Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Значение комплексной оценки клеточных и гуморальных факторов защиты в диагностике хронического лимфолейкоза и подборе иммунокорригирующих средств

ВАГАПОВА Дина Рафиковна

ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ КЛЕТОЧНЫХ

И ГУМОРАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА И ПОДБОРЕ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА- 1996

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Никуличева В.И.

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Бакиров А.Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Козинец Г.И., доктор медицинских наук, профессор Сперанский В.В.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии.

Защита состоится "26" июня 1996 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К.084.35.03 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, Уфа-центр, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан " 25 " мая 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Калимуллина Д.Х.

Актуальность проблемы. Хронический лимфолейкоз представляет один из наиболее распространенных гемобластозов взрослых, преимущественно зрелого и пожилого возраста (Файнштейн Ф.Э. и соавт.,1987; Синицина Т.В.,1988; Комаров Ф.И. и соавт., 1992; Mughal T.I. et.al., 1989). Являясь опухолевым заболеванием иммунной системы, он всегда сопровождается иммунодефицитом (Ляликова Г.В., Виноградова Ю.Э., 1988; Scheurlen P.G. et al., 1971; Sucia-FocaN. et al., 1974).

Снижение иммунной реактивности возникает как за счет угнетения функции иммунокомпетентной ткани путем прямого поражения клеточных форм, участвующих в иммунном ответе, так и в результате длительной борьбы с бластоматозным процессом и лейкозной интоксикации (Черных Е.Р. и соавт., 1987; Шубинский Г.З., 1987; Кирзон С.С. и соавт., 1987; Шаба-лин В.Н., Серова Л.Д., 1988; Kay N.E. et al., 1982).

Угнетение клеточных и гуморальных факторов иммунитета под влиянием прогрессирующего опухолевого процесса, а также иммунодепрессив-ного действия интенсивных программ химиотерапии способствует возникновению различных инфекционных осложнений, которые значительно отягощают течения заболевания и сокращают продолжительность жизни больных (Абдулкадыров K.M., и соавт., 1985; Маркова Т.П. и соавт.,1985; Ляликова Г.В. и соавт,1986; Абдулкадыров K.M. и соавт.,1985; Мухадзе М.Г. и соавт., 1988; Абдулкадыров K.M., Гусева С.А., 1994; Денхэм М.Дж., Чанарин И., 1989; Lane S.D. et al., 1984).

Наличие у больных хроническим лимфолейкозом выраженной иммунной недостаточности делает актуальной проблему использования иммуно-корригирующих средств в процессе цитостатической терапии (Лапин Б.А. и соавт.,1985; Кирзон С.С. и соавт.,1987; Лебедева В.Н. и соавт.,1987; Кузник Б.И. и соавт.,1989; Гирдаладзе Д.М., 1990; Земсков A.M. и соавт., 1994).

Анализ литературных данных свидетельствует, что изучалось влияние иммунокорригирующей терапии лишь на отдельные звенья иммунитета, а комплексная оценка эффективности иммунокорригирующего лечения не проводилась.

Все это обосновывает актуальность и перспективность комплексной оценки иммунного статуса у больных хроническим

лимфолейкозом в процессе дифференциальной диагностики и оценки эффективности иммунокорригирующей терапии препаратами с различной избирательностью действия.

Цель работы. Провести комплексную оценку состояния клеточных и гуморальных факторов защиты у больных хроническим лимфолейкозом и предложить иммунологические подходы к диагностике и показаниям к им-мунокоррекции.

Задачи:

1. Провести комплексную оценку неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета с фенотипической и функциональной характеристикой клеток периферической крови больных хроническим лимфолейкозом.

2. Исследовать распределение НЬА-антигенов I класса у больных хроническим лимфолейкозом, сопоставить частоту их встречаемости и обосновать ассоциативную связь НЬА-антигенного состава с предрасположенностью к хроническому лимфолейкозу.

3. На основании оценки иммунного статуса больных хроническим лимфолейкозом в процессе цитостатической терапии показать её супрессивное влияние на различные звенья иммунитета.

4. Изучить влияние иммунокорригирующих препаратов на состояние клеточных и гуморальных факторов защиты у больных хроническим лимфолейкозом и обосновать эффективность их применения.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка клеточных и гуморальных факторов защиты, с изучением фенотипа лимфоидных клеток, их функциональной способности, содержания естественных киллеров, антите-лозависимой клеточной цитотоксичности у больных хроническим лимфолейкозом. Детализирован характер иммунологических нарушений при хроническом лимфолейкозе. Выявлена ассоциативная связь НЬА-антигенного состава лимфоидных клеток и механизмы реализации ассоциированной с системой НЬА предрасположенности к хроническому лимфолейкозу. Проведен сравнительный анализ влияния иммунокорригирующих препаратов на неспецифическую резистентность, клеточный, гуморальный иммунитет и динамики данных показателей при изолированной цитостатической и моно-иммунокорригирующей терапии препаратами с относительно различной избирательностью действия на фоне базисного лечения цитостатиками.

