Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение опухолеассоциированных антигенов (СА-19-9, раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина) в диагностике и прогнозировании течения рака поджелудочной железы

УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

СКВОРЦОВ Сергей Владимирович

УДК: 616.37-006.6-074

ЗНАЧЕНИЕ

ОПУХОЛЕАССОЦИИРОВАННЫХ АНТИГЕНОВ (СА-19-9, РАКОВО-ЭМБРИОНАЛЬНОГО АНТИГЕНА, АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИНА) В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.05 Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

Работа выполнена на базе Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. В. Калинин.

Официальные оппоненты: доктор медицинский наук, профессор'М. А. Виноградова; доктор медицинских наук, профессор С. И. Рапопорт.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия имени И. С. Сеченова.

Защита состоится / » 1994 г. в часов

на заседании Специализированного совета К 174.03.01 по защите кандидатских диссертаций в Учебно-научной центре Медицинского центра при Правительстве Российской Федерации по адресу: 103009, Москва, ул. Грановского, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учебно-научного центра Медицинского центра при Правительстве Российской Федерации.

Автореферат разослан « I^ * 199 Т г,

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

Н. К. Розова

УЙГДЯ лиРШБРЙСТИКА Р-\ЕОТЫ

Актуальность раЗоты. Актуальность изъяна рака подаелу-дочкой железы ( РЩ; обусловлена, неуклонным возрастанием частоты егс заболеваемости за последние десятилетия ( Заридзе Д. Г. 1992; КубЕаакин В. А. . Дауда il, 1993; Самойлеяко В. Î.1 и соавт. , 1989-, Агг.аг D. 0. et ai., 1991). Средняя выживаемость больных РПЖ после появления первых симптомов не превышает 5 месяцев. Около 30% умирают в течение 1 месяца после установления диагноза и только 1% из них живет 5 лет (Bailay l.S. et. al., 1991; Beazley H. M. ,Cohn I. I. ,1988). R?. ранней стадии развития РПЖ диагноешруетсл лишь в 5S случаев (Ивашкин В.Т., 1993).

В последнее ьреш диагностика заболев&ний поджелудочной железы за счет специальных методов исследований значительно улучшалась, однако этими методами н- всегда мохко обнаружить РПК на ранних стадиях заболевшем. Вогкгагают значительные трудности в ди4Ф?ренциальной датнеетике РПЖ и хронического панкреатита, механических яелтух опухолевого и кеопухолевогс генес-а !. Вазицкий IL0.. а соавт. , 1369; Крылов К. Л и соавт. , 1987'!.

В диагностике РПЖ наряду о инструментальными методами исследований показана диагностическая ценность опухолевых маркеров (ОМ), таких как карбогидратный антиген СА-19-9 и раково-зм5ркональныи антиген (РЭА) (Яилеорг А. Л .1390; Ткачева Г. к. и соавт. ,1986; Safi F. et ai. , 1987,1990). Однако возможность комплексного использования OA-19-9 я РЭА, для обнаружения РПЖ и определения его стадии развития разработана недостаточно. Подлежит такхе изучению диагностическая роль ОМ в тек случаях, когда методы лучевой диагностики не выявляют опухоль ГШ или возникают трудности в дифференциальной диагностике РПЖ с доб-

рокачестЕеняыш заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

Оценка степени распространенности опухолевого процесса при РПК необходима для выбора метода лечения и определения прогноза течения заболевания (Блохин Н. Н. и соавт. , 1S82). Б то де время с помощью клинико-инструментальных методов исследований не всегда удается четко провести различие между локализованным и генерализованным РЩ (Лапкин К.R .Паутин Ю. Ф., 1991). Имеются сообщения, что содержание СА-19-9 в крови коррелирует со степенью распространения опухолевого процесса при РШ и его регрессией в результате лечения (Вельбри С. К. и соазт. ,1983; Molina LM. ,1990), а повышенное содержание в крови альфа-фетопротеина (АФШ , щелочной фосфатазы (ЩФ)' и гамма- глютамилтранспептидазы (ГГТП) может указывать на метастатическое поражение печени (Токарская Б. В. ,1989; Abelev G.I. ,1989). Но методика использования' этих показателей в оценке распространения опухолевого процесса, прогнозировании -течения и контроле результатов лечения РЕЖ отработана недостаточно.

