Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение динамической лечебной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с наружным эндометриозом

На правах рукописи

ии3058715

ОДЕХ ОМАР

ЗНАЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД 2007

003058715

Работа выполнена в «Волгоградском государственном медицинском университете федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Людмила Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирииа Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич

Ведущее учреждение-

ГОУ ВПО « Астраханская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

защита состоится «_» _ 2007 г в «_» часов на заседании

диссертационного совета К 208 008 01 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 400131 г Волгоград, пл Павших борцов, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Селихова М С

Общая характеристика работы Актуальность темы

Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест, третье после трубно - перитонеального и эндокринного бесплодия, а по последним данным, исследующим эпидемиологию и структуру бесплодного брака, второе после трубно - перитонеального бесплодия [ИЮ Селезнева ,1999 ВН Серов и соавт, 2004 ЕН Андреева ,2002 Л В Адамян ,2005, и др ]

Несмотря на современные эффективные методы лечения эндометриоза, он в 60 — 80% ассоциируется с бесплодием, особенно перитонеальные формы эндометриоза и по своему демографическому значению уже начинает соперничать с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза [Л В Адамян, В И Кулаков, 2004 ]

Широта изучения проблем патогенеза и терапии генитального эндометриоза и бесплодия настолько значительна, что давно уже носит мультидисциплинарный характер [Железнов Б И , Стрижаков А Н ,1985, Баскаков В П ,1990, Адамян Л В , Кулаков В И ,1998, Адамян Л В , Гаспарян С А , Сереженков В А , Ванин А Ф , Бургова Е Н 2002]

Современной подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормональной терапии

В настоящее время для диагностики и лечения наружного эндометриоза применяются лапароскопические методы, суммарный объем хирургической травмы, при которых минимален Тем более что около 80-90 % случаев начальных форм наружного эндометриоза выявляют именно при диагностической лапароскопии или при лечебной лапароскопии по поводу трубно-перитонеального эндометриоза

Но, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении эндометриоза, восстановление репродуктивной функции у пациенток при данной патологии остается очень сложной задачей

В связи, с чем поиск новых методов восстановления репродуктивной функции при эндометриозе является актуальным и перспективным Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось усовершенствование метода восстановления репродуктивной функции у женщин с наружным эндометриозом с использованием лечебной динамической лапароскопии

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи

Задачи исследования

1 Провести анализ частоты встречаемости эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста по данным гинекологического отделения МУЗ КБ № 7 г Волгоград за 2002 - 2006 годы

2 Выявить факторы риска по развитию наружного эндометриоза среди женщин детородного возраста

3 Оценить и описать характер распространения эндометриоидных гетеротопий у пациенток репродуктивного возраста

4 Оценить эффективность комплексного послеоперационного метода лечения пациенток с наружным эндометриозом

5 Оценить и описать состояние органов малого таза через 6 месяцев после лапароскопической операции по поводу наружного эндометриоза в зависимости от метода лечения

6 Провести анализ эффективности повторной лапароскопии в комплексе реабилитации у женщин с наружным эндометриозом

7 Разработать практические рекомендации по восстановлению репродуктивной функции женщин с наружным эндометриозом

Научная новизна:

Впервые на достаточном клиническом материале получены данные о состоянии органов малого таза после лечебных лапароскопических операций по поводу наружного эндометриоза и бесплодия

Впервые для профилактики послеоперационных осложнений у бесплодных женщин с наружным эндометриозом включена квантовая терапия

Оценена эффективность комплексного предоперационного и послеоперационного лечения для восстановления репродуктивного здоровья пациенток с наружным эндометриозом Практическая значимость.

1 Проведение лечебной динамической лапароскопии позволяет повысить эффективность восстановления репродуктивной функцией в 1,6 раза

2 Внедрение разработанного метода позволит осуществить профилактику возникновения рецидивов наружного эндометриоза и спаечной болезни малого таза у больных после операций по поводу наружного эндометриоза

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы были доложены

- на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (2005,2006г )

- на поволжской конференции акушеров-гинекологов (г Саратов - 2005)

- на конференции "День акушера-гинеколога" (г Астрахань - 2006)

- на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Вол ГМУ и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ (2007)

Основные положения, выносимые на защиту'

• Частота операций по поводу эндометриоза у женщин репродуктивного возраста в последние годы возрастает и не имеет тенденции к снижению

• Несмотря на современные технологии при лечении эндометриоза лапароскопические + Аг ГнРГ при отдаленной динамической лапароскопии спаечный процесс органов малого таза обнаружен у 10(33,3%) пациенток, рецидив эндометриоидных очагов - у 20(66,7%) пациенток

• Проведение комплексного метода лечения в послеоперационном периоде с редукцией спаек и очагов эндометриоза при динамической

лапароскопии позволило повысить эффективность восстановления репродуктивной функции в 2,3 раза Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 9 рисунков

Указатель литературы включает 281 источника, 152 на русском и 129 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнялось на базе гинекологического отделения МУЗ КБ № 7 г Волгоград с 2004 по 2007 гг

В соответствии с поставленными целями и задачами нами было обследовано 100 женщин с бесплодием в сочетании с наружном гениталыюм эндометриозом

Данное исследование проведено в рамках открытого рандомизированого контролируемого исследования Рандомизация проведена методом случайной выборки

Основная группа, включающая 30 женщин получавших в послеоперационном периоде гормональное лечение (Бусерелин-деио) 6-9 месяцев в сочетании с квантово-лазерной терапией + динамической лечебной лапароскопией через 6-7 месяцев (рис 1)

Группа сравнения составила 70 женщин, которые в послеоперационном периоде принимали (Бусерелин-депо) 6-9 месяцев в сочетании с квантово-лазерней терапией без динамической лечебной лапароскопии (рис 1)

Послеоперационное лечение "бусерелин" + "РИКТА" + "динамическая лечебная лапароскопия"

Послеоперационное лечение "бусерелин" + "РИКТА" без "динамической лечебной лапароскопии"

Рисунок 1 Схема дизайна исследования.

