Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИМЮЛЛЕРОВОГО ГОРМОНА И ШИРОКОГО СПЕКТРА СТЕРОИДОВ В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ПУБЕРТАТНОЙ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ

Богданова Полина Сергеевна

Значение определения антимюллерового гормона и широкого спектра стероидов в диагностике синдрома пубертатной гиперандрогении (14.01.02 - Эндокринология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Москва 2012

005008675

Работа выполнена в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Директор - академик РАН и РАМН, профессор И.И. Дедов)

Научный руководитель: Дедов Иван Иванович

академик РАН и РАМН Официальные оппоненты: Самсонова Любовь Николаевна

доктор медицинских наук

Колесникова Галина Сергеевна

доктор биологических наук

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский

национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова МЗ СР РФ

Защита состоится « ¿^^ » 2012г. В 14 часов на

заседании Диссертационного совета д. 208.126.01 ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ по адресу: Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ЭНЦ Минзравсоцразвития РФ

Автореферат разослан « ^ ' » «у 2011 г,

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Трошина

Актуальность темы

Синдром гиперандрогении (ГА) у женщин является одной из наиболее актуальных проблем в эндокринологии и гинекологии. Важность этого заболевания в первую очередь определяется высокой распространенностью в популяции и доказанной ассоциацией с метаболическими расстройствами, сахарным диабетом 2 типа, сердечнососудистыми заболеваниями и бесплодием. Манифестация симптомов ГА может происходить в различные возрастные периоды, однако у большинства женщин первые предпосылки к развитию заболевания проявляются в период становления пубертата.

Синдром ГА включает в себя следующие заболевания: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), изолированная андрогензависимая дермопатия. НК-ВДКН является исключением из этого ряда, в связи с тем, что патогенез этого заболевания известен. Остальные не только не имеют четких данных о патогенезе, но и являются диагнозом исключения, или, другими словами - не имеют четкого определения.

Возможно несколько путей формирования клинической картины ГА - 1) избыток продукции андрогенов яичниками или надпочечниками и 2) повышенная периферическая чувствительность к нормальному содержанию мужских половых гормонов. Такую классификацию крайне сложно применить на практике, поскольку у одной женщины могут сочетаться оба патогенетических пути. В клинической практике используются обобщающие критерии диагностики, требующие присутствия нескольких известных симптомов ГА. Такой подход не позволяет сформировать единые алгоритмы лечения и оценить их эффективность в связи с крайней гетерогенностью клинической картины заболевания. Проблемы, не позволяющие понять причины заболевания, лежат как в области патогенеза ГА, так и в несовершенстве диагностических подходов:

- не удается установить четких корреляций между уровнем периферических андрогенов крови и выраженностью симптомов ГА; низкая результативность исследования уровня андрогенов крови в ассоциации с клиническими проявлениями ГА в значительной степени обусловлены низкой чувствительностью используемых методов определения тестостерона в нижнем диапазоне его значений;

- избыточный вес, ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность являются факторами, ассоциированными с ГА; описать характер взаимосвязи этих состояний в настоящее время не представляется возможным;

- у части пациенток (синдром поликисгозных яичников) гиперпродукция андрогенов ассоциирована с нарушением фолликулогенеза в яичниках и развитием «фолликулярного ареста», механизмы которого до конца не вполне понятны.

Дифференцированный подход к изучению ГА с использованием более точных методов определения андрогенов может помочь в проведении дифференциальной диагностики различных форм заболевания. Тандемный масс-спектрометрический анализ является наиболее точным методом определения тестостерона и других стероидов. Применение тандемной масс-спектрометрии для оценки основных андрогенов и их предшественников считается одним из наиболее перспективных подходов дальнейших исследований.

Множественные попытки выявления клинических симптомов, которые могли бы стать дифференциально-диагностическим критерием внутри синдрома ГА оказались неэффективными. В настоящий момент крайне сложно сказать, что является пусковым механизмом в развитии ГА - гиперпродукция андрогенов яичниками или надпочечниками.

Изучение ГА в пубертатном возрасте особенно важно в связи с отсутствием вторичных нарушений. Преждевременное адренархе (ПА) и «неправильный пубертат» -один из самых ранних симптомов гиперандрогении у девочки. Известно, что при этих состояниях основным источником андрогенов является сетчатая зона коры надпочечников. Кроме того, проспективные работы, отслеживавшие этих пациентов в репродуктивном возрасте, показали высокую вероятность развития у них СПКЯ (1Ьапег Ь, 1993).

Все большее место в изучении патогенеза овариальной гиперандрогении занимает определение антимюллерового гормона (АМГ), как маркера состояния фолликулярного аппарата. Его значимость растет не только как диагностического критерия, но и как критерия эффективности лечения и прогностического показателя успешности стимуляции овуляции при СПКЯ.

Подтверждение овариального или надпочечникового характера ГА может помочь в выделении вариантов этого синдрома, а вместе с тем - в уточнении дифференцированных алгоритмов лечения этих больных.

Цель и задачи исследования:

изучить информативность определения уровня АМГ и широкого спектра стероидов в дифференциальной диагностике различных форм гиперандрогении у девочек.

Для осуществления этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить клинические и ультразвуковые характеристики при гиперандрогении в целом и в группах девочек-подростков с различными формами заболевания.

2. Исследовать и сравнить уровень АМГ при различных формах гиперандрогении.

3. Оценить степень и выраженность гормональных отклонений у девочек с различными вариантами гиперандрогении и определить их соответствие клиническим проявлениям заболевания.

4. Оценить уровень половых стероидов в группах с различными формами гиперандрогении до и после стимуляции ЛГ-РГ и АКТГ-24 с применением ТМС и иммуноферментного анализа.

Научная новизна

Впервые в России был исследован АМГ у девочек-подростков с синдромом ГА. Показана его взаимосвязь со степенью тяжести дисфункции яичников. Изучена информативность данного показателя в дифференциальной диагностике синдрома пубертатной гиперандрогении.

По результатам исследования удалось выделить преимущественно овариальную форму гиперандрогении у девочек с правильным прохождением стадий пубертата. В отличии от девочек с неправильным пубертатом, у девочек с преимущественно овариальной формой гиперандрогении выявлены следующие особенности: более редкие менструации и менее выраженный гирсутизм, значимо больший объем яичников и значимое повышение АМГ.

Впервые проведено сравнение состояния функции яичников у девочек с синдромом пубертатной гиперандрогении и у девочек с генетически верифицированной ВДКН по эхографической картине и уровню АМГ.

Практическая значимость

В работе показана ценность определения АМГ как дополнительного показателя, отражающего степень тяжести дисфункции яичников. Определена его взаимосвязь с клиническими, эхографическими и гормональными маркерами ГА.

