Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение почтового опроса для эпидемиологических исследований и профилактических программ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТ/ г

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи УДК 613.13.004.6 : 616.24:616.379-008.64:616-084

ПОТЕМКИНА РИММА АЛЕКСАНДРОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ПОЧТОВОГО ОПРОСА ДЛЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ

14.00.05.-Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины Министерства Здравоохранения Российской Федерации (директор - профессор Р. Г. Оганов)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.С. ГЛАЗУНОВ

доктор медицинских наук, В.П. ЛУПАНОВ

доктор медицинских наук. • профессор Д. 5. ШЕСТОВ

Ведущая организация Российский Государственный

медицинских университет

. Защита диссертации состоится " X »¿¿¿¿1/>&' 1994 г. в а? часов на заседании Специализированного совета (Д.074.18.01) Государственного научно-исследовательского Центра Профилактической Медицины Минздрава Российской Федерации ( 101953. Москва. Петроверигский пер.. 10). С диссертацией можно ознакомиться в чительном зале ГНИЦПМ МЗ РФ

7 '

Автореферат разослан "37" МсбаМ1 ■ 1?94 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

к.м.н. Т.П. Островская

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Низкая вылвляемость лиц с наиболее общими Факторами риска и некоторыми хроническими кеинфекционными заболеваниями (ХНКЗ) в практическом здравоохранении, дорогая стоимость широкомасштабных обследований делает необходимым поиск простых, быстрых, экономически оправданных методов скрининга. Таким требованиям может отзечать метод почтового опроса. Интегральный подход к проблеме позволяет выявить основную массу лиц с артериальной гипертонией (АГ), хроническими респираторными заболеваниями (ХРЗ).з структуре которых 90% приходится на долю хронического бронхита (ХБ), сахарным диабетом (СД) и их факторами риска. Возможность заполнения анкеты неторопливо в домашних условиях увеличивает вероятность откровенного ответа и является основой зксокого отклика, как правило, имеющего место при. почтовом опросе.

Создание обогащенной выборки при почтовом анкетировании - одно из достоинств метода - позволяет в несколько раз сократить охват лиц для углубленных обследований как в организованной {И.С. Глазунов, 1963), так и в неорганизованной популяции (Е.З. Кокурина и соавт.. 1970) при выявлении кшемической болезни сердца (ИБС).

Почтовый опрос является достоверны:-! методом изучения распространенности привычки к курению (С.П. Олейников с соавт., 1S31), а литовские авторы (А. Перавичус с соавт., 1987) доказали, что возмоги оценка своих росто-зесовых показателей самими обследуемыми. Почтовый опрос для выявления кардио-сес-пираторнчх симптомов, курения и антропометрических данных широко применяется за рубежом (Kruerger D.Е., et al.. 1970: Doll R.. et al.. 1076; PlrleP.. etal.,1931: Stewart A. , 1S82).

Однако в отечественной литературе кет данных о возможности выявления по почта лиц с артериальной гилеотонпей (АГ). хронически.:; бронхитом, сахарным диабетом. Пооведенкыо ;:ссл5-довакия. как.правило, посвящены изучения отдел:-кы-. г^:.-лоно объемных анкет массовых обследований, комплексное почтовое выявление и изучение распространенности факторов риска и заболеваний не проводилось. Танле не изучена экономическая зф-

фективность метода. (Экономическую эффективность предлагаемого метода можно приближенно оценить, сопоставляя стоимость рабочего дня обследуемого и стоимость почтового опроса). . Кроме того, не исследована возможность почтового опроса как дешевого средства для планирования профилактических программ. мониторирования факторов риска и некоторых заболеваний при проведении различных эпидемиологических исследований и профилактических мероприятий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка почтового опросника для выявления некоторых хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска, использование его для планирования и проведения мероприятий по профилактике этих заболеваний и оценке эпидемиологической ситуации в популяции в отношении них.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ .

1. Разработать почтовый опросник для выявления артериальной гипертонии и избыточной массы тела и сформировать комплексный почтовый опросник для выявления некоторых ХНИЗ и их факторов риска. ' '

2. Валидизировать опросник путем сопоставления данных, полученных по почте с результатами личного опроса и обследования. (Изучить его воспроизводимость, чувствительность, специфичность и корреляцию с результатами обследования).

3. Изучить распространенность основных факторов риска и некоторых хронических неинфекционных заболеваний (АГ. ХБ. СД) на основе применения почтового опросника.

