Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРА АПОПТОЗА Р53 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ СТАНДАРТНЫХ ОТВЕТОВ НА ТЕРАПИЮ ГЛИВЕКОМ

На правах рукописи

Сарсенгалиева Айнагуль Кабибулловна

ЗНАЧЕНИЕ МАРКЁРА АПОПТОЗА Р53 У

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ СТАНДАРТНЫХ ОТВЕТОВ НА ТЕРАПИЮ ГЛИВЕКОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

? 9 ДПРШ

Астрахань - 2010

004601486

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент ЗАЮ1ЯКОВА Людмила Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ПОЛУНИНА Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВА Ирина Вадимовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 2010 года в

часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» (414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «

__2010 года

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

XMJ1 - самое частое из хронических миелопролифе-ративных заболеваний. Половина пациентов заболевает в профессионально и социально наиболее активном возрасте - от 30 до 50 лет. Цитогенетическим маркером заболевания является хромосомная транслокация t(9;22),(q34;qll), приводящая к образованию химерного гена В CR-ABL, обладающего тирозинкиназной активностью. Высказывается мнение, что опухолевые клетки, несущие патологический ген BCR-ABL, имеют меньшую чувствительность к факторам, вызывающим апоптоз. Это может играть важную роль в прогрессировании заболевания и в возникновении устойчивости к лечению (Райхлин Н.Т 1996, Соколовская A.A. 2003, Rowan S. 1997).

Принципиальным у больных XMJI на терапии ингибитором тирозинкиназ I поколения (Гливек) является достижение цитогенетического и молекулярного ответов. Именно это приводит к увеличению длительности жизни больных. Однако не у всех больных можно достигнуть оптимального ответа на лечение Гливеком. Причин этому много: первичная резистентность больных, мутации гена BCR-ABL, прекращение терапии Гливеком, а также снижение различных механизмов апоптоза, как одного из центральных звеньев патогенеза XMJI. В результате поисков путей преодоления резистентности к терапии гливеком были созданы ингибиторы тирозинкиназ II поколения. Однако в настоящее время эти препараты не доступны основной массе больных с неудачей терапии Гливеком, т.к. они не включены в «Стандарт» лечения больных XMJI. В связи с этим, основным способом преодоления резистентности и улучшения результатов терапии на практике является длительная терапия Гливеком в дозе 600 мг/сут.

В настоящее время особое внимание уделяется изучению маркёров апоптоза при различной онкопатологии. Это обусловлено тем, что при помощи этих, сравнительно мало известных, но биологически важных веществ можно не только оценивать эффективность проводимой терапии, но и использовать их в качестве дополнительных прогностических критериев. Однако, имеются лишь единичные исследования при XMJl in vitro у больных до применения Гливека.

Основной функцией маркёра апоптоза - белка р53 является включение программы апоптоза при повреждении клеточного генома, что можно рассматривать как защитную реакцию организма от накопления генетически дефектных клеток (Белоусова А.К. 1996, Коршунов А.Г. 1996, Моргункова А.А 2005, Чумаков П.М. 2007, A. Di Leonardo 1994). Изучение маркёра апоптоза - белка р53 у больных XMJI и определение его патогенетической, клинико-диагностической и прогностической значимости в зависимости от достижения всех видов ответа в стандартных контрольных точках мониторинга в первые 24 месяца терапии Гливеком является актуальным.

Цель исследования

Определить патогенетическую, клинико-диагностическую и прогностическую значимость маркёра апоптоза р53 у больных хроническим миелолейкозом в достижении стандартных ответов на терапию Гливеком.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов терапии Гливеком у больных XMJI по достижению всех видов ответов через- 24 месяца терапии

2. Определить концентрацию маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови у больных XMJI, получающих те-

рапию Гливеком в течение 24 месяцев, в зависимости от ответов (группа 1-е положительной динамикой, группа 2 -с отрицательной динамикой)

3. Провести анализ концентрации белка р53 у больных ХМЛ в контрольных точках терапии Гливеком (6, 12, 18, 24 мес.) в группе 1- с положительной динамикой, группе 2 - с отрицательной динамикой

4. Выявить зависимость концентрации белка р53 у больных ХМЛ от ряда клинико-лабораторных факторов

5. Дать оценку патогенетической, клинико-диагностической и прогностической значимости маркёра апоптоза -белка р53

Научная новизна

Впервые проведён анализ терапии больных ХМЛ ингибитором тирозинкиназ I поколения (Гливеком) у больных ХМЛ Астраханской и Волгоградской областей вне зависимости от предлеченности и её длительности, продемонстрировано увеличение количества оптимальных и субоптимальных ответов при продолжении терапии Гливеком в отсутствие возможности перевода больных на ингибиторы тирозинкиназ II поколения.

Впервые определена концентрация маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови больных ХМЛ с положительной и отрицательной динамикой на терапию Гливеком в сравнении с группой здоровых доноров.

