Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Значение исследования состояния конъюнктивы и роговицы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

005007014

ТКАЧЕНКО Наталья Викторовна

ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Я Н В 2012

Санкт-Петербург 2011

005007014

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бржеский Владимир Всеволодович

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Владимир Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российскую медицинскую академию последипломного образования Росздрава», Москва.

Защита диссертации состоится « 26 » января 2012 г. в _ часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" МинздравсоцразвитияРосии по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова".

Автореферат разослан «_» _декабщ_ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы в офтальмологии активно исследуется патология поверхностных структур глазного яблока, среди которой одно из первых мест занимает синдром «сухого глаза» (ССГ). Частота встречаемости ССГ среди пациентов офтальмологического профиля в России составляет от 12 до 67%, существенно возрастая в старшей возрастной группе (Бржеский В.В., Сомов Е.Е. 2003). Это можно объяснить рядом причин: снижением слезопродукции с возрастом, развитием климактерического синдрома у женщин, приемом некоторых препаратов терапевтического профиля. Кроме того, достоверно установлено, что применение большинства глазных капель также способствует дестабилизации слёзной пленки как за счет снижения слезопродукции (в случае с p-блокаторами), так и вследствие повышения испаряемости в связи с повреждением липидного слоя прероговичной пленки (Еричев В.П. с соавт., 2002; Бржесский В.В. с соавт. 2009). Причем неблагоприятное воздействие офтальмологических препаратов имеет дозозависимый эффект (Nuzzi R., 1998; Costagliola С. et al., 2001) и усиливается при их длительном использовании (Sherwood М.В. et al., 1989; Mietz H. et al., 2001; Baudouin C., 2008). Поэтому неудивительно, что y пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, вынужденных в течение многих лет получать гипотензивные капли, встречаемость ССГ составляет 75% и выше (Smith J.A., 2007; Leung E.W. et al., 2008). В связи с проявлениями ССГ у пациентов с глаукомой ухудшается переносимость лечения: появляются жалобы на покраснение глаз, ощущение инородного тела в глазу, жжение и боль во время инстилляций, что в свою очередь нередко ведет к несоблюдению пациентом режима гипотензивной терапии и прогрессированию глаукомного процесса (Olthoff С.М. et al., 2005; Vyborny P., 2006; Chawla A., 2007). Эта проблема привлекает внимание многих отечественных (Егоров Е.А. с соавт., 2008; Бржеский В.В. с соавт., 2009; Янченко C.B. с соавт., 2009) и зарубежных офтальмологов, поскольку глаукома является одной из основных причин безвозвратной утраты зрительных функций (Волков В.В., 2001; Hennis A.J. et al., 2009). В России в структуре инвалидности по зрению пациенты с глаукомой составляют 24% (Либман Е.С. с соавт., 2004). Между тем, в эксперименте были обнаружены изменения конъюнктивы и роговицы, возникающие на фоне длительного применения глазных капель, которые нельзя в полной мере отнести к признакам ССГ (Mietz H. et al., 2001; Inoue К. et al., 2003; Ishibashi T. et al., 2003; Manni G. et al., 2005; Lewis R.A. et al., 2007; Terai N. et al., 2009). В частности описано развитие воспалительной и цитотоксической реакции со стороны эпителиальных клеток, которые связывают с токсическим действием консервантов, входящих в состав большинства глазных капель (Takahashi N., 1980; Debbasch С. et al., 2001; Pisella P.J. et al., 2004). Вот почему во всем мире проводится изучение воздействия глазных капель с различными консервантами на поверхностные

структуры глазного яблока, а препараты без них приобретают все большее распространение (Uusitalo Н., Kaarniranta К. et al., 2009). Тем не менее, до последнего времени прижизненное исследование состояния конъюнктивы и роговицы на клеточном уровне было ограничено. Ситуация изменилась с появлением в офтальмологии в начале XXI века конфокальной томографии (Stave J„ 2002; Guthoff R.F. et al, 2006).

