Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Значение растворимых форм дифференцировочных антигенов в характеристике течения острых и хронических вирусных гепатитов В и С

На правах рукописи

Отмахова Ирина Андреевна

Значение растворимых форм дифференцировочных антигенов в характеристике течения острых и хронических вирусных

гепатитов В и С.

14.00.10-инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 5

Казань-2006

003067747

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Корочкина Ольга Владимировна Научный консультант:

Доктор биологических наук, профессор Новиков Виктор Владимирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Диляра Шакировна Еналеева Кандидат медицинских наук, доцент Ильсияр Мансуровна Хаертынова

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия Министерства обороны РФ» (г.Санкт-Петербург)

Защита состоится « » 20(^г. в Я час..¿с? мин,

на заседании диссертационного совета К. 208.034.01 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 420012 г.Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета по адресу: 420012 г.Казань, ул. Бутлерова, 49 «Б».

Автореферат разослан « у> />*€<: 2006г.

Ученый секретарь диссертационного Совет^/ —-7у—■ доктор медицинских наук, профессор //СВ.Х. Фазылов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Парентеральные гепатиты В и С представляют глобальную проблему общественного здоровья. Это определяется широтой их распространения, разнообразием путей передачи, клиническим полиморфизмом с высоким хрониогенным потенциалом (Семененко Т.А., 2000, Sherlock Sh., 1999).

В настоящее время ведется интенсивное изучение иммуногенеза вирусных гепатитов и его значения в патогенезе острых и хронических форм болезни. Однако, многие механизмы остаются еще неясными, хотя, возможно, именно они играют ведущую роль в элиминации вируса при острых и потенциировании положительного эффекта противовирусной терапии при хронических формах болезни. Это и определило наш интерес к изучению растворимых форм дифференцировочных антигенов иммунокомпетентных клеток. Нами были выбраны показатели, отражающие разные этапы иммунного ответа: презентацию, адгезию, активацию Т-лимфоцитов, с одной стороны, и показатели, рестриктирующие повреждающее действие иммунной системы и/или вируса. В качестве показателей активации иммунного ответа мы изучали sHLAI (продуцируется антигенпрезентирующими клетками и цитотоксическими Т-лимфоцитами при их активации или выполнении ими эффекторной функции (Puppo F., 1998, 2000) и sCD50 (являясь растворимой формой молекулы адгезии, образуется в результате осуществления контакта Т-лимфоцитов с тканеспецифическими клетками. Содержание его отражает активность воспалительных процессов и фиброза в ткани печени (Pozo М. et al., 1994, Kaplanski G. et al., 1997). В качестве показателей, ограничивающих повреждающее действие, мы оценивали sCD38 (блокирует проникновение активированных Т-лимфоцитов из сосудистого русла в ткани (Horenstein А. et al., 1998, Deaglio S. et al., 2001, Musso T. et al., 2001, Pfister M. et al., 2001) и sCD95 (служит ингибитором апоптоза, уменьшая повреждение печени цитотоксическими иммунными клетками (Cascino I. et al., 1995, Krams S. et al., 1998). Более того, гепатоциты сами способны продуцировать sCD95, что рассматривается как защитная реакция организма на уничтожение гепатоцитов (Crespo J., 2000).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оценка содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов CD38,CD50, CD95 и растворимой формы молекулы I класса главного комплекса гистосовместимости (sHLA- I) у больных острой и хронической формами вирусных гепатитов С и В, определение их значения для прогнозирования исходов острой фазы и ответа на противовирусную терапию при хроническом течении гепатита С. ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить различия в содержании растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных острыми и хроническими формами вирусных гепатитов С и В сравнительно с здоровыми (донорами).

2. Провести анализ содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов в зависимости от исходной характеристики больных, особенностей клинико-биохимической характеристики болезни и инфекционного процесса у больных острым и хроническим гепатитами С и В.

3. Исследовать динамику изменений в содержании растворимых форм дифференцировочных антигенов при разных исходах острых гепатитов.

4. Установить динамику содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных хроническим гепатитом С в процессе противовирусной терапии и выявить их прогностическое значение.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые осуществлено определение растворимых форм дифференцировочных антигенов CD38, CD50, CD95 и растворимой формы молекулы I класса главного комплекса гистосовместимости, несущей в своем составе (32 микроглобулин (sHLA-I-p2-m) у больных вирусными гепатитами С и В.

2. Установлено их значение в прогнозирование исходов острой формы гепатитов С и В. Показано, что при первичном обследовании у больных ОГС и ОГВ с последующим выздоровлением были достоверно выше показатели презентации и адгезии (sCD50 и sHLAI) и ниже значения показателей, ограничивающих активность иммунного ответа (sCD38 и SCD95), чем у больных с формированием ХГС.

3. Выявлены изменения содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов при ХГС и ХГВ с высокой и низкой репликативной активностью. Показано, что высокие показатели активности презентации и адгезии (бНЬА1 и зС050) соответствуют низкой репликативной активности НВУ и НСУ, в то время как высокие значения показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (бСОЗЗ и бС095) - высокой репликативной активности вирусов.

4. Впервые показано прогностическое значение определения содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов для оценки эффективности противовирусной терапии при хроническом гепатите С.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Динамика содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов позволяет прогнозировать хронизацию, а следовательно, может быть использована в качестве прогностического критерия при острых гепатитах С и В. Контроль содержания бНЬА1 в острую фазу гепатита С позволяет прогнозировать исход (выздоровление, хронизация) у 94,6% больных, по 2-м показателям (бНЬА! и бСОЗЙ) исход можно прогнозировать у 76,8% больных, по 3-м показателям (зНЬА1, бСВ38 и бСВ50) - у 55,4%, по 4-м (зНЬА1, бСБЗЗ, зСБ50 и бСБ95) - у 48,2% больных. При ОГВ наиболее информативным является контроль содержания $СБ95, что позволяет прогнозировать исход у 68,8% больных. Учитывая 2 показателя (зСБ95 и з11ЬА1) исход можно прогнозировать у 49,4% больных, 3 показателя (вСП95, кНЬА1 и бСБЗО) - у 31,2% больных. Уровни вСВ38 у больных обеих групп (выздоровление, хронизация) при первичном исследовании были практически одинаковыми, поэтому, данный показатель не может быть использован в качестве критерия раннего прогнозирования исхода ОГВ.

2. Динамическое изменение содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов может быть использовано в качестве критерия эффективности противовирусной терапии при хронической форме болезни. Для прогнозирования УВО у больных ХГС через 1 месяц от начала ПВТ, наиболее информативным является бС050 - 72,6% больных. По 2-м показателям (бС050 и зСБ38) исход можно

прогнозировать у 58,1% больных, по 3-м показателям (бС050, бС038 и эС095) - у 40,3%, по 4-м (зСБ50, бСВЗВ, бСВ95 и зНЬА1) - у 25,8% больных. Через 3 месяца от начала ПВТ содержание бС050 и бСВ38 имеют одинаковое прогностическое значение. Учитывая один из этих показателей прогнозировать исход можно у 74,2% больных, а по 2-м показателям одновременно - у 61,3%. Используя 3 показателя (эС050, бСВ38 и бСБ95) исход можно прогнозировать у 46,8% больных, 4 показателя - у 3 3,9% больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При острых и хронических формах вирусных гепатитов С и В изменения в содержании растворимых форм дифференцировочных антигенов отражают основные звенья иммуногенеза с преимущественным повышением показателей презентации и адгезии (зНЬА1 и зС050) у женщин и показателей, ограничивающих иммунный ответ, у мужчин (5СБ38 и &ст5).

