Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Значение нарушенной толерантности к глюкозе и особенности ее клинического течения в развитии ишемической болезни сердца

94 03 ЯП

академия медицинских наук ссср

ВСЕСОЮЗНЫЙ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

САЛИХОВА Иноят Сафаевна

удк: 616.127-005.4-07—0.843-036.1

ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕННОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ И ОСОБЕННОСТИ ЕЁ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ В РАЗВИТИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.03 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1990

Работа выполнена в Объединенной центральной клинической больнице IV Главного Управления при Минздраве Узбекской ССР.

Научный руководитель: доктор медицинских паук,

профессор А. Г. МАЗОВЕЦКИП

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук МАМАЕВА Г. Г. профессор ПОТЕМКИН В. В.

Ведущее учреждение—Центральный ордена Ленина Институт усовершенствования врачей.

заседании специализирееа. , , ндокрино-

логическом научном центре АМН СССР (Москва, В-36, ул. Дмитрия Ульянова, дом 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного эндокринологического научного центра АМН СССР.

Защита состоится «

час. на

Автореферат

Ученый секретарь Специализированного совета доктор биологических наук, профессор

Л. К. СТАРОСЕЛЬЦЕВА

:! М2

ОЩАЯ ХАРЛКГЕШСТ1Щ РАБОТЫ

'ацим

Актуальность проблемы. Среда различных нарушений севдеч-э-сосудистой системы у больных сахарным диабетом ишемпческая злезнь сердца занимает одно из ведущих мае". Кшешческая бо-ззнь сердца У больных сахарным диабетом развивается чаще л ишически протекает тяжелее, немели у лиц, не страдающих даа-зтом. Она является "ответственной" за половину и. более число пучаев смерти больных,диабетом. '

Несмотря на интенсивные исследования» проводите в мире по зтогенезу, профилактике и лечению ишешческой болезни сещца, , болышх сахарным диабетом эта проблема остаётся нерешенной, зобую актуальность имеет взаимоотношение меяду нарушенной то-зрантностыо к глюкозе и ишешческой болезнью.сердца. Извест-г э, что распространенность нарушенной.толерантности к глюкозе роди популяций достаточно высока и колеблется в пределах от до 155?, в зависимости от особенностей популяцзй { возраст, . збыточная масса тела,, наследственная предрасдолоненность и дру-1е факторы). Вместе с тем нарушенная толерантность ц глюкозе гачительно чаще выявляется у больных шо?л:ческбй болезнью, эрдца и другими сордечно-сосудлсткяг заболевания?.®, что такие язет большое научное и практическое значение. В настоящее вре-I практический грач имеет гало данных об' особенностях, эволэ-ш ишешческой болезни' седдш у лиц о нарушенной толерант-. . эстыо к глюкозе и часто не обращает внимание на необходимость тоциалышх лечебных и праТялактических мероприятий в этой слу-зо. Это вызывает необходимость изучения данной проблемы и раз-зботку подходов к прсхТЗилактико и лечению нарушенной толерант-зсти к глюкозе и ишешческой болезни .сердца.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось определение особенностей клинической эволюции ншемичес-кой болезни сещца у лиц с пару: энной толерантностью к глюкозе и выяснение факторов, способствующих развитию шемической болезни сердца у лиц'о нарушенной толерантностью к глюкоза.

Задачи исследования:

1. Установить частоту шемической болезни сещвд у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе в сравнении с общей популяцией и у больных сахарным диабетом.

2. Определить значение основных факторов-риска сахарной диабета в течении ишзмической болезни севдца у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. ... ...

. 3. Выяснить особенности клинического течения ишемическо; болезни сердвд у лиц о нарушенной толерантностью к глюкозе.

4. Разработать наиболее адекватные методы диагностики, лечения и профилактики шемической болезни сердца у лиц о на> рушенной толерантностью к глюкозе.

Научная новизна работы заключается в том, Чх'о:

1. Впервые установлены 'особенности клинического течения ишшческой болезни севдца.у лиц с различными стадиями, развн тия нарушенной .толерантности-к глюкозе-.......- ... ... . ...

2. Впервые изучена роль факторов риока в развитии ишеми ческой болезни сердца у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. . . . .. .. .-..,..„. ... , ...

. 3, Разработана мот.одика пробы с транталом для оценка фу тонального состояния шокарг.а и выявления ишемичзской болез сердца у .лиц, с нарушенной толерантностью к глюкозе.

4. Разработана адекватные подходи к диагностике и лечению ишеглаческой болезни сердца у лиц с различными стадиями нарушенной толерантности к глюкозе и их диспансерному наблюдению.

Практическая значимость - работы«, Получение данные имеют •большое значение для практических врачей-эндокринологов и кардиологов в плане профилактики и лечения ишемической болезни сердца у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, снижения числа осложнений шемаческой болезни сердца и предупреждения инвалидизации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы 17 Главного управления МЗ Узбекской ССР, Объединенной центральной клинической больницы ä 3, в поликлинике JS 35 г.Ташкента,

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Материалы работы доложены на Ш Всесоюзном съезде эндокринологов, на П съезде кардиологов Узбекской ССР, на конференции врачей ЗУ Главного управления Минздрава Узбекской ССР, конференции "Проблемы механизма дейстъля гормонов" в' г.Ташкенте, Всесоюзном симпозиуме "Многофакторная профилактика шетчесхой бсмшьли сердца" в г.Томске, ва Ташкентском научном обществе эндокринологов, кеяотделенческой конференции Всесоюзного эндокринологического научного центра АМН СССР.

