Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Значение исследования нейтрофилов периферической крови для определения прогноза и оценки эффективности лечения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и пациентов с затяжной деструктивной пневмонией

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации р Г 5 САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

1 7

На правах рукописи

ПАРОЛИНА Любовь Евгеньевна УДК 616.24.002.51:616.155.34-037-07-092(04)

ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕЙТРОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ФАЗЕ РАСПАДА И ПАЦИЕНТОВ С ЗАТЯЖНОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ

ПНЕВМОНИЕЙ

14.00.43 - пульмонология 14.00.26 - фтизиатрия

Автореф ерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 1996

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете (ректор - академик МАНВШ, профессор, д.м.н. Киричук В.Ф.)

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор М.М.Кирнллов доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Худзик

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Чербова кандидат медицинских наук И.Р.Лупалова

Ведущее учреждение: Волгоградская медицинская академия

Защита состоится Г1996 года

часов на заседании диссертационного Совета К. 084.37.05 по адресу: г. Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Моррисон В.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на совершенствование методик этиотропного лечения проблема длительно текущих пневмонических процессов в легких в последние годы приобретает все большее практическое значение, так как у значительного числа пациентов этой категории не достигается полноценного клинического излечения и процесс приобретает черты хронического (Кириллов М.М., 1994; Бурухина Л.В. с соавт., 1995). Предсказание особенностей течения болезни крайне необходимо для выбора наиболее рациональной тактики лечебных мероприятий. Изыскание прогностически значимых критериев и повышение эффективности лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и затяжной деструктивной пневмонией возможно лишь на основе изучения механизмов патогенеза этих заболеваний (Савула М.М., 1993). Замедленный регресс развившихся изменений в легочной ткани при туберкулезе и пневмошш многие авторы связывают с развитием вторичного иммунодефицитного состояния и, прежде всего, с количественной и функциональной перестройкой Т-системы иммунитета(Маянский Д.Н., Шишкина Л.Н., 1989; Чуканов В.И., Кузьмина Н.В., 1996; МшкМ.Е. с соавт., 1990). Характеристики Т-лимфоцигов и иммуноглобулинов используют для оценки индивидуального состояния больного с легочным процессом (Хоменко И.С., 1985; Кноринг Б.Е., 1996). Нарушения в лимфонигарном звене иммунитета служат основой для продолжения разработок и внедрения во фтизиопульмонологическую практику новых иммуномодуляторов ти-мусной природы, одним из которых является тимоген (Караулов A.B. с соавт., 1986; Кононко В.П., 1986; Осштова Л.С., 1991; Иванова Л.А., 1994).В интегральном эффекте всех клеточных компонентов иммунной системы существенная роль отводится нейтрофилам (НФ), которые составляют наиболее многочисленную популяцию лейкоцитов, влияют на все этапы воспалительной реакции и осуществляют фагоцитарную функцию (Бахов Н.И. с соавт., 1987; Долгушин И.И. с соавт., 1990; Jones G.S. с соавт., 1990). Полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ) имеют или могут продуцировать широкий спектр антимикробных агентов, придающих этим клеткам "суперубивающую" способность (Маянский Д.Н.,1991). Уничтожение бактерий следует рассматривать как итоговый феномен, в котором сфокусированы многие звенья эффек-торного потенциала клетки: хемотаксис, адгезия, опсонизация, рецепция, активация метаболизма, образование фагосом, киллинг с после-

дующим перевариванием(Маянский А.Н., Галлиулин А.Н.,1984; Чалык Н.Е., 1992; Repo Н. ,1987; Clark R.A., 1990; Roos D. с соавт., 1993).

При пневмонических процессах в легких специфической и неспецифической этиологии нейтрофилы из периферической крови мигрируют в бронхо-альвеолярную жидкость и улучшают легочную бактерицидную способность (Coonrod I., 1988). С другой стороны, большое скопление активных нейтрофилов (НФ) может привести к избыточному выбросу биологически-активных веществ, вызывающих неконтролируемый протеолиз легочной ткани (Даниляк И.Г. с соавт.,1991). Сравнительная оценка функционального состояния нейгрофильных грануло-цигов (НГ) при специфических и неспецифических воспалительных деструктивных заболеваниях легких позволит выяснить степень их участия в патогенетических механизмах развития, течения и заживления деструкции.

НГ отводится ведущая роль в инициации и регулировании каскадных процессов, обеспечивающих полноценное функционирование специфического иммунитета, за счет влияния на различные клеточные и гуморальные системы (Долгушин И.И., 1989; Каминская Г.О.,1996; RepoH., 1987; StaiteN.D. с соавт., 1987).

Однако процесс функциональной перестройки НФ при туберкулезе и затяжной деструктивной пневмонии изучен далеко недостаточно: не ясно, какие внутриклеточные механизмы гранулоцитов ответственны за взаимодействие с микобакгериями туберкулеза и другой флорой, поскольку большинство авторов ограничивалось определением лишь некоторых функций ПЯЛ (Григорян В.Г. с соавт.,1990; Муминов Т.А., 1990; Kaufmann S.H.E.,1989; Jones G.S. с соавт., 1990) Мы не встретили работ, освещающих роль нарушений жизнедеятельности НГ в формировании отдельных клинико-морфологических различий специфического и неспецифического воспалительного процесса в легких. Очевидно, что необходимо также определение места ПЯЛ в межклеточной кооперации при этих заболеваниях.

