Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Значение и особенности эхокардиографии в определении хирургической тактики у больных митрально-аортальными пороками сердца

На правах рукописи

БИРЮКОВ Андрей Валерьевич

ЗНАЧЕНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНО-АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель

Лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Геннадий Григорьевич Хубулава

Сергей Анатольевич Матвеев Сергей Михайлович Лазарев

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «ХЗ^ ¿Я-^ 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан ¿Я? 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор Дулаев А. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стремительное развитие кардиохирургии

во второй половине двадцатого века открыло широкие возможности в лечении больных сердечно-сосудистой патологией, однако, некоторые проблемы, в частности диагностика и хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца (МКПС), до сих пор остаются до конца не решенными.

Это связано с большим многообразием различных сочетаний МКПС, с трудностями диагностики и определения хирургической тактики у больных с сочетанным клапанным поражением. В связи с усовершенствованием методов диагностики, появлением ультразвукового исследования МКПС стали диагностироваться значительно чаще. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, у каждого второго больного, поступающего для хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца, приходится осуществлять хирургическое вмешательство на двух или трех клапанах (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989).

С каждым годом увеличивается число больных инфекционным эндокардитом (ИЭ). Только за последние десять лет более чем в три раза увеличилось число больных (Шевченко Ю. Л., 1993,1995; Colombo Т., et al, 1994), вследствие, распространения наркомании, увеличения количества инвазив-ных лечебно-диагностических процедур (Шевченко Ю. Л., Шихвердиев Н. Н., 1993; Шевченко Ю. Л., 1995; Gahl К.., 1994).

На фоне этого пропорционально возрастает количество больных, у которых эндокардит развивается на ревматически измененных клапанах, что обуславливает изменение клинической картины, и, соответственно, затрудняет диагностику (Horstkotte D., Bodhar E., 1990).

Адекватность объема хирургического вмешательства при МКПС во многом зависит от точности дооперационной гемодинамической оценки компонентов порока. В настоящее время решающее значение в их диагностике имеют инструментальные методы исследования, и наиболее перспективным из них является эхокардиография (Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Essop R., 1995). Этот метод постоянно совершенствуется, представляя новые возможности более точной диагностики клапанных пороков сердца. В современной кардиохирургической клинике качество диагностики ревматических МКПС и ИЭ с многоклапанным поражением во многом зависит от эффективности использования допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ), как неин-вазивного, безопасного, быстровыполнимого, легко воспроизводимого метода исследования анатомических структур сердца и внутрисердечных потоков с большой разрешающей способностью. Однако одной из причин неудовлетворительных результатов лечения пороков сердца, является ошибочная эхокардиографическая диагностика и, как следствие, ошибочное определение тактики хирургического лечения.

В связи с этим обобщение и анализ влияния результатов эхокардио-графического исследования на хирургическую тактику у данной категории больных представляют значительный научно-практический интерес. Эти недостаточно решенные вопросы побудили нас провести углубленное изучение результатов дооперационной. эхокардиографической диагностики в сравнении с интраоперационными данными у больных МКПС.

Цель исследования. На основании сравнительного анализа интраопе-рационных данных и дооперационного ультразвукового обследования установить особенности эхокардиографии в комплексной диагностике и определении хирургической тактики у больных митрально-аортальными пороками сердца (МАПС) с целью улучшения результатов их лечения. Задачи исследования:

1. На основании клинического материала изучить особенности эхокар-диографической диагностики наиболее частых сочетаний митрально-аортальных пороков сердца и оценить результаты эхокардиографиче-ской диагностики на этапах дооперационного обследования пациентов в сравнении с интраоперационными данными.

2. Определить структуру и причину возникающих эхокардиографических ошибок у пациентов, оперированных по поводу митрально-аортальных пороков сердца и их влияние на определение хирургической тактики.

3. Разработать предложения по оптимизации эхо кардиографического исследования в группах больных с наибольшей частотой эхокардиогра-фических ошибок для улучшения результатов их хирургического лечения.

Научная новизна исследования. В ходе выполненной работы впервые проведена комплексная оценка результатов эхокардиографического исследования на различных этапах диагностики у больных, оперированных по поводу МАПС, уточнена структура и этапность наиболее часто встречающихся эхокардиографических ошибок и их влияние на выбор хирургической тактики. Выявлены основные причинные факторы, влияющие на интерпретацию результатов эхокардиографического исследования. Разработаны предложения по улучшению качества эхокардиографического обследования больных с МАПС и принятия правильного решения при определении плана оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы. Уточнена структура и определены причинные факторы эхокардиографических ошибок. Даны предложения по их возможному избежанию. Полученные данные позволяют осуществлять своевременную и достоверную диагностику сочетанного поражения митрального и аортального клапана на дооперационном этапе. Определение с помощью эхокадиографии объективного количественного и качественного характера нарушений внутрисердечной гемодинамики при МАПС способствует выбору-оптимальной тактики лечения, планированию объема и вида оперативного вмешательства. Полученные результаты могут быть использо-

ваны в лечебном учреждении, оснащенном необходимой диагностической аппаратурой, и будут способствовать улучшению результатов диагностики и лечения больных с МАПС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота ошибочной эхо кардиографической диагностики сочетан-ных МАПС на доклиническом этапе обследования составляет более 30%. Максимальное число ошибок эхокардиографических заключений на всех этапах диагностики приходится на сочетание митрального стеноза (МС) и аортальной недостаточности (АН), вследствие гипердиагностики АН. Суммарный процент ошибок эхокардиографических заключений по этой группе составляет 26,7%.

2. Подход к осмыслению результатов эхокардиографии и постановке рабочего диагноза должен быть клинико-инструментальным, т.е. необходимо всесторонне учитывать данные рентгенографии, ЭКГ, ФКГ, клиническую и аускультативную картину порока. ДЭхоКГ должна завершать перечень методов неинвазивной диагностики МАПС и не должна доминировать над клиническими данными и результатами других инструментальных методов исследования.

3. Показанием к оперативному лечению МАПС следует считать гемо-динамически значимую патологию клапанного аппарата, независимо от числа пораженных клапанов. При оценке степени гемодинамической значимости того или иного клапанного компонента, в отличие от одноклапанных пороков, следует учитывать изменения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные влиянием сопутствующих клапанных компонентов.

4. Подход к выбору варианта операции должен быть строго индивидуальным и основываться на анализе клинико-гемодинамической картины порока. Объем основного этапа операции должен быть щадящим.

5. Специалист эхокардиографической диагностики должен обучаться в кардиохирургической клинике, где прямое общение с хирургами дает знание хирургических особенностей протокола эхокардиографического исследования и прививает понимание необходимости сравнительной оценки выявленных количественных и качественных изменений внутрисердечной гемодинамики с интраоперационной верификацией диагноза, которая является обязательным компонентом учебного процесса.

