Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Значение показателей канальцевого транспорта натрия в диагностике и метафилактике уролитиаза у детей



На правах рукописи

МАЗО АЛЕКСАНДРА МИХАЙЛОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАНАЛЬЦЕВОГО ТРАНСПОРТА НАТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И МЕТАФИЛАКТИКЕ УРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ИЮН 2011

Москва 2011

4850599

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Цыгин Алексей Николаевич

Доктор медицинских нгук, профессор Зоркин Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кириллов Владимимр Иванович Доктор медицинских наук Яцык Сергей Павлович

Ведущая организация: ФГУ Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

Защита состоится «^Гиюля 2011 г. в_часов на заседании Диссертационного

совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

Автореферат разослан «/» июня 20 И г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия частота уролитиаза у детей увеличивается как следствие изменения условий жизни (гиподинамия, увеличение количества белковой пищи, увеличение потребления соли) [Eknoyan G. 2004; Siener R. 2004; Не F.J., MacGregor G.A. 2006; Taylor E.N., Curhan G.C. 2008], достигая заболеваемости в России в 2009г 8 случаев на 100 000 детского населения в год [Заболеваемость населения в России в 2009г].

В связи с относительно высокой распространенностью, тяжестью клинических проявлений (отставание в физическом развитии, почечные колики, инфекция мочевых путей, хроническая почечная недостаточность, и даже летальный исход), склонностью к рецидивированию, уролитиаз остается серьезной проблемой педиатрии и нефрологии.

Истинная распространенность нефрокальциноза неизвестна, значительная часть пациентов остается не диагностированной или с неправильным диагнозом [Hoppe В., Kemper M.J., 2010]. Нефрокальциноз может встречаться изолированно, либо в сочетании с уролитиазом в составе серьезных метаболических нарушений, таких как почечный тубулярный ацидоз, первичная гипероксалурия и др.

В отличие от ситуации у взрослых с уролитиазом, у детей в большом количестве случаев обнаруживают метаболические нарушения (идиопатическая гиперкальциурия, первичная оксалурия, цистинурия и другие врожденные или генетически обусловленные нарушения обмена). Метаболические нарушения составляют от 25 до 96% этиологических факторов у детей с нефролитиазом в западных странах [Наточин Ю.В, 2000; Hoppe В. et al., 2008; Alpay Н. et al. 2009; Саркисян A.A., 2010].

В последнее время большое значение уделяется функции почечных канальцев при уролитиазе, а именно нарушению экскреции ионов, способствующих камнеобразованию. Ведущую роль отводят экскреции натрия,

которая тесно связана с экскрецией кальция, что обуславливает эффективность низконатриевой диеты в метафилактике уролитиаза. Однако у детей эта концепция не получила такого широкого применения, как у взрослых [Silver J. et al., 1983; Sakhaee К. et al., 1993; Aladjem M. et al., 1996; Cirillio M. et a!., 1997; Whalley N.A. et al, 1998; Borghi L. et al., 2002; Polito C. et al., 2002; Ozkaya O. et al., 2005; Deshmukh S.R., Khan Z.N., 2006; Nouvenne A. et al., 2010].

Имеются неоднозначные данные об экскреции натрия и ее взаимосвязи с экскрецией других электролитов у детей с уролитиазом, нефрокальцинозом и здоровых [Downing G.F. et al., 1992; Aladjem M. et al., 1996; Osorio 1997; Polito C. et al., 2002; Nikibakhsh A. et al., 2008; Schreuder M. et al., 2010]. Некоторые авторы предполагают, что у разных рас, в разных странах, в разных возрастных группах корреляции между экскрециями литогенных факторов, а также натрия и калия могут быть различны [So N. et al., 2001; Erol I. et al., 2009]. Таким образом, данная проблема является актуальной и требует тщательного рассмотрения.

Цель работы: установить роль фракционной экскреции натрия у детей с нефрокальцинозом и уролитиазом и ее взаимосвязь с экскрецией литогенных факторов и составом конкрементов. Задачи исследования:

1. Оценить биохимические показатели мочи и сыворотки крови в зависимости от рентгенфазового состава конкрементов у детей с уролитиазом.

2. Изучить фракционную экскрецию натрия у детей с уролитиазом и нефрокальцинозом.

3. Оценить взаимосвязи между фракционной экскрецией натрия и экскрецией литогенных факторов у детей с уролитиазом, нефрокальцинозом и здоровых.

4. Изучить фракционную экскрецию натрия в зависимости от состава конкрементов и как фактор риска уролитиаза.

5. Оценить эффективность низкосолевой диеты в метафилактике уролитиаза.

Научная новизна

Выявлено, что показатели экскреции литогегшых субстанций не могут являться достаточными для определения состава конкремента. Для выбора эффективной метафилактики необходимо учитывать состав конкремента, поскольку биохимическое исследование мочи является нормальным у 55% детей с уролитиазом и не совпадает с составом конкрементом у 10% детей с уролитиазом.

Установлено, что у 26% детей с уролитиазом имеется врожденная или приобретенная дисфункция почечных канальцев, что проявляется повышенной фракционной экскрецией натрия.

Впервые выявлено, что для детей с уролитиазом и нефрокальцинозом характерны корреляции между фракционой экскрецией натрия и экскрецией литогенных субстанций, что свидетельствует о влиянии экскреции натрия, независимо от состава конкрементов, на степень сатурации мочи, как фактора риска нефрокальциноза и уролитиаза.

Впервые показано, что повышенная фракционная экскреция натрия натрия является предиктором неблагоприятного течения уролитиаза, поскольку у 50% детей с повышенной фракционной экскрецией натрия наблюдалась отрицательная динамика уролитиаза, в то время как при нормальной фракционной экскреции натрия, отрицательная динамика наблюдалась только у 12% детей.

Доказано, что соблюдение низконатриевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением (цитраты, бикарбонат натрия, препараты магния, тиазиды) позволяет замедлить прогрессирование уролитиаза, нефрокальциноза и тубулярных нарушений у детей.

Установлено, что частое сочетание нескольких причин уролитиаза (нарушение мочевыведения, обменные нарушения, нарушения функции почек) требует мультидисциплинарного подхода и комплексного нефро-урологического обследования.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют рекомендовать детям с уролитиазом определять состав всех отломков конкремента и вновь образованных камней после отхождения или удаления методом рентген-дифракции или инфракрасной спектрометрии.