Объеул и структура работы: диссертационная работа состоит нз введения, обзора литературы (I глава), описания методеi исследования (2 глава), 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 142 отечественных и

165 иностранных источников. Диссертация изложена на 118 страни—

цах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в терапевтическом отделении клинической больницы 4-го Главною управления Минздрава Узбекской ССР нами было проведено проспективное исследог шие случайной выборки-160 человек, среди которых у 54 была нарутенная толерантность к глюкозе, у 56 - сахарный диабет и 50 человек составили контрольную группу, адекватных по возрасту, полу и масса тела исследованных. Возраст обследованных был от 40 до 60 лет. вольные диабетом были инсуликонезависииого типа. Среди больных: сахарным диа'бе-тоы диетотерапию получали 24 человека, лечение пероральными са-харосникающимв препаратам (1 и П генерации) - 80 человек. Средняя продолжительнпть диабета составляла 10,3+2,1 лет.

Использовались диагностические критерии, предложенные Комитетом экспертов ВОЗ по сахарному диабету-(1981). Для определения нарушенной толерантности к глюкозе использовалась стан дар .спая пероральнаь нагрузка с 75 г глюкозы с определением показателей гликемии натощак; через 1 час, 2 часа после нагрузки. Методика проведения пробы и критерии диагностики соответствовали рекомендации экспертов £03 по сахарному диабету и методическим рекомендациям Шшздрава СССР по активному выявлению сахарного диабета, изданных в 1988 г. Гликемия определялась ортоголуидииовш методой с помощью наборов фирмы "Лахемг" (ЧССР). Натощак и в процессе проведения пробы толерантности к гзшкове определялось содержание имыунореактивного инсулина в крови (наборы для радиоиммунологического определения Институт;

»

биоорганической химии АН ЕССР) и С-пептида (наборы фирмы

"biallinckrodt ФРГ).

Изучение содержания липвдов в крови вклшахо в себя определение холестерина по методу Илька, -липопротевдов по методу Бурштейна и Самаи, триглицерэдов о помощью наборов фирмы "Лахема" (ЧССР). Йсдеряание холестерина лицопротеидов вызовов плотности определялось по унифицированное методу, разработанному Институтом профилактической кардиологии АМН СССР. Коэффициенты атерогенности рассчитызаяи цо формулам, предложенным А.Н.Клшдовшл (1980).

Наличие шемической болезни сердца определялось штодом зпроса с помощью видоизмененного стандартизованного опросника Soso (1985) и снятием ЭКГ. функциональное состояние миокарда зпределядось снятием ЭКГ а 12 отведениях в -окое и на высоте здоха, медикаментозной пробой о тренталои.

Скрытые нарушения коронарного кровообращения выявлялись фобой о транталом." Впервые отработан метод ЭКГ пробы о трен-;алом (пентоксифиллином). Принцип проведения ЭКГ проба о трен-:алом основан на его действии на маяроцяряуляца» в органах и :канях, стимуляции кровообращения в периферических артериях и |ртериолах. в дистш^ном направлении от стеноза артерий. Из-¡естно, что под влиянием трентала уменьшается периферическое юпротивленпз йа фоне егшдазггая артериального давления, а также тзеличеная ударного и минутного объема сердца. Проба проводит-!Я утром. Натощак записывается ЭКГ в покое в 12 стацдертн-х введениях и на высоге вдоха. Измеряется артериальное давление ta обеих предплечьях двухкратно. После чего оболедуешй аршш-яет 200 иг трентала. Повторные ШГ исследования проводились :ереэ 60 л S0 мин. Расшифровка ЭКГ произведена путем примене-

ния шшнесотского кода. Выявлены 3 типа реакции миокарда на тренталовую пробу:

1 аил: уменьшение или исчезновение признаков коронарной недостаточности, оцениваемое как положительная реакция.

2 тип: дальнейшее нарастание и усугубление признаков коронарной недостаточности, выражающееся в виде снижения сегмента ST., углубления ранее отрицательного зубца Т или инверсии двухфазного 1 - оародоксальная ~еакция;

3 тип: ЭКГ картина оставалась без динамики - отрицательная реакция. Улучшение 8КГ признаков нами признана как положительная реакция на введение трентала расширением сосудов,

.улучвениеы их кровенаполнения, усилением кислородообеспечения и улучшением реологических свойств крови.

Ухудшение электрокардиографических данных, по-видимому, связано с падением артериального давления, снижения артерио-ловенулярного градиен-а давления. Снижается сосудистый тонус, уменьшается кровенаполнение сосудов. Кровообращение в постсте нотическкх областях уменьшается, повышается кровоснабжение тканей непораженных зон за счет плохо перфузируемых участков, Во_никает так называемый синдром "обкрадывании" ( steal syndrome^ обусловливающий отрицательную ЭКГ-динамику. Отсут ствие реакции объясняется наличием ригидности стенки венечны сосудов, ограничением или отсутствием возможности аппарата к вообращения адекватно ответить, потерей их реактивности,не с тоятельностыо миокарда. Огрубение тканей стенки сосудов, при дяцей к утрате растяэтмости, отсутствие регуляции иежду -соне рикюрыьш и дилятаторным эффактом. исчезновение адекватной ] акции напряжения в сосудистой стенке по ее толщине обусловь вает Ш тип реакции. Инертность шокарда усугубляет процесс.

^емодинаиака но изменяется, Обращает га себя внимание сущест-39ННО более частое выявление, нарушений сердечного ритга л фоводшг'остп, а такяэ ыпоксичооких реакций у больных о нару-iQHHoa толерантностью к глюкоза и сахарным диабетом по сравне-гая с контрольной группой. Эю свидетельствует об отрнцатель-гом влиянии нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного .иабета на гшонард.

Чувствительность ЭКГ пробы с трэнталом 86,2%, специфичность 7l,8fa, Чувствительность пробы определялась по слвдузо-

[Qfl формуле г —В— # 100<* Гд0 в _ ,л10л0 ПОЛожа-

в + С

елызых проб; G - число логйюотрицателышх случаев. Специфичность пробы определялась по формуле:

Л . -

д 2 . 100л, где Л - число ЛОЕНОПО-

:ожительных случаев; Б - число полоаительпых проб.

