Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Значение исследования тканевых и сывороточных параметров опухолевых маркеров у больных немелкоклеточным раком легкого

РГБ ОД

1 8 Ш 2002

На правах рукописи СОКОЛОВ Андрей Аркадьевич

ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТКАНЕВЫХ И СЫВОРОТОЧНЫХ ПАРАМЕТРОВ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ У БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Московской городской клинической онкологической больнице № 62.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук профессор А. Н. Махсон; доктор медицинских наук К. К. Пугачев.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член. корр. РАМН, профессор, д.м.н. Н.Е.Кушлинский; профессор, д.м.н. А.Х.Трахтенберг.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский научный центр Рентгенорадиологии МЗ РФ.

Защита состоится "22. "срс-Срод рг 2002 г. в часов на заседании диссертационного Совета (К 001.017.01) Российского Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Адрес: Москва 115476 Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. Автореферат разослан 2002г.

Ученый секретарь Совета д.м.н. Ю.А.Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Наиболее распространенное злокачественное новообразование в мире - рак легкого. Ежегодно диагностируется около 1 млн. больных раком легкого. При этом Россия выходит в лидеры по заболеваемости этим страшным недугом, ставшим основной причиной смертности от злокачественных новообразований. Более 60 из 90 территорий России имеют показатель заболеваемости выше 60 на 100 тыс. А в Москве количество первично выявленных злокачественных опухолей легких превышает 4000 случаев в год. В то же время количество умерших больных приближается к количеству выявленных. Учитывая прогессию выявления больных раком легкого (на 46% за последние 14 лет), становится очевидной социально-экономическая значимость проблемы и актуальность разработки новых методов дифференциальной диагностики, пригодных к условиям онкологической клиники широкого профиля, позволяющих улучшить качество обследования и лечения данной категории больных [Давыдов М.И., 1994; Харченко В.П., Кузьмин И В. 1994; Бисенков Л.Н., 1998;

Трахтенберг А.Х., 2000].

Скрытое течение опухолевого процесса, длительное отсутствие явных клинических проявлений во многом определяют большие трудности современной диагностики рака легкого. Данный факт является следствием того, что большинство больных на момент диагностики имеют неоперабельную форму заболевания [Петерсон Б.Е., 1982; Горбунова В.А., 1998; Давыдов М.И., 1998; Трахтенберг А.Х., 2000]. Традиционные методы диагностики, позволяющие объективно определить стадию и прогноз результатов лечения, основываются на следующих

принципах; первичная диагностика с установлением клинико-анатомической формы, определение

гистологической структуры опухоли и степени анаплазии; уточняющая диагностика, направленная на объективизацию распространенности процесса [Максимов И. А., 1983; Вагнер Р.И., 1987; Дарьялова С.Д., Чиссов В.И., 1993; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Полоцкий Б.Е., 1995;

Трахтенберг А.Х., 2000].

Два прошедших десятилетия характеризовались разработкой и внедрением в клиничискую практику новых современных методов диагностики и лечения. Настоящий переворот в клинической медицине произвело появление волоконно-оптических эндоскопов для исследования трахеобронхиального дерева, плевральной и брюшной полостей [Сигал.Е.И., 1995; Соколов В.В., 1999; Барчук АС. и соавт., 2000]. В настоящее время активно используются методики комплексного лучевого, морфологического и эндоскопических исследований: высокоточная компьютерная томография,

магниторезонансная томография, позволяющие получить трехмерное изображение исследуемого объекта, ультразвуковое исследование с использованием цветного доплеровского картирования, дигитальная (цифровая) рентгенография, спирально-объемная томография [Восьмирко О Д, 1989; Араблинский В.М. и соавт., 1992; Гришаков C.B., 1992; Казакевич В.И., 1999; Кармазановский Г.Г., 1999; Седых С.А., 1999; Гранов А.М. и соавт., 2000; Комаров И.Г., 2000; Ловягин Е.В., 2000].

Однако, используя лишь методы первичной и уточняющей диагностики, не всегда удается оценить истинную распространенность опухолевого процесса и исходный статус больного. Данное заключение обусловлено тем, что несмотря на внедрение в клиническую практику

современных методов лечения, до 50% больных умирают в первый год после радикального лечения, а на вскрытии в 30% случаев выявляются отдаленные метастазы, нераспознанные ранее [Петерсон Б. Е., 1971; Павлов А. С., 1979; Яхонтов Н. Е. и соавт., 1984; Трахтенберг А. X., 19В7; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Чиссов В.И., 2000].

Учитывая вышеизложенное, необходимо

использование уточняющих дифференциально-диагностических методов. Например таких, как определение концентрационных параметров опухолевых маркеров (ОМ) и проведение иммуногистохимических исследований, что позволит клиницистам иначе взглянуть на проблему распространенности опухолевого процесса [Пугачев К. К., 1990; Романова Л.Ф., 1991; Сухарев А. Е., 1992; Хайленко.В. А., 1992; Франк Г. А., 1992; Кушлинский Н. Е., 1997; Ballesta А. М, 1995; Margolis М. L. et al., 1995;Buffaz Р. D., 1999; Cristofori R., 1999; Diez M., 1995; Nakahama H., 1999].

Очевидно, что раннее лечение опухолей дает гораздо лучший прогноз. Поэтому наиболее перспективным путем улечшения результатов лечения больных раком легкого, по мнению большенства авторов, является совершенствование основных методов диагностики, направленных на выявление доклинических стадий заболевания [Вагнер Р. И. И соавт., 1986; Денисов Л. Е., 1987; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Давыдов М. И. и соавт., 1999; Трахтенберг А. X., 2000; Mizushima Y. et al., 1990; Ratto G. В., 1997]. Однако появление и внедрение в практику новых современнных методов диагностики и лечения еще не привели к существенному улучшению оказания онкологической помощи больным раком легкого как у нас в стране, так и за рубежем [Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е„ 1995; Харченко В. П. и соавт., 1997; Бисенков Л.Н., 1998]. Этим фактом и

обусловлена актуальность поиска новых способов оценки распространенности рака легкого, а также эффективного контроля качества проводимого лечения, мониторинга, выявления рецидивных опухолей, и как следствие -прогнозирование течения опухолевого процесса.

Цель работы.

Разработка дополнительных критериев диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения больных, страдающих немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), на основе использования ОМ.

Задачи исследования.

1. Выявление особенностей концентрационных показателей ОМ: Cyfra 21-1, С А 125, СЕ А и ферритина в плазме крови больных при различных заболеваниях легких: рак легких, доброкачественные опухоли легких и воспалительные заболевания легких.

2. Изучение характера концентрационных показателей ОМ больных НМРЛ в зависимости от клинико-анатомических и морфологических характеристик заболевания.

3. Выявление особенности экспрессии ОМ в опухолевых тканях в зависимости от клинико-анатомических и морфологических характеристик заболевания.

