Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение общей врачебной практики в повышении эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

На правах рукописи

МЕЩАНИНОВ ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пенза - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бартош Леонид Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Гинзбург Михаил Иосифович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита состоится « № » Гие.4Л РЛ ¿/г^ 2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.085 03 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, дом 165-Б).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г Самара, ул Арцыбушевская, дом 171).

Автореферат разослан «0 % »

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В. А. Кельцев

Ы5Ъ5Ч<<

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Рост сердечно-сосудистых заболеваний отмечается по всему миру, при этом наблюдается омоложение ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности (ХСН) (В. Ю. Мареев, 1999). Риск заболевания сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличивается с возрастом (Ь. Ь. Каппе1, 1992). За последнее десятилетие в индустриально развитых странах заболевания сердечнососудистой системы у лиц старше 40 лет являются главной причиной смерти. В США каждую минуту от сердечно-сосудистых заболеваний умирает один житель, около 6 миллионов человек страдают различными формами ИБС Ежегодно инфаркт миокарда развивается у 1,5 миллионов человек Из тех, кто заболел инфарктом миокарда, умирает третья часть и половина из них - в течение первого часа от начала заболевания (Р. А. Галкин и др , 1999).

Следует особо отметить, что больные кардиологического профиля занимают основное место в структуре приема среди тех, кто обращается за первичной медико-социальной помощью к врачу общей практики (В. А. Максяшева и др., 2000).

Достаточно тревожная ситуация наблюдается в связи с отсутствием единого подхода в поликлинической службе к лечению, ведению и организации кардиологической помощи больным, обращающимся за первичной медико-социальной помощью Подход к организации помощи больным кардиологического профиля не систематизирован, скорее он носит стихийный характер (Т. А. Барбашина и др., 2002).

Различные рекомендации для больных, научно-популярные издания, лекции, рекламные плакаты адресованы больным и врачам, но они ориентированы на усреднённого гипотетического больного. В них нет, да и не может быть рекомендаций для каждого конкрешого пациент, а также нет единого систематизированного подхода к лечению с учётом индивидуальных особенностей.

Таким образом, до сих пор не решены некоторые вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению, а именно: 1. Нет единого подхода к оказанию первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля 2. Нет индивидуально ориентированных программ лечения 3. Нет эффективного и простого метода контроля результатов лечения.

Сказанное показывает актуальность необходимости улучшения качества и эффективности кардиологической помощи и разработки относительно простых, не требующих больших материальных затрат, методов работы ам-булаторно-поликлинической службы, которые могли бы ощутимо повысить клиническую и экономическую эффективность первичной медико-социальной помощи населению, и это послужило основанием для проведения настоящей работы.

з

Цель работы

Повысить эффективность лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при оказании первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля в условиях общей врачебной практики посред-с1вом применения индивидуальных лечебно-профилактических программ (ИЛПП)

Задачи исследования

1 Изучить структуру первичной медико-социальной помощи населению в амбулаторно-поликлинической службе и общей врачебной практике.

2 Изучить клиническую и экономическую эффективность оказания первичной-медико-социальной помощи в поликлинической службе и в условиях участка общей врачебной практики.

3 Оценить эффективность кардиологической помощи в общей врачебной практике в сравнении с амбулаторно-поликлинической службой.

4 Разработать инструмент индивидуализации кардиологической помощи в общей врачебной практике в виде индивидуальной лечебно-профилактической программы.

5 Определить клиническую и экономическую эффективность первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля в общей врачебной практике при использовании индивидуальных лечебно-профилактических программ.

Научная новизна

Впервые в реальных условиях общей врачебной практики России разработана новая форма работы с больными кардиологического профиля, основой которой является индивидуальная лечебно-профилактическая программа.

Впервые доказана более высокая эффективность оказания помощи кардиологическим больным в условиях общей врачебной практики по сравнению с участковой службой за счет снижения количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по терапевтическому и кардиологическому профилю

Установлена и доказана клиническая и экономическая эффективность данной формы работы у больных кардиологического профиля в общей врачебной практике в сравнении со стандартной программой лечения амбулаторно-поликлинической службы.

Практическая значимость работы

1 Организация первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля позволяет посредством индивидуальных лечебно-профилактических программ обучить больного основным принципам лечения своего заболевания, оказания неотложной кардиологической помощи и наблюдения за своим состоянием.

2 Индивидуальная лечебно-профилактическая программа представляет собой комплекс лечебно-профилактических, организационных, учебных меро-

приятий, легко применимых на практике, не требующих больших экономических затрат.

3. Использование индивидуальных лечебно-профилактических программ позволяет повысить клиническую и экономическую эффективность оказания первичной медико-социальной помощи населению посредством профилак!и-ки неотложных состояний, снижения количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внедрение общей врачебной прак1ики (семейной медицины) в амбула-торно-поликлиническую службу повышает эффективность первичной медико-социальной помощи больным.

2. Оказание первичной медико-социальной помощи больным кардиоло1Н-ческого профиля в условиях общей врачебной практики приводит к снижению количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций, чю в свою очередь дает экономический эффект.

3 Разработанная структура индивидуальных лечебно-профилактических программ позволяет осуществлять проведение адеквашой терапии, наблюдение за динамикой состояния пациентов, а также своевременное и эффективное оказание неотложной кардиологической помощи.

Апробация работы

Основные положения доложены на юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с учасшем peí ионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002), представлены ira Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), на ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточное ги «Сердечная недостаточность 2002» (Москва, 2002), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003).

