Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:ЗНАЧЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДНК – ПРОТОЧНОЙ ЦИТОФЛУОРОМЕТРИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) обуславливает повышенный интерес к этой проблеме. В структуре заболеваемости мужского населения РПЖ занимает 3-е место в России (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008). По величине прироста РПЖ продолжает занимать 1-е место среди всех онкоурологических заболеваний у мужчин. По данным различных авторов РПЖ составляет 2,9% от всех онкологических и 41,5% онкоурологических заболеваний и продолжает неуклонно возрастать (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008).

Рак предстательной железы (РПЖ) является лидирующей локализацией у мужчин, страдающих онкопатологией в Калмыкии. В общей структуре заболеваемости занимает 4 место после рака легкого, желудка, меланомы кожи. Увеличиваясь, быстрыми темпами РПЖ в структуре заболеваемости среди мужчин занимает 2 место после рака легких.

Бессимптомное течение ранних стадий РПЖ нередко приводит к позднему выявлению болезни. Несовершенство клинической диагностики этого заболевания определяет необходимость широкого применения диагностических исследований.

Своевременная диагностика РПЖ сложная задача, которая наиболее точно решается с помощью комплекса морфологических, клинико-лабораторных и других диагностических методов. Среди этих диагностических мероприятий в последние годы основное внимание уделяют методу морфологической диагностике материала трансректальной пункционной биопсии (ТПБ) простаты и исследованию простато-специфического антигена (ПСА). Тактика лечения больных с РПЖ решается на основании морфологической верификации патологического процесса. Морфологическое подтверждение рака может быть получено при диагностической ТПБ простаты, позволяющий получить материал для последующего цитологического исследования. Цитологическое исследование наряду с гистологическим - одно из основных методов диагностики, которое активно используется при обследовании больных с патологией простаты.

Цитологическое исследование секрета простаты в виду опасности мобилизации опухолевых элементов при массаже не нашло широкого применения. Объектами цитологического исследования использовались отпечатки кусочков ткани, добытых при трансректальной инструментальной биопсии троакарами. Однако в результате значительной травматичности при использовании троакаров для трансректальной биопсии в диагностике патологии простаты не применяется. Одним из наиболее перспективных считается метод трансректальной пункционной биопсии (ТПБ) с помощью автоматического биопсийного устройства, который в последние годы особенно широко применяется в онкологических клиниках. Ранняя диагностика РПЖ не может быть осуществлена без ин-вазивных методов, в частности ТПБ.

По результатам цитологического исследования отпечатков биоптата ТПБ предстательной железы можно получить большой объем информативного материала. Цитологический метод оптимизирует морфологическую диагностику РПЖ по материалам ТПБ. При исследовании мазков - отпечатков из биоптата предстательной железы не происходит деформация ткани, лучше определять характер изменений клеток, границы ядерной мембраны, наличие ядрышек, их количество, т.е. признаков, имеющих часто решающее значение в диагностике РПЖ. Это относится к случаям, когда получено недостаточное количество биопсийного материала или когда в отпечатки попадают клеточные элементы рака, а в срезах они единичные и не могут быть достоверно оценены.

Нередко цитологическое исследование материала трансректальной пункции является единственным морфологическим методом до начала лечения. Цитологическое исследование материала трансректальной пункционной биопсии позволяет установить правильный диагноз. Цитологический метод является весьма ценным и необходимым в комплексном обследовании больных с патологией предстательной железы.

Исследование уровня ПСА значительно улучшает диагностику рака предстательной железы на ранних его стадиях. В связи с успехами ранней диагностики заболевания изменился и подход к его лечению. Возросло и количество радикальных простатоэктомий (Корякин О.Б., 2003, Матвеев В.Б., 2004, Лоран О.Б., 2007, Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 2007, Senggupta S., et.al., 2006, Ryden L., et.al., 2007).

В последние годы выявление факторов прогноза неуклонно интегрируется в диагностический процесс, и характеристика биологических особенностей опухоли становится неотъемлемой частью клинического диагноза. Среди используемых в настоящее время факторов прогноза РПЖ наибольшее распространение имеют уровни ПСА до начала лечения и дифференцировка опухоли по шкале Глисона (Мазо Е.Б.и соавт., 2006, Каприн А.Д. и соавт., 2007, Schroder F.H., 2008). Анализ этих показателей, безусловно, важен для планирования лечения, однако часто не дает возможности предсказать развитие болезни с необходимой точностью.

Содержание ДНК в опухолевых клетках является достоверным и ведущим фактором, позволяющим судить о прогнозе прогрессирования и летальности исхода при РПЖ (Mora L.B., 1999, Buhmeida A., et.al., 2002, Demazo A.M., et.al., 2003, Stanford J.L., 2006, Locket K.L., 2006).

Возможность проведения анализа количественных параметров лазерного ДНК-проточной цитофлуорометрии в зависимости от клинико-лабораторных и морфологических параметров позволил по-новому взглянуть на эти данные и выявить некоторые особенности клинического течения при диплоидном и ане-уплоидном РПЖ.