4. Оценка динамических концентрационных показателей ОМ, определяемых на этапе диагностики и после проведенного лечения больных НМРЛ.

5. Выявление зависимости концентрационных и иммуногистохимических показателей ОМ от основных факторов распространенности и прогноза при НМРЛ.

Научная новизна.

Впервые на базе онкологической больницы широкого профиля проведен анализ клинической значимости исследования ОМ у больных с различными формами заболеваних легких. Проведено иммуногистохимическое исследование тканей удаленных препаратов больных НМРЛ. Анализ проведенного научного исследования, позволил определить диагностическую и прогностическую значимость каждого из изученных тестов, так и их комбинации. Установлена взаимосвязь основных методов диагностики с методом молекулярной диагностики и создан новый диагностический алгоритм, позволяющий уточнять распространенность опухолевого процесса и эффективность проводимого лечения. В работе использованы современные методы компьютерной цофровой обработки.

Практическая значимость работы.

Закономерности концентрационных характеристик ОМ дают основание предложить использования СуГга 21-1т СА 125 и СБА в качестве дополнительных критериев-оценки распространенности НМРЛ.

Оценка тканевой экспрессии Суй-а 21-1 и СЕА у больных НМРЛ может быть рекомендована для прогнозирования течения опухолевого процесса.

Применение ферритина в алгоритме уточняющей диагностики и прогнозировании при НМРЛ нецелесообразна.

Результаты исследований особенности тканевых и сывороточных показателей ОМ при раке легкого внедрены в практику работы 62 Московской городской клинической больницы.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации были изложены на VII научной конференции "Новые методы и разработки в онкоморфологии", Москва, 1999г.; на Международном научном форуме "Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы", Москва, 1999; на заседании Московского Онкологического Общества, №463, Москва, 1999; на клинической конференций Московской городской онкологической больницы № 62, Москва, 2001г..

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 181 странице печатного текста. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержт 214 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 70 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Приведенный в первой главе обзор литературы позволил сделать вывод, что использование основных методов диагностики приводит к установлению клинико-анатомической формы рака легкого, определению гистологической структуры опухоли и степени анаплазии; дает возможность выявлять и верифицировать регионарные и отдаленные метастазы, характеризовать функциональное состояние пациента. Таким образом, результаты полученные при использовании традиционных методов диагностики являются основополагающими критериями для выработки лечебной тактики и определения прогноза, но малоэффективны при мониторинге.

Именно мониторинг течения заболевания считается основным поводом для использования ОМ, Помимо этого определение ОМ при раке легкого считают необходимым для оценки эффективности проводимого лечения, идентификации резидуальных и рецидивных опухолей. В литературе имеются лишь единичные публикации, свидетельствующие о целесообразности внедрения в диагностический алгоритм ОМ, с целью определения истинного распространения опухолевого процесса.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Клиническим материалом настоящей работы послужили наблюдения над 99 пациентами с патологией легких, обследованным и по показаниям пролеченным на базе 62 Городской клинической онкологической больницы г. Москвы, за период с 1996 по 1999 гг. Группу составили больные с немелкоклеточным раком легких (78 наблюдений), доброкачественными опухолями легких и бронхов (5 наблюдений) и неопухолевыми заболеваниями (16 наблюдений).

Всем больным было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Объязательными методами исследования больных немелкоклеточным раком легкого являлись: клиническое, рентгенологическое, эндоскопическое исследования, трансторакальная пункция, цитологическое исследование мокроты, ультразвуковое исследование печени, почек, селезенки, клинико-биохимические анализы,

гистологическое исследование биоптата или удаленной опухоли, определение концентраций опухолевых маркеров в сыворотке крови и иммуногистохимический метод (определение антигенов в опухолевых тканях). Компьтерная томография органов грудной клетки, головного мозга, брюшной полости, сканирование скелета, цитологическое

исследование иунктата костного мозга грудины, лапароскопия и торакоскопия, а также диагностическая торакотомия являлись дополнительными методами исследования, позволяющими оценить распространенность опухолевого процесса.

При определении стадии заболевания у пациентов, страдающих злокачественными опухолями легких, нами использована Международная классификация по системе TNM, предложенной в 1986 г. и пересмотренной в 1992г [Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000; Mountain С. F., 1986; SpiesslD. etol., 1992].

Все злокачественные и доброкачественные опухоли легких были морфологически верифицированы. В работе использовалана гисгологиеская классификация опухолей легких ВОЗ 1984 г. Морфологические варианты, степень дифференцировки опухолей устанавливались в соответствии с критериями цитологической и гистологической международной классификации [Ольховская И. Г., 1982; Краевский.Н. А., Смольянников А. В., 1986; Франк Г. А., 1992; Carter R. L., 1984].

В группе больных злокачественными опухолями, рак легкого I стадии был диагнострован у 13 (16,7%) пациентов; II стадии - у 3 (3,8%); Illa стадии - у 17 (21,8%) пациентов; Шб стадия - у 16 (20,5%); а IV стадия у 29 937,2%) пациентов. Центральный и периферический рак легкого диагностированы одинаково часто - соответственно в 40 (51,3%) и 38 (48,7%) случаях.

Приемущественный возраст больных HMPJI - до 69 лет (70 или 89,7%), с колебаниями абсолютных значений от 37 до 77 лет. Правое легкое было поражено чаще левого -соответственно в 53,8% и 46,2% наблюдений, а наиболее часто опухоль локализовалась в верхних (44 случая или 56,4% наблюдений), реже - нижних (29 или 37,2%) и

средней (5 или 6,4%) долях. Мужчин было 69 (88,5%), женщин - 9 (11,5%), их соотношение - 7,66: 1. Центральный и периферический рак легкого диагностированы одинаково часто - соответственно 40 (51,3%) и 38 (48,7%).

Наиболее часто встречающимся гистологическим; типом опухоли был плоскоклеточный рак, диагностированный у 41 (52,6%) больного, железистый рак-был выявлен у 32 (41,0%), комбинированный немелкоклеточный рак - в 5 (6,4%) случаях.

В иммунологической лаборатории 62 Московской клинической онкологической больницы были изученье уровни ряда опухолевых маркеров (CEA. CA 125, Cyfra 21-1 и Ferritin) в плазме крови всех 99 пациентов. В работе использовалась онкологическая программа Boehringec Mannheim (Германия). При помощи иммуноферментноп* анализатора ES-300 с внутренним контролем качества определяли уровни опухолевых маркеров в сыворотке крови пациентов до начала лечения, через 2-3 недели по завершении лечения и при динамическом наблюдении каждые 3-6 месяцев в течение 2 и более лет. Анализатор ES-300 - лабораторная машина для быстрой и качественнок-иммунохимической идентификации индивидуальных макромолекул в биологических жидкостях.

