Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Значение некоторых патогенетических факторов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в выборе объема органосохраняющего оперативного вмешательства

, • ■ СП

V . ^

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

КОПЫТОВ Евгении Львович

ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ВЫБОРЕ ОБЪЕМА ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель Научный консультант

- доктор медицинских наук, профессор В.И.Оноприев

- доктор медицинских наук, профессор О.В.Кокуева

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор В.А.Авакимян - доктор медицинских наук, профессор В.Н.Чернов

Ведущая организация - Ставропольский государственный

медицинский институт

Защита состоится 1997 г. в _/0 часов на засе-

дании специализированного совета в Кубанской государственной медицинской академии (350690, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

кк^

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Язвенная болезнь в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, смертность от которой выходит на второе место после злокачественных опухолей (А.И.Хазанов, 1996). Успехи современной фармакотерапии заметно не повлияли на частоту развития осложнений, требующих хирургического лечения, при этом 15-20% больных оперируются по экстренным показаниям или в плановом порядке (Ф.И.Комаров с соавт., 1992; Ю.М.Панцырев, 1995).

Большое развитие в хирургии язвенной болезни ДПК получило органосохраняющее направление (Кузин М.И., Постолов П.М., 1974; Савельев B.C., 1975; Шалимов A.A., 1980; Авакимян В.А., 1982; Черноусое А.Ф., 1995; Панцырев Ю.М., 1995). Селективная проксимальная ваготомия (СПВ), обладая неоспоримыми преимуществами перед другими видами ваготомий (Буянов В.М., 1986; Мартов Ю.Б., 1985), при осложненных язвах дополняется пилороразрушающими дренирующими операциями, что ухудшает ее результаты и, по существу, дискредитирует метод. Возможность сохранения привратника осуществлена в разработке метода дуоденопластики (Tanner N., 1973; Kennedy Т., 1974), однако сложность анатомо-топографичес-ких взаимоотношений при осложненной дуоденальной язве ограничила его в рамках паллиативного вмешательства. Решение проблемы стало возможным при разработке метода радикальной дуоденопластики (РДП)(Оноприев В.И. с соавт., 1982, 1984, 1985; 1995), основным принципом которой является радикальное иссечение рубцово-язвенного очага с пластическим восстановлением луковицы ДПК. Дополнение ее СПВ позволило получить высокие результаты лечения осложненных дуоденальных язв (Корецкий В.М., 1992; Пахилина А.Н., 1993; Дурлештер В.М., 1994; Генрих С.Р., 1995; Мануйлов A.M., 1996). Однако, выраженные нарушения функций желудка при развитии осложнений, не позволяющие обосновать показания к выполнению СПВ, а так же неоднозначная

роль кислото-пептического фактора, требуют разработки дополнительных критериев к определению показаний и выбору объема оперативного вмешательства.

Ряд фактов говорит о неправомерности категоричных оценок роли гиперсекреции в патогенезе язвенной болезни ДПК. Так, далеко не у всех больных наблюдается усиление кислотообразования (Панов A.A., 1989, Feldman М., 1987; Silen W., 1993), в то же время, до 50% здоровых лиц имеют гиперсекрецию без патологических изменений слизистой оболочки (Горшков В.А., 1980; Фролькис A.B., 1985; Циммерман Я.С., 1992). Современные исследования выявили наличие дефектов в механизмах защиты слизистой оболочки от действия ульцерогенных факторов, в частности, недостаточность ее слизисто-бикарбонатного барьера (СББ)(Мосин В.И., 1988; Борисов Ю.Ю., 1994; Isenberg J. et al., 1989, 1994; Hogan D. etal., 1990; 1994).

Являясь операцией выбора при осложненной дуоденальной язве, радикальная дуоденопластика не предусматривает воздействия на основные патогенетические механизмы. Однако, устраняя осложнение и вызванное им нарушение функций гастродуоденального комплекса, появляется возможность выбора дальнейшей лечебной тактики и характера антацидного воздействия, основанного на изучении основных патогенетических факторов язвообразования.

Цель: обоснование показаний к изолированной радикальной дуо-денопластике или в сочетании с селективной проксимальной ваготоми-ей при этапном оперативном лечении больных с осложненной дуоденальной язвой с учетом функционального состояния гастродуоденального комплекса, в том числе - показателей резистентности дуоденальной слизистой оболочки.

