Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Злокачественные сосудистые опухоли у детей. Клиника, диагностика. Лечение

-7 и я 9

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

Ни правах рукописи

УДК В16—006.311.04 МИКЕЛОВА Лиана Владимировна

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

УДК 616—006.311.04 АД И К Е Л О В А Лиана Владимировна

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва — 1991

Работа выполнена в НИИ детской онкологии ВОНЦ АМН СССР.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор Л. А. ДУРНОВ;

Доктор медицинских наук, академик АМН СССР, профессор Ю. Н. СОЛОВЬЕВ.

О ф и ц и а л I, п ы е оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. И. ПИРОГОВ;

Доктор медицинских наук, профессор Ю. А. ТИХОНОВ.

Ведущая организация — 2-й Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогопа.

Защита состоится «. И сии'ш-и? на заседании Спе-

циализированного совета (К.0.01.17.01) Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (115478, Москва, Каширское, ш., 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР.

Автореферат разослан С1/14¡-¿Л \

Ученый секретарь Специализированного

совета, профессор В. С. ТУРУСОВ

s

- ■ ' ■ *

-

Актуальность проблемы

Злокачественные сосудистые опухоли (ангиогенные саркомы) исходят из элементов сосудистой стенки и составляют менее 1% всех сарком мягких тканей ( enzinger f.m.et al.,1988). В детском возрасте эта патология встречается крайне редко.

Ангиогенным саркомам, особенно у детей, уделено сравнительно немного внимания, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Большинство публикаций представляют собой описание единичных случаев данной патологии ( alpert l.i. et al.,197o: arlenga d.p.,1975; chen k.t.k.et al.,1986; kooi t.m.et al,1989; van baarlen j. »1988j или же довольно небольших групп наблюдений (Гусев Л.И.,1975; Дурнов Л.А. с соавт.,1971; atkinson j.b.et al., 1984; kauffman s.i.et al.,1960,1961; ortega j.a.et al.,1971; tang j.s.h.et ai.,i988;treuner j.,1986 ). Поэтому оценить истинную частоту ангиогенной саркомы у детей, по данным литературы, трудно.

В то же время ангиосаркомы относятся к одним из наиболее злокачественных новообразований, способных к многократному реци-дивированию и обладающих высокой степенью лимфо-гематогенного метастазирования. Неудовлетворительные результаты лечения ангио-сарком объясняются, с одной стороны, их высокой злокачественностью, а с другой - недостаточным знакомством педиатров с этой редкой, но тяжелой по своему течению формой заболевания. Кроме того, ввиду многообразия морфологических проявлений опухоли возникают определенные затруднения в интерпретации данных гистологического исследования и ошибки в распознавании ангиосаркомы. Все это обуславливает к моменту установления диагноза у многих пациентов возможность возникновения отдаленных метастазов, что

безусловно влияет на прогноз.

Пель доследования

Повысить эффективность диагностики и лечения ангиосарком у детей.

Замаа

1. Изучить клиническую картину ангиогенных сарком у детей и выявить клинические симптомы, в зависимости от локализации опухоли.

2. Изучить морфологическое строение ангиогенных сарком и разработать их дифференциальную диагностику с другими злокачественными опухолями, имеющими сходную микроструктуру и часто ошибочно принимаемыми за ангиосаркому (рабдомиосаркому, синовиальную саркому,'злокачественную фиброзную гистиоцитому и др.).

3. Изучить закономерности метастазирования и рецидивирова-ния данных новообразований.

4. Определить оптимальный диагностический комплекс исследования больных с ангиосаркомами.

5. Обосновать показания к различным видам лечения и определить наиболее эффективный метод лечения.

6. Изучить отдаленные результаты в зависимости от морфологического типа опухоли, локализации поражения, возраста ребенка и вида лечения.

Научная новизна

Впервые на большом материале дан анализ клинической картины и микроструктуры ангиогенных сарком у детей. Изучены отдаленные результаты, определены факторы, влияющие на прогноз. Даны рекомендации по ранней,диагностике и лечению данной патологии.