Изучен широкий спектр андрогенов и их предшественников при синдроме ГА у девочек-подростков: показано отсутствие универсальных гормональных маркеров ГА; выявлено, что до 15% случаев этого заболевания протекает без гиперандрогенемии, и степень повышения андрогенов не коррелируется с выраженностью клинических симптомов.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования по материалам диссертации были доложены на межотделенческой научной конференции Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ (Москва, ноябрь 20 Юг), а так же на конгрессе Международного общества гинекологической эндокринологии (Флоренция, 20 Юг), семинаре Европейского общества детской эндокринологии (Стокгольм, июнь 2011г), международной конференции Общества изучения избытка андрогенов и СПКЯ (Нью Дели, август 2011 г) и дважды на Московском съезде «Эндокринологические аспекты в педиатрии» (Москва, ноябрь 20 Юг и ноябрь 2011 г).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 10 работ, 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы, который содержит 10 отечественных и 97 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 18 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ФГБУ Эндокринологическом научном центре Минздравсоцразвития на базе Института детской эндокринологии (директор - проф. В.А. Петеркова) за период с 2008 по 2011 гг было обследовано 98 девочек с клиническими симптомами ГА в возрасте от 12,5 до 19 лет (средний возраст 15,2±1,6 лет).

Критерии включения в исследование: 1) наличие 2 из 3 перечисленных признаков: андрогензависимая дермопатия (акне и гирсутизм), гиперандрогенемия (повышение уровня андрогенов в крови), олигоменорея; 2) гинекологический возраст (время, прошедшее с момента менархе) более 1,5 лет, но не более 5 лет;

Критерии исключения: 1) предшествовавшее лечение гормональными контрацептивами, препаратами, влияющими на стероидогенез в яичниках или надпочечниках; 2) наличие заболеваний, которые могут провоцировать развитие вторичной ГА или способствовать нарушению фолликулогенеза (сахарный диабет 1 типа, гиперкортицизм, гиперпролактинемия, гипотиреоз); 3) прием препаратов, побочным эффектом которых является развитие ГА и ановуляция (вальпроевая кислота и др.); 4) для

девочек с ВДКН - умеренно выраженная декомпенсация первичной надпочечниковой недостаточности, как глюкокортикоидного, так и минералокортикоидного компонентов (уровень 17-ОП более 30 нмоль/л, уровень прямого ренина не более 39 мкЕд/мл).

Основная группа обследованных, удовлетворявших критериям включения, включала 73 девочки с ГА.

Разделение на группы

При наличии у девочек преждевременного (ранее 8 лет) и ускоренного (ранее 9 лет) адренархе или неправильного порядка появления вторичных половых признаков (адренархе предшествовало телархе в возрасте до 10 лет), они относились к группе 1 («неправильный пубертат», НП). При правильном порядке появления вторичных половых признаков, девочки относились к группе 2 («правильный пубертат», ПП). Группу сравнения составили девочки - подростки, имеющие генетически верифицированный диагноз ВДКН.

В группе НП и ПП проводилось обследование, включавшее определение уровня половых стероидов и гонадотропинов, АМГ, ультразвуковое исследование органов малого таза, проведение стимуляционных проб с ЛГ-РГ и АКТГ24 для оценки преимущественной выраженности нарушений стероидогенеза в яичниках или надпочечниках; все девочки были осмотрены гинекологом. В группе ВДКН проводилось гормональное обследование, УЗИ органов малого таза, определение уровня АМГ.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных девочек-подростков по группам

НП ПП р (НП*ПП) ВДКН Р

Количество 42 31 10

пациентов

Возраст, лет 14,7±1,5 15,6±1,6 ЫБ 16±1,5 N8

Рост, см 161,4±6,5 162,6±6.9 ЫБ 154,5±5,0 0,05 (ВДКН*НП, ПП)

вив роста 0,11±1,Ю 0,10±1,11 ЫЭ -1,30±0,60 0,05 (ВДКН*НП, ПП)

Вес, кг 61,9±15.9 63,9±14.7 N8 56,9±15,8 N8

ИМТ кг/мг 23,9±5,8 24,4±5,0 N8 21,3±9,2 N8

вив ИМТ 1,13±1,40 0,88±1,30 N8 0,99±1,62 N8

Возраст адренархе, 8,35±1,60 11,10±1,30 0,0004 -

лет

Возраст менархе, 12,1±1,4 12,5±1,4 N8 11,8±3,6 N8

лет

Возраст после 2,40±0,96 2,70±1,35 N8 3,70±1,80 N8

менархе, лет

N8 - незначимые различия, р более 0,05

НП - группа девочек с ГА и «неправильным пубертатом» в анамнезе ПП- группа девочек с ГА и правильным пубертатом

Клиническое обследование

Клинический осмотр включал определение антропометрических показателей (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), подсчет SDS роста и ИМТ). Все данные были рассчитаны с помощью программы Auxology 1,0 Ы7. Также проводилась оценка выраженности симптомов ГА, сбор анамнеза раннего развития и гинекологического анамнеза, уточнялся порядок прохождения стадий полового развития (возраст адренархе, порядок появления телархе). Оценка полового развития осуществлялась по шкале Tanner (1968г).

Становление менструального цикла. Оценивался возраст менархе, наличие/отсутствие становления регулярного менструального цикла на момент осмотра. Степень нарушений менструального цикла расценивалась как аменорея при отсутствии менструаций более 6 месяцев, как олигоменорея - при превышении средней продолжительности менструального цикла более 40 дней или при наличии менее 9 менструальных циклов в год (по данным календаря менструаций). Отмечалось наличие или отсутствие дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК).

Оценка степени гирсутизма у девочек-подростков производилась по модифицированной шкале Ферримана-Голлвея (1961г) в 9 андрогензависимых зонах: верхняя губа, подбородок, грудь, плечо, верхняя часть живота, нижняя часть живота, спина, поясница, бедра. В каждой зоне рост волос оценивался по 5-ти бальной шкале: 0 -отсутствие роста волос, 1 - единичные волосы, 2 - слабый, 3 - умеренный, 4 - обильный рост волос. Суммарное число балов оценивалось как отклонение от нормы (наличие гирсутизма) при превышении границы в 8 баллов.

Гормональное обследование. Исследование гормонального профиля проводилось на 3-7 дни менструального цикла до 11 утра, натощак: тестостерон, 17-ОП, ДГЭАс, СССГ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол. Гормональное обследование проводилось в лаборатории ФГУ ЭНЦ (зав. отд., д.м.н. Гочаров Н. П.). Уровень общего тестостерона, эстрадиола, ФСГ и ЛГ определялся по технологии усиленной хемилюминесценции с помощью автоматического иммунохимического анализатора Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnoxtics, Johnson & Johnson). Уровень ДГЭАс, кортизола и СССГ исследовался с помощью метода хемилюминесценции автоматической системй Cobas (Roche). Для оценки концентрации 17-ОП в сыворотке крови использовался раидоиммунный анализ (Immunotech, ISO 9001-13485). Исследование ТТГ в сыворотке крови выполнялось

методом усиленной хемилюминесценции на автоматическом анализаторе Architect (Abbot Diagnostics, LA, USA).

Вычисление фракции свободного и биологически доступного тестостерона проводилось с помощью математической модели, с использованием уровня секс-стероид связывающего глобулина и альбумина сыворотки крови (http://www.issam.ch/freetesto.htm').

Для всех вышеуказанных показателей использовались референсные значения, установленные в ФГУ ЭНЦ (табл. 2).

