Медико-социальные аспекты организации помощи сельскому населению в условиях йодного дефицита

Затолокина, Екатерина Николаевна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты организации помощи сельскому населению в условиях йодного дефицита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Затолокина, Екатерина Николаевна Кемерово 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-социальные аспекты организации помощи сельскому населению в условиях йодного дефицита

На правах рукописи

Затолокина Екатерина Николаевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Кемерово - 2010

004609022

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в Кемеровском институте социально-экономических проблем здравоохранения.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, доцент

Царик Галина Николаевна Квиткова Людмила Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чеченин Геннадий Ионович

доктор медицинских наук, профессор Воевода Михаил Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Зашита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

2010 г.

КоськинаЕ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой распространенности йодного дефицита на большинстве территорий планеты (И.И. Дедов, 2001; Р.М. БЫа^е, 2003; М.И. Балаболкин, 2005; ЭЛ. Касаткина, 2009). В условиях йодной недостаточности проживает около 2 миллиардов человек, 500 миллионов из них испытывают йодный дефицит тяжелой степени. Недостаток йода является причиной серьезных нарушений в состоянии здоровья человека: эндемический зоб, гипотиреоз, осложненное течение беременности и родов, мертворождения, выкидыши, бесплодие, врожденные аномалии, умственная и физическая отсталость (И.И. Дедов, 2000; С.А. Догадин, 2000; М.В. Велданова, 2001; Г.А. Мельниченко, 2003; Э.П. Касаткина, 2006). В мире вследствие йодного дефицита 655 миллионов человек имеют эндемический зоб, у 43 миллионов нарушена функция мозга с признаками умственной отсталости, 1570 миллионов жителей планеты имеют риск развития йоддефицитных заболеваний (И.И. Дедов и др., 2000; N. Кпискеп е1 а1., 2002; М.Ь. БеЬоЬза ег а1„ 2003; М.С. Захарова и др., 2004; Е.А. Трошина и др., 2009).

Создавшаяся в мире ситуация с заболеваниями, обусловленными недостатком йода, послужила основанием для формирования Международного совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями под эгидой ВОЗ и ЮНИСЕФ, для разработки методических рекомендаций «Оценка тяжести йоддефицитных заболеваний и контроль за ними путем всеобщего йодирования соли» (1994 г.), ставших главным руководством по ликвидации этой группы заболеваний (Р. ЬаигЬег§ е1 а1., 1998; И.Р. Федак и др., 2007).

Внедрение разработанной программы позволило уже к 2002 году достичь должного уровня потребления йода во многих странах: Австрии, Болгарии, Хорватии, Чехии, Финляндии, Германии, Исландии, Македонии, Нидерландах, Норвегии, Словакии, Швеции, Швейцарии, Великобритании (И.Р. Федак и др., 2007). К 2008 году йодный дефицит ликвидирован в Грузии, Армении, Туркменистане (Г.А. Герасимов и др., 2006; З.Ш. Сехниашвили и др., 2008).

Для Российской Федерации проблема йодной недостаточности продолжает оставаться актуальной, поскольку она усугубляет демографическую ситуацию в

стране, отрицательно отражается на состоянии репродуктивного здоровья населения (Л.В Квиткова и др., 2005; Э.П. Касаткина и др., 2009). Ранее существовавшая эффективная система профилактики йоддефицита ныне разрушена; налицо негативные социально-гигиенические факторы: снижение уровня жизни населения, заметное уменьшение в питании доли продуктов, содержащих животный белок и йод (И.И. Дедов, 2005; В.В. Фадеев, 2006; Е.А. Трошина, 2006).

Оценивая состояние проблемы йодного дефицита, ведущий эндокринолог России академик И. И. Дедов неоднократно подчеркивал необходимость проведения эпидемиологических исследований на территории Российской Федерации и реализации мероприятий по профилактике йоддефицитных заболеваний (И.И. Дедов, 1997; И.И. Дедов и др., 2000; И.И. Дедов, 2005). Эндокринологическим Научным Центром РАМН с 1994 года выборочно проводились исследования йодного дефицита, а в начале текущего столетия при содействии Центра по йоддефицитным заболеваниям МЗ РФ стартовала программа «Тиромобиль», положившая начало крупномасштабному исследованию распространенности йоддефицитной патологии в России (И.И. Дедов и др., 2005).

Полученные результаты показали, что ни в одном из субъектов Федерации медиана экскреции йода с мочой не соответствует норме, а эндемический зоб имеют около 20 % жителей России (Е.А. Трошина и др., 2004). Однако проведенные исследования носили лишь выборочный характер из-за значительной протяженности нашей страны, и многие территории остались неизученными (Е.А. Трошина и др., 2004; И.И. Дедов, 2005). В значительной степени это касается сельской местности, где следует ожидать даже большую напряженность зобной эндемии вследствие низкого уровня жизни, определенных традиций питания, особенностей организации медицинской помощи на селе (И.И. Дедов, 2005; Д.И. Торопов, 2009). А между тем почти треть населения Российской Федерации проживает именно в сельской местности (Д.И. Торопов, 2009). До настоящего времени имеется недостаточно данных о степени йодного дефицита, распространенности и структуре тиреоидной патологии, о показателях временной и стойкой утраты трудоспособности при заболеваниях щитовидной железы у сельских жителей. Сведения о состоянии медицинской помощи на селе в условиях йодного дефицита малочисленны; не разработана система про-

гнозирования тиреоидной патологии; отсутствует дифференцированный подход к ее профилактике и лечению у различных групп сельского населения. Эти малоизученные и нерешенные вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - изучение распространенности и структуры тиреоидной патологии у сельского населения йоддефицитного района с последующей оптимизацией клинико-организационных технологий медицинской помощи и оценкой ее эффективности.

Задачи исследования предполагали:

• проведение анализа отечественных и зарубежных систем организации помощи населению в условиях йодного дефицита; формирование программы и методики комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющего разработать перспективную модель оказания помощи сельскому населению при тиреоидной патологии;

• изучение распространенности и структуры заболеваний щитовидной железы у сельских жителей в зависимости от социально-гигиенических и клинических факторов, установление причинно-следственных связей между ними;

• проведение анализа стойкой утраты трудоспособности при тиреоидной патологии у сельского населения;

• научное обоснование, разработку и внедрение в практическое здравоохранение перспективной модели медицинского обслуживания сельских жителей, имеющих заболевания щитовидной железы, обусловленные йодцефицитом;

• оценку эффективности внедрения модели охраны и укрепления здоровья сельского населения йоддефицитных территорий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• сформирована методика комплексного социально-гигиенического исследования, одновременно позволяющая в условиях сельской местности йоддефицитного района оптимизировать профилактику и организацию медицинской помощи при патологии щитовидной железы;

• проведено комплексное углубленное изучение распространенности и структуры тиреоидной патологии у сельского населения в зависимости от соци-

ально-гигиенических и клинических факторов;

• выявлена зобная эндемия, оценена ее тяжесть; выявлено несоответствие между средней степенью тяжести зобной эндемии и легкой степенью йодного дефицита, обусловленное влиянием многих факторов на развитие зоба: йодного дефицита, характера питания, отягощенной наследственности, количества беременностей (у женщин), наличия соматических заболеваний и др.;

• оптимизирована система прогнозирования тиреоидной патологии у селян путем разработки оценочно-прогностической таблицы риска развития зоба;

• представлена технология дифференцированного подхода к профилактике зоба с учетом степени риска его развития;

• научно обоснована, разработана и внедрена в практическое здравоохранение перспективная модель медицинского обслуживания сельских жителей с заболеваниями щитовидной железы, обусловленными йодцефицитом, основанная на принципах прогнозирования н дифференцированного подхода к профилактике зоба и способствующая снижению заболеваемости и инвали-дизации при патологии щитовидной железы;

• проведена оценка эффективности разработанной системы оказания медицинской помощи сельскому населению в условиях йодного дефицита.

Практическая значимость работы

В результате проведенного анализа йодной обеспеченности и распространенности тиреоидной патологии среди взрослого населения сельской местности разработана и внедрена перспективная модель организации медицинской помощи жителям йоддефицитной сельской местности, направленная на лечение и профилактику тиреоидной патологии. Разработаны нормативно-методические документы, ставшие базой для практического внедрения стандартов медицинских технологий, способствующих повышению качества медицинской помощи в условиях йодного дефицита.

Материалы исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, а также для повышения квалификации врачей и средних медицинских работников.

На основе положений диссертации разработаны следующие документы:

методические рекомендации «Йоддефицитные заболевания, гипотиреоз в условиях Западной Сибири: диагностика, лечение» (утверждены администрацией Кемеровской области 05.10.2009 г.). Акты внедрения: Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 12.04.2010 г.; Кемеровской государственной медицинской академии от 30.12.2009 г.; Кемеровского инсппу-та социально-экономических проблем здравоохранения от27.04.2010 г.; «Оценочная таблица риска зоба» и «Шкала риска зоба». Акты внедрения: Центральной районной больницы Тисульского района» от 18.06.2008 г.; Центральной районной больницы Чебулинского района от 11.08.2008 г.; Тяжинской центральной районной больницы от 19.08.2008 г.; Центральной городской больницы г. Мариинскаот 12.11.2008 г.;

стандарты медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (утверждены администрацией Кемеровской области 15.08.2007 г.). Акты внедрения: Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 07.04.2010 г.; Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 13.04.2010 г.;

руководство «Основные требования, предъявляемые к деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля при сертификации» (утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 11.01.2010 г.). Акт внедрения Кемеровского инстшуга социально-экономических проблем здравоохранения от 27.04.2010 г.

На защиту выносятся следующие научные положения: сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования позволила провести углубленное изучение заболеваний щитовидной железы у сельского населения йоддефицитной территории, и установить высокую частоту диффузного, узлового зоба и гипотиреоза;

изучение проблемы с использованием разработанной методики свидетельствует, что в сельской местности зобная эндемия является следствием интеграции многих факторов: йодного дефицита, несбалансированного питания, отягощенной наследственности, многократных беременностей и др.;

• оценка состояния медицинского обслуживания сельского населения в условиях йодного дефицита свидетельствует о необходимости его оптимизации путем интеграции организационных технологий медицинской и социальной помощи;

• формирование перспективной модели оказания помощи сельским жителям йодцефицитной территории осуществляется на основе доказанной эффективности интеграции организационных технологий медицинской и социальной помощи с использованием принципов прогнозирования тиреоидной патологии и дифференцированного подхода к ее профилактике.

Материалы диссертации были апробированы и получили одобрение на:

• научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005 г.);

• Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество -2005» (Москва, 2005 г.);

• научно-практической конференции в рамках Международной выставки ярмарки «Мединтекс» (Кемерово, 2006 г.; 2007 г.);

• Ш Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество

2007» (Москва, 2007 г.);

• 43-й ежегодной Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2007);

• IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008 г.);

• V научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2008 г.);

• VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2008 г.);

• I Международной конференции студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины» (Гомель, 2008);

• Х1П Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2009);

• межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2009);

• межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009);

• XI научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009);

• IX Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С-Пе-тербург, 2009);

• Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009).

Публикации

Основные результаты исследования опубликованы в 14 печатных работах, в том числе две работы - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ, две работы являются методическими рекомендациями, одна-руководством.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложения. Работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 39 рисунков и 16 таблиц. Библиографический список включает 244 источника (182 отечественных, 62 зарубежных).

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, в самостоятельном сборе информации, ее обработке, составлении оценочно-прогностической таблицы риска зоба и в создании дифференцированной программы его профилактики, в разработке рекомендаций, направленных на создание и внедрение перспективной модели оказания помощи сельским жителям йодцефицитного региона с последующей оценкой ее эффективности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлены материалы по изучению и теоретическому обобщению данных отечественной и зарубежной литературы, характеризующие распространенность и структуру йоддефицитной патологии щитовидной железы (ЩЖ) у сельских жителей, а также организацию медицинской и социальной помощи этой категории пациентов. Установлено, что отсутствие рациональной тактики лечения и профилактики последствий йодного дефицита является причиной высокой частоты оперативных вмешательств на щитовидной железе, гипотиреоза, инвалидности, нарушений репродуктивного здоровья и, как следствие, ухудшения демографических показателей (J.T. Dunn, 1999; F. Delange, 2002; P. Vitti et al., 2002; B. Zimmermann, 2003).

