Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинико-морфологические сопоставления при гранулематозных болезнях легких

ед

На правах рукописи

ГОНЧАРОВА' Екатерина Владимировна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1998

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук С.Е. Борисов доктор медицинских наук, профессор И.П. Соловьева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Малиев доктор медицинских наук, профессор А.Л. Черняев

Ведущее учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Защита состоится « « 1998 года в ....часов на заседа!

диссертационного совета К 074.05.04 в ММА им. И.М. Сеченова Минздр РФ (адрес: 103030, Москва, ул. Достоевского, 4}

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (Зубовская площадь, 1)

Автореферат разослан « « 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук -

Г.Б. Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гранулематозные болезни - группа заболеваний различной этиологии, объединенных по общему признаку - развитию грану-лематозного воспаления (А.И. Струков, О.Я. Кауфман, 1989).

В последние годы в России и во всем мире отмечается рост заболеваемости наиболее распространенными гранулематозными болезнями - туберкулезом и сарковдозом. Заболеваемость туберкулезом в 1997 году в России составила 73,9 на 100000 населения и по сравнению с 1991 годом увеличилась на 117,4% • (М.В. Шилова, 1998). Россия относится к региону со средней заболеваемостью саркоидозом (3 на 100000 населения). В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости саркоидозом (С.Е. Борисов, 1995).

Различные гранулематозные болезни нередко имеют сходные клинические и морфологические проявления, что в значительной мере затрудняет их дифференциальную диагностику (А.Е. Рабухин и соавт., 1975; И.П. Соловьева, В.И. Брауде, 1989; А.Г. Хоменко, 1992). В то же время, в рамках одной нозологической формы, например при саркоидозе, выраженность клинической симптоматики, распространенность процесса, изменения лабораторных, в том числе иммунологических, показателей могут быть весьма разнообразными, что свидетельствует об их гетерогенности. Однако до сих пор не установлены морфологические эквиваленты, соответствующие различным клиническим вариантам течения саркоидоза.

При таких заболеваниях как гломерулонефрит и ревматоидный артрит выделение клиника-морфологических вариантов позволило разработать прогностические критерии и проводить дифференцированное лечение (Т.Н. Копьева, 1980; В.В. Серов, В.А. Варшавский, 1983). При туберкулезе выделение клинико-морфологических форм также позволяет проводить рациональную терапию больных.

При саркоидозе клинически выделяют разные варианты течения заболевания, его начала, распространенности, активности и чувствительности к терапии ппококортикостероидами (ГКС). Однако, из-за отсутствия в литературе детальных клинико-морфологических сопоставлений остается неясным вопрос, соответствуют ли такому многообразию клинических проявлений какие-либо структурные особенности гранулематозного: воспалительного-процесса.

Не изучены морфологические изменения транулематозного воспатательног о процесса под влиянием ГКС и, особенно, при использовании ингаляционных форм препаратов, которые в последнее время применяются' довольно широко, хотя некоторые авторы даже ставят Под сомнение' эффективность ПСС-терапии (В.\!. .\gbom е1 а1., 1995). В литературе отсутствуют данные овлиянии ГКС на течение гранулематоз-ного воспалительного процесса, что, наряду с изучением клинического биопсийного материала, требует экспериментального исследования.

Для выявления структурных особенностей гранулематозного воспалительного процесса при разных вариантах клинического течения и при ГКС-терапии необходимы количественные методы оценки. Сообщения о подобных подходах к исследованию гранулематозного процесса в литературе - единичные (А.И. Угрюмое, 1995; Ъ. Ь^'еппа е1 а!., 1997).

Цель исследования. Выявить особенности клинического течения и морфологических проявлений гранулематозного воспаления при саркоидозе и туберкулезе.

Задачи.

1. Определить типы тканевых реакций при саркоидозе с учетом особенностей клинического течения заболевания.

2. Провести сравнительную морфометрическую оценку гранулематозного воспалительного процесса в легких и лимфатических узлах при туберкулезе и саркоидозе.

3. Провести сопоставление клинического течения и особенностей тканевых реакций в лимфатических узлах и легких при сарковдозе.

4. Выявить особенности течения гранулематозного воспаления под влиянием глюкокортикостероидной терапии у больных саркоидозом и при экспериментальном гранулематозе легких.

Научная новизна. Впервые на основании объективной морфометрической оценки гранулематозного воспаления в лимфатических узлах и легких при саркоидозе выделены два типа тканевых реакций - с выраженным и минимальным фиброзом, коррелирующие с клиническими особенностями течения заболевания.

При саркоидозе тип тканевой реакции с минимальным фиброзом (высокая местная активность) по морфометрическим данным не отличается от продуктивной реакции при туберкулезе. Тип тканевой реакции с выраженным фиброзом (низкая местная активность), по сравнению с туберкулезом, характеризуется распространенным фиброзом, меньшими размерами гранулем и низким содержанием в них гигантских клеток.