В качестве основы "норм" сывороточных концентрационных параметров в настоящем исследовании мы использовали рекомендации фирмы-производител% лишь несущественно скорректировав некоторые из них согласно данным внутрилабораторных исследований (таблица 1). Нами были использованы дискриминационные, уровни (ДУ), рекомендуемые программой Boehringer Mannheim, а также эмпирически подобранные ДУ.

Таблица 1

Дискриминационные уровни (ДУ) опухолевых маркеров, использованные в работе

Маркер ДУ

СЕА 4,6ng/ml* 6,lng/ml

Cyfra21-1 3,3ng/ml* 6,6ng/ml

СА125 35,OU/ml*

| Ferritin 500ng/ml

ДУ* - дискриминационный уровень, рекомендуемый фирмой

Уровень маркеров определяли в сыворотке крови пациентов, взятой утром натощак. Анализ проводили в день взятия крови.

Тканевую экспрессию опухолевых маркеров изучали в иммунологической лаборатории, используя

соответствующие реагенты фирмы 'Т)ако". Для постановки иммуногистохимической реакции в непрямом иммунопероксидазном варианте использовали срезы, приготовленные из заключенных в паравин после обычной формалиновой фиксации. После регидратации срезов, блокирования эндогенной пероксидазы и неспецифической сорбции иммуноглобулинов, проводили обработку материала первичными антителами в концентрации от 4 до 8 мкг/мл. Концентрационные характеристики отрабатывали на срезах с положительным контролем. Антитела разводили и наносили на срезы в объеме, зависящем от площади обрабатываемой поверхности. Инкубацию в течение 30 мин.

проводили во влажной камере, после чего срезы отмывали

от несязавшихся компонентов.

После осушения срезов наносили вторичные иммуноглобулины. Отмывку проводили идентично таковой для первичных антител. Срезы осушали, докрашивали гематоксилином и проводили по батарее, состоящей из спиртов возрастающей концентрации и 3 порций ксилола.

Характер экспрессии ОМ оценивали определяя процент клеток рака, содержащих ее продукт, мозаичность экспрессии маркера, интенсиность реакции и наличие ее в строме и детрите. Все признаки оценивали в баллах. Далее определяли суммарный балл по всем признакам для каждого маркера.

Всего выполнено 40 операций: пневмонэктомия - у 14 (35,0%) больных; лоб/билобэктомия - также 14 (35,0%), атипичная резекция легкого - у 10 (25,0%), из них - 2 (5,0%) - эндоскопически. В 2 (5,0%) случаях хирургическое вмешательство закончилось эксплоративной торакотомией. Оперативное вмешательство осуществляли в зависимости от локализации опухоли, ее клинико-анатомической формы, характера роста опухоли, степени распространености опухолевого процесса, а также функции жизненно важных органов и систем организма.

Основными условиями радикальной операции считали удаление части или всего органа единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон; отстояние линии пересечения бронха от видимого края опухоли на 1,0 - 2,0 см; отсутствие опухолевых клеток,определяемых микроскопически в крае пересеченных бронхов и сосудов. При этом объем радикальных операций составил 79,5%.

В 3 (7,5%) случаях выполнялись повторные операции, в связи с развившемся внутриплевральным кровотечением.

Бронхиальный свищ сформировался дважды - 5,0%, что привело к смерти одного больного. Второму больному через два года после первий операции выполнена торакопластика.

В 23 (67,6%) случаях лечение ограничилось только хиругическим вмешательством, у 11 (32,4%) операцию сочетали с лучевой терапией на зоны регионарного метастазирования. При этом объем радикальных операций составил 79,5%. Одному (1,3%) больному проводилось только лучевое лечение, 22 (28,2%) - только химиотерапия, а в 7 (8,9%) случаях сочетали химиотерапию с лучевым методом лечения. Двум пациентам, которым оперативное вмешательство ограничилось пробной торакотомией, проводилось химиотерапия.

Лучевую терапию проводили по методике классического фракционирования в суммарной дозе 62 Гр. Химиотерапию проводили по схеме применимой к каждой конкретной ситуации.

По завершении обследования 14 (17,9%) пациентам из группы больных, страдающих раком легкого, не удалось провести специфическое лечение. Что было обусловлено осложнениями распространеного опухолевого процесса и выраженной сопутствующей патологией.

4 (10,0%) операции были выполнены по поводу незлокачевственных хаболеваний - одна лоэктомия в связи с туберкулезом и 2 атипических резекции легких по поводу хондрогамартом. Остальные больные с незлокачественной патологией легкого получали соответствующее консервативное лечение.

Статистический анализ полученных данных проводили при помощи стандартных методов прикладной статистики - в болыценстве случаев были использованы два критерия: хи-квадрат и Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенная работа посвящена исследованию опухолевых маркеров при болезнях органов дыхания. Основная часть труда направлена на оценку морфо-функциональных характеристик ОМ при НМРЛ. Этиология и патогенез этого заболевания, несмотря на длительность изучения, остаются недостаточно ясными. При этом заболеваемость раком легкого во всем мире возрастает с каждым годом. Важной проблемой следует считать остутствие достоверных показателей для прогнозирования течения заболевания, распространенности опухолевого процесса и длительности ремиссии. В то же время, отсутствие этиотропного лечения данного заболевания, заставляет онкологов всего мира продолжать поиск новых критериев для подбора адекватного лечения НМРЛ. Данные литературы, посвященные диагностике и лечению больных НМРЛ, крайне противоречивы, многие вопросы остаются недостаточно исследованными, трактуются неоднозначно и нуждаются в дальнейшем изучении, что и послужило основанием для проведения настоящей научной работы.

В процесса детального анализа сравнивали средние величины ОМ у больных с незлокачествеными заболеваниями легких (1 исследуемая группа), пациентов с операбельным раком легких (2 группа) и распространенным раком легких (3 группа). В результате было выявлено существенное ступенчатое возрастание средних концентраций в сыворотке крови таких ОМ, как СЕА, СА125, Су&а21-1 от первой к третьей группе. При этом, достоверные различия по критерию %2 оказались лишь между первой и третьей, а также второй и третьей группами (р<0,01) (таблица 2). Не обнаружено достоверных отличий между первой и второй группами, как по отдельным маркерам, так и по комбинации таковых. Исключениа

составили: Су&а21-1 при использовании

дискриминационного уровня 6,6 п^хп1 и СЕА при ДУ 4,6 п^т1. Установлено, что средние концентрации ферритина в сыворотке крови практически не отличались во всех трех группах.

Следует отметить, что по мнению ряда авторов им не могут быть использованными для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний легких. Данные литературы полностью совпадают с результатами, которые были получены в

результате нашей работы.

