Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение стресс-эхокардиографии с добутамином в дооперационной оценке риска кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий

На правах рукописи

ДРОБЯЗКО Ольга Александровна

ЗНАЧЕНИЕ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ДОБУТАМИНОМ В ДООПЕРАДИОННОЙ ОЦЕНКЕ РИСКА КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Кардиология - 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗОВ15Т1

Москва 2007

003061571

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации и на базе ФГУЗ Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Алехин Михаил Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Барт Борис Яковлевич, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, Преображенский Дмитрий Владимирович, ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им А Л Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росздрава

Защита состоится «_» сентября 2007 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 121 001.01 при ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента Российской Федерации Адрес 103875, г Москва, ул Воздвиженка д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ Автореферат разослан «_» августа 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, д м н

М Д Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ -аортокоронарное шунтирование

АД - артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАГ - коронароангиография

КДР - конечно-диастолический размер

лж - левый желудочек

НДС - нарушения локальной сократимости

оим - острый инфаркт миокарда

ОР - относительный риск

пике - постинфарктный кардиосклероз

дат - допплеровская визуализация тканей

Стресс-ЭхоКГ - стресс-эхокардиография

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХС - холестерин

хен - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

ХАН -хроническая артериальная недостаточность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одной из основных причин смертности у больных с сосудистыми операциями являются кардиальные осложнения Смертность при сосудистых операциях у больных с ИБС составляет 5-9% по сравнению с 1-2% у больных без ИБС [Hertzer N R, 1987] При ангиографи-ческом исследовании у 37% больных с предстоящими сосудистыми операциями и не имеющих клинических симптомов ишемии миокарда выявляются гемодинамически значимые поражения коронарных артерий [Gersh В J, Rihal С S , Rooke TW et al, 1991] Отсутствие клиники ИБС у этих больных связано с низкой физической активностью из-за перемежающей хромоты У таких больных может быть недостаточным использование только клинических критериев оценки риска интраоперационных и послеоперационных карди-альных осложнений

Поэтому у больных с предстоящими сосудистыми операциями необходимо выявление и оценка ишемии миокарда даже при отсутствии клиники ИБС Оценка степени риска кардиальных осложнений у больных с предстоящими обширными операциями на аорте и магистральных артериях нижних конечностей представляет собой непростую задачу, так как эти больные обычно не способны выполнить диагностически значимого уровня физической нагрузки

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином считается методом выбора среди других функциональных нагрузочных и фармакологических проб для выявления пациентов с высоким риском развития интраоперационных и послеоперационных кардиальных осложнений [Седов В П, Алехин M H, Корнеев H В , 2000 г]

Однако оценка регионарной сократимости миокарда левого желудочка носит субъективный характер, что ограничивает диагностическую ценность метода и ставит ее в прямую зависимость от квалификации исследователя Количественная оценка ишемии миокарда до сих пор остается нерешенной клинической задачей Поиск объективного, независящего от оператора метода, применимого для анализа изображения движения стенок миокарда продолжается и применение допплеровской визуализации тканей может помочь в количественной оценке нарушений регионарной сократимости миокарда

Разными группами исследователей использовались разнообразные количественные показатели допплеровской визуализации тканей при стресс-ЭхоКГ с добутамином с целью выявления преходящей ишемии миокарда [Vibra H Tuchnitz А, Klein A et al, 2000, Leitman M, Sidenko S , Wolf R, Sucher E et al, 2003, Yamada E , Garcia M, Thomas J D, Marwick T H, 1998, Altmmakas S , Dagdeviren В , Turkmen M et al, 2000, Madler CF, Payne N, Wilkenshoff U et al, 2003, Cam P, Baglin T, Case С , et al 2001] При этом были показаны сопоставимые с визуальным анализом сократимости результаты оценки пробы с добутамином с помощью количественных показателей допплеровской визуализации тканей Отдельные количественные показатели допплеровской визуализации тканей в сочетании со стресс-

4

эхокардиографией с добутамином использовались для оценки прогноза у больных с систолической дисфункцией ЛЖ [Marwick Т Н, Case С , Leano R et al, 2004] Все это позволяет предположить возможность использования количественных показателей допплеровской визуализации тканей для стратификации риска послеоперационных кардиальных осложнений у больных с сосудистыми операциями, наряду с визуальным анализом сократимости Такой подход мог бы позволить избежать субъективизма при трактовке результатов стресс-эхокардиографии Однако, в доступной нам литературе, не удалось найти работ, которые бы анализировали количественные показатели допплеровской визуализации тканей для дооперационной оценки риска кардиальных осложнений у больных с сосудистыми операциями

Цель исследования — изучить значение стресс-эхокардиографии с добутамином с использованием количественных показателей допплеровской визуализации тканей в дооперационной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий Задачи исследования

1 Определить значение стресс-эхокардиографии с добутамином в дооперационной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий

2 Оценить безопасность и возможные осложнения стресс-эхокардиографии с добутамином у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий

3 Изучить возможность применения количественных показателей допплеровской визуализации тканей при проведении стресс-эхокардиографии с добутамином

4 Определить динамику количественных показателей допплеровской визуализации тканей во время стресс-ЭхоКГ с добутамином

5 Оценить значение стресс-эхокардиографии с добутамином с использованием количественных показателей допплеровской визуализации тканей для стратификации риска кардиальных осложнений у больных с предстоящими операциями на аорте и магистральных артериях

6 Сопоставить значение количественных показателей допплеровской визуализации тканей с традиционным анализом стресс-эхокардиографии с добутамином для дооперационной оценки риска кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий

Научная новизна работы

В работе показано значение стресс-эхокардиографии с добутамином в дооперационной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий Впервые изучена возможность применения количественных показателей допплеровской визуализации тканей при стресс-эхокардиографии с добутамином для оценки риска кардиальных послеоперационных осложнений Впервые сопоставлены количест-

венные показатели ДВТ с традиционным анализом стресс-эхокардиографии с добутамином

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение стресс-эхокардиографии с добутамином для оценки дооперационного риска карди-альных осложнений всем больным, которые планируются на операции на аорте и магистральных артериях и не способны выполнить необходимый для диагностики уровень физической нагрузки

Предложен алгоритм анализа данных стресс-эхокардиографии с добутамином с использованием количественных показателей допплеровской визуализации тканей

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Положительный результат стресс-эхокардиографии с добутамином позволяет предсказать повышенный дооперационный риск кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий

2 У больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий стресс-ЭхоКГ с добутамином представляет собой безопасный метод доопераци-онной оценки риска кардиальных осложнений

3 Метод допплеровской визуализации тканей во время стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяет выполнить количественный анализ движения миокарда левого желудочка и объективизировать дооперационную оценку риска кардиальных осложнений