Следует определять фракционную экскрецию натрия детям с уролитиазом и уделять более пристальное внимание детям с повышенной фракционной экскрецией натрия, т.к. у них с большей вероятностью будет наблюдаться отрицательная динамика уролитиаза.

Всем детям с уролитиазом, не зависимо от состава конкрементов, следует соблюдать повышенный питьевой режим и низконатриевую диету, с содержанием соли не более 2 г/сут.

Соблюдение низконатриевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением показано для замедления прогрессирование нефрокальциноза и тубулярных нарушений у детей с нефрокальцинозом.

Внедрение в практику

Определение фракционной экскреции натрия и назначение низконатрисвой диеты у детей с различными типами уролитиаза и нефрокальциноза внедрено в практику работы нефрологического и урологического отделений Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-м Европейском конгрессе педиатров Europaediatrics-2009 (Москва, июль 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2010г.), 15 Congress of the International pediatric nephrology association (New-York, August-September 2010), Конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного Федерального Округа (Санкт-Петербург, февраль 2011г.), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва,

февраль 2011г.), , II Съезде детских урологов-андрологов (Москва, февраль 2011г.), на нефрологической секции Московского городского общества детских врачей (Москва, апрель 2011г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК.

Объем н структура диссертации

Диссертационная работа изложена на_страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав о результатах собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и списка литературы, включающего 170 источников, в том числе 24 отечественных и 146 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами,¿рисунками и ¿'клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в нефрологическом и урологическом отделениях Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (директор Центра — академик РАМН, профессор Баранов, руководитель нефрологического отделения — д.м.н., проф. Цыгин А.Н., руководитель урологического отделения — д.м.н., проф. Зоркин С.Н.). Исследование было одобрено локальным этическим комитетом НЦЗД РАМН.

В настоящее проспективное исследование было включено 98 детей: 58 детей (34 мальчика* 24 девочки) с уролитиазом, 10 детей (6 мальчиков, 4 девочки) с иефрокальцинозом и 30 практически здоровых детей (20 мальчиков, 10 девочек). Средний возраст детей с уролитиазом составил 6,2±4,5 лет (от 7 мес. до 16 лет), детей с иефрокальцинозом — 5,2±3,9 лет (от 12 мес. до 12 лет), здоровых — 7,1±5,1 лет (от 6 мес. до 17 лет).

У 25 (43%) пациентов с конкрементами наследственность была отягощена по уролитиазу, у 12 (21%) было нарушение мочевыведения: у 9 (16%) вследствие аномалий мочевого тракта, у 3 (5%) нарушение иннервации мочевого пузыря. Метаболические нарушения выявлены у 26 (45%). У 17 (29%) выявлены сочетанные причины. У 14 (24%) детей предрасполагающих причин выявлено не было.

В дебюте уролитиаза наиболее часто встречалась инфекция мочевых путей, диагностированная у 31(53%) ребенка. У 14 (28%) детей конкремент являлся случайной находкой при УЗИ по поводу сопутствующих заболеваний или при профосмотре.

Причинами нефрокальциноза были: медуллярная губчатая почка у 5 пациентов (у 2 сопровождалась гиперкальциурией и у 2 братьев - вторичным тубулярным ацидозом), идиопатическая неонатальная гиперкальциурия у 2, ренальный тубулярный ацидоз у 1, болезнь Дента у 1, у 1 причина нефрокальциноза неизвестна.

Ведущим симптомом в дебюте заболевания была лейкоцитурия - у 6 (60%) детей. У 6 (60%) детей диагностирована 2 степень нефрокальциноза.

Всем детям проводилось клинико-лабораторное, функциональное и визуализационное обследование, общепринятое в нефрологии при обнаружении нефрокальциноза и в урологии при обнаружении конкремента. Также в моче определяли калий и натрий методом пламенной фотометрии и ионоселективным методом, рассчитывались фракционные экскреции (ФЭ) натрия, калия, фосфора, магния, мочевой кислоты, тубулярная рсабсорбция фосфатов. Состав конкрементов определяли методом рентгенофазового анализа.

Учитывая, что на величину ФЭ натрия влияет суточное потребление натрия, скорость клубочковой фильтрации и функции канальцев [Schreuder М. et al., 2010], все дети на первом этапе исследования находились на одинаковой диете с содержанием соли не более 3 г/сут (содержание натрия менее 150 ммоль/сут), матери детей на грудном вскармливании также находились на этой диете, и в исследование были включены дети со скоростью клубочковой фильтрации не ниже 90 мл/мин.

Детям с уролитиазом проводилась следующая метафилактика: всем пациентам, не зависимо от состава камней и метаболических особенностей, рекомендовалась диета с ограничением соли до 2 г/сут; потребление жидкости не менее 50-100 мл/кг/сут, равномерно в течение суток, в том числе в ночное время; потребление кальция согласно возрастной норме.

Дополнительно при камнях из оксалата кальция назначались препараты магния и цитраты для поддержания рН мочи в диапазоне 6,2-6,8. При камнях из цистина исключалось употребление яиц, рыбы, мяса птицы и сыра; проводилось ощелачивание мочи цитратами до достижения рН~7,5. При камнях из мочевой кислоты также проводилось ощелачивание мочи цитратами до 6,2-6,8. При камнях из фосфата кальция при необходимости проводилось подкисление мочи мегионином и аскорбиновой кислотой для достижения рН

мочи 6,2-6,8. При инфекционных камнях после полного их удаления проводилась длительная антибиотикопрофилактика для поддержания стерильности мочи. Период наблюдения за детьми с уролитиазом составил 17±8 месяцев (от 2 до 29 месяцев).

Всем детям с нефрокальцинозом рекомендовался повышенный питьевой режим с употреблением жидкости не менее 50-100 мл/кг/сут, ограничение соли до 2 г/сут. Проводилась коррекция ацидоза цитратными смесями и бикарбонатом натрия, для повышения растворимости солей кальция использовались цитраты и препараты магния, а также гипотиазиды при стойкой гиперкальциурии. Период наблюдения за детьми с нефрокальцинозом составил 18±8 месяцев (от 5 до 27 месяцев).