Публикации

По теме диссертации подшговлено 10 печашых работ, они опубликованы в материалах научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 140 листах машинописного тек-cia, иллюстрированы 27 таблицами и 11 рисунками Диссертация состой! из введения, обзора литературы, описания машриалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в четырех главах, заключения, выводов, практических рекомендаций Список использованной литературы включает 239 исючников, из них 191 на русском языке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в Кузнецкой городской больнице Пензенской области, поликлинике № 2, в амбулатории «Врач общей практики» за период с 1999 по 2003 гг. Данные о структуре и возрастном составе населения получены при переписи населения, которая проводится на участке ежегодно и результаты ее отражены в годовых отчетах врача общей практики

3000

2472

1896 1836 1822 1ЯЛ7 f'i,*

1500 1000 if!, ft 9Ш

* р ф,« Л"

с * fiu.fi 1 >

500 * } ^ л

k}"V

0 f i!

1999 г 2000 г 2001 г 2002 г 2003 г

О Ряд1

Рис 1. Динамика численности населения участка ОВП за пять лет

Как видно из рисунка 1, численность населения на участке ОВП снизилась с 1896 в 1999 году до 1807 в 2002 году В 2003 году население увеличилось, что связано с присоединением к участку двух многоэтажных домов, в которых проживает 665 человек.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис 2. Динамика структуры населения участка ОВП по возрастным группам

Несмотря на увеличение численности населения участка структура его практически не изменилась (рис. 2) Доля взрослых составила 80,58+0,93%, детей существенно меньше 13,78+1,17%; а количество подростков 5,84+0,65%

Рис. 3. Динамика показателей структуры населения учас!ка ОВП по трудовой занятости

С 1999 года по 2003 год отмечался рост доли работающих с 48,21% до 51,39%. Доля пенсионеров уменьшилась с 29,54% до 28,43% и безработных с 13,97%о до 12,87%о. Доля студентов, учащихся техникумов (старше 18 лет) стала меньше с 8,28% в 1999 году до 7,31% в 2003 году (рис. 3).

Рис. 4. Динамика структуры работающего населения участка ОВП

За время исследования выявлено снижение доли рабохающих на крупных предприятиях с 38,19% в 1999 году до 33,46% в 2003 году и рост доли работающих на мелких предприятиях с 20,47%) в 1999 году до 27,47% в 2003 году Доля остальных групп работающих изменялась незначительно и составила: у государственных служащих 13,57±1,45%; медработников 10,29±0,74%>; работников образования 6,44±0,21%>; рабо! ников транспорта 2,30±0,69%; работников вахты 1,77±0,70% и строительства 2,15±0,26%>; работающих в сельском и лесном хозяйстве 1,54±0,21%о; в средствах массовой информации 0,93-1:0,04%; в связи 0,70±0,04%>; работающих в воинских частях

0,51 ±0,07%; на железнодорожном транспорте 0,40±0,01% и священнослужителей 0,13±0,02% (рис. 4).

Таким образом, структура населения за период наблюдения изменилась не существенно Возрастно-половой состав населения участка остается стабильным за все время наблюдения и колебания его незначительны Большинство населения составляют старшие возрастные группы, что говорит о старении населения участка и высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Характеристика обследованных лиц. Для достижения поставленной цели и решения сформулированных задач было исследовано три группы больных сердечно-сосудистыми заболеваниями' первая - контрольная группа состояла из 90 человек, 46 мужчин и 44 женщины, получавших лечение по стандартной программе в амбулаторно-поликлинической службе Средний возраст 61±15,3 лет Вторая- «Д» группа кардиолога поликлиники, также получавших стандартную программу лечения, состояла из 72 человек, 39 мужчин и 33 женщины. Средний возраст 58±9,7 лет. И третья группа, получавших лечение по индивидуальной лечебно-профилактической программе (ИЛПП) - состояла из 91 человека, 48 мужчин и 43 женщины. Средний возраст 60-Ц1,6 лет Всего обследовано 253 человека с сердечно-сосудистыми заболеваниями, из них 137 мужчин и 116 женщин. Возраст мужчин - в среднем 56±13,5 лет; возраст женщин - в среднем 60±12,5 лет.

Во всех группах исследовались показатели, характеризующие клиническую и экономическую эффективность кардиологической помощи - количе-с1во вызовов скорой медицинской помощи и уровень госпитализации

Критерии включения в исследование: возраст - 19 лет и старше; пол -мужчины и женщины; наличие у больных - ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности, цереб-роваскулярной патологии.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 19 лет; несогласие больного участвовать в исследовании

В таблице 1 представлены основные клинические характеристики пациентов.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов, включенных в контрольную группу,

«Д» группу кардиолога поликлиники и получавших лечение по ИЛ1Ш

Показатели Контроль п=90 «Д» кардиолога п=72 ИЛПП п=91

1 2 3 4

Пол м/ж 46/44 39/33 48/43

Средний возраст, лег 61±15,3 58±9,7 60±11,6

Артериальная гипертензия (всего) 54/60,00 46/63,89 58/63,74

II ст. п/% 30/33,33 26/36,11 34/37,36

III ст. п/% 24/26,67 20/27,78 24/26,37

ИБС (всего) 54/60,00 58/80,55 55/60,44

Стенокардия напряжения (всего) 54/60,00 58/80,55 55/60,44

I ФК п/% 11/12,22 6/8,33 10/10,99

II ФК п/% 27/30,00 26/36,11 28/30,77

III ФК п/% 16/17,78 26/36,11 17/18,68

IV ФК п/% -/- -/- -/-

Перенесенный ОИМ п/% 14/15,56 16/22,22 15/16,48

ЦВП (всего) 22/24,44 7/9,72 22/24,18

Перенесенное ОНМК п/% 10/11,11 2/2,78 9/9,89

Дисциркуляторная энцефалопатия 12/13,33 5/6,94 13/14,29

ХСН (всего) 60/66,67 68/94,45 58/63,74

XCH-I NYHA п/% 36/40,00 46/63,89 26/28,57

XCH-II NYHA п/% 18/20,00 19/26,39 21/23,08

XCH-III NYHA п/% 4/4,45 2/2,78 8/8,79

XCH-1V NYHA п/% 2/2,22 1/1,39 3/3,30

Сахарный диабет II тип п/% 3/3,33 2/2,78 15/16,48

Хронический бронхи! п/% 3/3,33 2/2,78 2/2,20-

Язвенная болезнь п/%) 2/2,22 -/- 2/2,20

Ожирение п/% 2/2,22 1/1,39 2/2,20

Остеохондроз п/% 4/4,45 7/9,72 6/6,59

Больные, включенные в исследование, принадлежат к различным социально-экономическим группам (табл 2).

