Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Гиперандрогенные нарушения репродуктивной системы у спортсменок

На правахрукописи

КАЛИНИНА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ГИПЕРАНДРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У СПОРТСМЕНОК

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва- 2004

Работа выполнена в Центре медико-экологических проблем физической культуры и спорта Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Геселевич Виктор Анатольевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Хрущев Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Левандо Владимир Абрамович

доктор медицинских наук, профессор Жаров Евгений Валерьевич Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита состоится «02» июня 2004 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 311.002.01 при Всероссийском научно-исследовательском институте физической культуры и спорта по адресу: 105005, Москва, Елизаветинский пер., д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта

Автореферат разослан 28 апреля-2004 г. /у

Ученый секретарь диссертационногооовета, ^

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник I / ^/«.^'''"^--Ва.Яишоков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность.

Нарушения репродуктивной системы женщин - спортсменок определяются гиперандрогенией - патологическим состоянием, обусловленным изменением секреции гормонов - андрогенов, нарушением их метаболизма и связывания на периферии. Большинство исследователей связывает высокий процент репродуктивных нарушений у спортсменок с физической нагрузкой, которая вызывает в женском организме повышение выработки надпочечниковых андрогенов.

Актуальность исследования связана с возрастающей частотой гиперандрогенной патологии у спортсменок во всех возрастных группах, тяжестью нарушений репродуктивной системы, влекущих за собой ухудшение морфологического состояния и, следовательио, снижение спортивных результатов у спортсменок. Различные проявления синдрома гиперандрогении встречаются у спортсменок в 5 раз чаще, чем в популяции (49,9+5% и 10,2+2,3%).

В структуре нарушений менструальной функции у спортсменок гиперандрогенные состояния составляют до 61,8%, поликкстозные яичники выявляются в 41,7 %, задержка полового развития - в 29%.

По данным ряда исследователей, гиперандрогенные нарушения репродуктивной системы сочетаются с бесплодием - в 39%, с невынашиванием беременности — в 32% случаев. Актуальность исследования определяется необходимостью разработки действенных мер профилактики выявляемой патологии у женщин, активно занимающихся спортом, особенно такими видами спорта, как тяжелая атлетика и единоборства, оказывающими наиболее выраженное воздействие на репродуктивную систему, с целью профилактики возникновения осложнений в виде нарушений репродуктивной функции у спортсменок.

Ведущая идея исследования заключается в том, что возрастающая частота гиперандрогении у спортсменок всех возрастных групп, тяжесть нарушений репродуктивной системы, влекущих за собой не только ухудшение морфологического состояния и снижение спортивных результатов, но и нарушение репродуктивной функции, диктует необходимость разработки информативных критериев оценки нарушений репродуктивной системы спортсменок, действенных методов терапии, реабилитации и профилактики гиперандрогенных состояний с учетом специфики тренировочно-соревновательной деятельности. На спортивных медиков возлагается задача сохранения репродуктивного здоровья женщин, активно занимающихся спортом, являющегося национальным достоянием.

Обьект исследования

Обследовались 338 женщин-спортсменок, квалификации от Ш взр. до МСМК, специализирующиеся в дзюдо, тхэквандо и тяжелой атлетике в возрасте от 3 лет до 31 года, из них 120 человек составили группу с синдромом гиперандрогении. Группу спортсменок с нарушением репродуктивной функции, связанным с гиперандрогенией, составили 63 женщины в возрасте от 28 лет до 31 года, группу контроля составили 155 спортсменок без синдрома гиперандрогении я 40 женщин в возрасте от 28 лет до 31 года с первичным бесплодием, обусловленным гиперандрогенией, не занимающиеся спортом.

Организация исследования

Исследования проводились в период с 1990 г. по 2003г. и состояли из нескольких этапов.

1 этап (1990-1993гг.) - изучение научно-методической литературы, анкетирование спортсменок, анализ данных обследования членов сборных команд страны по различным видам спорта.

2 этап (1993-1997гг.) - обследование спортсменок - членов сборных команд страны, в т.ч. специализирующихся в скоростно-силовых видах спорта и единоборствах на различных этапах тренировочного цикла. Анализ полученных

данных, разработка и апробация методов лечения и действенной профилактики гиперандрогенной патологии репродуктивной системы.

3 этап (1997-2003гг.) - анализ и синтез собственных наблюдений и современных научных достижений, методических разработок, реабилитация репродуктивной функции спортсменок с гиперандрогенией.

Целью исследования явилось изучение гиперандрогении как основной причины нарушений репродуктивной системы женщин, специализирующихся в тяжелой атлетике, дзюдо и тхэквандо для совершенствования методов диагностики, разработки эффективной профилактики, лечения и реабилитации.

Основные задачи проводимого исследования

1. Провести анализ клинических проявлений синдрома гиперандрогении у представительниц скоростно-силовых (тяжелая атлетика) видов спорта и единоборств (дзюдо, тхэквандо).

2. Предложить комплекс диагностических исследований, обеспечивающий достоверную оценку морфофункционального состояния репродуктивной системы спортсменок, изучить клинические формы гиперандрогении.

3. Разработать и апробировать методы профилактики, лечения и реабилитации гиперандрогенных нарушений репродуктивной системы у спортсменок, в том числе немедикаментозные, в зависимости от формы патологии, предложить диагностические критерии для выделения групп риска по гиперандрогении.

4. Разработать и апробировать методы реабилитации репродуктивной функции у спортсменок с гиперандрогенией.

Гипотеза исследования:

Проявления синдрома гиперандрогении у спортсменок имеют особенности, связанные со спецификой тренировочно-соревновательной деятельности, обусловлены проявлениями различных патогенетических формой патологии, что требует дифференцированного подхода к выбору методов терапии, реабилитации и профилактики гиперандрогенных состояний. Необходима адаптация дифференциально-диагностических критериев

диагностики, терапевтических методик, психологических методик, методик ЛФК и спортивной медицины с учетом особенностей проявления синдрома, гиперандрогении у спортсменок с целью действенной профилактики потери репродуктивной функции спортсменок с СГА.

Методы исследования, анкетирование, общий осмотр, антропометрия, оценка, полового развития, морфография, гинекологический осмотр, кольпоскопия, тесты функциональной диагностики, гормональные исследования, гормональные пробы, ультразвуковое исследование, рентгенография черепа и турецкого седла, комплексное врачебное обследование, дерматоглифика, психилогическое тестирование, исследование биоэлектрической активности головного мозга, исследование стероидного профиля мочи, методы статистики.

Научная новизна

Впервые показаны особенности состояния репродуктивной системы у лиц, занимающихся единоборствами и тяжелой атлетикой, выявлена зависимость состояния названной системы от проявлений гиперандрогении. Разработаны и апробированы методы комплексной диагностики, включая ультразвуковые и гормональные методы исследования, обеспечивающие достоверность диагностики и информативность прогнозирования спортивной деятельности при гиперандрогении, разработаны методы профилактики, лечения и реабилитации гиперандрогенных состояний у спортсменок, включая немедикаментозные (психологические методы, средства и методы физической культуры и ЛФК). Впервые обоснованы диагностические критерии для выделения патогенетических форм гиперандрогении с учетом возрастных особенностей спортсменок для обеспечения дифференцированного подхода к терапии, достижения максимальной эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Впервые показана необходимость раннего выявления симптомов гиперандрогении, определяющих тяжесть репродуктивной патологии с целью своевременного начала реабилитации, предупреждения возникновения осложнений в виде нарушений репродуктивной функции спортсменок. Впервые

проведена реабилитация репродуктивной функции у спортсменок с синдромом гиперандрогении с применением современных индукторов овуляции.

Практическая значимость

Разработаны дифференциально-диагностические критерии для выделения патогенетических форм синдрома гиперандрогении для спортсменок с учетом особенностей, налагаемых спортивной деятельностью. Обоснованы методы лечения с учетом выделенных патогенетических форм гиперандрогении. Адаптированы методики гормонотерапии для групп спортсменок с учетом специфики соревновательной деятельности и положений антидопингового контроля. Адаптированы восстановительные методы, включая психологические, средства и методы физической культуры и ЛФК, для реабилитации и профилактики гиперандрогенных состояний у спортсменок. Предложены и апробированы методы реабилитации репродуктивной функции у спортсменок с синдромом гиперандрогении. Установлено, что только легкая степень гиперандрогении. способствует успешной соревновательной деятельности в скоростно-силовых видах спорта и единоборствах, выраженная гиперандрогения ведет к нарушениям менструального цикла по типу аменореи, олигоменореи, ухудшению морфологического состояния спортсменок. Предложены критерии для формирования групп риска по возникновению гиперандрогенной патологии, определяющей тяжесть нарушений репродуктивной системы для различных возрастных категорий спортсменок.

Положения, выносимые на защиту

1. Основной причиной нарушений репродуктивной системы спортсменок является гиперандрогения, регистрируемая во всех возрастных группах спортсменок достоверно чаще, чем в популяции.

2. Нарушения репродуктивной системы, обусловленные гиперандрогенией, наиболее выражены у женщин, специализирующихся в тяжелой атлетике, дзюдо, тхэквандо.

3. У высококвалифицированных спортсменок единоборств и скоростно-силовых видов спорта с большим стажем гиперандрогения отмечается достоверно чаще, чем у юниорок.

4. Профилактика синдрома гиперандрогении включает в себя комплекс разработанных и апробированных методов современной диагностики, лечения и реабилитации в единстве с индивидуальным планированием тренировочного процесса и устранением факторов риска.

5. Реабилитация репродуктивной функции спортсменок с синдромом гиперандрогении имеет особенности, связанные со спецификой профессиональной деятельности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции по спортивной медицине (Москва, 1993, 1995), Международной научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей» (Дубна, 1994; Ижевск, 1996); XV Всероссийской научно-практической конференции «Организационные и научно-методические основы системы подготовки спортивного резерва в РФ и пути ее совершенствования» (Воронеж, 1995г.), Международной научно -практической конференции «Здоровый образ жизни: сущность, структура, формирование на пороге XXI века» (Томск, 1996), Межрегиональной конференции «Физическая культура, спорт, здоровье» (Барнаул, 2001), Международной научно-практической конфененции «Мать и дитя» (Москва, 2000, 2001), конференциях по итогам НИР ВНИИФК (1993-1998), клинических конференциях Центра комплексных обследований ВНИИФК, клинических конференциях Центра ЛФК и спортивной медицины МЗ РФ, а также на семинарах врачей, тренеров и женщин - спортсменок.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 монографии.

Внедрение в практику

Имеется 4 акта внедрения результатов научного исследования в практику, в т.ч. практику медицинского обслуживания членов сборных команд страны по 12 видам спорта; методические рекомендации отраслевого знания — 4 методических пособия. Внедрение осуществлялось также при непосредственной работе в качестве врача акушера-гинеколога Центра комплексных обследований спортсменов ВНИИФК и Центра ЛФК и спортивной медицины МЗ РФ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 225 стр. машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает библиографический указатель (219 отечественных и 66 зарубежных источников) и приложения. Работа содержит 34 таблицы и 12 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Изучение нарушений репродуктивной системы женщин, специализирующихся в различных видах спорта, привело нас к необходимости углубленного обследования лиц, занимающихся единоборствами и скоростно-силовыми видами, т.к. гиперандрогенные нарушения регистрировались в этих группах спортсменок наиболее часто —данные представлены в таблице 1.

Частота регистрации синдрома гиперандрогении (СГА) у спортсменок высока: в группе юниорок, занимающихся тхэквандо она составляет 30,8 %, в группе тяжелоатлеток - 61,4%, в группе дзюдоисток- 59,3%.

Таблица 1.