Задачи:

1. Изучить состояние секреторной функции желудка у больных ЯБ ДПК до и после изолированной РДП или в сочетании с СПВ;

2. Оценить состояние моторно-эвакуаторной функции желудка у больных осложненной дуоденальной язвой до и после изолированной РДП или в сочетании с СПВ;

3. Разработать устройство и метод оценки функционального состояния дуоденального слизисто-бикарбонатного барьера;

4. Определить состояние дуоденального СББ у больных язвенной болезнью ДПК до и после изолированной РДП или в сочетании с СПВ;

5. Провести сравнительный анализ показателей функционального состояния СББ и желудочной секреции в сопоставлении с изменениями слизистой оболочки при эндоскопическом исследовании;

6. Определить основные факторы риска возникновения рецидива после изолированной радикальной дуоденопластики при этапном оперативном лечении осложненной дуоденальной язвы;

7. Обосновать выбор объема оперативного вмешательства с учетом показателей секреторной, моторно-эвакуаторной функций желудка и состояния дуоденального слизисто-бикарбонатного барьера.

Новизна исследования. Впервые детально изучены секреторная, моторно-эвакуаторная функции желудка при этапном оперативном лечении осложненной дуоденальной язвы.

Разработаны устройство и способ определения функционального состояния СББ.

Показаны особенности функционирования дуоденального СББ у больных в различные фазы активности язвенного процесса.

Установлено, что при стенозирующей дуоденальной язве наблюдаются разнонаправленные изменения секреторной функции, не позволяющие объективно оценить показания к антацидной операции до устранения стеноза.

Описаны эндоскопические и функциональные критерии риска возникновения рецидива в их взаимосвязи после изолированной РДП при этапном оперативном лечении.

Научно-практическая значимость работы и внедрение.

Установлено, что наблюдаемое у больных язвенной болезнью ДПК снижение секреции бикарбонатов дуоденальной слизистой оболочкой, как одно из проявлений недостаточности ее СББ, обуславливает увеличение скорости обратной диффузии водородных ионов (ОДН) в слизистую оболочку и может быть одним из факторов риска возникновения рецидива после изолированной РДП.

Показано, что наличие выраженного рубцово-язвенного дуоденального стеноза приводит к разнонаправленным изменениям показателей секреторной функции желудка, что не позволяет объективно определить показания к антацидной операции.

Предложенный комплекс обследования больных осложненной дуоденальной язвой при этапном оперативном лечении позволяет объективизировать показания к выполнению определенного объема оперативного вмешательства. Использование методики исследования функционального состояния дуоденального СББ позволяет уточнить патогенетические механизмы дуоденальных язв, определить сроки межэтапной реабилитации и прогнозировать возможность рецидивирования после изолированной РДП. Использование результатов позволяет улучшить функциональные результаты оперативного лечения, снизить сроки временной нетрудоспособности.

По материалам диссертации опубликовано 19 научных сообщений, внедрено 2 рац. предложения. Результаты работы доложены на Всесоюзной научно-практической конференции, Смоленск, 1992 г., Всемирном конгрессе гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994 г.,

Метод исследования функционального состояния дуоденального СББ внедрен в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, в гастроэнтерологическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы.

Полученные результаты включены в программу циклов усовершенствования врачей на кафедре гастроэнтерологии с курсом интра-

скопии факультета последипломной подготовки врачей Кубанской медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Список литературы включает 239 отечественных и 68 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных групп. В работе представлены результаты клинико-функционального обследования и наблюдения за 95 больными ЯБ ДИК, поступавших в клинику на оперативное лечение как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям с различными осложнениями. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц.

Распределение больных осуществлялось в зависимости от наличия определенного вида осложнений (табл. 1). Больные с двумя и более осложнениями вошли в группу с ведущим, определяющим хирургическую тактику.

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по группам

Группы обследованных Признаки распределения Количество обследованных (абс/%)

I Неосложненная ЯБ ДПК 12/13

II Стеноз 44/46

III Перфорация 23/24

IV Кровотечение 16/17

V Контроль 20

Объем и методы исследования.

