Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Значение опыта клиники им. А.Г. Савиных в подготовке хирургов и врачей общего профиля для территорий с рассредоточенно проживающим населением

нр»теук<есд оаянвш

ДЕМИДОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕНТИНОВИЧ

ШАЧЕНИЕ ОПЫТА КЛИНИКИ ИМ. А.Г.САВИНЫХ В ПОДГОТОВКЕ ХИРУРГОВ И ВРАЧЕЙ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ ДЛЯ ТЕРРИТОРИЙ С РАССРЕДОТОЧЕННО ПРОЖИВАЮЩИМ НАСЕЛЕНИЕМ

14.00.27 - хирургия

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2004

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Задорожный Александр Антонович Мсндрина Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Жерлов Георгий Кириллович Буриатнов Валерий Федорович

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится_2004 года в_часов на заседании диссертационно]

совета Д 208.069.01 при Сибирском государственном медицинском университете г адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирско) государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан " " декабря 2003 г.

Л

Ученый секретарь /

диссертационного совета ; / ^ 1—п Бражникова Н.А.

Актуальность проблемы

Все выпускники лечебного факультета заканчивают хирургическую подготовку I кафедре госпитальной хирургии, в госпитальной хирургической клинике им. .Г.Сашшых, где со студенческой скамьи молодых врачей обучают миологическому методу оперирования.

А.Г.Савиных является одним из первых организаторов подготовки сельских 1ачей по хирургии, в 1920-30-е годы, он совершил ряд поездок на север Томской ¡ласти во главе хирургических отрядов.

Особое значение имеет в настоящее время подготовка врачей по оказанию фургической помощи для территорий Сибири и Дальнего Востока, отличающихся >айне низкой плотностью населения, слабой развитостью путей сообщения, :здорожьем, огромными расстояниями обслуживания, недостаточной клупностью не только специализированной, но и общей медицинской помощи, шичием сельских участковых больниц с одним врачом.

Дня повышения качества хирургической помощи необходимо разработать ее андарты (алгоритмы) на различных уровнях, и исходя из этого готовить 1ециалистов врачей.

К сожалению, капитальных работ о заболеваемости сельского населения шезнями хирургического профиля, об объемах, качестве и потребности в фургической помощи на различных иерархических уровнях в доступной нам [тературе за последние десятилетия найти не удалось.

Кроме общей хирургической подготовки врача, необходимо по особой юграмме готовить семейного врача (врача сельских участковых больниц и (булаторий), врача-хирурга для ЦРБ.

С этих позиций важно проанализировать работу основоположников спитальной хирургической клиники, созданной впервые за Уралом, для (дгоговки врача общего профиля по оказанию неотложных общеврачебных [рургических вмешательств в участковых больницах и ЦРБ удаленных на сотни иометров от областных центров.

Цель исследования

Проанализировать опыт работы первой госпитальной хирургической клиники Уралом за 110-летний период, и оценить его значение для хирургической )дготовки врача общего профиля по оказанию неотложной помощи больным и >страдавшим в условиях сельской местности.

Задачи исследования

Изучить хирургические направления и основополагающие открытия клиники л. А.Г.Савиных их роль в подготовке врача общего профиля и сельских хирургов.

Изучить заболеваемость по данным обращаемости населения сельского района с болеваниями хирургического профиля, потребность и объем хирургической змощи на уровне сельских участковых больниц и ЦРБ за три года.

Проанализировать эффективность и исходы лечения в хирургическом отделении РБ за три года и сельских участковых больницах.

4. Анализ опыта и постановка задач подготовки всех выпускников ВУЗа го неотложной хирургии на базе госпитальной хирургической клиники, а таюк особенности подготовки врачей хирургов для участковых больниц и ЦРБ.

5. Проанализировать анкетный опрос выпускников СибГМУ о полученных им) практических навыках по неотложной хирургии на кафедрах хирургическол профиля.

Объект исследования

1. Архив клиники за 110 лет (монографии, научные работы, истории болезш операционные журналы).

2. Хирургическая заболеваемость по данным обращаемости населени Каргасокского района Томской области.

3. Выпускники Сибирского государственного медицинского университета.

Методы исследования

1. Исторический метод.

2. Описательно-статистический метод исследования заболеваемости болезням: хирургического профиля по данным обращаемости (по талонам амбулаторног пациента) и госпитализации сельского населения Каргасокского района.

3. Анкетный опрос выпускников лечебного факультета о получении практически навыков на профильных хирургических кафедрах.

Научная новизна

Изучен опыт госпитальной хирургической клиники им. А.Г.Савиных за 11С летний период и определены задачи подготовки врача общего профиля п неотложной хирургии на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии.

Впервые в Томской области изучена заболеваемость по данным обращаемост населения сельского района с заболеваниями хирургического профиля и определен потребность в хирургической помощи.

Изучена потребность и объем хирургической помощи на уровне сельски участковых больниц и ЦРБ.

Проанализирована эффективность и исходы лечения больных в сельски участковых больницах и хирургическом отделении ЦРБ с. Каргасок.

Практическая значимость работы

Проанализирована работа первой кафедры госпитальной хирургическо клиники за Уралом за 110 лет, где были сделаны выдающиеся открытия осуществлены уникальные оперативные вмешательства, что позволит определить внедрить для оптимизации учебного процесса методы обследования, лечени наиболее распространенных хирургических заболеваний и выбрать рационально форму освоения практических навыков выпускниками университета.

На основе полученных данных об объемах и потребности в хирургическо помощи сельского населения Каргасокского района Томской области, разработан практические рекомендации по улучшению оказания неотложной хирургическо помощи на различных иерархических уровнях.

Внедрение в практику

Исследование позволило выявить перспективы развития основополагающих остижений клиники на современном этапе и их роль в подготовке врача общего рофиля.

Внесены коррективы по организации хирургической помощи сельскому аселению Каргасокского района Томской области.

Практические рекомендации по повышению качества подготовки студентов на азе клиники им. А.Г. Савиных с акцентом на освоение практических навыков, редусмотренных программой Минздрава предложены для внедрения на кафедре оспитальной хирургии с курсом онкологии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены: на заседаниях хирургических бществ г. Томска в 1999, 2000 годах, на конференции, посвященной 100-летию со ня рождения А.Г.Савиных, презентациях монографии "Хирург Савиных", Великолепная четверка", "Хирургическая клиника им. А.Г.Савиных", на роблемной комиссии по хирургии медицинского университета, на [ежкафедральном заседании кафедры госпитальной хирургии и онкологии, на рачебной конференции центральной районной больницы Каргаска, на онференции, посвященной 110-летию клиники им. А.Г.Савиных.

Основные положения, выносимые на защиту

На кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии за 110-летний период акоплен большой опыт подготовки врачей по хирургическим болезням, что собенно востребовано в настоящее время.

Выпускники лечебного факультета показывают хорошую теоретическую одготовку по хирургическим болезням, но недостаточный уровень практических авыков, предусмотренных программой Минздрава.

