Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Микроциркуляция и её коррекция при радикальных методах лечения заболеваний шейки матки

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 У АР 2002

УДК: 618.146- 006.6:615.151.55

Фириченко Сергей Викторович

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ И ЕЁ КОРРЕКЦИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ.

14.00.01 - "Акушерство и гинекология"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Манухин И.Б.

доктор медицинских наук Алиев И.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев В.М. доктор медицинских наук, профессор Клименко П.А.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

0Я /-21

Защита состоится " 2002 г. в ' — часов на

заседании Диссертационного совета К 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете (г. Москва, 103066, ул. Долгоруковская, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (г. Москва, 125206, ул. Вучетича, д. 10А).

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

/(-"• 1/л Л

¡И I / \

ч

■I /

г4«- /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Выявление, диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки является одной из важных проблем гинекологии, конечной целью которой является снижение заболеваемости раком шейки матки. Известно, что эпителий шейки матки и подэпителиальная соединительная ткань с микроциркуляторной системой составляют единое целое, последняя обеспечивает все метаболические и репаративные процессы в эпителии, и он вне этой системы существовать не может. Вследствие функционального единства, все патологические изменения в окружающих микрососуды тканях влияют на состояние микроциркуляции, и, наоборот.

Исследованию микроциркуляции в шейке матки посвящено сравнительно небольшое число работ, они имели разные цели, с использованием разных подходов и методов. Одной из целей было установление роли подэпителиального ангиогенеза в возникновении и развитии неопластических процессов, его диагностического и прогностического значения (А.Е.Тогер, 1974; AJ.Guidi et al,1995; A.Obermair et al, 1997; S.P. Dobbs et al, 1997). Ряд исследований посвящен изучению эффективности мероприятий направленных на ускорение репаративной регенерации после деструкции, где подчеркивается важная роль микроциркуляции в этом процессе (Г.Т. Хмыз, Е.Б. Задорожная, 1984). Существует даже точка зрения, что нарушения местной микроциркуляции способствуют возникновению и развитию патологических процессов шейки матки (A. Barman et al, 1985; Р.С. Lepherf et al, 1986).

Однако не изучено влияние характера местной микроциркуляции в шейке матки на результаты и эффективность лечения, также как мало изучены нарушения микроциркуляции в шейке матки после различных методов деструкции.

В последнее время в клинической медицине стали широко применять сравнительно новый метод неинвазивного исследования микроциркуляции - лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ). Успехи в применении ЛДФ в различных областях медицины делает привлекательной возможность использования этого метода для оценки микроциркуляции в шейке матки. Вышесказанное определило

актуальность темы и побудило нас предпринять настоящее исследование.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в результате уменьшения осложнений после деструктивных воздействий, путем оценки и коррекции имеющихся нарушений микроциркуляции в шейке матки. Задачи исследования:

1. Разработать методику оценки микроциркуляции в шейке матки методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Определить состояние подэпителиальной микроциркуляции в норме и при различных заболеваниях шейки матки, и определить диагностические возможности метода ЛДФ.

3. Изучить влияние фоновой микроциркуляции в шейке матки на результаты лечения- различными деструктивными методами (диатермоэлектроконизации, криодеструкции, лазердеструкции).

4. Установить характер микроциркуляторных нарушений в подэпителиальной строме шейки матки после лечебных деструктивных воздействий.

5. На основании изменений подэпителиального микрокровотока разработать мероприятия по повышению эффективности различных деструктивных методов лечения патологии шейки матки.

Научная новизна. Впервые применен новый метод прижизненной неинвазивной оценки микроциркуляции в шейке матки с использованием ЛДФ и определены его диагностические и прогностические возможности. Разработана методика оценки микроциркуляции в шейке матки аппаратом ЛАКК-01. Изучен характер микроциркуляции в шейке матки методом ЛДФ, её нарушения после деструктивных методов лечения и разработаны мероприятия по их коррекции, позволяющие снизить число послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы. Внедрен в гинекологическую практику новый эффективный неинвазивный метод диагностики состояния микроциркуляции в шейке матки с применением ЛДФ. Метод доступен и прост в применении. Позволяет на основании оценки микроциркуляции в шейке матки прогнозировать ряд осложнений после деструктивных методов лечения и путем применения профилактических мероприятий повысить эффективность лечения.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований и разработанный метод диагностики состояния микроциркуляции в шейке матки использованы в клинической практике кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, женской консультации при ГКБ №68 г. Москвы.

Положения выносимые на защиту.

1. Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным методом диагностики состояния микроциркуляции в шейке матки, позволяет прогнозировать осложнения после деструктивных методов лечения, однако не дает возможности оценить состояние микроциркуляции в зависимости от гистологической структуры эпителия покрывающего эктоцервикс.

2. Состояние исходной микроциркуляции в шейке матки влияет на результаты различных деструктивных методов лечения.

3. Местная коррекция микроциркуляции в шейке матки после определенных деструктивных воздействий позволяет уменьшить количество осложнений и тем самым повысить эффективность лечения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора данных литературы, главы, посвященной материалам и методам, главы результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 130 страницах компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 13 рисунков. Список литературы включает 216 источников, из них 100 на русском и 116 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных в работе задач было обследовано и пролечено 160 пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, и 40 практически здоровых женщин, которые обратились в специализированный кабинет по лечению патологии шейки матки кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ (ГКБ № 68 г. Москва) с 1999-2001гг.