Все выше изложенное позволяет считать, несомненно, актуальной, проблему своевременной диагностики РПЖ.

Цель исследования

Оценить возможности цитологического метода исследования в диагностике материала ТПБ предстательной железы. Определить цитологические дифференциально-диагностические признаки, характерные для РПЖ и ДГПЖ. Определить значимость цитологического метода в комплексной диагностике РПЖ. Определить значение данных лазерной ДНК-проточной цитофлуоромет-рии для диагностики и прогнозирования клинического течения РПЖ. Проанализировать взаимосвязь плоидности и количественных параметров клеток опухоли со степенью морфологической дифференцировки РПЖ, с показателем уровня ПСА, с оценкой по шкале Глисона, а также стадии заболевания. Задачи исследования

1. Изучить особенности цитологических картин опухолей предстательной железы.

2. Выявить цитологические дифференциально-диагностические признаки, характерные для различных новообразований предстательной железы.

3. Определить значение данных лазерной ДНК-проточной цитофлуоро-метрии для диагностики и прогнозирования клинического течения РПЖ.

4. Провести комплексное клинико-морфологическое исследование, включающее цитологический (с данными ДНК-проточной цитофлуорометрии), гистологический метод диагностики, иммуноферментный метод определения ПСА.

5. Определить значимость цитологического метода в комплексной диагностике РПЖ.

Научно - практическая значимость работы

Впервые в данной работе проведен анализ цитологической диагностики РПЖ по материалам трансректальной мультифокальной пункционной биопсии.

В работе оценена значимость цитологического метода для диагностики по материалу ТПБ (209 больных) новообразований предстательной железы. Изучены особенности цитологических картин опухолей.

Впервые методом лазерной проточной цитофлуорометрии проведен анализ содержания ДНК в клетках РПЖ для диагностики и прогноза.

Проведено комплексное клинико-морфологическое исследование, включающее цитологический (с данными ДНК-проточной цитофлуорометрии), гистологический метод диагностики, иммуноферментный метод определения ПСА.

Впервые проведен анализ взаимосвязи плоидности и количественных параметров клеток опухоли со степенью морфологической дифференцировки РПЖ, с показателем уровня ПСА, с оценкой по шкале Глисона, а также стадии заболевания.

Полученные данные позволили рекомендовать цитологическое исследование материала ТПБ в диагностике патологического процесса предстательной железы и лазерную ДНК-проточную цитофлуорометрию в качестве дополнительного метода для определения индивидуального прогноза у больных РПЖ.

Выводы

1. Цитологическое исследование материала ТПБ простаты дает возможность не только констатировать наличие злокачественного новообразования, но и определить морфологическое строение опухоли.

2. Цитологическое исследование материала, полученного при трансректальной пункционной биопсии, явилось неотъемлемым, а в некоторых случаях завершающим этапом диагностики РПЖ на дооперационном уровне.

3. Использование метода лазерной ДНК - проточной цитофлуорометрии дает возможность получить важнейшие характеристики клеток РПЖ, которые позволяют уточнить биологические особенности злокачественной опухоли, очень сильно влияющие на прогноз болезни.

4. Неблагоприятные клинико-морфологические факторы прогноза у больных РПЖ сочетаются с несколькими количественными параметрами клеток опухоли: анеуплоидия, увеличение числа клеток в S- и 02+М-фазах клеточного цикла, повышение их индекса пролиферации.

5. При РПЖ плоидность опухолевых клеток коррелировала с классическими клинико-морфологическими и клинико-лабораторными факторами прогноза, такие как возраст больных, степень морфологической дифференцировки клеток опухоли, оценка по шкале Глисона, показателем уровня ПСА и стадией заболевания.

6. Анеуплоидия клеток РПЖ является одним из самых неблагоприятных кли-нико-морфологических факторов прогноза. У этих больных статистически достоверно чаще выявлялись опухоли, содержащие в GO/1-фазе клеточного цикла менее 80% клеток, более 6% клеток в S-фазе и более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла, при индексе пролиферации более 25% (Р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости раком предстательной железы обусловливает повышенный интерес к этой проблеме. Анализ литературы продемонстрировал, что, несмотря на улучшение методов диагностики и разработку программ, направленных на раннее выявление РПЖ, диагностика РПЖ на ранних стадиях остается наиболее актуальной задачей.

Своевременная диагностика РПЖ сложная задача, которая наиболее точно решается с помощью комплекса клинико-лабораторных, морфологических, УЗИ, ТРУЗИ, КТ и ПРИ. Среди этих диагностических мероприятий в последние годы основное внимание уделяют морфологической диагностике материала ТПБ простаты и методу исследования ПСА. Тактика лечения больных с РПЖ решается на основании морфологической верификации патологического процесса. Морфологическое подтверждение рака может быть получено при диагностической ТПБ предстательной железы, позволяющий получить материал для последующего цитологического исследования.