Приоритетным является установленный факт нормальной концентрации маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови у больных с оптимальным ответом на терапию Гливеком (достижение полного клинико-гематоло-гического, полного цитогенетического и полного молекулярного ответов), достоверно не отличающейся от группы здоровых доноров. Данный факт является важным патоге-

нетическим подтверждением элиминации РЬ+ клона клеток.

Достоверное повышение концентрации маркёра апоптоза - белка р53 по сравнению с группой контроля и больными ХМЛ с отрицательной динамикой на терапию Гливеком является дополнительным критерием неблагоприятного течения ХМЛ и свидетельствует о большой массе опухоли, продуцирующей патологический ген В СЛАВЬ.

Впервые установлена достоверная связь - 3-х кратного повышения концентрации р53 у больных ХМЛ с отсутствием полного цитогенетического ответа и 2-х кратного повышения р53 с отсутствием полного молекулярного ответа, что является отражением неблагоприятных тенденций патогенеза ХМЛ (сохранение РЬ+ клона).

Достижение полного цитогенетического и полного молекулярного ответов характеризуется нормальной концентрацией р53.

Практическая значимость

В стандартный набор диагностических мероприятий, применяемых у больных ХМЛ на терапии Гливеком, следует включить маркёр апоптоза - белок р53, который является дополнительным фактором, определяющим прогноз заболевания.

Гиперэкспрессия белка р53, сопровождающаяся повышением его концентрации в сыворотке крови, свидетельствует об угнетении апоптоза и наличии у больного РЬ+ позитивного клона, что отражает плохой прогноз заболевания.

Нормализация концентрации белка р53 в сыворотке крови характерна для больных с оптимальным ответом (достижение ПГО, ПЦО, ПМО), что равнозначно элиминации РЬ+ позитивного клона (восстановление нормального

поликлонального кроветворения) и соответствует благоприятному прогнозу.

Определение белка р53 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа является легко выполнимым, доступным, не дорогостоящим тестом, выполнимым в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ I поколения (Гливек) приводит к достижению не только полной клинико-гематологической ремиссии, но и развитию генетических и молекулярных ответов у больных ХМЛ несмотря на длительную предлеченность.

2. Мониторинг генетических и молекулярных ответов терапии Гливеком в контрольных точках согласно критериям ЕЬЫ-2006 является важным инструментом ведения больных ХМЛ, получающих терапию Гливеком.

3. Снижение концентрации р53 до нормы свидетельствует об элиминации опухолевого клона и восстановлении нормального (поликлонального) кроветворения, а повы-шенние её - о сохранении РЬ+ клона и плохом прогнозе. Эти факты отражают патогенез заболевания.

4. Маркёр апоптоза - р53 у больных ХМЛ, получающих лечение Гливеком, является дополнительным прогностически критерием течения заболевания.

Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в практику работы гематологического отделения ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани.

Материалы работы включены в лекционный материал кафедры внутренних болезней с курсом эндокринологии ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы: основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (г. Санкт-Петербург, 2009 года), 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2009г.), конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2009г.), конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (г. Санкт-Петербург, 2010г.). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в т.ч. 2 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 113 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 83 отечественных и 144 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицей и 26 рисунками и 7 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Из 86 больных ХМЛ, находившихся на лечении в гематологическом отделении ГУЗ «Александро-Мариинс-кая областная клиническая больница» г. Астрахани и отделении гематологии ГУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1» г. Волгограда в период с 2007 по 2009 гг., было отобрано 56 больных (мужчин - 27, женщин - 29). Критериями включения больных ХМЛ в исследование были: терапия Гливеком в течение 24 месяцев без учёта предлеченности и длительности забо-

левания до назначения Гливека. Критерии исключения больных XMJI из исследования: наличие в качестве сопутствующей патологии заболеваний, при которых может повышаться титр белка р53: сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, ишемиче-ская болезнь сердца, онкозаболевания.

Всем больным осуществлено комплексное лабора-торно-инструментальное обследование. Лабораторные методы: общий анализ крови, миелограмма, стандартное ци-тогенетическое исследование, метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), количественное определение экспрессии гена BCR-ABL вариант р210 методом Real-Time PCR. Концентрацию р53 определяли методом твердофазного

иммуноферментного анализа реактивами фирмы Bender MedSystems (Австрия).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTIKA 7. Для каждого показателя и групп наблюдения вычисляли среднее значение, ошибку средней арифметической. Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных двух несвязанных групп использовали критерий Стьюдента.

В исследование вошли 56 больных ХМЛ: в хронической фазе 48 человек (85,7%), в фазе акселерации 6 человек (10,7%), в фазе бластного криза 2 человека (3,6%).

Основная часть больных выявлялась в хронической фазе заболевания. В нашем исследовании на момент установления диагноза согласно прогностическому критерию J.Sokal (1984г.) у 25 (44,6%) пациентов перед началом лечения был высокий риск прогноза ХМЛ, у 19 (33,9%) промежуточный риск, а у 12 (21,4%) отмечался низкий риск. Этот критерий долгое время считался «золотым стандартом», однако в эру применения Гливека он отходит на вто-

рой план, т.к. учитывает только клинические и гематологические показатели пациента (рис.1).