Учитывая важность изучения противоинфекционной защиты (ПИЗ) при инфильтративном туберкулезе легких и затяжной деструктивной пневмонии, мы избрали в качестве объекта исследования ней-трофильные гранулоцигы. Характеристики функционального состояния ПЯЛ периферической крови отсутствуют среди признаков, используемых для определения прогноза лечения у больных с воспалигельно-

деструктивными заболеваниями легких. Получение такой диагностико-прогностической информации дало бы возможность повысить эффективность терапии с помощью средств, направленных на нейтрофильное звено ПИЗ и влияющих на ее важнейшие пусковые и регуляторные механизмы.

Поэтому в последнее время идет поиск естественных биологически активных веществ, которые могли бы вводиться в организм и ликвидировать нарушения иммунного ответа на самых разных его этапах. Одним из таких средств является человеческий лейкощгтарный интерферон. В литературе имеются немногочисленные публикации о применении его во фтизиопульмонологической практике в качестве лечебного средства (ШарковаТ.И. с соавг.,1987). Введение интерферона в общую схему лечения больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями легких позволит оцешггь его влияние на клинические особенности течения этих заболеваний и выяснить его действие на различные компоненты иммунологической защиты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявить прогностическое значение нарушений функционального состояния нейгрофильных гранулоцитов в формировании различных вариантов течения и исходов у больных инфильтративным туберкулезом легких и затяжной деструктивной пневмонией для своевременного и дифференцированного применения методов лечебной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить функциональные особенности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных инфильтративным туберкулезом легких и затяжной деструктивной пневмонией в зависимости от особенностей течения воспалительного процесса в легких.

2. Провести динамический анализ изменений показателей функционального состояния нейтрофилов у лиц с туберкулезом и пневмонией при разной эффективности лечения.

3. Определить возможность раннего прогнозирования различной эффективности лечения инфильтративного туберкулеза легких и затяжной пневмонии у пациентов на основании критериев, характеризующих особенности клиники и функционального состояния нейтрофилов периферической крови.

4. Изучить целесообразность коррекции течения деструкций в легочной ткани тимогеном и интерфероном у больных с воспалигельно-

деструктивными заболеваниями легких специфической и неспецифической: природы.

5. Провести сравнительное изучение эффективности лечения на фоне применения иммуномодуляторов у пациентов с инфильтративным туберкулезом в фазе распада и затяжной деструктивной пневмонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые во фтизиопульмонологи-ческой практике на основании комплексного изучения функциональной активности ПЯЛ с исследованием Рс-рецепторов к у больных инфильтративным туберкулезом в фазе распада и затяжной деструктивной пневмонией определено их значение в развитии особенностей клиники, в характере и направленности репарагивных процессов. Выявлена зависимость между типом нарушения деятельности ПЯЛ и различной эффективностью лечения. Выработаны интегральные диаг-носгическо-прогностические критерии на основе особенностей клиники и функционального состояния нейтрофилов у больных инфильтративным туберкулезом в фазе распада и деструктивной пневмонией. Разработана формула прогноза течения и исхода, позволившая на ранних этапах наблюдения выделить группу больных для обоснованного применения иммуномодуляторов. Проведена сравнительная оценка использования в комплексе лечебных мероприятий тимогена и человеческого лейкоцитарного интерферона.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ работы заключается в том, что результаты проведенных клиншсо-лабораторных исследований у больных с длительно текущими деструктивными пневмоническими процессами в легких специфической и неспецифической этиологии позволяют рекомендовать методики определения функционального состояния нейтрофилов в качестве дополнительного информативного метода оценки состояния противоинфекционной защиты. Применение разработанной формулы предположительного прогноза эффективности лечения позволяет уже на ранних этапах терапии выделить больных с высокой вероятностью неблагоприятного развития заболевания для своевременной коррекции лечебных мероприятий. Результаты сравнительного исследования применения тимогена и лейкоцитарного интерферона позволяют обосновать показания к их дифференцированному назначению у больных инфильтративным туберкулезом легких и у пациентов с затяжной деструктивной пневмонией для повышения эффективности лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Изменения функционального состояния НГ в виде угнетения их рецепции, поглотительной и переваривающей способности, а также активации кислород-зависимых механизмов бакгерицидности, регистрируемых по НСТ-тесту, являются объективными критериями нарушения ПИЗ у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и затяжной деструктивной пневмонией.

2. Степень выраженности нарушений функционального состояния НГ влияет на особенности клиники, характер и распространенность1 патологического процесса, на течение репарации деструктивных изменений в легочной ткани.

3. Показатели функционального состояния НГ несут прогностическую информацию и могут быть использованы для отбора больных с высоким риском неблагоприятного течения заболевания на ранних этапах терапии.

4. Использование иммуномодуляторов тимогена и интерферона изменяет функциональную активность НГ и, нормализуя ПИЗ, способствует повышению эффективности лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и пациентов с затяжной деструктивной пневмонией.

