Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Значение нарушений функциональной активности тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудов в патогенезе микроциркуляторных расстройств у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями

На правах рукописи

003052961

Голосеев Сергей Геннадиевич

ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ И ТРОМБОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ В

ПАТОГЕНЕЗЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ОБЛАСТИ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2007

003052961

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Киричук Вячеслав Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брилль Григорий Ефимович доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава »

Защита состоится «_»_2007 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан«_»_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Бабичеико Н.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы

Заболевания пародонта являются одной из наиболее сложных проблем в стоматологии. Эпидемиологические исследования населения различных регионов нашей страны свидетельствуют о высокой распространенности воспалительных заболеваний пародонта (от 80 до 100%) в различных возрастных группах [Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин H.A., Милекевич В.Ю., 1993; Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996; Грудянов А .И., 1997; Иванов B.C., 1998; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Дмитриева Л.Н., 2001; Сиволол С.И., 2001]. В структуре пародонтальных заболеваний преобладают гингивит и пародонтит [Иванов B.C., 1998; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Дмитриева Л.Н., 2001].

Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани альвеолярного отростка [Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин H.A., Милекевич В.Ю., 1993; Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996; Грудянов А.И., 1997; Сиволол С.И., 2001].

Заболевания пародонта неблагоприятно действуют на функции органов системы пищеварения, приводя к сенсибилизации и инфицированию организма, а также снижают его резистентность [Булкина Н.В., Ерокина Н.Л., Поспелов А.Н. и соавт., 2003; Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Кучумова Е.Д., и соавт., 2005].

Изменения микроциркуляции занимают одно из ведущих мест в нарушениях гомеостаза организма человека [Чернух A.M., Александров П.А., Алексеев О.В., 1975; Киричук В.Ф., 1999; 2002; 2005]. Роль изменений в различных звеньях системы гемостаза и гемореологических расстройств хорошо известна в патогенезе микроциркуляторных нарушений [Чернух A.M., Александров П.А., Алексеев О.В., 1975; Schmid-Schonbein Н., 1988]. В зоне микроциркуляции самым тесным образом проявляется связь процессов свертывания крови с ее реологическими свойствами [Кондратьев A.C., Михайлова И.А., Петрищев H.H., 1990]. Явления вкутрисосудистой гемокоагуляции сочетаются с нарушениями гемореологии и микроциркуляции, причем изменения этих систем происходят синхронно и тесно связаны между собой [Мосов В.А., Савенков М.П., 1985; Павловский Д.П.,1989].

Установлено, что при хроническом генерализованном пародонтите в десне возникает изменение артериол, уменьшается число функционирующих капилляров, выявляется

внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови, снижается резистентность сосудистой стенки, замедляется кровоток [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001].

Расстройство микроциркуляции играет ключевую роль в патогенезе пародонтита и коррелирует со степенью тяжести пародонтита. Изменения в сосудах пародонта и нарушения кровотока при этом в них служат верным диагностическим признаком на ранних этапах нарушения трофики в тканях пародонта. По мере прогрессирования и генерализации патологического процесса нарушения микроциркуляции нарастают, а изменения в сосудах приобретают генерализованный характер [Рисованный С.И., 2001; Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Кучумова Е.Д., Осипова В.А., 2005].

Как у больных хроническим пародонтитом, так и у лиц с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, отмечены нарушения в системе микроциркуляции [Кречина Е.К., 1996;Махова Т.Е., 1998; Блинова Т.В., 1999; Рисованный С.И., 2001]. При различной степени тяжести генерализованного пародонтита в собственно слизистом слое десны наблюдаются полнокровие артериол и венул, стаз форменных элементов крови [Михалева Л.М., Бархана Т.Г., Шаповалов В.Д и соавт., 2001]. В микроциркуляторном русле пародонта методом реопародонтографии выявлено снижение показателя тонуса сосудов, индексов периферического сопротивления и эластичности сосудов [Золотарев Ю.Б., Гусева И.Е., 2001; Камилов Х.П., 2002]. Повреждение эндотелиоцитов сопровождается развитием сладж-синдрома, что подтверждается наличием значительного количества тромбоцитов, располагающихся не только в просвете сосудов, но и в собственно слизистой оболочке десны [Михалева Л.М., Бархана Т.Г., Шаповалов В.Д и соавт., 2001].

Однако в настоящее время имеются лишь единичные работы, посвященные состоянию микроциркуляторного звена системы гемостаза (функциональной активности тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки) у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Киричук В.Ф., Лепилин A.B., Апальков И.П. и соавт., 2002; 2003; Апальков И.П., 2004; Киричук В.Ф., Широков В.Ю., Ерокина Н.Л. и соавт., 2005]. В то же время практически отсутствуют сведения в литературе о роли нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза в расстройствах микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом, сочетающимся с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области. Однако известно, что хронический генерализованный пародонтит является широко распространенным заболеванием в различных возрастных группах, сочетаясь с патологией внутренних органов. Так, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у больных генерализованным пародонтитом встречаются в 64,2% случаев, а хронический холецистит и холецистохолангит

- в 86,7% [Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., 2001; Уразова P.C., Шамсутдинов Н.Ш., Казанцева Т.Ю., 2001; Данилова Т.О., Якубов Р.К., Мавлянов И.Р. и соавт., 2001; Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Кучумова Е.Д. и соавт., 2005].

Указанное обстоятельство явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: изучить роль нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза - функциональной активности тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки - в патогенезе микроциркуляторньгх расстройств у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с различными воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

Для достижения этой цели решали следующие задачи:

1. Определение зависимости частоты сочетания хронического генерализованного пародонтита от характера воспалительных заболеваний гастродуоденальной области.

2. Изучение роли нарушений в агрегационной способности тромбоцитов в патогенезе микроциркуляторных расстройств у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

3. Установление значения изменения антиагрегационной способности эндотелия сосудов в нарушении микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

4. Выяснение роли нарушений в антикоагулянтной активности эндотелия сосудов в патогенетических механизмах развития сдвигов в микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

5. Определение места сдвигов в фибринолитической активности сосудов в механизме микроциркуляторных нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

6. Проведение сравнительной характеристики нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза - агрегации тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудов - у больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от особенностей различных сопутствующих воспалительных заболеваний гастродуоденальной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее часто хронический генерализованный пародонтит, преимущественно в возрасте больных до 55 лет со среднетяжелой и тяжелой степенями тяжести, сочетается с

эрозивным гастродуоденитом; эрозивно-язвенным гастродуоденитом и хронической эрозией гастродуоденальной области с частыми обострениями и длительностью заболевания более двух лет; язвой двенадцатиперстной кишки и ее сочетанием с эрозиями гастродуоденальной области; при 3-й степени обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori.

2. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области усилена агрегационная способность тромбоцитов, что сопровождается возрастанием максимальной степени агрегации, максимального размера тромбоцитарных агрегатов.

3. Одним из факторов, способствующих расстройсцву микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области, является снижение тромборезистенгности эндотелия сосудов.

4. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области угнетена антиагрегационная, антикоагулянтная и фибринолитическая активность эндотелия сосудов.