Частота репродуктивной патологии у женщин, специализирующихся в различных видах спорта._

Вид спорта Кол-во чел п С ГА СПКЯ МДФ без ГА Кольпит Эрозия шейки матки Сальпинго-офорит Альго-менорея

Кол-во набл % Кол-во набл % кол-во набл % Кол-во набл % кол-во набл % кол- во набл % кол-во набл %

Баскетбол 32 2 6,2 1 3,1 2 6,2 13 40,6 13 40,6 1 3,1 4 12,5

Хоккей на траве 23 6 26,1 2 6,2 3 9,4 7 30,4 11 34,4 ! 9,4 9 28,1

Шорт-трек 26 5 15,6 1 3,2 2 7,7 4 15,4 12 37,5 2 7,7 6 23,1

Фехтование 25 3 12 3 12 1 4 3 12 И 44 1 4 4 16

Гребля 25 13 52 7 28 6 24 15 60 9 36,1 4 16 2 8

Тяжелая атлетика 41 25 61,4 4 9,8 5 12Д 8 19,5 15 36,6 2 4,9 2 4,9

Тхэквандо 146 38 30,8 17 14,7 8 5,4 2 1,4 2 1,4 1 0,7 6 4,1

Биатлон 23 4 12,5 1 4,4 1 4,4 9 39,1 9 39,1 1 4,4 1 4,4

Плавание 26 2 7,7 1 3,8 1 3,8 7 26,9 9 34,6 2 7.7 1 3,8

Велошоссе 25 3 12 1 3,9 3 12 1 4 9 36 1 4 3 12

Парусный спорт 21 2 9,5 1 4,8 1 4,8 3 14,3 7 33,3 4 19 2 9,5

Спортивное ориентирование 22 2 9,1 1 4,5 1 4,5 3 13,6 9 40,9 1 4,6 1 4,6

Силовое троеборье 25 13 52 7 28 1 4 2 8 9 36 1 4 1 4

Легкая атлетика 28 2 7,1 1 3,6 1 3,6 1 3,6 11 39,3 1 3,6 3 10,7

Столь высокая частота гиперандрогении, по нашему мнению, непосредственно связана с особенностями спортивного отбора девушек маскулинного морфотипа, имеющими преимущество в профессиональной деятельности, и спецификой тренировочного процесса в данных видах спорта. В связи с этим перед спортивными медиками встает задача сохранения у женщин-спортсменок репродуктивного здоровья, профилактики потери репродуктивной функции у спортсменок, своевременной реабилитации возникших нарушений.

Характеристика гиперандрогенных нарушений репродуктивной системы

у спортсменок, специализирующихся в дзюдо. Наблюдались 88 человек:

члены сборной команды юниоров по дзюдо - 26 чел. члены сборной команды СНГ по дзюдо - 14 чел. члены сборной команды России по дзюдо - 19 чел.

проанализированны данные обследований сб.команды по дзюдо СССР - 29 чел.. (88-89 гг.).

Возраст обследуемых -14-25 лет.

Из них-до 18 лет - 46 человек, СГА выявлен у 27 дзюдоисток до 18 лет. Уровень спортивного мастерства:

Сборная России по дзюдо: змс — 2 чел, мс —12 чел, мсмк - 5 чел. Сборная юниоров по дзюдо: мсмк - 2 чел, мс—11 чел, кмс-13 чел. Сборная СНГ мсмк - 3 чел, мс -11 чел. Сборная СССР по дзюдо мс - 7 чел, кмс - 22 чел.

При обследовании девушек с целью выявления патологии репродуктивной системы особое внимание было уделено характеристике менструальной функции. Для систематизации нарушений менструальной, функции мы воспользовались специальной шкалой (разработка кафедры эндокринологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, зав. кафедрой - профессор Э.П.Касаткина):

0 баллов - отсутствие нарушений менструального цикла,

1 балл - гиполютеинизм (недостаточность второй фазы менструального цикла по тестам функциональной диагностики),

1,5 балла — чередование гиполютеиновой дисфункции с ановуляторными циклами,

2 балла - ановуляторные циклы,

2,5 балла - чередование ановуляции и опсоменореи,

3 балла - опсоменорея,

4 балла - вторичная аменорея,

5 баллов - первичная аменорея. Результаты обследования:

Гирсутизм по шкале Ferriman D. - Gallwey J.D. выявлен у 100% До 7 баллов - слабо выраженный - у 9 чел - в 15,3% От 8 до 13 баллов — умеренно выраженный - у 32 чел — 54,2% От 12 баллов - значительно выраженный у 3 чел - 5,1% Инвертированный пубертат выявлен у 36 чел - 61% Гипоплазия молочной железы у 35 чел -59,3% Гипоплазия матки у 35 чел-59,3%

Поликистозные яичники (по УЗИ с вычислением ЯМИ) у 16 чел-27,1% Появление менархе позднее 14 лет зарегистрировано у 25чел - 42,4% Индекс маскулинности (отношение ширины плеч к ширине таза по данным антропометрии) 1,36 ± 0,1

Признаки гидрогенизации кожи и ее придатков (acne vulgaris, жирная себорея) у 32 - 54,2%

Менструальная дисфункция (МДФ)

3 балла (опсоменорея, аменорея) у 19-32,8%

МДФ 1 - 2,5 балла у 30 - 50,8%

Характеристика гиперандрогенных нарушений репродуктивной системы у спортсменок, специализирующихся в тяжелой атлетике. Обследована 41 спортсменка, занимающаяся тяжелой атлетикой, в возрасте от 14 лет до 31 года, из них 13 человек в возрасте до 18 лет. СГА зарегистрирован у 61,5%. Спортивная квалификация: I разряд - 10 чел. III разряд -1 чел. КМС - 7 чел. МС -11чел.

МСМК -12 чел.

Результаты обследования:

Гирсутизм выявлен у 100%, причем гирсутизм доменархеальный зарегистрирован у 12 человек - 29,2% количественная характеристика гирсутизма: До 7 баллов у 7человек -17,1%

8-13 баллов у 26 человек - 63,4%

от 12 баллов у 8 человек - 19,5% Инвертированный пубертат в анамнезе

у 24 человек - 58,5% Гипоплазия молочных желез

У 30 человек - 73,2%

Гипоплазия матки

у 30 человек - 73,2%

спкя

у 9 человек -21,7% Менархе позже 14 лет у 20 человек -48,8% позже 13 лет у 11 человек - 26,8% отсутствие менархе до 15 лет

у 3 человек - 7,3% Индекс маскулинности 1,38 ± 0.1

По совокупности клинических проявлений, синдром гиперандрогении диагносцирован у 25 из 41 девушки —у 61,4%.

Отдельного внимания заслуживает задержка полового созревания, частота которой среди тяжелоатлеток составила 12,2%, что значительно выше, чем в популяции.

Диагноз ЗПР был установлен на основании кретериев E.Novak (81)

• отсутствие менархе к 15 годам

• отсутствие признаков начала полового созревания к 13 - 14 годам

• отсутствие Ме в течение 3 лет от начала появления молочных желез и полового оволосения

• несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту

Таким образом, имело место растянутое во времени адренархе, в течение которого на организм девочки воздействует избыток андрогенов. При гинекологическом исследовании во всех случаях отмечается гипоплазия половых органов, имеется умеренная гипоплазия молочных желез.

1. При обследовании тяжелоатлеток выявлены патологические состояния, определяющий высокий риск репродуктивной патологии: синдром гиперандрогении (61,4%) и задержка полового развития (12,2%), регистрируемые значительно чаще, чем в популяции.

2. При диспансеризации спортсменок доказана необходимость выявления симптомов гиперандрогении, определяющих высокий риск репродуктивной патологии:

- оценка оволосения в 9 андроген-зависимых зонах по Бетшап — ваМау,

- выявление сочетания гирсутизма более 12 баллов с признаками андрогенизации кожи и ее придатков,

- сочетание менструальной дисфункции более 3 баллов и гирсутизма.

Доказана необходимость углубленного медицинского обследования спортсменок с синдромом гиперандрогении, включающего УЗИ для выявления поликистозных яичников и/или гипоплазии матки, гормональные методы исследования с вычислением индекса ЛГ/ФСГ, Т/Э. Характеристика гиперандрогенных нарушений репродуктивной системы у спортсменок, специализирующихся в тхэквандо. Выявление синдрома гиперандрогении у большого числа спортсменок репродуктивного возраста, особенно у лиц, специализирующихся в тяжелой атлетике, дзюдо привело нас к мысли о необходимости расширения возрастных границ обследуемых с целью более глубокого изучения данной патологии.

Было организовано обследование 146 девочек пубертатного возраста (8-16 лет), занимающихся тхэквандо, имеющих квалификацию 3 взр.разряд — мс.

Обследование проводилось в 2 этапа:

1 этап - профосмотр на базе спортивной школы. Проводилась визуальная оценка наличия признаков спонтанного пубертата. Проводилась оценка степени развития молочной железы (Ма), выраженность аксиллярного (Ах) и лобкового (Р) оволосения; уточнение сроков менархе. На основании подсчета гирсутного числа по шкале Ferriman D. — Gallwey J.D. делалось заключение о выраженности гирсутизма в андрогензависимых зонах тела. Кроме того, рассчитывалось гормональное и индифферентное число. Оценивалось состояние кожи и ее придатков для выявления маркеров гиперандрогении — acne vulgaris на коже лица и спины, жирной себореи. Оценивалось состояние наружных половых органов (с целью выявления признаков вирилизации).

Предварительное заключение о наличии патологии (синдрома гиперандрогении) делали при выявлении диагностически ценного симптомокомплекса, заключающегося в сочетании гирсутизма в андрогензависимых зонах, тела с признаками андрогенизации кожи и ее придатков, оценивали время появления гирсутизма по отношению к менархе, его связь с нарушениями менструального цикла.

Регистрировали данные анамнеза и показатели инвертированного пубертата, проявляющегося нарушением последовательности появления вторичных половых признаков (в первую очередь появлялось оволосение лобка и аксиллярное оволосение, а затем начинала развиваться молочная железа, нормой является обратная последовательность появления ВПП). Гипертрихоз оценивался в индифферентных зонах (предплечье, голень).

Заключение о задержке полового развития (ЗПР) делалось на основании отсутствия вторичных половых признаков к 14 годам.

Нарушение полового развития выявлено у 55 спортсменок, что составляет 37,7% от числа обследованных.

Таблица 2.

Результаты обследований спортсменок, занимающихся тхэквандо.

Выявленные симптомы Частота признака среди обследованных, (%) Частота в структуре НПР, (%)

1. Гирсугизм доменархеальный 4,8 12,7

2. Гирсутизм без нарушения менструального цикла 2,1 5,5

3. Сочетание гирсутизма и нарушений менструального цикла 8,2 21,8

4.Изолированное «адренархе» (пубархе или аксиллярное оволосение -показатель инвертированного пубертата) 8,2 21,8

5. Гипертрихоз 1,4 3,6

6. Нарушения менструального цикла без явлений гиперандрогении 5,4 14,6

7. Задержка полового развития (отсутствие ВПП и Ме) 7,5 20,0

| ВСЕГО: 37,6% 100%

Особый интерес представляют гиперандрогенные формы нарушения

полового развития (По Табл. -1., 2., 3., 4.), составившие 61,8% в структуре нарушений полового развития. Заслуживает внимания и большой удельный вес задержки полового развития - 20% в структуре нарушений полового развития (НПР).

Синдром гиперандрогении зарегистрирован у 45 человек из 146 (30,8%). Нарушения менструальной функции имели 36 чел. Из них у 16 (44,4%) отмечена олигоменорея, причем у 9 из них олигоменорея сочеталась с гирсутизмом средней степени тяжести.

Вторичная аменорея выявлена в 2,8% случаев.