Эффективность проводимой терапии оценивалась у детей с уролитиазом по отсутствию увеличения размеров конкремента и появления новых; у детей с нефрокальцинозом по степени нефрокальциноза, по сохранности функции почек.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в программе Statistica 6.0 с использованием параметрических (критерий Стыодента) и непараметрических методов (критерии Краскелла-Уоллиса, Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона, коэффициента корреляции Спирмена и метод хи-квадрата). Количественные данные в группах предварительно проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка W. Количественные показатели с нормальным распределением представлены в виде средних величин и стандартных квадратических отклонений: М±а. Количественные показатели с распределением отличным от нормального представлены в виде медиан и интерквантильных размахов: Me (25-й - 75-й процентиль). Статистически значимыми считались различия между показателями при уровне вероятности р<0,05. При значении р<0,01 -значимость различий считалась высокой. При значении р<0,001 - равной 99,9%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мочевые камни преимущественно имели одно- и двухфазовый состав. В составе конкрементов преобладали камни из оксапата кальция — 25 (60%), далее фосфат кальция 8 (19%), цистин 3 (7%), мочекислые у 3 (7%), струвит у 1 (2%), смешанные у 2 (5%): 1 - оксалат кальция (вевеллитЗЗ%), дигидрат мочевой кислоты (33%) и гидрогенурат аммония (33%); 2 - оксалат кальция (вевеллитЗЗ% + виделлитЗЗ%) и фосфат кальция (33%) (см. рис. 1). Такое распределение соответствует распределению мочевых камней у детей в Европе и Северной Америке.

оксалат

Рис. 1. Состав мочевых конкрементов у детей, п=42

Оксалатные камни преобладали в каждой возрастной группе. Фосфатные камни преимущественно встречались в дошкольном возрасте. Конкременты состоящие из дигидрата мочевой кислоты встречались только в младшей возрастной группе (дети до трех лет), что может быть обусловлено несовершенством ацидификации мочи.

Из 58 детей у 26 (45%) были выявлены нарушения экскреции литогенных субстанций (рис. 2). У детей превалировала гиперкальциурия — 6 (10%), у 5 (9%) - гиперфосфатурия, далее у 4 (7%) - гипероксалурия, у 4 (7%) -гипомагнезиурия, у 3 (5%) - цистинурия, у 2 (4%) - гиперурикозурия (один из них ребенок с синдромом Леш-Найана), у 1 гипероксалурия и гипомагнезиурия и у 1 ребенка - гиперкальциурия с гиперурикозурией. Практически не наблюдалось сочетанного характера нарушений экскреции литогенных субстанций, что, возможно, свидетельствует об однотипном механизме

струвит 2%

7%

мочекислые 7%

кальция

фосфат кальция 19%

нарушения метаболизма и относительной сохранности обмена остальных литогенных субстанций у детей.

Гиперурикозурия

Гипомагнезиурия 7%

Рис.2. Экскреция литогенных субстанций у детей с уролитиазом, п=58

Выявленные нарушения экскреции не всегда отражали состав конкремента (табл. 1). При камнях из оксалата кальция (25 образцов) у 13 человек анализы мочи были в норме, у 3 была выявлена гипероксалурия, у 2 — гиперкальциурия, у 3 — гиперфосфатурия, у 2 — гипомагнезиурия, у 1 — гипероксалурия с гипомагнезиурией, у 1 — гиперкальциурия с гиперурикозурией. При камнях из фосфата кальция (8 образцов) у 5 человек анализы мочи были в норме, у 2 выявлена гиперфосфатурия, у 1 — гиперкальциурия. При цистиновых камнях (3 образца) цистинурия была выявлена во всех случаях, но характерные кристаллы при микроскопии мочи выявлены не были. При камнях, состоящих из мочевой кислоты, (3 образца) у 2 выявлена гиперурикозурия, у 1 — отклонений в анализах мочи не выявлено. При струвитном конкременте выявлена гиперкальциурия. При камне, состоящем из оксалата и фосфата кальция, выявлена гипероксалурия. При камне, состоящем из оксалата кальция, дигидрата мочевой кислоты и гидрогенурата аммония, отклонений в анализах мочи не выявлено.

Учитывая большую вероятность нормальных анализов мочи как у детей с оксалатными, так и у детей с фосфатными конкрементами, неоднозначные, а иногда перекрестные данные экскреции литогенных субстанций

Гиперкальциурия 10% Гиперкальциурия+Гиперурикозури" °0/ Гипероксалурия / Гипероксалурия+Гипомагнезиурия 2°/ Гиперфосфатурия 9%

Цистинурия 5%

Норма 55%

(гиперфосфатурия при оксалатных камнях и гиперкальциурия при фосфатных камнях), значения биохимического анализа мочи не могут являться достаточными для определения состава конкремента. Для лечения и дальнейшей метафилактики необходимо учитывать именно состав конкремента.

Таблица 1

Экскреция литогенных субстанций при различных типах конкрементов у детей, п=42

Оксалат кальция п=25 Фосфат кальция п=8 Моче кисл ые п=3 Ь- цист ин п=3 Стру вит П=1 Оксалат +фосфат кальция п=1 Оксалат кальция+ моч. к-та п=1

Норма 13 5 1 - - - 1

Гиперкальциурия 2 1 - - 1 - -

Гипероксалурия 3 - - - - 1 -

Гиперфосфатурия 3 2 - - - - -

Цистинурия - - - 3 - - -

Гиперурикозурия - - 2 - - - -

Гипероксалурия+ гипомагнезиурия 1 - - - - - -

Гиперкальциурия+ гиперурикозурия 1 - - - - - -

По сравнению со здоровыми детьми в группе детей с уролитиазом достоверно была повышена экскреция кальция, экскреция мочевой кислоты, экскреция оксалатов, фракционная экскреция натрия, фракционная экскреция кальция, фракционная экскреция мочевой кислоты, натрий-калиевый коэффициент (табл. 2). Несмотря на то, что в группе детей с уролитиазом только у 10% детей отмечалась гиперкальциурия, у 7% гипероксалурия и у 9% фосфатурия, в целом в этой группе по сравнению со здоровыми экскреция всех литогенных субстанций оказалась повышенной. Таким образом, у детей с уролитиазом даже с нормальной экскрецией литогенных субстанций наблюдалась повышенная сатурация мочи по сравнению со здоровыми. Что,

возможно, объясняется несовершенством существующих норм экскреции литогенных субстанций и в первую очередь кальций-креатининового коэффициента.

Таблица 2

Экскреция литогенных субстанций у детей с уролитиазом и здоровых

детей. Данные представлены в виде Ме (25%С>-75%<3).

