Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Значение активности коры надпочечников в медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу врожденных пороков сердца

1 ч 1 г я з

САНКТ-ШЯ'ЕРБУГГСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ИНСТИТУТ им. акад. И". П .Павлова

На правах руколиси

МИРОШКИНА ВАЛЕНТИНА МИХАИЛОВНА

ЗНАЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ КОИ) НАДПОЧЕЧНИКОВ В ЩЦИЦИНСКОИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-ПетерСург 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И.П.Павлова

• Научные руководители: доктор медицинских нау:(, профессор

В.В.ГРИЦЕНКО

доктор медицинских наук, профессор И.И.ЛИХНШШЯ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.Л.ШВВЧЕНКО

доктор медицинских наук, доцент А.Г.Виноградов

Ведущее учреждение: Ленинградский Государственный институт усовершенствования врачей им.О.М.Кирова

Защита состоится "_" _ 1992 года на васеданш '

специализированного Совета (шифр Д 074.37.04) при Санкт- Петербургском медицинском институте имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, д.6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_" ______ 1992 года.

Ученый секретарь специализированного Совета, профессор

А.М.Игнатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Отсутствие тенденции к снижению числа больных с врожденными пороками сердца (ВГО), которые, по даннил разных авторов, встре~аются у 0,7-1,7% рождающихся детей (Бакулев А.Н.и др.1955, Вишневский А.А.и др.1962, Воронов A.A. 1965, 1988, Мвшалкш Е.И.и др.1969, Бураковский В.И.и др.1971, 1989, Королев Б.А. и др. 1974, Колесов А.П., Зорин А.Б. 1983, Мощич П.С. И др. 1986, Белоконь H.A. И др. 1991, Fyler D. 1980, C iarlea В. е.а.1992),на настоящем этапе рассматривается не только как результат генетической предрасположенности к нарушении закономерностей развития системы кровообращения во внутриутробном периоде, но и как следствие ухудшения экологической среды во многих репонах нашей планеты (Колосов А.П. и др. 1983, Ofcamoto N. 1980).

Поскольку нарушение этих закономерностей в основном находит свое выражение в появлении дефектов перегородок сердца и нередко комбинируется с другими растройствами эмбриогенеза формирования системы магистральных сосудов, от вида и величины патологического сброса крови зависит вырагэнность нарушений дентальной гемодинамики и Обеспечиваемого ев аэробного энергообразования.В подавляющем большинстве ВПС не приводят к немедленной гибели плода, и больные в значительном числе случаев не только удовлетворительно развиваются в постнатальном периоде, но и доживают до трудоспособного возраста.

При выраженном патологическом сбросе крови эта ситуация возможна лишь за счет мобилизации фенологических механизмов, способных компенсировать подобную форму нарушений кровообращения и, поскольку для других форм нарушения кровообращения (гипертоническая болезнь, ИБС и др. установлено участие в этих процессах горюнов коры надпочечников, как факторов адаптации организма к неблагогтри-

ятным условиям внешней и внутренней среда (Виноградов В.В.1990), го возникает вопрос о роли глюкокортикоидных (ГК) гормонов надпочечников и в отношении больных ЩС. Однако литературные сведения о попытках изучения активности коры надпочечнике^ у больных ВПО и ее изменений после их оперативной коррекции остаются весьма скудными. Более того, в них не нашла своего отражения необходимость сопоставления упомянутой активности о состоянием жизнеобеспечивающих систем (внергообмена и кровообращения), только на основании чего возможно заключение о роли ГК гормонов надпочечников в процессах адаптации организма к факту наличия порока и обратному развитию вызванных им патологических нарушений.

Данная проблема представляет исключительный интерес не только для оценки функционального состояния больных ВПО, в том числе и при невыраженных нарушениях внутрисердечной гемодинамики, но и для обоснования их медицинской и социально-трудовой реаЬилитации после оперативного лечения. Это и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: на основании нового, нетрадиционного подхода к комплектованию исследуемых груш и к подбору методов изучения взаимосвязи между ГК активностью надпочечников, енергообменом и К£овообрацени8м в динамике их возрастного становления,

во-первых, - выявить информативные количественные критерии, позволяющие всесторонне оценить функциональное состояние важнейших ¡¡шзнеобеспечивавдих систем у больных ВПО без выраженных нарушений кровообращения в динамике естественного течения порока и после его оперативной коррекции,

во-вторых, - при относительно благоприятном течении порока определить возможность использования этих критериев для оценки функционального аффекта операции в зависимости от продолжительности его существования и, следовательно, уточнения оптимального

-Б-

срока проведения у этих больных хирургического вмешательства.