. Lfeccy тела оценивали по индексу Кетло П, с ношением

л

ассы тела в иг к квадрату роста ~ метрах (взо кг/рост м ). а нормальный принималось значение для муачин 22,4 и для кен-зш 20,9. Наш применена поправка в рекомендованной идеальной' ассе тела + 12% у мужчин и + 20р у яенщин к вышеотмочеш-юму оказателю идеальной массы тела. При статистической обработ-9 материала использованы общепринятые методы вариационной татастики (в частности, методы обработки данных'малых выбо-ок, с щщменвнием критериев нзпараметричесной статистики, рбах В.Ю., 1953, 1964; Гублер Е.В., 1969, 1973, 1978). Для цепки сравивтзльной^ степени связи различных факторов риска их взг,содействий были использованы методы шогофакторного егрзссиоиного и дисперсионного анализа. Статистически досго-оршмя считались значения р ¿ 0,05»

ца при нарушенной толерантности а глркозе.

Первоначальные исследования, проведенные у лиц о нарушениями толерантности к углеводам, позволили на основании клинических и ЭКГ данных верифицировать диагноз ИБС в 65 случаях Из них у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе частота шешчэской болезни сердца составила 55,5$, у больных сахарным диабетом - 57,В юнтрольной группе, идентичной по полу и возрасту, показателям массы тела частота шеыической болезни сердца составила С целью унифицированного подхода к оценке ЭКГ изменений у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе нами использовался Маннесотский код.

По коду Миннесота данные ЭКГ распределились следующим образом: у 12 больных (19,9$) выявлены категории 1-1, 1-2, 1-3, у 25,8^(16 б) категории 4-1, 4-2, 4-4. Категории 7 (нарушения проводшооти) наблодалась у 20% (13 б), нарушения ритма вмели место в II случаях (16,952). У остальных больных ; лея высокий "гиооксический Т" - (категория 9-5}- .8 больных (12,3$). У I больного ньблвдался подъем зубца Т в правых отве денкях. У обследуслых в контрольной группе у 2-х - обнаруаев категории 4-2-6; категории 4-2, 5-2 у I, у I больного 6-5.

У лиц с нарушенной толерантностью к.глюкозе в груше с гиперишулинемией ишемическая болезнь сердца встретилась в £ случаях, составляя - 63,6^, Лица с нарушенной толерантность! к глюкозе, имащие гиперлицопротоидешш в 85,<$> случаев ст] дали шеиической болезнью сердца. При избыточной массе тела ншемачоская'болезнь сердца .встречалась в 2,3 раза чаще. Гид •дипоцротеидемяя осособствовала развитию шшмнческой болезни сердца .у лиц с нормализацией нарушенной толерантности к глю

юзе, стабилизацией п переходом'НТГ в сахаршй диабет* Подобий анализ проводился впервые и имеет большее значение для шясненпя роли HTF в частоте и клиническом тачет-ш шешиес-юй болезни сердца. Патогенетическое воздействие на развитие гаемпчесной болезни сердца в данной ситуации мояет быть раз-[ичншл, поскольку частота базальной гиперинсулинемии, гипер-[кпопротеидемии различны в этих группах.- В таблице I представит данные о взаимосвязи меяду базальной гтюриноулинеыивй [ частотой ишемической болезни сердца у лиц о нарушенной толе-антносты» к глюкозе.

Таблица I

Взаимосвязь ыгааду наличием базальной гаперинсулинемии у лиц о HIT и частотой ИБС

Характер течения 1ГГГ

норма"- :переход ТотасТилиза-лпзация : в СД : ция

«азальная иноуллнешя

¿жВД/ш) . 18,27^0,92 39,09+2,1 44,56±3,32 азальная С-пептидемия

в 11г/мл) 1,94*1,03 3,02±1,07 .3,76^,99 астота ИБО (з абсолнт- - _

ых числах и %) 8(25$) . 2(4($) 20(76,5$)

1 0,05 ¿0,05 I 0,05

Иь таблицы ввдно, что в группа лиц со стабилизацией на-утенной толерантности к глюкозе при наличии гиперинсуллнемнн астота анемической болезни сердца наиболее высока, меньшее пело случаев шемичесвой болезни сердца наблвдается в группе переходом нарушенной толерантности я глюкозе в сахарный ди-бат.

При оценке частоты шнелщческой болезни сердца у лиц с. различным характером течения.нарушенной толерантности к глюкоза (табл. 2) получены данные, свидетельствующие о достоверном увеличении ее при наличии гилерлипопротеидешш при стабилизации нарушенной толерантности к глюкозе.

Таблица Д

Взаимосвязь мезду наличием гилерлипопротеидешш у лиц с различным течением НИ? и частотой ИБС

_ Лзртхвц хечениа ______ :нормализации|пе^ехода |стабилизации ГнШ~:ГЯ1 ' :Ш:Ш" Т НЛП 7 ГШ " "

Частота ИБО (кол-во) - - 8 - 2 <! 18

в % 15% 40% 66,6% 78,25?

Необходимо обратить внимание, что частота ИБО и ГЛП наблюдается больше у лиц со стабилизацией нарушенной толерав тнооти к глнкозс (78,2$) а в группе с переходом нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет (40$), Наименьшая частота шемичеоксЧ болезни сердца в группе с нормализацией нарушенной толерантности в глюкозе, хотя и она ваше контроле ной - 6%. При отсутствии: 'гинеряидопротеадешш у лиц с нару шенной толерантностью к глюкозе (нормализация, группа с пер ходом в СД) частота ишаиической болезни оердца значительно ниже. Аналогичные данные получены при анализе тссы тела у лиц с различным характером течения нарушенной толерантности к глюкозе. Это нашдо свое отражение в таблице 3.