Анализ морфологического состояния спортсменок с гиперандрогенией

позволяет утверждать, что лучшую спортивную форму (высокое и среднее

морфологическое состояние) имеют именно девушки с легкой и умеренно выраженной гиперандрогенией.

При сравнительном анализе морфологического состояния спортсменок и данных их гормонального исследования, характеризующих уровень гиперандрогении, получены следующие результаты:

1 группу с высоким устойчивым морфологическим состоянием составляют на 69,2 % спортсменки с умеренно выраженной гиперандрогенией;

2 группу со средним устойчивым морфологическим состоянием составляют на 60% спортсменки с умеренно выраженной гиперандрогенией;

3 группу со средним неустойчивым морфологическим состоянием составляют на 33,3% спортсменки с умеренно выраженной гиперандрогенией;

4 группу с низким морфологическим состоянием составляют на 50% девушки без признаков андрогенизации, на 50% девушки с признаками значительной гиперандрогении, клинически проявляющимися в виде отсутствия менструации более 4 мес.

во

70 60 50 40 30 20 10 0

12 3 4

Рис. 1. Количество спортсменок с гиперандрогенией в группах, выделенных по признаку морфологического состояния

1 - количество спортсменок с умеренно выраженной гиперандрогенией (в %) в группе с высоким устойчивым морфологическим состоянием;

2 - количество спортсменок с умеренно выраженной гиперандрогенией (в %) в группе со средним устойчивым морфологическим состоянием;

3 - количество спортсменок с умеренно выраженной гиперандрогенией (в

В42_-„

6»

> 50 к

33.3

—

%) в группе со средним неустойчивым морфологическим состоянием;

4 - количество спортсменок с выраженной гиперандрогенией (в %) в группе с низким неустойчивым морфологическим состоянием.

При проведении анализа данных о лучших спортивных достижениях 29 спортсменок, специализирующихся в дзюдо (возраст 16-18 лет, спортивный стаж от 2.5 до 5 лет, квалификация: мс - 29.4%, кмс - 70.6%), выявлена зависимость успешной соревновательной деятельности от уровня гиперандрогении, характеризующемся индексом маскулинности.

Таблица 3.

Характеристика спортивных достижений и гиперандрогения.

Весовая Стаж Возраст Спортивная место в Индекс

Категория лет лет Квалификация Международном Маскулинное

Кг турнире ти, усл. ед.

45 3 17 Кмс 2 1.42

48 3.5 16.3 Kmc 2 1.5

48 7 15.5 Kmc 1 1.33

52 5 18.1 Kmc 2 1.44

52 2.5 17 Kmc 2 1.32

52 3.5 16 Kmc 1 1.28

56 4 17.1 Mc 1 1.41

56 3.5 16.1 Kmc 3 1.4

56 5 18 Kmc 2 1.4

61 3.5 17.3 Kmc 1 1.4

61 3.8 17.5 Mc 2 1.4

61 2.5 15.1 Kmc 3 1.41

66 5 17.1 Mc 2 1.31

5 18.2 Mc 1 1.29

72 •у j 16.2 Kmc j 1.45

4 17.1 Kmc 3 1.41

72+ 5 18 Kmc 2 1.39

Из приведенных данных следует, что лучшие спортивные достижения принадлежат спортсменкам, имеющим высокий индекс маскулинности - от 1.39 до 1.5, являющийся показателем имевшей место гиперандрогении. Девушки с данными показателями и.м. составила 70.6% среди представленной выше группы призеров. Таким образом, мы доказали, что

только легкая степень гиперандрогении, с симптомокомплексом характерным для мягких форм гиперандрогении, без глубоких нарушений менструального цикла, позволяет спортсменкам данной специализации (силовые виды спорта и единоборства) иметь преимущество в соревновательной деятельности перед спортсменками без признаков гиперандрогении. Вместе с тем, значительное повышение андрогенов в женском организме ведет к глубоким нарушениям репродуктивной системы, прежде всего к нарушениям менструального цикла по типу аменореи-опсоменореи, что отрицательно влияет на морфологическое состояние спортсменки, и, следовательно, на уровень спортивных достижений, требует медикаментозной коррекции.

Для определения степени маскулинизации психики спортсменок как составной части проявлений гиперандрогении, было проведено психологическое тестирование по ММР1 (Миннесотский опросник).

Таблица 4.

Результаты тестирования по ММР1 (психологическое тестирование) спортсменок-юниорок, специализирующихся в тхэквандо.

Группа Число Возраст Квалификация Феминные Маскулинные

наблюд. показатели показатели

I 20 12-18 I взр разр,мс 56% 44%

2 20 12-18 нет 92% 8%

3 15 16-18 мс 0% 100%

Где 1 группа — спортсменки, специализирующиеся в тхэквандо;

2 группа-девочки, не занимающиеся спортом;

3 группа - мужчины спортсмены.

Таблица 5.

Результаты тестирования по MMPI (психологическое тестирование) спортсменок, специализирующихся в тяжелой атлетике.

Группа Число Возраст Квалификация Феминные Маскулинные

наблюд. показатели показатели

1 15 22-30 мс,мсмк 10% 90%

2 15 25-30 нет 90% 10%

3 15 20-28 мс.мсмк 0% 100%

Где 1 группа - высококвалифицированные тяжелоатлетки,

2 группа - женщины не занимающиеся спортом,

3 группа - мужчины спортсмены.

Таблица 6.

Результаты тестирования по MMPI (психологическое тестирование) спортсменок, специализирующихся в дзюдо.

Группа Число Возраст Квалификация Феминные Маскулинные

наблюд. показатели показатели

1 36 18-21 мс, мсмк 12% 88%

2 20 18-21 Нет 91% 9%

3 20 18-21 мс, мсмк 0% 100%

Где

I группа - высококвалифицированные спортсменки, специализирующиеся в дзюдо,

2 группа - женщины не занимающиеся спортом,

3 группа - мужчины - спортсмены.

Таким образом, на основании результатов тестирования делаем заключение о проявлении признаков маскулинизации психики спортсменок, специализирующихся в дзюдо, тхэквандо и тяжелой атлетике, что является подтверждением андрогенной теории спорта. Обращает на себя внимание тот

факт, что маскулинизация психики высококвалифицированных спортсменок более выражена по сравнению с юниорками.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарного отдела нейро-эндокринной системы зарегистрирована нами у абсолютного большинства обследованных спортсменок - в 87,4 % случаев по данным. ЭЭГ, проба с препаратами нейромедиаторного типа была положительной у 70,8% спортсменок. Это послужило основанием для использования психотерапевтических методик (обучение аутотренингу, гипнотические методы, направленные на расслабление, групповые тематические психотерапевтические занятия), методов физической культуры и ЛФК, физиотерапевтических методик (электросон), индивидуального планирования тренировочного процесса с учетом факторов риска репродуктивных нарушений.

Гормонотерапия, направленная на регуляцию менструального цикла, проводилась в зависимости от степени вовлечения различных отделов репродуктивной системы с патологический процесс. Проводилось адаптирование методик гормонотерапии с учетом требований антидопингового контроля, необходимостью "декларирования" вышеназванных препаратов при участии в соревнованиях и индивидуальным планом тренировочного процесса - применение гормонотерапии использовалось Солее короткими по сравнению с общепринятыми методиками курсами, в межсоревновательный период.

Мы применяли следующую тактику лечения и его этапность: при нарушении регуляции гипоталамуса и гипофиза лечебно-профилактические мероприятия з первую очередь были направлены на восстановление гипогаламо-гипофизаркых взаимоотношений, улучшение трофики гипоталамуса. Для этой цели использовались препараты нейромедиаторного действия (перитол, дифенин, редергин). Эффективность таких регуляторов нейромедиаторного обмена обусловлена уменьшением возбудимости подкорковых центров, реализующих эмоции. При этом замедляется скорость кругооборота серотонина, что может приводить к нормализации взаимоотношения

катехоламинов в гипоталамусе, ответственных за циклическую секрецию ЛГ и АКТГ.

Девушкам назначали перитол - препарат антисеротонинового действия 0,008 мг в день, дифенин - препарат дофаминергического действия 100 - 200 мг в день и редергин - агонист центральных дофаминергических и серотонинергических рецепторов 4,5 мг в день, выбор препарата нейромедиаторного действия зависел от типа ЭЭГ. При ЭЭГ, характеризующейся редукцией альфа-ритма, наличием вспышек медленной активности, указывающих на дисфункцию верхних и нижних стволовых отделов мозга, назначение редергина - агониста центральных дофаминергических и серотонинергических рецепторов, давало хорошие результаты. Редергин назначали в дозе 4,5 мг в день. При ЭЭГ, характеризющейся замедлением альфа-ритма, гиперсинхронизацией и иррадиацией в передний отдел мозга, увеличением амплитуды альфа-ритма до 90 - 120 мкв, стертостью пространственного распределения и наличием вспышек и разрядов пароксизмальной активности (эти данные указывали на вовлечение в патологический процесс гипоталамических структур мозга), хорошие результаты получили при назначении препаратов перитол или дифенин. Перитол назначали по одной таблетке 2 раза в день, дифенин назначали по 1 - 2 таблетки в день, продолжительность применения препаратов нейромедиаторного действия не менее 6 месяцев. При необходимости лечение продолжали до 12 месяцев. Анализ биоэлектрической активности головного мозга до и после лечения препаратами нейромедиаторного действия выявил улучшение амплитудных характеристик основного ритма покоя и нормализацию его пространственного распределения: амплитуда альфа-ритма в задних отделах мозга снизилась с 90 - 120 мкв до 10-80 мкв, уменьшилась, а в некоторых случаях исчезла пароксизмальная активность. Кроме того, на фоне лечения препаратами нейромедиаторного типа мы отмечали снижение уровней Т и ЛГ до нормативных показателей. Следовательно, можно предположить, что препараты-нейромедиаторы способствуют увеличению секреции ГН-РГ,

нормализации соотношений катехоламинов, ответственных за циклическую секрецию ЛГ.

Для нормализации процессов возбуждения и торможения в ЦНС назначали препарат глицин по 0,1 г 3 раза в день. Такая патогенетическая терапия проводилась в среднем 1 год, если в течение этого времени менструальная функция не нормализовалась, назначалась гормонотерапия.

Изучение преморбидного фона выявило, что заболеваемость инфекционными болезнями в детском возрасте у спортсменок с гиперандрогенией была выше, чем в популяции и составила 3,3 ± 0,3 балла. Необходимо отметить, что основную часть инфекционных заболеваний они перенесли в возрасте 8-12 лет (в первой фазе пубертата), высокая частота простудных и детских инфекционных заболеваний является неблагоприятным преморбидным фоном и вызывает повреждающее действие на функцию репродуктивной системы.

Важным показателем, на наш взгляд, является связь между перенесённым психо-эмоциональным стрессом и нарушением менструального цикла. Оценка индивидуальных - психологических особенностей спортсменок- подростков показала, что 38,6% из них имели высокие значения по шкалам эргичность предметная или социальная, т.е. они эмоционально ранимые, высоко чувствительные к неудачам в спорте, учебе и в общении. Судя по этим данным, можно полагать, что стрессовые факторы могут способствовать возникновению гиперандрогении.

Наши наблюдения показали, что у 21,5% обследованных нами спортсменок с гиперандрогенией были выявлены низкие значения по шкале (СЭР): у этих девочек "узкий" круг контактов, замкнутость, социальная пассивность, уход от социальных мероприятий, трудность в общении. Обращает на себя внимание тот факт, что у всех этих девочек клинически наблюдался выраженный гирсутизм.

Самый ранний признак патологической гидрогенизации женского организма в детском возрасте - это преждевременное изолированное пубархе

(ПИП). Анализ полученных нами данных показал, что у спортсменок -подростков с гиперандрогенией последовательность появления вторичных половых признаков нарушилась опережением полового оволосения в 43 % случаев.