Комплексное обследование состояло из сбора и анализа анамнестических данных, гинекологического осмотра,

традиционных методов диагностики заболеваний шейки матки: кольпоскопического, цитологического и гистологического исследований. Кольпоскопическое исследование проводилось с использованием кольпоскопа "Ь^зе^аг^" (Германия) с окуляром для 15- кратного увеличения. У всех больных брали материал для бактериоскопического и цитологического исследования. Морфологические исследования выполнялись в отделении патоморфолоши опухолей НИИ онкологии им ПАГерцена МЗ РФ. Исследование микроциркуляции в подэпнтелиальной строме шейки матки производилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) всем обследуемым пациенткам. Метод основан на использовании допплеровского эффекта для оценки микроциркуляции. Суть эффекта состоит в изменении частотной характеристики лазерного луча, отраженного от движущихся компонентов крови, в основном эритроцитов. Изменение частоты лазерного излучения прямо пропорционально скорости движения крови в измеряемом объеме ткани. То есть метод дает возможность измерять величину перфузии тканей кровью в реальном масштабе времени в режиме однократных и повторных наблюдений. С этой целью нами применялся лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НЛП Лазма г. Москва). Интегральная характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, представляет собой показатель микроциркуляции (ПМ), который является функцией от концентрации эритроцитов в измеряемом объеме ткани 1,5 мм3) и их усредненной скорости (рис. 1).

схема взтшодежтвия лазерного тлученяя с ас(.идуемой поверхностью

Рис. 1

Особенностью микроциркуляции является её изменчивость, выражающаяся в сложных колебательных процессах. На

допплерограмме колебательные процессы в системе

микроциркуляции проявляются в виде ритмических изменений ПМ с различными частотами, которые накладываются друг на друга -амплитудно-частотный спектр (АЧС). Каждый тип колебаний имеет свою природу и диагностическое значение. Графически они выражаются на амплитудно-частотной гистограмме (АЧГ) (рис.3, с.13)

Медленные колебания (вазомоторные), (LF) - представляют собой апериодический процесс с частотами 1-10 в 1 минуту и связаны с ритмической активностью гладкомышечных компонентов микроциркуляторного русла.

Быстрые колебания (HF) - совершаются с частотой 11-36 в минуту. Их появление связывается с действием чисто механического фактора - увеличением притока крови к сердцу в связи с "присасывающим" действием грудной клетки в ходе акта дыхания. Данный вид колебательного процесса является компенсаторным механизмом, и становиться выраженным при явлениях застоя крови в венулах.

Пульсовые колебания (кардиоритм), (CF) - совершаются с частотой 50-90 в минуту, и представляют собой проведенные к микроциркуляторному руслу пульсовые волны, демпфированные системой резистивных сосудов.

Информация, получаемая при выделении амплитудно-частотного спектра (АЧС) является диагностически значимой.

Для записи и обработки полученных результатов флоуметр подключается к персональному компьютеру типа IBM Pentium или совместимому.

Принимая во внимание, рекомендации группы по стандартизации неинвазивных методов исследования европейского общества дерматологов, данные для клинического применения ЛДФ, исследования проводились в утренние часы в гинекологическом кабинете, при температуре комфорта 20-25°, в положении полулежа на гинекологическом кресле с углом наклона спинки 40°. Исследование проводилось после простой кольпоскопии, до обработки шейки матки маркерами. Контакт зонда-датчика с

поверхностью шейки матки осуществлялся с помощью специально сконструированного приспособления-штатива. Датчик

устанавливался в точках, соответствующих II зоне шейки матки, на 3, 6, 9 и 12 часах. Измерение в 4х точках позволяло получить усредненное значение уровня перфузии в шейке матки. После радикальных лечебных воздействий на шейку матки (криогенной и лазерной деструкции) исследование проводилось на 7, 15, 25, 30, 45 сутки и, последнее, через 12 недель после воздействия (после диатермоэлектроконизации через 12 месяцев).

Для оценки результатов использовался ряд показателей: среднее значение ПМ в 4х точках, показатели характеризующие вклад различных видов колебаний в системе микроциркуляции в общий сигнал, индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), соотношение амплитуд различных колебаний. Для объективизации оценки АЧС мы использовали не абсолютные значения амплитуд колебаний ввиду их вариабельности, а показатели соотношений амплитуд колебаний различных диапазонов: AHF/AB, ACF/AB, где AHF - амплитуда быстрых (дыхательных) колебаний, ACF -амплитуда кардиоколебаний (пульсовых), АВ - амплитуда медленных (вазомоторных) колебаний (LF);

ИЭМ =ALF/ AHF+ACF.

Такой подход позволяет выявить вклад составляющих частотного спектра в изменения уровня перфузии, а также сравнивать характер микроциркуляции у пациентов с различным базальньш уровнем ПМ.

Данные, полученные при обследовании больных, обработаны с помощью методов вариационной статистики, позволяющих вычислить необходимые параметры для определения статистической значимости результатов исследования. Для количественных данных вычислялись средняя арифметическая (М) и стандартное (среднеквадратичное) отклонение (су).

Для оценки изменений ПМ изменений ПМ у пациенток до и после лечения применялся критерий Уилкоксона (Wilcoxon's test). Для сравнения и статистической оценки качественных признаков, применялся непараметрический точный критерий Фишера (Fisher's exact test), который используется для небольшого числа наблюдений. Для всех сравнений указывали уровень значимости или вероятность ошибки (р).

Средний возраст обследуемых был 29,6±1,5 лет. При осмотре в зеркалах и простой кольпоскопии неизмененная форма шейки матки была у 81 (51%) пациентки, старый разрыв и деформация наружного зева нередко в сочетании с гипертрофией у 79 (41%). Нормальные кольпоскопические картины (эктопия, доброкачественная зона трансформации) присутствовали у 86 (54%) женщин. Кольпоскопически выявленный атипический эпителий в основном обнаруживался в пределах зоны трансформации. В структуре атипичного эпителия преобладал плоский уксусно-белый эпителий -70%, пунктация 18%, мозаика 16%, лейкоплакия 10%, йоднегативные участки 7%. Сочетались различные виды атипического эпителия в 16% случаев. После установления окончательного диагноза выявлено, что преобладающими являются фоновые заболевания (51%), а плоскоклеточные

интраэпителиальные поражения в большинстве случаев представлены Н-ПИП (кондилома, CIN-I) - 43%, и только 6% В-ПИП (CIN II-III) (Терминология Бетесда системы).