;

Рисунок 1. Группы риска обследованной группы больных ХМЛ

Предлеченность больных до начала терапии Гливе-ком, начавшаяся для большинства больных в 2007 году, зависела от длительности заболевания, которая варьировала от 1 месяца до 9 лет. Гидреа получали 50 человек; комбинированную терапию гидреа+ИНФ-а, миелосаном, полихимиотерапию по 2 больных ХМЛ.

Результаты исследования и обсуждение

Первым этапом нашей работы являлось изучение эффективности терапии Гливеком у больных ХМЛ через 24 месяца лечения. Согласно рекомендациям ЕЬК-2006, мо-лекулярно-генетический мониторинг терапии нами проводился в 6, 12, 18 месяцев. Данные представлены на рисунках 2-4. Можно отметить положительную тенденцию по увеличению оптимальных и субоптимальных ответов по мере пролонгации терапии. К 24 месяцам терапии Гливеком данная тенденция продолжалась. Оптимальный ответ достигнут у 40%, субоптимальный ответ сохранялся у 30% больных ХМЛ (рис.5).

» Оптимальный ответ

Субоптимальны й ответ

г Неудача терапии

I Оптимальный ответ

Субоптимальны й ответ

« Неудача терапии

« Потеря ответа

Рисунок 2. Мониторинг Рисунок 3. Мониторинг через через 6 мес. лечения 12 мес. лечения

^Щй...

* Оптимальный ответ

Субоптимальны й ответ

к Неудача терапии

«Потеря ответа

23,3!»

* Оптимальный ответ

Субоптимальны йответ

я Неудача терапии

* Потеря ответа

Рисунок 4. Мониторинг через 18 мес. лечения

Рисунок 5. Мониторинг через 24 мес. лечения

К 24 месяцам по сравнению с 6 месяцами лечения Гливеком значительно увеличивается количество субоптимальных и оптимальных ответов с 53,6% до 70% (рис.6)

оптиыальньш ответ

< суооптимальнын ответ

Рисунок 6. Динамика оптимальных и субоптимальных ответов у больных ХМЛ

Эти результаты были достигнуты благодаря оценке эффективности терапии в контрольных точках и своевременному увеличению дозы Гливека до 600 мг/сут. На момент диагностики ХМЛ 87,5% больных получали Гливек в дозе 400 мг/сут., и только 12,5% в дозе бООмг/сут. Однако через 24 мес. лишь 46,4% пациентов продолжали получать Гливек в дозе 400 мг/сут, а 53,6% больных стали получать дозу 600 мг/сут. (рис.7).

90,00% 80,00% 70.00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 2.0,00% 10,00% 0,00%

! 400 мг/сух

600 !\«г/С\ Т

иа момент установки диагиок»

чери 24 мес. терапии

Рисунок 7. Динамика увеличения дозы Гливека у больных ХМЛ

Оценка токсичности необходима для определения тактики ведения больных, и в некоторых случаях требует перерыва в лечении (не более 14 дней) для купирования возникших осложнений. В нашем исследовании перерыв в лечении был у 8% пациентов при развитии выраженной гематологической токсичности >3-й степени (им проводилась терапия стимуляторами эритро - и лейкопоэза) (рис.8).

Рисунок 8. Гематологическая токсичность Гливека

* нет

1 степень ■ 2 степень « 3 степень

Негематологическая токсичность >2-й степени не требовала перерыва в терапии Гливеком (назначалась симптоматическая терапия). Осложнений терапии Гливеком, которые могли бы повлиять на концентрацию белка р53 у обследованных больных, не было. При длительной терапии Гливеком переносимость лечения улучшалась (табл.1).

Таблица 1

Степень негематологической токсичности Гливека у обследованных больных ХМЛ (по шкале ИОУМН)

Вид токсичности нет 1 степень 2 степень 3 степень

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Отёки (периферические) 35 62,5 19 33,9 1 1,8 1 1,8

Токсичность ЖКТ 45 80,4 10 17,9 1 1,8 0 0

Неврологическая 50 89,3 6 10,7 0 0 0 0

Боль 48 85,7 4 7,1 1 1,8 3 5,4

Кардиологическая 48 85,7 4 7,1 2 3,6 2 3,6

Дерматологическая 51 91,1 4 7,1 1 1,8 0 0

Пульмонологическая 53 94,6 3 5,4 0 0 0 0

В зависимости от эффективности проводимой терапии Гливеком все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту и полу:

Группа I (п= 27) - пациенты с положительной динамикой: достижение ПГО; ПЦО; ПМО/БМО через 24 месяца терапии Гливеком (ЕШ - 2006).

