Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение динамики артериального давления в диализный и междиализный периоды у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение программным гемодиализом

На правах рукописи

ЗАИВАЯ Марина Викторовна

Значение динамики артериального давления в диализный и междиализный периоды у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение программным

гемодиализом.

14.00.06 - Кардиология

- 1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003478309

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сторожаков Геннадий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кисляк Оксана Андреевна

доктор медицинских наук,

профессор Остроумов Евгений Николаевич

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 26 октября 2009 г. в 14.00 час на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Рылова А.К.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

В связи со значительными достижениями медицинской науки и совершенствованием методик заместительной почечной терапии, в популяции больных с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН), получающих лечение программным гемодиализом (ПГД) смертность обусловлена не прогрессированием уремии, а иными причинами. Проведено большое количество исследований, посвященных изучению факторов, влияющих на выживаемость, заболеваемость и качество жизни больных, получающих ПГД, в которых выявлены показатели, имеющие важное прогностическое значение. E.G Lowrie et al. еще в восьмидесятых годах XX столетия [E.G.Lowrie, N.L.Lew 1990], показали, что на выживаемость больных, получающих программный гемодиализ влияли такие факторы как возраст (значительное ухудшение выживаемости с возрастом), пол (риск смерти больше у мужчин), интенсивность диализной терапии (увеличение риска при уменьшении продолжительности ГД), причина поражения почек, нутриционный статус больного, уровень азотемии, минеральный и электролитный баланс, выраженность анемии и оксидативного стресса. В дальнейшем эти факторы неоднократно пересматривались.

В настоящее время несомненным остается, что патология сердечно-сосудистой системы является основным фактором, снижающим продолжительность жизни этих больных [D.M.Spiegell et al, 2007]. Кардиоваскулярные заболевания являются наиболее частой сопутствующей патологией, и по данным отечественной статистики, встречаются у 55,5% диализных больных и доминируют в структуре причин госпитализации (26,4% всех койко-дней) и летальности (44,4%), причем у 33,4% больных диагностируется несколько нозоло-гий [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. 2007].

Из большинства литературных источников следует, что для этой популяции пациентов характерно более быстрое прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, индуцированное как традиционными (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, гиподинамия, сахарный диабет), так и специфическими факторами риска, являющимися звеньями уремического симптомокомплекса, такими как анемия, гиперкатаболизм, гипо-альбуминемия, повышенная концентрация в плазме таких вазоактивных веществ, как эндотелии-1, ингибитор синтеза NO асимметричный диметиларгинин (ADMA), гипергомо-цистеинемия, симпатикотония, гиперпаратиреоз, кальцификация сосудов и клапанного аппарата сердца, хроническое иммунное воспаление и т.д [Lowrie E.G., 1998].

Наряду с вышеперечисленными изменениями, немаловажное влияние на выраженность дисфункции сердечно-сосудистой системы оказывают такие аспекты самого диализного лечения, как водно-электролитный дисбаланс и наличие артерио-венозной фистулы [G. М. London 2000].

Важнейшей проблемой для врачей диализных центров является непредсказуемое поведение артериального давления, свойственное этим больным [НЕМО Study Group, 2001]. С одной стороны в данной группе преобладают пациенты с артериальной гипертен-зией, и их нельзя оставлять без медикаментозной под держки, с другой - в этой же популяции распространена синдиализная гемодинамическая нестабильность, возникающая в результате вегетативной уремической нейропатии и снижения чувствительности барорецеп-торов сосудистой стенки, и часто перерождающаяся в стойкую гипотензию. Гемодинами-ческий статус больного является основным в патогенезе уремической кардиомиопатии [Dorhout Mees E.J., 2000].

Все эти факторы тесно взаимосвязаны между собой и формируют сердечнососудистый континуум, являющийся основной причиной летальности у диализных больных, которая превышает кардиоваскулярную смертность в общей популяции в десятки раз [Ермоленко В.М.и соавт., 2000, London G. М. 2000]. Указанные патогенетические звенья определяют масштабность проблемы, и являются основанием для проведения данной работы.

Цель исследования

Изучение динамики артериального давления в диализный и междиализный период у больных с ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом, и оценка влияния показателей двухсуточного мониторирования артериального давления (ДМАД) на параметры эхокардиографии (ЭХОКГ), объема кровотока по артериовенозной фистуле (АВФ) и прогноз этих пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и влияние на прогноз показателей ДМАД в диализный и междиализный период в разных по половому составу группах.

2. Оценить распространенность артериальной гипертензии и гипотензии в исследуемой группе и переносимость высокого и низкого АД пациентами на ПГД.

3. Проследить связь параметров ДМАД с показателями, отражающими объем ультрафильтрации, междиализную динамику веса и ИМТ.

4. Изучить влияние объема кровотока по АВФ на показатели ЭХОКГ, качество жизни, выраженность кардиоваскулярной симптоматики и прогноз у пациентов на ПГД.

5. С помощью опросников по кардиоваскулярной симптоматике и качеству жизни SF36 провести систематизацию клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии, определить их связь с показателями ДМАД, оценить их прогностическое значение в исследуемой группе.

Научная новизна

Впервые проведен детальный анализ динамики артериального давления в диализный и междиализный период у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности получающих лечение программным гемодиализом. Выявлена взаимосвязь параметров двухсуточного мониторирования АД с показателями внутрисердечной динамики и клиническими данными.

Впервые проведена систематизация кардиальных жалоб в исследуемой группе по оригинальной методике, разработанной на кафедре госпитальной терапии №2 РГМУ и их зависимость от показателей АД в группах различных по возрасту и типу гемодинамики.

Изучено влияние лабораторных данных и параметров адекватности диализа на эхо-кардиографические показатели и выраженность кардиоваскулярной симптоматики.

Выявлена взаимосвязь объема кровотока по артериовенозной фистуле с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ, а также изучено влияние этого показателя на прогноз в исследуемой группе.

Оценено прогностическое значение самооценки физического состояния пациентами на ПГД на летальность в данной группе.

Практическая значимость работы Проведено комплексное обследование пациентов, получающих ПГД. Оценено влияние параметров динамики артериального давления в диализный и междиализный период на выраженность клинической симптоматики, прогноз и качество жизни данной группе. Показана связь кардиоваскулярных жалоб и объема кровотока по артериовенозной фистуле с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены и используются в международном центре диализа при ГКБ № 20, в центре амбулаторного диализа г. Мытищи Московской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов на ПГД характерно равномерное превышение, рекомендуемых для больных с ХПН нормативов по средним показателям артериального давления.

2. В фуппе мужчин преобладают больные с артериальной гипертензией, также у мужчин выше, чем у женщин показатели нагрузки давлением.

3. В группе умерших женщин показатели нагрузки систолическим давлением статистически значимо выше, чем в группе выживших.

4. У пациентов с индексом массы тела выше медианы показатели АД ниже, чем у больных с меньшим ИМТ.

5. Для женщин, в отличие от мужчин характерна обратно пропорциональная зависимость показателей артериального давления от стажа ПГД.

6. Показатели пульсового давления в группе умерших пациентов на ПГД статистически значимо выше, чем в группе живущих до настоящего времени.

7. В группе пациентов на ПГД встречаются все четыре вида геометрии ЛЖ, с преобладанием концентрического ремоделирования и гипертрофии МЛЖ у мужчин.

8. Самооценка состояния сердечно-сосудистой системы имеет высокую предсказательную ценность. Выраженность кардиоваскулярных жалоб связана с показателями обследования.

9. Важное клиническое значение имеет, как высокий, так и низкий кровоток по артериовенозной фистуле у больных на ПГД,

Апробация диссертации Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 РГМУ и кафедры нефрологии ФПО МГСМУ, врачей ГКБ № 12 г. Москвы, IV Конференции РДО, (С- Петербург, 2005), Конференция РДО, Дни нефрологии в Москве (январь 2009), 3-ем Международном нефрологическом семинаре «Дни нефрологии в Казахстане» (Алматы, апрель 2009), научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика Г.И.Сторожакова

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественной литературе, из них 5 - в центральных изданиях.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 140 страницах машинописи, иллюстрирована 35 таблицами, 34 рисунками и двумя клиническими примерами. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического списка, включающего в себя 218 работ, из них 41 отечественных и 177 зарубежных источников.

Содержание работы Общая характеристика больных и методов исследования Нами обследовано 86 пациентов получающих лечение ПГД. Из них 43 мужчины (медиана возраста 48 лет, от 20 до 70), и 43 женщин (медиана возраста 50,7 лет, от 23 до 67). Средний диализный стаж в группе составил 81,4 (от 10,13 до 233,36) месяца. В исследование включались пациенты, находящиеся на ПГД не менее четырех месяцев, при условии строгой приверженности больного к терапии, соблюдения водно-солевого режима и регулярном лабораторном обследовании. Критериями исключения явились выраженные мнестико-эмоциональные расстройства, постоянная высокая междиализная прибавка веса, рецидивирующий тромбоз АВФ, тяжелый остеопороз, сахарный диабет в фазе декомпен-

сации, диализный амилоидоз, нарушения ритма сердца, менее 6 месяцев после отторжения АТП. Причиной ТХПН чаще всего был ХГН (42 больных, 48,8%). Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациентов.