4 Недостаточный прирост пиковой систолической скорости в режиме допплеровской визуализации тканей может использоваться в качестве вспомогательного предиктора риска возникновения послеоперационных кардиальных осложнений

Апробация работы состоялась 25 мая 2007 г на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ с участием врачей ФГУЗ Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна - в центральной печати

Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на 4 съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, Томск, 2007, XIII Международной научно-практической конференции «Ангиодоп-2006, Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи, 2006, 2-ой конференции с международным участием, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им А В Вишневского РАМН «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов, внутренних органов», Москва, 2004, на Российском национальном конгрессе кардиологов, Томск, 2004

Объем и структура работы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста и включает введение, четыре главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, глава результатов собственно-

6

го исследования, обсуждение полученных данных), выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 146 источников, в том числе 19 отечественных и 127 зарубежных Работа содержит 17 таблиц и 14 рисунков

Автор выражает признательность за помощь в проведении исследования заведующей отделением Т В Круговой и сотрудникам отделения функциональной диагностики с УЗИ кабинетами ФГУЗ Клиническая больница №83 ФМБА России

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. В исследование были включены 123 человека (119 мужчин, 4 женщины) в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст 62+7,3 лет) с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, которым была выполнена добутамин-атропиновая стресс-эхокардиография Все больные находились на обследовании и лечении в ФГУЗ Клинической больнице № 83 Федерального медико-биологического агентства России с 2003 по 2005 годы (главный врач - заслуженный врач РФ, к м н Г Н Матвеев)

Всем больным стресс-эхокардиография выполнялась в ходе доопера-ционного обследования с целью выявления преходящей ишемии миокарда Все больные планировались на оперативное лечение по поводу облитери-рующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, аневризмы аорты и стенозирующего атеросклероза сосудов шеи При назначении стресс-эхокардиографии с добутамином руководствовались рекомендациями Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологии для предоперационной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных с внесердечными операциями

Стресс-ЭхоКГ с добутамином назначалась при выявлении двух признаков из трех Этими признаками являлись 1) низкий уровень физической активности (менее 4 метаболических единиц), 2) высокий риск предполагаемой операции и 3) наличие клинических признаков, указывающих на промежуточный риск кардиальных Это стенокардия напряжения 1-11 классов по Канадской классификации, инфаркт миокарда в анамнезе или патологический зубец (2 на ЭКГ, компенсированная сердечная недостаточность или указание на сердечную недостаточность в анамнезе, сахарный диабет или почечная недостаточность

Критериями исключения из исследования были абсолютные противопоказания к проведению пробы с добутамином (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, выраженный аортальный стеноз, острый миокардит или перикардит, острая легочная эмболия или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью, неконтролируемая ХСН 2Б и 3 стадий, острый разрыв (диссекция) аорты) [Аронов Д М , Лупанов В П , 2002] Мы не включали в исследование больных с полной блокадой левой ножки пучка Ги-са на ЭКГ Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1

Таблица 1

Клиническая характеристика больных (п=123)_

Показатели Количество больных (%)

Мужчины/женщины 119/4 (96,7/3,3)

Возраст старше 70 лет 19(15,4)

Курение 120 (97,6)

Ожирение 18 (14,6)

ФВ < 50% 22 (17,9)

0 инфаркт миокарда на ЭКГ 30 (24,4)

Стенокардия 86 (69,9)

Артериальная гипертензия 102 (82,9)

Компенсированная ХСН или указание на ХСН в анамнезе 28 (22,7)

Сахарный диабет 12 (9,8)

Хронический бронхит 102 (82,9)

Язвенная болезнь 34 (27,6)

Сосудистая операция в анамнезе 43 (34,9)

Аневризма аорты 28 (22,8)

Атеросклероз подвздошных артерий 94 (76,4)

Атеросклероз бедренно-подколенного сегмента 105 (85,3)

Атеросклероз артерий голени 49 (39,8)

Атеросклероз сонных артерий 121 (98,4)

Как представлено в табл 1, в обследованной нами группе отсутствовали больные с клиническими предикторами, указывающими на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений У большинства больных имелись клинические предикторы с промежуточным риском сердечно-сосудистых осложнений Указание на стенокардию в медицинских документах фигурировало в 69,9% случаев, а у 30 больных имелся инфаркт миокарда с 0 зубцом на ЭКГ Сахарным диабетом страдали 9,8% больных Обращает на себя внимание, что практически все пациенты курили (97%), большая часть страдали сопутствующим хроническим бронхитом (82,9%) и артериальной гипертонией (82,9%) Процент больных с ожирением был небольшой (14,6%) Основную часть пациентов составляли мужчины (96,7%), и 19 из них были старше 70 лет

Необходимо отметить, что операции на аорте, крупных сосудах и периферических сосудах относятся к операциям с высоким риском осложнений, превышающим 5% и этот признак наблюдался у всех обследованных нами пациентов Аневризма аорты была у 28 пациентов (22,8%), атероскле-ротическое поражение позвздошных артерий отмечалось у 94 больных (76,4%), бедренно-подколенного сегмента у 105 (85,3%) Атеросклероз сонных артерий отмечался практически у всех больных (98,4%)

Бета-блокаторы отменяли за 24 часа до проведении стресс-эхокардиографии с добутамином В день проведения исследования отменя-

лись все препараты (кроме сублингвального приема нитроглицерина при необходимости) Пробу проводили не раньше, чем через час после приема нитроглицерина

Послеоперационное наблюдение продолжалось в течение всего срока пребывания в стационаре до выписки Нами учитывались все осложнения, развившиеся у больных в течение всего срока пребывания в стационаре после операции При анализе сердечно-сосудистых осложнений учитывались такие события, как кардиальная смерть, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия Летальным исходом от сердечных причин считали случаи документированных выраженных аритмий и/или остановок сердца, прогрессирующей сердечной недостаточности или инфаркта миокарда Диагноз инфаркта миокарда основывался на клинике, динамике ЭКГ и увеличении кардиоспецифичных ферментов крови

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография, эхокардиография, стресс-эхокардиография с добутамином с использованием ДВТ

Электрокардиография. Электрокардиографическое исследование выполнялось на аппаратах фирмы Hewlett Packard, США в 12 стандартных позициях при поступлении больного в стационар, перед операцией, ежедневно в раннем послеоперационном периоде, а также при жалобах пациентов на боли в области сердца Критериями ишемических изменений на ЭКГ являлись депрессия сегмента ST (горизонтальная или косовосходящая), а также быстропреходящие изменения зубца Т (инвертированный или высокий остроконечный зубец Т)