Таблица 3

Взаимосвязь мезду наличием 1Ш у лиц с различным течением НТГ и частотой ИБС

шг : шет :ибс о шт : ибс с 1шг

Нормализация Переход в СД Стабилизация

13 16 V 2 12 15 7 12

1

2

8

Из таблицы 3 видно, что в группе перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет и стабилизации нарушенной толерантности к глюкозе частота шемичесиой болезни сердца при избыточной массе тела значительно выше. Клесте с тем избыточная масса тела имеет большое значение как фактор риска шемичесиой болезни сердца даже без нарушенной толерантности к глюкозе.

По ходу проспективного наблк?.звия у 13 лиц с нарушенной толерантности) к глюкозе и 16 больных ейхаршм диабетом выявлена нпгемичесная болезнь сердца. В яонтролглой группе анемическая болезнь сердца вновь выявлена еще у &% обследованных® Частота вновь выявленных случаев шпемичаской болезни сердца . , у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе была значительно выше в сравнении с контрольной группой и группой больных сахарным диабетом. По-ввдшому, это определяется скрытым течением нарушенной толерантности к глюкозе, в то время как больше диабетом находятся на диспансерном наблюдении и получают соответствующую терапию. Следует подчеркнуть важность выявления нарушенной толерантности к глюкозе в популяции, в особенности при наличии таких факторов риска, как гиперинсулине-

мия, избыточная масса тела и'ггшерлшюлрогеидеиия. В этом отношении проведение пробы на толерантность к глюкозе в группах риска по сахарному диабету и ииеыческой болезни сердца должно быть обязательный условием.

Клиническое течение ишемической болезни сердца у больных сахарным диабегон и у лиц г наруиенной толерантность» к глюкозе характеризуемся определенными особенностями. Они достаточно полно нзучеяы у больных сахарным дыбетоы "(Л.С. Славина, 1979, 1982, Б.И.Гороховский, 1970, Д.Ф. Пресняков с соавт., 1970) и почти не определены для лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Наиболее существенным является сочетание комплекса патогенетических условий, определяющих зти особенности. К ниш относятся, б первую очередь, поранения коронарных сосудов, развивающиеся раньше чем у больных диабетом и клинически проявляв цщеся более выраненно, обусловленные развитием микроангиопа-; тий, недоразвитием коллатералей,и наконец, метаболическими нарушениями миокарда.

Наблюдаются различные варианты нарушений, выражающиеся клинически и электрокардиографически различными проявлениями, а нередко непроявлящиеся клинически.

Не изученным оказалось развитие ниешческой болезни сердца и характер течения у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе в зависимости от динаиики процесса. Наши исследования показали, что процесс стабилизации неблагоприятно воздействует на течение ишемическо,Г болезни сердца. $ак, у 10 больных (52,( ишешческая болезни сердца протекай с сердечной недостаточно! тью, у 5 (26,3$) нарушг шеи провздшосги, у 4 (21,1$) нарушенном рктыа, у 5 (25,$%) острой левояелудочковой недостаточное'

:ыо. Расслаивающая аневризма аорти наблюдалась у 2 больных. Б группе г-ге с нормализацией ПТГ, где шлемкческая болезнь сордца в ;очеташш с сердечной недостаточностью наблюдалась у 2 (.20%), гарушениэ проводимости у 3 (33,3:0, нарушение ритма у I (1055), >страя леводалудочковая недостаточность у ± больного. Инфаркт шокарца развился у 3 лиц со стабилизации, у I больного с нормализацией нарушенной толерантности к глюкозе. Сочетанные поражения наблюдались у II больных (57,9%) в группе со стабилизации и 4 больных {25%) с нормализацией процесса. Повторный лн-йркт шокарца развился в первой группе у 2 больных.

На основании проведенных'серий экспериментальных л клшш-[ескпх исследований лшерпнсулинешя признана ведущим патогене-■нчосклм звеном и фактором риска атеросклероза, в частности, шешчес*'.ой болезни сордца..Такие доказан (Г"чст значения гипер-:нсулинсши в развитии шиекической болезни сердца у больных ;ахаршлл диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе

К.РуогаЬ , 1982; н.Лгоц* , 1982, 1985), ' " Влияние'Факторов риска на развитие ш'^ической болезш :врдца у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. '

В исследуемой группе у лиц с нарушенной толерантностью к люкозе шперкнсулиношя обнаружена у 44 больных, что составля-т 83,3%. Среднее значение базалыюго шлмунореактлвного плсули-:а и С-пептвда'в крови составило 63,4В £ 3,76 и 4,30±

,11 шЛЦ/глл соответственно),.В группе с пшерлнеулинешей иег.шческая болезнь сердца имела ыесто у 29 больных, т.е. ли-;а о повышенным уров:;ом иисулипоглпи в 65,9$ случаях страдали шемпческой болезнью сердца. При нодаолпеуллнемил среди 10 лиц ишь у I наблюдалась пшешчоская болезнь сердца. Ишли значено не только факт наличия тагорепкроцш^ но и измоиошю харгк-

тера секреции инсулина. При анализе содержания инсулиновых кривых по ходу проведена» пробы на толерантность к глюказе обнаружены 3 типа кривых:

1. Максимальное повышение уровня инсулина через I час с последующим приближением к исходному. У лиц с Н1Г такой тип кривых обнаружен у 21,4% обследованных.

2. Умеренное повышение содержания инсулина через I чао и последующая тенденции к снижению - "плоский' тип".- У 40,7$ наблодался такой тип кривых.