В основу работы положен ретроспективный анализ результатов клинико-морфологических исследований материала, полученного у 209 больных с заболеванием предстательной железы, находившихся на обследовании и лечении в ГУ Калмыцкого республиканского онкологического диспансера им. Э.С.Тимошкаевой и НИИ КО РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН за период 19952005 годы. При анализе данных клинико-морфологического обследования больных, основное внимание уделялось морфологическому анализу материала ТПБ предстательной железы. Цитологическое исследование - одно из основных методов диагностики, которое активно используется при обследовании больных с патологией предстательной железы. Возникающие геномные мутации часто характеризуют клетки рака и, вероятно, играют немаловажную роль в прогрессии злокачественных новообразований. Это указывает на необходимость исследования содержания ДНК в клетках опухоли как возможного прогностического критерия у больных РПЖ. С этой целью проведен проспективный анализ опухолей у 35 больных РПЖ методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии. Определены такие параметры, как плоидность опухоли, индекс плоидности (ИДНК), содержание опухолевых клеток в GO/1, S и G2+M фазах клеточного цикла и индекс пролиферации (ИП).

При анализе возрастных закономерностей выявлено четкое нарастание заболеваемости после 50 лет. Возраст больных колебался от 47 до 80 лет и более. Критический возраст у 84,4% больных является промежуток от 60 до 79 лет, моложе 50 лет - 1,2% больных, средний возраст больных - 67,3 лет, что на 2 года моложе по сравнению с данными по России (средний показатель соответствует 70 лет). В проведенных исследованиях возраст является одним из главных факторов, оказывающих большое влияние на развитие РПЖ. В клинической цитологии при патологии простаты наибольший интерес представляет диагностика ДГПЖ (аденом и гиперплазии) и РПЖ. Использование характерных цитологических признаков при диагностике ДГПЖ и РПЖ способствовало повышению информативности материала, полученного методом мультифокальной биопсии простаты. ТПБ простаты выполнялась с использованием автоматического биопсийного устройства "Magnum" фирмы "BARD", США.

В связи с поставленными задачами изучались особенности цитологических картин опухолей предстательной железы. Полученные результаты сопоставлялись с данными гистологического исследования.

ДГПЖ цитологически диагностировано у 23,4% больных в материале ТПБ простаты. В наших исследованиях у больных с ДГПЖ цитологическая картина материала ТПБ простаты представлена картиной пролиферирующих эпителиальных клеток. Цитологическое исследование материала ТПБ позволило выявить пролиферативные изменения эпителий предстательной железы, что особенно важно - при дифференциальной диагностике ДГПЖ и РПЖ.

Цитологически диагностирован РПЖ у 16,6% больных. В материале полученного при ТПБ простаты цитологически диагностирован РПЖ у 98,7% больных, из них у 8,2% больных выявлен рак при клинической картине аденомы или гиперплазии простаты. У данных больных получены высокие показатели ПСА более 20 ng/ml, которые ориентировали на углубленное морфологическое исследование. Однако как и любой диагностический метод, цитологический имеет свои возможности и пределы. В 2 (1,3%) случаях у больных РПЖ был ложноотрицательный результат при цитологическом исследовании материала ТПБ. В цитологических препаратах были представлены пролиферирующие клетки простаты. У этих больных в дальнейшем диагностирован РПЖ, а при цитологическом исследовании отпечатков операционного материала найдены клетки рака.

Известно, что наиболее частый вид злокачественной опухоли предстательной железы - аденокарцинома. В наших исследованиях при цитологической диагностике материла ТПБ предстательной железы, морфологическая картина РПЖ была представлена аденокарциномой в 99,4% наблюдений разной степени дифференцировки. Точный диагноз аденокарциномы предстательной железы основывается на детальном знании ее многочисленных морфологических вариантов и идентификации типичных признаков, а также на выявлении соответствующих цитологических изменений. Одним из критериев для установления цитологического диагноза рака являлось нарушение правильности расположения эпителиальных клеток в структурах. При оценке степени дифференцировки аденокарциномы учитывались изменения величины и формы клеток, их ядер и ядрышки, а также расположение клеток способности образовывать эпителиальные структуры.

Изучение степени дифференцировки позволило установить, что высоко-дифференцированная аденокарцинома составляет 27,5% наблюдений, умерен-нодифференцированная аденокарцинома — 41,9%, низкодифференцированная аденокарцинома - 30,0%.

Особую трудность составляет в цитологической диагностике морфологическое отличие высокодифференцированной аденокарциномы от ДГПЖ, так как анаплазия опухолевых клеток при этой степени дифференцировки РПЖ не всегда бывает выражена, клетки нередко сходны с пролиферирующим эпителием простаты.