В нашем исследовании из 34 девочек с ПИП у 24 была выявлена надпочечниковая форма гиперандрогении, а у 10 — периферическая форма гиперандрогении.

Доминирующим клиническим симптомом гиперандрогении, возникающим на разных этапах полового развития с менархе или после относительно большого периода регулярного менструирования, является менструальная дисфункция.

При изучении особенностей становления и характера менструальной функции у обследованных спортсменок выявлено, что средний возраст наступления менархе составил 12,3± 0,5 лет. У 44,3 % девочек менструальный цикл был нарушен с менархе, у 35,3% - цикл нарушился в течение 6-12 месяцев после менархе.

При анализе полученных, данных о биоэлектрической' активности головного мозга и рентгенологического исследования установлено, что они совпадали с данными сторонников так называемой "центральной" теории, по мнению которых, у большинства обследованных гиперандрогенные нарушения в основном имеют центральное происхождение, и гипоталамический центр в силу определённых причин (инфекции, интоксикации, эмоциональный или психический стресс) теряет способность нормальной деятельности, что приводит к изменениям секреции АКТУ, ЛГ и ФСГ.

Дифференциально - диагностическими критериями гиперандрогении в нашем исследовании явились: клинико - анамнестические данные (характер нарушения менструальной функции, особенности течения пубертатного периода, гирсутное число), лабораторные параметры концентрации белковых и стероидных гормонов в плазме крови (стероидный профиль мочи), результаты

УЗИ малого таза. Другим важным критерием послужили результаты диагностических проб.

Анализ клинико - анамнестических данных и результатов проб позволил выделить патогенетические формы синдрома гиперандрогении у спортсменок:

1) яичниковая форма-30,3%

2) надпочечниковая форма- 44,3%

3) смешанная форма— 12,7%

4) периферическая форма - 12,7%

На основании проведенных исследований предложены диагностические критерии для выделения форм гиперандрогении.

Характерными диагностическими критериями яичниковой формы гиперандрогении у спортсменок явились:

• указания о возрасте родителей старше 30 лет к моменту рождения обследованных девочек и нарушение репродуктивной функции у ближайших родственниц;

• своевременное менархе;

• активизация роста волос в андроген-зависимых областях после менархе;

• высокий уровень ЛГ, Т в крови и индекс ЛГ/ФСГ больше трёх;

• увеличение объёма яичников (по данным УЗИ);

• положительная проба с марвелоном.

При яичниковой форме гиперандрогении коррекция выявленных нарушений репродуктивной системы спортсменок осуществлялась комбинированными оральными контрацептивами без применения стимуляторов овуляции до конца периода полового созревания.

Полученные нами ультразвуковые данные показали, что у 41,7% спортсменок с яичниковой гиперандрогенией на фоне лечения уменьшился объём яичников до нормативных показателей. На фоне 3-6 месячного курса лечения все обследованные с яичниковой гиперандрогенией отметили регулярный ритм менструального цикла, у 29,2% из них появились овуляции.

Терапия эстроген-гестагенными препаратами позволила улучшить гормональные показатели в 62,9% и стабилизировать рост волос на лице и теле в 50% наблюдений.

Диагностическими критериями надпочечниковой формы гиперандрогении явились:

• указания на наличие гипертрихоза и невынашивания беременности ранних сроков у родственниц обследованных;

• позднее менархе;

• преждевременное изолированное пубархе;

• нарушения менструальной функции с менархе;

• высокий уровень Т, ДГА-С, 17-ОП в крови и 17КС в моче;

• положительная проба с АКТГ.

Для коррекции нарушений гормональной функции коры надпочечников у спортсменок с надпочечниковой гиперандрогенией мы применили глюкокортикоиды, доза которых зависила от уровня андрогенов. Анализ результатов показал, что гиперандрогения у девочек этой группы не постоянна, а возникает импульсивно. Поэтому терапия глюкокортикоидами также проводилась не постоянно - в периоды стрессов, инфекций, повышенных нагрузок.

Своевременное назначение терапии глюкокортикоидами при надпочечниковой форме гиперандрогении способствовало восстановлению менструальной функции, появлению овуляторных циклов в 48,6% случаев, улучшению клинико - гормональных показателей в 62,9%, стабилизации роста волос на лице и теле у 80% спортсменок.

Диагностическими . критериями смешанной формы гиперандрогении у девочек-подростков явились:

• позднее менархе;

• нарушение менструального цикла с менархе;

• усиленный рост волос в андроген-зависимых областях с менархе;

• положительная комбинированная проба с марвелоном и дексаметазоном, доказывающая смешанную форму ГА (яичниковую и надпочечниковую).

Для лечения спортсменок со смешанной формой гиперандрогении успешно применялось сочетанная терапия эстроген-гестагенными препаратами и глюкокортикоидами, доза которых выбиралась в зивисимости от уровня андрогенов, под контролем характера менструального цикла и динамики базальной температуры. Назначение данной терапии в течение 6-12 месяцев-поззолило добиться регулярности менструального цикла в 80%, получить овуляторные циклы у 40% спортсменок со смешанной формой гиперандрогении, улучшить гормональные показатели и стабилизировать рост волос на лиае и теле в 60% наблюдений

Диагностическими критериями периферической формы гиперандрогении явились:

• указания на наличие гипертрихоза и гирсутизма у ближайших родственниц обследуемых девочек;

• преждевременное изолированное пубархе;

• своевременное менархе;

• peгулярные менструальные циклы;

• высокий уровень андростерона в моче и повышение соотношения Ан/Эт;

• положительная проба с пермиксоном.

При периферической форме ГА с целью подавления активности фермента 5-альфа-редуктазы и торможения периферических проявлений гиперандрогении нами были использованы препараты верошпирон и пермиксон. Пермиксон назначали по 80 мг 2 раза в день в течение одного месяца с последующим длительным назначением верошпирона в дозе 25 мг в сутки в течение 6-8 месяцев. Использование этих препаратов позволило добиться стабилизации роста волос на лице и теле у 90% спортсменок в течение одного года. Улучшение клинико-гормональных показателей достигнуто в этой группе в 80% случаев. Менструальный цикл

характеризовался регулярностью в 100% случаев, овуляторные циклы зарегистрированы у 70% спортсменок.

Профилактика синдрома гиперандрогении заключалась в нормализации режима спортивных занятий и восстановления, т.к. лабораторными методами доказано повышение андрогенов при физической нагрузке. Совместно с психологами осуществлялась профилактика стрессовых ситуаций, являющихся пусковым механизмом гиперандрогении; индивидуализация тренировочных процессов в периоде гормональной перестройки организма девушки (адренархе, менархе); профилактика СГА заключалась в предупреждении или адекватной своевременной терапии хронических интоксикация, нсйроинфекций, травм черепа, своевременной диагностике и лечении заболеваний других эндокринных желез, профилактике абортов. Это в свою очередь является профилактикой потери репродуктивной функции у спортсменок, а также профилактикой возникновения гиперплазии надпочечников у потомства спортсменок.

Реабилитация репродуктивной функции спортсменок с гиперандрогенией Реабилитация репродуктивной функции (лечение бесплодия) проводилось 63 женщинам с гиперандрогенией, активно занимавшихся спортом (спортивная квалификация от МС до МСМК), Б возрасте 29,9± 1,2 года, спортивный анамнез которых составил в среднем 13,7 лет, и группе женщин с гиперандрогенией в количестве 40 человек (группа контроля), не имеющих в анамнезе спортивной деятельности. Длительности бесплодия в первой группе 4,2 ±0,6 года, длительности бесплодия во второй группе 3,6±0,6 года. Все пациентки прошли комплексное обследование, позволившее уточнить форму синдрома гиперандрогении. В группе спортсменок из 63 человек у 12 выявлена надпочечниковая форма гиперандрогении, у 51 женщины - синдром поликистозных яичников. В группе контроля надпочечниковая форма гиперандрогении - у 7 человек, синдром поликистозных яичников у 33.

Таблица 7.

Клинико-гормональная характеристика пациенток, получивших стимуляцию овуляции._

Параметр 1 группа 2 группа контроля

Возраст, годы 29.9±1.2 29.2±1,2

Длительность нарушений цикла, годы 14,4±0,5 10,2±0,5

Длительность бесплодия, лет 4,2±0,3. 3,6±0,6

ЛГ, МЕ/л 15,4±2.3 10.4±1.2

ФСГ. МЕ/л 5.2±1.2 3,8±0,3

ПРЛ, мМЕ/л 270±10 260±20

Е2, пмоль/л 150±15 168±12

Т,нмоль/л 2,8±3 2,6±0,2

К,нмоль/л 290±50 280±36

Пациентки 1 группы (спортсменки) отличались более выраженными нарушениями клинико-гормональных параметров по сравнению с пациентками 2 группы (группа контроля): по гормональным параметрам спортсменки отличались более высоким уровнем ЛГ (15,4±2,3 и 10,4±1,2 МЕ/л), уровень Е2 был несколько ниже (150±15 и 168± 12 пмоль/л), уровень Т несколько выше в 1 группе (2,8±3 и 2,6±0,2). Таким образом, мы отметили некоторую тенденцию к ухудшению клинико-гормональных характеристик в группе спортсменок, что свидетельствует о более тяжелом поражении репродуктивной системы у этой категории пациенток.

В подгруппе спортсменок, имеющих надпочечниковую форму гиперандрогении, проводилась патогенетическая терапия глюкокортикоидами и препаратами нейромедиаторного типа в течение 6 месяцев. Беременность получена в 10 из 12 случаев - у 83,3% пациенток. В группе контроля с аналогичной патологией - беременность получена в 6 из 7 случаев — у 85,7%. Наибольшие трудности в реабилитации репродуктивной функции вызвала подгруппа пациенток с поликистозными яичниками. В нее вошли 51 спортсменка и 33 женщины, не занимающиеся спортом.

В первом этапе лечения, опираясь на последние научные данные о применении метформина, с целью нормализации гормонального обмена при

СПКЯ всем пациенткам была проведена 4-6 месячная терапия метформином по 500 мг - 3 раза в сутки. В группе женщин, не занимающихся спортом у 5 пациенток из 33 пациенток (15,1%) это дало положительный эффект - была достигнута беременность. В подгруппе спортсменок, получивших аналогичную терапию - беременности получено не было.

Вторым этапом лечения явилась стимуляция овуляции кломифеном. В результате проведения 4 циклов стимуляции кломифеном в дозе 150 мг в сутки, в с 5 по 9 день менструального цикла, в группе спортсменок получена одна беременность (1,9%) В группе женщин, не занимающихся спортом беременность получена у 12 человек (36,9%). Учитывая кломифен-резистентность пациенток, не достигших беременности во втором этапе лечения, им предложена стимуляция овуляции рекомбинантным ФСГ и ЧМГ.

Применение прямых индукторов овуляции для реабилитации репродуктивной функции при гиперандрогении.

Методом случайного выбора пациентки разделены на 2 группы, из числа 50 спортсменок в первую группу вошло 32 женщины, у которых было проведено 36 циклов индукции овуляции с помощью рекомбинантного ФСГ (препарат Пурегон, "ОРГАНОН", Голландия). Во вторую группу вошло 18 женщины, у которых было проведено 22 цикла стимуляции овуляции с помощью препарата ЧМГ (препарат Меногон, "Ферринг", Германия). Индукция овуляции проводилась под динамическим эхографическим и гормональным контролем. Методы стимуляции овуляции описаны в главе "Задачи, методы и организация исследования". У 14 из 32 пациенток получавших ФСГ достигнута беременность, что составило 45%, у 8 из 18 пациенток получавших ЧМТ достигнута беременность, что составило 44%.

Таблица 8.

Результаты индукции овуляции при применении рекомбинантного ФСГ и ЧМГ.