Данная работа посвящена изучению возможностей конфокальной томографии в диагностике состояния поверхностных структур глазного яблока (конъюнктивы и роговицы) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ)..

Помимо оценки влияния гипотензивных капель на вышеупомянутые структуры больных глаукомой, большой интерес представляет анализ строения и функции конъюнктивы фильтрационной зоны после гипотензивных операций (Labbe A. et al, 2005; Messmer Е.М. et al, 2006; Amar N. et al, 2007; Ciancaglini M. et al, 2008). На сегодняшний день нет единой системы оценки функциональной активности зоны операции у пациентов с глаукомой, несмотря на то, что созданы различные шкалы и классификации на основе биомикроскопической картины, данных оптической когерентной томографии, ультразвукового исследования и термографии (Wells А. Р, Crowston J.G. et al, 2004; Klink T, Schrey S. et al, 2009). Между тем, конфокальная томография обладает преимуществом более детальной оценки строения фильтрационной зоны конъюнктивы на клеточном уровне, позволяя не только выявить элементы рубцевания в зоне операции, но и точно установить факт несостоятельности фильтрационной зоны. Диагностические возможности конфокальной томографии в этом направлении изучены недостаточно и представляют как научный, так и практический интерес.

Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения роговицы у пациентов с ПОУГ, получающих медикаментозную терапию.

2. Оценить динамику изменений поверхностных структур глазного яблока (конъюнктивы и роговицы) у пациентов с ПОУГ при переходе на гипотензивные капли без консерванта.

3. Изучить с помощью конфокальной томографии строение фильтрационной зоны конъюнктивы и степень её функциональной активности в различные сроки после гипотензивных операций.

4. Выявить особенности строения фильтрационной зоны конъюнктивы в зависимости от типа гипотензивного вмешательства.

5. На основании полученных данных сформулировать подходы к лечению глаукомы.

Научная новизна работы. Впервые сформулированы подходы к диагностике и лечению пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на основании результатов исследования конъюнктивы и роговицы с помощью конфокальной томографии.

Практическая значимость исследования. Доказана лучшая переносимость и меньшая цитотоксичность (при равной эффективности) гипотензивных препаратов без консерванта в лечении пациентов с глаукомой. Определены оптимальные сроки и наиболее эффективные критерии диагностики и динамического наблюдения за функциональной активностью конъюнктивы фильтрационной зоны у пациентов с глаукомой после гипотензивных операций, которые позволяют своевременно выявлять избыточное рубцевание и рекомендовать адекватную тактику лечения в каждом конкретном случае.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гипотензивные капли без консерванта лучше переносятся пациентами при равной эффективности и реже вызывают ССГ.

2. Гипотензивные капли с консервантом помимо синдрома «сухого глаза» вызывают изменения морфологии эпителия роговицы, вследствие токсического действия консерванта

3. Конфокальная томография фильтрационной зоны конъюнктивы является точным и более чувствительным методом оценки функциональной активности в сравнении с биомикроскопией.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, ГГДКЦ№ 7 (Моховая, 38).

Апробация работы. Материалы и основные положения доложены на:

1. XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (5 Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) 25 - 28 мая 2009 года, Санкт-Петербург.

2. Школе глаукомы 7 октября 2010 года, Алмата (Казахстан).

3. Межрегиональной юбилейной конференции «Невские горизонты» 1516 октября 2010 года, Санкт-Петербург.

4. XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (6 Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) 31 мая -4 июня 2010 года, Санкт-Петербург.

5. VIII Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» 4 декабря 2010 года, Москва.

5

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 7 работ (3 статьи в реферируемых журналах).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором были обобщены и проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и протоколы обследования пациентов. Автор самостоятельно проводил анкетирование и полное клиническое обследование пациентов, за исключением ретинальной томографии зрительного нерва. Первичная статистическая обработка полученных данных выполнена автором с помощью методов описательной статистики. Дальнейшая статистическая обработка материала проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.