Во второй главе диссертации изложена методика комплексного социально-гигиенического исследования (рис. 1). Изучение распространенности йоддефицитной тиреоидной патологии, рассмотрение вопросов организации медицинской помощи в условиях йодного дефицита проводились на примере Тисульского района Кемеровской области. Объектом исследования были 2064 жителя сельского района трудоспособного возраста, представленные русскими (94,1%) и другими национальностями: белорусами, украинцами, армянами, немцами - 5,9 %. По половому признаку все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа - женщины (1049 человек), 2-я группа - мужчины (1015 человек). Осматривался каждый восьмой житель (по списку) трудоспособного возраста (женщины от 18 до 55 лет; мужчины от 18 до 60 лет). Соответственно каждый житель явился единицей наблюдения.

Для оценки эффективности разработанной дифференцированной системы профилактики и реабилитации нарушений функции ЩЖ из общего массива осмотренных были сформированы две группы: основная - жители, получавшие комплексную терапию (202 человека); контрольная - жители, не получавшие терапии (216 человек).

Рисунок 1

- Программа и план исследования

Группы сравнения были стандартизированы по возрасту, полу, характеру питания, уровню образования, частоте, структуре зобов, риску развития зоба. Данные, характеризующие здоровье населения, анализировались с использованием общепринятых критериев, таких как медико-демографические показатели, показатели заболеваемости, инвалидности. Был осуществлен анализ динамики изменения численности населения: рождаемости, смертности, естественного прироста/убыли населения.

Изучение тиреоидного статуса, заболеваний внутренних органов у населения осуществлялось на базе МУЗ «ЦРБ Тисульского района» на основании результатов исследований специалистов: эндокринолога (исследования проводились диссертантом лично), врача-лаборанта, врача ультразвуковой диагностики, терапевта, невролога, офтальмолога, кардиолога, нефролога, врача функциональной диагностики, отоларинголога.

Обследование пациентов включало: опрос с заполнением статистической карты; объективное обследование органов и систем организма по единой программе и стандартным методикам; проведение антропометрии по унифицированной методике А. Б. Ставицкой, Д. И. Арон (1959), включающей определение роста в положении стоя и массы тела; проведение ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ на аппарате «Aloka SSD-1400» (Япония), работающем в реальном масштабе времени, с линейным датчиком 7,5 МГц; забор крови для исследования функции ЩЖ (ТТГ, свободного Т4, уровня антител к тиреоглобулину (AT к ТГ); забор разовых порций мочи для определения уровня йодурии. При постановке диагноза зоб использована классификация ВОЗ (2001). Степень выраженности дефицита йода оценивалась по критериям ВОЗ/ЮНИСЕФ (Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and their Control Through Sait Iodi-zation WHO-Geneva, 1994).

Проведено изучение организации медицинской помощи населению. Полученные данные о состоянии тиреовдной патологии у населения, организации сельского здравоохранения легли в основу разработки перспективной модели профилактики нарушений тиреовдной функции у населения района. Эффективность от внедрения комплексной системы лечебно-профилактических мероприя-

тий бьша проанализирована в трех аспектах: социальном (оценка предотвращенного ущерба в зависимости от наличия или отсутствия профилактики), медицинском (частота и характер тиреоидной патологии у населения) и экономическом (сопоставление затрат на профилактику и лечение).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением пакета программ БШ^юа 6,0. Оценка факторов риска развития зоба осуществлялась путем использования модификации вероятностного метода Байеса (Е.Н. Шиган, 1986).

В третьей главе диссертационной работы представлен анализ медико-демографических показателей района в течение первого периода исследования (2003-2005 гг.) и состояния тиреоидного статуса у населения с определенными факторами риска формирования зоба, с учетом которых создавались оценочная таблица риска зоба и шкала риска зоба для индивидуального прогнозирования и дифференцированной профилактики йодцефицитной патологии. Проанализирована распространенность и структура стойкой утраты трудоспособности при тиреоидной патологии, дана характеристика системы здравоохранения района.

Анализ медико-демографической ситуации свидетельствует, что за указанный период в районе снизилась общая численность населения на 4,2%, возрастная структура приобрела регрессивный тип: доля лиц пожилого возраста составили -18,7%, детей - 16,1%. Рождаемость в районе была более низкой (9,9 на 1000 населения), чем по области (10,8 на 1000 населения) и по России (10,2 на 1000 населения). В тоже время показатель смертности (22,1 на 1000 населения) значительно превышал областной (18,7 на 1000 населения) и Российский уровень (16,1 на 1000 населения).

Такое положение в немалой степени было обусловлено неудовлетворительными соииально-гигиеническими факторами, низким уровнем доходов населения (у 34,8 %), непрерывным ростом безработицы (безработных 17,7 %). Для значительной части населения характерна привычка к курению: курят 74,7 % мужчин и 35,7 % женщин (р=0,000). Рацион питания большинства сельских жителей отличается однообразием. Постоянно испытывают дефицит овощей и фруктов 54,9 %, животных жиров - 49,1 %, молочных продуктов -

37.2 %, мяса - 29,9 %, рыбы - 47,7 % пациентов. У лиц женского пола недостаток в рационе указанных продуктов был достоверно выше (р=0,000). Йодированную соль в питании используют только 16,1 % осмотренных.

Неблагополучие демографической ситуации в сельской местности в определенной мере может быть обусловлено последствиями йодного дефицита, в частности патологией щитовидной железы, играющей важную роль в репродуктивных нарушениях. Так, у 26,0 % обследованных диагностирован зоб: у

36.3 % женщин и у 15,4 % мужчин (р~0,000); при этом индекс Ленца-Бауэра составил 1:2,4. В структуре зоба у обследованных значительную долю занимали большие (14,2%) и узловые формы (9,5%), что также указывает на тяжесть зобной эндемии. Диффузный токсический зоб в стадии компенсации имели 4,3 %, аутоиммунный тиреоидит - 3,4 % осмотренных, оперативное лечение по поводу неоплазии щитовидной железы проводилось 1,3 % пациентов. Достоверных половых различий в структуре тиреоидной патологии выявлено не было, что также свидетельствует о тяжести эндемии. У большинства женщин (95,9 %) и мужчин (98,9 %) с патологией щитовидной железы сохранялось состояние эутиреоза. Вместе с тем установлена высокая частота гипотиреоза (2,6 % осмотренных): у 4,1 % женщин и 1,1 % мужчин (р=0,000). Манифестная форма выявлена у 0,6 % осмотренных, субклинический гипотиреоз - у 2,0 %.

Одной из причин высокой распространённости зобов в популяции является дефицит йода. Так, при изучении йодурии у 54,7 % обследованных показатели оказались ниже нормы. Однако медиана йодурии у общего массива обследованных составила 88 мкг/л, что соответствует йодной недостаточности легкой степени. При значительной распространенности зобов (26,0 %) данный показатель йодурии свидетельствует, что дефицит йода не единственная причина зобной эндемии в этой сельской местности.

Одним из факторов высокой частоты зобов у жителей села оказалась особенность их пищевого рациона. Так, редкое потребление мясопродуктов привело к увеличению частоты зобов в 3,9 раза, а редкое потребление морепродуктов, соответственно, - в 6,5 раза по сравнению с аналогичными показателями у лиц, употреблявших указанные продукты 1-2 раза в неделю (р=0,000).

На частоту зобов у женщин оказывало влияние состояние репродуктивной функции. Среди многократно беременевших женщин частота эндемического зоба составила 57,5, а среди ни разу не беременевших - 11,4 на 100 обследованных (р=0,000). Одним из важных факторов риска развития зоба является наследственная предрасположенность: наиболее часто (37,7 на 100 обследованных) патология встречались у лиц, имевших зобы в родословной, в сравнении с пациентами, чьи родители не страдали данным заболеванием (16,9 на 100 обследованных) (р=0,000). Отрицательное влияние на состояние щитовидной железы оказывает патология внутренних органов. Так, среди жителей, страдающих заболеваниями мочеполовой системы, зобы встречались в 1,6 раза чаще (40,2 на 100 обследованных), чем при их отсутствии (25,4 на 100 обследованных) (р=0,002). У лиц с патологией желудочно-кишечного тракта частота зобов составила 67,8 на 100 обследованных, без патологии соответственно 22,0 (р=0,000). Зобы диагностированы у 50,3 пациентов, страдающих болезнями органов дыхания, а при их отсутствии - у 24,1 на 100 обследованных (р=0,000). При наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы частота зоба была в 1,7 раза выше (39,1), чем у лиц без рассматриваемой патологии (р=0,000). Среди лиц с ожирением зобы встречались чаще (38,9 на 100 обследованных), чем среди лиц с нормальной массой тела (24,7 на 100 обследованных) (р=0,000).

Патологией щитовидной железы в три раза чаще страдали селяне, проживающие на возвышенной местности (63,5 на 100 обследованных), чем жители населенных пунктов, расположенных более низко над уровнем моря (22,2 на 100 обследованных) (р=0,000). В ходе исследования установлено, что при длительном проживании в условиях йодного дефицита зобы формируются чаще. Так, среди лиц, родившихся в Тисульском районе, частота зоба (31,1 на 100 обследованных) была статистически значимо выше, чем у проживающих там менее 5 лет (9,6 наЮО обследованных) (р=0,000).

Согласно полученным результатам, пациенты в старших возрастных группах патологией ЩЖ страдают чаще, чем молодые лица. Так, у женщин в возрасте 18-19 лет зобы выявлялись в два раза реже (20,3), чем у женщин 50-54 лет (40,2 на 100 обследованных) (р=0,000). У мужчин отмечена аналогичная

тенденция и показатели равны соответственно 5,7 и 18,8 на 100 обследованных (р=0,000).

Развитие зоба реже наблюдалось у лиц с высшим образованием (19,4) в сравнении с пациентами, имевшими неполное среднее образование (38,9 на 100 обследованных) (р=0,000). В определенной мере данное обстоятельство связано с тем, что у первых была выше культура питания. Роль курения, согласно полученным данным, в развитии эндемического зоба у обследованных оказалась невелика: зобы встречались одинаково часто среди курящих (24,1 на 100 обследованных) и некурящих жителей (21,0 на 100 обследованных) (р=0,091).

Патология щитовидной железы у жителей Тисульского района нередко заканчивается стойкой утратой трудоспособности. Обращает внимание неуклонное увеличение уровня первичной инвалидности: с 1,0 до 1,6 на 10 тыс. взрослого населения. Средний уровень инвалидности за указанные годы составил 1,2 и на 33,3 % превысил областной показатель (0,9 на 10 тыс. населения).

Уровень общей инвалидности при заболеваниях щитовидной железы также имел тенденцию к увеличению: в 2003 году он соответствовал 2,0 (по Кузбассу в целом - 1,8), в 2004 году - 2,1 (1,9), а в 2005 году - 2,3 (2,1) на 10 тыс. населения. В структуре инвалидности преобладал (67,6 %) послеоперационный гипотиреоз; остальное приходилось на долю гипотиреоза, обусловленного аутоиммунным тиреоидитом.

Оценивая состояние лечебно-профилактических мероприятий при йодде-фицитных заболеваниях щитовидной железы (2003-2005 гг.), следует констатировать, что в изучаемой сельской местности до начала настоящего исследования не осуществлялось своевременной диагностики зобов, не оценивалось состояние йоддефицита в районе, не проводилось разъяснительных бесед с населением о вреде йодной недостаточности для организма, что свидетельствует о несовершенстве модели медицинской помощи при йоддефицитных заболеваниях на селе.