Для оценки диагностической значимости ОМ был проведен анализ сывороточных концентрационных параметров опухолевых маркеров

Таблица 2

Концентрационные особенности ОМ у больных с

Маркер Средняя концентр. Интервал концентр. ДУ Количество больных I с конц. ОМ выше ДУ

СЕА ПЙ/Ш1 16,2+3,8 1,4-132,0 4,6* 6,1 28 24 63,6 % 54,5 %

Суйа21-1 пй/т1 214,9+2,4 1,0-60,0 3,3* 6,6 34 26 77,3 % , 59,1%

СА 125 и/т1 149,0+24,8 2,5-64,0 35,0* 34 77,3 %

РеггШп вд/т1 390+45 8 -1000 500 14 31,8%

(определяемых на этапе обследования и после хирургического лечения) в группе больных резектабельным раком легкого с клинико-анатомическими

характеристиками.

Обнаружена взаимосвязь между сывороточным уровнем ОМ со стадией заболевания. Установлена тенденция возрастания концентраций СЕА СА125, Су&а21-

I от I - II стадий к III -IV стадиям. Соответственно: от 5,6±0,S ng/ml до 10,0+4.0 ng/'ml для CEA; от 32,3+_5,7 U/ml до 85,8+21,9 u/ml для СА125; от 5,3+1,0 ng/ml до 9,9±2,0 ng/ml для Cyfra21-1. Но статистически достоверной оказалась зависимость сывороточного послеоперационного уровня CEA от стадии (таблица 3). При III -IV стадии средний уровень CEA достоверно выше, по сравнении с I -

II стадиями - соответственно от 3,4+0.4 ng/'ml до 8,4+1,6 ng/ml при III - IV стадиях (р<0.05).

Не выявлена взаимосвязь между размерами первичной опухоли и концентрацией ОМ, определяемой как до операции, так и после хирургического этапа лечения (р>0.05).

Таблица 3

Анализ взаимосвязи между сывороточным уровнем ОМ после операции и стадией заболевания

маркер вся выборка (п=30)

сред уровень после операции критер Стьюдента коэф. корреляции

I- II стадии (п=13) III - IV стадии t Р г Р

CEA 3.4±0.4 8.4 ± 1.6 2.39 р <0.05 * 0.38 р<0.05

CA 125 41.1 ±7.4 89.9 ±20.2 1.37 р> 0.05 0.23 р>0.05

Cyfra 21-1 2.9 ±0.4 8.2 ±2.2 1.24 р > 0.05 0.20 р>0.05

Ferriún 211.2 ± 17.0 253.8 ±33.7 0.80 р> 0.05 0.14 —......

Примечания: Статистически достоверные значения приведенных параметров помечены*.

При сопоставлении сывороточных уровней ОМ, определяемых после операции с наличием метастазов (как

регионарных, так и отдаленных), была выявлена достоверная закономерность на основании данных корреляции (г) для СБА (р<0.01) и С AI 25 (р<0,05) (таблица

4).

Мы не выявили зависимости между сывороточными уровнями ОМ и морфологическим типом рак (на основании данных критерия Стьюдента (t) -р>0.05).

Ряд авторов полагают, что Cyfra21-1 и С AI 25 являются хорошими маркерами не только в диагностике рака легкого, но и для определения прогноза заболевания.

Анализ между годичной выживаемостью оперированных больных и сывороточным уровнем ОМ, позволил сделать вывод о том, что низкой выживаемости соответствует высокий уровень СА125 (р<0.01) и Cyfra21-1 (р<0.05) (таблица 5).

Таблица 4

Анализ взаимосвязи между сывороточным уровнем ОМ после операции и наличием метастазов

маркер вся выборка (гг=30)

сред уровень после операции критер Стьюдента коэф. корреляции

NoMo стадии (п=18) N+ шшМ+ стадии (п=12) t Р г Р

СЕА 3.1 ±0.3 11.0 ±2.0 2.88 р<0.01 * 0.59 р<0.01 *

СА125 34.5 ±4.1 120.1 ±31.5 1.75 р > 0.05 0.39 р<0.05*

Cyfra2l-1 6.1 ±1.8 5.6 ±1.0 0.14 р > 0.05 0.02 р >0.05

Ferritin 193.4 ± 14.2 298.3 ±48.4 1.54 р > 0,05 0.33 р> 0.05

Примечания: Статистически достоверные значения приведенных параметров помечены *.

Таблица 5

Анализ взаимосвязи между сывороточным уровнем ОМ после операции и годичной выживаемостью

маркер вся выборка (ir=30)

сред уровень после операции кригер Стыодента коэф. корреляции

выжившие (п=19) умершие (п=11) t Р г Р

CEA 4.7 ±0.9 8.9 ± 1.9 1.54 р>0.05 0.31 р>0.05

СА125 29.7 ±3.4 136.2 ±33.2 2.03 р>0.05 0.48 р<0.01*

Cyfra21-1 2.0±0.1 12.6 ±3.4 1.58 р>0.05 0.39 р<0.05*

Ferritin 224.7 ¿23.3 253.7 ±33.8 0.49 р>0.05 0.09 р>0.05

Примечания: Статистически достоверные значения приведенных параметров помечены *.

Роль ОМ в диагногстическом алгоритме, сводится к дополнительной возможности оценки опухолевой массы в организме пациента, что вносит вклад в детекцтю метастазов и способствует точному определению стадии заболевания. Результатом выверенных клинических иммунохимических тестов является реальная возможность их применения для дифференцирования симптомов связанных с прогрессированием раковой болезни.

Результатом тестов, обнаруживающих ОМ, является возможность применения их для оценки так называемой "остаточной болезни" ("residual disease"). Данный термин отражает факт биологической нерадикальности проведенного лечения и, соответственно неблагоприятного прогноза в следствие раннего рецидива заболевания.

"Остаточная болезнь" определяется в случае детекции высоких сывороточных концентрационных показателей ОМ, значительно превышающих дискриминационные уровни на этапе обследования, причем данные показатели не снижаются, либо снижаются незначительно после проведенного лечения.

Данная методика определения "остаточной болезни", позволила выявить тенденцию увеличения случаев ее обнаружения от I к IV стадиям заболевания. Так при I + II стадии рака легкого "остаточная болезнь" диагностирована в 23% случаев, при Illa - до 44%, при Illb стадии - до 60% и при IV . стадии во всех случаях. Тенденция явная, хотя статистически достоверных отличий не выявлено (р>0,05).

Для удобства расчета концентрационных параметров ОМ, диапазоны концентраций были разделены на четыре уровня. Это было необходимо для введения балльной системы оценки сравнения сывороточных уровней ОМ, определяемых до и после хирургического лечения. Баллы начислялись в зависимости от диапазонов сывороточных концентраций определяемых как до операции, так и после.

Проводилось сравнение сывороточных уровней ОМ, оцененых по балльной системе с наличием "остаточной болезни", в группе больных немелкоклеточным раком легкого, которым выполнена операция. В этом случае нами доказана достоверная закономерность возрастания среднего балла от группы больных без "остаточной болезни" к группе с "остаточной болезнью"за исключением ферритина (рисунок 1). Так средний сывороточный балл для CEA возрос с 0,8+2,1 до 4,5+0,7 (р<0,01); для СА125 с 3,1±1,3 до 4,6+0,8 (р<0,01); для Cyfra21-1 с 1,0±2,5 до 3,2+0,9 (р<0,05) и для всех маркеров с 5,5+2,8 до 13,2+1,6 (р<0,01).