Таблица 2. Референсные значения гормонов, изучаемых в данном исследовании

Показатель Единицы измерения Референсные значения

Тестостерон нмоль/л Стадия полового развития по Таннеру 5 0,7-1,8

Женщины репродуктивного возраста 0,7-2,7

СССГ нмоль/л 26,1-110,0

Тестостерон свободный нмоль/л 0,004-0,034

17-ОП нмоль/л 0,3-2,5

эстрадиол пмоль/л 97-592

Кортизол нмоль/л 23-626

ДГЭАс мкмоль/л 0,92-7,6

ФСГ Ед/л 1,9-11,7

лг Ед/л 2,6-12,0

ТТГ мМЕ/л 0,43-4,2

пролактин мкмоль/л 90-540

Жидкостная хроматография - тандемная масс-спектрометрия. Исследование стероидов путем жидкостной хроматографии - тандемной масс-спектрометрии (LC-MS/MS) проводилось в лаборатории наследственных эндокринопатий ФГУ ЭНЦ (зав. отд., д.м.н., Тюльпаков А.Н.). Система LC-MS/MS состояла из градиентного насоса Agilent 1200 с дегазатором, изократического насоса Agilent 1200 и тандемного масс-спектрометра Agilent 6410, сопряженного с APPI (источником фотоионизации при атмосферном давлении), либо ESI (источником ионизации электроспреем) и автосамплера Agilent 1200. Для HPLC (жидкостной хроматографии высокого давления) использовалась хроматографическая колонка, Chromolith Performance RP-18e, 4.6 х 50 мм (Merck, Darmstadt, Germany). Для концентрирования образцов использовалась предколонка LiChrospher RP-18 ADS, 25 Dm, 4 х 25 мм (Merck, Darmstadt, Germany).

Определялся следующий спектр стероидных гормонов: тестостерон, 21-дезоксикортизол, 17-ОН-прегненолон, 17-ОН-прогестерон, кортикостерон, прогестерон и 11-дезоксикортизол. Нижний порог чувствительности для каждого показателя приведен в

таблице 3. В случае получения концентрации какого-либо соединения ниже указанных

значений, производилась замена на число, являющееся пороговым значением.

Таблица 3. Функциональная чувствительность метода ЬС-Мв/МЭ для определения

исследуемых стероидов

№ Наименование стероидного гормона Функциональная чувствительность, нмоль/л Доля значений, ниже порога чувствительности (%)

О точка стимулирован ная

1 Дегидроэпиандростерон 10 12 0

2 11- Дезоксикортизол 2 54,2 0

3 21 -Дезоксикортизол 5 91,5 50

4 17-Гидроксипрегненолон 5 20 0

5 17-Гидроксипрогестерон 0,5 16 0

6 Андростендион 1 0 0

7 Кортизол 10 0 0

8 Кортикостерон 5 28 0

9 Прогестерон 0,5 56 4,5

10 Тестостерон 0,5 12,0 0

11 11 -Дезоксикортикостерон 1 23,5 6

Методика проведения функциональных проб для оценки нарушений стероидогенеза.

Проба с АКТГ24 (Синаетен-депо): тест проводился в первую фазу менструального цикла Забор крови на тестостерон, ДГЭАс, кортизол и 17-ОП в базальной точке осуществлялся в утренние часы, не позднее 10 часов; те же показатели на фоне стимуляции оценивались через 12 часов после внутримышечного введения препарата Синактен-депо (1 мл раствора, содержащего 1 мг тетракозактрида).

Проба с ЛГ-РГ (Диферелин): тест проводился в течение первых 7 дней менструального цикла, после проведения УЗИ органов малого таза и осмотра гинеколога в течение данного менструального цикла. В базальной точке осуществлялся забор крови на ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, 17-ОП. Оценка аналогичных показателей на фоне стимуляции производилась через 12 часов после введения Диферелина (трипторелин 0,1 мг, подкожно).

Исследование антимюплерового гормона. Уровень АМГ определялся методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови с помощью набора DSL-10-14400 ACTIVE® Mullerian Inhibiting Substance/Anti-Mullerian Hormone (MIS/AMH) Enzyme-Linked Immunosorbent (ELISA). Набор был предназначен для научных исследований и не имел референсных значений. Сыворотка крови замораживалась при температуре -45°С и хранилась с момента ее забора до постановки анализа не более 1 года.

Ультразвуковое обследование. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось у всех девочек-подростков трансабдоминально, на 3-7 дни менструального цикла на аппарате Hewlett Pakard Image Point, США (отделение Функциональной диагностики ФГУ ЭНЦ, зав. отд. Солдатова Т.В.). Наличие или отсутствие эхографических признаков мультифолликулярной структуры яичников оценивалось в соответствии с критериями Роттердамского консенсуса. Превышение объема яичников более 10 мл или наличие более 12 фолликулов менее 10 мм в диаметре в отсутствии желтого тела или доминантного фолликула, расценивалось как эхографическая картина поликистозных яичников.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica (StatSoft Inc., USA, version 8.0). Для показателей с нормальным распределением указывалось среднее арифметическое значение ± SD. При отсутствии нормального распределения данные представлены в виде Me [Х1/4:ХЗ/4]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью т-теста для данных с приближенно-нормальным распределением и непараметрическими критериями при ненормальном распределении признака. Для сравнения двух независимых выборок по количественным признакам использовался критерий Манна-Уитни, по качественным признакам - критерий у2 (хи-квадрат). Для сравнения более двух независимых выборок -ранговый анализ вариаций по методу Краскела-Уоллеса с последующим сравнением групп. Для анализа связи двух признаков использовался анализ ранговой корреляции по Спирмену. Критический уровень значимости различий принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Задача №1 Клиническая картина и ультразвуковые показатели объема яичников при

гиперандрогении

Выраженность проявлений андрогензависимой дермопатии у девочек с гиперандрогенией

Обследовано 73 девочки с развернутой клинической картиной гиперандрогении. Наиболее частым проявлением андрогензависимой дермопатии является жирная себорея, выраженная степень которой приводит к формированию комедонов и акне. Умеренно выраженная повышенная активность сальных желез в течение стадии полового развития по Таннеру 3-5 является физиологическим вариантом нормы. Персистенция или прогрессирование процесса через 1,5-2 года после достижения стадии полового развития по Таннеру 5, не является нормой и может рассматриваться как

симптом повышения уровня или активности андрогенов. Среди обследованной группы отсутствие жирной себореи и акне отмечалось только в 13 % случаев, жирная себорея присутствовала у 31% девочек, средняя и легкая степени тяжести акне были выявлены у 36%, тяжелая степень - в 20% случаев.

Усиленный рост волос в андрогензависимых зонах является отклонением от нормы и четким проявлением гиперандрогении. Клинически значимый гирсутизм наблюдался у 66% девочек (23% страдали тяжелой формой гирсутизма), только 34% подростков не имели избыточного оволосения по мужскому типу.

Возраст менархе у подростков с ГА не отличался от такового в популяции 12,3±1,4 лет. Доля нарушений менструального цикла (первичная и вторичная аменорея, олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения) присутствовали в 62% случаев. Структура нарушений менструального цикла представлена на рисунке 1.