Критериями нестабильной стенокардии в послеоперационном периоде являлись учащение числа ишемических эпизодов в течение суток, увеличение их продолжительности, но вместе с тем отсутствие тенденции к формированию патологических зубцов Q, более быстрая динамика изменений зубца Т Критериями острого инфаркта миокарда являлись элевация ST сегмента в нескольких отведениях, депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях, патологические зубцы Q

Эхокардиография Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах «Sonos 5500» фирмы Hewlett Packard, США с использование трансторакального датчика S4 и аппарате Vivid 7 фирмы General Electric с использованием матричного датчика MS3 При анализе ЭхоКГ в покое оценивались размеры камер сердца, в том числе конечно-диастолический размер полости левого желудочка, функция клапанного аппарата с использованием импульсной и постоянноволновой допплерэхокардиографии и цветного доплеровско-го картирования, фракция выброса оценивалась по методу Simpson из апикальной позиции Также визуально оценивались нарушения локальной сократимости в покое

Стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография с добутамином проводилась на аппарате Vivid 7 фирмы General Electric с использованием матричного датчика MS3 Введение добутамина начинали с дозы 5 мкг/кг/мин внутривенно в течение 3 минут, затем каждые 3 минуты скорость

о

увеличивали в 2 раза до максимальной в 40 мкг/кг/мин Атропин добавлялся через 3 минуты после начала введения добутамина в максимальной дозе 40 мкг/кг/мин по 0,25 мг каждую минуту до максимальной дозы 1 мг на фоне продолжающейся инфузии добутамина

Введение добутамина прекращали при появлении стенокардии или других выраженных побочных эффектов, ишемической (более 1 мм) депрессии или элевации сегмента БТ на ЭКГ, появлении новых нарушений локальной сократимости, артериальной гипертензии (систолическое АД более 230 мм рт ст), артериальной гипотонии (снижение систолического АД более чем на 20 мм рт ст), выраженных аритмий (частой желудочковой экстрасисто-лии, желудочковой и наджелудочковой тахикардии) или достижении субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной ЧСС)

В качестве антидота использовался бета-адреноблокатор пропранолол (обзидан), который вводили всем пациентам внутривенно под контролем ЧСС и АД Помимо мониторирования ЭКГ в 3-х отведениях, в исходном состоянии и на третьей минуте каждого этапа введения добутамина оценивали состояние пациента, регистрировали АД и ЭКГ в 12 отведениях

Визуализация сердца проводилась из парастернального доступа по длинной и по короткой оси, из верхушечного доступа в позиции на четыре и две камеры Эти четыре позиции регистрировались на жесткий диск эхокар-диографа в исходном состоянии, на каждом этапе введения добутамина и в конце исследования на пятой минуте после прекращения введения добутамина Критерием развития нарушений локальной сократимости считали, как снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систолического утолщения в двух и более сегментах

Положительной проба считалась при появлении объективных признаков ишемии миокарда с одновременным развитием приступа стенокардии или без него (ишемические изменения сегмента БТ при ЭКГ контроле, появление или развитие новых нарушений локальной сократимости миокарда или усугубление уже имеющихся нарушений сократимости не менее чем в двух сегментах Болевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками ишемии миокарда, не считали критерием положительной пробы Отрицательной считали пробу в тех случаях, когда у больного не возникало ни клинических, ни объективных инструментальных критериев ишемии или дисфункции миокарда [Аронов Д М , Лупанов В П , 2002]

Количественный анализ данных стресс-эхокардиографии. Параллельно с проведением стресс-эхокардиографии проводилась запись цифровых данных в фоновом режиме ДВТ, что не мешало субъективному анализу данных У всех пациентов записывалось 4 последовательных сердечных цикла одновременно с 2Б-изображением Дальнейшая постобработка и анализ записанных данных ДВТ выполнялся в режиме «оГ:Г-11пе» с помощью пакета встроенных программ для количественного анализа (рис 1) Измерения выполнялись для четырех и двухкамерных позиций, в базапьных, средних и верхушечных сегментах Каждая из стенок левого желудочка делилась на 3 части, и зона интереса располагалась в базальном отделе каждого из анали-

ю

зируемых сегментов В базальных сегментах зону интереса располагали таким образом, чтобы она не попала на фиброзное кольцо митрального клапана Следует подчеркнуть, что миокардиальные скорости, регистрируемые при помощи импульсно-волнового режима ДВТ и с помощью данных цветового режима ДВТ не вполне идентичны Импульсно-волновой режим позволяет измерить максимальную скорость, в то время как цветовой режим ДВТ основан на методе автокорреляции, результатом чего является средняя скорость Однако, учитывая, что нами измерялись скорости движения миокарда на пике, в дальнейшем мы будем называть скорости пиковыми систолическими скоростями

Пиковые скорости движения миокарда (см/с) оценивались в фазу изо-волюмического сокращения (si), в систолу желудочков (s), в раннюю диастолу (е), в позднюю диастолу (а) Также в режиме off-line нами оценивалось ускорение движения миокарда в фазу изоволюмического сокращения (см/с2) и смещение миокарда в систолу (d) (мм) Смещение миокарда оценивалось в режиме tissue tracking

Для оценки динамики показателя пиковой систолической скорости j на максимуме введения добутамина мы определяли прирост пиковой систолической скорости Определяли пиковую систолическую скорость движения миокарда каждого сегмента в исходном состоянии (s.ncx) и на максимуме фармакологической нагрузки в момент прекращения введения препаратов (surakc) Прирост пиковой систолической скорости движения миокарда на фоне фармакологической нагрузки определяли по формуле As = (эмакс -

Shcx)/s макс * 100%

В ответ на введение добутамина оценивали прогностическое значение различных значений As на 70, 80, 90% При этом показатели As более 70, 80, 90% расценивались как отрицательная проба, а прирост менее указанных значений в двух смежных сегментах считали положительной пробой

С помощью регрессионной модели (MYDISE), рассчитывались коэффициенты пиковой систолической скорости для правой коронарной артерии, и для передней нисходящей артерии [Madler С F , Payne N , Wilkenshoff U et al, 2003]

Регрессионная модель для передней нисходящей артерии У=12,095-(0,053 х ЧССчакс)-(1,384 х пол)-(0,168 х sm^ базального переднего сегмента)-(0,205 х дмакс среднего переднебокового сегмента)

Результат пробы расценивали как положительный при значениях коэффициента пиковой систолической скорости для передней нисходящей артерии 0,53 и более

Регрессионная модель для правой коронарной артерии У=21,361- (0,085 х ЧССмакс)-(3,849 х пол)-(0,309 х л™« базального заднего сегмента)+(0,171 х лмакс среднего заднего сегмента)-(0,257 х ¿-иаксбазаль-ного заднеперегородочного сегмента)