3. Максимальное повышение содержания шмунорэантивного инсулина через 2 часа после нагрузки глюкозой. Такой тип кривых наблюдался в 35,7$. Наблюдалась тенденция к увеличению частота ишемической болезни сердца а артериальной гилертён-вии при П типе ннсулинамических кривых в процессе проведения пробы толерантности к глюкозе, характеризующаяся высоким содержанием шмунореа1 лшного инсулина в крови через 2 часа посла нагрузки. Для этого типа кривых частота ишемической болезни сердца составила 58,8$ и артериальной гипертензии 88,2$, тогда как при 1 типе секреций - составили 46,6 и 38,4 для ИБС и АГ соответственно и при Ш типа - 40,9$ и 50$ для ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

При обработка литературных данных менее изученным оказа лась взаимосвязь инсулинэмии и клинического течения шемичес кой болезни сердца. Имеются отдельные данные (Рылова А.К., 1382) о зависимости приступов стенокардии от изменений соде! ханая икзлунореактиг^ого инсулина у лиц с нарушенной тс„ераш ностью к глюкозе.

: аз изученным оказалось взаимосвязь меаду уровнем инсул] вемиа и тяеестью течения шэмической болезни сердца. В связ

: этш изучена концентрация ишунореакпвного инсулина и С-1епткда у больных с различными функциональными классами ише-ической болезни сердца.

Показатели базальной инсулине шш в зависит ости от тяжес-га течения ишемической болезни сердца представлены в таблице 4.

Та 'лпца 4

Взаимосвязь показателей ФК-1-4 с базальным содержанием ИРИ и С-пептида у больных СД и лиц с НТГ

: ФКГ : Щ : ФК3 : ФК4

>И (в мкБИ/мл) :

НТГ (Рх) 31,2*1,42 37,6*1,82 41,2*2,01 49,36*3,6

сд (р2) 26,1*0,89 28,9*1,1 32,3*1,52 38,6*2,3

■паптид (внг/мл):

НТГ (Р3) 1,6*0,4 2,1*0,45 2,7*0,45 3,09*0,55

СД (Р4) 1,03*0,32 2,46*0,41 2,26*0,41 2,41*0,37

Р1 < 0,05 <0,001 <0,05 <0,05

Р1-2 <0,05 <0,02 <0,05 <0,05

Р3 ' < 0,001 <0,05 <0,05 <0,05

Р3~4 <0,05 <0,05 < и, 001 <0,05

На основании вышеириведенннх данных сделан вывод, что в зависимости от тяжести течения ишемической болезни сердца достоверно повышается уровень иммунореакгивного иноулина и 3-пептида.'При этом содержание нымунореактивного иноулина и 3-пептида оказалось достоверно выше у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, по сравнению с больными сахарным диабетом. Параллельно ¡изменился уровень С-пептида, также увеличиваясь по степени тяжести ишемдческой болезна сердца. Больные

сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца также имели повышенный уровень ккмунореактивного инсулина и С-пептида. Концентрация их в данном случае выраяета меньше, но сохраняется тенденция к нарастанию и увеличению тяжести течения болезни, как у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. Так, у больных с ФК Д от ИБО и СД ЙРЙ составляет 28,9+1,52 и при <Ж 1У ст: 38,8+2,3 мкЦЦ/мл (р / 0,05 - 0,001). С-пептвдемия также была нике, чем з группе с нарушенной толерантностью к глюкозе п нарастала в зависимости от тякесуи функционального класса ишемической болезни сердца <р ¿ 0,05 - 0,001). Таким образом, установлено, что гшеринсулинемия и гши.*) С-пептиде-шш у болышх сахарным диабетом и лиц с нарушенной толерант-. Еостью к гликозе является характерной для тяжелых форм ишемической болезни сердца. Чем выше уровень гиперинсулинемии, те! тяжелее течение ишемической болезш! сердца. При ФК I ст. с сохранностью коронарного и сократительного резервов, компенсацией недостаточности миокарда, приближающейся к практическ. здорог'ш лицам, (6 б) средние уровни шемичесвой болезни сер дца и С-. пептида составили 31,2±1,42 мкЕЩ/мл и 1,6^0,4 кг/мл Больные с ишемической болезнью сердца П функционального клас са имели средний уровень ишемической болезш сердца 37,6^1,8 мкЕД/мл и С-пептида 2,1+0,45 нг'мл. У этих больных наблвдала относительно удовлетворительная компенсация недостаточности коронарного кровообращения», частота приступов стенокардии наблвдалась 2-4 раза в неделю.

§К Ш ст. шпемичесвой болезни сердца составили 7 больше среди которых у 3-х имелись.рубцоваа изменения миокарда. Ег( дЕевно по насколько раз в день наблюдались приступы стенока] ."/о напряжения и покоя* Иксулпнзния и С-цеитидешш составил!

2»3±1,52 шгёЩ/мл и 2,7±0,45 нг/мл. функционально ограничение 9 больных вошли в группу ФК 1У от. Физическая активность 'тих больных была ограничена. Приступы стенокардии покоя и гапряжения в течение Ъуток развивались многократно. Уровень шмунореактивного инсулина и С-пептида составили 49,3^3,6 ш1Щ/мл и 3,1^3,5 нг/мл соответственно. Подобный анализ сде-шн впервые и, по-видимому, может служить критерием онределе-шя тяжести ивемической болезни сердца.