Возраст Стаж ПГД (мес) ИМТ (кг/м1) ДМ (кг) UF fact (мл) Kt/V URR (%)

Вся группа (п=86) 50,5 (40,0-58,0) 70,0 (58.8-99,4) 23,0 (20,0-26,0) 3,0 (2,3—3,5) 2500 (1800-3200) 1.5 (1,3-1,6) 74,4 (71,1-77,0)

Женщины (п=43) 52,0 (44,0-58,0) 71,0 (65,9-113,6) 23,0 (20,0-26,7) 2,8 (2,3-3,4) 2400 (1900 -3000) 1,6 (1,5-1,7) 75,9 (73,9-78,5)

Мужчины (п=43) 49,0 (38,0-60,0) 70,0 (40,5-98,4) 22,9 (20,0 -26,0) 3,0 (2,0-3,6) 2500 (1800-3400) 1.3 (1,2-1,5) 71,5 (68,5-75,3

Ю / V = 2,2 - 3,3 х (И - 0,03 - 1Л7 / \У) где Я — отношение азота мочевины плазмы после- и перед диализом ; ОТ — объем ультрафильтрации в литрах; \У — вес больного после диализа (кг).

ДМ (кг) - междиализная прибавка веса

URR = (концентрация мочевины крови до диализа - концентрация мочевины после диализа) / концентрация мочевины до диализа в %.

Критериями адекватности диализа в соответствии с рекомендациями KDOQI приняты показатели индекса дозы гемодиализа Kt/V, (в расчетах по J.Daugidras 200 lu) и процент снижения мочевины (URR) и составили 1,5 (± 0,22) и 74,1 (± 4,3) соответственно, что отвечало международным рекомендациям (NKF K/DOQI).

Все больные получали диализ 3 раза в неделю, в четыре смены по 3,5 -5 часовой диализной программе, со скоростью подачи диализирующего раствора от 500 мл/мин (до 800 мл/мин у крупных пациентов) экстракорпорального кровотока 300 - 350 мл/мин.

Процедура проводилась на аппаратах искусственная почка Fresenius 4008В Fresenius 4008S и BBraun с использованием полисульфоновых диализаторов HPSF8, HPSF7, HPSF6, HPSF8, F80S, F60S, с площадью диализной мембраны 1,3-1,8м2. При стандартном диализе использовался бикарбонатный диализирующий раствор. По показаниям проводилось индивидуальное профилирование по Na, больным с СД и пациентам с высоким риском интрадиализной гипотензии дополнительно назначалась глюкоза.

«Сухой» вес определялся, как наименьший последиализный вес, переносимый пациентами без клинически значимого снижения АД.

Средние показатели индекса массы тела (ИМТ), междиализной прибавки веса (ДМ), а также фактического объема ультрафильтрации (UF fact) составили 23,0 кг/м2, 2,9 кг и 2490,7 мл соответственно, при этом в группу не вошли истощенные пациенты. Напротив 28% больных имели избыточную массу тела. Колебания массы тела больных не имели значительных отличий от данных, полученных из литературных источников.

За величину ультрафильтрации приняли отношение фактического объема ультрафильтрации к массе тела пациента выраженную в процентах. Показатель оценивался в день диализной процедуры перед началом ДМАД. Для всей обследованной популяции среднее значение величины ультрафильтрации составило 3,79% (±1,45%), от 0,53% до 7,50%.

С целью коррекции анемии больные получали рекомбинантный человеческий эри-тропоэтин (рекормон, эритростим), а также препараты железа (венофер, феррумлек) в индивидуально подобранной дозе. Большинство пациентов принимали карбонат кальция и метаболиты витамина D3.

Гипотензивных препаратов не получали 63% включенных пациентов, монотерапия иАПФ использовалась у 13 человек (15%), 3 пациента находились на терапии антагонистами кальция нифедипинового ряда, 2 человека использовали бета-адреноблокаторы, различные комбинации гипотензивных препаратов применялись у 15 человек.

Общая продолжительность наблюдения составила 63 месяца. За этот период умерло 17 человек (19,7 %) 9 мужчин и 8 женщин. Из них шесть пациентов умерло при явлениях ОНМК, две пациентки - вследствие острого повторного инфаркта миокарда, три человека скончались при нарастающих явлениях гипергидратации в результате недостаточности кровообращиния (НК), один больной погиб от острого перитонита, осложнившего послеоперационный период (мезентериальный тромбоз), один пациент - от онкологического заболевания и одна пациентка - от послеоперационных осложнений после ал-лотрансплантации донорской почки. Три пациента погибли внезапно. Одному пациенту выполнена пересадка почки с удовлетворительной функцией трансплантата.

Исследование динамики артериального давления в междиализный период всем больным проводилось с помощью амбулаторного монитора артериального давления ТМ -2421 компании Эй Энд ДИ, Япония. Использовались осциллометрический и аускультатив-ный методы. Манжета устанавливалась на свободную от артериовенозной фистулы руку пациента непосредственно после окончания диализной процедуры. Наблюдение продолжалось в течение междиализного периода (39 - 44 часов). Время сна и бодрствования корригировалось в соответствии с дневником пациента. Степень ночного снижения (СНС), а также величина (ВУП) и скорость утреннего подъема (СУП) рассчитывались для ночи с полноценным сном. Данные синдиализной динамики артериального давления получены из отчетов о проведении обеих диализных процедур, сопряженных с исследованием. Помимо расчетов, предлагаемых стандартным протоколом, нами анализировался индекс гипотен-зии с учетом международных рекомендаций [O'Brien 1991 г]. Так как данная группа пациентов в течение междиализного периода подвержена неравномерной волюмической нагрузке, нами особое внимание уделялось ранним преддиализному и постдиализному периодам, продолжительностью 6 часов каждый.

ЭХОКГ проведено 65 больным на аппарате SEQUOYA - 512 (ACUSON, USA) в В-и М-режимах фазовым датчиком 3.5 мГц с расчетом основных показателей по формулам, введенным в устройство прибора (размеры и объемы камер сердца, ФВ ЛЖ по формуле

Simpson). Исследование проводилось одним исследователем на следующий день после сеанса диализа.

Кроме традиционно используемых ультразвуковых методик оценки диастолической функции мы определяли фракцию расслабление (ФР) и фракцию наполнения (ФН) за первую треть диастолы. Фракция наполнения определялась нами как отношение объема ЛЖ за первую 1/3 диастолы к КДО [(ФН= Уш/КДО)*ЮО%], где Уш - объем за первую 1/3 диастолы. Фракция расслабления определялась как процентное отношение разности объема левого желудочка за одну треть диастолы и конечного систолического объема к объему левого желудочка в момент 1/3 диастолы - ФР = [(Vj/з - KCC))/Vi/3]*100%.

Объем кровотока по артериовенозной фистуле оценивался с помощью линейного датчика с частотностью от 4 до 8 МГц. Контрольный объем датчика устанавливали в месте ламинарного потока. Обработка полученного интеграла скоростей проводилась в программе доплера аорты, где при наличии диаметра фистулы в месте измерения и интеграла линейных скоростей, рассчитывалась скорость кровотока в л/мин.

Изучение качества жизни у больных на ПГД проводилось нами с помощью опросника SF-36. С применением специального ключа рассчитывались показатели по 8 шкалам, каждые 4 из которых формируют физический и психический компоненты здоровья.

Для систематизации жалоб, отражающих состояние сердечно-сосудистой системы, нами использовался, разработанный и применяемый на кафедре «Опросник выраженности симптомов больных с недостаточностью кровообращения», основанный на самооценке больными тяжести своих симптомов по четырехбалльной системе, аналогично оценке функционального класса (Г.И. Сторожаков и соавт. 2000).

Лабораторные показатели оценивались по данным лабораторного комплекса INVITRO. Статистика проведена за три года исследования. При этом, клинический анализ крови, параметры мочевины, креатинина, электролитов, сдавались пациентами ежемесячно, альбумин раз в квартал, ферритин и трансферрин 1-2 раза в год, паратиреоидный гормон (ГГГГ) в зависимости от выраженности гиперпаратиреоза (2-5 раз в год). Концентрацию паратиреоидного гормона оценивали в процентном отношении к норме. В статистический анализ включались средние, минимальные, максимальные показатели за первые три года исследования, а также вариабельность лабораторных данных.

После проведенного полного обследования, при необходимости, проводилась коррекция гипотензивной терапии, заключающаяся в изменении режима приема препаратов, увеличении дозировок и назначении гипотензивных комбинаций.

Результаты статистически обработаны с использованием программы Statistica for Windows 6.0. Учитывая неправильное распределение, для оценки полученных результатов при сравнении двух независимых переменных использовали непараметрический кри-

лического давления, как в дневные, так и в ночные часы. Также отмечается равномерное превышение рекомендуемых границ для больных ТХПН в течение всего исследования (Рис.1).