Общеклиническое обследование с оценкой гинекологического статуса и акцентом на длительность заболевания

Лабораторные методы исследования включали оценку гормонального профиля (№=100)

Определение уровня гормонов в сыворотке крови производилось методом твердофазного иммуноферментного анализа Для определения в сыворотке крови уровня пролактина, эстрадиола, прогестерона, ЛГ,ФСГ имелись реагенты, отдельно для каждого из гормонов, идентичные по составу с одинаковым принципом работы «Стероид ИФА- прогестерон-0,1», «Гонадотропин ИФА- ФСГ», «Гонадотропин ИФА- ЛГ», «ИФА- пролактин-0,1»

Эхографическое исследование осуществлялось при помощи ультразвуковых приборов фирмы Aloka-SSD 650, Япония, General Electronic Logic-500, США, с набором трансабдоминальных конвексных и трансвагинальных датчиков

Для исследования гемодинамики (матки и ее придатков) использовался ультразвуковой аппарат Acuson-220 Х/10 с возможностью проведения

цветного картирования для визуализации артерий и импульсной допплерографии

УЗИ молочных желез и маммография являлись необходимыми исследованиями перед назначением гормональной терапии Исследование проводили в прямой, боковой и косой проекциях на аппарате Mammostat (Siemens, Германия)

Лапароскопия производилась с применением видеолапароскопического оборудования и инструментария фирм «Storz» и «Dufner» (Германия) В основной группе и в группе сравнения всем женщинам в послеоперационном периоде ч проводился современный курс гормонотерапии 100 (100%) получали Агонисты гонадотропин релизинг гормонов (Бусерелин - депо) в режиме 1 раз в 28 дней в/м в течение 6-9 месяцев, начиная с 1-го - 2-го дня первой менструальной реакции после лапароскопической операции

Всем женщинам в раннем послеоперационном периоде проводились не менее одного курса реабилитации включающей KI электрофорез, ультразвук сакро-абдоминально, квантовую терапию аппарат РИКТА интравагинально, радоновые ванны, витаминотерапия

Оценка эффективности разрабатываемого комплекса реабилитации у больных группы сравнения и основной группы проводилась с использованием клинических проявлений заболевания, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

По окончании реабилитационной терапии у 87 (87%) пациенток отмечали отсутствие болевого синдрома Однако у 13 пациенток (13%) сохранялись ноющие, тянущие боли в нижних отделах живота

После проведенного курса физиотерапевтической реабилитации незначительные ноющие боли сохранялись у 4 пациенток (4%) в основном с выраженным распространением наружного эндометриоза (III-IV степенны) Восстановление менструальной функции в виде раз в 26-28 дней и по 3-5 дней, умеренные у 83 пациенток (83%), а у 17 пациенток(17%) менструальный цикл длился от 28-35 дней

Для статистического анализа Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с помощью программного пакета Exell 2002 для Windows ХР Определяли значение критерия Стьюдента (t)

Результаты исследования и их обсуждение

Одной из задач, поставленных перед нами при проведении работы, было изучение частоты бесплодия в сочетании с наружным генитальным эндометриозом у женщин фертильного возраста В связи с этим нами были проанализированы истории болезни женщин фертильного возраста, прооперированных в гинекологическом отделении МУЗ КБ № 7 г Волгоград в течении последних 5 лет (2002 - 2006 гг ) (табл 1)

Как видно из представленных данных, удельный вес операций по поводу наружного эндометриоза за 5 лет увеличивается на 47%

Таким образом отмечается выраженная тенденция роста заболеваемости эндометриоз, который в 82% сопровождается бесплодием Надо полагать, что в общей популяции женщин с данной патологией гениталий этот показатель выше (табл 1)

Таблица 1

Частота наружного генитального эндометриоза в структуре гинекологических операций у женщин репродуктивного возраста по данным

гинекологического отделения МУЗ КБ № 7 г Волгоград

Год Количество операции у женщин фертильного возраста Лапароскопическая опер По поводу НГЭ Рост

2002 362 (100%) 65(18%) 18%= 100%

2003 401(100%) 77(19,2%) 19,2% = 106,6%

2004 325(100%) 69(21,2%) 21,2%= 117,8%

2005 304(100%) 72 (23,7%) 23,7% —131,6%

2006 283(100%) 75 (26,5%) 16,5%= 147,2%

Обследованные пациентки основной группы и сравнение по социально-медицинским характеристикам были идентичны

Так средний возраст больных в основной группе составил 29,01 ±1,7 года, в сравнительной группе составил 29,12±1,9 года

Из экстрагенитальний заболеваний наиболее часто в группе сравнения и в основной группе встречались инфекционные заболевания дыхательных путей респираторные вирусные инфекции (до 4-5 раз в год) отмечали 46 (65,1%) и 22 (73,3%) женщин соответственно (табл 2)

Хронический гайморит, тонзиллит с частыми обострениями выявлены в 41(58,6%) и в 17(56,6%) случаях, пневмонию, бронхит, у 34(48,6%) и у 14(46,6%) женщин соответственно

Вирус гепатит А и В обнаружен у 12(17,1%) больных группы сравнения и у 5(16,6%) основной группе Детские инфекции отмечали 27(38,6%) больных группы сравнения и 13(43,3%) женщин основной группы Часто имело место сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний (табл 2)

Хронический пиелонефрит, цистит выявлен у 23(32,9%) больных группы сравнения и у 10(33,3%) пациенток основной группы

Обращает на себя внимание высокая заболеваемость мочевыделительной системы у обследуемых пациенток Практически, каждая вторая женщина имела хронический воспалительный процесс в этой системе (табл 2)

Выявленный факт имеет определенное значение и может свидетельствовать о снижении локальных факторов иммунной защиты

Таким образом, выявленная высокая заболеваемость инфекционными заражениями в двух системах - дыхательной и мочевыделительной может свидетельствовать о несостоятельности иммунной защиты организма пациенток, страдающих эндометриозом В связи с чем инфекционный индекс (ИИ) составил 3,8 на каждую пациентку, что является известным и доказанным маркером иммунодифицитного состояния организма