Глюкокортикостероидные препараты, по данным исследования экспериментального и клинического (биопсийного) материала, модулируют течение гранулематозного воспалительного процесса: уменьшают распространенность альвеолита, снижают клеточностъ гранулем и содержание в них лимфоцитов, усиливают фиброз.

Практическое значение. При дифференциальной клиникоморфологи-ческой диагностике туберкулеза и саркоидоза следует учитывать, что вариант сар-коидоза с низкой местной активностью отличается от гранулематозного процесса при туберкулезе более распространенным фиброзом, меньшими размерами гранулем и содержанием в них гигантских клеток.

При отсутствии характерных для туберкулеза казеозного некроза и слияния гранулем при мсрфометрическом исследовании невозможно провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и саркоидозом с высокой местной активностью.

При лечении больных саркоидозом рекомендуется использовать ингаляционный отечественный глюкокортикостероидный препарат будесонид (бенакорт), обладающий выраженным противовоспалительным действием.

Положения, выносимые на защиту.

1. При саркоидозе выделены два типа тканевых реакций - с минимальным фиброзом (высокая местная активность) и выраженным фиброзом (низкая местная активность). Клинически вариант с минимальным фиброзом характеризуется острым и подострым началом заболевания, более высокими лабораторными показателями активности и более тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания. Вариант с выраженным фиброзом наблюдается у больных с бессимптомным началом и судными проявлениями заболевания.

2. Гранулематозное воспаление при саркоидозе с низкой местной активностью, в отличие от туберкулеза, характеризуется большей распространенностью фиброза, меньшими размерами гранулем и меньшим содержанием в них гигантских клеток.

3. Глюкокортикостероиды модулируют течение гранулематозного воспалительного процесса, уменьшая распространенность и выраженность альвеолита, увеличивая содержание гранулем с перигранулематозным фиброзом, снижая кле-точность гранулем, содержание в них лимфоцитов и многоядерных макрофагов.

Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную работу отделения дифференциальной диагностики и патологоанатомичесхое отделение НИИ фти-зиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 7-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997), на 5-ом Всемирном конгрессе по саркоидозу и другим гранулема-тозам (Эссен, Германия, 1997), на научно-практической конференции НИИ фти-зиопульмонологии (Москва, 1997), на Российско-Германской пульмонологической конференции молодых ученых (Москва, 1998).

Материалы диссертации прошли официальную апробацию на заседании терапевтического отдела НИИ фгизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Минздрава РФ 29 сентября 1998 г.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 5 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, трех глав с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на страницах машино-

писного текста, иллюстрирована 33 рисунками и 29 таблицами. Библиографический список содержит 1 85 работ, в том числе 74 отечественных и 111 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведены клинико-морфологические сопоставления у 134 больных сар-коидозом и туберкулезом, проходивших обследование и лечение в НИИ фтизио-пульмонологии с 1986 по 1998 гг. У 76 больных саркоидозом были изучены 18 биоптатов лимфатических узлов, 19 открытых и 39 трансбронхиальных биоптатов легких. Поскольку проводилась количественная оценка тканевых изменений, то в работе использован материал, репрезентативный по объему и числу гранулем. Поэтому было просмотрено около 300 биоптатов легких, из которых выбраны 58 доя морфометрического исследования.

Y 48 больных туберкулезом использован биопсийный материал 15 лимфатических узлов, операционный материал легких 16 больных туберкулемой и 17 -фиброзно-кавернозым туберкулезом. При туберкулезе оценивалась только продуктивная гранулематозная реакция, то есть неказеозные эпителиоидно-гигангоклеточные гранулемы.

У 10 больных саркоидозом изучали клиническое течение и изменения клеточного состава бронхоальвеолярного смыва (БАС) под влиянием отечественного ингаляционного ГКС-препарата будесонвда.

В работе использованы общепринятые клинические методы обследования больных пульмонологического профиля. Рентгенологическое исследование включало обзорную рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, томографию органов средостения и легких в прямой и, при необходимости, в боковой проекциях. Всем больным проводили клиническое исследование крови, мочи, мокроты, комплексное биохимическое исследование крови с определением общего белка и его фракций, кальция, натрия, калия, холестерина, Р-лилопротеидов, фибриногена, мочевины, глюкозы, бактериоскопическое исследование мокроты люминесцентным методом, посевы на микобазсгерии туберкулеза и неспецифическую флору по общепринятым методикам. Туберкулиновую чувствительность исследовали с помощью пробы Манту с 2ТЕ, градуированной пробы Пирке с разведениями туберкулина 1%, 5%, 25% и 100% и пробы с введением подкожно 20ТЕ, с учетом местной (уколочной) и общей реакции, сдвигов в гемограмме и фореграмме через 48 ч. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществляли с помощью аппарата «Экспирограф» фирмы Godart (Голландия). Для определения нарушений газообменной функции исследовали парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериолизированной капиллярной крови из мочки уха (микро-аструп

БМЕ-33). При бронхоскопическом обследовании оценивали состояние бронхиального дерева и проводили забор материала для цитологического и гистологического исследования.