4. Изучить возможности почтового опроса для классификации популяции в отношении факторов риска и ХНИЗ а также для плакирования, организации и проведения профилактических мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

3 предлагаемой работе впервые в стране:

- разработан и валидизирован комплексный почтовый опросник для выявления лиц с факторами риска сердечно-сссудистых и некоторых хронических неинОекционных заболеваний;

- изучена распространенность некоторых ХКИЗ и их Факторов риска в организованной популяции дешевым и быстрым методом - почтовым опросом;

- почтовый опрос использован для создания обогащенной выборки среди работающих на промышленных предприятиях, что позволило, во-первых, сократить затраты на массовые обследования. а. во-вторых ускорить обнаружение и начало лечения лиц с заболеваниями;

-метод использован для оценки эпидемиологической ситуации на предприятии, для планирования профилактической работы, сил и средств;

- почтовый опрос применен для классификации популяции в отношении факторов риска и ХНИЗ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предлагаемая работа монет быть использована в научных профилактических программах к практическом здравоохранении для быстрого выявления лиц с факторами риска и заболеваниями. а также для их мокиторирования. Почтовый опрос создаст возможность сразу в несколько раз сократить охват лиц для необходимого углубленного обследования, что обеспечит экономический зффзкт. Кроме того, метод позволит Ськчу> изучить распространенность факторов риска и заболеваний, т.о. оценить ситуации без проведения трудоемких и дорогостоящих скринингов, что даст возможность правильно планировать силы и средства как з проведении научных профилактических программ. так и т практическом здравоохранении (планирование кадров, медикаментов, числа коек з больница:: и т.д.). Почто-

вое вмешательство значительно сократит сроки между выявлением факторов риска или заболеваний и первичной или вторичной профилактикой их, а также позволит охватить значительное число лиц за небольшой промежуток времени.

ВНЕДРЕНИЕ •

Модуль по выявлению, регистрации и организации профилактики сахарного диабета и его осложнений внедрен в работу медицинской части А/0 ЭЗТМ г. Электросталь (акт о внедрении N 18 от 20 мая 1993 г.)

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация состоялась на межотделенческой конференции по апробации диссертаций Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ РФ 16 апреля 1993 г.

Материалы диссертации представлены на: съезде терапевтов Грузии, г. Кутаиси, 26-28 октября 1988 г. Всесоюзной научной конференции, г. Москва, 27-28 сентября 1990 г. Международной конференции "Здоровое сердце". Канада, Виктория 2428 мая 1992 г. На 3-й международной конференции по профилактической кардиологии, Норвегия, Осло, 27 июня-1 июля 1993 г.

СТРУКТУРА РАБОТЫ И 'ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения и четырех глав (1 - обзор литературы, П - материал и методы. Ш - результаты собственных исследований. IV - обсуждение результатов) и выводов. Библиографический указатель включает 116 научных работ, из них 62 отечественных и 54 зарубежных автора. Диссертация содержит ' 14 таблиц и 10 рисунков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА У, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения почтового опроса из 2350 рабочих и слу-&з:цих одного из московских предприятий отрасли тяжелого ма-

шшостроения была сформирована случайная пропорциональная стратифицированная по полу выборка: 405 мужчин (50.2%) и 401 (49,7%) женщина 20 - 69 лет. 15% контингента этой выборки имели высшее образование, 51% - среднее и среднее специальное и 33% - начальное. Распределение обследуемых по возрастным группам приведено в табл I:

ТАБЛИЦА 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ В ВЫБОРКЕ

Возраст Мужчины Кенщиныы Всего

20-29 62 (15,355) 52' (13.055) 114(14.155)

30-39 104 (25,7%) 90 (22,45?) 194 (24.1%)

40-49 111 (27,5%) 95 (24,0%) 208 (25.65?)

50-59 93 '(23.055) 117(29.2%) 210 (26.1%)

60-69 27 - (6.755) 39 (9,75?) 66 (8.2%)

70 и старше 8 (2.0%) 8 (2.0%) 16 (2.0%)

405 (100.0%) 401 (100,0%) 806 (100,0%)

Каждому человеку из выборки был послан на дом почтовый опросник. В конверт, кроме опросника." вкладывали пояснительное письмо и конзерт с уже оплаченным почтовым сбором для возвращения заполненного опросника. Лицам, не ответившим на письмо, через три недели было выслано напоминание.

Почтовый опросник был представлен следующими разделами:

I Паспортная часть

II Артериальная гипертония

III Хронический бронхит

IV Курение

V Антропометрия (рост, масса тела)

VI Сахарный диабет

Через 1.5-2 месяца все опрошенные были приглашены на обследование. Результаты почтового опроса были сопоставлены с результатами обследования, которое включало: врачебный опрос по тем же разделам . измерение артериального давления.

роста, кассы тела, функциональное исследование (ЭКГ. спирометрия). лабораторное обследование (исследование сахара крови натощак и через 2 часа после нагрузки 75 граммами глюкозы. исследование тисцюната кроЕи).