Таблица 2

Структура социально-экономического статуса изучаемых групп населения

Социально-экономический статус больного Конт] роль «Д» кардиолога ИЛПП

п % п % п %

1 2 3 4 5 6 7

Богатые - - - - - -

Среднеобеспеченные 2 2,2 1 1,4 1 1,1

Относительно обеспеченные 7 7,8 4 5,6 7 7,7

Мал ©обеспеченные 25 27,8 26 36,1 33 36,3

Бедные 56 62,2 41 56,9 50 54,9

Всею: 90 100 72 100 91 100

Исследование, проведенное на участке общей врачебной практики, показало, что возрастно-половой состав, социально-экономический статус населения за время наблюдения отличались незначительно и, следовательно, не могли существенным образом отразиться на результатах исследования.

Методы обработки материала. При исследовании использованы методы: статистического анализа, клинико-экономического анализа, математической обработки материала и социометрический метод.

Социально-экономические группы различаются по уровню дохода в соответствии с рекомендациями НИИ Организации и информатизации МЗ РФ (Москва), кафедры социологии и политологии Самарского государственного университета (2001). К бедным относятся лица, имеющие доход не выше прожиточного минимума, у малообеспеченных он выше в 2 раза, у относительно обеспеченных - в 3-4 раза, у среднеобеспеченных - в 5-6 раз, а у 6oi атых - в 7-8 раз.

Удельная экономия определялась по формуле (M. A. Krousel-Wood, R. N. Re, 1999):

С = Ра (Al - А2),

где С - удельная экономия средств от снижения количества обращений за медицинской помощью (вызовы скорой медицинской помощи и госпитализация),

Ра - стоимость одного обращения за медицинской помощью; AI и А2 - час-гота обращений за медицинской помощью (вызовы скорой медицинской помощи и госпитализация на участке общей врачебной практики и по городу).

Математический анализ проводился с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. При анализе результатов исследования применялся критерий значимости р-0,05

Статистическая обработка результатов исследования, nociроение таблиц и I рафиков проводилось на компьютере Pentium III с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office, SPSS 11 0 Statistical Package for the Social Science (SPSS) Inc и STATISTICA 6 0 StatSoft Inc , Microsoft Excel 5 0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленной задачи проведен анализ показателей, которые в значительной мере определяют клиническую и экономическую эффективность, а именно количество вызовов скорой медицинской помощи и уровень госпитализации. Эти группы существенно различаются по продолжительности оказания медицинской помощи и объему финансовых затрат.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают значительное место в структуре вызовов скорой медицинской помощи, в структуре приема в амбу-латорно-поликлинической службе и в общей врачебной практике Выявлено, что доля сердечно-сосудистых заболеваний составила в структуре вызовов скорой медицинской помощи 54,62±3,35%, в структуре приема участковой службы 21,76±0,40% и в общей врачебной практике 21,74±0,44%.

Из данных, представленных в таблице 3, следует, что при оказании скорой медицинской помощи населению выявлена тенденция роста зафа!, которая связана с инфляцией, с 13246,85 рублей в 1999 году до 53112,75 рублей в 2003 году Экономический эффект отмечен от снижения количества вызовов СМП с 6086,39 рублей в 1999 году до 36496,68 рублей в 2003 году

Таблица 3

Экономический эффект от снижения количества вызовов скорой медицин-

ской помощи в общей врачебной практике

Показатель 1999 2000 2001 2002 2003

1 2 3 4 5 6

Стоимость одного 27,33 46,46 63,84 88,05 110,70

вызова СМП

По городу Всего вызовов СМП 47038 47205 43889 42476 36762

На 1000 населения 484,70 495,00 432,20 419,40 479,79

Затраты СМП на

1000 населения 13246,85 22997,70 27591,65 36928,17 53112,75

(руб.)

ПоОВП

Всего вызовов СМП 262* 289* 261* 304* 301*

На 1000 населения 142,7* 158,6* 144,4* 123,0* 150,10*

Затраты СМП на 1000 населения 7160,46* 13426,94* 16662,24* 26767,20* 16616,07*

(руб.) Экономический эф-

фект от снижения 6086,39* 9570,76* 10929,41* 10160,97* 36496,68*

количества вызовов

в ОВП на 1000 насе-

ления (руб.)

Таким образом, ежегодно отмечается экономический эффект от снижения количества вызовов скорой медицинской помощи в общей врачебной практике, который является достоверным и существенным.

Стационарное лечение больных является наиболее экономически затратным, и необходимо определить его роль и долю в структуре затрат на лечение больных В структуре пролеченных в стационаре больных основную группу составили больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями 20,68±1,67%. Число пролеченных больных в терапевтическом стационаре города составило ! 1545,20±111,90 Уровень госпитализации по терапевтическому профилю на 100 человек составил 15,62+1,23 Уровень госпитализации на участке общей врачебной практики составляет в абсолютных цифрах в среднем 93,40± 15,76, уровень госпитализации на участке ОВП на 100 человек в среднем составил 5,30±0,88, что существенно ниже, чем этот же показатель по городу, который составил 15,62±1,23.

При исследовании затрат на лечение одного больного в терапевтическом стационаре выявлена тенденция роста с 986,79 рублей в 1999 году до 2358,00 в 2003 году Затраты на лечение одного больного в стационаре в среднем составили 1325,98±610,57 рублей. Определяется тенденция к снижению затрат на госпитализацию больных терапевтического профиля в общей врачебной практике на 100 человек, об этом свидетельствует рост экономической эффективности с 6315,46 рублей в 1999 году до 13440,60 в 2003 году (табл. 4).