Таблица 2

Экстрагенитальные заболевания у пациенток группы сравнения и основной

группы

Выявлсппые заболевания Число обследовапных больных

Группа сравнения п=70 Основная групп» п-30

Органов дыхания (хронический гайморит, бронхит, тонзиллит, ОРВИ, грипп) 46 (65,1%) 22 (73,3%)

Органов пищеварения (хронический гастрит, гастролуоденит, язвенной болезни) 12(17,1%) 7 (23,3%)

Сердечно-сосудестой системы (нейроциркуляторная листания, артериальная гипертензия) 2 (2,9%) 1 (3,3%)

Мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит) 23 (33%) 10(33,3%)

Инфекционные заболевания (дет ские инфекции, вирус гепатит А,В) 30(42,8%) 16 (53,3%)

При исследовании становления менструальной функции, не выявлено отклонений от нормы

Так средний возраст наступления менархе у исследованного контингента женщин составил (12,9 ± 0,7 лет) в группе сравнения и (13,3 ± 0,9) лет в основной группе(р<0,05)

Но имеется выраженная альгодисменорея исследуемых групп так болевой синдром выявлен у 47(67,1%) женщин группы сравнения и у 19(63,3%) женщин основной группы, обильная менструация у 35(50%) женщин группы сравнения и у 13(43,3%) женщин основной группы Нормопонирующий цикл был у (43%) Постпонирующий наблюдался у 5 женщин (5 %)

Длительность бесплодия по группам значительно не отличалась и составила первичное бесплодие в группе сравнения 4,9±0,7 года, в основной группе 5,1 ±0,9 лет (табл 3)

Вторичное бесплодие в группе сравнения составило 5,6±0,5 лет, в основной группе 5,3±0,8 года (табл 3)

У пациенток группы сравнения из 70 женщин в анамнезе имелась беременность у 28 (40%) пациенток, закончилось родами у 10 (14,3%), у 1(1,4%) - кесарево сечение Медицинские аборты указывали 7 (10%) женщин

и

Самопроизвольное прерывание беременности наблюдалось у 5 (7,1%) женщин, внематочную беременность указывали 5 (7,1%) женщин (табл 3)

В основной группе из 30 женщин имели беременность 11 (36,7%) пациенток, которая закончилось родами у 6 (20%) женщин на мед аборты указывали 3 (10%) пациентка Самопроизвольное прерывание беременности наблюдалось у 1 (3,3%) женщины и внематочная беременность было также у 1(3,3%) пациентки (табл 3)

Таблица 3

Генеративная функция у больных группы сравнения и основной группы

Генеративная фупкция группа сравнения п=70 основная группа п=30

Первичная бесплодие 42 (60%) 19(63,3%)

Вторичная бесплодие 28 (40%) 11 (36,7%)

Внематочная беременность 5(7,1%) 1 (3,3%)

Роды 10(14,3%) 6 (20%)

Кесарево сечепне 1 (1,4%) 0 (0%)

Самопроизвольный аборт 5 (7,1%) 1 (3,3%)

Мед. аборт 7 (10%) 3 (10%)

Сравнительный анализ анамнеза и жалоб, предъявляемых пациентками, как основной группы, так и группы сравнения показал их клиническую зависимость от основного заболевания

Основные жалобы, выявленные при обследовании

- Бесплодие (как первичное, так и вторичное) 100 (100%) женщин

- Болевой синдром, связанный с менструальным циклом резко болезненные менструации, отмечались у 66 (66%) пациенток группы сравнения и основной группы

- Диспареуния отмечалась у 68 (68%) пациенток

- Нарушения менструального цикла по типу гиперполименорея (с коротким менструальным циклом менее 27 дней и длительным менструальным кровотечениям более 7 дней) отмечались у 72 (72%) женщин, кровомажущие выделения перед менструацией и в середине цикла у 52 (52%) пациенток

В структуре гинекологической заболеваемости обследованных женщин выявлен хронический сальпингоофорит у 73 (73%), эрозия шейка матки у 27 (27%), киста яичников(фолликулярные или эндометриоидные) у 28 (28%),

инфекции передающиеся половым путем (генитальный герпес, уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирус) у 56 (56%), хронический метроэндометрит у 5 (5%) (Табл 4)

Таблица 4

Больные с отягощенным гинекологическим анамнезом

Гинекологические заболевания Группа сравнения = №70 Осповная группа = №30

хронический сальпиигоофорит 55 (78,6%) 18(60%)

Кисты яичников (функциональные, эндометриопдные) 17 (24,3%) 11 (36,7%)

эрозия шейки матки 18(25,7%) 9 (30%)

хронический метроэндометрит 3 (4,3%) 2 (6,6%)

Инфекции, передающиеся половым путем 36 (51,4%) 20(66,7%)

Таким образом, неблагоприятным фоном для возникновения наружного генитального эндометриоза явилась высокая частота хронических соматических заболевания (91 %) и генитальных (86%) воспалительных заболеваний, что является маркером клеточного и общего иммунодефицита

Хирургическая агрессия на органах малого таза в анамнезе у 47(47%) пациенток и неблагоприятные исходы беременности у 22(22%) пациенток могли быть провоцирующим фактором возникновения эндометриоза на фоне иммунной некомпетентности тканей (Табл 5)

Таблица 5

Оперативные вмешательства, перенесенные пациентками группы сравнения

и основной группы

Перенесенные оперативные вмешательства Группа сравнения п=70 Основпая группа п=30

Аппендэктомия 12(17,1%) 4(13,3%)

Резекция яичников 17(24,3%) 7 (23,3%)

Кесарево сечение 1 (1,4%) 0 (0%)

Тубэктомия 5 (7,1%) 1 (3,3%)

Холецистэктомин 1 (1,4%) 1(3,3%)