Математический анализ данных проводился на ЭВМ с использованием статистических пакетов SPSS и SAS.

РАЗДЕЛ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (АГ) почтового опросника состоял из 2-х групп вопросов: 1-я группа (с 1-го по 5-й вопрос) была направлена на выявление симптомов, наиболее характерных для АГ: 2-я (с 6-го по 15-й) была адресована лицам, знающа о наличии у себя АГ.

Критерием наличия АГ были положительные ответы на отдельные вопросы почтового опросника: с 1-го по 11-й и 13-й. Ответ на 12-й вопрос ("Какие цифры АД?") расценивался как положительный. если указанное систолическое или диастолическое давление было больше или равно 160 или 95 мм рт. ст. соответственно. При положительном ответе на 13-й вопрос ( о приеме гипотензивных препаратов) задавались 14-й и 15-й уточняющие вопросы ("Какие препараты?"): ответ расценивался как положительный, если указывался препарат, оказывающий гипотензивное действие (прилагался перечень гипотензивных препаратов).

Результаты почтового анкетирования были сопоставлены с данными, полученными во врем обследования, которое включало двукратное измерение АД с точностью до 2-х мм рт. ст. в положении обследуемого сидя (учитывался, средний результат 2-х измерений) и Ерачебный опрос о приеме гипотензивных препара-тоз в течение 2-х последних недель.

Критерием АГ. по данным обследования, были такие же значения АД. как и при оценке почтового опросника: 160/95 мм рт. ст. и выще или прием гипотензивных препаратов в течение двух ■ последних недель при любых значениях АД.

ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА ПО почте проводилось с использованием опросника Британского Медицинского Научного Совета.

Через 1.5 - 2 месяца'было проведено обследование этой выборки. которое включало личный опрос по тем же вопросам, что и 1з почтовой анкете. а также спирометрию ( трехкратное измерение

максимальной скорости выдоха портативны;.! спирохет.( Финляндия, фирма "НЕК51Т75Н1Т0КЕ5КиЗ") с учетом наибольшего результата), для краткости изложения в последующем этот максимальный результат мы назвали "пиковой скоростью". Данные почтового опроса были сопоставлены с данными обследования, тем самым была проведена валидизация почтовой анкеты.

Критерием ХБ з обеих анкетах были утвердительные ответы о наличии кашля по утрам пли в течение дня или ночи и отделение мокроты по утрам или в течение дня или ночи б течение 3-х или более месяцев в году.

ОПРОС КА ВЫЯВЛЕНИЕ КУРЯЩИХ проводился с использованием стандартного опросника 303. Обследование включало з себя зра-чебный опрос по аналогичным вопросам а также изучение тиоцио-ната крови и данных спирометрии;:.

Курящими, как по данным почторого опроса, так п по дан-нызм обследования считали лиц, выкуривающих не менее одной сигареты в день, или бросивших курить менее 12 месяцез на '.:ом_ент обследования . Некурящими - лиц прекративших курить более 12 месяцев назад или никогда не куривших или, зыкурива-сщих менее 1 сигареты в сутки.

ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛУ1 (КМТ) ПО ПОЧТЕ доводилось с использованием следующих вопросов: "Каков Вап зост?" и "Каков Баш зес?" Обследование включало: зззе-

зивание с' точностью до 0,1 кг без верхней одежды и обуви и 1змерение роста в положении стоя с точностью до 0,5 см. Кри-'ерием ИМТ как по данным почтового спроса, так и по даннгм >бследозания был индекс Кетле - масса тела(в кг)/реет (в м) ; квадрате - равный 29 или больше.

ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И НАРУШЕННОЙ ТОЛЕ-'АКТНОСТЬЮ К ГЛЮКОЗЕ проводилось на другом московском пред-риятии Министерства тяжелого машиностроения. С этой .елью из 3500 рабочих и служащих этого предприятия была Формирована простая случайная стратифицированная по полу ыборка: 400 мукчин л 400 женщин. Всем липам из ерки месте с приглашением на обследование был выдан на рук:' са-озаполняемый опросник на выявление сахарного диабета, раз-аботакный для медицинских исследований Лондонской щколзй г/.-

гиены и тропической медицины. Опросник был переведен, нами был разработан алгоритм его оценки и проведена его вали-дизация . Опрашиваемые возвращал!! заполненные анкеты в день обследования, которое включало врачебный опрос на выявление сахарного диабета по этому же опроснику. Кроме того, лица из выборок были обследованы на содержание сахара капиллярной крови натощак и через 2 часа после нагрузки 75 граммами глюкозы per os. Измерение проводилось аппаратом GLÜCOMETER (Фирма AMES DIVISION, MILES LABORATORIES, США) с использованием реагирующих полосок DEXTROSTIX этой же фирмы.

