Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Значение повторных цитологических и иммунологических исследований бронхоальвеолярных смывов при саркоидозе органов дыхания

V« л ч '}

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

СИДОРОВА Надежда Федоровна

ЗНАЧЕНИЕ ПОВТОРНЫХ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫХ СМЫВОВ ПРИ САРКОИДОЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.43 — пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

'V у"

/ '

У

/ ?

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (директор — академик Российской АМН, профессор А. Г. Хоменко).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. П. Филиппов

Научный консультант: доцент, кандидат медицинских наук Л. В. Озерова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Е. И. Шмелев

доктор медицинских наук И. Г. Даниляк

Ведущее научное учреждение: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « » 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН.

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться» в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В. А. Фирсова

:. CTEÜJ.

.-ТД в л :ертлц"п

Актуальность теш. . В структуре диффузных поранений легких саркоидоз органов дыхашя занимает ведущее место (А.Г.Хо-менко, 1962; В.Н.Адамович, 1968).

Отсутствие четкой клинической картины, сходство рентгенологических проявлений с другими заболеваниями, сопрововданди-ыися медиастинальной аденопатией и легочной диссеминацией, создают определенные диагностические трудности в распознавании саркоидоза (А.Е.Рабухин, 1975; З.И.Костина, 1975; А.Г.Хо-менко с соавт., 1977, 1978; %Шске1, 1974;' О, ScluTe^ei-, 1974).

В настоящее время для диагностики саркоидоза разработаны и широко используются различные методы исследования: рентгенологические, радиологические, биохимические, иммунологические, цитологические и другие. Среди инструментальных методов исследования ведущее место занимает бронхологический метод, позволящий получать материал непосредственно из очага пора-кения (слизистая оболочка бронха, ткань лимфатического узла, легочная ткань) для морфологической верификации диагноза (В.П.Филиппов, 1977, 1978; А.А.Овчинников, i960; З-М'^пег, 1978). Использование всех доступных и взаимодополняющих методов исследования дает возможность не только успешно решить дифференциально-диагностическую задачу, но и с разных сторон подойти к оценке активности альвеолита при саркоидозе, что . важно при выборе правильной Лечебной тактики. Эффективным методом лечения саркоидоза является применение кортикостероид-ных гормонов. Однако, гормональная терапия, являясь методом выбора в условиях отсутствия этиотропного лечения, не излечивает заболевание и не гарантирует от его рецидива. Течение

■ -У "-' '

саркоидоза вариабельно: возможны и спонтанные изменения активности заболевания от высоко активных в шло активные формы, и наоборот, от изначально неактивных в активные. Эти обстоятельства предусматривают необходимость проведения длительного контроля за активностью легочного процесса при саркоидозе. Для получения исходных данных о динамике саркоидоза, для контроля за эффективностью терапевтического воздействия может быть использован комплекс параметров: клиническая симптоматика, ре- ; зульт&ты повторных рентгенологических исследований, уровень ангиотенэинпреврщащего фермента крови, сканирование с цитратом Са-67, функциональные данные. Ценцуо ^формацию при cap-коидозе дает анализ клеточного состава жидкости бронхоальвео-лярного лаважа (БАЛ). Исследованиями ряда авторов (А.П.Авцын с соавт., 1962; С. MaS&m, I9QQii>$ft(fieenSiy,I95Z) показано, что: клеточный состав »едкости БАД достоверно отражает состояние: легочного интерстиция. Повышение процентного содержания лимфоцитов бронхоальвеолярного смыва (БАС) рассматривается как индикатор активности ельвеолита (Ф.Горад с соавт., 1961; С.Вау-зен с соавт., 1981; С.Ш e/ J„ I9B0; оi Jt/ioux, 1962). Иммунологическое исследование «едкости БАИ на содержание субпопуляций Т-лимф._^тов повышает его диагностическую информативность : для активного сарковдоза характерно увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов-хелперов,и высокий индекс Т-хелпе-ров/Т-супрессоров {.¿I. Coil diet 1 , ' 19вЗ',&РоШ 1965; JliHusr Ja.1, I9&5). Вопрос об эффективности повторного БАЛ в контроле за течением саркоадоза органов дыхания дискутируется в литературе широко. Одни авторы ( У&орег е/а( 1933, J?.Зоиег, I9bb) отмечай значительные колебания клеточного состава жидкости повторных БАЛ и отсутствие заметных корреляций между ко-