Методы оперативного лечения и хирургическая тактика. В основе функционального направления в органосохраняющем оперативном лечении осложненной ЯБ ДПК лежит разработанный

профессором В.И.Оноприевым метод радикальной дуоденопластики (Оноприев В.И. с соавт., 1982), основным принципом которой является радикальное иссечение рубцово-язвенного очага с сохранением сфинк-терного аппарата гастродуоденального комплекса и пластическим восстановлением луковицы ДПК. Дополнение РДП селективной проксимальной ваготомией (СПВ) показало высокие результаты в оперативном лечении осложненной ЯБ ДПК как в отношении радикальности, так и в отношении функциональных показателей.

Хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства по группам обследованных больных представлены в таблице 2.

Использовались следующие методы исследования: фиброгастро-дуоденоскопия, рентгенологическое исследование, исследование секреторной (аспирационно-титрационный метод и интрагастральная рН-метрия) и моторно-эвакуаторной функций желудка и ДПК (метод открытых катетеров), резистентности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Исследования проводились перед и в различные сроки после органосохраняющих оперативных вмешательств различного объема. Лицам контрольной группы выполнялись ФГДС и исследование резистентности слизистой оболочки ДПК.

Таблица 2.

Структура оперативного лечения и объем вмешательств у обследованных больных

Группы обследованных больных Оперативное лечение

в два этапа в один этап

I этап (иРДП) П этап (СПВ) РДП+СПВ СПВ

1-Неосл. ЯБ ДПК (п=12) 1 1 7 4

П-Стеноз(п=44) 21 17 23 -

Ш-Перфорация (п=23) 23 22 - -

ГУ-Кровотечение (п=16) 16 15 - -

Исследование резистентности дуоденальной слизистой оболочки.

Использовали разработанный интрадуоденальный перфузионный тест, основанный на определении величин обратной диффузии ионов

водорода в слизистую оболочку ДПК (ОДН) и секреции бикарбонатов проксимальными отделами ДПК (ДБС - дуоденальная бикарбонатная секреция).

Зонд для осуществления метода представляет собой 4-х канальную резиновую трубку, снабженную тремя надувными манжетами - двух дуоденальных и гастральной. Один из каналов зонда сообщается с дуоденальными манжетами, другой - с гастральной. Оставшиеся два канала зонда служат для перфузии тест-растворов и открываются на участке зонда между дуоденальными манжетами. Зонд устанавливается так, чтобы проксимальная дуоденальная манжета располагалась сразу за привратником, а гастралыгая - перед ним. Наполнение манжет воздухом обеспечивает предотвращает попадание в диагностический промежуток желудочного сока, желчи и панкреатического секрета. После установки зонда и наполнения манжет воздухом проводится перфузия тест-растворов в течение 15 мин. каждый.

Для определения дуоденальной бикарбонатной секреции используется тест-раствор 1 (100,0 мл. 0,9% раствора КаС1). Изменение исходного рН раствора от нейтральных значений в сторону повышения после перфузии говорит о наличии в нем определенного количества би-карбонатных ионов. Расчеты производили по формулам: рН = 14 - рОН, отсюда рОН = 14 - рН. Так как рОН = - ^ [НСО"3], следовательно [НСО'з] = Ю"р0Н Для определение скорости ОДН используется тест-раствор 2 (100,0 мл. 0,Ш раствора НС1). Изменение исходного рН раствора после перфузии в сторону повышения указывает на количество ионов водорода, диффундировавших в слизистую оболочку ДПК за 15 минут. Расчеты производили по формулам:

рН = - [Н+], отсюда [И"] = 10-рН. Поскольку [Н\кх] = Ю""11,™, а РГК0Н] = Ю-рНКо„, отсюда ОДН = Ю'рНисх - 10"рНюн

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов исследования секреторной функции желудка показал, что у большей части больных наблюдаются гиперсекреторные показатели (76% в группе со стенозирующей дуоденальной язвой и

75% при неосложненной ЯБ ДПК). Однако, распределение больных со стенозирующей дуоденальной язвой на подгруппы в зависимости от степени стеноза показало, что из 13% лиц с гипосекреторной функцией, 9% приходится на больных с III степенью стеноза (декомпенсированный).