Критерием положительно заполненного опросника после разработки различных вариантов был условно принят такой, когда сумма положительных ответов на вопросы была не меньше 3. Данные самозаполняемых анкет и личного опроса были сопоставлены с исследованием сахара крови.

Критериями наличия сахарного диабета по лабораторным данным были приняты рекомендованные ВОЗ показатели (1985): уровень сахара натощак равный 6.7 кмоль/л (120 мг35) и более или равный 11,1 ммоль/л (200мг%) и более после 2-х часовой нагрузки 75 граммами глюкозы per os. Критерием нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) был уровень сахара крови после 2-х часовой нагрузки от 7,8 ммоль/л (140 мгХ) до 11,1 ммоль/л (200йГ%).

МАТЕМАТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ проводилась на вычислительной машине "ЕС-1055 М" в лаборатории биостатистических методов исследования Института профилактической медицины ВНИЦ ПМ МЗ СССР а также ла персональном компьютере IBM XT с использованием статистических пакетов SAS/PC и SPSS/PC. Статистический анализ данных заключался в изучении прогностической ценности вопросов, оценке их чувствительности и специфичности. Для изучения корреляционной связи использовался адаптированный метод ранговой корреляции, предложенный Е.Л.Потемкиным

(1983): 1г_-!--—=--

г - у (Ч + С - 1)(П + П - 1).

где г - коэффициент ранговой корреляции; Ч - чувстви-

+

тельность метода; С - специфичность метода; П - п; <-гностическая ценность положительных ответов; П - прогностическая ценность отрицательных ответов. ^ вычисляли также с использованием этих показателей по формуле:

У* - (Ч + С -1) (П + П - 1) х N. или - г • N

где И - число всех рассматриваемых случаев. Надо отметить, что расчет этих показателей адаптированным методом ранговой корреляции довольно прост и может быть проведен с помощью обычного калькулятора. Кроме указанных методов использовался метод пошаговой логистической регрессиии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

. Отклик на почтовый опрос составил 73%, среди жетцин на 10% выше, чем среди мужчин.

Характер отклика можно представить в виде двугорбой кривой с периодом спада ответов между 21 и Лб днями после рассылки (рис.1).

Анализ данных почтового опроса на выявление АГ позволил выделить наиболее эффективные из вопросов:

'8. Говорили ли Вам когда-нибудь, что у Вас повышенное давление?

12. Какие самые высокие цифры кровяного давления когда -либо были зарегистрированы у Вас?

13. Принимали ли Вы когда-нибудь лекарства по поводу . повышенного кровяного давления?

Основными критериями эффективности почтового опроса являются оценка его чувствительности . специфичности и прогностической ценности, а также коэффициент корреляции с данными объективного обследования. На рис. 2 представлены эти показатели с помощью круговых диаграмм на примерах 8 и 13 вопросов (о приеме гипотензивных препаратов и цифр АД).

Сектор А - это истинно положительные случаи или чувс-

е

Дни от момента рассылки

1 ХАРАКТЕР ОТКЛИКА НА ПОЧТОВЫЙ ОПРОС

ТЕительность метода, или, иными словами это выявленная часть патологии методом почтового опроса. Сектор Д - это истинно отрицательные случаи, т.е. это та часть популяции, которую отсеивает метод без ущерба для выявления АГ. Сектор В - это ложно-отрицательные случаи, т. е. это больные "утерянные" для профилактических мероприятий при использовании почтового опроса. сектор С - это ложно положительные случаи или так называемый "балласт", т.е. в дальнейшем при углубленном обследовании их придется исключить из числа участников профилактических мероприятий. Из такого подхода к проблеме ясно, что целью работы является разработка таких вопросов для выявления АГ. которые бы позволили максимально сократить' секторы В и С.

Всего по данным обследования в женской популяции этой выборки было 96 лиц с АГ. Если это число принять за 100%, то с помощью вопросов 8, 12 и 13 было выявлено соответственно 90, 61 и 80% случаев АГ. Аналогично из 68 мужчин с АГ (100%) с помощью этих вопросов было выявлено соответственно 66. 34 и 57% случаев АГ.

При оценке эффективности 8-го и 13-го вопросов с учетом образования (рис. 2) оказалось, что у мужчин с повышением уровня образования повышается уровень осведомленности о собственном здоровье. Существенно выше и корреляция этих вопросов с данными обследования.