Из 160 пациенток 158 были произведены лечебно-деструктивные воздействия на шейку матки.

На первом этапе был проведен ряд предварительных исследований, включая 40 практически здоровых женщин, цель которых была определить возможности метода ЛДФ применительно к шейке матки, и сформулировать ряд положений.

Основное исследование по своей методологии являлось проспективно-ретроспективным и включало следующие этапы: 1-обследование, включающее ЛДФ; 2 -радикальное лечение патологического процесса шейки матки; 3 - контрольное обследование с ЛДФ; 4 - анализ результатов лечения и характера микроциркуляции в шейке матки до и после лечения.

На каждую пациентку заводилась карта, в которую вносились данные анамнеза, результаты обследования, характер проведенного лечения и его результаты. Результаты ЛДФ отражались в специальных протоколах и прилагались к картам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ.

В серии предварительных исследований проведена оценка характера микроциркуляции в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, характера эпителия покрывающего влагалищную порцию шейки матки.

Установлено, что уровень подэпителиальной перфузии снижается с увеличением возраста.

21-30 лет 41-50 лет «-станд. от пл.

Рис. 2. Показатель микроциркуляции в шейке матки и возраст

Имеется выраженное снижение среднего значения ПМ после 30, и, особенно, после 40 лет (р<0,01). С увеличением возраста отмечается прогрессивное снижение плотности сосудистой сети в матке и склеротические изменения в стенках сосудов (П.Ф.Степанов, 1985), что связано с процессом программируемой редукции капилляров у пожилых и старых людей (А.В.Кораблев, 1999), и с возрастной перестройкой гормонального гомеостаза. Дефицит микроциркуляторного кровотока вызывает состояние капилляротрофической недостаточности, что приводит к снижению местных защитных реакций, возникновению атрофически-дистрофических процессов в шейке матки и влагалище (Н.В.Царева, 1998; P.Coleman, D.Evans, 1988). Этим легко объясняется то, что по данным В.Н. Прилепской, атрофический экзоцервицит является наиболее часто встречающейся патологией шейки матки в постменопаузе. Для того чтобы установить влияет ли менструальный цикл назначение ПМ, нами произведено исследование у 10 женщин с овуляторным циклом в I и II фазы у каждой. Несмотря на ожидаемое выявление определенной закономерности, статистически значимых различий между ПМ в разные фазы цикла выявлено не было (р=0,53 Wilcoxon test).

Для установления зависимости характера подэпителиального кровотока от вида эпителия покрывающего влагалищную часть шейки матсси датчик последовательно устанавливался на цилиндрический эпителий (псевдоэрозию), на неизмененный многослойный плоский эпителий на зону трансформации, а также атипический эпителий, в последующем подтвержденной дисплазией 1-Ш. Значимых отличий между зонами выявлено не было (р=0,25).

Многочисленные данные, в том числе полученные за последние годы, говорят об увеличении количества капилляров стромальных сосочков и емкости непосредственно прилегающего к эпителию микроциркуляторного русла при нарастании в эпителии явлений дисплазии (А.Е.Тогер,1974; аОютеПе, 1989; АЛ. вшсИ, 1995; Р. Кауагои1а, 1996 и др.). Ввиду того, что лазерное излучение проникает в строму шейки матки на глубину до 1,5 мм., что гораздо больше, чем толщина эпителия - до 200 мкм., информация о кровотоке снимается с более глубоколежащих микрососудов, а не только с непосредственно прилежащих эпителию. Таким образом, ЛДФ не позволяет оценить особенности микроциркуляции в зависимости от характера эпителия покрывающего шейку матки, например тяжести дисплазии.

Было выделено два типа микроциркуляции в шейке матки: Нормоциркуляторный и застойный (рис.3). Установлено, что застойный тип микроциркуляции выявляется преимущественно при гипертрофии и деформации шейки матки (74%). Основанием для выделения этого типа было присутствие выраженных НР-колебаний (дыхательных) в АЧС. При этом показатели соотношений амплитуд были следующими: АОТ/АВ > 0,7., АСБ/АВ <0,4., ИЭМ <1,0. Учитывая патофизиологическое значение НР-колебаний, свидетельствующих о явлениях застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла, мы назвали этот тип микроциркуляции застойным.

Допплерограммы, на которых отсутствовали выраженные ОТ-колебания относили к нормоциркуляторному типу. При этом соотношение АОТ/АВ <0,7, ИЭМ > 1,0 (1,2 - 1,7). Нормоциркуляторный тип микроциркуляции в шейке матки выявляется преимущественно у пациенток с её неизмененной формой и размерами.

А

л\ Ш1 пм \ \ \

12 36 60 84 108 132 156 коле6\мин 180

Б

Пм. 1 \

Ж

"»ЯГУ

12 36 60 84 108 132 156 коле6\мин 180

Рис. 3. Амплитудно-частотные гистограммы нормоциркуляторного (А) и застойного (Б) типов микроциркуляции.

Полученные результаты, в определенной степени подтверждают мнение ряда авторов о том, что гипертрофия шейки матки происходит в результате венозного и лимфатического застоя (Прилепская В.Н. Кондриков Н.И. 2000). Выделяя два основных типа микроциркуляции, мы не претендуем на полную характеристику всех особенностей микрокровотока в шейке матки регистрируемых ЛДФ. Эти типы наиболее четко выделяются при ЛДФ, и имеют клиническое значение, что в дальнейшем подтверждается проведенными исследованиями.