Группа 2 (п= 29) - пациенты с отрицательной динамикой: ПГО; отсутствие ПЦО; БМО/ПМО и потеря всех видов ответа через 24 месяца терапии Гливеком -2006).

В качестве контрольной группы для определения концентрации маркёра апоптоза - белка р53 были отобраны 30 практически здоровых человек (доноров): 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 55 лет, являющихся уроженцами и жителями Астраханской области и г. Астрахани.

Длительность заболевания ХМЛ у обследованных больных значительно варьировала, что отражено в таблице 2.

Таблица 2

Длительность заболевания хроническим миелолейкозом

у обследованных больных

Длительность Группа 1 Группа 2

заболевания (п = 27) (п = 29)

(лет) Абсолютное % Абсолютное %

число число

До 2 лет 7 25,9 3 10,3

От 2 до 4 лет 9 33,3 12 41,4

От 4 до 9 лет 11 40,8 14 48,3

Длительность заболевания от 4 до 9 лет в группе 1 составила 40,8%, в группе 2 -48,3%. Это свидетельствует о том, что длительность заболевания не является ведущим фактором в достижении положительных результатов на лечение Гливеком.

Таблица 3

Средние значения концентрации р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ в зависимости от динамики на лечение Гливеком (М±ш)

Показатель Группа контроль (п = 20) Больные ХМЛ

Группа 1 (п=27) Группа 2 (п = 29)

Концентрация р53 (U/мл) 0,99±0,17 0,92±0,27 (р>0,05) 3,0±0,84 (р<0,05) (pl<0,05)

Примечание:

Р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой

Р1 - достоверность различия показателей по сравнению с группой больных, с положительной динамикой на лечение

В таблице 3 представлены средние значения концентрации р53 у больных ХМЛ, в зависимости от динамики на лечение Гливеком.

Выявлено, что у больных ХМЛ с положительной динамикой на лечение Гливеком концентрация р53 в сыворотке крови не отличалась от контрольной группы, тогда как у больных ХМЛ с отрицательной динамикой на лечение получено статистически значимое повышение концентрации р53 по сравнению с группой контроля и с группой больных с положительной динамикой (табл.4).

Нами проведен сравнительный анализ уровня р53 отдельно для каждой группы в контрольных точках: 6, 12, 18, 24 месяца.

Таблица 4

Средние значения р53 у больных ХМЛ с положительной динамикой на лечении в различные сроки лечения (М ± ш)

Показатель контроль 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

Концентрация р53 в сыворотке крови (и/мл) 0,99±0,17 1,2±0,2 0,98±0,1 0,98±0,08 0,95±0,06

Достоверность различия р>0,05 р>0,05 р1>0,05 р>0,05 р1>0,05 р2>0,05 р>0,05 р1>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05

Примечание:

р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой

р1 - достоверность различия показателей по сравнению с группой 6 месяцев

р2 - достоверность различия показателей по сравнению с группой 12 месяцев

рЗ - достоверность различия показателей по сравнению с группой 18 месяцев

В группе 1 с положительной динамикой во всех контрольных точках концентрация р53 не отличалась от здоровых доноров. Нами этот факт объясняется как утрата необходимости у данных больных к гиперэкспрессии р53 вследствие элиминации опухолевого клона и восстановление нормального поликлонального кроветворения.

Анализ концентрации р53 в группе 2-е отрицательной динамикой в каждой контрольной точке по сравнению со здоровыми донорами представлен в таблице 5.

Таблица 5

Средние значения р53 у больных ХМЛ с отрицательной динамикой на лечении в различные сроки лечения (М ± ш)

Показатель контроль 6 мес. 12 мес. 18 мес. 24 мес.

Концентрация р53 в сыворотке крови (и/мл) 0,99±0,1 7 3,003± 0,3 3,02±0,4 1,5 ±0,12 2,19±0,14

Достоверность различия р<0,05 р<0,05 р1>0,05 р<0,05 р1<0,05 р2<0,05 р<0,05 р1<0,05 р2<0,05 рЗ>0,05

Примечание:

р - достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой

р! - достоверность различия показателей по сравнению с группой 6 месяцев

р2 - достоверность различия показателей по сравнению с группой 12 месяцев

рЗ - достоверность различия показателей по сравнению с группой 18 месяцев

Отмечается 3-х кратное, статистически достоверное увеличение концентрации р53 по сравнению с контролем

17

в 6 и 12 месяцев терапии. Это следует клинически расценивать как факт сохраняющейся большой массы опухолевого клона. В 18 и 24 месяца концентрация р53 также достоверно повышена к контролю, однако отмечается тенденция к снижению концентрации р53 (отличие от здоровых лиц в 1,5-2 раза).

Это согласуется с представленной ранее динамикой оптимальных и субоптимальных ответов к 24-му месяцу терапии.

В таблице 6 приведены данные зависимости концентрации р53 от достижения полного генетического ответа, р53 не отличается от контроля при достижении полного цитогенетического ответа. Отсутствие полного цитоге-нетического ответа сопровождается достоверным повышением р53. Этот факт можно расценивать как важный прогностический феномен.