В четвертой главе работы представлена модель дифференцированной системы профилактики заболеваний ЩЖ, построенная на принципах системного

подхода, предусматривающего использование методологических основ и приемов системного анализа. Профилактика нарушений щитовидной железы предполагала проведение индивидуального прогнозирования степени риска развития зоба у обследованных (по методу Байеса) и дифференцированный подход к его предупреждению. В основной группе профилактика зоба заключалась: при минимальным риске - в ежедневном использовании йодированной соли, при повышенном риске - в ежедневном приеме йодсодержащего препарата «Иодома-рин-200». Пациенты с высоким риском заболеваемости зобом в зависимости от вида профилактики были разделены на три подгруппы: 25,0 % из них получали вита-минно-минеральный комплекс «Алфавит», 31,8% пациентов - «Йодомарин-200», 43,2 % ежедневно употребляли в пищу йодированную соль. Все пациенты с зобами (25,2%) получали вигаминно-минеральный комплекс «Алфавит» на протяжении всего периода наблюдения. В группе контроля аналогичные мероприятия не проводились.

Результаты исследования показали, что лечебно-профилактическая система при йоддефицигной патологии щитовидной железы должна носить многоуровневый (многоэтапный) характер: 1-й уровень - сельский врачебный участок и его медицинские учреждения, 2-й уровень - центральная районная больница, 3-й уровень - областная клиническая больница. На каждом уровне предусматривались ранняя диагностика, своевременное лечение зоба, прогнозирование и индивидуальная профилактика зоба.

В пятой главе представлена оценка эффективности внедрения перспективной модели профилактики и лечения патологии ШЖ у сельского населения Тисульского района за 2006-2008 гг. Согласно полученным данным, в районе зафиксирована существенная положительная динамика демографических процессов: увеличилась рождаемость в 1,3 раза, снизилась смертность в 1,2 раза, снизился темп естественной убыли населения в 2,5 раза с 12,2±2,0%о до 4,9±1,2%о (табл. 1). Для сравнения: за этот же период убыль населения по Кузбассу и по России уменьшилась в 2,4 раза.

Таблица 1 - Динамика демографических процессов в Тисульском районе (в %о)

Рождаемость Смертность Естественный прирост/убыль населения Убыль населения

Годы Общий коэффициент Среднегодовой показатель Общий коэффициент Среднегодовой показател1 Общий коэффициент Усредненный показатель

20032005 9,6-10,7 10,1±1,7 18,6-22,1 19,9±2,6 7,9-12,2 9,8±1,8 12,2±2,0 (2005)

20062008 9,6-12,9 11,6±2,0 17,8-19,6 18,7±2,5 4,9-9,0 7,1±1,5 4,9±1,2 (2008)

Сравнительный анализ показателей, отражающих динамику состояния щитовидной железы за период 2006-2008 гг. в основной и контрольной группах, показал, что в контрольной группе произошло увеличение частоты зобов с 26,4 до 31,5, появились новые случаи зоба у 5,1, а у 0,9 пациентов увеличилась выраженность зоба в расчете на 100 обследованных. Более того, у 0,5 % пациентов проведено оперативное вмешательство на щитовидной железе, закончившееся развитием послеоперационного гипотиреоза и выходом на инвалидность. В основной группе на фоне лечения зоба был достагнут значительный медицинский эффект: частота зобов уменьшилась с 25,2 до 9,4 на 100 обследованных (р=0,000), не было ни одного случая развития гипотиреоза и выхода на инвалидность (социальный эффеет). В группе повышенного риска (пациенты принимали препараты йода) и минимального риска (употребляли только йодированную соль) за истекшие три года зобы не возникли. Это свидетельствует о том, что профилактика зоба может бьггь ограничена препаратами йода в группе повышенного риска и назначением одной йодированной соли лицам с минимальной степенью риска. Результаты профилактики зоба при максимальном риске были неоднозначными. Так, среди пациентов, ежедневно принимавших йодсо-держащий витаминно-минеральный комплекс «Алфавит», не было зарегистрировано ни одного случая зоба, в то время как у пациентов, принимавших «Йо-домарин-200», к концу третьего года наблюдения зоб диагностирован у 2,3 на 100 обследованных. Худшие результаты установлены у пациентов, получавших профилактику йоддефицитных заболеваний только йодированной солью: уве-

личение щитовидной железы зарегистрировано у 4,5 на 100 обследованных. Это позволяет считать, что в сельской местности йоддефицитного региона, характеризующегося неблагоприятными социально-гигиеническими факторами (низкий уровень жизни, несбалансированное питание населения), использование только йодированной соли или прием йодомарина не являются адекватной профилактикой зоба у лиц с высоким риском его развития - требуется назначение йодсодержащих витаминно-минеральных комплексов.

В ходе лечебно-профилактических мероприятий у пациентов основной группы была ликвидирована йодная недостаточность: медиана йодурии повысилась с 76 мкг/л до 115 мкг/л (2=3,7; р=0,000). В контрольной группе медиана йодурии сохранялась без существенной динамики: 72 мкг/л и 70 мкг/л (7=8,7; р=0Д32).

За период 2006-2008 гг. в Тисульском районе первичная инвалидность при рассматриваемой патологии характеризовалась тенденцией к снижению: 2006 г. - 1,4; 2007 г. - 1,1; 2008 г. - 0,9 на 10 тыс. населения. Показатель общей инвалидности имел аналогичную направленность: 2006 г. - 2,5; 2007 г. - 2,2; 2008 г. - 2,1 на 10 тыс. населения.

При расчете экономической эффективности (на примере основной и контрольной групп) установлено, что внедрение разработанной перспективной модели в сельской местности дало экономию в 162 583 руб. на 100 человек (за период 2006-2008 гг.), так как позволило предотвратить новые случаи зобов, гипотиреоза, оперативных вмешательств на щитовидной железе, выхода на инвалидность и способствовало регрессу имеющихся зобов.

ВЫВОДЫ

1. Результаты изучения и теоретического обобщения данных о закономерностях распространенности йоддефицитных заболеваний щитовидной железы, организации и эффективности медицинской помощи позволили обосновать актуальность исследования, сформировать программу и методику комплексного социально-гигиенического исследования, разработать механизмы формирования перспективной модели оказания медицинской помощи больным с нарушениями функции щитовидной железы.

2. Высокая частота зобов (26,0±1,2 на 100 обследованных) и гипотиреоза (2,6±1,1) среди трудоспособного населения в сочетании с индексом Ленца-Бауэра 1:2,4, медианой йодурии 88 мкг/л позволяет констатировать наличие в сельской местности зобной эндемии средней степени тяжести, основным фактором риска которой является йодный дефицит.

3. Установленное для сельской местности несоответствие между высокой частотой зобов и легкой степенью йодного дефицита обусловлено комплексом факторов: генетическим (37,7%±0,8%), несбалансированным питанием (43,8%±3,б%), распространенностью заболеваний внутренних органов (54,8%±2,9%), многократными беременностями (57,5%±1,4%) и различными вариантами их сочетаний.

4. Разработанная перспективная модель оказания медицинской помощи сельскому населению с заболеваниями щитовидной железы основана на принципах индивидуального прогнозирования зоба и дифференцированного подхода к его профилактике и лечению,

5. Реализация системы лечебно-профилаюгических мероприятий свидетельствует о наличии положительной тенденции показателей здоровья в йодде-фицитной территории. Среднегодовые показатели рождаемости с 10,1±1,7%о в 2003-2005 гг. увеличились до 11,6±2,0%> в 2006-2008 гг., аналогичные показатели смертности уменьшились с 19,9±2,6%о до 18,7±2,5%о. Убыль населения уменьшилась в изучаемые периоды с 12,2%о±2,0%о до 4,9±1,2%о. Частота формирования зобов сократилась на 15,8±0,9% с 25,2±1,3 до 9,4±0,3 (на 100 обследованных). Наметилась тенденция к снижению показателей инвалидности как первичной - с 1,4 до 0,9, так и общей - с 2,5 до 2,1 на 10 тыс. (2006-2008 гг.). Величина предотвращенного ущерба составила 162 583 руб. на 100 прошедших курс коррекции нарушений функции щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перспективная модель охраны и укрепления здоровья сельского населения йодцефицитного региона должна строиться на принципах многоэтапности, профилактической направленности, преемственности, прогнозирования нарушений здоровья и дифференцированного диспансерного наблюдения.

2. Профилактику йодного дефицита в сельской местности необходимо осуществлять с учетом разработанной системы дифференцированного подхода: пациентам с максимальной степенью риска следует назначать йодсодержащие витаминно-минеральные комплексы, пациентам из группы внимания - препараты йода, лицам с минимальной степенью риска - йодированную соль. Данное утверждение является принципиальным для обоснования медицинской, социальной и экономической эффективности разработанной программы.

3. Обязательным условием формирования системы охраны и укрепления здоровья сельских жителей является внедрение данной модели в работу лечебно-профилактических учреждений.

4. Важным фактором, повышающим эффективность профилактики, лечения и реабилитации патологии щитовидной железы в сельской местности, следует считать саиггарно-просветигельную работу посредством организации «Тирошколы», публикаций в средствах массовой информации, обучения врачей ОВП, участковых больниц, врачебных амбулаторий на тематических циклах по эндокринологии.

Список печатных работ по теме диссертации Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Затолокина, Е. Н. Зобная эндемия у жителей сельской местности и факторы, ее определяющие / Е. Н. Затолокина, Л. В. Квиткова, С.Ф. Зинчук // Общественное здоровье и организация здравоохранения. - 2009. - № 3. - С.16-20.

2. Квиткова, Л. В. Проблема йодного дефицита у жителей сельского региона / Л. В. Квиткова, С. Ф. Зинчук, Е. Н. Затолокина // Сибирский мед. журнал. -2009. - № 1.-С. 70-72.

Руководство

3. Основные требования, предъявляемые к деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля при сертификации: рук. / сост.: О. Е. Амбросова, И. К. Алексеевский, Е. Н. Затолокина и др. - Кемерово: ИнСЭПЗ, 2010. - Т. 1. - 366 е.; Т. 2. - 358 с.

Методические рекомендации

4. Стандарты медицинских технологий (клинико-экономические стандарты) / сост.: Е. Ю. Чернявская, Л. В. Квиткова, Е. Н. Затолокина. - Кемерово: ИнСЭПЗ, 2007.-32 с.

5. Квиткова, Л.В. Йоддефицитные заболевания, гипотиреоз в условиях Западной Сибири: диагностика, лечение: метод, рек. / Л. В. Квиткова, Е. Н. Зато-

локина. - Кемерово: ИПП «Кузбасс», 2009. - 44 с.

Материалы конференций

6. Затолокина, Е. Н. К характеристике-эндемического зоба у женщин сельского региона / Е. Н. Затолокина // Вятский медицинский вестник. - 2009. - № 1. -С. 10.

7. Затолокина, Е. Н. Социально-гигиенические аспекты проблемы йодного дефицита в Тисульском районе / Е. Н. Затолокина // Мать и дитя в Кузбассе. -2009. - Спецвып. № 3. - С. 64.

8. Затолокина, Е. Н. Распространенность и структура патологии щитовидной железы у жителей сельского региона / Е. Н. Затолокина, JI. В. Квиткова // Вестник Российской военно-мед. акад. - 2009. - № 1(25) (приложение ч. I). -С. 339.

9. Затолокина, Е. Н. Особенности тиреоидного статуса у взрослого населения сельского региона / Е. Н. Затолокина, JI. В. Квиткова, И. В. Ганепровская // Вестник Российской военно-мед. акад. - 2009. - № 1(25) (приложение ч. I). -С. 339.

10. Затолокина, Е. Н. К вопросу о распространенности зобов среди женщин фер-тильного возраста - жительниц сельской местности йоддефицитного региона/ Е. Н. Затолокина, JI. В. Квиткова // Материалы ХШ Междунар. мед. конгресса студентов и молодых ученых. - Тернополь: УкрМедКнига, 2009. - С. 17.