Объем экстренной хирургической помощи, оказываемый в клинике имени Г.Савиных и Каргасокской ЦРБ, примерно один и тот же, поэтому требуется еленаправленная подготовка врачей хирургов для ЦРБ и УБ через ординатуру и лучшение подготовки врачей общей практики по хирургическим болезням на базе афедры.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 199 страницах машинописи, состоит из введения, 5 пав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой итературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 37 таблицами. Указатель итературы содержит 190 отечественных и 48 зарубежных авторов.

Публикации

По теме опубликовано 10 работ в центральной (4) и местной (6) печати, из них дна монография.

Содержание работы

Организатор и руководитель первой госпитальной хирургической клиники Э.Г.Салищев и его последователи на протяжении 110 лет следовали идеям Н.И.Пирогова - корифея русской хирургии, основателя первой госпитальной клиники и кафедры.

Н.И.Пирогов создал госпитальную хирургическую клинику (1841) исходя из того, что в факультетской клинике студенты изучают классическую картин> хирургических заболеваний, знакомятся с планом лечения этих заболеваний, Факультетская хирургическая клиника не дает достаточной практической подготовки молодым врачам в их будущей самостоятельной деятельности.

Госпитальная хирургическая клиника должна знакомить слушателей сс многими одинаковыми случаями болезни, неодинаково протекающими у разных больных. Перед студентами должно пройти как можно больше больных с разнообразными хирургическими болезнями с тем, чтобы они могли разобраться б различных формах одной и той же болезни и увидеть как можно больше разнообразных случаев хирургических заболеваний, которые встретятся им £ практической работе. Исходя из задач, поставленных перед госпитально? хирургической клиникой, Э.Г.Салищев и его последователи строили преподавание.

За 110 летнюю историю принципиально задачи и методы работы клиники не изменились. Все было подчинено учебному процессу, практической подготовке врача для оказания квалифицированной и частично специализированной помощи.

Особо весомый вклад внесли в работу ГХК Э.Г.Салищев, П.И.Тихов Н.И.Березнеговский и А.Г.Савиных, им посвящены многочисленные исследования I виде статей, сборников и монографий.

Они, как и их последователи по ГХК никогда не отступали от классические завещаний Н.И.Пирогова.

Госпитальная хирургическая клиника им. А.Г.Савиных Сибирскогс медицинского университета известна в медицинском мире по двум выдающимся открытиям. Существующие два хирургических доступа к пищеводу и органар, средостения разработаны в клинике. Трансторакальный, к грудному отдел] пищевода, впервые описан в 1903 году В.Д.Добромысловым, к нижнему отдел) пищевода и кардиальному отделу желудка через брюшную полость в 1943 год) А.Г.Савиных.

Во всем мире эти доступы именуются по Добромыслову и Савиных. Любьк предложения по изменению названных оперативных доступов, чем грешат I отечественные авторы, свидетельствуют о неуважении к отечественной науке щи умышленной фальсификации, даже если они дополняются отдельным! предложениями или предполагаются технические усовершенствования.

На заре развития научной клинической хирургии Э.Г.Салищев доказал, что 1 сложных условиях: (отсутствие надлежащей операционной, несовершенно! обезболивание, массовое поступление больных и пр.) при хорошем знани! топографической анатомии и соблюдении законов хирургии (асептика I антисептика, бережное отношение к тканям, обезболивание и т.д.) можно получат хорошие результаты лечения, это использовали его ученики в Русско-японскук войну, а их последователи в многочисленных военных конфликтах.

Таким образом, Э.Г.Салищев явился одним из основоположников военно-олевой хирургии.

Большой заслугой Э.Г.Салищева считается разработка под его руководством эансторакального доступа к пищеводу, проведение уникальных операций: удаление гей верхней и нижней конечностей.

Особого внимания заслуживают труды его ученика - В.Д.Добромыслова -эздателя и основоположника торако-плеврального метода операций на органах зудной клетки.

Только В.Д.Добромыслову впервые в мире удалось, безопасно для жизни одойти к грудному отделу пищевода и успешно осуществить его удаление в исперименте. Этому способствовало искусственное дыхание под повышенным авлением с помощью предложенного им аппарата, прообраза современного нтубационного наркоза.

Преемник Э.Г.Салищева, профессор П.И.Тихов, имеет исключительные заслуги развитии госпитальной хирургии.

Он смог впервые в России ввести в ранг университетских клиник госпитальную ирургическую клинику и разместить ее в прекрасном здании, в то время как все эспитальные клиники страны размещались на базе земских больниц или больниц бщественного призрения.

Второй заслугой Платона Ивановича является оснащение клиники самым »временным оборудованием.

По его инициативе была осуществлена пристройка отличной операционной, оторая и в настоящее время является одной из лучших в городе Томске.

Профессора П.И.Тихова следует считать основоположником клинико-кспериментального направления в госпитальной хирургии.

Он сумел создать все условия для полноценного преподавания: открыл кспериментальный отдел с хорошей операционной, прекрасно оснастил клинику овейшим оборудованием; издал 4 учебника и 3 монографии.

Организация преподавания госпитальной хирургии, основанная на идеях [.И.Пирогова, заложенная Тиховым, не претерпевала изменений до 30-х годов, огда начали меняться коренным образом учебные планы в медицинских вузах.

После смерти своего учителя возглавил клинику и кафедру Николай Иванович ерезнеговский, он не только сохранил клинико-эксперименталыюе направление воего учителя, но и заложил основы «физиологической хирургии», в этрудничестве с кафедрой госпитальной терапии, руководимой профессором ..И.Лепорским.

Николай Иванович Березнеговский основал гастроэнтерологическое аправление в хирургии, которое и в настоящее время является в научном плане пределяющим для клиники.

Около сорока лет кафедрой госпитальной хирургии руководил выдающийся ченик Н.И.Березнеговского — Андрей Григорьевич Савиных. В течение 47 лет он аботал в области урологии, пластической хирургии, ортопедии, переливания крови, нкологии, обезболивания. Особое место занимают его исследования в хирургии ищевода и желудка, составившие «золотой фонд хирургии».

А.Г.Савиных впервые детально разработал и обосновал новый доступ к органам средостения через брюшную полость и широкое рассечение диафрагмы.

До открытия А.Г.Савиных, мысль хирургов была направлена на приближение к месту операции. Все предложения схематично можно было разделить на: Г переднюю торакотомию - путем рассечения грудины (Anderlcn, Zauerbruh), 2) заднебоковой путь - задняя торакотомия (Mikulicz, Czerny, Zauerbruh), 3] лапаротомия в комбинации с задней торакотомией (Marvedel, Torakito, Ohsawa, Thorn), 4) полное удаление пищевода путем его инвагинации методом брюшно-шейного подхода (Сапожков, Ah, Kümmel).

С 1929 по 1933 года А.Г.Савиных испробовал все модификации низведения пищевода на трупах и в эксперименте, и в течение 3-х лет не мог получить благоприятных исходов в клинике.

Проводя вместе со смежными кафедрами многочисленные исследования, ог пришел к выдающемуся открытию о возможности широкого раскрытия задненижнего отдела средостения путем сагиттального рассечения диафрагмы.

При самом грозном заболевании - раке нижней части пищеводе неблагоприятные исходы выявились только у 4-6%, а при кардиальном раке желудкг на 92 операциях - только у двух оперированных, это - лучшие результаты лечения е мире.