Цитологически диагностирована одна из редких форм РПЖ - переходно-клеточный рак в материале ТПБ простаты у одного (0,6%) больного. Источником развития переходно-клеточного рака являются резервные клетки, расположенные между дифференцированным переходным эпителием и базальной мембраной в крупных протоках. Очень важна и имеет значение точная диагностика переходно-клеточного рака, так как эта форма РПЖ не поддается гормональному лечению.

Нередко цитологическое исследование материала ТПБ является единственным морфологическим методом до начала лечения. С помощью цитологического исследования материала ТПБ у больных диагностирован РПЖ на доопе-рационном уровне у 9,1% больных. Из них у 63,6% больных диагноз подтвержден на операционном материале и у одного (9,1%) больного диагноз установленный на основании цитологического заключения подтвержден на КТ, выявлен метастаз в кости скелета остеобластаческого характера. У 21,2% больных диагноз РПЖ подтвержден на консультации в ГУ РОНЦ РАМН имени Н.Н.Блохина и НИИУ г. Москвы. У 18.2% больных из 11-ти был поставлен диагноз высокодифференцированная аденокарцинома. У 81,8% больных диагностирована умереннодифференцированная аденокарцинома.

Цитологический метод оптимизирует морфологическую диагностику и оказывает существенную помощь в диагностике РПЖ по материалу ТПБ простаты. При исследовании мазков — отпечатков из биоптата предстательной железы не происходит деформация ткани и лучше определяется характер изменений клеток, границы ядерной мембраны, наличие ядрышек, их количество, т.е. признаков, имеющих часто решающее значение в диагностике РПЖ. Это относится и к случаям, когда получено недостаточное количество биопсийного материала или когда в отпечатки попадают клеточные элементы рака, а в срезах они единичные и не могут быть достоверно оценены.

Информативность цитологического метода в диагностике РПЖ в материале ТПБ составило: чувствительность - 98,7%, специфичность - 98,7%, точность - 98,7%. Полученные результаты сопоставлялись с данными гистологического исследования. При изучении цитологических препаратов придерживались классификаций ВОЗ (2004).

Таким образом, цитологическое исследование явилось одним из важнейших методов диагностики в постановке окончательного диагноза. Цитологическое исследование материала ТПБ простаты дает возможность не только констатировать наличие злокачественного новообразования, но и определить морфологическое строение опухоли.

При проведении ТПБ учитывались характерные изменения при ПРИ простаты. Полученные результаты ПРИ уточнены и дополнены данными анализа крови на ПСА и морфологическим исследованием материала ТПБ простаты. При цитологической диагностике материала ТПБ у 209 больных выявлен РПЖ у 32,5% больных и у 9,0 % больных ДГПЖ. Из 160 больных РПЖ при ПРИ выявлено у 42,5% больных РПЖ. Этот метод, позволил в наших исследованиях выявить РПЖ у части больных, которым не проводилось исследование ПСА. В наших исследованиях чувствительность ПРИ составило 32,5%, специфичность 42,5%, точность 42,5%. Таким образом, определение уровня ПСА в комбинации с ПРИ и цитологической диагностикой материала ТПБ является незаменимым диагностическим подходом для наиболее раннего выявления РПЖ.

В Республиканском онкологическом диспансере улучшению диагностики РПЖ в последние годы способствовало широкое внедрение в практику исследований ПСА. Клиническую информативность ПСА оценивали у 170 больных с повышенным показателем уровня ПСА. У 71,2% больных РПЖ, из них у 10,7% больных с ДГПЖ, получены показатели уровня ПСА выше 20 ng/ml и у 28,8% больных ДГПЖ. В исследованиях уровень ПСА у больных с РПЖ варьировал в пределах от 4,0 до 58 ng/ml, больных с ДГПЖ от 4 ng/ml до 13,8 ng/ml. Уровень

ПСА выше 4 ng/ml явилось показанием к проведению ТПБ предстательной железы.

На основании полученных показателей уровня ПСА выполнены у 71,2% больных ТПБ предстательной железы. В полученных материалах ТПБ цитологически диагностирована аденокарцинома разной степени дифференцировки: высокодифференцированная 30,4%, умереннодифференцированная 44,6%, низко дифференцированная 25,0%о. Цитологическое заключение РПЖ подтверждено гистологически и определена оценка по шкале Глисона.

В наших исследованиях отмечается четкая корреляция между морфологической структурой РПЖ и уровнем ПСА, оценкой по шкале Глисона, клинической стадией рака. Показатели уровня ПСА от 4 до 10 ng/ml сочетались с низкой оценкой по шкале Глисона. В материалах ТПБ цитологически диагностирована преимущественно высокодифференцированная аденокарцинома у 78,4% больных и умереннодифференцированная аденокарцинома составила у 21,6% больных. Гистологически диагноз РПЖ подтвержден, в биоптатах этих больных определена оценка 1-4 балла по шкале Глисона. При анализе показателей уровня ПСА от 10 до 20 ng/ml в материалах ТПБ у больных диагностированы высокодифференцированная аденокарцинома у 16,7% и умереннодифференцированная аденокарцинома у 83,3%. У этой группы больных отмечается, прямая закономерность с повышением уровня ПСА, увеличивается оценка от 1 до 7 балла по шкале Глисона и понижается степень дифференцировки адено-карциномы. Наблюдается отчетливая позитивная корреляция между высоким показателем уровня ПСА и высокими оценками по шкале Глисона.

