Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Злокачественные новообразования некоторых органов и их связь и микроэлементным составом почв Республики

министерство здравоохранения рвснуглнки аелиш онкологический научшд! центр им. в.л.фанарлеяна

На лравтх рукописи

цатурян ашот артлвазд0к1ч

удк: 610-006:612.46 614 71 г,/612.04.46

злокачественные новообразования некоторых органов и их связь с мкроэлемиптшм составом почв республики

14.00.14 - Онкология

Автореферат

диссертации на соисканяо ученой степеня кандидата медицинских наук

Ереван - 1992 г.

Работа вьшолнеиа на базах исследования: ОНЦ им. В.А.Фа-нацдаяна ЫЗ РА, Республиканского онкологического диспансера МЗ РА.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.М.ГАЛСТЯН

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

член-корр. РАМН А.П.АЙРИЯН

доктор медицинских наук, профессор С.А.ПА1ЮЯН

Ведущее научное учреадение - ОНЦ АМН России.

Защита диссертации состоится "_"_ 1992 г.

в _часов на заседании специализированного совета

К 075.02.01 при онкологическом научном центре им. В.А.Фанар-даяяа МЗ РА (375052, г.Ереван, ул. Фанардаяна, 76).

С диссертацией ио£но ознакомиться в библиотеке ОНЦ.

Автореферат разослан " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук ^ Ы.Г.БАГДАСАРОВА

населения злокачественными новообразованиями - одна из наиболее актуальных задач медицинской науки и-здравоохранения в настоящее время. На современном этапе развития онкологии весьма актуальна проблема эпидемиологической диагностики отдельных форм рака в конкретных регионах. Изучение особенностей распространения злокачественных опухолей в различных природно-климатических зонах, этнических и профессиональных группах населения является составной частью эпидемиологических исследований в онкологии.

Эти исследования преследуют цель изучить возможности предупреждения, а также объектизировать прогнозирование отдельных форм злокачественных опухолей с учетом профессиональных или бытовых вредных факторов. С другой стороны, результаты эпидемиологических исследований способствуют выработке эффективных мероприятий по борьбе с отдельными формами злокачественных опухолей. Одним из основных направлений противораковой борьбы является санитарно-гигиеническая профилактика злокачественных новообразований.

Как отмечает J/e^on Я (1987), в настоящее время пересматривается даже роль высококалорийной пищи, жира и белков, как детерминантов риска развития рака некоторых органов и на первое место в этом отношении выдвигаются микроэлементы.

Медико-географические исследования эпидемиологии злокачественных новообразований с учетом геохимической среды обитания утвервдают участие некоторых макро- и микроэлементов в этиологии и патогенезе опухолей (Авпын А.П., 1983, 1990). В литературе рассматривается значение некоторых элементов С по-

лен, цинк, железо, кальций, отношение натрий-калий) в процессе канцерогенеза и обсуждается возможная роль взаимодействия микроэлементов в повышении риска развития злокачественных новообразований. Указывается о роли дефицита магния, цинка и избыточном количестве никеля в возникновении злокачественных новообразований пищевода, легких, придаточных пазух. Недостаточно освещена роль свинца, меди, марганца, молибдена, кобальта и других элементов. Все это обусловило необходимость проведения комплексного исследования по выявлению роли влияния микроэлементного состава почв отдельных регионов республики на онкологическую заболеваемость в Армении. Данные таких исследований могут иметь не только здравоохранное, но и народнохозяйственное значение и послужат реальной основой по созданию территориальной и комплексной схемы охраны природы Армении.

Цель исследования:

Изучение взаимосвязи микроэлементного состава почв (бор, марганец, медь, молибден, кобальт, цинк, свинец, йод) с онкологической заболеваемостью населения республики как в отдельных регионах, так и в республике в целом.

Задачи исследования:

1. Изучение картографическим способом заболеваемости населения злокачественными новообразованиями по II локализациям в связи с содержанием подвижных форм микроэлементов бора, марганца, меди, молибдена, коба!ьта, цинка, свинца и йода в почвах отдельных регионов республики.