11. Затолокина, Е. Н. Роль фактора питания в формировании зоба у жителей сельского региона / Е. Н. Затолокина, JI. В. Квиткова // Проблемы и перспективы развития современной медицины: сб. материалов I Республиканской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. -Гомель: ГомГМУ, 2008. - С. 132-133.

12.3атолокина, Е. Н. Особенности зобной эндемии в сельском регионе / Е. Н. Затолокина // Актуальные вопросы медицинской науки: сб. материалов Все-рос. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием -Ярославль: ООО «ЯрМедиаГруп», 2009. - С. 158-159.

13.Затолокина, Е. Н. Влияние фактора курения на развитие эндемического зоба у мужчин в условиях йоддефицита / Е. Н. Затолокина // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: материалы 43-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Тюмень: ТюмГМА, 2007. - С. 90.

14.3атолокина, Е. Н. Выявление особенностей формирования зоба у взрослого населения сельского региона / Е. Н. Затолокина // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: сб. трудов межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Пенза: ПенГУ, 2009. - С. 86.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ ТГ - антитела к тиреоглобулину ТТГ - тиреотропный гормон Т4 - тироксин

УЗИ - ультразвуковое исследование ЩЖ - щитовидная железа

Заказ №0708 Объём 0,75 п. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Компания Лира» г. Кемерово, пр. Советский, 60/6 т.: 58-57-96

Оглавление диссертации Затолокина, Екатерина Николаевна :: 2010 :: Кемерово

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЙОДНЫЙ ДЕФИЦИТ КАК

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ

ПРОБЛЕМА (обзор литературы).

1.1. Распространенность и структура йоддефицитных заболеваний.

1.2. Йоддефицитные заболевания как причина инвалидности и смертности.

1.3. Проблемы и перспективы организации медицинской помощи населению йоддефицитных территорий.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Программа и план исследования.

2.2. Объект исследования.

2.3. Характеристика изучаемого явления.

2.4. Организационно-клинические технологии повышения качества жизни больных с йоддефицитными состояниями.

2.5. Методика оценки эффективности оказания помощи больным с йоддефицитными заболеваниями.

2.6. Методологические основы и методы исследования.

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ДЕФИЦИТА ЙОДА.

3.1. Демографическая характеристика населения (2003-2005 гг.).

3.2. Распространенность и структура тиреоидной патологии (2003-2005 гг.).

3.2.1. Характеристика заболеваемости щитовидной железы.

3.2.2. Характеристика тяжести йодного дефицита.

3.2.3. Функциональное состояние щитовидной железы.

3.2.4. Комплексная оценка риска развития зоба.

3.3. Инвалидность при тиреоидной патологии.

3.4. Организация медицинской помощи сельскому населению в условиях йодного дефицита.

ГЛАВА 4. ПЕРСПЕКТИВНАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ СЕЛА ПРИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

4.1. Предпосылки инновационного подхода к организации помощи при йоддефицитных заболеваниях щитовидной железы.

4.2. Организация медицинской помощи при йоддефицитной патологии щитовидной железы.

4.2.1. Модель организации медицинской помощи при тиреоидной патологии в условиях йодного дефицита.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ПЕРСПЕКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ТЕРРИТОРИЙ.

5.1. Социально-гигиеническая характеристика динамики демографических процессов

2003-2008 гг.).

5.2. Динамика заболеваемости щитовидной железы у взрослого населения сельской местности (2006-2008 гг.).

5.3. Динамика инвалидности при тиреоидной патологии в сельской местности (2003-2008 гг.).

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Затолокина, Екатерина Николаевна, автореферат

Актуальность исследования

Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой распространенности йодного дефицита на большинстве территорий планеты [7, 36, 59, 193]. В условиях йодной недостаточности проживает около 2 миллиардов человек, 500 миллионов из них испытывают йодный дефицит тяжелой степени. Недостаток йода является причиной серьезных нарушений в состоянии здоровья человека: эндемический зоб, гипотиреоз, осложненное течение беременности и родов, мертворождения, выкидыши, бесплодие, врожденные аномалии, умственная и физическая отсталость [14, 33, 43, 57, 75]. В мире вследствие йодного дефицита 655 миллионов человек имеют эндемический зоб, у 43 миллионов нарушена функция мозга с признаками умственной отсталости, 1570 миллионов жителей планеты имеют риск развития йоддефицитных заболеваний [33, 49, 142,219, 233].

Создавшаяся в мире ситуация с заболеваниями, обусловленными недостатком йода, послужила основанием для формирования Международного совета по контролю за йод дефицитными заболеваниями под эгидой ВОЗ и ЮНИСЕФ, для разработки методических рекомендаций «Оценка тяжести йоддефицитных заболеваний и контроль за ними путем всеобщего йодирования соли» (1994 г.), ставших главным руководством по ликвидации этой группы заболеваний [159, 221].

Внедрение разработанной программы позволило уже к 2002 году достичь должного уровня потребления йода во многих странах: Австрии, Болгарии, Хорватии, Чехии, Финляндии, Германии, Исландии, Македонии, Нидерландах, Норвегии, Словакии, Швеции, Швейцарии, Великобритании [159]. К 2008 году йодный дефицит ликвидирован в Грузии, Армении, Туркменистане [28, 122, 148].

Для Российской Федерации проблема йодной недостаточности продолжает оставаться актуальной, поскольку она усугубляет демографическую ситуацию в стране, отрицательно отражается на состоянии репродуктивного здоровья населения [48, 59]. Ранее существовавшая эффективная система профилактики йод-дефицита ныне разрушена; налицо негативные социально-гигиенические факторы: снижение уровня жизни населения, заметное уменьшение в питании доли продуктов, содержащих животный белок и йод [34, 144, 153].

Эндокринологическим Научным Центром РАМН с 1994 года выборочно проводились исследования йодного дефицита, а в начале текущего столетия при содействии Центра по йоддефицитным заболеваниям МЗ РФ стартовала программа «Тиромобиль», положившая начало крупномасштабному исследованию распространенности йоддефицитной патологии в России [112].

Полученные результаты показали, что ни в одном из субъектов Федерации медиана экскреции йода с мочой не соответствует норме, а эндемический зоб имеют около 20 % жителей России [125]. Однако проведенные исследования носили лишь выборочный характер из-за значительной протяженности нашей страны, и многие территории остались неизученными [34, 125]. В значительной степени это касается сельской местности, где следует ожидать даже большую напряженность зобной эндемии вследствие низкого уровня жизни, определенных традиций питания, особенностей организации медицинской помощи на селе [34, 41, 140]. А между тем почти треть населения Российской Федерации проживает именно в сельской местности [140].

До настоящего времени имеется недостаточно данных о степени йодного дефицита, распространенности и структуре тиреоидной патологии, о показателях временной и стойкой утраты трудоспособности при заболеваниях щитовидной железы у сельских жителей. Сведения о состоянии медицинской помощи на селе в условиях йодного дефицита малочисленны; не разработана система прогнозирования тиреоидной патологии; отсутствует дифференцированный подход к ее профилактике и лечению у различных групп сельского населения. Эти малоизученные и нерешенные вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Задачи исследования предполагали:

• проведение анализа стойкой утраты трудоспособности при тиреоидной патологии у сельского населения;

Научная новизнаисследования заключается в том, что впервые:

• проведено комплексное углубленное изучение распространенности и структуры тиреоидной патологии у сельского населения в зависимости от социально-гигиенических и клинических факторов;

• научно обоснована, разработана и внедрена в практическое здравоохранение перспективная модель медицинского обслуживания сельских жителей с заболеваниями щитовидной железы, обусловленными йоддефицитом, основанная на принципах прогнозирования и дифференцированного подхода к профилактике зоба и способствующая снижению заболеваемости и инвали-дизации при патологии щитовидной железы;

Практическая значимость работы

Разработаны нормативно-методические документы, ставшие базой для практического внедрения стандартов медицинских технологий, способствующих повышению качества медицинской помощи в условиях йодного дефицита.

На основе положений диссертации разработаны следующие документы:

• методические рекомендации «Йодцефицитные заболевания, гипотиреоз в условиях Западной Сибири: диагностика, лечение» (утверждены администрацией Кемеровской области 05.10.2009 г.). Акты внедрения: Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 12.04.2010 г.; Кемеровской государственной медицинской академии от 30.12.2009 г.; Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения от 27.04.2010 г. (приложения А1 -A3);

• «Оценочная таблица риска зоба» и «Шкала риска зоба». Акты внедрения: Центральной районной больницы Тисульского района» от 18.06.2008 г.; Центральной районной больницы Чебулинского района от 11.08.2008 г.; Тяжинской центральной районной больницы от 19.08.2008 г.; Центральной городской больницы г. Мариинска от 12.11.2008 г. (приложения А 4 - А 7);

• стандарты медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (утверждены администрацией Кемеровской области 15.08.2007 г.). Акты внедрения: Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 07.04.2010 г.; Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 13.04.2010 г. (приложения А 8 - А 9);

• руководство «Основные требования, предъявляемые к деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля при сертификации» (утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 11.01.2010 г.). Акт внедрения Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения от 27.04.2010 г. (приложение А 10).

На защиту выносятся следующие научные положения:

• сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования позволила провести углубленное изучение заболеваний щитовидной железы у сельского населения йоддефицитной территории, и установить высокую частоту диффузного, узлового зоба и гипотиреоза; изучение проблемы с использованием разработанной методики свидетельствует, что в сельской местности зобная эндемия является следствием интеграции многих факторов: йодного дефицита, несбалансированного питания, отягощенной наследственности, многократных беременностей и др.; оценка состояния медицинского обслуживания сельского населения в условиях йодного дефицита свидетельствует о необходимости его оптимизации путем интеграции организационных технологий медицинской и социальной помощи; формирование перспективной модели оказания помощи сельским жителям йоддефицитной территории осуществляется на основе доказанной эффективности интеграции организационных технологий медицинской и социальной помощи с использованием принципов прогнозирования тиреоидной патологии и дифференцированного подхода к ее профилактике.

Материалы диссертации были апробированы и получили одобрение на: научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество -2005» (Москва, 2005 г.); научно-практической конференции в рамках Международной выставки ярмарки «Мединтекс» (Кемерово, 2006 г.; 2007 г.);

III Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество 2007» (Москва, 2007 г.);

43-й ежегодной Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2007);

IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008 г.);

• V научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2008 г.);

• VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2008 г.);

• XIII Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2009);

• межрегиональной^ научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2009);

• IX Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном- учреждении» (С-Петербург, 2009);

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выво

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальные аспекты организации помощи сельскому населению в условиях йодного дефицита"

ВЫВОДЫ

3. Установленное для сельской местности несоответствие между высокой частотой зобов и легкой степенью йодного дефицита обусловлено комплексом факторов: генетическим (37,7%±0,8%), несбалансированным питанием (43,8%±3,6%), распространенностью заболеваний внутренних органов (54,8%±2,9%), многократными беременностями (57,5%±1,4%) и различными вариантами их сочетаний.

5. Реализация системы лечебно-профилактических мероприятий свидетельствует о наличии положительной тенденции показателей здоровья в йоддефицитной территории. Среднегодовые показатели рождаемости с 10,1±1,7%о в 2003-2005 гг. увеличились до 11,6±2,0%о в 2006-2008 гг., аналогичные показатели смертности уменьшились с 19,9±2,6%о до 18,7±2,5%о. Убыль населения уменьшилась в изучаемые периоды с 12,2%о±2,0%о до 4,9±1,2%о. Частота формирования зобов сократилась на 15,8±0,9% с 25,2±1,3 до 9,4±0,3 (на 100 обследованных). Наметилась тенденция к снижению показателей инвалидности как первичной - с 1,4 до 0,9, так и общей - с 2,5 до 2,1 на 10 тыс. (2006-2008 гг.). Величина предотвращенного ущерба составила 162 583 руб. на 100 прошедших курс коррекции нарушений функции щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перспективная модель охраны и укрепления здоровья сельского населения йод дефицитного региона должна строиться на принципах многоэтапности, профилактической направленности, преемственности, прогнозирования нарушений здоровья и дифференцированного диспансерного наблюдения.