Параметр 1 группа, п = 32 2 группа, п = 18

Число овуляторных циклов 36(100%) 22(100%)

Число преовуляторных фолликулов 3,8±0,3* 5,6±0,6*

Превовуляторный уровень Е2, пмоль/л 1235±95* 2926±81,2*

Длительность введения препарата на цикл, дни 10,5 ±0,5 10,5±0,5

Количество затраченного препарата на цикл, МЕ 1040±80* 1650,5±95,5*

Спонтанная овуляция 5 (15,6%)» 0*

В качестве стимулятора овуляции использованы Пурегон (1 группа) и ЧМГ (2 группа) у пациенток с СПКЯ. р<0,05.

Анализируя полученные результаты, мы отметили различия в фолликулогенезе при использовании этих препаратов: в группе пациенток, получавших Пурегон, отмечено достоверно более низкое количество преовуляторных фолликулов, ниже уровень эстрадиола в преовуляторный период, при практически одинаковой длительности введения, количество затраченного препарата на цикл лечения достоверно ниже в группе Пурегона, чем в группе ЧМГ. Мы также отметили, что в группе Пурегона у 25% получено 1-2 доминантных фолликула, а уровень Е2 в преовуляторный период не превышал 600 пмоль/л.

Таким образом, мы сделали вывод о приближении параметров цикла, стимулированного Пурегоном, к параметрам нормального менструального цикла, что объясняется, вероятно тем, что препараты рекомбинантного ФСГ более физиологичны, чем препараты ЧМГ, и при индукции овуляции рекомбинантным ФСГ количество преовуляторных фолликулов,

преовуляторный уровень Е2 более приближены к параметрам нормального менструального цикла.

Кроме того, у 5 пациенток (15,6%), принимавших Пурегон, нами была зарегистрирована спонтанная овуляция без введения овуляторной дозы ХГ при достижении доминантным фолликулом размеров 18-20 мм, причем в 2 случаях циклы оказались фертильными, чего мы не наблюдали в группе с ЧМГ.

Вместе с тем, оценивая эффективность индукции овуляции по частоте наступления беременности, нами не было зарегистрировано различий при использовании рекомбинантного ФСГ и ЧМГ.

Таблица 9.

Эффективность индукции овуляции при использовании рекомбинантного ФСГ (1 группа) и ЧМГ (2группа) у женщин с СПКЯ.

Как видно из данных, представленных в таблице, частота наступления беременностей при использовании этих двух групп препаратов практически не различается.

Результаты данного исследования позволили оценить эффективность этих двух групп препаратов как одинаковую, но, учитывая особенности фалликулогенеза при использовании рекомбинантного ФСГ, мы считаем целесообразным рекомендовать этот препарат женщинам с синдромом гиперстимуляции в анамнезе в анамнезе, а также женщинам, относящимся к группе риска по развитию синдрома гиперстимуляции яичников.

По нашим данным эффективность прямых индукторов составила: 43,7% беременностей на женщину в группе Пурегона и 43,3% в группе ЧМГ, причем разница в количестве наступивших беременностей не была достоверной.

Таким образом, в 1 группе при индукция овуляции с помощью Пурегона не забеременело 16 человек, во второй группе при индукции овуляции ЧМГ -12 женщин.

Мы поставили перед собой задачу более углубленно оценить клиническую и лабораторную характеристику женщин, у которых не наступила беременность при использовании прямых индукторов овуляции. Для этого мы разделили пациенток на две группы:

В первую группу вошло 22 женщины, у которых наступила беременность при использовании прямых индукторов (рекомбинантного ФСГ и ЧМГ), во вторую группу вошли 28 женщин, которые не забеременели при использовании этой методики. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице.

Таблица 10.

Клинико-лабораторная характеристика пациенток, забеременевших (1 группа) и не забеременевших (2 группа) при использовании прямых индукторов овуляции.

Признак 1 группа (п=22) 2 группа (п=28)

Возраст, годы 2 9,1 ±0,8 30,8±0,3

Длительность нарушений 10,5±0,5 12,2±0,4

менструального цикла

Длительность бесплодия 4,5±0,4 4,9±0,3

годы

ЛГ. МЕ/л 13,4± 1,1* 15.4±2.2*

ФСГ. МЕ/л 5.1 ±0,3 5,2±0,6

ЛГ/ФСГ 2,8±0,4* 3.4±0.2*

ПРЛ. мМЕ/л 229±134 236±138

Е2, пмоль/л 160±12 150±12

Т, нмоль/л 2,6±0,3 2.9±0.2

К, нмоль/л 284±128 292±126

Размеры яичников:

Правый 33±1,9 х 24±2,1* 37±2,80х29±1,6*

Левый 35±0,7 х 31 ±3,8* 40±0,6 х 30±3,0*

Как видно из представленных данных, по клиническим параметрам эти группы пациенток достоверно не различались; достоверные различия выявлены

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ^ БИБЛИОТЕКА |

нами при анализе лабораторных данных пациенток этих групп: уровня ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, размеров яичников. Таким образом, по нашим данным уровень ЛГ явился определяющим показателем в прогнозировании эффективности использования прямых индукторов овуляции.

После проведения второго этапа работы нами была выделена группа пациенток, у которых использованные методы консервативного и оперативного лечения были неэффективны.

После проведения второго этапа индукции овуляции у больных с СПКЯ (с использованием мочевых и рекомбинантных гонадотропинов) нами выделена группа пациенток в количестве 28 человек, у которых эти методы оказались неэффективными для восстановления репродуктивной функции. Сравнивая клинико-лабораторные параметры пациенток, забеременевших при использовании прямых индукторов овуляции, и тех, у кого эта терапия оказалась неэффективной, мы обнаружили у них более высокий уровень ЛГ (>15 МЕ/л) и увеличение объема яичников с периферическим расположением кист, что было расценено нами как возможный прогностический признак безуспешности индукции овуляции прямыми индукторами.

Мы предприняли попытку десенситизировать гипоталамо-гипофизарную область назначением агонистов гонадотропин — релизинг гормона (ГнРГ), т.е. добиться угнетения собственной патологической секреции гонадотропинов. Мы предполагали, что это создаст физиологические условия для последующей индукции овуляции.

Используя данные литературы, мы назначили 11 женщинам Бусерелин по следующей методике: с 21 -го дня менструального цикла пациентки получали 0,2 % раствор бусерелина ацетата эндоназально в виде спрея в суточной дозе 1,2 мг (по 2 вспрыскивания 4 раза в день через равные промежутки времени — 30 дней). К 30 дню применения препарата отмечалось подавление синтеза половых гормонов яичника, их концентрация соответствовала климактерическим- значениям. У всех 11 женщин наблюдалась менструальноподобная реакция через 28-30 дней от момента введения агониста

гонадолиберина. При снижении уровня эстрадиола в сыворотке крови пациенток на 30% от исходного, отсутствии кист в яичниках, толщине эндометрия не более 3 мм начинали стимуляцию суперовуляции при помощи Пурегона или Хумегона. Этих показателей достигали в среднем на 4,6 ±0,3 день менструальноподобной реакции.

В результате включения аналогов Гн-Рг в схемы стимуляции овуляции у 2 женщин наступила беременность: у одной женщины в первом цикле лечения и у одной - во втором. Эффективность лечения бесплодия составила 18% на женщину и 13% на цикл стимуляции. Многоплодная беременность (двойня)-зарегистрирована у 1 женщины, невынашивание беременности - по типу неразвивающейся беременности было у 1 женщины.

Длительность введения меногона в цикле лечения составила 12,8±1,3 дней, суммарная доза - 1750± 150 ME. В цикле отмечено в среднем 3,5± 1,5 зрелых фолликула, а преовуляторный уровень Е2 составил 2930±359 пмоль/л. В процессе проведения цикла индукции овуляции мы определили уровень ЛГ на 9-11 дни индуцированного цикла и зарегистрировали наличие паразитарных выбросов ЛГ, уровень которого составил 10±2,6 МЕ/л у 8 пациенток.

Это дало основание сделать вывод о недостаточной десенситизации гипоталамо-гипофизарной области в течение месячного курса и явилось предпосылкой для назначения агонистов на более длительное время.

Остальным пациенткам (17 человек) мы назначили агонисты гонадолиберина в течение 3 месяцев в том же режиме. У всех пациенток наблюдалась менструальноподобная реакция через 28-30 дней от начала терапии, в последующем констатирована аменорея. К 75-му дню от начала лечения агонистами гонадолиберина на фоне аменореи мы исследовали содержание ЛГ, ФСГ, Е2, Т и провели УЗИ матки и яичников. Результаты обследования представлены в таблице:

Таблица 11.

Результаты индукции овуляции у женщин с СПКЯ после десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы в течение 3 месяцев.

Параметр Группа п=17

Число циклов 23

Длительность введения препарата (дней) 13,4±и

Преовуляторный уровень Е2 (мкмоль/л) 3456±52б

Число зрелых фолликулов 5,1±0,5

Число беременностей на цикл 4 (23,5%)

Число беременностей на женщину 5 (29,4%)

Многоплодная беременность 0

Невынашивание беременности 0

Прогрессирующие беременности 6

В результате 3-х месячной подготовки аналогами гонадолиберина у 6 женщин наступила беременность: у 3 в первом цикле лечения и у 3 - во втором. Эффективность лечения бесплодия составила 29,4% и 23,5% на женщину и цикл. Предварительная десенситизация гипоталамо-гипофизарной области длительным назначением агонистов гонадолиберина может явиться перспективным методом реабилитации репродуктивной функции у спортсменок.

Выводы:

1. Основной причиной нарушений репродуктивной системы спортсменок скоростно-силовых видов спорта и единоборств является гиперандрогения, в возрастном аспекте проявляющаяся как:

- изолированное адренархе (отсутствие развития молочной железы на фоне развития полового оволосения);

- инвертированный пубертат (нарушение последовательности манифестации вторичных половых признаков);

- доменархеальный гирсутизм;

- сочетание гирсутизма и нарушений менструальной функции;

- задержка полового развития;

- формирование атлетического и мужского морфотипа;

- acne vulgaris и жирная себорея;

- нарушение менструальной функции по типу олигоменореи, аменореи;

- формирование поликистозных яичников.

2. Синдром гиперандрогении у спортсменок выявляется в несколько раз чаще, чем в популяции. Частота синдрома гиперандрогении у спортсменок, специализирующихся в скоростно-силовых видах и единоборствах составляет:

30,8% - у спортсменок, специализирующихся в тхэквандо, 61,4% - у спортсменок, специализирующихся в тяжелой атлетике, 59,3% - у спортсменок, специализирующихся в дзюдо.

3. Особенностью синдрома гиперандрогении у спортсменок является проявление его в виде следующих патогенетических форм:

яичниковая форма (30,3%); надпочечниковая форма (44,3%), смешанная форма (12,7%) и периферическая форма (12,7%).

4. Разработан и апробирован комплекс методов исследования репродуктивной системы, включающий гормональные и ультразвуковые методы, проведение функциональных гормональных проб, обеспечивающий достоверность диагностики гиперандрогении и дифференцирование ее по формам, позволяющий прогнозировать спортивную деятельность и возникновение осложнений в виде нарушений репродуктивной функции у спортсменок.

5. Морфофункциональное состояние репродуктивной системы спортсменок определяется генетическими и возрастными особенностями, длительностью и определенной направленностью тренировочной деятельности, спецификой видов спорта, наличием факторов риска.

Интенсификация тренировочного процесса способствует гиперандрогении.

6. Гиперандрогения умеренной степени создает преимущества в соревновательной деятельности спортсменкам скоростно-силовых видов спорта и единоборств. Выраженная гиперандрогения ведет к нарушениям менструальной функции по типу олигоменореи, аменореи, ухудшению

морфологического состояния спортсменок и, следовательно, снижению спортивных результатов.