Цель исследования. Оценить значение комплекса лабораторных исследований СА-19-9, РЭА и АФЛ в диагностике, прогнозировании течения и контроле результатов лечения рака поджелудочной ж?лезы

Задачи исследования:

- провести анализ возможности улучшения диагностики рака поджелудочной железы с помощью СА-19-3 к РЭА в тех случаях, когда методы специальных исследований не обнаруживают опухоль поджелудочной ;келезы;

- определить роль СА-19-9,РЭА,АФП в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреати-

та, рака поджелудочной яелэзы и незлокачественных заболеваний гепато-билиаряой системы, протекающих с холестазом;

- установить взаимосвязь степени распространения опухолевого процесса при раке поджелудочной нелезы с уровнем СА-19-9, РЭА.АФП и активностью ЦФ и ГГТП в крови;

- заявить наиболее информативные критерии оценки результатов лечения и прогнозирования течения РПН при помощи СА-19-9 и РЭА.

Научная новизна.

В ходе исследования установлено клиническое значение СА-19-9 и РЭА для улучшения ранней диагностики РПй в тех случаях, когда отсутствует данные специальных методов исследования за наличие опухоли 15?.

Определена роль СА-19-9 и РЭА в дифференциальной диагностике механических ;келтух опухолевого и неопухолевого генеза.

Выявлена корреляционная связь степени распространения опухолевого процесса при РШ с уровнем содержания в крови СА-19-9, РЭА, А'Ш, активностью 2.Ф и ГГТП.

Установлена роль вышеуказанных лабораторных показателей в выборе метода и оценке результатов лечения, определении прогноза течения РГШ.

Практическая значимость.

Доказано, что СА-19-9 может слуиить дополнительным тестом к лучевым методам исследований для улучшения диагностики РПЖ. Одновременное использование СА-19-9 и РЭА повышает частоту положительных результатов по сравнению с определением одного <Ж Применение СА-19-9, РЭА, АФП, П® и ГГТП помогает правильно оценить степень распространенности опухолевого процесса при РПЖ, что позволяет выбрать адекватное лечение. Используя

СА-19-9 и РЭА можно оценивать результаты лечения РПЖ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее часто РГШ приходится дифференцировать с ХП, особенно с его псездотуморозной формой и незлокачественными заболеваниями гепато-билиарной системы, протекающими с хо-лестазом. Методы лучевой диагностики не всегда дают возможность проЕести такую дифференциацию. Использование СА-19-9 и РЭА помогает получить такие отличительные признаки.

2. Определение е крови содержания СА-19-9, РЭА, АФП, активности ЩФ и ГГТП позволяет с высокой достоверностью оценить степень распространения опухолевого процесса при РПЖ. "

о. СА-19-9 и РЭА моздо использовать для контроля за проводимым лечением РПЖ Г определение радикальности проведенной операции и эффективности проводимой консервативной терапии).

Апробация и публикация материалов работы. Материалы диссертации докладывались на Первой Всесоюзной конференции "Применение ИФА-диагностики в практическом здравоохранении", Сочи, октябрь 1990 г. ; Бтсрой Всесоюзной конференции "Применение ¡М А-диагностики в практическом здравоохранении",Севастополь, октябрь 1991 г. ; Всероссийской конференции "Диагноз через лабораторию", Москва, октябрь 1&33 г. Диссертация апробирована на заседании научно- методического совета ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. По теме диссертации опубликовано 3 научных работ и 2 метоли-' 1« о кие р е ко ме н дани; 1.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследований используются в лечебной, учебной и научной работе з гастроэнтерологических, хирургических и онкологических отделениях ГЕКГ им. Н. Н. Бурденко, на занятиях со слушателями фа-

- ь -

культета усовершенствования врачей ВМФ при ВДУВ на кгфэдре терапии к хирургии.

Структрура и объем диссертации. Диссертация изложена на ill страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций к указателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных. Обследовано 216 больных с заболеваниями органов пищеварения в возрасте от 19 до 37 лет (средний возраст 50,2+3,1 года), из чих 168 мужчин (77,8%) и 48 уйнщин (22,2£). Контрольную группу составили 42 практически здоровых липа в возрасте от 20 до 45 лет.

Больные с заболеваниями органов пищеварения были распределены на следующие группы:

- основная группа - больные PIDK (82 человека) в возрасте от 31 до 90 лет (средний возраст 59.4+5,? года), 71 мужчин (86,5%) и 11 (13,4%) женщин; из них 29 больных с локализованной Формой (PUS без метастазов) по классификации TNM, куда вошли случаи с ПК'ОШ по T3N0M0, к 53 - с генерализованной формой (РПЖ с метастазами) куда вошли случаи с ТШЮ или I1N0M1 по T3N1M1;

- группы сравнения, куда вошли больные раком общего желчного протока (17 человек); больные хроническим рецидивирующим панкреатитом (ХП) в стадии обострения (35 человек}, из них с легкой формой - 3, средней - 26, тяжелой - 6; больные активным циррозом печени (ИГО вирусной этиологии (51 человек), из них

с вирусным гепатитом Б - 32 и вирусным гепатитом С - 19; больные желчекаменной болезнью (ЖКБ) (31 человек).