Практическая значимость

В настоящей работе на основании ретроспективного гистологического исследования разработаны принципы дифференциальной морфологической диагностики ангиогенных сарком с другими злокачественными новообразованиями, тлеющими сходную микроструктуру. Определен оптимальный диагностический комплекс при данных опухолях, способствующий их более раннему выявлению, что, в свою очередь, создаст условия для своевременного и адекватного лечения.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 4 июня 1991 г. на совместной научной конференции отделений НИИ детской онкологии и патолого-анатомического отделения ВОНЦ АМН СССР.

Публцкацди

По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы и содержит 168 страниц машинописи, иллюстрированных 43 таблицами и 46 рисунками. Указатель литературы включает 269 источников, из них 33 - на русском и 236 -на иностранном языках.

Содержание дцссерташщ

Материалом для выполнения настоящей работы послужили данные, полученные в результате клинико-морфологического и лабора-торно-инструментального исследования 63 больных с первоначальным диагнозом ангиосаркомы различных локализаций, получавших лечение в НИИ детской онкологии ВОНЦ АМН СССР и детском отделении

Московского областного онкологического диспансера г.Балашихи за период соответственно 14 и 20 лет. В процессе анализа клинического материала и ретроспективного гистологического исследования из данной работы были исключены 19 случаев (30$) с первоначально установленным диагнозом ангиогенной саркомы. Таким образом, истинная ангиосаркома наблюдалась у 44 из 63 больных (70$). Пересмотр гистологических препаратов был проведен руководителем отдела патологической анатомии ВОНЦ АМН СССР, академиком АМН СССР, профессором Ю.Н.Соловьевым и заведующим патоло-гоанатомическим отделением МООД г.Балашихи к.м.н, В.В.Бугровым.

Общая характеристика клинических наблюдений

Во всех 44 случаях ангиогенной саркомы диагноз был подтвержден морфологически: в 31 (70$) - гистологически, в 7 (16$)-ццтологически, и в 6 наблюдениях (14$) имелась и гистологическая, и цитологическая верификация диагноза.

По морфологическому варианту ангиогенной саркомы больные были распределены следующим образом. Больше половины всех случаев: 23 из 44 (52$) составили злокачественные гемангиоперици-томы (опухоли из перицитов Циммермана - предшественников адвен-тицитальных клеток). Почти в 5 раз реже наблюдалась злокачественная гемангиоэвдотелиома (опухоль из эндотелиальной выстилки сосудов): 5 наблюдений (11$). В 16 случаях (37$) ввиду резкой ана-плазии опухоли установить ее парицитарный или эндотелиальный генез не представлялось возможным, и для обозначения данной группы злокачественных сосудистых опухолей мы использовали термин "ангиосаркома".

В распределении больных по полу отмечено некоторое преобладание мальчиков по сравнению с девочками: 26 больных (59$)

и 18 больных (41%), соответственно.

Средний возраст, при котором были обнаружены первые клинические проявления заболевания, составил 5 лет II мес., но для девочек он увеличивался до 7 лет 2 мес., а для мальчиков уменьшался до 5 лет I мес. Таким образом, по нашим данным, первые симптомы опухоли у мальчиков зарегистрированы на 2 г.1 мес. раньше,, чем у девочек. Однако такое соотношение не всегда выдерживалось при различных морфологических вариантах ангиогенной саркомы. Так, при злокачественной гемангиоэндотелиоме начальные клинические проявления опухоли у девочек были обнаружены на I г. I мес. раньше, чем у мальчиков. При злокачественной гемангио-перицитоме и ангиосаркоме сохранялось различие в поражении мальчиков в более раннем возрасте, по сравнению с девочками. Однако при гемангиоперицитоме эта разница составила всего лишь 3 мес., в то время как при ангиосаркоме она была более значительной и насчитывала 5 лет 8 мес. Раньше всего первые клинические проявления опухоли были обнаружены при гемангиоэндотелиоме и позже всего - при наиболее анаплазированном варианте сосудистой саркомы - ангиосаркоме.