Криодеструкция шейки матки выполнена у 60 пациенток. Процедура выполнялась портативным аппаратом Иней-3. В качестве хладагента использовался жидкий азот (температура кипения -196° С). Криовоздействие проводилось в один этап продолжительностью 3 минуты. Использовался один и тот же криоаппликатор с диаметром рабочей поверхности 20 мм.

ЛДФ производилась перед процедурой, по завершении процесса полной эпителизации, а также в динамике, в процессе заживления. Исследование в данной группе было построено следующим образом: у первых 30 пациенток (группа I) был исследован характер нарушений микроциркуляции после криодеструкции и проведен анализ результатов лечения. Принимая во внимание полученные данные, следующим 30 пациенткам (группа II), лечение и исследование микроциркуляции проводилось с применением в послеоперационном периоде в качестве корректора микроциркуляции препарата троксевазин, - местно на шейку матки. Среднее значение ПМ в шейке матки у всех пациенток было в пределах нормы. В I группе застойный тип микроциркуляции был у 7, нормоциркуляторный у 23 пациенток. При ЛДФ исследовании микроциркуляции в динамике процесса репаративной регенерации после криодеструкции установлено, что, основой расстройств микроциркуляции после этого вида деструкции является возникновение слабости венулярного звена микроциркуляции и явлений венулярного застоя, что по данным ЛДФ выражается в изменении соотношения активных и пассивных механизмов регуляции микрокровотока, а именно в усилении роли последних как компенсаторного механизма поддержания микроциркуляции (НБ -колебания). Отмечалось более выраженное расстройство микрокровотока и более длительное его восстановление у пациенток с застойным типом микроциркуляции в шейке матки. Восстановление качественных показателей микроциркуляции у пациенток с нормоциркуляторным типом микроциркуляции отмечено к 30 дню, тогда как у пациенток с застойным типом только к 45 дню, и в целом наблюдалось более выраженное её нарушение по типу венулярного застоя (табл. 1,2).

Наблюдения за эпителизацией проводили с помощью динамической кольпоскопии. Средняя продолжительность полной эпителизации у пациенток с застойным типом составила 10,6 + 1,0 недель (М+а), что в среднем на 2 недели больше чем в группе с нормоциркуляторным типом - 8,5 + 0,7 недель (р<0,01).

Таблица 1

Характер фоновой микроциркуляции в шейке матки и ее нарушения после криодеструкции у пациенток с

нормоциркуляторны.м типом (п=23).

Показатели Допплерограммы М ±а Время после воздействия, сут., нед.

До 7 15 25 30 45 12 нед

Показатель микроциркуляции 100% 61,4 ± 90,5 + 97,7 + 8,5 110,3+ 11,3 105,3+ 13,4 96,3 + 9,6

ИЭМ 1,40 + 0,19 0.81 ± Щ7-6 + : Швщ 0,94 -0,16* 1,23 + 0,17 1,35-± 0,21 1,19 + 0,12

АШ7АВ 0,54 + 0:12 0,8/1 Шш 1,06 ' 0>32* 0,87 ; 0,18* : 0,61 + 0,14 0,53± 0,18 0,63 + 0,19

АСР/АВ 0,28 + 0,11 0,40 2. 0,13 0,38 + 0,15 0,33 + 0,18 0,34 + 0,12 0,24 + 0,09 0,36 + 0,13

Таблица 2

Характер фоновой микроциркуляции в шейке матки и ее нарушения после криодеструкции у пациенток с застойным

типом (п=7).

Показатели Допплерограммы М + о Время после воздействия, сут., нед.

До 7 15 25 30 45 12 нед

Показатель микроциркуляции 100% 63,4 ± 94,5 + 13,4 92,5-117,3 113,3+ 14,3 106,3+ 12,4 97,3 ± 11,6

ИЭМ 0,91 + 0,22 0,57 + 0, 16* 0,68 + 0,21* 0,591 0,18* 0,65 ± 0,17* 0,86 + 0,16 0,92 + 0,18

АНР/АВ 0,86 + 0,12 1,04 ± 0,25* №+) 0,21* , 0,97 ± 0,18 0,93 + 0,16 0,95 + 0,18 0,92 + 0,19

АСР/АВ 0,30 + 0,11 ОЛ ±. 0.14* 0,53 ± 0,15* 0,49 + 0,18* 0,45 + 0,11* 0,38 ± 0,13 0,30 + 0,10

^-статистически значимо по сравнению с фоновыми (р<0,01).

Обильные водянистые бели - гидроррея, характерный побочный эффект криодеструкции, который существенно снижает переносимость метода. У пациенток с нормоциркуляторным типом бели обычно продолжались до очередной менструации, после которой больше не беспокоили, в среднем 20+1,8 дней. У пациенток с застойным типом наблюдались более обильные и продолжительные бели, в среднем 32 ± 2,3 дня (р<0,001). Синдром коагулированной шейки матки (СКШМ) после криодеструкции отмечался у 5 (16,6 %) пациенток I группы, из них четыре пациентки имели застойный тип микроциркуляции - 57 %, и только одна нормоциркуляторный - 4,3 %. Из-за разночтения термина СКШМ, он принят нами для обозначения изменений на шейке матки после деструктивных воздействий напоминающих эндометриоз, но, тем не менее, не идентифицируемых с ним. Отмечена статистически значимая связь этого осложнения с типом микроциркуляции в шейке матки.

Эффективнсть криодеструкции в I группе по результатам кольпоскопии через 3-6 месяцев составила 87 %.