5. Дифференцированное применение тимогена и интерферона у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями легких на основе результатов их сравнительной оценки позволяет индивидуализировать проводимые лечебные мероприятия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры фтизиопульмонологии Саратовского государственного медицинского университета (1990, 1993, 1995, 1996), совместном заседании кафедр фтизиопульмонологии и кафедры внутренних болезней стомфака и интернатуры лечфака (06.1996), заседании Проблемной комиссии по туберкулезу и пульмонологии (06.1996), II Всероссийском създе врачей-фтизиатров (1994), IV, V и VI Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (1994, 1995, 1996), II Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (1995), Всероссийской конференции молодых специалистов-фтизиопульмоно-логов (1995), IV Европейском симпозиуме по тромбоцигарной и грану-лоцитарной иммунопатологии, Финляндия (1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка сокращения, библиографического указателя, приложений. Иллюстрирована 36 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 262 источника, из них 155 отечественных и 107 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 106 больных инфильтративным туберкулезом в фазе распада и 42 пациента с затяжной деструктивной пневмонией, находившихся под нашим наблюдением в течение всего периода стационарного лечения. Возрастно-половой состав варьировал, но преобладали мужчины (58,0% и 71,4%) и лица молодого и среднего возраста (68,9% и 83,3%). Больные туберкулезом до поступления в стационар не принимали туберкулостагиче-ские препараты, в то время как у пациентов с пневмонией поступлению в стационар предшествовало лечение антибиотиками и сульфаниламидами по поводу острой деструктивной пневмонии, следствием которого явилось исчезновение ярких проявлений болезни. Клиническое обследование больных было традиционным. Учитывали особенности начала болезни, выраженность симптомов интоксикации, оценку общего состояния, стетоакустнческие данные, температурную реакцию, данные рентгенологического обследования органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Процесс локализовался в пределах двух сегментов у 73,6% больных туберкулезом и у 73,8% больных пневмонией. В легких преобладали деструкции до 3 см в диаметре.

Среди обследованных больных инфильтративным туберкулезом и деструктивной пневмонией были выделены следующие группы пациентов, в комплекс лечения которым дополнительно были включены иммуномодуляторы: I - тимоген в/м по 100 мкг N5, II - человеческий лейкоцитарный интерферон по 3 ампулы на ингаляцию N 12 (при пневмонии - через день, при туберкулезе -.2 раза в неделю). Среди больных туберкулезом |>ыла выделена группа с сочетанным назначением тимогена и интерферона (III). В контрольную (III группу у пациентов с пневмонией и IV группу у больных туберкулезом) вошли лица,

получавшие только общепринятую терапию без им муно модуляторов.

Дополнительно, в качестве специальных методов исследования использовали реакции, характеризующие состояние нейгрофильного звена ПИЗ. Применяли иммунофлюоресцентный метод изучения функционального состояния Рс-рецепторов (РсЛ) к с обработкой выделенных нейгрофшюв люминисцентными коньюгатами кроличьих иммуноглобулинов против глобулинов человека, меченными ФИТЦ и оценкой результатов путем подсчета средних величин интенсивности люминисценщш трех морфологических форм свечения мембран (кэп, пэтч, ринг) и их процентного соотношения (1оип§ I., 1983). При этом рассчитывали ряд дополнительных показателей, таких как общая сорбция лиганда (ОСЛ), энергозависимая ассоциация лиганд-рецепторных комплексов (ЭА ЛРК), спонтанная агрегация ЛРК (СА ЛРК), выраженность парабиоза (ВП), ригидность мембран (РМ), шздинг ЛРК (Ш ЛРК). Фагоцитарную активность НГ периферической крови оценивали по поглощению инертных частиц латекса (у больных пневмонией) и М.Ьоте (БЦЖ) (у больных туберкулезом). Поглотительную способность оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ) (Потапова С.Г. с соавт.,1977; Чернушенко Е.Ф. с соавт.,1978). Кислород-зависимую метаболическую активность НФ исследовали с помощью цитохимического варианта НСТ- теста (Шубич М.Г., Медни-кова В.Г., 1978) в трех реакциях - спонтанном, зимозан-стимулированном, БЦЖ-стимулированном. В мазках определяли процент формазан-положительных клеток, рассчитывали средний цитохимический коэффициент (СЦК). Дополнительно оценивали резерв активности (РА) НСТ-теста как разницу между показателями активированного и спонтанного НСТ-тестов и степень активации кислород-зависимого метаболизма под влиянием стимула (1пс1-зим, 1пс1-БЦЖ). Кислород-независимый метаболизм характеризовали с помощью цитохимического лизосомально-катионного теста (ЛКТ) с подсчетом процента протеин-положительных НФ и СЦК (Пигаревский В.Е.,1979).

Кроме выше перечисленных методик, характеризующих состояние неспецифической резистентности организма, в соответствии- с поставленными задачами, проводилось по общепринятым методикам исследование Т- В-популяций лимфоцитов по реакциям спонтанного и комплементарного розеткообразования, концентраций иммуноглобулинов основных классов (А, М, в) методом радиальной диффузии, ком-

плеиентарной активности по 100% гемолизу сенсибилизированных эритроцитов барана.

Обследование проводилось в первые 1-3 дня после поступления пациентов в стационар, по окончании курса тимогена (через 10 дней), по окончании курса интерферона (у больных пневмонией - через 4 недели, у больных туберкулезом - через 2 месяца) и через 6 недель - у пациентов с пневмонией - или через 6 месяцев - у пациентов с туберкулезом.

Цифровой материал результатов исследования подвергался статистической обработке на IBM PC AT 486 с помощью пакетов программ для статистического анализа "Statgraf' и " MEDSTAT".

Результаты проведенных исследований.