Различные формы течения инфаркта миокарда при сахарном гдабете и нарушенной толерантности к глюкозе характеризуются еакне различными уровнями инсулинемш. Наивысший уровень ин-зулинемии 53,54+5,20 мкЕЩ/мл наблюдается при болевой форме инфаркта миокарда в сочетании с ШГ. Больные групш нарушенной толерантности к глюкозе и инфаркта миокарда имела сравнительно большую концентрации икмунореактавного инсулина по сравнению с больными сахарным диабетом. Больше, заболевшие инфарктом миокарда и не страдающие нарушениями углеводного обмена, имеют уровень чшунореактивного инсулина- в 1,7 раза шшз, чей в другой группе. Больные инфарктом миокарда с одинаковым клиническим течением при сахарном диабете и нарушенной толерантности к глюкозе также шали различные уровни инсулинеюш а С-пептидемии. В контрольной группе (без НТГ) среднее значение гшерннсулинемии составляет: 28,68+2,13 мкЕД/мд. Наименьшие концентрации иммунороактивного инсулина наблюдаются при атипичной форме инфаркта шокарда и нарушенной толерантности к глюкозе. У больных инфарктом миокарда С-пептадамия на всегда носила параллельный характер с содержанием инсулинемлн. Содержание гликемии повыше но во всех группах: как в контрольной, так и при нарушенной толерантности к глюкозе и особенно при

сахарном диабете во всех 3-х точках исследования пробы толерантности к глюкозе.,

■При изучении■ связи меаду степенью клинической выраженности артериальной гипертензии и иммунореактивного инсулина оказалось, что достоверная корреляция установлена между уров лями ишу норе активного инсулина и наличием диастолического и систолического артериального давления. При этом иымунореакти вый инсулин во всех 3-х точках изучения пробы толерантности к глюкозе оказалась повышенной и нарастала в зависимости от тяжести лечения артериальной гапертензии. Во всех точках за исключением за I час после нагрузки, набладается недостовер-коа повшение иммунореактивного инсулина. Концентрация С-пеп тида натощак увеличивается такхе согласно тязести артериальной гипертензии (р / 0,05).

' При Ш ст. артериальной гипертензии концентрация имцуно-раактквного инсулина составила 49,3±4,9; 62,4^5,6; 31,4+5,8 ыкЕЩ/мл натощак, через X час и 2 часа после нагрузки. В данной случае уровень инсулинеыии также мог быть показателем тя вести и, наоборот, при выраженной степени артериальной гипер тенэии набладается гиперинсулинемия, уровень содержания согл суется выраженности гипертензии.

Существует мнение, что дисл лопротецдемии и гиперлшопр теидемии являются универсальными факторами риска для заболеваний сердечно-сосудистой системы (Л.Н.Климов, Е.И.Чазов,19Е Установлена высокодостовершя связь распространенности дислг попротевдешш и гиперлипоцротевдемии с уровнем базальной инс лилемии, а также ассоциация гиперинсулинемии с типами дисли-попротевдемии наиболее неблагоприятными в отношении развита*

ишешческой болезни сердца (Ю.И.Сунцов I соавг., 1984), что нине приведенных вше показателей ишунореантивного инсулина в группе с нарушенной толерантностью к глюкозе (р / 0,05).

Изучение дислипопрогевдемии и глперлшюпрогевдемии, как факторов риска ишешческой болезни сердца при нарушенной толерантности в связи с инсулинемией показало, что увеличение концентрации НТГ зависит от уровня инсулинешш. Достоверно увеличивалась концентрация триглицеридов от шштх 10$ и 20$

попротеидов нарастает между 10$ и 20$ децилями. Но эти дашше носят статистически недостоверный характер," Достоверная обратная связь обнаружена меэду инсулинемией и содержанием альфа-холестерина. Коэффициент атерогенности увеличивается, линейно нарастая с 2,3 до 4,6 (р /0,05).

С целью интегрированного подхода к профилактике ишешческой болезни сердца и нарушенной толерантности к глюкозе изучался характер питания исследуемых.' Питание изучалось путем анкетирования и динамического наблюдения за-калорийностью и химическим составом пищи у обследованных. Обратило внимание-большая калорийность принимаемой пищи, среднее значение которой составило 5467,6±40,7 нкал/сутки; нерегулярность приема нищи, преобладание кирового и углеводистого ее компонентов.

Предписанная индивидуальная диета ограничивала калорийность пищи до 1800,4^60,9 икал. Белковый компонент составил 97,3±10,1 г# жиры; 70,2±9,7 г,вз них НС: 38,4±3,1 г.ПНЖК: 14,3±1,1 г, ШК; 14,8^7,3 г. Лицам с избыточной массой тела и при отсутствии противопоказаний назначались разгрузочные дни

1-2 раза в недолю. Калорийность разгрузочных дней составила 814,5^21,6 икал <3339,4 + 68,5 кДж).

до верхних 80$ и 90$ децилзй. Уровень холестерина

Физическая активность изучалась с помощью социальной анкеты и таблиц энергозатрат (экспресс - метод определения оптимальных уровней физической активности, 1984). С целью повышения физической активности назначалась ЛФК. Принципами применения ЛФК служили: индивидуализация, системность, регулярность воздействия длительности и упорных занятий, тенденция к постепенному повышению физических нагрузок. При выборе режима занятий ЛФК имело значение состояние ФК ишемической болезни сердца. На этапах лечения предусматривались три режима: щадящий, щадяще-трепирующий, тренирующий. Уровень энергозатрат во время занятий ЛФК подсчитывался по формуле: (чяс тренир. - 60 х Т х 0,125, где: Т -'время тренировки в минутах; . 0,125 -коэффициент перевода в ккал; 60 - условный пульс покоя.

Энергетическая стоимость каждого упражнения составила в зависимости от режима занятий, в среднем: щадящий режим - 112,5*10,4 икал/занятие щадяще-трекирующий режим - 237,6*12,3 ккал/занятие тренирующий режим - 329,1*17,2 ккал/занятие. • О целью нормализации дис-гиперлипопротевдемии назначалос лечение никотиновой кислотой. Лечение отрабатывалось в 3-х вариантах. Курс лечения составил 20 дней. Больше получали 1% раствор никотиновой кислоты внутримышечно. Средняя применяемая доза препарата составила 4,54*0,89 г.