Апробация и реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику в клинике сердечно-сосудистой хирургии имени П.А Куприянова Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (ВМедА). Научные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета последипломного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные материалы диссертации доложены на: ежегодной итоговой конференции курсантов и слушателей ВмедА (1995 г., 1997 г.); I межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Акту-

альные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (С-Петербург, 1994 г.); научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (С-Петербург, 1997 г.); научной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени И. П. Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (С-Петербург, 1997 г.); VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001 г.).

Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы в 10 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 193 страницах машинописи, иллюстрирована 54 рисунками, содержит 18 таблиц. Список литературы представлен 144 источниками литературы, из которых 69 отечественных и 75 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В исследование включены результаты обследования, лечения 113 пациентов с МАПС, оперированных в период с 1994 по 2000 год в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

• Диагноз устанавливали в ходе комплексного стационарного обследования больных, включавшего, помимо традиционных общеклинических и лабораторных исследований, рентгенографию и рентгеноскопию органов грудной клетки, электрокардиографию, фонокардиографию и эхокардиогра-фическое обследование. Из них 52 пациента (46,02%) составили мужчины и 61(53,98%) - женщины в возрасте от 18 до 90 лет. Тяжесть состояния больных до операции в большинстве случаев соответствовала Ш и IV функциональному классу сердечной недостаточности в соответствии с классификацией Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA). 67(59,3%) пациентов были отнесены к III функциональному классу сердечной недостаточности по NYHA и 21 пациент (18,6%) к IV функциональному классу.

Для выполнения частных задач исследования в ходе работы формировались внутригрупповые выборки пациентов в зависимости от гемодина-мического варианта порока. По виду порока все больные с МАПС были разделены на четыре группы в соответствии с классификацией, рекомендованной Комитетом Экспертов Американской Ассоциации кардиоторакальных хирургов. В первую группу вошли 45 человек (39,8%), которые имели сочетание (МС+АН), во вторую - 32 человека (28,3%) с митрально-аортальным

стенозом (МС+АС). Третью группу составили 25 пациентов (22,2%) с сочетанием (МН+АН), четвертую группу - 11 человек (9,7%) с сочетанием (АС+МН).

Всем пациентам проводилось клиническое обследование по общепринятой методике, включающей комплекс физикальных, лабораторных и инструментальных исследований, проводимых при поступлении в стационар, в процессе лечения и перед выпиской из клиники.

Для рентгенологического исследования использовали аппараты EDR 750 В фирмы «Medical» Budapest (Венгрия) и Sirescop CX фирмы Siemens (Германия). Всем пациентам неоднократно выполнялась полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой позициях. Полученные данные позволяли подтвердить наличие порока сердца, оценить степень недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения.

Как в пред-, так и в послеоперационном периоде осуществлялся ЭКГ-мониторинг на аппарате «Bioset-8000» (Германия) в 12 стандартных отведениях.

Обязательным исследованием у всех больных была эхокардиография, которая включала в себя проведение трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ), чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). ЧПЭхоКГ, в Основном, выполнялась пациентам с клинической картиной ИЭ, но при отсут ствии вегетации, определяемых при ТТЭхоКГ, и в случаях с затруднением в постановке ультразвукового диагноза при обычном сканировании.

ТТЭхоКГ проводилась всем пациентам на ультразвуковых аппаратах: «HP Sonotron 100» фирмы «Hewlet Packard», (США); « Ultramark 4+», фирмы «ATL», (Германия) и аппарате IV поколения «Acuson 128 ХР/10» фирмы «Аси-son», (США) с использованием векторных датчиков с частотой 4,0 и 2,5 МГц.

ЧПЭхоКГ проводили на аппарате «Acuson 128 ХР/10» с использованием внутриполостного бипланового датчика векторного формата У510В, генерирующего ультразвук частотой 3,5; 5,0; 7,0 МГц.

Исследование всегда начинали в В-модальном (двухмерном) ультразвуковом режиме. Также использовали М-модальный (одномерный) режим, импульсное (ИД), постоянно-волновое (ПВД) и цветное допплеровское (ЦД) исследование внутрисердечных потоков, режим допплеровской визуализации тканей (режим «DTI»).

В соответствии с целью исследования основное внимание мы уделяли эхокардиографическому обследованию наших больных на разных этапах диагностики. Для определения структуры и этапности эхокардиографических ошибок все выполненные эхокардиографические исследования были разделены на следующие этапы:

1. Исследование выполняли в лечебно-диагностических учреждениях по месту жительства (доклинический);

2. При первичном амбулаторном обследовании на амбулаторном приеме в клинике (амбулаторный);

3. В стационарных условиях клиники сердечно-сосудистой хирургии (ВМедА) до операции (стационарный).

Соответствие эхокардиографических находок объективной картине заболевания (окончательному диагнозу) верифицировали интраоперационны-ми морфологическими находками при проведении интраоперационной ма-нометрии, барографии по общепринятым методикам, а также интраопераци-онной пальцевой и визуальной ревизией камер сердца. В одном случае диагноз был подтвержден изучением секционного материала пациента, умершего в клинике до операции.

Макроскопически оценивали операционный материал: иссеченные створки клапанов, вегетации, тромботические массы.

Сравнивались результаты эхокардиографии на «доклиническом» этапе обследования (вне клиники сердечно-сосудистой хирургии ВмедА), амбулаторном клиническом этапе (осмотре больного в кабинете амбулаторного приема клиники сердечно-сосудистой хирургии) и во время госпитализации в клинику ССХ для хирургического лечение порока (на стационарном этапе).

Для уточнения причинных факторов и структуры эхокардиографических ошибок все результаты ЭхоКГ исследуемых пациентов были разделены по типам соответствия истинной патоморфологической картине порока. Тип ТР (true positive) - правильная оценка (нозологическая и гемодинамическая) обоих компонентов порока; TN (true negative) — неправильная нозологическая оценка одного или обоих компонентов порока; FP (false positive) - неправильная гемодинамическая оценка (завышение гемодинамической значимости) одного или обоих компонентов порока при правильной нозологической оценке; FN (false negative) - неправильная гемодинамическая оценка (занижение гемодинамической значимости) одного или обоих компонентов порока при правильной нозологической оценке.

Вся полученная информация подвергнута статистической обработке с помощью пакета программ «Statistica for Windows» 5.5 и Excel.

Структура эхокардиографических ошибок и их причинные факторы.

Этапная структура эхокардиографических ошибок.

Для удобства обработки данных было принято допущение, что количество исследований на всех этапах равнялось числу пациентов в группах. При наличии расхождений в диагнозах в анализ включали заключение, в наименьшей степени не совпадающее с окончательным диагнозом.

Всего было проанализировано 339 эхокардиографических исследований у 113 пациентов с МАПС.

Таблица 1.