В целом же, половина больных к моменту развития первых симптомов заболевания были младше 5 лет. А затем одинаково часто ангиогенной саркомой поражались дети в возрасте от 5 до 10 лет и от 10 до 15 лет. В то же время в соответствии с полом больных такой закономерности не выявлено. Так, у мальчиков при сохранении наибольшей частоты случаев в первом пятилетии жизни, во втором и третьем - отмечен спад заболеваемости. В то время как у девочек одинаково часто опухоль обнаруживалась как в возрасте младше 5 лет, так и в возрасте старше 10 лет.

По локализации опухоли больные были распределены следующим образом. В 30 случаях (68$) опухоль поражала мягкие ткани различных анатомических частей тела, в 10 (23$) - наблюдалась первичная органная и в 4 (9$) - костная локализация ангиосар-комы. Из мягких тканей, 60$ случаев опухоль располагалась на конечностях, а затем одинаково часто поражались области головы-шеи и туловища. В распределении больных по локализации ангио-генной саркомы в различных органах какой-либо закономерности не отмечено, и почти все случаи носят единичный характер. В целом же, у мальчиков в половине всех наблюдений ангиосаркомой поражались мягкие ткани конечностей. В то время как у девочек какой-либо преимущественной локализации данной опухоли не отмечено.

Из 44 больных, включенных в настоящее исследование, 28 (64$) предшествующего лечения не получали, а 16 больным (36$) оно было проведено в различном объеме. Из группы 16 больных, получавших лечение по месту жительства, только у 5 - при первом обращении в ВОНЦ АМН СССР или МООД не было данных за рецидив или метастазы. В остальных II случаях имелись признаки прогрес-сирования процесса, в 5 из них наблюдались регионарные и отдаленные метастазы. Кроме того, при первом обращении к нам метастазы были выявлены у 6 из 28 больных, ранее лечения не получавших. Таким образом, при первом обращении в ВОНЦ АМН СССР или МООД метастазы были зарегистрированы у 1/4 больных. Следовательно, получается что проведенное лечение не предохранило больных от метастазов, так как в абсолютном большинстве случаев оно было неадекватным.

В пользу этого говорит тот факт, что давность симптомов с момента их обнаружения до установления диагноза ангиосаркомы

составила, в среднем, 8 мае., а период с момента регистрации первых проявлений заболевания до начала лечения был меньше и насчитывал, в среднем, 4,5 мес. Этот, казалось бы парадоксальный факт начала лечения до установления диагноза объясняется следующей ситуацией* Только у 30 больных лечение начиналось после установления .диагноза ангиогенной саркомы. Так, совпадение диагноза направившего лечебного учреждения и клинического диагноза, установленного в ВОНЦ АМН СССР или МООД,наблюдалось лишь у половины больных: у 22 из 44. Из остальных 22 случаев в 7 - первоначально даже не был распознан злокачественный характер новообразования, а в 15 случаях больные были направлены с диагнозом другой злокачественной опухоли. Причем, чаще всего он звучал как "злокачественная опухоль" или "саркома мягких тканей".

Такие неточные формулировки явились следствием не только трудностей в распознавании ангиогенных сарком в лечебных учреждениях по маету жительства больных, сколько отсутствием там какой-либо морфологической верификации диагноза, что наблюдалось в 30% случаев.

Ангиогенные саркомы не имеют патогномоничных симптомов, и их клиническая картина определяется локализацией поражения. Однако ведущим симптомом ангиосаркомы мягких тканей явилось наличие опухолевого образования, в 83$ случаев определяемого в качестве первого и в 14% - в качестве единственного клинического проявления датой опухоли. Рост опухоли сопровождался болями только у двух больных (7$), а как первый симптом ангиосаркомы боли наблюдались еще у двух (7$) больных. В двух случаях (7%) появлению опухолевого образования предшествовала инфильтрация кожи. В наблюдении ангиосаркомы средостения (3%) первым

клиническим проявлением заболевания был синдром Горнера и частичный паралич плечевого сплетения, так называемый паралич Клюмпке, развившийся в следствие сдавления опухолью симпатических нервных сплетений на уровне шейно-грудного отдела позвоночника. Таким образом, самым частым первым симптомом ангиогенной саркомы мягких тканей было наличие опухоли. Боли отмечались в 17$, причем только в 1% они предшествовали развитию опухоли. Ангиосар-кома мягких тканей большей частью была представлена в виде плотно-эластического опухолевого образования округлой формы, с нечеткими границами и неизмененной кожей. Однако в 10$ случаев наблюдалось изъязвление кожи, а в 13$ - телеангиэктазии.