яичеством лимфоцитов и клинико-рентгенологическими параметрами активности легочного процесса, что, по их мнение, увеличивает ошибочность трактовки при оценке течения саркоццоза. ЦЫ''р.{1<Зе5),Р.Ралп1е-с1 (1986(1936) и другие в своих сообщениях отмечают наличие положительной корреляции меаду уровнем лимфоцитов бронхоальвеолярного смыва с одной стороны и функциональными и рентгенологическими данными с другой и считаю исследование клеточного состава повторных БАЛ

ценным для определения активности и клинического течения саркоидоза. ссоавт., (1966, 1968) и А/ с соавт. (1965) неоднократно подчеркивали о прогностическом значении при саркоидозе органов дыхания числа лимфоцитов повторных БАЛ. . Совершенствование диагностики и проведение полноценного контроля за активность» легочного процесса при саркоидозе является актуальной научно-практической задачей. _

Цель исследования. Основной целью настоящей работы явилось определение клинического значения повторных цитологических . и иммунологических исследований бронхоальвеолярных смывов у больных саркоидозом органов дыхания для контроля за течением саркоидоза, эффективностью гормональной терапии и возможности прогнозирования дальнейшего течения. Задачи исследования:

1. Изучить изменения клеточного состава БАС при различных ва~

. риантах течения саркоидоза органов дыхания и определить клиническое значение повторных БАИ.

2. Сравнить характер эедоцудьмональной цитограммы с другими параметрами активности саркоидоза для выявления их корреляционной связи.

3. Определить диагностическую информативное^ иммунологических исследований бронхоальвеолярных смывов у больных саркоидо-зом.

4. Дать оценку прогностического значения повторных цитологических и иммунологических исследований БАС при сарковдозе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Объективным критерием активности легочного процесса при саркоидозе является цитограмма бронхоальвеолярного смыва.

2. При определении показаний к гормональной терапии имеет значение комплексная оценка активности легочного процесса с обязательным учетом характера звдопульмональной цитограммы.

3. Лимфоцитоз БАС отражает активность легочного процесса в различные фазы его развития. Данные повторных цитологических исследований следует учитывать при проведении контроля за- течением процесса и адекватностью гормональной терапии, определении сроков лечения. -

4. Изучение бронхоальвеолярного смыва с использованием монокло-нальнкх антител для определения субполуляций Т-лимфоцитов позволяет повысить эффективность диагностики и дифференциальной диагностики саркоидоза.

5. Анализ по орных цитологических и иммунологических исследований БАС позволяет определить характер течения саркоидоза и имеет прогностическое значение.

Научная новизна. В работе дана объективная оценка значения эвдопульмональной цитограммы для контроля за активностью легочного процесса и эффективностью гормональной терапии у больных саркоидозом. Предложена схема наиболее оптимальных сроков проведения БМ у больных с различными вариантами тече-

ния заболевания. Дана оценка иммунологических исследований клеточного состава БАС для дифференциальной диагностики сар-коидоза и определения степени активности лимфоцитарного аль-веолита.

Практическая значимость. Проведение в наиболее оптимальные сроки БАЛ с последующим цитологическим и иммунологическим исследованием бронхоальвеолярных смывов позволяет проследить эволюцию легочного процесса при саркоидозе. Динамический контроль с учетом рентгенологических данных и цитограммы БАС дает возможность своевременно еыявить прогрессироьание и в каждом конкретном случае икбрать правильную лечебную тактику.

Внедрение в практику, .Результаты диссертационного исследования внедрены в диагностическом и терапевтических отделениях ЦНИИ туберкулоза Российской АМН.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на 2 научно-практических конференциях и опубликованы в 7 статьях.

Объем и структура диссертации.. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения и выводов. Работа изложена на 1иЬ страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 26 рисунками. Список литературы содержит 76 отечественных и 117 иностранных источников.

• МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены материалы обследования 90 больных саркоидозом органов дыхания и результаты динамического наблюдения за данной группой больных в период с 1978 по 1990 гг.

Среди обследованных 53 мукчин и 37 женщин, в возрасте от 16 до 60 лет.