Частота ошибочной эхокардиографической диагностики МАПС _на этапах обследования._

Этап диагностики Процент ошибок из числа исследований Всего на этапе (п=113) Абс./(%)

МС+АН (п=45) Абс./(%) МС+АС (п=32) Абс./(%) МН+АН (п=25) Абс./(%) АС+МН (п=11) Абс./(%)

Доклини-че-скип 19/(42,2) 9/(28,1) 7/(28,0) 3/(27,2) 38/(33,6)

Амбулаторный 12/(26,6) 8/(25,0) 5/(20,0) 1/(9,1) 26/(23,0)

Стационарный 5/(11,1) 3/(9,3) 2/(8,0) 1/(9,1) 11/(9,7)

Всего по группе 36/135 (26,7) 20/96 (20,8) 14/75 (18,7) 5/33 (15,2) 75/339 (22,1)

Как видно из таблицы 1, на доклинический этап обследования (обследование в различных диагностических учреждениях г. Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ) приходится максимальный процент ошибочных эхокардиографических заключений - 33,6%. При этом больше всего ошибочных заключений получено в группе с сочетанием МС+АН - 42,2%. По остальным группам процент ошибок приблизительно одинаков: МС+АС - 28,1%, МН+АН - 28,0%, АС+МН - 27,2%.

На рисунке 1 отражена частота ошибочной эхокардиографической диагностики наиболее часто встречаемых сочетаний МАПС на этапах обследования.

Доклинический Амбулаторный СтацнонарныП этап этап этап

Рис.1. Частота ошибочной эхокардиографической диагностики различных сочетаний МАПС на этапах обследования.

На рисунке 2 отражена сравнительная частота ошибочной эхо кардиографической диагностики наиболее часто встречаемых сочетаний МАПС на

доклиническом этапе обследования. %

Рис.2. Сравнительная частота ошибочной эхокардиографической диагностики различных сочетаний МАПС на доклиническом этапе.

Большое количество ошибочных заключений ставит под сомнение ценность использования в практической работе кардиохирургического стационара результатов эхокардиографического обследования, выполненных на доклиническом этапе (табл. 1; рис.1,2).

Данная ситуация приводит к необходимости обязательного дублирования исследования специалистами клиники на амбулаторном и стационарном этапах обследования.

На амбулаторный этап приходится меньший процент ошибок по сравнению с доклиническим этапом - 23,0% (табл. 1). Наименьшее количество ошибок было отмечено в группе с сочетанием АС+МН (9,1%), затем следовала группа с сочетанием МН+АН (20,0%) ошибок. В группах с сочетанием МС+АН, МС+АС был приблизительно одинаков процент ошибочных заключений (соответственно - 26,6% и 25,0%) (табл. 1; рис. 2,3).

Рис. 3. Сравнительная частота ошибочной эхокардиографической диагностики различных сочетаний МАПС на амбулаторном этапе.

Эхокардиографическое исследование на этом этапе выполнялось высококвалифицированными специалистами ультразвуковой диагностики клиники сердечно-сосудистой хирургии и хирургами, ведущими амбулаторный прием. Главными причинными факторами ошибок на этом этапе можно считать наличие дефицита времени, выполнение исследования по сокращенному протоколу и ограничение возможностей ТТЭхоКГ. Исследование на амбулаторном этапе также является предварительным и выполняется с расчетом на дублирование его на стационарном этапе. Поэтому результат эхокар-диографического исследования на амбулаторном этапе также подлежит обязательной верификации при дооперационном обследовании в клинике.

На стационарном этапе обследования суммарно наблюдался наименьший процент эхокардиографических ошибок по всем сочетаниям - 9,7% (табл. 1). Снова обращает на себя внимание сочетание МС+АН с наиболее высоким процентом ошибочных эхокардиографических заключений -11,1%. В группах МС+АС и АС+МН процент эхокардиографических ошибок приблизительно одинаков (соответственно 9,3% и 9,1%). Меньший процент эхокардиографических ошибок наблюдался в третьей группе (МН+АН) за

счет уменьшения гипердиагностики МН и составил - 8,0% (рис. 1,4). %

12

Рис. 4. Сравнительная частота ошибочной эхо кардиографической диагностики различных сочетаний МАПС на стационарном этапе.

Даже такая невысокая в сравнении с предшествующими этапами цифра (9,7% для всех сочетаний МАПС) все же слишком высока для метода, считающегося «золотым стандартом» диагностики приобретенных пороков сердца.

Нозологическая структура эхокардиографических ошибок.

Произведена разбивка неверных заключений по типу ошибки. На 135 исследований на всех этапах у больных с гемодинамическим вариантом МС+АН истинная нозологическая и гемодинамическая картина порока (ТР) выявлена в 99 случаях (табл. 2).

Таблица 2.

Эффективность эхокардиографической диагностики различных МАПС.

Вариант прока Результат исследования Процент ошибок

Тип ошибки

ТР TN РР FN

МС+АН (п=135) 99 15 17 4 26,7

МС+АС (п=96) 76 6 4 10 20,8

МН+АН (п=75) 61 5 6 3 18,7

АС+МН (п=33) 28 2 3 0 15,2

Всего: (п=339) 264 28 35 12 22,1

Ошибочная нозологическая трактовка одного или обоих клапанных компонентов порока (ТЫ) имела место в 15 случаях (табл. 3). Неверная тe-модинамическая оценка одного или обоих клапанных компонентов порока отмечена по результатам 21 исследований, причем в 17 - в сторону гипердиагностики (БР), в 4-занижения гемодинамической значимости (Б^.

Таким образом, общий процент ошибочной эхокардиографической диагностики у больных с данным вариантом порока составил 26,7% от числа всех выполненных исследований. При этом сочетании на доклиническом этапе эхокардиографически неправильно была оценена гемодинамическая значимость у 19 больных (42,3%).

Таблица 3.

Сравнительная частота типов эхокардиографических ошибок на всех

этапах обследования в группе больных с сочетанием МС+АН.

Тип ошибки МС+АН ' • (п=45)

Доклинической Амбулаторный Стационарный

этап этап этап

ТР 26 33 40

ТЫ 8 4 3

РР 10 5 2

РЫ 1 3 0

У пациентов второй группы (МС+АС) при меньшей (20,8%), но в целом сравнимой (р>0,1) обшей частоте диагностических ошибок структура последних принципиально иная. Два типа неверных заключений (ТЫ, БР) встретились в практически одинаковом проценте случаев (Ш - в 6, БР - в 4 из 96 исследований). В то же время тип FN наблюдался в 10 случаях на 96 исследований (табл. 2,4).

Таблица 4.

Сравнительная частота типов эхокардиографических ошибок на всех этапах обследования в группе больных с сочетанием МС+АС._

Тип ошибки МС+АС (п=32)

Доклинический Амбулаторный Стационарный

этап этап этап

ТР 23 27 29

ТЫ 2 2 2

рр 2 2 0

РЫ 5 4 1

На рисунке 5 показано распределение случаев ошибочной эхокардио-графической диагностики МАПС по различным клапанным компонентам, входящим в состав той или иной нозологической единицы. Всего на круговой диаграмме представлены четыре клапанных компонента (МС, МЫ, АС, АН). В порядке убывания частоты эхокардиографических ошибок их можно расположить следующим образом: АН (45%), АС (24%), МН (19%), МС (12%).