Согласно рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов у пациента с ХПН диагностируется АГ, если средние показатели САД и ДАД в течение суток по данным СМАД превышают 125/75 мм рт ст. В соответствии с этими критериями и в соответствии с рекомендациями по диагностике гипотензии при СМАД, разработанных O'Brien, мы выделили в исследуемой группе три подгруппы - пациентов с

нормальными показателями АД, с Рисунок 2. Распределение пациентов на ПГД,

в зависимости от средних показателей АД

высокими цифрами АД и с гипо-тензией (Рис 2).

□ ДАД ОСАД

терий Манна-Уиют. Для оценки взаимосвязи переменных проводился однофакторный корреляционный анализ (Spearman R). Для сравнительного анализа 3-х и более независимых переменных использовали критерий Краскела-Уоллеса. Для сравнения показателей за первые и вторые сутки мониторирования АД использовали критерий Вилкоксона. Для оценки влияния множества факторов на зависимую переменную проводился многофакторный регрессионный анализ с пошаговым исключением переменных. Кумулятивная выживаемость оценивалась по методу Каплана-Мейера с оценкой статистической значимости по логранговому критерию и критерию Гехана-Вилкоксона. Влияние каждого из показателей на выживаемость затем определялись с помощью регрессионного анализа Кокса. Показатели, если не отмечено иначе, представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Различие считали достоверным при Р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

При оценке данных двухсуточного мониторирования артериального давления

выявлена монотонность показа- /|.........................

телей систолического и диасто-

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

□ Мужчины □ Женены

ш а >х >х в: к

*- CN т- СЧ

Рисунок 1. Средние двухсуточные показатели САД и ДАД у больных на ПГД

Норма

Гипотония

У мужчин пока- Таблица 2. Сравнительный анализ средних показателей САД

и ДАД у мужчин и женщин, на ПГД

затели АД оказались выше, чем у женщин в течение всего исследования, и статистически значимо

Мужчины (п=43 ) Женщины (п=43) Р

САД 1-е сутки 136,2(122,8-149,8) 118,5(104,4-136,8) 0,002

ДАД 1-е сутки 82,5 (73,0-91,9) 72,8 (65,9-82,8) 0,002

САД 2-е сутки 138,5 (122,7-146,8) 121,3 (107,8-134,4) 0,001

ДАД 2-е сутки 82,7 (74,5-90,9) 75,1 (65,6-81,7) 0,003

отличались от таковых у женщин (Табл. 2). Корреляционный анализ средних величин ДМАД с индексом массы тела (ИМТ) показал обратно пропорциональную зависимость этих двух параметров в большинстве временных промежутков (г от -0,22 до -0,36; р от 0,04 до 0,0005). Обратная связь показателей АД и ИМТ объяснялась большей частотой эпизодов гипотензии у лиц с избыточной массой тела, что подтверждается прямой корреляцией ИМТ и индекса гипотензии (ИГ), отмечаемой во все временные интервалы, включая обе диализные процедуры (г от 0,22 до 0,34; р от 0,05 до 0,009).

Мы сравнили эти показатели разделив группу по медиане ИМТ (23 кг/м2), и получили статистически значимые различия, особенно за первые сутки исследования (Рис.3)

Рисунок 3. Сравнительный анализ средних показателей ДМАД за первые сутки исследования у больных с разным индексом массы тела.

Ожидаемой зависимости выраженности гипотензии от объема ультрафильтрации и междиализной динамики веса не получено. По-видимому, у данной категории больных имеется связь между проявлением гипотензии и объемом жировой ткани, которая является компонентом эндокринной системы и секретирует вазоактивные цитокины, обладающие, как вазоконстриктивными так и вазодилатирующими свойствами (Löhn М., 2002, Guebre-Egziabher F., 2005). Мы полагаем, что у пациентов, получающих лечение ПГД, с повышенным ИМТ имеется нарушение баланса между вазоконстрикторами и вазодилататорами жировой ткани, что в сочетании с перераспределением объема циркулирующей крови, вегетативной нейропатией и ригидностью сосудистой стенки, обусловленной как метаболическим синдромом, так и уремией, приводит к более выраженной гипотензии, по сравнению с больными, имеющими нормальную массу тела.

Важно также, что мы не получили характерной для популяции прямой зависимости средних суточных показателей АД от возраста пациентов. Кроме того, прослеживалась отрицательная связь средних суточных показателей ДМАД с диализным стажем пациен-

12

tob (г от -0,22 до -0,38; р от 0,03 до 0,0003), что согласуется с мнением S.John (2008) о снижении чувствительности барорецепторов сосудистой стенки на фоне длительно прогрессирующей уремии.

При этом снижение показателей ДМАД наблюдались в группе женщин с большим стажем ПГД [например, СрСАД за 1-е сутки при стаже < 70,5 мес - 135,7 (112,8- 144,6) мм рт.ст.; СрСАД при стаже > 70,5 мес - 116,4 (98,5 - 122,4) мм рт.ст.; (р=0,02)]. У мужчин этой зависимости не наблюдалось. Также не наблюдалось значимых различий в динамике синдиализного АД в группах с разным стажем ПГД ни у мужчин, ни у женщин. Этот факт свидетельствует о том, что признаки вегетативной уремической нейропатии и, как следствие, артериальной гипотензии начинают проявляться у этих пациентов именно в междиализные часы, на фоне нормальных или даже повышенных цифр АД, и, скорее всего, остаются незамеченным больными и врачом.

Анализ индекса гипотензии междиализного периода показал, что всего 35 (41,6 %) пациентов (15 мужчин и 21 женщина), получающих ПГД не имеют эпизодов гипотензии или продолжительность снижения АД у них составляет не более 10 % времени.

У остальных пациентов - 51 человек (58,4 %) - отмечается снижение АД ниже рекомендуемых границ с различной частотой от 10 % до 100 % измерений.

Также как G.M London (2001) мы не отметили влияния частоты эпизодов гипотонии на выживаемость пациентов в исследуемой нами группе, как и достоверного различия выраженности ИГ, у мужчин и женщин.

Несмотря на меньшие превышения нормативов среднесуточных значений АД и параметров нагрузки давлением на органы-мишени по сравнению с мужчинами, женщины оказались более чувствительными к продолжительным гипербарическим и объемным нагрузкам (Рис. 4).

В группе женщин на ПГД артериальная гипертензия, обуславливает плохой прогноз (Рис.5). В то же время больными на ПГД гипертензия субъективно переносится лучше, чем гипотензия. Это подтверждает отрицательная корреляция пока-

□ мужчины

□ женщины

Рисунок 4. Показатели нагрузки на органы-мишени V пациентов на ПГД

САД 2-я ночь САД 1-я ночь САД 2-й день САД 1 день САД 2-е сутки САД 1-е сутки

1=0,01

р=°'0021

□ Умершие п=7 □Выжившие п=36

Рисунок 5. Сравнительный анализ ИП нагрузки САД у живущих до настоящего времени и умерших женщин.

зателя ролевого функционирования, связанного с физическим состоянием (RP SF36), с индексом гипотензии во все временные промежутки (г от -0,23 до -0,39; р от 0,0002 до 0,03). Напротив, выраженность АГ коррелировала с этим показателем с положительным знаком (г от 0,3 до 0,5; р от 0,005 до <0,001). При этом ИГ ДАД в течение диализа отрицательно коррелировал со всеми шкалами опросника SF36 (г от -0,23 до -0,31; р от 0,05 до 0,004).

Следует отметить статистически значимое различие пульсового АД (рвАД) у женщин и мужчин (Табл. 3), что, скорее всего, связано с более выраженным атеросклерозом и артериосклерозом у мужчин.

Как следствие, у них имеется ригидность сосудистого русла, а также более высокий сердечный индекс [(СИ) 3,0 (2,6 -3,5) мужчин против 2,6 (2,2 -3,3) у женщин (р=0,04)].

При этом именно у женщин достоверно снижалось пульсовое давление после диализа в результате ультрафильтрации: с 45,4 (40,3 - 51,8) мм рт. ст. за 6 часов до диализа до 41,9 (36,5 - 53,2) мм рт ст за 6 часов после диализной процедуры до (р=0,05). Это подтверждает большую чувствительность женщин к объемным перегрузкам.

В общей популяции за высоким пульсовым АД (ряАД) сохраняется негативное влияние на продолжительность жизни. M.Domanski et al [2002] считают этот показатель самостоятельным предиктором развития ИМ, однако при наличии у больных клиники недостаточности кровообращения небезопасным является и низкое пульсовое АД [Voors A.A., 2005]. Последнее имеет важное прогностическое значение у больных на ПГД, так как в исследуемой нами группе четко прослеживалась тенденция к снижению суточного рвАД у пациентов с более длительным стажем ПГД (Рис. 6).

При изучении прогностического значения показателей ДМАД у наших больных, отмечено отрицательное влияние высокого рвАД на выживаемость больных, на ПГД, независимо от пола (Табл. 4).