2. Выявление регионов с максимальной и минимальной частотой заболеваемости с расчетом по полу в интенсивных и стандартизованных показателях.

3. Сопоставление порегионных показателей заболеваемости населения отдельными формами злокачественных новообразований со степенью насыщенности почв соответствующих регионов подвижными формами микроэлементов.

Научная новизна. В работе проведен многофакторный регрессионный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями по 11-и локализациям рака населения Армении в связи с подвижными формами 8-и микроэлементов, которые по мнению Р. (1985) обеспечивают оптимальное здоровье человека. Применен медико-картографический метод, с делением территории республики на 9 регионов по принципу общности природных факторов, социально-экономических условий развития сельского хозяйства, в том числе и микроэлементного состава почв.*

Использованные показатели заболеваемости населения по отдельным локализациям за 5 лет, позволили провести полный статистический анализ онкологической заболеваемости в республике.

Практическая ценность: Разработка научно-обоснованных рекомендаций по сбалансированию имеющихся нарушений, что на наш взгляд,.будет .способствовать улучшению экологической обстановки и снижению онкологической заболеваемости населения республики.

Апробация работы. Работа апробирована на заседании Ученого .Совета ОНЦ им. В.А.Фанарджяна МЗ Армении

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения,

х Использованы данные Института почвоведения и агрохимии Республики Армения.

4 глаз, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Изложена на страницах, из них основного

текста, иллюстрированного таблицами и 10-карт-схемами. Приложение состоит из 28 таблиц. Слисок литературы включает /«?] отечественных и иностранных источников.

Материал и методы. В работе использованы: а) учетные документы на Г1569 случая (ф. & 282) первично зарегистрированных в канцер-регистре ОНЦ МЗ и Республиканском онкологическом диспансере РА по II локализациям рака (губы, пищевода, желудка, ободочной кишки, прямой кишки и ректосигмоидного отдела, гортани, трахеи, бронхов, легкого, мочевого пузыря, почек, кожи и меланомы кожи); б) данные ЦСУ Армении за 1979 г. по возрастным и половым составам' городского и сельского населения Республики; в) данные Института почвоведения и агрохимии о микроэлементном составе почв отдельных регионов, окрестностей крупных городов и республики в целом.

Использованные показатели заболеваемости населения по отдельным локализациям за 5 лет позволили провести полный статистический анализ онкологической заболеваемости в Республике.

Статистический анализ материала включал определение интенсивных, стандартизованных и специальных возрастных (0-09 лет, 10-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80 и старше) интенсивных показателей заболеваемости на 100 тыс. населения. Территориальные особенности распространения рака по регионам изучались путем составления медико-географических карт и расчетов коэффициентов герритриальной вариабельности для каждого региона. Кроме этого устанавливалась значимость различий между регионами с максимальной и минимальной заболеваемостью. С по-гл;:;!,ь.; цтшероионнэго анализа проведена оценка "вклада" региона

проживания, возраста, пола в общую изменчивость заболеваемости.

При выявлении корреляционных связей между заболеваемостью по отдельным локализациям с учетом пола и степенью насыщенности различными микроэлементами почв республики, использован метод математического моделирования - классический регрессионный многофакторный анализ с последующей обработкой данных на ЭВМ с использованием пакета

Для каждой локализации первоначально были построены модели со всеми факторами (микроэлементами). В результате просмотра всех полученных регрессионных моделей были отобраны те из них, которые обладают наибольшими значениями (р* 0,02). Отбор микроэлементов производился с учетом их степени значимости для данной локализации рака (рл 0,02).

Характеристика микроэлементного состава почв отдельных регионов республики.

Исследуемый нами состав микроэлементов (бор, марганец, медь, молибден, цинк, кобальт, свинец, йод) входит в состав тех девяти, которые по мнению Р. обеспечивают опти-

мальное здоровье человека.