Дети с уролитиазом г\=58 Здоровые п=30 Р

Са/креатинин, ммоль/ммоль 0,45 (0,25-0,70) 0,16 (0,09-0,37) <0,001

Моч! к-та/креатинин, ммоль/ммоль 0,47 (0,27-0,76) 0,27(0,18-0,41) <0,001

Р04/креатинин, ммоль/ммоль 3,14(1,91-4,50) 1,38 (0,99-2,77) <0,005

Ме/крсатинип, ммоль/ммоль 0,65 (0,47-0,92) 0,70 (0,36-0,89) >0,10

оксалат/креатинин, ммоль/ммоль 0,02 (0,01-0,04) 0,01 (0,01-0,03) <0,05

ФЭ Ыа, % 0,47 (0,24-0,84) 0,24 (0,12-0,37) <0,025

ФЭ К, % 7,56 (3,61-12,57) 4,57 (3,83-7,03) <0,05

Ыа/К, ммоль/ммоль 2,27 (1,24-4,40) 1,54 (0,77-2,14) <0,05

ФЭ Са, % 0,89 (0,46-1,27) 0,33 (0,18-0,75) <0,001

ФЭ Мц, % 3,45(2,16-4,40) 3,01 (2,10-3,99) >0,10

ФЭ Р04, % 9,39 (5,31-12,07) 5,47 (3,24-9,75) <0,1

ФЭ моч. к-ты, % 8,77 (5,44-12,32) 5,71 (3,53-8,26) <0,05

ТФР, % 90,60 (87,93-94,69) 94,53 (90,25-96,76) <0,1

Хотя не было получено статистически значимых различий в тубулярной реабсорбции фосфатов в группе здоровых детей и детей с уролитиазом, этот показатель был снижен у 6 из 58 (10%) детей с уролитиазом, в отличие от группы здоровых детей, где этот показатель был в пределах нормы. Следовательно у 10% детей с уролитиазом имело место нарушение функции

проксимальных канальцев.

Фракционная экскреция натрия была повышена у 16 из 58 (28%) детей с уролитиазом. В группе здоровых детей фракционная экскреция натрия у всех детей не превышала 0,77%.

Повышенная фракционная экскреция натрия не зависела от возраста ребенка и дебюта заболевания (р>0,05). Но фракционная экскреция натрия коррелировала с длительностью уролитиаза (г=0,39, р<0,01), что отражает степень повреждения канальцев.

Фракционная экскреция натрия в группе дегей с уролитиазом прямо зависела от экскреции оксалатов (г=0,54, р<0,001) и фракционной экскреции мочевой кислоты (г=0,45, р<0,001) в отличие от группы здоровых детей, где такие корреляции не наблюдались.

ФЭ N.1 = 0.4Ш+?.Ш*х; 0.95 Дое.Иш. 6.00

ФЭ № = 0 301б+0.0523*х; 0 У5 Дое.Иш .

-1.00

-0.05 0.05 0.15 0.25 035 оксалаг/цкапшин, ммольгшо.чь

10 15 20 25 30 ФЭ мочевой кислоты, ? о

Рис.З. Корреляция между ФЭ натрия, экскрецией оксалатов и ФЭ мочевой кислоты у детей с уролитиазом

Выявление зависимостей между ФЭ натрия и экскрецией литогенных субстанций только у детей с уролитиазом может свидетельствовать о том, что уровень ФЭ натрия отражает повышенную сатурацию мочи у детей с уролитиазом. Стойкая статистически значимая корреляция между ФЭ натрия и экскрецией оксалатов практически во всех возрастных группах может указывать на высокую повреждающую способность кристаллов оксалатов по отношению

к почечным канальцам либо на взаимосвязь патологических процессов экскреции данных субстанций при уролитиазе.

Следует отметить, что повышенная фракционная экскреция натрия встречалась при разном типе нарушений экскреции литогенных субстанций: при гипероксалурии (4), гиперкальциурии (4), цистинурии (2), гиперфосфатурии (1), гиперкальциурии с гиперурикозурией (1), а также при нормальной экскреции литогенных субстанций (4). Повышенная фракционная экскреция натрия встречалась при различном составе конкрементов: оксалатные камни (9), цистиновые (2), струвитный (1), фосфатно-оксалатный (1). Таким образом, фракционная экскреция натрия не зависела от состава камней.

Мы предполагаем, что необходимым условием образования конкремента является совокупность повышенной сатурации мочн и нарушения транспортных систем в почечных канальцах, отражением которых как раз и является фракционная экскреция натрия. В связи с этим объяснимо, почему величина фракционной экскреции натрия не зависела от состава камней. В нашем наблюдении фракционная экскреция натрия не зависела от состава конкрементов, но имела положительную связь с содержанием некоторых литогенных факторов в моче, что позволило трактовать фракционную экскрецию натрия, как универсальный фактор риска литогенеза.

В группе детей с нефрокальцинозом была повышена экскреция кальция по сравнению с группой здоровых детей, несмотря на то, что только у 3 (30%) детей с нефрокальцинозом была выявлена гиперкальциурия (табл. 3).

Также в группе детей с нефрокальцинозом была статистически достоверно повышена экскреция фосфора по сравнению с группой здоровых детей. Таким образом, у детей с нефрокальцинозом даже с нормальной экскрецией литогенных субстанций наблюдалась повышенная сатурация мочи по сравнению со здоровыми. Что, возможно, объясняется несовершенством существующих норм экскреции литогенных субстанций.

Таблица 3

Экскреции литогенных субстанции у детей с нефрокальцинозом и здоровых детей. Данные представлены в виде Ме (25%(2-75%<3).