В работе был проведен анализ взаимосвязи меду баллам, определенными по сывороточному уровню ОМ и клинико-анатомическими характеристиками рака легкого.

Рисунок 1

Сравнение сывороточный уровней ОМ, оцененных по бальной системе у больных ПМРЛ с н а л н ч » с м м отсутствием "остаточной болезнн"

ЛЗбез "остаточной болезни" Шс "остаточной болезнью"

В результате выявлена корреляция между баллами по сывороточному уровню ОМ и наличием метастазов (как регионарных, так и отдаленных). Установлены достоверные различия как для каждого маркера, так и для их комбинации. Увеличение среднего балла ОМ от группы больных без выявленных метастазов (NOMO) к группе с диагностированными метастазами (N+ лил М+) составили: для CEA - от 1,2+0,2 до 4,3+0,7.(р<0,01); для СА125 - от 3,2+0,3 до 4,6+0,4 (р<0,05); для Cyfra21-1 - от 1,2±0,3 до 3,1±0,6 (р<0,05); для ферригина - от 0,4+0,1 до 1,3±0,2 (р<0,01) и для комбинации всех опухолевых маркеров - от 5,9+0,5 до 13,2+1,2 (р<0,01) соответственно.

Результаты исследования показали, что средние сывороточные баллы ОМ в популяции больных переживших год после операции без признаков прогрессирования был ниже, чем в группе больных, умерших в первый год от прогрессирования основного заболевания. Наблюдение оказалось достоверной на основании коэффициента корреляции (г) как для каждого маркера, за исключением ферритина, так и для комбинации всех маркеров (таблица 6).

Таблица 6

Анализ взаимосвязи между баллами по сывороточному уровню ОМ и годичной выживаемостью.

маркер вся выборка (п=30)

средний балл Крит. Стьюдента коэф. и-пппрттяттни

Выжив. (п=19) Умерш (п=11) t Р Г Р

СБА 1.6 ±0.4 3.7 ±0.7 1.99 р > 0.05 0.39 р<0.05*

СА 125 2.9 ±0.2 5.2 ±0.2 4.85 р<0.01* 0.69 р<0.01*

Cyfra21-1 0.9 ±0.2 3.6 ±0.8 2.57 р<0.05* 0.55 р<0.01*

Ferritin 0.6 ±0.2 1.0 ±0.1 1.23 р> 0.05 0.20 р > 0.05

Все без Ferritin 5.5 ±0.4 12.5 ¿1.3 3.56 р<0.01* 0.69 р<0.01*

Все 6.1 ±0.5 13.5 ±1.3 3.69 р<0.01* 0.69 р <0.01 *

Примечания: Статистически достоверные значения приведенных параметров помечены *.

Анализ проведенной работы позволяет нам сделать вывод о целесообразности использования понятия "остаточная болезнь", определяемого на основании концентрационных параметров ОМ в сыворотке крови полученных на этапах диагностики и лечения и их динамики. Оценка данных параметров и их изменений по балльной системе, дает возможность проводить математический расчет и выявлять достоверные признаки в наблюдаемых тенденциях. Наши результаты подтверждают мнение ряда авторов о целесообразности использования CEA, СА125, Cyfra21-1 в оценке распространенности заболевания и прогнозировании течения опухолевого процесса [Кушлинский Н.Е., 1997; Пугачев К.К., 1990; Хайленко В.А., 1996; Ballesta А. М., 1995; Diez M., 1995; NakahamaH., 1999].

В литературе приводятся доказательства необходимости использования комбинации маркеров для диагностики и прогнозирования течения НМРЛ [Ferrtu J., 1999; Foa Р, 1999; Maréchal F., 1988; Patel P.S., 1994;]. Данное мнение подтвердилось в результате сопоставления характера экспрессии ОМ в тканях опухоли с клинико-морфологическими характеристиками HMPJI. Для удобства оценки каждый иммуногистохимический признак и общий характер экспрессии были выражены в баллах. Баллы начислялись с учетом реакции маркера в эпителии, строме и детрите, а так же по интенсивности реакции как клеточной, так и структурной. Что позволило определить не только качественные изменения экспрессии, но и выявить количественные закономерности распределения ОМ в тканях НМРЛ. Особенности экспрессии ОМ были изучены у 30 больных НМРЛ, которым проводилось хирургическое лечение. В нашей работе, используя комбинацию трех маркеров (CEA, CAI25 и Cyfra21-1), выявлена зависимость

между средними тканевыми баллами ОМ и: 1) регионарными метастазами (на основании данных критерия Стьюдента и коэффициента корреляции); 2) отдаленными метастазами (р<0,01); 3) стадией заболевания (на основании критерия Стьюдента, тенденция достоверна между I - П и Ш - IV стадиями) (табл. 7).

При этом не выявлена взаимосвязь между уровнями средних тканевых баллов ОМ (для комбинации тех же маркеров) и: 1) размером первичной опухоли; 2) гистологическим типом рака легкого; 3) характером выполненного хирургического вмешательства (отмечена лишь тенденция увеличения среднего тканевого балла в группе пациентов, перенесших паллиативную операцию); 4) годичной выживаемостью (хотя и отмечена .тенденция возрастания среднего тканевого балла ОМ в группе пациентов, погибших в первый год от прогрессирования опухолевого процесса (р>0,05).

Следует особо отметить, что результаты получены, когда тканевые баллы ОМ определяли с учетом реакции в эпителии, детрите и строме. Исключение одного из иммуногистохимичееких признаков, приводит к невозможности выявления закономерности при математическом анализе исследуемого материала.

Таблица 7

Анализ взаимосвязи между баллами по тканевому уровню ОМ и стадией заболевания___

маркер вся выборка (п=30)

средний балл Крит Стьюдента коэф. КПППРПЯПНТ1

I - II (п=13) III - IV (п=17) t Р Г Р

СБА 5.5 ±0.7 6.8 ±0.9 1.01 р>0.05 0.18 р> 0.05

СА125 3.5 ±0.8 7.4 ± 1.0 2.41 р<0.05* 0.40 Р< n n*i *

Cytokera tin 19 6.5 ±0.4 7.5 ±1.0 0.77 р> 0.05 0.14 р >0.05

Fei-ritin 16.5 ± 1.1 13.9 ±1.0 1.31 р> 0.05 -0.24 р> 0.05

Все без Ferritin 15.4 ± 1.4 21.7 ± 1.8 2.10 р<0.05* 0.35 р>0.05

Все 31.8 ±2.0 35.6 ± 1.9 1.08 р> 0.05 0.19 р> 0.05

Примечания: Статистически достоверные значения приведенных параметров помечены *.