Таблица 4

Экономический эффект от снижения количества вызовов скорой медицин-

ской помощи и уровня госпитализации на участке общей врачебной практики

Показатель 1999 2000 2001 2002 2003

1 2 3 4 5 6

Средний койко-день 16,9 14,3 13,6 12,2 15,0

Стоимость 1 койко-дня 58,39 57,23 80,79 112,73 157,20

Затраты на 1 больного 986,79 818,39 1098,74 1367,99 2358,00

Затраты на госпитализацию на 100 человек Сруб ) по городу в ОВП 14900,53 6315,46* 12521,37 4910,34* 16371,23 4834,46* 20519,85 7113,55* 41972,40 13440,60*

Затраты на СМП и госпитализацию на 1000 нас (руб ) по городу по ОВП 162252,15 70315,06* 148211,40 62530,34* 191303,95 65006,84* 242126,67 97902 70* 472836,75 151022,07*

Экономический эффект от снижения госпитализации в ОВП на 100 чел (руб ) 8585,07* 7611,03* 11536,77* 13406,30* 28531,80*

Экономический эффект (СМП и госпитализация) в ОВП на 1000 нас (руб ) 91937,09* 85681,06* 126297,11* 144223 97* 321814,68*

При анализе показателей, характеризующих суммы затрат на оказание скорой медицинской помощи и лечение больных в терапевтическом стационаре по городу на 1000 населения, выявлено, что затраты в ОВП существенно ниже, чем по городу, в результате экономический эффект имеет тенденцию роста с 91937,09 рублей в 1999 году до 321814,68 в 2003 году.

Таким образом, отмечается существенное и достоверное снижение уровня госпитализации, в результате чего выявлен экономический эффек! на участке общей врачебной практики.

Проведен анализ данных работы отделения скорой медицинской помощи и работы стационара по кардиологическому профилю в городской больнице в сравнении с общей врачебной практикой Доля вызовов скорой медицинской помощи к больным кардиологического профиля по городу составила 55,64±5,75% В ОВП этот показатель ниже и составил 49,12+2,11% Количество госпитализаций по городу существенно выше и в среднем составило 3,23±0,45, в то время, как в общей врачебной практике этот показатель составил 1,89±0,42 на 100 человек населения.

Как видно из таблицы 5, отмечается общий экономический эффект на участке ОВП при оказании первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля от снижения количества вызовов скорой медицинской помощи и уровня госпитализации, который увеличился с 9002,06 рублей в 1999 году до 86468,94 рублей в 2003 году.

Таблица 5

Экономическая эффективность кардиологической помощи в общей врачеб-

ной практике

Показатель 1999 2000 2001 2002 2003

1 2 3 4 5 6

Затраты СМП на 1000 населения по городу(руб) 6900,83 11889,1 1 15366,29 22118,16 31230,68

Затраты СМП на ЮООнаселения в ОВП (руб) 1845,87* 3569,99* 4486,68* 5628,16* 8387,74*

Затраты на госпитализацию больных с ССЗ на ЮОнаселения по городу (руб ) ОВП (руб ) 2763,01 2368,30 2455,17 1718,62 3406,09 1977,73 4514,37 2599,18 9359,85 2997,25

Экономический эффект от снижения количества вызовов СМП в ОВП на 1000 населения (руб ) 5054,96* 8319,12* 10879,61* 16490,00* 22842,94*

Экономический эффект от снижения госпитализации в ОВП на 100 населения (руб ) 394,71* 736,55* 1428,36* 1915,19* 6362,60*

Экономический эффект кардиологической помощи в ОВП на 1000 населения (руб ) 9002,06* 15684,62* 25163,21* 35641,90* 86468,94*

Таким образом, выявлен существенный экономический эффект от снижения количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций при оказании первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля в общей врачебной практике в сравнении с амбулаторно-поликлинической службой города.

Структура индивидуальных лечебно-профилактических программ

Для успешного лечения больных кардиологического профиля в первичном звене амбудаторпо-поликлинической службы общей врачебной практики необходим личностпо-ориентированный подход, который отражает индивидуальные особенности пациента, течение его болезни, эффективность проводимой терапии и особенности оказания неотложной самопомощи - это индивидуальная лечебно-профилактическая программа.

Цель индивидуальной лечебно-профилактической программы - повышение эффективности первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля посредством осуществления личной профилактики самим больным под контролем врача.

Задачи индивидуальной лечебно-профилактической программы:

1 Проведение лечебных и профилактических мероприятий

2. Обучение больного принципам оказания неотложной самопомощи

3. Обучение больного наблюдению за своим состоянием.

Ниже приводим описание структуры индивидуальной лечебно-профилактической программы, где представлены ее разделы лечебный, неотложной помощи, наблюдения и учебный (табл. 6)

Таблица 6

Структура индивидуальной лечебно-профилактической программы

Разделы Наименование препаратов и проводимые мероприятия

1 2

1 Лечебный Препараты, предназначенные для планового ежедневного лечения, дозы, кратность и время приема, длительность курса лечения.

2 Неотложной помощи Препараты, предназначенные для оказания экстренной само- и взаимопомощи, порядок приема, дозы и индивидуальные критерии вызова скорой медицинской помощи и врача.

3.Наблюдения 1 Ежедневный самоконтроль (АД, частоты пульса и дыхания и т. д.). 2 Индивидуальный план ведения больного, который определяет лечащий врач.

4. Учебный 1 .Принципы лечения 2.Неотложная самопомощь 3 Наблюдение за своим состоянием

Лечебный раздел предназначен для проведения лечения, в нем представлены препараты, назначенные для ежедневного планового приема Все назначения и изменения в них выполняются врачом в соответствии с нормативами по лечению больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Раздел неотложной помощи является важной составляющей Поэтому при составлении индивидуальной программы неотложной кардиологической самопомощи врач должен выяснить, какие состояния могут возникать у данного больного и дать ему исчерпывающие рекомендации по их купированию.