2. При ОГС повышение показателей презентации, активации цитотоксических клеток и адгезии (зНЬА1 и бСБ50) соответствует низкой инфицирующей дозе, длительному инкубационному периоду, тяжести течения болезни, наличию сопутствующей бактериальной патологии желчевыводящих путей (ЖВП), повышению АлАТ>5Ы и тимоловой пробы. У больных с высокой инфицирующей дозой, короткой инкубацией, низкими показателями АлАТ<5К и тимоловой пробы -преимущественное повышение показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (зСБ38 и бСБ95).

3. При ОГВ повышение показателей презентации, активации цитотоксических клеток и адгезии (зНЬА1 и 8СБ50) соответствует тяжелому течению болезни, наличию сопутствующей бактериальной патологии ЖВП, повышению АлАТ>5Ы и тимоловой пробы. А у больных с легкой формой болезни, низкими показателями AлAT<5N и тимоловой пробы - преимущественное повышение показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (эСБЗБ и бС095).

4. Высокие показатели активности презентации и адгезии (бНЬА1 и вСВ50) при острых и хронических гепатитах определяют низкую активность

репликации НВУ и НСУ, в то время как высокие значения показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (эСВ38 и $С095) -высокую репликативную активность вирусов. Контроль их содержания в острую фазу позволяет прогнозировать исходы (выздоровление, хронизация).

5. Контроль содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов (яС038, вС050, бСВ95 и зНЪА1) в процессе ПВТ позволяет прогнозировать ее эффективность. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: Результаты исследования внедрены в практику работы Нижегородского гепатологического центра на базе 2-й инфекционной клинической больницы, учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены автором и обсуждены на заседании проблемной комиссии по научным проблемам инфекционных болезней Нижегородской государственной медицинской академии, Всероссийской научно-практической конференции гастроэнтерологов в Нижнем Новгороде (25-26 апреля 2006 года), VII Российском съезде инфекционистов (25-27 октября 2006 года), совместном заседании кафедры инфекционных болезней и сотрудников Нижегородского гепатологического центра. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКА ТЕЛЯ

Основной вклад соискателя в работу заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в оформлении цели и задач, определении объема и формировании методов исследования, в анкетировании, экипировке первичных данных, накоплении клинического материала, статистической обработке результатов, в анализе обобщенных материалов, подготовке публикаций по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 журнальные статьи - в центральной печати, доля диссертанта в них составила 70%.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания

материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 275 источников. Диссертация документирована 13 выписками из историй болезни, иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в Нижегородском гепатологическом центре, на кафедре инфекционных болезней.^ ГОУ ВПО НижГМА, на базе клинической инфекционной больницы № 2 (гл. врач к.м.н. Ю.В. Малышев) и Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. И.Н. Блохиной (зав. лабораторией д.б.н. профессор В.В. Новиков) в течение 1998-2005гг. В соответствии с поставленными в работе задачами, исследования проведены у 418 больных, в возрасте от 16 до 65 лет, из них 56 больных ОГС (42 мужчины и 14 женщин), 77 ОГВ (47 мужчин и 30 женщин), 138 больных ХГС (81 мужчин и 57 женщин) и 85 ХГВ (49 мужчин и 36 женщин). В исследование также были включены 62 больных хроническим гепатитом С, в возрасте от 16 до 55 лет (33 мужчин и 29 женщин), которым проводилась комбинированная противовирусная терапия. Сравнительную группу составили 90 здоровых (доноры) - 53 мужчины и 37 женщин, сопоставимые по возрастным характеристикам с основной группой.

Критерии постановки диагноза были общепринятыми. Диагноз острого гепатита основывался на оценке клинико-эпидемиологических данных с учетом парентерального анамнеза Учитывалось наличие в анамнезе инъекций и парентеральных медицинских манипуляций в терапевтических и диагаосгических целях. Особое внимание уделялось указаниям на переливание крови, хирургические вмешательства, частые внутривенные введения наркотических веществ в немедикаментозных целях. Важное значение у больных острым гепатитом С имел поиск «точки отсчета» - срока возможного инфицирования НСУ в предшествующие 6 месяцев. В постановке диагаоза учитывалось наличие цикличности течения заболевания и симпгомокомплекса острого гепатита. Верификация диагноза проводилась путем индикации специфических маркеров НВУ ( HbsAg, НЬеА^антиНВе, антиНВсоге ^М, антиНВсоге ^О) и НСУ (антиНСУсоге ^М, антиНСУсоге 1§ О, антиНСУ п53,пз4,ш5) методом ИФА, а так же

обнаружением НВУ ДНК и НСУ РНК методом ПЦР в лаборатории генетики (зав. к.б.н. В.Н. Мазепа). Больные были обследованы так же на маркеры ЬГОУ и НАУ для исключения сочетанной инфекции.

Растворимые формы дифференцировочных антигенов С038 (.чСОЗб), СБ50 (БСБбО), СБ95 (бС095) и молекулы НЬА I класса (вНЬА1) определялись иммуноферментным методом с применением моноклональных антител (АТ) ИКО 20 и поликлональных АТ к антигенам мононуклеарных клеток периферической крови человека.

В течение б месяцев болезни больные ОГС и ОГВ проходили обследование ежемесячно (биохимические и серологические исследования). В течение последующих 18 месяцев больные наблюдались с частотой 1 раз в 3 месяца, исследование на НСУ РНК или НВУ ДНК проводилось 1 раз в 6 месяцев.

В группе хронических гепатитов выделяли ХГВ с высокой репликативной акшвностью (НВеА§-позигивный, НВУ ДНК+) и ХГВ с низкой репликативной активностью (НВеА§-негагивный, НВУ ДНК+/-), соответственно, ХГС с высокой (НСУ РНК+) и низкой (НСУ РНК-) репликативной акшвностью. Так, наличие лишь шгш'НСУсоге 1§Д анти/НСУ N83,4 при отсутствии НСУ РНК характеризовало ХГС с низкой репликативной активностью. Результаты индикации анти/НСУсоге ^М и анти/НСУш5 в данном случае могли быть различны. Обнаружение всего спектра антител к структурному и неструктурным белкам НСУ, в первую очередь анти/НСУсоге^М, а также НСУ РНК подтверждало ХГС с высокой репликативной активностью. Эти больные наблюдались в течение 2 лет. Биохимическое и серологическое обследование проводилось 1 раз в 3 месяца, контроль НСУ РНК осуществлялся 1 раз в 6 месяцев.