Беем больным при поступлении в клинику проводилось общепринятое во фтизиопульмонологии комплексное клинико-рентген-лабо-раторное обследование, а также дополнительные и факультативные методы исследования. Исходя из поставленных задач, брон-хологическое обследование проводилось всем 90 .больным. На диагностическом этапе 25 больным (27,6%) обследование выполнено с ; использованием регидного бронхоскопа под кратковременным внутривенным барбитуровым наркозом в условиях миоплегии и управ- -ляемой инкекционной вентиляции легких. 65 больным (72,2%) выполнена фибробронхоскопия под местной анестезией.

Бронхологическое обследование включало эндоскопию бронхов, проведение БАИ» ЧЕК и других вадов биопсий. Объем биопсийных вмешательств определяли индивидуально в зависимости от функционального состояния больного, распространенности патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний.

В период наблюдения за данной группой больных бронхологическое обследование выполнялось неоднократно: первоначально с диагностической целью и в последующем для контроля за динамикой процесса.

В итоге было выполнено 281 манипуляция биопсийного характера: БАД - I 3, ЧЕЛ - 68, прямая биопсия слизистой бронхов,-8, трансбронхиальная игловая биопсия лимфоузлов средостения -2.

Все биопсийные вмешательства проводились после дательного осмотра трахеи и бронхов. Для большей достоверности при сравнении цитологических данных БАЛ всем больным проводили по единой методике, разработанной В.Д.йилипповым с соавт. (1966). В выбранный сегмент средней доли (использовали преимущественно или^ , очень редко использовали ^ или лингулярные сегмен-

; ' 7

ты) вводили равный объем (150 мл - по 50 мл х 3) стерильного физиологического раствора с коррегированным pH (7,2-7,4) и подогретого до 33-38,5°С. Количество аспирируемой жидкости в среднем составляло 60 и более процентов от введенной.

Лабораторное исследование материала, полученного в ходе бронхоскопии, включало: цитологическое и иммунологическое исследование БАС, цитогистологическое исследование материала ЧЕЛ, прямой биопсии и другого биопсийного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди обследованных больных 76 (83,3л) вкявлеш впервые: ' из них 29 больных (32,2$) при профилактических флюорографических осмотрах, и 47 больных (52,255) - при рентгенологическом обследовании по обращаемости. Острое начало заболевания (с повышением температуры до ЗЬ°С и выше, суставными и мышечными болями) отмечено у 17 больных (18,9%), типичный синдром Леф-грена - у 3 больных (3,3%). Наиболее частыми клиническими проявлениями были кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты у 49 больных (54,455), одьшка при физической нагрузке - у 41 больного (46,6%), у 9 больных (10,0%) была обнаруае-на узловатая эритема, другие симптомы (субфибрильная температура, артралгии, увеличение периферических лимфоузлов) встречались реке.

При определении клинико-рентгенологической формы саркои-доза мы руководствовались классификацией А.Г.Хоыенко и A.B. Александровой. Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов (БГХУ) установлен у 21 больного (23,3%), саркоидоз ВГЛУ и легких - у 43 больных (53,3%), саркоидоз легких - у 13 больных (14,4%), сарковдоз органов дыхания с поражением других органов - у 5

больных (5,6%), генерализоганный саркоидоз - у 3 больных (3,3%). Рентгенологическая симиотика характеризовалась чаще двусторонним и преимущественно симметричным увеличением ВГДУ (85,2%) бифуркационной и (или) бронхопульмональной групп, мелкосетчатой деформацией легочного рисунка (76,8%) и мелко- и среднеочагоиой диссеминацией, охватывающей преимущественно средние и в меньшей степени нижние доли легких.

Гематологические изменения чаще проявлялись повышением СОЭ свыше 13 мм/час - у 19 больных (21,1%) и лимфопенией ниже 19% - у 20 больных (22,2%). Биохимические исследования крови указывали на наличие умеренной гипергамыаглобулинемии - у 10 больных (11,1%) и острофазного белка - у 15 больных (16,7$). Туберкулиновый тест с внутрикокным введением 2 ТЕ РРД у 88 больных (97,6%) отрицательный, и только у 2 больных (2,2%) отмечалась положительная реакция, что наблвдалось у больных с отягощенным туберкулозным анамнезом.