По данный объективного обследования распространенность АГ в изучаемой популяции составила 35%. При использовании почтового опросника были сформированы обогащенные выборки, с числом лиц с АГ в два раза превышающим этот показатель. Таким образом, чувствительность метода почтового опроса на выявление АГ составила 66 и 90Х для мужчин и женщин соответственно. при специфичности 81 и 60%. Прогностическая ценность опросника - соответственно 62 и 67*.

Метод позволяет сократить объем исследований в два раза. а среди мужчин с высшим образованием на 2/3 объема при выявлении основной части патологии. Насколько это применимо и может быть рекомендовано к внедрению?

Для ответа на вопрос об уместности использования метода

необходимо рассмотреть два аспекта этой проблемы: ¿то реальные цифры выявляемое™ патологии в настоящее время в практическом здравоохранении и экономическую эффективность почтового опроса.

Как показывает наш опыт работы на 6 промышленных предприятиях, на учете у врачей находится лишь 1/10 - 1/7 от общего числа лиц с АГ. остальные практически выпадают из поля зрения медицинского персонала. Применение почтового опроса позволяет выявить более половины случаев АГ среди мужчин и подавляющее большинство патологии у женщин, и оперативно направить их на лечение.

Оценка экономической эффективности метода при имеющихся условиях финансовых осложнений и инфляции очень затруднена, но здесь нужно учесть несколько аспектов проблемы:

1. Замена трудоемких и дорогостоящих обследований опросом по почте.

2. Экономия рабочего времени как обследуемых (а при хозрасчетных рыночных отношениях этот вопрос становится актуальным). так и медицинского персонала.

3. Сокращение в несколько раз объема обследуемого контингента для дорогостоящих углубленных исследований.

Конечно, этот подход правомочен при оценке метода в целом, а не только раздела, относящегося к выявлению АГ.

КУРЕНИЕ И ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХИТ

Для выявления курения нами был использован стандартный опросник ВОЗ. разосланный по почте. Данные почтового опроса сопоставлялись с результатами личного опроса и исследованием тиоционата крови.

Ка рис. 3 представлена прогностическая ценнхть почтового опроса на выявление курящих и лиц с ХБ. Прогностическая ценность метода отражает'число действительно курящих и лиц с ХБ в группе, давших положительные ответы.

Для мужчин прогностическая ценность метода на выявление курения составляет 93%. для женщин - 88%. При этом имеет значение прогностическая ценность отрицательных ответов.

, Мужчины П+ П~

г = .0.84 ./'= 161,9

г = 0.39 35,7

а — курящие б — лица с ХНЗА

, Женщины П П~

г = 0,87 /'= 182,3

г = 0,58 /«= 81,9

□ а — некурящие б — лица без ХНЗА

РИС.3, Прогностическая ценность почтовых опросников для выявления курящих (а) и лиц с ХНЗЛ (б)

т.е. число действительно некурящих, среди давших отрицательные ответы. Заштрихованные секторы в диаграммах показывают процент невыявленных курильщиков по почте. Эта разница мояет быть объяснена временным интервалом между почтовым опросом (1,5-2 нес.) и обследованием, а также погресностью метода.

Чувствительность почтового опроса составила для мужчин 93%. для женщтг - 96%, при специфичности 96 и 98%%.

Поскольку валидизация почтового опросника личным опросом может быть поставлена под сомнение, то дополнительным объективным критерием валидности метода является связь мезду интенсивностью курения. нзученноП по почте и концентрацией тио-ционата крови, а также функциональным исследованием легких. Нами была выявлена прямопропорциональная зависимость между интенсивностью курения. изученной по почте и КТО (рис 4.). и обратная связь с показателями функции легких.

Сопоставление данных почтового и личного опроса на выявление лиц с хроническим бронхитом (ХБ) дает основане ут- ' верждать, что распространенность этой патологии, изученная обоими методами, достоверно не различается (р>0,05) как среди мужчин (15,4 и 12,3%), так и среди женщин (6,2 и 7,4%).

При валидизащш метода личным опросом была обнаружена его высокая чувствительность и специфичность, первая составила 74 и 65% среди мужчин и женщин соответственно, вторая 94 и 97%.

Результаты почтового опроса были сопоставлены с данными спирометрии. Среди женщин была отмечена достоверная обратная связь между величиной пиковой скорости и высоким риском хронического бронхита.

В табл.2 приведены данные о числе лиц с ХБ по данным личного и почтового опросов среди 3-х групп курящих, выявленных по почте. Достоверная прямая зависимость прослеживается между интенсивностью курения и распространенностью ХБ, изученной по почте, в мужской и женской группах.

Прогностическая ценность почтового опроса на выявление лиц с ХБ представлена во втором ряду на рисЗ.

Чувствительность почтового опроса на выявление лиц с ХБ составила 74 и 97% для мужчин и женщин соответственно при специфичности 94 и 97%.