Симптомы ангиогенной саркомы кости во всех 4 наблюдениях включали в себя сочетание болей и мягкотканного компонента опухоли.

Клиническая картина ангиосарком различных органов неспецифична и не отличается от таковой при других опухолях данной локализации.

Морсвологическая характеристика материала

Микроструктура ангиогенных сарком крайне разнообразна. Злокачественная гемангиоперицитома при световой микроскопии характеризовалась наличием многочисленных сосудистых пространств различной формы и величины с пролиферацией периваскулярных клеток в виде сосудистых муфт. Клетки опухоли обладали большим полиморфизмом - от веретенообразных до округлых форм. Тонкостенные опухолевые сосуды, выстланные однослойным эндотелием, были окружены неширокой белковой муфтой с периваскулярным ростом основной массы опухолевых клеток. Различной формы и калибра опухолевые сосуды широко анастомозировали между собой с формированием

многочисленных шунтов. Более мелкие сосуды, как правило, были сдавлены периваскулярными разрастаниями опухолевых клеток.

Злокачественная гемангиоэндотелиома представляла собой атипичную сосудистую ткань, формирующую полости и каналы различной причудлизой формы и размеров. В некоторых случаях просветы сосудов были заполнены разрастаниями относительно полиморфных клеток с вытянутыми ядрами. Клетки как сосудистой выстилки, так и межуточной ткани, отличались некоторой атипией. Часть клеток формировала атипичные беспорядочно анастомозиругациа друг с другом сосудистые полости различных размеров.

Окрашивание серебром по Футу выявляет отличительные особенности гемангиоэндотелиомы и гемангиоперицитомы. Так, при геман-гиоэндотелиоме аргирофильные волокна окружали эндотелиальные тяжи и сосуды, в отличие от гемангиоперицитомы, в которой клетки были расположены за пределами аргирофильного каркаса сосудов.

При световой микроскопии ангиогенную саркому, в первую очередь, следует дифференцировать с синовиальной саркомой, злокачественной фиброзной гистиоцитомой, эмбриональной и альвеолярной рабдомиосаркомой.

В трех случаях, когда по данным световой микроскопии диагноз ангиогонной саркомы вызывал некоторые сомнения, было проведено электронно-микроскопическое исследование.

Специальные методы исследования

Несмотря на то, что диагноз злокачественной сосудистой опухоли может быть установлен только на основании данных морфологического исследования, полноценное обследование больного, включающее в себя все современные методики, может определить злокачественный характер новообразования, а в некоторых случаях -

предположить ангиогенную природу опухоли.

Рентгенологическая диагностика: самым частым рентгенологическим признаком ангиосаркомы мягких тканей явилось их увеличение в объеме и уплотнение. Тень опухоли, в основном, имела нечеткие контуры и гомогенную- структуру. В 33$ случаев наблюдались вторичные изменения кости: периостальная реакция, истончение и разво-локнение коркового слоя. Деструкция кости наблюдалась в одном случае ангиосаркомы мягких тканей. При первичном поражении кости ангиосаркомой очаги деструкции костной ткани чередовались с участками уплотнения. Вовлечение в процесс мягких тканей рентгенологически характеризовалось наличием периостальной реакции и известковыми включениями на фоне уплотнения мягких тканей. Рентгенологическая картина ангиосаркомы различных органов крайне разнообразна в зависимости от локализации поражения. Однако, несмотря на отсутствие каких-либо специфических рентгенологических признаков ангиогенной саркомы, этот метод дает информацию о топографии опухоли, ее величине, форме, состоянии контуров и вовлечении в процесс близлежащих тканей и органов. Кроме того, до настоящего времени он является самым простым и доступным.