Таблица 6

Зависимость концентрации р53 от достижения полного генетического ответа

Параметры Концентрация р53, Достоверность раз-

и/мл личия

Контроль 0,99±0,17

(п=30)

Есть ПЦО 1,2±0,11 р>0,05

(п =27)

Нет ПЦО 3,04±0,26 р<0,05

(п =29) р1<0,05

Примечание:

р - статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой

р1 - статистически значимые различия по сравнению с группой с ПЦО

Молекулярные ответы дают более точное представление об элиминации опухолевого - РЬ+ клона и его молекулярного эквивалента- гена ВСЯ-АВЬ. Представленный нами анализ (табл.7) также выявил зависимость: при полном молекулярном ответе у больных ХМЛ р53 не отличается от нормальных значений.

Таблица 7

Зависимость концентрации р53 от достижения полного молекулярного ответа

Параметры Концентрация р53, и/мл Достоверность различия

Контроль (п=30) 0,99±0,17

Есть ПМО 1,3±0,13 р>0,05

(п =20)

Нет ПМО 2,77±0,19 р<0,05

(п =36) р1<0,05

Примечание:

р - достоверность различия по сравнению с контрольной груп-

пой

р1 - достоверность различия по сравнению с группой с ПМО При отсутствии молекулярного ответа сохраняется 2-х кратное, достоверное повышение концентрации р53.

Выводы

1. У больных ХМЛ через 24 месяца терапии Гливеком, несмотря на длительную предлеченность, оптимальный ответ достигнут у 40% больных, субоптимальный - у 30% больных. Неудача терапии и потеря ответа диагностированы у 23,3% и 6,7% больных соответственно. При отсутствии возможности перевода больных на ингибиторы тирозинкиназ II поколения повышение дозы и постоянная, пролонгированная терапия Гливеком увеличивают количество оптимальных и субоптимальных от-

ветов к 24 месяцам по сравнению с 6 месяцами (70% и 53,6% соответственно)

2. Концентрация маркёра апоптоза - белка р53 у больных ХМЛ, находящихся на лечении Гливеком, в группе 1-е положительной динамикой составила 0,92±0,27 и/мл и не отличалась от концентрации в контрольной группе (р>0,05). Концентрация р53 в группе 2-е отрицательной динамикой составила 3,0±0,84 и/мл, что достоверно выше по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (р<0,05) и группой 1 (р<0,05)

3. У больных ХМЛ в группе 1 - с положительной динамикой во всех контрольных точках (6, 12, 18, 24 мес.) терапии Гливеком концентрация р53 не отличалась от группы здоровых доноров, что соответствует нормализации апоптоза вследствие элиминации опухолевого клона и восстановлению нормального поликлонального кроветворения. В группе 2-е отрицательной динамикой во всех контрольных точках (6, 12, 18, 24 мес.) концентрация р53 достоверно выше, чем у здоровых доноров. Повышение белка р53 свидетельствует о сохраняющемся угнетении апоптоза.

4. Выявлена достоверная зависимость повышенной концентрации р53 у больных ХМЛ без достижения полного цитогенетического и полного молекулярного ответов по сравнению с больными ХМЛ, достигшими данных ответов и здоровыми лицами

5. Концентрация маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови больных ХМЛ отражает патогенез заболевания (наличие или элиминацию РЬ+ клона) и его прогноз

Практические рекомендации

1. Пролонгированная терапия ингибитором тирозинки-наз I поколения (Гливек) к 24 месяцам приводит к последовательному увеличению количества оптимальных и субоптимальных ответов у больных ХМЛ в контрольных точках мониторинга терапии.(6, 12, 18, 24 месяца) соответственно в 53,6%; 51,1%; 65,9% и 70% при повышении дозы до 600 мг/сутки. Данная тактика ведения больных ХМЛ оправдана при отсутствии возможности трансплантации костного мозга и перевода больных на ингибиторы тирозинкиназ II поколения (нилотиниб, дазатиниб)

2. Маркёр апоптоза р53 следует рассматривать как дополнительный критерий оценки эффективности терапии больных ХМЛ. Концентрация р53 в сыворотке крови у здоровых лиц составляет - 0,99±0,17 и/мл

3. У больных с оптимальным ответом на терапию Гливе-ком согласно критериям Е1ЛЧ-2006 концентрация белка р53 достоверно не отличается от нормы (здоровые лица) уже в 1-ой контрольной точке лечения - 6 месяцев. Данный факт следует рассматривать как следствие элиминации РЬ+ клона, что равнозначно восстановлению нормального поликлонального кроветворения

4. У больных с отрицательной динамикой на лечение Гли-веком во всех контрольных точках мониторинга терапии определяется достоверное 3-х кратное повышение концентрации р53 (3,0±0,84 11/мл). Высокая концентрация маркёра апоптоза р53 должна рассматриваться как дополнительный критерий плохого прогноза заболевания вследствие большой опухолевой массы РЬ + клона

Список научных работ по теме диссертации

1. Опыт применения ингибитора тирозинкиназы первого поколения у больных хроническим миелолейкозом / Овсянникова Е.Г., Заклякова JI.B., Сарсенгалиева А.К., Лунёв Д.А., Ковалинская И.С., Накстхоева Э.Б., Исрапилова З.М./ Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.- 2009,- № 2/1.-С.-278

2. Роль апоптоза в поддержании гомеостаза живых систем/ Д.А.Лунёв, Л.В.Заклякова, Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенгалиева / Астраханский медицинский журнал.-2010.-№. 1-С. 11-20.