Таблица З.Сравнительныи анализ пульсового АД у мужчин и женщин, получающих ПГД

Мужчины п=43 Женщины п=43 Р

ps АД 1-й диализ 60,0 (43,0-66,0) 46,0 (38,0-56,0) 0,001

ps АД 2-й диализ 55,0 (46,0-62,0) 47,5 (36,6-53,7) 0,001

ps АД 1-й день 50,3 (41,0-57,8) 44,6 (37,9-50,6) 0,03

ps АД 2-й день 54,1(44,2-58,8) 44,5 (37,6-52,1) 0,01

ps АД 1-е сутки 52,4 (44,7-59,5) 44,3 (38,8-52,3) 0,005

ps АД 2-е сутки 53,3 (44,5-59,0) 45,9 (39,7-52,7) 0,001

70 60 50

р=0,015

11=44

Median I I 254-75% Mln-Nax

I

Ст;

ПГД < 70,5 мес Стаж _ПГД > 70.5 мес

Рисунок 6. Среднесуточные показатели пульсового давления у пациентов с раз-

Таблица 4.Сравнительный анализ ряАД у выживших и умерших пациентов на ПГД

Выжившие п=70 Умершие п=16 р

ps АД 1-й день 45,8(38,5-56,1) 52,8 (48,2-66,7) 0,008

ps АД 1-я ночь 44,7 (37,6 - 54,7) 54,4 (39,9-63,4) 0,05

ps АД 1-е сутки 46,6 (40,8 -55,0) 53,9 (44,8-63,2) 0,04

ps АД 2-й день 45,5(40,4-56,3) 58,1 (50,8-65,3) 0,008

ps АД 2-я ночь 44,8(37,4-53,7) 55,6 (41,2-70,0) 0,02

ps АД 2-е сутки 47,0(40,5-55,0) 59,7 (49,5-64,0) 0,007

Учитывая недостаточное ночное снижение АД (см. рис.1) в обследуемой группе, мы особое внимание уделили анализу суточного профиля (СП) у наших больных и отметили, что большинство пациентов на ПГД по степени ночного снижения (СНС) АД относятся к прогностически неблагоприятным группам нон-дипперов (61 % мужчин и 34,9 % женщин для САД и 39,5 % и 32,6 % соответственно для ДАД) и найт-пикеров (по 39,5 % для САД и 39,5 % и 30,2 % для ДАД) (Рис. 7).

Ночное снижение АД в 1 -е сутки

шдМ-реакег попЫррег сЛррег оуегШррег

X

Ночное снижение АД в 2-е сутки

тдМ-реакег ¡1

5 10 15 □ ДАД ПСАД

5 10 15 □ ДАД ПСАД

Рисунок 7. Степень ночного снижения АД у больных на ПГД

Нам удалось сравнить степень ночного снижения за обе ночи исследования (п=49). Статистически значимо различались показатели СНС диастолического давления за первые и вторые сутки исследования: СНС ДАД за 1-е сутки - 8,80 % (5,00 %-16,20 %), СНС ДАД за 2-е сутки = 2,61 (-2,07-8,47) % (р<0,00.1). Это свидетельствует о том, что, несмотря на допустимую междиализную прибавку веса (несоблюдение водно-солевого режима являлось критерием исключения из исследования) сосудистое русло исследуемых пациентов испытывает нагрузку объемом, нарастающую в течение междиализного интервала.

Таким образом, нами проанализированы показатели двухсуточного мониторирова-ния АД и выявлены различия динамики АД в междиализный период в разных подгруппах, а также влияние полученных результатов на качество жизни и кардиоваскулярную смертность у больных на ПГД.

Анализ результатов стандартного ЭХОКГ-исследования. Как у мужчин, так и у женщин показатели, характеризующие параметры внутрисердечной динамики находились в пределах нормы. Однако у отдельных пациентов значения КДОлж, КДРпр, были ее превышали. Дилатация ЛП выявлена у 16 больных, при этом пятеро пациентов предъявляли жалобы на частые перебои в работе сердца, а предсердная экстрасистолия зарегистрирована в семи случаях. У двух мужчин была выявлена систолическая дисфункция ЛЖ, признаком которой было снижение ФВ менее 40 %. В обоих случаях она сопровождалась клиникой хронической сердечной недостаточности (III ФК). В одном случае она явилась следствием перенесенного ранее инфаркта миокарда, во втором - снижение фракции изгнания расценено нами, как проявление уремической кардиомиопатии.

Кальциноз аортального клапана был выявлен у 8 пациентов (12,3 %), из них у 6 больных это были единичные кальцинаты в краях створок клапана (1 ст.), у одного больного кальций располагался в теле створки (2 ст.) и у одного больного нами был констатиро-

ван кальциноз АК с формированием его гемодинамически значимого стеноза. Кальциноз МК встречался несколько реже - у 4 больных (6 %), при этом у трех больных была диагностирована 1-я степень, у 4-х - 2-я степень и у 2-х - 3-я степень кальциноза. Гемодинамически значимые пороки клапанного аппарата сердца выявлены 4 больных. У двух пациентов мы констатировали наличие сочетанного кальциноза МК и АК.

Выраженность гипертрофии и особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных на ПГД. Наиболее частой находкой при исследовании в М-режиме было утолщение стенок ЛЖ, при этом у мужчин значения как толщины МЖП, так и ЗС левого желудочка превышали нормальные показатели и были достоверно выше аналогичных показателей у женщин (Табл. 5).

ИММлж Ь/А, г/м2 ИММлж ТЕ, г/м2 ИОТС Средняя толщина стенок ЛЖ, см

Мужчины 11=31 121,5(90,0-144,2) 107,0(80,6- 127,8) 0,5 (0,4 - 0,6) 1,2 (1,1-1,3)

Женщины п=34 95,9 (63,75-113,7) 84,5 (57,10- 102,2) 0,5 (0,4 - 0,6) 1,0 (0,9-1,1)

Р 0,02 0,03 - 0,002

У мужчин также выше нормальных значений были величины ИММлж, рассчитанные по методике «площадь-длина».

Как видно из таблицы 5, у большей части наших пациентов ИОТС превышал нормальные значения, что говорит о тенденции к формированию концентрического типа гипертрофии и ремоделирования ЛЖ. концентрическая

глж

Сопоставив данные ИММлж и

ИОТС, мы выявили у наших больных Эксцентрическая

ГЛЖ

все четыре типа геометрии ЛЖ Концентрическое (Рис.8). У мужчин, где преобладали «""имированн.

Норма

1Н' |

9|

5

л

1

6 1

ч

5 1

9

|

О 5 10 15

□ женщины □ мужчины

пациенты с АГ показатели толщин стенок ЛЖ и ИММлж были выше, чем у женщин.

Также для большинства мужчин, получающих ПГД, характерны Рисунок 8. Различия в геометрии миокарда

ЛЖ у мужчин и женщин на ПГД

концентрическая гипертрофия (52,9 %), и

концентрическое ремоделирование (в 17,6 % случаев). У женщин концентрический тип изменений геометрии ЛЖ, также был значительно распространен (54,8 %), в том числе в 29,0 % имела место концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ и в 25,8 % - концентрическое ремоделирование. Это наблюдение наводит на мысль на то, что у женщин изменения геометрии ЛЖ большей частью связаны с воздействием уремических токсинов, перегрузкой объемом (АВФ), междиализной прибавкой веса.

При разделении пациентов на группы по уровню среднего суточного АД, мы отметили статистически значимые различия параметров * ИММлж между этими группами | (Рис. 9). Кроме того, имелось стати- 5 стически значимое различие показателей диастолического давления за первую ночь ДМАД у пациентов с разными типами геометрии ЛЖ (Рис. 10).

гипотония

Группы пациентов на ПГД Рисунок 9. Зависимость ИММ ЛЖ от средних параметров АД

Заслуживают внимания наблюдения связи параметров диастолической функции левого желудочка с клиническими и лабораторными данными у наших больных. Считается, что патогенез 120

диастолической дисфункции в большей степени был связан с прогрессированием уремического миокардиофиброза, нежели чем с гипертрофией миокарда левого желудочка (Mall G., Huther W., 1990) В нашем исследовании отмечена обратная связь между параметрами адекватности диализа и

110 100 90 80 70 60 50 40

Pkw=0,01

Kohl ентрическая ГМПЖ

« Median

25V.-75V. ~Т~ Min-Max

Конце! трическое ремодетирование

илж

ЙЙ18

Эксцентрическая ГМЛЖ

Норма

* Median

I I 25%-75% I Min-Max

степенью выраженности диастоличе- Рисунок 10. Сравнительный анализ показателей

ДАД за 1-ю ночь ДМАД в группах пациентов с ской дисфункции. Показатель KT/V от- разным типом ремоделирования ЛЖ

рицательно коррелировал с параметрами - E/A и с (г= -0,28; р=0,02 и г= -0,26; р=0,04, соответственно). Кроме того, на снижение

2,4

диастолической функции отрицательно ,, Р=0,009

влияли выраженность гипоальбуминемии (г= 0,28; р= 0,03) и высокий сброс по АВФ (Рис.11).

