Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Идиопатическая гиперкальциурия в структуре причин мочекаменной болезни у дете Орловской обл.

Ларина Татьяна Александровна

Идиопатическая гиперкальциурия в структуре причин мочекаменной болезни у детей Орловской области

14 00 09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003060559

Работа выполнена в медицинском институте ГОУ ВПО «ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кузнецова Татьяна Анатольевна Цыгин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Руснак Федор Иванович доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится « 3 » июля 2007 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001 023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «мая 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Тимофеева А Г

Общая характеристика работы Актуальность исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из распространенных уронефрологических заболеваний, встречается не менее чем у 3% населения планеты [Аляев Ю Г, Рапопорт JIМ, 2004] МКБ и калькулезный пиелонефрит способствуют быстрому развитию стойких морфологических изменений почечной паренхимы и, как следствие, приводят к хронической почечной недостаточности Поэтому проблемы, связанные с МКБ, представляют важное значение для здравоохранения в целом и педиатрии в частности

В детском возрасте наиболее часто выявляются кальциевые камни в виде оксалатов и фосфатов Провоцирующими факторами могут быть аномалии развития мочевой системы с нарушением уродинамики, инфекции мочевыводящей системы, эндокринопатии, тубулопатии [Leumann Е, Hoppe В, 1997]

Особое место в генезе МКБ занимает гиперкальциурия Неидиопатическая гиперкальциурия связана с определенным заболеванием (гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, дистальный почечный канальцевый ацидоз, саркоидоз, злокачественные опухоли, болезнь Педжета)

Идиопатическая гиперкальциурия является гетерогенным нарушением, связанным с повышенным выведением кальция с мочой [Caudarella R, Rizzoli Е, 1998, Siener R, 2002]

Выделяют абсорбтивную идиопатическую гиперкальциурию, связанную с усиленным всасыванием кальция в кишечнике, и реабсорбтивную, связанную с первичным нарушением реабсорбции кальция в почечных канальцах Частота гиперкальциурии у детей в разных регионах мира не одинакова от 0,6% в Японии до 38,6% в Казалинске (Казахстан, регион Аральского моря) [Мопуоп JC ,Cyavez JB , 2002, Risako Kawamura, 2006] В отечественной литературе мы встретили данные по частоте идиопатической гиперкальциурии только у взрослых, которая составила 5 - 10% у здоровых лиц и 40 - 50% - у больных МКБ [Тареева И Е, 2000]

Отсутствие эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных данных о гиперкальциурии как факторе риска развития уролитиаза у детей в эндемическом по МКБ регионе с учетом особенностей минерального состава питьевой воды явилось обоснованием цели нашего исследования

Цель исследования - определить распространенность гиперкальциурии и ее роль в генезе уролитиаза у детей для разработки коррегирующей терапии и профилактики МКБ с учетом особенностей питьевой воды

Задачи исследования:

1 Определить частоту гиперкальциурии и факторы риска ее развития при скрининговом исследовании детей школьного возраста

2 Изучить заболеваемость МКБ в возрастно - половом аспекте, особенности клинических проявлений уролитиаза, частоту рецидивов МКБ у детей Орловской области

3 Определить частоту вторичных пиелонефритов и структуру сопутствующих заболеваний при МКБ у детей

4 Исследовать основные уропатогены при калькулезном пиелонефрите у детей для рационального выбора антибактериальной терапии

5 Обосновать принципы коррегирующей терапии, профилактики и метафилактики МКБ при гиперкальциурии у детей в условиях употребления питьевой воды повышенной жесткости при сниженном содержании магния

Научная новизна

Впервые в России установлена частота и выявлены факторы риска гиперкальциурии при скрининговом исследовании детей, установлена корреляционная связь между гиперкальциурией, массой тела при рождении, возрастом, полом и антропометрическими показателями детей школьного возраста, определена заболеваемость и частота рецидивов МКБ у детей в возрастно-половом аспекте, доказана ведущая роль гиперкальциурии в структуре причин МКБ в условиях сниженного содержания магния в питьевой воде, определена частота вторичных пиелонефритов и структура фоновых

заболеваний при МКБ у детей Орловской области, исследован микробный пейзаж и доказана ведущая роль Е coli (42,8%) и уропатогенов, расщепляющих мочевину, при калькулезном пиелонефрите у детей, обосновано использование диетических и медикаментозных средств с целью коррекции гиперкальциурии и метафилактики МКБ у детей

Практическая значимость

Достоверный и объективный метод расчета кальций - креатининового коэффициента (ККК) позволяет определять частоту гиперкальциурии при скрининговом обследовании детей

Установленные факторы риска развития гиперкальциурии позволяют выделять контингент детей, угрожаемых по МКБ

Алкализация мочи цитратами, ограничение натрия в диете, назначение препаратов магния при повышенном потреблении жидкости, своевременное лечение эпизодов калькулезного пиелонефрита цефалоспоринами II-III поколения и «защищенными» пенициллинами, снижает частоту рецидивов в 2,2 раза

Внедрение результатов исследования в практику. Расчет ККК как объективного и доступного метода выявления детей с гиперкальциурией при скрининговом обследовании, обоснование выбора антибактериального лечения калькулезного пиелонефрита и профилактики МКБ при гиперкальциурии у детей внедрены в лечебную практику ЦРБ Троснянского и ЦРБ Урицкого районов Орловской области, в учебный курс кафедры внутренних болезней, в курс обучения клинических ординаторов и аспирантов по специальности «Педиатрия» медицинского института Орловского государственного университета

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003г), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004г.), Юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально - Черноземного Научного Центра РАМН, посвященной 70-летию

КГМУ(Курск, 2005г), на четырех научно - практических межвузовских конференциях (Орел, 2002, 2003, 2006, 2007), Международной научно -практической конференции «Медико - социальная работа с различными категориями населения» (Орел, 2006)

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников нефрологического и урологического отделений НИИ педиатрии НЦЗД РАМН 23 июня 2006 г

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 14 рисунков Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 47 источника отечественных и 121 - зарубежных авторов