Рис. 5. Сравнительная частота ошибочной эхокардиографической оценки различных клапанных компонентов МАПС.

«Лидерство» по числу неверных эхокардиорафических заключений среди клапанных компонентов МАПС принадлежит АН (45%). На МС приходится наименьшее количество неверных эхокардиографических заключений среди клапанных компонентов (12%).

Распределение эхокардиографических ошибок по долевому участию патологии митрального и аортального клапанов (рис. 6.) показывает, что 69% всех случаев неверной трактовки ЭхоКГ приходится на долю АК, а 31% - на МК.

□ МК

ШАК

Рис. 6. Сравнительная частота ошибочной оценки гемодинамической значимости поражения клапанов при МАПС.

Наиболее часто в случае ошибочной диагностики гемодинамических вариантов МС+АН (26,7%), МС+АС (20,8%) высокий процент ошибки реализуется не за счет МС. На него приходится 12% неверных заключений, тогда как на долю АН - 45%, АС - 24%. Среди типов диагностических ошибок при патологии МК практически не встречается тип TN, т.е. митральный компонент МАПС при эхокардиографии как нозологическая форма достоверно оценивается чаще других.

По всей видимости, это обусловлено следующими факторами:

1) митральный компонент МАПС в наибольшем числе случаев клинически манифестирует, поэтому клиническая его диагностика наименее затруднена;

2) патология МК на ЭхоКГ наиболее демонстративна (особенно МС), а визуализация МК в стандартных позициях датчика технически наиболее проста; следовательно, диагностика наиболее проста и информативна;

3) даже при выполнении ЭхоКГ по сокращенному протоколу большинство врачей помнят о его поражении при подавляющем многообразии вариантов МАПС и ведут целенаправленный поиск в этом направлении.

Частота и типы эхокардиографических ошибок, в свою очередь, во многом определяются особенностями внутрисердечной гемодинамики при тех или иных вариантах МАПС.

Так, патогенетическая гемодинамическая роль МС в увеличении процента эхокардиографических ошибок при различных вариантах МАПС реализуется разными путями. При сочетании МС+АН большинство случаев ошибочной диагностики приходится на гипердиагностику АН (тип ошибки FP); при сочетании МС+АС наиболее характерны погрешности в выявлении или занижение гемодинамической значимости аортального стеноза (ошибки типа FN).

Причины ошибочной эхокардиографической диагностики наиболее часто встречаемых сочетаний МАПС.

Исходя из основных гемодинамических закономерностей «сосуществования» клапанных компонентов любого МАПС, можно объяснить генез и причинные факторы преобладания тех или иных типов диагностических ошибок при ДЭхоКГ (табл. 5). Жирным шрифтом выделена наиболее часто встречающаяся ошибочная диагностика сопутствующего клапанного компонента. Большинство случаев гипердиагностики или гиподиагностики гемо-динамической значимости клапанных компонентов МАПС приходится на допплерометрические измерения трансвальвулярных потоков.

Таблица 5.

Основные типы эхокардиографических ошибок при МАПС.

Ведущий клапанный компонент МАПС Тип диагностической ошибки при исследовании сопутствующего клапанного компонента

Тип ТЫ, (гр./абс. число ошибок) Тип РР, (гр./абс. число ошибок) Тип ТЫ, (гр./абс. число ошибок) Тип РЫ, (гр./абс. число ошибок)

МС АН, (1/8) АН,(1/10) АС,(2/6) АН, (1/3) АС,(2/9)

МН АН, (3/1) АН, (3/2) АН, (3/2)

АС МН, (4/2) МС, (2/2) МН. (4/3) МС, (2/1)

АН МС, (1/7) МН, (3/4) МН,(3/4) МС, (1/1) МН,(3/1)

Допплерометрические ошибки можно разделить на две различные категории: 1) ошибки осмысливания (связаны с неправильной интерпретацией правильно лоцированного и семиотически распознанного потока); 2) ошибки лоцирования (связаны с неправильным лоцированием, и, как следствие - неправильной семиотической интерпретацией потока). Если первая категория ошибок встречается одинаково часто при использовании черно-белой и цветной допплерометрии, то вторая менее характерна для цветного картирования потоков.

В основе ошибок осмысливания лежит недостаточная информированность специалиста, интерпретирующего результат исследования, об особенностях внутрисердечной гемодинамики при МАПС.

Большинство случаев переоценки или, наоборот, недооценки гемоди-намической значимости клапанных компонентов МАПС приходится на доп-

плерометрические измерения трансвальвулярных потоков. Визуализация же самих клапанов, как правило, специфических только для многоклапанного порока сложностей не вызывает.

В первой группе больных (МС+ЛН) несоответствие заключалось в ошибочной диагностике (гипердиагностике) степени АН.

Это сочетание характеризуется синфазностью, синхронностью и син-топией потоков, в результате чего имеется ошибочная локация синхронного и синфазного потока с аортального клапана. В данном случае отмечается гипердиагностика АН (ошибки типа TN - в 8 случаях и FP - в 10) (табл. 5).

Турбулентный поток аортальной регургитации часто появляется вдоль передней створки митрального клапана по направлению к выходному тракту ЛЖ. В парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ он визуализируется как смешивающийся с турбулентным диастолическим митральным потоком.

Наиболее вероятным объективным причинным фактором неверной эхокардиографической диагностики на дооперационном этапе явилась ошибочная интерпретация эксцентричного ускоренного потока крови через сте-нозированный МК (рис. 7).

Рис. 7. Схема формирования эксцентричного потока через стенози-рованный МК. 1. Эксцентричный поток. 2. Нормальный поток. ЛЖ-левый желудочек. ЛП-левое предсердие. Ао-аорта.

Трансмитральный поток, регистрируемый допплеровским методом из апикальной позиции длинной оси ЛЖ (являющейся стандартной для исследования кровотока через МК) по своим временным (синфазный) и пространственным (направлен в сторону выходного тракта ЛЖ) характеристикам действительно очень похож на поток крови, возникающий при недостаточности клапана аорты за счет регургитации. Неопытным исследователем такой поток вполне может быть принят за диастолическую струю аортальной регургитации.

Основу ошибок осмысливания представляет недостаточная информированность специалиста, интерпретирующего результат исследования, об

особенностях внутрисердечной гемодинамики при МКПС. Чаще всего это приводит к гемодинамической недооценке (ошибка типа FN) стенотического клапанного компонента, расположенного дистальнее по ходу кровотока.

В качестве типичного примера можно привести гиподиагностику АС при наличии значимого МС. Характерным для ошибочной оценки гемодина-мической значимости клапанных компонентов МКПС, является явное, в ряде случаев, несоответствие размеров камер сердца и степени гипертрофии его стенок, ожидаемых для предполагаемой степени выраженности клапанного порока. При данном сочетании (МС+АС) степень увеличения и гипертрофии ЛЖ при наличии МС может быть минимальной или вообще отсутствовать.