Этот метод во всем мире называется "доступом по А.Г.Савиных".

Достижения клиники связаны с разработанным в деталях физиологически* направлением в хирургии, смысл которого заключается в стремлении хирурга после операции восстановить физиологическую функцию оперированного органа, системь органов.

Приемники по кафедре госпитальной хирургии, ученики А.Г.Савины> профессора: К.Н.Зиверт, В.С.Рогачева, Е.М.Масюкова активно разрабатывал! физиологическое направление, предложили целый ряд оперативных приемов которые вошли в руководства и учебники.

В истории хирургии останутся хирургические доступы к пищеводу ш Добромыслову, Савиных, операции пересадки мочеточников по Тихову радикальные операции при обширных опухолевых поражениях матки по Тихову -Граматикати, удаление половины таза с нижней конечностью в модификацш Салищева, высокая спинальная анестезия и другие.

Временно исполняющие должность заведующих кафедры госпитально! хирургии: Рогович H.A. (1901-1902), Введенский A.A. (1902-1903), Саввин В.Н (1916-1919) не меняли планов преподавания госпитальной хирургии и всеми путям! способствовали получению практических навыков и теоретических знаний.

В настоящее время, на основе современных технологий продолжает успешш развиваться реконструктивная хирургия органов грудной клетки и брюшно] полости.

За весь 110-летний период работы кафедра считала основным своим долго» организацию учебного процесса.

Это способствовало тому, что практический уровень подготовки выпускнико: медицинского факультета за всю историю был очень высоким.

В научных изысканиях наши великие предшественники исходили из ютребпостей хирургической практики, всегда исповедовали принцип единства иуки и практики.

В своей научной и практической деятельности они шли путем глубокого знания натомии, являлись последователями клшгако-экспериментальнош направления и несли существенный вклад в разработку основ физиологической хирургии.

Величайшей заслугой организаторов и руководителей госпитальной клиники: Э.Г.Салшцева, ПИ.Тихова, Н.И.Березнеговского, А.Г.Савиных, К.Н.Зиверт, ¡.С.Рогачевой, Е.ММасюковой, В.Н.Саввина, А.А.Введенского, является создание тройной системы преподавания госпитальной хирургии по заветам Н.И.Пирогова.

Неоценим их вклад в создание системы по оказанию хирургической помощи [¿селению Сибири.

Разработанные хирургические направления в госпитальной клинике явились тем зундаментом, на котором базировалась подготовка выпускников ВУЗа за более чем 10-летнюю историю.

Теоретическая подготовка выпускников СкбГМУ и в настоящее время высокая, б этом свидетельствует успешная сдача государственных экзаменов выпускниками ечебного факультета.

Вместе с тем, в последние годы выявляется недостаточная подготовка ыпускников в получении практических навыков по неотложной хирургической юмогци.

Это связано с недостаточным финансированием учебного процесса (отсутствие екционного материала па кафедре оперативной хирургии и топографической натомии, перевод экспериментальных отделов в ЦНИЛ).

Наибольший урон в получении практического уменья внесло сокращение в 2-3 аза дежурств по скорой помощи.

Это приводит к тому, что студенты не в состоятга получить практические авыки по хирургии, предусмотренные программой Минздрава в полном объеме.

Анкетный опрос двух выпускных курсов 2001 и 2002 года по программным опросам, показал, что только 2/3 студентов ответили на вопросы. Остальные тказались отвечать и заявили, что они этими навыками полностью не овладели.

Освоение практических навыков для оказания помощи при неотложных аболеваниях хирургического профиля складывается из тех оперативных приемов, оторые студенты получают на клинических кафедрах, производственной практике, оликлиническоЙ подготовке, кафедре оперативной хирургии и топографической натомии.

Заключительная подготовка, усовершенствование в освоении навыков редполагается в госпитальной хирургической клинике и на кафедре оперативной ирургии с топографической анатомией. Там в настоящее время студенты меньше олучают практических навыков. Эту кафедру основоположники госпитальной ирургической клиники всегда считали базовой.

Большинство хирургов, возглавлявших хирургические клиники, до этого лительное время работали на кафедре оперативной хирургии и топографической натомии (И.И.Насилов, С.П.Коломшш, В. И. Разумовский, Э.Г.Салищев, [,И.Березнеговский). Многие из них совмещали работу на двух кафедрах. У

А. Г. Савиных самые опытные преподаватели - клиницисты вели для студентов курс оперативной хирургии, в период, когда не'было отдельной кафедры в медицинском институте.

Во всех известных; Российских университетах (Московском, Казанском, Медико-хирургической академии С-Петербурга, Томском) на одного студента предусматривалось и обеспечивалось не менее одного невскрытого трупа и достаточное количество сегментов конечностей для отработки практических навыков. Недостатка в секционном материале не было. Каждая кафедра имела экспериментальный отдел, где учанщеся должны были и имели возможность работать.

В секционном зале студент был обязан выполнить не менее 14-16 оперативных вмешательств, а некоторым приходилось делать больше, при неудовлетворительных знаниях и навыках, и не менее 6-8 на живых тканях в экспериментальном отделе.

Организаторы клиники госпитальной хирургии Томского университета выходцы из С-Петербурга (Э.Г.Салшцев), Казани (П.И.Тихов), Москвы (В.Н.Саввин, А.АВведенский) отмечали, что во всех университетах на кафедрах оперативной хирургии всегда было образцово поставлено преподавание этого предмета.

Каждый студент проделывал на трупе все главные, наиболее часто встречающиеся операции.

В своих воспоминашнх учитель ПИ.Тихова В.И.Разумовский отмечал, что он давал студентам возможность практиковаться на трупе. В обязательном порядке студенты производили по две операции перевязки главных сосудов, резекции, ампутации, трахеостомию; операции при эмпиеме с резекцией ребра, аппепдэктомию, наложение кишечного свища, промежностное и высокое сечение мочевого пузыря, трепанацию черепа и т.д.

Далее В.И.Разумовский и Э.Г.Салищсв писали, что студенты, сделавшие операции на трупе и не видевшие их на живом, будучи врачами, с успехом ш производили.

Будучи требовательными, преподаватели последовательно добивались от студентов, совершивших при производство операции на трупе грубую ошибку, повторить операцию.

Следует подчеркнуть, что программа Министерства здравоохранения предусматривает выполнение большинства практических навыков по схеме Разумовского, Салшцева, Насилова и других основоположников топографическое анатомии и оперативной хирургии, но не касается вопросов финансировашс секционного материала, содержания экспериментального отдела. Это приводит I тому, что студенты меньше получают практических навыков на бaзoвoi морфологической кафедре.