Содержание работы Материалы и методы исследования Работа выполнена в урологическом отделении на базе Областной детской больницы г Орла (главный врач -заслуженный врач РФ П И Подгородецкий), на базе Областной клинической больницы г Орла (главный врач - д м н, проф П А Яковлев) и ЦРБ Троснянского района Орловской области (главный врач - Ю Е Ковалев) Исходя из цели и задач исследования за период I999-2004г. были обследованы 79 детей (мальчиков- 43, девочек- 36) с МКБ в возрасте от 1года до 14 лет и 110 детей (мальчиков- 66, девочек- 44) с МКБ в возрасте от 15 до 17 лет Из 189 госпитализированных детей с МКБ у 78 (41,2%) диагностирован калькулезный пиелонефрит (47 девочек и 31 мальчик) В структуру сопутствующих заболеваний у госпитального контингента детей с МКБ входили хронические гастриты - 19%, ДЖВП - 11,6%, нефроптоз III - IV степени - 6,3%, хронические запоры - 5,8%, стеноз пиелоуретерального сегмента - 2,1%, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - 2,6%, губчатая почка - 2,1%. пузырно - мочеточниковый рефлюкс III - IV ст - 1,1%, дистопия почек, подковообразная почка - 0,5%, единственная почка - 0,5%, синдром

Фрейли-1,1%, почечный тубулярный ацидоз - 1,1%, синдром де Тони - Дебре -Фанкони -0,5%,

Из 189 детей с МКБ у 75 определялся ККК в разовой порции мочи с учетом нормы UCa/ Ucr для детей 7-17 лет от 0, 04-0,7 ммоль/ммоль [Collard L, 2002] Выявлен 21(28%) ребенок с гиперкальциурией - ККК>0,7моль/моль (мальчиков - 12, девочек - 9) Возраст мальчиков данной группы составлял 11,75±3,2 лет, девочек -10,5±4,17 лет

При сравнительном изучении различных методов коррекции гиперкальциурии при МКБ определены наиболее эффективные схемы лечения Для оценки эффективности терапии методом паракопий выделены три группы детей I группу составили 7 больных (мальчиков- 3, девочек - 4, средний возраст - 11,5± 4,15 лет), которым назначался блемарен (цитратный препарат) и препараты магния в возрастной дозе Вторая группа состояла из 10 больных (мальчиков-7, девочек-3, средний возраст - 13,1 ±3,43 лет) Больные этой группы получали блемарен В III группе, состоящей из 12 больных (7 девочек и 5 мальчиков, средний возраст - 12,3 ±3,0 лет), назначался цистон, ксидифон

Для определения частоты гиперкальциурии и факторов риска ее развития проведено скрининговое обследовано 283 школьников в возрасте 6-17 лет Троснянского района Орловской области, эндемического по МКБ и типичного среди других районов области по составу питьевой воды Из 283 школьников с помощью определения ККК был выявлен 31 ребенок с гиперкальциурией (ККК >0,7ммоль/ммоль) Эти дети составили основную группу (ОГ) и обследовались стационарно Из 31 ребенка в ОГ 58,2% (18) составляли мальчики и 41,8% (13) - девочки Возраст мальчиков данной группы составлял 9,95±2,71 лет, девочек - 10,3±3,1 лет Из 252 детей без гиперкальциурии 33 ребенка согласились обследоваться амбулаторно и составили группу сравнения (ГС) В ГС мальчики составляли 51,6% (17), девочки - 48,4% (16) Возраст мальчиков ГС - 11,1б±2,62 лет, девочек-11,7±3,85 лет

Программа скринингового обследования детей на гиперкальциурию включала 1) сбор и анализ анамнестических данных, особенности вскармливания на первом году жизни и характер питания в настоящее время, оценку физического развития (по центильным таблицам), исследование соматического статуса, 2) амбулаторное и стационарное обследование детей с выявленной гиперкальциурией, 3) анализ результатов клинико — лабораторного обследования с обоснованием медикаментозной коррекции гиперкальциурии и профилактики камнеобразования

При выполнении работы всем детям было проведено общеклиническое и специальное урологическое обследование, включая рентгенурологическое, ультразвуковое, эндоскопическое При описании клинического статуса как больных МКБ, так и детей с выявленной гиперкальциурией использовались данные лабораторно - инструментального исследования общеклинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, скорости оседания эритроцитов, в общем анализе мочи определялись показатели pH мочи, протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, использовались количественные методы определения мочевого осадка - по Каковскому - Аддису, по Нечипоренко

Бактериологическое исследование мочи проводилось в рамках протокола обследования детей методом посева на питательные среды (кровяной агар, желточно-солевой агар, среду Сабуро - для диагностики грибов, среду обогащения - с целью контроля), определялась чувствительность к антибиотикам с помощью дисков Степень бактериурии определялась количеством колонийобразующих единиц в 1 мл мочи по В С Рябинскому и В В Родоману Нами не анализировались случаи, при которых имелось подозрение на неправильный забор и контаминацию мочи

У больных МКБ определялись суточная кристаллурия, креатинин мочи и уровень экскреции UrCa/ Urcr, Utokc/ Urcr, игураты/ Urcr, UrMg/ Urcr, UrP/ Urcr, биохимические показатели крови протеинограмма, мочевина, креатинин, электролиты, холестерин, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, КЩС, АКОС -

тест на антикристаллообразующую способность мочи наиболее часто встречающихся кристаллообразующих субстанций в моче оксалатов кальция, фосфатов кальция, трипельфосфатов

Функции почек исследовались с помощью определения клиренса эндогенного креатинина (нормальный уровень 80—120 мл/мин), пробы Реберга, пробы Зимницкого Всем обследованным проводилось ультразвуковое исследование почек Детям с МКБ помимо УЗИ назначалось рентгеноурологическое исследование обзорная R-графия брюшной полости, экскреторная урография По показаниям детям с выявленной урологической патологией проводились микционная цистография, радиоизотопная ренографич, допплерография сосудов почек

