Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Значение микроциркуляции крови в прогнозировании и оценке результатов реконструктивных операций на веках

На правах рукописи

Романова Ирина Андреевна

ЗНАЧЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВЕКАХ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Москва-2011

005001098

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития Российской Федерации (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев).

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского».

Защита состоится «13» декабря 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (105062, Москва, ул. Садовая -Черногрязская, 14/19)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Екатерина Эммаиуиловиа доктор медицинских наук, профессор Саакян Светлана Владимировна

Автореферат разослан « J » ноября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А.Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Функциональная, косметическая и социальная реабилитация пациентов с деформациями век различного генеза является сложной и окончательно нерешенной медицинской проблемой. Актуальность и социальная значимость указанной проблемы обусловлена высоким уровнем поражения лиц молодого трудоспособного возраста, длительностью и этапностью лечения. Помимо косметического дефекта, который может приносить моральные страдания пациенту (Гундорова P.A., 1996; Грищенко C.B., 2001; Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., 2003), деформации век опасны тем, что могут служить причиной тяжелых функциональных расстройств органа зрения (Кваша О.И., Синелыцикова И.В., 2002; Шишкин М.М., Куликов А.Н., Сосновский C.B., 2002; Гущина М.Б., 2007).

В настоящее время существует большое количество методов и способов реконструктивных операций на веках. Однако, до сих пор, подход к хирургическому лечению деформаций век далек от совершенства. Необходимость в повторных операциях вьмвляется в 25,4 - 63,6% случаев (Зайкова М.В., 1980; Милюдин Е.С., 1994; Журавлев А.И, Юхно М.В, 2003).

В литературе отмечены различные осложнения при выполнении реконструктивных операций на веках (Груша О.В., Фокина Н.Д.,1996; Гундорова P.A., Бордюгова Г.Г., Тазетдинова Н.Р.,1996; Гундорова P.A., Быков В.П., Катаев М.Г., Филатова И.А.,1996; Белоусов А.Е., 1998; Грищенко C.B., 2001). Осложнения связаны, в основном, с послеоперационным воспалением и процессами рубцевания, которые продолжаются длительное время после хирургического вмешательства.

Хирургические вмешательства, как и последствия различных травм, являются выраженной агрессией против сбалансированных систем организма, они вызывают нарушение микроциркуляции и лимфооттока. В связи с этим стоит проблема объективной оценки микрогемоциркуляции тканей.

Для исследования микрокровотока в клинической практике используется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Бакшинский П.П., 2009). ЛДФ позволяет оценить индивидуальную изменчивость кровотока и механизмы его регуляции, позволяет выявить тонкие нарушения патофизиологических механизмов и определить ведущие звенья этих нарушений (Bollinger, А., 1993; Faggrel, В.,1994; Бакшинский П.П., 2009).

В доступной литературе нет работ, посвященных изучению особенностей микроциркуляции крови с помощью лазерной допплеровской флоуметрии в офтальмопластической хирургии.

В связи с изложенным целью работы явилось изучение возможностей лазерной допплеровской флоуметрии в оценке особенностей микроциркуляции крови кожи век для планирования, прогнозирования и анализа результатов реконструктивных операций на веках.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности микроциркуляции крови кожи интактных век у людей разных возрастных групп.

2. Изучить возможности использования лазерной допплеровской флоуметрии как нового неинвазивного метода, впервые применяемого в офтальмопластике, для оценки особенностей микроциркуляции тканей век с помощью сравнительной характеристики показателей лазерной допплеровской флоуметрии и результатов морфологического исследования.

3. По состоянию микроциркуляторного русла в разные фазы раневого процесса и рубцевания изучить изменения состояния микроциркуляции крови тканей век у пациентов после реконструктивных операций с проведением местной пластики век.

4. Изучить особенности микроциркуляции крови в рубцовой ткани в динамике и после консервативного лечения.

5. На уровне микроциркуляторного русла изучить динамику приживления свободных кожных аутотрансплантатов.

6. Изучить возможности прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции век с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

7. На микроциркуляторном уровне оценить эффективность магнитотерапии и терапии оксидом азота, как видов восстановительного лечения после хирургической коррекции деформаций век с пересадкой свободных кожных аутотрансплантатов.

Научная новизна:

1. Впервые метод лазерной допплеровской флоуметрии использован для изучения особенностей микрогемоциркуляции в офтальмопластической хирургии.

2. Впервые изучены особенности микроциркуляции крови кожи интактных век у людей разных возрастных групп с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Впервые данные по состоянию микрососудистого русла, полученные методом лазерной допплеровской флоуметрии, подтверждены результатами морфологического исследования.

4. Впервые выявлены изменения микроциркуляции крови кожи век при дерматохалязисе на основании данных лазерной допплеровской флоуметрии и морфологического исследования, объясняющие причины трофических нарушений в тканях век.

5. Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности состояния микроциркуляции крови тканей век у пациентов после реконструктивных операций с проведением местной пластики век (получена гемодинамическая модель раны в условиях заживления первичным натяжением).

6. Впервые выявлены особенности микрокровотока и его регуляции в разные стадии процесса рубцевания, на основании динамического анализа микрогемоциркуляции обоснованы оптимальные сроки для начала хирургического лечения рубцов.

7. Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности микрокровотока и динамика приживления пересаженного свободного кожного лоскута при осложненном и неосложненном приживлении.

8. Разработан способ прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции века (заявка на патент №2011110148 от 17.03.2011).

9. Впервые выявлены изменения микроциркуляции крови в свободном кожном лоскуте под действием магнитотерапии и терапии оксидом азота.

Практическая значимость:

1. За счет внедрения в практику нового метода обследования, позволяющего на основе особенностей микроциркуляции планировать, прогнозировать и анализировать результаты реконструктивных операций на веках, повышена эффективность лечения.

2. Разработан способ прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции века (заявка на патент №2011110148 от 17.03.2011).

3. На основании микроциркуляторных изменений установлены оптимальные сроки для начала хирургического лечения рубцов, для снятия тракционных швов с аутотрансплантата.

4. С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии выявлены особенности микроциркуляции крови кожи век и аутотранплантатов в динамике после различных реконструктивных вмешательств, по изменению которых можно судить о ходе послеоперационного периода и своевременно назначать целесообразное лечение.

5. Сокращена длительность послеоперационного лечения за счет стимуляции динамики микроциркуляторных изменений с помощью магнитотерапии и МО-терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлены особенности микроциркуляции крови кожи интактных век у людей разных возрастных групп. Сравнительный анализ результатов морфологического исследования и показателей лазерной допплеровской флоуметрии доказал наличие коррелирующих признаков.

2. Создана гемодинамическая модель раны в условиях заживления первичным натяжением после реконструктивных операций на веках с проведением местной пластики.

3. Установлены особенности микроциркуляции крови в рубцовой ткани в соотношении со стадиями формирования рубца, доказано ускорение возможности начала хирургического лечения после консервативного лечения.

4. Изучена динамика приживления свободных кожных аутотрансплантатов при реконструкциях век, разработан способ прогнозирования риска отторжения свободных полнослойных кожных аутотрансплантатов, доказана

эффективность магнитотерапии и терапии оксидом азота, как видов восстановительного лечения после хирургической коррекции деформаций век, на микроциркуляторном уровне. Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009, 2010); на IV и V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2009, 2010); 28th ESOPRS annual meeting (Munich, Germany, 2010); 29th ESOPRS annual meeting (Cemobbio, Italy, 2011); на XII научно-практической нейроофтальмологической конференции (Москва, 2011); на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» (Москва, 2011). Реализация результатов исследования

Клиническая апробация разработанных методов проводится в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (руководитель отдела - профессор Гундорова P.A.), в ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» (г.Москва) (директор - профессор Виссарионов В.А.). Публикации

По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы, из них 7 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК, подана заявка на патент (№2011110148 от 17.03.2011).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 13 таблиц, 66 иллюстрации. Список литературы включает 241 источник, из них 154 отечественных, 87 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая часть работы выполнена в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

При выполнении данной работы с 2007 по 2011 год под наблюдением находились 302 человека. Из них: 146 пациентов с различными деформациями век в возрасте от 25 до 79 лет (ц = 51,6 год), 34 пациента с дерматохалязисом верхних век в возрасте от 55 до 80 лет (ц = 65,94 года) и 122 человека с интактными веками в возрасте от 4 до 83 лет.