Корреляционный анализ выраженности кардиальных жалоб продемонстрировал их связь с таким показателем диастолической функции ЛЖ, как время рИСу„0К 11. Отношение пиков трансмитраль-спада интеграла скорости пика А в период быстрого наполнения (г от -0,31 до -0,35; р от 0,03 до <0,001).

2,6г

2,4 2,2 2,0 1,8 1.6

¡3 1'4 1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

31 п= 29

■

I " I

Кровоток по АВФ <1,1 л/мин

Кровоток по АВФ >1,1 л/мин

ного потока крови у пациентов с различным кровотоком по артериовенозной фистуле.

Таким образом, в развитии диастолической дисфункции, имеет значение целый ряд патогенетических факторов. Как известно, даже в условиях стандартизированного диализа, имеет место задержка уремических токсинов, к которым крайне чувствителен миокард (Dorhout Mees EJ, 2000). Это является патогенетическим звеном в развитии миокардио-фиброза с гипертрофией интактных кардиомиоцитов в условиях гемодинамических перегрузок вследствие АГ, высокого сброса по АВФ на фоне гипоальбуминемии.

Исследование показателей качества жизни больных на ПГД. Полученные после обработки показатели по 8 шкалам опросника SF36 (Рис. 12), мы сравнили с таковыми, характерными для общей популяции в нашей стране (по данным международного проекта IQOLA для России, 2002 г). Наиболее выраженные различия наблюдались в шкалах физического функционирования (61,0 ±24,9 у больных на ПГД и 79.9+0,48 в общей популяции р=0,03), ролевого функционирования, обусловленного " SF36 пациентов на ПГД физическим состоянием (соответственно 51,2 +38,8 и 64.9+0,8; р=0,05) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (61,8 ±40,4 и 66,5+0,8; соответственно р=0,05). Также в популяции выше оказались показатели в шкалах интенсивности боли и интегральный показатель, характеризующий физический компонент здоровья.

Сравнительный анализ шкал опросника качества жизни мужчин и женщин показал значимое различие показателей ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием [75,0 (50,0 - 85,0) у мужчин против 55,0 (40,0 - 70,0) у женщин (р=0,002)] и интенсивности боли [64,0 (41,0 - 100,0) и 41,0 (41,0 - 62,0) соответственно (р=0,009)].

Особенность связи артериального давления с показателями КЖ заключалась в отрицательной корреляции шкалы RF с индексом гипотензии САД и ДАД в течение большинства отрезков исследования (г от -0,24 до -0,39 р от 0,02 до 0,0001). Индекс гипотензии ДАД в течении диализной процедуры отрицательно коррелирован со всеми шкалами опросника SF36 (г от -0,23 до -0,31 р от 0,05 до 0,004), что подтверждает плохую переносимость гипотензии в исследуемой группе.

Также отмечалась достоверная связь показателей как физической, так и психической составляющей опросника по КЖ с параметрами диастолической функции сердца. Так показатель социального функционирования был связан с tIRLV (г=0,27 р=0,04) и с объемом ЛЖ за 1/3 диастолы (г= 0,44; р=0,001).

0 20 40 60 80

□ Больные на ПГД Ш общая популяция Рисунок 12. Показатели шкал опросника

На параметры КЖ оказывали влияние и лабораторные показатели (Табл. 6). Таблица б. Связь параметров КЖ с лабораторными данными у больных на ПГД

ЯГ ИР ВР СИ УТ МН

Сг г=0,25; р=0,02 г=0,29; р=0,008 г=0,26; р=0,02 — — —

та — 1=0,22; р=0,05 - — — —

ицр г=0,35; р=0,001 1=0,26; р=0,02 — — г=0,28; р=0,01 г=0,28; р=0,01

р — — — г=0,22; р=0,05 — -

Са г=-0,36; р=0,001 — г=-0,24; р=0,03 — — —

НЬ г=-0,27; р=0,015 г=-0,24; р=0,03 — — 1=-0,27; р=0,01 г=-0,24; р=0,03

Ш г=-0,26; р=0,02 г=-0,23; р=0,04 — г=-0,23; р=0,04 г=-0,27; р=0,015 г=-0,24; р=0,03

ЯВС г=-0,23; р=0,04 г=-0,28; р=0,01 - 1=-0,28; р=0,01 г=-0,25; р=0,02 1=-0,31; р=0,001

Нами отмечен ряд закономерностей, отражающих связь показателей КЖ с выраженностью кардиоваскулярной симптоматики, имеющейся у наших пациентов. Так выраженность болевого синдрома в грудной клетке коррелировала с показателями социального функционирования (ЭБ г= -0,34; р=0,005) и психического здоровья (МН г= -0,24; р=0,05). Самооценка физического состояния была связана с показателями интенсивности боли (ВР г= -0,34; р=0,006) социального функционирования (БР г= -0,28; р=0,02) и психического здоровья (МН г= -0,26; р=0,04). Также мы отметили слабую, но достоверную обратную связь выраженности сердцебиения со шкалой, отражающей физическое функционирование (Ш7 г= -0,26; р=0,03).

Оценка прогностического значения кардиоваскулярной симптоматики и результатов обследования у больных на ПГД. Мы проанализировали пять пунктов анкеты, применяемой на нашей кафедре (Г.И.Сторожаков и соавт., 2000 г.): выраженность одышки, частота ощущений сердцебиения или перебоев в работе сердца, степень утомляемости, интенсивность болей в грудной клетке и оценка физических возможностей больным.

Для оценки влияния выраженности кардиальной симптоматики на выживаемость пациентов, получающих ПГД, мы разделили всю обследуемую выборку на две группы пациентов. В первую вошли больные, оценивающие свое физическое состояние на уровне 1 и 2 ФК по каждому вопросу, вторую группу соответственно составили более тяжелые пациенты - 3-4 ФК.

После проведения монофакторного исследования нами отмечено преобладание влияния на летальность в исследуемой группе возраста пациентов. В связи с этим для проведения более подробного анализа мы разделили наблюдаемую когорту по возрасту старше и младше 55 лет и дополнительно оценивали связь выраженности кардиоваскулярной симптоматики с результатами исследования для каждой группы. При этом у лиц младшей возрастной группы (41 человек) возраст перестал влиять на выживаемость.

Среди разнообразия жалоб, основной проблемой, отражающей поражение сердечнососудистой системы, мы считали выраженность одышки при физической нагрузке и в покое.

Одышку на уровне 2 баллов описывали 11(13%) пациентов, на уровне 3 и 4 баллов отмечали - 30 (35 %) и 17 (20 %) больных соответственно, только 10 (12%) пациентов не описывали этой проблемы или одышка беспокоила их при нагрузках выше средних.

Из лабораторных показателей в группах с различной выраженностью одышки статистически значимо различались показатели сывороточного альбумина - 38,6 (36,9 - 39,9) против 40,5 (39.2 -41,6) г/л (р<0,001) (Рис.13).

При этом большее влияние этого показателя на интенсивность одышки отмечено у женщин

(р=0,02) и у молодых пациентов, (р<0,025).

Рисунок 13. Средняя концентрация (г/л)

Наличие одышки с высоким коэффи- альбумина плазмы за 3 года исследования в группах с различной выраженно-циентом корреляции было также связано с стью одышки.

возрастом больных (г=0,57, р<0,0001) и, в меньшей степени, с наличием кардиоваскуляр-ных осложнений за время наблюдения (i=0,34 р<0,005). У пациентов с гипертензией (п=39), имеется связь пульсового давления в разные периоды ДМАД на выраженность одышки (г = 0,32 - 0,49; р = 0,05 - 0,0015). При оценке параметров ЭХОКГ данной категории больных обратила на себя внимание тесная корреляция этого симптома с показателями, отражающими диастолическую функцию миокарда левого желудочка: уровень пика А и отношение E/A в трансмитральном потоке - г = 0,55; р = 0,002 и г = - 0,40; р = 0,03 соответственно, а также фракция расслабления за 1/3 диастолы (г = - 0,40; р = 0,05).

Жалобы на одышку у диализных пациентов чаще всего трактуются, как симптом нефрогенной анемии, что, несмотря на важную роль низкого уровня гемоглобина в про-грессировании сердечно-сосудистой патологии у данных больных [Foley R.N. 1996], снижает кардиальную настороженность лечащего врача. Учитывая, исключение из опроса пациентов с выраженной анемией и ряд закономерностей, выявленных в ходе исследования, мы считаем необходимым, акцентировать внимание лечащего персонала на этой жалобе, как на важном предикторе кардиоваскулярных осложнений и летальности этих больных. Так в группе с малой выраженностью одышки (1-2 балла) за время наблюдения погиб только 1 пациент из 21 больных (4,7 %), в то время как в группе больных с выраженной одышкой (3-4 балла) умерло 13 из 47 больных (27,7 %).