Раздел наблюдения включает наблюдение за состоянием пациента и индивидуальными параметрами артериального давления, частоты пульса и дыхания, и определяет этапы наблюдения больного (кратность и интервал посещений).

Все пункты определяются врачом строго индивидуально у каждого больного.

Обучение пациента Проводится посредством бесед и объяснения необходимости наблюдения за своим состоянием и умения интерпретировать доступные ему параметры самоконтроля (симптомы, частота сердечных сокращений, артериальное давление и т. д.), который должен осуществляться постоянно.

Обучение больных проводится по определенной схеме, включающей в себя несколько задач- Первое, что должен сделать больной или родственники - это приобрести тонометр. Второе - научиться измерять артериальное давление Третье - ежедневно измерять артериальное давление. Четвертое -научиться следить за своим состоянием и уметь выделить опасные симптомы. Пятое - уметь принимать необходимые меры, вызвать врача и скорую медицинскую помощь, если это необходимо. Шестое - четко понимать то, что лучше всегда обратиться к врачу в самом начале заболевания, получить консультацию и купировать возникшую проблему. Седьмое - принимать рекомендуемые врачом препараты.

Обучение семьи и окружения больного Наблюдение за больным могут осуществлять родственники или окружение больного, если тяжесть состояния не позволяет ему сделать это. Задача врача - убедить родственников в необходимости наблюдения за состоянием больного и обучить их, что позволяет вовремя обнаружить ухудшение состояния и незамедлительно принять меры по оказанию самопомощи и вызова СМП.

Границы применения индивидуальных лечебно-профилактических программ ИЛГТП включает в себя и этап только врачебного наблюдения, который соответствует тяжелому состоянию больного, когда он не может самостоятельно выполнять какие-либо лечебно-профилактические мероприятия И только после стабилизации состояния здоровья можно постепенно и осторожно активизировать больного в плане обучения

Клиническая и экономическая эффективность применения индивидуальных лечебно-профилактических программ. В амбулаторно-поликлинической службе города оказание первичной медико-социальной помощи проводилось по стандартной программе лечения, а в общей врачебной практике применялась индивидуальная лечебно-профилактическая программа. Проведен анализ эффективности данной программы лечения в сравнении со стандартной программой амбулаторно-поликлинической службы и «Д» группы кардиолога.

Таблица 7

Динамика показателей количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций у контрольной группы, «Д» группы кардиолога и находя-

щихся на ИЛПП в расчете на одного больного

Показатель 1999i 2000i 2001 I. 2002 г. 2003 г.

1 2 3 4 5 6

Вызовы СМП

-контроль 0,91±1,77 0,70x1,89 0,74x1,81 0,93x2,41 0,72x2,01

-«Д» группа 0,47X0,89* 0,63X1,08* 1,00x1,37* 0,83x1,59* 0,79X1,32*

кард. 0,29X0,76* 0,25X0,74* 0,19x0,51* 0,29x1,05* 0,07x0,29*

-ИЛПП

Госпитализация

-контроль 0,45±0,б7 0,39±0,63 0,34X0,52 0,32x0,54 0,16X0,36

-«Д» группа 0,25x0,50* 0,32x0,67* 0,51X0,89* 0,89x1,61* 1,14x0,95*

кард. 0,04x0,21* 0,15X0,47* 0,06X0,23* 0,13x0,34* 0,10X0,30*

-ИЛПП

Примечание: * различия достоверны, р < 0,05

Количество госпитализаций на одного больного в год у контрольной группы имеет тенденцию к снижению с 0,45±0,67 в 1999 году до 0,16x0,36 в 2003 году, а у «Д» группы кардиолога имеет тенденцию к значительному увеличению с 0,25X0,50 в 1999 году до 1,14±0,95 в 2003 году. У группы больных, получающих лечение по индивидуальной лечебно-профилактической программе, существенно ниже и колеблется от 0,04X0,21 в 1999 году до 0,10±0,30 в 2003 году (табл. 7).

Оценка эффективности различных программ лечения проводилась на основании такого показателя как количество QALY (Quality adjusted Life year), это год жизни с поправкой на его качество При расчете QALY учитывались ухудшения состояния здоровья, наличие вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций. Один год здоровой жизни оценивался положительно при отсутствии вышеуказанных критериев В результате исследования показателей различных программ лечения выявлено следующее: у стандартных программ - контрольной группы и «Д» группы кардиолога этот показатель равен 2,5 (QALY), в то время как у больных, находящихся на ИЛПП, он равен 4,0 (QALY) (рис. 5).

Стандартная «Д» кардиолога %

2000

2002

Программа лечения стандартная контрольная фуппа 5 лет, прожитых с качеством жиши 0,5 = 2,5 (<2АЬУ)

Программа лечения стандартная «Д» группа кардиолога 5 лет, прожитых с качеством жизни 0,5 = 2,5 ЮАЬУ)

Программа лечения ИЛПП 5 лег, прожитых с качеством жизни 0,8 = 4,0 (ОАЬУ)

Рис. 5 Сравнительная характеристика лет жизни, прожитых качественно (ОАЬУ) при использовании различных программ лечения (стандартной, «Д» кардиолога и ИЛПП)

При сравнительной оценке стоимости различных программ лечения за пять лет из расчета на одного больного видно (табл. 8), что стоимость

Таблица 8

Сравнительная стоимость различных программ лечения' стандартной

Год Показатель Наименование программы

Стандартная (контроль) Стандартная «Д» кардиолога ИЛПП

1 2 3 4 5

1999 Общая стоимость на 1 больного (руб.) Разница стоимости (руб ) Удельная экономия (С) (руб ) 300,63 229,00 52 08 248,55 1530,48

2000 Общая стоимость на 1 больного (руб ) Разница стоимости (руб ) Удельная экономия (С) (руб ) 342,96 329,50 150,10 192,86 1811,94