Дети с нефрокальцинозом п=10 Здоровые п=30 Р

Са/креатинин ммоль/ммоль 0,44 (0,25-1,74) 0,16 (0,09-0,37) <0,05

Моч. к-та/креатшшн ммоль/ммоль 0,58 (0,29-0,74) 0,27(0,18-0,41) >0,1

Р04/креатинин ммоль/ммоль 3,51 (1,88-4,84) 1,38 (0,99-2,77) <0,05

Mg/креатинин ммоль/ммоль 0,81 (0,45-1,06) 0,70 (0,36-0,89) >0,10

оксалат/креатинин ммоль/ммоль 0,02 (0,01-0,05) 0,01 (0,01-0,03) >0,10

ФЭ Na % 0,39 (0,32-0,52) 0,24 (0,12-0,37) >0,10

ФЭ К % 9,17 (7,20-20,92) 4,57(3,83-7,03) <0,025

Na/K ммоль/ммоль 0,95 (0,70-1,42) 1,54(0,77-2,14) >0,10

ФЭ Са % 0,70 (0,41-2,32) 0,33 (0,18-0,75) <0,05

ФЭ Mg % 5,26 (3,09-5,64) 3,01 (2,10-3,99) >0,10

ФЭР04% 11,39 (6,80-15,68) 5,47 (3,24-9,75) <0,05

ФЭ моч. к-ты % 9,01 (6,61-16,04) 5,71 (3,53-8,26) >0,10

ТРФ % 88,61 (84,32-93,20) 94,53 (90,25-96,76) <0,05

Отсутствие повышения фракционной экскреции натрия в группе с нефрокальцинозом, в отличие от других работ [Downing G.J. et al., 1992; Schreuder M. et al., 2010], также может быть связано с длительным предварительным лечением этих детей, компенсацией ацидоза, отсутствием прогрессирования нефрокальциноза. Возможно, имеется другой механизм, объясняющий нормальный уровень ФЭ натрия при имеющихся канальцсвых нарушениях.

По сравнению с группой нефрокальциноза только натрий-калиевый

коэффициент был выше у детей с уролитиазом [0,95 (0,70-1,41) и 2,27 (1,24-4,4) соответственно, р<0,025], остальные показатели достоверно не отличались.

Фракционная экскреция натрия в группе детей с нефрокальцинозом прямо зависела от экскреции оксалатов (г=0,77, р<0,01), фракционной экскреции магния (г=0,83, р<0,05), фракционной экскреции мочевой кислоты (г=0,82, р<0,05) в отличие от группы здоровых детей, где такие корреляции не наблюдались (рис. 4).

ФЭ Na « 0.26+2.7"9*х, 0.95 Дов.Инг. ФЭ Na = 0.13Т5+0.0209»х; 0.95 Дов lira.

оксалат/креантин, ммоль ммоль ФЭ мочевой кислоты,0 ó

Рис. 4. Корреляция между ФЭ натрия, экскрецией оксалатов и ФЭ мочевой кислоты у детей с нефрокальцинозом

В нашем исследовании зависимостей между экскрецией кальция и фракционной экскрецией натрия, экскрецией натрия, натрий-калиевым коэффициентом ни в группе с уролитиазом, ни в группе с нефрокальцинозом получено не было, в отличие от предыдущих работ [Downing G.J. et al., 1992; Osorio A., Alón U., 1997; Kovacevic L. et al., 1998; Polito C. et al., 2002]. Такое различие может быть связано с особенностями выборок: небольшая доля детей с гиперкалыщурией (10% в группе с уролитиазом и 30% в группе с нефрокальцинозом), малый объем выборки детей с нефрокальцинозом (10 человек), большая доля детей младше 3 лет с уролитиазом (31%), многоэтничность, влияние предшествовавшего лечения (75% детей с уролитиазом и 80% детей с нефрокальцинозом получали лечение более 2

месяцев до начала настоящего исследования). Важным нам представляется наличие одинаковых взаимосвязей в группах уролитиаза и нефрокальциноза, отличных от группы здоровых детей (положительная корреляция между фракционной экскрецией натрия и экскрецией оксалатов, фракционной экскрецией мочевой кислоты), что может быть показателем общих звеньев патогенеза, а также может отражать степень сатурации мочи. В литературе такая зависимость ранее нигде не описывалась.

Повторно были госпитализировано 20 детей с уролитиазом. У остальных детей при амбулаторном наблюдении по месту жительства не отмечалось отрицательной динамики уролитиаза. Причинами повторной госпитализации были: рост конкрементов у 11 детей, образование нового конкремента у 2 детей; большой размер осколков конкремента, но без их увеличения в динамике у 5 детей и катамнестическое наблюдение при отсутствие конкрементов у 1 ребенка. Повторная литотрипсия потребовалась 16 детям, 1 — оперативное вмешательство, 1 - литоэкстракция. Таким образом, неэффективная метафилактика выявлена у 13 (22%) детей, в возрасте 6,7±4,7 лет (от 7 мес до 15 лет), 9 мальчиков и 4 девочек.

По возрасту дебюта, длительности уролитиаза статистически значимых различий между группами с эффективной и неэффективной метафилактикой найдено не было (р>0,05).

Однако отмечено, что у школьников частота неэффективной метафилактики была выше, чем в младших возрастных группах. Данный факт, вероятно, связан с недостаточным питьевым режимом и нарушением диеты детей в школах. Максимальная частота неэффективности метафилактики у подростков (33%) связана как с вышеупомянутыми причинами так и с плохой комплаентностыо данной группы пациентов.

Повторное рентгенфазовое исследование конкремента было проведено 3 больным. Выявлено, что у одного ребенка с цистинурией, с повышенным содержанием цистина в моче — повторный камень также состоял из цистина. У

другого ребенка с первично цистиновым конкрементом, но без повышенного уровня цистина в моче при повторной госпитализации, вновь образованный камень состоял из оксалата кальция с незначительной долей цистина (3%). У третьего ребенка с первоначальным фосфатным камнем, вновь образовавшийся камень состоял из белкового компонента с незначительной примесью оксалатов и фосфатов (<3%). Обструктивных нарушений ни у кого из этих детей выявлено не было.

По данным литературы известно, что под влиянием проводимой терапии, диеты может изменяться состав конкрементов. При. избыточном ощелачивании мочи начинается рост фосфатных камней, а при избыточном подкислении мочи могут начать образовываться камни из мочевой кислоты. Сам конкремент может иметь неоднородную структуру. Поэтому важно определять состав всех обломков конкремента и повторно определять состав растущего или вновь образованного конкремента [Нигматулина E.H. и др., 2004; Чигилинцева А.Ю., Сокол Э.В., 2007; Hoppe В., Kemper M.J., 2010;].

Наибольшая вероятность отрицательной динамики уролитиаза существует у детей с нарушением экскреции литогенных субстанций: у 5 из 11 (45%); на втором месте комбинированные причины: у 4 из 15 (27%); далее наследственные причины: у 3 из 12 (25%). Необходимо отметить, что при коррекции нарушений мочевыведения неэффективность метафилактики отмечалась только у 2 из 12 детей (16,7%) и только при наличии дополнительных причин (метаболических нарушений или наследственной предрасположенности). Таким образом, для профилактики и особенно метафилактики уролитиаза важно вовремя коррегировать врожденные и приобретенные аномалии развития мочевой системы.