3. Хронический миелолейкоз в Астраханской области (вчера, сегодня, завтра) / Джумагалиева А.К., Шапиро П.Б., Лунёв Д.А., Накстхоева Э.Б., Мельман Е.Н./ Труды Астраханской государственной медицинской академии. -Том 40 (LXIY).- Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань.- 2009.- С.-235

4. Некоторые статистические показатели по хроническому миелолейкозу в Волгоградской области / Капланов К.Д., Клиточенко Т.Ю., Овсянникова Е.Г., Джумагалиева А.К., Ковалинская И.С., Лунёв Д.А./ Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Том 40 (LXIV).- Актуальные вопросы современной медицины. - Астрахань,-2009.- С.-238

5. Эффективность применения Гливека у больных хроническим миелолейкозом в Волгоградской области / Заклякова Л.В., Овсянникова Е.Г., Капланов К.Д., Клиточенко Т.Ю., Сарсенгалиева А.К., Лунёв Д.А.., Накстхоева Э.Б., Исрапилова З.М., Ковалинская И.С./ Материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека».- Астрахань.-2009.-С.-64-65.

6. Концентрация маркёров апоптоза р53 и FAS-L у больных хроническим миелолейкозом / А.К. Сарсенгалиева,

Е.Г. Овсянникова, И.С.Ковалинская, Д.А. Лунёв, З.М. Ис-рапилова, Э.Б.Накстхоева Л.В. Заклякова / Гематология и трансфузиология.-2010.-№ 4 .- С.-98.

7. Инновационные подходы к диагностике и прогнозированию течения хронического миелолейкоза: возможность применения генов НЬА II класса и маркёров апоптоза кас-пазы 9, цитохрома С / Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенга-лнева, З.М. Исрапилова, И.С.Ковалинская,

Д.А. Лунёв, Э.Б.Накстхоева, Л.В Заклякова / Гематология итрансфузиология.-2010.-№ 4 .-С.-100.

8. Современная диагностика и лечение хронического миелолейкоза: Учебное пособие / Л.В.Заклякова, Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенгалиева.- Астрахань, 2010г. - 65 с.

Список сокращений

ХМЛ - хронический миелолейкоз ХФ - хроническая фаза ФА - фаза акселерации

ПГО-полный клинико-гематологический ответ ПЦО - полный цитогенетический ответ ПМО - полный молекулярный ответ БМО - большой молекулярный ответ

Сарсенгалиева Айнагуль Кабибулловна

ЗНАЧЕНИЕ МАРКЁРА АПОПТОЗА Р53 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ СТАНДАРТНЫХ ОТВЕТОВ НА ТЕРАПИЮ ГЛИВЕКОМ

14.01.04. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.04.2010. Тираж 100 экз. Заказ №2800 Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава 414040 г. Астрахань, ул.Бакинская 121

ХМЛ - самое частое из хронических миелопролиферативных заболеваний. Половина пациентов заболевает в профессионально и социально наиболее активном возрасте - от 30 до 50 лет. Цитогенетическим маркером заболевания является хромосомная транслокация t(9;22),(q34;qll), приводящая к образованию химерного гена BCR-ABL, обладающего тирозинкиназной активностью. Высказывается мнение, что опухолевые клетки, несущие патологический ген BCR-ABL, имеют меньшую чувствительность к факторам, вызывающим апоптоз. Это может играть важную роль в прогрессировании заболевания и в возникновении устойчивости к лечению (Райхлин Н.Т 1996, Соколовская А.А. 2003, Rowan S. 1997).

Принципиальным у больных ХМЛ на терапии ингибитором тирозинкиназ I поколения (Гливек) является достижение цитогенетического и молекулярного ответов. Именно это приводит к увеличению длительности жизни больных. Однако не у всех больных можно достигнуть оптимального ответа на лечение Гливеком. Причин этому много: первичная резистентность больных, мутации гена BCR-ABL, прекращение терапии Гливеком, а также снижение различных механизмов апоптоза, как одного из центральных звеньев патогенеза ХМЛ. В результате поисков путей преодоления резистентности к терапии гливеком были созданы ингибиторы тирозинкиназ II поколения. Однако в настоящее время эти препараты не доступны основной массе больных с неудачей терапии Гливеком, т.к. они не включены в «Стандарт» лечения больных ХМЛ. В связи с этим, основным способом преодоления резистентности и улучшения результатов терапии на практике является длительная терапия Гливеком в дозе 600 мг/сут.