В другой (II) группе в послеоперационном периоде применён корректор микроциркуляции троксевазин в форме 2 % гидрофильного геля место на шейку матки и в задний свод по 3 -5 мл с 5 дня, через день 5 процедур. Препарат - полу синтетическое производное рутина, обладает венотонизирующим, ангиопротекгавным, противовоспалительным, противоогечным эффектами. В этой группе нормоциркуляторный тип имели 21, а застойный 9 пациенток. При применении троксевазина отмечалось более быстрое восстановление микрокровотока в шейке матки. Показатели ЛДФ уже к 25 дню вернулись к фоновым значениям и статистически значимых отличий не было.

Более быстрое и качественное восстановление микроциркуляции отражается на продолжительности эпителизации. Средняя продолжительность эпиелизации у пациенток II группы с нормоциркуляторным типом составила 7,9 + 0,8 недель (М+ст) против 8,5 ± 0,7 недель в I группе (р>0,05). Средняя продолжительность эпителизации у пациенток II группы с застойным типом микроциркуляции составила 8,6+0,8 недель (М+ст) против 10,6 ±1,0 в I группе (р<0,01).

Продолжительность гидрорреи после криодеструкции при применении в послеоперационном периоде троксевазина значительно

уменьшилась, особенно у пациенток с застойным типом микроциркуляции. Так средняя продолжительность водянистых белей у пациенток с нормоциркуляторным типом микроциркуляции в шейке матки составила 16 ± 1,4 дня против 20 ± 1,8 дней в I группе (р<0,01). Продолжительность белей у пациенток с застойным типом составила 18 ± 1,5 дней, против 32 + 2,3 дней в I группе (р<0,001). Последнее обстоятельство значительно улучшало переносимость криодеструкции пациентками. Эффективность лечения во II группе составила 90 %. У 3 пациенток сохранились участки атипического эпителия. При кольпоскопии через 4-6 месяцев не было отмечено ни одного случая синдрома коагулированной шейки матки. (95% ДИ - 010%).

Таким образом, установлено что криодеструкция приводит к выраженным нарушениям микроциркуляции в зоне воздействия и длительному её восстановлению, особенно у пациенток с застойным типом микроциркуляции, что отражается на сроках и качестве эпителизации и продолжительности гидрорреи. Местное применение корректора микроциркуляции приводит к сокращению сроков и улучшению качества эпителизации, а также к уменьшению продолжительности и интенсивности гидрорреи.

Группу пациенток, которым произведена

диатермоэлектроконизация шейки матки составили 58 человек. Использовался аппарат для хирургической диатермии ЭН-57М и одиаковый электрод-конизатор Геймса в модификации Роговёнко. Для обеспечения хорошего органосохраняющего эффекта высота иссекаемого конуса не превышала 1,5 см. Из них 38 пациенткам (группа III) после воздействия в послеоперационном периоде не применялись никакие местные средства. 20 пациенткам (группа IV) в послеоперационном периоде применялся 2 % гель троксевазина местно на шейку матки.

По исходному характеру микроциркуляции в шейке матки согласно данным ЛДФ, выполненной до процедуры, пациентки III группы распределились следующим образом: ПМ соответствовал средневозрастным значениям лишь у 31 женщин, а у 7 пациенток среднее значение ПМ было снижено. Все 7 женщин были старше 30 лет. Из них 3 принадлежали к возрастной группе 31-40 лет, а 4 к группе 41-50 лет. Здесь необходимо конкретизировать понятие -сниженное среднее значение ПМ в шейке матки. На с. 11

представлены средние значения ПМ для женщин разного возраста. В определенной степени эти показатели можно отнести к понятию норма. За сниженное значение ПМ принято значение меньшее чем среднее у женщин возрастной группы 41-50 лет минус одно стандартное отклонение (ст), то есть < 8 усл.ед.

Нормоциркуляторный тип микроциркуляции имел место у 11 пациенток. У 8 из 11 пациенток шейка матки была без деформации и гипертрофии, у 3 отмечалась нерезкая деформация шейки матки.

Застойный тип микроциркуляции был у 27 женщин. Среди них у 20 была выраженная деформация и гипертрофия шейки матки, у 7 женщин форма и размер шейки визуально был неизменен, либо имелась незначительная деформация и гипертрофия.

Во время выполнения процедуры у 14 (37%) наблюдалось интраоперационное кровотечение, затрудняющие выполнение операции. У 2 пациенток было кровотечение во время отторжения струпа. У 13 женщин в послеоперационном периоде наблюдалось обильное кровомазание. Учитывая то, что длительное обильное кровомазание почти у всех пациенток вызывало чувство психического и физического дискомфорта, в ряде случаев требовало посещения врача и применения местных гемостатических процедур, оно рассматривалось его как осложнение послеоперационного периода.

Проведен клинический анализ связи между частотой геморрагических осложнений и характером фоновой микроциркуляции в шейке матки

Таблица 3.

Число геморрагических осложнений у пациенток с

разными типами фоновой микроциркуляции в шейке матки.

Тип микроциркуляции Интраоперационнс кровотечение Послеоперационное кровотечение

Нормоциркуляторн (П=11) 1из11(9%) 1из11(9 %)

Застойный (п=27) 13из27 (48 %) 12 из 27 (44 %)

Р = 0,011 (Fisher's test).

Клинические наблюдения показывают, что в большинстве случаев геморрагические осложнения, как во время проведения операции, так и в послеоперационном периоде возникают у пациенток с застойным типом микроциркуляции в шейке матки.

Средняя продолжительность эпителизации у пациенток с застойным и нормоциркуляторным типами микроциркуляции статистически значимо не отличалась и составила в среднем 8,7 + 0,7 недель.