Ангиография была проведена трем больным (7$): двум - с локализацией опухоли в мягких тканях (бедра и средостении) и в одном случае - при метастазах ангиосаркомы почки в печень в область малого таза. При этом в наблюдениях ангиосаркомы мягких тканей опухоль была представлена в виде богато васкуляризованного образования, а в случае метастатического поражения малого таза определялась аваскулярная зона.

Компьютерная томография ангиогенной саркомы дает картину более или менее инкапсулированной мягкотканной опухоли с наличием участков различной плотности. Это исследование было проведено

7 больным (16$): трем с мягкотканной локализацией ангиосаркомы и четырем - с органным поражением. Исследование первичной опухоли было выполнено трем больным: при ангиогенной саркоме средостения, гортани и печени. В остальных наблюдениях компьютерная томография проводилась с целью определения рецидивов или метастазов. Во всех случаях, где применялся данный метод исследования, полученная информация имела большое значение при планировании лечения и динамическом наблюдении за больными. Кроме того, этот метод исследования является неинвазивным и, следовательно, может иметь более широкое применение в практике детской онкологии, чем ангиография.

Ультразвуковая томография также была проведена 7 больным (16$) - с целью определения размеров опухоли и оценки эффективности проводимой терапии, а также для раннего выявления рецидивов и метастазов. При этом определялось патологическое объемное образование неоднородной структуры - за счет беспорядочных отражений более низкой интенсивности по сравнению с окружающими тканями.

Радиоизотопное исследование было проведено 20 больным (46$). Девяти из них была выполнена термосцинтиграфия с 67-ч?а -цитратом. При активности процесса на определенном участке тела наблюдалась гиперфиксация изотопа и повышение термогенной активности. Сцинтиграфия костной системы была проведена 7 больным. При этом повышение накопления изотопа свидетельствовало о первичном или метастатическом поражении кости. Скеннирование печени, проведенное четырем больным, подтвердило предполагаемое клинически метастатическое поражение этого органа.

Таким образом, вышеперечисленные методы исследования являются вспомогательными и несут ценную информацию о степени

распространенности процесса, что имеет большое значение не только при первоначальном обследовании для планирования адекватного лечения и оценки прогноза, но также для раннего доклинического выявления рецидивов и метастазов опухоли.

Лечение

Выбор метода лечения определяется локализацией опухоли и степенью ее распространенности, а также - возрастом ребенка а его соматическим статусом.

Лечение ангиогенной саркомы мягких ткане^

В 4 из 30 случаев ангиосаркомы мягких тканей в связи с запущенностью процесса или отказом родителей ребенка лечение или не проводилось, или было прекращено в самом начале. В 22 из 26 случаев (85$), где проводилось какое-либо лечение, оно включало в себя сочетание нескольких методов: хирургического, лучевого и химиотерапевтического в различном объеме и последовательности. В 9 случаях оно было комплексным: удаление опухоли в сочетании с химиолучевой терапией; в 8 - комбинированным: одному из этих больных после предоперационной лучевой терапии было проведено удаление опухоли, а 7 - проведено химио-хирургическое лечение. Химиолучевая терапия была проведена 6 больным. И только в трех случаях ангиосаркомы мягких тканей был применен какой-либо один метод лечения: двум больным было проведено хирургическое лечение, а одному - химиотерапия.

Оперативное вмешательство было выполнено 19 больным. Девяти из них в связи с прогрессированием процесса были проведены повторные, а иногда и многократные операции. Всего же в 19 случаях, где применялся хирургический метод лечения, было выполнено 32 операции (Таблица I).

Таблица I. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСШОСТИ

ОТ КОЛИЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ

Количество оперативных вмешательств народного больного__

Число наблюдений

10

6 2 I

Всего больных Проведено операций

19 ~32

Характер проведенных операций при ангиосаркомах мягких тканей представлен в таблице 2.