Анализ клинико-рентгено-лабораторного обследования больных до начала специфической терапии свидетельствует, что развитие инфильтративного туберкулеза в фазе распада и затяжной деструктивной пневмонии во многом определялось едиными неспецифическими механизмами борьбы с инфекционным агентом и протекало с изменением функционирования ПИЗ и, прежде всего, ее нейтрофильного звена. При этом отмечалось угнетение биоэнергетики мембранных процессов на НФ с падением ЭА ЛРК FcR к IgG до 0,52±0,04 и 0,57±0,04 усл.ед. против 0,65±0,03, у здоровых (р<0,05), приводящее к неспособности удержать на своей поверхности ЛРК с IgG со сбросом их в окружающую среду на фоне повышенной ригидности мембран и усиления процессов парабиоза (ВП 0,37+0,04 и 0,36±0,01 усл.ед. против 0,29±0,01, р<0,05). Депрессия поглотительных функций НГ проявилась, в основном, снижением числа клеток, активно захватывающих чужеродный объект (ФИ-БЦЖ 53, 73±1,69% против 70,86±1,14 у здоровых (р<0,05) и ФИ-латекс 36,80±1,84% против 59,80±1,44 у здоровых (р<0,05). Попытка организма обеспечить уничтожение микробного агента нашла свое отражение в стимуляции окислительных метаболических процессов, регистрируемых по НСТ-теслу (НСТ-спонт. 26,35±2,10% против 9,8±1,02,р<0,05). Однако длительно существующая микробная агрессия вызвала не только напряжение механизмов компенсации кислород-зависимого метаболизма, но и истощение адаптационных резервов, что наглядно демонстрируется низким уровнем индекса активации и резерва активности НСТ-теста при стимуляции НФ in vitro (Ind-зим 1,75+0,03 и 1,37±0,02 усл.ед. против 2,12±0,03, р<0,05).

У наблюдаемых пациентов выявлено угнетение кислород-независимого метаболизма со снижением в популяции содержания НФ, несущих катионные белки, а также их низкая функциональная активность (СЦК ЛКТ 1,25±0,12 и 1,1810,24 против 1,51+0,21 усл.ед.,р<0,05).

Выявлена определенная степень соотношения между особенностями перестройки нейтрофильного звена ПИЗ и распространенностью воспалительных и деструктивных изменений в легочной ткани, причем наблюдался параллелизм между нарастанием тяжести клинико-морфологического поражения легких и выраженностью перестроек в функциональном состоянии НГ. Так, у больных с обширными деструктивными изменениями в легких, сопровождавшимися яркой клинической картиной, наблюдалось значительное напряжение компенсаторных механизмов с их срывом, в ряде случаев, в виде резкого усиления СА ЛРК (0,85±0,04 и 0,8610,01 при норме 0,62±0,06, р<0,05), нарушение архитектоники "кэпа" с его фрагментацией на поверхности мембраны, значительного уменьшения числа НФ с высоким содержанием диформазановых гранул, сужения границ резерва активности окислительного метаболизма, чрезвычайно низкого уровня процессов гликолиза, регистрируемых по показателям ЛКТ (% ЛКТ 76,50±2,13 и 82,42+1,56 при норме 93,4011,46%).

Группировка больных туберкулезом по типу тканевых реакций выявила более глубокие изменения в реактивности НФ со снижением функциональных резервов НГ в отношении БЦЖ при преимущественно экссудативном типе. Продуктивное воспаление проявлялось достаточно высоким уровнем компенсаторных реакций организма с менее активным вовлечением НФ в ПИЗ.

Деятельность НФ тесно связана с другими элементами ПИЗ в гуморально-клеточной ассоциации, что подтверждается выявленной корреляцией между отдельными показателями функционального состояния НГ и характеристиками Т-, В-систем. Обнаруженные дефекты клеточного и гуморального иммунитета, а также найденная взаимозависимость дают основание полагать, что недостаточность нейтрофильного звена ПИЗ может быть связана не только с неполноценностью собственно НФ, но и с нарушениями в системах, контролирующих их реактивность. Дефекты энергетических процессов НФ становятся недостающим звеном в снижении резистентности к микобактериям туберкулеза ПИЗ, "ядром" которой являются Т-лимфоциты.

Учитывая, что правильное прогнозирование течения и исходов заболевания служит, в конечном итоге, повышению эффективности лечения за счет рационализации и индивидуализации лечебных мероприятий, нами для выработки прогностических критериев были проанализированы особенности клиники и функционального состояния НГ у лиц с разным исходом лечения. При этом под благоприятным исходом мы понимали заживление каверн с минимальным приростом фиброзно-рубцовых изменений, под неблагоприятным - сохранение полостей в легком на фоне формирования выраженной деформации легочного рисунка. Динамическое наблюдение в этих группах больных позволило оценить обратимость или необратимость произошедшей перестройки неспецифической резистентности и роль изучаемых процессов в клинической стабилизации туберкулеза и пневмонии.