Статистическая обработка фактического материала и анализ результатов, полученных при исследованиях, выполнялись на компьютере с использованием пакета программ «биостат». Применялись статистические критерии Стыодента, Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для решения поставленных в работе задач, прежде всего, необходимо было оценить изменения изучаемых показателей у больных вирусными гепатитами в сравнении с здоровыми (донорами). Проведенный анализ показал достоверность различий в содержании изучаемых нами растворимых форм дифференцировочных антигенов между ОГС и здоровыми, ОГВ и здоровыми. Уровень sCD38 у больных вирусными гепатитами при первичном обследовании был достоверно выше и составил у больных ОГС 207,2+19,2 U/ml, ОГВ - 244,2+20,9 U/ml, у здоровых -89,8±7,3U/ml (р=0,000). Уровень sCD50 также достоверно был выше у больных ОГС (397,1+25,5U/ml) и ОГВ (386,9+61,7U/ml) по сравнению с контрольной группой - 171,5±9,7U/ml (р=0,000). Содержание sCD95 в сыворотке крови больных ОГС составило 620,3±37,5U/ml, ОГВ -667,6+47,8U/ml, что превышало значение sCD95 в крови здоровых -436,6±35,9U/ml (р=0,000). Содержание sHLAI также было выше у больных ОГС (1748,1±91,7U/ml) и ОГВ (2035,5±180,9U/ml) по сравнению со здоровыми (1130,7+97,6U/ml, р==0,000). Полученные результаты подтвердили значение изучаемых показателей в иммуногенезе вирусных гепатитов. Более того, однонаправленный характер изменений s-форм при ОГС и ОГВ позволил предположить общность иммунных механизмов развития HBV и HCV инфекции. Тем более, что достоверных различий в содержании данных показателей у больных ОГС и ОГВ отмечено не было. Состояние иммунной системы в значительной мере определяется особенностями заболевшего, поэтому следующим этапом работы явился анализ содержания sCD38, sCD50, sCD95 и sHLAI в зависимости от разной исходной характеристики больных. Было установлено более высокое содержание sCD50 и sHLAI у женщин. Это, по-видимому, связано с генетически детерминированным более высоким иммунным ответом (Poynard Т. et al„ 2001, Bianco Е. et al„ 2003, Wright M. et al., 2003). Показатели, ограничивающие активность иммунного ответа (sCD38 и sCD95), были выше у мужчин. Это можно объяснить более частым употреблением токсических веществ (наркотики, алкоголь), что требует активации дополнительных факторов защиты (Alter М. et al., 1998, Pagliaro

L. et al., 1999). Статистически значимых различий в содержании s-форм у больных разного возраста получено не было.

С учетом общих закономерностей инфекционного процесса не вызывает сомнения значение инфицирующей дозы для развивающегося иммунного ответа. Поэтому нам казалось важным изучить содержание s-форм в зависимости от инфицирующей дозы и кратности заражения. С этой целью мы разделили больных на группы с низкой (1 гр. - половой путь заражения, единичные медицинские манипуляции) и высокой (2 гр. -множественные парентеральные манипуляции, повторное употребление наркотиков) инфицирующей дозой. Было установлено, что уровни sCD50 и sHLAI у больных ОГС были достоверно выше в 1 группе, в то время как уровни sCD38 и sCD95, наоборот, в 2. Таким образом, следует согласиться с данными о том, что невысокая инфицирующая доза HCV соответствует более активной презентации вирусных антигенов с последующей активацией цитотоксических клеток и более активным процессам адгезии. Высокая инфицирующая доза требует активации дополнительных факторов, ограничивающих высокую цитотоксическую активность Т-клеточного звена иммунитета (Семененко Т.А., 2000, Wright М. et al., 2003). У больных ОГВ такой зависимости содержания s-форм от массивности заражения выявлено не было. Это подтверждает известные данные об отсутствии цитопатического эффекта HBV и иммунозависимый цитолиз при ОГВ (Соринсон С.Н., 1997, Sherlok Sh, 1993).

Для характеристики s-форм при разном течении болезни мы сравнили их содержание при разной длительности инкубационного периода и разной тяжести болезни. Ранее при ОГС отмечена прямая зависимость продолжительности инкубационного периода от инфицирующей дозы (Михайлова Е.А., 2003). Анализ содержания s-форм у больных с короткой (<3 мес.) и длительной (>3 мес.) инкубацией подтвердил значение инфицирующей дозы в развитии вирусного гепатита. Значение sCD50 и sHLAI было достоверно выше у больных с длительным инкубационным периодом болезни (sCD50 - 466,4+32,9U/ml, a sHLAI - 1918,6±138,7U/ml), при коротком инкубационном периоде - 317,2±33,9U/ml (р=0,003) и 1551,4±105,7U/ml (р=0,04), соответственно. С другой стороны, более

высокие значения sCD38 и sCD95 определялись у больных с короткой инкубацией (sCD38 - 258,6+35,5U/ml, а sCD95 - 685,4+63,2U/ml), при длительном инкубационном периоде болезни -162,6±14,8U/ml (р=0,01) и 563,9+41,8U/ml (р=0,1), соответственно. У больных ОГВ существенных различий в содержании изучаемых показателей при разной продолжительности инкубационного периода отмечено не было.

При изучении содержания s-форм при разной тяжести болезни, у больных ОГС было выявлено повышение sCD38, sCD50, sCD95 и sHLAI при среднетяжелой форме, по сравнению с легкой (больных ОГС с тяжелой формой болезни в наших исследованиях не было). Уровень sCD38 составил 261,5+43,9U/ml, sCD50 - 465,6+45,3U/ml, sCD95 - 759,2±71,8U/ml у больных со средней тяжестью болезни, а у легко болеющих - 179,3±17,2U/ml, (р=0,04), 361,9+29,6U/ml (р=0,05), 548,9+38,8 U/ml (р=0,007), соответственно. Значение sHLAI также нарастало при большей тяжести болезни, однако различия были недостоверными. При ОГВ обращало внимание значительное повышение уровня sHLAI при тяжелой форме болезни - 3245,7±886,0U/ml (р=0,02), по сравнению со среднетяжелой (1908,2±200,4U/ml) и легкой (1711,7±182,0U/ml). Это связано, по-видимому, с более активной презентацией вирусных частиц. Вместе с тем, в отношении sCD95 у больных ОГВ была установлена обратная зависимость. Уровень sCD95 был достоверно выше у больных с легкой формой болезни - 881,6±121,7U/ml (р=0,004), по сравнению с среднетяжелой (587,7±36,4U/ml) и тяжелой (479,1 ±69,8U/ml). Это согласуется с данными Krams S. et al., 1998 и Crespo J. et al., 2000, о том, что sCD95 блокирует действие активированных цитотоксических Т-лимфоцитов и рассматривается как защитная реакция организма на уничтожение гепатоцитов. Разнонаправленные изменения в содержании sCD95 у больных ОГС и ОГВ при нарастании тяжести болезни, подтверждают данные о возможном прямом цитопатическом действии вируса гепатита С, а при ОГВ, как было отмечено выше, имеет место иммуноопосредованный цитолиз.

Следующим этапом нашего исследования стало изучение влияния сопутствующей бактериальной патологии желчевыводящих путей (ЖВП) на содержание s-форм. Так, уровень sCD50 при наличии сопутствующей

бактериальной патологии ЖВП у больных вирусными гепатитами оказался достоверно выше, чем без нее. При ОГС уровень sCD50 составил 525,9131,OU/ml, при ОГВ - 556,9+138,7U/ml у больных с сопутствующей бактериальной патологией ЖВП, а без нее 285,4±26,4U/ml, (р=0,0000) - при ОГС и 284,2+48,4U/ml (р=0,03) - при ОГВ. Эти различия сохранялись и в отношении sCD38 у больных ОГВ. Уровень sCD38 у больных с сопутствующей бактериальной патологией ЖВП составил 308,8+42,9U/ml, а без нее — 205,1+19,8U/ml (р=0,01). Несмотря на отсутствие достоверных различий значений остальных s-форм следует отметить четкую тенденцию к повышению sHLAI у больных с сопутствующей бактериальной патологией. По-видимому, в данном случае имеют место общие механизмы иммунной защиты - презентация, активация, адгезия (Ярилин A.A., 1999, Ройт А., 2000).