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Biostat и пакета статистических программ Microsoft Excel для Windows Вычислялась средняя арифметическая величина и ее стандартное отклонение (М±ш) Оценка достоверности различий средних абсолютных величин для пар выполнена по критерию Стьюдента, достоверность различий показателей между группами (р) определялась по критерию хи- квадрат, значимость различий относительных величин оценивалась по точному критерию Фишера Различия расценивали как достоверные при р<0,01 и р<0,05, что принято в биологии и медицине Для оценки связи уровня ККК с массой детей при рождении, массой и ростом в настоящее время проводился линейный корреляционный анализ Спирмена с вычислением г- коэффициента корреляции

Результаты исследования и их обсуждение Результаты базируются на данных, полученных при обследовании 189 детей ( в возрасте от 1 года до 17 лет) с уролитиазом и 283 школьников (6 - 17 лет) при скрининговом исследовании на гиперкальциурию

Заболеваемость МКБ у детей Орловской области по экспертным данным составила от 0,1 /1000 (1год-14 лет) до 0,6/1000 ( 15-17 лет), с пиком у мальчиков - подростков, что представлено на рис 1

Рис. 1 Заболеваемость МБК у детей и подростков

Уролитиаз в группе до 14 лет встречался с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. У подростков заболеваемость МКБ в 1,7 раза чаше регистрировалась у мальчиков.

У каждого третьего ребенка (57 из ! 89 госпитального контингента детей с МКБ) выявлена стойкая кристалл урия, которая одинаково часто встречалась как у детей с однократным эпизодом, так и с рецидивами уролитиаза с преобладанием оксалатно-кальциевой кристаллурии (ОКК) - 71,2% случаев (рис, 2).

□ Оксалат но-кальциевая кристаллурия ■ Урикозурия

□ Фосфат урия

■ Трилельфосфаты

¿У ■ -----~ 71,2 С Смешанная кристаппурия

Рис. 2 Структура кристаллурии с МБК

Пол детей не влиял на частоту той или иной кристаллурии. ОКК регистрировалась у 23 из 33 мальчиков и у 18 из 24 девочек, р=0,97. Уратная и фосфатная кристалл урн я встречалась в единичных случаях.

Нас интересовала частота гиперкальциурии у детей на фоне МКБ. Из 75 стационарных больных МКБ методом расчета ККК в разовой порции мочи у 21 (28%) выявлен ККК>(),7моль/моль. Гиперкальциурия в группе мальчиков составила 29,2%, в группе девочек - 26,5%.Частота гиперкальциурии при МКБ в возрастном аспекте представлена в таблице 1.

Таблица I

Частота гиперкальциурии в возрастном аспекте у детей с МКБ

Возраст и число детей с МКБ Число детей с гиперкальциурией Частота гиперкальциурии

1 г - 10 лет, п=29 13 44,8%

11 - 14 лет, п=31 5 16,1%

15 - 17 лег, п=15 3 20%

Всего: п=75 21 28%

Как видно из таблицы 1, гиперкальциурии чаще определялась у детей в возрастной группе до 10 лет, в сравнении со старшими возрастными группами, т.е. э 2,7 раза чаще, чем у детей 11-14 лет и в 2,2 раза чаще, чем у подростков. Таким образом, пол детей с МКБ не влиял на гиперкальциурию, а я то же время в возрастном аспекте отмечалась четкая зависимость: чем моложе ребенок, тем чаще встречалась гиперкальциурия.

Нас интересовал вопрос гиперкальциурии в структуре сопутствующей МКБ патологии, что представлено на рис. 3.

Рис.3 Гиперкалъциурия в структуре МКБ у госпитального контингента детей.

На рисунке 3 представлено 1) гиперкальциурия (ГК) у детей без калькулезного пиелонефрита (КП) встречалась в 13, 7% случаев (у 4 из 29), 2) в группе детей с калькулезным пиелонефритом без врожденной патологии (ВП) мочевыделительной системы - в 20% случаев (у 5 из 25 детей), 3) у детей с калькулезным пиелонефритом на фоне врожденной патологии мочевыделительной системы - в 33,3% случаев больных МКБ (у 7-ых из 21 ребенка) Таким образом, гиперкальциурия у детей с МКБ встречалась на фоне КП и ВП в 2,5 раза чаще, чем только с МКБ Из этого следует, что сочетание нарушений уродинамики и микробно - воспалительного процесса сопровождается максимальным риском камнеобразования, превышающим таковой при раздельном воздействии данных факторов

У больных МКБ камни определялись во всех отделах мочевыводящей системы, но чаще в верхних - 95% случаев Лишь в одном случае - у мальчика 1г Змее диагностирован камень мочевого пузыря, который расценен как первичный [Leumann Е, Hoppe В, 1997] Камни в мочеточниках в старших возрастных группах встречались в 34,5% случаев (у 41 из 119 детей) , то есть достоверно чаще, чем у детей младшего возраста - в 15,2% случаев (у 9 из 59 детей), р<0,05

МКБ у детей в 41, 3% случаев осложнялась калькулезным пиелонефри -том, причем, у детей до 6 лет калькулезный пиелонефрит встречался в 90% случаев (у 9 детей из 10), до 14 лет- в 76% случаев (у 45 детей из 59), 15-17 лет

- в 19% случаев (у 23 детей из 120)

Бактериологическое исследование мочи, проводилось в рамках стандартного протокола обследования детей с уролитиазом Число пациентов, соответствующих перечисленным критериям, составило 78 По совокупности методик этиологический агент пиелонефрита при МКБ был установлен в 62,8% случаев (у 49 детей из 78) В 37,2% случаев (у 29 из 78 обследуемых больных)

- бактериурия отсутствовала (Таб 2)

Таблица 2

Микробный пейзаж мочи детей с МКБ, осложненной пиелонефритом

YponaToreHbi Посев мочи, n=49

абс %

Es coli 21 42,8

Proteus mirabilis 8 16,3

Enterococci 2 4,08

Pseudomonas aeruginosa 4 8,16

Acinetobacter anitratus 1 2,04

Staphylococcus aureus, epidermidis 1 2,04

Enterobacter 5 10,25

Klebsiella pneumoniae 5 10,25

CoieTaHHafl HKpocJmopa 2 4,08

Как видно из таблицы 2, доминирующим уропатогеном определилась Eschenchia coli, идентифицированная у 42,8% обследуемых больных, что совпадает с данными литературы [Длин В В , 2005] Кроме кишечной палочки при калькулезном пиелонефрите встретились уропатогены, расщепляющие мочевину Proteus mirabilis (16,3%), Klebsiella (10,2%), которые, согласно литературным данным, являются фактором, способствующим росту конкрементов [Choi H, 1987, Callaway TW, Lingardh G, 1992, Gault MH, 1995] Остальные уропатогены, выделенные при калькулезном пиелонефрите, регистрировались в единичных случаях