Научно-практическая значимость. Результаты исследований позволяют проводить иммунодиагностику хронического лимфолейкоза, определить размеры опухолевой прогрессии и, в зависимости от нарушений иммунитета, проводить иммунокорригирующую терапию препаратами различной направленности действия и оценить их эффективность.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы исследования по иммунологическому типированию и адекватному мониторированию иммунотерапии у больных хроническим лимфолей-козом внедрены в иммунологической лаборатории Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова.

По материалам диссертации составлены методические рекомендации: "Иммунодиагностика лимфопролиферативных заболеваний" (1994).

Основные положения диссертации вошли в программу лекционного курса факультета усовершенствования врачей Башкирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное исследование иммунного статуса больных хроническим лимфолейкозом позволяет определить степень и характер лим-фоидной прогрессии, выявить дефекты иммунитета, проводить адекватный мониторинг иммунотерапии и оценить эффективность лечения.

2. Цитостатическая терапия оказывает супрессорное влияние на состояние клеточных и гуморальных факторов защиты у больных хроническим лимфолейкозом.

3. С целью коррекции иммунодефицита у больных хроническим лимфолейкозом целесообразно наряду с цитостатической терапией включать иммунокорригирующие препараты.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I съезде иммунологов России в г. Новосибирске (1990), на I Международном конгрессе по иммунореабилитации (1994), на I Международном конгрессе по реабилитации в медицине (1995), на заседании Республиканского научного общества врачей-лаборантов в г.Уфе (1995).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и

6 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 267 источников, из них 157 отечественных и 110 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Собственные исследования основаны на изучении иммунного статуса 122 больных хроническим лимфолейкозом, в возрасте от 37 до 81 года. Из числа обследованных мужчин было 70 человек (58%), женщин- 52 человека (42%). Контрольную группу составили 55 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 52 лет, мужчин - 38 человек (69%), женщин - 17 (31%).

Комплекс иммунологических исследований проводился с использованием тестов первого и второго уровней (Пинегин Б.В.,1992), включающие в себя следующие показатели функционирования иммунной системы:

- анализ данных лейкограммы венозной крови;

- углубленное исследование гуморальных факторов и иммунокомпе-тентных клеток венозной крови.

Для исследования клеток использовали фракцию мононуклеа-ров, полученных с помощью центрифугирования в градиенте фиколл -верографин (метод Boyum А., 1968).

Проводили следующие виды исследований:

а) количественное определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) (Jondal М. et al., 1972);

б) количественное определение В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (Ем-РОК) (Gupta S. et al.,1976);

в) идентификацию популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки вели в реакции непрямой иммуно-флюоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD5, CD8, CD16, CD20, CD22, CD38, HLA DR (Пинчук В.Г. и соавт.,1990). Для этого использовали антитела серии ИКО (НИИЭМ, НПК "Препарат", г. Н. Новгород, НПО "Диагнотех", г. Москва),

серии ВСА и ЛТ (ТОО "Гематолог" ГНЦ, г. Москва, ТОО "Сорбент" Институт иммунологии, г. Москва). Реакцию оценивали на люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ- Р8 (ПО ЛОМО, г.Санкт-Петербург).

г) исследование функциональной активности нейтрофилов:

- фагоцитарная активность лейкоцитов с подсчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (Шишкин В.Л. и соавт. 1987);

- НСТ-тест - восстановление нейтрофилами нитросинего тетразолия с подсчетом HCT- показателя (Park В.Н. et al.,1968; Нагоев B.C.,1983);

д) исследование функциональной активности лимфоцитов:

- количественное определение иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле (Mancini G. et al., 1965) (тест - наборы НИИЭМ им. Гамалеи, г.Москва);

- бластная трансформация лимфоцитов под действием фитогемагглю-тинина морфологическим методом (РБТЛ) (Субботина-Чукальская В.И., 1975);

- реакция торможения миграции лейкоцитов капиллярным методом с цельной кровью (РТМЛ) (Методические рекомендации, 1983);

- определение антителозависимой клеточно-опосредованной цито-токсичности спектрофотометрическим методом (АЗКЦ) (Грицюк А.И. и соавт., 1987);

е) определение комплементарной активности сыворотки крови по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах Chso (Методические указания, 1973);

ж) определение циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля (m.m. 6000) (Гудина Р.В., 1988);

з) определение лизоцимной активности сыворотки крови турбидимет-рическим методом с применением теста-бактерий Micrococcus Lysodeicticus (штамм № 2665 НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им.Тарасевича) (Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974).

Типирование антигенов гистосовместимости I класса проводили в лимфоцитотоксическом тесте (Зарецкая Ю.М., 1983) с использованием гистотипирующих сывороток НИИ гематологии и трансфузиологии (г.Санкт-Петербург) и фирмы "Fresenius" (Германия).