аменорея 2 дисфункциональные

олигоменорея

Рисунок 1. Структура нарушений менструального цикла у девочек с гиперандрогенией

Дисфункциональные маточные кровотечения наблюдались в 15% случаев (11/73). Распространенность дисфункциональных маточных кровотечений у подростков в популяции составляет от 2 до 8% и не превышает 10% в различных исследованиях.

Эхографическая картина поликистоза яичников при ультразвуковом исследовании считается важным, но не специфичным признаком в диагностике СПКЯ у взрослых. До 25% женщин с регулярным менструальным циклом и нормоовуляцией имеют эхографические признаки мультифолликулярных изменений. Считается, что доля таких женщин в раннем репродуктивном и подростковом возрасте еще больше, поэтому непосредственное использование критериев у девочек в первые годы после менархе может привести к гипердиагностике заболевания. При оценке состояния яичников по критериям

Роттердамского консенсуса, эхографические признаки поликистоза яичников присутствовали у 72% обследованных.

Фенотипические варианты гиперандрогении. Основными клиническими проявлениями гиперандрогении в нашем исследовании были приняты: (1) гирсутизм, (2) акне, (3) олигоменорея и аменорея, (4) эхографические признаки поликистоза яичников по УЗИ. На этом этапе анализировались данные всех 98 девочек-подростков, обратившихся с жалобами на какие-либо проявления гиперандрогении. Наиболее распространенным был фенотип, сочетавший в себе все 4 признака 29,1%, вторым по частоте встречаемости был вариант, включающий олигоменорею, акне и эхографические признаки поликистоза яичников. В нашем исследовании не было выявлено девочек с изолированной олигоменореей и сочетанием олигоменореи и эхографических признаков поликистоза яичников. Результаты анализа распределения фенотипов обследованных девочек представлены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение фенотипических вариантов синдрома гиперандрогении

Олигоменорея н аменорея Акне Гирсутизм Поликистоз яичников по УЗИ % в общей группе

+ + + + 29,1

+ + + - 6,3

+ + - - 3,8

+ - - - 0

+ + - + 15,2

+ - + + 2,5

+ - + - 3,8

+ - - + 0

+ + + 8,9

+ + - 1,4

+ - - 5,0

- - + + 2,5

- + - 2,5

- - - + 2,5

- + - + 6,3

Сравнение клинических данных у девочек с гиперандрогенией в группах с «неправильным» и «правильным пубертатом»

При сравнении клинических данных были выявлены следующие статистически значимые отличия: девочки с НП имели более регулярный менструальный цикл (9,8±3,2 менструации в год), но больше страдали гирсутизмом - среднее значение суммы баллов по шкале Ферримана-Голлвея - 13,6±6,6. Девочки из группы ПП имели менее выраженной

рост волос в андрогензависимых зонах 6,7±4,9. В этой группе значительно больше была выражена олигоменорея (7,4±3,2 менструальных цикла в год).

Таблица 5. Различия в выраженности клинических проявлений гиперандрогении (гирсутизм), регулярности менструального цикла и объеме яичников по группам

Вид обследования пациенты различия

НП (п=42) ПП (п=31)

Гирсутизм 13,6±6,6 6,7±4,9 0,00001

Олигоменорея (МЦ/год) 9,8±3,2 7,4±3,2 0,0013

Сравнение объема яичников в группах ВДКН, «неправильного» и «правильного пубертата»

В результате сравнения объема яичников по данным ультразвукового исследования было выявлено, что размер гонад у девочек с ВДКН (6,8 [5,2: 9,6]мл) статистически значимо меньше как по сравнению с группой НП, так и по сравнению с группой ПП. Данные изменения свидетельствуют о различной степени патологии фолликулогенеза при гиперандрогении и ВДКН. В литературе широко обсуждается формирование «вторичного» поликистоза яичников на фоне длительной гиперандрогенемии при этом заболевании. В нашей работе не было получено данных за наличие ультразвуковых признаков поликистоза яичников в группе ВДКН, что не исключает возможное развитие этого процесса в более зрелом возрасте.

Объем яичников статистически значимо отличался между исследуемыми группами: НП - 9,0 [7,8:14,1] мл и ПП -13,3 [10,7:16,4] (р<0,05).

5.» Ш

О 1» ' к

1« Г

1" ¿«

о .

ВДКН

о МесИап П25%-75% X Шп-Мах

Рисунок 2. Объем яичников по данным трансабдомннального УЗИ у девочек с гиперандрогенией и ВДКН

Задача №2 Сравнение уровня АМГу девочек-подростков с ВДКНи гиперандрогенией

АМГ является пептидом, относящимся к семейству факторов некроза опухолей. Его роль в антенатальном периоде, которую он проявляет при регрессии мюллеровых протоков, обращая формирование половой системы по мужскому типу известна уже давно. В течение последних 5 лет этот показатель стал активно использоваться как маркер фолликулярного резерва яичников. В репродуктивном возрасте он вырабатывается гранулезными клетками фолликулов и четко коррелируется с количеством первичных фолликулов. Синдром гиперандрогении - состояние в некотором смысле противоположное преждевременному истощению яичников. Локальное повышение уровня андрогенов в ткани яичника приводит к чрезмерной инициации развития фолликулов. Количество примордиальных и первичных фолликулов значительно увеличивается, в результате чего поднимается и уровень АМГ. Таким образом, этот показатель четко отражает степень нарушения фолликулогенеза в яичниках.

В результате исследования уровня АМГ в группе с ВДКН, НП и ПП, были выявлены статистически значимые отличия между всеми группами, кроме ВДКН и НП, что говорит о значительно меньшей степени выраженности патологии роста фолликулов при этих состояниях и предполагает их возможные общие патогенетические механизмы.

Таблица 6. Уровень АМГ пи различных формах гиперандрогении и ВДКН

НП пп ВДКН

Рисунок 3. Различия в уровне АМГ при гиперандрогении: в группе ВДКН, девочек с

«неправильным» и «правильным пубертатом»

Оценка взаимосвязи основных проявлений гиперандрогении и уровня АМГ была

проведена в общей группе обследованных и в подгруппах НП и ПП: с выраженностью

15

гирсутизма, объемом яичников и тяжестью нарушений менструального цикла. Уровень АМГ положительно коррелировался с объемом яичников (г=0,53, р<0,05), отрицательно - с количеством менструальных циклов в год (г=-0,42, р<0,05) и не имел взаимосвязи с выраженностью гирсутизма.

Задача Ж» 3 Гормональные отклонения у девочек с различными вариантами гиперандрогении и их соответствия клиническим проявлениям заболевания Результаты определения общего тестостерона у девочек с гиперандрогенией

Среднее значение уровня тестостерона в общей группе соответствовали верхней границе нормы для девочек-подростков на стадии пубертата по Таннеру 5 — 1,89±0,92 нмоль/л (верхний уровень референсного значения 1,8 нмоль/л). Таким образом, менее половины девочек 44,6% с клинической картиной гиперандрогении имели повышение общего тестостерона. Корреляций между уровнем общего тестостерона и выраженностью симптомов ГА выявлено не было (табл. 7).