Для стандартизации результатов обследования была разработана карта, которая содержала 106 параметров, отражающих паспортную часть, профессиональные вредности, вредные привычки, аллергологический анамнез, сопутствующую патологию, историю настоящего заболевания, проводимую ранее терапию, жалобы больного, результаты фгоикального обследования, лабораторного, рентгенологического, функционального и бронхологического методов обследования, а также результаты бактериологического исследования. Анализ полученных пара-• метров проводили при помощи компьютерной базы данных, разработанной на основе языка Fox Pro.

Биоптаты и операционный материал фиксировали в 10% растворе формалина, забуференного по Лилли, заливали в парафин, изготовляли ступенчатые гистологические срезы (не менее 10 с каждого блока). Препараты окрашивали гематоксилином и эозином.

С целью объективизации морфологических изменений при саркоидозе и туберкулезе проводили морфометрическое исследование. В гистологических срезах лимфатических узлов методом точечного счета с помощью сетки Г.Г. Автан-дилова (1972) при увеличении 100 оценивали объемную плотность гранулем, фиброза и сохраненной лимфоидной ткани. С помощью окуляр-микрометра определяли размеры гранулем (в мкм2): измеряли больший и меньший диаметр и по формуле площади овала S = Tt(R]/2 + R2/2)2 вычисляли площадь. В гранулемах подсчитывали число клеток при увеличении 400, затем вычисляли показатель кле-точности, число клеток на стандартной площади 10000 мкм2. При иммерсионном увеличении микроскопа в гранулемах подсчитывали число эпителиоидных клеток и лимфоцитов, результаты выражали на 100 клеток в процентах. Кроме того, в лимфатических узлах оценивали процентное содержание гранулем с гигантскими клетками инородных тел и Пирогова-Лангханса.

В биоптатах легких, также как и лимфатических узлов, определяли площадь гранулем, площадь перигранулематозного фиброза, клеточность гранулем, процентное содержание гигантских, эпителиоидных клеток и лимфоцитов. С помощью сетки Г.Г. Автандилова в паренхиме легких оценивали объемную плотность альвеолита, фиброза межальвеолярных перегородок.

Взаимосвязь клинических параметров и полученных при морфометри-ческом исследовании показателей, характеризующих гранулематозный процесс, оценивали по коэффициентам корреляции с помощью стандартного пакета программ для персональных компьютеров Microsoft Excel.

Клиническому применению будесонида при саркоидозе предшествовала экспериментальная оценка его противовоспалительной эффективности. В эксперименте на модели граяулематозного воспаления легких, разработанной О. В. Макаровой и соавт. (1996), оценивали течение гранулематозного воспалительного

процесса под влиянием ингаляционного и внутрибрюшинного введения будесо-нида. Эксперимент выполнен совместно с научным сотрудником патологоанато-мичеекого отделения НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова A.C. Слздкопевцевым.

В эксперименте использовали 40 самцов крыс Вистар массой тела 280-300 г (питомник «Столбовая»). Животным в течение 7 дней после аэрозольного воздействия ирританта сефадекса А-25 ингаляционно и внутрибрюшинно вводили будесонид в дозе 1 мг на 1 кг массы тела. Проводили гистологическое исследование легких. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином; пикро-фуксином по ван Гизону, орсеином на эластику.

В гистологических срезах легких крыс в полях зрения микроскопа определяли число не&трофнпов в межальвеолярньгх перегородках, с помощью сетки Г.Г. Автандилова вычисляли объемную плотность альвеолита и эмфиземы.

Забор БАС осуществляли под глубоким гексеналовым наркозом. В жидкости БАС в камере Горяева подсчитывали щггоз, жизнеспособность клеток оценивали в тесте с трипановым синим. В мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, подсчитывали клеточный состав БАС (эндопульмональная щггограмма).

В макропрепаратах легких и тонкой кишки, обработанных 2% водной уксусной кислотой, морфометрически определяли объемную плотность лимфоид-ных фолликулов (J. Beinenstock, 1985).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клшшко-морфологическая характеристика саркоидоза на материале бяоптатов лимфатических узлов и легких

При саркоидозе с помощью корреляционного анализа клинических и мор-фометрических параметров была выделена совокупность признаков, характеризующих активность гранулематозного воспаления (рис. 1).

При корреляционном анализе клинических параметров и показателей, характеризующих гранулематозное воспаление в лимфатических узлах, выявлена прямая связь средней силы между долей гигантских клеток в гранулемах и СОЭ, размерами гранулем, клеточностью гранулем; между размерами гранулем и объемной плотностью гранулематоза. Слабая прямая корреляционная связь вьивлена между СОЭ и показателями клеточности гранулем, объемной плотностью гранулематоза. Обратная корреляционная связь средней силы обнаружена между показателями объемной плотности фиброза и клеточиостыо гранулем, процентным содержанием лимфоцитов в гранулеме и СОЭ, объемной плотностью гранулематоза и процентным содержанием лимфоцитов в гранулеме, а также между клеточностью гранулем и процентным содержанием лимфоцитов в гранулеме, показателями объемной плотности фиброза и процентным содержанием гранулем с гигантскими клетками.