Это же касается изменения пиковых скоростей трансвальвулярных потоков, с помощью которых допплерометрически можно судить о выраженности клапанных стенозов. При определенных сочетаниях клапанных компонентов в составе МКПС пиковые скорости могут значительно снижаться, вплоть до нормальных цифр, что служит в руках малоопытного исследователя наиболее частым причинным фактором гиподиагностики стенотических компонентов МКПС, особенно расположенных дистальнее по ходу кровотока.

Среди объективных причинных факторов настоящей ошибки можно выделить:

1. Нивелирование характерной для значимого аортального стеноза ау-скультативной картины (особенно снижение интенсивности систолического шума в точках аускультации АК) при MAC с выраженным митральным компонентом, обусловленное снижением скорости кровотока на АК за счет уменьшения наполнения ЛЖ и, соответственно, снижения сердечного выброса;

2. Менее выраженное увеличение размеров ЛЖ. В данной ситуации необходимо также учитывать, что при выраженном МС эхокардиографиче-ские проявления АС не соответствуют степени выраженности порока. Размеры ЛЖ редко достигают величин, характерных для изолированного АС;

3. Неинформативность ряда параметров, считающихся одними из наиболее показательных для аортального стеноза (в частности, систолической скорости кровотока через АК и производной от нее эффективной площади АК). Благодаря МС конечный диастолический объем ЛЖ снижен и, следовательно, меньший объем крови успевает покинуть полость ЛЖ. По закону сообщающихся сосудов, чем меньше объемная скорость кровотока, тем больше поперечное сечение, через которое она протекает. Это часто приводит к гиподиагностике АС;

4. Уменьшение значимого градиента на АК при MAC с 40-50 до 20 мм рт. ст. из-за уменьшения систолической скорости кровотока через АК.

Кроме того, кальциноз клапанов III-IV степени резко затрудняет визуализацию эффективного отверстия и, вследствие этого, ориентацию доп-плеровской метки при измерении степени обратного тока, скорости тран-вальвулярного кровотока, градиента давления.

Роль эхокардиографии в комплексной диагностике и определении хирургической тактики у больных митрально-аортальными пороками сердца.

Проанализирована хирургическая тактика у 112 пациентов с МЛПС.

Показанием к оперативному лечению у большинства пациентов являлась прогрессирующая недостаточность кровообращения, вследствие гемо-динамически значимого порока МК или (и) АК сердца, а у больных с ИЭ, кроме того, некупируемый сепсис и повторные тромбоэмболии или их риск развития.

У больных (МС+АН) изолированная ЗМКТ была выполнена у 21 пациента (46,7%) (табл. 6), причем у 17,8% из них была выполнена рекомиссу-ротомия. У большинства больных имелся гемодинамически значимый МС. Сопутствующая АН у данной категории больных не превышала I степени, поэтому ограничились лишь коррекцией гемодинамически значимого МС. ЗМКТ ограничились у тех больных, у которых коррекция сопутствующего порока АК могла привести к значительному удлинению основного этапа операции и критическим цифрам времени пережатия аорты. В основном у этих больных эхокардиографически был диагностирован умеренный каль-циноз МК (26,6% пациентов).

Таблица 6.

Характеристика оперативных вмешательств, выполненных больным с сочетанием МС+АН.

№ п/п Вид операции МС+АН

1 ЗМКТ 21

2 Санация камер сердца (СКС), ОМКТ, ушивание ушка ЛП 1

3 СКС, ПМК 2

4 СКС, ПМК+ПАК 5

5 ЗМКТ, СКС, ПАК 1

6 СКС, ОМКТ+ПАК 2

7 СКС, ПАК, митральная вапьвулопластика 2

8 СКС, ПМК, трикуспидальная вальвулопластика 1

9 ЗМКТ, ЗТКТ 1

10 СКС, ПМК, ЗТКТ, устранение ДМЖП 1

11 СКС, ПАК, АКШ 1

12 СКС, ПМК, ПАК, ЗТКТ 1

13 СКС, ПМК, ПАК, ОТКТ 1

14 ЗМКТ, устранение ДМПП 1

15 СКС, ПАК 4

Итого по группе 45

У 3 пациентов была выполнена ОМКТ (в 2 случаях в сочетании с ПАК и в 1 случае с ушиванием ушка ЛП). Эхокардиографически у них отмечался выраженный кальциноз МК, а интраоперационно - массивные подклапанные сращения.

ПМК в основном выполнялось у пациентов, у которых в клиническом варианте преобладало поражение МК, а эхокардиографически была подтверждена МН более II или III степени в сочетании с массивными подкла-панными срашениями, выраженным кальцннозом МК или наличием рыхлого тромба ЛП.

Двухклапанное протезирование (ПМК+ПЛК) было выполнено у 6 пациентов (13,3%). В основном в этой группе больных МС и АС были выражены приблизительно одинаково, вегетации на заслонках АК имелись у 4 пациентов.

Во второй группе больных МС+АС (п=32) на основании окончательного клинического диагноза в клиническом варианте гемодпнамически преобладал МС над АС у 18 пациентов (56,3%), у 11 пациентов (34,4%) МС и АС были выражены приблизительно в одинаковой степени и только у 3 больных (9,3%) гемодинамически преобладал АС.

Таблица 7.

Характеристика оперативных вмешательств, выполненных больным с сочетанием МС+АС.

№ п/п Вид операци МС+ЛС

1 ЗМКТ 17

2 СКС, ОМКТ 1

3 СКС, ПМК I

4 СКС, ПМК+ПАК

5 ЗМКТ, СКС, ПАК 1

6 СКС, ОМКТ+ПАК 1

7 СКС, ПМК+ПАК, трикуспидальная аннулопластнка 1

8 СКС, ПМК, трикуспидальная вальвулопластика 1

9 СКС, ПАК 1

Итого по группе 31

Как видно из таблицы 7, изолированная ЗМКТ была выполнена у 17 пациентов (53,1%). Сопутствующий АС у данной категории больных был гемодинамически малозначим.

Интраоперационная диагностика особенно необходима и должна жестко регламентироваться при планировании и выполнении комбинированных вмешательств, сочетающих ЗМКТ на первом этапе с последующей коррекцией аортального порока в условиях искусственного кровообращения. Так, если планируется первым этапом выполнить ЗМКТ, манометрия АК

(градиент «желудочек - восходящая аорта») до устранения МС большого самостоятельного значения не имеет, и ее можно не выполнять. Но после закрытого этапа (при малейших сомнениях в значимости аортального порока!) она необходима, причем подход к оценке значимости аортального порока аналогичен таковому при изолированном АС (показанием к коррекции АС является градиент на АК >50 мм рт. ст.).