Итого на органах малого таза 35(50%) 12(40%)

Применение дополнительных методов исследования позволило поставить правильный диагноз до операции и, следовательно, выбрать в плановом порядке объем оперативного вмешательства и обеспечить ведение больных в послеоперационном периоде

При исследовании гормонального статуса в фолликулярную фазу менструального цикла до операции у женщин группы сравнения и в основной группе показали недостоверное повышение концентрации Эстрадиола 170,12±31,07 пг/мл, незначительное снижение уровня ФСГ 5,74±1,2 мМЕ/мл, незначительное снижение уровня прогестерона 2,41±0,24 нмоль/л Уровень ЛГ в эти дни менструального цикла оказался повышенным 7,8±1,64 мМЕ/мл, концентрация пролактина оставалась в пределах нормы 269,4±73,13 мМЕ/мл(р<0,05)

Наиболее выраженные изменения гормонального профиля были выявлены в лютеиновой фазе менструального цикла у женщин группы сравнения и основной группы Так, отмечалось незакономерная повышение концентрации ФСГ до 9,32±1,5 мМЕ/мл в связи с чем обнаружено максимальное высокое содержание эстрадиола до 347,5±59,6 пг/мл, нехарактерное для обычного менструального цикла В отличие от эстрадиола, выявлено значительное снижение прогестерона 8,4±1,67 нмоль/л, несмотря повышение концентрации ЛГ до 23,7±3,5 мМЕ/мл

На фоне выявленных дизаритмических колебаний гонадотропных и половых гормонов во вторую половину цикла имелось выраженная тенденция к росту , экскреции пролактина до 566±26,9 мМЕ/мл, что в 2 раза превышает уровень пролактина в I половине цикла

Проведение ультразвуковой диагностики выполнялось до лапароскопической операции и на 4-ом месяце после лапароскопической операции

Этот метод обеспечивал надежную диагностику эндометриоидных кист яичников у 32(45,7%) женщин группы сравнения и у 12 (40%) основной группы

На эхограмме эндометриоидные кисты яичников представляли собой округлые или овоидные образования размерами от 1,2 до 10 см, причем

наиболее частыми (у 90% больных с эндометриоидными кистами ) были размеры от 2,5 до 7,0 см При таких размерах кисты у (72%) больных выявлялся характерный двойной контур эндометриоидных кист яичников с заметным внутренним слоем повышенной эхогенности толщиной 0,1-0,15 см при эхогенности толщины капсулы 0,2-0,5 см В 61% содержимое кисты казалось неоднородным в виде мелкодисперсной несмещаемой взвеси, у 39% выявлены,плотные пристеночные гиперэхогенные включения размерами 0,33,0 см, овальной формы, однородной структуры, представляющие собой сгустки крови

При проведении 1-ой лапароскопии проводили тщательный осмотр брюшной полости и органов малого таза

При осмотре оценивали положение и величину матки, яичников, маточных труб, наличие спаек, их характер, расположение, степень вовлечения, в спаечный процесс матки, придатков, соседних органов (мочевой пузырь, петли кишечника), распространение эндометриоза на брюшине, матке, маточных трубах, яичниках, широкой связки, крестцово-маточных связок На основании лапароскопических данных в группе сравнения наружный генитальный эндометриоз у 32(45,7%) пациенток и у 12 (40%) пациенток в основной группе выявлен в виде эндометриоидных кист различной величины и у 59 (84,3%) и у 25 (83,3%) пациенток соответственно в виде эндометриоидных гетеротопий, различной степени распространения (табл 6)

Степень распространения наружного генитального эндометриоза проводили на основание классификации эндометриоза, предложенная ФГУ НЦАГ и П (Л В Адамян 2006)

I степень распространения наблюдалась в группе сравнения у 37 (52 9%) пациенток и у 14 (46,7%) пациенток в основной группе в виде единичных эндометриоидных гетеротопий на брюшине, маточных трубах, широкой связки или одного из яичников

II степень распространения наблюдалась в группе сравнения у 26 (37,1%) пациенток и у 12(40%) пациенток в основной группе в виде эндометриоидной кисты одного яичиика, размером не более 5-6 см с

наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза Незначительный спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника

III степень распространения наблюдалась в группе сравнения у 5 (7,1%) пациенток и у 3(10%) пациенток в основной группе в виде эндометриоидных кист обоих яичников (различной величины - более 5-6 см одного яичника и небольшая эндометриоидная киста другого) Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных трубах и на париетальной брюшине малого таза Выраженный спаечный процесс в области придатков

IV степень распространения наблюдалась в группе сравнения у 2 (2,85%) женщин и у 1 (3,3%) пациентки в основной группе в виде двухсторонних эндометриоидных кист яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку Распространенный спаечный процесс малого таза

При хромосальпингоскопии маточные трубы были проходимы у 87 (87%) пациенток

Всем женщинам в группе сравнения и в основной группе проводилось в зависимости от обнаруженного сальпингоовариолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопии, консервативная цистэктомия, разъединение спаек в малом тазу

В послеоперационном периоде женщин обеих групп назначалось идентичный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий

Курс гормонотерапии получали агонистом гонадотропин релизинг гормона (Бусерелин депо) применялся в/м 1 раз в 28 дней в течение 6-9 месяцев, начала его применения с 1-го - 2-го дня первой менструальной функции после лапароскопической операции

Всем женщинам в раннем послеоперационном периоде проводились не менее одного курса реабилитации в виде (К1 электрофореза интравагинально, ультразвук интравагинально, квантовой терапия РИКТА как интравагинально так на низ живота, радоновой ванны, витаминотерапия)

Степень распространения наружного генитального эндометриоза в группе сравнения и основной группе (по классификации Л В Адамян, 2006)

Степень распространения наружного эндометриоза Группа сравнения N=70 Основная группа N=30

I Степень 37 (52 9%) 14 (46,7%)

II Степень 26 (37,1%) 12(40%)

III Степень 5(7,1%) 3(10%)