Таблица 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ АНГИОГЕННЫХ

САРКОМАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

"[все-¡го

¡0П6-

Характер операций

Иссечение опухоли } Ампу-! пол- !частич!с ре- ! та-

¡--.-^¡-„„т,- : пил- ! ш^тач и ио- I ха-

¡рар^ всего ^ ДОд _г_Нов_ 1зе.1щгой!_1щя_

Хирургическое лечение первичной опухоли в других леч. учреждениях (до госпитали- 9 8 зации в ВОНЦ АМН СССР или М00Д)

Хирургическое лечение первичной опухоли:операции, тп тп произведенные в ВОНЦ АМН 1и 1и СССР или М00Д

Хирургическое лечение рецидивов (после операций,произ- о о веденных в др. леч.учреждениях)

Хирургическое лечение рецидивов (после операций,произ-веденных в ВОНЦ АМН СССР И 4 4 М00Д)

Хирургическое лечение метастазов I I

ИТОГО 32 31

I

23

6

Таким образом, как следует из таблицы 2, в основном были выполнены органо-сохранные операции (иссечение опухоли), и только в одном случае: при распадающейся и кровоточащей опухоли стопы была произведена ампутация конечности. Также большинство операций: 25 из 32 .(78$.) были радикальными. Частичное удаление опухоли было проведено в 7 случаях (22$). Причины нерадикальности оперативных вмешательств были следующие: интраоперацион-ный разрыв капсулы опухоли с кровотечением и выходом детрита в операционную рану, инфильтрация мышц, интимная связь с костью и сосудами.

Лучевая терапия была проведена 16 больным с ангиосаркомой мягких тканей (53$). В качестве самостоятельного метода лечения она не применялась, а была проведена в сочетании с операцией и/или химиотерапией.

Суммарные очаговые дозы лучевой терапии варьировали в широких пределах: от 20 до 63 Гр, в среднем, на первичную опухоль -44-60 Гр, на рецидив - до -50 Гр. Суммарные дозы пред- и послеоперационного облучения составляли, в среднем, 35-45 Гр. В отношении первичной опухоли лучевая терапия оказалась эффективной: в одном случав достигнута полная регрессия опухоли, в остальных 5 - частичная на 85-90$. В то время как облучение рецидивов оказалось неэффективным. Предоперационная лучевая терапия привела к сокращению размеров образования только в случае первичной опухоли, а в остальных трех случаях (при облучении рецидивов) эффекта не получено. Облучение метастазов в легких в 4 из 6 случаев привело к их полной рентгенологической регрессии, в одном случае наблюдалась частичная регрессия и еще в одном - эффекта не получено. ' На фоне лучевой терапии метастазов в кости в одном наблюдении

отмечал авальгезирующий эффект, а в другом - положительная рентгенологическая динамика. При облучении метастазов в регионарных лимфоузлах в одном случае получен частичный эффект, а в другом - динамики не отмечалось. Лучевые реакции наблюдались у 5 из 16 больных. В одном случае после облучения рецидива ангио-саркомы передней грудной стенки развилось позднее осложнение в виде гипоплазии молочной железы.

Химиотерапия была проведена 23 из 30 больных с ангиосар-комой мягких тканей (77$). Чаще всего применялись следующие схемы химиотерапии: винкристин+карминомицин+циклофосфан (64 курса) и винкристин+адриамицин+циклофосфан (14 курсов). Двум больным была проведена внутриартериальная химиотерапия. Девяти больным химиотерапия была применена после полного удаления опухоли, двум - посла нерадикальных операций. В 13 наблюдениях химиотерапия была направлена на лечение первичной опухоли, рецидивов и метастазов. Наиболее эффективной она оказалась при лечении первичной опухоли: во всех 7 случаях сокращение размеров образования более, чем на 50$ отмечалось уже после 1-2 курсов. При метастазах химиотерапия была эффективной в 6 из 10 случаев: их регрессия отмечалась после 1-2 курсов лечения, однако в дальнейшем их рост возобновлялся. Химиотерапия рецидивов ангиосаркомы оказалась неэффективной.