Таблица № 1

Минимальное количество оперативных вмешательств, выполненных на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии на одного _______студента____________

Оперативные вмешательства Преподаватели и количество операций

Э.Г.Салищев В.Д.Добромы-слов Л.Л.Введенский В.Н.Саввин П.И.Тихов А.И,Свиридов Л.Ф.Смирнов Ф.Ф.Сакс В настоящее время

Перевязка магистральных сосудов 2 2 2 1

Резекция суставов 1-2 1-2 1-2 0,2

Ампутации 2 1-2 1-2 -

Трахеостомии 1 1 1 -

Резекция ребра 1-2 1-2 1-2 0,2

Наложение кишечного шва, аппендэктомия 1-2 1-2 2 -

Сечение мочевого пузыря 1 1 1 -

Трепанация черепа 1 1 1 -

В экспериментальной лаборатории: 1. Интубация трахеи - - - -

2. Трахеостомия - 1-2 1-2 -

3. Пункция сердца, плевры - - - -

4. Шов кишки - 2 2 1-2

В таблице №1 представлено минимальное количество оперативных мешательств, выполненных на кафедре оперативной хирургии и топографической натомии в разные периоды в Томском университете, Томском медицинском нституте, Сибирском государственном медицинском университете.

Анализируя данные анкетного опроса выпускников лечебного факультета казалось, что большинству из них не представилось возможным осуществить в ксперименте: трахеостомию, коникотомию, пункцию суставов, резекцию ребер, ечение мочевого пузыря. В экспериментальных отделах (они закрыты с 1995 года) и один студент не интубировал трахею, не производил пункцию плевры, перикарда, е видел трахеостомию и другие необходимые вмешательства.

Это связано со многими субъективными и объективными факторами.

В таблице №2 представлено количество секционного материала на одного тудента в различных университетах за вековой период.

Таблица №2

Количество секционного материала на кафедрах оперативной хирургии и _топографической анатомии Российских университетов_

Вузы Количество студентов Количество секционного материала

Московский университет И.И Рейн. (1903-1905) 120 120-200 вскрытых и невскрытых трупов.

Медико-хирургическая академия И.И.Насилов, С.П.Коломяин, (1896) 150 150-200

Томский университет Э.Г.Салшцев, И.С.Поповский (1890-92) 37-60 40-60

А.А.Введенский, В.Н.Саввин (1906-1931) по количеству студентов от 80 до 100 трупов

В.Т.Серебров, Ф.Ф.Сакс (1931-1988) по количеству студентов от 80 до 100 трупов

с 1995 года по одному трупу на группу студентов

Хирургическая подготовка на клинических кафедрах

В подготовке врача за 110-летнюю историю работы лечебного факультета госпитальной хирургической клиники, можно условно выделить период с 1888 п 1903 и с 1903 по 1956 год, когда предусматривалась подготовка земского врача, затем врача общего профиля за 5-летний срок обучения; с 1956 до 1988 года переход на 6-летний срок обучения и введение на последнем курсе субординатур! по терапии, хирургии и акушерству и гинекологии; с 1988 года до настоящег времени - подготовка врача общего профиля. Субординатура отменена с 1996 года.

Большой опыт кафедр хирургического профиля и кафедры госпитально хирургии, как заключительного этапа хирургической подготовки, позволя выпускникам получать достаточное количество практических навыка необходимых для оказания неотложных вмешательств в практической деятельности

Этому способствовали и медицинские программы вузов за весь перио подготовки врача общего профиля.

Таблица № 3

Расчет учебного времени на кафедре госпитальной хирургии

Вид занятий Количесгвово учебных часов по годам

1888-1903 1903-1956 1956-1996 1996-2003

Лекции 198±20 120±18 28±2 72±2

Разбор больных и участие в операциях 514±10 386±20 64±6 270±12

Вечерние обходы 10б±52 106±52 - -

Поликлиника - - 56 56

Всего: 818 612 148 398

Количество часов, выделенных для госпитальной хирургии, определялось ¡адачами этой дисциплины. Общая закономерность, предусмотренная программой за зековой период, сохраняется, что видно из таблицы №3.

Расчеты показывают, что программа Минздрава предусматривает все детали качественной подготовки наших выпускников.

Анализируя любые периоды работы ГХК за более чем вековой период, выяснилась интересная закономерность, что за весь период работы медицинского факультета Томского университета, медицинского института и медицинского университета, количество оперативных вмешательств, в которых в той или иной лепени участвовали учащиеся, практически не изменялось, что видно из следующей таблицы № 4.

Таблица № 4

Количество оперативных вмешательств на одного студента в разные периоды

учебы в госпитальной хи] эургической клинике

Преподаватели Количество мест в клинике Количество студентов на курсе Количество выполненных операций в стационаре Количество операций на одного студента

Салищев Э.Г. 20 30-60 360-380 10-12

Тихов П.И. 50 60-80 540-620 10-12

Березнеговский Н.И. 60 60-80 520-610 9-10

Савиных А.Г. и его ученики 80 120-140 740-760 9-10

Настоящее время 120 220-240 1020-1160 8-9

Это говорит о том, что на медицинском факультете объективно планировался прием студентов исходя из возможностей теоретических и клинических баз.

Следует добавить, что все оперативные вмешательства выполнялись с участием лудентов, а несложные - студентами под руководством преподавателей, все было подчинено учебному процессу. В настоящее время студенты редко принимают участие в операциях и еще реже выполняют их самостоятельно.

Подготовка по неотложной хирургии.

Самым важным фактором в подготовке выпускника по неотложной хирургии являются дежурства по скорой помощи. Только А.Г.Савиных удалось организовать дежурства по скорой помощи по городу и области 1 -2 раза в неделю. Это была самая иучшая школа подготовки выпускников. Многие студенты энтузиасты за время учебы на 5 - 6 курсах выполняли самостоятельно до 25 - 30 полостных операций: шпендэктомий, грыжесечений, некоторые ушивали перфоративные язвы желудка. Они за этот период участвовали в ассистенции до 50 - 60 раз при обширных и люжных операциях.

В последние несколько десятилетий клиника стабильно выполняла 40 - 48 дежурств по неотложной хирургии, где ежегодно производилось с обязательным участием студентов более 700 оперативных вмешательств различной сложности.

В последние годы в связи с реформированием здравоохранения, число дежурств по скорой помощи сократилось в 2,5 раза, что повлияло на количество экстренных операций.

Таблица № 5

Количество операций, выполненных в экстренном порядке с 1998 по 2002 год в клинике им. А.Г. Савиных

Год 1998 1999 2000 2001 2002

Всего 586 603 720 353 349

Практический интерес представляют сравнительные данные о показателях работы по неотложной хирургии клиники госпитальной хирургии и ЦРБ Каргасокского района Томской области затри года (по сходной нозологии).

Таблица № 6

Некоторые среднегодовые показатели по неотложной хирургической деятельности клиники им. А.Г.Савиных и Каргасокской ЦРБ (в абсолютных числах)

Показатели Клиника А.Г. Савиных (2001-2002 г.г.) Каргасокская ЦРБ (1999-2001 г.г.)

Число всех экстренных операций 353,5 316,3

О. аппендицит 62 81,3

Острая кишечная непроходимость 13,5 7,6

Перфоративная язва желудка и ДПК 16,5 10,6

Ущемленные грыжи 12 3

Лапаротомии и торакотомии при травме органов брюшной и грудной полости 23 22

Из данных таблицы 6 видно, что в сельской ЦРБ по скорой помощи оказывает« почти такой же объем неотложной помощи, как и в клинике госпитальной хирурги! во время дежурств.