Если планируется открытая коррекция МС, а вопрос о необходимости вмешательства на АК не решен, манометрию необходимо выполнить до начала основного этапа. При этом в случае выраженного МС значимым мы считаем градиент на АК >20 мм рт. ст.. Эта величина служит надежным ин-траоперационным ориентиром для хирургов в выборе тактики и объема вмешательства при MAC.

В 2 случаях интаоперационно при пальцевой ревизии был подтвержден организованный, плотно фиксированный тромб ушка ЛП, диагностированный ранее при ультразвуковом исследовании, который интраопераци-онно не удаляли.

У 2 пациентов было выполнено ПМК (у 1 из них дополнительно коррекция относительной трикуспидальной недостаточности - трикуспидальная вальвулопластика). ПМК в основном выполнялось у пациентов, у которых в клиническом варианте преобладал комбинированный порок МК, а эхокар-диографически была подтверждена МН более II или III степени в сочетании с массивными подклапанными сращениями, выраженным кальцинозом МК или наличием рыхлого тромба ЛП.

Двухклапанное протезирование (ПМК+ПАК) было выполнено у 8 (25%) пациентов с достаточными миокардиальными резервами. В данной ситуации эхокардиографии принадлежала определяющая роль в оценке степени АС в условиях, когда существует препятствие току крови на уровне митрального отверстия и ЛЖ не может адекватно отреагировать размерами камеры и толщиной миокарда на перегрузку давлением, как при изолированном АС.

Диагноз многоклапанного порока далеко не всегда означает необходимость многоклапанного вмешательства. Хирургической коррекции должны подвергаться только гемодинамически значимые клапанные компоненты МАПС. Коррекции малозначимых компонентов МАПС следует по возможности избегать ввиду опасности значительного увеличения травматичности вмешательства и госпитальной летальности.

Выше было сказано, что при МКПС с митральным стенотическим компонентом при отсутствии противопоказаний к ЗМКТ предлагается активное использование ЗМКТ как в составе закрытых, так и комбинированных (закрытых + открытых) операций. По сути дела, при наличии МС и отсутствии противопоказаний к его коррекции на работающем сердце операция при МКПС должна начинаться с ЗМКТ.

Наиболее значительными отличиями у пациентов с МАПС являются максимально возможное использование преимуществ интраоперационной диагностики и гораздо более широкое применение средств и методов, позволяющих уменьшить травматичность многоклапанной коррекции.

В пластической хирургии МАПС для успешного исхода операции и раннего послеоперационного периода наиболее важным является сохранность миокардиальных резервов и надежность коррекции запирательной функции клапана (оставление значимого рестеноза является грубой ошибкой). Для атриовентрикулярных клапанов это может быть достигнуто, помимо разделения комиссур, только при условии разделения подклапанных сращений, для всех клапанов - при отсутствии грубого фиброза и кальцино-зе не более II степени.

Следует всегда помнить, что при многоклапанных вмешательствах допустимое время на коррекцию каждого из клапанов гораздо меньше, чем при одноклапанных вмешательствах. При необходимости открытой многоклапанной коррекции следует ограничить применение пластических методик. Если по ходу основного этапа планируется протезирование одного клапанз, вероятность сложного реконструктивного вмешательства на других клапанах должна быть сведена к безопасному минимуму. Предпочтение в таких случаях следует отдавать многоклапанному протезированию.

Применение пальцевой ревизии атриовентрикулярных клапанов и закрытых методик устранения клапанных стенозов у пациентов с ИЭ не допускается ввиду высокого риска провоцирования материальной эмболии и активизации инфекции. Интраоперационная оценка гемодинамической значимости клапанных компонентов порока выполняется по данным электро-манометрии и барографии.

Основная роль эхокардиографии в определении хирургической тактики у больных МАПС заключается, наряду с клинической картиной и в сопоставлении с данными других инструментальных исследований, в наиболее точной постановке окончательного клинического диагноза. Роль эхокардио-графии особенно велика при тех сочетаниях клапанных компонентов МАПС, когда встречается наибольшее число ошибочных эхокардиографических заключений, которые заранее вводят в заблуждение оперирующего хирурга в отношении выбора объема и последовательности коррекции гемодинамиче-ски значимого сочетанного порока.

ВЫВОДЫ

1. Частота ошибочной эхокардиографической диагностики сочетан-ных митрально-аортальных пороков на доклиническом этапе обследования составляет более 30%. Такие значительные цифры ошибочных заключений делают невозможным сколько-нибудь уверенное применение результатов допплероэхокардиографии, выполненных на доклиническом этапе обследования пациентов, в практической работе кардиохирургического стационара.

2. Максимальное число ошибок эхокардиографических заключений на всех этапах диагностики приходится на сочетание митрального стеноза и аортальной недостаточности, вследствие гипердиагностики аортальной недостаточности. Суммарный процент ошибок эхокардиографических заключений в этой группе составляет 26,7%.

3. Показанием к оперативному лечению МАПС следует считать гемо-динамически значимую патологию клапанного аппарата, независимо от числа пораженных клапанов. При оценке степени гемодинамической значимости того или иного клапанного компонента, в отличие от одноклапанных пороков, следует учитывать изменения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные влиянием сопутствующих клапанных компонентов.

4. Подход к выбору варианта операции должен быть строго индивидуальным и основываться на анализе клинико-гемодинамической картины порока. Объем основного этапа операции должен быть щадящим.

• 5. Специалист по эхокардиографической диагностике должен обучаться в кардиохирургической клинике, где прямое общение с хирургами дает знание хирургических особенностей протокола эхокардиографического исследования и прививает понимание необходимости сравнительной оценки выявленных количественных и качественных изменений внутрисердечной гемодинамики с интраоперационной верификацией диагноза, которая является обязательным компонентом учебного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Эхокардиографическое обследование должно выполняться всем больным с митрально-аортальными пороками с целью точной нозологической диагностики заболевания и должно включать в себя трансторакальную эхокар-диографию, а при несоответствии клинических данных и данных трансторакальной эхокардиографии - также чреспищеводную эхокардиографию.

2. Следует стремиться к максимальному использованию возможностей допплерометрии трансвальвулярных потоков с использованием (при черно-белом варианте сканирования) преимущественно импульсного датчика. В отличие от постоянно-волнового, он позволяет определить низкие скорости кровотока на определенном коротком участке (контрольном объеме) вдоль сканирующего луча. При возможности необходимо использовать цветную допплерометрию, дающую возможность дифференцированно визуализировать потоки на аортальном и митральном клапанах.

3. Отступления от протокола эхокардиографического обследования, касающиеся последовательности и объема обследования, крайне нежелательны. Они допустимы в условиях дефицита времени, но только не в стационаре и только при условии, что квалифицированный специалист-сонолог хорошо знаком с «хирургическими» моментами протокола исследования и сумеет сократить его объем только за счет второстепенных показателей. Качество исследования и фиксации основных показателей не должно страдать.

4. Обязательной коррекции подлежат только гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата. Коррекция сопутствующих менее выраженных клапанных пороков допустима только при условии, что она не приведет к значительному удлинению основного этапа операции и критическому времени пережатия аорты.