После проведенного вышеперечисленного адекватного лечения частота кшемической болезни сердца среди изучаемого контингента уменьшилась при 2-м обследовании до 48,1% (26 б), в 3-м наблвдении до 33,Большой процент реконвалесценции ИБО - 6С$ (6 б) наблвдался в группе с нормализацией, меньше - в группе со стабилизацией нарушенной толерантности к глюкозе -.

40% (4 б). На электрокардиограмме такке наблвдалась полсни-телвная динамика. Категории Миннеоотского кода: 8 (нарушения ритма 8-1-1; 8-1-2; 8-7), 5 (изменения зубца Т) и категория 4 (смещение сегмента зт : 4-1, 4-2, 4-4) прошли у 4-х, 3-х и 3-х больных соответственно. У больных с фк I ст. во П и 111 проспективном наблюдениях приступи стенокардии ре появлялись. 3 больных, относящихся в фк Я ст., отметили урежение приступов с 2-4 раз в неделю до I раза в 23-30 дней. 2 пациента с фк П ст. ИБС, у которых наблюдались приступы стенокардии до 5-6 раз в день отметили, что частота приступов уменьшилась до 2-3 раз в неделю. У I больного с фк ГУ ст. с многократными приступами стенокардии в течение суток приступы стенокардии покоя не появлялись.

Частота артериальной гшертензии также уменьшилась в II случаях. Удельный вес артериальной гипертензии упал с 60,1$ до 50% во 2-м и 38,8% в 3-м проспективном яаблкденаи. У остальных 'пациентов наблодалось нивелирование симптомов, течение ИБС приобрело благоприятный характер. Сила и интенсивность болевого синдрома уменьшились, одышка стала меньше, перебои а сердцебиения стали беспокоить реже, у больных чаладился синусовый ритм. Уменьшилась доза коронаролитических препаратов. Гипертонические кризы стали реже, доза применяемых гипотензивных препаратов уменьшилась на 1,3 раза. •

Гиперллпопротеидемия нормализовалась у 18 обследованных из 34. В группе с нормализацией нарушений толерантности а глюкозе у 15 больных, среди исследуемых в группе со стабилизацией нарушений толерантности к глюкозе - у I больного и 2 случая в группе с переходом в сахарный диабет. Количественное улучшше показателей атэрогенных липидов выразилось снижением уровня хо-

лестерина, триглицеридов и jS -лнлопротедцол.

Содеряание холестерина снизилось в группе с нормализаци-efl нарушений толерантности к глюкозе до 5,2±1,08 толь/л и в группе со стабилизацией до 4,12+1,1 ммоль/л. В группе с переходом в сахарный диабет повысился уровень холестерина и три-глицеринов (р / 0,05)в Более чувствительные и достоверные данные (р ¿ 0,001) получены у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и триглицеридемией. При триглицерядешш 0,95^0,65 кмоль/л у контрольных лиц и в группе с нормализацией нарушений толерантности к глюкозе I,2jp,75 ммоль/л наблюдалось повышение содержания триглицеридов в группе со стабилизацией нарушений толерантности к глюкозе до 2,83^0,91 ммоль/л и при переходе нарушений толерантности к глюкозе в сахарный диабет: 2Д±0,Э5 ю,¡оль/л (р /0,05)« Наивысший уровень альфа-хояестери-немии наблюдался у Л1Щ с нормализацией нарушений толерантноста к глюкозе, достигая 50,11+4,40 пало отличаясь от кошрол! rr"i группы, где ельфа-холестерпнемия составила: 55,65+4,41 мг; ; группе перехода нарушений толерантности н глюкозе, в сахар-дйвбот альфа-холестерин имел наименьший уровень: 39,1д2,8 кг55. Изменения уровня лецитина носят недостоверш1й характер» Изменилось масса тела. Наиболее выраженное сникенпе веса наблюдалось в группе с нормализацией нарушений толерантности к глэнозе: 0,3^1,7 кг, наименьшее в группе с сахарным диабетом: 4,2^1,2 кг. Факт наименьшей потери массы тела у больных диабетом, в такке выраженная инсулинорезистентность у больных с окирением подтверждает, что степень потери веса может явиться показателем прогноза нарушенной толерантности и глюкозе. В :<овяоииости от характера течения изменились также концент-ракг.я п характер секреции инсулина и С-пептида.- Уровень имму-

юреактивного инсулина сохранялся высоким в группе со стабилизацией нарушенной толерантности к глюкозе во всех трех точ-(ах исследований цробн толерантности к глюкозе. Натощак содер-¡саназ иммунореактивного инсулина составило : 4Л,56.±3,7 мкЕД/ил, герез I час после нагрузки; 69,в±4,7 тЩ/мл и через 2 часа: 19,8^3,9 мкЗЭД/мл (р ¿. 0,05). Меньшее чем в предыдущей группа 5ыло содержание имлунореактивного инсулина в группе с перекопом в сахарный диабет, что составило: 39,08±2,1 мкЕД/мл и 42,51±3,71 мкЕД/мл натощак через I и 2 часа по ходу пробы толерантности к глюкозе. Среди этих лиц наблюдается большой процент заболеваемости ишемической болезнью сердца п артериальной гипертензией. В связи с сохранившейся, иногда в течении очень многих лет гиперинсулинемиэй стабилизация нарушенной толерантности к глюкозе.представляет опасность как для развития сахарного диабета, так и для развития сосудистых изменений. Уровень С-пептида во всех точках исследования носил параллельный характер уровню иммунореактивного инсулина.