Для реализации поставленной в работе цели планировалось решить слэдущиэ задачи:

Г. Разработать комплексную методику исследования ПС актипо-оти корн надпочечникоч, энергообмэна и кровообращения, позволявшую оценить их функциональную взаимосвязь у больных ШС.

2. Произвести комплектование групп исследованных больных и контрольной группы здорсзых лиц аналогичного возраста в соответствии с задачами исследования.

3. Изучить особенности состояния секреции ГК у неоперирован-ных и оперированных болышх БГО в зависимости от длительности Пистнаталыюго периода существования порока.

4. Изучить взаимосвязь энергообмена и кровообращения у больных ВПО до и после операции в сопоставлении с данными в контрольной группе здоровых лиц.

Б. Исследовать взаимосвязь ГК активности надпочечников о энер-гообмэном и ответственным за его обеспечение кровообращением в онтогенезе развития здоровых лиц и больных ВПО до и после операции.

6.Изучить у больных РТС без внракенных нарушений гемодинамики влияние продолжительности существования порока на клинический и функциональный результат операции.

7. Обосновать целесообразность использования данных ГК активности надпочечников в выбора и уточнении оптимальных сроков проведения хирургического вмешательства у больных ВПО о относительно благоприятным течением порока, а также для контроля за обратным развитием функциональных нарушений в организме в процессе их послеоперационной медицинской реабилитации.

Научная новизна:

I. Впервые предлоиш клинкко-лабораторный комплекс обследования больных БПО, включащий в себя синхронное опредэлэмиэ вчтивзо-

сги корн надпочечников и показателей сдвигов энергообмена и кровообращения в покое и под влиянием физических нагрузок, дащий возможность оценить: а) взаимодействие ГК активности надпочечников о процессами анэргообразования и кровообращения; б) функциональные резервы и уровень физической адаптации в сопоставлении с активностью коры надпочечников.

2. Впервые в онтогенезе развития больных ВПО выявлена достоверная взаимосвязь соотояния ГК активности надпочечиков с процессами формирования внергооСыэна и кровообращения и ее изменение после радикальной коррекции порока.

3. Впервые в качестве объективных критериев оценки функционального состояния важнейших жизявобеспечивавдих систем организма, использованы данные комплексного функционального обследования взаимосвязи активности коры надпочечников, энергообмена и гемодинамики и доказана необходимость их применения в уточнении оптимальных сроков проведения хирургического вмешательства у больных ВПО при относительно благоприятном течении порока и в контроле аа восстановлением функциональных нарушений в организме после операции в процессе медицинской реабилитации больных. ■ .

Положения, выносимые на ввщиту,

I.Установленный в настоящей работе факт, что секреция ГК гормонов надпочечников в условиях покоя и физического напряжения имеет выраженные изменения у больных ВПО в доошрационном периоде о тенденцией к возвращении до уровня, свойственного здоровым в послеоперационном периоде, свидетельствует о значении ГК в процэо оах адаптации организма больного к нарушенным условиям ввутрисэр-дечной гемодинамики и участии их в восстановлении нормальных фунх циональных взаимоотношений после оперативной коррекции порока.

В связи с тем. что взаимодействие ГК о основными кизнеобеспе чивавдими системами организма происходит у больных ВПС праимуще-

ственно на этапах детского и подрасткового возраста, высокая ценность информации,касающейся данных вопросов, должна быть учтена при клишшо-лабораторном и специально-функциональном исследовании этих больных.

2. Поскольку в и1-следованных группах в условиях физических нагрузок сдвиги показателей эноргооОмона значительно превосходили одновременно происходящие сдвиги гемодинамики, изучение взаимоотношений между энергообмелом и гемодинамикой у больных ВПС должно быть предметом внимания при оценке результатов функционального обследования. Соотношения в сдвигах энергообмэна и кровообращения наименее выражены у здоровых лиц и возрастают у больных ВПО, причем как у кооперированных, так и у оперированных больных. С возрастом разница в относительной величине сдвигов умеренно увеличивается и достигает у мужчин значительно более высокого уровня, чем у женщин

3. Исследование зависимостей между уровнем ГК активности надпочечников и показателями основных жизнеобеспечивающих систем, доказывающих фант вовлеченности гормональных реакций в компенсаторные процессы у больных ЗПС в до- и послеоперативном периоде, свидетельствует, что у детей 13-15 лет наблюдаются наиболее резкие изменения во взаимоотношениях между исолэдоввнтшми показателями. У неоперированных больных в возрасте 13-16 лет характер этих взаимоотношений становится противоположным по отношению к здоровым и детям с ВПС в младшей возрастной подгруппе и неполностьп восстанавливается в отдаленные сроки послеоперационного периода. Последнее свидетельствует в пользу того, что корригирующие операции при ВПС требуют более раннего срока их осуществления, до развития выраженных изменений в основных жизнеобеспечивающих системах организма и наименее желательны в подростковом возрасто (13-16 лет), когда их осущестлениэ происходит в момент наиболее глубоких перестроек не

только в процессах гормонообразования, но и в процессах становления энергообмена и кровообращения.