IV Степень 2 (2,9%) 1 (3,3%)

Через 4 месяца после лапароскопической операции проводилось повторное ультразвуковое обследование для контроля результатов лечения и верификации рецидива эндометриоидных кист яичников

В основной группе рецидив эндометриоидных кист яичников обнаружен у 3 (10%) пациенток пациенток, в группе сравнения у 12 (17,1%) пациенток особенно у больных с III - IV степень наружного эндометриоза

У пациенток основной группы № = 30 с наружным генитальным эндометриозом различной степени распространения проводилась динамическая лечебная лапароскопия на 6-ом — 7-ом месяце после первичной лапароскопической операции на фоне приема агонистов гонадотропин релизинг гормона

При проведении лапароскопии проводили тщательный осмотр брюшной полости и органов малого таза (матки, маточных труб, листков широкой связки, круглых связок, яичников, брюшины, мочевого пузыря, кишечника)

у 11 женщин в виде единичных эндометриоидных гетеротопий на заднем листке широкой связки, на яичниках, на брюшине, спайки не обнаружены из них 4 пациенток на I лапароскопии с I ст наружного эндометриоза и 7 пациенток на I лапароскопии с II ст наружного эндометриоза

у 8 женщин обнаружены единичные эндометриоидные гетеротопии брюшины на заднем листке широкой связки, эндометриоидная киста одного из яичников и единичные спайки на маточных трубах и на яичниках из них 5 пациенток на I лапароскопий с II ст наружного эндометриоза и 3 пациентки на I лапароскопий с III ст наружного эндометриоза (Таблица 7)

у 1 женщины с четвертой степенью распространения наружного генитального эндометриоза были обнаружены единичные эндометриоидные гетеротопии на яичниках, эндометриоидные кисты 2-3 см в диаметре, выраженный спаечный процесс вокруг яичников и маточных труб, где было обнаружено правостороный гидросальпинкс, петля кишечника интимно подпаяны к матке и яичникам

В данном случае проводился сальпингоовариолизис, разъединение спайек по возможности, коагуляция эндометриоидных гетеротопий, консервативная цистэктомия, сальпингостомия и фимбрио пластика правой маточной трубы, при хромосальпингоскопии маточные трубы проходимы с двух сторон - у 10 женщин на I лапароскопии с I ст наружного эндометриоза на динамической лечебной лапароскопии наружный генитальный эндометриоз не выявлен, но присутствовали единичные спайки вокруг маточных трубах и на яичниках(Таблица 7)

Данным пациенткам проводилась лечебная лапароскопия, где было выполнено сальпингоовариолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопий, консервативная цистэктомия

При хромосальпингоскопии маточные трубы были проходимы у всех В основной группе пациентки продолжали прием агоииста гонадотропин релизинг гормона (Бусерелин депо) в режиме 1 раз в 28 дней в/м до 7 месяцев при отсутствие рецидива, продолжить до 9 месяцев с рецидивом

Всем женщинам в раннем послеоперационном периоде проводились не менее одного курса реабилитации в виде (К1 электрофореза интравагинально, ультразвук интравагинально, квантовой терапий РИКТА как интравагинально, так на низ живота, радоновые ванны, витаминотерапия)

Степень распространения наружного эндометриоза через 6-7 месяцев от приема агониста гонадотропин релизинг гормона у женщин основной группы

Степень распространение НГЭ Основной группы п==30(100%)

Единичные эндометриоидные гетеротопии И (36,67%)

Единичные эндометриоидные гетеротопии, эндометиоидная киста с единичными спайками 8 (26,67%)

Единичные эндометриоидные гетеротопии с эпдометриондными кистами и с выражеппыми спайками право стороиен гидросальпипкс 1 (3,33%)

Единичные спайки 10 (33,3%)

Оценка эффективности предлагаемого метода проводилась с использованием клинических проявлений заболевания, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

Степень распространения наружного гениталышго эндометриоза до динамической лечебной лапароскопии у пациенток основной группы =№30 (100%) (табл 8)

Пациенток с первой степенью распространения наружного гениталышго эндометриоза на первой лапароскопической операции 14 (46,7%) пациенток, на момент динамической лечебной лапароскопии у этих женщин сохранялись единичные эндометриоидные гетеротопии - у 4 (13,3%) пациенток

Женщинам со второй степенью распространения наружного генитального эндометриоза на первой лапароскопической операции 12(40%) пациенток, на момент динамической лечебной лапароскопии у этих женщин сохранялись единичные эндометриоидные гетеротопии у 7(23,3%) пациенток и эндометриоидная киста не более 3-х см, с единичными спайками у 5(16,6%) пациенток

Женщинам с третей степенью распространения наружного генитального эндометриоза на первой лапароскопической операции у 3(10%)пациенток, на момент динамической лечебной лапароскопии у этих женщин сохранялись единичные эндометриоидные гетеротопии и эндометриоидная киста не более 3-х см, с единичными спайками у 1 (3,3%) пациенток

Женщинам с четвертой степенью распространения наружного генитального эндометриоза на первой лапароскопической операции у 1(3,33%)пациенток, на момент динамической лечебной лапароскопии у этой женщины сохранялись единичные эндометриоидные гетеротопии и эндометриоидные кисты с двух сторон не более 3-х см, с выраженными спайками у 1 (3,33%) пациенток

Таблица 8

Степень распространения наружного генитального эндометриоза до и после динамической лечебной лапароскопии на фоне приема (Бусерелин депо) у

пациенток основной группы

До динамической лечебной лапароскопии №30(100%) После динамической лечебной 1апароскопии №30(100%)

I степень = 14 (46,7%) Нет эндометриоидные гетеротопии есть спаечный процесс = 10 (33,3%)

I степень = 4 (13,3%)

И степень = 12(40%) Нет эндометриоидные гетеротопии = 0 (0%)

I степень = 7 (23,3%)

II степень = 5 (16,6%)

III степень = 3(10%) Нет эндометриоидные гетеротопии = 0 (0%)