В настоящее время особое внимание уделяется изучению маркёров апоптоза при различной онкопатологии. Это обусловлено тем, что при помощи этих, сравнительно мало известных, но биологически важных веществ можно не только оценивать эффективность проводимой терапии, но и использовать их в качестве дополнительных прогностических критериев. Однако, имеются лишь единичные исследования при ХМЛ in vitro у больных до применения Гливека.

Основной функцией маркёра апоптоза - белка р53 является включение программы апоптоза при повреждении клеточного генома, что можно рассматривать как защитную реакцию организма от накопления генетически дефектных клеток (Белоусова А.К. 1996, Коршунов А.Г. 1996, Моргункова А.А 2005, Чумаков П.М. 2007, A. Di Leonardo 1994). Изучение маркёра апоптоза - белка р53 у больных ХМЛ и определение его патогенетической, клинико-диагностической и прогностической значимости в зависимости от достижения всех видов ответа в стандартных контрольных точках мониторинга в первые 24 месяца терапии Гливеком является актуальным.

Цель исследования

Определить патогенетическую, клинико-диагностическую и прогностическую значимость маркёра апоптоза р53 у больных хроническим миелолейкозом в достижении стандартных ответов на терапию Гливеком.

Задачи

1. Провести анализ результатов терапии Гливеком у больных ХМЛ по достижению всех видов ответов через- 24 месяца терапии

2. Определить концентрацию маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови у больных ХМЛ, получающих терапию Гливеком в течение 24 месяцев, в зависимости от ответов (группа 1-е положительной динамикой, группа 2-е отрицательной динамикой)

3. Провести анализ концентрации белка р53 у больных ХМЛ в контрольных точках терапии Гливеком (6, 12, 18, 24 мес.) в группе 1-е положительной динамикой, группе 2-е отрицательной динамикой

4. Выявить зависимость концентрации белка р53 у больных ХМЛ от ряда клинико-лабораторных факторов

5. Дать оценку патогенетической, клинико-диагностической и прогностической значимости маркёра апоптоза - белка р53

Научная новизна

Впервые проведён анализ терапии больных XMJI ингибитором тирозинкиназ I поколения (Гливеком) у больных ХМЛ Астраханской и Волгоградской областей вне зависимости от предлеченности и её длительности, продемонстрировано увеличение количества оптимальных и субоптимальных ответов при продолжении терапии Гливеком в отсутствие возможности перевода больных на ингибиторы тирозинкиназ II поколения.

Впервые определена концентрация маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови больных XMJI с положительной и отрицательной динамикой на терапию Гливеком в сравнении с группой здоровых доноров.

Приоритетным является установленный факт нормальной концентрации маркёра апоптоза - белка р53 в сыворотке крови у больных с оптимальным ответом на терапию Гливеком (достижение полного клинико-гематологического, полного цитогенетического и полного молекулярного ответов), достоверно не отличающейся от группы здоровых доноров. Данный факт является важным патогенетическим подтверждением элиминации Ph+ клона клеток.

Достоверное повышение концентрации маркёра апоптоза - белка р53 по сравнению с группой контроля и больными ХМЛ с отрицательной динамикой на терапию Гливеком является дополнительным критерием неблагоприятного течения ХМЛ и свидетельствует о большой массе опухоли, продуцирующей патологический ген BCR-ABL.

Впервые установлена достоверная связь - 3-х кратного повышения концентрации р53 у больных ХМЛ с отсутствием полного цитогенетического ответа и 2-х кратного повышения р53 с отсутствием полного молекулярного ответа, что является отражением неблагоприятных тенденций патогенеза ХМЛ (сохранение Ph+ клона).

Достижение полного цитогенетического и полного молекулярного ответов характеризуется нормальной концентрацией р53.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ I поколения (Гливек) приводит к достижению не только полной клинико-гематологической ремиссии, но и развитию генетических и молекулярных ответов у больных ХМЛ несмотря на длительную предлеченность.

2. Мониторинг генетических и молекулярных ответов терапии Гливеком в контрольных точках согласно критериям ELN-2006 является важным инструментом ведения больных ХМЛ, получающих терапию Гливеком.

3. Снижение концентрации р53 до нормы свидетельствует об элиминации опухолевого клона и восстановлении нормального (поликлонального) кроветворения, а повышенные её - о сохранении Ph+ клона и плохом прогнозе. Эти факты отражают патогенез заболевания.

4. Маркёр апоптоза - р53 у больных ХМЛ, получающих лечение Гливеком, является дополнительным прогностически критерием течения заболевания.

Практическая значимость:

В стандартный набор диагностических мероприятий, применяемых у больных ХМЛ на терапии Гливеком, следует включить маркёр апоптоза -белок р53, который является дополнительным фактором, определяющим прогноз заболевания.