2001 Общая стоимость на 1 больного (руб ) Разница стоимости (руб.) Удельная экономия (С) 477,51 621,03 84,91 392,60 3255,84

2002 Общая стоимость на 1 больного (руб ) Разница стоимости (руб ) Удельная экономия (С) (руб ) 602,96 1239,84 231,57 371,39 5811,30

2003 Общая стоимость на 1 больного (руб ) Разница стоимости (руб ) Удельная экономия (С) (руб} 394,87 2779,69 243,96 150,91 6420,60

стандартной программы (контроль) возрастает с 300,63 рублей 1999 году до 394,87 рублей в 2003 году. У «Д» группы кардиолога стоимость возрастает с 229,00 рублей в 1999 юду до 2779,69 рублей в 2003 году. При использовании

ИЛПП стоимость лечения существенно ниже, чем в группах сравнения, но имеет тенденцию роста с 52,08 рублей в 1999 году до 243,96 рублей в 2003 году, что связано с инфляцией и ростом цен. Удельная экономия (С) у больных, получающих лечение по индивидуальной лечебно-профилактической программе, существенно возрастает с 1530,48 рублей в 1999 году до 6420,60 рублей в 2003 году.

Как видно из таблицы 9, при лечении по ИЛГНI затраты на вызовы скорой медицинской помощи и госпитализацию в расчете на одного больною за пять

Таблица 9

Сравнительные данные анализа «стоимость/эффективность» стандартной программы лечения (контроль), «Д» группы кардиолога и группы больных,

находящихся на ИЛПП, на одного больного за пять лет

Наименование программы Стандартная (контроль) «Д» группа кардиолога ИЛПП

1 2 3 4

Общая стоимость на одного больного (руб.) 2118,93 5199,06 762,62

Общая эффективность (ОАЬУб) 2,5 2,5 4,0

Разница стоимости (руб.) 1356,31

Разница эффективности ((^АЬУб) 1,5

Отношение с гоимость/эффективность (руб.) исключается 904,21

лет наблюдения составили 762,62 рублей Общая эффективность, выраженная в С>АЬУ, составила 4,0. При лечении больного по стандартной программе «Д» группы кардиолога эти величины составили 5199,06 рублей и 2,5 (^ЛЬУ. Для стандартного лечения в амбула горно-поликлинической службе эти параметры составили 2118,93 рубля и 2,5 С^АЬУ. Для программы «Д» группы кардиолога расчет «стоимость/эффективность» не проводится, так как эта программа уступает ИЛПП и по стоимости и по эффективности, и не имеет смысла рассчитывать это соотношение Показатель прироста эффективности для группы больных, находящихся на ИЛПП, составил 904,21 рублей.

Таким образом, применение индивидуальных лечебно-профилактических программ в общей врачебной практике при оказании первичной медико-социальной помощи у больных кардиологического профиля является предпочтительным по данным анализа «стоимость/эффективность» и может рассматриваться как программа выбора.

выводы

1. Ведущее место в структуре приема в амбулаторно-поликлинической службе и в общей врачебной практике занимают сердечно-сосудистые заболевания Доля их в структуре вызовов скорой медицинской помощи в амбулаторно-поликлинической службе (терапевтический участок) также занимает главное место, но в общей врачебной практике она достоверно ниже. В структуре госпитализаций заболевания сердца и сосудов занимают основное место.

2 Оказание первичной медико-социальной помощи населению по принципу общей врачебной практики в сравнении с участковой службой приводит к снижению количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций Количеств вызовов скорой медицинской помощи в общей врачебной практике на 1000 населения существенно ниже, чем в амбулаторно-поликлинической службе (терапевтический участок). Уровень госпитализации на 100 человек в общей врачебной практике также значительно меньше, чем в участковой службе. Выявлен экономический эффект в общей врачебной практике вследствие снижения количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций.

3. Эффективность кардиологической помощи в общей врачебной практике выше в сравнении с амбулаторно-поликлинической службой (терапевтический участок), так как уменьшается количество вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций, в результате чего выявлен экономический эффект.

4 С целью повышения клинической и экономической эффективности кардиологической помощи в амбулаторно-поликлинической службе, а именно, в общей врачебной практике целесообразно применять индивидуальную лечебно-профилакгическую программу, которая является инструментом индивидуализации при оказании первичной медико-социальной помощи Необходимыми разделами индивидуальной лечебно-профилактической программы являются лечения, неотложной помощи, наблюдения и обучения Причем применение индивидуальной лечебно-профилактической программы не требует больших экономических затрат.

5. Внедрение в работу врача общей практики индивидуальных лечебно-профилактических программ при оказании первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля приводит к дополнительному уменьшению количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций в расчете на одного больного У больных, получающих лечение по индивидуальной лечебно-профилактической программе, количество вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций на одного больного достоверно ниже, чем в контрольной и «Д» группе кардиолога Показатель «качественно прожитый год жизни» (ОАЬУ) в контрольной группе и «Д» группе кардиолога ниже, чем у больных, получающих лечение по индивидуальной лечебно-профилактической программе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и качества лечения кардиологических больных при оказании первичной медико-социальной помощи необходимо внедрение общей врачебной практики (семейной медицины) в амбула-торно-поликлиническую службу.

2. Для каждого пациента должна составляться индивидуальная лечебно-профилактическая программа с учетом его индивидуальных особенностей. Необходимыми её разделами являются' лечение, неотложная помощь, наблюдение и обучение.

3 В соответствии с индивидуальной лечебно-профилактической программой для предотвращения тяжелых последствий заболеваний сердечнососудистой системы необходимо проводить обучение пациентов основным принципам лечения своего заболевания, неотложной кардиологической помощи, умению контролировать свое состояние (знать симптомы заболевания, уметь измерять артериальное давление, частоту пульса и дыханий и т д) с учетом индивидуальных особенностей течения болезни. В случае необходимости нужно проводить обучение родственников и ближайшего окружения больного.