5. Наибольшие нарушения у больных хроническим генерализованным пародонтитом в функциональной активности тромбоцитов и эндотелия сосудистой стенки наблюдаются при сочетании с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, хроническими эрозиями гастродуоденальной области, с давностью сопутствующего заболевания более двух лет, 3-й степени обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori.

Научная новизна

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области в патогенезе микроциркуляторных расстройств важную роль играют нарушения во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции. Они проявляются как в возрастании функциональной активности тромбоцитов - усилении их агрегационной способности, так и падении тромборезистентности эндотелия сосудов, сопровождающейся угнетением его антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности. Степень выраженности нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза определяется тяжестью основного заболевания - хронического генерализованного пародонтита, а также локализацией и особенностью сопутствующего заболевания. Наиболее значимые сдвиги в функциональной активности тромбоцитов и эндотелии сосудов у больных хроническим пародонтитом наблюдаются при сочетании с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки,

эрозивно-язвенпым гас i родуодени i ом, хроническими эрозиями гастродуоденальной области, с давностью сопутствующего заболевания более днух лет, 3-й степенью обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области Ilchcobactci pylori.

Практическая значимость

У больных хроническим генерализованным народошиюм и сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области для выявления нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза необходимо исследован» функциональную активность кровяных пласшиок, прежде всего их агрегациопную способность, a iшоке тромборезистспшость эндотелия сосудов - их атиагра анионную, атикоагуляшпую и фибринолитическую ак1ивность для включения в комплекс комбинированного лечения нациешов с указанной патологией лекарственных препаратов, нормализующих тромбоцитарно-сосудистое звено системы гемостаза

Учитывая тот факт, чю имеется )ависимосгь нарушений в микроциркуляторном звене системы 1Смоетаза у больных хроническим генерализованным народонтитом от локализации, характера и длительности сопутствующею воспалительного заболевания гастродуоденальной области, степени обсемененности ее слизистой оболочки Helicobacter pylori необходимо указанной lpynne нациешов состояп> на диспансерном учете одновременно у гастроэнтеролога и стоматолога.

Внедрение результатов

Основные положения диссертации используются при обследовании больных хроническим генерализованным народонтитом в стоматологической клинике «Дета- Мед» (i. Сараюв), ММУ «Стоматологическая поликлиника № 1» (г. Саратов), сюматоло1ичсском отделении ГУЗ «Областной госпихаль ветеранов войн» (i Саратов)

Полученные результаты внедрены в учебный процесс па кафедрах нормальной физиологии, патологической физиологии 1'ОУ НПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркулянии» (Ярославль, 2005), Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром Современные достижения» (Ярославль, 2005), на совместном заседании кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, терапевтической стоматологии ГОУ ШЮ «Сараювский

государственный медицинский университет Фелсральиою агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2005-2007 г г)

По ма1сриалам диссертации опубликовано 5 работ

Обьсм и ору кг ура рябо ил

Диссертация итложспа па 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора лиюратуры, описания обьекюв и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, пракшческих рекомендаций, списка литературы, включающего 114 работ отечественных и 160 - зарубежных авюров Диссертация содержит 75 таблиц, 12 рисунков

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛКДОВАНИЯ Характеристика обьсктоп исследовании

Для решения цели и задач исследования под нашим наблюдением находились 227 больных хроническим генерализованным пародонштом в сочетании с воспалительными заболеваниями 1асфодуодспальной области Больные находились на амбулаюрном лечении в стоматологическом отделении ГМУ «Областей госпиталь ветеранов войн»

(к Сараюв), сюматологической клинике «Дста-Мед» (г. Саратов).

При постановке диапюза «хронический генерализованный пародонти!» использовалась классификация болезней пародоша, принятая па XVI Пленуме Всесоюзного общества сюматологов (1983 1.).

Контрольные исследования проведены на 29 практически здоровых лицах обоего иола, у коюрых при обследовании не было выявлено какой-либо патологии челюстно-лицевой области и желудочно-кишечного тракта. Все лица контрольной группы давали письменное согласие на проведение обследования Средний возраст практически здоровых людей составил 46,71-2,3 года

Во (рас 1 больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспали !слыгыми заболеваниями гастродуоденальной области колебался от 37 до 64 лет Средний возраст больных основной 1руппы составил 53,2+1,9 года Большая часть пациентов (71,8%) были в возрасте до 55 лет, меньшая часть (28,2%) - старше 55 лет Из общею количества обследованных больных мужчин было 57,2%, женщин - 42,8%

По степени тяжести среди больных основной группы преобладали пациенты со срсдпстяжелой (60,3%) и тяжелой (31,8%) степенями тяжести хроническою генерализованною народопгита Легкая степень тяжести заболевания была у 7,9% больных

Среди пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 30,7% как сопутствующее заболевание имели эрозивный гастрит, 22,7% - эрозивный дуоденит. У большей части больных наряду с основным заболеванием был эрозивный гастродуоденит -46,6%.

Среди обследованных больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозиями гастродуоденальной области 36,4% имели острый гастрит, дуоденит, гастродуоденит, а 63,6% - хронические воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. У 25,0% пациентов были впервые выявленные эрозии желудка и дуоденум; у 34,1% длительность эрозивного гастрита и дуоденита была от 6 месяцев до двух лет, а у 40,9% - более двух лет.

Распределение больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозиями гастродуоденальной области в зависимости от степени обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori: у 20,5% в слизистой оболочке бактерии не были выявлены; 17,0% имели первую, 30,7% - вторую и 31,8%- третью степени обсемененности Helicobacter pylori, т.е. большая часть обследованных больных (62,5%) имела значительное обсеменение слизистой оболочки.

Из общего количества обследованных больных хроническим генерализованным пародонтитом у 23,8% больных было сочетание основного заболевания с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области.

37,8% больных хроническим генерализованным пародонтитом имели редкие (1 раз в 2-3 года) обострения эрозивно-язвенного гастродуоденита. У большей части больных (62,2%) были частичные (1-2 раза в год) обострения сопутствующего заболевания.

Распределение больных с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивно-язвенным гастродуоденитом в зависимости от степени обсемененности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori было представлено следующим образом: 51,9% имели третью степень обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области; первая (25,9%) и вторая (22,2%) степени обсемененности слизистой оболочки желудка и дуоденум Helicobacter pylori были выражены приблизительно в одинаковой мере.

Из общего количества обследованных больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области 28,2% имели язвенную болезнь желудка. Небольшой диаметр язвы желудка был установлен у 50% пациентов, средний и крупный размеры - также у 50% больных. Впервые выявленная язва определена у 34 пациентов, частые обострения - также у 34 человек.

37,5% больных хроническим генерализованным пародонтитом имели как сопутствующее заболевание язву двенадцатиперстной кишки. У такого же количества больных основной группы было наличие язвы дуоденум и эрозий гастродуоденальной области. Деформация привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки была установлена у 25% больных хроническим генерализованным пародонтитом.

У 63,0% пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом язва дуоденум была выявлена впервые, а у 37,0% - язва существовала длительный период времени.