У всех больных раком общего желчного протока, ЖКБ и части больных. РШ (50 человек) в стационаре отмечался синдром обту-рационной желтухи длительностью не более одной недели.

Методы исследования. В процессе стационарного обследования больных наряду с физикальным обследованием, рутинными клиническими и биохимическими анализами крови, мочи, кала выполнялись следующие диагностические методы:

Беем:

а) гастро- и дуоденоскопия;

б) УЗИ и КТ бшшопанкреатодуоденальной области;

тю показаниям:

в) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография-18 чел.;

г) пунюшонная биопсия печени и поджелудочной железы с морфологическим исследованием материала-1£ чел.;

е) всем больным в динамике не менее двух раз производилось определение СА-19-9,РЭА и Ш! Для установления связи содержания ОМ в крови с уровнем билирубина исследование у больных с механической желтухой на СА-19-9, РЗА и АФП производилось во время наличия синдрома механической желтухи и после ее купирования - 81 чел. В случае повышенного содержания в крови какого-либо ОМ у больных хроническим панкреатитом, циррозом печени этот антиген определялся а динамике до и после проведения курса,противовоспалительной терапии,с разницей между заборами крови не менее чем три недели.

Исследование на СА-19-9, РЭА и АФП выполнено твердофазным иммунопероксидаэным методом типа "сэндвич" на основе монокло-нальных антител двойной специфичности коммерческих наборов СП

"ДИАплюс" (Россия-Нвопцаркя).

Результаты, полученные при исследовании, обработаны вариа--1ЛЮННО-статистическим методом по I-критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЙССЛЗДОВАШ®.

Опухолевые маркеры в диагностике V дифференциальной диагностике рака нодлалудочной яелезы.

Анализ исследования на ОМ в основной группе проводился, при первом поступлении пациента на стационарное лечение и обследование по поводу РИ. При сопоставлении содержания в крови ОА-Г9-9, РЭА и АФП в обследуемых группах (табл.1.) выявлено, что наибольшее превышение нормы СА-19-9 в крови отмечается з группе больных РПЖ, а из них у больных РПЖ с метастазами средний уровень которого превышал норму более чем в 20 раз.

Таблица 1.

СОДЕРЖАНКЕ В КРОВИ СА-19-9, РЭА И АФП В ОБСУЕДУЕМЫХ ГРУППАХ (X ± .т.).

Группы Сольных СА-19-9, ед/мл РЭА, нг/мл АФП, ¡¿Е/мл

Здоровые п=42 4, 7+0.4 1,7+0,1 1,1+0,2

РПЖ п~82. 490,1+98,4* 13,6+4,2* 3,1+1.3

В том числе: без метастазов п=29 154,7+39,5* 2,5±0,3 1,8+0,3

о метастазами п=53 828,6+127,5*,** 32,0+6,5* 8,7+4,9

Хронический панкоеатит п-35 17,223,7 2,0+0,2 | 1,2+0,3 ! 1

Цирроз печени п-51 96,6+22,1* 3,1+0,4 26,2+9.7А | " ' 1

Примечание: *?•' 0,05 между группами отмеченными и неотмеченными *; ** Р < 0,05 медду группами отмеченными * и в остальных случаях Р > 0,05. нормальная концентрация в крови СА-19-9 до 37 ед/мл; нормальная концентрация в крови РЭА до 5 нг/мл; нормальна« концентрация в крови для АФП до 10 МЕ/мл.

У доноров ни один из определенных ОМ не выходил за общепринятые границы нормы. Статистически достоверное различие по СА-19-9 отмечаюсь медду контрольной группой, группой ХП и группой больных Р11Ж (Р< 0,05), в т.ч. и при РПЖ без метастазов. Медду обпей группой РПЖ и группой больных ЦП для СА-19-9 различий не выявлено (Р>0,05), но при наличии метастазов РПЕ статистическое различие с ЦП отмечается (Р<0,05). Это указывает на то, что хотя с помощью СА-19-9 и можно проводить дифференциальную диагностику между здоровыми лицами, больными ХП и РПЖ, но такая дифференциальная диагностика затруднена между РПЖ и ЦП. Средний уровень СА-19-9 при ЦП превышал норму в 2,6 раза и составил 96,6 + 22,1 ед/мл.

В обследуемых группах средние значения РЭА превышали норму в группе больных РШС в среднем в 2,5 раза, но-при РПЖ без меГастазов отмечались нормальные средние значения этого показателя и не выявлялось достоверного различия с контрольной группой (Р>0,05). Однако при РПЖ с метастазами средние значения РЭА превышали норму в 6,4 раза и существенно различались по сравнению с другими обследуемыми группами, в т. ч. и с группой РЯЖ без метастазов (Р<0,05).