Результат пробы расценивали как положительный при значениях коэффициента пиковой систолической скорости для правой коронарной артерии 0,37 и более

п

Для оценки систолической скорости движения миокарда в режиме ДВТ на максимуме введения добутамина мы использовали данные Р Cain и соавторов [Cain Р , Baglin Т, Case С et al, 2001] Проба считалась положительной, если на максимуме введения добутамина систолические скорости движения в базальных задне-перегородочном и заднем сегментах составляли менее 7 см/с, в средних задне-перегородочном и заднем - менее 5 см/с, базаль-ном переднем и базальном переднебоковом сегментах — менее 6 см/с, в среднем переднем и среднем переднебоковом сегментах - менее 4 см/с Если показатели были равны или выше указанных значений, пробу расценивали как отрицательную

Снижение скорости раннего диастолического расслабления Е на фоне инфузии высоких доз добутамина более чем на 2 см/с в двух и более смежных сегментах расценивали как положительную пробу [Vibra Н, Tuchnitz А, Klein A et al, 2000]

Статистические методы Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6 0 for Windows Результаты представлены как среднее М+а, где М-среднее значение, о- стандартное отклонение Достоверность различий определяли по критерию t Стъюдента для количественных переменных Для сравнения порядковых переменных и пропорций использовали критерий yl Достоверными считали различия при р<0,05 Добавочный риск рассчитывали как разницу между частотой наступления послеоперационных кардиальных осложнений в анализируемых группах Относительный риск рассчитывали как отношение между частотой наступления послеоперационных кардиальных осложнений в анализируемых группах Для относительного риска рассчитывали 95% доверительный интервал

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Значение стресс-ЭхоКГ с добутамином в дооперационной оценке риска кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий Для изучения значения стресс-эхокардиографии с добутамином в дооперационной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий были проанализированы истории болезни 123 пациентов, которым была проведена стресс-ЭхоКГ с добутамином Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от результатов стресс-эхокардиографии В 1 группу были включены 73 пациента с отрицательным результатом стресс-эхокардиографии с добутамином, во 2 группу были включены 50 больных с положительным результатом стресс-эхокардиографии с добутамином Клинико-инструментальная характеристика групп представлена в таблице 2

Таблица 2

Клинико-инструментальные данные больных с отрицательным и положительным результатом пробы с добутамнном _

Показатели Отрицательный результат пробы п=73(%) Положительный результат пробы п=50(%) Р

Возраст, М±с, (лет) 60,9+7,57 63,5+6,62 нд

Пол м/ж 71(97,3)/2(2,74) 48(96)/2(4) нд

Возраст старше 70 лет 9(12,3) 10(20) нд

Курение 71 (97,3) 49 (98) нд

Ожирение 11(15,1) 7(14) нд

Боли в области сердца 18 (24,7) 30 (60) <0,001

Дистанция безболевой ходьбы менее 200 м 67 (92) 44 (88) нд

0 инфаркт миокарда 11(15,1) 19(38) <0,01

Артериальная гипертензия 58 (79,5) 44 (88) нд

Сахарный диабет 5 (6,8) 7(14) нд

Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе 1 (13) нд

Хронический бронхит 61(83,6) 41 (82) нд

Язвенная болезнь 19(26) 15(30) нд

Операция на сосудах н/к в анамнезе 25 (34,2) 18 (36) нд

Исходные НЛС 8(10,8) 21 (42,8) <0,001

Гиперхолестеринемия 46 (63) 34 (68) нд

Фракция выброса ЛЖ, М±с, 59,1+6,29 55,48+7,38 <0,01

КДР ЛЖ, М±с, (см) 4,94+0,43 5,28+0,61 <0,001

Как представлено в таблице 2 в группе больных с положительным результатом стресс-эхокардиографии с добутамином достоверно чаще встречались больные с жалобами на боли в области сердца и с О инфарктом миокарда Это нашло отражение и при проведении инструментального обследования У больных с положительным результатом стресс-эхокардиографии с добутамином достоверно чаще встречались исходные нарушения локальной сократимости левого желудочка, у них оказалась меньше фракция выброса левого желудочка и больше конечно диастолический размер левого желудочка

Все обследованные пациенты имели значительные ограничения в ходьбе, обусловленные облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей Распределение больных в зависимости от дистанции безболевой ходьбы представлено в таблице 3

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от дистанции безболевой ходьбы

Дистанция безболевой ходьбы Отрицательный результат пробы п=73 Положительный результат пробы п=50 Р

До 100 м 38 (52%) 16 (32%) <0,05

От 100 до 200 м 29 (40%) 28 (56%) нд

Более 200 м 6 (8%) 6 (12%) нд

Как представлено в таблице 3, подавляющее большинство больных (90%) могли пройти без болей менее 200 метров и поэтому были неспособны выполнить диагностическую пробу с физической нагрузкой

Стресс-эхокардиография с добутамином была доведена до диагностических критериев у 100% больных В группе с отрицательным результатом пробы причиной прекращения пробы было достижение субмаксимальной ЧСС В большинстве случаев причиной прекращения пробы стали новые нарушения локальной сократимости - у 33 больных (66%) Ишемические изменения ЭКГ явились причиной прекращения инфузии добутамина у 11 больных (22%), в том числе подъем £>Т отмечался у 2-х больных (4%) У четырех пациентов (8%) проба была прекращена из-за пароксизмов желудочковой тахикардии Типичные ангинозные боли отмечались у 22 больных на фоне инфузии добутамина (44%)

Клинически значимые осложнения во время стресс-эхокардиографии с добутамином отмечались только у 6 (4,8%) из 123 больных Это были пробежки желудочковой тахикардии у 4 больных (8%), пароксизм трепетания предсердий 2 1 у 1 больного (2%), появление атрио-вентрикулярной блокады 2 степени в сочетании с давящими болями в области сердца, прошедшей после прекращения инфузии добутамина

Таким образом, стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой безопасный метод неинвазивной стратификации риска кардиальных осложнений у больных с предстоящими операциями на аорте и крупных артериях

Результаты стресс-эхокардиографии учитывались при решении вопроса о возможности и сроках оперативного лечения Всего было прооперировано 89 пациентов (72,3%) Всего было проведено 97 оперативных вмешательств Восьми пациентам было выполнено по 2 операции в разных сосудистых бассейнах В группе с отрицательным результатом стресс-эхокардиографии с добутамином было прооперировано 59 пациентов (81,1%), которым было выполнено 65 операций У 6 больных было выполнено по 2 операции в разных сосудистых бассейнах В группе с отрицательным результатом стресс-эхокардиографии не было прооперировано 14 пациентов (18,9%)