Данные анамнеза показали, что причинами деформаций век явились:

• дорожно-транспортные происшествия - 37 (25,3%) пациент;

• последствия врожденной патологии - 27 (18,5%) пациентов;

• огнестрельные ранения и взрывная травма - 20 (13,7%) пациента;

• ожоги (термические, химические, расплавленным металлом) - 15 (10,3%) пациентов;

• механическая травма (удары, падения, укусы, травмы диском циркулярной пилы) - 34 (23,3%) пациентов;

• воспалительные заболевания век и лица (хронические блефариты, абсцессы век, флегмоны лица) - 6 (4,1%) пациентов;

• сенильные изменения (птоз верхнего века, заворот, выворот нижнего века) - 5 (3,4%) пациента;

• деформация после удаления новообразования век - 1 (0,7%) пациент;

• лагофтальм и выворот нижнего века вследствие паралича лицевого нерва после удаления невриномы слухового нерва - 1 (0,7%) пациент.

В зависимости от задач исследования все пациенты были разделены на семь групп.

Для определения возрастной нормы параметров микроциркуляции была исследована первая группа из 122 человек без патологии век в возрасте от 4 до 83 лет.

Для проведения сравнительного анализа данных ЛДФ и морфологических исследований была выделена вторая группа, которую составили 34 пациента с дерматохалязисом верхних век в возрасте от 55 до 80 лет (ц = 65,94 года). Пациентам была выполнена хирургическая коррекция формы верхних век резекцией избытка кожи и формированием складки верхнего века. Участки иссеченной кожи и орбитальной части круговой мышцы глаза направлялись на морфологическое

исследование (ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» (г.Москва)).

Для выявления гемодинамических процессов, происходящих в ране, заживающей первичным натяжением, обследовано 27 человек в возрасте от 26 до 59 лет (и = 42,4 года), прооперированных по поводу различных деформаций век с помощью местной пластики (третья группа).

Для изучения микроциркуляторных изменений в рубцовой ткани в различные сроки после травмы или операции была выделена четвертая группа пациентов с наличием нормотрофической рубцовой деформации век различного происхождения (61 человек в возрасте от 31 до 79 лет (ц = 47,65 лет)).

Для исследования динамики изменений параметров микрокровотока свободного кожного лоскута при реконструкции деформаций век различной этиологии была выделена пятая группа. В нее вошли 32 человека в возрасте от 25 до 76 лет (р. = 43,9 года).

Для изучения способа прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкциях век была выделена шестая группа, в которую вошли 25 пациентов в возрасте от 34 до 67 лет (ц = 45,6 лет). Из них 11 пациентов с осложненным анамнезом, т.е. неоднократно оперированные в других клиниках, без эффекта, имевшие ранее пересаженные неадекватные лоскуты кожи (с бедра, с живота), с наличием грубых рубцовых изменений век, и 14 пациентов с неосложненным анамнезом.

Седьмую группу составили 30 пациентов с тяжелыми деформациями периорбитальной области и осложненным анамнезом. Начиная со дня первой перевязки (шестой день после операции) этим пациентам проводили дополнительное лечение. В зависимости от назначенного лечения было выделено две подгруппы пациентов: первая подгруппа (15 человек в возрасте 36-76 лет (ц = 49,3 лет)) получала лечение оксидом азота, вторая (15 человек в возрасте 25-68 лет (И = 47,5 лет))- терапию переменным магнитным полем.

Пациенты получали МО-терапию на 6 и 7 день после операции. В качестве источника МО-содержащего газового потока применяли медицинский воздушно-плазменный аппарат «Плазон». Лечение проводили по известной схеме для ран век (Фераизи Э., 2010).

Пациенты получали терапию переменным магнитным полем на аппарате «Полюс-3», в непрерывном режиме, с экспозицией 10 минут, начиная с 6 суток после операции и в течение 10 последующих дней.

При обследовании больных с деформациями век использованы следующие методы: общее клиническое обследование, включающее сбор анамнеза и изучение местного статуса, стандартное офтальмологическое обследование, фоторегистрация, лазерная допплеровская флоуметрия.

Критерием отбора пациентов явилось отсутствие гипертонической болезни или гипертоническая болезнь 1 стадии, компенсированная лекарственными препаратами, отсутствие нарушений ритма сердца (мерцательная аритмия, экстрасистолия), отсутствие эндокринных и аутоиммунных заболеваний.

Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили на приборе ЛАКК-02 (исполнение 4) (НПП «Лазма», Россия; регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/03020703/5555-03 от 11.09.2003), который представлен блоком анализатора с допплеровским каналом регистрации с лазером на длину волны 0,8 мкм; составным световодным зондом и соединен с персональным компьютером. Световодный зонд обеспечивает доставку зондирующего излучения от лазера к области исследований и транспортировку к фотоприемникам отраженного от ткани излучения. Зарегистрированная прибором в ходе исследования ЛДФ-грамма обрабатывается при помощи специальной компьютерной программы (версия 2.3.513).

Методика исследования. Исследования выполняли при температуре в помещении около 21-24°С. В течение 15 минут до начала диагностики пациент находился в спокойном состоянии, тестируемая область не была прикрыта. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине с закрытыми глазами после 10 минутной адаптации. Перед исследованием был исключен прием вазоактивных препаратов в течение 6 часов и курение в течение 2 часов.

Датчик устанавливали на здоровые или деформированные веки, на рубцы, на послеоперационную область, на различные зоны свободного кожного лоскута. Длительность процедуры в каждой точке исследования составляла 4 минуты.

После процедуры обследования проводили расчет параметров базального кровотока.

Показатель микроциркуляции (M) - среднеарифметическое значение уровня перфузии (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени. Измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.).

Среднее квадратичное отклонение (СКО, ст) амплитуды колебаний кровотока от величины М. Измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.).

Аэ - максимальная амплитуда эндотелиальных колебаний микрососудов. Эти колебания связаны с эндотелиальной активностью микрососудов и образованием эндотелиоцитами N0.

Ан - максимальная амплитуда нейрогенных колебаний, которые обусловлены симпатической активностью. Показатель отражает параметры нейрогенной регуляции прекапиллярных микрососудов (артериол).

Ам - максимальная амплитуда миогенной активности. Показатель отображает активность гладкомышечных клеток стенки прекапиллярных сфинктеров, регулирующих приток крови в нутритивное русло.

Ад - максимальная амплитуда дыхательных колебаний. Местом локализации дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются венулы. Значение Ад характеризует венулярный отток.

Ас - максимальная амплитуда пульсовой волны. Величина Ас характеризует артериолярный приток крови.

Указанные значения амплитуд измеряются в перфузионных единицах.

Все результаты были статистически обработаны в пакете программ «Statistika», версия 6 и Microsoft Office Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для определения возрастной нормы параметров микроциркуляции крови кожи век (I группа) пациенты с интактными веками были разделены на 5 групп: 1 группа - возраст обследуемых от 4 до 10 лет; 2 группа - от 11 до 20 лет; 3 группа -от 21 до 40 лет; 4 группа - от 41 до 60 лет; 5 группа - от 61 года и старше. Отдельно исследовались показатели для верхних и нижних век.

В ходе исследования выявлено, что тендерные отличия и отличия в значениях параметров микрогемоциркуляции кожи верхних и нижних век статистически недостоверны, а тенденция к изменению этих параметров в различных возрастных группах сходна. Поэтому в дальнейшей работе разделения по полу, а также на верхние и нижние веки не проводилось.

По полученным данным можно сделать вывод, что микроциркуляция крови кожи интактных век, а также механизмы ее регуляции изменяются в зависимости от возраста человека (Таб.1).

Таблица 1. Показатели микрогемодинамики (в пф. ед.) кожи интактных век у здоровых людей в различных возрастных группах (М ± т).

рао ' 11-20 лиг | 21-40 лс> ; 41-60 лех 61 1М')0 |и »"деТ"3."