4. Диспансерное наблюдение больных кардиологического профиля необходимо осуществлять пожизненно При выявлении сердечно-сосудистой патологии в течение первого месяца посещения больных необходимо осуществлять еженедельно, в течеггие последующих пяти месяцев - ежемесячно и в течение последующих шести месяцев - один раз в два месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Некоторые аспекты экономической эффективности работы врача общей практики в городе областного подчинения // Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России: Сб статей в 2 томах. -Пенза. - 2002. - Т 2. - С. 146-147.

2 Структура оказания первичной многопрофильной медицинской помощи населению в амбулатории общей врачебной практики города областного подчинения // Там же. - С. 147-150.

3. Организация работы амбулатории общей врачебной практики города областного подчинения // Там же - С. 150-152 (соавт. Г. В. Мотькина).

4 Взаимодействие с врачом-специалистом (кардиологом) в общей врачебной практике города областного подчинения // Российский национальный конгресс кардиологов : Сб. тез. - Санкт-Петербург. - 2002 - С 264

5 Структура кардиологической помощи в общей врачебной практике города областного подчинения // Там же. - С. 265.

6 Оказание первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля в общеврачебной практике города областного подчинения // Там же - С. 265 (соавт. Л. Ф. Бартош).

7. Хроническая сердечная недостаточность и ее место в структуре смертности в общеврачебной практике города областного подчинения // Ежегодная Всероссийская конференция «Сердечная недостаточность - 2002» ■ Сб. тез. - Москва. - 2002 - С. 77

8. Применение индивидуальных лечебно-профилактических программ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в общей врачебной практике города областного подчинения и их эффективность // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» • Сб. тез - Москва - 2003 - С. 210

9 Сравнительная характеристика обращений в скорую медицинскую помощь и место сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в структуре вызовов по городу и на участке общей врачебной практики // Там же - С 211

10 Экономическая эффективность кардиологической помощи в общей врачебной практике города областного подчинения на примере вызовов скорой медицинской помощи на прикрепленном участке // Там же - С 211-212

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

«Д» - диспансерный

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛПП индивидуальная лечебно-профилактическая программа

НИИ - научно-исследовательский институт

ОВП - общая врачебная практика

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОИМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СМП - скорая медицинская помощь

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

США - Соединенные Штаты Америки

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВП - цереброваскулярная патология

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

QALY (Quality-adjusted Life-year) год жизни прожитый качественно

» 1 4 4 80

РНБ Русский фонд

2006-4 8201

Болезни сердца и сосудов составляют значительную долю заболеваемости и смертности населения. Рост сердечно-сосудистых заболеваний отмечается по всему миру, при этом наблюдается омоложение ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) (В. Ю. Мареев, 1999). В США насчитывается до 5 миллионов больных ХСН и ежегодно диагностируется 700 тысяч новых случаев заболевания (А. Г. Обрезан, И. В. Вологдина, 2002).

Риск заболевания увеличивается с возрастом. Хронической сердечной недостаточностью страдают 3% пациентов в возрасте 45-64 лет, 6% пациентов в возрасте 67-75 лет, 10% старше 75 лет (L. L. Kannel, 1992).

За последнее десятилетие в индустриально развитых странах заболевания сердечно-сосудистой системы у лиц старше 40 лет являются главной причиной смерти. В США каждую минуту от сердечно-сосудистых заболеваний умирает один житель, около 6 миллионов человек страдают различными формами ИБС. Ежегодно инфаркт миокарда развивается у 1,5 миллионов человек. Из тех, кто заболел инфарктом миокарда, умирает третья часть и половина из них - в течение первого часа от начала заболевания (Р. А. Галкин и др., 1999).

В России заболеваемость и смертность от ИБС самая высокая в мире, она в 1,5 раза выше, чем в США и в 3,5 раза выше, чем во Франции. В возрасте 45-54 лет у мужчин стенокардия встречается в 2-5%, у женщин в 0,5-1 %, в возрасте 65-74 лет у мужчин 11-20 %, у женщин 10-14%. Следует особо отметить, что больные кардиологического профиля занимают основное место в структуре приема среди тех, кто обращается за первичной медико-социальной помощью и к врачу общей практики (В. А. Максяшева и др., 2000).

Такая достаточно тревожная ситуация наблюдается, несмотря на наличие определённых достижений науки в диагностике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и обусловлена, по мнению ряда авторов, отсутствием единого подхода в поликлинической службе к лечению, ведению и организации кардиологической помощи больным, обращающимся за первичной медико-социальной помощью. Подход к организации помощи больным кардиологического профиля не систематизирован, скорее он носит стихийный характер (Т. А. Барбашина и др., 2002).

Разработки по оказанию кардиологической помощи существуют и постоянно обновляются. Они носят вид рекомендаций для больных, научно-популярных изданий, различных форм информационных сообщений, лекций, рекламных плакатов. Адресованы они больным и врачам, но все они ориентированы на усреднённого гипотетического больного. В них нет, да и не может быть рекомендаций для каждого конкретного пациента, а также нет единого систематизированного подхода к лечению с учётом индивидуальных особенностей.

Таким образом, до сих пор не решены некоторые вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению, а именно:

1. Нет единого подхода к оказанию первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля.

2. Нет индивидуально ориентированных программ лечения.

3. Нет эффективного и простого метода контроля результатов лечения.

Сказанное показывает актуальность необходимости улучшения качества и эффективности кардиологической помощи и разработки относительно простых, не требующих больших материальных затрат, методов работы ам-булаторно-поликлинической службы, которые могли бы ощутимо повысить клиническую и экономическую эффективность первичной медико-социальной помощи населению, и это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы

Повысить эффективность лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при оказании первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля в условиях общей врачебной практики посредством применения индивидуальных лечебно-профилактических программ (ИЛПП).

Задачи исследования

1. Изучить структуру первичной медико-социальной помощи населению в амбулаторно-поликлинической службе и общей врачебной практике.