.. курения среди ыузкчин и женщин

' Таблица 2

СВЯЗЬ ИНТЕНИВНОСТИ КУРЕНИЯ С ПИКОВОЙ СКОРОСТЬЮ И С ХВ ПО ДАННЫМ ПОЧТОВОГО ОПРОСА И СКРИНИНГА

г-

(Интенсивность (Курения по дан-|ным почтового опроса (сигарет в день)

ХБ (по данным | ХБ (по данным почтового опроса)|скрининга)

мужчины |женщины 1мужчины Iженщины

абс| %% ГабсI %% |абс| %% |абс| %%

Н-1-f-1-1-1-1-

Ol О | 2115.41 1| 8.3| 1 | 7.7

Средняя пиковая скорость

мужчины

женщины

< 10

460

311

-I-1-1-1-1-1-1-

4| 7.1Г 1|11.1| 5| 8.9| 2 122.2

10-19

475

346

-Ч-1—I-1—I-1—1-

26|29.5| 2|66.6| 17119.31 1 |33.3

_I_I_i__' ' ' '_'

I

>19

438

240

Кроме сопоставления результатов почтового и личного анкетирования нам представлялось интересным сопоставить данные почтового опроса с результатами спирометрии и изучить связь между ними. С этой целью нами была исследована средняя пиковая скорость выдоха среди лиц. заполнивших почтовый опросник на выявление курящих положительно и среди отрицательно ответивших на него. Результаты исследований показали, что у курящих мужчин средняя пиковая скорость выдоха достоверно ниже (502 л/мин), чем у некурящих (550 л/мин) (р < 0,01). В женской груше эта разница недостоверна из-за небольшого числа наблюдений в группе курящих (р > 0.05).

Сопоставление данных почтового опроса с данными функциональных исследований легких показали, что лица, положительно заполнившие почтовый опросник на выявление ХБ. имеют достоверно ниже показатели максимальной скорости выдоха по

• - 18 -

сравнению с отрицательно его заполнившими.

Таким образом, нами была.выявлена связь между данными почтового опроса и объективного обследования. Очевидно, что как и другие предлагаемые методы почтового опроса, выявленё курящих и лиц о ХБ не преследует цель выявить 10055 патологии, но может быть использовано для формирования обогащенной выборки и классификации популяции на группы риска.

ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА.ТЕЛА

Валидизация почтового опросника на выявление лиц с избыточной массой тела показала, что метод позволяет выявить 68% мужчин и 78% женщин с ожирением. (Индекс Кетле > 29) при специфичности 88 а'98%.

При этом с точностью до + 3 кг знают свою массу тела 67% мужчин и 69% женщин (правый вертикальный ряд на рис.5).

Субъективная ошибка массы тела в сторону занижения отмечается у 70% популяции (как среди мужчин, так и среди женщин) и эта ошбка прямо пропорциональна величине истинной массы тела и индекса Кетле (рис. 6А, Б).

Регрессионный анализ показал, что возможна коррекция субъективной ошибки массы тела с помощью полученной формулы:

Вес константа + Вес (по почте) х К.

где константа - постоянная величина отклонения,

К - коэффициент регрессии.

В нашем исследовании постоянная величина отклонения имеет отрицательное значение вследствие склонности обследуемых несколько занижать свой вес, -1,4 - для мужчин, -1,7 -для женщин при коэффициенте регрессии 1,04 для обоих полов.

Сопоставление субъективных оценок роста с данными обследования выявило, что свой рост обследуемые знают точнее, чем массу тела. С точностью до ± 3 см его определяют 93% мужчин и 8055 женщин (рис. 5).

. Все лица, сообщившие свой рост и измеренные были разделены по квартилям по мере увеличения роста ( по данным изме-

МАССА ТЕЛА

т27,8

20,3 .

14,9

3,5 3,9

-3 -2-10123.

—у—

93,3

10,8

И 7,0 к'.А Р"Щ 5,0 3,8 3,8

дщ ■ . шул

0 1 2 3 /

66,8

РИС.5. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОШИБОК СУБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ РОСТА И МАССЫ ТЕЛА (В %) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА

Рис.6Л.Ошн5ка субъективной оценки веса в зависимости от истинного веса

ошибка псса (кг) 2-

1 О -1 -2 -3 ,-4

s=_

1

=F

=f=

I

1Y

II III

квартили веса'

Рис. б б. Ошибка субъективной оценки веса в зависимости от индекса Кетле

опибка веса (кг) 1.5

1

0.5 0

-0.5 -1 -1.5 -2 -2.5Н -3

-3.5

Т_

шз

г )' ■ f ir II III

квартили индекса Кетле

IY

I I мухчииы хонщшш

Рис. Т. Ошибка субъективной оценки роста в зависимости от истинного роста

ооибка роста (си)

квартили Г~л1 муачины ШЕЛ яоицины

рения). Анализ показал, что мужчины меньшего роста "завышают" свои показатели, а высокого роста - "занижают" (рис. 7)

Женщины любого, роста. кроме самых высоких,стремяться выглядеть выше.