Двадцать пациентов (29,4%) из опрошенных, не отмечали сердцебиения, или перебои в работе сердца их беспокоили при высоких нагрузках. 11 больных (16, 2 %) эти явления беспокоили при обычной ходьбе. 25 человек (36, 8%) отмечали эпизоды сердцебиения при любом движении, кроме состояния покоя у 12 больных (17,6 %) перебои в работе сердца возникали и в покое.

Показательно, что при оценке ре- Таблица 7. Зависимость выраженности жалоб

на перебои в работе сердца от показателей зультатов мониторирования АД значимой '----- -

вариабельности ЧСС за время наблюдения в данных группах не получено, что свидетельствует о непродолжительности эпизодов

11=41 Р Р

ВУПДАД 1 -0,56 0,006

ИГ САД за 6 часов до диализа 0,42 0,035

ВУПСАД1 -0,40 0,035

перебоев в работе сердца. Линейный анализ продемонстрировал влияние на этот симптом показателей ДМАД в группе молодых пациентов (Табл. 7).

В группе с минимальными жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, за время наблюдения погиб 1 пациент из 31

больных (3,2 %), в то время как, в группе £ 1М%

{

больных с большей выраженностью это- | м%

го симптома, умерло 13 из 36 больных | «о*

л ш

(35,1 %), т.е., более чем в 10 раз больше | 70% (Рис. 14). Это тем более важно, поскольку в популяции ощущение кратковременного сердцебиения не считается кли-

Г

г

30

Время (мес)

нически значимым проявлением наруше- Рисунок 14> Кумулятивная выживаемость в

ний питма сеплиа и показано что ппо- зависимости от выраженности перебоев в нии ритма сердца, и показано, что про работе сердца б0ЛЬ11ЬН с ТХПН: «без жалоб

должительность жизни таких пациентов в НР» ~ выраженность ощущения перебоев 1

- 2 балла, «с жалобами на НР» 3-4 балла.

отсутствие признаков поражения левого желудочка (низкой фракции изгнания ЛЖ) не ограничена. Более того, в соответствии с рекомендациями РОССН, больным с ХСН, лечение

клинически незначимых аритмий не показано. Таблица 8. Зависимость выра-

женности болей в грудной клетке Болей в грудной клетке не описывали 22 от показателей ЭХОКГ в младшей возрастной группе.

(32,4%) человека, 19 (27,9 %) и 17 (25 %) жалова-

п=41 Р Р

Е/А -0,43 0,02

ФВ 1,48 <0,001

Фракция расслабления 1,43 <0,001

СИ -1,4 <0,001

Объем ЛЖ за 1/3 диастолы 2,6 <0,001

Фракция наполпения -1,17 <0,001

кдо -2,28 <0,001

ИММА/Ь 0,88 <0,001

Объем кровотока по АВФ 0,30 0,01

лись на боли в области сердца при средней и малой нагрузке соответственно. У 10 (14,7 %) больных эта симптоматика отмечалась и в состоянии покоя. В младшей возрастной группе, также как и при оценке других жалоб, отмечалась связь болей в грудной клетки с индексом гипотензии в течение большинства временных промежутков исследования (г от 0,38 до 0,41 р от 0,04 до 0,001). Также отмечена связь болевого синдрома с вариабельностью систолического АД за второй день исследования (г=0,44; р=0,01)и показателями ЭХОКГ (Табл.8). У лиц старшего возраста отмечалась корреляция болей в сердце со всеми показателями вариабельности АД за вторые сутки исследования (г от 0,35 до 0,37; р от 0,03 до 0,02), также отмечена положительная корреляция с уровнем пульсового давления (г от 0,35 до 0,43; р от 0,03 до 0,009).

PLG«0,001 PGW=0,003

► Без болей в грудной клетке

> С болями в грудной клетке при низкой ФН или в покое

Из 41 пациента без болей или с жа- _ лобами на редкие, несильные боли в груд- i ной клетке за время наблюдения погибло 3 |

S

£

пациента (7,3 %). В то время как, среди й

5

лиц с болями в области сердца (п= 27), воз- ■ никающими при бытовой нагрузке и в покое, умерло 11 больных (40,7 %) (Рис. 15).

0 10 20 30 40 SO 60 70

Общеизвестно, что болевой син- ерш* м

Рисунок 15.Кумулвтивная выживаемость в зави-дром в этой группе, как правило, носит симости от выраженности жалоб на боли в облас-, ти сердца у больных ТХПН: «без болей в грудной

полиморфный характер и значительно клетке» - выраженность симптома в 1 - 2 балла,

_ «с болями в грудной клетке при низкой ФН или в

снижает качество жизни у этих больных покое» - в 3 - 4 балла.

[Горин A.A., 2001]. При этом боли в грудной клетке могут быть симптомом ишемии миокарда или быть проявлением системного остеопороза, носить атипичный характер мышечных, корешковых, ангинозных. Нетипичность болевого синдрома также характерна для этих больных, как и безболевая ишемия миокарда. Это важно, т.к. в литературных источниках имеются данные об отсутствии выраженного стеноза коронарных артерий почти у четверти диализных больных, описывающих ангинозные боли [Murphy S.W.,1996]. Тем не менее, резкое снижение выживаемости обследованных нами пациентов, переносивших боли в грудной клетке говорит о серьезности подобных жалоб и необходимости более широкого использования коронарографии в этой популяции.

Жалобы пациентов с ТХПН зачастую бывают разнообразными и сумбурными и редко адекватно оцениваются врачом. Чаще больные на ПГД отмечают слабость и снижение физических возможностей, что может быть обусловлено, как анемизацией пациента на фоне уремии, так и развитием кардиальной патологии. Однако оказалось, что эти жалобы имеют высокую предсказательную ценность в стратификации риска у этих больных.

Так, в группе пациентов с ощущением слабости только после высокой физической нагрузки или без этого симптома, за время наблюдения погибло 3 пациента из 34 больных (8,8 %), в то время как из 34 больных с высокой утомляемостью умерло 11(32,3 %).

На уровне 1-го и 2-х баллов, свои физические возможности оценивали 11 (16,2 %) и 28 (41,2 %) человек соответственно, 24 (35,3 %) больных определили выраженность данного симптома на уровне 3-х баллов. Пять пациентов (7,4 %) указывали на значительное снижение физических возможностей (4 балла).

В группе пациентов с высокой переносимостью физической нагрузки за время наблюдения погибло 3 пациента из 38 больных (7,9 %), в то время как в группе больных со сниженной физической активностью за это же время умерло 11 из 30 больных (36,7 %).

Таблица 9. Зависимость переносимости

Регрессионный анализ показал влияние физической нагрузки от показателей

ЭХОКГ у лиц моложе 55 лет.

ряда показателей ЭХОКГ на выраженность данной жалобы у пациентов моложе 55 лет (Табл. 9).

В младшей возрастной группе нарастание слабости, как и снижение физических возможностей, оказалось связанным с уровнем гипотензии (г от -0,44 воположная картина выявлена у пациентов старше 55 лет, где выраженность данных жалоб коррелировала с ИИ САД (1=0,35; р=0,04) и средним рвАД (г=0,36; р=0,03) во вторую ночь ДМАД.

Оценка чувствительности и специфичности изучаемых симптомов (Табл. 10) показала, что наиболее чувствительными для выявления отрицательного прогноза оказались жалобы на одышку и перебои в работе сердца, оцененные пациентами в 3 - 4 балла, а большей специфичностью обладает выраженность болей в грудной клетке. Обращает на себя внимание высокая отрицательная и достаточно слабая положительная предсказательная ценность оцениваемых симптомов.

Таблица 10. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная

предсказательная ценность шкал опросника кардиальпых жалоб.

Чувствительность Специфичность Положительная предсказательная ценность Отрицательная предсказательная ценность

Одышка 92,9 % 37,0% 27,7 % 95,2 %

Перебои в работе сердца 92,9 % 55,6 % 35,1 % 96,8 %

Утомляемость 78,6 % 57,4 % 32,4 % 91,2 %

Боли в грудной клетке 78,6 % 70,4 % 40,7 % 92,7 %

Физические возможности 78,6 % 64,8 % 36,7 % 92,1 %

Следует также сказать, что пациенты с более выраженной симптоматикой были статистически значимо старше.

Регрессионный анализ Кокса показал равномерное статистически значимое влияние выраженности всех кардиоваскулярных симптомов, на уровень смертности в данной популяции (п=68,Рх2=0,01).

Помимо выраженности кардиоваскулярной симптоматики мы отметили важное прогностическое значение ряда других факторов.

По возрастному составу в группе женщин, в отличие от мужчин, между умершими и выжившими больными достоверного различия не получено (Табл.11).