Таблица 7. Коэффициенты корреляции и их статистическая значимость для общего тестостерона и клинических симптомов гиперандрогении и АМГ

Коэффициент корреляции Спирмена (г) Р

тестостерон и выраженность гирсутизма 0,06 N8

тестостерон и количество менструальных циклов в год -0,17 N8

тестостерон и объем яичников 0,22 N8

тестостерон и АМГ Общая группа 0,14 N8

НП 0,16 N8

ПП 0,14 N8

N8 - незначимые отличия (р больше 0,05)

Определение общего тестостерона в нашем исследовании соответствовало клиническим проявлениям менее, чем у половины больных, а степень его повышения не отражала тяжести гирсутизма и нарушений менструального цикла. Степень повышения свободного тестостерона, ДГЭАс и 17-ОП также не коррелировалась с тяжестью симптомов ГА.

Свободный тестостерон был повышен в 41% случаев и составил в 0,04±0,02 нмоль/л. ДГЭАс превышал верхнюю границу нормы у 52,5% девочек - средний уровень 8,57±4,38 мкмоль/л. 17-ОП превышал референсные значения в 76%, но эти отклонения оставались в пределах клинически незначимых изменений в большинстве случаев. Только у 3,3% девочек его уровень требовал исключения НК-ВДКН.

При обобщенном анализе было выявлено, что развернутая картина ГА протекает в отсутствии повышения исследованных нами гормонов в 15% случаев.

Задача №4 Сравнение стероидных гормонов в ходе стимуляционных тестов у девочек

с гиперандрогенией

После разделения пациентов на группы проводилось сравнение как базальных значений основных андрогенов и их предшественников, определенных с помощью стандартных гормональных методов (ИФА, РИА) и методом ТМС. Статистически значимых различий в уровне андрогенов сыворотки крови, определенных с помощью различных методов, выявлено не было. Ни один из гормональных показателей в базальной точке не позволил выявить отличия между изучаемыми группами (результаты представлены в таблицах 8 и 9).

Таблица 8. Различия в уровне базальных стероидов в группах с НП и ПП

НП ПП р* (НП/ПП)

Тестостерон, нмоль/л 1,79±0,66 1,81±0,81

Индекс свободного тестостерона 0,035±0,019 0,032±0,017 N5

ДГЭАс, мкмоль/л 9,23±4,76 7,46±3,62 N5

17-ОП 3,75±1,81 3,05±1,24

Ы8-незначимые различия (р больше 0,05)

Таблица 9. Различия в уровне базальных стероидов в группах с НП и ПП (тандемный масс-

спектрометрический анализ)

Концентрации стероидов, нмоль/л Общая группа девочек с ГА (п=25)

НП (п=15) ПП (11=10) Р ,

И-ДОК 1,67 [1,00:3,201 3,00 [2,31:4,69] 0,04

ДГЭА 24,62 [18,43:47,50] 27,16 [10,00:39,95] 0,74

11-дезоксикортизол 2,00 [2,00:2,85] 2,00 [2,00:2,79] 0,87

21 -дезоксикортизол 5,00 [5,0:11,24] 5,00 [5,00:5,001 0,56

17-ОП 1,27 Г0,79:2,58] 1,04(1,04: 2,211 0,42

17-ОПрг 7,48 [5,50:13,46] 7,34 [5,20:11,02] 0,66

Андростендион 4,87 [4,03:7,131 5,41 [3,57:6,15] 0,96

Кортизол 320,8 [195,6:444,31 289,1 [266,6:374,6] 0,58

Кортикосгерон 8,21 [6,13:16,28] 5,97 [5,00:9,56] 0,29

Прогестерон 0,50 [0,50:0,78] 0,50 [0,50:1,Щ 0,98

Тестостерон 0,88 [0,63: 1,21] 1,25 [0,71:1,381 0,44

Выявленные различия по уровню 11-ДОК нельзя полноценно интерпретировать в отсутствии данных об электролитном обмене и уровне ренина, что не входило в задачи нашего исследования. Выявленные различия требуют проверки в дальнейших исследованиях и не могут быть четко интерпретированы в рамках данной работы.

Анализ данных, полученных на фоне стимуляции АКТГ24 и ЛГ-РГ Если предположение о различии в механизмах развития гиперпродукции андрогенов в группах верны, то соответствующая стимуляция должна приводить к гиперэргическому ответу андрогенов при введении АКГ24 в группе НП и к аналогичному ответу при стимуляции ЛГ-РГ в группе ПП.

Пробы с ЛГ-РГ и АКТГ24 проводились девочкам-подросткам вне зависимости от их распределения в группы НП и ПП. На данном этапе исследования изучался характер нарушений стероидогенеза на фоне стимуляции надпочечников и гонад.

С целью изучения характера ответа надпочечников на стимуляцию, было проведено 36 проб с АКТГ24 с оценкой стероидов стандартными наборами (ИФА, РИА), из них 24 исследованы с помощью метода ТМС. Характер подъема 17-ОП и андрогенов на фоне стимуляции ЛГ-РГ был изучен в ходе 25 тестов (определение гормональных показателей проводилось стандартными методами - ИФА и РИА).

Результаты исследований показали статистически значимые отличия между группами НП и ПП ходе ответа на стимуляцию ЛГ-РГ. На рисунке 4 показаны различия в уровне стимулированного 17-оксипрогестерона через 12 часов после введения препарата. Данные изменения подтверждают предположения о преимущественном овариалыгом происхождении гиперандрогенемии у девочек в группе ПП.

Рисунок 4. Уровень 17-ОП на пробе с ЛГ-РГ

Таблица 10. Характер ответа стероидов на стимуляцию ЛГ-РГ (стандартные методы

гормонального анализа)

0 точка На фоне стимуляции ЛГ-РГ

НП ПП НП ПП

Тестостерон 1,7 [1,6:2,0] 1,8 [1,2:2,2] 1,7 [1,2:2,0] 1,6 [1,2:2,2]

ДГЭАс 8,47 [7,40:13,54] 5,32 [4,80:10,62]

ЛГ 3,9 [3,0:5,5] 8,1 [3,6:10,4] 28,3 [20,7:39,7] 51,2 [35,5:88,6]

ФСГ 4,7 [4,5:5,4] 5,4 [4,5:5,6] 12,6 [6,5:17,5] 14,7 [9,9:18,5]

Эстрадиол 126,9 [121,0:154,2] 169,6 [126,0:185,1] 673,9 1281,6:758,4) 921,0 [733,1:1458,0]1

Кортизол 353,0 [251,7:478,0] 397,5 [302,0:518,0]

17-ОП 2,85 [2,50:3,70] 2,4 [1,9:3,2] 3,75 [2,30:4,10| 6,2 [3,6:7,01*

17-ОП т*Ч 17-ОП0 1,17 [0,72:1,68] 2,19 [1,26:3,16]*

ЛГ/ФСГ 0,84 [0,02:0,04] 1,52 [0,76:2,31]

*р<0,01

р=0,01

1 ■ ........и.......... ¡р

ф 1 1 ¿1

НП ПП

Н 17-ОП В 17-ОП*ЛГ-РГ

При анализе ответа на стимуляцию АКТГ24 различий между группами получено не было. Стимуляция адренокортикотропным гормоном не позволила подтвердить различий в стероидогенезе между исследуемыми группами, как при определении стандартными наборами, так и с помощью ТМС.