1

1

9

а

4

3

в

б

А

6

Рис. 1. Корреляционные связи между параметрами, характеризующими клиническую и морфологическую активность гранулематозного воспалительного процесса: А - в лимфатических узлах; Б - в легких.

1 - размер гранулем

2 - процентное содержание гигантских клеток в гранулемах

3 -клеточность гранулем

4 - процентное содержание лимфоцитов в гранулемах

5 - объемная плотность гранулематоза

6 - объемная плотность фиброза

7 - процентное содержание эгштеяиоидных клеток в гранулемах 8-СОЭ

9 - содержание у -глобулина в периферической крови 10 - содержание лейкоцитов в периферической крови

При корреляционном анализе клинических параметров и морфометрических показателей гранулематозного воспаления в легких вьшвлена прямая связь средней силы между объемной плотностью фиброза и СОЭ и обратная связь средней силы между размерами гранулем и объемной плотностью фиброза, процентным содержанием эпигелиоидных и гигантских клеток в гранулемах, а также между процентным содержанием эпителиоидных клеток и содержанием у-глобулина в

умеренная прямая связь (от +0,32 до +0,48) слабая прямая связь (от +0,23 до +0,26) обратная умеренная связь (от -0,29 до -0,45)

периферической крови, между размерами гранулем и общим содержанием лейкоцитов периферической крови. При сравнении других пар показателей обнаружена только слабая и очень слабая корреляционная связь.

На основе данных корреляционного анализа по совокупности клинических и морфометрических показателей выделены две группы больных саркои-дозом: с низкой и высокой местной активностью гранулематозного воспаления.

На материале биоптатов лимфатических узлов показано, что низкая местная активность процесса, по сравнению с высокой, характеризуется меньшей объемной пдотаостью гранулематоза (45,3±8,2%, Р < 0,05), более распространенным фиброзом (23,1±6,1%, Р < 0,001), меньшими размерами гранулем (127750+25309 мкм", Р < 0,001) и меньшим содержанием гранулем с гигантскими клетками (2,5±1,5%, Р < 0,001) (рис. 2,3).

Рис. 2. Объемная плотность (%) гранулематоза I I , фиброза и

сохраненной лимфоидной ткани ШЗЗ в лимфатических узлах больных саркои-дозом с низкой (А) и высокой (Б) местной активностью гранулематозного воспалительного процесса.

А

Б

миг

350000

300000

%

250000

15,0

200000

10,0

150000

100000

5,0

50000

"ЕЕ

о

А

Б

Рис. 3. Показатели размеров гранулем (А) и процентного содержания гранулем с гигантскими клетками (Б) при низкой I I н высокой ( ' 1 местной активности гранулематозного воспатгтельного процесса в ткани лимфатических узлов больных саркоидозом.

При высокой местной активности большую часть площади среза лимфатического узла занимают гранулемы (78,8±3,5%, Р < 0,05), фиброз слабо выражен (3,2+1,6%, Р < 0,001), при этом гранулемы крупные (339500±31328 мкм\ Р < 0,001) и содержание гранулем с гигантскими клетками высокое (12,0±3,6%, Р < 0,001).

Таким образом, низкой местной активности гранулематозного воспаления в лимфатических узлах соответствует тип тканевой реакции с преобладанием фиброза, а высокой местной активности - тип тканевой реакции с минимальным фиброзом. Морфометрическими критериями этих вариантов тканевых реакций при саркоидозе являются выраженность фиброза, размеры гранулем и содержание в них гигантских клеток.

Клинически больные саркоидозом с низкой местной активностью гранулематозного процесса, по сравнению с больными с высокой местной активностью, отличались тем, что острого начала заболевания не было ни у одного из них, реже выявлялось повышенное содержание палочкоядерных нейтрофилов, гиперфибриногеяемия, ускоренная СОЭ (рис. 4).

Острое и подострое начало заболевания 43% 64%

Постепенное начало заболевания 29% 18%

Бессимптомное начало заболевания 29% ! ] 18%---1--

Повышенное содержание папочкоядерных нейтрофилов периферической крови 14% 29%

Ускоренная СОЭ 57% 64%

Повышенное содержание фибриногена 29% 64%

Ряс. 4. Частота некоторых клинических проявлений сяркоидоза у больных с низкой и высокой местной активностью гранулематозного воспалительного процесса в лимфатических узлах; активность: низкая - I 1 высокая - I I

Таким образом, при саркоидозе низкая местная активность гранулематозного воспаления в лимфатических узлах соответствует по клинико-лабораторным данным низкой общей активности заболевания, а высокая местная активность характерна для больных с выраженными клиническими проявлениями.