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики по Лакину Г.Ф. (1990). Статистическую обработку фактического материала и графическое изображение проводили на ЭВМ с использованием программных средств MS Excel 4,0. Определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку (т), достоверность данных оценивали с помощью критерия достоверности (р). При сравнении результатов типирования HLA-антигенов использовали критерий X2, определяли величину относительного риска (R) (Зарецкая Ю.М.,1983) . Для выяснения зависимости между показателями применялся корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные нами исследования иммунного статуса 122 больных хроническим лимфолейкозом позволили установить дефект функций во всех звеньях иммунитета (табл.1).

Изучение неспецифической резистентности выявило значительное ослабление системы неспецифической защиты у больных хроническим лимфолейкозом. Это депрессия фагоцитарной способности нейтрофилов (р<0,001) и окислительно- восстановительных процессов в них (р<0,001). Отмечено снижение уровня лизоцима (р<0,001) и функциональной активности классического пути активации системы комплемента (р<0,01).

Иммунофенотипический анализ показал, что у больных хроническим лимфолейкозом имеет место дефицит С016+-клеток (натуральные киллеры) (р<0,001) и С038+-клеток (активированные Т-лимфоциты, плазматические клетки, естественные киллеры) (р<0,001). Динамика угнетения содержания С016+-клеток и С038+-клеток отмечена при усугублении заболевания. Так, уровень С016+-клеток и CD38+-KneTOK в периферической крови составил соответственно 1,0±0,4% и 1,0±0,8% в I стадии, 1,1±0,14% и 0,81±0,09% во II стадии, 0,12±0,1 % и 0,16± 0,07 % в III стадии (р<0,001 во всех случаях). Резкое угнетение функциональной активности K-клеток (клеток с рецепторами к Fc-фрагментам Ig) (р<0,001) обусловило снижение общей естественной киллерной активности.

Результаты исследования фенотипа лимфоцитов свидетельствуют о значительном снижении содержания клеток с Т-клеточными маркерами (Е-РОК, CD3+-icieTOK) (р<0,001 во всех случаях). Определение Т-хелперов/ индукторов (СВ4+-клеток) в периферической крови выявило достоверное уменьшение количества этих клеток у больных хроническим лимфолейкозом (р<0,001). С усугублением лейкозного процесса доля С04+-клеток в Т-клеточной популяции снижалась (в I стадии 8,4±1.4 %, во II - 7,6±0,5 %, в III - 4,3±0,9 %; р<0,001 во всех случаях).

Иммунорегуляторный индекс (СВ4+-клеток/С08+-клеток) был изменен за счет уменьшения доли CD4+-icneroK (р<0,001). Снижение соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов наблюдалось уже в начальной стадии хронического лимфолейкоза и нарастало по мере прогрессирования заболевания. Так, в I стадии данный показатель составил 1,29±0,2 (р>0,05), во II стадии - 0,95±0,05 (р<0,001), в III стадии - 0,5±0,06 (р<0,001).

Изучение лимфоидного состава крови больных хроническим лимфолейкозом показало значительное увеличение количества лимфоцитов с В-клеточными маркерами (Ем-РОК, CD20+-, CD22+-, HLA DR+'Клетки) (р<0,001 во всех случаях). Несмотря на низкое содержание Т-клеток, на лимфоцитах периферической крови больных хроническим лимфолейкозом присутствует пан-Т-клеточный антиген (CD5), который является маркером B-XJIJI и подтверждает процесс лейкемизации по В-клегочному типу. Наблюдалась обратная корреляционная зависимость между количеством С05+-клеток и Ig М, Ig A, Ig G, что свидетельствует о замещении нормальных, функционально полноценных В- лимфоцитов неопластическим клоном.

Проведенные исследования свидетельствуют, что у обследованных больных имеет место функциональная неполноценность Т-клеточной популяции. Властная трансформация лимфоцитов на фито-гемагглютинин была значительно снижена (р<0,001). Реакция торможения миграции лейкоцитов, как модель регуляторной (лимфокинсинтезирующей) способности Т-лимфоцитарного звена, показала угнетение функции Т-клеток (р<0,001).