Таблица 11. Характер ответа стероидов на стимуляцию АКТГ (стандартные методы гормонального анализа)

0 точка На фоне стимуляции АКТГ

НП ПП НП ПП

Тестостерон 1,7 [1,5:2,1] 1,9 [1,6:2,4] 2,0 [1,7:2,9] 2,2 [2,1:3,1]

ДГЭАс 8,8 [7,4:11,6] 10,6 [6,5:11,6] 11,4 [9,6:15,1] 12,8 [9,9:17,2]

Кортизол 391,0 374,0 1568,5 1669,0

[259,5:476,0] [252,0:432,0] [1454,0:1680,0] [1662,0:1693,0]

17-ОП 3,4 [2,7:4,5] 2,4 [1,9:3,2] 18,3 [13,3:25,8] 6,2 [3,6:7,0]

Таким образом, исследование широкого спектра стероидов как стандартными методами, так и с использованием ТМС, не позволило найти отличий между группами НП и ПП. Одной из возможных причин отсутствия различий является гетерогенность изменения активности ферментов стероидогенеза внутри групп.

В ходе дальнейшего анализа были рассмотрены разбросы значений каждого из изученных выше гормонов внутри общей выборки. «Вылетающие» значения в нижнем диапазоне не рассматривались в связи с ограничениями чувствительности метода к определению гормонов в малых концентрациях. Отмечались те пациенты, у которых результат по исследуемому признаку превышал 95-й перцентиль всех значений, полученных в общей группе. После обработки полученных данных была создана сводная таблица пациентов, которые имели наиболее высокие значения концентраций стероидов. Схематичный пример анализа разброса значений приведен на рисунке 5.

15 ?

ё < га

1 о

Ш 3

ь ф

У

12

2

Рисунок 5. Анализ разброса значений параметра XX, полученного в общей группе девочек с гиперандрогенией

К

N £

я И 1

пациент №

а 8 §

Янн Я

-0.5 0.0 0.5 1,0 1.5 20 2.5 3.0 Д5 4.0 4,5 5.0 5.5 5.0 6,5

величина показателя XX

Наиболее подробно были рассмотрены те стероиды и их соотношения, которые отражают изменения активности 21-гидроксилазы и Зр-ГСД. Для оценки активности 21-гидроксилазы были рассмотрены разбросы значений стимулированного 17-ОП, кратности повышения 17-ОП, соотношения 17-ОП к кортизолу и формула (17-ОП+21-дезоксикортизол)/кортизол. Для оценки активности Зр-ГСД были рассмотрены разбросы значений стимулированного 17-ОПРг, кратности повышения 17-ОПРг, соотношения 17-ОПРг к 17-ОП и ДГЭА к А4, атак же формула (17-ОПРг+ДГЭА)/кортизол.

В табл. №12 приведены данные по всем изученным параметрам с указанием медианы и 95-го перцентиля разброса значений для каждого из них. В результате вычислений были выделены 6 девочек, данные которых значительно отличались от общего разброса внутри выборки. Отклонения, выявленные у П.1, П2 и П.6 соответствовали изменениям активности 21-гидроксилазы. У П.З и П.5 - изменениям активности ЗР-ГСД. У П.4 были отмечены отклонения, характерные для изменения активности обоих ферментов. Таблица 12. Анализ разброса значений стероидов и их соотношений внутри общей группы

девочек с ГА: выделение элементов, «выбивающихся» из выборки

Ме [95й перцентиль] П.1 П.2 П.З П.4 П.5 П.6

Уровень исследованных стероидов на фоне стимуляции АКТГ

зв-гсд

17-ОПРг* 62,14 [88,74] 126,0

17-ОПрг*/17-ОПрг 4,70 [12,68]

17-ОПРг/17-ОП* 9,45 [23,52]

ДГЭА/А4* 10,69 [16,56] 16,91 16,56

(ДГЭА+17-ОПРг)/кортизол * 0,111 [0,212] 0,221

21-гидроксилаза

17-ОП * 6,40 [21,20] 24,65 21,20

17-ОП*/17-ОП 4,27 [13,26] 13,3

17-ОП/кортизол * 0,005 [0,025] 0,026 0,033

(17-ОП+21- дезоксикортиозол)/ кортизол* 0,014 [0,057] 0,059

На основании полученных данных были выделены группы с предполагаемыми изменениями активности 21-гидроксилазы: «21-ОН» (П.1,2,4 и 6) и Зр-ГСД: «Зр-НБО» (П.З,4,5). Девочка с изменениями, характерными для дефицита обоих ферментов была включена в обе группы. Далее был вновь проведен сравнительный анализ данных по формулам, отражающим активность 21-гидроксилазы и Зр-ГСД. Результаты сравнения группы НП, ПП с вновь сформированными группами («21-ОН» и «Зр-ШБ») наглядно отражают различия в активности соответствующих ферментов (табл. 13).

Таблица 13. Значения коэффициентов, отражающих активность 21-гидроксилазы и ЗР-ГСД после выделения групп девочек с подозрением на дефекты соответствующих ферментов

НП ПП Вновь сформированная группа

(17-ОП+21- 0,013 0,013 0,043

дезоксикортизол)/кортизол [0,010.0,018] [0,011:0,018] 0,041

0,057

0,059

(17-ОПРг+ДГЭ А)/кортизол 0,107 0,105 0,222

[0,097:0,118] [0,090:0,122] 0,212

0,145

После анализа клинических данных девочек, удаленных из общей выборки на основании математического анализа, было отмечено, что все они относились к группе НП. Выраженность симптомов ГА у этих девочек была достаточно тяжелой, что стало основанием для их генетического обследования даже в отсутствии очевидных гормональных отклонений при анализе методом ИФА. Девочкам П.1 и П.2 было выполнено молекулярно-генетическое исследование гена СУР21 - наиболее частых мутаций выявлено не было. Девочке П.З было выполнено молекулярно-генетическое исследование гена Зр-ГСД, где также не было выявлено мутаций.

Таким образом, детальный анализ данных, полученных с помощью ТМС, позволил найти отличия между группами НП и ПП. Предполагаемые изменения активности ферментов стероидогенеза, выявленные в группе НП также являются гетерогенными, что не позволило найти отличия при сравнении групп на первом этапе.

(а)

Рисунок 6. девочек, с

Сравнение активности 21-гидроксилазы (а) и Зр-ГСД (б) после исключения подозрением на дефекты соответствующих ферментов

Выводы

1) Среди девочек-подростков с гиперандрогенией 56% имеют «неправильный пубертат». Девочки с гиперандрогенией и правильно протекавшим пубертатом (44%) статистически значимо отличаются по выраженности клинических симптомов - более редкие менструации и менее выраженный гирсутизм; по ультразвуковым данным - значимо больший объем яичников; по лабораторным данным - значимое повышение антимюллерового гормона. Эти различия позволяют определить у них преимущественно овариальный характер гиперандрогении.