Через 12 недель после диатермоэлектроконизации произведено повторное ЛДФ исследование. К этому моменту у всех пациенток отмечалась полная эпителизация и восстановление формы шейки матки. Анализ результатов ЛДФ показал, что имеется достоверное снижение среднего значения ПМ после процедуры электроконизации. Кроме того, отмечена тенденция к увеличению степени снижения ПМ с увеличением возраста пациенток. Средние значения этих изменений представлены в таблице 4. Значительное ослабление кровотока по данным ЛДФ после электрохирургического лечения наблюдается после 30 лет, и особенно выражено у пациенток в возрастной группе 41 - 50 лет, в среднем на 25% от исходного уровня.

Таблица 4

Изменение уровня подэпителиальной перфузии через 12 недель

Возраст, лет. Показатель микроциркуляциц % от исходного, M +_сг

20-30* 91.0+2,3

31-40** 85,4+3,1

41-50*** 76,5+2,6

*р =0,054, **р=0,048, ***р=0,018 по сравнению с исходными Wilcoxon's

test

У всех пациенток конизация была эффективна, однако в течение года после процедуры у 7 (18%) возникли рубцово-склеротические осложнения в виде стеноза цервикального канала и формирования грубого рубца на шейке матки. Для объективизации, стенотические изменения в цервикальном канале после конизации мы диагностировали, если он не пропускал свободно расширитель Гегара диаметром 3 миллиметра.

Таблица 5

Частота рубцово-склеротических осложнений после диатермоэлектроконизации в зависимости от исходного уровня ПМ.

ПМ в шейке матки Рубцово-склеротические осложнения

ПМ в норме 2 из 31 (6,5%)

ПМ снижен (<8) 5 из 7 (71%)

Анализ данных показал, что стеноз чаще встречается у пациенток с исходно низким уровенем микроперфузии в шейке матки (ПМ<8). Связь между частотой рубцово-склеротических осложнений после электроконизации и низким значением ПМ в шейке матки статистически значима (р<0,01 Fisher's exact test).

Кроме рубцово склеротических осложнений, стойкие изменения на шейке матки в виде СКШМ отмечались у 8 (21 %), рецидив эктопии цилиндрического эпителия возник у 4 пациенток, у 3 (7,9 %) развилась лейкоплакия - проведена соответствующая диагностика и лечение.

Таким образом, процедура диатермоэлектроконизации влияет на подэпителиальный кровоток в шейке матки, снижая средний уровень микроперфузии (ПМ) на 10 - 25 % от исходного. Частота рубцово-склеротических осложнений на шейке матки после ДЭК зависит от уровня подэпителиальной перфузии.

У пациенток со сниженным уровнем перфузии (ПМ<8) составляет порядка 71 % (95 % ДИ 35 - 95%), а при нормальном уровне перфузии около 7 % (95% ДИ 2-20%)*.

Принимая во внимание полученные данные о высокой частоте возникновения рубцово-склеротических осложнений после ДЭК у пациенток с низким уровнем перфузии в шейке матки, следующим 20 пациенткам (группа VI) в послеоперационном периоде применялся 2% гель троксевазина в виде аппликаций на шейку матки начиная с 57 дня, через день, всего 5 процедур.

При оценке исходного состояния микроциркуляции 16 женщин этой группы имели нормальный уровень перфузии в шейке матки, а у 4 среднее значение ПМ было снижено. В течение 12 месяцев после диатермоэлектрокоагуляции ни у одной из пациенток не отмечено

*- 95 % доверительный интервал определен на основании применяемого для небольших объемов выборок биномиального распределения

стеноза цервикального канала и формирования грубого рубца на шейке матки (95% ДИ 0 - 10%).

Средняя продолжительность полной эпителизации сократилась по сравнению с группой, где троксевазин не применялся, и составила 7,9 + 0,6 недель (р <0,05). У 1 (5%) пациентки через 4 месяца отмечался СКШМ.

Отдаленные результаты через 12 месяцев показали почти полное отсутствие рецидивов, кроме эктопии цилиндрического эпителия в одном случае.

Особого внимания заслуживают данные ЛДФ. Исследование проводилось через 12 недель и через 12 месяцев после конизации, с целью оценки изменения среднего уровня подэпителиальной перфузии в шейке матки. Результаты показали отсутствие статистически значимого снижения среднего значения ПМ в шейке матки в ближайшие и отдаленные сроки после лечения у этой группы пациенток.

Так через 12 недель среднее значение ПМ составило 96,0 +3,4 %, через год 95,4 + 2,7 % от исходных значений.

Таким образом, применение троксевазина благоприятно влияет на результаты диатермоэлектроконизации. Очевидно, эффект обусловлен противовоспалительным и улучшающим микроциркуляцию действием препарата. Отмечено снижение числа рубцово-склеротических осложнений, частота которых согласно полученным результатам не должна превышать 10%, уменьшение продолжительности эпителизации и лучшие отдаленные результаты, чем в группе без применения троксевазина.

Лазерная деструкция в качестве основного метода лечения произведена 40 пациенткам. Лазер деструкция осуществлялась лазерной установкой фирмы "Limmer" Германия мощностью 60 Вт. Испарение тканей производилось лучом мощностью 10-15 ватт, с диаметром пятна 1 мм., по методике лазерной вапоризации, либо конизации, в зависимости от характера патологического процесса на шейке матки. 25 из них с деформацией шейки матки деструкция выполнена по типу лазерной конизации шейки с целью восстановления формы наружного зева. У них ЛДФ исследование проводилось только перед лечением, и через 12 недель после лазерного воздействия (как и при диатермоэлектроконизации). Следует подчеркнуть, что при лазерной конизации высота конуса

соответствовала таковому при процедуре ДЭК, не более 1,5 см. Таким образом, размеры тканевого кратера в шейке матки были сопоставимы при лазерной и диатермоконизации. Последнее обстоятельство позволяло объективно сравнивать результаты двух видов конизации, данные ЛДФ и осложнения.