С целью изучения микроэлементного состава почв территория Республики разделена на 9 регионов по принципу общности природных факторов, социально-экономических условий развития сельского хозяйства и др. Выделены следующие регионы: I - Араратская равнина. П - Предгорье Араратской равнины Ш - Апаран-Раздан 1У - Севанский бассейн У - Северо-Восточный У1 - Лори-Памбакский

УП - Ширак

УШ - Вайк

IX - Заягезурский

По насыщенности почв подвижными формами микроэлементов различали 3 степени - высокую, среднюю, низкую.

Почвы регионов Араратской равнины характеризуются высоким содержание^ кобальта, средней обеспеченностью остальными микроэлементами и дефицитом йода. Почвы Предгорья Араратской равнины отличаются средней обеспеченностью почти всеми рассматриваемыми микроэлементами, за исключением дефицита бора.

Апаран-Разданский и Вайкский регионы характеризуются средней обеспеченностью почв всеми рассматриваемыми микроэлементами.

Севанский - средней обеспеченностью микроэлементами бора, молибдена, цинка и кобальта, высокой степенью содержания магния, меди и дефицитом марганца.

Почвы Северо-Восточного региона отличаются низким содержанием бора и средней обеспеченностью остальными микроэлементами.

Лори-Памбакский регион характеризуется высоким содержанием меди, дефицитом молибдена и.цинка, средней обеспеченностью бора, марганца, кобальта. ■

Почвы Ширакского региона содержат высокие концентрации микроэлементов меди, кобальта с дефицитом молибдена, цинка и средней обеспеченностью бора, марганца.

Зангезурский регион характеризуется высокой обеспеченностью марганца, меди, молвлена и средней обеспеченностью бора цинка кобальта.

Количество содержания в почвах микроэлемента свинца выше

безопасной концентрации в I, У1, УП регионах (<?. -3 мг/кг), и носит техногенный характер.

Микроэлементный состав почв крупных городов и их окрестностей резко отличается от тазового соответствующего региона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Территориальные и поло-возрастные особенности распространения заболеваемости. Обсуждаются особенности территориального распространения рака II локализаций по 9-и регионам Армении и республики в целом. Приводится обзор основных статистических показателей онкологической заболеваемости населения республики, результаты дисперсионного анализа и многофакторного регрессионного анализа.

Проведенный направленный статистический анализ раздельно по локализациям подтвердил наличие неравномерности распределения онкологической заболеваемости и выявил для каждой формы рака "благоприятные" и "неблагоприятные" регионы. Анализ позволил установить также для каждой формы рака возрастные группы риска в регионах с наибольшей заболеваемостью и оценить долю "вклада" каждого изучаемого фактора (района проживания, возраста, пола) в заболеваемости.

Общая онкологическая заболеваемость на 100 тыс. населения по 'выделенным регионам республики за пять .лет раздельно по полу приведено в таблице.

Как видно из таблицы, уровни заболеваемости по регионам республики распределяются неравномерно.

Для рака желудочно-кишечного тракта (1981-1985 гг.) максимальный уровень заболеваемости выявлен в Лори-Памбакском (У1) - регионе. Высокая заболеваемость зарегистрирована в Ара-

Таблица

Общая онкологическая заболеваемость на 100 тысяч населения по выделенным регионам республики за 5 лет приведенная в таблице

M планировочных ре- I Л Ш 1У У У1 УП УШ IX гионов

Рак желудочно-кишечного

тракта 155,3 86,9 76,2 83,5 162,2 201,1 127,7 75,8 113,9

Рак остальных 7 локализаций 219,0 174,3 133,5 135,3 209,0 182,8 195,7 141,9 135,9

Общая заболеваемость населения республики в целом 374,3 261,2 209,7 218,8 371,2 383,9 323,4 217,7249,8

Женщины 229,1 144,4 99,2 114,9 247,6 247,9 192,4 103,1 169,5

Мужчины 522,7 380,5 323,7 317,6 498,I 538,2 456,6 335,9 320,1

ратском (I) и Северо-Восточном (У) регионах. Минимальные уровни заболеваемости раком желудочно-кишечного тракта выявлены в Апа-ран-Разданском (Ш) и Вайкском (УШ) регионах. Низка заболеваемость населения в регионах Предгорья Араратской равнины (П) и .Севанского бассейна (1У).