Таблица 1

хроническим лимфолейкозом (М±ш)

Показатель Здоровые лица Больные ХЛЛ

о (г/л) 14,5±0,7 п=55 11,5±0,5* п=122

А (г/л) 3,0±0,2 п=55 1,5±0,1* п=122

^М (г/л) 2,0±0,2 п=55 0,9±0,06* п=122

Е-РОК(%) 64±1,7 п=55 18,0±0,9* п=118

Ем-РОК(%) 5,7±0,5 п=55 52,5±1,3* п=118

СБ 3 (%) 66,1±1,4 п=48 15±0,8* п=101

СО 4 (%) 40,7±1,2 п=48 7,5±0,5* п=101

СО 8 (%) 26,9±0,9 п=48 8,8±0,5* п=101

СО 5 (%) 66,5±0,68 п=48 67,5±1,1 п=101

СО 20 (%) 13±0,73 п=48 68,2± 1,6* п=101

СО 22 (%) 14±0,83 п=48 67,8±1,0* п=101

СО 16(%) 15,4±0,9 п=48 1,0±0,13* п=101

СО 38 (%) 12,4±0,54 п=48 0,9±0,1* п=101

НЬА БЯ (%) 21,4±0,8 п=48 69,7±0,8* п=101

СО 4/СО 8 1,55±0,06 п=48 0,9±0,05* п=101

Комплементарная активность (Сн5о) 72± 1,8 п=48 63,0±1,9* п=106

Лизоцимная активность (мкг/мл) 44,2±2,2 п=48 22,5±1,3* п=106

Фагоцитарный индекс (%) 55,7±1,8 п=48 22,9±1,3* п=106

Фагоцитарное число 5±0,3 п=48 3,4±0,2* п=106

НСТ-тест (%) 11,2±0,05 п=48 з,з±о,з* п=106

АЗКЦ (%) 25,7±0,7 п=48 3,1 ±0,2* п=106

РБТЛ (%) 38,5±1,9 п=17 4,1 ±0,8* п=30

РТМЛ (%) 52,8±1,9 п=50 12,8±1,2* п=86

*- достоверные различия по отношению к здоровым лицам (р<0,05), п- число обследованных лиц.

Обнаружено также значительное снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов G (р<0,01), А (р<0,001), М (р<0,001). Отмечена четкая зависимость степени снижения иммуглобулинов от стадии заболевания. Так, концентрация Ig G в I стадии составила 12,6±1,2 г/л (р>0,05), во II- 11,7±0,59 г/л (р<0,01), в III стадии 10,1±1,0 г/л (р<0,01), Ig М в I стадии- 1,4±0,06 г/л (р<0,05), во II- 0,92±0,07 г/л (р<0,001), в III - 0,71 ±0,1 г/л (р<0,001), Ig А колебалась в пределах 1,9±0,15 г/л (р<0,001) и 1,3±0,15 г/л (р<0,001).

Исследование циркулирующих иммунных комплексов выявило достоверное их увеличение в III стадии заболевания (98,7± 14,6, в контроле 46,6±3,5; р<0,01), тогда как в I и II стадиях уровень данного показателя оставался без изменений (р>0,05).

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о дисбалансе иммунобиологической реактивности у больных хроническим лимфолейкозом, причем изменения большинства иммунологических параметров наиболее резко выражены в III стадии заболевания.

Анализ распределения HLA-антигенов I класса у больных показал наличие ассоциативных связей HLA-антигенного состава тканей с предрасположенностью к хроническому лимфолейкозу. В качестве маркеров предрасположенности могут рассматриваться антигены А19, А28, А32, В22, В60, Cw5 (табл.2). При изучении взаимосвязи антигена В22 с уровнем естественных киллеров и активностью антителозависимой клеточной цитотоксичности у больных хроническим лимфолейкозом была установлена ассоциация между снижением уровня С016+-клеток (р<0,05), угнетением антителозависимой клеточной цитотоксичности (р<0,05) и присутствием в фенотипе больных антигена HLA В22.

На основании проведенного анализа ассоциации антигена HLA В22 с уровнем С016+-клеток и активностью антителозависимой клеточной цитотоксичности следует, по-видимому, считать, что в патогенезе хронического лимфолейкоза, для которого антиген HLA В22 является маркером, он ассоциируется с заболеванием через сниженную функцию естественного киллерного звена иммунитета.

Антиген НЬА Частота антигенов (%) К Р

Здоровые лица(п=200) Больные ХЛЛ (п=64)

А19 2 10,9 6,0 <0,05

А28 1 7,8 36,6 <0,01

А32 1 6,2 6 <0,05

В22 1,5 9,3 6,7 <0,01

В60 0 3,2 16 <0,01

Сы 5 3 7,8 6,5 <0,05

Примечание:

К- относительный риск (более 2); п- число обследованных больных;

р- достоверные различия по отношению к здоровым лицам.

Таким образом, полученные данные типирования НЬА- антигенов позволяют выделить контингент лиц с высокой степенью риска возникновения хронического лимфолейкоза и прогнозировать течение заболевания.

Для оценки состояния иммунитета в процессе лечения мы провели анализ клеточных и гуморальных факторов защиты у 105 больных хроническим лимфолейкозом, получавших тактивин, миелопид, проди-гиозан в комплексной терапии с циклофосфаном.