Из данных проведенного исследования очевидно, что самооценка росто-весовых показателей возможна и может быть использована для выявления лиц с ЮТ с целью дальнейшей организации профилактических мероприятий.

Анализ показал, что существует связь между данными почтового опроса и данными обследования, которая может быть измерена.

Очевидно, что изучая распространенность ИМТ методом почтового опроса, исследователь получит заниженные показатели всеязи с тенденцией обследуемых умеренно занижать сзою массу тела и завышать рост. Для правильной оценки ситуации в популяции и планирования профилактических мероприятий: выявления приоритетов, формирования бюджета, кадров, медикаментов и т.д. необходима коррекция этих показателей.'которая может быть проведена с помощью формулы, рекомендованной ANDERS AHLB0M и STAFFAII N0RELL (монография "Introdaction to Modem Epidemiology". 19S-4 г.).

P* + специфичность - 1

P „ ------------------------------------------

чувствительность + специфичность - 1

где Р - истинная распространенность патологии. Р* -распространенность ее по данным почтового опроса.

Эта коррекция может быть осуществлена при изучении распространенности любых Факторов риска и ХНИЗ, рассматриваемых в рамках этой работы.

Так, например, для верификации метода и изучения его воспроизводимости нами была изучена распространенность ИМТ на одном из предприятий методом почтового опроса. После коррекции с помощью упомянутой формулы ожидаемые показатели были сопоставлены с реальны:«!, полученными после почтового оп-

роса путем измерения веса к роста. Разница в показателях была недостоверной.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Последний раздел почтового опросника посвящен выявлению лиц с высоким риском сахарного диабета.

Нами был переведен и впервые в нашей стране применен и валидизирован самозаполняемый опросник, разработанный Лондонской школой гигиены и тропической медицины и примененный в Whitehall study.

Нами же был разработан алгоритм оценки этого опросника исходя из результатов сопоставления данных самозаполняемого опросника и исследования глюкозы крови натощак и через 2 часа после нагрузки per os 75 г глюкозы.

В результате валидизации опросника было установлено, что метод позволяет выявить до 60% лиц с нарушенной толе-' рантностью к глюкозе (НТГ) и СД при специфичности 78Ж. Практически важным оказывается формирование обогащенной выборки, в которой лица с СД встречаются в 5 раз чаще по сравнений с исключенными из углубленного обследования людей и в 2.5 раза чаще, чем в общей популяции (см. рис.8).

Практическое применение метода на одном из предприятий позволило более чем в 2 раза увеличить число выявленных больных СД (см.рис.9).

Таким образом, метод почтового опроса может быть использован для различных научно-практических целей, но имеет свои ограничения.

Он не может быть использован для установления клинического диагноза и является инструментом для эпидемиологических исследований, планирования, организации профилактических программ, и стратегии здравоохранения.

12 т

10.3

Полоелт. Отрпцат. Популяция

заполненные заполненные и цело«

Рис.Я. Распространенность лиц с нарушением углеводного обмена (по данным исследования сахара крови) среди заполнивших самоолполняемую анкету

7.

2.5т

2--

1.5

1--

0.5--

1990

1991

1992

больные СД, Выявленные рутинными метоЭоми

больные СД, ВыяВленные почтовым опросом

РИС, 9. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОЧТОВОГО ОПРОСА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (СД)

ВЫВОДЫ

1. Применение метода почтового опроса позволяет выявить до 66 и 90% лиц с артериальной гипертонией среди мужчин к-женщин соответственно, специфичность его составляет 81 и 60% при достаточной воспроизводимости. С повышением образовательного уровня среди мужчин эффективность почтового опроса увеличивается. Использование метода поззоляет сократить число углубленных обследований в ДЕа раза, а среди мужчин с высшим образованием - на 2/3 объема обследуемых.

2. Чувствительность почтового опроса на выявление курящих составила 93 и 96% при специфичности 96 и 98%. Чувствительность метода на выявление лиц с высоким риском хронических респираторных заболеваний составила 74 и 65% среди мужчин и женщин соответственно при специфичности 94 и 97%. Это дает основание рекомендовать применение почтового опроса для выявления курящих и лиц с высоким риском хронических респираторных заболеваний . а такие для изучения распространенности привычки к курению и хронических респираторных заболеваний в популяции.