Рецидивирование уролитиаза обсуждается в литературе, как актуальная проблема [Barrat Т M , Duffy Р G , 1999] При катамнестическом наблюдении в течение трех лет за 189 пациентами с уролитиазом рецидивы на 1-ом году

после дебюта МКБ регистрировались в ¡5,3% случаев, на 2-3 году после дебюта МКБ - в 6,3% случаев, причем у детей до 14 лет - в 28,8% случаев ( у 17 из 59 больных), у подростков - 10% случаев (у 12 из 119 больных), с достоверной разницей по возрасту, р=0,01 Рецидивы МКБ у мальчиков регистрировались в 23% случаев (у 24 из 104 больных), у девочек - в 20% случаев (у 17 из 85 больных), без достоверной разницы по полу, р=0,61

Сравнительный анализ показателей мочи у детей с однократным и повторными эпизодами уролитиаза представлен в таблице 3

Таблица 3

Содержание литогенных субстанций в моче у госпитального контингента

с однократным эпизодом и рецидивами уролитиаза, п = 189

Показатели мочи (ммоль/ммоль) С рецидивами, п=41 Без рецидивов, п=148 Р

игСа/ игсг 0,62± 0,19 0,55 ±0,16 0,018

игокс/ игсг 0,067+0,035 0,074 + 0,0047 0,02

игураты/ игсг 0,43± 0,06 0,42± 0,026 0,05

игМя/ игсг 0,51± 0,02 0,53 ± 0,06 0,037

№Р/ игсг 2,75 ± 0,27 2,746± 0,089 0,702

рН мочи 6,034 + 0,195 6,075 ± 0,039 0,017

Как видно из таблицы 3, уровень экскреции кальция оказался достоверно выше, а магния - достоверно ниже в группе детей с повторными эпизодами уролитиаза, р<0,05 Как известно, магний повышает растворимость солей кальция, поэтому недостаток его увеличивает риск образования в почках кальциевых депозитов [Вельтищев Ю Е , Игнатова М С , 1989] Гиперурикемия достоверно чаще встречалась в группе детей с повторными эпизодами уролитиаза, р<0,05 Кристаллы мочевой кислоты осаждаются в кислой моче и на их поверхности происходит агрегация кристаллов оксалата кальция Эти факторы в условиях стойко кислой реакция мочи, которая достоверно чаще встречалась у детей с рецидивами МКБ, р<0,05, способствовали кристаллизации и камнеобразованию [Яшпег е1 а1, ШО.и^еШет А С,1998] В обеих группах уровень кальция в крови соответствовал возрастным

нормативам, причем среди обследованных не было больных ХПН и детей, принимавших вит Д

При катамнестическом наблюдении в течение трех лет за 75 детьми с МКБ нами выявлена зависимость частоты рецидивов от уровня кальциурии, что представлено в таблице 4

Таблица 4

Частота рецидивов МКБ в зависимости от уровня кальциурии

Число детей с МКБ 1 2 3 Всего п=75

п=54 п=12 п=9

Уровни ККК <0,7, >0,7 <1,0, > 1,0 <0,7 > 1,0

Количество рецидивов 9 6 8 23

Р Р 1,2=0,13 Р2,3=0,68 Р 1,3=0,01 -

Как видно из таблицы 4, рецидивы уролитиаза достоверно чаще диагностировались у детей в группе с ККК>1,0ммоль/ммоль Выявлена тенденция свидетельствует чем выше уровень гиперкальциурии, тем чаще регистрировались рецидивы МКБ

Методом расчета в моче ККК у 31 из 283 школьников от 6 до 17 лет Троснянского района Орловской области гиперкальциурия выявлена у 31 ребенка, составивших ОГ и обследованных стационарно Из 252 детей без гиперкальциурии 33 ребенка составили ГС ( Таб 5)

Таблица 5

Частота гиперкальциурии в возрастном аспекте у детей

при скрининговом исследовании

Возраст детей с Число детей с Частота

гиперкальциурией гиперкальциурией (абс) гиперкальциурии (%)

6-10 лет, п=97 19 19,4

11-14 лет, п=132 8 6,1

15-17 лет, п=54 4 7,4

Всего • п=283 31 10,9

Как видно из таблицы 5, частота гиперкальциурии составила 10,9%, что позволяет расценить ее как фактор риска развития уролитиаза Гиперкальциурия в 2,5 раза чаще встречалась у детей моложе 10 лет в сравнении с подростками Такая же тенденция отмечалась и у детей с гиперкальциурией при МКБ Выявленная частота гиперкальциурии при скрининговом обследовании соответствовала таковой в США (10%) и Турции (9,6%), превышала показатели Восточной Европы (3 - 7%) и Японии (0,6%), однако оказалась в 3,5 раза ниже, чем в регионе Аральского моря (Казахстан -38,6%) [Мопуоп 1С ,Суауег № , 2002, Я^ако Ка\уатига, 2006]

Изучение анамнеза детей с гиперкальциурией позволило выявить факторы риска, способствующие повышению экскреции кальция с мочой (Таб 6)

Таблица 6

Особенности анамнеза у детей с гиперкальциурией ГО и ГС

" -Частота признака (%) Анамнестические данные -— ОГ, п=31 гиперкаль циурия ГС, п=33 нормокальци урия Р

Гестоз II половины беременности 47,4 12,1 0,037

Дети с массой при рождении < 3000,0 38,6 6 0,01

Раннее искусственное вскармливание 54,8 15,1 0,036

Наличие у родственников I и II степени родства МКБ, хронического пиелонефрита, ЖКБ и других заболеваний гепатобилиарной системы 37,2 9 0,05