Тяжесть гепатита в значительной мере определяется активностью цитолитического синдрома. Поэтому мы оценили зависимость содержания изучаемых показателей от величины АлАТ. Изменения уровней s-форм имели разнонаправленный характер. Содержание sCD50 и sHLAI имело прямую связь с цитолизом: более высокие их значения наблюдались при показателях АлА1>5Ы. При ОГС средние показатели sCD50 в данной группе составили 502,3±35,0U/ml, sHLAI- 2009,l±164,8U/ml. В сравнительной группе средние значения sCD50 и sHLAI были 306,0±27,7U/ml (р=0,0000) и 1521,9+75,3U/ml (р=0,007), соответственно. В группе с высокими показателями AnAT>5N средние значения sCD38 и sCD95 были ниже и составили 161,4±9,9U/ml и 519,4±34,8U/ml, соответственно. С другой стороны, высокие показатели sCD38 и sCD95, наоборот, были отмечены у больных с уровнем АлАТ<5Ы (246,9±33,4U/ml, р=0,02 и 707,7+59,1 U/ml, р=0,01, соответственно). Уровень sHLAI при ОГВ, у больных с высокими показателями АлАТ составил 2282,4+237,lU/ml, в сравнительной группе -1455,8±196,5U/ml (р=0,03). При незначительном повышении AuAT<5N отмечались более высокие показатели sCD95 - 854,9±138,6U/ml и sCD38 -331,7+45,6U/ml. В группе с показателями АлА'Г>5Ы средние значения SCD95 составили 587,8+29,8U/ml (р=0,01), a sCD38 - 206,8+21,1 U/ml (р=0,006). Полученные результаты требуют определенных комментариев. Повышение уровня sCD38 и sCD95 отражает активационные процессы

лимфоцитов (Cascino J. et al., 1995, Furano A. et al., 1996, Horenstein A. et al., 1998), их действие рассматривается как ограничивающее иммунный ответ (Krams S. et al., 1998, Crespo J. et al., 2000, Deaglio S. et al., 2001). Поэтому выявленное повышение данных показателей сочетается с незначительным повышением АлАТ. С другой стороны, повышение уровней sCD50 и sHLAI является свидетельством активной презентации вирусных пептидов, активности процессов адгезии и выраженности активационных процессов Т-лимфоцитов при выполнении ими эффекторной функции (Pozo М. et al., 1994, Kaplanski G. et al., 1997, Puppo F. et al., 1998, 2000, Bromley S. et al., 2001). Поэтому повышение уровней sCD50 и sHLAI наблюдалось у больных с высоким значением АлАТ. Таким образом, степень цитолиза зависит от активности презентации и процессов адгезии.

Особый интерес представляет анализ s-форм дифференцировочных антигенов в зависимости от активности репликации вирусов. В связи с тем, что при первичном исследовании у всех больных ОГС выявлялась HCV РНК, такой анализ не проводился. При ОГВ критерием активной репликации HBV в сыворотке крови является HbeAg. Было установлено, что у HbeAg-позитивных больных показатели sCD38 и sCD95 были выше (283,5±30,4U/ml и 771,5+84,9U/ml, соответственно), сравнительно с HbeAg-негативными больными (соответственно, 203,7±27,7U/ml, р=0,05, и 561,0±36,5U/ml, р=0,03). Уровни sCD50 и sHLAI, наоборот, преимущественно повышались у HbeAg-негативных больных 528,2±110,8U/ml и 2431,0±323,9U/ml, соответственно. У HbeAg-позитивных больных уровень sCD50 составил 249,9±48,5U/ml (р=0,02), a sHLAI - 1650,0±149,9U/ml (р=0,03). Закономерность отмеченных различий получила дополнительное подтверждение при анализе содержания s-форм в зависимости от титра HbsAg. Известно, что HbeAg с максимальной частотой определяется у больных с титрами HbsAg>l/2048 (Шамшура O.JL, 1992). И в наших исследованиях высокие показатели sCD38 (274,9+26,2U/ml) и sCD95 (741,7±69,9U/ml), обладающие функцией, ограничивающей иммунный ответ, наблюдались исключительно у больных с концентрацией HbsAg>l/2048 , при низких титрах HbsAg - 193,l±33,3U/ml, (р=0,05) и 544,9±45,5U/ml (р=0,01), соответственно. Высокие значения показателей активности презентации и

адгезии (зСБ50 и бНЬА1) соответствовали иизкой реиликативной активности вируса гепатита В, преимущественно регистрируясь у больных с низкими титрами НЬзА§ - 573,6±140,би/т1 и 2621,7±415,0и/т1, соответственно. При титре НЬзА£>1/2048 уровень вСОбО составил 274,1 ±45,Ш/ш1 (р=0,02), а зНЬА1- 1681,3±125,7Ш/т1 (р=0,01).

С учетом приведенных данных о связи Б-форм с характеристикой заболевших, активностью репликации вируса и биохимической характеристикой гепатита, было естественно предположить разную динамику изучаемых показателей при разных исходах острых вирусных гепатитов.

Ретроспективно, в зависимости от исходов все больные были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 12 (21,4%) больных ОГС и 68 (88,3%) больных ОГВ, у которых была отмечена полная стабильная ремиссия, называемая далее «выздоровление» (исчезновение клинической симптоматики, нормализация показателей АЛАТ к исходу 6 месяца болезни и далее, отсутствие динамики/исчезновение антител к структурному и неструктурным белкам ПСУ в течение последующих 2 легг, в сочетании с отсутствием НСУ РНК (для ОГС) и исчезновение HbsAg и НВУ ДНК в течение 1 года (для ОГВ).

2 группу составили 44 (78,6%) больных ОГС и 9 (11,7%) больных ОГВ, у которых после острого сформировался хронический гепатит С или В. Как и следовало ожидать динамика показателей, отражающих разные функции иммунной системы, была разной (рис.1).

При первичном обследовании у больных ОГС с последующим выздоровлением были достоверно выше уровни 8СБ50 и бНЬА1 и ниже значения бС038 и зС095, чем у больных с формированием ХГС. Показатели, ограничивающие активность иммунного ответа (бС038 и бС095) в группе больных с выздоровлением после кратковременного повышения снижались до нормы. По-видимому, именно это запаздывание механизмов, ограничивающих иммунный ответ, в сочетании с активной презентацией и адгезией в течении 1-го месяца болезни и обеспечивает элиминацию возбудителя. При обследовании больных ОГВ были выявлены те же закономерности (рис.2).