Уже при первичном общении врача с госпитализируемым пациентом данные анамнестических и клинико-рентгенологических данных в этих группах имели определенные различия. Так, среди больных туберкулезом с рубцеванием каверны реже встречались лица пожилого возраста (13.9% против 19.6%), имевшие сопутствующую патологию (29.6% против 43.0%), курившие более 1 пачки сигарет в сутки (51.2%-68.6%), с размером каверны более 4см в диаметре (7.6%-25.9%), а также имевшие фиброзно измененный фон в легких вследствие перенесенных ранее воспалительных процессов (14.5%-29.3%). Дискриминанг-ный анализ всей совокупности клинико-анамнестических и рентгенологических признаков инфильтративного туберкулеза в фазе распада, выявленных при поступлении больного в стационар, позволил выделить комбинации признаков, имеющих прогностическое значение. Па этом основании с помощью математического моделирования была построена формула предположительного прогноза заболевания с учетом суммарного диагностического коэффициента использованных комбинаций. Однако, при высокой диагностической ценности формулы в группе неэффективно леченых больных, у пациентов с благоприятным исходом лечения мы наблюдали недопустимый удельный вес ложных и сомнительных результатов.

Таким образом, субъективная оценка состояния компенсаторно-приспособительных реакций организма позволяет лишь предположительно высказаться в пользу того или иного направления репара-тивных процессов. Для объективизации состояния ПИЗ и повышения

эффективности прогностической формулы нами был проведен анализ показателей функционного состояния НГ у больных с различным исходом лечения. Было выяснено, что еще до начала специфической противотуберкулезной терапии больным с рубцеванием каверн было свойственно сохранение адаптационных резервов НФ с активацией защитных механизмов. В этой группе выявлен достаточно высокий уровень энергообеспечения мембранных процессов, слабое развитие процессов парабиоза и ригидности мембран. Адекватные компенсаторно-приспособительные реакции нашли свое отражение и в способности прикреплять к своей поверхности достаточное количество опсонизиро-ванных микобактерий и стимулировать другие этапы фагоцитоза НФ(ОСЛ 168,86±22,12 при 135,63±21,17 усл.ед., р<0,05 у больных с неэффективным лечением; РМ 0,07±0,03 против 0,12±0,03 усл.ед., р<0,05).

Нами были получены при общем снижении поглотительной способности НГ более высокие цифры ФИ у этой категории больных и выявлены более значительные резервы окислительного метаболизма, особенно в отношении МБТ и кислородно-независимых бактерицидных потенций НФ.

В группе больных с отсутствием рубцевания каверн функциональное состояние НГ соответствовало истощению механизмов защиты и адаптации, так как, наряду с более глубокими изменениями всех изучаемых показателей фагоцитоза до лечения, у этих больных при динамическом наблюдении выявлялась отчетливая несостоятельность компенсаторных механизмов. Это проявлялось колебательным характером изменения изучаемых параметров деятельности НГ, существенным отставанием темпа нормализации изучаемых параметров и сохранением глубоких изменений фагоцитоза к 6 месяцам комплексной терапии.

Учитывая, что благоприятный прогноз заболевания определяется не только динамикой деструктивных процессов, но и характером сформировавшихся в результате лечения остаточных фиброзных изменений легочной ткани, мы проанализировали влияние функционального состояния НГ у больных инфильтративным туберкулезом легких на формирование фиброзно-рубцовой деформации легочной паренхимы (таблица 1).

Таблица 1

V Динамическая характеристика функционального состояния нейтрофилову больных туберкулезом с разной степенью прироста фиброзных изменений в легочной ткани.

| Степень прироста фиброзных изменений в легких

Показа- | слабая/отсутствует | выраженная

тели 1 до леч. | 2 мес. | 4 мес. | 6 мес до леч I 2 мес 4 мес. | 6 мес.

ОСЛ М 184,54 189,25 194,73 207,19 139,85* 156,24* 162,33* 175,81*

(у.е.) ±т 12,44 15,26 22,34 20,18 19,35 14,93 20,71 17,25

п 25 8 9 4 15 9 9 7

ФИ БЦЖ М 56,57 72,50 76,00 62,33 52,50 60,09* 66,00* 67,50

(%) ±т 2,30 6,50 6,00 2,76 2,32 2,69 2,56 3,18

п 53 9 10 4 20 11 12 8

ФЧ БЦЖ М 2,35 3,50 3,95 2,50 2,16 3,55 3,83 4,10*

(у.е.) ±т 0,29 1,50 1,35 0,62 0,35 0,23 0,44 0,39

п 53 10 10 4 20 12 12 8

НСТ сп. М 22,57 27,67 18,38 16,67 25,45 23,17 20,31 19,44

(%) ±ш 3,49 3,28 3,01 4,26 2,70 2,51 2,30 2,01

п 52 И 10 5 21 11 11 8

НСТ зим М 42,50 43,67 30,33 26,33 46,25 43,00 39,38* 31,88

(%) ±ш 4,91 1,45 1,20 4,11 4,02 4,38 2,40 2,68

и 53 И 10 5 21 11 11 8

НСТБЦЖ М 34,21 51,67 32,00 24,33 43,25* 40,75* 40,46* 33,38*

(%) ±ш 4,21 4,68 2,06 3,67 4,21 3,01 2,48 2,09

п 53 11 10 5 21 11 11 8

1гк1 зим М 1,88 1,58 1,65 1,58 1,82 1,86* 1,94* 1,64

(у.е.) ±т 0,85 0,46 0,54 0,33 0,47 0,41 0,28 0,65

п 53 11 10 5 21 11 И 8

1пс1 БЦЖ М 1,52 1,86 1,74 1,46 1,70* 1,76* 1,99* 1,72*

(у.е.) ±т 0,46 0,25 0,45 0,38 0,84 0,47 0,35 0,44

п 52 10 10 4 20 11 10 7

ЛКТ М 85,88 86,23 89,33 88,00 81,45* 82,75* 83,00* 84,56

(%) ±ш 1,82 1,45 2,04 1,50 1,75 1,90 1,87 1,23

п 52 10 9 4 20 11 И 7

лктецк м 1.25 1,33 1,42 1,41 1,08* 1,25* 1,33* 1,37*

(у.е.) ±ш 0,03 0,06 0,06 0,04 0,06 0,07 0,03 0,04

* -р<0,05 при сравнении с группой больных, имеющих малый прирост фиброзных изменений в легких.