Исследование моторной функции показало, что выраженные ее нарушения наблюдались при стенозирующей дуоденальной язве: при декомпенсированном стенозе отмечено преобладание гипотонического, дискинетического типов моторики желудка, что отражало истощение функциональных резервов мышечного аппарата желудка.

Локальное иссечение рубцово-язвенного очага с последующим пластическим восстановлением луковицы ДПК, сохранение привратника - те технологические качества радикальной дуоденопластики, обеспечивающие восстановление моторно-эвакуаторной функции гастро-дуоденального комплекса и его сфинктерного аппарата, а также извращенной при длительном существовании дуоденального стеноза секреторной функции.

Проведенные исследования показали, что после РДП наблюдалось восстановление моторики желудка. Дилятированный при луковичных стенозах привратник восстанавливал свою функцию после операции. Эндоскопические критерии полноты восстановления функции привратника сопоставимы с данными исследования моторики желудка и ДПК при оценке градиента гастродуоденального давления: через 1-3 мес. после изолированной радикальной дуоденопластики его сохранность отмечается в 76% случаев дооперационных субкомпенси-рованных и в 56% - декомпенсированных дуоденальных стенозов. В то же время, сглаженность градиента чаще встречалась после РДП, выполненной при декомпенсированных стенозах (44%), чем при субком-пенсированных (24%), то есть, при выраженной степени стеноза отмечаются более глубокие нарушения моторной функции, требующие длительный срок для реабилитации их функций.

Устранение стеноза и восстановление моторики желудка, функции привратника после изолированной РДП выявило отчетливое изменение секреторной функции у больных с различными ее показателями до операции у больных с субкомпенсированными и декомпенсирован-ными дуоденальными стенозами (табл. 3). Так, наблюдалось снижение показателей кислотообразования с 12,б±2,6 ммоль/час до 8,1±1,4 ммоль/час в базальный период (р<0,05) и с 32±2,2 ммоль/час до 29,7±1,8 ммоль/час после стимуляции (р>0,05) у больных с субкомпен-сированным дуоденальным стенозом. Однако уровень кислой секреции в целом сохранялся на рецидивоопасном уровне. В то же время, у части больных с декомпенсированным стенозом и исходной гипосекрецией отмечено их повышение, хотя в целом в этой подгруппе различия были недостоверны.

Таблица 3.

Динамика показателей секреторной функции у больных со стенозирую-щей дуоденальной язвой после изолированной РДП

Степень дуоденального стеноза БПК (мэкв/ч) БПП (мг/ч) бДбик (тюль/ч) МПК (мэкв/ч) МШ (мг/ч) сДбик (ммоль/ч)

До операции

компенсирован. 7,5=1=1,2 83±10 1,6±0,2 30±2,1 286±23 2,3±0,3

субкомпенсиров. 12,6=1=2,6 71±8 2,0±0,2 32=1=2,2 256±19 2,6±0,2

декомпенсиров. 9,9±3,8 82±15 3,4±0,7 22±7,2 234±44 3,.1±0,6

После изолированной РДП

компенсирован. 7,6=1=1,8 79±8 1,б±0,2 22,8±3* 196±13 1,9±0,2

субкомпенсиров. 8,1=1=1,4* 83±9 1,4=1=0,1* 29,7±1,8 204±27 2,0±0,15

декомпенсиров. 10,1±2,2 75±9 1,8±0,3* 27±2,3 171±32 2,1±0,2

Таким образом, наличие рубцово-язвенного стеноза приводит к изменению секреторной функции желудка: наблюдается как усиление кислотообразования (стазовая гиперсекреция), так и угнетение ее, вероятно за счет включения компенсаторных механизмов при нарушении эвакуации кислого содержимого из желудка. Подобные изменения не позволяют определять показания к антацидной операции до устране-

ния осложнения и восстановления истинных, инициальных показателей секреторной функции.

Таблица 4.