7. Особенностью проявления гиперандрогении у спортсменок является дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, обусловленная наряду с другими стрессорным фактором; маскулинизация психики, выявляемая при психологическом тестировании. Это является основанием для широкого использования психологических методик, средств и методов физической культуры и ЛФК, направленных на борьбу со стрессом с целью реабилитации нарушений репродуктивной системы.

8. Подход к проведению медикаментозной терапии синдрома гиперандрогении у спортсменок должен быть дифференцированным. Выбор терапии основывается на выделении патогенетической формы гиперандрогении, с учетом возраста спортсменки, длительности синдрома гиперандрогении, клинико-гормональной характеристики, наличия факторов риска нарушений репродуктивной функции, специфики тренировочно - соревновательной деятельности.

9. Специфика тренировочно-соревновательного процесса и положений антидопингового контроля требует адаптации методик гормонотерапии синдрома гиперандрогении для спортсменок, назначения препаратов более короткими курсами, использования минимальных дозировок, преимущественно в межсоревновательный период.

10. У спортсменок с яичниковой формой гиперандрогении патогенетически обоснованной терапией является применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, что позволяет уменьшить объём яичников до нормативных показателей в 41,6%, улучшить гормональные показатели в 62,5% и стабилизировать рост волос на лице и теле в 50% наблюдений.

11. У спортсменок с надпочечниковой формой гиперандрогении патогенетически обоснованной терапией является применение глюкокортикоидов, способствующее восстановлению менструальной функции, появлению овуляторных циклов в 48,6% случаев, улучшению клинико -

гормональных показателей в 62,9%, стабилизации роста волос на лице и теле у 80% спортсменок.

12. У спортсменок с периферической формой гиперандрогении патогенетически обоснованной терапией является применение пермиксона, использование которого позволяет добиться стабилизации роста волос на лице и теле у 90% спортсменок, улучшения клинико-гормональных показателей у 80 %, появления овуляторных циклов у 70% спортсменок.

13. У спортсменок со смешанной формой гиперандрогении патогенетически обоснованной терапией является сочетанное применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов и глюкокортикоидов, что позволяет добиться регулярности менструального цикла в 80%, получить овуляторные циклы у 40% спортсменок, улучшить гормональные показатели и стабилизировать рост волос на лице и теле в 60% наблюдений.

14. Своевременная и адекватная терапия ГА, с учётом клинико-патогенетических форм, наиболее эффективна в периоде полового созревания. Результаты проведенных мероприятий позволили достичь восстановления менструальной функции и прекращения прогрессирования роста волос в 67,5% случаев.

15. Проведенные исследования при реабилитации репродуктивной функции спортсменок позволили констатировать кломифенрезистентность у спортсменок с гиперандрогенией: эффективность кломифенцитрата для восстановления овуляции составила лишь 1,9%, что значительно ниже по сравнению с группой контроля -36,9%.

Прогностическими критериями кломифенрезистентности являются: возраст старше 30 лет, увеличение яичников по данным УЗИ, уровень ЛГ более 15 МЕ/л, уровень Е2 ниже 150 пмоль/л.

16. При реабилитации репродуктивной функции спортсменок установлено, что использование прямых индукторов овуляции (рекомбинантных и мочевых гонадотропинов) одинаково эффективно -43,7% и 44,4% соответственно, но применение рекомбинантного ФСГ снижает число осложнений индукции

овуляции (синдрома гиперстимуляции с 33% до 12,8%, многоплодия с 11,1% до 6,2%, количество неразвивающихся беременностей с 11,1% до 0).

17. Десенситизация гипоталамо-гипофизарной области с использованием агонистов гонадолиберина является перспективным методом лечения нарушения репродуктивной функции у спортсменок с гиперандрогенией, позволяет повысить эффективность индукции овуляции на 29,4%.

18. Профилактика синдрома гиперандрогении состоит в профилактике стрессовых ситуаций, являющихся пусковым механизмом гиперандрогении; индивидуализации тренировочных процессов в периоде гормональной перестройки организма девушки (адренархе, менархе) с учетом выявленных факторов риска гиперандрогении; в предупреждении или адекватной своевременной терапии хронических интоксикация, нейроинфекций, травм черепа, своевременной диагностике и лечении заболеваний других эндокринных желез, профилактике абортов.

Это, в свою очередь, является профилактикой потери репродуктивной функции у спортсменок, а также профилактикой возникновения гиперплазии надпочечников у потомства спорстменок.

19. Необходимо проведение активной диспансеризации девочек-спортсменок с целью формирования группы риска по возникновению синдрома гиперандрогении для своевременного углубленного медицинского обследования. Формирование группы риска целесообразно проводить по следующим позициям:

- возраст матери>27 лет и/или отца>30 лет

- регистрация полового оволосения до менархе

- регистрация минимального гирсутизма (по Ferriman - Gallway) в зонах: верхняя губа, подбородок, грудь, спина, поясница, верхняя и нижняя часть живота, плечо, бедро).

- регистрация признаков андрогенизации кожи и ее придатков (acne vulgaris, жирная себорея) в сочетании с гирсутизмом в андрогензависимых областях.

Практические рекомендации спортивным медикам, педагогам, осуществляющим наблюдение за юными спортсменками (8-16 лет)

Необходимо проведение активной диспансеризации девочек с целью формирования группы риска по возникновению синдрома гиперандрогении для своевременного углубленного медицинского обследования. Формировать группы риска гиперандрогенных нарушений репродуктивной системы по следующим позициям:

- возраст матери старше 27 лет и/или отца старше 30 лет регистрация полового оволосения до менархе

регистрация минимального гирсутизма (по Ferriman - Gallway) в зонах: верхняя губа, подбородок, грудь, спина, поясница, верхняя и нижняя часть живота, плечо, бедро)

- регистрация признаков гидрогенизации кожи и ее придатков, (acne vulgaris, жирная себорея) в сочетании с гирсутизмом в андрогензависимых областях.

Считать показаниями для УЗИ и гормональных исследований:

1. сочетание изолированного полового оволосения и гирсутизма

2. сочетание менструальной дисфункции и гирсутизма

3. сочетание задержки полового развития (отсутствие менархе к 14 годам) и гирсутизма.

Диагностическими критериями синдрома гиперандрогении считать:

1. наличие в анамнезе инвертированного пубертата в сочетании с менструальной дисфункцией;

2. гирсутизм более 2 баллов в 9 андроген-зависимых зонах; ЛГ/ФС более 2,5; тестостерон более 1,5 нмоль/л;

3. наличие по УЗИ 2-стороннего увеличения яичников, яичниково-маточный индекс более 2,0; средний овариальный объем более 4 куб. см.

При выявлении синдрома гипрандрогении проводить патогенетическую терапию с пубертатного периода, индивидуализировать тренировочные нагрузки в периоды гормональной перестройки организма - адренархе,

менархе; проводить профилактику стрессовых ситуаций, являющихся пусковым механизмом гиперандрогении; предупреждать или адекватно и своевременно проводить терапию хронических интоксикаций,

нейроинфекций, травм черепа, своевременную диагностику и лечение заболеваний других эндокринных желез, проводить профилактику абортов.

Практические рекомендации спортивным медикам, педагогам, осуществляющим наблюдение за спортсменками репродуктивного возраста

Необходимо участие гинеколога в ежегодной диспансеризации спортсменок с целью выявления симптомов гиперандрогении, определяющей высокий риск репродуктивной патологии.

Оценка оволосения во избежание гипердиагностики синдрома гиперандрогении должна проводиться по шкале Ferriman D. - Gallway J.D в 9 андроген-зависимых зонах.

Выявление сочетания гирсутизма в андрогензависимых зонах (более 12 баллов по 44 бальной шкале) с признаками гидрогенизации кожи и ее придатков^сте vulgaris, жирная себорея) позволяет предположить синдром гиперандрогении. Сочетание менструальной дисфункции по типу олигоменореи и гирсутизма -диагностический признак синдрома гиперандрогении.

Группа спортсменок с выявленными клиническими признаками гиперандрогении нуждается в углубленном медицинском обследовании: показано УЗИ для выявления поликистоза яичников с вычислением среднего овариального объема, индекса ЯМИ при двустороннем увеличении яичников, для выявления гипоплазии матки; показаны гормональные исследования ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДГА-С, 17-ОП; при нормальной фоновой концентрации андрогенов диагностическим критерием гиперандрогении считать индекс тестостерон/ эстрадиол или суммарные андрогены/ суммарные эстрогены, превышающие норму более чем в 2 раза.

При повышении фоновых концентраций тестостерона, ДГА-С и 17-ОП целесообразно проведение диагностических проб для дифференцирования формы гиперандрогении.

При лечении яичниковой формы синдрома гиперандрогении в репродуктивном возрасте проводить стимуляцию овуляции кломифенцитратом. При лечении бесплодия у спортсменок следует учитывать критерии кломифенрезистенции. Прогностическими критериями кломифенрезистентности считать:

• Возраст старше 30 лет

• ИМТ более 25

•Увеличение яичников по данным УЗИ более 4,0 см х 3,0 см

• Уровень ЛГ более 15 МЕ/л

• Уровень Е2 < 150 пмоль/л

При реабилитации» репродуктивной функции у кломифенрезистентных спортсменок использовать прямые индукторы овуляции (рекомбинантные и мочевые гонадотропины).

В целях повышения эффективности индукции овуляции при реабилитации репродуктивной функции спортсменок использовать десенситизацию гипоталамо-гипофизарной области агонистами гонадолиберина.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

Монографии, методические разработки

1. Гиперандрогенные нарушения репродуктивной системы у спортсменок (монография).- Москва: ВНИИФК, 2003.-197 с.

2. Организационно-методические и лечебно-восстановительные мероприятия по медицинскому обслуживанию юных спортсменок. Выделение групп риска по гиперандрогении, профилактика, реабилитация (монография). - Москва: ВНИИФК, 2003.-198 с.

3. Реабилитация репродуктивной функции спортсменок при синдроме гиперандрогении. Учебное пособие.- Москва:ВНИИФК, 2002. - 36с.

4.Дифференцированный подход к вопросам терапии и профилактики гиперандрогенных состояний у спортсменок. Учебное пособие.-Москва:ВНИИФК, 2002.- 41 с.

5. Гиперандрогения у спортсменок в периоде полового созревания. Методы диагностики, лечебная тактика, профилактика. Учебное пособие.-МосквагВНИИФК, 2ООЗ.-58с.

6.Нарушения репродуктивной системы у спортсменок репродуктивного возраста. Учебное пособие.- Москва ВНИИФК, 2ООЗ.-56с.

Статьи в научно-методических журналах, сборниках научных трудов, материалах конференций

7. Нарушения репродуктивной системы у спортсменок // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. Доклады Международной научно-практической конференции. - Москва. Дубна. 1994.-С.23-28.

8. Функциональное состояние, профилактика патологии и реабилитация при нарушениях репродуктивной системы у квалифицированных спортсменок // Вестник спортивной медицины России — 1994.-№1-2, С 21-29.(Соавтор Геселевич В.А.)

9. Постстрессорные изменения уровня здоровья на грани нормы и патологии у спортсменов высокого класса // Сборник научных трудов. - Москва, ВНИИФК. - 1995. т.1.- С.42-56 (соавтор Геселевич В.А.).

10. Гинекологические аспекты оценки биологического возраста юных спортсменок // Материалы XIV Всероссийской конференции «Организационные и научно - методические основы системы подготовки спортивного резерва в РФ и пути ее совершенствования».- Москва. - 1995. -С.161 -163. (Соавтор Геселевич В.А.).

11.Здоровье девочек 10-12 лет, занимающихся синхронным плаванием, вопросы гиперандрогении и пути их реабилитации // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. Материалы Международной научно-практической конференции. - Ижевск. — 1996. — С.28-35. (соавтор Геселевич В.А.).