I степень - 0 (0%)

II степень = 3 (10%)

III степень = 0 (0%)

IV степень = 1(3,33%) III степень = 1 (3,33%)

IV степень = 0 (0%)

Таким образом, динамическая лечебная лапароскопия необходима для коа1уляции рецидивирующих эндометриоидные гетеротопии и рассечения

спаек, образовавшихся вокруг яичников и маточных труб, для их освобождения и проходимости

Наружный генитальный эндометриоз третьей и четвертой степеней распространения выявлен только у женщин с первичным бесплодием в группе сравнения и основной группе

Результаты восстановления репродуктивной функции у женщин с наружным генитальным эндометриозом (представлены в табл 10)

Восстановление менструальной функции у женщин в группе сравнения в среднем через 2-4 месяца после окончания гормонотерапии агонистом гонадотропин релизинг гормона (бусерелин депо) через 26-28 дней и по 3-5 дней умеренные у 61 пациенток (87,1%), а у 9 пациенток (12,9%) менструальный цикл длился 28-35 дней

В основной группе менструальная функция восстановилась через 2-4 месяца после окончании гормонотерапия агонисти гонадотропины релизинг гормон (бусерелин-депо) у 26 пациенток (86,7%), каждые 26-28 дней по 3-5 дней умеренные а у 4 пациенток(13,3%) менструальный цикл длился от 28-35 дней

В группе сравнения овуляция восстановилась у 60 женщин (85,7%), оценивалось в подъеме ректальной температуры на 0,4-0,5 °с на 14-й - 16-й день цикла и на основе ультразвукового исследования

В основной группе овуляция восстановилась у 25 женщин (83,3%), оценивалось в подъеме ректальной температуры на 0,4-0,5 °с на 14-й - 16-й день цикла и на основе ультразвукового исследования, где образовался доминантный фолликул

По окончании гормонотерапии агонистом гонадотропин релизинг гормона (бусерелин депо) 87 (87%) пациенток отмечали отсутствие болевого синдрома Однако у 13 пациенток (13%) сохранялись ноющие, тянущие боли непостоянного характера в нижних отделах живота

Данным пациенткам был проведен II курса поликвантовой терапии, после которого незначительные ноющие боли сохранялись у 4 пациенток (4%), в основном с выраженным распространением наружного эндометриоза (Ш-1У степенны)

Установление менструальной функции через 2 месяца после окончания лечения (бусерелин депо) нормопонирующий у 83 пациенток (83%), а у 17 пациенток(17%) остался постпонирующим в течении 3-4 месяца (табл 9)

Овуляция восстановилась у 85 женщин (85%), оценивалась в подъеме ректальной температуры на 0,4-0,5 °с на 14-й - 16-й день цикла и на основе ультразвукового исследования, где образовался, доминантный фолликул

Повторное ультразвуковое обследование для контроля за результатом лечении и верификация рецидива эндометриоидных кист яичников

Таблица 9

Клинические результаты лечения в послеоперационном периоде в группе

сравнения и основной группе

Функциональные методы исследования Группа сравнения №-70 Основная группа №=30

До операции После операции До операции После операции

Ьо чсвой синдром 57 (81,4%) 9(12,85%) 22 (73,3%) 4(13,3%)

Нарушения менструального цикла 51 (72,9%) 11(15,7%) 21 (70%) 6(20%)

Ановуляторный цикл 36(51,4%) 10(14,3%) 16 (53,3%) 5(16,6%)

Овуляция 34(48,6%) 60(85,7%) 14(46,7%) 25(83,4%)

В группе сравнения беременность (через 3-4 месяцев после последнего приема гормонотерапии) диагностирована у 20 (28,6%) больных, из них у 9 женщин беременность закончилась своевременными родами, у 6 женщин беременность прогрессирует и только у 5 женщин произошел самопроизвольный аборт в срок 6-8 недель

В основной группе беременность (через 3-4 месяцев после окончания лечения) диагностирована у 19(63,3%) пациенток, из них у 4 женщин беременность закончилась своевременными родами, у 15 женщин беременность прогрессирует

Для подтверждения беременности использовался анализ крови на ХГЧ и трансвагинальным УЗИ

Результаты восстановления репродуктивной функции у женщин группы сравнения и основной группы

Функциональные методы Группа сравнения Основная группа

исследования =70 №=30

До операции После операции До операции После операции

Нарушения 51(72,9%) 9(12,9%) 21(70%) 4(13,3%)

мепструального цикла

Регуляция менструальпого 19(27,1%) 61(87,1%) 9(30%) 26(86,7%)

цикла

Ановуляторцый цикт 36(51,4%) 10(14,3%) 16(53,3%) 5(16,7%)

Овуляция 34(48,6%) 60(85,7%) 14(46,7%) 25(83,3%)

Беременность 0(0%) 20(28,6%) 0(0%) 19(63,3%)

Таким образом, учитывая то, что сама по себе операция не устраняет причины заболевания и рецидив эндометриоидных кист и эндометриоидных гетсротопий после консервативных операций не является редкостью, проведение курса реабилитационной и гормональной терапии в послеоперационном периоде в сочетании динамической лечебной лапароскопии через 6-7 месяцев является необходимым для повышения эффективности лечения, и восстановления репродуктивной функции

На основании данных собственных исследований нами составлен алгоритм обследования и лечения пациенток с бесплодием при НГЭ, которые представлены на (рис 2)

1 этап

- жалобы (длительность бесплодия, бочи, нарушение менструального цикла, диспареуния)

- анамнез (общий, акушерский, гинекологический)

- общий и гинекологический осмотр

- лабораторные исследования, включая исследования гормонального фона

- при необходимости консультация эндокринолога и более углуб1ениое обследование

2 этап

- функциональные методы исследования (абдоминальное и трансвагинальное УЗИ)

- доплерочетрия с изменением кровотока в кистах или опухолях яичника, его капсуле и окружающих органах__

3 этап

- диагностическая и лечебная лапароскопия (цистэкточия, коагуляции эндометриоидных гетеротопий, разъединение спаек)