15 пациенткам с неизмененной формой шейки матки деструкция произведена по типу лазерной вапоризации эпителия, У этих пациенток ЛДФ исследование произведено с целью оценки характера нарушений микроциркуляции после лазерного воздействия в процессе заживления, как и при криодеструкции. У всех 15 пациенток, которым проводилась лазерная вапоризация и динамическое ЛДФ исследование, был нормоциркуляторный тип микроциркуляции в шейке матки. Из них 7 пациенткам, отобранным по методу случайного распределения в послеоперационном периоде применялся 2% гель троксевазина в виде аппликаций на шейку матки по выше описанной методике.

Площадь подвергнутого деструкции эпителия в среднем была около 50% эктоцервикса, но не менее, ибо при незначительной площади деструкции сложно произвести объективную оценку микроциркуляции в участке лазерного воздействия.

На 7 сутки после воздействия у большинства пациенток отмечалось очищение шейки матки от тонкой пленки сероватого струпа. При анализе данных ЛДФ допплерограмм установлено незначительное нарушение и быстрое восстановление микроциркуляции. Только на 7 сутки отмечалось нарушение микроциркуляции в зоне воздействия, выражающееся в расстройстве её регуляции - ослаблении активного и усилении пассивных механизмов поддержания микрокровотока (снижение ИЭМ, увеличении соотношений АГО/АВ, АСТ/АВ) (табл. 6). Уже к 15 дню после лазердеструкции показатели статистически значимо не отличались от исходных.

При применении после деструкции троксевазина, характер изменения микроциркуляции сроки ее восстановления практически не отличались от таковых в группе без его применения. Отсутствие статистически значимых отличий показателей ЛДФ - грамм позволяет ограничиться приведением данных таблицы 6.

Таблица 6

Изменения микроциркуляции в шейке матки после лазердеструкции у пациенток с нормоциркуляторным типом

(п=8).

Показатели Допплерограммы М +ст Время после воздействия, суг., нед.

До 7 15 25 30 45 12 нед

Показатель микроциркуляции 100% 103,4 + 12,5 106,5 + 8,8 105,7+ 8,5 110,3+ 11,3 108,3+ 8,4 110,3+ 11,6

ИЭМ 1,40 ± 0,29 0,96 ; 0,17+ 1,28 + 0,19 1,35 ± 0,16 1,43 + 0,26 1,37 + 0,21 1,39 ± 0,32

АГО/АВ 0,50 ± 0,12 0,61 г 0,11*\ 0,54 + 0,12 0,46 + 0,15 0,43 + 0,14 0,45 + 0,18 0,43± 0,19

АСБ/АВ 0,28 + 0,11 0,46 ± 'М&ч 0,33 ± 0,14 0,31 -г 0,14 0,34 + 0,12 0,26 + 0,09 0,32 ± 0,13

^-статистически значимо по сравнению с фоновыми (р<0,01).

Не было также отличий и в сроках эпителизации между группами с применением и без применения троксевазина. Средняя продолжительность полной эпителизации составила 5,9 ± 0,6 недель (М+0) и 6,0 + 0,9 недель соответственно (р=0,75). В целом после лазерной деструкции отмечались высокие темпы эпителизации. У двух пациенток при кольпоскошш через 3 месяца остались участки атипического эпителия. Одной из них применялся троксевазин, другой нет. Соответственно эффективность лазерной вапоризации составила 87 %, что согласуется со средними данными об эффективности этого метода других авторов.

Таким образом, можно заключить, что лазердеструктивное воздействие не приводит к значительному нарушению микроциркуляции в непосредственно подлежащей зоне деструкции подэпителиальной строме. Ввиду отсутствия выраженных нарушений, применение корректора микроциркуляции -троксевазина не влияет на результаты лазерной деструкции и поэтому нецелесообразно.

В группе из 25 пациенток, которым лазерная деструкция была произведена по типу конизации, у 15 отмечался застойный тип

микроциркуляции в шейке матки, и только у 10 застойный. У 6 пациенток из этой группы ПМ был снижен (ПМ<8).

Геморрагические осложнения в виде выраженной кровоточивости затрудняющей проведение и увеличивающей продолжительность операции отмечались 12 (48 %) пациенток. При ретроспективной оценке микроциркуляции отмечено, что геморрагические осложнения статистически значимо чаще наблюдались у пациенток с застойным типом микроциркуляции в шейке матки, чем с нормоциркуляторным (табл. 7).

Таблица 7

Тип микроциркуляции в шейке матки и частота геморрагических осложнений после лазерной конизации_

Тип микроциркуляции Геморрагические осложнения

Нормоциркуляторным 2 из 10 (20%)

Застойный 10 из 15 (67%)

(р =0,011 Fisher's exact test)

Средняя продолжительность полной эпителизации после лазерной конизации составила 6,2 + 0,7 недель (М+ст). Достоверных различий между продолжительностью эпителизации у пациенток с застойным и нормоциркуляторным типом микроциркуляции в шейке матки не было.

При проведении ЛДФ через 12 недель после лазерной конизации не только не отмечалось снижение уровня подэпителиальной перфузии в шейке матки, но даже имелась тенденция к повышению ПМ на 8-10 % от исходного (р=0,083 Wilcoxon s test).

Эффективность лазерной конизации составила 92 %. При контрольной кольпоскопии у 2 пациенток сохранились участки атипического эпителия. Отмечалось хорошее формирование наружного зева без грубого рубца на шейке матки. Только у 2 (8 %) пациенток отмечался стеноз цервикального канала в области наружного зева без его полной облитерации. Им произведено лазерхирургическое устранение стеноза. Следует отметить, что у этих пациенток не было исходно сниженного значения ПМ в шейке матки.