Практическое значение. Предложена комплексная программа и методические приемы проведения функциональных ...етодов исследования, позволяпцих на основании синхронного определения состояния енергообмена, кровообращения и ГК активности надпочечников в условиях возрастающей физической нагрузки осуществлять, в совокупности с результатами клинического обследования, количественную оценку функциональных возможностей и степень функционального напряжения коры надпочечников, характеризующего адаптативные возможности больных ШС до и после операции.

Объективные критерии оценки функциональных возможностей больных, полученные в результате использования нового методического приема, во-первых,- использованы, в комплексе с другими известными факторами, для определения оптимальных сроков проведения хирургического вмешательства, обеспечивающего полное восстановление функциональных возможностей больных ШО после операции, что позволяет достичь наиболее полноценных результатов реабилитации этой категории больных. Во-вторых,-эти критерии позволяют осуществлять объективную оценку обратного развития функциональных нарушений у больных ВПС в процессе послеоперационной медицинской реабилитации.

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности кардиохирургических клиник, а также медицинских учревдений, занимающихся проблемами реабилитации и оценки трудоспособности больных ВПО.

Реализация и апробация работы.Результаты исследования доложены на городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных заболеваниями сердца" (Ленинград, 1986), на научно-практической-конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения сердечво-сооудиотщс ааболэва-

ний" врачей кафедр хирургических болезней для субординаторов, патологической анатомии и КДЦ'поликлийики № 31 1ЛМИ им.акад. И.П.Павлова (1986), на конференции молодых ученых и специалистов 1ЛМИ им.акад.И.П.Павлова "Морфофункциональные особенности адаптации организма" (Ленинград,1989), на совместном заседании Санкт-Петербургского общества геронтологов и гериатров и Всероссийского научно-медицинского общества геропсихиатров (1992), на совместном заседании проблемной когассии "Диагностика и лечение хирургическими методами патологически^ состояний сердечно-сосудистой системы" и кафедры госпитальной хирургии для субординаторов СПШ им.акад. И.П.Павлова (1986, 1992).

Результаты исследования внедрены в работу клиники госпитальной хирургии для субординаторов СПШ им.акад.И.П.Павлова и специализированной поликлиники А 85 г.Санкт-Петербурга.

По материалам диссертации опубликовано Б работ, принято к печати - 6.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 291 публикацию отечественных и 134 иностранных авторов; иллюстрирована 36 таблицами и 22 рисунками. В конце работы прилоле-ны акты внедрения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В период с 1984 пс 1990 г. в клинике госпитальной хирургии для субординаторов I ЛМИ им.акад. И.П.Павлова обследованы 61 человек Сольных, оперированных по поводу ВПС "бледного" типа. 12 человек перенесли коррекцию открытого артериального протока (ОАП), 26 - дефекта мекпредсердной перегородки (ДМПП), 23 - дефекта мехжелудочковой перегородки (ДМШ). Одновременно в аналогичном возрасте быт обследованы з качестве

представителей контрольных групп 68 неоперированных Сольных, среда которых у 8 был выявлен ОАП, у 33 - ДМПП, у 27 - ДМЖП и 68 здоровых лиц. Поскольку целью исследования было установление ряда новых информативных количественных критериев оценки функционального состояния основных жизнеобеспечивающих систем организма и адапта-тивных возможностей одного из регулирующее их механизмов - гормонов коры надпочечников у больных ВПО в детском и подростковом возрасте, принципом их комплектования было создание равновеликих по численности и возрасту подгрупп, согласно классификации периодов кизни. Выделена подгруппа детей 7-12 лет (период второго детства), 13-16 лет (подростковый период) и подгруппа взрослых 16-36 лет,_которая была подразделена на мужскую и женскую, в связи о тем, что пол в етом возрасте оказывает особенно существенное влияние на функциональные возможности организма. Средний возраст больных ВПО и здоровых лиц отатисшчески достоверных различий не имел. • Средний срок послеоперационного наблюдения (в годах) составил у детей 7-12 лет 4,4*0,6, 13-15 лет - 4,7*0,8, у мужчин 16-55 лет -15,3*2,7, у женщин 16-35 лет - 13,6*1,5. Такой подход к комплектованию групп позволил судить об изменении функциональных возможностей больных при естественном течении ВПО и отепени их восстановления пооле операции.