I

5 этап

Динамическая течебяая лапароскопия через 6 месяцев посте 1-ой операции перед окончанием гормональной терапии

/ \

4 этап

- курс гормональной терапий (агонисты гопадотропин релизинг гормонов)

- курс реабилитаций физиотералий кваотовой терапий (РИКТА), иммуностимуляторы,

- УЗИ контроль

Рисунок 2. Алгоритм обследования и лечения пациенток с бесплодием при наружном эндометриозе

ВЫВОДЫ

1 Выявлено, что частота эндометриоидной болезни в последние годы (2002 - 2006гг) увеличивается на 47,2%, и в структуре гинекологических операций выросла на 8,5% (26,5 - 18%)

2 Неблагоприятным фоном по возникновению наружного эндометриоза в сочетании с бесплодием явились высокий инфекционный индекс (3,8) перенесенных заболеваний у 87% пациенток, хирургическая агрессия на органах малого таза у 47%, неблагоприятный исход предыдущих беременностей у 22%

3 У женщин с эндометриозом выявлена дизаритмическая секреция гонадотропнов и половых гормонов, особенно во вторую половину цикла, что проявилось незаканомерная повышения ФСГ до 9,32±1,5мМЕ/мл и максимальном высоким содержанием эстрадиола до 347,5±59,6 пг/мл

4 У бесплодных женщин с наружным эндометриозом при лапароскопии выявлена распространенность эндометриоза 1ст — 51 (51%), Пет -38(38%), Шст - 8 (8%), 1Уст - 3 (3%)

5 Проведение комплексного послеоперационного лечения Аг-ГнРГ с поликвантовой терапией позволило восстановить репродуктивную функцию у 28,6% пациенток

6 При динамической лечебной лапароскопии у 20(66,7%) пациенток, особенно при тяжелой степени распространения выявлены рецидив очагов эндометриоза у 10(33,3%) спаечный процесс, что потребовало дополнительных эндоскопических манипуляции

7 Проведение динамической лечебной лапароскопии у женщин, страдающих бесплодием на фоне наружного эндометриоза, позволило повысить эффективность лечения и восстановление репродуктивной функции на 34,7%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать выделять в группе риска по возникновению генитальный эндометриоз женщин репродуктивной возраст

а) имеющих отягощенный соматической анамнез, хронические

инфекционные заболевание, особенно дыхательных и мочевыводящих

систем

б) перенесионный хирургических вмешательств на органах малого таза

в) имевших в анамнез неблагоприятный исход первых беременностей

2. При подозрении на эндометриоидную болезнь в работе использовать алгоритм диагноза и лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт лечебной динамической лапароскопии в профилактике спаечной болезни органов малого таза / соав JT В Ткаченко, Д Н Исайкин, Одех Омар // Сибирский медицинский журнал - Томск 2007 - № 1, том 22, С 40-44

2 Метод лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием / соав JIВ Ткаченко, Д Н Исайкин, Одех Омар //Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции, материалы научно-практической конференции) - Волгоград, 2005г - С 239 - 240

3 Эффективность Бусерелин-Депо в лечении наружного эндометриоза / соав JIВ Ткаченко, Д Н Исайкин, Одех Омар //Состояние здоровья населения волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции, материалы научно-практической конференции) - Волгоград, 2005г - С 247

4 Метод Second-Look при лечении трубно-перитонеального бесплодия / соав J1B Ткаченко, ДН Исайкин, Одех Омар // Международный Конгресс « Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» Тезисы - М 2006г

5 Значение ранней реабилитации у больных с трубно-перитонеальным бесплодием / соав JIВ Ткаченко, Д Н Исайкин, Одех Омар // Вестник новых медицинских технологии - Тула 2007 - № 2 - С

ОДЕХ ОМАР

ЗНАЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В ВОССТАНОВЛЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

Подписано в печати 16 04 07г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать офсетная Гарнитура Times Уел печ л 1,5 Учиздл 1,6 Тираж 100 экз Заказ №113

Отпечатано с оригинал-макета Типография изд-ва «Перемена» 400131, г Волгоград, пр им В И Ленина, 27

Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест, третье после трубно - перитонеального и эндокринного бесплодия, а по последним данным, исследующим эпидемиологию и структуру бесплодного брака, второе после трубно - перитонеального бесплодия [ ИЛО. Селезнева ,1999. В.Н. Серов и соавт, 2004. Е.Н. Андреева ,2002. JI.B. Адамян ,2005, и др.]

Несмотря на современные эффективные методы лечения эндометриоза, он в 60 - 80% ассоциируется с бесплодием, особенно перитонеальные формы эндометриоза и по своему демографическому значению уже начинает соперничать с трубноперитонеальным бесплодием воспалительного генеза [ Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 2004 ]

Широта изучения проблем патогенеза и терапии генитального эндометриоза и бесплодия настолько значительна, что давно уже носит мультидисциплинарный характер (Железное Б.И., Стрижаков А.Н.,1985; Баскаков В.П.,1990; Адамян JI.B., Кулаков В.И.,1998, Адамян JI.B., Гаспарян С.А., Сереженков В.А., Ванин А.Ф., Бургова Е.Н. 2002).

Современной подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормональной терапии.

В настоящее время для диагностики и лечения наружного эндометриоза применяются лапароскопические методы, суммарный объем хирургической травмы при которых минимален. Тем более, что около 80-90 % случаев начальных форм наружного эндометриоза выявляют именно при диагностической лапароскопии или при лечебной лапароскопии по поводу трубно-перитонеального эндометриоза.

Но несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении эндометриоза, восстановление репродуктивной функции у пациенток при данной патологии остается очень сложной задачей.

В связи с чем поиск новых методов восстановления репродуктивной функции при эндометриозе является актуальным и перспективным.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования явилось усовершенствование метода восстановления репродуктивной функции у женщин с наружным эндометриозом с использованием лечебно-динамической лапароскопии.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты встречаемости эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста по данным гннеколотческого отделения МУЗ КБ № 7 г. Волгоград за 2002-2006 годы.