Показатели функционального состояния слизисто-бикарбонатного барьера у больных ЯБ ДПК

Активность процесса ОДН (ммоль/15 мин) ДБС (мкмоль/15 мин)

До операции

АО 1,9±0,1* 9,14±1,6*

А1 2,8±0,2** 8,65±0,9

А2 3,4±0,1** 9,00±0,8

АЗ 4,0±0,2** 9ДЗ±1,4

После изолированной РДП

АО 2,4±0,3* 10,1±1,3*

А1 2,8±0,2 9,95±0,8

А2 3,4±0,2** 9,25±0,8

АЗ 3,9±0,3** 9,8±1,2

Контроль 1,2±0,2 14,3±1,9

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой, ** - р<0,05 - ранговые отличия Анализ результатов исследования показал, что у больных дуоденальной язвой, независимо от наличия стеноза и его степени, выявляется недостаточность дуоденального слизисто-бикарбонатного барьера: на фоне сниженной секреции бикарбонатов наблюдается увеличение потока ионов водорода, диффундирующих в дуоденальную слизистую. Снижение бикарбонатной секреции не является самостоятельными и достаточными для возникновения язвенного дефекта. При одинаково сниженной ДБС количество диффундирующих ионов резко возрастает при активной язве и выраженном дуодените, и уменьшается при неактивной язве (степени активности язвы и выраженности дуоденита АО - АЗ по эндоскопическим признакам)(табл. 4).

Сходные нарушения выявляются после изолированной РДП. При отсутствии или слабо выраженных эндоскопических признаках дуоденита (А0-А1) наблюдались низкие показатели скорости ОДН; рост воспалительных изменений слизистой оболочки луковицы ДПК сопровождался достоверным их увеличением, максимальные значения которых

наблюдаются при эрозивном дуодените и (или) рецидиве дуоденальной язвы (А2 - АЗ).

Сопоставляя результаты исследования секреторной функции желудка и показателей функционального состояния СББ можно отметить, что вследствие разнонаправленных изменений кислотообразующей функции желудка при дуоденальных стенозах прогностическая ценность дооперационных показателей кислой секреции сравнительно невысока: достоверных отличий между ее уровнем и выраженностью признаков риска возникновения рецидива после изолированной РДП не выявлено (табл. 5).

Таблица 5.

Прогностическая значимость дооперационных функциональных показателей в возникновении раннего рецидива после изолированной РДП

Дооперационные Выраженность признаков

прогностические раннего рецидивирования

критерии после изолированной РДП

БПК МПК ДБС Активность про- ода

(мэкв/час) (мэкв/час) (мкмо.ть/15 мин) цесса (ммоль/15 мин)

6,2±1,4 24±3,9 11,4±1,2 АО 2,4±0,3

6,7±1,6 31±4,2 9,8±1,5 А1 2,8±0,2

5,8±1,6 26±3,1 7,9±1,6* А2 3,4±0,2*

7,2±1,3 29±3,7 7,2±1,4 АЗ 3,9±0,3*

* - р<0,05

Большее прогностическое значение имеет состояние резистентности слизистой оболочки: риск повторного язвообразования после изолированной РДП тем выше, чем ниже значения дуоденальной бикарбо-натной секреции до операции.

Выявленная у здоровых лиц прямая зависимость между показателями ОДН и ДБС показывает, что при сохранной барьерной функции происходит эффективная нейтрализация 1~Г в пределах слизистого геля ионами бикарбоната, а относительное увеличение скорости ОДН сопровождается адекватной активизацией нейтрализующего ее меха-

низма. Однако, у больных дуоденаль ной язвой, как перед оперативным лечением, так и после изолированной РДП, подобная связь утрачивается: при сниженной ДБС значительно увеличивается проникающая способность водородных ионов. Это говорит о смещении зоны эффективной нейтрализации в слое слизистого геля в сторону эпителиальной поверхности и, в конечном итоге, прорыве слизисто-бикарбонатного барьера. Подобные количественные изменения в показателях ОДН и ДБС, характеризующие состояние слизисто-бикарбонатного барьера ДПК, отражаются в величине коэффициента барьерной функции.

Как вытекает из результатов исследования, у лиц контрольной группы коэффициент барьерной функции составляет больше 10, у больных ЯБ ДПК, по мере увеличения активности язвенного процесса он снижается, достигая наименьших значений при активной язве и эрозивном дуодените (4,9 - 2). После изолированной радикальной дуодено-пластики высокие показатели ОДН и сниженные - секреции бикарбонатов слизистой оболочкой так же соответствуют низким значениям коэффициента. Характерно, что степень функциональной недостаточности СББ, определяемая на основе указанных показателей, сопоставима с выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки и активностью процесса, выявляемых эндоскопически. После выполнения полного объема оперативного вмешательства (РДП в сочетании с СПВ как в один, так и в два этапа) не отмечено снижения коэффициента барьерной функции ниже 4,2 (табл. 6), характерного для большинства больных с активной дуоденальной язвой и выраженным дуоденитом до оперативного лечения и после изолированной РДП. Можно заключить, что в условиях редуцированного кислотообразования происходит относительное восстановление функции дуоденального слизисто-бикарбонатного барьера.