Доля участия автора: в сборе информации и составлении дизайна исследования- 100%, в проведении клинических исследований- 99%, в обобщении и анализе материала- 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций- 95%.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 55 рисунками. Список литературы содержит 165 источников (15 отечественных и 150 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. В качестве материала настоящей работы использовались результаты обследования 305 пациентов с ПОУГ (483 глаза).

В дальнейшем в соответствии с задачами исследования было сформировано несколько исследуемых групп пациентов. Для оценки изменений роговицы и наличия признаков ССГ у больных глаукомой, развивающихся на фоне медикаментозной терапии, было обследовано 70 больных ПОУГ (39 женщин и 31 мужчина). Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 1.

Женщины II Мужчины

35 —................—

30 ......-.....-........

25--

20--

15 ......................................

10

5 '----

(

40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет Рисунок 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Критерии исключения из исследования для этой группы пациентов:

- оперативные вмешательства на глазном яблоке в анамнезе;

- воспалительные заболевания роговицы в анамнезе;

- дистрофические заболевания роговицы и/или конъюнктивы;

- тяжелые формы ССГ.

Поскольку у большинства пациентов были выявлены признаки ССГ, группу сравнения составили 70 пациентов офтальмологического профиля без глаукомы, но с признаками ССГ для возможности дифференцирования обнаруженных изменений роговицы.

Для оценки динамики изменений поверхностных структур глазного яблока и показателей ССГ у больных глаукомой при переходе на гипотензивный препарат без консерванта были сформированы две группы исследования:

- 40 пациентов с ПОУГ (25 женщин и 15 мужчин), получающих в качестве медикаментозной терапии |3-блокаторы;

- 30 пациентов (16 женщин и 14 мужчин) с ПОУГ, получающих в качестве гипотензивных капель аналоги простагландинов.

В дальнейшем обе группы больных были переведены на лечение аналогичными препаратами без консерванта (Тимолол-ПОС без консерванта фирмы «Ursapharm»,Германия, и Тафлотан® фирмы «Santen», Финляндия). Все методы обследования были выполнены у них месяц спустя на новом режиме лечения.

Другая задача данной работы состояла в оценке изменений конъюнктивы фильтрационной зоны у больных глаукомой, перенесших гипотензивные вмешательства. Материалом для этой части работы послужили результаты обследования 165 пациентов (215 глаз). Критерием включения в исследование было наличие у больного с ПОУГ в анамнезе гипотензивного вмешательства (синусотомии, синустрабекулэктомии, имплантации клапана Ахмада или EX-PRESS®). Срок давности

оперативного лечения у пациентов, включенных в материалы данной работы, составил от одной недели до 15 лет.

Критерии исключения приведены ниже:

- плохая фиксация взора пациентом;

- выраженная гипотония глазного яблока;

- оперативное вмешательство на глазном яблоке, выполненное менее, чем за неделю до обследования.

Методы исследования.

Всем пациентам было проведено обследование, включавшее:

- сбор анамнеза (длительность лечения, режим гипотензивной терапии); -авторефрактометрию (на авторефрактометре RK-F1 фирмы «Canon», Япония);

- визометрию без коррекции и с коррекцией (набор пробных линз SNC-35D фирмы «Shin-Nippon», жидкокристаллический монитор испытательных знаков SC-2000 фирмы «Nidek», Италия);

- биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока с помощью щелевой лампы SL-980 Zoom («CSO», Италия);

- биомикроскопию глазного дна с оценкой состояния зрительного нерва на щелевой лампе SL-980 Zoom («CSO», Италия) с помощью асферической линзы 60 диоптрий («Ocular», США);

-статическую компьютерную периметрию на аппарате «Периком» (ВНИИМП-ОПТИМЕД», Россия);

- гониоскопию с линзой Гольдмана («ОЛИС», Россия);

- ретинальную томографию диска зрительного нерва (HRT III, Heidelberg Engineering GmbH, Германия);

- аппланационную тонометрию (тонометр Маклакова, Россия).