Неэффективность метафилактики отмечалась у детей с конкрементами из L-цистина (100%), оксалата кальция (24%), из фосфата кальция (12,5%), что согласуется с литературными данными [Hoppe В. et al. 2008; Саркисян A.A., 2010].

Метафилактика была неэффективна при цистинурии (100%), гипероксалурии (75%), гиперкальциурии (33,3%) и при нормальной экскреции солей в моче (15,6%). При гиперурикозурии, гинерфосфатурии, гипомегнезиурии при соблюдении рекомендаций дальнейшего роста конкрементов не отмечалось. Вероятно неэффективность метафилактики связана с генетическими нарушениями метаболизма, имеющимися при цистинурии и первичной гипероксалурии.

ФЭ натрия была повышена у 16 больных, из них у 8 человек отмечалась отрицательная динамика уролитиаза (50%) (рис. 5). Из 42 пациентов с нормальной ФЭ натрия дальнейший рост камней или повторное их возникновение выявлены у 5 (12%) детей. У детей с повышенной ФЭ натрия рост конкрементов наблюдался значительно чаще, чем ири нормальной ФЭ натрия (р<0,01). Таким образом, повышенная фракционная экскреция натрия является предиктором прогрессирования уролитиаза.

40 20 0

Рис. 5. Динамика уролитиаза в зависимости от ФЭ натрия

Все дети не соблюдавшие низконатриевую диету (4) имели отрицательную динамику уролитиаза (100%). Из 54 детей, соблюдавших диету, рецидивировало 9 (17%), р<0,01. Вышеприведенные данные показывают значимость низкосолевой диеты в метафилактике уролитиаза.

В динамике ФЭ натрия оценивалась у 19 больных: у 6 через 2 месяца, у 5 через 3-6 месяцев, у 3 через 6-12 месяцев и у 5 через 1 год и более. У 9 детей ФЭ натрия была первоначально выше 0,8%. В динамике у двух из них ФЭ

88%

ФЭ1\а>0,8% ФЭ№<0,8%

В без ■ отрицательная

отрицательной динамика динамики

натрия нормализовалась (стала ниже 0,8%), у пяти снизилась, но оставалась выше 0,8%, у двух повысилась. У одного ребенка с изначально нормальной ФЭ натрия, она увеличилась и превысила 1,4%. У остальных десяти детей ФЭ натрия была в норме при длительном наблюдении. Дети, у которых в динамике отмечался рост ФЭ натрия выше нормального уровня, не соблюдали низконатриевую диету, у одного был коралловидный камень, у другого множественные оксалатные конкременты, у третьего — множественные цистиновые конкременты. Следовательно, повышение ФЭ натрия у этих детей в динамике было связано с несоблюдением низкосолевой диеты и прогрессированием тубулярных нарушений.

Нами было выявлено, что при соблюдении низкосолевой диеты (п=15), ФЭ натрия статистически достоверно снижалась: до начала исследования уровень ФЭ натрия (медиана и интерквантильный размах) составил 0,57% (от 0,22 до 2,01%), в конце исследования — 0,48% (от 0,17 до 0,95%), р<0,05 (рис. 6).

Нормализация фракционной экскреции натрия при длительном соблюдении низконатриевой диеты у большинства детей в данном исследовании показывает эффективность такой диеты, что согласуется с данными литературы [А1афт М. й а!.. 1983; Вог§Ы Ь. et а1., 2006; Ыоиуеппе А. й а1., 2010]. ПовЫшенние фракционной экскреции натрия, несмотря на проводимую метафилакгику, может свидетельствовать о прогрессировании тубулярных нарушениях при уролигиазе.

0,6 0,4 0,2

■

■ ФЭКа-2

Уролитиаз, р<0,05 Нефрокальциноз, р>0,05

Рис. 6. Динамика фракционной экскреции натрия у детей на низконатриевой диете

Большинство (9 из 10) пациентов с нсфрокальцинозом наблюдались в динамике, все дети получали лечение и соблюдали рекомендации. На фоне лечения степень нефрокальциноза и почечная недостаточность не прогрессировали. У 6 человек фракционная экскреция натрия оценивалась в динамике и оставалась в норме. Отмечено снижение ФЭ натрия в динамике: до начала исследования уровень ФЭ натрия (медиана и интерквантильный размах) составил 0,37% (от 0,11 до 0,40%), в конце исследования — 0,28% (от 0,19 до

0.38.), р>0,05 (рис. 6), но разница была статистически не достоверна. Таким образом, соблюдение рекомендаций позволяет замедлить прогрессирование нефрокальциноза и тубулярных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Показатели экскреции литогенных субстанций не могут являться достаточными для определения состава конкремента. Для выбора эффективной метафилактики необходимо учитывать состав конкремента как такового, поскольку биохимическое исследование мочи является нормальным у 55% детей и не совпадает с составом конкрементом у 10% детей с уролитиазом.

2. У 26% детей с уролитиазом имеется врожденная или приобретенная дисфункция почечных канальцев, что проявляется повышенной фракционной экскрецией натрия.

3. Для детей с уролитиазом и нефрокальцинозом характерны корреляции между фракционой экскрецией натрия и экскрецией литогенных субстанций, что свидетельствует о влиянии экскреции натрия, независимо от состава конкрементов, на степень сатурации мочи, как фактора риска нефрокальциноза и уролитиаза.

4. Повышенная фракционная экскреция натрия является предиктором неблагоприятного течения уролитиаза, поскольку у 50% детей с повышенной фракционной экскрецией натрия наблюдалась отрицательная динамика

уролитиаза, в то время как при нормальной фракционной экскреции натрия, отрицательная динамика наблюдалась только у 12% детей.

5. Соблюдение низконатриевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением (цитраты, бикарбонат натрия, препараты магния, тиазиды) позволяет замедлить прогрессирование уролитиаза, нефрокальциноза и тубулярных нарушений у детей, благодаря снижению фракционной экскреции натрия.