Практически все обследованные кооперированные больные отличались относительно благоприятным течением заболевания. У них отсутствовали выраженные нарушения гемодинамики,систолическое давление в легочной артерии не превышало 40 мм.рт.ст. Тем не менее, клини-ко-лабораторное обследование, включая катетеризацию сирдца, позволило выявить у подавляющего большинства больных, нэ подвергавшихся хирургическому лечению, наличие характерных жалоб и других клинических признаков заболевания, выраженность и частота встречаемости которых прогрессивно нарастала по мере увеличения длительности

существования порока.

Оперативная коррекция приводила й существенной регрессии основных проявления заболевания. У оперированных больных жалобы встречались в 1,4 раза paste, чем до операции, ЭКГ- нарушения г -1,5 раза, усиление легочного рисунка в- 1,7 раза, увеличение дуга легочной артерии в- 2,8 раза резко, чем до операции. Комплексная программа специального обследования.использованная для определения функциональных и адаптационных воБМОгростей исследуемого контингента лиц предусматривала получение синхронной ипформгчии о ГК активности надпочечников о характеристикой гемодинамической реакция при выполнении возрастающей велоэргометрической нагрузки и ее энергетической стоимости, расчнтаиной ьо потреблению кислорода (702, мл/шш/кг, 3TPD), определение которого производилось, согласно современным представлениям (Соtea Г. 1975, Aotrand P.O. 1977, Hagle F. 1982), открытым методом Douglas-Haldene. Для исследований был выбран субмаксимальный уровень физической нагрузки, эквивалентный 75-80% YOgmas, достаточный по величина для включения в процессы регуляции ГК, в то же время, относительно безопасный при обследовании данной категории больных.

Для оценки ГК активности надпочечников определялся уровень II окспкортикостероидов (II ОКО, мкгя в плазме крови флюоромет-рическим методом (по О.А.Панкову, И.Я.Усватовой, 1965) на фипори-мэтре фирмы uitaohi (Япония).

Уровень максимальной работоспособности измерялся р-1 личиной максимального потребления кислорода (70г шах, мл/мин/кг, btpd).

Изучение гемодинамики проводилось с помощью показателей минутного объема кровообращения (МОК, л/мин) и ударного объема (УО, мл) сердца. МОК определяли модифицированным Гриценко В.В. и др. (1983) методом Starr'a (1964). Газообмэнпую эФГоктивность кровообращения оценивали по величине вртерио-венозной розницы по кисло-

[

роду (АВО^, ыл/л/мин) и кислородному пульсу (КП, ил).

При математической обработке результатов исследования использовались метода вариационной статистики и регрессионно- корреляционного анализа линейных ванисидастей между уровнем ГК в крови и показателями основных жизнеобеспечивающих систем организма.

Результата научных исследований. Изучение адаптационных возможностей организма при неполноценно функционирующем кровообращении по содержанию II ОКО в крови показало, что при наличии ВПС "бледного" типа без выраженных нарушений гемодинамики происходит выраженная перестройка обменных процессов и регулирующих их нейро-гуморальных механизмов. Последние, обеспечивая напряжение компенсаторных процессов у вдошрированных больных ВПС приводят к снижению реакции коры надпочечников на физическую нагрузку по сравнению со здоровыми, для которых характерно повышение ГК во всех возрастных подгруппах (табл.1).Гак, у нэоперировашых детей о ВПС в возрасте 7-12 лет снижение II ОКО составило до 88,1±2,9Ж исходного уровня и до 87,8±3,Б% в 18-15 летаем возрасте.

Оперативная коррекция порока оказывала благоприятное влияние на функциональные возможности коры надпочечников. У оперированных больных восстанавливалась рвакти, свойственная здоровым, однако повышение уровня ГК поолэ оубмаксиыальной физической нагрувки было неодинаково выражено в различных подгруппах. У оперированных детей 7-12 лет имела место полная нормализация атой реакции, в подростковом возрасте со стороны надпочечников наблюдалась неустойчивая реакция на нагрузку, которая проявлялась в незначительном снижении или повышении в крови уровня II ОКО. В среднем он.составил 101,7% исходного. У взрослых повышение II ОКО крови после субыаксиыальной физической нагрузки было наименее выраженным (р>0,05) и свидетельствовало об отсутствии полного восстановления адекватной реакции коры надпочечников на физическую нагрузку.