Исследования показали, что традиционная цитостатическая терапия обусловила снижение количества лейкоцитов (р<0,001), М (р<0,05), угнетение фагоцитарной способности (р<0,01), метаболической активности нейтрофилов (р<0,001), уровня лизоцима (р<0,01) и антителозависимой клеточной цитотоксичности (р<0,05) (табл.3).

Результаты проведенного анализа показали, что все используемые препараты (тактивин, миелопид, продигиозан) в комбинации с циклофосфаном обладали иммуномодулирующим эффектом, но по силе воздействия на специфические и неспецифические факторы иммунитета различались друг от друга .

Показатель Здоровые лица (п=50) Больные, получившие цитостатическую терапию + тактивин (п= 25) (I группа) Больные, получившие цитостатическую терапию (п= 30) (II группа)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Компле- 72+1,8 50,314,0* 65.1 + 1.3* ** 59,213,6* 56,012,3*

ментарная

активность

Н-Н50) Лизоцим 44,2±2,2 17,2±1,5* 35.312.5* ** 20,411,5* 16.311.0*

(мкг/мл) Фагоцитар- 55,7±1,8 14,310,9* 28,5+2,3* ** 18,211,2* 15.110.8*

ныи индекс

(%) Фагоцитар- 5±0,3 1,610,2* 2,8±0,2* ** 2,010,15* 2,010,39*

ное число

НСТ-тест С/А 11,2±0,05 1,710,2* 6.010.7* ** 2,810,3* 1.510.12*

(/0) АЗКЦ (%) 25,7±0,7 2,610,5* 11.911.0* ** 4,410,3* 3.410.4*

Лимфоциты 28,0±0,9 92,6±0,6* 81.3±1.7* 89,711,1* 85,112,3*

(%)

Е-РОК (%) 64± 1,7 16,9+1,6* 44.211.7* ** 17,511,5* 16,111,3*

Ем-РОК (%) 5,7±0,5 60,0±2,0* 39.7+3.0* ** 58,512,1* 56,111,5*

СО 3 (%) 66,1±1,4 17,6±1,5* 43.711.7* ** 17,310,9* 16,411,1*

СО 4 (%) 40,7±1,2 5,5±0,4* 22,8+1,3* ** 7,110,4* 6,310,5*

СБ 8 (%) 26,9±0,9 9,810,4* 8,4+0,2* ** 9,510,5* 9,510,5*

СБ 5 (%) 66,5±0,68 67,5± 1,2 45.611.6* ** 67,111,3 64,011,3*

СО 20 (%) 13±0,73 67,3±1,0* 45.1 + 1.7* ** 66,911,6* 62.911.3*

СО 22 (%) 14±0,83 67,7±0,9* 46.212,0* ** 67,511,6* 64,311,3*

СО 16(%) 15,4±0,9 0,2±0,09* 5.310.5* ** 0,710,1* 0,610,09*

СО 38 (%) 12,4±0,54 0,3110,1* 5,910,5* ** 0,710,1* 0,510,1*

ньдоя 21,4±0,8 68,711,0* 47.711.7* ** 67,811,3* 63.811.0*

(%)

СО 4/СО 8 1,55±0,06 0,610,02* 2,410,5* ** 0,810,08* 0,74+0,09*

РТМЛ (%) 52,8±1,9 14,411,5* 58.812.3* ** 16,312,5* 12,612,1*

^ О (г/л) 14,5±0,7 10,411,0* 12,0+0,9* 11,410,7* 10,010,5*

18 А (г/л) 3,0±0,2 1,0±0,1* 1.410.1* 1,410,12* 1,210,07*

^М (г/л) 2,0±0,2 0,910,08* 1,310,1* ** 0,910,07* 0.7+0.07*

ЦИК (ед) 46,6±3,5 90,8123* 61,916,5* 54,513,5 54,614,1

Примечание:

*- достоверные различия по отношению к здоровым лицам (р< 0,05); ххх (подчеркнутые данные)- достоверные различия между показателями

до и после лечения в одной группе (р< 0,05); **- достоверные различия по отношению к показателям II группы после лечения (р< 0,05).

Показатель

Здоровые лица (п=50)

Больные, получившие цитостатическую терапию + миелопид (п= 25) (I группа)

Больные, получивши цитостатическую терапию (п= 30) (П группа)

Комплементарная активность (Сн5о) Лизоцим (мкг/мл) Фагоцитарный индекс

Фагоцитарное число НСТ-тест

72+1,8

44,2±2,2 55,711,8

5±0,3

11,2±0,05

25,710,7 28,0±0,9

64±1,7 5,7±0,5 66,1±1,4 40,7±1,2 26,9±0,9 66,5±0,68 13±0,73 14±0,83 15,4±0,9 12,4±0,54 21,4±0,8