Исследование исходного состояния клеточного иммунитета выявило снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови у 43,1% больных, снижение функциональной активности этих клеток - у 25,0% больных.

функциональное обследование выявило умеренное снижение ¿¿ЕЛ (ниже 70% должных величин) - у 25,3% больных, наличие обструкции мелких бронхов - у 16,2% больных, смешанный обструк-тивнорестриктивный тип нарушения вентиляции - у 8% больных.

Подтверждение активной фазы легочного процесса накоплением радиофармпрепарата в лимфоузлах средостения и легочной ткани при сканировании с цитратом Са-67 получено у 46 больных из 53 обследованных (79,3%)-с различными формами саркоидоза

органов дыхания.

Цитогршлма бронхоальвеолярного смыва в норме (у здоровых и некурящих лвдеЯ) характеризуется содержанием альвеолярных макрофагов - 93±5,0%, лимфоцитов - 7±1%, до 1% составляют нейтрофилы, базофилы, эозинофилы и другие клетки.

Цитологическое исследование на диагностическом этапе выявило у 83 больных из 90 обследованных (91,9%) повышение процентного содержания лимфоцитов БАС от 21 до 87%, в среднем 43,8±5,2^.

Таблица I

Клеточный состав БАС (в %) при саркоидозе органов дыхания (И - т.). Активная фаза.

Клинико-рентгено-логическая форма Число больных Клеточный состав БАС (в %)

саркоидоза АМ ЛФ Н Э

Саркоидоз ВГЛУ 21 55,6 + 6,2 41,6 ' + 5,3 1,6 0,4

Саркоидоз ВГЛУ и легких 4Б , 52,8 ± 4,8 * 42 ± 5,0 1,6 0,6

Саркоидоз легких 13 .42,5 ± 5,0 . 48.5 ± 5,7 8,3 1,7

Саркоидоз органов дыхания с поражением др.органов 8 54,2 ± 8,4 42,8 * 3,1 10,6 1.4

Исследования показали, что повышение уровня лимфоцитов БАС происходит независимо от клинико-рентгенологической стадии саркоидоза, отражает остроту легочного процесса.

При эндоскопии бронхов прямые признаки саркоидного поражения слизистой были выявлены у 41 больного (45,6%): саркоид-

ная эктазия сосудов слизистой оболочки бронхов - у 28 больных (31,1%), саркоидные высыпания - у 6 больных (6,7%), ишеыичес-кие пятна - у 7 больных (7,8%). Косвенше признаки сарковдоза в вида компрессионного синдрома, т.е. расширения шпоры бифуркации трахеи и долевых бронхов, выявлены у II больных (12,2%). Неспецифический зндобронхит диагностирован у 18 больных (20,0%).

Морфологическая верификация диагноза имела место у всех больных: по материалам ЧБЛ - у 86 больных (95,4%), с использованием других (небронхологических) методов - у 4 больных (4,6%), т.е. по материалам резецированных при ыедиастиното-ыии лимфоузлов - 2,3%, периферических лимфоузлов - 2,3%.

По результатам полученных при обследовании данных прово- . дилась комплексная оценка активности легочного процесса и определялась дальнейшая лечебная тактика. Активная фаза саркои-, доза была установлена у всех 90 обследованных больных.

Для получения последовательных данных о характере течения легочного процесса повторные клинико-рентген-лабораторные исследования и бронхоскопия с БАЛ. проводились через 2 месяца, 4-6 мес., 9-12 месяцев. Указанных сроков придерживались у большинства больных. На основании повторных исследований с учетом харак.¿ра эвдопульмональной цитограммы охарактеризованы 4 варианта течения саркоидоза: I) спонтанная регрессия, 2) благоприятное, 3) рецидивирующее и 4) прогрессирующее течение.

Спонтанная регрессия наблвдалась у II больных (I группа) с впервые выявленным саркоидозом ВГЛУ и саркоедозом'ВГШУ и легких. На момент диагностики активность легочного процесса проявлялась умеренным увеличением ВГЛУ, ■ ограниченной легочной диссеминацией и высоким лимфоцитозом БАС - в среднем '

45,5*4,8%. Клиническая симптоматика у больных либо отсутствовала, либо была скудной. Показатели крови, иммунологические и функциональные данные - в пределах нормы. На регрессию легочного процесса в дальнейшем указывали уменьшение рентгенологических изменений и снижение лимфоцитоза БАС при повторных исследованиях (см.данные таблицы 2).