Каргасокский район относится к числу северных территорий Томской области отдаленные населенные пункты района оторваны большую часть года от районной центра.

Экстренная хирургическая помощь оказывается в больницах разного уровня: 1 участковых больницах (3 на территории района), центральной районной больнице I областной клинической больнице.

Специфика работы хирурга в условиях отдаленных сельских больниц поступление хирургических больных в любое время суток, любого возраста и пола ограничение в диагностической и лечебной аппаратуре, возможности) обезболивания, нехватка квалифицированного медперсонала, ненадежна) телефонная связь, невозможность быстрой эвакуации в областной центр.

Время в пути от райцентра на Время полета сан. сан- вертолета в

автотранспорте один конец (час.) (чао)

Молодежный Новый Васюган

Средний Васюган Средний Васюган □Новый Васюган О Молодежный

Рис. 1 Время в пути от ЦРБ до участковых болышц

0 самоубийств Навтотравм

Ш отравлений алкоголем □ утоплений Н убийств 0 прочие

Рис. 2 Смертность населения Каргасокского района от несчастных случаев завм и отравлений за три года (в абсолютных числах)

Рис.3 Смертность населения Каргасокского района от несчастны; случаев травм и отравлений суммарно за три года (в %)

В Каргасокском районе смертность населения от несчастных случаев и трава выше областных показателей в 1,27 раза, несомненно, это связано в том числе и I недостаточной организацией оказания экстренной хирургической помощ] населению, в связи с этим рассмотрим структуру смертности от травматизма з. исследуемый период.

Из рисунков 2, 3 видно, что большую часть в структуре смертности занимаю' самоубийства (23,4% за три года), убийства (16,6%), автодорожный травматиз* (7,8%), то есть те больные, которым требовалось оказать экстренную хирургическу» помощь. В графу "прочие" включены ожоговая травма, отравления неалкогольным] ядами, травматизм на водном транспорте.

Отдельно представим анализ поздней госпитализации больных с острым] заболеваниями органов брюшной полости.

Таблица № 7

Госпитализация больных с ОЗОБП в хирургический стационар Каргасокской ЦРБ суммарно за 1999 - 2001 годы

Доставлены в стационар

до 24 часов после 24 часов

число лечившихся больных умерло летальность в% число лечившихся больных умерло летальность в%

Поступило больных с ОЗОБП всего поступило 289 6 2,08 93 16 17,2

из них прооперировано 251 4 1,59 69 7 10,14

1999 год: За год в хирургическое отделение поступило 811 больных, из них п поводу ОЗОБП - 128. По времени поступления в хирургическое отделение от начал заболевания до 24 часов доставлено 94, после 24 часов - 34 чел. Умерло 3 больных из них 1 оперирован.

2000 год: За год в хирургическом отделении пролечено 815 человек, из них п поводу ОЗОБП - 148. По времени поступления в отделение от начала заболевания д

I часов доставлено 111, после 24 часов - 37 больных. Умерло 13 больных, из них 6 терированы.

2001 год: За год в хирургическом отделении пролечено 792 чел., из них по эводу ОЗОБП - 106. По времени поступления в отделение от начала заболевания до I часов поступило 84, после 24 - 22. Умерло за год 6 больных, из них терированы - 4.

Таблица № 8

Летальность (л) в % больных с ОЗОБП, поступивших в хирургическое отделение КЦРБ до и после 24 часов

Всего поступило больных с ОЗОБП Из них прооперировано Достоверность различий в летальности (л)

ДО 24 часов после 24 часов л,±тД1 до 24 часов после 24 часов Л-±тл. Всех поступивших с ОЗОБПЛГЛ, фп'л+т'л, Из них оперированных Лг'Л.

2,08±0,84 17,2±3,9 1,6±0,79 10,1 ±3,63 t = 7 р< 0,001 t = 4,1 р< 0,001

Летальность всех больных с ОЗОБП, поступивших в хирургическое отделение ,РБ после 24 часов - 17,2%, что в 8,3 раза больше летальности поступивших в гчение первых суток, различие достоверно (р<0,001); летальность оперированных эльных, поступивших позже 24 часов -10,1%, что в 6,3 раза больше оперированных течение первых суток, различие достоверно (р<0,001).

Таблица № 9

Причины поздней госпитализации больных с острыми заболеваниями органов рюшной полости в хирургическое отделение ЦРБ суммарно за три года 1999-2001

Причины поздней госпитализации Районный центр Приписной участок Участков, больница Средний Васюган Участков, больница Новый Васюган Среднеты мекая Участков, больница Фельдшер ско-акушер. пункты всего в %

Ошибки диагностики хирургов 1 2 3.5%

Ошибки диагностики прочих медработников врачи фельдшера 1 1 1 3,5%

8 12 23,3%

Отсутствие транспорта в том числе летной погоды 7 3 5 17 37,2%

Позднее обращение за медпомощью 3 5 3 А 2 11 32,5%

всего 3 13 12 8 10 40 100%

Из данных таблицы 9 видно, что большее число поздних госпитализаций эльных с острыми заболеваниями органов брюшной полости составили причины гсутствия транспорта и летной погоды (37,2%), на втором месте - поздняя

обращаемость за медпомощью (32,5%), на третьем месте - диагностические шп тактические ошибки фельдшеров (23,3%), ошибки хирургов и врачей други> специальностей на четвертом месте (3,5 и 3,5%).

Исследование выявило, что необходима преемственность межд) педагогическим процессом, организованным на кафедре госпитальной хирургии I работой сотрудников районной и участковых больниц по оказанию врачебно» помощи больным с острой хирургической патологией.

Это связано с тем, что за последние годы резко сократилась госпитализацш ургентных хирургических больных в ОКБ в связи со значительным сокращение\ полетов службы санитарной авиации (число вылетов в Каргасокский райор сократилось с 310 в 1991 году до 50 в 2001 году). Основная тяжесть по оказании неотложной хирургической помощи пострадавшим ложится на больницы первого i второго уровней.

По нашим данным, первичная заболеваемость населения Каргасокского район: несколько меньше среднеобластного показателя, но выше среднероссийского.

В структуре первичной хирургической обращаемости всего населения 44,8°/ принадлежит травмам, 23,9% - болезням костно-мышечной системы, 18,3% болезням кожи и подкожной клетчатки и 11,1 % - болезням органов пищеварения.

Уровень госпитализации составляет в год в среднем 31,8 на 1000, что в 1,3 раз) больше значения государственной гарантии обеспечения граждан бесплатно! медицинской помощью (24,95 на 1000).

Такая ситуация сложилась из-за того, что в ЦРБ нет травматологической пункта, его роль в нерабочее время поликлиники выполняет хирургически] стационар, это отвлекает силы и средства хирургического отделения на оказание помощи непрофильным больным, кроме того, при расчете потребности в койках получаются завышенные данные.

Особенность хирурга ЦРБ - его многопрофильность, он должен быт; абдоминальным и торакальным хирургом, нейрохирургом и колопроктологом урологом и травматологом, уметь оперировать пациентов любого возраста и пола.