Методы исследования

1. Специальные методы исследования

Для объективной оценки состояния тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом использовали специальные методы исследования: гигиенический индекс (Грин-Вермиллион, 1969), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Parma С., 1960), пародонтальный индекс (Rüssel А., 1956), индекс периферического кровообращения (Дедова JI.H., 1981), пробу функциональной стойкости капилляров (Кулаженко В.И., 1967), кровоточивость десны при зондировании (Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996), измерение глубины пародонгальных карманов, степень подвижности зубов (Гаврилов А.И., 1954).

2. Исследование системы гемостаза

Микроциркуляторное звено системы гемостаза оценивалось по функциональной активности тромбоцитов и тромборезистентности (антитромбогенной активности) эндотелия сосудистой стенки.

2.1 .Метод исследования агрегационной функции тромбоцитов

Нами определялась агрегация тромбоцитов методом, предложенным в 1989 году З.А. Габбасовым и соавт., разработанным в КНЦ АМН РФ, при помощи лазерного анализатора агрегации «Биола» 230 Ltd», сопряженного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером.

Данный метод изучения агрегации тромбоцитов достаточно физиологичен, так как тромбоциты находятся в естественной среде обитания - плазме крови, в которой сохраняются основные компоненты системы гемостаза, оказывающих в условиях целостного организма влияние на процесс агрегации тромбоцитов. В качестве индуктора агрегации использовался АДФ (фирмы «Технология-Стандарт», Россия) в конечной концентрации 2,5 мкм.

При помощи IBM-совместимого компьютера и специализированной MS-Windows-совместимой программы производилась запись кривых, отражающих процесс АТФ-

индуцируемой агрегации - агрегатограммы, которые и подвергались последующему анализу

2.2. Определение антиагрегационной активности сосудов человека (Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф. и соавт., 1992).

Принцип определения антитромбогенных свойств стенки сосудов (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности) основан на создании кратковременной (3 мин) локальной ишемии, вызванной наложением манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и создании в ней давления, превышающего систолический показатель на 10 мм рт ст, что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, оксида азота, антитромбина Ш, тканевого активатора плазминогена [Балуда В П , Деянов И И , Балуда М В , Киричук В Ф и соавт , 1992]

У здоровых людей индекс антиагрегационной активности стенки сосудов равен 1,31,8 отн ед Уменьшение индекса указывает на снижение антиагрегационной активности эндотелия стенки сосудов и повышение риска развития тромбозов

2.3. Определение антикоагулянтной активности стенки сосудов человека (Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., 1987).

У здоровых людей индекс антикоагулянтной активности эндотелия сосудов составляет 1,2-1,3 отн ед

2.4. Определение фибринолитической активности эндотелия стенки сосудов человека (Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф. и соавт., 1992).

У здоровых людей индекс фибринолитической активности сосудов равен 1,6-1,75 отн ед,. что указывает на то, что сосудистая стенка выделяет в кровоток нормальное количество тканевого активатора плазминогена

3. Методы математического анализа полученных данных

Анализ полученных результатов клинических исследований проводился методами математической статистики с помощью пакета прикладных программ "STATGRAPHICS Plus 5 1 ", разработанных Statistical Graphics Corp в 1994-2001 гг

Тест Колмогорова-Смирнова и критерий согласия у} показали, что все предложенные случайные величины в основном распределены по нормальному закону с достоверностью не менее 95% Для данных, закон распределения которых имел отклонения от нормального, были использованы методы, не чувствительные к виду распределения При статистической обработке были вычислены основные вероятные характеристики случайных величин (среднее значение, среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал), которые, согласно функции распределения погрешностей Стьюдента. имели достоверность не менее

95% (Р-значение < 0,05) Для анализа данных были использованы следующие методы математической статистики t-критерий Стьюдента, критерий Фишера, метод контрастов множественного сравнения с процедурой Н Schtiffe, дисперсионный анализ, множественный пошаговый регрессионный анализ, выборочная регрессия, кластерный анализ, дискриминантный анализ ("STATGRAPHICS Plus 5 1", 2001)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Агрегационпая способность тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области

У больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки функциональная активность тромбоцитов повышена Об этом свидетельствует статистически достоверное увеличение максимальной степени агрегации тромбоцитов по сравнению с данными практически здоровых людей из группы контроля Однако по сравнению с группой больных только с эрозиями желудка и дуоденум возрастание максимальной степени агрегации кровяных пластинок было менее, но статистически достоверно выражено. Другие показатели, характеризующие способность тромбоцитов к агрегации (время достижения максимальной степени агрегации, максимальный размер тромбоцитарных агрегатов), статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых лиц группы контроля.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с острой эрозией гастродуоденальной области функциональная активность тромбоцитов также увеличена, что сопровождается повышением максимальной степени их агрегации (р<0,05), увеличением времени достижения максимальной степени агрегации (р<0,05) Максимальный радиус тромбоцитарных агрегатов при этом статистически достоверно не изменялся (р>0,050) ( рис 1)

Усиленная функциональная активность тромбоцитов наблюдается у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с хронической эрозией гастродуоденальной области Так, максимальная, степень агрегации тромбоцитов статистически достоверно увеличилась (р<0,05), возросло время достижения максимальной степени агрегации (р<0,05), увеличился максимальный радиус тромбоцитарных агрегатов (р<0,05) (рис 1)

Агрегационная способность тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с впервые выявленным эрозивным гастритом и дуоденитом усилена Об этом свидетельствуют возрастание максимальной скорости агрегации (р<0,05), увеличение времени достижения максимальной степени агрегации (р<0,05), повышение максимального размера тромбоцитарных агрегатов (р<0,05)

1 2 з

Максимальный радиус тромбоцитарных агрегатов

Рис.1. Агрегационная активность тромбоцитов у больных ХГП в сочетании с острой и хронической эрозиями гастродуоденалыюй области

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастритом и дуоденитом с давностью заболевания от 6 месяцев до 2 лет способность тромбоцитов к агрегации сохраняется увеличенной, как и при впервые выявленном сопутствующем заболевании Это сопровождается статистически достоверным повышением максимальной степени агрегации тромбоцитов (р<0,02), возрастанием максимального радиуса тромбоцитарных агрегатов (р<0,02), увеличением времени достижения максимальной степени агрегации (р<0,05)

Аналогичные, но более выраженные изменения в агрегационной способности тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастритом и дуоденитом с давностью заболевания более 2 лет, наблюдались в таких показателях агрегатограммы, как время достижения максимальной степени агрегации

и максимальный радиус громбоцитарных агрегатов (р<0,05), в то же время максимальная аспень агрегации была выражена менее значительно (р<0,01)

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с чрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны функциональная активность кровяных пластинок увеличена, как и при других сопутствующих заболеваниях верхнего о[дела желудочно-кишечного тракта Однако это сопровождается только статистически достоверным повышением (р<0,001) максимальной степени агрегации тромбоцитов Другие показатели агргатограммы статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей из группы контроля

Нами установлено, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой желудка агрегационная активность тромбоцитов повышена. Об этом свидетельствуют статистически достоверное (р<0,001) увеличение максимальной степени агрегации, сокращение времени достижения максимальной степени агрегации кровяных пластинок (р<0,05), возрастание максимального радиуса тромбоцитарных агрегатов (р<0,05)