' Таблица 2

Изменение клеточного состава БАС при спонтанной регрессии еаркоедоза органов дыхания (М - т?г.).

п-11

Время проведения БАЛ Число Клеточный состав БАС (в %)

больных _

АН Лф Н Э

БАЛ при первичном обследовании II . 51,6 ± 5,4 . 45,5 ± 4,8 2,4 0,5

БАЛ через 2 мес. с момента установления диагноза 7 * 59,3 ± 5,9 + 39,1 ± 5,6 0,7 0,6

БАЛ через 4-6 мес. 8 . 71,6 ± 4,7- ,28,0 ± 4,7 0,3 0,1

БАЛ через 9-12 мес. 4 * 73,0 ± 5|8 ± 6,5 - 1,3

БАЛ через 1,5-2 года 7 *, 87,3 ± 10,3 • .11,4 ±7,1 0,9 0,4

У больных'данной группы отмечалось постепенное снижение уровня лимфоцитов БАС при повторных исследованиях до полной нормализации клеточного состава его к концу 2-го года с момента установления диагноза. Стабилизация легочного процесса на протякении длительного времени (от 2 до 5 лет) свидетельствовала о стойкой ремиссии, а возможно и о выздоровлении.

проводилась

Гормональная терапия 79 больным при установлении диагноза сарковдоза при поракении кизненно вакных органов (глаза, сердце) , генерализованной форме сарковдоза, еысокой активности легочного процесса по клинико-рентгенологическим данным и высоком лимфоцитозе БАС. Гормональная тералия проводилась предни-золоном (или его аналогом) в режиме 20 мг ежедневно в течение 1,5-2 ыес., с постоянным снижением дозы до поддерживающей (10 мг через день). Продолкительность лечения определялась по динамике легочного процесса и в среднем составляла 9-12 мес. Результативность гормональной терапии у больных была неодинаковой.

У П группы больных (40 человек) под воздействием гормональной терапии наблздалась положительная динамика легочного процесса по клиническим, рентгенологическим и другим параметрам.

Таблица 3

Характер эндопульмональной цитограммы при повторных исследованиях БАС у больных с благоприятным течением саркоидо-за органов дыхалия (II - ?»г) .

п=40

Бремя проведения БАЛ Число Клеточный состав БАС (в %)

большх -

_________Ш Лй Н Э ,

БАЛ при первичном обследовании 40 52,6 ± 3,7 ,44,4 ± 3,7 1,9 0,7

БАЛ через 2 мес. от начала гормональной терапии 21 69,9 ± 2,7 .25,6 ± 2,8 4,2 0,3

БАЛ через 4-6 мес. II J0.O ± 3,3 .31,8 ±4,1 1.3 0,6

БАЛ через 9-12 мес. (по окончании курса гормональной терапии) 18 .79,9 ± 2,3 До, 5 ± 2,1 3,1 0,5

На протяжении всего курса лечения отмечалось снижение уровня лимфоцитов от 44,4*3,7$ (диагностический БАЛ) до 16,5± *2,1%• У 13 больных данной группы имела место полная нормализация эндопульмональной цитограммы по окончанию лечения, причем, у 9 больных нормализация клеточного состава БАС была уке через 2-4 месяца от начала гормональной терапии, на основании ' этого срок лечения у больных был сокращен до 6 месяцев. Изменения клеточного состава БАС' с тенденцией к нормализации и отсутствие за период наблюдения обострений легочного процесса позволило охарактеризовать течение саркоидоза у данной группы больных как благоприятное.

Течение саркоидоза у Ш группы больных (33 человека) характеризовалось различной частотой обострений или рецидивов и оценивалось как рецидивирующее.

При первичном обследовании больных наряду с клиническими и рентгенологическими признаками активности саркоидоза был Еыявлен высокий лимфоцитоз БАС - в среднем 58,1±9,7%. Гормональная терапия проводилась в обычном реашме. Снижение уровня лимфоцитов БАС происходило у 22 больных на протякении всего курса гормонального лечения медленно от 56,1% до 26,2% (б среднем), (см.таблицу 4).