Применение всех имуногистохимических критериев оценки экспрессии маркера, позволило найти закономерности не только для комбинации ОМ, но и в некоторых случаях получить корреляцию между тканевой реакцией отдельно взятого маркера и клинико-анатомическими проявлениями НМРЛ. Так определяемый средний балл для СуЮкегаПп19 зависит от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В группе больных с N0 он составил 5,3±0,4, а в группе с № -10,1+1,1. Закономерность оказалась достоверной как на основании данных критерия Стьюдента, так и

коэффициента корреляции. CAI25 оказался достоверно выше в группе пациентов с выявляемыми регионарными или отдаленными метастазами (р<0,01), при сравнении с группой больных, без подтвержденных метастазов (NOMO) (таблица 8).

Ферритин оказался бесполезным маркером, т.к. его тканевые баллы не оказали ни какого влияния на полученные результаты.

Таблица 8

Анализ взаимосвязи между баллами по тканевому уровню ОМ и наличием метастазов

маркер вся выборка (п=30)

средний балл кр С.ПЛ ктер -»тента коэф. кпппе ггяпшт

NoMo (п=18) N+ или М+ t Р г Р

CEA 5.2 ±0.7 7.8 ±0.8 1.98 р > 0.05 0.35 р > 0.05

CA 125 4.0 ±0.8 8.3 ± 1.1 2.41 р<0.05* 0.42 р<0.05*

Cytokerat 5.3 ±0.4 9.6 ± 1.0 2.94 р<0.01* 0.55 Р< п т*

Ferritin 15.1 ± 1.0 15.0± 1.1 0.03 р> 0.05 0.01 р> 0.05

Без Ferrit 14.5 ± 1.1 25.7 ±2.0 3.52 р<0.01* 0.61 pcO.Ol*

Все 29.6 ± 1.6 40.7 ± 2.0 3.58 р < 0.01 * 0.56 pcO.Ol*

Примечания: Статистически достоверные значения приведенных параметров помечены *

Следует отметить, что Су|окегайп19 проявлялся в тканях опухоли всех пациентов, СЕА не был обнаружен в

одном наблюдении, a CAI 25 - в 6 случаях. Экспрессия ферритина оказалась одинаковой как в эпителиальных, так и в мезенхимальных элементах гистологических препаратов. В то время как, прилежащие к очагам раковой опухоли ткани, были всегда СЕА-негативны, они при этом почти всегда содержали СА125 и Cytokeratinl9. Таким образом, формальная констатация наличия реакции ОМ в тканях опухоли не имеет самостоятельного значения для оценки состояния опухолевого процесса. Корреляция между клинико-анатомическими характеристиками HMPJT и экспрессией маркеров, обнаруживается лишь при математическом анализе комбинации реакций CEA, СА125 и Cytokeratinl9, определенной в баллах, на основании использования всех иммуногистохимических критериев.

В результате сопоставления сывороточных параметров (определяемых до и после хирургического этапа лечения) как отдельных ОМ, так и их комбинаций с тканевой экспрессией ОМ, оцененой в баллах, с учетом отделных или всех иммуногистохимических критериев, получена завершенная картина, позволяющая наглядно продемонстрировать факт, который относит CEA, CAI25 и Cyfra 21-1 к первичным опухолево ассоциированным маркерам.

Так было обнаружено,что наличие реакции CEA и Cytokeratinl9 вне клеток рака (строма+детрит) связано с высокими дооперационными и послеоперационными сывороточными уровнями CEA и Cyfra21-1. Зависимость оказалась достоверной при использовании метода "хи-квадрат" и коэффициента корреляции. Причем наиболее демонтративно зависимость проявилась, когда проводились сравнения послеоперационных сывороточных уровней с частотой выявления реакции маркеров в строме и детрите. Во всех случаях, когда концентрация CEA в сыворотке

превышала ДУ, равный 6,1п^ш1, отмечена реакция СЕА вне опухолевых клеток (рисунок 2). А если концентрация СЕА оказывалась ниже ДУ, то реакция маркера в строме и детрите проявлялась в 36% наблюдений (х2=12,5, р<0,01). Аналогично, при низких сывороточных послеоперационных концентрациях Су1та21-1, реакция маркера вне клеток опухоли встречалась в 24%, и в 100%, если уровень Су&а21-1 превышал ДУ 0(2=9,36, р<0,01) (рисунок 3).

Рисунок 2

Связь между послеоперационными уровнями СЕА и наличием СЕА в строме и детрите НМРЛ

менее 6.1 нг/мл более 61 нг/мл

□ Наблюдения с наличием СЕА в строме и детрите опухоли ш Наблюдения без наличия СЕА в строме и детрите опухоли

Не установлено взаимосвязи между предоперационными сывороточными уровнями СА125 и наличиемыммуногистохимической реакции маркера в строме идетрите ("/2=0,09, р>0,05). Однако, используя метод "хи-квадрат", доказана корреляция мсисду высокими послеоперационными концентрациями СА125 в плазме и частотой обнаружения реакции СА125 вне опухолевых клеток ("/2=1,89, р>0,05) (рисунок 4).

РисунокЗ

Связь между послеоперационными уровнями СуСга 21-1 и наличием Су^кегаМп 19 в строме и детрите НМРЛ

г2 = э.36 р < 0.01

□ % наблюдений с наличие* СуЮкегаЙп 1 9 в стром е и детрите опухоли

■ % наблюдений без наличия Су1окега1т 19 в строме и детрите опухоли

и енее 5 б нг/ил

более 6.6 нг/мл

Рнсунок4

Связь между послеоперационными уровнями СА 125 и наличием СА 125 в строме и детрите НМРЛ

X - 1.89 р > 0.05

менее 35.0 Е/ыл

более 35.0 Е/мл

Неустановлено зависимости между сывороточными уровнями ферритина и частотой обнаружения его реакции в строме и детрите, т.к. он проявлялся одинаково часто вне клеток рака, не зависимо от величины концентрации в плазме, определяемой на до - и послеоперационном этапе осбледования пациентов.

Проведенная работа позовляет сделать вывод о зависимости сывороточных параметров СБА и Су&а21-1 с частотой обнаружения реакции этих маркеров вне опухолевых клетках и характером тканевой экспрессии. Результаты исследования объективизируют новый прогностический фактор -"остаточная болезнь", который определяется на основании динамики сывороточных параметров ОМ и связан с выявлением иммуногистохимической реакции маркеров за пределами раковых клеток - в строме и детрите. Наибольший интерес в прогностическом плане при НМРЛ представляет СБА и Су&а21-1. Менее значимым оказался СА125 и не пригодным - ферритин.

В заключении следует отметить, что проведенная научная работа свидетельствует о целесообразности использования иммунохимического исследования, как одного из возможных путей улучшения комплексной диагностики рака легкого.