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с впервые выявленной язвой желудка (с небольшим размером язвы в фазе затухающего обострения) функциональная активность тромбоцитов продолжает оставаться повышенной, так как максимальная степень агрегации кровяных пластинок и максимальный размер тромбоцитарных агрегатов были статистически достоверно больше (р<0,001 и р<0,05 соответственно), чем у практически здоровых людей из группы контроля Время достижения максимальной степени агрегации тромбоцитов у больных было в пределах физиологических колебаний у практически здоровых лиц группы контроля (р>0,05)

Показано, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой желудка и частыми обострениями (при наличии среднего и крупного размера язвы) агрегационная активность тромбоцитов усилена, причем в большей степени, чем при впервые выявленной язве желудка с ее небольшим диаметром в фазе затухающего обострения Об этом свидетельствует статистически достоверное увеличение всех показателей агрегатограммы, характеризующих процесс агрегации максимальная степень агрегации (р<0,001), максимальный радиус тромбоцитарных агрегатов (р<0,01), а также сокращение времени достижения максимальной степени агрегации (р<0,02)

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки агрегационная способность кровяных пластинок также повышена Это сопровождается статистически достоверным увеличением максимальной степени агрегации (р<0,001), максимального радиуса тромбоцитарных агрегатов (р<0,05)

Время достижения максимальной степени агрегации тромбоцитов при этом статистически достоверно не отличается (р>0,05) от данных практически здоровых людей из группы контроля.

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки и эрозией гастродуоденальной области функциональная активность кровяных пластинок также повышена. Это сопровождается статистически достоверным увеличением максимальной степени агрегации (р<0,001), максимального радиуса тромбоцитарных агрегатов (р1<0,05). Время достижения максимальной степени агрегации при этом статистически достоверно не изменяется (р>0,05).

Агрегация тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с рубцово-язвенной деформацией привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки и эрозивным гастритом и дуоденитом продолжает оставаться нарушенной. Это проявляется в статистически достоверном возрастании максимальной степени их агрегации (р<0,001), максимального радиуса тромбоцитарных агрегатов (р<0,05). При этом, как и в предыдущей группе больных, время достижения максимальной степени агрегации тромбоцитов не превышало статистически достоверно показателя практически здоровых людей из группы контроля (р>0,05).

Степень нарушений в агрегационной способности тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с сопутствующими воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области увеличивается последовательно в направлении от эрозивного гастрита и дуоденита к хроническим эрозиям гастродуоденальной области, впервые выявленным эрозиям желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом характерным признаком является то, что при возрастании степени нарушений в процессе агрегации тромбоцитов увеличивается количество показателей агрегатограммы, которые статистически достоверно изменяются по сравнению с данными практически здоровых людей группы контроля. Так, при сочетании хронического генерализованного пародонтита с эрозивным гастритом и эрозивным дуоденитом статистически достоверно значимо изменяется только максимальная степень агрегации тромбоцитов; при остром эрозивном гастродуодените - максимальная степень агрегации, время наступления максимальной степени агрегации; при сочетании с хроническим гастритом к указанным двум показателям агрегатограммы присоединяется и показатель максимального размера тромбоцитарных агрегатов. При хроническом генерализованном пародонтите в сочетании с эрозивным гастродуоденнтом независимо от времени давности возникновения сопутствующего заболевания также изменены статистически достоверно все исследуемые показатели агрегатограммы.

Наиболее выраженное повышение способности тромбоцитов к агрегации наблюдается у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании также с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Антитромбогенная активность сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области

Нами установлено, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастритом и дуоденитом антитромбогенная активность сосудистой стенки снижена. Это обусловлено снижением индекса антиагрегационной активности до 1,02+0,01 усл. ед. (р<0,001), уменьшением индекса антикоагулянтной активности сосудистой стенки до 1,12+0,002 усл. ед. (р<0,001) и падением индекса фибринолитической активности стенки сосудов до 1,14+0,01 усл. ед. (р<0,001).

У больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с эрозивным гастродуоденитом тромборезистентносгь эндотелия сосудов также снижена. Об этом свидетельствуют статистически достоверное уменьшение (р<0,001) индекса антиагрегационной активности, падение индекса антикоагулянтной активности (р<0,001), снижение (р<0,001) индекса фибринолитической активности эндотелия сосудов.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с острыми эрозиями гастродуоденальной области антитромбогенная активность эндотелия сосудов угнетена. Это сопровождается снижением (р<0,001) индекса антиагрегационной активности, уменьшением (р<0,001) индекса антикоагулянтной активности эндотелия сосудов, падением ее фибринолитической активности (р<0,001).

При сочетании хронического генерализованного пародонтита с хроническими эрозиями гастродуоденальной области угнетение тромборезистентности эндотелия сосудов было выражено в значительной степени. Так, антиагрегационная активность эндотелия сосудов статистически достоверно (р<0,001) снизилась до 1,07+0,02 усл. ед. (в контрольной группе она равнялась 1,55+0,07 усл. ед.); антикоагулянтная активность уменьшалась до 1,05+0,01 усл. ед. (при р<0,001), так как в контрольной группе практически здоровых лиц она составляла 1,27+0,005 усл. ед., а фибринолитическая активность стенки сосудов упала до 1,05+0,02 усл. ед. (р<0,001) (в контрольной группе - 1,69+0,03 усл. ед.) (рис. 2).

)

1 - индекс в! ггиагрепишотюй активности

2 индекс аптикоагуляшпой активности

3 ■ индекс фибринолнтической активности

* - статистически достоверно (р<0,001)

Рис. 2. Тромборезистентнос тъ эндотелия сосудов у (¡«льнмх XI 'II » сочетании е хроническими эрозиями I астродуодсмялмюй облает

У больных хроническим генерализован 1 тым пародонтитом в сочетании с впервые выявленным эрозивным гастродуоденитом акгигроыбо) еннаи актшшоси. эндогеслия сосудов также угнетена. При этом индекс актиагрегшшопной активности достоверно снизился (р<0,001) до 1,28+0,02 усл. ед., индекс аитикоагулянтпой ¿лептегюсги уменьМщлёя (р<0,01) до 1,23+0,01 усл. ед., а индекс фибринолтической активности сосудистой стенки упал до 1,29+0,01 усл. ед. (при р<0.001).

Для больных хроническим генерализованным пародонгитом в сочетании с эрозивным гастродуоденитом с давностью заболевания от 6 месяцев до 2 лет также характерно снижение тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки. ! I ри этом происходит падение индекса антиагрегациониой активности стенки сосудов (р<0,0()1), уменьшение индексов антикошулянтной (р<0,001) и фибр ш юлит и чсс кой активности (р <0,0 01),

Показано, что у больных хроническим генерализованным народошитом в сочетании с эрозивным гастродуоденитом с давностью заболевании более 2 лет антитромбогенная активность эндотелия сосудов угнетена, причем в большей степени, чем при длительности сопут ствующего заболевания от б месяцев до 2 лет, '>го сопровождаете)! снижением индекса

аш-иагрегашонной атиипости ли 1,0210,01 усл. сл. (р<0,001), уменьшением индекса airimoaiуля плюй акшшюети МО t ,05J 0,01 усл. сл. (р<0,001) и фибриполитической активности эндотелии сосудов до 0,82+0,02 усл. сд. (р<0,001) (рис.3).