Гиперэкспрессия белка р53, сопровождающаяся повышением его концентрации в сыворотке крови, свидетельствует об угнетении апоптоза и наличии у больного Ph+ позитивного клона, что отражает плохой прогноз заболевания.

Нормализация концентрации белка р53 в сыворотке крови характерна для больных с оптимальным ответом (достижение ПГО, ПЦО, ПМО), что равнозначно элиминации Ph+ позитивного клона (восстановление нормального поликлонального кроветворения) и соответствует благоприятному прогнозу.

Определение белка р53 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа является легко выполнимым, доступным, не дорогостоящим тестом, выполнимым в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы гематологического отделения ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани.

Материалы работы включены в лекционный материал кафедры внутренних болезней с курсом эндокринологии ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (г. Санкт-Петербург, 2009 года), 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2009г.), конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2009г.), конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (г. Санкт-Петербург, 2010г.). По материалам диссертации опубликовано 8 научных 9 работ, в т.ч. 2 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 83 отечественных и 144 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами, 26 рисунками и 7 клиническими примерами.

выводы

1. У больных ХМЛ при терапии Гливеком через 24 месяца оптимальный ответ достигнут у 40% больных (полная клинико-гематологическая ремиссия, полный цитогенетический и полный молекулярный ответы). Субоптимальный - достигнут у 30% больных (полная клинико -гематологическая ремиссия, частичный цитогенетический и большой молекулярный ответы). Неудача терапии: у 23,3% больных (наличие полной клинико-гематологической ремиссии, отсутствие цитогенетического и молекулярного ответов у всех больных) и у 6,7% больных потеря ответа. Постоянная терапия Гливеком увеличивает количество оптимальных и субоптимальных ответов к 24 мес. по сравнению с 6 мес. (70% и 53,6% соответственно)

2. Концентрация р53 у больных ХМЛ, находящихся на лечении Гливеком, в группе 1 (с положительной динамикой) составила 0,92±0,27 U/мл и не отличалась от концентрации в контрольной группе (р>0,05). Концентрация р53 в группе 2 (с отрицательной динамикой) составила 3,0±0,84 U/мл, что достоверно выше по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (р<0,05) и группой 1-е положительной динамикой (р<0,05)

3. У больных ХМЛ в группе 1 с положительной динамикой во всех контрольных точках (6, 12, 18, 24 мес.) терапии Гливеком концентрация р53 не отличалась от группы здоровых доноров, что соответствует нормализации апоптоза вследствие элиминации опухолевого клона и восстановлению нормального поликлонального кроветворения. В группе 2-е отрицательной динамикой во всех контрольных точках (6, 12, 18, 24 мес.) концентрация р53 достоверно выше, чем у здоровых доноров, что свидетельствует о сохраняющемся снижении апоптоза и наличии Ph+ клона как важного патогенетического механизма развития и прогрессировать ХМЛ

4. Выявлена достоверная зависимость повышенной концентрации р53 у больных ХМЛ без достижения полного цитогенетического и полного молекулярного ответов по сравнению с больными ХМЛ, достигшими данных ответов и здоровыми лицами

5. Концентрация маркёра апоптоза р53 в сыворотке крови больных ХМЛ отражает прогноз заболевания и его патогенез (наличие или элиминацию Ph+ клона)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пролонгированная терапия ингибитором тирозинкиназ I поколения (Гливек) к 24 месяцам приводит к последовательному увеличению количества оптимальных и субоптимальных ответов у больных ХМЛ в контрольных точках мониторинга терапии.(6, 12, 18, 24 месяца) соответственно в 53,6%; 51,1%; 65,9% и 70% при повышении дозы до 600 мг/сутки. Данная тактика ведения больных ХМЛ оправдана при отсутствии возможности трансплантации костного мозга и перевода больных на ингибиторы тирозинкиназ II поколения (нилотиниб, дазатиниб)

2. Маркёр апоптоза р53 следует рассматривать как дополнительный критерий оценки эффективности терапии больных ХМЛ. Концентрация р53 в сыворотке крови у здоровых лиц составляет - 0,99±0,17 U/мл

3. У больных с оптимальным ответом на терапию Гливеком согласно критериям ELN-2006 концентрация р53 достоверно не отличается от нормы (здоровые лица) уже в 1-ой контрольной точке лечения - 6 месяцев. Данный факт следует рассматривать как следствие элиминации Ph+ клона, что равнозначно восстановлению нормального поликлонального кроветворения

4. У больных с отрицательной динамикой на лечение Гливеком (ПГО; отсутствие ПЦО и БМО/ПМО; потеря всех видов ответа) во всех контрольных точках мониторинга терапии определяется достоверное 2- 3-х кратное повышение концентрации р53 (3,0±0,84 U/мл). Высокая концентрация маркёра апоптоза р53 должна рассматриваться как дополнительный критерий плохого прогноза заболевания вследствие большой опухолевой массы Ph + клона