Таким образом, в основе успешного органосохраняющего оперативного лечения осложненных дуоденальных язв лежат радикальность

Таблица 6.

Показатели коэффициента барьерной функции в различные периоды наблюдения больных

Активность процесса (эндоскопически) Периоды наблюдения

До операции После изолированной РДП После РДП в сочетании с СПВ

АО 4,9±0,7* 4,2±0,8 4,2±0,9

А1 3,1±0,5 4,3±0,9* 4,2±0,7

А2 2±0,7 2,7±0,6 -

АЗ 2±0,9 2,1±0,6 -

вмешательства и его высокие функциональные результаты. Использование метода радикальной дуоденопластики в сочетании с СПВ отвечает этим требованиям. Однако, достижение указанных целей возможно при тщательном выявлении ведущих патогенетических факторов, приведших к возникновению язвы и ее прогрессирующему течению, основанном на изучении как показателей секреторной функции желудка, так и состояния резистентности слизистой оболочки. Это в большей степени определяет показания к выполнению антацидной операции, объективность которых возрастает после устранения осложнения и восстановления нарушенных моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка.

выводы

1. При стеиозирующей дуоденальной язве наблюдаются разнонаправленные изменения секреторной функции желудка, не позволяющие объективно оценить показания к ангацидной операции до устранения стеноза.

2. При выраженных дуоденальных стенозах наблюдаются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, для восстановления которых необходимо выполнение изолированной радикальной дуоденопластики.

3. Восстановление нарушенных длительным существованием стеноза моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка после изолированной радикальной дуоденопластики происходит в сроки от 2 до 6 месяцев, в зависимости от степени его выраженности.

4. Недостаточность дуоденального слизисто-бикарбонатного барьера у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуется снижением активной секреции бикарбонатов и увеличением скорости обратной диффузии водородных ионов в слизистую оболочку, соотношение указанных показателей отражает коэффициент барьерной функции.

5. Выраженное снижение секреции бикарбонатов дуоденальной слизистой оболочкой является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении раннего рецидивирования после изолированной дуоденопластики, критериями возникновения которого являются степень дуоденита и скорость обратной диффузии водородных ионов.

6. Снижение секреции бикарбонатов дуоденальной слизистой оболочкой, как один из патогенетических факторов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является одним из аргументов в обосновании необходимости иссечения рубцового поля дуоденальной стенки - носителя рецидивной язвы после селективной проксимальной ваготомии.

7. Радикальность оперативного лечения осложненной дуоденальной язвы в объеме радикальной дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии обеспечивается удалением рубцово-язвенного очага, потенциального носителя рецидивной язвы, и восстановлением функций дуоденального слизисто-бикарбонатного барьера в условиях снижения агрессивных свойств желудочного сока.

Работы автора, опубликованные по теме диссертации:

1.0ноприев В.И., Кокуева О.В., Копытов Е.Л., Мельников С.Н. Новые подходы к тактике хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кшпки//Тез. докл. Всесоюзн. науч.-практ. конф. - Смоленск, 1992,- с. 89.

2.0ноприев В.И., Кокуева О.В., Мельников С.Н., Копытов E.JT. К тактике ведения больных с парахирургической патологией // Тез. докл. научно-практ. конф. им. Василенко,- Москва, 1992,- с. 113.

З.Оноприев В.И., Кокуева О.В., Копытов E.JL, Мельников С.Н. Новые подходы к этапному лечению больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки//Тез. докл. научно-практ. конф.им.Василенко.-Москва, 1993,- с. 17.

4. Копытов E.JI. О радикальности органосохраняющего оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Кубанский научный медицинский вестник.- N 2-5,- Краснодар, 1994,- с. 81-83.