Положительный результат стресс-эхокардиографии был зарегистрирован у 50 больных, из которых у 20 больных операция не выполнялась, а было рекомендовано проведение коронарографии с последующей реваскуляриза-

цией миокарда Еще у троих пациентов в связи с положительным результатом стресс-эхокардиографии был уменьшен объем оперативного вмешательства В группе с положительным результатом стресс-эхокардиографии было прооперировано 30 человек (60%) В таблице 4 представлены виды операций, которые были выполнены в группах с положительным и отрицательным результатами стресс-эхокардиографии с добутамином

Таблица 4

Виды операций и их количество в группах с отрицательным и по-

ложительным результатом стресс-ЭхоКГ с добутамином

Операция Отрицательный результат пробы (п=59) [%] Положительный результат пробы (п=30) [%]

Резекция аневризмы 3(5) 4(12,5)

Аорто-бифеморальное шунтирование 14 (23,7) 7(21,9)

Подвздошно-бедренное протезирование 3(5) 4(12,5)

Бедренно-подколенное шунтирование 26 (44) 7(21,9)

Каротидная эндартерэктомия 8(13,6) 4(12,5)

Рентгенэндоваскулярные вмешательства 11 (18,6) 6(18,7)

Всего операций 65 32

Примечание Все различия между группами недостоверны

Как представлено в таблице 4 достоверных различий между группами с отрицательным и положительным результатом стресс-ЭхоКГ с добутамином по количеству и структуре выполненных операций обнаружено не было

Послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения отмечались у 6 из 89 больных (6,7%) У 3 больных отмечалась нестабильная стенокардия, у одного больного развился крупноочаговый острый инфаркт миокарда и 2 больных умерли в 1 сутки после операции от острого инфаркта миокарда и от острой сердечно-сосудистой недостаточности

Кардиальные осложнения чаще регистрировались у больных с положительным результатом стресс-эхокардиографии с добутамином по сравнению с больными, у которых результат стресс-эхокардиографии с добутамином оказался отрицательным (16,7% по сравнению с 1,7%, р<0,05) Положительная предсказательная ценность стресс-эхокардиографии с добутамином в отношении возникновения кардиальных послеоперационных осложнений составила- 16,7%, отрицательная предсказательная ценность - 98%

Наше исследование подтвердило высокую отрицательную предсказательную ценность стресс-эхокардиографии с добутамином в отношении послеоперационных кардиальных осложнений, которая составила 98% в обсле-

15

дованной нами группе пациентов Во многих исследованиях продемонстрировано, что стресс-ЭхоКГ с фармакологическими препаратами обладает очень высокой отрицательной предсказательной ценностью (между 90 и 100%) [Picaño Е , Bedetti G , Varga A et al, 2000, Poldermans D , Amese M , Fioretti P M et al, 1995, Sican R , Ripoh A , Picaño E et al, 2002] Отрицательный результат стресс-ЭхоКГ указывает на низкую частоту сердечнососудистых осложнений и делает хирургическое вмешательство более безопасным Предсказательная ценность положительного результата стресс-эхокардиографии с добутамином оказалась невысокой, составив 16,7%

Частота адекватно выполненных измерений показателей доппле-ровской визуализации тканей Для оценки возможности применения количественных показателей ДВТ при проведении стресс-эхокардиографии с добутамином у всех пациентов (123 человека) на 3 этапах стресс-ЭхоКГ, а именно в исходном состоянии, при введении добутамина в малых дозах и при введении максимальной дозы в двух позициях (четырех и двухкамерной) для 6 точек, соответствующих базальным средним и верхушечным сегментам измеряли 6 показателей

Общее количество измерений для каждого пациента составляло 216 У нас было 123 пациента, у которых мы должны были выполнить 26568 измерений Нам удалось адекватно выполнить 21121 измерений, что составило 79,5% от запланированных измерений Среди всех обследованных количественные измерения показателей ДВТ (.?, е, a, d) были успешно выполнены в исходном состоянии в 98,2% случаев, при введении добутамина в малых дозах (10 мкг/кг/мин) - в 93,9% случаев, при введении добутамина в максимальной дозе - в 95,9% случаев (рис 1)

Исходно

Милые дозы

Высокие дозы

0% 20% 40% 60% 80% 100% В Да О Нет

Рис 1 Частота адекватно выполненных измерений показателей ДВТ (s, е a,d) исходно и на высоких дозах введения добутамина

Пиковую скорость движения миокарда в фазу изоволюмического сокращения и ускорение движения миокарда в фазу изоволюмического сокращения удалось измерить в 91,2% сегментов в исходном состоянии, в 64,2% при введении добутамина в малых дозах и только в 33,2% сегментов при введении высоких доз добутамина во время проведения стресс-ЭхоКГ

Исходно

Малые дозы

Высокие дозы

0% 20% 40% 60% 80% 100% |вДа PfoT]

Рис 2 Частота адекватно выполненных измерений показателей ДВТ (пик si, ускорение) исходно и на высоких дозах введения добутамина

Во время стресс-эхокардиографии с ДВТ удалось адекватно выполнить измерения систолических и диастолических скоростей движения миокарда и его смещения в подавляющем большинстве сегментов левого желудочка (95,9%), что позволяет использовать эти показатели для количественной оценки функции миокарда

Неоднократно, различными исследователями [Akaishi M, Schneider R M , Mercier R J et al, 1986,Vogel M, Redmgton A N , 2003] указывалось на возможность оценки HJIC с помощью скорости и ускорения движения в фазу изоволюмического сокращения Преимуществом этих параметров является их относительная независимость от условий пред и постнагрузки [Vogel M , Redington А N, 2003] Однако в нашем исследовании скорость и ускорение миокарда в фазу изоволюмического сокращения при введении высоких доз добутамина удалось измерить менее чем в половине сегментов миокарда

Невозможность адекватно выполнить измерения скорости и ускорения движения миокарда в фазу изоволюмического сокращения в режиме ДВТ в 66,8% сегментов на максимуме фармакологической нагрузки добутамином практически не позволяет использовать эти показатели для количественной оценки при стресс-ЭхоКГ К причинам неадекватно выполненных измерений ДВТ можно отнести неопределенность скоростных пиков в фазу изоволюмического сокращения, что связано с невозможностью дифференцировать пики скорости движения миокарда в эту фазу сокращения при высокой частоте сердечных сокращений

Оценка динамики количественных показателей допплеровской визуализации тканей во время пробы с добутамином. Нами выявлено два типа динамики изменения показателей ДВТ При первом типе динамики показателя по мере увеличения дозы добутамина в группах с положительным и отрицательным результатом пробы отмечался достоверный прирост абсолютных значений параметра ä на всех этапах нагрузки Такая же динамика была характерна для скорости движения в позднюю диастолу а Второй тип динамики представлял собой достоверное увеличение значений параметра на малых дозах с последующим снижением на высоких дозах введения добута-