На материале биоптатов легких при саркоидозе при сравнительном клинико-морфологическом исследовании выявлены закономерности, аналогичные таковым в лимфатических узлах. Низкая активность гранулематозного воспалительного процесса в легких, по морфометрическим данным, характеризуется достоверно более низкой объемной плотностью альвеолита (8,0±1,4%, Р < 0,01), но более выраженным фиброзом (7,2±1,3%, Р < 0,01). В легких, также как и в лимфатических узлах, низкая местная активность процесса характеризуется меньшими размерами гранулем (134885+21908 мкм\ Р <0,001) и меньшей долей гигантских клеток в них (3,8±0,6%, Р <0,01) (рис. 5, 6).

А Б

Рис. 5. Морфометрическая характеристика изменений в паренхиме легких у больных саркоидозом с низкой (А) и высокой (Б) местной активностью гранулематозного воспалительного процесса. Объемная плотность в %: альвеолнта , фиброза С-ИЭ и неизмененной паренхимы легких 1 I .

300000

250000 200000 150000 100000 50000

о

МКМ"

%

15,0

10,0

5,0

Рис. 6. Показатели размеров гранулем (А) и процентного содержания в гранулемах гигантских клеток (Б) при низкой ! ) н высокой мест-

ной активности гранулематозного воспалительного процесса в легких у больных саркоидозом.

В паренхиме легких при обоих типах тканевых реакций суммарная распрстраненность альвеолита и фиброза была сходной, но при низкой активности в два раза больше выражен фиброз межальвеолярных перегородок.

По клиническим данным низкая местная активность гранулематоз-ного воспалительного процесса в легких, также, как и в лимфатических узлах, характеризуется менее выраженной клинической активностью заболевания (рнс. 7). При высокой местной активности достоверно чаще отмечается острое начало заболевания, гиперфибриногенемия, рентгенологическое выявление мелких очагов в легких и нарушения ФВД по рестриктивному типу, а также прослеживается тенденция к более частому повышению содержания палочкоядерных нейтрофилов, гипергаммаглобулинемии, чаще выявляются саркоидоз бронхов и более выраженные нарушения ФВД.

Острое начало заболевания

4%Р_.

Постепенное начало заболевания 42% 1

19%

Бессимптомное начало заболевания 29% И

18%

Повышенное содержание палочкоядерных нейтрофилов периферической крови 35% 50%

Повышенное содержаниеу-глобулина 50% 62%

Повышенное содержание фибриногена 27% 56%

Выявление мелких очагов в легких 19% 53"

Многочисленные очаги 42% 56%

Бугорковые высыпания на слизистой бронхов

8% -1

23%

Нарушение ФВД 35% Г 41%

Рис. 7. Частота некоторых клинических проявлений саркоидоза у больных с низкой и высокой местной активностью гранулематозного воспалительного процесса в легких

активность: низкая - I I высокая - I 1

Нарушение ФВД по рестриктивному типу 33% 62%

П степень нарушений ФВД 33% 46%

Таким образом, при саркоидозе обнаружена корреляционная зависимость между выраженностью клинических проявлений заболевания и местной активностью гранулематозного воспалительного процесса в легких.

При оценке морфологической активности гранулематозного воспалительного процесса следует учитывать, что, по морфометрическам данным, грануле-матозный воспалительный процесс в легких отличается от такового в лимфатических узлах меньшими размерами гранулем (соответственно, 198576±2П79 и 339500±31328 мкм2, Р < 0,05) меньшей их клеточностью (соответственно, 1.7±0,2 и 7,5±0,5, Р < 0,05) и относительно большим содержанием в них гигантских клеток (соответственно, 4,0 и 1,6%).

Лечение ГКС до проведения биопени лимфатического узла получали 8 больных (по 4 человека в каждой группе) в течение 10-12 нед. в начальной дозе не менее 0,5 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон). У больных при лечении ГКС низкая местная активность, по сравнению с высокой, характеризуется достоверно более высокими показателями фиброза (24,5±7,3%), меньшим размером гранулем (107500±24537 мкм2) и меньшим содержанием гранулем с гигантскими клетками (0,7±0,2%). То есть гранулематозный воспалительный процесс у больных с низкой местной активностью., получавших ГКС, отличается большей выраженностью фиброза.

При высокой местной активности гранулематозного воспалительного процесса в лимфатических узлах у больных, леченных ГКС, показатель содержания гранулем с гигантскими клетками достоверно более высокий (26,8+3.0%), чем у нелечеиных (14,8+5,0%). Содержание гигантских клеток в гранулемах и в БАС у больных саркоидозом - один из показателей активности процесса (М. Mariano, 1995; E.H. Попова, 1996; О.В. Макарова, 1997).