СБ38 и/т! С095 и/т1

сроки наблюдения (мес) ■ выздоровление СОЗ 8 - - хронгоация С038 ■"" 'доноры СБ38

* выздоровление СР95 - •Х - хронизация С095 —Ж—доноры С095

С050 и/ш1 НЬА I и/т|

первич 1 3 6 12

сроки наблюдения (мес)

И выздоровление СВ50 - -» - хронизация СЭ5 О - 'доноры С050

* выздоровление НЬАI - "Х- хронизация НЬАI —Ж—-доноры НЬА I

Рис.1

CD38 U/ml

CD95 U/ml

первич 1 3 б 12

сроки наблюдения (мес) ■ выздоровление CD38 - - хронизация CD38 - 'доноры CD38

* выздоровление CD95 - хронизация CD95 —Ж—доноры CD95

первич

-выздоровление CD50 ■ ■♦ " хронизация CD50 -выздоровление HLAI " •)<" хронизация HLA I

6 12

сроки наблюдения (мес) - 'доноры CD50 —Ж—доноры HLA I

Рис.2 Динамика содержания s-форм дифференцировочных антигенов у больных ОГВ при разных исходах острой фазы болезни (средние величины, U/ml)

Для более раннего прогнозирования исходов острой фазы инфекции мы оценили степени повышения изучаемых показателей при первичном

обследовании в сравнении с нормой. У больных ОГС с выздоровлением уровень sCD38 повышался не более чем на 30%, а уровень sCD95 оставался практически без изменения (повышение на 0,8±0,2%). В то время как уровень sCD50 повышался более чем в 2 раза, a sHLAI - в 1,5 раза. У больных ОГВ с выздоровлением средний уровень sCD95 повышался не более чем на 40% от исходного, в то время как уровни sCD50 и sHLAI повышались не менее чем на 137,0±22,1% и 93,5±18,4%, соответственно. Значение sCD38 повышалось в равной степени у больных обеих групп и поэтому данный показатель не может быть использован в качестве критерия прогнозирования исхода ОГВ.

С учетом результатов, полученных при острых формах болезни, нам казалось важным оценить роль s-форм дифференцировочных антигенов при хроническом течении гепатитов С и В. При анализе мы использовали те же подходы, что и при острых формах болезни.

Прежде всего, отметим, что у больных хроническими формами вирусных гепатитов изучаемые показатели, также были достоверно выше, чем у здоровых, что отражало взаимодействие иммунной системы заболевших с вирусом. Как и в острую фазу, уровни sCD50 и sHLAI при ХГС были достоверно выше у женщин, a sCD38 и sCD95 - у мужчин. При ХГВ статистически достоверные различия были получены только в отношении sHLAI. Данный показатель также был выше у женщин.

Далее, и при ХГС и при ХГВ были выявлены достоверно выше значения sCD50, sCD95 и sHLAI у больных с сопутствующей бактериальной патологией желчевыводящих путей.

При сопоставлении изучаемых показателей с биохимической активностью (уровни АлАТ) ХГС и ХГВ были выявлены те же закономерности, что и в острую фазу болезни. Это соответствует и данным литературы о повышенном образовании sCD50 при хроническом гепатите с высокой биохимической активностью (Pozo М.А. et al., 1994).

На современном этапе считается установленным нарастание активности аутоиммунных процессов по мере увеличения продолжительности персистенции вирусов в организме (Игнатова Т.М. и др., 2001, Карпов С.Ю.,

2005). Поэтому нам казалось важным оценить характеристику s-форм дифференцировочных антигенов у больных с высоким содержанием ЦИК.

Уровни sCD38, sCD50, sCD95 и sHLAI при ХГС и ХГВ были достоверно выше у больных с высокими показателями ЦИК (>5Ед.). Средние показатели sCD38 у больных ХГС при повышенном уровне ЦИК составили 406,8+77,OU/ml, sCD50- 584,5±126,6U/ml, sCD95 - 828,2±136,9U/ml, sHLAI -2305,5+242,5U/ml, у больных ХГВ - 244,l±18,lU/ml, 423,l±100,3U/ml, 815,5±82,7U/ml, 3348,9±427,lU/ml, соответственно. В группе больных с нормальным значением ЦИК средние показатели были ниже и составили при ХГС sCD38 - 176,8±15,4U/ml (р=0,0000), sCD50 - 297,8±42,6U/ml (р=0,009), sCD95 - 598,7±48,7U/ml (р=0,06), sHLAI - 1646,l±131,3U/ml (р=0,03), при ХГВ - 189,8+12,8U/ml (р=0,03), 278,9±22,5U/ml (р=0,04), 622,3±54,5U/ml (р=0,07), 2336,8±258,5U/ml (р=0,06), соответственно. Полученные результаты следует рассматривать как отражение активной и длительной презентации, адгезии, с одной стороны, и в дополнительной активации ограничивающих иммунный ответ механизмов с другой. Это соответствует и данным других исследователей, получивших" близкие результаты у больных с аутоиммунными заболеваниями (Moore С. et al., 1997, Seino К. et al., 1999).

Основной интерес, как и при острых гепатитах, представлял анализ s-форм дифференцировочных антигенов при разной активности репликации HCV и HBV. В наших исследованиях показатели sCD38 и sCD95 были достоверно выше у больных, в крови которых определялась HCV РЖ (249,2+23,2U/ml и 688,6±56,lU/ml, соответственно). У больных, HCV РНК-негативных, уровень sCD38 составил 77,3+9,7U/ml, р=0,0005, a sCD95 -423,1 ±46,6U/ml, р=0,03. С другой стороны, значение sHLAI было достоверно выше у больных с отрицательным значением HCV РНК и составило 2717,3±338,lU/ml (у HCV РНК-позитивных больных - 1538,8+113,3U/ml, р=0,0001). У больных ХГВ уровень sCD95 был достоверно выше у HBV ДНК-позитивных больных и составил 837,4+89,6 U/ml. Этому соответствовали более низкие показатели sHLAI (1961,4±274,1 U/ml).

У HBV ДНК-негативных больных выявлены противоположные изменения (sCD95 - 558,4+45,lU/ml, р=0,003, sHLAI - 3003,8+326,9U/ml, р=0,03). Отмеченные различия были подтверждены результатами исследования s-форм у HbeAg-позитивных (с титром HbsAg>l/2048) и HbeAg-негативных больных (с титром HbsAg<l/2048). Содержание sCD95 было более высоким у HbeAg-позитивных больных - 795,l±79,6U/ml, у HbeAg-негативных больных - 590,6±54,5U/ml (р=0,03). Уровни sCD50 и sHLAI напротив, были достоверно выше у HbeAg-негативных больных (465,3±45,7U/ml и 3239,5+333,2U/ml, соответственно), по сравнению с HbeAg-позитивными больными (соответственно, 234,5±25,8U/ml, р=0,04, и 1558,4±162,0U/ml, р=0,0002). Высокие уровни sCD50 и sHLAI были выявлены у больных с титром HbsAg<l/2048 (376,6±47,8U/mI и 3084,9+358,6U/ml, соответственно). При титре HbsAg>l/2048 уровень sCD50 составил 237,8±29,6U/ml (р=0,02), а sHLAI - 1970,8±230,9U/ml (р=0,01). Значения sCD38 и SCD95, наоборот, были выше у больных с титром HbsAg>l/2048 (230,6±15,9U/ml и 787,7±78,6U/ml, соответственно), а при титре HbsAg<l/2048 уровень sCD38 составил 181,l±14,2U/ml (р=0,02), sCD95 - 574,9±51,7U/ml (р=0,02).

Т.о., высокие значения sCD50 и sHLAI соответствуют низкой репликативной активности вирусов, а повышенный уровень sCD38 и sCD95 -высокой вирусной репликации. Отсроченная активация процессов презентации и, как следствие, усиление адгезии при хронических гепатитах, тем не менее, не приводит к элиминации возбудителя, но при этом соответствует более выраженным воспалительным процессам в ткани печени. С другой стороны, активация механизмов, ограничивающих адекватный иммунный ответ, мешает элиминации возбудителя, но и ограничивает воспалительно-некротические процессы в ткани печени.

Результаты исследования динамики содержания s-форм CD38, CS50, CD95 и HLAI в процессе выздоровления после ОГС стали основой для анализа их содержания в процессе противовирусной терапии у больных ХГС с целью возможного прогнозирования ее эффективности (рис.3).