мина Такая динамика наблюдалась в значениях пиковой скорости раннего диастолического расслабления е и систолического смещения миокарда d

В целом по группам практически во всех анализирумых сегментах наблюдалась закономерная динамика пиковой скорости движения миокарда в систолу 5 В группе больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ прирост пиковой систолической скорости в режиме ДВТ на максимуме введения добутамина был достоверно меньше по сравнению с группой больных с отрицательным результатом пробы По нашим данным в группе больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ прирост пиковой систолической скорости на максимуме введения добутамина был достоверно меньше по сравнению с группой больных с отрицательным результатом пробы во всех анализируемых сегментах с высокой степенью достоверности При этом ишемия и HJIC в группе с положительным результатом пробы развивались далеко не во всех сегментах, а как правило в 2-3 сегментах Меньший прирост скоростей во всех сегментах у больных с положительным результатом пробы вероятно объясняется наличием эффекта прикрепления [Stoylen А, Skjaerpe Т, 2003], когда ишемия в какой-либо области приводит к снижению скорости движения как в ишемизированных сегментах, так и в других сегментах, нередко удаленных и неишемизированных Таким образом, эффект прикрепления приводит к распространенному снижению скорости движения и ее прироста в ответ на введение добутамина в значительной части сегментов ЛЖ Меньший прирост скорости наблюдается и в сегментах относящихся к другим зонам кровоснабжения миокарда, но расположенным по соседству с ишемизированными сегментами Сходные данные были получены другими исследователями [Marwick Т Н, Case С , Leano R et al, 2004]

Значение показателей допплеровской визуализации тканей в оценке риска кардиальных осложнений у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, оперированных на аорте и магистральных артериях. У 89 больных (86 мужчин, 3 женщины) в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст 61,8±7 лет), прооперированных по поводу облите-рирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, аневризмы аорты и стенозирующего атеросклероза сосудов шеи анализировалось значение показателей ДВТ для оценки степени риска кардиальных осложнений Наряду с собственно результатом пробы все больные были разделены в зависимости от наличия или отсутствия нарушений локальной сократимости при визуальном анализе и при использовании различных количественных показателей ДВТ Вероятность развития послеоперационных осложнений в зависимости от результатов оценки стресс-ЭхоКГ с добутамином с использованием различных критериев ДВТ представлена в таблице 5

is

Таблица 5

Риск развития послеоперационных осложнений в зависимости от результатов оценки стресс-эхокардиографии с добутамином_

Критерии Относительный риск (ДИ) Добавочный риск Р

Результат пробы 9,83 (1,2-83,3) 15% р<0,05

Визуальный анализ сократимости 3,9 (0,85-18,4) 12% нд

Прирост ^ на 70% 4,46 (0,53-38) 8% нд

Прирост 5 на 80% 3,72 (0,44-31,7) 7% нд

Прирост я на 90% 3,09 (0,36-26) 6% нд

Уменьшение е на 2 см/с 0,84 (0,16-4,49) 1% нд

Критерии Саш 1,78 (0 37-8,5) 8% нд

Критерии МУБ18Е для ПНА 2,32 (0,26-20,4) 5% нд

Критерии МУТЖЕ для ПКА 0,75 (0,13-4,34) 2% нд

Примечание Д И - 95% доверительный интервал

Как представлено в таблице 5, достоверным критерием для оценки прогноза явился лишь результат пробы (положительный или отрицательный) У больных с нарушениями локальной сократимости при визуальном анализе и при количественной оценке по приросту пиковой систолической скорости движения миокарда ОР возникновения послеоперационных кардиальных осложнений увеличивался в 3-4 раза, но эти различия не достигали достоверных значений Показатели ДВТ, основанные на увеличении пиковой скорости до определенных значений и на использовании регрессионной модели с включением пола и возраста пациента в дополнение к систолической скорости движения сегментов миокарда, относящихся к зоне кровоснабжения передней нисходящей коронарной артерии, сопровождались несущественным увеличением ОР возникновения кардиальных осложнений Показатели уменьшения скорости раннего диастолического движения Е на фоне инфузии добутамина более чем на 2 см/с и регрессионной модели с включением пола и возраста пациента в дополнение к систолической скорости движения сегментов миокарда, относящихся к зоне кровоснабжения правой коронарной артерии не приводили к увеличению ОР развития кардиальных послеоперационных осложнений

В ранее выполненных исследованиях на большом количестве больных была неоднократно доказана прогностическая ценность визуального анализа сократимости в оценке риска возникновения послеоперационных кардиальных осложнений [Poldermans D, Amese М , Fioretti Р М et al, 1997] Хотя полученные нами значения относительного риска не достигали достоверных различий, сопоставимость ОР прироста пиковой систолической скорости движения миокарда менее чем на 70% с ОР визуального анализа сократимости позволяет предположить важность оценки именно этих показателей

ДВТ Вероятными обстоятельствами, которые могли сказаться на недостаточную статистическую значимость ОР визуального анализа сократимости и ОР прироста пиковой систолической скорости движения миокарда, являются назначение всем больным с положительной стресс-ЭхоКГ бета-адреноблокаторов и относительно небольшое количество оперированных больных в группе с положительным результатом стресс-ЭхоКГ с добутами-ном

Группы больных с положительным и отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ с добутамином достоверно различались по таким важным Эхо-КГ параметрам, как ФВ и исходные нарушения локальной сократимости В связи с этим мы определили значение этих показателей в оценке риска развития кардиальных осложнений Значения ФВ и исходные нарушения локальной сократимости не приводили к существенному увеличению относительного риска развития кардиальных послеоперационных осложнений Наличие исходных нарушений локальной сократимости сопровождалось увеличением относительного риска в 2,3 раза (95% доверительный интервал 0,4511,7) Добавочный риск составил 7% Для значения фракции выброса менее 50% увеличение относительного риска составило 1,28 (95% доверительный интервал 0,16-10,4) Добавочный риск составил 2%

Таким образом, стресс-ЭхоКГ с добутамином с использованием ДВТ позволяет предсказать риск кардиальных осложнений и объективизировать дальнейшую тактику ведения больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий, которые планируются на сосудистые некардиальные операции

ВЫВОДЫ

1 У больных с предстоящими операциями на аорте и магистральных артериях результат добутамин-атропиновой стресс-ЭхоКГ позволяет предсказать риск кардиальных осложнений При положительном результате пробы относительный риск кардиальных осложнений в 9,8 раз выше по сравнению с отрицательным результатом (16,7% по сравнению с 1,7%, р<0,05)