2) Уровень антимюллерового гормона является маркером, отражающим степень тяжести дисфункции яичников у девочек-подростков с гипреандрогенией: положительно коррелируется с объемом яичников и отрицательно - с количеством менструаций в год, но не имеет взаимосвязей с уровнем андрогенов в крови.

3) Уровни андрогенов, исследуемые с помощью стандартных методов (иммуноферментный и радиоиммунный) и тандемной масс-спектрометрии в базальных точках, не отличаются при преимущественно овариальной гиперандрогении и у девочек с «неправильным пубертатом». В 15% случаев синдром гиперандрогении у девочек-подростков протекает без лабораторного повышения андрогенов. Степень повышения андрогенов не коррелируется с тяжестью клинических симптомов гиперандрогении.

4) На фоне стимуляции ЛГ-РГ уровень 17-оксипрогестерона у девочек с «преимущественно овариальной» гиперандрогенией статистически значимо выше по сравнению с девочками, имевшими «неправильный пубертат».

Ирак-тичсск-ие рекомендации:

1) Уровень антимюллерова гормона может использоваться как дополнительный маркер, отражающий степень дисфункции яичников, в диагностике синдрома гиперандрогении у девочек-подростков в совокупности с клинической картиной и эхографической картиной яичников.

2) Определение стандартного спектра андрогенов, включающего тестостерон, индекс свободного тестостерона, ДГЭАс и 17-ОП, выполненное рутинными методами (иммуноферментным и радиоиммунным анализом), достаточно для диагностики синдрома гиперандрогении. Основной целью исследования этих гормонов является исключение неклассической формы ВДКН и других заболеваний, протекающих с тяжелой гиперандрогенемией (в том числе анрогенпродуцирующих опухолей).

3) Уровень повышения андрогенов не должен использоваться в качестве оценки тяжести синдрома гиперандрогении у девочек-подростков. Стимуляционные тесты с АКТГ24 и ЛГ-РГ, а так же определение стероидов методом тандемной масс-спектрометрии могут использоваться в научных исследованиях по изучению патогенеза синдрома гиперандрогении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Богданова П.С., Карева М.А. Синдром гиперандрогении у девочек пубертатного возраста // Проблемы эндокринологии - 2010 - №6- т.56 - с. 48-54

2) Богданова П.С., Карева М.А., Яровая И.С., Злотникова О.А., Ильин А.В., Дедов И.И. Антимюллеров гормон у девочек-подростков с гиперандоргенией // Проблемы эндокринологии - 2012 - № 1 - т. 58- принято в печать

3) Богданова П.С., Карева М.А., Васюкова О.В. «Стромальный текоматоз яичников» -вариант тяжелого течения синдрома гиперандрогении у девочки-подростка» // Сборник Всероссийского Конгресса «Современные технологии в эндокринологии» - Москва - 2009 - с. 257

4) Богданова П.С., Карева М.А. Синдром гиперандрогении у девочек-подростков // Материалы IV Городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии» - Москва- 2010 - с. 9-10

5) Bogdanova P., Kareva М., Peterkova V., Zlotnikova О., Yarovaya I. Clinical phenotype of adolescent girls with hyperandrogenemia and normal weight // Hormone Research in Paediatrics -2010-Vol. 74 - Suppl. 3 - p. 194

6) Bogdanova P., Kareva M. Level of total testosterone (TT) and wide spectrum of steroids measured by mass spectrometry in adolescent girls with hirsutism and polycystic ovarian morphology // top 100 works in "Under 34 competition" - 14th World Congress of Gynecological Endocrinology - 2010

7) Bogdanova P., Kareva M. Level of Anti-Mullerian hormone in postpubertal adolescent girls with different types of hyperandrogenism // Hormone Research in Paediatrics - 2011 - Vol. 74 -Suppl. 3 - p.96

8) Bogdanova P.S., Kareva M.A. «Correlations between Anti-Mullerian hormone (АМН) and PCOS-features in adolescent girls with hyperandrogenism: does early adrenarche matter?» Conference abstract book: Androgen Excess Disorders During Infancy and Adolescensce, New Delhi, India, august 2011 - p. 49

9) Кучма B.P., Андреева E.H., Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А, Реброва О.Ю., Скоблина Н.А., Савельева Л.В., Чеботникова Т.В., Богданова П.С. // Эпидемиологическое исследование особенностей прохождения пубертата у детей и подростков московского региона // Акушерство и гинекология - 2007 - №2 - с. 39-45

10) П.С. Богданова, Г.Н. Давыдова. Методы определения тестостерона: позиция эндокринологического общества// Вестник репродуктивного здоровья -2007- №1 - с. 39-45.

Список условных сокращений

11-ДОК 11-дезоксикортикостерон

17-ОП 17-оксипрогестерон

17-ОПРг 17-оксипрегненолон

АКТГ аденокортикотропный гормон

АКТГ24 препарат аденокортикотропного гормона продленного действия (форма депо)

ВДКН врожденная дисфункция коры надпочечников

ГА гиперандрогения

ДГЭА дегидроэпиандростерон

ДГЭАс дегидроэпиандростерона сульфат

ДМК дисфункциональные маточные кровотечения

ПА преждевременное адренархе

ИФА иммуноферментный анализ

ЛГ-РГ лютеинизирующий гормон - релизинг гормон

НК-ВДКН неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников

нп неправильный пубертат

пп правильный пубертат

РИА радиоиммунный анализ

СССГ сексстероидсвязывающий глобулин

СПКЯ синдром поликистозных яичников

тмс тандемный масс-спектрометрический анализ

ттг тиреотропный гормон

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

Подписано в печать: 23.12.11

Объем: 1,5 усл.пл. Тираж: 50 экз. Заказ № 732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность темы

Синдром гиперандрогении (ГА) у женщин является одной из наиболее актуальных проблем в эндокринологии и гинекологии. Важность этого заболевания в первую очередь определяется высокой распространенностью в популяции и доказанной ассоциацией с метаболическими расстройствами, сахарным диабетом 2 типа, сердечнососудистыми заболеваниями и бесплодием [103]. Манифестация симптомов ГА может происходить в различные возрастные периоды, однако у большинства женщин первые предпосылки к развитию заболевания проявляются в период становления пубертата.

Синдром ГА включает в себя следующие заболевания: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), изолированная андрогензависимая дермопатия. НК-ВДКН является исключением из этого ряда, в связи с тем, что патогенез этого заболевания известен. Остальные не только не имеют четких данных о патогенезе, но и являются диагнозом исключения, или, другими словами - не имеют четкого определения.