CD38 U/ml CD95 U/ml

начало 1 3 6 6 после 12 после 24 после

лечения лечения лечения лечения

сроки наблюдения (мес)

—■—РНК (-) CD38 - РНК (+) CD38 --•доноры CD38

* РНК (-) CD95 _- ■К- РНК(+) CD95___—Ж—доноры CD95

CD50 U/ml

HLAI U/ml

24 после лечения

сроки наблюдения (мес)

-РНК(-) CD50 -РНК(-) HLAI

- РНК (+) CD50 •Х- PHK(+) HLAI

- -доноры CD50 ■""Ж—доноры HLA I

Рис.3 Динамика содержания s-форм дифференцировочных антигенов у

больных ХГС при разных исходах противовирусной терапии (средние величины, U/ml)

Под наблюдением находилось 62 НСУ РНК-позитивных больных ХГС, в течение 24 недель получавших комбинированную терапию (а-интерферон+рибавирин). По результатам лечения было выделено 2 группы больных. 1 группу составили 40 больных, у которых наблюдался устойчивый

вирусологический ответ (УВО) - отсутствие HCV РНК и нормализация АлАТ в течение 2 лет после окончания ПВТ. Во 2 группу вошли 22 больных с рецидивом (повторное появление HCV РНК и повышение уровня АлАТ после завершения лечения). S-формы дифференцировочных антигенов определялись в динамике через 1, 3, 6, 12 и 24 месяцев.

Прежде всего, отметим, что в процессе лечения у всех больных зарегистрировано повышение всех изучаемых показателей. Однако в 1 группе значения sCD50 и sHLAI значительно увеличивались уже к исходу 1 месяцу от начала терапии на 53,5±10,2% и 74,1±13,1%, соответственно, по сравнению с больными в 2 группе (р=0,0000 и р=0,0000, соответственно). К завершению лечения (6 месяц) sCD50 и sHLAI у больных 1 группы начинали снижаться, и через 6 месяцев последующего наблюдения приближались к результатам обследования здоровых. У больных 2 группы содержание sCD50 и sHLAI в процессе ПВТ и в дальнейшем практически не менялось.

Контроль содержания sCD38 и sCD95 к исходу 1 месяца терапии выявил повышение их уровней в обеих группах, но в 1 группе это повышение было в 2 раза меньше, чем в 2 группе (26,3+7,3% и 7,3±2,0%, и 53,8±12,4% и 31,8±8,0%, соответственно). Эти различия в содержании sCD95 у больных 1 и 2 групп через месяц от начала ПВТ были достоверными, и составили, при наличии УВО 668,4±37,4U/ml, без УВО - 821,l±62,5U/ml (р=0,03). В отношении sCD38 достоверные различия зарегистрированы к исходу 3 мес. лечения (251,9±13,6U/ml - при наличии УВО и 378,4±44,6U/ml - без УВО, р=0,001). Далее содержание sCD38 и sCD95 закономерно снижалось, и через 6 месяцев после окончания лечения у больных 1 группы приближалось к результатам обследования здоровых. Аналогичную динамику sHLAI у больных ХГС ответивших на лечение интерфероном отметил Pupo F. et al. (1995), а также Hillebrand К. et al. (1994) при лечении интерфероном больных хроническим миело лейкозом.

21

ВЫВОДЫ.

1. Установлены изменения в содержании растворимых форм дифференцировочных антигенов при острых и хронических формах вирусных гепатитов С и В отражающие основные звенья иммуногенеза, с преимущественным повышением показателей активности презентации и адгезии (sHLAI и sCD50) у женщин и повышение показателей ограничивающих иммунный ответ у мужчин (sCD38 и sCD95).

2. При ОГС установлено повышение показателей презентации, активации цитотоксических клеток и адгезии (sHLAI и sCD50) при низкой инфицирующей дозе, длительном инкубационном периоде и среднетяжелом течении болезни, при наличии сопутствующей бактериальной патологии желчевыводящих путей (ЖВП), повышении AjiAT>5N и тимоловой пробы. У больных с высокой инфицирующей дозой, короткой инкубацией, низкими показателями AuAT<5N и тимоловой пробы - преимущественное повышение показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (sCD38 и sCD95).

3. При ОГВ установлено повышение показателей презентации, активации цитотоксических клеток и адгезии (sHLAI и sCD50) при тяжелом течении болезни, наличии сопутствующей бактериальной патологии ЖВП, повышении AnAT>5N и тимоловой пробы. При легкой форме болезни, низких показателях AnAT<5N и тимоловой пробы выявлено повышение показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (sCD38 и sCD95).

4. Высокие показатели активности презентации и адгезии (sHLAI и sCD50) при острых и хронических гепатитах определяют низкую активность репликации HBV и HCV, в то время как высокие значения показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (sCD38 и sCD95), напротив, высокую репликативную активность вирусов. Контроль их содержания в острую фазу позволяет прогнозировать исходы (выздоровление, хронизация).

5. В процессе ПВТ контроль содержания показатели активности презентации и адгезии (sHLAI и sCD50), а также показателей

механизмов, ограничивающих иммунный ответ (эСЭЗВ и бС095) позволяет прогнозировать ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Высокое содержание показателей, ограничивающих иммунный ответ

(повышение уровня бСОЭ8 более чем на 37,9±6,7%, вСП95 - на 0,8±0,2%, от нормы), и незначительное повышение показателей активности презентации и адгезии (бНЬАГ - менее чем в 1,5 раза, зСБ50 - менее чем в 2 раза), позволяет прогнозировать хронизацию, а следовательно, следует рассматривать как прогностический критерий, что требует назначения ПВТ в острую фазу болезни.

2. Для прогнозирования эффективности ПВТ рекомендуется определять

зНЬА1, бС050, эС038 и бС095 перед лечением и через 1 месяц от начала лечения.

При увеличении значений бСВ50 и бНЬА! к исходу 1 месяцу от начала терапии на 53,5+10,2% и 74,1+13,1%, соответственно, а содержания бС038 и бС095 к исходу 1 месяца терапии не более чем на 26,3+7,3% и 7,3+2,0%, соответственно, следует прогнозировать УВО.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Содержание растворимой формы СД38 антигена в сыворотке крови больных гепатитами В и С / Ю.С. Птицына, И.А. Борнякова, В.В. Новиков и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. -1999. -Т.9, №1. - Приложение № 6. - С. 75

2. Различия в содержании сывороточной формы СД38 антигена при иммунных нарушениях разной этиологии / Ю.С.Птицына, С.А. Пучина, М.Ю. Лебедев и др. //Медицинская иммунология. -1999. -Т.1, №3-4.-С.82

3. Повышенное содержание растворимой формы СД38 антигена в сыворотке крови

больных гепатитом В / Ю.С.Птицына, И.А. Борнякова, В. В. Королева и др. // Гепатит В,С и Д -проблемы диагностики, лечения и профилактики: тез. докл. III Российской науч.-практ. конф. с международным участием, Москва, 22-24 июня 1999г.-М.- 1999. -С. 192

4. Птицына, Ю.С. Растворимые формы СД38 антигена при вирусных гепатитах В и

С /Ю.С.Птицына, И.А. Борнякова // Четвертая Нижегородская сессия молодых ученых: сборник тезисов, докладов. -Н.Новгород. -1999. - С. 221

5. Сравнительный анализ экспрессии растворимой и мембранной форм СД38 антигена в крови больных гепатитом В / Ю.С.Птицына, И.А. Борнякова, Т.Г.