В исследованиях только с помощью определения ПСА и цитологического исследования материала ТПБ диагностирован РПЖ на дооперационном уровне у 9,1% больных. Чувствительность ПСА в проведенных исследованиях составил 71,1%, специфичность 80,1%, точность 71,1%.

По нашим данным у больных с показателем уровня ПСА от 4 до 10 ng/ml выживаемость составила 3 - летняя - 92,3%, 5 - летняя — 91,9%. С показателем уровня ПСА от 10 до 20 ng/ml выживаемость составила 3 летняя 79,2%, 5 летняя - 73,0%. С показателем уровня ПСА более 20 ng/ml выживаемость составила 3 летняя - 33,3%, 5 летняя - 22,2%.

Отмечена высокая выживаемость у больных с показателем уровня ПСА от 4 до 10 ng/ml. У этих больных наилучшие прогностические факторы: невысокий уровень ПСА, низкая оценка по шкале Глисона от 1 до 4 балла, также ранние стадии Т1 и Т2 составляли 74,7% больных, диагностировано высоко-дифференцированная аденокарцинома у 78,4% больных. Выявленные распространенные процессы с показателем уровня ПСА более 20 ng/ml, высокие оценки по шкале Глисона от 7-9 балла, стадии ТЗ и Т4, а также выявленная низкая дифференцировка аденокарциномы явились показателем низкой выживаемости у этой группы больных.

РПЖ диагностирован у 24,4% больных без исследований ПСА, ТПБ выполнена на основании положительных данных ПРИ. В полученных материалах ТПБ простаты цитологически диагностировано: высокодифференцированная аденокарцинома - 17,9%, умереннодифференцированная аденокарцинома -33,3%, низкодифференцированная аденокарцинома - 46,2%, переходно-клеточный рак - 2,6%.

У больных с РПЖ, выявленных с помощью ПРИ, продолжительность жизни от больных, выявленных с помощью определения ПСА, резко отличалась. Трехлетняя выживаемость больных, выявленных с помощью ПРИ, составила в стадии Т2-81,8%, ТЗ-66,6%, Т4-38,5%. 5 - летняя выживаемость составила в стадии Т2-54,5%, ТЗ-40,0%, Т4-7,7%. При сравнении данные показывают, что у больных с РПЖ, выявленных с помощью ПСА, продолжительность жизни больше. Низкая выживаемость у больных с РПЖ выявленного, на основании ПРИ, связано с поздней диагностикой. В этой группе 71,8% больных составили ТЗ и Т4 стадии и выявлен (46,2%) высокий процент патологии. По сравнению с выживаемостью больных с РПЖ, выявленных с помощью ПСА, у которых ранняя стадия Т1 и Т2 составляли 54% больных.

При сравнении с больными РПЖ, выявленными с помощью ПСА, трехлетняя выживаемость больных, выявленных с помощью ПСА, составила в стадии Tl-100%, Т2-83,0%, ТЗ-70,7%, Т4-20,0%. Пятилетняя выживаемость составила в стадии Т1-100%, Т2-75,5%, ТЗ-56,0%, Т4-13,3%. Общая 3-х - летняя выживаемость в этой группе составила-72,7%, 5-ти - летняя выживаемость-63,3%.

Распределение больных РПЖ, диагностированных с помощью ПСА, по стадиям заболевания: 1 стадия выявлена у 7,5% больных, 2 стадия - у 40% больных, 3 стадия - у 35% больных, 4 стадия - у 17,5% больных. Представленные данные убедительно доказывают, что с помощью цитологической диагностики материала ТПБ и определения ПСА диагностируется наибольшее количество ранних стадий рака РПЖ и эффективно используется для оценки распространенности процесса.

Содержание ДНК в опухолевых клетках является достоверным и ведущим фактором, позволяющим судить о прогнозе прогрессирования и летальности исхода при РПЖ. Для оценки прогностической роли плоидности и проли-феративной активности опухолевых клеток при РПЖ с помощью лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии и компьютерной программы Multicycle (Phoenix + Epicx XI From System, США) произведено ретроспективное исследование плоидности опухолевых клеток из архивного материала парафиновых блоков у 35 больных РПЖ. Проанализированы взаимосвязь количественных параметров клеток опухоли с возрастом больных, со степенью морфологической дифференцировки, с оценкой по шкале Глисона, показателями уровня ПСА и стадией РПЖ.

В результате изученных параметров ДНК-проточной цитофлуорометрии у больных РПЖ наблюдалось диплоидные опухоли у 25,7%, анеуплоидные опухоли 74,3%. Отмечено высокое содержание анеуплоидных клеток в опухоли. У 50,0% больных опухоли содержали более 70% анеуплоидных клеток.