Врачам участковых больниц и амбулаторий, где не предусмотрены ставю хирурга, необходимо хорошо владеть основными практическими навыками предусмотренными программой: интубация трахеи, прошивание языка, пункци сердца и перикарда, плевральной полости, трахеостомия, футлярная новокаинова блокада, местная инфильтрационная анестезия места перелома, повреждения транспортная иммобилизация при переломах и повреждениях опорно-двигателыюг* аппарата.

Этими навыками выпускник лечебного факультета обязан овладеть во врем учебы в ВУЗе и совершенствовать их в дальнейшей работе и учебе.

В заключение отметим, что необходима перестройка учебной программы н всех хирургических и профильных кафедрах для подготовки врача общего профил и сельских хирургов для территорий с рассредоточение проживающим население! по неотложной хирургии.

Госпитальная хирургическая клиника имеет по этим вопросам большой опыт который необходимо внедрять в учебный процесс.

Выводы

1. В госпитальной хирургической клинике за 110 лет созданы хирургические травления: анатомо-хирургическое (Э.Г. Салищев), клинико-экспе-риментальное 1.И. Тихов), анатомо-физиологическое (Н.И. Березнеговский) и физиологическое 1.И. Березнеговский, А.Г. Савиных). На основе выдающихся открытий клиники: >ансторакальный доступ по В.Д.Добромыслову и трансабдоминальный доступ к зганам средостения по А.Г.Савиных получены лучшие результаты при лечении 1ка пищевода и кардиального отдела желудка. Эти методы широко внедрены в ¡чебные учреждения страны, ими хорошо владеют хирурги клиники.

2. В структуре первичной хирургической обращаемости всего населения аргасокского района 44,8% принадлежит травмам, 23,9% - болезням костно-ышечной системы, 18,3% - болезням кожи и подкожной клетчатки и 11,1 % -хпезням органов пищеварения.

3. Основная причина летальных исходов при ургентных хирургических [болеваниях в Каргасокской ЦРБ - позднее обращение. Летальность при вращении до 24 часов составила 2,08%, то после - 17,2%. При изучении причин эздних госпитализаций больных с острыми заболеваниями органов брюшной злости в Каргасокском районе ошибки хирургов и врачей других специальностей »ходятся на четвертом месте, составляя 3,5%.

4. Учитывая труднодоступность врачебной помощи в районе в связи с частым гсутствием транспорта и погодными условиями, что обуславливает задержку »спитализации в 37,2%, врачи общей практики, работающие в амбулаториях или шстковых больницах должны уметь оказывать помощь при неотложной фургической патологии в полном объеме.

5. Тотальный опрос после государственных экзаменов за последние 2 года эказал, что студенты лечебного факультета в последние годы получили ¡достаточные практические навыки. Многие из выпускников не принимали участия

операциях, ассистенциях. Большая часть не интубировала трахеи в хперименталыюй лаборатории, почти половина выпускников не овладела всеми щами новокаиновых блокад, ни один выпускник не видел пункции сердца даже в :сперимепте и т.д.

6. Анализ данных работы Каргасокской районной больницы, участковых хльниц и учебной подготовки студентов лечебного факультета показывает, что в здагогическом процессе на кафедрах хирургического профиля, в т.ч. оперативной фургии, необходимо особое внимание уделять освоению практических навыков по ¡отложной хирургии, предусмотренных программой Минздрава РФ.

Практические рекомендации

1. Созданные за 110 лет хирургические направления клиники выдающимися зедшественниками: Э.Г.Салищевым, П.И.Тиховым, Н.И.Березнеговским и .Г.Савиных заслуживают самого пристального внимания и внедрения в процессе 5учения, как главная базисная основа хирургической подготовки врача.

2. Все созданное в клинике, особенно в плане освоения практических навыков не требует ревизии и переосмысления, а требует строгого методичного внедрения 1 учебный процесс.

3. Учебный процесс на выпускающей кафедре лечебного факультета требуе-восстановления экспериментального отдела, где должны быть предусмотрен! вопросы оказания помощи при неотложных состояниях.

4. Для освоения выпускниками навыков по амбулаторной хирургии желательн< открыть в госпитальной клинике дневной стационар; увеличить число дежурст. клиники по скорой помощи, что поможет выпускникам получить необходимы: навыки по неотложной хирургии.

5. Подготовка врачей хирургов для УБ и ЦРБ, а также врачей общей практик) для амбулаторий должна осуществляться через клиническую ординатуру на баз кафедры.

6. Для улучшения оказания неотложной хирургической помощи сельском; населению Каргасокского района необходимо оснастить участковые больниц! надежными средствами связи, дополнительным хирургическим и диагностическш инструментарием, в ЦРБ — открыть травматологический пункт при приемно( отделении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Спасибо вам за науку (к 105-летию великой землячки, первой заведующе] хирургическим отделением Каргасокской районной больницы Клавдии Николаевш Зиверт) // Северная правда. - Каргасок, 2002. - 26 мая. - С.2.

2) Многое было впервые // Северная правда. - Каргасок, 2002. - 5 июля. - С.5.

3) Профессор Николай Иванович Березнеговский (125 лет со дня рождения) у Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 110-летию кафед госпитальной хирургии и терапии СибГМУ. - Томск, 2002. - С. 45-4 (соавт.: Катюха Л.В.).

4) Роль ближайших учеников А.Г.Савиных - К.Н.Зиверт, В.С.Рогачево{ Е.М.Масюковой в развитии физиологического направления в хирургии , Юбилейный сборник научных трудов, посвященных 110-летию кафедр госпитально хирургии и терапии СибГМУ. - Томск, 2002. - С.46-50 (соавт.: Скиданенко В.В.).

5) А.Г.Савиных о значении "русской бани" для профилактики раневой инфекци и послеоперационных осложнений II Юбилейный сборник научных трудо! посвященных 110-летию кафедр госпитальной хирургии и терапии СибГМУ. Томск, 2002. - С.50-52 (соавт.: Долгих В.П.).

6) Несколько слов о В.Д.Добромыслове (к 135-летию со дня рождения) Юбилейный сборник научных трудов, посвященных 110-летию кафедр госпитально хирургии и терапии СибГМУ. - Томск, 2002. - С.45-46 (соавт.: Долгих В.П.).

7) Основные показатели работы по оказанию неотложной хирургическо помощи в клинике им. А.Г.Савиных и ЦРБ с. Каргасок за три года (с 1999 по 200 г.г.) // Юбилейный сборник научных трудов, посвященных 110-летию кафед госпитальной хирургии и терапии СибГМУ. - Томск, 2002. - С.56-57.

8) Позднее осложнение после аппендэктомии // Сиб. мед. жури. - 2002. - Т.17., s3. - С.69-70 (соавт.: Задорожный A.A., Шмараев А.П., Воронов В.А.).

9) Хирургическая клиника им. А.Г. Савиных. - Томск, 2002. - 327 с. (соавт.: адорожный A.A., Скиданенко В.В.).

10) Из истории создания онкологического центра в г.Томске // Сиб. мед. журн. -303.- Т.18., №1-2. - С.50-54 (соавт.: Задорожный A.A.).