У 6 больных в цитограмме БАС при первичном обследовании и при рецидивах отмечалось повышенное содержание лимфоцитов и нейтрофилов - соответственно 29,7±12,7% и 15,3±7,6%. Уровень нейтрофилов БАС нарастал с какдш.1 последующим обострением (рецидива ): от 15,3 до 25,5%. Высокий уровень нейтрофилов, как и рентгенологические данные, указывал на фиброзную трансформацию легочной ткани и рассматривался как Еаккый показатель . к

Применению гормональной терапии. Снижение активности процесса у больных сопрововдалось уменьшением количества лимфоцитов и нейтрофилов в БАС.

Таблица 4.

Изменение клеточного состава БАС на фоне гормональной терапии у больных с рецвдивирупцим течением саркоидоза (М±*»0.

¡¡ш22

Время проведения ЕАХ Число Клеточный состав БАС (в %) больных •

АМ

Лй

БАЛ при первичном обследовании 22 ,39,6 * 8,6 .58,1 ± 9,7 2,2 1.1

БАЛ через 2 мес. от начала гормональной терапии 18 .42,1 ±10,0 39,7 ±11,9 7,7 0,5

БАЛ через 12 ыес. 16 .52,4 ±9,8 .26,2 ±10,8 10,6 0,8

У 10 больных с рецидивирующим течением саркоидоза уровень лимфоцитов БАС оставался высокий до и после лечения: 58,4±3,4^ и 55,5*8,5$, что сввдетельствовало о сохраняющейся высокой активности лимфоцитарного альвеолиЫ. Изменение схемы лечения (увеличение дозы, длительности лечения) не всегда приводило к яелаешцу результату, что, по-ведимому, было связано с ре- . зистентностью к кортикостероидным препаратам. :

Обострения легочного процесса на протякении 1-го года по окончанию гормональной терапии наблодались у 10 больных, реци-дияы процесса через 2 года - у 12 больных, рецидивы через 3-4, мес. - у 14 больных. При обострениях и рецидивах отмечалось вновь увеличение количества лимфоцитов в БАС. Нормализация

клеточного состава ВАС по окончанию лечения не гарантирует от обострения (рецидива) легочного процесса. У больных с длитель^ но сохраняющимся высоким уровнем лимфоцитов в лаважно# падкости и у больных с высоким уровнем лимфоцитов и нейтрофилов В БАС наблюдались частые обострения легочного процесс»,

1У группа больных (6 человек) с прогрессирупцим течением ' саркоидоза. - наиболее тяжелая в клиническом отношении группа больных. На протяжении всего-периода наблюдения (от 5 до 10 лет) у больных дачной группы отмечались частые (почти ежегодные) обострения процесса. Каждое обострение сопровождалось выраженной клинической симптоматикой. Рентгенологические данные при первичном обследовании указывали на определенную давность заболевания: признаки фиброзного перигиллита, уплотнение плевральных оболочек, резкая деформация легочного рисунка.

Активность легочного процесса подтверздалась изменениями гемограммы (лимфопения от 12 до 6%, палочкоядерный сдииг до 12%, ускоренная СОЭ свыше 25 мм/час), угнетением клеточного иммунитета (уменьшением в среднем Г-лимфоцитов до 42% и снижением их функциональной активности от 54 до 35%). Изменение клеточного состава бронхоальвеолярного смыва характеризовалось повышением уровня лимфоцитов до 34,5% (в среднем) и высоким уровнем нейтрофилов" - до 28,8%'. -

Под воздействием гормональной терапии положительная кли-нико-рентгенологическая динамика сопровождалась уменьшением количества лимфоцитов и нейтрофилов в БАС. Полной нормализации эвдопульмональной цитограммы по окончанию гормональной терапии не было получено ни у одного больного: повышенный уровень лимфоцитов БАС сохранялся и в мекрецидивных периодах. На

фоне частых обострений у больных прослеживалась отрицательная рентгенологическая динамика: нарастание необратимых изменений в легких б виде диффузного пневмосклероза, участков фиброза, ателектазов, эмфиземы. Ухудшение функционального состояния проявлялось снижением Ш1 до 65%, в отдельных случаях до 25%, нарушением вентиляционной способности по обструктивному и об-структивно-рестриктивному типу. У больных данной группы отмечалась плохая переносимость гормональных препаратов.