Лечение ангдогенной саркомы кости

В двух из четырех случаев ангиосаркомы кости в качестве единственного метода лечения была проведена химиотерапия. В двух других наблюдениях на первом этапе было проведено облучение опухоли, а в последующем - химиотерапия. Однако во всех четырех случаях ангиосаркомы кости проведенное лечение оказалось

неэффективным. В трех из них оно не предотвратило диссеминации опухоли, а в четвертом - несмотря на выраженный клинический эффект, в последущем развился рецидив, по поводу чего была выполнена ампутация конечности.

Лечение ангиогенно^ сатжомц с локализацией в различных

органах

В одном из 10 случаев органной локализации ангиосаркомы в связи с запущенностью процесса лечения не проводилось. В остальных 9 случаях были использованы различные виды лечения: одному больному было проведено только хирургическое лечение, двум - химиолучевое, пяти - комплексное: операция в сочетании с химиолучевой терапией. Таким образом, хирургическое лечение было проведено 7 больным, 5 из них были выполнены радикальные операции, а в двух случаях опухоль была удалена частично. Лучевая терапия была проведена в 8 случаях: в плане химиолучевого лечения первичной опухоли, в после-операционном периоде (как адъювантная или после нерадикальных операций) и с паллиативной целью. Суммарные очаговые дозы были разнообразными: от 20 до 60 Гр. Также в 8 наблюдениях была проведена химиотерапия. В трех случаях она проводилась в плане химиолучевого лечения первичной опухоли (в двух из них была получена полная регрессия образования), а в 5 - была проведена послеоперационная химиотерапия: трем больным - после полного удаления опухоли, а двум -после нерадикальных операций. Оценить эффективность химиотерапии не представляется возможным, так как в большинстве случаев она была неадекватной. Но, в целом, ремиссия более одного года была достигнута у 4 из 10 больных с органной локализацией ангиосаркомы.

Результаты лечения

Рецидивы наблюдались у 37$ исследуемых больных, в среднем на фоне 7 мес. ремиссии.. В 4 случаях отмечено многократно^ рецидивировать: у двух больных рецидивы развились дважды и еще у двух - трижды. При анализе вида предавствугацего лечения на частоту развития рецидива получена следующая закономерность. Так, например, хирургическое лечение первичной опухоли было проведено 25 больным. При этом в 19 случаях были выполнены радикальные операции. 15 больным была проведена послеоперационная химиолу-чевая терапия. При этом в 12 случаях она была применена после радикальных операций, а в трех - после нерадикального удаления опухоли. Однако в 5 случаях профилактическая химиолучевая терапия, проведенная после радикальных операций, была неадекватной (несоблюдение интервалов между курсами, отказ родителей от дальнейшего лечения и др.). Следовательно, профилактическая химиолучевая терапия в более или менее полном объеме была проведена 7 из 19 радикально оперированных больных. Но у двух из этих 7 больных развились рецидивы. В то же время рецидивы отмечены у 8 из 12 больных, которым профилактическая химиолучевая терапия или не проводилась, или была неадекватной. В группе нерадикально оперированных больных рецидивы определялись в трех из 6 случаев. Следовательно, риск их развития снижается не только с радикальностью оперативного вмешательства, но и при проведении профилактической химиолучевой терапии.

Метастазы определялись у 23 больных (52$). У 70$ из них они были множественными. Чаще всего поражались легкие (29$), регионарные лимфоузлы (26$), кости (17$). Реже всего метастазы наблюдались при ангиогенной саркоме с локализацией в различных

органах, а чаща всего - при первичном поражении кости. Сроки развития метастазов различны. В 34$ метастазы определялись при первом обращении в ВОНЦ АМН СССР или М00Д; в некоторых случаях они выявлялись на фоне лечения или через 1-2 мес. после его окончания; в одном наблюдении метастазы развились после 12-летней ремиссии.

.Из 44 больных с ангиогеиными саркомами живы - 16 (37$), 23 больных (52$) умерли в различные сроки с момента обнаружения первых симптомов заболевания. 0 5 больных (11$) мы в настоящее время сведений не имеем. При этом в группе оперированных больных летальность составила 56$, по сравнению с 77$ - в тех случаях, где операция не проводилась. 39$ больных умерли в течение первого года заболевания, и еще 39$ - в течение второго года заболевания. Свыше двух лет прожили 22$ больных и только 9$ -прожили более 3 лет. При сопоставлении с морфологическим типом опухоли наибольшая летальность отмечена при ангиосаркоме, наименьшая - при злокачественной гемангиоперицитоме.