Таблица I

Содержание II ОКО в крови, минутный объем кровообращения ШОК) в покое(А) и при субмаксимально£ физической нагрузке(Б), максимальное потребление кислорода (V02 mai) у оперированных(I) и

кооперированных (II) больных ВПС и здоровых лиц (ш).

Период жизни, пол Условия обследования Группы обследованных

I II t I-II III t II-III

I 2 3 4 Б 6

II ОКО, МКГ %,(И ± m)

7-12 лет А В 19,Б±1,1 20,8±1,2 I5,3±0,6 I3,4iO,7 VI 18,6*1,0 19,3*1,0 0,6 0,9

13-16 лет А I5,7±I,I 14,8*0,8 0,7 15,6*0,5 0,2

Б 1Б,5±0,8 I2,7±0,7 И,7| 16,3*0,6 0,8

мужчины 16-ЗБ лет А В 14,9±0,6 16,Б±0,9 1Б,Б±1,5 14,2*1,2 0,01 и,и| 16,4*0,6 17.7*0,9 0,6 0,8

женщины 16-35 лет А В 16,9*0,7 18,5*0,6 I4,6±I,0 13,3*0,8 1.9 Ml 14,8*0,6 16,9*0,8 1.9 1,6

уровень общий в групие А —Б I6,5i0,5 17,8*0,5 I5,ItO,4 13,2x0,4 Ml IMI 16,8*0,4 17,4*0,4 I.I 0,6

*А-Б RTO] P7H] RTH

ЦОК, лЛаш, (M l'm)

7-12 А 4,6*0,3 5,1*0,3 0,6 4,9*0,3 0,6

лет Б II,2±0,8 10,8*0,5 0,7 11,9*0,6 0,2

T3-I5 лет А В 5,6±0,3 14,2*0,6 6,7±0,4 I2,6±0,6 VI Б,7*0,2 14,1*0,4 0,6

мужчины 16-35 А 4,6iO,I 5,9i0,3 1,9 6,0*0,1 0,3

лет Б 16,9*0,6 13,3*1,3 ¡¿,ы| 16,8*0.7 0,6

женщины 4,3*0,1 é,3±0.2 4,6*0,1 0,7

16-35 А 1,2

лет Б 11,6*0,3 10,4*0,4 Ml 12,9*0,8 1.9

Продолжение таблицы I

I 2 3 А Б 6

УО шах, мл/мин/кг, (М ± т)

7-12 лет 39,2±3,6 35,Б±1,6 1.1 39,Ш,8 0,1

13-1Б лет 34,2±1,8 30,4±1,3 1,8 39,Б±1,7 РТЩ

мужчины 16-35 лет 36,612,1 33,3±1,3 42,0±1,0 1.4

женщинцы 16-35 лет 28,111,6 23,Б±1,7 IV! 32,Ш,3 1.8

Анализ особенностей аэробного енаргообразованпя показал, что его изменения у неоперироваяшх больных ВИС без выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики появлялись о увеличением длительности существования болезни.Так, при наличии ШО, у ноояориро-врввых детей 13-15 лет,а также у мужчин и женщин старше 16 лет наблюдались, по сравнению со эдоровнш сверстниками, достоверно более низкие вначения то2тах (табл.1 вследствие неадекватной доставки кислорода (достоверно менее выраженное увеличение МОК по сравнению со здоровыми в условиях физической нагрузки)н нарушения адекватной утилизации кислорода, о чем свидетельствовало уменьшение значений АВ02 и КП у больных по сравнению со здоровыми. В то же время,у кооперированных больных и здоровых лиц в возраста 7-12 лет достоверные различия в аэробной работоспособности отсутствовали.

После оперативного устранения порока отмечалась положительная дангмика всех исследованных показателей, выраженная однако неодинаково в различных подгруппах. У детей 7-12 лет носле операции наблюдалось практически полное восстановление всех показателей до уровня здоровых. Наиболее .неустойчивой реакция на физическую нагрузку оставалась у детей$3-15 лет, у которых, несмотря на восстановление гемодинамической реакции, У02тах оставалось статистически достоверно ниже, чем у здоровых. Это подтверждало данные литературы о том , что возраст 12-15 лет является критическим вследствие

наиболее интенсивного повышения в растущем организме энергообразования, формирование которого в основном завершается после 15-16 лет (Уткин В.А. 1981, Прокуди Р.Ф. и др. 1985, Сонькин В.Д. 1985,1990, Крылова A.B. 1990, Матвеев А.П. и др. 1990, Пронина Т.О. и др. 1990, Солопов В.Н. 1990) и наступления периода активной гормональной перестройки организма (Жуковский М.А. и др. 1974, Шахано-ва A.B. 1981, Салло М.А. и др. 1985, Шаханова А.В.и др. 1986, Рыкавский Б.Я. 1989).