2 Стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой безопасный метод неинвазивной стратификации риска кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий Клинически значимые осложнения во время стресс-эхокардиографии с добутамином отмечались только в 4,8% случаев

3 Использование допплеровской визуализации тканей во время стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяет выполнить количественный анализ движения миокарда левого желудочка и объективизировать дооперационную оценку риска кардиальных осложнений

4 В группе больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ прирост пиковой систолической скорости в режиме допплеровской визуализации тканей на максимуме введения добутамина был достоверно меньше по сравнению с группой больных с отрицательным результатом пробы

5 Недостаточный прирост пиковой систолической скорости движения миокарда в режиме допплеровской визуализации тканей во время пробы с до-бутамином сопровождался увеличением относительного риска возникновения послеоперационных кардиальных осложнений, который оказался сопоставимым с визуальным анализом сократимости

6 Использование других показателей допплеровской визуализации тканей (скорости движения миокарда в раннюю и позднюю диастолу, смещения миокарда в систолу) для количественной оценки результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных атеросклерозом аорты и магистральных артерий не приводит к существенному увеличению относительного риска в отношении послеоперационных кардиальных осложнений Невозможность адекватно выполнить измерения скорости и ускорения движения миокарда в фазу изоволюмического сокращения в режиме допплеровской визуализации тканей в 66,8% сегментов на максимуме фармакологической нагрузки добутамином практически не позволяет использовать эти показатели для количественной оценки при стресс-ЭхоКГ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки дооперационного риска кардиальных осложнений всем больным, которые планируются на операции на аорте и магистральных артериях и не способны выполнить необходимый для диагностики уровень физической нагрузки следует рекомендовать стресс-эхокардиографию с добутамином

2 При проведении стресс-эхокардиографии с добутамином всем больным рекомендуется проводить запись данных допплеровской визуализации тканей в фоновом режиме

3 В случаях сомнительных нарушений локальной сократимости при визуальном анализе рекомендуется использование прироста пиковой систолической скорости движения миокарда в режиме допплеровской визуализации тканей на максимуме введения добутамина по сравнению с исходным уровнем

4 Если прирост пиковой систолической скорости движения миокарда в режиме допплеровской визуализации тканей на максимуме введения добутамина по сравнению с исходным уровнем составит менее 70% в двух и более сегментах, это может свидетельствовать о более высоком риске послеоперационных кардиальных осложнений

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Дробязко О А , Крутова Т В , Алехин М Н , Троицкий А В Стресс-эхокардиография с добутамином в прогнозировании риска сердечнососудистых осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом, которым предстоят операции на аорте и крупных артериях Кардиология 2007, 5 35-40

2 Дробязко О А , Алехин М Н , Крутова Т В , Троицкий А В , Хрисанфо-ва И Н Опыт применения стресс - эхокардиографии с добутамином у больных с облитерирующим атеросклерозом с предстоящими операциями на аорте и крупных артериях Материалы научн - практ конф , посвященной 35- летию УНЦ МЦ УДП РФ Москва, 2003, 21-22

3 Дробязко О А , Алехин М Н, Крутова Т В , Хрисанфова И Н, Троицкий А В , Старкова Е В Результаты стресс-эхокардиографии с добутамином и чреспищеводной электрической стимуляции сердца при подготовке больных к операциям по поводу атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей Материалы Российского национального конгресса кардиологов Томск, 2004, 35-36

4 Дробязко О А , Алехин М Н, Крутова Т В Опыт использования тканевого допплера при проведении стресс - эхокардиографии с добутамином у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей Материалы Ш-ей междунар конф «Высокие медицинские технологии XXI века Современные методы диагностики и перспективы их развития» Испания, Коста Бланка, Бенидорм, 2004, 48

5 Дробязко О А , Крутова Т В , Алехин М Н Возможности использования тканевого допплера при стресс-эхокардиографии с добутамином у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей Материалы 2-ой конф с междунар участием «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов, внутренних органов» Москва, 2004, 68

6 Дробязко О А , Крутова Т В Значение стресс-эхокардиографии с добутамином у больных облитерирующим атеросклерозом с предстоящими операциями на аорте и крупных артериях Материалы научно-практической конференции ФМБА России «Инновационные технологии в медицине» Саров, 2006, 20

7 Дробязко О А,, Крутова Т В , Троицкий А В , Старкова Е В , Алехин М Н Значение стресс-эхокардиографии с добутамином у больных облитерирующим атеросклерозом с предстоящими операциями на аорте и крупных артериях Материалы XIII Международной научно-практической конференции «Ангиодоп-2006, Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Сочи, 2006, 46-48

8 Алехин М Н , Дробязко О А, Крутова Т В Прогностическая ценность показателей допплеровской визуализации тканей и традиционных способов интерпретации результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином для оценки вероятности сердечно-сосудистых осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом, оперированных на аорте и крупных артериях Материалы 4 съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири Томск, 2007, 38

Одной из основных причин смертности у больных с сосудистыми операциями являются кардиальные осложнения. Смертность при сосудистых операциях у больных с ИБС составляет 5-9% по сравнению с 1-2% у больных без ИБС [Hertzer N.R., 1987]. При ангиографическом исследовании у 37% больных с предстоящими сосудистыми операциями и не имеющих клинических симптомов ишемии миокарда выявляются гемодинамически значимые поражения коронарных артерий [Gersh В .J., Rihal C.S., Rooke T.W. et al., 1991]. Отсутствие клиники ИБС у этих больных связано с низкой физической активностью из-за перемежающей хромоты. У таких больных может быть недостаточным использование только клинических критериев оценки риска интраоперационных и послеоперационных кардиальных осложнений.

Поэтому у больных с предстоящими сосудистыми операциями необходимо выявление и оценка ишемии миокарда даже при отсутствии клиники ИБС. Оценка степени риска кардиальных осложнений у больных с предстоящими обширными операциями на аорте и магистральных артериях нижних конечностей представляет собой непростую задачу, так как эти больные обычно не способны выполнить диагностически значимого уровня физической нагрузки.

В ведущих кардиологических центрах показана целесообразность использования с этой целью стресс-эхокардиографии с фармакологическими препаратами [Мацкеплишвили С.Т., 2004]. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином считается методом выбора среди других функциональных нагрузочных и фармакологических проб для выявления пациентов с высоким риском развития интраоперационных и послеоперационных кардиальных осложнений [Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000 г].

Широкое использование стресс-эхокардиографии с добутамином в клинической практике стало возможным после появления результатов, накопленных в широкомасштабных исследованиях, которые показали ее пригодность, безопасность, диагностическую и прогностическую точность. В соответствии с рекомедациями АСС/АНА фармакологическая стресс-эхокардиография является критерием класса 1 (документально зафиксированная эффективность и пригодность) для диагностики ишемической болезни сердца и для прогностической стратификации пациентов с доказанной ИБС.