5. ЗМКТ по показаниям, в том числе повторная, является разумной альтернативой открытой коррекции стеноза.

6. При осложненных формах порока предпочтение следует отдавать протезированию митрального и аортального клапанов.

7. С целью повышения воспроизводимости и репрезентативности эхокардиографического исследования, нужно проводить тщательное документирование визуализации структур сердца в стандартных позициях датчика и фиксацию находок на видеопленку.

8. Необходимо постоянное наличие обратной связи между специалистом, выполняющим ультразвуковое исследование пациенту, его лечащим врачом и оперирующим хирургом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка результатов дооперационного) ультразвукового исследования многоклапанных пороков сердца с интраоперационными находками // Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии. -СПб., 1994.-С.2.

2. К эхокардиографической диагностике митрально-аортальных пороков сердца (МАПС) // Итоговая конф. военно-научного общества слушателей академии. - СПб., 1995. - С. 106-107. (соавт. CA. Микитюк).

3. Эхокардиографическая диагностика митрально-трикуспидальных стенозов (МТС) // Итоговая конф. военно-научного общества слушателей академии. -СПб., 1997.-С. 103.

4. Диагностические ошибки при митрально-аортальном стенозе (MAC) // Итоговая конф. военно-научного общества слушателей академии. - СПб., 1997.-С. 103-104.

5. Особенности эхокардиографической диагностики при митрально-трикуспидальном стенозе (МТС) // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1997. - С. 478. (соавт. И.А. Пятериченко).

6. Особенности эхокардиографической диагностики при митрально-аортальном стенозе (MAC) // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1997. - С. 477. (соавт. И.А. Пятериченко).

7. Современные подходы к диагностике многоклапанных пороков: опыт клиники им. П.А. Куприянова// Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. - СПб., 1997. - С. 65-66. (соавт.: Ю.Л. Шевченко, И.А. Пятериченко).

8. Причины диагностических ошибок при эхокардиографической диагностике митрально-аортального стеноза (MAC) // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - М., 2001. - Том 2, № 6. - С. 217. (соавт.: А.В. Прокофьев,

В.Б. Пырьев, В. Г. Гудымович).

9. Особенности эхокардиографического исследования при диагностике митрально-аортальных пороков (МАП) // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - М., 2001. - Том 2, № 6. - С. 218. (соавт.: А.В. Прокофьев,

В.Б. Пырьев, В.Г. Гудымович).

10. Информативность эхокардиографии в диагностике кальциноза митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - М., 2001. - Том 2, № 6. - С. 213. (соавт.: А.В. Прокофьев, В.Б. Пырьев, В.Г. Гудымович).

Подписано в печать 18.0J.04 г. Гарнитура Times. Формат 6(Ь84 V». Объем 1,40 усл. п. л. Печать - ризографих. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 314.

Отпечатано в ООО «Полктекника-сервис» с готового оригинал-макета. 191011, Санкт-Петербург, Инженерная ул., д. б. Тел.:312-44-76.

Ш -5 56 2

Актуальность проблемы.

Стремительное развитие кардиохирургии во второй половине двадцатого века открыло широкие возможности в лечении больных сердечно-сосудистой патологией, однако, некоторые проблемы, в частности диагностика и хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца (МКПС), до сих пор остаются до конца не решенными.

Это связано с большим многообразием различных сочетаний МКПС, с трудностями диагностики и определения хирургической тактики у больных с сочетанным клапанным поражением. В связи с усовершенствованием методов диагностики, появлением ультразвукового исследования, МКПС стали диагностироваться значительно чаще. По данным Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН у каждого второго больного, поступающего для хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца, приходится осуществлять хирургическое вмешательство на двух или трех клапанах (Бураковский В. И., Бокерия JI. А., 1989).

С каждым годом увеличивается число больных инфекционным эндокардитом (ИЭ). Только за последние десять лет более чем в три раза увеличилось число больных (Шевченко Ю. JL, 1993, 1995; Colombo Т. et al., 1994), вследствие, распространения наркомании, увеличения количества инвазив-ных лечебно-диагностических процедур (Шевченко Ю. Л., Шихвердиев Н. Н., 1993; Шевченко Ю. Л., 1995; Gahl К., 1994).

На фоне этого пропорционально возрастает количество больных, у которых эндокардит развивается на ревматически измененных клапанах, что обуславливает изменение клинической картины, и, соответственно, затрудняет диагностику (Horstkotte D., Bodhar Е., 1990).

Адекватность объема хирургического вмешательства при МКПС во многом зависит от точности дооперационной гемодинамической оценки компонентов порока. В настоящее время решающее значение в их диагностике имеют инструментальные методы исследования, и наиболее перспективным из них является эхокардиография (ЭхоКГ) (Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Essop R., 1995). Этот метод постоянно совершенствуется, представляя новые возможности более точной диагностики клапанных пороков сердца. В современной кардиохирургической клинике качество диагностики ревматических МКПС и ИЭ с многоклапанным поражением во многом зависит от эффективности использования допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ), как неинвазивного, безопасного, быстровыполнимого, легко воспроизводимого метода исследования анатомических структур сердца и внутрисердечных потоков с большой разрешающей способностью. Однако, одной из причин неудовлетворительных результатов лечения пороков сердца, является ошибочная ЭхоКГ диагностика и, как следствие, ошибочное определение тактики хирургического лечения.

В связи с этим обобщение и анализ влияния результатов эхокардиогра-фического исследования, на хирургическую тактику у данной категории больных представляют значительный научно-практический интерес. Эти недостаточно решенные вопросы побудили нас провести углубленное изучение результатов дооперационной ЭхоКГ диагностики в сравнении с интраопера-ционными данными у больных МАПС.

Цель исследования.

На основании сравнительного анализа интраоперационных данных и дооперационного ультразвукового обследования установить особенности эхокардиографии в комплексной диагностике и определении хирургической тактики у больных митрально-аортальными пороками сердца с целью улучшения результатов их лечения.

Задачи исследования.

1. На основании клинического материала изучить особенности эхокардиографической диагностики наиболее частых сочетаний митрально-аортальных пороков сердца и оценить результаты эхокардиографической диагностики на этапах дооперационного обследования пациентов в сравнении с интраоперационными данными.

2. Определить структуру и причину возникающих эхокардиографических ошибок у пациентов, оперированных по поводу митрально-аортальных пороков сердца и их влияние на определение хирургической тактики.

3. Разработать предложения по оптимизации эхокардиографического исследования в группах больных с наибольшей частотой эхокардиографических ошибок для улучшения результатов их хирургического лечения.

Научная новизна исследования.

В ходе выполненной работы впервые проведена комплексная оценка результатов ЭхоКГ исследования на различных этапах диагностики у больных, оперированных по поводу МАПС, уточнена структура и этапность наиболее часто встречающихся ЭхоКГ ошибок и их влияние на выбор хирургической тактики. Выявлены основные причинные факторы, влияющие на интерпретацию результатов ЭхоКГ исследования. Разработаны предложения по улучшению качества ЭхоКГ обследования больных с МАПС и принятия правильного решения при определении плана оперативного вмешательства.