п=41 Р Р

Объем кровотока по АВФ 0,9 0,04

ФВ 0,9 0,05

Фракция расслабления 1,37 0,03

СИ -1,13 0,04

до -0,55 р от 0,03 до 0,002). Проти-

Таблица 11. Возрастной состав в группах выживших и умерших больных на ПГД

выжившие умершие Р

мужчины п=34 45,0 (33,0-56,0) п=9 57,0 (53, 0-64,0) 0,006

женщины п=36 51,5 (44,0-55,0) п=7 60,0 (44,0-66,0) н/д

вариабельность ПГ*50,4% вариабельность ПГ<50,4%

50% -

0 10 20 30 40 50 60 70 >0

Время наблюдения (мес)

Рисунок 17. Кумулятивная выживаемость в группе диализных больных, в зависимости отвариабельности концентраций ПТГ в плазме крови

Обратило на себя внимание влияние вариабельности концентрации (прироста) парати-реоидного гормона за три года исследования на выживаемость пациентов на ПГД. В группе с вариабельностью ПГ менее 50,1% (п=46) за время наблюдения умерло 4 человека (8,7%), в группе с большей вариабельностью концентрации ПГ в плазме крови погибло 12 больных (30%), т.е. в три раза больше (Рис17).

При сравнении параметров ЭХОКГ и ДЭХОКГ мы отметили значимое различие параметров КДО - 97,6 (70,8 - 2,3) мл в группе выживших больных (п=55) против 118,8 (109,5 - 124,8) мл в группе умерших пациентов (а=8), а также показателей сброса по АВФ (Рис 18).

Однако низкий объем кровотока по АВФ отрицательно сказывается на прогнозе функционирования сосудистого доступа. При сравнении объема шунтового кровотока у пациентов с функционирующей до настоящего времени фистулой [1,3 (0,77- 2,4) л/мин] и больных перенесших тромбоз АВФ [0,8 (0,58- 1,1) л/мин] мы отметили достоверно меньший объем у второй группы (р=0,01).

4.0

S е 3.5

о а 3,0

о

а 2.5

s ? о S 2.0

м 1,5

Э

3 0,5

J ID 0,0

О -0.5

Рки=0,004

п=55

п=8

M*dUn I 125%-75% Т Uln-Xu

Группа умерших пациентов

Группа доживших пациентов

в

m <

Рисунок 18. Сравнительный анализ объема кровотока по АВФ у выживших и умерших больных на ПГД

Из 32 больных с кровотоком по фистуле ниже медианы позднее перенесли тромбоз АВФ 11 человек (34,4%), против троих (9,7%) из 31 больных с большим сбросом (Рис. 19).

При анализе результатов обследования мы проследили прямую связь частоты тромбоза АВФ с числом лейкоцитов периферической крови (г=0,23; р=0,03) и обратную р. ? 70% корреляцию с количеством эритроцитов (г= -0,25; р=0,02).

Корреляционный анализ шунтового кровотока показал обратную связь с ИОТСлж (г= -0,29; р=0,02) и фракцией изгнания (1=

100% 90% 80%

60% 50% 40%

— Скорость кровотока по АВФ<1,1/мин

— Скорость кровотока по АВФ>1,1/мин

70

10 20 30 40 50 60 Время (мес)

Рис. 19 Свобода от тромбоза АВФ в зависимости от объема шунтового кровотока

-0,41; р=0,0006) и прямую связь с КДОдж(г = 0,25; р=0,05), КСОлж (г=0,35; р=0,009).

Таким образом, мы отметили зависимость выраженности кардиоваскулярной симптоматики от ряда показателей, полученных при обследовании больных с данной патологией и влияние выраженности сердечно-сосудистых симптомов на прогноз у больных на ПГД, что особенно важно для лиц младшей возрастной группы.

24 Выводы

1. В обследованной группе диализных пациентов отмечается преобладание больных с артериальной гипертензией (56,9%). Выраженность артериальной гипотензии значимо снижает показатели качества жизни, но в отличие от артериальной гипертензии не влияет на прогноз.

2. В отличие от общей популяции, у больных на ПГД отмечается обратно пропорциональная связь средних показателей ДМАД с индексом массы тела, а также имеется прямая связь ИМТ с индексом гипотензии.

3. В группе мужчин, получающих лечение ПГД значительно выше распространенность артериальной гипертензии (72%), чем у женщин.

4. У выживших и умерших пациенток на ПГД статистически значимо различаются индексы, отражающие гипербарическую нагрузку на органы-мишени с более высокими показателями в группе умерших.

5. Для пациентов, получающих ПГД, характерно статистически значимое уменьшение степени ночного снижения ДАД во вторую ночь исследования.

6. Выраженность кардиальных жалоб у больных на ПГД напрямую связана с прогнозом.

7. Диастолическая дисфункция ЛЖ у пациентов на ПГД связана с объемом кровотока по АВФ, параметрами адекватности диализа и концентрацией альбумина в сыворотке крови.

8. Отрицательное влияние на выживаемость больных на ПГД оказывают высокие значения кровотока по АВФ, КДОлж, пульсового АД, вариабельности ШТ.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется активное выявление пациентов с жалобами на чувство сердцебиения и перебоев в работе сердца, а также с болевым синдромом в грудной клетке даже неспецифического характера, так как эти жалобы являются наиболее прогностически значимыми.

2. При высоком сбросе по АВФ желательно проведение ее реконструкции с оптимизацией объема кровотока, даже в отсутствие жалоб у больного, так высокий кровоток по АВФ приводит к объем-зависимой перегрузке, развитию ГМЛЖ и гиперкинетического варианта недостаточности кровообращения.

3. Больным на ПГД рекомендован регулярный контроль АД, особенно в пред- и постдиализные часы. Показана коррекция междиализной артериальной гипертензии вне зависимости от значений АД в течение сеанса диализа.

4. Пациенты, получающие ПГД нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога для раннего выявлении и коррекции артериальной гипертонии и симптомов ХСН.

Список печатных работ.

1. Г.И. Сгорожаков, В.Ю. Шило, Г.Е.Гендяин, Ю.Н. Перекокин, М.В. Зайвая. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка и скорость пульсовой волны в аорте как фактор прогноза выживаемости больных на амбулаторном программном гемодиализе (ПГД) (тезисы). //Тезисы IV Ежегодной Всероссийской Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» - 2003 % Москва % С. 35.

2. М.В. Зайвая, Г.Е. Гендлин, Г.И. Сторожаков, O.A. Тронина, А.И. Странгуль, В.Ю. Шило. Динамика артериального давления у больных на программном диализе во время сна и в междиализный период. //Нефрология и диализ. Т.7, №3, 2005, С. 327. Тезисы IV конференции РДО (Санкт-Петербург, 2005).

3. Г.Е. Гендлин, O.A. Тронина, Г.И.Сторожаков, М.В. Зайвая, O.A. Этгингер, В.Ю. Шило, Ю.Н. Перекокин. Сравнение показателей гемодинамики и эластических свойств сосудов у пациентов на программном гемодиализе (ПГД) и после аллотрансплантации почки (АТП). //Нефрология и диализ. Т.7, №3,2005, С.343 - 344.

4. Г.Е. Гендлин, O.A. Тронина, Г.И. Сторожаков, H.A. Томилина, И.Г. Ким, М.В. Зайвая, O.A. Эттингер, А.И. Странгуль, C.B. Борисовская. Поражение сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности. // Российский медицинский журнал, № 2, 2005, С. 4-9.

5. Г.И.Сторожаков, Г.Е. Гендлин, М.В. Зайвая, С.В.Борисовская, В.Ю.Шило, Ю.Н. Перекокин. Пятилетняя выживаемость больных на программном гемодиализе и показатели сердечно-сосудистой системы. //Нефрология и диализ. Т.7, №3,2005, С. 324 - 325.

6. Г.Е. Гендлин, В.Ю. Шило, М.В. Зайвая, A.B. Мелехов, O.A. Эттингер, Г.И. Сторожаков, Е.П.Гусева. Оценка выраженности кардиальных жалоб у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом. //Нефрология и диализ. Т. 10, №3 - 4,2008, С.208-213.

7. Г.И. Сторожаков, O.A. Тронина, C.B. Борисовская., М.В. Зайвая, Н.А.Новикова, А.И. Странгуль, O.A. Эттингер, Г.Е. Гендлин. Болеют почки % страдает сердце: сердечнососудистая патология у больных с хронической почечной недостаточностью. //Лечебное дело 1,2009, С.36-44.