Дополнительные методы обследования у больных глаукомой, получающих медикаментозную терапию включали в себя:

- стандартизированный тест-опросник по основным признакам ССГ;

- биомикроскопию с постановкой пробы Норна, LIPCOF-теста и оценкой выраженности гиперемии конъюнктивы по шкале ORA (Ocular Redness Analysis);

- тест Ширмера 1;

-конфокальную томографию роговицы на приборе CONFOSCAN 4 («NIDEK», Италия).

Группе больных, перенесших гипотензивные вмешательства, были проведены следующие дополнительные методы обследования:

- сбор анамнеза (тип и сроки оперативного вмешательства по поводу глаукомы, режим гипотензивных капель);

- биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока с анализом выраженности фильтрационной зоны на щелевой лампе SL-980 Zoom

8

(«CSO», Италия). Наблюдение проводилось под 12-16-кратным увеличением, осветитель и микроскоп устанавливались в среднее положение; -конфокальная томография конъюнктивы фильтрационной зоны проводилась с помощью- RCM (Heidelberg Engineering GmbH, Германия).

Исследование выполнялось после однократной эпибульбарной анестезии (Инокаин, фирмы «Promed Exports», Индия). В ходе обследования пациента просили смотреть вниз, исследователь поднимал верхнее веко пациента, под контролем изображения с видеокамеры рабочая поверхность ТошоСар® в ручном режиме доводилась до соприкосновения с конъюнктивой над областью операции, после чего путем последовательного перемещения насадки вдоль поверхности верхней бульбарной конъюнктивы производилось пошаговое сканирование всей площади фильтрационной зоны от поверхностного эпителия до эписклеры с сохранением томограмм в архиве. Для защиты роговицы и улучшения визуализации в процессе исследования был использован лубрикант (Видисик, фирмы «Bausch & Lomb», США).

Методы статистической обработки.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа SPSS версии 14.0.

Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего и ошибки среднего значения (М ± ш) для количественных признаков. Из методов непараметрической статистики был применен критерий Манна-Уитни для оценки межгрупповых различий значений количественных признаков, а также критерий Мак-Немара. Для анализа качественных данных применялись точный критерий Фишера и Вилкоксона.

Критический уровень статистической значимости нулевой гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В ходе конфокальной томографии у 70 пациентов с глаукомой, использовавших гипотензивные капли с консервантом, были выявлены следующие изменения роговицы:

• избыточная десквамация поверхностных эпителиальных клеток;

• нарушение рядности эпителия роговицы;

• отек эпителиальных клеток, в том числе базальных;

• признаки токсического повреждения эпителиоцитов (разрушение

клеточных мембран, утраты структуры клеток);

• уменьшение числа поверхностных нервных волокон;

• отек поверхностных слоев стромы с активацией и повреждением ядер кератоцитов;

• наличие мелкодисперсных гиперрефлективных интрастромальных включений;

• изменения морфологии заднего эпителия (эндотелия).

Многие из выявленных изменений роговицы обнаружены в контрольной группе, хотя в существенно меньшем проценте случаев. Поэтому их нельзя относить к типичным признакам глаукомного процесса и можно объяснить проявлениями ССГ и возрастными изменениями роговицы. Что касается избыточной десквамации эпителия, она, как правило, является проявлением ССГ. Между тем, нарушение рядности эпителиальных клеток, их отек с утратой клеточного строения и изменением морфологии, распространяющийся на базальный эпителий и поверхностную строму, в группе сравнения не встречались. Они могут быть связаны с токсическим действием консерванта, входящего в состав гипотензивных капель, поскольку отмечена значимая зависимость выраженности таких изменений от длительности и режима предшествующей местной терапии. Вот почему особый интерес представляло изучение состояния роговицы и конъюнктивы у пациентов с ПОУГ после перехода на гипотензивный препарат без консерванта.