м 11,11 ±1,44 13,33 ± 0,70 14,92 ±0,56 12,85 ±0,69 13,05 ± 0,90

СКО 1,57 ±0,12 1,91 ±0,08 1,88 ±0,06 1,81 ± 0,09 " 1,50 ±0,13

Аэ 0,76 ±0,08 0,79 ±0,06 0,85 ±0,04 0,87 ±0,06 0,73 ±0,06

Ан 1,13 ±0,08 0,97 ±0,08 1,02 ±0,04 0,91 ± 0,07 0,77 ±0,08

Ам 0,79 ±0,07 1,00 ±0,04 0,94 ± 0,04 0,83 ± 0,05 0,63 ±0,04

;• 'Ад,, 0,51 ±0,05 0,61 ±0,03 0.59 ±0,03 0,54 ±0,03 0,44 ±0,05

Ас 0,25 ±0,03 0,34 ± 0,02 0,36 ±0,02 0,37 ± 0,03 0,35 ±0,04

Наиболее низкая перфузия наблюдается в возрасте до 10 лет (М = 11,11 пф.ед.). До 40 лет ее значения повышаются (14,92 пф.ед.). В возрасте 41-60 лет показатель микроциркуляции снижается до 12,85 пф.ед., а в более старшем возрасте - увеличивается (13,05 пф.ед.). До 10 лет доминируют активные факторы контроля микроциркуляции. В возрасте 11-20 лет наблюдается наибольшее количество функционирующих капилляров среди всех возрастных групп, что обеспечивает повышенный метаболизм, а также ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла, - что свидетельствует о снижении эффективности работы системы микроциркуляции в этом возрасте. В возрасте 21-40 лет снижается тонус артериол, увеличивается приток в микроциркуляторное русло артериальной крови, а также снижается объем крови в венулярном звене. В 41-60 лет вклад активных механизмов регуляции уменьшается. В возрасте старше 61 года регуляция микроциркуляции в основном происходит за счет функционирования пассивных механизмов.

При сравнении двух различных методов: лазерной допплеровской флоуметрии и морфологических исследований изучалось, имеются ли у них коррелирующие признаки, а также возможно ли использовать ЛДФ как объективный метод диагностики и оценки состояния кожи век. Для этого мы обследовали пациентов с дерматохалязисом верхних век (II группа).

При проведении двух различных методов исследования у пациентов с дерматохалазисом во всех случаях выявлены коррелирующие признаки.

Лазерная доплеровская флоуметрия демонстрирует наличие нарушений регуляции сосудистого тонуса (рис.1 и 2). Данные изменения свидетельствуют о снижении тонуса сосудов, уменьшении эластичности сосудистой стенки, снижении периферического сопротивления, вазодилятации. Дисбаланс осцилляторных показателей характеризует снижение микроциркуляторного давления, а также указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле.

Аэ АН Ам Ад Ас

Рис.1. Сравнительный анализ показателя Рие.2. Сравнительный анализ амплитуд

микроциркуляции и среднего различных колебаний в норме и при

квадратичного отклонения в норме и при дерматохалязисе.

дерматохалязисе.

Морфологически отмечены явления вакуольной дистрофии и паракератоза в эпидермисе, признаки отека и диффузной макрофагальной инфильтрации в дерме, расширение сосудов (кровеносных и лимфатических) с неравномерным диаметром просвета, с эктазированными и склерозированными стенками. Описанная картина соответствует состоянию хронического венозного застоя и характеризует нарушение трофики перерастянутой кожи.

Результаты, полученные при лазерной допплеровской флоуметрии, подтверждаются при морфологическом исследовании, следовательно, ЛДФ возможно использовать как объективный метод диагностики и оценки состояния кожи век.

В ходе работы было изучено состояние микрокровотока кожи век после местной пластики (III группа). Исследования выполняли с первого дня после операции в динамике до года.

Проанализировав данные ЛДФ, мы получили гемодинамическую модель раны в условиях заживления первичным натяжением (рис.3.), которая разделена нами на фазы, соответствующие стадиям раневого процесса по классификации Серова В.В, Шехтера А.Б., 1981. 1 фаза - травматическое воспаление. Представлена поэтапными изменениями параметров микроциркуляции:

■ М.пф.ед. к СКО,пф.ед.

норма дерматохалязис

артериальной, а затем венозной гиперемией. В течение первых четырех дней после операции происходит постепенное увеличение перфузии, за счет артериолярной и прекапиллярной вазорелаксации, а также увеличения притока артериальной крови за счет пульсовой волны. Давление в микроциркуляторном русле повышается, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, образуется воспалительный инфильтрат, приводящий к сдавлению венозных сосудов, что затрудняет отток крови из зоны воспаления и способствует развитию венозной гиперемии (четвертые сутки после операции).

2 фаза - пролиферация также состоит из нескольких этапов гемодинамических изменений. Первый этап - с пятых по седьмые сутки послеоперационного периода. Характеризуется снижением перфузии за счет повышения тонуса сосудов, уменьшением венозного застоя и притока крови, а также повышением числа функционирующих капилляров, следовательно, активацией метаболизма, способствующей формированию грануляционной ткани.

Второй этап - с восьмых по десятые сутки после операции. В это время происходят выраженные разнонаправленные изменения в микроциркуляторном русле. На восьмые и десятые сутки - повышение перфузии, снижение тонуса сосудов, увеличение объема крови в венулярном звене. На девятый день -противоположные процессы. В этот период происходит созревание грануляций.

3 фаза - формирование и созревание рубца начинается с 12 дня послеоперационного периода. Гемодинамическая картина этого периода заключается в постепенном снижении перфузии тканей, сначала кратковременном сужении сосудов, а позднее в расширении артериол, увеличении числа функционирующих капилляров, активации метаболизма.

30,00 .. ...

в? 20,00 I ч 11 ш

•е- 15,00

Я

< > ,.»4-^ ^ ^ ^ ^ ^ 4 Срок после операции

Рис.3 Динамика изменений показателя микроциркуляции кожи век после местной пластики.

В процессе выполнения работы было проведено исследование рубцовой ткани век (IV группа).

В ходе проведенного исследования было установлено, что изменения внешнего вида и микроциркуляции крови рубцовой ткани соответствуют стадиям формирования рубца (Михельсон Н.М., 1947) (Рис.4). Через месяц после травмы или последней операции рубцы имеют красный цвет, с цианотичным оттенком, возвышаются над поверхностью кожи, они плотные, спаянные с окружающими тканями или втянутые за счет сращений с переломами орбиты. Это соответствует второй стадии формирования рубца - набуханию. Через 2 месяца - рубцы становятся плотнее (третья стадия - уплотнение). По данным ЛДФ в этот период перфузия увеличивается за счет расширения артериол, увеличения притока артериальной крови, а также за счет застоя крови в венулярном звене. Через полгода после травмы цвет рубцов выглядит менее насыщенным (темно - розовый оттенок), рубцы становятся более мягким. Это соответствует четвертой стадии -размягчению. В этот период перфузия тканей уменьшается, тонус сосудов повышается, венозный застой частично резорбируется. Через год после травмы или последней операции рубцы становятся светлее и мягче, перфузия постепенно уменьшается, тонус сосудов увеличивается. Через 2 года - мы наблюдаем рубцы в виде уплотнений по цвету светлее окружающих тканей, мало возвышающиеся над ними. В отдаленном периоде отмечается улучшение подвижности Рубцовых тканей. В это время выявлено значительное снижение перфузии тканей. В дальнейшем перфузия остается стабильно низкой.

Рис. 4. Изменение показателя микроциркуляции крови в рубцовой ткани в различные сроки после травмы или операции в соответствии со стадиями формирования рубца.

С помощью исследования микроциркуляции рубцовой ткани были выявлены оптимальные сроки начала хирургического лечения. Установлено, что хирургические вмешательства в сроки от 1 до 6 месяцев после травмы или последней операции нецелесообразны из-за возможных неблагоприятных реакций

5,00 - — 0,00 —>

Срок после травмы

со стороны незрелой рубцовой ткани. В формирующихся рубцах наиболее оптимальный срок для операций наблюдается при полуторогодовой давности рубца и в более поздние сроки, т.к. до этого срока происходят выраженные изменения в механизмах и факторах контроля микроциркуляции, которые замедляются лишь к 34 году существования рубца.