Практическая значимость.

Уточнена структура и определены причинные факторы ЭхоКГ ошибок. Даны предложения по их возможному избежанию. Полученные данные позволяют осуществлять своевременную и достоверную диагностику соче-танного поражения митрального и аортального клапана на дооперационном этапе. Определение с помощью ЭхоКГ объективного количественного и качественного характера нарушений внутрисердечной гемодинамики при

МАПС способствует выбору оптимальной тактики лечения, планированию объема и вида оперативного вмешательства. Полученные результаты могут быть использованы в лечебном учреждении, оснащенном необходимой диагностической аппаратурой, и будут способствовать улучшению результатов диагностики и лечения больных с МАПС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота ошибочной эхокардиографической диагностики сочетан-ных МАПС на «доклиническом» этапе обследования составляет более 30%. Максимальное число ошибок эхокардиографических заключений на всех этапах диагностики приходится на сочетание митрального стеноза (МС) и аортальной недостаточности (АН), вследствие гипердиагностики АН. Суммарный процент ошибок эхокардиографических заключений по этой группе составляет 26,7%.

2. Подход к осмыслению результатов эхокардиографии и постановке рабочего диагноза должен быть клинико-инструментальным, т.е. необходимо всесторонне учитывать данные рентгенографии, ЭКГ, фонокардиографии, клиническую и аускультативную картину порока. ДЭхоКГ должна завершать перечень методов неинвазивной диагностики МАПС и не должна доминировать над клиническими данными и результатами других инструментальных методов исследования.

3. Показанием к оперативному лечению МАПС следует считать гемо-динамически значимую патологию клапанного аппарата, независимо от числа пораженных клапанов. При оценке степени гемодинамической значимости того или иного клапанного компонента, в отличие от одноклапанных пороков, следует учитывать изменения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные влиянием сопутствующих клапанных компонентов.

4. Подход к выбору варианта операции должен быть строго индивидуальным и основываться на анализе клинико-гемодинамической картины порока. Объем основного этапа операции должен быть щадящим.

5. Специалист ЭхоКГ диагностики должен обучаться в кардиохирур-гической клинике, где прямое общение с хирургами дает знание хирургических особенностей протокола ЭхоКГ исследования и прививает понимание необходимости сравнительной оценки выявленных количественных и качественных изменений внутрисердечной гемодинамики с интраоперационной верификацией диагноза, которая является обязательным компонентом учебного процесса.

Реализация работы.

Разработанные в результате исследования пути улучшения ЭхоКГ диагностики и определения хирургической тактики у больных, оперируемых по поводу МАПС, используются в практической работе в клинике сердечнососудистой хирургии им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Апробация работы.

Основные теоретические и практические положения диссертации доложены на ежегодной итоговой конференции курсантов и слушателей ВмедА (1995 г., 1997 г.); I межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (С-Петербург, 1994 г.); научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (С-Петербург, 1997 г.); научной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени И. П. Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (С-Петербург, 1997 г.); VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 193 листах машинописного текста. Содержит 54 рисунков, 18 таблиц. Работа состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание методик исследований, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 144 источников литературы, из них 69 отечественных и 75 иностранных авторов.

Выводы:

1. Частота ошибочной эхокардиографической диагностики сочетанных митрально-аортальных пороков на доклиническом этапе обследования составляет более 30%. Такие значительные цифры ошибочных заключений делают невозможным сколько-нибудь уверенное применение результатов допплероэхокардиографии, выполненных на доклиническом этапе обследования пациентов, в практической работе кардиохирургического стационара.

2. Максимальное число ошибок эхокардиографических заключений на всех этапах диагностики приходится на сочетание митрального стеноза и аортальной недостаточности, вследствие гипердиагностики аортальной недостаточности. Суммарный процент ошибок эхокардиографических заключений по этой группе составляет 26,7%.

3. Показанием к оперативному лечению митрально-аортальных пороков сердца следует считать гемодинамически значимую патологию клапанного аппарата, независимо от числа пораженных клапанов. При оценке степени гемодинамической значимости того или иного клапанного компонента, в отличие от одноклапанных пороков, следует учитывать изменения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные влиянием сопутствующих клапанных компонентов.

4. Подход к выбору варианта операции должен быть строго индивидуальным и основываться на анализе клинико-гемодинамической картины порока. Объем основного этапа операции должен быть щадящим.

5. Специалист по эхокардиографической диагностике должен обучаться в кардиохирургической клинике, где прямое общение с хирургами дает знание хирургических особенностей протокола эхокардиографического исследования и прививает понимание необходимости сравнительной оценки выявленных результатов количественных и качественных изменений внутрисердечной гемодинамики с интраоперационной верификацией диагноза, которая является обязательным компонентом учебного процесса.

Практические рекомендации:

1. Эхокардиографическое обследование должно проводиться всем больным с митрально-аортальными пороками с целью точной нозологической диагностики заболевания и должно включать в себя трансторакальную эхокардиографию, а при несоответствии клинических данных и данных трансторакальной эхокардиографии, проводить чреспищеводную эхокардиографию.

2. Следует стремиться к максимальному использованию возможностей допплерометрии трансвальвулярных потоков с использованием (при черно-белом варианте сканирования) преимущественно импульсного датчика, так как, в отличие от постоянно-волнового, он позволяет определить низкие скорости кровотока на определенном коротком участке (контрольном объеме) вдоль сканирующего луча. При возможности использовать цветную допплерометрию, которая дает возможность дифференцированно визуализировать потоки на аортальном и митральном клапанах.

3. Отступления от протокола эхокардиографического обследования, касающиеся последовательности и объема обследования, крайне нежелательны. Они допустимы в условиях дефицита времени, но только не в стационаре и только при условии, что квалифицированный специалист-сонолог хорошо знаком с «хирургическими» моментами протокола исследования и сумеет сократить его объем только за счет опускания второстепенных показателей. Качество исследования и фиксации основных показателей не должно страдать.

4. Обязательной коррекции подлежат только гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата. Коррекция сопутствующих менее выраженных клапанных пороков допустимы только при условии, что они не приведут к значительному удлинению основного этапа операции и критическому времени пережатия аорты.

5. ЗМКТ по показаниям, в том числе повторная, является разумной альтернативой открытой коррекции стеноза.

6. При осложненных формах порока предпочтение следует отдавать открытой многокомпонентной коррекции протезированию митрального и аортального клапанов.

7. С целью повышения воспроизводимости и репрезентативности эхокардиографического исследования, нужно проводить тщательное документирование структур сердца в стандартных позициях датчика и фиксацию находок на видеопленку.

8. Необходимо постоянное наличие обратной связи между специалистом, выполняющим ультразвуковое исследование пациенту, его лечащим врачом и оперирующим хирургом.