Лечение ГКС до проведения биопсии легких получали 16 больных в течение 10-12 нед. в начальной дозе не менее 0,5 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон). Анализ морфометрических показателей, характеризующих гранулематозный воспалительный процесс в легких при саркоидозе в зависимости от лечения ГКС, не выявил достоверных различий, за исключением распространенности пе-ригранулематозного склероза (нелеченные - 29,2+8,7% и леченные больные -77,5±6,1%, Р < 0,001). У больных саркоидозом с низкой местной активностью, кроме того, при лечении ГКС снижается клеточность гранулем (l,5±0,3%, Р < 0,05) и содержание в них лимфоцитов (17,2±2,7%, Р < 0,05), что указывает на инволюцию гранулем пугем фиброзирования (рис. 8). При высокой местной активности процесса подобные изменения не выявлены. По-видимому, инволюция гранулем при этом варианте тканевой реакции идет преимущественно путем «рассасывания» с включением механизмов апоптоза (А.И. Струков, О.Я. Кауфман, 1989; S.W. Herts, 1998).

Рис. 8. Влияние ГКС на гранулематозный воспалительный процесс при саркоидозе с разной активностью: А - низкая, Б - высокая активность.

Таким образом, выделенные по клинико-морфологической картине варианты саркоидоза с низкой и высокой .местной активностью сохраняют свои особенности и на фоне терапии ГКС-препаратами. Лечение ГКС модулирует течение гранулематозного воспалительного процесса, но не изменяет варианты местной активности.

2. Сравнительная характеристика гранулематозного процесса в лимфатических узлах и легких при саркоидозе и туберкулезе

С целью выявления различий и использования их в дифференциальной морфологической диагностике сравнивали гранулематозный воспалительный процесс при саркоидозе с продуктивным компонентом тканевой реакции при туберкулезе. В лимфатических узлах при туберкулезе оценивали морфометрически только неказеозные гранулемы, а в легких - гранулемы и альвеолит. Выбор таких форм туберкулеза, как туберкулема и фиброзио-кавернозный туберкулез, обусловлен тем, что указанные формы развиваются, по данным литературы, на фоне разной иммунологической реактивности (М.М. Авербах, 1962; А.Е. Рабухин, 1963; А.Г. Хоменко, 1988; R. Wilson, 1997). По морфометрическим показателям, характеризующим продуктивный компонент гранулематозного воспалительного процесса при этих двух формах туберкулеза, достоверные различия выявлены только по распространенности альвеолита. При фиброзно-кавернозном туберкулезе суммарный показатель объемной плотности алъвеолита и фиброза составил 58.5±3,8%, а при туберкулеме - 41,6+4,4 (Р < 0,05).

При туберкулезе, в отличие от саркоидоза с низкой местной активностью, гранулематозный воспалительный процесс в лимфатических узлах характеризуется достоверно меньшей объемной плотностью фиброза, большим содержанием гранулем с гигантскими клетками, а также большими размерами гранулем (табл.). При сравнении морфометрических показателей гранулематозного воспалительного процесса в лимфатических узлах при туберкулезе и саркоидозе с высокой местной активностью не выявлено различий по выраженности фиброза, размерам гранулем и содержанию гранулем с гигантскими клетками.

Таблица

Сравнительная морфометрическан характеристика гранулематозного воспалительного процесса в лимфатических узлах при саркоидозе с разной местной активностью п туберкулезе

ч ^ Показатели Объемная плотность (%) Размер Содержание

гранулем гранулем с

Группа наблюдений N \ (мкм") гигантскими клетками (%)

гранулематоза фиброза

I. Саркоидоз с низ-

кой активностью 45,3+8,2 23,1+6,1 127750±25309 2,5±1,5

2. Саркоидоз с высокой активностью 78,8±3,5 3,2±1,6 339500±31328 12,0+3,6

3. Туберкулез 56,0+7,9 2,4±1,7 373626±48673 26,2±7,4

Достоверность 1-2 < 0,05 < 0,001 <0,001 <0,001

различий Р 1-3 >0,05 <0,01 <0,001 < 0,001

2-3 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

При сопоставлении показателей гранулематозного воспалительного процесса в легких при сарковдозе с низкой местной активностью, туберкуле-ме и фиброзно-кавернозном туберкулезе выявлена достоверно большая распространенность альвеолига при туберкулезе (рис. 9), а также достоверно большие размеры гранулем. При саркоидозе с низкой местной активностью размеры гранулем составили 134885±21908, при туберкулеме - 302074±62800 и при фиброзно-кавернозом туберкулезе - 258069±35579 мкм2. При туберкулезе, по сравнению с саркоидозом с высокой местной активностью процесса, по морфометрическим показателям гранулемы не различаются, но распространенность альвеолита достоверно больше.

Таким образом, по морфометрическим показателям гранулемы без ка-зеоза при туберкулезе и гранулемы при саркоидозе с высокой местной активностью не различаются. Поэтому при отсутствии казеозного некроза дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза с высокой местной активностью по морфологической картине невозможна, что показано также в работах И.П. Соловьевой и В.И. Брауде (1989). Низкая местная активность саркоидоза достоверно отличается от туберкулеза выраженностью фиброза, меньшими размерами гранулем и низким содержанием гигантских клеток в них.