Средние значения АФП в крози во всех обследуемых группах, кроме Ш, соответствовали норме. Яри ЦП концентрация АФП в крови превышала норму в среднем в 2,3 раза, что соответствовало ранее проведенным исследованиям (Казанов А. И., 1988), и статистически различалась от других групп СР<0,05).

Анализ разброса значений содержания СА-19-9, РЭА, АФП в крови среди обследуемых лиц «оказал, чго в группе РПЖ без ме-

таетазов уровень СА-19-9 только в-4-х случаях (13,6%; находился в пределах 400-1000 ед/мл (но не превышал значение 800 ед/мл), для PSA все патологические отклонения были в пределах, не превыдающих значение 10 нг/мл, а АФП был в норме. В группе РПЖ с метастазами СА-19-9 превышал значение 1000 ед/мл у 25 больных (47,2%), был в пределах 400-1000 ед/мл в 6 случаях (11,3%), в пределах 100-400 ед/мл - 7 случаях (13,2%), в пределах 37-100 ед/мл - в 5 случаях (9,42), а нормальные значения отмечались в 10 случаях (18,9%). РЭА превышал значение 100 , нг/мл в 6 случаях (11,3%), находился в пределах 10-100 нг/мл -в 23 случаях (43,47,), в пределах 5-10 нг/мл - в 8 случаях (15,17.), норма отмечалась в 16 случаях (30,2%). АФП в этой группе превышал норму только у 5 пациентов (11,35,), которые имели метастазы опухоли ПЖ в печени.

Б группе больных ХП СА-19-9 превышал норму в 3-х случаях, но его значение не превышало границы 100 еа/мл, РЭА был повышен в 1 случае и имел уровень 6,1 нг/мл. В связи с этим целесообразно использовать дискриминационную концентрацию между РШ и Ж,значение СА-19-9 - 100 ед/мл.

При ДП из 25 (49&) случаев патологического отклонения от нормы СА-19-9 примерно равное, количество случаев (11 и 13) находилось в пределах 37-100 ед/мл и 100-400 ед/мл соответственно и только в одном случае повышенный уровень этого ОМ был в пределах 400-1000 ед/мл. Для РЭА все 9 (17,7%) случаев повышенного значения находились в пределах 5-10 нг/мл. Из 12 (23,5%) случаев увеличения АФП 10 находились в пределах 10-200 МЕУмл, 2 случая превышали значение 200 ME/мл. И ни в одном случае ХП и ЦП не отмечалось одновременное превышение нормы более чем одного ОМ.

- lü -

Для установления отличия неспецифического повышения содержания CA-19-9. РЭА и АФП в крови при Ж! и ЦП от специфического при ?1Ш, зо всех случаях патологического отклонения ОМ от нормы, их содержание исследовалось а динамике при поступлении больного s стационар и при выписке после проведения соответствующего лечения. В группе больных ХП во всех случаях патологического отклонения от нормы CA-19-9 и РЭА после проведения курса противовоспалительной терапии уровни этих ОМ а крови нормализовались. В группе больных ЦП повышенные уровни СА-19-9. РЭА и АФП после лечения нормализовались в 92%, 88,9% и в 75% случаев соответственно. Во всех остальных случаях, хотя уровни 0A-L9-S,P3A и АФП е крови и не достигали нормальных величин, но отмечалось их существенное снижение (не менее чем на 1/3) по сравнения о первичным определением. При РПЖ, за исключением только случаев проведения радикальной операции, в динамике превышенный уровень СМ ни в одном случае не снижался.

Анализ превышения нормы CA-19-9,РЭА и АФП в обследуемых группах (табл. 2 > показал, что наибольший процент превышения нормы (диагностическая чувствительность) приходится на CA-19-9 при ь сбзей группе 74,4t. при РПЖ без метастазоЕ - 62,Ii, при РПЖ с метаетазами - ¿Я ,1а. Процент положительных результатов РЭА в группе больных РПЖ без мёт&стезов был низкий 10,4%, но он резке возриотал в группе сольных рщ с метастазами -6-3.ЗХ. в оощей группе - 48,81. А<Ш имел патологическое отклонение- от нормы в общей группе больных РПЖ в 7,3t случаев, при ЛЕС с метастазами - а iL,с'*, и вря РПЖ. без метастазов все его .значения были нормальными. В группе больных ХП СА-19-9 превы-• аш норму- в 8,6% случаев. РЭА - в 2,9% случаев и АФП -ни в одном случае. В группе больных ЦП превышение нормы СА-19-9,РЭА л А'Ш отмечалось в 497», 17,7% и 23,57. случаев соответственно. В