6. Частое сочетание нескольких причин уролитиаза (нарушение мочевыведения, обменные нарушения, нарушения функции почек) требует мультидисцишшнарного подхода и комплексного нефро-урологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с уролитиазом показано определение состава всех отломков конкремента и вновь образованных камней после отхождения или удаления методом рентген-дифракции и инфракрасной спектрометрии.

2. Следует определять фракционную экскрецию натрия детям с уролитиазом и уделять более пристальное внимание детям с повышенной фракционной экскрецией натрия, т.к. у них с большей вероятностью будет наблюдаться отрицательная динамика уролитиаза.

3. Всем детям с уролитиазом, не зависимо от состава конкрементов, следует соблюдать повышенный питьевой режим и низкосолевую диету, с содержанием соли не более 2 г/сут.

4. Соблюдение низкосолевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением показано для замедления прогрессирование нефрокальциноза и тубулярных нарушений у детей с нефрокальцинозом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Mazo A. The fractional excretion of sodium in children with urolithiasis / Mazo A., Tsygin A., Zorkin S., Akopyan A., Bakanov M., Vasiljeva E. // Abstracts of the 4th Europeadiatrics Congress. - Moscow, Russia - 3-6 July 2009. - P. 413.

2. Мазо A.M. Связь натриуреза и экскреции солей у детей с нефролитиазом / A.M. Мазо, А.Н. Цыгин, С.Н. Зоркин, Е.М. Васильева // Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва- 15-18 февраля 2010. - С. 507.

3. Mazo A. Fractional excretion of sodium in children with nephrolithiasis and nephrocalcinosis / A. Mazo, A. Akopyan, S. Zorkin, E. Vasiljeva, N. Mayanskiy, R. Zakalukin, A. Tsygin //Abstracts of the 15th Congress of the International Pediatric Nephrology Association - USA, New-York, 29 August - 2 Semptember, 2010. -Pediatric Nephrology. - 2010. - V. 25. - P. 92.

4. Мазо A.M. Фракционная экскреция натрия и литогенные субстапции в моче у детей с уролитиазом / A.M. Мазо, А.В. Акопян, С.Н. Зоркин, Е.М. Васильева, Н.А. Маянский, P.M. Закалюкин, А.Н. Цыгин // Нефрология и диализ. - 2010.- Т. 12. - №4. - С. 299-303.

5. Мазо A.M. Фракционная экскреция натрия у детей с нефролитиазом и нефрокальцинозом / A.M. Мазо, А.В. Акопян, Н.А. Маянский, Е.М. Васильева, С.Н. Зоркин, А.Н. Цыгин // Материалы конференции педиатров-нефрологов Северо-западного федерального округа, посвященной 75-летию со дня рождения ЗДН, академика РАЕН, проф. А.В. Папаяна - Санкт-Петербург - 4 февраля 2011 - С. 51.

6. Мазо A.M. Состав конкрементов и метаболические особенности уролоитиаза у детей / A.M. Мазо, А.В. Акопян, С.Н. Зоркин, Н.А. Маянский, А.Н. Цыгин // Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва- 14-17 февраля 2011. -С. 527.

7. Мазо A.M. Фракционная экскреция натрия как показатель дисфункции почечных канальцев у детей с уролитиазом / A.M. Мазо, А.В. Акопян, С.Н.

Зоркин, Е.М. Васильева, E.H. Цыгина, P.M. Закалюкин, А.Н. Цыгин // Материалы II съезда детских урологов-андрологов - Москва - 19-20 февраля 2011.-С. 51-52.

8. Мазо A.M. Фракционная экскреция натрия как показатель дисфункции почечных канальцев у детей с нефрокальцинозом и уролитиазом / A.M. Мазо, A.B. Акопяи, С.Н. Зоркин, Е.М. Васильева, P.M. Закалюкин, А.Н. Цыгин // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011. - Т. 3. - № 1. - С. 2832.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГАТ - аланин-глиоксилат-аминотрансфераза

БС - болевой синдром

ГТ - гипертермия

ГУ - гематурия

КТ - компьютерная томография

ЛУ - лейкоцитурия

Моч. к-та - мочевая кислота

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПУ - протеинурия

РТА - ренальный тубулярный ацидоз

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭ - фракционнная экскреция

Per - концентрация креатинина в плазме крови

Рх - концентрация вещества х в плазме крови

UNa/K - отношение натрия к калию в разовой порции мочи

Ux - концентрация вещества х в разовой порции мочи

Ucr - концентрация креатинина в разовой порции мочи

Подписано в печать:

25.05.2011

Заказ № 5640 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Уролитиаз объединяет большую^ группу неоднородных состояний, исходом' которых является образование камней в мочевой системе. При нефролитиазе конкременты образуются в почках.

Нефрокальциноз— это состояние, при котором соли кальция (оксалаты или фосфаты) откладываются в канальцах или интерстициальной ткани почки.

Уролитиаз среди заболеваний почек и мочевых путей по распространенности занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей [13].

Заболеваемость уролитиазом в последние десятилетия увеличивается, как следствие изменения1 условий, жизни (гиподинамия, увеличение количества белковой пищи, увеличение потребления соли), достигая заболеваемости в России в 2009г 8 случаев на 100 ООО детского населения в год [9, 78, 86, 147, 162].

В связи с относительно высокой распространенностью, тяжестью клинических проявлений (отставание в физическом развитии, почечные колики, инфекция мочевых путей, хроническая почечная недостаточность, и даже летальный исход), склонностью к рецидивированию, уролитиаз остается серьезной проблемой педиатрии и нефрологии.

В отличие от ситуации у взрослых с уролитиазом, у детей в большом количестве случаев обнаруживают метаболические нарушения (идиопатическая гиперкальциурия, первичная* оксалурия, цистинурия и другие врожденные или- генетически обусловленные нарушения обмена). Метаболические нарушения составляют от 25 до 96% этиологических факторов у детей с нефролитиазом в западных странах [16, 21, 30, 85, 86].

Большое значение в последнее время уделяется функции почечных канальцев при уролитиазе, а именно нарушению экскреции ионов, способствующих камнеобразованию. Имеются неоднозначные данные об экскреции натрия и ее взаимосвязи с экскрецией других электролитов у детей с уролитиазом, нефрокальцинозом и здоровых [26, 62, 121, 124; 128, 148]. Некоторые авторы предполагают, что у разных рас, в разных странах, в разных возрастных группах корреляции между экскрециями литогенных факторов, а также натрия и калия могут быть различны [66, 156]. Таким образом, данная проблема является актуальной и требует тщательного рассмотрения.