Одним из главных факторов, ответственных за совершенство процессов восстановления нормального функционирования жизнеобеспечивающих систем организма после хирургической коррекции ВПО, является достижение свойственных здоровым сверстникам адекватного взаимоотношения между гемодинамикой и аэробным енергообразованием. При рассмотрении этого вопроса на материале синхронного определения состояния обеих функций по относительным показателям, каковыми являются сдвиги в состоянии функций после физической нагрузки, выраженные в % от их значений в покое, во всех укомплектованных подгруппах сдвиги показателей энергообмена значительно превосходили таковые в гемодинамике. Вместе с тем, обращало на себя внимание, что различия в сдвигах энаргообмена и кровообращения были наименее выраженными у здоровых лиц и возрастали у больных ВПС, причем это возрастание оказалось характерным не только для группы неоперировашшх больных, но и оперированных.

На основании полученных данных мы позволили себе высказать предположение, что в формировании адекватных взаимоотношений между гемодинамикой и енергообразованием в организме, по современным представлениям, существенное место принадлежит сотрудничеству вышеуказанных процессов с регулирующими их нейро-гумаральными механизмами, среди которых важную роль илеют гормоны коры надпочечников

Проведение регрессионно-корреляционного анализа между ГК

• Таблица 2

Коэффициент гюрроляции (г) между содержажем II ОКО в крови после субмаксимальной физической нагрузки.выраженным в % исходного уровня и максимальным потреблением кислорода (I) и минутным объемом кровообращения,выраженным в % исходного уровня (2) у оперированных (I), неопэрированных (II) больных ВПО и здоровых лиц (III).

Период жизни (годы), пол 7 -12 13-16 мужчины 16-35 женщины 16-35

груша обследованных г ( I )

II + 0,2 1* Ml - 0,02 |+ UT3|

ill | + и,Ь| 1- и,3| 1- u.yi 1+ Ml

+ 0,04

I + 0,2 1+ и.ы |+ U,«|

г ( 2 )

- 0,03

и 1 + и,а| 1- Ml I-MI .

III 1+ и,У| 1+ U.41 - 0,06 + 0,004

I 1+ U,4| 1+ Ml - 0,07 U,4|

активность» надпочечников и состоянием жизнеобеспечивающих функций по показателям енергообмена и гемодинамика в цроцессэ естественного течения болезни и после оперативного лечения ВПО подтвердило это предположение. У кооперированных детей 7-12 лет взаимосвязь ыеаду исследованными показателями по характеру мало отличалась от здоровых и восстанавливалась после операции ( табл.2). У не оперированных детей 13-16 лет выявились наибольшие изменения во взаимодействии ГК о УО£ шах (г=+0,Б у больных, г=-0,3 у здоровых) и МОК (г=-0,4 у больных, г=+0,4 у едоровых), причем характер этого взаимодействия становился противоположным по сравнению со здоровыми. У оперированных больных этой подгруппы не происходило восстановления характера взаимодействия, свойственного здоровым для уо2 шах (г=+0,Б у больных , г=-0,3 у здоровых), несмотря на приближение

взашосвязи II ОКО и МОК к уровню здоровых. В то аэ время, во взрослой подгруппе у здоровых выявились половые различия во взаимодействии между исследуемыми показателями. Для vo2 max г=-0,3 у мужчин, г=+0,3 у женщин.У кооперированных мужчин значительно усиливалось взаимодействие II ОКО и МОК (г=-0,6 у нвопврированных, Г=-0,06 у здоровых), в то время как у неоперированных женщин преобладало влияние II ОКО на vo2 max (г=-0,02 у мужчин, г=+0,3 у женщин).Найденные изменения не полностью восстанавливались после операции и свидетельствовали о значительно возрастающей роли ГК в адаптации организма к ВПС у неоперированных больных по мера увеличения длительности существования порока.

Установление изменений взаимосвязей между уровнем ГК крови и показателя?® состояния жизнеобеспечивающих функций в ходе естественного течения ВПО и степени их восстановления после операции в зависимости от длительности существования яорока позволило подойти к обосновании оптимальных сроков оперативного лечения больных ВПО "бледного"типа без значительных нарушений центральной гемодинамики.