Чтобы сократить вторую и третью стадии формирования рубца и ускорить возможность хирургического лечения, было проведено лечение рубцов: электро-или фонофорез с лидазой 64 Ед (коллализином) или ультрафонофорез с лонгидазой 3000 Ме на область рубца через день, 10 процедур, затем электро- или фонофорез с гидрокортизоном через день, 10 процедур; инъекция дипроспана 1,0 в рубцы №3, с интервалом 10-14 дней; массаж области рубца с гидрокортизоновой мазью по 10-15 минут 2 раза в день; дерматикс-гель (зеродерм, дерматшсс-ультра, келокорд) на область рубца. ЛДФ проводилась в первый день после окончания курса лечения, через месяц и 6 месяцев.

В первый день после окончания курса лечения (таб.2) перфузия находилась на высоком уровне за счет низкого тонуса артериол, большого количества функционирующих капилляров, выраженного притока артериальной крови, а также за счет снижения оттока крови из микроциркуляторного русла. Через месяц после лечения перфузия снижалась, происходило увеличение тонуса микрососудов, снижался венозный застой и приток крови за счет пульсовой волны, поскольку артериолы постепенно теряли роль пассивных проводников. Через полгода -значения параметров микроциркуляции приближались к данным значениям рубцовой ткани полуторогодовой давности.

параметры микро циркуляции (пф.ед.) до начала курса лечения .... „ 1-ый день после курса лечении через месяц после курса лечения через полгода после курса лечения

М 24,11 ±1,11 29,42 ± 1,12* 16,43 ±1,09* 9,82 ± 0,86*

ско 2,22 ± 0,23 2,81 ± 0,25 1,76 ±0,14* 0,97 ±0,10*

Аэ 1,49 ± 0,09 2,34 ± 0,14* 1,22 ±0,09* 0,58 ±0,09*

Ан 1,27 ± 0,08 1,54 ±0,11* 0,91 ± 0,07* 0,68 ± 0,06*

Ам 1,01 ± 0,08 1,25 ± 0,12 0,87 ±0,05* 0,64 ± 0,07*

Ад 0,67 ± 0,06 0,86 ± 0,07* 0,63 ± 0,04* 0,43 ± 0,04*

Ас 0,45 ± 0,05 0,62 ± 0,04* 0,54 ±0,05 0,35 ± 0,04*

* - р < 0,05 по сравнению с предыдущим измерением.

Таким образом, проведенные исследования показали, что выполнение курса лечения сокращает сроки формирования рубцовой ткани, и, следовательно, приближает оптимальные сроки начала хирургического лечения.

В ходе работы была изучена динамика изменений параметров микроциркуляции крови в свободной кожном аутотрансплантате при неосложненном приживлении лоскута (V группа), а также при осложненном приживлении под воздействием физиотерапевтического лечения (VII группа). Необходимо подчеркнуть, что лоскут изначально не имел сосудов. В V группе измерения проводили в динамике с 5 дня после операции до двух лет; в VII группе -с 6 дня после операции до месяца.

Было выявлено, что при неосложненном приживлении в лоскуте происходит несколько стадий микроциркуляторных изменений: ишемия, застой, приживление (формирование микрососудистого русла). Перфузия крови после первой перевязки (на 5 сутки после операции) низкая (в центре лоскута 4,65 пф.ед., на периферии -4,46 пф.ед., на краю - 6,91 пф.ед.). Увеличение перфузии крови начинается с шестых суток послеоперационного периода и достигает максимума на 10 сутки (в центре лоскута - 19,45 пф.ед., на периферии - 16,95 пф.ед., на краю - 16,64 пф.ед.). Со второй недели после операции перфузия крови начинает постепенно снижаться. Через год после операции перфузия в центре лоскута равняется 10,66 пф.ед., на периферии- 10,5 пф.ед., на краю - 10,26 пф.ед., что составляет 75-80% от перфузии здоровой кожи век.

По данным ЛДФ врастание новообразованных сосудов активнее начинается от края трансплантата, затем в центре и завершается - по периферии лоскута. Начиная с 21 дня после пересадки лоскута, перфузия становится практически равной во всех частях лоскута (рис.5).

лоскута и М» пф.ед., периферия лоскута М, пф.ед., край лоскута

Срок после операции

Рис. 5. Динамика изменений показателя микроциркуляции свободного кожного лоскута.

17

Амплитуды колебаний кровотока после первой перевязки также имеют низкие значения во всех зонах лоскута, что, по нашему мнению, связано как с недоразвитием новообразованных сосудов, так и их стенок, а также с несостоятельностью регуляции микрокровотока.

До восьмых суток после операции увеличение перфузии происходит в основном за счет пассивных факторов контроля микроциркуляции, посредством увеличения объема притока крови за счет пульсовой волны по расширенным артериолам, выполняющим роль пассивных проводников. Прекапиллярные сфинктеры в этот момент находятся в состоянии повышенного тонуса, поэтому процессы обмена замедлены.

На девятые - десятые сутки после операции приток крови за счет пульсовой волны снижается. В работу постепенно включаются нейрогенный и миогенный механизмы регуляции микрокровотока. В этот период значительно увеличиваются число функционирующих капилляров и нутритивный кровоток, активизируется метаболизм тканей. А также выявлен застой крови в венулярном звене.

На одиннадцатые сутки после операции тонус сосудов повышается за счет всех компонентов регуляции.

Начиная со второй недели после хирургического вмешательства изменения, происходящие в микроциркуляторном русле, с каждым днем становятся менее выраженными. Начиная с 16 суток послеоперационного периода и до месяца, в центре лоскута наиболее выраженные изменения наблюдаются среди факторов, непосредственно воздействующих на систему микроциркуляции. Происходят сменяющие друг друга эпизоды вазоконстрикции и вазодилатации. В этот период на периферии лоскута помимо изменений активных факторов контроля микроциркуляции, большой вклад вносит дыхательный компонент.

Через полгода - тонус артериол уменьшается во всех частях лоскута за счет нейрогенного и эндотелиального компонентов, повышается тонус прекапиллярных сфинктеров, приток крови за счет пульсовой волны снижается, а также уменьшается венулярный застой.

Учитывая, что с 21 дня после операции в параметрах микроциркуляции происходят минимальные изменения, т.е. к этому сроку завершаются все основные механизмы формирования сосудистого русла в свободном аутотрансплантате, данный срок можно расценивать как оптимальный для снятия тракционных швов.

При окончательном приживлении свободного кожного лоскута через 2 года после пересадки формируется плоскостной рубец, микроциркуляция крови которого ниже здоровой кожи на 27%, но выше рубцовой ткани на 43%.

Поскольку абсолютные показатели микроциркуляции могут иметь индивидуальные особенности, для диагностики нарушений микрогемоциркуляции в области пересаженного свободного кожного трансплантата было решено использовать разницу значений показателей тканевой перфузии в пересаженных лоскутах и здоровой ткани (градиент капиллярного кровотока - Гкк (Будкевич Л.И. с соавт., 2009) (VI группа):

Гкк = М1/ М2 х 100%; где М1 - показатель микроциркуляции в пересаженном свободном кожном лоскуте, М2 - показатель микроциркуляции здоровой кожи век.

Проведенный анализ результатов исследований показал, что «критичным» сроком, определяющим состояние аутотрансплантата, позволяющим прогнозировать его дальнейшее состояние в плане приживления, является срок с 5 по 7 сутки после пересадки лоскута. При величине градиента равном и ниже 15% в срок с 5 по 7 сутки и отсутствии тенденции к увеличению значений в этот срок можно прогнозировать риск отторжения аутотранслантата (заявка на патент №2011110148 от 17.03.2011).

Пересаженные свободные кожные аутотрансплантаты в первые дни после пересадки могут иметь одинаковый внешний вид, однако их микрогемодинамика отличается. С помощью ЛДФ возможна оценка изменений микрокровотока в лоскутах, а с помощью вычисления Гкк - обоснованный прогноз риска отторжения трансплантата, который способствует своевременному назначению адекватного лечения, и в результате - полноценному приживлению лоскута и соответствующему косметическому эффекту.