Однако оценка регионарной сократимости миокарда левого желудочка носит субъективный характер, что ограничивает диагностическую ценность метода и ставит ее в прямую зависимость от квалификации исследователя. Количественная оценка ишемии миокарда до сих пор остается научной проблемой и нерешенной клинической задачей. Поиск объективного, независящего от оператора метода, применимого для анализа обычного черно-белого изображения движения стенок миокарда продолжается и применение допплеровской визуализации тканей может помочь в количественной оценке нарушений регионарной сократимости миокарда.

Допплеровская визуализация миокарда обеспечивает количественный анализ регионарной функции миокарда посредством анализа скоростей его движения. Рядом авторов показана возможность диагностики ишемии миокарда с использованием самых разнообразных количественных показателей допплеровской визуализации тканей [Vibra Н. Tuchnitz A., Klein A. et al., 2000; Leitman М., Sidenko S., Wolf R., Sucher E. et al., 2003; Yamada E., Garcia M., Thomas J.D., Marwick Т.Н., 1998; Altinmakas S., Dagdeviren В., Turkmen M. et al., 2000; Madler CF, Payne N, Wilkenshoff U et al., 2003; Cain P., Baglin Т., Case C., et al 2001]. Однако только в единичных работах были использованы количественные показатели допплеровской визуализации тканей для оценки прогноза у больных с систолической дисфункцией левого желудочка [Marwick Т.Н., Case С., Leano R. et al., 2004].

Цель исследования

Изучить значение стресс-эхокардиографии с добутамином с использованием количественных показателей допплеровской визуализации тканей в до-операционной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий. Задачи исследования

1. Определить значение стресс-эхокардиографии с добутамином в доопера-ционной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий.

2. Оценить безопасность и возможные осложнения стресс-эхокардиографии с добутамином у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий.

3. Изучить возможность применения количественных показателей допплеровской визуализации тканей при проведении стресс-эхокардиографии с добутамином.

4. Определить динамику количественных показателей допплеровской визуализации тканей во время стресс-ЭхоКГ с добутамином.

5. Оценить значение стресс-эхокардиографии с добутамином с использованием количественных показателей допплеровской визуализации тканей для стратификации риска кардиальных осложнений у больных с предстоящими операциями на аорте и магистральных артериях.

6. Сопоставить значение количественных показателей допплеровской визуализации тканей с традиционным анализом стресс-эхокардиографии с добутамином для дооперационной оценки риска кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий.

Научная новизна

В работе показано значение стресс-эхокардиографии с добутамином в до-операционной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий. Впервые изучена возможность применения количественных показателей допплеровской визуализации тканей при стресс-эхокардиографии с добутамином для оценки риска кардиальных послеоперационных осложнений. Впервые сопоставлены количественные показатели ДВТ с традиционным анализом стресс-эхокардиографии с добутамином.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение стресс-эхокардиографии с добутамином для оценки дооперационного риска кардиальных осложнений всем больным, которые планируются на операции на аорте и магистральных артериях и не способны выполнить необходимый для диагностики уровень физической нагрузки.

Предложен алгоритм анализа данных стресс-эхокардиографии с добутамином с использованием количественных показателей допплеровской визуализации тканей.

Внедрение результатов в практику. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий в ФГУЗ Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России, а также используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Апробация работы состоялась 25 мая 2007 г. на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ с участием врачей ФГУЗ Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна - в центральной печати.

Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на 4 съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, Томск, 2007, XIII Международной научно-практической конференции «Ангиодоп-2006, Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи, 2006, 2-ой конференции с международным участием, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов, внутренних органов», Москва, 2004, на Российском национальном конгрессе кардиологов, Томск, 2004.

103 Выводы

1. У больных с предстоящими операциями на аорте и магистральных артериях результат добутамин-атропиновой стресс-ЭхоКГ позволяет предсказать риск кардиальных осложнений. При положительном результате пробы относительный риск кардиальных осложнений в 9,8 раз выше по сравнению с отрицательным результатом (16,7% по сравнению с 1,7%, р<0,05).

2. Стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой безопасный метод неинвазивной стратификации риска кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий. Клинически значимые осложнения во время стресс-эхокардиографии с добутамином отмечались только в 4,8%) случаев. . ■

3. Использование допплеровской визуализации тканей во время стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяет выполнить количественный анализ движения миокарда левого желудочка и объективизировать дооперационную оценку риска кардиальных осложнений.

4. В группе больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ прирост пиковой систолической скорости в режиме допплеровской визуализации тканей на максимуме введения добутамина был достоверно меньше по сравнению с группой больных с отрицательным результатом пробы.

5. Недостаточный прирост пиковой систолической скорости движения миокарда в режиме допплеровской визуализации тканей во время пробы с добутамином сопровождался увеличением относительного риска возникновения послеоперационных кардиальных осложнений, который оказался сопоставимым с визуальным анализом сократимости.

6. Использование других показателей допплеровской визуализации тканей (скорости движения миокарда в раннюю и позднюю диастолу, смещения миокарда в систолу) для количественной оценки результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных атеросклерозом аорты и магистральных артерий не приводит к существенному увеличению относительного риска в отношении послеоперационных кардиальных осложнений. Невозможность адекватно выполнить измерения скорости и ускорения движения миокарда в фазу изоволюмического сокращения в режиме допплеровской визуализации тканей в 66,8% сегментов на максимуме фармакологической нагрузки добутамином практически не позволяет использовать эти показатели для количественной оценки при стресс-ЭхоКГ.

Практические рекомендации

1. Для оценки дооперационного риска кардиальных осложнений всем больным, которые планируются на операции на аорте и магистральных артериях и не способны выполнить необходимый для диагностики уровень физической нагрузки следует рекомендовать стресс-эхокардиографию с добутамином.

2. При проведении стресс-эхокардиографии с добутамином всем больным рекомендуется проводить запись данных допплеровской визуализации тканей в фоновом режиме.

3. В случаях сомнительных нарушений локальной сократимости при визуальном анализе рекомендуется использование прироста пиковой систолической скорости движения миокарда в режиме допплеровской визуализации тканей на максимуме введения добутамина по сравнению с исходным уровнем.

4. Если прирост пиковой систолической скорости движения миокарда в режиме допплеровской визуализации тканей на максимуме введения добутамина по сравнению с исходным уровнем составит менее 70% в двух и более сегментах, это может свидетельствовать о более высоком риске послеоперационных кардиальных осложнений.

105