На момент включения в исследование у всех пациентов обеих групп (получающих р-блокаторы и аналоги простагландинов) были выявлены клинические признаки синдрома «сухого глаза» различной степени тяжести, а также изменения роговицы: нарушение рядности поверхностных слоев эпителия, избыточная десквамация эпителиальных клеток с их токсическим повреждением, изменение поверхностных нервных окончаний, отек стромы с разрушением кератоцитов.

Большинство пациентов при тщательном расспросе предъявляли жалобы на плохую переносимость своих гипотензивных капель (с консервантом).

При переходе на гипотензивный препарат без консерванта определялось статистически значимое улучшение его переносимости, как в виде уменьшения жалоб на сухость и жжение во время инстилляции препарата (р<0,01), наглядно продемонстрированного на рисунке 2, так и в отношении улучшения показателей пробы Норна (рис.3).

гиперемия сухосжжение при инстилляции

□ гимолол Зтимолол-ПОС Отимолол-ПОС без консерванта

Рис.2. Динамика жалоб больных в группе пациентов, получающих (3-блокаторы, за период наблюдения (р<0.01).

ПрНдоте ПрН после

ПрНдо ПрНпос

Рис. 3. Динамика показателей пробы Норна у пациентов с ПОУГ после перехода на Тафлотан®.

Эти изменения подтверждались данными объективного осмотра (рис. 4).

□тимолоп

Нтимолол-ПОС

□ тимолол-ПОС без консерванта

гиперемия LIPCOF блефарит

Рис. 4. Динамика данных объективного осмотра за период наблюдения в группе пациентов, получавших р-блокаторы (р<0.01).

Также существенно уменьшилась гиперемия конъюнктивы (оцененная по шкале ORA) при переходе на препарат, не содержащий консервант (р< 0,01). Положительная динамика этого показателя оказалась более заметной в группе больных, получающих p-блокаторы, однако, и в группе пациентов, использовавших Тафлотан®, она также имела место, хотя действующим веществом оставался аналог простагландинов, который способен сам вызывать развитие гиперемии.

Отмечено улучшение состояния роговицы после перехода на новый режим гипотензивных капель: восстановление рядности поверхностных эпителиальных слоев, уменьшение десквамации эпителия, исчезновение признаков токсического повреждения эпителиальных клеток, уменьшение выраженности отека передней стромы (р<0,01).

Кроме того, у большинства пациентов при переходе на р — блокаторы без консерванта определялось уменьшение отека и десквамации эпителиальных клеток (р<0,01) по данным конфокальной микроскопии, а также уменьшение отека передней стромы (р<0,01).

За время наблюдения не отмечено динамики в состоянии мелкоточечных стромальных гиперрефлективных включений, однако определялась значимая зависимость между их наличием и длительностью предшествующей гипотензивной терапии.

В связи с тем, что показатели пробы Норна и теста Ширмера в группе пациентов, получавших р - блокаторы без консерванта, существенно улучшились, назначение заместительной терапии в виде лубрикантов требовалось у них значительно реже (р<0,01), чем в группе сравнения.

□ тимолол

Птимолол-ПОС

Отимолол-ПОС без консерванта

Рис. 5. Необходимость назначения лубрикантов в группе больных ПОУГ, получающих р-блокаторы, после перехода на гипотензивный препарат без консерванта.

При этом, у пациентов обеих групп внутриглазное давление после перехода на новый гипотензивный режим оставалось в пределах допустимых значений (р< 0,01) и не превышало исходный уровень.

В группе больных ПОУГ, перенесших гипотензивные вмешательства, оценка функциональной активности фильтрационной зоны была выполнена на основании полученных с помощью НЯТ II - ЯСМ томограмм.

Анализ полученных томограмм был выполнен по разработанному алгоритму, отраженному в таблице 1.

Таблица 1.

Алгоритм оценки томограмм конъюнктивы фильтрационной зоны.