Отдаленные результаты лечения ангиогенной саркомы составляют 34$ 3-х летней выживаемости. Однако, по отношению к числу прослеженных больных, они насчитывают 41,7$, 5-летние результаты составляют, соответственно, 25$ и 34,4$.

Без признаков заболевания в сроки более 3 и 5 лет прожили 9 больных, что составляет 20,5$ от общего числа наблюдений.

У девочек отдаленные 3-х и 5-ти летние результаты почти в два раза выше, чем у мальчиков, 50$ против 26$ и 32$против 17$, соответственно.

Таким образом,злокачественные сосудистые опухоли (ангио-генные саркомы) у детей являются крайне редкой патологией, требующей внимательного подхода в обследовании больных и выборе им

оптимального лечения, а также - проведения динамического диспансерного наблюдения даже при длительной ремиссии,

ВЫВОДЫ:

1. Ангиогенная саркома в детском возрасте встречается крайне редко и составляет менее 1$ в общей структуре злокачественных новообразований у детей.

2. Мальчики заболевают несколько чаще, по сравнению с девочками: 59$и 41$, соответственно.

3. В 50$ первые клинические симптомы ангиогенной саркомы обнаруживаются у детей младше 5 лет. В 13,7$ случаев опухоль носит врожденный характер. * •

4. Среди всех морфологических вариантов ангиогенной саркомы чаще других встречается злокачественная гёмангиоперйцитома (52$).

5. Излюбленной локализацией ангиогенных сарком являются мягкие ткани конечностей, В то же время 22$ поражений падает на различные органы.

6. Клиническая картина ангиогенной саркомы определяется локализацией опухоли. Ведущим симптомом при ангиосаркоме мягких тканей является наличие опухолевого образования, в 83,3$ "случаев определяемого в качестве первого и в 76,7$ - в качестве единственного симптома заболевания.

7. Основным методом диагностики ангиогенных сарком является морфологическое исследование, при проведении которого данные опухоли следует дифференцировать, прежде всего, с синовиальной саркомой, злокачественной фиброзной гистиоцитомой и рабдомио-саркомой. Кроме того, в диагностический комплекс ангиогенных сарком на различных стадиях наблюдения, помимо общеклинических методов исследования, должны быть вклйчаны компьютерная и

-2 2-

ультразвуковая томография, термосцинтиграфия и ангиография.

8. Наиболее эффективными методами лечения являются: радикальное удаление опухоли в сочетании с адъювантной химиолучевой терапией.

9. Ангиогенная саркома склонна к многократному рецидивиро-ванию, которое встречается у 37$ больных, в среднем, в течение 7 мае. ремиссии. Метастазы наблюдаются у 52$ больных. Наиболее частая локализация их в легких (29$), регионарных лимфоузлах (26$), костях (17$). У 70$ из этих больных метастазы бывают мно-жественнши.

10. 3-х летняя выживаемость при ангиогенной саркоме составляет 34$, 5-летняя - 25$. Лучшие отдаленные результаты отмечены при злокачественной гемангиоэвдотелиоме, худшие - при ангиосарко-ме. Кроме того, наихудший прогноз отмечен при ангиогенной саркоме кости: 75$ летальности, по сравнению с 50$ - при поражении опухолью мягких тканей и органов.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Непосредственные результаты лечения ангиосарком мягких тканей у детей. Тезисы докл. Республиканской научной конференции онкологов Туркменистана, 7-8 апреля 1989 г. Ашхабад, 1989, с. 224-226 (соавт.: Курбанмурадов Б.К.)

2. Лучевая диагностика и лучевая терапия гемангиоперицитомы. "Вестник рентгенологии и радиологии", 1991, № 2,

с.82-86. (соавт.: Лобанов Г.В., Кочергина Н.В., Бадалян Г.Х

тип. цвс. зак. тир. 15 О