Рис. 9. Распространенность альвеолита и фиброза (%) при сарконяозе с низкой (А) и высокой (Б) местной активностью, туберкулеме (В) и фиброз-но-кавернозном туберкулезе (Г):

альвеолит -1 1

фиброз - СШЭ _

нензмененная паренхима легких - ( 1

3. Влияние отечественного глюкокортнкостероидного препарата будесонида на гранулематозный воспалительный процесс в легких

Проведено экспериментальное и клиническое изучение динамики течения гранулематозного воспалительного процесса в легких под влиянием ГКС. В экспериментальном исследовании изучено влияние ГКС на гранулематозное воспаление в легких, вызванное сефадексом А-25 и характеризующееся развитием бронхита альвеолита и зрелыми макрофагальными гранулемами (О.В. Макарова и соавт., 1996).

Ингаляционное и внутрибрюшинное введение ГКС-препарата будесонида в течение 7 дней после аэрозольного воздействия сефадекса А-25 оказывает выраженное противовоспалительное действие. По данным морфологического, морфометрического и цитологического исследования будесонид вызывает уменьшение распространенности и степени выраженности альвеолита и эмфиземы (рис, 10), подавляет гиперплазию лимфоидных фолликулов, ассоциированных с бронхами и кишечником. Ингаляционный и внутрибрюшинный пути введения будесонида по противовоспалительной эффективности не различаются. В отличие от ингаляционного, внутрибрюшинный путь введения оказывает более выраженное действие на иммунную систему, что характеризуется тенденцией к снижению объемной плотности агрегированных лимфоидных фолликулов тонкой кишки.

20

15

10

%

**

альвеолит ( ) эмфизема ( ]

1

Сефадекс А-25 Сефадекс А-25+ Сефадекс А-25+ будесонид будесонид

внутрибрюшинно ингаляционно

Рис. 10. Морфометрические показатели, характеризующие течение патологического процесса в легких крыс после аэрозольного воздействия сефадекса А-25 и лечения будесонидом.

* Различия между леченными и недеченными животными достоверны. ** Различия по сравнению с контролем достоверны.

Показатели абсолютного содержания клеток в БАС при ингаляционном и внутрибрюшинном введении будесонида достоверно не отличались от таковых в группе ингактных крыс. При ингаляционном введении будесонида отмечено достоверное, по сравнению с нелеченными животными, снижете абсолютного содержания лимфоцитов и нейтрофилов (рис. 11). Однако, эти показатели были достоверно более высокими, чем у животных контрольной группы.

абс. число кл. в 1 мкл

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Г "j лимфоциты } . [ нейтрофилы

~fh

г

Рис. 11. Показатели клеточного состава бронхоальвеолярного смыва крыс после аэрозольного воздействия сефадекса А-25 и лечения будесонл-дом: контроль (1); через 7 суток после воздействия сефадекса А-25 (2); после лечения будесонидом - ингаляционно (3), внутрибрюшинно (4).

* Различия между леченными и нелеченными животными достоверны.

** Различия по сравнению с контролем достоверны.

Полученные результаты экспериментального исследования по инволюции гранулематозного воспалительного процесса под влиянием будесонида позволили использовать этот препарат для лечения больных саркоидозом.

Проводили терапию отечественным ингаляционным ГКС-препаратом будесонидом 10 больным саркоидозом в дозе 800-1000 мкг/сут. в течение 4 нед.

Диагноз сарковдоза легких у всех больных был подтвержден морфологически. Длительность заболевания не превышала одного года, клинические проявления были типичными для саркоидоза с поражением внутригрудаых лимфатических узлов и легких в активной фазе. Всем больным до начала лечения будесонидом было проведено стандартное комплексное юшнико-инслруменгальное обследование и оценка клеточного состава БАС с последующим контролем через месяц.

До лечения интоксикационный синдром был у 7 из 10 больных, респираторный - у 5, повышение лабораторных маркеров активности выявлено у 3, рентгенологические изменения в легких - у всех 10 больных, нарушение ФВД - у 5, саркоидоз бронхов - у 5. После лечения будесонидом у всех больных полностью купированы интоксикационный и респираторный синдромы, нормализовались лабораторные показатели крови и наступило клиническое излечение саркоидоза бронхов. Из 10 больных у 6 выявлена рентгенологическая положительная динамика и у 3 из 5 улучшились показатели ФВД.

В группе больных с положительным результатом лечения, по данным цитологического исследования БАС, после лечения будесонидом отмечалось достоверное снижение показателя цитоза. В эндопульмональной цитограмме достоверно снижалось содержание лимфоцитов с 31,0±6,5 до 9,3±2,2%, а также отмечалась тенденция к снижению содержания многоядерных макрофагов. Данные цитологического исследования БАС свидетельствуют о снижении выраженности альвеолита у больных саркоидозом в результате лечения будесонидом.

Лечение ингаляционным отечественным ГКС-препаратом будесонидом в течение четырех недель было клинически эффективным у всех больных. По данным цитологического исследования БАС положительный эффект лечения выявлен у 70% больных, и он сопровождался снижением клеточности, содержания лимфоцитов и тенденцией к снижению содержания многоядерных макрофагов.