Как видно из таблицы 6, дети ОГ достоверно чаще, чем в ГС рождались от матерей, у которых беременность протекала с гестозом II половины, (Р<0,05) К факторам риска развития гиперкальциурии относится и низкая масса при рождении, что объясняется функциональной незрелостью почек у маловесных детей и уменьшенным количеством функционирующих нефронов Другим фактором риска определился вид вскармливания Так, дети ОГ достоверно чаще, чем в ГС (Р<0,05), находились на раннем искусственном вскармливании В сельской местности обследуемого региона при переводе

детей на искусственное вскармливание часто используются неадаптированные молочные смеси в виде разведений коровьего молока, более высокое содержание белка и кальция в котором увеличивает метаболическую нагрузку на функционально незрелые почки грудного ребенка, что приводит к канальцевым нарушениям

Данные клинико-лабораторного обследования обеих групп детей представлены в таб 7

Таблица 7

Клинико-лабораторные данные детей ОГ и ГС

Клиническо - лабораторные данные Частота признака % Р

ОГ, п=31 ГС,п=33

Жалобы и сопутствующие

заболевания

- боли в животе, поясничной области 42 6,1 Р<0,01

- нарушения ритма мочеиспусканий 3,2 - Р >0,05

- ночное недержание мочи 3,2 - Р>0,05

- атопический дерматит 37,1 9,1 Р<0,01

- дискинезия ЖВП, 18,6 6,1 Р>0,05

исследование мочи:

- рНмочи<6,1 92,8 27,2 Р<0,01

- протеинурия 3,2 _ Р >0,05

- лейкоцитурия 6,4 _ Р > 0,05

- гематурия 8,5 _ Р >0,05

- снижение АКОС мочи 48 9,1 Р<0,01

Как видно из таблицы 7, диагностически значимыми признаками определялись следующие болевой синдром, (Р<0,01), атопический дерматит, (Р<0,01), снижение АКОС к оксалатам, фосфатам кальция, (Р <0,01) , кислая реакция мочи, (Р<0,01)

Проведенный корреляционный анализ выявил у мальчиков -достоверную отрицательную связь между уровнем гиперкальциурии и массой при рождении, (г = - 0,63, р<0,01), достоверную отрицательную связь между уровнем гиперкальциурии и ростом на момент обследования, (г = - 0,42, р=0,05) У девочек достоверная отрицательная связь установлена между уровнем гиперкальциурии и массой при рождении, (г= - 0,74, р<0,01)

Последняя закономерность подтверждает роль снижения числа сформированных нефронов в реализации риска метаболических нарушений, в том числе нарушения ренального транспорта кальция

С учетом роли гиперкальциурии нами обоснованы наиболее эффективные схемы противорецидивного лечения МКБ Для решения этой задачи выделены три группы детей методом паракопий В таблице 8 показана эффективность различных схем лечения у детей с рецидивами МКБ (по критерию частоты рецидивов в год и длительности ремиссии)

Таблица 8

Эффективность различных схем лечения у детей с рецидивами МКБ

\ Число детей, \ получавших различные прецараты КритерииЧ эффективности леченияЧ Схема лечения

Блемарен и препараты магния, п=7 Блемарен, п=10 Цистон, ксидифон, п=12

1 2 3

Число рецидивов в год на пациента 0,57±0,53 р 1,2=0,24 0,9±0,56 р 2,3=0,14 1 3±0,65 р 1,3=0,02

Длительность ремиссии (в мес) 11,1±3,13 р 1,2=0,43 9,9 ±2,99 р 2,3=0,02 7,28±2,01 р 1,3=0,01

Из таблицы 8 видно, что длительность ремиссии в группах детей, получавших блемарен и препараты магния (1) и только блемарен (2) была достоверно больше, чем в группе детей, получавших цистон и ксидифон (3), соответственно р<0,01, р<0,05 Таким образом, ощелачивающая терапия и препараты магния урежают рецидивы и удлиняют ремиссию

С учетом выявленной роли в калькулогенезе микробно -воспалительного процесса (Е coli и уропатогенов, расщепляющих мочевину), детям с калькулезным пиелонефритом назначались цефалоспорины II-III поколения и «защищенные» пенициллины Учитывая характер питания населения исследуемого района всем детям с гиперкальциурией с целью коррекции метаболических нарушений, рекомендовалась следующая терапия

- «диетопрофилактика» кристаллообразования включение в рацион питания магнийсодержащих продуктов (гречневая, пшеничная, овсяная каши, фасоль, курага, кабачки, баклажаны) Из рациона питания исключались или рекомендовалось ограничивать щавель, ревень, редьку, крыжовник, шоколад, ограничивались молочные и высокобелковые продукты (творог, консервированное мясо), приводящие к стойко кислой реакции мочи При этом рекомендовалось нормальное содержание кальция в диете (не менее 400-500 мг/сугки), дефицит которого увеличивает риск камнеобразования [Domínguez JH, Feister НА, 1992],

- расширенный питьевой режим (30-40 мл/кг/сут), в том числе слабоминерализованных минеральных вод («Смирновская», «Славянская», «Московская»), лечебной минеральной воды «Donat Mg»,

- с учетом связи механизмов экскреции кальция и натрия - ограничение приема поваренной соли, что способствует уменьшению концентрации кальция в моче [Shepherd Р, 1988, Leumann Е, Норре В, 1997],

- при постоянно кислой моче (при ОКК и уратурии) - назначение препаратов, способствующих ее ощелачиванию алкализирующие цитратные смеси (блемарен) под контролем рН мочи в пределах 6,2-6,8, чем достигается наибольшая растворимость оксалата [Sakhaee К, 1996],

- для стабилизации кристаллообразования - назначение препаратов магния панангин, аспаркам, магнерот, окись магния, цитрат магния, магния оротат, магне-Вб [Citrón JT, Liverhiore В, 1988],

- для снижения экскреции кальция путем интенсификации его реабсорбции как в проксимальных, так и в дистальных канальцах 3 детям назначались тиазидовые диуретики (гипотиазид) в возрастной дозе Применение этих препаратов ограничивалось в связи с возможными осложнениями - гипокалиемией, гипоцитратурией [Adams JS, Song CP, 1999]