Индекс ДНК (ИДНК) диплоидных опухолях равнялся 1,0, а при анеуплоидных опухолях в среднем составил 1,43+-0,7. У 5,7% больных ИДНК был меньше 1.0, наблюдалась потеря генетического материала в клетках опухоли. У 68,5% больных ИДНК был 1,1-1,84 и более, т.е. отмечается анеуплоидия в пределах митотического цикла.

При анализе изучаемых параметров в. зависимости от возраста больных РПЖ отмечено, что диплоидные опухоли наблюдались у 36,8% в основном в возрасте от 60 до 70 лет. Анеуплоидные опухоли выявлены у 100% больных РПЖ в возрасте до 60 лет, чаще анеуплоидия наблюдалась у больных в возрасте 60-70 лет, в этой возрастной группе выявлены анеуплоидные опухоли у 63,2%. В группе больных РПЖ старше 70 лет диагностированы анеуплоидные опухоли у 84,6% больных.

В исследованиях пятилетняя выживаемость у больных с диплоидным РПЖ в возрасте 60-70 лет составила 66,7%, в нашем исследовании не было больных с диплоидными опухолями в возрасте до 60 лет. Существенное снижение выживаемости наблюдается у больных старшего возраста при сочетании анеуплоидии. У больных в возрасте 60-70 лет выживаемость составила 12,5%, у больных старше 70 лет - 42,8%, (р<0,05).

В клинической практике фактором, определяющим, у больных РПЖ прогноз заболевания и выбор метода лечения, является морфологическая диффе-ренцировка опухоли. Мы сопоставили морфологические критерии прогноза и плоидности. По нашим данным у больных с высокодифференцированной аде-нокарциномой наблюдались диплоидные опухоли у 54,5%, анеуплоидные опухоли у 45,5%. По мере снижения степени морфологической дифференцировки РПЖ наблюдается тенденция к увеличению частоты анеуплоидных опухолей. С умереннодифференцированной аденокарциномой анеуплоидные опухоли выявлены у 70,0% больных, диплоидные опухоли у 30,0%. С низкодифференцированной аденокарциномой анеуплоидные опухоли составили 92,9%, диплоидные опухоли выявлены у 7,1%, (р<0,05 при сравнении частоты диплоидных и анеуплоидных опухолей в группах с различной степенью морфологической дифференцировки). Анеуплоидные опухоли нарастали по мере прогрессирования заболевания, более заметное увеличение анеуплоидных клеток в группе больных с низкодифференцированной аденокарциномой. В этой группе больных увеличение частоты опухоли с содержанием более 70% анеуплоидных клеток выявлено у 38,5% больных. По сравнению с группой с высокодифференцированной аденокарциномой содержание в опухоли анеуплоидных клеток наблюдалось у 16,7% больных, с умереннодифференцированной аденокарциномой у 14,2% больных (р<0,05). В большинстве исследований, имело место корреляции плоидности с классическими клинико-морфологическими факторами прогноза морфологической дифференцировкой опухоли.

Пятилетняя выживаемость у больных с диплоидной опухолью РПЖ составила 67% при высокодифференцированной аденокарциноме, 50% при умереннодифференцированной аденокарциноме, 0% при низкодифференцированной аденокарциноме. Самая низкая выживаемость отмечена у больных с анеуп-лоидным РПЖ, которая составила 50%> при высокодифференцированной аденокарциноме, 40% при умереннодифференцированной аденокарциноме, 0% при низкодифференцированной аденокарциноме. Отдаленные результаты лечения РПЖ во многом зависели от учета клинико-морфологических характеристик и плоидности опухоли, только эти факторы позволяют индивидуально подойти к каждому больному при выборе тактики лечения. Таким образом, анализ изучаемых параметров клеток опухоли в зависимости от степени морфологической дифференцировки опухоли показал, что со снижением степени морфологической дифференцировки РПЖ чаще наблюдалось анеуплоидия клеток опухоли.

В наших исследованиях важную прогностическую информацию, дополняющую морфологическое исследование дает анализ плоидности в сочетании с оценкой по шкале Глисона. Анеуплоидия увеличивалась с возрастанием оценки по шкале Глисона у больных РПЖ. При оценке 1-4 балла по шкале Глисона РПЖ наблюдались одинаково часто анеуплоидные и диплоидные опухоли -50,0% и 50,0% соответственно. В группе больных при оценке 5-7 балла по шкале Глисона выявлены 66,7% анеуплоидные опухоли и 33,3% диплоидные опухоли. Совершенно иная картина отмечается у больных при высокой оценке по шкале Глисона. При оценке 8-9 балла по шкале Глисона составили анеуплоидные опухоли 93,3% и 6,7% диплоидные опухоли, (р<0,05). У больных с высокой оценкой по шкале Глисона отмечаются опухоли, содержащие более 70% анеуплоидных клеток, такие опухоли составили 30,8% при оценки 8-9 балла по шкале Глисона, при оценке 5-7 балла по шкале Глисона наблюдалось у 11,1% больных и у 25,% больных при оценки 1-4 балла по шкале Глисона, (р<0,05).