ВЫВОДЫ

1. Превышение дискриминационных уровней ОМ у больных НМРЛ наблюдается в 77,3% случаев, тогда как при незлокачественных заболеваниях органов дыхания в 14.3% (р<0,01), т. е. сывороточные уровни опухолевых маркеров является одним из важных ориентиров в алгоритме уточняющей диагностики патологии органов дыхания.

2. Повышение концентрации одного маркера и даже комбинации опухолевых маркеров, не является противопоказанием к проведению любого специфического противоопухолевого лечения, но определяет целесообразность расширения диагностических мероприятий, направленных на выявление возможных отдаленных метастазов.

3. Наиболее значимыми опухолевыми маркерами для оценки распространености немелкоклеточного рака легкого и эффективности лечения, являются СЕА и Су&а21-1, менее значимым - СА125.

4. Использование ферритина с целью уточнения распространенности заболевания и мониторирования немелкоклеточного рака легкого является нецелесообразным.

5. Сывороточные показатели опухолевых маркеров зависят от их экспрессии в опухолевых тканях. Высокие сыворточные концентрации опухолевых маркеров определяются наличием этих веществ вне клеток рака - в элементах детрита и стромы опухоли.

6. Концентрационные показатели ОМ и осбенности экспрессии Ом в опухолевых тканях коррелируют с наличием регионарных и отдаленных метастазов (р<0,01) и не зависят от размера первичной опухоли и ее морфологичских характеристик.

7. Тканевые и сывороточные показатели опухолевых маркеров тесно связаны с наличием "остаточной болезни". Так в случае выявления "остаточной болезни" прогрессирование заболевания в первый год после радикального лечения выявляется в 93%, а при ее отсутствии 94% пациентов переживают год без рецидива заболевания. Соответственно данные показатели могут использоваться для оценки прогноза жизни больных НМРЛ.

8. Современные методы лабораторной диагностики имеют большое клиническое значение, т. к. позволяют получить более полную информацию об истинной распространенности опухолевого процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностическа значимость определения опухолевых маркеров в крови и тканях опухоли у больных немелкоклеточным раком легкого/ Материалы V Всеросийского съезда онкологов. //Высокие технологии в онкологии. - Казань, 2000. - т.1 - с.362-363 (в соавт. Попов М.И.. Махсон А.Н. и др.).

2. Опыт применения опухолевых маркеров при распространенном раке легкого. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии. -М., 1998. -с.14-16.

3. Тканевая экспрессия СБА, СА 125, Cytokeratin 19, Ferritin и особенности концентрации аналогов этих веществ в сыворотке крови больных немелкоклеточным раком легких. //Новые мотоды и разработки в онкоморфологии. Тезисы VII научной конференции 25-27 мая 1999г. М., - 1999. - 42-44 (в соавт. Пугачев К.К., Попов М.И. и др.).

4. Опухолевые маркеры при распространенном раке легкого. //Паллиативная и реабилитационная медицина. М., - 1997. - №6. - с.32-33 (в соавт Пугачев К.К.. Попов М.И., Рябов Д.Ю.).

5. Применение опухолевых маркеров в диагностическом алгоритме у больных раком легкого. //Материалы международного научного форума. М., 1999. -358-360 (в соавт Попов М.И., Пугачев К.К., Попов М.С.и

ДР-)-

6. Клиническое значение опухолевых маркеров при немелкоклеточном раке легкого. // Доклад на 463 заседании Московского общества Онкологов (23.12.1999г.). - В печати (в соавт Махсон А.Н., Пугачев К.К. Попов М.И.).

Актуальность темы

Наиболее распространенное злокачественное новообразование в мире у мужчин - рак легкого. Ежегодно диагностируется около 1 млн. больных раком легкого. При этом Россия выходит в лидеры по заболеваемости этим страшным недугом, ставшим основной причиной смертности от злокачественных новообразований. Более 60 из 90 территорий России имеют показатель заболеваемости выше 60 на 100 тыс. А в Москве количество первично выявленных злокачественных опухолей легких превышает 4000 случаев в год. В то же время количество умерших больных приближается к количеству выявленных. Учитывая прогрессию выявления больных раком легкого (на 46% за последние 14 лет), становится очевидной социально-экономическая значимость проблемы и актуальность разработки новых методов дифференциальной диагностики, пригодных к условиям онкологической клиники широкого профиля, позволяющих улучшить качество обследования и лечения данной категории больных [7,15,19,66,68,78, 80].

Представление о злокачественной опухоли, как о раковой болезни, в настоящее время признается большинством исследователей. Однако, какие бы общие процессы не способствовали возникновению злокачественной опухоли, реализуются они, по крайней мере на начальных стадиях своего развития, локально. Это имеет принципиальное значение не только в клинической оценке заболевания, но и для решения вопросов, связанных с диагностической и лечебной тактикой [12,27, 38,42,45, 69,213].

Скрытое течение опухолевого процесса, длительное отсутствие явных клинических проявлений во многом определяют большие трудности

• • 1 • современной диагностики рака легкого. Традиционные методы диагностики, позволяющие объективно определить стадию и прогноз результатов лечения, основываются на следующих принципах; первичная диагностика с установлением клинико-анатомической формы, определение гистологической структуры опухоли и степени анаплазии; уточняющая диагностика, направленная на объективизацию распространенности процесса [19,39,68].

Два прошедших десятилетия характеризовались разработкой и внедрением в клиническую практику новых современных методов диагностики и лечения. Настоящий переворот в клинической медицине произвело появление волоконно-оптических эндоскопов для исследования трахеобронхиального дерева, плевральной и брюшной полостей. В настоящее время активно используются методики комплексного лучевого, морфологического и эндоскопических исследований: высокоточная компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, позволяющие получить трехмерное изображение исследуемого объекта, ультразвуковое исследование с использованием цветного доплеровского картирования, дигитальная (цифровая) рентгенография, спирально-объемная томография [20, 54, 58, 73].

Однако, используя лишь методы первичной и уточняющей диагностики, не всегда удается оценить истинную распространенность опухолевого процесса и исходный статус больного. Данное заключение обусловлено тем, что несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов лечения, до 50% больных умирают в первый год после радикального лечения, а на вскрытии в 30% случаев выявляются отдаленные метастазы, нераспознанные ранее [7, 15, 69, 78].

Учитывая вышеизложенное, необходимо использование уточняющих дифференциально-диагностических методов. Например таких, как определение концентрационных параметров опухолевых маркеров (ОМ) и проведение « иммуногистохимических исследований, что позволит клиницистам иначе взглянуть на проблему распространенности опухолевого процесса [6, 30, 45, 46, 49, 51,76,100, 152].

Очевидно, что раннее лечение опухолей дает гораздо лучший прогноз. Поэтому наиболее перспективным путем улучшения результатов лечения больных раком легкого, по мнению большинства авторов, является совершенствование основных методов диагностики, направленных на выявление доклинических стадий заболевания [15, 65, 78]. Однако появление и внедрение в практику новых современных методов диагностики и лечения еще не привели к существенному улучшению оказания онкологической помощи больным раком легкого как у нас в стране, так и за рубежом [19, 80]. Этим фактом и обусловлена актуальность поиска новых способов оценки распространенности рака легкого, а также эффективного контроля качества проводимого лечения, мониторинга, выявления рецидивных опухолей, и как следствие - прогнозирование течения опухолевого процесса [7, 17, 39, 78].