1,55±0,06

52,8±1,9

14,5±0,7

3,0±0,2

2,0±0,2

46,6±3,5

до лечения

67,4+4,5

21,612,0* 17,113,0*

2,810,5*

2,610,5*

5,1±0,8* 93,2±1,9*

11,412,5* 63,0±2,5* 10,3±1,4* 6,5±1,0* 7,4±0,8* 69,311,7* 70,1 ±1,9* 68,0±1,9* 1,0±0,2* 0,9±0,1* 71,611,4*

0,810,09* 6,6±3,5* 11,9±1,3 1,3±0,1* 0,86±0,1* 43,4±7,5

после лечения

71,2+7,1 **

30.112.3* ** 36.112.1* **

3,910.2* **

5.310.9* **

20.0±0,3* ** 82.2±2.3*

18.3±1.5* 39.1±3.1* **

18.411.6* 10,710,6* ** 6,5±0,6* ** 51.0±2.8* ** 54.6±2.1* 56.1±2.3* 3.8±0.18* 4.010.14* 53.911.6*

до лечения

59,2+3,6*

20,411,5* 18,211,2*

2,0±0,15*

2,8±0,3*

4,4±0,3* 89,7±1,1*

17,5±1,5* 58,5±2,1* 17,3±0,9* 7,1±0,4* 9,5±0,5* 67,1±1,3 66,9+1,6* 67,5±1,6* 0,7±0,1* 0,7±0,1* 67,8±1,3*

0,8±0,08* 16,3±2,5* 11,4±0,7* 1,4±0,12* 0,9±0,07* 54,5±3,5

после лечения

56,0±2,3*

16.311.0* 15.110.8*

2,010,39*

1.510.12*

3.410.4* 85,112,3*

16,111,3* 56,111,5* 16,411,1* 6,310,5* 9,510,5* 64,011,3* 62.911.3* 64,311,3* 0,610,09* 0,510,1* 63.811.0*

0,7410,09* 12,612,1* 10,010,5* 1,210,07* 0.710.07* 54,614,1

ЗКЦ (%) Лимфоциты

Е-РОК (%) Ем-РОК (%) СБ 3 (%) СО 4 (%) СО 8 (%) СО 5 (%) СО 20 (%) СО 22 (%) СО 16 (%) СО 38 (%) НЬАОР.

** ** ** ** **

В 4/СО 8 РТМЛ (%) 18 о (г/л) 1$ А (г/л) 1еМ (г/л) ЦИК(ед)

1.6410.1 ** 22.113.8* ** 15.310.8 ** 3.210.4 ** 3.411.2 ** 37,415,7 **

Примечание:

*- достоверные различия по отношению к здоровым лицам (р< 0,05); ххх (подчеркнутые данные)- достоверные различия между показателями до и после лечения в одной группе (р<г0,05);

достоверные различия по после лечения (р< 0,05).

отношению к показателям II группы

Показатель Здоровые Больные, получившие Больные, получившие

лица цитостатическую тера- цитостатическую

(п=50) пию + продипюзан терапию (п= 30)

(п= 25) (I группа) (II группа)