Мартынова и др.// Российский гастроэнтерологический журнал. -№ 4. -М. -1999. -С.148

6. Растворимая форма Fas/Apo-1 (СД95) антигена в крови больных вирусными гепатитами / Ю.С.Птицына, И.А. Борнякова, А.Ю. Барышников и др. // International journal on immuno-rehabilrtation. -1999. -№14. -С. 110

7. Растворимые формы мембранных антигенов клеток иммунной системы в крови больных гепатитом С / Ю.С.Птицына, И.А. Борнякова, Т.Г. Мартынова и др.// "Гепатит С (Российский консенсус)": тез. докл. науч. - нракт. конф., Москва, 2627 сентября 2000г. - М. - 2000. -С. 111

8. Растворимые формы дифференцировочных антигенов как естественные регуляторные факторы иммунитета / Ю.С.Птицына, В. В. Королева,М.А. Крыжанова и др. // Естественные факторы защиты в профилактике и лечении экологически обусловленных заболеваний: Материалы научной конференции, посвященной 70-летию Нижегородского НИИЭМ, Нижний Новгород, 5-7 октября 1999 г. -Н.Новгород. - 2000. -С. 84

9. Растворимый и мембранный Fas/Apo-1 (СД95) антиген в крови больных гепатитами В и С / Ю.С.Птицына, И.А. Борнякова, Т.Г. Мартынова и др.// Клиническая лабораторная диагностика.- 2000. -№10. - С. 10

10. Растворимые формы СД38 антигена при вирусном гепатите В / И.А. Отмахова, Ю.С.Птицына, О.В. Корочкина, В.В. Новиков // Актуальные проблемы инфекционной патологии. - Мат. науч.-практ. конф. - Казань, 2000. -С. 18

11. Оценка уровня растворимого олигомера СД95 антигена в крови больных вирусными гепатитами / Ю.С.Птицына, И.А. Борнякова, И.А.Шломина и др.// Фундаментальные и прикладные проблемы биотехнологии: тезисы докладов Международной конференции, посвященной памяти академика РАМН и АМТН РФ И.Н. Блохиной, Москва, Н.Новгород 24-25 апреля 2001г.- Н.Новгород. -2001. - С.53-54.

12. Значение растворимых форм дифференцировочных антигенов (sCD38 и sHLAI) при острой и хронической формах вирусного гепатита С / И.А. Отмахова, Ю.С.Птицына, О.В. Корочкина, В.В. Новиков // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы.- 2002,- № 3.- С.6-9

13. Участие растворимых форм дифференцировочных антигенов в реализации иммунного ответа у больных вирусными гепатитами В и С / Ю.С.Птицына, И.А. Отмахова, Г.А. Кравченко и др.// Фундаментальные и прикладные проблемы биотехнологии. Научный журнал. -2003. -№0. -С.67

14. Содержание растворимой формы антигена CD38 в сыворотке крови больных вирусным гепатитом В / Ю.С.Птицына, И.А. Отмахова, Г.А. Кравченко и др.// Иммунология,- 2003,- Т.24, № 3.- С.162-164

15. Растворимая форма молекулы HLAI класса в сыворотке крови больных ОГВ / И.А. Отмахова, О.Л.Соболевская, С.А. Сиротина и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. -2004. -Т. 14, №1. -Приложение № 22. - С. 20

16. Различия в содержании растворимых (S-) форм дифференцировочных антигенов при разной тяжести болезни у больных острыми гепатитами В (ОГВ) и С (ОГС) / И.А. Отмахова, O.JI. Соболевская, Ю.С. Птицына,0.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.-Т.16, № 1. -Приложение № 27. - С. 94.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ПЦР - полимеразная цепная реакция ПВТ - противовирусная терапия УВО - устойчивый вирусологический ответ ЖВП - желчевыводящие пути ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы CD - дифференцировочный антиген s-форма - растворимая форма sCD38 - растворимая форма CD38 sCD50 - растворимая форма CD50 sCD95 - растворимая форма CD95

sHLAI - растворимая форма молекулы I класса главного комплекса

гистосовместимости ИКО - институт клинической онкологии

Подписано в печать 20.11.2006г Формат 60x94 1/16 . Обьем 1,0 п.л.

Тиране 100 экз. Отпечатано в ГУ Типографии ГУВД 603000 ,г. Нижний Новгород, ул М. Покровская 3/5 тел. 31-66-15

Актуальность проблемы. Вирусным гепатитам принадлежит одно hi первых мест в общей структуре инфекционных болезней. Важность данной проблемы обусловлена повсеместным распространением этих заболеваний. Более 350 млн. человек в мире инфицированы и являются носителями вируса гепатита В и более 500 млн- - вируса гепатита С [10, 22, 23, 97, 102, 111,]. Заболеваемость вирусными гепатитами в ряде регионов не только не снижается., а, напротив, наблюдается тенденция к се росту, особенно в молодом возрасте, и представляет в настоящее время глобальную проблему общественного здоровья [24.45,62, 76, 77, 78, 87,96,100, 101,210,235, 267J, Это в значительной мере определяется разнообразием путей передачи, клиническим полиморфизмом, высоким уровнем хронизацнн процесса и возможностью развития неблагоприятных исходов, таких как цирроз пенсии н гелатокарцннома [6, 98]. Материалы, посвященные исследованию Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета при HCV- и HBV-инфекцин свидетельствуют об их важной роли в формировании неходов болезни н прогнозировании возможного ответа на ннтерферонотерапию [24, 36, 50, 72, ] 75,185,201, 220,240J. Однако механизмы иммунных сдвигов до настоящего времени остаются мало изученными. В частности характеристика молекулярных механизмов иммунного ответа при вирусных гепатитах В и С является далеко неполной. Это и определило необходимость настоящей работы.

Цель: оценка содержания растворимых форм днфференцировочных антигенов CD38.CD50, CD95 и растворимой формы молекулы 1 класса главного комплекса гистосовместнмости (sHLA- I) у больных острой и хронической формами вирусных гепатитов С и В, определение их значения для прогнозирования исходов острой фазы и ответа на противовирусную терапию при хроническом течении гепатита С.

Задачи исследования:

1. Изучить различия в содержании растворимых форм дифференцнровочных антигенов у больных острыми и хроническими формами вирусных гепатитов С и В сравнительно с здоровыми (донорами).

2. Провести анализ содержания растворимых форм дифференцнровочных антигенов в зависимости от исходной характеристики больных, особенностей клннико-биохнмической характеристики болезни и инфекционного процесса у больных острым и хроническим гепатитами С и В.

3. Исследовать динамику измененни в содержании растворимых форм дифференцнровочных антигенов при разных исходах острых гепатитов.

4. Установить динамику содержания растворимых форм дифференцнровочных антигенов у больных хроническим гепатитом С в процессе противовирусной терапии и выявить их прогностическое значение.

Научная новизна?

1. Впервые осуществлено определение растворимых форм дифференцнровочных антигенов СШ8, CD50, CD95 и растворимой формы молекулы I класса главного комплекса шстосовмесгимости, несущей в своем составе Р2 микроглобулнн (sHLA-l-p2-m) у больных вирусными гепатитами С и В.