В работе были исследованы изменения микроциркуляции свободных кожных аутотрансплантатов под воздействием терапии переменным магнитным полем и оксидом азота (VII группа). Исследованию подвергались пациенты с тяжелыми деформациями периорбитальной области, с осложненным анамнезом, т.е. неоднократно оперированные в других клиниках, без эффекта или с неудовлетворительными результатами, имевшие ранее пересаженные неадекватные лоскуты кожи (с бедра, с живота), с наличием грубых Рубцовых изменений век. Среднее количество операций на одного пациента в данной группе - 4,1.

Проведенные исследования демонстрируют, что параметры микроциркуляции аутотрансплантатов у пациентов с осложненным анамнезом после первой перевязки (6 сутки после операции) меньше, чем значения параметров адекватно приживающего лоскута на 6 сутки после пересадки на 17-46%.

В ходе исследования выявлено, что терапия оксидом азота, выполняемая после первой перевязки, способствует повышению перфузии, увеличению модуляции кровотока, снижению периферического сопротивления, жесткости сосудистой стенки, уменьшению мышечного тонуса прекапиллярных сфинктеров, увеличению количества функционирующих капилляров, усилению кровотока, в том числе и за счет увеличения притока крови посредством пульсовой волны в первые несколько дней после перевязки, т.е. в то время, когда трансплантату наиболее необходимо достаточное кровоснабжение, что в конечном итоге ведет к полноценному неосложненному приживлению свободных аутотрансплантатов и, соответственно, повышению эффективности хирургического лечения.

После проведенного исследования можно сделать вывод, что терапия переменным магнитным полем объективно влияет на микроциркуляцию крови в свободном кожном трансплантате. Анализ результатов свидетельствует, что терапия переменным магнитным полем наиболее интенсивно влияет на активные факторы контроля микроциркуляции: тонус артериол после магнитотерапии ниже, чем без лечения, количество функционирующих капилляров больше, метаболизм интенсивнее, а застой крови в венулярном звене меньше. Под воздействием магнитотерапии происходит постепенная нормализация местного кровообращения, соответствующая возрастающей зрелости и вследствие этого увеличивающейся активности вновь образовавшихся микрососудов. В ходе исследования пациентам было проведено 10 сеансов магнитотерапии, но по состоянию микроциркуляции можно сделать вывод, что достаточно проведения 5 процедур, ежедневно, начиная с первой перевязки.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что знание особенностей изменений параметров микроциркуляции крови кожи век у пациентов различных возрастных групп, у пациентов с дерматохалязисом, рубцами век, после реконструктивных операций, а также под воздействием магнитотерапии и N0 -терапии позволяет оптимизировать лечение больных с деформациями век,

прогнозировать и оценивать результаты этого лечения, сократить число осложнений, уменьшить сроки реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Впервые выявлена возрастная норма параметров микроциркуляции кожи век. Наиболее низкая перфузия наблюдается в возрасте до 10 лет (М = 11,11 пф.ед.). До 40 лет ее значения повышаются (14,92пф.ед.). В возрасте 41-60 лет показатель микроциркуляции снижается до 12,85 пф.ед., а в более старшем возрасте - увеличивается (13,05 пф.ед.). Отличия значений параметров микроциркуляции крови для верхних и нижних век статистически недостоверны.

2. С помощью ЛДФ выявлены изменения в микроциркуляторном русле у пациентов с дерматохалязисом в виде сбоя нейромышечной регуляции сосудистого тонуса, вазодилятации, увеличения показателя микроциркуляции, застойных явлений в микроциркуляторном русле по сравнению с группой пациентов без дерматохалязиса. Морфологически при дерматохалязисе выявлены явления хронического венозного застоя в коже и круговой мышце век. Корреляция морфологической картины и показателей микрогемодинамики подтверждает объективность метода ЛДФ.

3. Получена гемодинамическая модель раны в условиях заживления первичным натяжением. Изменения, происходящие в микроциркуляторном русле кожи век после местной пластики, претерпевают последовательные процессы преобразований: травматическое воспаление, пролиферация и созревание грануляционной ткани, формирование и созревание рубца.

4. Установлено, что изменения микроциркуляции крови рубцовой ткани, по данным ЛДФ, соответствуют стадиям формирования рубца: 1. эпителизация; 2. набухание; 3. уплотнение; 4. размягчение.

5. Оптимальный срок для хирургического лечения наблюдается при полуторогодовой давности рубца и в более поздние сроки. Для сокращения второй и третьей стадии формирования рубца и ускорения начала хирургического лечения, необходимо проведение консервативного и физиотерапевтического лечения рубцов.

6. Изучена динамика изменений параметров микроциркуляции крови в свободном кожном аутотрансплантате, которые проходят несколько стадий: ишемия, застой, приживление (формирование микрососудистого русла). К 21 дню после операции завершаются все основные механизмы формирования сосудистого русла в свободном аутотрансплантате, поэтому данный срок является оптимальным для снятия тракционных швов. При благоприятном приживлении свободного кожного лоскута в сроке 2 года после операции формируется плоскостной рубец (М = 9,41 пф.ед.), микроциркуляция которого ниже здоровой кожи (М = 13,65 пф.ед.), но выше рубцовой ткани (М = 6,6 пф.ед.).

7. «Критичным» сроком, определяющим состояние аутотрансплантата, является срок с 5 по 7 сутки после пересадки лоскута. При величине градиента капиллярного кровотока (разница значений показателей тканевой перфузии в пересаженных лоскутах и здоровой ткани век) равном и ниже 15% в этот срок и отсутствии тенденции к увеличению значений можно прогнозировать риск отторжения аутотранслантата.

8. Выявлено, что терапия оксидом азота (по схеме для ран век), выполняемая после первой перевязки у пациентов, перенесших реконструкцию век свободной кожной пластикой, способствует повышению перфузии, увеличению модуляции кровотока, снижению периферического сопротивления, жесткости сосудистой стенки, увеличению количества функционирующих капилляров, увеличению притока крови за счет пульсовой волны, что обеспечивает трансплантат достаточным кровоснабжением и ведет к полноценному приживлению свободных аутотрансплантатов.

9. Терапия переменным магнитным полем наиболее интенсивно влияет на активные факторы контроля микроциркуляции: снижает тонус артериол, увеличивает количество функционирующих капилляров, улучшает метаболизм, а также снижает объем крови в венулярном звене. Для нормализации микроциркуляции в свободном кожном аутотрансплантате достаточно проведение 5 процедур магнитотерапии, ежедневно, начиная с первой перевязки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований рекомендуем для практического применения следующее:

1. Для сравнительной характеристики особенностей микроциркуляции крови тканей век использовать параметры возрастной нормы, представленные в таблице 1. • *

2. Начинать хирургические реконструктивные вмешательства на рубцах век и периорбитальных тканей необходимо не ранее шестого месяца после травмы или последней операции. Оптимальным сроком для операций по данным ЛДФ является полуторогодовая давность рубца и более поздние сроки. Чтобы сократить сроки формирования рубца и ускорить возможность начала хирургического лечения необходимо проводить лечение рубцов: физиотерапевтическое: электро- или фонофорез с лидазой 64 Ед (коллализином) или ультрафонофорез с лонгидазой 3000 Ме на область рубца через день, 10 процедур, затем электро- или фонофорез с гидрокортизоном через день, 10 процедур; инъекция дипроспана 1,0 в рубцы №3, с интервалом 10-14 дней; массаж области рубца с гидрокортизоновой мазью по 10-15 минут 2 раза в день; дерматикс-гель (зеродерм, дерматикс-ультра, келокорд) на область рубца.

3. Оптимальным сроком для снятия тракционных швов при реконструкциях век с пересадкой свободного кожного аутотрансплантата является 21 день послеоперационного периода.

4. Пациентам, перенесшим реконструкцию век свободной кожной пластикой, с осложненным анамнезом, для нормализации микроциркуляции в аутотрансплантате возможно и достаточно проведение 5 процедур терапии переменным магнитным полем, ежедневно, начиная с первой перевязки.

5. Для улучшения микроциркуляции крови и условий приживления свободного кожного лоскута при реконструкциях век, особенно у пациентов с осложненным анамнезом, возможно проведение терапии оксидом азота (по схеме для ран век: 1 день лечения - концентрация N0 ЗООррт, экспозиция 15сек., 2 день лечения - концентрация N0 ЗООррш, экспозиция ЗОсек.), начиная с первой перевязки.