У больных со значительным приростом фиброзных изменений при сравнении с группой пациентов, у которых фиброзный фон менялся мало, отмечались более низкие значения ОСЛ, ФИ, СЦК ЛКТ практически на всех сроках лечения. В то же время у этой категории наблюдается увеличение резервов метаболической активности НФ, о чем свидетельствуют данные РА-зим и РА-БЦЖ.

Полученные различия позволили нам предложить использовать указанные параметры функциональной активности НФ для отбора пациентов, малоперспективных в плане рубцевания каверн. Результатом дискриминантного анализа всей совокупности клинико-лабораторных данных, полученных при обследовании больных туберкулезом, явилась формула предположительного прогноза течения заболевания, где, наряду с клиническими признаками, были учтены значения наиболее важных в прогностическом отношении тестов (ОСЛ, ФИ-БЦЖ, 1пс1-зим, %ЛКТ) на 10 день лечения больного в стационаре. ДФ = + 0,0119 х (сумма ДК) + 0,2293 х ОСЛ + 1,6937 х ФИ-БЦЖ -0,3921 х 1па-зим - 1,6905 х %ЖТ + 2,3942

Клиническая апробация формулы на 33 больных контрольной группы подтвердила ее результативность и устойчивость. Это позволило нам рекомендовать использовать разработанную формулу для предположительной оценки эффективности лечения и на ранних этапах терапии выделить больных с высоким риском неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада.

Характер ответа НГ в ответ на микробную агрессию в ходе течения затяжной деструктивной пневмонии при сравнении с туберкулезом имел свои особенности. У больных с заживлением полостей в легком наблюдалось более быстрое восстановление энергетического баланса клетки, что проявлялось к окончанию срока стационарного лечения нормализацией функционирования Ис-рецепторов к значительным улучшением поглотительной и переваривающей способности ПЯЛ, тогда как исчезновение деструкций при инфильтративном туберкулезе не приводило к восстановлению деятельности НГ. При затяжной деструктивной пневмонии оставались сохранными резервы окислительного метаболизма в ответ на стимуляцию БЦЖ (3,58±0,19 против 1,43±0,17 усл.ед.,р<0,05) при меньшем расходе катионных белков в процессе киллинга бактерий независимо от их вида (СЦК ЛКТ через 6

недель 1,51±0,16 при 1,21±0,13 усл.ед. у неэффективно леченных больных, р<0,05)

Существенные исходные различия в функциональной активности НГ у больных затяжной деструктивной пневмонией по сравнению со здоровыми людьми позволили предположительно выделить группу прогностически значимых показателей. К ним относились ОСЛ, ФИ-латекс, НСТ-зимозан, % ЛКТ. Однако математического подтверждения этого предположения получить не удалось ввиду малой выборки неэффективно леченных больных.

Зависимость эффективности лечения больных с воспалительно-деструктивными процессами в легких от состояния ПИЗ и, в частности ее нейгрофильного звена, а также сопряженность и взаимовлияние всех компонентов иммунной защиты организма предопределили тактику лечебных мероприятий, направленную на восстановление выявленных нарушений. Нами была произведена попытка коррекции течения де-струкций с устранением дефектов функциональной активности НГ введением стимулятора Т-клеточного иммунитета тимогена и медиатора межклеточных взаимодействий лейкоцитарного интерферона.

Назначение иммуномодуляторов существенно ускоряло темпы нормализации лабораторных показателей. На фоне тимогена и интерферона отмечалось более быстрое восстановление энергетических процессов в НФ. Вследствие этого улучшалась способность НГ удерживать на своей поверхности ЛРК и адекватно реагировать на антигенный раздражитель с уменьшением процессов парабиоза и ригидности мембран. Увеличивалось в популяции число НФ, активно поглощающих микробные агенты. Улучшение энергетики НФ проявлялось и в существенном повышении резервов окислительного метаболизма при анализе НСТ-теста с неспецифической и специфической стимуляцией, а также в увеличении уровня активности кислород-независимого метаболизма. При этом восстанавливалась бактерицидная способность катионных белков, регистрируемая по ЛКБ-гесту.

В то же время у больных контрольной группы в течение всего периода наблюдения сохранялись изменения функциональной активности НГ, и к окончанию стационарного лечения значения изучаемых параметров не достигали уровня пациентов, получавших иммуномоду-ляторы.

Различия в особенностях восстановления деятельности НГ на фоне лечения нашли свое отражение в темпах нормализации состояния пациентов и скорости репаративных процессов. Так, ликвидация симптомов интоксикации у больных инфильтративным туберкулезом при назначении иммуномодулягоров через месяц терапии отмечалась у 72,3% при 42,9% у пациентов контрольной группы, а при деструктивной пневмонии исчезновение признаков интоксикации к 10 дню лечения наблюдалось на 21,6% чаще, чем в контроле.