усл.ед.

1,9 it V: 1,с i,s u\

и 1,1 -1 0,9

и

у сл. ед.

1,9 1,8

V W 1Д 1А

1.1

«

1,1 1 019 4В

■ьог51

1,05

0,82

Контроль

КШ

г з

Больные

1 индекс aiüiiaipeia пион ной активности

2 индекс аш'ижошулштой акттшости

3 индекс фибринолш-ичсской активное ш

* - статистически достоверно (р<0,001)

1'ис.з. Т|)0М60)НМНСТС1ГГPOCIT, ill л отелем сосудов у больных ХП1 н сочетании с эрозийным raci родуолени i ом с данностью более 2 лет

11амн проанализированы особенности тромборезиетентносш соеуднртой стенки у больных хроническим генерализованным народ он ином к сочетании с эрозивным гаетродуодспитом при различной степени обссмененности Helicobacter pylori слизистой оболочки гшлродуодецальиой области.

Показано, что при 1-й степени обссмененности у больных хроническим it: 11сра;шзоишш ь1м народошитом в сочетании с эрозивным гаетродуоденитом аптитромбогеншя активность эндотелия сосудов угнетена. Aimtaipei анионная активность мри этом падала и составляла 1,1210,01 усл. сд. (р<0,001). Параллельно происходила Снижение aiFimcoaiyiiHirrкой активности эндотелия сосудистой стенки до 1,10^0,001 ycj[. сд. (р<0,001), Фибриполитичеснаи активность стенки сосудов также снижалась до 1,1410,01 усл. сд. {р<0,001).

У больных хроническим генерализованным ?1ародонппом в сочетании с эрозивным I асфодуодспи шм при 2-й степени обсемененпости Helicobacter pylori наблюдается

угнетение антитромбо генной активности сосудистой стенки. Индекс антиагрегационной активности при этом статистически достоверно снизился (pi<0,001) и составил 1,08±0,001 усл. ед. Произошло также изменение индекса антикоагулянтной активности эндотелия сосудов - он снизился (pi<0,001) до 1,07+0,02 усл. ед.. Параллельно с этим уменьшался также индекс фибринолитической активности эндотелия сосудов до 1,10+0,01 усл. ед. (р<0,001).

У больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с эрозивным гастродуоденитом 3-й степени обсемененности Helicobacter pylori желудка и 12-перстной кишки тромборезистентносгь сосудистой стенки также угнетена, что сопровождается снижением (р<0,001) индекса антиагрегационной активности эндотелия сосудов до 1,03±0,01 усл. ед., индекса антикоагулянтной активности- до 1,05+0,02 усл. ед. (pi<0,001), а также индекса фибринолитической активности эндотелия сосудов- до 1,04+0,01 усл. ед. (р<0,01).

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области тромборезистентносгь эндотелия сосудистой стенки понижена. Об этом свидетельствуют уменьшение (р<0,001) индекса антиагрегационной активности до 1,10+0,01 усл. ед., падение индекса антикоагулянтной активности эндотелия сосудов до 1,03+0,02 усл. ед. (р<0,001), уменьшение (р<0,001) индекса фибринолитической активности кровеносных сосудов до 0,98+0,03 усл. ед.

Сочетание эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны при 1-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с хроническим генерализованным пародонтитом сопровождается также угнетением антитромбогенной активности сосудистой стенки, уменьшением (р<0,001) индекса антиагрегационной активности эндотелия сосуда, падением (р<0,001) индекса антикоагулянтной активности кровеносных сосудов (р<0,001), а также статистически значимым уменьшением (р<0,001) индекса фибринолитической активности эндотелия сосудов.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны при 2-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и 12- перстной кишки тромборезистентность эндотелия сосудистой стенки также угнетена. Об этом свидетельствуют статистически достоверное снижение (р<0,001) индекса антиагрегационной активности до 1,02+0,01 усл. ед., уменьшение (р<0,001) индекса антикоагулянтной активности сосудистой стенки до 0,94+0,002 усл. ед., а также падение индекса фибринолитической активности эндотелия сосудов до 0,89±0,01 усл. ед. (р<0,001).

Нами проанализированы также изменения в тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от частоты обострения сопутствующего заболевания - эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны.

При редких обострениях сопутствующего заболевания (1 раз в 2-3 года) у больных хроническим генерализованным пародонтитом антитромбогенная активность сосудистой стенки снижена, что проявляется в уменьшении индексов антиагрегационной (р<0,001), антикоагулянтной (р<0,001) и фибринолитической (р<0,001) активности эндотелия сосудов.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области с частыми обострениями антитромбогенная активность эндотелия сосудов угнетена в большей степени, чем при редких обострениях сопутствующего заболевания. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой желудка антитромбогенная активность эндотелия стенки сосудов угнетена. Это сопровождается уменьшением (р<0,001) индекса антиагрегационной активности стенки сосудов до 0,84+0,01 усл. ед., падением (р<0,001) антикоагулянтной активности стенки сосудов до 0,93+0,01 усл. ед. и снижением (р<0,001) фибринолитической активности эндотелия сосудов до 0,97+0,01 усл. ед.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом с впервые выявленной язвой желудка небольшого диаметра в фазе затухающего обострения антитромбогенная активность сосудистой стенки угнетена. Это обусловлено снижением индекса антиагрегационной активности (р<0,001) эндотелия сосудов до 0,82+0,004 усл. ед., падением индекса антикоагулянтной активности кровеносных сосудов до 0,97+0,01 усл. ед. (р<0,01), атаюке уменьшением (р<0,001) индекса фибринолитической активности эндотелия сосудов до 1,09±0,003 усл. ед.

При хроническом генерализованном пародонтите в сочетании с язвой желудка при частых обострениях, наличии язвы среднего и большого диаметра антитромбогенная активность эндотелия сосудистой стенки угнетена, причем в более выраженной мере, чем при наличии впервые выявленной небольшого размера язвы желудка в фазе затухающего обострения. Индекс антиагрегационной активности при этом снизился до 0,72+0,01 усл. ед. (р<0,001), индекс антикоагулянтной активность упал (р<0,001) до 0,83+0,01 усл. ед., а индекс фибринолитической активности эндотелия сосудов уменьшился (р<0,001) до 0,87+0,01 усл. ед.

Показано, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом с язвой 12-перстной кишки антитромбогенная способность эндотелия сосудов снижена. Это проявляется в снижении (р<0,001) индекса антиагрегационной активности стенки

кровеносных сосудов до 1,02+0,02 усл. ед., уменьшении (р<0,001) индекса антикоагулянтной активности эндотелия сосудов до 1,04+0,03 усл. ед., падении (р<0,001) индекса фибринолитической активности сосудистой стенки до 0,93+0,05 усл. ед.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой 12-перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области антитромбогенная активность эндотелия сосудистой стенки также снижена. Это проявляется в падении индекса антиагрегационной активности сосудистой стенки до 1,08+0,03 усл. ед. (р<0,001), антикоагулянтной активности - до 1,07+0,01 усл. ед. (р<0,001) и фибринолитической активности стенки кровеносных сосудов - до 1,12+0,02 усл. ед. (р<0,001).