6. Для прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкциях век необходимо использовать разницу

значений показателей тканевой перфузии в пересаженных лоскутах и здоровой ткани век. При величине градиента капиллярного кровотока равном и ниже 15% в срок с 5 по 7 сутки после пересадки лоскута и отсутствии тенденции к увеличению значений можно прогнозировать риск отторжения аутотранслантата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филатова И.А., Романова И.А. Реконструкция деформации век с пересадкой свободных кожных лоскутов. Ранние и отдаленные результаты // материалы науч.-практ.конф. «Федоровские чтения - 2008».- Москва, 2008 - стр. 228-229.

2. Романова И.А., Филатова И.А. «Первый опыт применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции тканей век после пластики местными тканями» // «Актуальные вопросы офтальмологии», IV Всероссийская научная конференция молодых ученых: сборник научных работ.- Москва, 2009. - стр. 204-206.

3. Романова И.А., Филатова И.А. Повторные и неоднократные хирургические вмешательства при реконструкции полости и век. Показания и оценка эффективности // Сборник тезисов VIII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения 2009»,-Москва, 2009,- стр.355-356.

4. Филатова И.А., Романова И.А. Влияние никотина на состояние микроциркуляции после реконструктивных операций на веках // Сборник материалов конференции «Экологическая медицина и офтальмология»,- Москва, 2009,- стр. 191-193.

5. Филатова И.А., Романова И.А. Анализ результатов реконструкции век с пересадкой неадекватных кожных трансплантатов // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии,- Екатеринбург, 2009,- с.227-229.

6. Филатова И.А., Романова И.А. Первый опыт применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции крови после реконструкции век с использованием свободной кожной пластики // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Сб.науч.тр..- Москва, 2009.- с.537-540.

7. Филатова И.А., Романова И.А. Изменения микроциркуляции крови тканей век после хирургических вмешательств // Сборник научных трудов «II Российский общенациональный офтальмологический форум», т.2,- Москва, 2009.- с. 361-364.

8. Филатова И.А., Романова И.А. Изучение микроциркуляции кожи век после реконструктивных операций при посттравматических деформациях // «Избранные вопросы офтальмологии»: Сборник трудов Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов Тюменской области - Тюмень, 2009.- с.95-96.

9. Филатова И.А., Романова И.А. Результаты реконструкции век с пересадкой свободных кожных лоскутов // Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Материалы XI научно-практической нейроофтальмологической конференции.- Москва, 2009,- с.67.

10. Филатова И.А., Романова И.А. Оценка показателей микрогемодинамики кожи век в норме // Биомеханика глаза 2009: Сб.тр.конф..- Москва, 2009.- стр. 164-167.

11. Романова И.А., Филатова И.А. Особенности микроциркуляции крови кожи век при дерматохалязисе // « Актуальные вопросы офтальмологии», V Всероссийская научная конференция молодых ученых: сборник научных работ.- Москва, 2010.- стр. 168-170.

12. Фшатова И.А., Романова И.А., Грищенко C.B. Исследование микроциркуляции крови тканей век после хирургических вмешательств с помощью лазерной допплеровской фюуметрии // «Актуальные вопросы пластической хирургии и косметологии»: сборник материалов конференции,- Москва, 2010, с. 68-71.

1". Грищенко C.B., Филатова И.А., Виссарионов В.А., Романова И.А., Малицкая O.A. Использование различных лоскутов при устранении врожденных и приобретенных дефектов век у детей // « Российская педиатрическая офтальмология», М.: Медицина, 2010, стр. 21-27.

14. Filatova I.A., Romanova I.A. Comparative analysis of changes in microcirculation and morphology eyelid skin with dermatohalazise // 28th ESOPRS annual meeting.- Munich, Germany, 2010,-P. 86-87.

15. Филатова И.А., Романова И.А., Грищенко C.B. Корреляционный анализ данных лазерной допплеровской флоуметрии и морфологии кожи век при дерматохалязисе // Сборник научных трудов «III Российский общенациональный офтальмологический форум», том 1. -Москва, 2010,- стр. 210-216.

16. Филатова И.А., Романова И.А. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для изучения микрогемоциркуляции рубцов после травматических повреждений век - новое направление в офтальмотравматологии и реконструктивной хирургии вспомогательного аппарата // Сборник научных трудов «III Российский общенациональный офтальмологический форум», том 1. - Москва, 2010,- стр. 207-210.

17. Филатова И.А., Романова И.А. Исследование микрогемоциркуляции рубцов после травматических поражений век с помощью лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы III конференции офтальмологов Русского Севера.- Вологда, 2010,- стр. 101 -102.

18. Грищенко C.B., Виссарионов В.А., Филатова И.А., Романова И.А., Малицкая O.A. Эффективность лоскутной пластики при врожденных и приобретенных дефектах век // «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», №2.- 2010,стр. 10-24.

19. Филатова И.А., Романова И.А. Возрастные особенности микроциркуляции крови кожи век // VI международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии»: сб.науч.трудов,- Москва, 2010г.- стр.98-99.

20. Филатова И.А., Романова И.А. Первый опыт применения метода лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния рубцов в различные сроки // «Вестник Оренбургского государственного университета», специальный выпуск XXI Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза», №12.- 2010, стр. 234-236.

21. Грищенко C.B., Филатова И.А., Борхунова E.H., Романова И.А., Малицкая O.A. Особенности микрогемоциркуляции в тканях век при дерматохалязисе // «Российский офтальмологический журнал», том 4, №1.- 2011.-стр.10-16.

22. Филатова И.А., Романова И.А. Случай реконструктивной ПХО при полном отрыве нижнего века. Возможности и прогноз // Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции,- Москва, 2011,-стр. 131-133.

23. Филатова И.А., Романова И.А., Грищенко C.B. Возможности и прогноз первичной реконструктивной хирургической обработки при полном отрыве нижнего века // X юбилейный международный симпозиум по эстетической медицине.- Москва, 2011.- стр.84.

24. Филатова И.А., Романова И.А. Изменение показателя микроциркуляции крови свободного кожного аутотрансплантата при реконструкциях век под действием оксида азота // Новые технологии в офтальмологии: сб.науч.тр..- Казань, 2011,- стр.309-311.

25. Филатова И.А., Романова И.А. Изменение показателя микроциркуляции крови свободного кожного аутотрансплантата при реконструкциях век под действием магнитотерапии // Сб.науч.тр. научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток- Запад».- Уфа, 2011.- стр.480-482.

26. Филатова И.А., Романова И.А. Возможность прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции век // «Российский офтальмологический журнал», том, №.- 2011.-стр. 81-85.

27. Филатова И.А., Романова И.А., Грищенко C.B. Реконструктивная первичная хирургическая обработка при полном отрыве нижнего века // «Вестник офтальмологии», №5.- 2011,-стр. 56-58.

28. Грищенко C.B., Филатова И.А., Виссарионова И.В., Малицкая O.A., Романова И.А. Дифференцированный подход к восстановительному лечению после блефаропластических

операций // «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология», №2 - 2011.-стр.31-38.

29. Филатова И.А., Романова И.А. Хирургическое лечение рубцовых деформаций век у детей с врожденными и посттравматическими деформациями // Сб.науч.тр. научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад».- Уфа, 2011.-стр.441-442.

30. Филатова И.А., Романова И.А. Сравнение изменений показателя микроциркуляции крови свободного кожного аутотрансплантата при реконструкциях век под действием оксида азота и магнитотерапии // Сборник материалов национального конгресса «Пластическая хирургия».- Москва, 2011,- стр.113-114.

31. Филатова И.А., Романова И.А. Оценка состояния свободных кожных трансплантатов при реконструкциях век и возможность прогноза их неприживления с помощью лазерной допплеровской флоуметрии//Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения».- Одесса, 2011.- стр.362-363.

32. Филатова И.А., Романова И.А. Исследование микроциркуляции крови в рубцах век в различные сроки после травмы с помощью лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы 44-й науч.-празсгич. конфер., посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя для ветеранов войн.- Курган, 2011.- стр.96-97.