Анализ клинико-рентгенологического статуса и характера ондопульмональной цитограммы у больных с частыми рецидивами и прогрессировавши легочного процесса позволял выделить неблагоприятные факторы, способствующие такому течению: во-первых, распространенность патологического процесса в легких с поражением других органов (сердце, множественное поражение периферических лимфатических узлов, коки); во-вторых, длительно сохраняющийся лимфоцктоз БАС на фоне проводимой гормональной терапии; в-третьих, высокий уровень в БАС нейтрофилов и лимфоцитов.

Иммунологическое исследование БАС и крови на содержание субпопуляций Т-лимфоцитов нами проведено у 45 больных с морфологически верифицированным саркоидозом органов дыхания. Исследование прг ~едено с использованием ыоноклональных антител (ОКТ^, 0КТ4, ОКТ^) к поверхностным маркерам Т-лимфоцитов и их субпопуляций.

В ходе исследован. . установлено, что для больных саркои-дозом характерно снижение Т-лимфоцитов (ОЮ^-позитивных клеток) в периферической крови с- одновременным снижением Т-лимфоцитов-хелперов (0КТ4 - позитивных клеток) при менее выраженном сни-

кении Т-лимфоцитов-супрессоров (ОКТд-позитивных клеток). Изменение количества регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов более достоверно отражает величина соотношения этих клеток -ивдекс Т^/Тд. 3 норме соотнопение этих клеток г крови и БАС примерно одинаково и равно 1,8-2,2. При активном еаркоидозе ивдекс Т^/Тд для крови снижен, по нашим данным до 1,1±0,1.

В кидкости БАЛ выявлено повышение общего количества Т-лимфоцитов и нарастание хелперной субпопуляции их при относительном низком уровне супрессорной фракции. Ивдекс соотношения Т^/Гц для клеток БАС значительно повышен -от .2,5 до 10,0, в среднем 4,15*0,5. При активном еаркоидозе имеет место сш.ш-том "нокниц": низкий ивдекс Т-хелперов/Т-супрессоров в крови и высокий в жидкости БАЛ, что имеет вакное значение для диагностики и более точной оценки активности саркоидоза.

Увеличение хелперной популяции Г-лимфоцитов в ЕАС имеет место при активном еаркоидозе независимо от обцего уровня лимфоцитов: при содержании лимфоцитов БАС до 9$ - ивдекс Т^/Тд равен 4,83*0,6. При более высоком (более 10й) уровне лимфоцитов БАС - ивдекс 2,78±0,3 и вше. Этот факт имеет вакное значение при определении активности легочного : ;,оцесса при еаркоидозе в затруднительных случаях, т.е. при обцем низком уровне лимфоцитов БАС.

Мы не наблюдали зависимости повыпения обцего числа Т-лим-фоцитов и их хелперной поцуляции от клинико-рентгенологичес-кой формы саркоидоза: уровень Т-хелперов и ивдекс Тх/Тс отра-кают активность легочного процесса, их величина почти.одинакова при различных формах саркоидоза.

У больных с благоприятным течением саркоидоза в зздкости

БАЛ выявлено повышение уровня лимфоцитов и Т-лимфоцитов-хелпе-ров, и умеренное увеличение соотношения Т^/Тц - 2,4-0,3 (в ; среднем). Под воздействием гормональной терапии индекс Т^/Тд приближается к нормальный цифрам.

Для прогрессирующего течения саркоидоэа характерен более . высокий индекс Т^/Т^ - от 5,6 до 10,0, в среднем 6,45*1,2. * При отсутствии положительного эффекта от проводимой гормональной терапии указанные изменения сохраняются или нарастает. Длительно сохраняющийся высокий ивдекс Т^/Тд, как и длительно -сохраняющийся высокий лиыфоцитоз БАС сопряжены с прогрессиро- ' ванием легочного процесса. ; .