Как установлено в наших исследованиях, низкий уровень подэпителиальной перфузии в шейке матки является фактором риска возникновения рубцово-склеротических осложнений после диатермоэлектроконизации. Однако после лазерной конизации, не

отмечено связи между частотой стеноза и низким ПМ (Р=0,76 Fisher's exact test). Таким образом, можно заключить, что для реализации риска в осложнение имеет значение вид деструктивного воздействия и связанные с этим степень и глубина нарушения микроциркуляции в зоне деструкции. Учитывая полученные данные, у пациенток с низким уровнем перфузии при выполнении конизации предпочтение следует отдать лазерконизации вместо электроконизации наконечником Геймса-Роговенко.

ВЫВОДЫ

1. Метод ЛДФ дает возможность прижизненно оценить характер фоновой микроциркуляции в шейке матки, а также ее нарушения после различных лечебных деструктивных воздействий. Диагностически значимыми являются выделенные нами два типа микроциркуляции в шейке матки: нормоциркуляторный и застойный, а также сниженное среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ).

2. Характер микроциркуляции в шейке матки по данным ЛДФ не зависит от гистологической структуры покрывающего её эпителия, а зависит:

• от возраста - уровень перфузии в подэпителиальной строме шейки матки снижается с увеличением возраста, особенно после 30 -40 лет;

• от выраженности гипертрофии и деформации шейки матки -застойный тип микроциркуляции наблюдается преимущественно при выраженной гипертрофии и деформации шейки матки, а нормоциркуляторный при её неизмененной форме и размере.

3.Диатермоэлектроконизация приводит к снижению среднего уровня подэпителиальной перфузии в шейке матки на 10-25 %. Пациентки с исходно низким средним значением ПМ в шейке манси входят в группу риска по развитию рубцово-склеротических осложнений после электроконизации, которые у них возникают в 71% случаев.

4. После лазерной деструкции (вапоризация, конизация) не отмечается значительного нарушения подэпителиальной перфузии и наблюдается быстрое её восстановление, без снижения среднего уровня ПМ, что способствует быстрой эпителизации раневой поверхности эктоцервикса. Пациентки с исходно низким уровнем подэпителиальной перфузии (сниженным ПМ) не входят в группу

риска по развитию рубцово-склеротических осложнений после лазерной конизации, так как не отмечается связи между частотой их возникновения и низким значением ПМ в шейке матки.

5. Криодеструкция шейки матки приводит к выраженному нарушению микроциркуляции в зоне воздействия и длительному её восстановлению, особенно у пациенток с застойным типом микроциркуляции, что отражается на сроках и качестве эпителизации и продолжительности гидрорреи.

6. После диатермоэлектроконизации, у пациенток со сниженным ПМ, и криодеструкции у пациенток с застойным типом микроциркуляции эффективно местное применение 2 % геля троксевазина. Это приводит к уменьшению рубцово-склеротических осложнений, уменьшению продолжительности и интенсивности гидрорреи, а также сокращению сроков и улучшению качества эпителизации.

Практические рекомендации

1. Пациенткам, которым для лечения патологии шейки матки предполагается выполнение радикальных деструктивных методов воздействия кроме учета возраста, паритета, размера и формы шейки матки целесообразно проведение оценки микроциркуляции в подэпителиальной строме.

2. Используя метод ЛДФ можно прогнозировать осложненное течение послеоперационного периода и своевременно провести профилактические мероприятия.

3. При необходимости выполнения операции конизации шейки матки пациенткам со сниженным ПМ предпочтение следует отдать лазерной конизации вместо диатермоэлектроконизации, ввиду высокого числа рубцово-склеротических осложнений у данных пациенток после выполнения электроконизации.

4. Если диатермозлектроконизация проводится пациенткам с исходно низким средним значением ПМ в шейке матки с целью профилактики рубцово-склеротических осложнений в послеоперационном периоде целесообразно местное применение 2 % геля троксевазина в виде аппликаций на шейку матки с 5-7 дня через день, всего 5 процедур.

Пациенткам с застойным типом микроциркуляции после криодеструкции с целью уменьшения гидрорреи и улучшения

качества эпителизации также показано назначение 2% геля

троксевазина по описанной методике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Манухин И.Б., Алиев И.М. Фириченко C.B. Лазерная допплеровская флоуметрия и патология шейки матки. // Сборник трудов шестой международной научно-практической конференция по квантовой медицине. М., 2000, с. 140-142.

2. Манухин И.Б., Алиев И.М. Фириченко C.B. Общая характеристика микроциркуляции в шейке матки по данным лазерной допплеровской флоуметрии.// Сборник трудов седьмой международной научно-практической конференции по квантовой медицине. М., 2001, с. 111-113.

3. Фириченко C.B. Лазерная допплеровская флоуметрия в прогнозировании рубцово-склеротических осложнений после диатермоэлектроконизации шейки матки.// Сборник тезисов XIII итоговой Межвузовской научной конференции молодых ученых и Межфакультетской научно-тематической конференции по проблемам новой технологии в медицине. М., 2001, с. 59-60.

4. Манухин И.Б., Алиев И.М. Фириченко C.B. Микроциркуляции в шейке матки и результаты лечения методом диатермоэлектроконизации. // Материалы международной междисциплинарной научно-практической конференции "Диагностика, лечение и реабилитация пострадавших в чрезвычайных ситуациях" Казань, 2001, с. 184-187.

5. Фириченко C.B., Манухин И.Б., Сидоров В.В. Опыт применения лазерной допплеровской флоуметрии в прогнозировании осложнений после лазерной и диатермоконизации шейки матки.// Там же., с.258-262.

6. Фириченко C.B., Манухин И.Б., Алиев И.М. Лазерная допплеровская флоуметрия в прогнозировании осложнений и выборе метода конизации шейки матки. // Материалы международной и научно-практической конференции СевероЗападного региона Российской Федерации "Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века", Санкт-Петербург, 2001. II часть, с. 510-512.