Хирургический этап реабилитации больных ВПО, сопровождающихся пшэрволемией малого круга кровообращения, при современном уровне состояния проблемы, предполагает проведение коррекции порока при наличии существенных нарушений внутрисердечной гемодинамики и развитии начальных проявлений легочной гипертензии. Однако данные, полученные в настоящем исследовании, объектом которого были больные ВПО "бледного" типа с небольшими септальшми дефектами и ОАП преимудественно без ЛГ, показали, что значимость вышеупомянутых критериев в решении вопроса о показаннсстя оперативного вмешательства является не всегда достаточной.

Как было представлено выше, наш данш-э показали, что степень выраженности восстановления функюй вакнейи::х п:знвссэсга*тиЕЕНДих

систем организма в разных возрастных подгруппах различалась между собой. С особенной отчетливостью упомянутые закономерности выступали при сопоставлении динамики восстановления энергообмена и кровообращения с динамикой состояния нойро-гуморальных систем, способствующих ах мобилизации в условиях повышенных требований, предъявляемых напряженной мышечной деятельностью. Если у детей младшей подгруппы не только жизнеобеспечивающие функции, но и регулирующие их нейро-гуморальнне механизмы после операции восстанавливались полностью, то в Солее стерших возрастных подгруппах, особенно у подростков 13-15 лет, обнаруживались признаки отчетливой дискоординащш с деятельностью нейро-гуморальных факторов адаптации к физической нагрузке.

Вое сказанное позволяет нам утверждать, что решение вопроса о показаниях к операции и оптимальных сроках ее осуществления у больны* ВПС с невыраженными нарушениями гемодинамики должен решаться на основании результатов комплексного клинико-лабораторно-го и функционального исследования, предусматривающего оценку функциональных возможностей Сольного по величине аэробной работоспособности, состоянию гемодинамики и ГК активности в условиях возрастающей физической нагрузки.

У Сольных ВПС, в том числе при пороках "бледного" типа с невыраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики, хирургическое вмешательство является единственным средством их реабилитации. Своевременно выполненная операция освобоадает организм от необходимости дальнейшего развития и поддержания на должном уровне механизмов компенсации ВПС и способствует нормализации взаимоотношений мелис организмом больного и средой его обитания.

Чем позднее происходит коррекция дефекта развития, тем существеннее и продолжительнее становятся процессы обратного развития стереотипа компенсации и тем существеннее роль ГК на завершающем

этапэ медицинской реабилитации врожденного дефекта.

Выводи.

1. Факт, что у Сольных ВПС секреция ГК в условиях физической нагрузки претерпевает глубокие изменения до операции и возвращается к уровню, свойственному здоровым, в послеоперационном периоде, свидетельствует о значении ГК в процессах адаптации организма больного к нарушению внутрисердечной гемодинамики и участии их в восстановлении норлальных функциональных отношений жизнеобеспечи-вавдих систем организма после хирургической коррекции порока.

2. Для получения информации о значении ГК в процессах адаптации организма к ВПС целесообразно использование принципа комплектования исследованных групп в соответствии с возрастными этапами формирования функционального взаимодействия между энер^ообменом, кровообращением и физиологическими механизмами их регуляции.

3. ВПС "бледного" типа даже при отсутствии выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики являются причиной значительных перестроек обменных процессов и регулирупцих их нейро-гуморальных механизмов. В связи с этим имеет место снижение ГК в крови у нео-перир^ванных больных при субмаксимальной физической нагрузке, в отличии от здоровых, для которых характерно повышение ГК. Оперативная коррекция ВПС восстанавливает реакцию.коры надпочечников на субмаксимальную физическую нагрузку и приближает ее к таковой у здоровых.

4.Прз субмаксимальной физической нагрузке у здоровых, неопе-рированных и оперированных больных о ВПС сдвиги енвргообмена значительно преобладают над сдвигами гемодинамики. Наиболее отчетливый характер эти изменения носят у больных ВПС и, умеренно увеличиваясь о возрастом, достигают у мужчин более высокого уровня по сравнению с женщинами.

б. Вопрос о показаниях к операции и оптимальных сроках ее

осуществления у больных ВПО с невыраженными нарушениями гемодинамики должен решаться на основании результатов комплексного клини-ко-лабораторного и функционального исследования, предусматривающего оценку функциональных возможностей Сольного по величине аэробной работоспособности, состоянию гемодинамики и ГК активности в условиях возрастающей физической нагрузки.