- Лекарственная терапия также включала витамины А, В2, В6 , Е - в возрастной дозе

Медикаментозная и диетотерапия проводилась в течение трех месяцев, повторный курс назначался через 3 месяца Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям ощелачивание мочи, снижение ККК Показатели рН мочи на фоне ощелачивающей терапии у детей с гиперкальциурией представлены в табл 9

Таблица 9

Показатели рН мочи у детей с гиперкальциурией (п=31)

на фоне медикаментозной и диетотерапии

детей рН мочи до лечения после лечения Р

<5,6 16,1% 7,3% Р=0,032

(5,2±0,11) (5,4+0,04)

5,7-6,1 76,7% 34,7% Р=0,05

(5,8+0,15) (5,9±0,14)

6,2-6,8 7,2% 58% Р=0,001

(6,2±0,09) (6,7±0,16)

Из таблицы 9 видно, что на фоне лечебных мероприятий (ощелачивающей медикаментозной и диетотерапии), удельный вес детей с нейтральной реакцией мочи (рН 6,2 - 6,8) увеличился с 7,2% до 58%, что препятствовало агрегации кристаллов и существенно снижало риск калькулогенеза

Показатели ККК мочи у детей с гиперкальциурией на фоне медикаментозной и диетотерапии также имели положительную динамику удельный вес детей с ККК<1,0 до лечения составлял 65% (0,81±0,074), после лечения - 92% (0,68+0,170), р=0,01, удельный вес детей с ККК>1,0 до лечения составлял 35% (1,17±0,135), после лечения - 8% (0,91+0,061), р=0,025 Вместе с тем, даже при сохранении повышенной экскреции кальция применение лечебных мероприятий существенно снижает риск калькулогенеза

Выводы

1 Частота гиперкальциурии при скрининговом обследовании школьников составила 10,9% и чаще встречалась у детей в младшей возрастной группе

(6-8 лет), что позволяет расценить ее как фактор риска развития уролитиаза в условиях низкого содержания магния в питьевой воде, частота гиперкальциурии у детей с МКБ составила 28% и чаще встречалась у детей в возрастной группе до 10 лет

2 Заболеваемость МКБ у детей Орловской области составляет от 0,1/1000 (1год - 14 лет) до 0,6/1000 (15 - 17 лет) с пиком в подростковом возрасте за счет мальчиков, что связано со средовыми, а не генетическими факторами

3 Характеристика кристаллурии при МКБ подтверждает ее кальциевую природу и составляет 71,2% всех кристаллурии

4 На основании проведенных корреляционных связей установлена -достоверная отрицательная связь у мальчиков между гиперкальциурией и массой при рождении (г= - 63, р<0,01), между гиперкальциурией и ростом в настоящее время (г= - 0,42, р=0,05), в группе девочек - достоверная отрицательная связь установлена между уровнем гиперкальциурии и массой при рождении (г= - 0,74, р<0,01), что позволяет выделить группу риска по МКБ, в которую входят дети с низкой массой при рождении (менее ЗОООг), не зависимо от пола Факторами риска гиперкальциурии являются также гестозы II половины беременности, раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями

5 В 41,2% случаев МКБ осложнялась пиелонефритом с повышенной долей уропатогенов, расщепляющих мочевину, что является фактором, способствующим росту конкрементов Препаратами выбора при лечении калькулезного пиелонефрита у детей с учетом чувствительности выделенного уропатогена являются цефалоспорины II-III поколения и «защищенные» пенициллины

6 Частота рецидивов уролитиаза составила 15,3% на 1-ом году после дебюта МКБ и 6,3% - на 2 - ом и 3 - ем году, что обуславливает необходимость проведения метафилактики с использованием диетических и медикаментозных средств Риск рецидивов сопряжен с более высокой

экскрецией кальция, ощелачивающая терапия в сочетании с препаратами магния удлиняет ремиссию и уряжает частоту рецидивов

Практические рекомендации

1 При скрининговом исследовании детей на гиперкальциурию целесообразно использовать Ca/Cr коэффициент (при норме ККК 0,7ммоль/ммоль у детей старше 6 лет)

2 Для предупреждения кристаллообразования в условиях повышенной экскреции с мочой кальция и экзогенного дефицита магния необходимо уменьшить белковую нагрузку и использовать в пищу магнийсодержащие продукты и/или магнийсодержащие препараты в сочетании с цитратами

3 При калькулезном пиелонефрите с учетом преобладания бактериальной флоры препаратами выбора следует считать цефалоспорины II-III поколения, «защищенные» пенициллины, в качестве альтернативы детям старше 12 лет эффективно назначение фторхинолонов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ларина Т А , Кузнецова Т А , Борисова А Б Этиологическая структура микробно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у детей //Материалы 2-ой научно-практической межвузовской конференции - Орел -2002 - С 47-49

2 Ларина Т А , Кузнецова Т А , Матвеева О Л Принципы патогенетической терапии дизметаболических нефропатий у детей // Актуальные вопросы научно-практической медицины Вып 7-Орел - 2003 - С 442 - 444

3 Ларина Т А , Кузнецова Т А , Шалаев М С Диагностические и лечебные подходы при различных формах кристаллурии у детей Орловской области // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» - М - 2003 - С 194

4 Ларина Т А , Кузнецова Т А , Рязанцева О Г Превентивная антибактериальная терапия мочевой инфекции при мочекаменной болезни у детей // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - М - 2004 -С 678

5 Ларина Т А , Кузнецова Т А, Королева Л Ю Идиопатическая гиперкальци-урия у детей в экологически неблагоприятном районе Орловской области //Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ в сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ Том 2 - Курск, 2005 - С 362 - 363

6 Ларина Т А , Кузнецова Т А, Королева Н И , Смирнова Л А Исследование факторов риска МКБ у школьников Троснянского района Орловской области //В кн Ученые записки Орловского государственного университета Научные труды научно- исследовательского центра педагогики и психологии Том I - Орел, 2006 - С 254 - 257