Уровень гликемии у исследуемых изменился также согласно течению и прогнозу нарушенной толерантности к глюкозе. Глике-мичесйая кривая приобрела нормальный (не;;иабетический) характер. В группе с переходом нарушений толерантности к глюкозе в сахарный диабет у всех больных наблвдалось достоверное повышение уровня глюкозы как натощак* так и по ходу глюкозотолэ-рантного теста. В группе со стабилизацией нарушенной толерантности к глюкозе наблюдалась гипергликемия, среднее течение которой составило через 2 часа после приема глюкозы 8,1±1,27 ммоль/л (р i 0,001). Гликемия натощак и через X пас после нагрузки составила:- 5,6^,98 и 9,1±1,3 ымоль/л.

Проведенное -исследования и полученные результаты указыва-

ют на частоту сочетания нарушений толерантности н глюкозе и ишемической болезни сердца, общность их факторов риска и патогенетических механизмов, и следовательно возможности однонаправленных вмешательств, факторами риска ишеыичаокой болез ш сердца при нарушении толерантности к глюкозе явились: глле инсулинемия, гиперлидопротендеиия, избыточная масса тела, ар териальная гицэртецзкя. Клиническое течение тюшзческой боле ни сердца (в том ^сле инфаркт миокарда) цротекает частыми осложнениями.

ВЫВОДЫ

1. Нарушенная толерантность к глюкозе у больных ишемической болезнью сердца выявлена больше чем у половины обсдед ванных и встречается в 14 раз чаще по сравнению с контрольнс труппой.

2. Частота ишемической болезни сердца у лвд с нарушение толерантностью к глюкозе наблюдается в 7 раз чаще в сравнении с контрольной группой,

3« Нарушенная толерантность к глюкозе по характеру теч< шзя разделяется на 3 подгруппы: с нормализацией, стабилизацз ей показателей гликемии и переходом в сахарный диабет; что имеет клиническое значение для изучения течения и развития шемичасиой болезни сердца при нарушенной толерантности к г. возе.

4. в процессе проспективного наблюдения развитие шлеми ческой болезни сердца установлено у лиц с нарушенной толера тпостыэ к глшозе со стабилизацией процесса в 78,2$, в груп по перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный д абет - 40$ и нормализацией нарушенной толерантности к глюк о в ?м%. В контрольной группе изамноская болезнь сердца разв

ась 2

5. Клиническое течение ишемической болезни сердца и ин-заркта миокарда при нарушенной толерантности к глюкозе харак-:еризуется частыми осложнениями (нарушения ритма, проводимое-'и, сердечно-сосудистая недостаточность).

6. Наиболее высокое содержание иимунореактивного инсули' [а и С-пептида наблюдались при тяжелых формах ишемической

10 лез ни сердца.

7. Тренталовая проба является эффективней для оценки

г-

¡ункционального состояния миокарда при нарушенной-толеранг-;ости к глюкозе.

8. Нарушенная толерантность к глюкозе требует диспансер-ого наблюдения эндокринолога с целью ее нормализации и устра-ение таких факторов, как:избыточная масса зела, гиперинсули-емия, гиперлипопротеидемия и артериальная гипертензия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица с нарушенной толерантностью к глюкозе требуют испансёрного наблюдения эндокринологов и кардиологов. Лрофи-актическии мероприятиям сосудистых осложнений подлежат все руппы течения нарушенной толерантности к глюкозе, включая и руппу восстановления нормальной толерантности к глюкозе.

2. Меры по предупреждению ишемической болезни сердца ключают в себя мероприятия с факторами риска как:гилеринсули-емия, гиперлипопротеидемия, избыточная масса тела, артериаль-ая гипертензия, гиподинамия.

3. Профилактическое лечение нарушенной толерантности к люкозе и ишемической болезни сердца должно включать в сёбя цеквзтную диетотерапию, применение лечебной физической куль-

туры, гиполипидешгческие препараты..

4.Повторные ЭКГ исследования и проба на толерантность к глюкозе рекомендуется проводить у наблвдаемых и угрожаемых ли независимо от прогноза нарушенной толерантности к глюкозе.

5. Применять ЭКГ пробу с тренталом для оценки функционал ного состояния маокавда и резервных возможностей коронарного кровообращения.

СПИСОК ШУЕШОВАННЫХ РАБОТ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

Г, Значение липопротеидешй в развитии ишемической боле; сердца у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. Ш Веееою: ный съезд эндокринологов. Тезисы докладов и сообщений. Ташке] 1989. - С.236.

2. Факторы риска ишёшческой болезни севдца при нарушен ной толерантности к глюкозе. Сборник симпозиума "Миогофактор ная профилактика ишемической болезни сердца". - Томск, 1989. - С.125-126. ■ .

3. Лцешчосная болезнь сердца и сахарный диабет: подход к лечению и профилактике. П Республиканский съезд кардиологе Узбекистана. - Ташкент, 1988. - 0.136. ..

4. Значение нарушенной толерантности к глюкозе и сахари диабета в развитии ишемической болезни седцца. Сборник научной конференции врачей 17 Главного управления при МЗ УзССР, 1986. - С.78-80.

5. Дислипопротоидиящ у лад о ::арулонной толоранзностьэ

к глюкозе и шошческой болезни сещца. Материалы республиканской конференции "Актуалышо вопросы эвдокринологии н проблеш механизма действия гордонов". - Ташкент, I9JS г.

6. Соврошнныо продет авлвшш о роли нарушений углеводного н шрового обманов и их регуляции в патогенеза шошчеокой болезни оэцдца (в соавторства). Медицинский яурнал Узбекистана, 1987 г. - В 12, G.I4-I7.

Подписано в печать — р. Формат бумаги 6OX8IV1». Бумага типографская ifs I. Печать «РОТлПРИНТ». Объем Тираж SPO экз. Заказ

т.

Типография издательства «"Лап» АН УзССР. ■ 700170. Ташкент, пр. М. Горького, 79. • . . -