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с впервые выявленной язвой 12-перстной кишки и эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области антитромбогенная активность сосудистой стенки уменьшена, что обусловлено падением индекса антиагрегационной активности эндотелия сосудов (до 1,18+0,02 усл. ед. при р<0,001), индекса антикоагулянтной способности (до 1,17+0,03 усл. ед. при р0,001) и индекса фибринолитической активности до (1,29+0,05 усл. ед. при р<0,001).

При хроническом генерализованном пародонтите в сочетании с рубцово-язвенной деформацией привратника и луковицы 12-перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области антитромбогенная функция эндотелия стенки сосудов нарушена. Это сопровождается уменьшением (р<0,001) индекса антиагрегационной активности до 1,07+0,02 усл. ед., падением (р<0,001) индекса антикоагулянтной активности стенки сосудов - до 1,07+0,02 усл. ед. и индекса фибринолитической активности кровеносных сосудов - до 1,10+0,01 усл. ед. (р<0,001).

Наибольшее угнетение антитромбогенной активности сосудистой стенки отмечается при сочетании с эрозивным гастритом, эрозивным гастродуоденитом, хроническими эрозиями гастродуоденальной области, с давностью эрозивного гастродуоденита более 2 лет, при 3-й степени обсемененности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori, с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны при 2-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, с частыми обострениями эрозивно-язвенного гастродуоденита, а также при сочетании с впервые выявленной язвой желудка, при частых ее обострениях, наличии язвы среднего и большого размеров.

ВЫВОДЫ

1. Хронический генерализованный пародонтит в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области в 54,6% случаев наблюдается в возрасте от 40 до 55 лет, преимущественно со среднетяжелой (60,3%) и тяжелой (31,8%) степенями тяжести, в 46,6% случаев при наличии эрозивного гастродуоденита, у 37,5% - язвы двенадцатиперстной кишки, при длительности сопутствующего заболевания более 2 лет у 40,9% пациентов.

2. Патогенез расстройств во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области обусловлен нарушениями в функциональном состоянии тромбоцитов и эндотелия сосудистой стенки.

3. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области усилена способность тромбоцитов к агрегации, что сопровождается увеличением максимальной степени агрегации кровяных клеток, максимального радиуса тромбоцитарных агрегатов, времени достижения максимальной степени их агрегации.

4. При сочетании хронического генерализованного пародонтита с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области у больных снижена тромборезистентность эндотелия сосудистой стенки, что проявляется в угнетении ее антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности.

5. Наибольшее усиление способности тромбоцитов к агрегации и угнетение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом наблюдаются при сочетании с эрозивным гастритом и эрозивным гастродуоденитом, хроническими эрозиями гастродуоденальной области, с давностью эрозивного гастродуоденита более 2 лет, с частыми обострениями эрозивно-язвенного гастродуоденита, при 2-й и 3-й степенях обсемененносги слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области в комплексное обследование необходимо включить исследование агрегационной активности тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудов - их антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность.

2. В связи с тем, что хронический генерализованный пародонтит достаточно часто сочетается с заболеваниями гастродуоденалыюй области и характер нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции определяется особенностями сопутствующего заболевания пациенты с указанным заболеванием должны находиться на диспансерном учете не только у стоматолога, но и гастроэнтеролога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голосеев, С.Г. Сравнительная характеристика нарушений в функциональной активности тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области / В.Ф. Киричук, С.Г. Голосеев // Гемореология в микро- и макроциркуляции: Материалы международной конференции. - Ярославль, 2005. - С. 117.

2. Голосеев, С.Г. Зависимость нарушений в антитромбогенной активности эндотелия сосудов у больных хроническим генерализованным пародонтитом от сопутствующих заболеваний гастродуоденальной области / В.Ф. Киричук, С.Г. Голосеев // Гемореология в микро- и макроциркуляции: Материалы международной конференции. - Ярославль, 2005. - С. 145.

3. Голосеев, С.Г. Агрегационная активность тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозиями гастродуоденальной области / В.Ф. Киричук, С.Г. Голосеев, В.Ю. Широков // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения: Материалы Всероссийской конференции. - Ярославль, 2005. - С. 51-52.

4. Голосеев, С.Г. Агрегационная способность тромбоцитов у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Ф. Киричук, В.Ю. Широков, С.Г. Голосеев // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения: Материалы Всероссийской конференции. - Ярославль, 2005. - С. 46-48.

5. Микроциркуляторное звено системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области и его динамика при комбинированной КВЧ-терапии / В.Ф. Киричук, В.Ю. Широков, Н.Л. Ерокина, С.Г. Голосеев // Пародонтология. - 2005. - № 1. - С. 21-25.

Подписано к печати 2007 г.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Уел- печ. л. 1. Тираж 100. Заказ № 165

Отпечатано с оригинала-макета в ООО «Техно-Декор» 410012, г. Саратов, ул. Московская, 160. Тел. (845-2)507-888.

Заболевания пародонта являются одной из наиболее сложных проблем в стоматологии. Эпидемиологические исследования населения различных регионов нашей страны свидетельствуют о высокой распространенности воспалительных заболеваний пародонта (от 80 до 100%) в различных возрастных группах [Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин H.A., Милекевич В.Ю., 1993; Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996; Грудянов А.И., 1997; Иванов B.C., 1998; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Дмитриева ДА., 2001; Сиволол С.И., 2001]. В структуре пародонтальных заболеваний преобладают гингивит и пародонтит [Иванов B.C., 1998; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Дмитриева Л.А., 2001].

Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани альвеолярного отростка [Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин H.A., Милекевич В.Ю., 1993; Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996; Грудянов А.И., 1997; Сиволол С.И., 2001].

Заболевания пародонта неблагоприятно действуют на функции органов системы пищеварения, приводя к сенсибилизации и инфицированию организма, а также снижают его резистентность [Булкина Н.В., Ерокина Н.Л., Поспелов А.Н., Суетенков Д.Е., 2003; Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Кучумова Е.Д., Осипова В.А., 2005].

Воспаление - это типовой патологический процесс, возникающий в ответ на действие разнообразных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, характеризующийся развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений [Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и др., 2001].

Развитие воспалительного процесса может быть следствием воздействия различных повреждающих агентов, в том числе за счет инфицирования организма патологической микрофлорой, вирусами, простейшими, а также возникать на фоне активации условно-патогенной микрофлоры при снижении специфических иммунологических механизмов защиты и резистентности организма [Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и др., 2001]. В качестве повреждающих агентов выступают не только сами микроорганизмы, но и их эндо- и экзотоксины, различные ферменты патогенности бактерий, компоненты бактериальной клеточной стенки (липополисахариды, пептидогликаны, тейхоевые кислоты).

Считается общепризнанным, что микробная зубная бляшка является прямой причиной хронических воспалительных заболеваний пародонта, прежде всего хронического генерализованного пародонтига [Логинова Н.К., Воложин А.И., 1995; Иванов B.C., 1998]. По мнению многих авторов [Данилевский А.Ф., 1990; Балин В.Н. и др., 1995; Сиволол И.С., 2001; Meyer D.H., Mintz K.P., Fives-Taylor P.M., 1997] в развитии пародонтита наибольшее значение имеют Actinobacillus actinomicetemcomitans, Porphyromonus gingivalis, Prevotella intermedia, Bactterioidis forsytkes и другие.