контрольно;: группе- ни з одном случае не отмечалось патологического отклонения от нормы (Ж

Таблица 2.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТКЛОНЕНИЕ ОТ НОРМЫ В КРОВИ СА-19-9, РЭА И АФП В ОБСЛЕДУЕШХ ГРУППАХ

Обследуемые группы Превышение нормы, абе. /процент

ОА-19-9 i РЭА АФП

Дскооы п=42 ■ О j С 0

РПЖ п=82 61/74,4 j 40/4.8,8 6/7,3

В том числе: | РЯЖ без метастазов n-291 18/62,1 3/10,4 I 0

РЕК с метастазами n=53 i 4.3/81,1 37/69,8 1 6/11,3

Хронический панкр. п=35 ' 3/8,5 1/2,9 0

Цирроз печени а-51 ! 25/43 • 9/17,7 i 12/23.5

Б группе больных РПЖ без метастазов АФП в сыворотке крови не был повышен ни у одного пациента. В групп? больных РПЖ с метастазами, метастазы в печени отмечались в 58,5% случаев. В этой группе А® был повыизн у 6 пациентов (у всех были метастазы в печени), что составило 11,3% от группы, максимальное отклонение "его от нормы составило 223 MS/мл. Это дает основание использовать АФП как дополнительный тест для установления метастазов РПК в печени.

Диагностическая специфичность определялась на группе боль-пых ХП. для СА-19-3 составила 91,4%, для РЭА-97,1%. для АФП -ICO'í.

Комплекс лучевых методов исследования УЗИ+КТ обнаружил полмые признаки опухоли поджелудочной железы в общей группе Сольных РПЖ в 52,4%, в группе РПЖ без метастазов - в 48,3%, в

группе . РШ с метастазаш - в 54,?%; косвенные признаки опухоли обнаруживались в 35,4%, 24,15 и в 41,5% соответственно, а лож-ноотрицательные результаты составили - 12,2%, 27,6%, 3,8% соответственно.

Содержание в крови СА-19-9 и РЭА из 10 больных РПЖ, у которых методы лучевой диагностики показали ложноотрицательные результаты, было повышено у 6-ти, что составило 7,3% и увеличивало при комплексном применении, вместе с лучевыми методами исследования (УЗИ+КТ+СА-19-9+РЭА) положительные результаты обнаружения опухоли поджелудочной железы до 95,1%. В табл. 3 показан процент положительных находок РПЖ при комплексном использовании методов лучевой диагностики и ОМ.

Таблица 3.

ПРОЦЕНТ ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ УЗИ.КТ, СА-19-9, РЭА.

Заболевание Выявление рака поджелудочной железы

УЗИ+КТ . УЗИ+КТ+СА-19-9+РЭА

РПЖ п-32 87,8 95,1

В том числе: РПЖ без метает. п=29 72,4 89,7

РПЖ с метает. п»53 96,2 98,1

Из таблицы видно, что использование в комплексе с методами лучевой'диагностики исследований на СА-19-9 и РЭА повышает выявляемость РПЖ в общей группе на - 7,2%, при РШ без метастазов на - 17,3%, при РПК с метастазами на - 1,9%.

Установлено, что комплексное использование СА-19-9, РЭА, АФП повышает диагностическую чувствительность (ДЧ) метода исследования при злокачественных опухолях по сравнению с определением лишь одного ОМ, В табл. 4 показана сравнительная ха-

рактериетика ДЧ комплексного использования СА-19-9, PSA и АФП по сравнению с ДЧ отдельно каждого кз этих ОМ.

Таблица 4

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СА-19-9. РЭА, А® И КХ КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Б ПРОЦЕНТАХ

Заболевание СА-19-9 РЭА АФП jcÄ-19-З+РЭА СА-19-9+РЭА+АФП

РПЖ в т. ч. 74,4 48,а 7,3 86 „6 89

РПЖ б. метает. 62,1 10,4 0 72,4 72, 4

РПЖ с метает. 81,1 69,8 11,3 94,3 98,1

Комплекс лабораторных тестов ОА-19-9+РЭА позволяет повысить ДЧ при РШ до 85,5/:. по сравнению с определением, одного лишь СА-19-9 - 74,41 и РЭА - 48,8£; при ГШ без метастазирова-ния - до 7'2,4й,по сравнению с определение« одного лишь СА--19-9 - 62,17,. и РЭА - 10.-4%; яр/. РШ с метастазами - дс 94,3%, по сравнению с определением одного яииь СА-19-9 - 81,1% и РЭА -69,8%. Комплекс СА-19-9+РЗА4-А4й паи РПЖ без метастазов не увеличивал информативность исследования по сравнению с комплексом СА-19-9+РЭА, а при РПЖ с метастазами ДЧ его составила 93.1>;, что давало увеличение ДЧ на 3,8£ по сравнению с комплексом 0А-19-9)- РЭА.