2. Профилактику йодного дефицита в сельской местности необходимо осуществлять с учетом разработанной системы дифференцированного подхода: пациентам с максимальной степенью риска следует назначать йод-содержащие витаминно-минеральные комплексы, пациентам из группы внимания - препараты йода, лицам с минимальной степенью риска - йодированную соль. Данное утверждение является принципиальным для обоснования медицинской, социальной и экономической эффективности разработанной программы.

4. Важным фактором, повышающим эффективность профилактики, лечения и реабилитации патологии щитовидной железы в сельской местности, следует считать санитарно-просветительную работу посредством организации «Ти-рошколы», публикаций в средствах массовой информации, обучения врачей ОВП, участковых больниц, врачебных амбулаторий на тематических циклах по эндокринологии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Затолокина, Екатерина Николаевна

1. Абдувалиев, А.А. Биологические эффекты тироксина в экспирементальном канцерогенезе / А.А. Абдувалиев, М.С. Гильдиева, Т.С. Саатов // Проблемы эндокринологии. 2005. - Т. 51, № 1. - С. 46-49.

2. Адров, А.В. Значение метода импедансометрии в преморбидной диагностике эутиреоидного зоба: дис. . канд. мед. наук / А.В. Адров. — Астрахань, 2009. 25 с.

3. Актуальные вопросы эндокринологии: сборник учебных пособий / М-во здравоохранения РФ; под ред. Л.Ю. Хамнуевой — Иркутск: Глазговская тип., 2007. 222 с.

4. Антонова, К.В. Гипотиреоз / К.В. Антонова, М.И. Балаболкин, М.Э. Тель-нова // Русский медицинский журнал. 2008. - № 15. - С.122-125.

5. Анциферов, М.Б. Организация основных мероприятий по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом йода / М.Б. Анциферов, Н.Ю. Свириденко, Н.Н. Филатов // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2004. - № 22. - С. 107-123.

6. Ассоциации зобной эндемии и латентного дефицита железа в ЗападноСибирском регионе / Е.Ф. Туровикина, Л.А. Суплотова, Н.Ю. Южакова и др. // Проблемы эндокринологии. 2005. - № 7. - С. 19-21.

7. Балаболкин, М.И. Решенные и нерешенные вопросы эндемического зоба и йоддефицитных состояний (лекция) / М.И. Балаболкин // Проблемы эндокринологии. 2005. - Т. 51, № 4. - С. 31-37.

8. Беляев, Л.Б. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в сочетании с хроническим аутоиммунным тиреоидитом / Л.Б. Беляев, В.М. Скоробогатов, А.В. Середа // Военно-медицинский журнал. -2004. № 4. - С. 24-29.

9. Беляков, Н.А. Социально-гигиенические аспекты проблемы йодного дефицита в Тверском регионе / Н.А. Беляков, В.Т. Галкин, В.А. Синода // Гигиена и санитария. — 2006. № 3. — С. 23-25.

10. Битарова, И.К. Особенности распространенности и структуры тиреоидной патологии в»республике Северная Осетия-Алания: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.К. Битарова. Санкт-Петербург: Питер, 2008. - 22 с.

11. Битуева, Э.Б. Оценка эффективности использования йодсодержащих биологически активных добавок к пище в эксперименте / Э.Б. Битуева, С.Д. Жамаранова, JI.B. Антипова // Вопросы питания. 2007. - Т. 76, № 2. - С . 57-59.

12. Буканова, С.В. Андрологическое здоровье пациентов с диффузным эндемическим зобом / С.В Буканова, JI.H. Самсонова, Э.П. Касаткина // Детская хирургия. 2004. - № 4. - С. 41-43.

13. Бурлацкая, О.И. Гигиеническая оценка эффективности профилактики йодного дефицита йодированной солью на примере Оренбургской области: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.И. Бурлацкая. Оренбург: ОГМА, 2008. - 23 с.

14. Велданова, М.В. Дефицит йода / М.В. Велданова // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. - № 1. - С. 182-197.

15. Велданова, М.В. Йододефицит: тактика врачей амбулаторного звена / М.В. Велданова // Медицинский научный и учебно-методический журнал. -2001.-№ 1.-С. 197-199.

16. Велданова, М.В. Медико-экологическое обоснование и алгоритм проведения диагностики и профилактики микроэлементозов в йододефицитных биогеохимических провинциях: в 3 ч. // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2002. — № 8 — 10.

17. Велданова, М.В. Первый опыт работы противозобного кабинета ЮЗАО в г. Москве / М.В. Велданова, Т.Г. Курцева // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. - №. 3. - С. 134-138.

18. Велданова, М.В. Теория и практика в решении проблемы йододефицита / М.В. Велданова // Медицинский научный и учебно-методический журнал. -2001.-Ж 1.-С. 172-181.

19. Велданова, М.В. Эндемический зоб как микроэлементоз / М.В. Велданова// Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. - №. 6. - С. 150-173.

20. Велданова, М.В. Эпидемиология и»мониторинг йододефицитных заболеваний / М.В. Велданова // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001.-№. 1.-С. 163-171.

21. Вялков, А.И. Состояние системы управления качеством в здравоохранении/ А.И. Вялков, П.А. Воробьев // Проблемы стандартизации, в здравоохранении. 2005. - № 12. - С. 3-8.

22. Галкина, Н.В. Влияние генетических факторов на результат терапии диффузного эутиреоидного зоба / Н.В. Галкина, Е.А. Трошина, Н.В. Мазурина // Проблемы эндокринологии. — 2009. — Т. 55, № 1. С. 14-19.I

23. Галкина, Н.В. Генетические факторы в развитии диффузного эутиреоидного зоба / Н.В. Галкина, Е.А. Трошина, Н.В. Мазурина // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. - Т. 4, № 3. - С. 36т43.

24. Галкина, Н.В. Диффузный эутиреоидный зоб (эпидемиология, этиология и патогенез, роль генетических факторов в развитии, лечение) / Н.В. Галкина, Н.В. Мазурина, Е.А. Трошина // Проблемы эндокринологии. 2006. — Т. 52, № 4. - С. 49-55.

25. Герасимов^ Г. А. Йодный дефицит в странах Восточной, Европы и Центральной Азии состояние проблемы в 2003 году / Г.А. Герасимов // Клиническая тиреоидология. - Т. I, № 3. - С. 34-48.

26. Герасимов, F.A. Прогресс в: усранении йододефицитных заболеваний и нерешенные проблемы массовой и индивидуальной йодной профилактики/ Г.А. Герасимов // Гинекология. 2006. -Т.8, № 4. С. 9-13.

27. Гигиеническая предрасположенность к развитию диффузного токсического зоба в популяции Москвы / К.В: Севостьянов, Д.А. Чистяков, Н.А. Петуни-на и др. // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т. 50, № 6. - С. 10-13.

28. Гигиенические аспекты.профилактики йоддефицитных заболеваний/. Л.П. Волкотруб, Н.Р. Караваев, Н;С. Зинченко и др. // Гигиена и санитария. -2000: № 3. — С. 28-30.

29. Горобец, В.Ф. Тиреопатии у детей; из> юго-западного региона: Калужской области; облученных после аварии на Чернобыльской АЭС внутриутробно; и первые наддали после рождения / В.Ф. Горобец // Проблемы эндокринологии. -2007. № 4. -С. 33-35.

30. Гринева, Е;Н. Диагностика и лечение кистозно-измененных узлов, щитовидной железы / E.Hi Гринева, Т.В. Малахова, У .А. Цой // Проблемы; эндокринологии. 2008;.- Т. 54^ № 6. - С. 12-16.

31. Дедов, И.И. Йододефицитные заболевания в Российской Федерации (эпиг демиология, диагностика, профилактика): Метод, пособие / И;И. Дедов, Г.А. Герасимов,. Н.Ю. Свириденко.- М., 2000. 29 с.

32. Дедов; И.И. Йододефицитные заболевания: пути.профилактики / И.И;1 Дедов// Медицинская газета. 2005. - № 27. - С. 11.

33. Дедов, И.И;. Профилактика, и лечение йододефицитных заболеваний / И.И; Дедов // Лечение и профилактика эутиреоидного. зоба: Материалы Московской городской конференции эндокринологов. М., 1997. - С. 1317.

34. Дедов, И.И. Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации / И.И: Дедов, И.Ю. Свириденко // Проблемы эндокринологии. 2001. - Т. 47, № 6. - С. 3-11.

35. Дедов, И.И. Эндокринология: клинические рекомендации / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. - 300 с.

36. Дедов, И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. М.: Медицина, 2000. - 632 с.

37. Демидова, Т.Ю. Роль гипофункции щитовидной железы в развитии метаболического синдрома / Т.Ю. Демидова, О.Р. Галиева // Терапевтический архив. 2009. - № 4. - С. 69-73.

38. Дефицит микронутриентов и нарушение интеллектуального развития детей в России: проблемы и Решения / Экспертное заключение по итогам круглого стола // Здоровье нации основа'процветания России: материалы IV Всероссийского форума. - Москва; 2008. - С. 62.

39. Дикарев, А.С. Распространенность злокачественных новообразований щитовидной железы и совершенствование медицинской помощи больным: ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / А.С. Дикарев. Санкт-Петербург: Питер, 2007.-20 с.

40. Догадин, С.А. Консенсус. Эндемический зоб у детей. Терминология, диагностика, лечение и профилактика / С.А. Догадин // Первая краевая. — 2000. № 7. - С. 52-53.

41. Древаль, А.В. Эффективность йодной профилактики у беременных с диффузным нетоксическим зобом в районе с легким йодным дефицитом / А.В. Древаль, Т.П. Шестакова, О.А. Нечаева // Проблемы эндокринологии. — 2006. -№ 1.-С. 40-43.

42. Дурыгина, Е.М. Гемодинамика при сочетании артериальной гипертензии с субклиническим гипотиреозом / Е.М. Дурыгина, Л.Г. Стронгин, Т.А. Некрасов // Проблемы эндокринологии. 2008. - Т. 54, № 1. - С. 13-16.

43. Ершова, Г.И. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в условиях крупного промышленного центра: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Г.И. Ершова. Саратов: СГМА, 2009. - 41 с.

44. Заболевания щитовидной железы у жительниц Горной Шории репродуктивного возраста / Л.В. Квиткова, Г.А. Ушакова, Е.В. Щетинина и др. // Терапевтический архив. 2005. - № 1. — С. 31-34.

45. Захарова, М.С. Международный курс по клинической тиреоидологии европейской тиреоидологической ассоциации в Москве / М.С. Захарова, А.В. Егорова, М.В. Велданова // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2004. - № 19. - С. 35-40.

46. Изменение иммунного статуса у больных диффузным токсическим зобом в динамике лечения тиреостатиками / А.А. Савченко, В.П. Мацынина, С.Г. Кадричева и др. // Сибирский медицинский журнал. 2008. — Т. 23, № 3. -С. 30-33.

47. Ильичев, А.И. География Кузбасса: Природные условия и ресурсы Кемеровской области / А.И. Ильичев, Л.И. Соловьев. Кемерово, 1988. - 143 с.

48. Ильичева, Е.А. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы в эндемическом районе / Е.А. Ильчева, Е.В. Воронко-ва, В.Н. Махутов // Проблемы эндокринологии. 2008. - Т. 54, № 2. - С. 46-48.

49. История Сибири. Древняя Сибирь / А.П. Окладников, В.И. Шунков, В.А. Аврорин и др. Л.: Наука, 1968. - Т.1. - 454 с.1

50. Йод и здоровье населения Сибири / М.Ф. Савченков, В.Г. Селятицкая, С.И. Колесников и др. Новосибирск: Наука, 2002. - 287 с.

51. Кадричева, С.Г. Активность неспецифической эстеразы и а-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах крови у больных аутоиммунным тиреоидитом / С.Г. Кадричева, А.А. Савченко, С.А. Догадин // Проблемы эндокринологии. 2003. - Т. 49, № 3. - С. 14-17.