Существенно был ускорен и темп рубцевания каверн в группах больных, получавших иммуномодуляторы по сравнению с контрольной группой. Через 4 месяца лечения заживление каверн у больных туберкулезом наступило у 57,7% против 30,0% в контроле (р<0,05). Средний срок закрытия полостей у больных пневмонией на фоне иммуномодуля-торов составил 18,2±3,7 дня против 24,6+ 4,1 дня в контроле (р<0,05).

Сравнительное изучение эффективности терапии на фоне применения тимогена и интерферона выявило определенные различия в степени вызываемой ими коррекции сдвигов адаптационно-приспособительных реакций организма. Так, назначение тимогена приводило к быстрой стимуляции всех функций НГ, и уже через 10 дней мы наблюдали достоверное улучшение рецепторной, поглотительной и переваривающей способности ПЯЛ независимо от характера микробной агрессии. Однако, у больных туберкулезом положительные сдвиги в функциональной активности НГ под влиянием тимогена были нестойкими и достаточно кратковременными. Уже через 4 месяца лечения значения изучаемых парамелров приближались к уровню больных контрольной группы, и достоверного различия между этими группами не было. У пациентов с распространенными процессами в легких стимуляция сменялась значительным угнетением активности ПЯЛ.

Назначение интерферона существенно сказывалось на функционировании НГ только к окончанию курса ингаляций. У больных туберкулезом отмечалось постепенное улучшение функциональной активности НГ, которое продолжалось до конца пребывания больного в стационаре. При этом выявлялось не столько стимулирующее, сколько его нормализующее действие на фагоцитарные потенции НГ.

Анализ эффективности лечения инфильтративного туберкулеза легких на фоне назначения разных иммуномодуляторов показал, что использование тимогена стимулировало процессы отграничения зоны

специфического воспаления. В группах с применением тимогена достоверно чаще заживление каверн шло по типу формирования туберкулем (20,8% и 22,2% против 4,5% в группе с интерфероном). Неоднозначно эти иммуномодуляггоры влияли на фиброобразование в легких. При этом имел значение тип морфологической реакции. Интерферон препятствовал развитию грубой фиброзно-рубцовой деформации легочной ткани, тогда как тимоген не оказывал такого действия. Кроме того, назначение интерферона более благотворно сказывалось на течении респираторной вирусной инфекции у наблюдаемых пациентов и предотвращало развитие эндобронхитов.

Анализ эффективности лечения затяжной деструктивной пневмонии в группах с применением тимогена и интерферона позволил сделать заключение о том, что при равноценном положительном влиянии этих препаратов на общее состояние пациентов, ингаляции интерферона в большей степени улучшали местную защиту. Об этом свидетельствовало и более раннее исчезновение катаральных явлений у больных этой группы (через 10 дней 76% против 59%, р<0,05).

Выявленные различия в эффектах применения тимогена и интерферона позволили разработать показания к применению иммуномо-дуляторов у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и пациентов с затяжной деструктивной пневмонией.

Таким образом, выявление на ранних этапах терапии лиц, угрожаемых по неблагоприятному течению туберкулеза и пневмонии на основе исследования функциональной активности НГ периферической крови и своевременное и дифференцированное назначение таким пациентам указанных иммуномодулягоров позволяет индивидуализировать комплексное лечение. Это повышает эффективность терапии больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями легких и сокращает сроки их пребывания в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. У больных с инфильтративным туберкулезом в фазе распада и пациентов с затяжной деструктивной пневмонией имеются глубокие нарушения нейгрофильного звена ПИЗ организма, что проявляется подавлением рецепгорной, поглотительной и переваривающей активности нейгрофильных гранулоцитов.

2. Изучаемые воспалительно-деструктивные заболевания легких специфической и неспецифической природы характеризуются однонаправленными изменениями функциональной активности нейтро-филов периферической крови, но различной степенью выраженности угнетения деятельности нейгрофильных гранулоцигов. Больным туберкулезом были свойственны более глубокие изменения неспецифической резистентности.

3. Существенные различия в уровне общей сорбции лиганда, фагоцитарного индекса с латексом и БЦЖ, индекса стимуляции НСТ-теста зимозаном и проценте протешшоложительных клеток в ЛКБ-тесте у лиц с разным исходом деструктивного процесса в легких позволили использовать эти критерии в качестве прогностических.

4. Применение прогностической формулы исхода заболевания позволяет уже на начальных этапах терапии (в первые 10 дней) выделить больных инфильтративным туберкулезом в фазе распада с высоким риском неблагоприятного результата лечения (сохранение деструк-ций) для своевременной коррекции лечебных мероприятий.

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий тимогена и интерферона способствует более полноценной коррекции нарушений противоинфекционной защиты у больных с воспалигельно-деструкгив-ными заболеваниями легких специфической и неспецифической этиологии: восстанавливается рецепция 1§С, поглотительная способность, метаболическая активность нейтрофильных гранулоцитов, нормализуются связи между отдельными звеньями противоинфекционной защиты, что повышает репарационный потенциал легочной ткани и эффективность лечения.

6. Тимоген может являться препаратом выбора при нераспространенных процессах за счет быстрой, но кратковременной стимуляции противоинфекционной защиты организма, сопровождающейся отграничением воспалительного процесса. Интерферон, оказывая длительное нормализующее действие; на различные звенья иммунитета, способствует более полноценному заживлению каверн и предотвращает развитие грубой фиброзной деформации легочной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для более полной оценки состояния противоинфекционной защиты пациентов во фтизиопульмонологических стационарах целесообразно исследовать функциональное состояние нейтрофильных грану-ловдгтов с определением у них морфологических типов свечения мембран, фагоцитарной активности в отношении микобактерий штамма БЦЖ, резервов активности окислительного метаболизма и уровня кати-онных белков.