Наряду с повышением ДЧ комплексного исследования скитается его специфичность, но при этом значительно возрастает диагностическая эффективность (ДЭ) комплексного исследования. Гак, комплекс СА-19-9+РЭА ттри РГБй без метастазов показывает ДЭ 81,3% по сравнению с одним лишь СА-19-9 (73,1%) и РЭА (57,8%).

Одновременное превышение нормы 2-х и 3-х ОМ наблюдаюсь, как правило, при генерализованном процессе (табл. 5).

Таблица 5

ПРОЦЕНТ ОДНОВРЕМЕННОГО ПОВЫШЕННОГО СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ СА-19-9, РЭА И А® БРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак поджелудочной железы Процент превышения нормы ОМ

СА-19-9+ РЭА СА-19-9+ АФП РЭА+ АФП СА-19-9+ РЭА+АФП Всего более 1 ОМ

Без метастазов 3,5 0 0 0 3,5

С метастазами 52,8 3,8 0 3,8. 60.4

В группе РШС без метастазов одновременное превышение нормы СА-19-9 и РЭА отмечалось только в одном случае и составило 3,5% от группы. При этом повышение уровней этих ОМ было незначительным: СА-19-9 - 52,4 ед/мл, РЭА - 6,2 нг/мл. У этого пациента при помоши специальных методов обследования и при лапа- • ротомии не было обнаружено метастазов, но радикальная операция не мэгла быть выполнена из-за распространения опухоли на желудок, 12-ти перстную кишку и крупные сосуды. В группе Р1Ш с метастазами одновременное превышение кормы СА-19-9 и РЭА отмечалось в 52,8?;, СА-19-9 и АФП - В 3,3% и всех трех СА-19-9, РЭА и АФП - в 3,8£ случаев. При этом случаи, когда отмечалось одновременное превышение нормы более одного ОМ, составляли 50,4%. Било отмечено, что больные, у которых было одновременное превышение нормы 2-х или 2-х ОМ,имели неблагоприятный прогноз.

Используя СА-19-9 и РЭА можно провести дифференциацию мелду механической желтухой, вызванной опухолевым процессом панкреатобилиарной зоны и механической желтухой при заболеваниях неопухолевой природы (ЖКБ) (Р < 0,01) (табл 6). Уровень АФП при проведении дифференциации не представляет диагноети- .

Л. С! "

чеекого значения (р > 0,05). Различий по содержанию в крови ОА-19-3 и РЗА в группа:-: больных с механической желтухой, причиной которой был РШ, и механической жлтухой, причиной которой бала опухоль общего »елчного протека не отмечалось (Р О,05).хотя средние уровни их были соответственно в 2 и 1.5 раза ньше при ИК. чем при раке обеего желчного протока.

Таблица 6

УРОЕЕИ ОУ Е СЫВОРОТКЕ КРОБИ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ (Хх и)

(Причина | механической ! желтухи ! tjilc'.to j кабл1.^ 1дений ОМ

0А-19-У, ед/мл] РЭА, нг/мл ¡А'И М£/мл|

¡Рак ¡кдаелудоч-j кой железы ! 50 "59.22123, 25,0 % 5,5*|l, 8 1

¡Рак обшего жед-¡чнего протока 1 17 i I 375122, 3* j 16,9 ^ 9.7«i2,G ± 1.2 |

| Желчекамо чкая (болезнь 1 31 j ! 9,9 z 2.4 ! 1.4x0,2 j 1,2 ±о.*|

Примечание. * р< 0,01. з эеталк&к случаях Р > 0.05.

/^мелось различие в содержании. CA-1S-6 и РЭА в крови между группой, больных РШ без метастазов и с метастазами ( Р<.0,05), з таю® ло уровню РЭА в крови меаяу группами больных генерализованной формой РШ, имевшие метастазы опухоли в печени сР<0,05> со средним его значением 41,2*3,5 нг/мл и не имевших метастазы в печени со средним значением 19,3*6,9 нг-'мл. При усоЕне Р'ЗА в крови более ОС нг/мл, как правило, отмечаюсь м-тает азирогание POi в печень. Различий между группой больных ?Пл' бе? метастазов и больных ?Ш с метастазами по ЩФ а ГГТП не отмечено <Р>0.05>, но прк генерализованной форме РПК без метастазов г печени активность з крови Щ2 и ГГГй была повышена в среднем з 2-3 раза, а при наличии метастазов в печени актив-

ность И.Ф была увеличена в среднем в 4-5 раз, ГГГП - в 5-6 раз.