52. Калинин, А.П. Хирургическая эндокринология: рук-во для врачей / А.П. Калинин, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. С.-Петрбург: Питер, 2004. -941 с.

53. Касаткина, Э.П. Актуальные проблемы тиреоидологии: профилактика йоддефицитных заболеваний / Э.П. Касаткина // Проблемы эндокринологии. -2006. Т. 52, № 6. - С. 30-36.

54. Касаткина, Э.П. Йоддефицитные заболевания: клиника, генез, профилактика / Э.П. Касаткина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2005.-№ 1.-С. 9-12.

55. Касаткина, Э.П. Эффективность йодной профилакти в России: пути оптимизации / Э.П. Касаткина, JI.H. Самсонова // Проблемы эндокринологии. -2009.-Т. 55, № 1.-С. 8-11.

56. Квиткова, JI.B. Распространенность заболеваний щитовидной железы в Кузбассе / JI.B. Квиткова, В.В. Сырнев, Е.А. Жукова // Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний: тез. докл. научн.-практ. конф. Москва, 1995. - С. 53.

57. Кияев, А.В. Заболевания щитовидной железы у детей и подростков в йодо-дефицитном регионе (эпидемиология, дифференциальная диагностика, терапевтическая тактика): автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.В. Кияев. Москва: Наука, 2008. — 31 с.

58. Кияев, А.В. Нужны ли нормативы тиреоидного объема у детей в клинической практике? / А.В. Кияев // Клиническая и экспериментальная, тиреои-дология. 2009. - Т. 5, № 1. - С. 17-19.

59. Клинико-экономические матрицы планов ведения больных как основа расчета затрат на обеспечение медицинской помощи / Р.А. Хальфин, Е.П. Ка-корина, П.А. Воробьев и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. - № 9. - С. 40-47.

60. Консенсус эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение и профилактика / Э.П. Касаткина, В.А. Петеркова, М.И. Мартынова и др. // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. - № 5. - С. 148-154.

61. Кубасов, Р.В. Йодная обеспеченность населения в Архангельской области / Р.В. Кубасов, Е.Д. Кубасова III Гигиена и санитария. 2008. - № 3. - С. 1415.

62. Лавин, Н. Эндокринология / Н. Лавин. М.: Практика, 1999. - 1128 с.

63. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю.П. Лисицын. М.:ГЭОТАР-Мед., 2002. - 520 с.

64. Лобыкина, Е.Н. Распространенность йоддефицитного зоба среди населения крупного промышленного центра Западной Сибири и совершенствование методов его профилактики: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Е.Н. Лобыкина. Кемерово: НГИУВ, 1998. - 23 с.

65. Лозанова, В.В. Показатели цитокинового статуса, тиреоидных аутоантител и их динамические изменения на фоне лечения болезни Грейвса / В.В. Лозанова, Е.В. Маркелова // Клиническая и экспериментальная тиреоидоло-гия. 2008. - Т. 4, № 3. - С.28-35.

66. Лучкевич, B.C. Основы социальной медицины и управления здравоохранением / B.C. Лучкевич. СПб.: СПб ГМА, 1997. - 184 с.

67. Малиевский, О.А. Экономические аспекты неонатального скрининга на гипотиреоз / О.А. Малиевский, С.Ш. Мурзабаева, М.М. Климентьева // Проблемы эндокринологии. 2006. - № 5. - С. 10-12.

68. Мариотти, С. Нормальная физиология гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и ее связь с другими эндокринными железами и нервной системой / С. Мариотти // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2005. - № 24. - С. 204-222.

69. Мельниченко, Г.А. Гипотиреоз / Г.А. Мельниченко // Русский медицинский журнал. 1997. - Т. 7, № 7. - С. 34-38.

70. Мельниченко, Г.А. Консенсус по эндемическому зобу-пять лет спустя / Г.А. Мельниченко // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2003. - № 14. - С. 94-116.

71. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Ал- > тая/ Т.П. Маклакова, Т.В. Аппельганс, В.Н. Зорина и др. // Проблемы эндокринологии. 2008. - Т. 54, № 1. - С. 36-40.

72. Моргунова, Т.Е. Заместительная терапия гипотиреоза препаратами-тирео-идных гормонов один гормон или два? / Т.Е. Моргунова, В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. - 2005. - Т. 51, № 1. - С. 53-55.

73. Моргунова; Т.Б. Современные подходы к диагностике и лечению гипотиреоза / Т.Б. Моргунова, В.В. Фадеев // Справочник поликлинического врача. 2009.-№ 4. - С. 40-43.

74. Николаев, К.Ю. Эндотелиальная дисфункция и сосудистая реактивность к вазоактивным веществам при сердечно-сосудистой патологии / К.Ю. Николаев // Омский медицинский вестник. 2003. - № 3. - С. 123.

75. Новые технологии, ликвидации< йодной недостаточности / А.Ф. Цыб, В.В. Шахтарин, Г.М. Симаков и др. // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2006. - № 30. - С. 49-70.

76. Обеспеченность йодом взрослого населения Новосибирска / Ю.П. Никитин, О.Д. Рымар, С.В. Мустафина и др. // Вопросы питания. 2008. - Т. 77, № 2. - С. 64-66.

77. Обеспеченность селеном жителей Дальнего Востока / О.А. Сенькевич, Н.А. Голубкина, Н.Ф. Ключникова и др.// Вопросы питания. 2008. — Т. 77, № 2. -С. 67-71.

78. Общественное здоровье и здравоохранение / под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М. Медицина, 2002. — 528 с.

79. Общественное здоровье и здравоохранение / под ред. В.К. Юрьева, Г.И. Куценко. М. Медицина, 2000. - 914 с.

80. Оленёва, И.Н. Оптимизация реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу узлового нетоксического зоба: Дис. . канд. мед. наук / И.Н. Оленёва. Кемерово: КГМА, 2002. - 130 с.

81. Олесов, А.Е. Методологические основы управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения: автореф. дис. . д-ра экон. наук / А.Е. Олесов. Санкт-Петербург: изд. Нева 2009. - 37 с.

82. Онищенко, Г.Г. Профилактика зобной эндемии на территориях с сочетан-ным воздействием химических факторов технологического и природного генеза / Г.Г. Онищенко, Н.В. Зайцева, М.А. Землянова // Гигиена и санитария. -2004,- № 1.-С. 12-17.

83. Организация диагностики и лечебной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы в регионе / Ю.Н. Федотов, А.Н. Бубнов, Р.А. Черников и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2009. - Т. 5, № 1.-С. 8-11.

84. Особенности диагностики и лечебной тактики при семейном раке щитовидной железы / У.В. Румянцева, П.О. Румянцев, А.А. Ильин и др. // Проблемы эндокринологии. — 2007. № 4. - С. 23-25.

85. Особенности и тяжесть йодного дефицита в Красноярском крае / Т.Е. Та-ранушенко, С.А. Догадин, А.Я. Панфилов и др. // Первая краевая. 2000. -№7.-С. 45-51.

86. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба / В.В. Фадеев, И.И. Бузиашвили, Н.А. Абрамова и др. // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т. 50, № 6. - С. 3-9.

87. Оценка тяжести йодного дефицита в Красноярском крае / Т.Е. Таранушен-ко, С.А. Догадин, А.Я. Панфилов и др. // Проблемы эндокринологии. -1999.-Т. 45, №2.-С. 19-24.

88. Оценка эффективности долгосрочной профилактики йоддефицита методом биологического мониторинга / А.В. Древаль, О.А. Нечаева, Т.С. Камынина и др. // Проблемы эндокринологии. 2000. - Т. 46, № 2. - С. 42-45.

89. Панюшкина, Г.М. Эффективность»лечения зоба в сочетании с субклиническим гипотиреозом при хеликобактериозе / Г.М. Панюшкина, Э.В. Мина-ков, Т.Н. Петрова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. -2008.-Т. 4, №4.-С. 51-54.

90. Перспективы улучшения демографической ситуации в Кемеровской области / JI.C. Барбараш, К.В. Шипачев, Г.Н. Царик и др. // Вестник Кузбасского научного центра. 2008. - № 6. — С. 41-43.

91. Петунина, Н.А. Гипотиреоз / Н.А. Петунина, JI.B. Трухина // Русский медицинский журнал. 2007. - № 2. - С. 31-35.

92. Петунина, Н.А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике: в 2 ч. — Ч. 1 / Н.А. Петунина // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2003. - № 12. - С. 99-113.

93. Петунина, Н.А. Особенности диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов / Н.А. Петунина // Проблемы эндокринологии. 2008. - Т.54, № 3. - С. 36-42.

94. Петунина, Н.А. Субклинический гипотиреоз: подходы к диагностике и лечению / Н.А. Петунина // Трудный пациент. 2006. - №. 2. - С. 12-15.

95. Проблемы и перспективы разработки стандартов медицинских технологий регионального уровня / Г.Н. Царик, К.В. Шипачев, И.П. Рычагов и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. - № 11. - С. 23-29.

96. Проблемы йододефицитных заболеваний в Пермском регионе / И.П. Ко-рюкина, J1.B. Сафронова, С.И. Рекутов и др. // Российский педиатрический журнал. 2002. - № 1. - С. 52-54.

97. Профилактика йодного дефицита по результатам неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз / Т.П. Жукова, Т.В. Чаша, О.В. Телегина и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2004.-№ 2.-С. 44-45.

98. Пылова, С.А. Влияние дефицита йода и некоторых промышленных экопа-тогенов на формирование патологии щитовидной железы у детей и подростков республики Карелия: автореф. дис. . мед. наук / С.А. Пылова. — Санкт-Петербург: изд. Нева, 2009. 21 с.

99. Распространенность заболеваний щитовидной железы у дошкольников / P.M. Тахауов, Т.В. Блохина, Е.Б. Кравец и др.// Российский педиатрический журнал. 2004. - № 2. - С. 21-23.

100. Рахманин, Ю.А. Гигиенические и технологические решения проблемы устранения йодного дефицита путем йодирования питьевой воды / Ю.А.

101. Рахманин, Л.Ф. Кирьянова, Р.И. Михайлова // Вестник РАМН. 2001. - № 6.-С. 25-30.

102. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Ребро-ва. М.: Медиа Сфера, 2006. - 305 с.

103. Результаты медико-биологического монитоинга при ликвидации йодного дефицита в Тюменской области / Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо, Е.Ф. Туро-викина и др. // Гигиена и санитария. 2006. - № 4. - С. 22-25.

104. Результаты эпидемиологических исследований йоддефицитных заболеваний в рамках проекта «Тиромобиль» / И.И. Дедов^ Г.А. Мельниченко, В.А. Петеркова и др. // Проблемы эндокринологии. 2005. - Т. 51, № 5. - С.32-36.

105. Рослякова, Е.В. Роль факторов среды обитания в формировании риска йод-дефицитных заболеваний: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Рослякова. Москва: ИнМед, 2009. - 22 с.

106. Савченков, М.Ф. Дефицит йода среди населения г. Иркутска и его медицинские последствия. /М.Ф. Савченков // Сибирский медицинский журнал. 2009. - Т. 84, № 1. - С. 65 - 68.

107. Самсонова, Л.Н. Йодная профилактика и состояние здоровья детей первого года жизни, проживающих в промышленном мегаполисе с легким дефицитом йода / Л.Н. Самсонова, В.Н. Ивахненко, М.И. Пыков // Проблемы эндокринологии. 2006. - №. 6. - С. 32-34.

108. Светицкий, П.В. Операции при раке щитовидной железы, прорастающем стенку трахеи / П.В. Светицкий // Проблемы эндокринологии. 2009. — Т. 55, № 1.-С. 31-33.

109. Свириденко, Н.Ю. Функциональная автономия при эндемическом зобе/ Н.Ю. Свириденко // Проблемы эндокринологии. 2005. - Т. 51, № 1. - С. 40-42.

110. Свиридонова, М.А. Значение вариабельности уровня ТТГ в клинической практике / М.А. Свиридонова, В.В. Фадеев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. - Т. 4, № 4. - С. 16-24.