В классическом описании острого воспаления первыми видимыми этапами воспалительного процесса были гемодинамические изменения -сосуды в месте воспаления резко расширялись [Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и др., 2001]. В связи с местным расширением сосудов возникал стаз клеток крови с последующим выходом лейкоцитов из кровяного русла в месте повреждения органа или ткани [Пальцев М.А., Иванов A.A., 1995; Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и др., 2001].

Расширение сосудов - лишь составная часть воспаления. Некоторые вещества, например, нитраты действуют непосредственно на гладкомышечные клетки сосудов, снижая их тонус. Однако большинство вазодилятаторов действует опосредовано, стимулируя эндотелиальные клетки к выделению медиаторов, способных уменьшать тонус подлежащих гладкомышечных клеток. В настоящее время описаны два эндотелиальных фактора, вызывающих выраженную вазодилятацию. Во-первых, простациклин (ПГ12), который является метаболитом арахидоновой кислоты и образуется через циклооксигеназный путь при стимуляции эндотелиальных клеток такими агонистами, как тромбин, гистамин и лейкотриен С4 [Пальцев М.А., Иванов A.A., 1995; Киричук В.Ф., 1999; 2002; 2005]. Эти агонисты вызывают подъем уровня свободного кальция в цитоплазме через инозитолтрифосфатный механизм. Ионы кальция активируют фосфолипазу А2, что приводит к выделению арахидоновой кислоты из фосфолипидов плазматической мембраны [Киричук В.Ф., 1999; 2002; 2005].

Синтез простациклина зависит от дозы агониста, активности фосфолипазы А2 в эндотелиальных клетках и концентрации ферментов, превращающих арахидоновую кислоту в простациклин. Уровень и активность этих ферментов регулируется интерлейкином-1 (ИЛ-1) и фактором некроза опухолей альфа (ФНОа) [Пальцев М.А., Иванов A.A., 1995]. Таким же эффектом обладает гистамин и тромбин, появляющиеся при активации сосудисто-тромбоцитарного (микроциркуляторного) и коагуляционного звеньев системы гемостаза [Киричук В.Ф., 1999; 2002; 2005]. Механизм ответа эндотелиальных клеток на действие гистамина и тромбина, с одной стороны, и ИЛ-1 и ФНОа, с другой, различен. Цитокины ИЛ-1, ФНОа вызывают в этих клетках изменение белкового синтеза, в результате чего клетки приобретают новые функциональные свойства. Этот процесс, продолжающийся несколько часов или даже дней, получил название эндотелиальной активации [Pober J.S., Cotran R.S., 1990а; 1990Ь]. Ответ на действие агонистов гистамина и тромбина развивается быстро и не зависит от белкового синтеза, он назван эндотелиальной стимуляцией.

Второй основной фактор, продуцируемый стимулированными эндотелиальными клетками — эндотелиальный релаксирующий фактор (EDRF). Как ведущий компонент EDRF идентифицирован оксид азота -NO [Ignarro L.G., Lipton Н., Edwards J.C. et al, 1981; Ignarro L.D., Buga G.M., Wood K.C., 1987; Ignarro L.D., 1990; Furchgott R.F., Jothianandan D., 1991; Ignarro L.D., Murad F., 1995]. Оксид азота образуется из аминокислоты 1-аргинина под влиянием различных NO-синтаз, которые активируются под действием ионов кальция (кальмодулина) [Пальцев М.А., Иванов A.A., 1995]. Таким образом, N0 образуется, как и его агонист простациклин, при увеличении уровня свободного цитоплазматического кальция.

Кроме того, эндотелиальные клетки продуцируют вещества, которые способствуют сокращению гладкомышечных клеток сосудов. Такими вазоконстрикторами являются эндотелин-1 (ЭН-1) и тромбоцитарный фактор роста (ТцФР). ТцФР выделяется из эндотелиальных клеток под действием тромбина, ИЛ-1, ФНОа [Пальцев М.А., Иванов A.A., 1999]. Стимулированные эндотелиальные клетки синтезируют также фактор активации тромбоцитов (ФАТ) - липидный медиатор, обладающий как релаксирующим, так и констрикторным действием в зависимости от концентрации, а также способностью усиливать агрегационную способность тромбоцитов [Пальцев М.А., Иванов A.A., 1995; Киричук В.Ф., 1999; 2002; 2005]. Хотя эндотелиальные клетки способны продуцировать как релаксанты, так и констрикторы, в зоне воспаления преобладает вазодилятаторный эффект, усиливаемый действием ИЛ-1 и ФНОа, a выделение медиаторов, которые запускают синтез эндотелиальных вазодилятаторов, зависит от воспалительных стимулов [Пальцев М.А., Иванов A.A., 1995; Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Брилль Г.Е. и др., 2001].

Таким образом, появление в зоне воспаления медиаторов клеточного и гуморального происхождения в высокоактивной форме сопровождается комплексом биологических эффектов, в частности, развитием сосудистых изменений в зоне альтерации.

Изменения микроциркуляции занимают одно из ведущих мест в нарушениях гомеостаза организма человека [Чернух A.M., Александров П.А., Алексеев О.В., 1975; Киричук В.Ф., 1999; 2002; 2005]. Роль нарушений в различных звеньях системы гемостаза и гемореологических расстройств хорошо известна в патогенезе микроциркуляторных нарушений [Чернух A.M., Александров П.А., Алексеев О.В., 1975; Schmid-Schonbein Н., 1988]. В зоне микроциркуляции самым тесным образом проявляется связь процессов свертывания крови с ее реологическими свойствами [Кондратьев A.C., Михайлова И.А., Петрищев H.H., 1990]. Явления внутрисосудистой гемокоагуляции сочетаются с нарушениями гемореологии и микроциркуляции, причем изменения этих систем происходят синхронно и тесно связаны между собой [Мосов В.А., Савенков М.П., 1985; Павловский Д.П., 1989].

Установлено, что при хроническом генерализованном пародонтите в десне возникает нарушение артериол, уменьшается число функционирующих капилляров, выявляется внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови, снижается резистентность сосудистой стенки, замедляется кровоток [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001].

Расстройство микроциркуляции играет ключевую роль в патогенезе пародонтита и коррелирует со степенью тяжести пародонтита. Изменения в сосудах пародонта и нарушения кровотока при этом в них служит верным диагностическим признаком на ранних этапах нарушения трофики в тканях пародонта. По мере прогрессирования и генерализации патологического процесса нарушения микроциркуляции нарастают, а изменения в сосудах приобретают генерализованный характер [Рисованный С.И., 2001; Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Кучумова Е.Д., Осипова В.А., 2005].