Длительность шзни больных, у которых был повышен лишь один ОМ, была больше, чем у больных имевших одновременное превышение- нормы более чем одного OIL Анализ связи продолжительности тзни больных РГЖ с уровнем ОМ проводился на основании первого определения их содерждаяия в крови у больного. Из 22 больных, умерших в стационаре, у которых непосредственной причиной смерти была опухоль .Ш (раковая кахексия, осложнения в виде метастатического поргшения жизненно важных органов и т. д.), одновременное превышение нормы 3-х ОМ имелось у одного пациента (4,6%), 2-х ОМ - у 14 (63,61), уровень CA-19-9 более 800 , ед/мл или РЭА более 10 нг/мл - у 5 (22,7%). 2 человека (S,l£) имели повышенный уровень в крови CA-19-9, но не более 300 ед/мл и ни у одного больного не отмечалось нормального значения ОМ. Из 9, больных проживших 3 месяца, у 5 (55,6%) были повышены 2 ОМ или СА-19-9 превышал значение 800 ед/мл, а РЭА 10 нг/мл; у 4 пациентов 144,47.), хотя и имелось превышение нормы СА-19-9 или РЭА, ко этк значения не достигали 800 ед/мл н 10 нг/мл соответственно, и ни у одного пациента не отмечались нормальные показатели OKI Из 6 больных, проливших от 3-х до 6-ти месяцев одновременного превышения нормы ОМ не отмечалось, 2 (40%) имели уровень CA-19-9 более 600 ед/мл или РЭА более 10 нг/мл, у 3 (60%) были повышены ОА-19-9 или РЭА, не н« более 300 ед/мл и Ю нг/мл соответственно, и ни у одного из них не были нормальные уровни ОМ. Из 4 больных проживших более 1 -года у 3 больных (75;;) CA-I'j-9 или РЭА превышали норму, но не более 800 ед/мл и 10 нг/мл соответственно, и у 1 больного (252) ОМ имели нормальные показатели.

После проведения пзнкреатодуодензльной резекции повышен-

ный уровень СА-19-9 и РЭА снижался через месяц до нормальных значений, если операция была выполнена радикально, к не снижался при нерадикально проведенном лечении. При паллиативной операции послеоперационный уровень СА-19-9 и РЭА в крови ни у одного больного РГШ не становился нормальным.

ОМ использовались для контроля за консервативным лечением у больных РПЖ, которое включало: 1) монохимиотерапию (как правило, 5-фторурацид по 5-6 грамм в виде 4-6 курсов); 2) полихимиотерапию по общепринятым схема»,1; 3) комбинированное лечение . (химио-, гсрмоно + лучеьая терапия). Лабораторный контроль консервативной терапии включал в себя определение уровня в крови СА-19-9 и/или РЭА. В случае повышенного значения какого- либо из этих ОМ его концентрация оценивалась как базовая. Повторное исследование ОМ проводилось спустя 2-3 недели после курса лечения. Если концентрация в крови СА-19-9 и/или РЭА после курса лечения не изменялась, это оценивалось как стабилизация опухолевого процесса; когда после курса лечения концентрация ОМ в крови повышалась, это оценивалось как прогрессия опухолевого процесса и неэффективность проведенной терапии. Монохимиотерапия 5-фторурацилом по 5-6 грамм на курс была, как правило, неэффективной, отмечалась прогрессия опухолевого процесса, уровень СА-1Э-9 или РЭА в динамике нарастал. Полихимиотерапия и комбинированное лечение стабилизировали опухолевый процесс, и уровень СА-19-9 или РЭА в крови в динамике не увеличивался.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплекс лучевых методов (УЗЙ+КТ)Э исследа-

- lo -

ваний на СА-19-9 и РЭА помогает улучшить диагностику РПЖ на 7,3%.

2. СА-19-9 можно использовать для дифференциальной диагностики .РПЖ и Ж Дискриминационную концентрацию при этом рекомендуется брать равной 100 ед/мл. СА-19-9 и РЭА могут применяться-для дифференциальной диагностики РШ£ и незлокачественных заболеваний гепатобияиарной системы, протекающих с явлениями холестаза.

3. Отличительными признаком локализованной формы РПЖ от генерализованной является повышение в крови уровня СА-19-9 более 800 ед/мл или РЭА более 10 нг/мл или одновременное превышение нормы более чем одного ОМ. На наличие метастазов РПЖ в печени указывает патологическое содержание в крови АФП, увеличение содержания РЭА более 30 нг/мл и увеличение активности в крови ЩФ более чем в 4-5 раз, ГГТП более чем в в 5-5 раз.