Цель исследования: разработка дополнительных критериев диагностики, прогноза и оценки эффективности лечения больных, страдающих немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), на основе использования ОМ.

Задачи исследования:

1. Выявление особенностей концентрационных показателей ОМ: Су&а 21-1, СА125, СЕА и ферритина в сыворотке крови больных при различных заболеваниях легких: рак легких, доброкачественные опухоли легких и воспалительные заболевания легких.

• « • • • • «

2. Изучение характера концентрационных показателей ОМ больных НМРЛ в зависимости от клинико-анатомических и морфологических характеристик заболевания.

3. Выявление особенности экспрессии ОМ в опухолевых тканях в зависимости от клинико-анатомических и морфологических характеристик заболевания.

4. Оценка динамических концентрационных показателей ОМ, определяемых на этапе диагностики и после проведенного лечения больных НМРЛ.

5. Выявление корреляционных связей между сывороточными и тканевыми показателями ОМ и основными прогностическими факторами течения НМРЛ.

Научная новизна

Впервые на базе онкологической больницы широкого профиля проведен анализ клинической значимости исследования ОМ у больных с различными формами заболеваний легких. Изучены иммуногистохимические особенности тканей с выявлением аналогичных ОМ в удаленных препаратах больных НМРЛ. Анализ полученных данных позволил определить диагностическую и прогностическую значимость каждого из изученных тестов, так и их комбинации. Установлена взаимосвязь традиционных методов диагностики с методами молекулярной диагностики. Создан новый диагностический алгоритм, позволяющий уточнять распространенность опухолевого процесса и оценивать эффективность проводимого лечения. В работе использованы современные методы компьютерной цифровой обработки.

Практическая значимость работы

Выявленные закономерности концентрационных характеристик ОМ позволяют предложить использовать тесты Су&а 21-1, СА 125 и СЕА в качестве дополнительных критериев оценки распространенности НМРЛ.

Обнаруженные особенности тканевой экспрессии цитокератина 19 типа и СЕА у больных НМРЛ могут быть рекомендованы в качестве значимых факторов прогноза течения опухолевого процесса.

Проведенное исследование показало, что применение ферритина в алгоритме уточняющей диагностики и прогнозировании при НМРЛ нецелесообразна.

Результаты исследований особенности тканевых и сывороточных показателей ОМ при раке легкого внедрены в практику работы 62 Московской городской клинической больницы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Характер тканевых и сывороточных показателей ОМ отражают распространенность опухолевого процесса.

Фактором прогноза течения НМРЛ является выраженная экспрессия Суй'а 21-1 и СЕА вне клеток рака - в элементах детрита и стромы.

Остаточная болезнь», определяемая по характеру сывороточных и тканевых особенностей экспрессии ОМ, позволяет оценить качество проведенного лечения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и одобрены на конференции 62 ГОБ.

Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции отделения легочной онкологии, лучевой терапии, химиотерапии, онкоцитологии и патоморфологии опухолей, рентгенодиагностики и эндоскопии в 62 ГОБ (Москва, 1997); на 7 научной конференции "Новые методы и разработки в онкоморфологии" (Москва, 1999); на международном научном форуме "Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы" (Москва, 1999); на заседании Московского Онкологического Общества (Москва, №463,1999).

По результатам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 181 странице печатного текста. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 214 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 70 таблицами и 21 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Превышение дискриминационных уровней ОМ у больных HMPJI наблюдается в 77,3% случаев, тогда как при незлокачественных заболеваниях органов дыхания в 14.3% (р<0,01), т. е. сывороточные уровни опухолевых маркеров является одним из важных ориентиров в алгоритме уточняющей диагностики патологии органов дыхания.

2. Повышение концентрации одного маркера и даже комбинации опухолевых маркеров, не является противопоказанием к проведению любого специфического противоопухолевого лечения, но определяет целесообразность расширения диагностических мероприятий, направленных на выявление возможных отдаленных метастазов.

3. Наиболее значимыми опухолевыми маркерами для оценки распространености немелкоклеточного рака легкого и эффективности лечения, являются СЕ А и Cyfra21-1, менее значимым - СА125.

4. Использование ферритина с целью уточнения распространенности заболевания и мониторирования немелкоклеточного рака легкого является нецелесообразным.

5. Сывороточные показатели опухолевых маркеров зависят от их экспрессии в опухолевых тканях. Высокие сыворточные концентрации опухолевых маркеров определяются наличием этих веществ вне клеток рака - в элементах детрита и стромы опухоли.

6. Концентрационные показатели ОМ и осбенности экспрессии Ом в опухолевых тканях коррелируют с наличием регионарных и отдаленных метастазов (р<0,01) и не зависят от размера первичной опухоли и ее морфологичских характеристик.

7. Тканевые и сывороточные показатели опухолевых маркеров тесно связаны с наличием "остаточной болезни". Так в случае выявления "остаточной болезни" прогрессирование заболевания в первый год после радикального лечения выявляется в 93%, а при ее отсутствии 94% пациентов переживают год без рецидива заболевания. Соответственно данные показатели могут использоваться для оценки прогноза жизни больных НМРЛ.

8. Современные методы лабораторной диагностики имеют большое клиническое значение, т. к. позволяют получить более полную информацию об истинной распространенности опухолевого процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение концентрационныых параметров опухолевых маркеров, а так же экспрессии опухолевых маркеров в тканях опухоли (качественные и количественные характеристики) следует включить в комплекс обследования больных HMPJI на этапах диагностики и лечения, что позволит оптимизировать лечение, поскольку:

- высокие концентрационные параметры комбинации CEA, CAI 25 и Cyfra21-1, указывают на высокую вероятность распространенного опухолевого процесса;

- "остаточная болезнь", определяемая по данным изменения сывороточных показателей ОМ на этапе обследования и после оперативного лечения, оцененных в баллах, является значимым прогностическим фактором т.к. коррелирует со стадией заболевания;

- количественная оценка экспрессии комбинации CEA, СА125 и Cyfra21-1 определяет степень распространенности HMPJI; высокие показатели их экспрессии связаны с наличием регионарных и отдаленных метастазов;

- особенности распределения CEA и Cyfra21-1 в тканях опухоли можно использовать для прогнозирования характера течения заболевания т.к. определяемая иммуногистохимически реакция CEA и Cyfra21-1 вне клеток рака (строма и детрит) свидетельствует о имеющихся метастазах.

Комплекс исследованных маркеров (CEA, СА125 и Cyfra21-1) следует использовать для выделения группы больных неблагоприятных в