Таким образом, клинико-экспериментальное исследование свидетельствует о том, что под влиянием ингаляционного ГКС-препарата буде-сонида отмечается инволюция гранулематозного воспалительного процесса, характеризующаяся снижением активности такого его компонента, как альвеолит. Отечественный ингаляционный ГКС-препарат будесонид может быть использован для лечения больных саркоидозом.

ВЫВОДЫ

1. При сравнительном анализе особенностей клинического течения и морфологических проявлений гранулематозного воспаления при саркоидозе выявлены два типа тканевых реакций: с минимальным фиброзом (высокая местная активность) и с выраженным (низкая местная активность). Тип тканевой реакции с минимальным фиброзом характеризуется высокой объемной плотностью гранулематоза и низкой - фиброза (соответственно, 78,8±3,5% и 3,2±1,6%), крупными гранулемами и высоким содержанием в них гигантских клеток. Тип тканевой реакции с выраженным фиброзом отличает распространенный фиброз (23,1±6Д%), мелкие размеры гранулем и низкое содержание в них гигантских клеток.

2. Для больных саркоидозом с выраженными клиническими проявлениями характерен тип тканевой реакции с высокой активностью гранулематозного воспаления; для больных со скудной клинической симгггоматикой -тип тканевой реакции с низкой местной активностью.

3. Глюкокортикостероиды модулируют течение гранулематозного воспалительного процесса при саркоидозе, но не изменяют тип тканевой реакции. При низкой местной активности под влиянием глюкокортикостероидов увеличивается содержание гранулем с перигранулематозным фиброзом, снижается клеточность гранулем и содержание в них лимфоцитов. При высокой местной активности достоверно увеличивается число гранулем с перигранулематозным фиброзом.

4. По морфометрическим данным продуктивная тканевая реакция при туберкулезе достоверно не отличается от типа тканевой реакции с минимальным фиброзом при саркоидозе. Тип реакции с выраженным фиброзом при саркоидозе отличается от туберкулеза распространенным фиброзом, меньшими размерами гранулем и низким содержанием в них гигантских клеток.

5. Местное применение фторированного глюкокортикостероида буде-сонида подавляет экссудативный компонент экспериментального гранулематозного воспаления, уменьшая распространенность и выраженность альвеоли-та, эмфиземы и гиперплазии лимфоидных фолликулов. При лечении будесо-нидом больных саркоидозом выявлен выраженный клинический эффект, достоверное снижение цитоза жидкости бронхоальвеолярного смыва и содержания в эндопульмональной цитограмме лимфоцитов и многоядерных макрофагов.

Практические рекомендации

1. Для определения местной активности воспалительного процесса при саркоидозе следует проводить морфометрическое исследование с оценкой в лимфатических узлах выраженности фиброза, размеров гранулем и доли гранулем с гигантскими клетками, а в легких - распространенности фиброза межальвеолярных перегородок.

2. При морфологической дифференциальной диагностике саркоидоза с высокой местной активностью и туберкулеза (без казеозного некроза) следует учитывать, что даже по морфометрическим параметрам нозологически различить эти два заболевания не представляется возможным.

3. Для лечения больных саркоидозом органов дыхания рекомендуется применение отечественного ингаляционного глюкокортикостероидного препарата будесонида (бенакорта), снижающего выраженность и распространенность альвеолита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Проблемы дифференциальной диагностики туберкулеза и других гра-нулематозов // Туберкулез и экология. - 1997. - № 3. - С. 1-3 (Соавторы: A.A. Приймак, С.Е. Борисов, И.П.Соловьева, В.П. Евфимьевский, И.Р. Дорожкова, М.П. Грачева, Е.М. Богородская, Н.Е. Араблинская).

2. Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект отечественного будесонида на модели неинфекционного гранулематоза легких П Туберкулез и экология. - 1997. - № 3. - С. 36-40 (Соавторы: В. Л. Ковалева, A.C. Сладкопевцев, О.В. Макарова, Л.П. Михайлова, Н.И. Веселова).

3. Эффективность применения будесонида при экспериментальном неинфекционном гранулематозе легких // Пульмонология . - 1997 . - Приложение: 7-й национальный конгресс по болезням органов дыхания / Сб. резюме. - № 558 (Соавторы: В.Л. Ковалева, A.C. Сладкопевцев, О.В. Макарова, Л.П. Михайлова).

4. The experience of morphology diagnosis of sarcoidosis // Sarcoidosis, vasculitis and diffuse lung diseases. -1997. - Vol . 14. - Suppl. N 1: Abstracts intern. Congr. on Sarcoidosis, Granulomatous and Vasculitic Disord. - P. 26 (Соавторы: S.E. Borisov, I. P. Solov'eva).

5. Морфометрическая характеристика гранулематозного процесса при саркоидозе Н Пульмонология . - 1998. - Приложение: 8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания / Сб. резюме. - № XLVIII.6, С. 387 (Соавторы: С.Е. Борисов, И.П. Соловьева, О.В. Макарова).