2. Выявить факторы риска по развитию наружного эндометриоза среди женщин детородного возраста.

3. Оценить и описать характер распространения эндометриоидных гетеротопий у пациенток репродуктивного возраста.

4. Оценить эффективность комплексного послеоперационного метода лечения пациенток с наружным эндометриозом.

5. Оценить и описать состояние органов малого таза через 6 месяцев после лапароскопической операции по поводу наружного эндометриоза в зависимости от метода лечения.

6. Провести анализ эффективности повторной лапароскопии в комплексе реабилитации у женщин с наружным эндометриозом.

7. Разработать практические рекомендации по восстановлению репродуктивной функции женщин с наружным эндометриозом.

Научная новизна:

Впервые на достаточном клиническом материале получены данные о состоянии органов малого таза после лечебных лапароскопических операций по поводу наружного эндометриоза и бесплодия.

Впервые для профилактики послеоперационных осложнений у бесплодных женщин с наружным эндометриозом включена квантовая терапия.

Оценена эффективность комплексного предоперационного и послеоперационного лечения для восстановления репродуктивного здоровья пациенток с наружным эндометриозом.

Практическая значимость.

1. Проведение лечебной динамической лапароскопии позволяет повысить эффективность восстановления репродуктивной функции в 1,6 раза.

2. Внедрение разработанного метода позволит осуществить профилактику возникновения рецидивов наружного эндометриоза и спаечной болезни малого таза у больных после операций по поводу наружного эндометриоза.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы были доложены:

- на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (2005,2006г.).

- на поволжской конференции акушеров-гинекологов (г. Саратов - 2005).

- на конференции "День акушера-гинеколога" (г. Астрахань - 2006).

- на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Вол ГМУ и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ (2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

• Частота операций по поводу эндометриоза у женщин репродуктивного возраста в последние годы возрастает и не имеет тенденции к снижению (по данным МУЗ КБ №7 г. Волгоград).

• Несмотря на современные технологии при лечении эндометриоза при отдаленной динамической лапароскопии спаечный процесс органов малого таза обнаружен у 10(33,3%) пациенток, рецидив эндометриоидных очагов — у 20(66,7%) пациенток.

• Проведение комплексного метода лечения в послеоперационном периоде с редукцией спаек и очагов эндометриоза при динамической лапароскопии позволило повысить эффективность восстановлении репродуктивной функции в 1,6 раза.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 9 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что частота эндометриоидной болезни в последние годы (2002 - 2006гг.) увеличивалась на 47,2%, и в структуре гинекологических операций выросла на 8,5% (26,5 - 18%) (по данным МУЗ КБ №7).

2. Неблагоприятным фоном по возникновению наружного эндометриоза в сочетании с бесплодием явились: высокий инфекционный индекс (3,8) перенесенных заболеваний у 87% пациенток, хирургическая агрессия на органах малого таза у 47%, неблагоприятный исход предыдущих беременностей у 22%.

3. У женщин с эндометриозом выявлена дизаритмическая секреция гонадотропнов и половых гормонов, особенно во вторую половину цикла, что проявилось незаканомерным повышением ФСГ до 9,32±1,5мМЕ/мл и максимально высоким содержанием эстрадиола до 347,5±59,6 пг/мл.

4. У бесплодных женщин с наружным эндометриозом при лапароскопии выявлена распространенность эндометриоза 1ст. - 51 (51%); Нет. - 38 (38%); Шст. - 8 (8%); IVct. - 3 (3%).

5. Проведение комплексного послеоперационного лечения Аг-ГнРГ и поликвантовой терапией позволило восстановить репродуктивную функцию у 28,6% пациенток.

6. При динамической лечебной лапароскопии у 20(66,7%) пациенток, особенно при тяжелой степени распространения выявлены рецидив очагов эндометриоза, а у 10(33,3%) спаечный процесс, что потребовало дополнительных эндоскопических манипуляций.

7. Проведение динамической лечебной лапароскопии у женщин, страдающих бесплодием на фоне наружного эндометриоза позволило повысить эффективность лечения и восстановление репродуктивной функции в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать выделять в группы риска по возникновению генитального эндометриоза женщин репродуютивного возраста: а) имеющих отягощенный соматической анамнез, хронические инфекционные заболевания, особенно дыхательных и мочевыводящих систем. б) перенесших хирургические вмешательства на органах малого таза. в) имевших в анамнезе неблагоприятный исход первой беременности.

2. При подозрении на эндометриоидную болезнь в работе использовать алгоритм диагноза и лечения.

1 этап:

- жалобы (длительность бесплодия, боли, нарушение менструального цикла, диспареуния).

- анамнез (общий, акушерский, гинекологический).

- общий и гинекологический осмотр.

- лабораторные исследования, включая исследования гормонального фона.

- при необходимости консультация эндокринолога и более углубленное обследование.

2 этап:

- функциональные методы исследования (абдоминальное и трансвагинальное

УЗИ).

- доплерометрия с изменением кровотока в кистах или опухолях яичника, его капсуле и окружающих органах.

3 этап:

- диагностическая и лечебная лапароскопия. цистэктомия, коагуляции эндометриоидных гетеротопий, разъединение спаек).

4 этап:

4 этап:

- курс гормональной терапий (использование агониста гонадотропин релизинг гормона).

- курс реабилитации физиотерапия квантовым аппаратом (РИКТА), иммуностимуляторы.

- УЗИ контроль.

5 этап:

Динамическая лечебная лапароскопия через 6 месяцев после 1-ой операции перед окончанием гормональной терапии:

1) Обнаружение очагов эндометриоза: Деструкция + продолжить Агонисти Гн РГ на 3 месяца.

2) Не обнаружены очаги эндометриоза: разъединение спаек.

6 этап:

При отсутствие спонтанной беременности в течение 3 менструальных циклов Индукция овуляции