Список используемых сокращений

АВФ - артериовенозная фистула АД - артериальное давление АК - аортальный клапан ВУП - время утреннего подъема АД ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление ДД - диастолическая дисфункция ДМАД — двухсуточное мониторирование артериального давления ДФ - диастолическая функция ДЭХОКГ - Доплер-эхокардиография ИГ - индекс гипотензии ИММлж - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела ИОТС - индекс отношения толщин стенок ИП - индекс площадей КЖ - качество жизни ЛЖ - левый желудочек НК - недостаточность кровообращения ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения

ПТГ - паратиреоидный гормон

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

СП - суточный профиль артериального давления

СНС - степень ночного снижения АД

ТАВФ - тромбоз артериовенозной фистулы

ТХПН - терминальная хроническая

почечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФН - фракция наполнения за 1/3

диастолы

ФР - фракция расслабления за 1/3 диастолы

ЭХОКГ - Эхокардиография ВР - интенсивность боли вН - жизненная активность НЬ - гемоглобин Ш - гематокрит Сг - концентрация креатинина МН - психическое здоровье 1ШС- эритроциты КЕ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

ЯР - физическое функционирование ИР- ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

БР - общее состояние здоровья ЩР - Время изоволюметрического расслабления ЛЖ 1Ж- концентрация мочевины 1Л1Г - концентрация мочевины после диализа

УТ - социальное функционирование

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №830

Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

В связи со значительными достижениями медицинской науки и совершенствованием методик заместительной почечной терапии в популяции больных ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД) смертность обусловлена не прогрессированием уремии, а иными причинами. Проведено большое количество исследований, посвященных изучению факторов, влияющих на выживаемость, заболеваемость и качество жизни больных, получающих ПГД, в которых выявлены показатели, имеющие важное прогностическое значение. Lowrie E.G et al. еще в восьмидесятых годах XX столетия, изучив истории болезней более 12000 диализных пациентов, с помощью метода регрессионного анализа показали, что на выживаемость больных, получающих программный гемодиализ влияли такие факторы как возраст (значительное ухудшение выживаемости с возрастом), пол (риск смерти больше у мужчин), интенсивность диализной терапии (увеличение риска при уменьшении продолжительности ГД), причина поражения почек, нутриционный статус больного, уровень азотемии, минеральный и электролитный баланс, выраженность анемии и оксидативного стресса [152].

В настоящее время несомненным остается факт, что ведущее отрицательное влияние на продолжительность жизни диализных пациентов, оказывает патология сердечно-сосудистой системы [3, 4, 52, 56, 83, 94, 111, 152, 164]. Кардио-васкулярные заболевания являются наиболее частой сопутствующей патологией, и по данным отечественной статистики, встречаются у 55,5 % диализных больных и доминируют в структуре причин госпитализации (26,4 % всех койко-дней) и летальности (44,4 %), причем у 33,4 % больных диагностируется несколько нозо-логий [3, 194].

По данным подавляющего большинства литературных источников, для популяции пациентов на ПГД характерно более быстрое прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, индуцированное как традиционными (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, гиподинамия, сахарный диабет), так и специфическими факторами риска, являющимися звеньями уремического симптомо-комплекса (анемия, гиперкатаболизм, гипоальбуминемия, повышенная концентрация в плазме таких вазоактивных веществ, как эндотелии-1, ингибитор синтеза N0 асимметричный диметиларгинин (ADMА), гипергомоцистеинемия, симпа-тикотония, гипертпаратиреоз кальцификация сосудов и клапанного аппарата сердца, хроническое иммунное воспаление и т.д.) [7, 97, 105].

Наряду с вышеперечисленными изменениями немаловажное влияние на выраженность дисфункции сердечно-сосудистой системы оказывают такие аспекты самого диализного лечения, как водно-электролитный дисбаланс и артерио-венозная фистула [83, 90, 105].

Важнейшей проблемой для врачей диализных центров является непредсказуемое поведение артериального давления, свойственное этим больным. С одной стороны в данной группе преобладают пациенты с артериальной гипертензией и их нельзя оставлять без медикаментозной поддержки, с другой стороны в этой популяции распространена синдиализная гемодинамическая нестабильность, возникающая в результате вегетативной уремической нейропатии и снижения чувствительности барорецепторов сосудистой стенки, и часто перерождающаяся в стойкую гипотензию. Гемодинамический статус больного оказывает доминирующее влияние на патогенез уремической кардиомиопатии.

Все эти факторы тесно взаимосвязаны между собой и формируют сердечно-сосудистый континуум, являющийся основной причиной летальности у диализных больных, которая превышает популяционную статистику в десятки раз [7, 10, 52, 77, 83,111,131,132, 144].

Цель исследования

Изучение динамики артериального давления в диализный и междиализный период у больных с ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом и оценка влияния показателей ДМАД на параметры эхокардиографии и объема кровотока по артериовенозной фистуле, а также систематизация кардиоваскуляр-ных жалоб и оценка качества жизни пациентов на ПГД.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и влияние на прогноз показателей ДМАД в диализный и междиализный период в разных по половому составу группах больных на ПГД.

2. Оценить распространенность артериальной гипертензии и гипотензии в исследуемой группе и переносимость высокого и низкого АД пациентами на ПГД.

3. С помощью опросников по кардиоваскулярной симптоматике и качеству жизни SF36 провести систематизацию клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии и оценку их прогностического значения в исследуемой группе.

4. Проследить связь параметров ДМАД с показателями, отражающими объем ультрафильтрации, междиализную динамику веса и ИМТ.

5. Изучить влияние параметров ЭХОКГ и кровотока по АВФ на качество жизни, выраженность кардиоваскулярной симптоматики и прогноз у пациентов на ПГД.

Научная новизна исследования

Впервые проведен детальный анализ динамики артериального давления в диализный и междиализный период у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности получающих лечение программным гемодиализом. Оценена взаимосвязь параметров двухсуточного мониторирования АД с показателями внутрисердечной динамики и клиническими данными.

Впервые проведена систематизация кардиальных жалоб в исследуемой группе по оригинальной методике, разработанной на кафедре госпитальной терапии №2 РГМУ и их зависимость от показателей АД в группах различных по возрасту и типу гемодинамики.

Изучено влияние лабораторных данных и параметров адекватности диализа на эхокардиографические показатели и выраженность кардиоваскулярной симптоматики.

Выявлена взаимосвязь объема кровотока по артериовенозной фистуле с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ, а также изучено влияние этого показателя на прогноз в исследуемой группе.

Оценено прогностическое значение самооценки физического состояния пациентами на ПГД на летальность в данной группе.

Практическая значимость работы

Проведено комплексное обследование пациентов, получающих ПГД. Оценено влияние параметров динамики артериального давления в диализный и междиализный период на выраженность клинической симптоматики, прогноз и качество жизни данной группе. Проанализирована связь кардиоваскулярных жалоб и объема кровотока по артериовенозной фистуле с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и используются в международном центре диализа при ГКБ № 20, в центре амбулаторного диализа г. Мытищи МО.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 РГМУ и кафедры нефрологии ФПО МГСМУ, врачей ГКБ № 12 г. Москвы, IV Конференции РДО, (Санкт-Петербург, 2005), Конференция РДО, Дни нефрологии в Москве (январь 2009), 3-ем Международном нефрологическом семинаре «Дни нефрологии в Казахстане» (Алматы, апрель 2009), научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика Г.И.Сторожакова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественной литературе, из них 5 - в центральных изданиях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописи, иллюстрирована 35 таблицами, 34 рисунками и двумя клиническими примерами. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического списка, включающего в себя 218 работ из 41 отечественного и 177 зарубежных источников.

Выводы

1. В обследованной группе диализных пациентов отмечается преоо-»* больных с артериальной гипертензией (56,9 %). Субъективно, гиперте** реносится данными пациентами лучше, чем гипотензия, но гипертенЗ*1^ зывает отрицательное влияние на прогноз у больных на ПГД.

2. В отличие от общей популяции, у больных на ПГД отмечается ^ ^ ^ а пропорциональная связь средних показателей ДМАД с индексом массЫ ^^ также имеется прямая связь ИМТ с индексом гипотензии.

3. В группе мужчин, получающих лечение ПГД значительно выше Р страненность артериальной гипертензии (72 %) .

4. У выживших и умерших пациенток на ПГД статистически значимо *r ^^ с чаются индексы, отражающие гипербарическую нагрузку на органы-мтП31^^7 более высокими показателями умерших.

5. Для пациентов, получающих ПГД, характерно статистически уменьшение степени ночного снижения ДАД во вторую ночь исследоваИ^1^^ Выраженность КарД ж.оО У болЬНЬ1Х на ПГД н^ с^^ ° прогнозом.

7. Показатель, отражающий диастолическую функцию ЛЖ - СоотноИ^ пиков Е/А в трансмитральном потоке - у пациентов на ПГД прямо пр*^ ционально связан с объемом кровотока по АВФ, параметрами адекватт^ диализа и концентрацией альбумина в сыворотке крови.

8. Отрицательное влияние на выживаемость больных на ПГД оказывают^ сокие значения кровотока по АВФ, КДОлж, пульсового АД, вариабельп ПТГ.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется активное выявление пациентов с жалобами на чувство сердцебиения и перебоев в работе сердца, а также с болевым синдромом в грудной клетке даже неспецифического характера, так как эти жалобы являются наиболее прогностически значимыми.

2. При высоком сбросе по АВФ желательно проведение ее реконструкции с оптимизацией объема кровотока, даже в отсутствие жалоб у больного, так высокий кровоток по АВФ приводит к объем-зависимой перегрузке, развитию ГМЛЖ и гиперкинетического варианта недостаточности кровообращения.

3. Больным на ПГД рекомендован регулярный контроль АД, особенно в пред-и постдиализные часы. Показана коррекция междиализной артериальной гипертензии вне зависимости от значений АД в течение сеанса диализа.

4. Пациенты, получающие ПГД нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога для раннего выявлении и коррекции артериальной гипертонии и симптомов ХСН.

121