По нашим данным выявлено, что пятилетняя выживаемость у больных РПЖ существенно снижается при сочетании анеуплоидии с прогностически неблагоприятных высоких баллах оценки по шкале Глисона. У больных с диплоидной опухолью составило 50% при оценке 1-4 балла по шкале Глисона, 100% при оценке 5-7 балла шкалы Глисона, 0% при оценке 8-9 балла по шкале Глисона, при сравнении с анеуплоидной опухолью составило 33,3% при оценке 1-4 балла по шкале Глисона, 60% при оценке 5-7 балла по шкале Глисона, 0% при оценке 8-9 балла по шкале Глисона.

Таким образом, проведенный анализ количественных параметров клеток опухоли, полученных с помощью лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии в зависимости от оценки по шкале Глисона у больных РПЖ, позволил выявить особенности клинического течения при диплоидном и анеуплоидном РПЖ.

Отмечается, что анеуплоидия сочетается с неблагоприятными клинико-лабораторными факторами РПЖ. У больных с показателем уровня ПСА от 4 до 10 ng/ml были выявлены диплоидные опухоли у 54,5% и анеуплоидные опухоли 45,5%. У больных при показателе уровня ПСА от 10 до 20 ng/ml анеуплоидные опухоли составили 85,7%, при показателе уровня ПСА более 20 ng/ml диплоидные опухоли выявлены у 11,8% больных, заметно увеличилось число пациентов (15ть из 17) 88,2% с анеуплоидным РПЖ, (р<0,05). Как показал статистический анализ частота наблюдений анеуплоидных опухолей увеличивалась при повышении показателей уровня ПСА у больных РПЖ, в работе подтверждена связь между плоидностью опухоли и показателями уровня ПСА.

С повышением показателей уровня ПСА наблюдалось более 70% анеуплоидных клеток в опухоли у больных РПЖ. У больных с показателем уровня ПСА от 4 до 10 ng/ml такие опухоли наблюдались у 20,0% больных, при показателе уровня ПСА от 10 до 20 ng/ml наблюдались у 16,7% больных, (р<0,05). При показателе уровня ПСА более 20 ng/ml опухоли содержали более 70% анеуплоидных клеток у 20% больных, (р<0,05).

В наших исследованиях после радикальной простатэктомии наблюдали биохимический рецидив, у 20% больных с анеуплоидной опухолью при показателе уровня ПСА от 10 до 20 ng/ml и у 90% больных при показателе уровня ПСА более 20 ng/ml. Диплоидные опухоли имели более благоприятное течение, биохимический рецидив наблюдался у 16,6% больных с показателем уровня ПСА более 20 ng/ml.

Наблюдается низкая выживаемость у больных при сочетании анеуплоид-ности опухоли и высокого показателя уровня ПСА. Пятилетняя выживаемость у больных с диплоидным РПЖ составила 75% при показателе уровня ПСА от 4 до 10 ng/ml, при показателе уровня ПСА от 10 до 20ng/ml выживаемость составила 0%, при показателе уровня ПСА более 20 ng/ml-50%, при сравнении с анеуплоидной опухолью составила 10% при показателе уровня ПСА более 20 ng/ml, 33% при показателе уровня ПСА от Юдо 20 ng/ml, 50% при показателе уровня ПСА от 4 до 10 ng/ml, (р<0,05). Таким образом, плоидность явилась прогностическим фактором у больных с высоким показателем уровня ПСА. Это свидетельствует о корреляции между показателем уровня ПСА и плоидностью опухоли (р<0,05

Количественные параметры клеток опухоли были проанализированы в зависимости от стадии РПЖ по классификации ВОЗ (2004). Анализируемая группа больных была объединена в две группы: I-II стадии и III-IV стадии заболевания РПЖ. При исследовании распределения больных в зависимости от плоидности и степени распространения в системе TNM отмечено, что число диплоидных опухолей, была максимальной при ранних стадиях РПЖ. Диплоидные опухоли выявлены у 37,5% больных при I-II стадии (по сравнению с 15,8% при 3-4 стадии РПЖ), р<0,05). Как показал статистический анализ, частота наблюдения анеуплоидных опухолей возрастала с увеличением стадии у больных РПЖ. При 3-4 стадии РПЖ анеуплоидные опухоли выявлены у 84,2% больных (по сравнению с 62,5% при 1-2 стадии, р<0,05).