33. Filatova I.A., Romanova I.A. Dynamics of engraftment of a free full-thickness skin autografts // 29th ESOPRS meeting.- Cemobbio, Italy, 2011.- P.125.

Список сокращений:

Ад - максимальная амплитуда дыхательных колебаний

Ам - максимальная амплитуда миогенных колебаний

Ан - максимальная амплитуда нейрогенных колебаний

Ас - максимальная амплитуда (сердечных колебаний) пульсовой волны

Аэ - максимальная амплитуда эндотелиальных колебаний

Гкк - градиент капиллярного кровотока

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

СКО - среднее квадратичное отклонение

пф.ед. - перфузионные единицы

М - показатель микроциркуляции

NO- терапия - терапия оксидом азота

ppm - particles per million - количество частиц газа на 1 миллион частиц смеси газов, в которой этот газ находится

Заказ № 214. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Травмы и ожоги органа зрения часто сочетаются с повреждениями придаточного аппарата глаза [76, 99, 153], деформации которого играют определяющую роль в процессе восстановления глазного яблока.

Веки имеют сложное анатомо-функциональное строение, поэтому даже минимальное повреждение их структуры ведет к образованию рубцовых деформаций, и как следствие, может стать причиной расстройств органа зрения, поскольку веки обеспечивают защиту глазного яблока и являются неотъемлемым условием его адекватного функционирования [48].

Деформации век независимо от этиологии приводят к неполному смыканию глазной щели, и, следовательно, к формированию кератопатии, эрозий, язв и перфораций роговицы, бельм, и нередко к гибели глаза. Лечение этих заболеваний неэффективно без устранения патологии век.

Деформации век также являются противопоказанием к некоторым оптико-реконструктивным операциям, например, к кератопластике, в связи с травмирующим действием рубцов век на трансплантат роговицы [44, 74].

Помимо функциональных проблем, деформации век вызывают психологические и эстетические проблемы у пациента с косметическим дефектом. В связи с этим лечение данной патологии становится еще и социальной проблемой [41, 55, 73, 74, 93, 106].

В связи со всем вышеизложенным потребность в восстановительной хирургии придаточного аппарата глаза имеет огромное значение.

Функциональная, косметическая и социальная реабилитация пациентов с деформациями век различного генеза является сложной и окончательно нерешенной медицинской проблемой.

Сложность проблемы обусловлена особенностями структуры кожи и подкожной клетчатки век, их высокой функциональной активностью, миниатюрностью анатомических структур [48].

В настоящее время наиболее популярными видами реконструктивных операций на веках являются местная пластика и пересадка свободных кожных аутотрансплантатов.

В литературе отмечены различные осложнения при выполнении реконструктивных операций на веках [23, 41, 43, 44, 45, 55, 65, 73, 93].

Осложнения связаны, в основном, с послеоперационным воспалением и процессами рубцевания, которые продолжаются длительное время после хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство является агрессией против сбалансированных систем организма, оно вызывает нарушение микроциркуляции и лимфооттока. В связи с этим стоит проблема объективной оценки микрогемоциркуляции тканей.

Тяжесть и сроки послеоперационного состояния зависят от правильности ведения реабилитационного периода. Одним из средств послеоперационного лечения является физиотерапия, которая ускоряет достижение и повышение качества планируемого эстетического эффекта за счет уменьшения проявлений воспалительного процесса, улучшения микроциркуляции крови в тканях при реконструкциях век в ранние сроки после хирургических вмешательств.

Для исследования микрокровотока в клинической практике используется лазерная допплеровская флоуметрия. Этот метод, в отличие от ультразвуковых методов, основан на лазерном излучении с более короткой волной, что позволяет получить сигнал наибольшей амплитуды от более тонкого исследуемого слоя, тем самым, делая возможным исследование всего микроциркуляторного русла [16, 88]. ЛДФ позволяет оценить индивидуальную изменчивость кровотока и механизмы его регуляции, позволяет выявить тонкие нарушения патофизиологических механизмов и определить ведущие звенья этих нарушений [16, 160, 181].

В доступной литературе нет работ, посвященных изученшо особенностей микроциркуляции крови с помощью лазерной допплеровской флоуметрии в офтальмопластической хирургии.

В связи с изложенным целью работы явилось изучение возможностей лазерной допплеровской флоуметрии в оценке особенностей микроциркуляции крови кожи век для планирования, прогнозирования и анализа результатов реконструктивных операций на веках.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности микроциркуляции крови кожи интактных век у людей разных возрастных групп.

2. Изучить возможности использования лазерной допплеровской флоуметрии, как нового неинвазивного метода, впервые применяемого в офтальмопластике, для оценки особенностей микроциркуляции тканей век с помощью сравнительной характеристики показателей лазерной допплеровской флоуметрии и результатов морфологического исследования.

3. По состоянию микроциркуляторного русла в разные фазы раневого процесса и рубцевания изучить изменения состояния микроциркуляции крови тканей век у пациентов после реконструктивных операций с проведением местной пластики век.

4. Изучить особенности микроциркуляции крови в рубцовой ткани в динамике и после консервативного лечения.

5. На уровне микроциркуляторного русла изучить динамику приживления свободных кожных аутотрансплантатов.

6. Изучить возможности прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции век с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

7. На микроциркуляторном уровне оценить эффективность магнитотерапии и терапии оксидом азота, как видов восстановительного лечения после хирургической коррекции деформаций век с пересадкой свободных кожных аутотрансплантатов.

Научная новизна:

1. Впервые метод лазерной допплеровской флоуметрии использован для изучения особенностей микрогемоциркуляции в офтальмопластической хирургии.

2. Впервые изучены особенности микроциркуляции крови кожи интактных век у людей разных возрастных групп с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Впервые данные по состоянию микрососудистого русла, полученные методом лазерной допплеровской флоуметрии, подтверждены результатами морфологического исследования.

4. Впервые выявлены изменения микроциркуляции крови кожи век при дерматохалязисе на основании данных лазерной допплеровской флоуметрии и морфологического исследования, объясняющие причины трофических нарушений в тканях век.

5. Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности состояния микроциркуляции крови тканей век у пациентов после реконструктивных операций с проведением местной пластики век (получена гемодинамическая модель раны в условиях заживления первичным натяжением).

6. Впервые выявлены особенности микрокровотока и его регуляции в разные стадии процесса рубцевания, на основании динамического анализа микрогемоциркуляции обоснованы оптимальные сроки для начала хирургического лечения рубцов.

7. Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности микрокровотока и динамика приживления пересаженного свободного кожного лоскута при осложненном и неосложненном приживлении.

8. Разработан способ прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции века (заявка на патент №2011110148 от 17.03.2011).

9. Впервые выявлены изменения микроциркуляции крови в свободном кожном лоскуте под действием магнитотерапии и терапии оксидом азота.

Практическая значимость:

1. За счет внедрения в практику нового метода обследования, позволяющего на основе особенностей микроциркуляции планировать, прогнозировать и анализировать результаты реконструктивных операций на веках, повышена эффективность лечения.

2. Разработан способ прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкции века (заявка на патент №2011110148 от 17.03.2011).

3. На основании микроциркуляторных изменений установлены оптимальные сроки для начала хирургического лечения рубцов, для снятия тракционных швов с аутотрансплантата.

4. С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии выявлены особенности микроциркуляции крови кожи век и аутотрансплантатов в динамике после различных реконструктивных вмешательств, по изменению которых можно судить о ходе послеоперационного периода и своевременно назначать целесообразное лечение.

5. Сокращена длительность послеоперационного лечения за счет стимуляции динамики микроциркуляторных изменений с помощью магнитотерапии и N0- терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлены особенности микроциркуляции крови кожи интактных век у людей разных возрастных групп. Сравнительный анализ результатов морфологического исследования и показателей лазерной допплеровской флоуметрии доказал наличие коррелирующих признаков.

2. Создана гемодинамическая модель раны в условиях заживления первичным натяжением после реконструктивных операций на веках с проведением местной пластики.

3. Установлены особенности микроциркуляции крови в рубцовой ткани в соотношении со стадиями формирования рубца, доказано ускорение возможности начала хирургического лечения после консервативного лечения.