Как у больных хроническим пародонтитом, так и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта отмечены нарушения в системе микроциркуляции [Махова Т.Е., 1998; Блинова Т.В., 1999; Кречина Е.К., 1996; Рисованный С.И., 2001]. При различной степени тяжести генерализованного пародонтита в собственно слизистом слое десны наблюдается полнокровие артериол и венул, стаз форменных элементов крови [Михалева JIM., Бархана T.F., Шаповалов В.Д и др., 2001]. В микроциркуляторном русле пародонта методом реопародонтографии выявлено снижение показателя тонуса сосудов, индексов периферического сопротивления и эластичности сосудов [Золотарев Ю.Б., Гусева И.Е., 2001; Камилов Х.П., 2002]. Повреждение эндотелиоцитов сопровождается развитием сладж-синдрома, что подтверждается наличием значительного количества тромбоцитов, располагающихся не только в просвете сосудов, но и собственно слизистой оболочке десны [Михалева JIM., Бархана T.F., Шаповалов В.Д и др., 2001].

Однако, в настоящее время имеются лишь единственные работы, посвященные состоянию микроциркуляторного звена системы гемостаза (функциональной активности тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки) у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Киричук В.Ф., Лепилин A.B., Апальков И.П. и др., 2002; 2003; Апальков И.П., 2004; Киричук В.Ф., Широков В.Ю., Ерокина H.JI. и др., 2005]. В то же время практически отсутствуют данные литературы о роли нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза в расстройствах микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом, сочетающимся с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области. Однако известно, что хронический генерализованный пародонтит является широко распространенным заболеванием в различных возрастных группах, сочетаясь с патологией внутренних органов. Так, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у больных генерализованным пародонтитом встречаются в 64,2% случаев, а хронический холецистит и холецистохолангит - в 86,7% [Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., 2001; Уразова Р.С., Шамсутдинов Н.Ш., Казанцева Т.Ю., 2001; Данилова Т.О., Якубов Р.К., Мавлянов И.Р. и др., 2001; Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Кучумова Е.Д., Осипова В.А., 2005].

Указанное обстоятельство явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: изучить роль нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза — функциональной активности тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки - в патогенезе микроциркуляторных расстройств у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Определить зависимость частоты сочетания хронического генерализованного пародонтита от характера воспалительных заболеваний гастродуоденальной области;

2. Изучить роль нарушений в агрегационной способности тромбоцитов в патогенезе микроциркуляторных расстройств у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области;

3. Установить значение изменения антиагрегационной способности эндотелия сосудов в нарушении микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области;

4. Выяснить роль нарушений в антикоагулянтной активности эндотелия сосудов в патогенетических механизмах развития сдвигов в микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области;

5. Определить место сдвигов в фибринолитической активности эндотелия сосудов в механизме микроциркуляторных нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области;

6. Провести сравнительную характеристику нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза — агрегации тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудов — у больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от особенностей воспалительных сопутствующих заболеваний гастродуоденальной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический генерализованный пародонтит, преимущественно в возрасте больных до 55 лет со средне-тяжелой и тяжелой степенью тяжести, наиболее часто сочетается с эрозивным гастродуоденитом; эрозивно-язвенным гастродуоденитом и хронической эрозией гастродуоденальной области с частыми обострениями и длительностью заболевания более 2-х лет; язвой двенадцатиперстной кишки и ее сочетанием с эрозиями гастродуоденальной области; при 3-ей степени обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori.

2. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области усилена агрегационная способность тромбоцитов, что сопровождается возрастанием максимальной степени агрегации, максимального размера тромбоцитарных агрегатов.

3. Одним из факторов, способствующих расстройству микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области, является снижение тромборезистентности эндотелия сосудов.

4. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области угнетена антиагрегационная, антикоагулянтная и фибринолитическая активность эндотелия сосудов.

5. Наибольшие нарушения функциональной активности тромбоцитов и эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом наблюдаются при сочетании с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, хроническими эрозиями гастродуоденальной области, с давностью сопутствующего заболевания более 2-х лет, 2-й и 3-й степенях обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori.

Научная новизна

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области в патогенезе микроциркуляторных расстройств важную роль играют нарушения во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции. Они проявляются как в возрастании функциональной активности тромбоцитов - усилении их агрегационной способности, так и падении тромборезистентности эндотелия сосудов, сопровождающееся угнетением его антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности. Степень выраженности нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза определяется тяжестью основного заболевания — хронического генерализованного пародонтита, а также локализацией и особенностью сопутствующего заболевания. Наиболее значимые сдвиги наблюдаются при сочетании с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенном гастродуодените, хроническими эрозиями гастродуоденальной области, с давностью сопутствующего заболевания более 2-х лет, 2-ой и 3-ей степенях обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori.

Практическая значимость

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области для выявления нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза необходимо исследовать функциональную активность кровяных пластинок, прежде всего их агрегационную способность, а также тромборезистентность эндотелия сосудов - их антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность для включения в комплекс комбинированного лечения пациентов с указанной патологией лекарственных препаратов, нормализующих тромбоцитарно-сосудистое звено системы гемостаза.

Учитывая тот факт, что имеется зависимость нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом от локализации, характера и длительности сопутствующего воспалительного заболевания гастродуоденальной области, степени обсемененности ее слизистой оболочки Helicobacter pylori необходимо указанной группе пациентов состоять на диспансерном учете одновременно у гастроэнтеролога и стоматолога.

Внедрение результатов

Основные положения диссертации используются при обследовании больных хроническим генерализованным пародонтитом в стоматологической клинике «Дента МЕД» (г. Саратов), ММУ «Стоматологическая поликлиника № 1» (г. Саратов), стоматологическом отделении ГУЗ «Областной госпиталь ветеранов войн» (г. Саратов).

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной физиологии, патологической физиологии ГОУ ВПО

Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения» (Ярославль, 2005), на совместном заседании кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

выводы

1. Хронический генерализованный пародонтиг в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной области в 54,6% случаев наблюдается в возрасте от 40 до 55 лет, преимущественно со средне-тяжелой (60,3%) и тяжелой (31,8%) степенью тяжести, в 46,6% случаев при наличии эрозивного гастродуоденита, 37,5% - язвы двенадцатиперстной кишки, при длительности сопутствующего заболевания более 2-х лет у 40,9% пациентов.

2. Изменения во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области обусловлены нарушениями в функциональном состоянии тромбоцитов и эндотелия сосудистой стенки.

3. У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области повышена способность тромбоцитов к агрегации, что сопровождается увеличением максимальной степени агрегации кровяных клеток, максимального радиуса тромбоцитарных агрегатов, времени достижения максимальной степени их агрегации.

4. При сочетании хронического генерализованного пародонтита с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области у больных снижена тромборезистентность эндотелия сосудистой стенки, что проявляется в угнетении ее антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности.

5. Наибольшее повышение способности тромбоцитов к агрегации и угнетение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом наблюдается при сочетании с эрозивным гастритом и эрозивным гастродуоденитом, хроническими эрозиями гастродуоденальной области, с давностью эрозивного гастродуоденита более 2-х лет, с частыми обострениями эрозивно-язвенного гастродуоденита, при 2-ой и 3-ей степенях обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области в комплексное обследование необходимо включить исследование агрегационной активности тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудов - их антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность.

2. В связи с тем, что хронический генерализованный пародонтит достаточно часто сочетается с заболеваниями гастродуоденальной области и характер нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции определяется особенностями сопутствующего заболевания, пациенты с указанным заболеванием должны находиться на диспансерном учете не только у стоматолога, но и гастроэнтеролога.