Цель работы — установить роль» фракционной экскреции натрия у детей с нефрокальцинозом и уролитиазом и ее взаимосвязь с экскрецией литогенных факторов и составом конкрементов.

Задачи исследования:

1. Оценить биохимические показатели мочи и сыворотки крови в зависимости от рентгенфазового состава конкрементов у детей с уролитиазом.

2. Изучить фракционную экскрецию натрия у детей с уролитиазом и нефрокальцинозом.

3. Оценить взаимосвязи между фракционной экскрецией натрия и экскрецией литогенных факторов у детей с уролитиазом, нефрокальцинозом и здоровых.

4. Изучить фракционную экскрецию натрия в зависимости от состава конкрементов и как фактор риска уролитиаза.

5. Оценить эффективность низкосолевой диеты в метафилактике уролитиаза.

Научная^ новизна

Выявлено; что показатели экскреции литогенных субстанций* не могут являться, достаточными- для» определения^ состава- конкремента. Для выбора^ эффективной метафилактики необходимо учитывать. состав, конкремента, поскольку биохимическое исследование мочи является нормальным, у 55% детей с уролитиазом и не совпадает с составом конкрементом у 10% детей с уролитиазом.

Установлено, что у 26% детей с уролитиазом имеется врожденная или приобретенная дисфункция почечных канальцев, что проявляется повышенной фракционной экскрецией натрия.

Впервые выявлено, что для детей с уролитиазом и' нефрокальцинозом характерны корреляции между фракционой экскрецией натрия и экскрецией литогенных субстанций, что свидетельствует о влиянии экскреции натрия, независимо от состава конкрементов, на степень сатурациимочи, как фактора риска нефрокальциноза и уролитиаза.

Впервые показано, что повышенная фракционная экскреция натрия^ является, предиктором неблагоприятного течения уролитиаза, поскольку у 50%, детей с повышенной фракционной экскрецией натрия наблюдалась отрицательная динамика уролитиаза, в то время как при нормальной фракционной экскреции натрия, отрицательная динамика наблюдалась только* у 12% детей.

Доказано, что соблюдение низкосолевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением (цитраты, гидрокарбонат натрия, препараты магния, тиазиды) позволяет замедлить прогрессирование уролитиаза, нефрокальциноза и тубулярных нарушений у детей:

Установлено, что частое сочетание нескольких причин- уролитиаза (нарушение мочевыведения, обменные нарушения, нарушения функции почек) требует мультидисциплинарного подхода и комплексного нефроурологического обследования.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют рекомендовать детям с уролитиазом определять состав всех отломков конкремента и вновь образованных камней после отхождения или удаления методом- рентген-дифракции или инфракрасной спектрометрии.

Следует определять фракционную экскрецию натрия детям с уролитиазом и уделять более пристальное внимание детям с повышенной фракционной экскрецией натрия, т.к. у них с большей вероятностью будет наблюдаться отрицательная динамика уролитиаза.

Всем детям с уролитиазом, не зависимо» от состава конкрементов, следует соблюдать повышенный питьевой режим и низкосолевую диету, с содержанием соли не более 2 г/сут.

Соблюдение низко солевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением показано для замедления прогрессирование нефрокальциноза и тубулярных нарушений у детей с нефрокальцинозом .

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Определение фракционной экскреции натрия и назначение низконатриевой диеты у детей с различными типами уролитиаза и нефрокальциноза внедрено в практику работы нефрологического и урологического отделений Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-м Европейском конгрессе педиатров Europaediatrics-2009 (Москва, июль 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2010г.), 15 Congress of the

International pediatric nephrology association (New-York, August-September 2010), Конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного Федерального Округа (Санкт-Петербург, февраль 2011г.), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2011г.), , II Съезде детских урологов-андрологов (Москва, февраль 2011г.), на нефрологической секции Московского городского общества детских врачей (Москва, апрель 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и списка литературы, включающего 170 источников, в том числе 24 отечественных и 146 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 27 рисунками, 4 клиническими примерами.

выводы

1. Показатели экскреции литогенных субстанций не могут являться достаточными для определения состава конкремента. Для выбора эффективной метафилактики необходимо учитывать состав конкремента как такового, поскольку биохимическое исследование мочи является нормальным у 55% детей и не совпадает с составом конкрементом у 10% детей с уролитиазом.

2. У 26% детей с уролитиазом имеется врожденная или приобретенная дисфункция почечных канальцев, что проявляется повышенной фракционной экскрецией натрия.

3. Для детей с уролитиазом и нефрокальцинозом характерны корреляции между фракционой экскрецией натрия и экскрецией литогенных субстанций, что свидетельствует о влиянии экскреции натрия, независимо от состава конкрементов, на степень сатурации мочи, как фактора риска нефрокальциноза и уролитиаза.

4. Повышенная фракционная экскреция натрия является предиктором неблагоприятного течения уролитиаза, поскольку у 50% детей с повышенной фракционной экскрецией натрия наблюдалась отрицательная динамика уролитиаза, в то время как при нормальной фракционной экскреции натрия, отрицательная динамика наблюдалась только у 12% детей.

5. Соблюдение низконатриевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением (цитраты, гидрокарбонат натрия, препараты магния, тиазиды) позволяет замедлить прогрессирование уролитиаза, нефрокальциноза и тубулярных нарушений у детей, благодаря снижению фракционной экскреции натрия.

6. Частое сочетание нескольких причин уролитиаза (нарушение мочевыведения, обменные нарушения, нарушения функции почек) требует мультидисциплинарного подхода и комплексного нефро-урологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с уролитиазом показано определение состава всех отломков конкремента и вновь образованных камней после отхождения или удаления методом рентген-дифракции и инфракрасной спектрометрии.

2. Следует определять фракционную экскрецию натрия детям с уролитиазом и уделять более пристальное внимание детям с повышенной ФЭ натрия, т.к. у них с большей вероятностью будет наблюдаться отрицательная динамика уролитиаза.

3. Всем детям с уролитиазом, не зависимо от состава конкрементов, следует соблюдать повышенный питьевой режим и низкосолевую диету, с содержанием соли не более 2 г/сут.

4. Соблюдение низкосолевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением показано для замедления прогрессирование нефрокальциноза и тубулярных нарушений у детей с нефрокальцинозом.