ВЫВОДЫ

1. В целях совершенствования диагностики саркоадоэа органов дыхания наряду с клиническими, рентгенологическими, лабораторными методами исследования необходимо использоевть брон- ; хоальвеоляршй лава», информативность которого составляет ; 91,9%. Л ;■',.', ■•

2. Для активной фазы саркоидоэа характерен лимфоцитарный альвеолиг, проявлящийся повышением лимфоцитов в бронхоальвео-лярном смыве до 45,8*4,8% в среднем. Звдопульмональная цитог-рамма оценивается как объективный критерий активности саркоидоэа.

3. Уровень лимфоцитов БАС при активном саркоидозе не зависит от клинико-рентгенологической формы саркоидоэа: при саркоидозе вцутригруд1._.х лимфоузлов (ВГЛУ) уровень лимфоцитов БАС - 41,6*5,3%, при саркоедозе ВГИУ и легких - 42,4*5,0, при саркоидозе легких - 43,5*5,7%, при саркоидозе органов дыхания с поражением других органов - 42,8*3,1%.

4. При спонтанной регрессии саркоидоза и при благоприятном течении процесса под воздействием гормональной терапии происходит снижение лимфоцитоза БАС от 45,5*5,6* до полной нормализации состава лаважной «едкости (11,4*0,8$), при спонтанной регрессии нормализация клеточного состава БАС происходит медленно в течение 1,5-2,0 лет, при гормональной регрессии - в течение 6-12 месяцев.

5. Отсутствие положительного эффекта от проводимой гормональной терапии ¿утверждает ексокий уровень лимфоцитов повторных БАЛ, что свидетельствует о резистентности к кортикостё-роидным препаратам. Длительно сохраняющийся лиыфоцитоз -32,0*4,3$ и высокий уровень нейтрофилов БАС - 25,5*13,4$ являются факторами неблагоприятного течения саркоидоза.

6. Иммунологическое исследование бро.нхоальвеолярного смыва на содержание субпопуляций Т-лимфоцитов с помощью монокло-нальных антител имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Для активного саркоидоза характерен лимфоцитарный альвеолит с преобладанием Т-лимфоцитов-хелперов. Ивдекс соотношения Т-лимфоцитов-хелперов/Т-лимфоцитов-супрессоров (Тх/Тс) для клеток жидкости БАЛ значительно повышен: от 2,5 до 10,0,

в среднем 4,15*0,5. Ивдекс Гх/Тс является специфическим критерием активного саркоидоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике саркоидоза органов дыхания бронхоло-гическое обследование с применением БАЛ и ЧБЕ способствуют верификации легочного процесса на морфологическом уровне.

2. Для объективной оценки активности альЕеолита при сар-коидозе и выбора правильной лечебной тактики целесообразно .

учитывать результаты цитологического и иммунологического исследования бронхоальвеолярного смыва.

3. Повторные лабораторные исследования жидкости БАЯ являются информативным методом в контроле за течением саркоидоза, Клеточный состав лаважной жадности отражает активность альвеолита в разные фазы его развития и позволяет судить об эффектиБНости'гормональной терапии.

4. Повторные контрольные исследования и БАЛ целесообразно проводить через 2 месяца от начала гормональной терапии, далее через:4-6 мес. и 9-12 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Авторское свидетельство )? 1631430 "Способ диагностики сар-коидоза". Приоритет изобретения 27 сентября 1938 г.

2. Показатели бронхов. .веолярного лава&а в диагностике и дина-миг т саркоидоза органов дыхания. - В соавт. Сб.трудов ЦНШ1Г ЫЗ СССР //Актуальные вопросы диагностики и лечения саркоидоза - том II, М., 1969, с. 30-35.

3. Кортикостероидная и иммуностимулирующая терапия больных саркоидозом. - В соавт.//Актуальные вопросы диагностики и лечения саркоидоза - Сб.трудов ЦНШТ ЫЗ СССР, том II, Ы., 1939. с. 100-102.

4. Значение повторных цитологических и иммунологических исследований для прогнозирования саркоидоза органов дыхания.

-В соавт. //Клиника, профилактика туберкулёза и неспецифи-це'ских заболеваний органов дыхания - Сб.трудов Алма-Атинского мед.института, с. 158-161.

5. Иммунологические исследования бронхоальвеолярного смыва при заболеваниях легких - в соавт.//Диагностический брон-