2. Для повьипения объективности оценки предполагаемого прогноза течения воспалительно-деструктивного процесса в легких показано применение предлагаемой математической модели с использованием не только клинических тестов, но, главным образом, лабораторных параметров функциональной активности нейтрофилов периферической крови.

3. У больных воспалительно-деструктивными заболеваниями легких специфической и неспецифической этиологии показано дифференцированное назначение тимогена и лейкоцитарного интерферона в зависимости от типа морфологических реакций, распространенности процесса, выраженности исходной фиброзной деформации легких.

4. Применение тимогена показано у больных с ограниченной по объему' инфильтрацией легочной ткани (не более 2 сегментов), с размером полостей до 1,5 см в диаметре, с интактным фоном, на начальных этапах терапии (в первый месяц лечения). Схема назначения (общепринятая): введение по 100 мкг в/м через день N5.

5. Назначение человеческого лейкоцитарного интерферона для интраназального применения рекомендуется у пациентов с распространенными процессами независимо от размеров полостей в легочной ткани, при наличии исходной фиброзной деформации, в первые месяцы лечения. Схема применения: в виде ультразвуковых ингаляций, по 3 ампулы на ингаляцию, 2 раза в неделю, N12.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Рецепторы для Бс-фрагмента нейтрофилов у больных туберкулезом легких. //Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза:Сб.науч.тр.-Полгава-1992-с.99-100.

2.Иммунокорригирующая терапия при туберкулезе легких у лиц с поражением бронхиального дерева. //Новое, прогрессивное в практику здравоохранения:Тезисы докладов XXVIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области.-Ульяновск.-1993,-с.53-55./ совместно с Худзик Л.Б., Морозовой Т.Н.

3.Прогностическое значение определения иммунного статуса у лиц с повышенным риском рецидива туберкулеза. /Л1(ХИ) Съезд вра-чей-фтизиатров:Тезисы докладов.-Саратов.-1994.-с.285-286./ совместно с Худзик Л.Б., Морозовой Т.И., ПяпашойВ.И.

4. К вопросу об участии нейгрофильных гранулоцитов в развитии деструкции при инфшгьтративном туберкулезе легких. //IV Национальный конгресс по болезням органов дыхания:Тезисы докладов.-М.-1994.-t.994./ совместно с Худзик Л.Б.

5.Влияние интерферона на рецепгорный аппарат нейтрофилов периферической крови у фтизиопульмонологических больных. //Научно-практическая конференция фтизиатров Сибири "Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии в Сибири":Тезисы докладов,-Томск.-1994.-с.50-51./ совместно с Худзик Л.Б.

6.Возможности метода иммунофлюоресценции в оценке функционального состояния нейтрофилов при туберкулезе легких. //Клинико-биохимические исследования во врачебной практике:Сб. научн.тр.-Саратов.-1994.-ч.П.-с.10-13./ совместно с Худзик Л.Б.

7.Клинико-иммунологические параллели при инфильтративном туберкулезе. //V Национальный конгресс по болезням органов дыха-ния:Тезисы докладов.-М.-1995.-т.218./совместно с Худзик Л.Б., Морозовой Т.И., Савиной E.H., Арсеньевым B.C.

8. Оптимизация лечения больных туберкулезом легких, осложненных вторичной инфекцией. II V Национальный конгресс по болезням органов дыхания:Тезисы докладов.-М.-1995.-т.442./совмесгно с Худзик Л.Б., Морозовой Т.Н., Панкратовой Л.Э.

9.Эффекты применения человеческого лейкоцитарного интерферона в комплексном лечении больных туберкулезом легких. //II Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство" :Тезисы докла-дов.-М.-1995.-с.250./совместно с Худзик Л.Б., Морозовой Т.Н., Кази-мировой Н.Е., Киршак Е.А.

Ю.Течение туберкулеза при различных видах иммунокорриги-рующей терапии. //Физиология и патология перекисного окисления

липидов, гемостаза и иммуногенеза: Со .научн.тр.-Полтава,-1995 .-с.87./ совместно с Худзик Л.Б.

11.Особенности фиброобразования при туберкулезе легких на фоне применения иммуномодуляторов.//Конференция молодых специалистов -фтизиопульмонологов России "Клинические и экспериментальные исследования во фтизиатрии и пульмонологии" :Тезисы докладов.-M.-1995.-C.72.

12.Fc-receptor neutrofil activity of patients vvith infiltrative pulmonary tuberculosis. 1!J. Transfusion Medicine.- 1996.-v.5-p.43. /совместно с Худзик Л.Б., Морозовой Т.Н.

ВНЕДРЕНИЕ.

1. Рационализаторское предложение "Способ лечения больных туберкулезом легких" N2106 от 26.12.94 г. (соавт.: Худзик Л.Б.).

2. Рационализаторское предложение "Модификация НСТ-теста" N2107 от 26.12.94 г. (соавт.: Худзик Л.Б.).

3. Учебно-методические рекомендации "Патогенетическая терапия туберкулеза легких".-Саратов.-1993г.(соавт.: Худзик Л.Б., Морозова Т.И., КозленкоЛ.С. и др.).