до лече- после лечения до лече- после ле-

ния ния чения

Компле- 72+1,8 59,8+3,7* 69.7+3.2 ** 59,2+3,6* 56,012,3*

ментарная

активность

Лизоцим 44,2±2,2 21,5±2,5* 46.3±2.0 ** 20,411,5* 16.311.0*

(мкг/мл) Фагоцитар- 55,7± 1,8 15,612,0* 50.1 ±2.8 ** 18,211,2* 15.110.8*

ныи индекс

(%) Фагоцитар- 5±0,3 2,3±0,5* 6.710.3* ** 2,010,15* 2,010,39*

ное число

НСТ-тест 11,2±0,05 1,9±0,4* 10.0±0.9 ** 2,810,3* 1.510.12*

У'Ч АЗКЦ (%) 25,7±0,7 3,6±0,7* 14.910.9* ** 4,410,3* 3.410.4*

Лимфоциты (°/Л 28,0±0,9 92,7±2,4* 83.5±2.8 * 89,711,1* 85,112,3*

\/0) Е-РОК (%) 64±1,7 12,8±1,3* 22.8±3.1 * 17,511,5* 16,111,3*

Ем-РОК (%) 5,7±0,5 64,4±2,0* 39.013,0* ** 58,512,1* 56,111,5*

СБ 3 (%) 66,1±1,4 14,8±1,9* 21.6±2.4* ** 17,310,9* 16,411,1*

СБ 4 (%) 40,7±1,2 7,0+1,9* 13.0±1.9* ** 7,110,4* 6,310,5*

СБ 8 (%) 26,9±0,9 7,6±0,8* 6,4±1,6* 9,510,5* 9,510,5*

СО 5 (%) 66,5±0,68 72,8±1,6* 46.8±1,8* ** 67,111,3 64,011,3*

СБ 20 (%) 13±0,73 71,3±2,0* 46.711.8* ** 66,911,6* 62.911.3*

СБ 22 (%) 14±0,83 72,811,9* 47.612.0* ** 67,511,6* 64,311,3*

СБ 16(%) 15,4±0,9 0,8710,2* 4.010.21* ** 0,710,1* 0,610,09*

СБ 38 (%) 12,4±0,54 0,75±0,2* 4.310.4* ** 0,710,1* 0,5+0,1*

НЬАБЯ 21,4±0,8 72,5±1,3* 47.011.9* ** 67,811,3* 63.811.0*

(/о) СБ 4/СБ 8 1,55±0,06 0,910,16* 1.910.13* ** 0,810,08* 0,74+0,09*

РТМЛ (%) 52,8±1,9 9,312,4* 27.313.7* ** 16,312,5* 12,612,1*

Н в (г/л) 14,5±0,7 9,011,0* 13.010.7 ** 11,410,7* 10,010,5*

^ А (г/л) 3,0±0,2 1,210,26* 2.010.12* ** 1,410,12* 1,210,07*

^М (г/л) 2,0±0,2 0,810,17* 1.5510.1* ** 0,910,07* 0.710.07*

ЦИК (ед) 46,6±3,5 53,0±7,6 41,914,3 ** 54,513,5 54,614,1

Примечание:

*- достоверные различия по отношению к здоровым лицам (р< 0,05); ххх (подчеркнутые данные)- достоверные различия между показателями

до и после лечения в одной группе (р< 0,05); **- достоверные различия по отношению к показателям II группы после лечения (р< 0,05).

Тактивин, преимущественно, оказал влияние на Т-звено иммунитета (табл.3). Произошло увеличение Т-лимфоцитов (Е-РОК) в 2,6 раза (р<0,001), СВЗ+-клеток в 2,4 раза (р<0,001). Эти изменения сопровождались повышением количества Т-хелперов (CD4) (р<0,001) и снижением Т-супрессоров (CD8) (р<0,01), что привело к увеличению имму-норегуляторного индекса в 4 раза (р<0,01). Иммуномодулирующее действие препарата тимуса нормализовало и функциональную активность Т-клеток в реакции торможения миграции лейкоцитов, стимулируя данный показатель в 4 раза (р<0,001). Следует отметить, что тактивин оказал положительное влияние на естественное киллерное звено, выражающееся в увеличении количества СВ16+-клеток (р<0,001), СБ38+-клеток (р<0,001) и активации антителозависимой клеточной цитотоксичности (р<0,001).

Миелопид в основном увеличил антителопродукцию (табл.4). Выявлено значительное повышение уровня IgM (р<0,05), IgA (р<0,001), IgG (р<0,05). Возможно, за счет стимуляции антителогенеза, повысилась в 3,9 раза (р<0,001) антителозависимая клеточная цитотоксич-ность. Отмечена положительная динамика в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов. Выявлено достоверное увеличение содержания CD4+-клеток (р<0,01). Функциональная активность Т-хелперов/индукторов в реакции торможения миграции лейкоцитов повысилась в 3,3 раза (р<0,01). Кроме этих эффектов, установлено активирующее влияние миелопида на функциональную активность нейтрофильных гранулоци-тов (р<0,001).

Продигиозан преимущественно активизировал неспецифическую резистентность (табл.5). Это выразилось в увеличении фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (р<0,001 во всех случаях), усилении продукции супероксидного радикала (р<0,001). Лизоцимная и комплементарная активность у больных хроническим лимфолейкозом после лечения практически достигли уровня показателей здоровых лиц (р<0,001 и р<0,05 соответственно), тогда как у больных после цитоста-тической терапии данные параметры оставались низкими. Отмечено положительное влияние комплексного лечения с применением продиги-озана и на Т-хелперное звено иммунитета. Произошло повышение в 1,9 раза содержание CD4+-mieTOK (р<0,05), в 2 раза иммунорегуляторного индекса (р<0,001) и в 2,9 раза лимфокинсинтезирующей способности лимфоцитов (р<0,001).

Таким образом, исследование неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим лимфолейкозом в процессе лечения показало, что лучшие результаты были при комплексном лечении с включением иммунокорригирующих препаратов. При изолированной цитостатической терапии супрессия иммунитета еще более усугублялась.

Анализ показателей состояния иммунитета в процессе комплексного лечения больных хроническим лимфолейкозом с включением иммунокорригирующих препаратов позволил оценить достоинства каждого из них и способность их воздействовать на те или иные звенья иммунитета.

Оценка отдаленных результатов свидетельствуют, что через 3 месяца после проведенной терапии, положительные сдвиги, отмеченные непосредственно после иммунокорригирующего лечения, снижались почти до исходного уровня, что обосновывает назначение повторных курсов иммунотерапии.

Таким образом, изучение клеточных и гуморальных факторов защиты показало, что применение иммунокорригирующих препаратов в комплексе с циклофосфаном значительно уменьшает иммуносупрессию и улучшает функцию всех иммунокомпетентных клеток и неспецифических факторов защиты в среднем на 3 месяца.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное исследование клеточных и гуморальных факторов защиты у больных хроническим лимфолейкозом позволяет установить нарушения в различных звеньях иммунитета.