3. Метод почтового опроса позволяет оценить кассу тела с точностью до +3 кг у 67% мужчин и 69% женщин, а рост с точностью до +3 см соответственно у 93% и 80% мужчин и женщин. Возможна коррекция субъективной ошибки массы тела с помощь» полученной формулы:

Еес = константа + Вес (по почте) К, где константа V постоянная величина отклонения, К - коэффициент регрессии. Использование почтового опроса позволяет изучить распространенность избыточной массы тела среди населения без привлечения людей на обследование и выявить 68% и 78% лиц с избыточной массой тела (индекс Кетле 29 и больше) соответственно среди мужчин и женщин при специфичности метода 88 и 98%.

4. Метод позволяет выявить до 60% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом в популяции при специфичности 78% и уменьшен«! числа обследуемых в 5 раз.

5. Почтовый опрос может быть использован для. оценки

эпидемиологической ситуации в популяции (оценки распространенности ХНИЗ и их факторов риска), классификации населения на группы риска, а также для планирования, проведения и мо-ниторирования профилактических программ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Почтовый' опрос является доступным, дешевым и быстрым методом и может быть использован как первый этап выявления лиц с наиболее распространенными факторами риска и некоторыми хроническими неинфекционными, заболеваниями среди населения. Рассылка опросника с последующим одним напоминанием позволяет получить отклик в 70-75%, а с последующим вторым напоминанием - в 80-85%. Метод может быть использован для:

- классификации населения на группы риска;

- изучения эпидемиологической ситуации в популяции в' отношении распространенности факторов риска и ХНИЗ;

- выявления лиц с факторами риска и заболеваниями (АГ. хб. сд):

- мониторирования факторов риска.и ХНИЗ;

- планирования профилактических программ, сил и средств практического здравоохранения (кадров, медикаментов, числа коек в больницах и т.д.);

- формирования групп высокого риска для проведения профилактических программ;

- сокращения объема дорогостоящих углубленных обследований. что обеспечивает экономический эффект;

- оценки здоровья лиц. не являющихся на обследование по различным причинам.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Организация программы профилактики неинфекционных заболеваний в производственных коллективах. (Соавт.: И.С. Глазунов. A.B. Иванов, И.А. Гундаров, В.Ю. Лисицин. Л.М. За-рицкая, И.М. Ананко). Материалы УШ съезда терапевтов Грузии. Кутаиси, 26-28 октября, 1988 г., стр. 694-696.

■ - 28 -

2. Mall Interview: Risk Factor and Honcommunlcable Disease Detection. (Co-authors: I. Glasunov). CVD Epidemiology Newsletter, N 44. October. 1988. pp. 63-64.

3. Разработка почтового опросника для выявления лиц с артериальной гипертонией. (Соавт.: И.С. Глазунов. И. А. Гун-даров, Н.Г. Черкаик. А. Б. Королев, А. В. Иванов, В. В. Лиси-цин. И.М. Ананко). Тер.архив. 198Э, N 1. стр. 25-29.

4. Выявление лиц с артериальной гипертонией и-избыточной кассой тела .методом почтового опроса. (Соавт.: И. Ы. Ананко). Кардиология. 1939, К 7. стр. 77-80.

5. Выявление-лиц с избыточной массой тела методом поч-тсзого опроса. (Соазт.: И.С. Глазунов. И. А. Гундароз. А.Б. Королев, И. М. Ананко, Е.Ю. Забина). Тер.архив, 1989, N И, стр. 117-120.

6. Выявление лиц с факторами риска и неинфекционными заболеваниями методом почтового опроса. Тез.докладов Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний", 27-28 сентября 1900 г.,стр. 164.

7. CINDI Baseline Evaluation. (Co-authors: V/. Morgenstern, M.S. Tsechkovskl, E. Nussel, G. Scbettler. et.al.). A joint publication with World Health Organization, Regional office for Europe, 1991.

8. The role of CINDI demonstration areas in the. national strategies for the prevention of chronic noncommunlcable diseases in the USSR. (Co-authors: A. Kondrusev. P..G. Ogar.ov). Meeting on health for all policy In action: CINDI Initiative. Belfast. 22-23 October, 1991.

9. Back in the USSR - a second time. (Cc-authors: I. Glasunov, A. Ivanov, V. Llsitsln. V. Bus in, i,\ Vartapetova. I. Ananko). CINDI Connection, 1991, Vol.1, N.2, pp. 4-5.

10. The Programme on Noncommunlcable Disease Prevention among Industrial Workers in Russia. (Co-authors: N.Vartapetova, I. Solovjeva. T. Kamardlna, E. Zabina). Working Group meeting In CINDI worksite progranr.es, Lisbon 22-23 February, 1992.