4. Изучена динамика приживления свободных кожных аутотрансплантатов при реконструкциях век, разработан способ прогнозирования риска отторжения свободных полнослойных кожных аутотрансплантатов, доказана эффективность магнитотерапии и терапии оксидом азота, как видов восстановительного лечения после хирургической коррекции деформаций век, на микроциркуляторном уровне.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009, 2010); на IV и V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2009, 2010); 28th ESOPRS annual meeting (Munich, Germany,2010); 29th ESOPRS meeting (Cernobbio, Italy, 2011); на XII научно-практической нейроофтальмологической конференции (Москва, 2011); на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» (Москва, 2011).

Реализация результатов исследования

Клиническая апробация разработанных методов проводится в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (руководитель отдела - профессор Гундорова P.A.), в ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» (г.Москва) (директор - профессор Виссарионов В.А.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы, из них 7 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК, подана заявка на патент (№2011110148 от 17.03.2011).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 13 таблиц, 66 иллюстраций. Список литературы включает 241 источник, из них 154 отечественных, 87 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Впервые выявлена возрастная норма параметров микроциркуляции кожи век. Наиболее низкая перфузия наблюдается в возрасте до 10 лет (М = 11,11 пф.ед.). До 40 лет ее значения повышаются (14,92 пф.ед.). В возрасте 41-60 лет показатель микроциркуляции снижается до 12,85 пф.ед., а в более старшем возрасте - увеличивается (13,05 пф.ед.). Отличия значений параметров микроциркуляции крови для верхних и нижних век статистически недостоверны.

2. С помощью ЛДФ выявлены изменения в микроциркуляторном русле у пациентов с дерматохалязисом в виде сбоя нейромышечной регуляции сосудистого тонуса, вазодилятации, увеличения показателя микроциркуляции, застойных явлений в микроциркуляторном русле по сравнению с группой пациентов без дерматохалязиса. Морфологически при дерматохалязисе выявлены явления хронического венозного застоя в коже и круговой мышце век. Корреляция морфологической картины и показателей микрогемодинамики подтверждает объективность метода ЛДФ.

3. Получена гемодинамическая модель раны в условиях заживления первичным натяжением. Изменения, происходящие в микроциркуляторном русле кожи век после местной пластики, претерпевают последовательные процессы преобразований: травматическое воспаление, пролиферация и созревание грануляционной ткани, формирование и созревание рубца.

4. Установлено, что изменения микроциркуляции крови рубцовой ткани, по данным ЛДФ, соответствуют стадиям формирования рубца: 1. эпителизация; 2. набухание; 3. уплотнение; 4. размягчение.

5. Оптимальный срок для хирургического лечения наблюдается при полуторогодовой давности рубца и в более поздние сроки. Для сокращения второй и третьей стадий формирования рубца и ускорения начала хирургического лечения, необходимо проведение консервативного и физиотерапевтического лечения рубцов.

6. Изучена динамика изменений параметров микроциркуляции крови в свободном кожном аутотрансплантате, которые проходят несколько стадий: ишемия, застой, формирование микрососудистого русла. К 21 дню после операции завершаются все основные механизмы формирования сосудистого русла в свободном кожном аутотрансплантате, поэтому данный срок является оптимальным для снятия тракционных швов. При благоприятном приживлении свободного кожного лоскута в сроке 2 года после операции формируется плоскостной рубец (М = 9,41 пф.ед.), микроциркуляция которого ниже здоровой кожи (М = 13,65 пф.ед.), но выше рубцовой ткани (М = 6,6 пф.ед.).

7. «Критичным» сроком, определяющим состояние аутотрансплантата, является срок с 5 по 7 сутки после пересадки лоскута. При величине градиента капиллярного кровотока (разница значений показателей тканевой перфузии в пересаженных лоскутах и здоровой ткани век) равном и ниже 15% в этот срок и отсутствии тенденции к увеличению значений можно прогнозировать риск отторжения аутотрансплантата.

8. Выявлено, что терапия оксидом азота (по схеме для ран век), выполняемая после первой перевязки у пациентов, перенесших реконструкцию век свободной кожной пластикой, способствует повышению перфузии, увеличению модуляции кровотока, снижению периферического сопротивления, жесткости сосудистой стенки, увеличению количества функционирующих капилляров, увеличению притока крови за счет пульсовой волны, что обеспечивает трансплантат достаточным кровоснабжением и ведет к полноценному приживлению свободных аутотрансплантатов.

9. Терапия переменным магнитным полем наиболее интенсивно влияет на активные факторы контроля микроциркуляции: снижает тонус артериол, увеличивает количество функционирующих капилляров, улучшает метаболизм, а также снижает объем крови в венулярном звене. Для нормализации микроциркуляции в свободном кожном аутотрансплантате достаточно проведение 5 процедур магнитотерапии, ежедневно, начиная с первой перевязки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований рекомендуем для практического применения следующее:

1. Для сравнительной характеристики особенностей микроциркуляции крови тканей век использовать параметры возрастной нормы, представленные в таблице:

Возря ст 4г10 лет 11-20 лет 21-40 лет 41-60 лет 61 II более лет

М 11,11 ±1,44 13,33 ±0,70 14,92 ± 0,56 12,85 ±0,69 13,05 ± 0,90

СКО 1,57 ±0,12 1,91 ± 0,08 1,88 ± 0,06 1,81 ± 0,09 1,50 ±0,13

Аэ 0,76 ± 0,08 0,79 ± 0,06 0,85 ± 0,04 0,87 ± 0,06 0,73 ± 0,06

Ан 1,13 ± 0,08 0,97 ± 0,08 1,02 ±0,04 0,91 ± 0,07 0,77 ± 0,08

Ам 0,79 ± 0,07 1,00 ±0,04 0,94 ±0,04 0,83 ± 0,05 0,63 ± 0,04

Ад 0,51 ± 0,05 0,61 ± 0,03 0,59 ± 0,03 0,54 ± 0,03 0,44 ± 0,05

Ас 0,25 ± 0,03 0,34 ± 0,02 0,36 ± 0,02 0,37 ± 0,03 0,35 ±0,04

2. Начинать хирургические реконструктивные вмешательства на рубцах век и периорбитальных тканей необходимо не ранее шестого месяца после травмы или последней операции. Оптимальным сроком для операций по данным ЛДФ является полуторогодовая давность рубца и более поздние сроки. Чтобы сократить сроки формирования рубца и ускорить возможность начала хирургического лечения необходимо проводить лечение рубцов: физиотерапевтическое: электро- или фонофорез с лидазой 64 Ед (коллализином) или ультрафонофорез с препаратом «Лонгидаза 3000» на область рубца через день, 10 процедур, затем электро- или фонофорез с гидрокортизоном через день, 10 процедур; инъекция дипроспана 1,0 в рубцы №3, с интервалом 10-14 дней; массаж области рубца с гидрокортизоновой мазью по 10-15 минут 2 раза в день; дерматикс-гель (зеродерм, дерматикс-ультра, келокорд) на область рубца.

3. Оптимальным сроком для снятия тракционных швов со свободного кожного аутотрансплантата при реконструкциях век является 21 день после операции.

4. Пациентам, перенесшим реконструкцию век свободной кожной пластикой, с осложненным анамнезом, для нормализации микроциркуляции в аутотрансплантате возможно и достаточно проведение 5 процедур терапии переменным магнитным полем, ежедневно, начиная с первой перевязки.

5. Для улучшения микроциркуляции крови и условий приживления свободного кожного лоскута при реконструкциях век, особенно у пациентов с осложненным анамнезом, возможно проведение терапии оксидом азота (по схеме для ран век: 1 день лечения - концентрация N0 ЗООррш, экспозиция 15сек., 2 день лечения - концентрация N0 ЗООррт, экспозиция ЗОсек.), начиная с первой перевязки.

6. Для прогнозирования риска отторжения свободного полнослойного кожного аутотрансплантата при реконструкциях век необходимо использовать разницу значений показателей тканевой перфузии в пересаженных лоскутах и здоровой ткани век. При величине градиента капиллярного кровотока равном и ниже 15% в срок с 5 по 7 сутки после пересадки лоскута и отсутствии тенденции к увеличению значений можно прогнозировать риск отторжения аутотранслантата.