2. Иммунный статус больных хроническим лимфолейкозом характеризуется системной иммунодепрессией, усугубляющейся по мере прогрессирования заболевания, что подтверждается угнетением Т-клеточного иммунитета, за счет преимущественного снижения содержания и функции Т-хелперов, уменьшением уровня иммуноглобулинов А, М, G, ослаблением фагоцитарной, лизоцимной активности, понижением естественных киллеров и антите-лозависимой клеточной цитотоксичности.

3. Исследование HLA-антигенного состава лимфоидных клеток крови позволяет определить ассоциации антигенов А19, А28, А32, В22, В60, Cw5 с предрасположенностью к хроническому лимфолейкозу и установить ассоциативную связь HLA В22 с угнетением естественного киллерного звена иммунитета.

4. Цитостатическая терапия циклофосфаном оказывает супрессивное влияние на состояние клеточных и гуморальных факторов защиты у больных хроническим лимфолейкозом, что подтверждается угнетением фагоцитарной, метаболической и лизоцимной активности, снижением иммуноглобулинов класса М и антителозависимой клеточной цитотоксичности.

5. Комплексная оценка иммунного сытатуса больных хроническим лимфолейкозом позволяет выявить различную избирательность действия иммуно-корригирующих препаратов на фоне цитостатической терапии. Тактивин способствует коррекции показателей функции Т-клеточного звена. Миело-пид устраняет иммунодефицит путем увеличения антителопродукции, усиления фагоцитарной активности и антителозависимой клеточной цитотоксичности. Продигиозан стимулирует преимущественно неспецифические факторы защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного мониторирования иммунотерапии у больных хроническим лимфолейкозом рекомендуется проводить оценку состояния гуморального и клеточного иммунитета с изучением фенотипа лимфоидных клеток, их функциональной способности, а также неспецифических факторов защиты с исследованием естественного киллерного звена.

2. В целях дифференциальной диагностики хронического лимфолейкоза необходимо проводить определение специфического маркера В-клеточного хронического лимфолейкоза антигена CD5.

3. HLA -типирование лимфоидных клеток крови может быть использовано для выделения контингента с высокой степенью риска возникновения хронического лимфолейкоза и определения механизма ассоциации антигенов HLA с особенностями иммунного статуса больных хроническим лимфолейкозом.

4. Для коррекции супрессированного звена иммунитета у больных хроническим лимфолейкозом необходимо на фоне базисной цитостатической терапии применять, в зависимости от выявленных

нарушений, иммунокорригирующие препараты.

5. Для поддержания нормализированных показателей клеточных и гуморальных факторов защиты рекомендуется повторять курс иммунотерапии каждые 3 месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Иммунологические показатели у больных хроническим лимфолей-козом / Бакиров А.Б., Царева Е.Г., Азнабаева Л.Ф., Вагапова Д.Р., Кильсенбаева Ф.А. //Тезисы докладов I съезда иммунологов России,-Новосибирск, 1990.- С. 29.

2. Моноклональные антитела в диагностике лимфопролиферативных заболеваний / Бакиров А.Б., Вагапова Д.Р. // Сборник научных работ Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова,- Уфа, 1994,-Часть 1.- С. 122-123.

3.Иммунодиагностика лимфопролиферативных заболеваний (Учебно-методические рекомендации) / Бакиров А.Б., Вагапова Д.Р., Самойлова P.C., Булычева Т.И. / - Уфа, 1994,- 10 с.

4. Immune status data in patients with chronic lumphoid leukaemia /Bakirov A.B., Nikulitcheva V.l., Vagapova D.R. // International journal of immunorehabilitation.- 1994,-N 1,- supplement.-P. 44.

5. Значение HLA-антигенов в клинической практике /Давлетнурова О.Н., Салахова А.Х., Вагапова Д.Р., Азнабаева Л.Ф., Кильсенбаева Ф.А. // Сборник научных работ Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова,-Уфа, 1995,-Часть 1,-С.122-123.

6. Современные методы изучения иммунного статуса /Азнабаева Л.Ф., Вагапова Д.Р., Кильсенбаева Ф.А., Салахова А.Х., Давлетнурова О.Н. // Сборник научных работ Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова.-Уфа, 1995,-Часть 1,- С.136-140.

7. Иммунокорригирующее действие миелопида у больных хроническим лимфолейкозом / Бакирова З.В., Бакиров А.Б., Вагапова Д.Р. //International journal of immunorehabilitation.- July 1994,- N 1,- P. 8

Соискатель

Подписано к печати 23.05.96 г. Заказ № 20 от 23.05.96 г. Тираж -100 экз. Ротапринт БГМУ.