Организатор и руководитель первой госпитальной хирургической клиники Э.Г. Салищев и его последователи на протяжении 110 лет следовали идеям Н.И. Пирогова - корифея русской хирургии, основателя первой госпитальной клиники и кафедры.,

Н.И. Пирогов создал госпитальную хирургическую клинику (1841) исходя из того, что в факультетской клинике студенты изучают классическую картину хирургических заболеваний, знакомятся с планом лечения этих заболеваний. Факультетская хирургическая клиника не дает достаточной практической подготовки молодым врачам в их будущей самостоятельной деятельности.

Госпитальная хирургическая клиника должна знакомить слушателей со многими одинаковыми случаями болезни, неодинаково протекающими у разных больных. Перед студентами должно пройти как можно больше больных с разнообразными хирургическими болезнями с тем, чтобы они могли разобраться в различных формах одной и той же болезни и увидеть как можно больше разнообразных случаев хирургических заболеваний, которые встретятся им в практической работе. Исходя из задач, поставленных перед госпитальной хирургической клиникой, Э.Г. Салищев и его последователи строили преподавание [137].

За 110 летнюю историю принципиально задачи и методы работы клиники не изменились. Все было подчинено учебному процессу, практической подготовке врача для оказания квалифицированной и частично специализированной помощи.

Особо весомый вклад внесли в работу ГХК Э.Г. Салищев, П.И. Тихов, Н.И. Березнеговский и А.Г. Савиных, им посвящены многочисленные исследования в виде статей, сборников и монографий [1 1, 12, 13, 124, 125, 142, 138, 136, 161, 165, 172, 168, 169].

Они, как и их последователи по ГХК никогда не отступали от классических завещаний Н.И. Пирогова.

Актуальность проблемы

Госпитальная хирургическая клиника им. А.Г. Савиных Сибирского медицинского университета известна в медицинском мире по двум выдающимся открытиям. Существующие два хирургических доступа к пищеводу и органам средостения разработаны в клинике. Трансторакальный, к грудному отделу пищевода, впервые описан в 1903 году В.Д. Добромысловым, к нижнему отделу пищевода и кардиальному отделу желудка через брюшную полость в 1943 году А.Г. Савиных.

Во всем мире эти доступы именуются по Добромыслову и Савиных. Любые предложения по изменению названных оперативных доступов, чем грешат и отечественные авторы, свидетельствуют о неуважении к отечественной науке или умышленной фальсификации, даже если они дополняются отдельными предложениями или предполагаются технические усовершенствования.

Истории этого вопроса посвящены многочисленные публикации, дискуссии на съездах и конференциях как у нас, так и за рубежом.

Первое открытие - трансторакальный подход по Добромыслову, автор детально в эксперименте разработал и впервые успешно удалил 1,5 см пищевода и одновременно впервые предложил метод борьбы с послеоперационным пневмотораксом; вводя наркотические вещества (эфир, хлороформ) через трубку, введенную в трахею, создал, впервые в мире, прообраз аппарата для ин-тубационного наркоза.

Первый клинический успех при операции по поводу рака пищевода по методу В.Д.Добромыслова получил американский хирург Г. Торек (1913).

До открытия А.Г. Савиных, отечественным и зарубежным хирургам (B.C. Левит, А.В. Мельников, Н.Н. Петров, К.П. Сапожков, A. Lewwi, Е. Volker, Т. Ohsawa [232], Н. Ah, A. Kummel и др.) очень редко удавалось осуществить удаление желудка при раке кардиального отдела. Только у B.C. Левита было выписано 6 человек после гастрэктомии [71, 72].

Несмотря на большой интерес и актуальность проблемы, заметных результатов получено не было. Это объяснялось тем, что операции полного удаления желудка или резекции кардии происходили на значительной глубине от поверхности операционного разреза и, в ряде случаев, при узкой грудной клетке на достаточной высоте, что затрудняло их выполнение, увеличивало ее продолжительность и неблагоприятно сказывалось на исходах.

Итогом большого труда клиники госпитальной хирургии и многих смежных кафедр (анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедры патологической анатомии), работ экспериментального отдела клиники А.Г. Савиных удалось разработать оригинальный подход к кардиальному отделу желудка и нижнему отделу пищевода [123, 127, 234].

Физиологическое направление, созданное Н.И. Березнегов-ским и А.Г. Савиных, помогло достигнуть тех результатов в плановой хирургии, которыми сегодня по праву гордится клиника.

Физиологичность оперативных вмешательств — вот что сегодня как никогда актуально не только в плановой, но и в неотложной хирургии.

Актуальность обусловлена и тем, что все выпускники лечебного факультета заканчивают хирургическую подготовку на кафедре госпитальной хирургии, в госпитальной хирургической клинике им. А.Г. Савиных, где со студенческой скамьи молодых врачей обучают физиологическому методу оперирования.

А.Г. Савиных является первым организатором подготовки сельских врачей по хирургическим болезням, в 1920-30-е годы, он совершил ряд поездок на север Томской области во главе хирургических отрядов [118, 133].

Особое значение имеет в настоящее время подготовка врачей по оказанию хирургической помощи для территорий Сибири и Дальнего Востока, отличающихся крайне низкой плотностью населения, слабой развитостью путей сообщения, бездорожьем, огромными расстояниями обслуживания, недостаточной доступностью не только специализированной, но и общей медицинской помощи, наличием сельских участковых больниц с одним врачом [73].

Для повышения качества хирургической помощи необходимо разработать ее стандарты (алгоритмы) на различных уровнях, и исходя из этого готовить специалистов врачей.

К сожалению, капитальных работ о заболеваемости сельского населения болезнями хирургического профиля, об объемах, качестве и потребности в хирургической помощи на различных иерархических уровнях в доступной нам литературе за последние десятилетия найти не удалось.

Кроме общей хирургической подготовки врача, необходимо по особой программе готовить семейного врача (врача сельских участковых больниц и амбулаторий), врача-хирурга для ЦРБ.

С этих позиций важно проанализировать работу основоположников госпитальной хирургической клиники, созданной впервые за Уралом, для подготовки врача общего профиля по оказанию неотложных общеврачебных хирургических вмешательств в участковых больницах и ЦРБ удаленных на сотни километров от областных центров.

Цель исследования

Проанализировать опыт работы первой госпитальной хирургической клиники за Уралом за 110-летний период, и оценить его значение для хирургической подготовки врача общего профиля по оказанию неотложной помощи больным и пострадавшим в условиях сельской местности.

Задачи исследования

1.Изучить хирургические направления и основополагающие открытия клиники им. А.Г. Савиных их роль в подготовке врача общего профиля и сельских хирургов.

2.Изучить заболеваемость по данным обращаемости населения сельского района с заболеваниями хирургического профиля, потребность и объем хирургической помощи на уровне сельских участковых больниц и ЦРБ за три года.

3.Проанализировать эффективность и исходы лечения в хирургическом отделении ЦРБ за три года и сельских участковых больницах.

4.Анализ опыта и постановка задач подготовки всех выпускников ВУЗа по неотложной хирургии на базе госпитальной хирургической клиники, а также особенности подготовки врачей хирургов для участковых больниц и ЦРБ.