12. Структура гинекологической патологии у высококвалифицированных спортсменок. Роль гиперандрогении. // Вестник спортивной медицины России. - 1998.- №2-3.-С.7О.

13.Нарушения репродуктивной системы у спортсменок.// Подготовка спортсменок высокого класса (тренировка и соревновательная деятельность, комплексный контроль). Сборник научных трудов. - Москва. - 1998. - С. 110112.

14. Диагностика, профилактика и реабилитация гиперандрогенных состояний // Сборник научных трудов Тульской областной больницы (к 10-летию Клинико-диагностического центра). Тула. — 1998. —С. 31-32.

15. Сравнение эффективности различных методов терапии гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста// Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2002.- № 4.-С.З-5.

16. Клинические аспекты синдрома гиперандрогении// Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2003.-.№ 1.- С.30-32.

17.Лсчение гиперандрогении дезогестрелсодержащям контрацептивом.// Сборник научных трудов I Российского конгресса дерматовенерологов. Санкт-Петербург.Т.1.-2003.-С.91-93.(Соавторы Перламутров Ю.Н., Медведева О.В.). 13. Гиперандрогенные нарушения репродуктивной системы у спортсменок /.Теория и практика физической культуры и спорта.- 2001. - №1.- С.49-52.

19. Дифференцированный подход к лечению угревой болезни и гирсутизма у женщин с гиперандрогенией // Вестник дерматологии и венерологии РАМН.-2004.- №3.- С. 31-34.

20. Нарушения репродуктивной системы у элитных спортсменок. Роль гиперандрогении. Диагностика, профилактика, реабилитация. //Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2004.- № 2. - С.37-45.

Тезисы докладов

21. Анализ причин репродуктивной патологии спортсменок, вопросы профилактики// Материалы XV Всероссийской научно-практической

конференции «Организационные и научно-методические основы системы подготовки спортивного резерва в РФ и пути ее совершенствования». -Воронеж, 1995.-С.-24.

22. Реабилитация патологии репродуктивной системы

высококвалифицированных спортсменок // Здоровый образ жизни: сущность, структура, форомирование на пороге XXI века: Международная научно-практическая конференция. - Томск,1996. — С.53-54.

23. Применение психотерапевтических методик в реабилитации гиперандрогенных состояний у спортсменок// Тезисы докладов Межрегиональной конференции «Физическая культура, спорт, здоровье». — Барнаул, 2001.-С.21-22.

24. Особенности синдрома гиперандрогении у спортсменок репродуктивного возраста//Тезисы докладов Международной научно-практической конфененции «Мать и дитя».- Москва, 2000 - С.36-37.

25. Опыт применения дсзогестрелсодержащих контрацептивов в терапии гиперандрогенной дисфункции поликистовных яичников // Тезисы докладов Международной научно-практической конфененции «Мать и дитя».- Москва, 2001.-С.67-68.

»-8947

Калинина Н.А. АВТОРЕФЕРАТ

Издательство ВНИИФК, 105005, Москва, Елизаветинский переулок, 10.

ЛР № ИД-04753 от 8 мая 2001 года

Подписано в печать 22.04.2004 Формат бумаги 60x90/16 Усл. печ.л. 0,8 Тираж 100

Сдано в производство 27.04.2004 Бум. офсетная Уч.-изд. л. 0,9 заказ №125

В настоящее время здоровье населения нашей страны вызывает большую тревогу общественности.

Ухудшение состояния здоровья отмечается в большинстве групп населения, в том числе у лиц, занимающихся спортом. Женщины -спортсменки не являются исключением.

Современные тренировочные и соревновательные нагрузки предъявляют повышенные требования к организму спортсменок.

Ведущие ученые в области спортивной медицины Мотылянская Р.Е., Граевская Н.Д., Журавлева А.И., Геселевич В .А., Дембо А.Г., Донцов Ю.Г., Статкевичюне Б.Б., Чоговадзе А.В., Абрамов В.В, Свечникова Н.В. и другие уделяют большое внимание проблемам женского спорта, влиянию возрастающей физической нагрузки на организм девочки, девушки и женщины, вопросу комплексного подхода к восстановлению и реабилитации спортсменок. Реабилитация и профилактика нарушений репродуктивной системы спортсменок особенно важна в связи с вовлечением в занятия спортом все большего числа женщин, в том числе участием их в видах спорта, ранее являвшихся прерогативой мужчин, а также имеющейся тенденцией роста репродуктивной патологии в популяции в целом.

По данным, которые приводит Хрущев С.В., к 14-17 годам уже в настоящее время у каждой 10-ой девочки отмечается дисгармоничное развитие, у каждой 10-15-ой - гинекологические заболевания.

Актуальность изучения гиперандрогении связана с возрастающей частотой этой патологии у спортсменок во всех возрастных группах, тяжестью нарушений репродуктивной системы, влекущих за собой ухудшение морфологического состояния и, следовательно, снижение спортивных результатов у спортсменок.

Частота регистрации синдрома гиперандрогении у спортсменок превышает популяционную частоту в несколько раз: в группе юниорок, занимающихся единоборствами (тхэквандо) она составляет 30,8 %, в группе тяжелоатлеток -61,4%, в группе дзюдоисток — 59,3%.

Актуальность исследования гиперандрогенных нарушений репродуктивной системы определяется необходимостью разработки действенных мер профилактики выявляемой патологии у женщин, активно занимающихся спортом, особенно такими видами спорта, как тяжелая атлетика и единоборства, оказывающими наиболее выраженное воздействие на репродуктивную систему, с целью профилактики возникновения осложнений в виде нарушений репродуктивной функции.

В связи с этим именно на спортивных медиков ложится ответственность за сохранение у женщин, занимающихся спортом репродуктивного здоровья, являющегося национальным достоянием.

Анализ литературных данных показал, что в значительной массе исследования уважаемых авторов насили фрагментарный характер, нарушения менструальной функции оценивались без учета связи времени начала занятий спортивной деятельностью со временем менархе, не проводились параллели между нарушениями, возникшими в перименархеальный период и дальнейшим развитием репродуктивной системы.

Данные об изучении нарушений репродуктивной системы у спортсменок, специализирующихся в таких видах спорта как тяжелая атлетика, единоборства в доступной литературе отсутствуют, проблема воздействия занятий дзюдо на женский организм затронута в единичных работах, с использованием ограниченного круга методов исследования.

Большое опасение вызывает состояние здоровья ведущих спортсменок (Геселевич В.А.,1990-1997). Это тем более важно в связи с прогнозом специалистов активного развития женского спорта в 21 веке.

В последние годы специалисты отмечают тенденцию роста заболеваемости половой сферы именно у элитных спортсменок [42, 48, 51, 61]. Гиперандрогения представляется одной из главных причин репродуктивной патологии у спортсменок [88, 94, 96, 138, 139, 140]. Особенно высока частота гиперандрогенной патологии в новых для женщин видах спорта - тяжелой атлетике, единоборствах, имеющих специфику тренировочной деятельности.

Эти вопросы практически не изучены, не разработаны медико-спортивные критерии отбора в названные виды спорта, методы профилактики и реабилитации патологии.

Это послужило поводом акцентировать внимание в собственных наблюдениях именно на тех видах спорта, где мы вправе ожидать проявлений гиперандрогении в большей степени в связи с родом спортивной деятельности.

Объект исследования

Обследовались женщины-спортсменки, преимущественно высокой квалификации, специализирующиеся в дзюдо, тхэквандо, тяжелой атлетике. Обследованы 338 спортсменок в возрасте от 8 лет до 31 года, из них 120 человек составили группу с синдромом гиперандрогении. Группу спортсменок с нарушением репродуктивной функции, связанным с гиперандрогенией, составили 63 женщины от 28 лет до 31 года, группу контроля составили 155 спортсменок без синдрома гиперандрогении и 40 женщин с первичным бесплодием, обусловленным гиперандрогенией, не занимающиеся спортом.

Организация исследования

Исследования проводились в период с 1998 г. по 2003г. и состояли из нескольких этапов:

1 этап - разработка концепции дифференцированного, патогенетически обоснованного подхода к вопросам диагностики, лечения и реабилитации гиперандрогенных нарушений репродуктивной системы у спортсменок, специализирующихся в скоростно-силовых видах и единоборствах на различных этапах тренировочного цикла.

2 этап - разработка и апробация концепции реабилитации репродуктивной функции с помощью применения современных индукторов овуляции у спортсменок с гиперандрогенией. Разработка и апробация методов профилактики гиперандрогенных нарушений репродукции у спортсменок.

Целью исследования явилось изучение гиперандрогении как основной причины нарушений репродуктивной системы спортсменок, специализирующихся в дзюдо, тхэквандо и тяжелой атлетике для совершенствования методов диагностики, разработки эффективной профилактики, лечения и реабилитации.

Основные задачи проводимого исследования

1.Изучить облигатную трансформацию репродуктивной системы у лиц женского пола под влиянием длительных занятий единоборствами и тяжелой атлетикой.

2.Предложить комплексный дифференцированный подход к вопросам диагностики гиперандрогенной патологии с целью выделения патогенетических форм гиперандрогении, определяющих репродуктивные нарушения у спортсменок.

3.Разработать методы профилактики, лечения и реабилитации гиперандрогенных нарушений репродуктивной системы у спортсменок, специализирующихся в единоборствах и тяжелой атлетике.

4.0босновать концепцию реабилитации репродуктивной функции у спортсменок с синдромом гиперандрогении.

Гипотеза исследования:

Основной причиной нарушений репродуктивной системы у спортсменок является гиперандрогения. Проявления синдрома гиперандрогении имеют особенности, связанные со спецификой тренировочно-соревновательной деятельности, обусловлены проявлениями различных патогенетических форм патологии, что требует дифференцированного подхода к выбору методов терапии, реабилитации и профилактики гиперандрогенных состояний. Реабилитация репродуктивной функции у спортсменок включает в себя комплекс методов индукции овуляции, применяемый с учетом выявленных особенностей синдрома гиперандрогении у спортсменок.

Научная новизна

Впервые предложена концепция облигатной трансформации репродуктивной системы у лиц женского пола под влиянием длительных занятий единоборствами и тяжелой атлетикой, выявлена зависимость состояния репродуктивной системы от проявлений гиперандрогении. Разработан и апробирован комплексный дифференцированный подход к вопросам диагностики, обеспечивающий ее достоверность и информативность, позволяющий осуществлять прогнозирование спортивной деятельности при гиперандрогении. Разработаны методы профилактики, лечения и реабилитации гиперандрогенных состояний у спортсменок, включая немедикаментозные (психологические методы, средства и методы физической культуры и ЛФК). Впервые обоснованы диагностические критерии для выделения патогенетических форм гиперандрогении с учетом возрастных особенностей спортсменок для обеспечения дифференцированного подхода к терапии, достижения максимальной эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Впервые показана необходимость раннего выявления симптомов гиперандрогении, определяющих тяжесть репродуктивной патологии с целью своевременного начала реабилитации, предупреждения возникновения осложнений в виде нарушений репродуктивной функции спортсменок. Впервые теоретически обоснована и экспериментально подтверждена концепция реабилитации репродуктивной функции у спортсменок с синдромом гиперандрогении с помощью применения современных индукторов овуляции.

Теоретическая значимость Разработанная концепция облигатной трансформации репродуктивной системы у лиц женского пола под влиянием длительных занятий единоборствами и тяжелой атлетикой позволяет формировать теоретические представления о воздействии всех видов спорта с преимущественным развитием силы на репродуктивную систему. Обоснование концепции реабилитации репродуктивной функции у спортсменок с гиперандрогенией позволяет формировать теоретическую базу для применения методик индукции овуляции и профилактики репродуктивных нарушений у спортсменок.