Возможно несколько путей формирования клинической картины ГА - 1) избыток продукции андрогенов яичниками или надпочечниками и 2) повышенная периферическая чувствительность к нормальному содержанию мужских половых гормонов. Такую классификацию крайне сложно применить на практике, поскольку у одной женщины могут сочетаться оба патогенетических пути. В клинической практике используются обобщающие критерии диагностики, требующие присутствия нескольких известных симптомов ГА. Такой подход не позволяет сформировать единые алгоритмы лечения и оценить их эффективность в связи с крайней гетерогенностью клинической картины заболевания. Проблемы, не позволяющие понять причины заболевания, лежат как в области патогенеза ГА, так и в несовершенстве диагностических подходов:

- не удается установить четких корреляций между уровнем периферических андрогенов крови и выраженностью симптомов ГА; низкая результативность исследования уровня андрогенов крови в ассоциации с клиническими проявлениями ГА в значительной степени обусловлены низкой чувствительностью используемых методов определения тестостерона в нижнем диапазоне его значений; избыточный вес, ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность являются факторами, ассоциированными с ГА; описать характер взаимосвязи этих состояний в настоящее время не представляется возможным; у части пациенток (синдром поликистозных яичников) гиперпродукция андрогенов ассоциирована с нарушением фолликулогенеза в яичниках и развитием «фолликулярного ареста», механизмы которого до конца не понятны.

Дифференцированный подход к изучению ГА с использованием более точных методов определения андрогенов может помочь в проведении дифференциальной диагностики различных форм заболевания. Тандемный масс-спектрометрический анализ является наиболее точным методом определения тестостерона и других стероидов. Применение тандемной масс-спектрометрии для оценки основных андрогенов и их предшественников считается одним из наиболее перспективных подходов дальнейших исследований.

Множественные попытки выявления клинических симптомов, которые могли бы стать дифференциально-диагностическим критерием внутри синдрома ГА оказались неэффективными. В настоящий момент крайне сложно сказать, что является пусковым механизмом в развитии ГА — гиперпродукция андрогенов яичниками или надпочечниками.

Изучение ГА в пубертатном возрасте особенно важно в связи с отсутствием вторичных нарушений. Преждевременное адренархе (ПА) и «неправильный пубертат» - один из самых ранних симптомов гиперандрогении у девочки. Известно, что при этих состояниях основным источником андрогенов является сетчатая зона коры надпочечников. Кроме того, проспективные работы, отслеживавшие этих пациентов в репродуктивном возрасте, показали высокую вероятность развития у них СПКЯ [59].

Все большее место в изучении патогенеза овариальной гиперандрогении занимает определение антимюллерового гормона (AMT), как маркера состояния фолликулярного аппарата. Его значимость растет не только как диагностического критерия, но и как критерия эффективности лечения и прогностического показателя успешности стимуляции овуляции при СПКЯ.

Подтверждение овариального или надпочечникового характера ГА может помочь в выделении вариантов этого синдрома, а вместе с тем — в уточнении дифференцированных алгоритмов лечения этих больных.

Цель и задачи исследования: изучить информативность определения уровня AMГ и широкого спектра стероидов в дифференциальной диагностике различных форм гиперандрогении у девочек.

Для осуществления этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить клинические и ультразвуковые характеристики при гиперандрогении в целом и в группах девочек-подростков с различными формами заболевания.

2. Исследовать и сравнить уровень AMT при различных формах гиперандрогении.

3. Оценить степень и выраженность гормональных отклонений у девочек с различными вариантами гиперандрогении и определить их соответствие клиническим проявлениям заболевания.

4. Оценить уровень половых стероидов в группах с различными формами гиперандрогении до и после стимуляции ЛГ-РГ и АКТГ24 с применением ТМС и иммуноферментного анализа.

Научная новизна

Впервые в России был исследован AMT у девочек-подростков с синдромом ГА. Показана его взаимосвязь со степенью тяжести дисфункции яичников. Изучена информативность данного показателя в дифференциальной диагностике синдрома пубертатной ГА.

По результатам исследования удалось выделить преимущественно овариальную форму ГА у девочек с правильным прохождением стадий пубертата. В отличии от девочек с неправильным пубертатом, у девочек с преимущественно овариальной формой ГА выявлены следующие особенности: более редкие менструации и менее выраженный гирсутизм, значимо больший объем яичников и значимое повышение AMT.

Впервые проведено сравнение состояния функции яичников у девочек с синдромом пубертатной ГА и у девочек с генетически верифицированной ВДКН по эхографической картине и уровню AMT.

Практическая значимость

В работе показана ценность определения AMT как дополнительного показателя, отражающего степень тяжести дисфункции яичников. Определена его взаимосвязь с клиническими, эхографическими и гормональными маркерами ГА.

Изучен широкий спектр андрогенов и их предшественников при синдроме ГА у девочек-подростков: показано отсутствие универсальных гормональных маркеров ГА; выявлено, что до 15% случаев этого заболевания протекает без гиперандрогенемии, и степень повышения андрогенов не коррелируется с выраженностью клинических симптомов.

Выводы

1) Среди девочек-подростков с гиперандрогенией 56% имеют «неправильный пубертат». Девочки с гиперандрогенией и правильно протекавшим пубертатом (44%) статистически значимо отличаются по выраженности клинических симптомов — более редкие менструации и менее выраженный гирсутизм; по ультразвуковым данным - значимо больший объем яичников; по лабораторным данным - значимое повышение антимюллерового гормона. Эти различия позволяют определить у них преимущественно овариальный характер гиперандрогении.

2) Уровень антимюллерового гормона является маркером, отражающим степень тяжести дисфункции яичников у девочек-подростков с гиперандрогенией: положительно коррелируется с объемом яичников и отрицательно — с количеством менструаций в год, но не имеет взаимосвязей с уровнем андрогенов в крови.

3) Уровни андрогенов, исследуемые с помощью стандартных методов (иммуноферментный и радиоиммунный) и тандемной масс-спектрометрии в базальных точках, не отличаются при преимущественно овариальной гиперандрогении и у девочек с «неправильным пубертатом». В 15% случаев синдром гиперандрогении у девочек-подростков протекает без лабораторного повышения андрогенов. Степень повышения андрогенов не коррелируется с тяжестью клинических симптомов гиперандрогении.

4) На фоне стимуляции ЛГ-РГ уровень 17-оксипрогестерона у девочек с «преимущественно овариальной» гиперандрогенией статистически значимо выше по сравнению с девочками, имевшими «неправильный пубертат».

Практические рекомендации:

1) Уровень антимюллерова гормона может использоваться как дополнительный маркер, отражающий степень дисфункции яичников, в диагностике синдрома гиперандрогении у девочек-подростков в совокупности с клинической картиной и эхографической картиной яичников.

2) Определение стандартного спектра андрогенов, включающего тестостерон, индекс свободного тестостерона, ДГЭАс и 17-ОП, выполненное рутинными методами (иммуноферментным и радиоиммунным анализом), достаточно для диагностики синдрома гиперандрогении. Основной целью исследования этих гормонов является исключение неклассической формы ВДКН и Других заболеваний, протекающих с тяжелой гиперандрогенемией: (в том числе андрогенпродуцирующих опухолей).

3) Уровень повышения андрогенов не должен использоваться в качестве оценки тяжести синдрома гиперандрогении у девочек-подростков. Стимуляционные тесты с АКТГ24 и ЛГ-РГ, а так же определение стероидов методом тандемной масс-спектр о:метрии могут использоваться в научных исследованиях по изучению патогенеза синдрома гиперандрогении.