5.Проанализировать анкетный опрос выпускников СибГМУ о полученных ими практических навыках по неотложной хирургии на кафедрах хирургического профиля.

Объект исследования

1.Архив клиники за 110 лет (монографии, научные работы, истории болезни, операционные журналы).

2. Хирургическая заболеваемость населения Каргасокского района Томской области.

3. Выпускники Сибирского государственного медицинского университета.

Методы исследования

1. Исторический метод.

2. Описательно-статистический метод исследования заболеваемости болезнями хирургического профиля по данным обращаемости (по талонам амбулаторного пациента) и госпитализации сельского населения Каргасокского района.

3. Анкетный опрос выпускников лечебного факультета о получении практических навыков на профильных хирургических кафедрах.

Научная новизна

Изучен опыт госпитальной хирургической клиники им. А.Г. Савиных за 110-летний период и определены задачи подготовки врача общего профиля по неотложной хирургии на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии.

Впервые в Томской области изучена заболеваемость по данным обращаемости населения сельского района с заболеваниями хирургического профиля и определена потребность в хирургической помощи.

Впервые изучена потребность и объем хирургической помощи на уровне сельских участковых больниц и ЦРБ.

Проанализирована эффективность и исходы лечения больных в сельских участковых больницах и хирургическом отделении ЦРБ с. Каргасок.

Практическая значимость работы

Проанализирована работа первой кафедры госпитальной хирургической клиники за Уралом за 110 лет, где были сделаны выдающиеся открытия и осуществлены уникальные оперативные вмешательства, что позволит определить и внедрить для оптимизации учебного процесса методы обследования, лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний и выбрать рациональную форму освоения практических навыков выпускниками университета.

На основе полученных данных об объемах и потребности в хирургической помощи сельского населения Каргасокского района Томской области, разработаны практические рекомендации по улучшению оказания неотложной хирургической помощи на различных иерархических уровнях.

Внедрение в практику

Исследование позволило выявить перспективы развития основополагающих достижений клиники на современном этапе и их роль в подготовке врача общего профиля.

Внесены коррективы по организации хирургической помощи сельскому населению Каргасокского района Томской области.

Практические рекомендации по повышению качества подготовки студентов на базе клиники им. А.Г. Савиных с акцентом на освоение практических навыков, предусмотренных программой Минздрава предложены для внедрения на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены: на заседаниях хирургических обществ г. Томска в 1999, 2000 годах, на конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Г. Савиных, презентациях монографии «Хирург Савиных», «Великолепная четверка», «Хирургическая клиника им. А.Г. Савиных», на проблемной комиссии по хирургии медицинского университета, на межкафедральном заседании кафедры госпитальной хирургии и онкологии, на врачебной конференции центральной районной больницы Каргаска, на конференции, посвященной 110-летию клиники им. А.Г. Савиных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии за 110-летний период накоплен большой опыт подготовки врачей по хирургическим болезням, что особенно востребовано в настоящее время.

2. Выпускники лечебного факультета показывают хорошую теоретическую подготовку по хирургическим болезням, но недостаточный уровень практических навыков, предусмотренных программой Минздрава.

3. Объем экстренной хирургической помощи, оказываемый в клинике имени А.Г. Савиных и Каргасокской ЦРБ, примерно один и тот же, поэтому требуется целенаправленная подготовка врачей хирургов для ЦРБ и УБ через ординатуру и улучшение подготовки врачей общей практики по хирургическим болезням на базе кафедры.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 223 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 37 таблицами. Указатель литературы содержит 190 отечественных и 48 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В госпитальной хирургической клинике за 110 лет созданы хирургические направления: анатомо-хирургическое (Э.Г. Салищев), клинико-экспериментальное (П.И. Тихов), анатомо-физиологическое (Н.И. Березнеговский) и физиологическое (Н.И. Березнеговский, А.Г. Савиных). На основе выдающихся открытий клиники: трансторакальный доступ по В.Д. Добромы-слову и трансабдоминальный доступ к органам средостения по А.Г. Савиных получены лучшие результаты при лечении рака пищевода и кардиального отдела желудка. Эти методы широко внедрены в лечебные учреждения страны, ими хорошо владеют хирурги клиники.

2. В структуре первичной хирургической обращаемости всего населения 44,8 % принадлежит травмам, 23,9 % - болезням костно-мышечной системы, 18,3 % - болезням кожи и подкожной клетчатки и 11,1 % - болезням органов пищеварения.

3. Основная причина летальных исходов при ургентных хирургических заболеваниях в Каргасокской ЦРБ - позднее обращение. Так если летальность при обращении до 24 часов составила 2,08 %, то после 24 часов - 17,2 %. При изучении причин поздней госпитализации больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости в Каргасокском районе, ошибки хирургов и врачей других специальностей находятся на четвертом месте, составляя 3,5 %.

4. Учитывая труднодоступность врачебной помощи в районе в связи с частым отсутствием транспорта и погодными условиями, что обуславливает задержку госпитализации в 37,2 %, врачи общей практики, работающие в амбулаториях или участковых больницах должны уметь оказывать помощь при неотложной хирургической патологии в полном объеме.

5. Тотальный опрос после государственных экзаменов за последние 2 года показал, что студенты лечебного факультета в последние годы получили недостаточные практические навыки. Многие из выпускников не принимали участия в операциях, ас-систенциях. Большая часть не интубировала трахеи в экспериментальной лаборатории, почти половина выпускников не овладела всеми видами новокаиновых блокад, ни один выпускник не видел пункции сердца даже в эксперименте и т.д.

6. Анализ данных работы Каргасокской районной больницы, участковых больниц и учебной подготовки студентов лечебного факультета показывает, что в педагогическом процессе на кафедрах хирургического профиля, в т.ч. оперативной хирургии, необходимо особое внимание уделять освоению практических навыков по неотложной хирургии, предусмотренных программой Минздрава РФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Созданные за 110 лет хирургические направления клиники выдающимися предшественниками: Э.Г. Салищевым, П.И. Тихо-вым, Н.И. Березнеговским и А.Г. Савиных заслуживают самого пристального внимания и внедрения в процессе обучения, как главная базисная основа хирургической подготовки врача.

2. Все созданное в клинике, особенно в плане освоения практических навыков, не требует ревизии и переосмысления, а требует строгого методичного внедрения в учебный процесс.

3. Учебный процесс на выпускающей кафедре лечебного факультета требует восстановления экспериментального отдела, где должны быть предусмотрены вопросы оказания помощи в экстремальных состояниях.

4. Для освоения выпускниками навыков по амбулаторной хирургии желательно открыть в госпитальной клинике дневной стационар; увеличить число дежурств клиники по скорой помощи, что поможет выпускникам получить необходимые навыки по неотложной хирургии.

5. Подготовка врачей хирургов для УБ и ЦРБ, а также врачей общей практики для амбулаторий должна осуществляться через клиническую ординатуру на базе кафедры.

6. Для улучшения оказания неотложной хирургической помощи сельскому населению Каргасокского района необходимо оснастить участковые больницы надежными средствами связи, дополнительным медицинским оборудованием, в ЦРБ — открыть травматологический пункт при приемном отделении.