Параметр/балл 3 2 1 0

Эпителиальные микрокисты конъюнктивы В большом количестве 15-30 в поле зрения 5-15 в поле зрения 0-единичные в поле зрения

Над всей областью ФЗ Локально Только над склеральным лоскутом отсутствуют

Субэпителиальное пространство широкое ограниченное Только над склеральным лоскутом Резко сужено, отсутствует

Рубцевание Нет, свободная ориентация с/т волокон Умеренное (уплотнения с/т волокон до 1/3 площади ФЗ) Выраженное (до 2/3 площади ФЗ) Грубые рубцовые изменения более 2/3 площади ФЗ

Васкуляризация отсутствует Единичные тонкие прямые сосуды Извитые сосуды с плотной стенкой Крупные многочисленные извитые сосуды

Изменения конъюнктивы фильтрационной зоны у больных глаукомой, обнаруженные в ходе конфокальной томографии:

- у всех пациентов с уровнем ВГД в пределах нижней и средней нормы в большом количестве были представлены оптически пустые внутриэпителиальные микрокисты, субэпителиальное пространство выглядело также оптически пустым со свободной ориентацией соединительнотканных волокон;

- у больных с уровнем офтальмотонуса близким к верхней границе нормы наблюдалось существенное уменьшение числа внутриэпителиальных микрокист в поле зрения, а также сужение субэпителиального пространства и уплотненная ориентация соединительнотканных волокон;

- в глазах с повышенным ВГД встречались единичные микрокисты с плотной стенкой, а также грубые рубцовые изменения в субэпителиальном пространстве с большим количеством толстых извитых сосудов.

Все анализируемые параметры оценки фильтрационной активности конъюнктивы имели статистически значимую зависимость от уровня ВГД (р< 0,05), однако достоверным признаком хорошей функциональной

активности фильтрационной зоны конъюнктивы оказалось только число эпителиальных микрокист (р< 0,01).

В ходе исследования была предложена собственная классификация функциональной .активности фильтрационной зоны конъюнктивы на основании данных конфокальной томографии (таб. 2), которая была успешно применена в клинической практике на кафедре офтальмологии СПбГМУ.

Таблица 2.

Клиническая классификация функциональной активности фильтрационной

зоны конъюнктивы на основании данных НИ.Т II - ЯСМ.

Функциональная активность фильтрационной зоны конъюнктивы Особенности строения фильтрационной зоны конъюнктивы по данным НЯТII - ЯСМ

высокая Широкое субэпителиальное пространство со свободной ориентацией соединительнотканных волокон; количество внутриэпителиальных микрокист больше 30 в поле зрения; единичные тонкостенные сосуды.

удовлетворительная Субэпителиальное пространство сужено за счет процессов рубцевания не более чем на одну треть; число эпителиальных микрокист от 15 до 30 в поле зрения.

низкая Субэпителиальное пространство сужено за счет процессов рубцевания до двух третей по площади; умеренное число извитых сосудов; количество эпителиальных микрокист менее 15.

отсутствует Субэпителиальное пространство резко сужено за счет процессов рубцевания, крупные извитые сосуды с плотной стенкой, внутриэпителиальных микрокисты отсутсвуют.

Таким образом, конфокальная томография является современным методом исследования конъюнктивы и роговицы, удобным для применения в клинической практике. Выявленные морфологические изменения роговицы больных ПОУГ ассоциированы с длительной медикаментозной терапией гипотензивными препаратами с консервантом.

выводы.

1. Конфокальная томография является высокоинформативным методом оценки роговицы у больных глаукомой, а также фильтрационной активности конъюнктивы в зоне гипотензивной операции.

2. Изменения эпителия конъюнктивы и стромы роговицы у больных глаукомой являются следствием длительной местной гипотензивной терапии.

3. Гипотензивные препараты без консерванта вызывают меньшие изменения поверхностных структур глазного яблока при равной эффективности и лучше переносятся пациентами.