4. В случае повышенного содержания в крови СА-19-9 и/или РЭА их можно использовать для мониторинга хирургического лечения РПЖ. Снижение до кормы повышенного уровня ОМ через месяц после проведения резекции опухоли ПЖ указывает на радикальность проведенной операции. И,наоборот, оставшийся повышенный уровень ОМ после резекции опухоли ГИ свидетельствует о нерадикальности проведенной операции.

5. Отсутствие дальнейшего увеличения повышенного уровня OA-19-9 или РЭА после проведения курса консервативной терапии указывает на стабилизацию опухолевого процесса. Дальнейший рост б ■ адшамике уровня СА-19-9 или РЭА после курса консервативной терапии говорит о прогрессии опухолевого процесса и неэффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики РПЖ целесообразно дополнительно 8 комплекс лучевых методов исследований (УЗИ, КТ и т. д. ; включать лабораторные теоты ка СА-19-9 к РЗА.

2. Определение содержания в крези СА-19-9 и РЗА при наличии механической желтухи помогает установить ее причины (опухолевая или неопухолевая природа;.

3. Одновременное определение уровня в крови ЗА-19-9, РЗА. АФП, активности Пф и ГГТП позволяет оценить степень распространенности опухолевого процесса при РЕЙ, выбрать правильное лечение и прогнозировать течение этого заболевания.

4. Динамическое определение в крови СА-19-9 и РЗА до начала лечения и после выполнения определенных лечебных мероприятий (радикальная операция»консервативная герапня и др.) позволяет осушествлять мониторинг лечелил РОТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иммукофэрменгный анализ при онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (СЕА,СА-19-9,АР?). Методические рекомендации. /М.: ВКЩ СССР. -1989. -36 о. (соавторы Ткачева Г. А. , Модников О. П. , Иванов П. К. , Телиш В. ,\1. , Комаров ¡1. Г. , Прохорова В. й., Лиллёорг А. Л. , ТварийонаЕичус Д. П.).

2. Использование иммунологических методов в диагностике опухолевых заболеваний. //Еоенно-мед. журн. -1992. -Ы 1С. -С. 41-43 (соавторы Лыцарь Б. Н., Ив лев А. С.).

3. Использование карбогидсатного антигена ОА-19-9, ракоро-эмбрионального антигена, адьфа-с&етопротекна в диагностике рака

поджелудочной железы //Вестн. Российской академии мед. наук. -1993.-N 4.-С. 47-49 (соавторы Калинин А. В. , Лыцарь Б. Н. )

4. Использование опухолевых маркеров в лечебно-диагностическом процессе в многопрофильном лечебном учреждении. //Тез. докл. Веесоюзн. научн. конф. "Применение ИФА диагностики в практическом здравоохранении". -М. , 1990. -С. 23, 24 (соавторы Черепу-хина Т. Е , Лыцарь Б. Н.)

5. Использование опухолевых маркеров для диагностики pata поджелудочной железы, установлении операбельности опухоли и прогноза течения болезни //Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии. -1993. -Т. l,í¡ 1. -С. 34-36 (соавторы Калинин А. Е , Лыцарь Б. Н., Гончаров С. В. )

6. К клинике и распознаванию карциномы поджелудочной железы //Вестн. Российской академии мед. наук.-1993. -N 4.- С. 3842 (соавторы Хазанов А. И. ,Ивлев A.C. .Васильев А. Е .Калинин A.B. ■Никитин В. Г., Сидоренко Г. В. , Белоголовцев В. А. , Селезнев ¡O.K., Степуро Л-К., Мирошниченко ГЛ.)

7. .Клинико-диагностическое значение опухолэассоциирован-иих антигенов (опухолевых маркеров) при онкологических заболеваниях. Методические рекомендации /М : Министерство обороны Российской Федерации.-19S2.-32 с. (соавторы Ивлев A.C. ,Селшш-кий И. В. . Китае в S. В. , Лыцарь S. FL ;

S. Клинико-диагностическое значение опухолевых маркеров при злокачественных новообразованиях //Военно-мед. журнал. -1993. •Н 3. -С. 27-28 i соавтора Селюжицкий ЯН., Лыиарь ЕЕ)

0. О лабораторной диагностике опухолей панкреатобилиарной .зоны у больных с механической желтухой //Клин, медицина. -1992. -N 5-6. -С.21-23 (соавторы Лыцарь Б. Н. .Калинин А. В. .Долинекий А. Г.)

10. ТЫ use of tuiror antigens in diagnosing pancreatic carcinoma. //1 St. United Europ. Gastroenterol, week. .Athens, 1992. -