Практическая значимость

Разработаны дифференциально-диагностические критерии для выделения патогенетических форм синдрома гиперандрогении с учетом особенностей, налагаемых спортивной деятельностью, обеспечивающие комплексный дифференцированный подход к вопросам диагностики гиперандрогенных состояний у спортсменок. Обоснованы методы лечения с учетом выделенных патогенетических форм гиперандрогении. Адаптированы методики гормонотерапии для групп спортсменок с учетом специфики соревновательной деятельности и положений антидопингового контроля. Адаптированы восстановительные методы, включая психологические, средства и методы физической культуры и ЛФК, для реабилитации и профилактики гиперандрогенных состояний у спортсменок. Предложены и апробированы методы реабилитации репродуктивной функции у спортсменок с синдромом гиперандрогении. Обоснована концепция прогнозирования спортивной деятельности в зависимости от выраженности гиперандрогении: доказано, что легкая степень гиперандрогении способствует успешной соревновательной деятельности в скоростно-силовых видах спорта и единоборствах, выраженная гиперандрогения ведет к нарушениям менструального цикла по типу аменореи, олигоменореи, ухудшению морфологического состояния спортсменок. Предложены критерии для формирования групп риска по возникновению гиперандрогенной патологии, определяющей тяжесть нарушений репродуктивной системы для различных возрастных категорий спортсменок.

Положения, выносимые на защиту

1 .Репродуктивная система спортсменок подвергается облигатной трансформации под влиянием длительных занятий единоборствами и тяжелой атлетикой. Основной причиной нарушений репродуктивной системы спортсменок является гиперандрогения.

2.Комплексный дифференцированный подход к вопросам диагностики и реабилитации гиперандрогенных состояний у спортсменок обеспечивается разработкой дифференциально-диагностических критериев, позволяющих выделить патогенетические формы гиперандрогении с целью индивидуализации лечения и реабилитации.

3.Предлагается комплекс методов профилактики, лечения и реабилитации гиперандрогенных состояний у спортсменок, включая немедикаментозные. Действенная профилактика потери репродуктивной функции у спортсменок с синдромом гиперандрогении обеспечивается активным выявлением ранних проявлений гиперандрогении, их своевременной терапией, в единстве с индивидуальным планированием тренировочного процесса и устранением факторов риска.

4.Предлагается концепция реабилитации репродуктивной функции женщин с синдромом гиперандрогении с учетом особенностей, связанных со спецификой спортивной деятельности.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 223 стр. машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает библиографический указатель (219 отечественных и 66 зарубежных источников) и приложения. Работа содержит 34 таблицы и 12 рисунков.

Выводы.

1. Основной причиной нарушений репродуктивной системы у спортсменок скоростно-силовых видов спорта и единоборств является гиперандрогения.

Частота синдрома гиперандрогении составляет: 30,8% - у спортсменок, специализирующихся в тхэквандо, 61,4% - у спортсменок, специализирующихся в тяжелой атлетике, 59,3% - у спортсменок, специализирующихся в дзюдо.

2. Облиганая трансформация репродуктивной системы у лиц женского пола под влиянием длительных занятий единоборствами и тяжелой атлетикой состоит в маскулинизации.

Выявлена зависимость морфологического состояния спортсменок от уровня гиперандрогении, характеризующего степень маскулинизации.

Показано, что выраженная гиперандрогения отрицательно влияет на морфологическое состояние и, следовательно, на уровень спортивных достижений.

3. Особенностью синдрома гиперандрогении у спортсменок является проявление его в виде следующих патогенетических форм: яичниковая форма (30,3%); надпочечниковая форма (44,3%), смешанная форма (12,7%) и периферическая форма (12,7%).

4. Разработан и апробирован комплекс (методов исследования репродуктивной системы, включающий гормональные и ультразвуковые методы, проведение функциональных гормональных проб, обеспечивающий достоверность диагностики гиперандрогении и дифференцирование ее по формам, позволяющий прогнозировать спортивную деятельность и возникновени^ осложнений в виде нарушений репродуктивной функции у спортсменок.

5. Подход к проведению медикаментозной терапии синдрома гиперандрогении у спортсменок должен быть дифференцированным.

Выбор терапии основывается на выделении патогенетической формы гиперандрогении, с учетом возраста спортсменки, длительности синдрома гиперандрогении, клинико-гормональной характеристики, наличия факторов риска нарушений репродуктивной функции, специфики тренировочно - соревновательной деятельности.

6. У спортсменок с яичниковой формой гиперандрогении патогенетически обоснованной терапией является применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, что позволяет уменьшить объём яичников до нормативных показателей в 41,6%, улучшить гормональные показатели в 62,5% и стабилизировать рост волос на лице и теле в 50% наблюдений.

7. У спортсменок с надпочечниковой формой гиперандрогении патогенетически обоснованной терапией является применение глюкокортикоидов, способствующее восстановлению менструальной функции, появлению овуляторных циклов в 48,6% случаев, улучшению клинико - гормональных показателей в 62,9%, стабилизации роста волос на лице и теле у 80% спортсменок.

8. У спортсменок с периферической формой гиперандрогении патогенетически обоснованной терапией является применение пермиксона, использование которого позволяет добиться стабилизации роста волос на лице и теле у 90% спортсменок, улучшения клинико-гормональных показателей у 80 %, появления овуляторных циклов у 70% спортсменок.

9. У спортсменок со смешанной формой гиперандрогении патогенетически обоснованной терапией является сочетанное применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов и глюкокортикоидов, что позволяет добиться регулярности менструального цикла в 80%, получить овуляторные циклы у 40% спортсменок, улучшить гормональные показатели и стабилизировать рост волос на лице и теле в 60% наблюдений.

10. Особенностью проявления гиперандрогении у спортсменок является дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, обусловленная наряду с другими стрессорным фактором; маскулинизация психики, выявляемая при психологическом тестировании. Это является основанием для широкого использования психологических методик, средств и методов физической культуры и ЛФК, направленных на борьбу со стрессом с целью реабилитации нарушений репродуктивной системы.

11. Предложена концепция реабилитации репродуктивной функции у спортсменок, предполагающая предпочтительное использование прямых индукторов овуляции и десенситизации гипоталамо — гипофизарной области, учитывая выявленные особенности репродуктивных нарушений у спортсменок.

Определена методика реабилитации репродуктивной функции у спортсменок с гиперандрогенией, позволяющая снизить число осложнений индукции овуляции: синдрома гиперстимуляции с 33% до 12,8%, многоплодия с 11,1% до 6,2%, количество неразвивающихся беременностей с 11,1% до 0.

Применение матодики десенситизации гипоталамо-гипофизарной области позволило повысить эффективность индукции овуляции на 29,4%.

12. Профилактика синдрома гиперандрогении состоит в профилактике стрессовых ситуаций, являющихся пусковым механизмом гиперандрогении; индивидуализации тренировочных процессов в периоде гормональной перестройки организма девушки (адренархе, менархе) с учетом выявленных факторов риска гиперандрогении при проведении активной диспансеризации; в предупреждении или адекватной своевременной терапии хронических интоксикация, нейроинфекций, травм черепа, своевременной диагностике и лечении заболеваний других эндокринных желез, профилактике абортов.

Это, в свою очередь, является профилактикой потери репродуктивной функции у спортсменок, а также профилактикой возникновения гиперплазии надпочечников у потомства спортсменок.

Практические рекомендации спортивным медикам, педагогам, осуществляющим наблюдение за юными спортсменками

• Необходимо проведение активной диспансеризации девочек с целью формирования группы риска по возникновению синдрома гиперандрогении для своевременного углубленного медицинского обследования.

• Формировать группы риска гиперандрогенных нарушений репродуктивной системы по следующим позициям:

- возраст матери старше 27 лет и/или отца старше 30 лет о регистрация полового оволосения до менархе о регистрация минимального гирсутизма (по Ferriman -Gallway) в зонах: верхняя губа, подбородок, грудь, спина, поясница, верхняя и нижняя часть живота, плечо, бедро) - регистрация признаков андрогенизации кожи и ее придатков (acne vulgaris, жирная себорея) в сочетании с гирсутизмом в андрогензависимых областях.

Считать показаниями для УЗИ и гормональных исследований

1. сочетание изолированного полового оволосения и гирсутизма

2. сочетание менструальной дисфункции и гирсутизма

3. сочетание задержки полового развития (отсутствие менархе к 14 годам) и гирсутизма.

Диагностическими критериями синдрома гиперандрогении считать:

1. наличие в анамнезе инвертированного пубертата в сочетании с менструальной дисфункцией;

2. гирсутизм более 2 баллов в 9 андроген-зависимых зонах; ЛГ/ФС более 2,5; тестостерон более 1,5 нмоль/л;

3. наличие по УЗИ 2-стороннего увеличения яичников, яичниково-маточный индекс более 2,0; средний овариальный объем более 4 куб. см. При выявлении синдрома гипрандрогении проводить патогенетическую терапию с пубертатного периода, индивидуализировать тренировочные нагрузки в периоды гормональной перестройки организма -адренархе, менархе; проводить профилактику стрессовых ситуаций, являющихся пусковым механизмом гиперандрогении; предупреждать или адекватно и своевременно проводить терапию хронических интоксикаций, нейроинфекций, травм черепа, своевременную диагностику и лечение заболеваний других эндокринных желез, проводить профилактику абортов.

Практические рекомендации спортивным медикам, педагогам, осуществляющим наблюдение за спортсменками репродуктивного возраста

• Необходимо участие гинеколога в ежегодной диспансеризации спортсменок с целью выявления симптомов гиперандрогении, определяющей высокий риск репродуктивной патологии.

• Оценка оволосения во избежание гипердиагностики синдрома гиперандрогении должна проводиться по шкале Ferriman D. -Gallway J.D в 9 андроген-зависимых зонах.

Выявление сочетания гирсутизма в андрогензависимых зонах (более 12 баллов по 44 бальной шкале) с признаками андрогенизации кожи и ее придатков(аспе vulgaris, жирная себорея) позволяет предположить синдром гиперандрогении. Сочетание менструальной дисфункции по типу олигоменореи и гирсутизма - диагностический признак синдрома гиперандрогении.

Группа спортсменок с выявленными клиническими признаками гиперандрогении нуждается в углубленном медицинском обследовании: показано УЗИ для выявления поликистоза яичников с вычислением среднего овариального объема, индекса ЯМИ при двустороннем увеличении яичников, для выявления гипоплазии матки; показаны гормональные исследования ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДГА-С, 17-ОП; при нормальной фоновой концентрации андрогенов диагностическим критерием гиперандрогении считать индекс тестостерон/ эстрадиол или суммарные андрогены/ суммарные эстрогены, превышающие норму более чем в 2 раза.

При повышении фоновых концентраций тестостерона, ДГА-С и 17-ОП целесообразно проведение диагностических проб для дифференцирования формы гиперандрогении. При лечении яичниковой формы синдрома гиперандрогении в репродуктивном возрасте проводить стимуляцию овуляции кломифенцитратом. При лечении бесплодия у спортсменок следует учитывать критерии кломифенрезистенции. Прогностическими критериями кломифенрезистентности считать:

• Возраст старше 30 лет

• ИМТ более 25

• Увеличение яичников по данным УЗИ более 4,0 см х3,0 см

• Уровень ЛГ более 15 МЕ/л

• Уровень Е2 < 150 пмоль/л

• При реабилитации репродуктивной функции у кломифенрезистентных спортсменок использовать прямые индукторы овуляции (рекомбинантные и мочевые гонадотропины).

• В целях повышения эффективности индукции овуляции при реабилитации репродуктивной функции спортсменок использовать десенситизацию гипоталамо-гипофизарной области агонистами гонадолиберина.