4. Анализ фильтрационной зоны конъюнктивы с помощью НЯТII - ЯСМ позволяет своевременно диагностировать избыточное рубцевание и рекомендовать адекватную тактику лечения, в том числе при выборе повторного гипотензивного вмешательства.

5. Предложена новая клиническая классификация функциональной активности фильтрационной зоны конъюнктивы на основании данных конфокальной томографии Н11ТII - ИСМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначение гипотензивных препаратов без консерванта показано:

о пациентам с уже имеющимися проявлениями синдрома сухого глаза;

о при плохой переносимости обычных гипотензивных капель; о больным, получающим комбинированную терапию; о пациентам старшей возрастной группы; о при отягощенном аллергологическом анамнезе; о потенциальным кандидатам на оперативное лечение; о молодым пациентам с большой ожидаемой продолжительностью жизни.

2. Показания к проведению конфокальной томографии фильтрационной зоны на ШТII - ЯСМ:

• офтальмогипертензия в раннем послеоперационном периоде;

• через месяц после выполнения непроникающей гипотензивной операции;

• перед повторным гипотензивным вмешательством.

3. Рекомендации в отношении оперативного лечения глаукомы:

• при выявлении в первые месяцы после операции тенденции к избыточному рубцеванию с уплотнением субэпителиальной

ткани фильтрационной зоны показана инъекция

антиметаболитов; • в случае выявления в зоне прежней операции плотной рубцовой ткани с большим количеством крупных извитых сосудов показана имплантация искусственных дренажных устройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

(жирным шрифтом отмечены издания, рекомендованные ВАК)

1. Астахов С.Ю, Астахов Ю.С, Ткаченко Н.В. Изменения конъюнктивы и роговицы у пациентов с глаукомой на фоне местной гипотензивной терапии// VIII Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр.- М, 2009.- С.45-54.

2. Астахов С.Ю, Ткаченко Н.В. Диагностические возможности конфокальной микроскопии при исследовании поверхностных структур глазного яблока// Офтальмологические ведомости.-2009.- Т.2, №1,- С.82-89.

3. Ткаченко Н.В, Астахов С.Ю. Диагностические возможности HRT II -ROSTOCK CORNEA MODULE в оценке функциональной активности фильтрационной зоны конъюнктивы после гипотензивных операций// Сб. докл. конф, НИИ глазных болезней РАМН,- М, 2009,- С.527-29.

4. Астахов С.Ю., Ткаченко Н.В. Конфокальная микроскопия как метод оценки фильтрационной зоны у пациентов с глаукомой, перенесших гипотензивные вмешательства// Клиническая офтальмология.-2010.-Т. И, №1. - С.23-26.

5. Астахов С.Ю, Ткаченко Н.В. Опыт применения ß-болкаторов без консерванта// Сб. науч. тр. региональной конференции «ГЛАУКОМА: теория и практика» СПб.- 2010. - С.49-53.

6. Астахов С.Ю., Ткаченко Н.В. Первый опыт применения ß-болкаторов без консерванта// Офтальмологические ведомости.- 2010.- Т.З, №2. -С.66-70.

7. Астахов С.Ю., Грабовецкий В.Р., Нефедова Д.М., Ткаченко Н.В. Преимущества и недостатки гипотензивных капель без консерванта// Офтальмологические ведомости.- 2011.- Т.4, №2. - С.95-97.

Список сокращений.

1. ВГД - внутриглазное давление

2. ССГ - синдром «сухого глаза»

3. БАХ - бензалкония хлорид

4. ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

5. HRT II - RCM - Heidelberg Retina Tomograph II- Rostock Cornea Module.

6. OKT - оптическая когерентная томография.

7. ФЗ - фильтрационная зона

Подписано в печать с оригинал-макета 20.12.2011. Формат 64x90 1/16 Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. псч. л. 1,0 Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «БЛОК-СЕРВИС» СПб., Бухарестская ул. 1