2. Изучить клиническую и экономическую эффективность оказания первичной медико-социальной помощи в поликлинической службе и в условиях участка общей врачебной практики.

3. Оценить эффективность кардиологической помощи в общей врачебной практике в сравнении с амбулаторно-поликлинической службой.

4. Разработать инструмент индивидуализации кардиологической помощи в общей врачебной практике в виде индивидуальной лечебно-профилактической программы.

5. Определить клиническую и экономическую эффективность первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля в общей врачебной практике при использовании индивидуальных лечебно-профилактических программ.

Научная новизна

Впервые в реальных условиях общей врачебной практики России разработана новая форма работы с больными кардиологического профиля, основой которой является индивидуальная лечебно-профилактическая программа.

Впервые доказана более высокая эффективность оказания помощи кардиологическим больным в условиях общей врачебной практики по сравнению с участковой службой за счет снижения количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по терапевтическому и кардиологическому профилю.

Установлена и доказана клиническая и экономическая эффективность данной формы работы у больных кардиологического профиля в общей врачебной практике в сравнении со стандартной программой лечения амбула-торно-поликлинической службы.

Практическая значимость работы

1. Организация первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля позволяет посредством индивидуальных лечебно-профилактических программ обучить больного основным принципам лечения своего заболевания, оказания неотложной кардиологической помощи и наблюдения за своим состоянием.

2. Индивидуальная лечебно-профилактическая программа представляет собой комплекс лечебно-профилактических, организационных, учебных мероприятий, легко применимых на практике, не требующих больших затрат.

3. Использование индивидуальных лечебно-профилактических программ позволяет повысить клиническую и экономическую эффективность оказания первичной медико-социальной помощи населению посредством профилактики неотложных состояний, снижения количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внедрение общей врачебной практики (семейной медицины) в амбула-торно-поликлиническую службу повышает эффективность первичной медико-социальной помощи больным.

2. Оказание первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля в условиях общей врачебной практики приводит к снижению количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций, что в свою очередь дает экономический эффект.

3. Разработанная структура индивидуальных лечебно-профилактических программ позволяет осуществлять проведение адекватной терапии, наблюдение за динамикой состояния пациентов, а также своевременное и эффективное оказание неотложной кардиологической помощи.

Внедрение в практику Методика ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при оказании первичной медико-социальной помощи в общей врачебной практике внедрена в МУЗ «Кузнецкая городская больница» с января 1999 года. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры терапия — 2 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы и публикации Основные положения работы доложены на юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002), представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к юшнической практике» (Санкт-Петербург, 2002), на ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002» (Москва, 2002), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 137 листах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 11 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в четырех главах, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 239 источников, из них 191 на русском языке.

выводы

1. Ведущее место в структуре приема в амбулаторно-поликлинической службе и в общей врачебной практике занимают сердечно-сосудистые заболевания. Доля в структуре вызовов скорой медицинской помощи по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторно-поликлинической службе (терапевтический участок) также занимает главное место, но в общей врачебной практике она достоверно ниже. В структуре госпитализаций заболевания сердца и сосудов занимает основное место.

2. Оказание первичной медико-социальной помощи населению по принципу общей врачебной практики в сравнении с участковой службой приводит к снижению количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций. Количество вызовов скорой медицинской помощи в общей врачебной практике на 1000 населения существенно ниже, чем в амбулаторно-поликлинической службе (терапевтический участок). Уровень госпитализации на 100 человек в общей врачебной практике также значительно меньше, чем в участковой службе. Вследствие этого выявлен экономический эффект в общей врачебной практике.

3. Эффективность кардиологической помощи в общей врачебной практике выше в сравнении с амбулаторно-поликлинической службой (терапевтический участок), так как уменьшается количество вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций, в результате чего выявлен экономический эффект.

4. С целью повышения клинической и экономической эффективности кардиологической помощи в амбулаторно-поликлинической службе, а именно, в общей врачебной практике целесообразно применять разработанную индивидуальную лечебно-профилактическую программу, которая является инструментом индивидуализации при оказании первичной медико-социальной помощи. Необходимыми разделами индивидуальной лечебно-профилактической программы являются: лечения, неотложной помощи, наблюдения и обучения. Причем применение индивидуальной лечебно-профилактической программы не требует больших затрат.

5. Внедрение в работу врача общей практики индивидуальных лечебно-профилактических программ при оказании первичной медико-социальной помощи больным кардиологического профиля приводит к дополнительному уменьшению количества вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций в расчете на одного больного. У больных, получающих лечение по индивидуальной лечебно-профилактической программе количество вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций на одного больного достоверно ниже, чем в контрольной и «Д» группе кардиолога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и качества лечения кардиологических больных при оказании первичной медико-социальной помощи необходимо внедрение общей врачебной практики (семейной медицины) в амбула-торно-поликлиническую службу.

2. Для каждого пациента должна составляться индивидуальная лечебно-профилактическая программа с учетом его индивидуальных особенностей. Необходимыми её разделами являются: лечения, неотложной помощи, наблюдения и обучения.

3. В соответствии с индивидуальной лечебно-профилактической программой для предотвращения тяжелых последствий заболеваний сердечнососудистой системы необходимо проводить обучение пациентов основным принципам лечения своего заболевания, неотложной кардиологической помощи, умению контролировать свое состояние (знать симптомы заболевания, уметь измерять артериальное давление, чвстоту пульса и дыханий и т. д.) с учетом индивидуальных особенностей течения болезни. В случае необходимости нужно проводить обучение родственников и ближайшего окружения больного.

4. Диспансерное наблюдение больных кардиологического профиля необходимо осуществлять пожизненно. При выявлении сердечно-сосудистой патологии в течение первого месяца посещения больных необходимо осуществлять еженедельно, в течение последующих пяти месяцев - ежемесячно и в течение последующих шести месяцев - один раз в два месяца.