7. Ларина Т А , Кузнецова Т А, Трофимец Л Н , Тарасов А В Состояние окружающей среды и заболеваемость населения г Орла и его районов //Материалы международной научно - практической конференции «Медико - социальная работа с различными категориями населения» -Орел, 2006 - С 192-198

8 Ларина Т А , Кузнецова Т А , Королева Л Ю Факторы риска мочекаменной болезни у детей Орловской области // В кн Ученые записки Орловского государственного университета Научные труды научно -исследовательского центра педагогики и психологии Том 7 - Орел, 2006 -С 135-138

9 Ларина Т А , Кузнецова Т А, Цыгин А Н Идиопатическая гиперкальци-урия в структуре причин мочекаменной болезни (МКБ) у детей Орловской области //Российский педиатрический журнал -2007 -№3-С 41-44

10 Ларина ТА, Кузнецова ТА, Королева ЛЮ Клинико эпидемиологические особенности уролитиаза у детей Орловской области //Материалы международной научно - практической конференции Национальный проект «Здоровье» медико - социальные и психолого -педагогические аспекты сохранения здоровья детей, подростков и юношества- Орел, 2007 - С 285-288

Подписано в печать 14 05 2007 г Формат 60x80 1/16 Печать ридография Бумага офсетная Гарнитура Times Обьем 1 75 уел печ л Тираж! 00 экз Заказ Л« 396

Лицензия ПД № 8 0023 от 25 09 2000 г Отпечатано с готового оригинал макета в ООО Полиграфическая фирма «Картуш» ИНН 5751018120 г Орел ул Васитьевская П8 Тел /факс (4862) 74 !! 52

Актуальность исследования

Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из распространенных уронефрологических заболеваний, встречается не менее чем у 3% населения. МКБ и калькулезный пиелонефрит способствуют быстрому развитию стойких морфологических изменений почечной паренхимы и, как следствие, приводят к хронической почечной недостаточности. Поэтому проблемы, связанные с МКБ, представляют важное значение для здравоохранения в целом и педиатрии в частности. Доказана эндемич-ность ряда регионов России не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней; ТЭК наибольшая распространенность МКБ отмечается в Поволжьи, Алтае; в странах СНГ - Белоруссии, Казахстане [6, 13, 38].

МКБ является многофакториальной патологией, в развитии которой важную роль играют метаболические нарушения. Реализация многообразных литогенных влияний связана с тонкими и недостаточно изученными механизмами стабилизации мочи. К факторам, способствующим камнеобразованию, относятся климат, особенности питания, экологическая среда, а также питьевая вода. Существуют различные мнения о влиянии состава питьевой воды, в частности жесткости, как основного экзогенного фактора,, влияющего на заболеваемость МКБ [4,142,146]. Так, жители Саратовской и Орловской областей употребляют жесткую воду (12,4 - 1Э,Зммоль/л), а Архангельской - мягкую (1,5 - 3,43ммоль/л), при ПДК - 7ммоль/л (14,43). Однако, все три названные области являются эндемическими по МКБ. Общим в составе питьевой воды для указанных регионов являются низкое содержание магния и высокое содержание железа, что оказывает повреждающее действие на канальцы почек [42]. Как известно, магний повышает растворимость солеи кальция, поэтому недостаток его увеличивает риск образования в почках кальциевых депозитов [16]. В детском возрасте наиболее часто выявляются кальциевые камни в виде оксалатов и фосфатов. Провоцирующими факторами могут быть аномалии развития мочевой системы с нарушением уродинамики, инфекции мочевыводящей системы, эндокринопатии, тубулопатии [3,10,].

Особое место в генезе МКБ занимает гиперкальциурия. Выделяют неидиопатическую и идиопатическую гиперкальциурию. Неидиопатическая гиперкальциурия связана с определенным заболеванием (гиперпаратиреоз, дистальный почечный канальцевый ацидоз, саркоидоз, злокачественные опухоли, передозировка препаратов вит. Б, болезнь Педжета^ и др.). Идиопатическая гиперкальциурия обусловлена: б) абсорбтивная- повышенным всасыванием кальция в кишечнике; в) реабсорбтивная - нарушением почечной реабсорбции кальция и фосфора [7,44,135]. •

Полиэтиологическая природа уролитиаза, высокая частота рецидивов камнеобразования обуславливают актуальность и важность изучения гиперкальциурии у детей как одного из факторов развития уролитиаза. В отечественной литературе нам встретились данные о частоте идиопатической гиперкальциурии только у взрослых: 5 - 10% - у здоровых лиц и 40 - 50% - у больных МКБ [36].

Отсутствие эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных данных о гиперкальциурии как факторе риска развития уролитиаза у детей в эндемическом регионе с учетом особенностей минерального состава питьевой воды явилось обоснованием цели нашего исследования.

Цель исследования — определить распространенность гиперкальциурии и ее роль, в генезе уролитиаза у детей для разработки коррегирующей терапии и профилактики МКБ с учетом особенностей питьевой воды.

Задачи исследования:

1. Определить частоту гиперкальциурии и факторы риска ее развития при скрининговом исследовании детей школьного возраста.

2. Изучить заболеваемость МКБ в возрастно — половом аспекте, особенности клинических проявлений уролитиаза, частоту рецидивов МКБ у детей Орловской области.

3. Определить частоту вторичных пиелонефритов и структуру сопутствующих заболеваний при МКБ у детей.

4. Исследовать основные уропатогены при калькулезном пиелонефрите у детей для рационального выбора антибактериальной терапии.

5. Обосновать принципы коррегирующей терапии, профилактики и метафилактики МКБ при гиперкальциурии у детей в условиях употребления питьевой воды повышенной жесткости при сниженном содержании магния.