6. Радикальная коррекция ВПС "бледного типа" без выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики, выполненная в возрасте второго детства (7-12 лет), сопровождается относительно быстрой нормализацией процессов гормоно- и енергообразования в организме и обеспечивает полную медицанскую и физическую реабилитацию оперированных больных в отдаленные сроки наблюдения.

V. чем позднее происходит коррекция порока, тем существеннее и продолжительнее становятся процессы обратного развития стереотипа компенсации и тем существеннее роль Ш на завершающем этапе медицинской реабилитации врожденного дефекта. У оперированных больных подросткового возраста и взрослых сохраняется факт значительной вовлеченности гормональных реакций в компенсаторные процессы, характерные для неоперированных больных.

8. У больных ВПС подросткового возраста имеются наибольшие сдвиги ГК активности надпочечников при нестабильности их взаимоотношений о енергообменом и гемодинамикой в до- и послеоперационном периоде. Этот факт свидетельствует в пользу более активной тактики хирургического лечения и проведения его до наступления интенсивных изменений гормоно- и энергообразования в организме, что повышает риск оперативного вмешательства и сникает эффективность его функциональных результатов в отдаленные сроки наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШОДДШИ I. Предложенная для оценки функциональных резервов и адапта-тивных возможностей программа комплексного обследования Сольных

ВПО, включающая исследований гемодинамики, аэробного эшргообразо вания и глюкокортикоидной: активности кори надпочечников в покое и при субмаксимальной физической нагрузке, может бить рекомендована к внедрению в практически деятельность медицинских учреждений, занимающихся хирургическим лечением, реабилитацией и трудоустройством. В качестве объективного 1срнтерия функциональной оценки глюкокортикоидной активности целесообразно использование показателя содержания в сыворотке креза II ОКС в условиях субмаксимальной физической нагрузки.

2. Результата проведенесго исследования у больных ВПО "бледного" типа, у которых отсутствовали выраженные нарушения внутри-сердечной и легочной гомодеезмяки, свидетельствовали о прогрессивном снижении функциональных резервов и нарушении у них адаита тивных. возможностей в подростковом возрасте (13-1Б дет). Последяеэ позволило обосновать рэка.тандпцшз о необходимости выполнения радикального оперативного вмешательства у данной категории больных до наступления этого срока.

3. Хирургическая керрекпдл ВПС, характеризующихся относительно благоприятным течение?,1, ышолненная у больных до наступления наиболее активной перестройся кровообращения, энергообмона и гор тональной активности в подростковом возрасте, сопровождается мень-спи операционным риском, быстрой нормализацией процессов гормоно- и энергообразования и полной мэдащшской и физической реабилитацией больных в отдаленные сроки наблюдения.

СПИСОК FAE07 ПО TES ДИССЕРТАЦИИ

I. Гриценко В.В., Гавргианков В.И., Мнропзсгаа В.М. Функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у жителей Европейского Севера,оперированных по поводу врездэнных. пороков сердца // Этлого-гпгпепичэскш и клинические Еопросы жизнедеятельности человека в условиях севзра. - Новосибирск, 1981. - C.I4I-I42.

-222. Ыочалов О.ю., Ыирошкина В.М. Изменение кислотно-щелочного равновесия и интенсивности анаэробного обмана у оперированных и неоперированных больных врожденными пороками сердца цри возрастающей физической нагрузке // Патогенез, диагностика и лечение ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Ленинград, 1982. -0.92-95.

3. Ыирожкина в.и. Значение изменений глхжокортикоидной активности коры надпочечников в приспособлении гемодинамики к физической нагрузке // Морфофункциональные особенности адаптации организма. - Ленинград, 1988. - С.БЭ-62.

4. Лихницкая И .И., Гриценко В.В., ¡Гончарова В.А., Мирошки-на В.Ы. К вопросу о методике исследования ¡процесса обратного раз-Ыигия компенсаторно-приспособительных ¡механизмов биологических систем в динамике послеоперативного наблюдения больных ВПС "бледного" типа // Системные аспекты патожлш. - Санкт-Петербург, -1991. - С.103-10в.

Б. Гриценко В.В., Лихницкая И.И., Мирошкина В.Ы., Гончарова В.А. Роль глпкокортикоидов в приспособлении энергообмена и гемодинамики к физической нагрузке у ¡больных врожденными пороками счрдца // Системные аспекты патологии. - Санкт-Петербург, 1991. -С.87- 89.

С-П Ш'П 3.270 т.100 2.11.92 г. Уч.1Ш.яист-1.0