2. Установлено их значение в прогнозирование неходов острой формы гепатитов С к В, Показано, что при первичном обследовании у больных ОГС и ОГВ с последующим выздороатением были достоверно выше показатели презентации н адгезии (sCD50 и sHLAI) и ниже значения показателей, ограничивающих активность иммунного ответа (sCD38 и sCD95), чем у больных е формированием ХГС,

3. Выявлены изменения содержания растворимых форм дифференцнровочных антигенов при ХГС и ХГВ с высокой и низкой реггликатнвнон активностью. Показано, что высокие показатели активности презентации и адгезии (sHLAJ и sCD50) соответствуют низкой рсплнкатнвной активное!и HBV и HCV, и то время как высокие значения показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (sCD38 и sCD95) - высокой реплнкатнвной активности вирусов. Впервые показано прогностическое значение определения содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов для оценки эффективности противовирусной терапии при хроническом гепатите С.

Практическая значимость работы: J. Динамика содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов позволяет прогнозировать хроннзшщю. а следовательно, может быть использована в качестве прогностического критерия при острых гепатитах С и В. Прн использовании всех изучаемых показателей (4 при ОГС и 3 прн ОГВ) прогностическая ценность метода достнгаег 95,4% при ОГС и 71,4% прн ОГВ. Уровни sCD38 у больных обеих групп (выздоровление, хронизация) были практически одинаковыми, поэтому, данный показатель не может быть использован в качестве критерия раннего прогнозирования исхода ОГВ. 2. Динамическое изменение содержания растворимых форм дифференцировочных антигенов может быть использовано в качестве критерия эффективности противовирусной терапии при хронической форме болезни. Прн использовании четырех изучаемых показателей прогностическая ценность метода достигает 81,8% Положения, выносимые на защиту: J. При острых и хронических формах вирусных гепатитов С и В изменения в содержании растворимых форм дифференцировочных антн генов отражают основные звенья иммуногенеза с преимущественным повышением показателей презентации и адгезии (sHLAI и sCD50) у женщин и показателей, ограничивающих иммунный ответ, у мужчин (sCD38 и sCD95).

2. При ОГС повышение показателей презентации, активации цитотоксичсскнх клеток н адгезии (sHLAI и sCDSO) соответствует низкой инфицирующей дозе, длительному инкубационному периоду, тяжести течения болезни* наличию сопутствующей бактериальной патологии желчевыводящих путей (ЖВП), повышению AnAT>5N и тимоловой пробы. У больных с высокой инфицирующей дозой, короткой инкубацией, низкими показателями AлAT<5N и тимоловой пробы -преимущественное повышение показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (sCD38 и sCD95).

3. При ОГВ повышение показателен презентации, активации цнтотоксических клеток и адгезии (sHLAI и sCD50) соответствует тяжелому течению болезни, наличию сопутствующей бактериальной патологии ЖВП, повышению AtiAT>5N и тимоловой пробы, А у больных с легкой формой болезни, низкими показателями AnAT<5N и тимоловой пробы - преимущественное повышение показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (sCD38 и sCD95).

4. Высокие показатели активности презентации и адгезии (sHLAI и sCDSO) при острых и хронических гепатитах определяют низкую активность репликации HBV и HCV, в то время как высокие значения показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ {sCD38 и sCD95) * высокую реплнкатнвную активность вирусов. Контроль их содержания в острую фазу позволяет прогнозировать исходы {выздоровление, хроннзацня).

5. Контроль содержания растворимых форм днфференцнровочиых антигенов sCD38, s€D50, sCD95 и sHLAI) в процессе ПВТ позволяет прогнозировать ее эффективность.

Внедрение результатов исследования в практику здравоох ранения,

Результаты исследования внедрены в практику' работы Нижегородского гепатологнческого центра на базе 2-й инфекционной клинической больницы, учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО НнжГМА Росздрава.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по научным проблемам инфекционных болезней Нижегородской государственной медицинской академии. Всероссийской научно-практической конференции гастроэнтерологов в Нижнем Новгороде (25-26 апреля 2006 года), VII Российском съезде инфекционистов (25-27 октября 2006 года), совместном заседании кафедры инфекционных болезней и сотрудников Нижегородского гепатологнческого центра.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 журнальные статьи - в центральной печати.

Личный вклад соискателя.

Основной вклад соискателя в работу заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в оформлении цели и задач, определении объема и формировании методов исследования, в анкетировании, экипировке первичных данных, накоплении клинического материала, статистической обработке результатов, в анализе обобщенных материалов, подготовке публикаций по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 журнальные статьи - и центральной печати, доле диссертанта в них составила 70%.

Структура я объем диссертации.

Диссертация наложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 275 источников. Диссертация документирована 13 выписками из историй болезни, иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками.

выводы

1. Установлены изменения а содержалнн растворимых форм днффсрснинровочных антигенов при острых н хронических формах вирусных гепатнтнтов С н В отражающие основные звенья иммуногенеза с преимущественным повышением показателей активности презентации и адгезии (sHLAI и sCDSO) у женщин и повышение показателей ограничивающих иммунный ответ у мужчин (sCD3S и sCD95).

2. При ОГС установлено повышение показателей презентации, активаиин цнтотоксическнх клеток и адгезии (sHLAI и sCDSO) при низкой инфицирующей дозе, длительном инкубационном периоде и ереднетяжелом течении болезни, при наличии сопутствующей бактериальной патологии желчевыводящнх путей (ЖВП), повышении АлАТ>5Ы и тимоловой пробы, У больных с высокой инфицирующей дозой, короткой инкубацией, низкими показателями AflAT<5N и тимоловой пробы - преимущественное повышение показателей механизмов, офаннчнваюшнх иммунный ответ (sCD38 и sCD95).

3. При ОГВ установлено повышение показателей презентации, активации цнтотоксическнх клеток и адгезии (sHLAJ и s.CD50) при тяжелом течении болезни, наличии сопутствующей бактериальной патологии ЖВП, повышении АлАТ>5М и тимоловой пробы. При легкой форме болезни, низких показателях A.tAT<5N и тимоловой пробы выявлено повышение показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ ($CD38 и 8CD95),

4. Высокие показатели активности презентации и адгезии (sHLAI и sCD50) при острых и хронических гепатитах определяют низкую активность репликации HBV и HCV, в то время как высокие значения показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (sCD38 и sCD95), напротив, высокую реплнкативную активность вирусов. Контроль их содержания в острую фазу позволяет прогнозировать неходы (выздоровление, хроннзацкя).

5. В процессе ПВТ контроль содержания показателей активности презентации и адгезии (sHLAI и sCD50), а также показателей механизмов, ограничивающих иммунный ответ (sCD38 и sCD95), позволяет прогнозировать ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокое содержание показателей, ограничивающих иммунный ответ (уровня SCD38 более чем на 37,9*6.7%. sCD95 - на 0.8±0,2%р от нормы), и незначительное повышение показателей активности презентации и адгезии (sHLAJ - менее чем в 1,5 раза, sCD50 - менее чем в 2 раза), позволяет прогнозировать хроннзацшо, а следовательно, следует рассматривать как прогностический критерий, что требует назначения ПВТ в острую фазу болезни.

2. Дня протезирования эффективности ПВТ рекомендуется определять sHLAI, sCD50, sCD38 и sCD95 перед лечением и через I месяц от начала лечения.

При увеличении значений sCD50 и sHLAI к исходу 1 месяцу от начала терапии на 53,5*10,2% и 74,1 ±13,1%, соответственно, а содержания sCD38 и sCD95 к исходу I месяца терапии не более чем на 2б,3±7,3% и 7,3±2.0%, соответственно, следует прогнозировать УВО.