Научная новизна

Впервые в России установлена частота и выявлены факторы риска гиперкальциурии при скрининговом исследовании детей; установлена корреляционная связь между гиперкальциурией, массой тела при рождении, возрастом, полом и антропометрическими показателями детей школьного возраста; определена заболеваемость и частота рецидивов МКБ у детей в возрастно-половом аспекте; доказана ведущая роль гиперкальциурии в структуре причин МКБ в условиях сниженного содержания магния в питьевой воде; определена частота вторичных пиелонефритов и структура фоновых заболеваний при МКБ у детей Орловской области; исследован микробный пейзаж и доказана ведущая роль Е.соН (42,8%) и уропатогенов, расщепляющих мочевину при калькулезном пиелонефрите у детей; обосновано использование диетических и медикаментозных средств с целью коррекции гиперкальциурии и метафилактики МКБ у детей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Высокая частота гиперкальциурии при скрининговом обследовании школьников, установленные корреляционные связи между гиперкальциурией и массой тела при рождении, возрастом, полом, антропометрическими показателями детей школьного возраста позволяют расценить ее как фактор риска развития уролитиаза .

2. Гиперкальциурия занимает ведущее место в структуре причин МКБ и является определяющим фактором рецидивирования уролитиаза.

3. Препаратами выбора при лечении калькулезного пиелонефрита у детей с учетом чувствительности выделенных из мочи энтеробактерий уропатогенного действия с преобладанием E.coli и уропатогенов, продуцирующих уреазу, являются цефалоспорины II-III поколения и «защищенные» пенициллины.

4. Медикаментозная и диетическая коррекция, направленная на поддержание pH мочи в пределах 6,2 - 6,8, приводит к снижению мочевой экскреции основных литогенных субстанций и уменьшению активности камнеобразования.

Практическая значимость

Достоверный и объективный метод расчета кальций — креатининового коэффициента (KECK) позволяет определять частоту гиперкальциурии при скрининговом обследовании детей.

Установленные факторы риска развития гиперкальциурии позволяют выявлять детей, угрожаемых по МКБ.

Профилактика рецидивов камнеобразования оказывается эффективной и снижает частоту рецидивов в 2,2 раза при алкализации мочи цитратами, ограничении натрия в диете, назначении препаратов магния при повышенном потреблении жидкости, своевременном лечении эпизодов калькулезного пиелонефрита цефалоспоринами II-III поколения и «защищенными» пенициллинами.

Внедрение результатов исследования в практику

Расчет ККК как объективного и доступного метода выявления детей с гиперкальциурией при скрининговом обследовании; обоснование выбора антибактериальной терапии калькулезного пиелонефрита и профилактики МКБ при гиперкальциурии у детей внедрены в лечебную практику ЦРБ Троснянского и ЦРБ Урицкого районов Орловской области; в учебный курс кафедры внутренних болезней, в курс обучения клинических ординаторов и аспирантов по специальности «Педиатрия» медицинского института Орловского государственного университета. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003г.);

- XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004г.);

-Юбилейной научной конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного Научного Центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005г.);

- на четырех научно — практических межвузовских конференциях (Орел 2002,2003,2006,2007).

- Международной научно - практической конференции «Медико -социальная работа с различными категориями населения» (Орел, 2006).

- Международной научно - практической конференции «Национальный проект «Здоровье»: медико - социальные и психолого - педагогические аспекты сохранения здоровья детей, подростков и юношества»

Орел, 2007).

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников нефрологического и урологического отделений НИИ педиатрии НЦЗД РАМН 23 июня 2006 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 — в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 14 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 47 источника отечественных и 121 - зарубежных авторов.

Выводы

1. Частота гиперкальциурии при скрининговом обследовании школьников составила 10,9% с пиком в возрастной группе 6-8 лет у мальчиков, что позволяет расценить ее как фактор риска развития уролитиаза в условиях низкого содержания магния в питьевой воде; частота гиперкальциурии у детей с МКБ составила 28% и чаще встречалась у детей в возрастной группе до 10 лет. 2 Заболеваемость МКБ у детей Орловской области составляет от

0,1/1000 (1 - 14 лет) до 0,6/1000 (15 - 17 лет) с пиком в подростковом возрасте за счет мальчиков, что связано со средовыми, а не генетическими факторами.

3. Характеристика кристаллурии при МКБ подтверждает ее кальциевую природу и составляет 71,2% всех кристаллурий.

4. На основании проведенных корреляционных связей установлена — достоверная отрицательная связь: у мальчиков между гиперкальциурией и массой при рождении (г= - 63, р<0,01); между гиперкальциурией и ростом в настоящее время (г= - 0,42, р=0,05); в группе девочек - достоверная отрицательная связь установлена между уровнем гиперкальциурии и массой при рождении (г= - 0,74, р<0,01), что позволяет выделить группу риска по МКБ, в которую входят дети с низкой массой при рождении (менее ЗОООг), не зависимо от пола. Факторами риска гиперкальциурии являются также гестозы II половины беременности; раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями.

5. В 41,2% случаев МКБ осложнялась пиелонефритом с повышенной долей уропатогенов, расщепляющих мочевину, что является фактором, способствующим росту конкрементов. Препаратами выбора при лечении калькулезного пиелонефрита у детей с учетом чувствительности выделенного уропатогена являются цефалоспорины II-III поколения и «защищенные» пенициллины.

6. Частота рецидивов МКБ составила 15,3% на 1-ом году после дебюта МКБ и 6,3%- на 2- ом и 3- ем году, что обуславливает необходимость проведения метафилактики с использованием диетических и медикаментозных средств. Риск рецидивов сопряжен с более высокой экскрецией кальция; ощелачивающая терапия в сочетании с препаратами магния удлиняет ремиссию и уряжает частоту рецидивов.

Практические рекомендации

1. При скрининговом исследовании детей на гиперкальциурию целесообразно использовать Ca/Cr коэффициент (при норме ККК 0,7ммоль/ммоль у детей старше 6 лет).

2. Для предупреждения кристаллообразования в условиях повышенной экскреции с мочой кальция и экзогенного дефицита магния необходимо уменьшить белковую нагрузку и использовать в пищу магнийсодержащие продукты и/или магнийсодержащие препараты в сочетании с цитратами.

3. При калькулезном пиелонефрите с учетом преобладания бактериальной флоры препаратами выбора следует считать цефалоспорины II-III поколения, «защищенные» пенициллины; в качестве альтернативы детям старше 12 лет эффективно назначение фторхино лонов.