5. Оноприев В.И., Кокуева О.В., Мельников С.Н., Копытов E.JI. Диагностическое значение исследования резистентности дуоденальной слизистой оболочки у больных язвенной болезнью в зависимости от состояния секреторной функции желудка//Взгляд в прошлое, оценка настоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии. Нетрадиционное решение проблем: Мат. конф. - Смоленск, 1994.-е. 280 - 285.

6. Кокуева О.В., Корочанская Н.В., Мельников С.Н., Бендер Л.В., Копытов E.JL К дискуссии о стратегии и тактике ведения больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ГГорячие точки" в гастроэнтерологии: мат. конф,-Смоленск, 1995,-с.115 -117.

7. Оноприев В.И., Кокуева О.В., Мельников С.Н., Копытов E.JL и соавт. Некоторые дискуссионные вопросы патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Торячие точки" в гастроэнтерологии: мат. конф,- Смоленск, 1995,-с. 178 - 181.

8. Копытов E.J1. Механизмы цитопротекции и особенности их функционирования у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки//УШ Всероссийский съезд хирургов: тезисы докладов,- Краснодар, 1995,-с. 122 - 124.

9. Оноприев В.И., Кокуева О.В., Копытов Е.Л. и соавт. Патофизиологическое обоснование органосохраняющего оперативного лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Труды Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, том I,- Краснодар, 1995,-с.20-33.

10. Кокуева О.В., МельниковС.Н., Копытов Е.Л. и соавт. Секреторная и моторная функции желудка у больных, перенесших радикальную дуоденопласти-ку//Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств: Мат. конф., Смоленск, май, 1996г. - Смоленск, 1996,- с. 85-90.

11. Кокуева О.В., Пахилина А.Н., Чахов Э.М., Копытов E.J1. и соавт. Предоперационная подготовка и профилактика панкреатита у больных с осложненными дуоденальными язвами при радикальной дуоденопластн-ке//Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств: Мат. конф., Смоленск, май, 1996 г.- Смоленск, 1996,- с. 91-95.

12. Оноприев В.И., Кокуева О.В., Копытов E.JI. и соавт. Особенности функционирования кислотонейтрализующих зон гастродуоденального комплекса у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной киш-ки//Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств: Мат. конф., Смоленск, май, 1996 г.- Смоленск, 1996,- с. 419 - 424.

13. Кокуева О.В., Корочанская Н.В., Копытов E.JI. и соавт. Сравнительная характеристика кислотопродуцирующей функции желудка при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: тезисы Второй Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 1996,- с. 236.

14. Копытов Е.Л. Причины рецидива дуоденальной язвы после органо-сохраняющих операций//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: тезисы Второй Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 1996,- с. 42.

15. Конева О.В., Мануйлов А.М., Копытов Е.Л. и соавт. Дискуссион-ность понятий "излечение" и "выздоровление" у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // 25 конференция гастроэнтерологов: тез. докл. -Смоленск, 1997,- с. 64 - 68.

16. Копытов Е.Л. Значение коэффициента барьерной функции дуоденального слизистобикарбонатоного барьера в возникновении раннего рецидива после изолированной дуоденопластики//Актуальные проблемы функциональной хирургической гастроэнтерологии: матер, первой конф. молодых ученых РЦФХГ, 31 июня 1997 г.- Краснодар, 1997,- с. 35 - 38.

17. Onopriev V., Kokujeva О., Melnikov S., Kopytov E. Postoperative rehabilitation of patients with duodenal ulcer is the concern of family doctor // The Second Int. Symph. of Family Medicine: Abstracts,- Vilnus, 1992. - p. 43.

18. Kopytov E. Onopriev V., Kokujeva O., Melnikov S. Functional state of the mucus-bicarbonate barrier in patients with duodenal ulcer after duodenoplasty combined with selective proximal vagotomy // 10th World Congresses oi gastroenterology: Abstracts II: Poster presentations.- Los Angeles, 1994,- 1346P.

19. Kopytov E. Onopriev V., Kokujeva O., Melnikov S. Pathophisiological aspects of the duodenal mucus-bicarbonate barrier (MBB) function in patients after duodenoplasty performed upon complicated duodenal ulcer (DU) // 4th United European Gastroenterology Week, Berlin, Germany, 1995.