Анеуплоидные клетки более 70% выявлены у 31,2% больных при 3-4 стадии РПЖ, такие опухоли составили 10% больных при 1-2 стадии РПЖ. В ранней стадии наблюдались опухоли с содержанием анеуплоидных клеток 60-70% у 60,0% больных, такие опухоли при 3-4 стадии РПЖ выявлены у 43,8% больных. Менее 60% анеуплоидных клеток в опухоли наблюдалось при 1-2 стадии РПЖ у 30,0% больных, а при 3-4 стадии РПЖ у 25,0% больных,(р<0,05).

По нашим наблюдениям пятилетняя выживаемость больных с диплоидным опухолями при 1-2 стадии составила- 66,6% по сравнению 50% при 3-4 стадии РПЖ. Существенное снижение выживаемости больных с анеуплоидным РПЖ наблюдается при 3-4 стадии (18,1% по сравнению с 33,3% при 1-2 стадии РПЖ, р<0,05).

Таким образом, плоидность явилась прогностическим фактором у больных с поздней стадией РПЖ. Плоидность значительно коррелирует с прогностически неблагоприятными стадиями РПЖ, а также в этих стадиях превалирует анеуплоидия. Это свидетельствует о корреляции между стадиями РПЖ и плоидностью опухоли (р<0,05

Исследования параметров плоидности при РПЖ являются одним из звеньев, связывающих лабораторные и клинические исследования в онкологии, представляющие основные факторы прогноза при опухоли этой локализации. Следует отметить, что у больных РПЖ плоидность опухолевых клеток коррелировала с клиническими, морфологическими и клинико-лабораторными факторами прогноза при РПЖ, таких как возраст больных, стадия РПЖ, степенью морфологической дифференцировки, оценкой по шкале Глисона и показателем уровня ПСА.

Исследование ДНК показало, что пациенты с диплоидным РПЖ имели более благоприятное клиническое течение заболевания и выше выживаемость, чем у пациентов с анеуплоидными опухолями. При анализе фаз клеточного цикла выявлены при диплоидном и анеуплоидном РПЖ статистически достоверные различия по процентному содержанию клеток опухоли в G0/1-, S-, G2+M фазах. Индекс пролиферации достоверно ниже в диплоидных опухолях по сравнению с анеуплоидными новообразованиями (р<0,05).

В нашем исследовании анеуплоидия сочеталась с любым из неблагоприятных клинико-морфологических факторов прогноза у больных РИЖ. У этих больных статистически достоверно чаще наблюдались опухоли, содержащие менее 80% клеток в GO/1-фазе клеточного цикла, более 6% клеток в S-фазе клеточного цикла и более 10% клеток в 02+М-фазах клеточного цикла, а также индекс пролиферации более 25% (р<0,05). Выраженная пролиферативная активность указывает на более агрессивное биологическое поведение опухоли и объясняет высокий риск прогрессирования при наличии сочетания с известными классическими неблагоприятными факторами прогноза.

Для группы анеуплоидных РПЖ характерна более высокая пролиферативная активность опухоли по сравнению с группой больных, имевших диплоидный тип РПЖ, что, по-видимому, может указывать на более злокачественное течение болезни у больных с анеуплоидным типом опухоли. При сопоставлении отдаленных результатов лечения больных РПЖ с количественными параметрами клеток опухоли отмечено, что наиболее низкая выживаемость отмечена у больных с анеуплоидным РПЖ в возрастной группе старше 70 лет, с низкой степенью морфологической дифференцировки, с высокой оценкой по шкале Глисона, при высоких показателях уровня ПСА, при увеличении стадии РПЖ. Диплоидные опухоли у больных РПЖ проявлялись менее агрессивно, чем анеуплоидные.

Таким образом, в исследованиях подтверждена возможность цитологической диагностики РПЖ по материалам ТПБ простаты. По результатам цитологического исследования материала ТПБ простаты можно получить большой объем информативного материала. Цитологические признаки в случае сомнительных структурных нарушений приобретают решающее значение в установлении диагноза РПЖ в дооперационном периоде. Цитологическое исследование позволило с достаточной высокой достоверностью не только констатировать наличие злокачественного образования, но и в большинстве случаев определить гистогенез и степень дифференцировки опухоли. Последнее весьма важно для клиники, так как известно, что выбор метода лечения определяется степенью дифференцировки новообразования. Все выше изложенное подчеркивает значение цитологической диагностики, а анализированный материал убедительно подтверждает ценность ее в своевременной диагностике РПЖ. В комплексе диагностических мероприятий особое значение приобретают методы, способствующие цитологической верификации, так как известно, что именно морфологическая структура новообразования определяет наиболее рациональный план лечения.

Использование метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии дает возможность получить важнейшие характеристики РПЖ, которые позволяют уточнить биологические особенности злокачественной опухоли, очень сильно влияющие на прогноз болезни. Полученные в результате наших исследований данные подтверждают прогностическое значение плоидности при РПЖ.

Успех лечения РПЖ во многом зависит от учета клинико-морфологических характеристик и плоидности опухоли, только эти факторы позволяют индивидуально подойти к каждому больному при выборе тактики лечении.