111. Сехниашвили, З.ИТ. Устранение дефицита йода.в питании населения Грузии: результаты национального исследования в 2005 году / З.Ш. Сехниашвили, П. Сучдев, Г.А. Герасимов // Клиническая и экспериментальная ти-, реоидология. 2008. - № 2. - С. 48-5Г.

112. Система мониторинга йоддефицитных состояний в Западно-Сибирском регионе / JI.A. Суплотова, Е.Ф: Туровинина, Г.В. Шарухо и др.// Проблемы эндокринологии. 2008. - Т. 54, № 3. - С. 14-17.

113. Содержание йода в грудном молоке кормящих матерей при нормальных и преждевременных родах / О.А. Сенькевич, З.В. Сиротина, Ю.Г. Ковальский и др. // Вопросы питания. 2008. - Т. 77, № 6. - С. 75-78.

114. Состояние здоровья детей и подростков с патологией щитовидной железы / Е.Б. Кравец, Н.Д. Грацианова, О.А. Алейник и др.// Российский педиатрический журнал. 2000. - № 1. - С. 14-16.

115. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / под ред. Ю.П. Лисицына. Казань: ИНЗП, 1999. - 698 с.

116. Социальная гигиена и организация здравоохранения / под ред. А.Ф. Серен-ко, В.В. Ермакова. -М.Медицина, 1984. 640 с.

117. Социально-медицинская эффективность внедрения новых технологий организации медицинской помощи населению на региональном уровне / Г.Н. Царик, О.Л. Рытенкова, И.П. Рычагов и др. // Здравоохранение. 2006. - № 4. - С. 39-44.

118. Спорные вопросы лечения дифференцированного рака щитовидной железы/ Г.А. Мельниченко, Е.А. Трошина, В.Э. Ванушко и др. // Проблемы эндокринологии. 2008. - Т. 54, № 2. - С. 14-21.

119. Старкова, Н.Т. Структурные изменения щитовидной железы / Н.Т. Старкова// Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48, № 1. - С. 3-6.

120. Структурные изменения щитовидной железы: результаты скринингово ультразвукового обследования населения Москвы/ Е.А. Трошина, Н.В. Мазурина, Н.В. Галкина и др. // Проблемы эндокринологии. 2005. - Т.51, №5.-С. 36-39.

121. Таранушенко, Т.Е. Лечение диффузного эутиреоидного зоба у детей / Т.Е. Таранушенко, А.Я. Панфилов, С.А. Догадин // Проблемы эндокринологии. 1999. - Т.45, №1. - С. 23-26.

122. Таранушенко, Т.Е. Оценка тяжести йодного дефицита в Красноярском крае / Т.Е. Таранушенко, С.А. Догадин, А.Я. Панфилов, // Проблемы эндокринологии. 1999. - Т.45, №2. - С. 19-24.

123. Таранушенко, Т.Е. Профилактика йодного дефицита: сложности в решении простой проблемы / Т.Е. Таранушенко // Клиническая тиреоидология. -2003.-Т. 1, № 4. С. 23-26.

124. Терещенко, И.В. Вегетативные нарушения при эндемическом зобе / И.В. Терещенко, Т.П. Голдырев, Е.А. Сандакова // Клиническая медицина. -2002.-№3.- С.52-57.

125. Терещенко, И.В. Динамика психических и вегетативных нарушений на фоне лечения эндемического зоба / И.В. Терещенко, Т.П. Голдырева // Клиническая медицина. 2004. - Т. 82, № 12. - С. 30-35.

126. Торопов, Д.И. Доступность медицинского обслуживания сельского населения как фактор устойчивого развития сельских территорий / Д:И. Торопов* // Аналитический вестник Совета Федерации.ФС РФ: — 2009. № 3(370). -С. 7-13.

127. Трошина, Е.А. Клиническое наблюдение: сложности диагностики аутоиммунного тиреоидита / Е.А. Трошина // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2004. - № 21. — С. 132-137.

128. Трошина, Е.А. Роль терапевта поликлиники в выявлении и лечении диффузного эутиреоидного зоба / Е.А. Трошина, Н.В. Мазурина, Н.В. Галкина // Терапевтический архив. 2009. - № 1. - С. 47-48.

129. Трошина, Е.А. Современные принципы лечения диффузного эутиреоидного зоба / Е.А. Трошина // Лечащий врач. 2008. - № 3. - С. 22-26.

130. Трошина, Е.А. Современные стандарты эпидемиологических исследований в тиреоидологии / Е.А. Трошина, Н.М. Платонова // Проблемы эндокринологии. 2006. - Т. 52, № 4. - С. 39-42.

131. Трошина, Е.А. Тактика лечения впервые выявленного гипотиреоза / Е.А Трошина, Н.А. Огнева // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 10 (349). С.684-686.

132. Тутельян, В.А. Селен как эссенциальный и дефицитный фактор в питании населения России / В.А. Тутельян, С.А. Хотимченко // Вестник РАМН. -2001.-№6.-С. 31-34.

133. Ульянова, А.Е. Изменения региональной гемодинамики при узловом зобе /

134. A.Е. Ульянова, JI.JI. Ярченкова // Проблемы эндокринологии. 2009. - Т. 55, № 1.-С. 11-14.

135. Фабрика, Е.С. Научное обоснование оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре: автореф. дис . канд. мед. наук / Е.С. Фабрика. Санкт-Петербург: изд. Нева, 2008. -20 с.

136. Фадеев, В.В. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к> консенсусу / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, Г.А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. -2001.-№4.-С. 23-30.

137. Фадеев, В.В. Верхний реверсивный уровень ТТГ достаточно ли аргументов для его изменения / В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. - 2008. -Т. 54, №Т. - С. 46-50:

138. Фадеев, В.В. Генетические факторы в патогенезе, йоддефицитного зоба /

139. B.В. Фадеев, Н.А. Абрамова // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т. 50, № 1. - С. 51-55.

140. Фадеев, В.В. Йододефицитные заболевания / В.В. Фадеев // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, № 4 (256). - С. 263-267.

141. Фадеев, В.В. Препараты йода в клинической медицине / В.В. Фадеев II Русский медицинский журнал." 2004 - Т. 12, № 1 (201). - С.44-47.

142. Фадеев, В.В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых / В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т. 50, № 2. - С. 47-53.

143. Фадеев, В.В. Сравнительный анализ потребления препаратов тиреоидных гормонов в России и странах Европы /В.В. Фадеев, Т.Б. Моргунова //

144. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2009. — Т. 5, № 1. С. 20-25.

145. Фадеев, В.В. Физиологические дозы йода и носительство антител к тиреоидной пероксидазе: открытое рандомизированное исследование / В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т. 50, № 5. - С. 3-7.

146. Фадеев, В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение /В.В. Фадеев // Клиническая тиреоидология. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 23-35.

147. Федак, И.Р. Проблема дефицита йода в Российской Федерации и пути ее решения в ряде стран мира / И.Р. Федак, Е.А. Мазурина // Проблемы эндокринологии. 2007. - Т. 53, № 5. - С. 40-48.

148. Хазиев, В.В. Распространенность рака щитовидной железы и факторы, влияющие на ее динамику /В.В. Хазиев, С.А. Штандель, Ю.И, Караченцев// Проблемы эндокринологии. 2008. - Т. 54,№ 4. - С. 18-21.

149. Хамнуева, Л.Ю. Методическое пособие по обследованию больных с эндокринной патологией и написанию истории болезни: методический материал / Л.Ю. Хамнуева, О.В. Шагун, Л.С. Андреева — Иркутск: Глазговская тип., 2003.-32 с.

150. Хамнуева, Л.Ю. Функциональные методы исследования в эндокринологии: учебное пособие / Л.Ю. Хамнуева, О.В. Шагун, Л.С. Андреева Иркутск: Глазговская тип., 2003. - 31 с.

151. Хинталь, Т.В. Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Хинталь. Санкт-Петербург: изд. Питер, 2008. 21 с.

152. Хохлова, Е.А. Оптимизация питания детского населения как основа управления здоровьем в эндемичных по содержанию йода районах (на примере Чувашской республики): автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Е.А. Хохлова. Казань: ИНСЗП, 2009. 44 с.

153. Царик, Г.Н. Концептуальные подходы к решению проблем регионального здравоохранения / Г.Н Царик, К.В. Шипачев // Здравоохранение. 2007. -№ 11. — С.15-21.1.I

154. Царик, Г.Н. Совершенствование системы организации медицинской помощи / Г.Н. Царик // Первая краевая. 1999. - № 5. - С. 7-11.

155. Цикуниб, А.Д. Обеспеченность селеном населения Республики Адыгея / А.Д. Цикуниб, С.А. Завгородний // Вопросы питания. 2008. - Т. 77, № 2. -С. 72-74.

156. Цыр'лина, Е.В. Рецепция стероидных гормонов в нормальной и опухолевой тканях щитовидной железы / Е.В. Цырлина, А.А. Порозова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. - Т. 4, № 3. - С. 10-15.

157. Шевченко, И.Ю. Гигиеническая оценка эффективности профилактики йодного дефицита у населения сибирского региона / И.Ю. Шевченко// Вопросы питания. 2008. - Т. 77, № 2. - С. 59-63.

158. Шиган, Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н. Шиган. М.: Медицина, 1986.

159. Шилин, Д.Е. Эндемический зоб у детей и подростков Российской Федерации: диагностика, лечение и профилактика в условиях дефицита йода / Д.Е. Шилин // Консилиум медикум. 2005. - Т. 7, № 2; Приложение. - С. 9 - 14.

160. Штернис, Т.А. Болезни щитовидной железы важная медико-социальная,, проблема / Т.А. Штернис // Проблемы медицины и биологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Кемерово, 2004. -С. 123-124.

161. Штернис, Т.А. Социально-гигиенические аспекты профилактики болезнй щитовидной железы / Т.А. Штернис // Проблемы медицины и биологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. Кемерово, 2004. - С.123.

162. Эндемический зоб: Республика Саха (Якутия) / JI.K. Туркебаева, М.В. Вел-данова, Н.В. Савина и др. // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2004. - № 22. - С. 124-128.

163. Эффективность органической формы йода в профилактике и лечении эндемического эутиреоидного зоба/ А.Ф. Цыб, Н.А. Петерсон, Т.В. Хинталь и др.// Педиатрия. 2005. - № 1. - С. 63-65.

164. A populationbased study of outcomes from thyroidectomy in aging Americans: at what cost? / J.A. Sosa, P.J. Mehta, T.S. Wang et. al. // J. Am. Coll. Surg. -2008. V. 206(3). - P. 1097-1105.

165. Antithyroid effects in vivo and in vitro of babassu and manioca: a staple food in goiter areas of Brazil / E. Gaitan, R.C. Cooksey, J. began et al. // European Journal Of Endocrinology.- 1994.-Vol. 131,N2.-P. 138-144.

166. Antithyroperoxidase and antithyroglobulin antibodies in a five-year follow-up survey jf populacions with different iodine intakes / Y. Li, D. Teng, Z. Shan et. al.//J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. - V. 93(5).-P. 1751-1757.

167. Association of parvovirus В 19 infection and Hashimoto's thyroiditis in children , / H.W. Lehmann, N. Lutterbuuse, A. Plentz et al. // Viral Immunol. -2008. V. 21 (3).-P. 379-383.

168. Aydin, K. Iodine and selenium deficiency in school-children in an endemic goiter area in Turkey / K. Aydin, M. Kendirci, S. Kurtoglu // J Pediatr Endocrinol Metab. 2002. - V.15(7). - P. 102-109.

169. Bening and malignant thyroid nodules: US differentianon-multicenter retrospective study / W.J. Moon, S.L. Jung, J.H. Lee et. al. // Radiologi. 2008. - V. 247(3).-P. 762-770.

170. Besic, N. Predictive factors of carcinoma in 327 patient with follicular neoplasm of the thyroid / N. Besic, M. Sesek, B. Peric. // Med. Sci Monit. 2008. - V. 14. -P. 459-467.

171. Chandra, A.K. Dietary supplies of iodine and thiocyanate in the etiology of endemic goiter in Tripura / A.K. Chandra, I. Ray // Indian journal of pediatrics. -2001. Vol. 68, N 5. - P. 399-404.

172. Chanoine, J.P. Selenium and thyroid function in infants, children and adolescents / J.P. Chanoine // Biofactors. 2003. - V. 19(3-4). - P.l37-141.

173. Delange, F.M. Control of iodine deficiency in Western and Central Europe Cent / F.M. Delange // Eur J Public Health. 2003. - V. 11(3). - P.120-134.,

174. Dillon, J.C. Reproductive failure in women living in iodine deficient areas of j West Africa / J.C. Dillon, J. Milliez // Br. J. Obstet. Gyn. 2000. - V. 107(5). - \ P. 631-636. <

175. Enhancement of vascular endotheliar function by recombinant human thyrotropin / R. Napoli, B. Biondi, V. Guardasole et. al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2008.-V. 93(5).-P. 1959-1963.

176. Exposure to excessive nutritional iodine / T. Furlanetto, S. Peccin, M. de О Schneider et al. 11 Rev. Assoc. Med. Bras. 2000. - Vol. 46, N 4. - P. 331334.

177. Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases of development / R. M. Calvo, E. Jauniaux, B. Gulbis et al. // Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism. 2002. - Vol. 87. - P. 1768-1777.

178. Function in infants, children and adolescents / N. Knudsen, H. Perrild, E. Christiansen et al. // J. Endokrinol. 2000. - Vol. 142. - P. 224-230.

179. Gerasimov, G. IDD in Eastern Europe and Central Asia / G. Gerasimov // IDD Newsletter. 2002. - V. 18, N 3. - P. 33-36.

180. Gilbert, R.M. Assessment of thyroid function during pregnancy : firsttrimester (weeks 9-13) reference intervals derived from Western Australian women / R.M. Gilbert, N.C. Hadlow, J.P. Walsh // Med. J. Aust.- 2008.- V. 189 (5).- P. 250253.

181. Giusti, L. Fine-needle aspiration of Thyroid nodules: proteomic analysis to identify cancer biomarkers / L. Giusti, P. Iacconi, F. Ciregia // J. Proteome Res.-2008. V. 7(9). - P. 4079-4088.

182. Glinoer, D. The regulation of thyroid function during normal pregnancy: importance of the iodine nutrition status / D. Glinoer // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004. - V. 18(2). - P. 133-152.

183. Goh, C.C. Combating iodine deficiency: lessons from China, Indonesia, and Madagascar / C.C. Goh // Food Nutr Bull. 2002. - V. 23(3). - P. 280-286.

184. Golkowski, F. Prevalence of goiter in schoolchildren-a study on the influence of adequate iodine prophylaxis in Poland / F. Golkowski, B. Huszno, M. Trofimiuk // J Endocrinol Invest 2003. - V. 26 (2 Suppl). - P. 11 -5.

185. Grischke, E.M. Nutrition during pregnancy—current aspects / E.M. Grischke // MMW Fortschr Med. 2004. - V. 11;146 (11).-P. 29-30, 32.

186. Gurrent status and future perspectives / T. Rago, L. Chiovato, F. Aghini-Lombardi et al. // J Endokrinol Invest. 2001. - Vol. 24, 10. - P. 770-776.

187. Hansen, P.S. Genetic and environmental causes of individual differences in thyroid size: a study of healthy Danish twins / P.S. Hansen, Т.Н. Brix, F.N. Ben-nedbaek // J Clin Endocrinol Metab. 2004. - V. 89(5). - P. 207-214.

188. Hassanien, M.H. Human iodine requirements determined by the saturation kinetics model / M.H. Hassanien, L.A. Hussein, E.N. Robinson // J Nutr Biochem. 2003.-V. 14(5). P. 280-291.

189. Health status, mood, and cognition in experimentally induced subclinical thyrostoxicosis / M.H. Samuels, K.G. Schuff, N.E. Carlson et. al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. - V. 93(5). - P. 1730-1736.

190. Hegedus, L. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives / L. Hegedus, S.J. Bonnema, F.N. Bennedbaek // Endocrine Reviews.-2003.-Vol. 24, N 1. P. 102-132.

191. Hess, S.Y. Monitoring the adequacy of salt iodization in Switzerland: a national study of school children and pregnant women / S.Y. Hess, M.B. Zimmermann, T. Torresani // Eur J Clin Nutr. 2001. - V. 55(3). - P. 162-166.

192. Immunohistochemical distinction of follicular thyroid adenomas andl follicularcarcinomas / P.C. Bryson, C.G. Shoers, C. Hart et: aL//Arch: OtolaryngoliHeadl Neck. Surg.-2008;-V. 134 (6);—P." 581-586:

193. Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and; their control through salt iodization. Geneva: WHO,/Euro/NUT, 1994. - P. 1-55.

194. Iodine deficiency during infancy and early childhood, in Belgium: does it pose a risk to brain, development? / F. Delange, P: Wolff ,, D. Gnat et al. // European;journal-of pediatrics; 2001. - Vol:' 160; №4 - - P. 251-254. ;

195. Kahaly, G.J. Cost estimation of thyroid disordersvim Germany / G.J.Kahaly, M;

196. Dietlem;//Thyroiidu—2002. —-V.12(1:0); P.909-91>3:.'" • .

197. Karmisholt, J; Interval between teststand^ thyroxine estmatioriimethpdUnfluence outcome of monitoring of subclinical hypothyroidism^ / Ji'Karmisholt; S. Andersen, P: Lauberg // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; - V. 93(5). - P. 16341640. ' '

198. Knudsen, N. Associationoftobacco smoking- with goiter^ in.a low-iodine-intake area / N. Knudsen,. 1. Bulow, P. Laurberg // Arch: Intern Med: 2002. - V. 25,162(4).-P.439-442. ' . \ . ' ; V . .

199. Knudsen;, N. High occurrence of thyroid multinodularity and low occurrence of subclinical hypothyroidism among tobacco smokers in a- large population study / N. Knudsen, I. Bulow, ,P. Laurberg // J. Endocrinol. 2002. - V. 175(3). = -P.571-578.

200. Knudsen, N. Risk factors for goiter and thyroid nodules / N. Knudsen, P. Laurberg, 11. Perrild // Thyroid; 2002. -V. 12(10).- P. 879-882.

201. Lind, P. Iodine supplementation in Austria: methods and results / P.Eind; Gi Kumnig, M. Heinisch // Thyroid. - 2002. - V. 12(10). - P:903-907.

202. Linkade analysys of thyroid antibody production: evidence for shared susceptibility to clinical autoimmune thyroidldisease / Y. Ban, D.A.Greenberg, T.F. Da-vies et. al. // J. Clin. Endokrinol: Metab. 2008. - V. 93(9). - P. 3589-3596:

203. Martinez-Salgado, H. Iodine deficiency and other potential goitrogens in the persistence of endemic goiter in Mexico / H. Martinez-Salgado, R. Castaneda-Limones, D. Lechuga-Martin del Campo // Gac Med Мех. 2002. - V. 138(2). -P. 149-56.

204. Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and: mortality ./ N. Ochs, R. Auer, D.C. Bauer et. al. // Ann. Intern. Med. •- 2008. V. 148(11). - P. 832-845. •

205. Micronutrient Deficiency Information System. Global prevalence of iodine deficiency disorders. MDIS working paper № 1 WI-lO-Nutrition Unit 1993. P. 180;

206. Mildly elevated TSH and cognition in- middle-aged and older adults / J.A. St : John, V.W. Henderson, N.M. Gatto et al. // Thyroid. -2009.-V, 19.- P. 111' ' 117. V ' : . ' ' ' ■ : ,' ."". "■/ .

207. Pregnant women on Thyroxine substitution are often dysregulated in early pregnancy / B. Hallengren, M. Lantz, B. Andreasson et al. // Thyroid: 2009. - V. 10.-P. 45-49;

208. Qian, M. A Preliminary meta-analysis of 36 studies on impairment of intelligence development induced by iodine deficiency / M. Qian, D. Wang, Z.P. Chen //ZhonghuaYu Fang, Yi Xue Za Zhi. 2000.-N 34. - P. 75-77.

209. Regulation of thyroid cell proliferation by TSH and other factors: A critical evaluation of in vitro models / T. Kimura, A. Van Keymeulen, J. Golstein et al. // Endocrine Reviews. 2001. - Vol. 22; N 5. - P. 631-656.

210. Schlienger, J.L. Smoking and the thyroid / J.L. Schlienger, F. Grunenberger, S. Vinzio // Ann Endocrinol (Paris). 2003. - V. 64(4). - P. 309-315.

211. Sebotsa, M.L. Prevalence of goitre and urinary iodine status of primary-school children in Lesotho / M.L. Sebotsa, A. Dannhauser, P.L. Jooste // Bull World Health Organ. 2003. - V. 81(1). - P. 28-34.

212. Shortterm outcomes after unilateral versus complete thyroidectomy for malignancy: a national perspective / M. Zerey, A.S. Prabhu, W.L. Newcomb et al. // Am. Surg. 2009. - V. 75. - P. 20-24.

213. Singh, M. Role of micronutrients for physical growth and mental development / M* Singh // Indian J Pediatr. 2004. - V. 71(1). - P.59-62.

214. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery the application of intraoperative neuromonitoring / F.Y. Ciang, Г.С. Lu, W.R. Kio et. al. // Surgery. 2008. - V. 143(6).- - P. 743-749.

215. The usefulness of 99m Tc-sesta MIBI thyroid scan in the differential diagnosis and» management of amiodarone-induced thyrotoxicosis / M. Piga, M.C. Gocco, A. Serra et. al. // Eur. J. Endocrinol. 2008. - V. 159(4). - P. 423-429.

216. Thyroid1 and the environment: exposure to excessive nutritional iodine increases the prevalence of thyroid disorders in Sao Paulo, Brazil / R.Y. Camargo, E.K. Tomimori, S.C. Neves et. al. // Eur. J. Endokrinol. 2008. - V. 159(3). - P. 293299.

217. Tonacchera, M. Gain of function TSH receptor mutations and iodine deficiency: implications in iodine prophylaxis / M. Tonacchera, P. Vitti, M. De Servi // J Endocrinol Invest. 2003. - V.26 (2 Suppl). - P. 2-6.

218. Vitti, P. Iodine deficiency disorders in Europe / P. Vitti, T. Rago, F. Aghini-Lombardi // Public Health Nutr. 2001. - V. 4 (2B). - P. 529-535.

219. Zimmermann, M.B. Assessing iodine status and monitoring progress of iodized salt programs / M.B. Zimmermann // J Nutr. 2004. - V.134, N 7. - P. 673679.

220. Акт выдан Е.Н. Зэтолокиной для предъявления в диссертационный совет. -Председатель комиссии:

221. Подписи Ceji^^^^^^B., Зелениной Е.А., Давыдовой О.Д. заверяю начальник отдела каш

222. Акт выдан Е.Н. Затолокиной для предъявления в диссертационный совет.1. Председатель:1. Проректор по учебнойработе, доцент ^/ , Шевченко О.А.1. Члены комиссии:1. Профессор ,,кафедры, к.м.н. /у/^j. СырневВ.В.

223. Профессор кафедры, д.м.н. ^ ФрминаН.В.1. Подписи отдела кадровко^Ш^СырневаВ.В., Фоминой Н.В заверяю начальникL

224. НОУ «Кемеровский институт социально-экономических проблем здравоохранения» 650056, г. Кемерово пр. Ленина, 121-6, тел. (384-2) 54-08-81; 54-19-89 тел/факс (384-2) 54-04-49

225. Акт выдан Затолокиной Е.Н. для предъявления в диссертационный совет.1. Председатель:1. Старший научный сотрудник1. Л.М. Ламанова

226. Члены комиссии: Младший научный сотрудник Младший научный сотрудник;