По остальным семи локализациям (губа, гортань, трахея, бронхи, легкие, меланома кожи, кожа, мочевой пузырь, почки) макси-малыше уровни заболеваемости выявлены в Араратском (I) и СевероВосточном (У) регионах. Высока заболеваемость в Лори-Памбакском

(УI) и Ширакском (УП> регионах. Минимальные уровни заболеваемости зарегистрированы в Апаран-Разданском (Ш) и Севанском (1У) регионах. Низки уровни заболеваемости в Вайкском (УШ) и Занге-зурском (IX) регионах. При рассмотрении общей заболеваемости выявлено, что для лиц обоего пола высока заболеваемость в I, У, У1, УП регионах. Низка заболеваемость мужчин в Ш, 1У и IX регионах, а для женщин - в Ш и УШ регионах. Различие показателей заболеваемости между регионами с наибольшей и наименьшей заболеваемостью составило для обоих полов 0,01. Эти данные свидетельствуют о неравномерности территориального влияния отрицательных факторов.

Таким образом, максимальные уровни заболеваемости населения выявлены в Араратском (I) и Лори-Памбакском (У1) регионах, а минимальные - в Апаран-Разданском (Ш) и Вайкском (УШ) регионах.

Приведенные данные обосновывают необходимость дифференцированной порегиональной профилактики злокачественных опухолей в Армении. Эффективная диспансеризация по выявлению ранних форм рака невозможно без знания характерных возрастных групп раздельно по локализациям. Они рассмотрены в разделе "Оценка возрастного фактора". Выявлена общая закономерность, заключающаяся в том, что начальный уровень регистрации рака наблюдается в регионах с наибольшей заболеваемостью. Это в первую очередь Лори-Памбакский (У1) и Араратский (I) регионы, а также Северо-Восточный (У) и Ширакский (УП).

Дисперсионный анализ: Расчеты по опенке "вклада" независимых между собой факторов - региона проживания, возраста, пола и их взаимодействия в общую изменчивость заболеваемости, доказали, что во всех случаях "вклад" возраста больше. Сущест-

венный "вклад" во всех случаях имел также пол и взаимодействие пола с возрастом.

По проведенной опенке степени влияния на заболеваемость района проживания и пола для всех II локализаций рака можно сделать следующие выводы. При всех локализациях, кроме рака гортани и мочевого пузыря "вклад" района проживания не важнее, чем пол. Роль взаимодействия района проживания и пола ощутима для рака пищевода и в несколько меньшей степени - для рака гортани и мочевого пузыря. При раке пищевода, ободочной и прямой кишок, гортани и мочевого пузыря роль учтенных факторов выше, чем при раке остальных локализаций.

Многофакторный■регрессионный анализ:

Многофакторный регрессионный анализ для определения статистически достоверной значимости влияния микроэлементного 1

состава почв на заболеваемость населения республики злокачественными новообразованиями по II локализациям как по регионам, так и по республике в целом показал, что высокое содержание в почвах подвижной формы микроэлемента свинца оказало влияние на заболеваемость населения раком пищевода, желудка, ободочной кишки, губы, гортани, трахеи, бронхов, легких, почек; ко.бальта - при поражениях трахеи, бронхов, легких, кожи, прямой кишки, мочевого пузыря; меди - при опухолях мочевого пузыря, кожи, прямой кишки; бора - при раке пищевода, кожи, ободочной кишки.

При злокачественных новообразованиях гортани, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишок, трахеи, бронхов и легких, мочевого пузыря, почек статистически значимое злгяние оказал дефицит микроэлемента молибдена в почвах.

Дефицит микроэлемента цинка в почвах оказал влияние на

- 13 -

заболеваемость населения злокачественными новообразованиями пищевода, желудка, губы.

На влияние микроэлемента йода мы не обратили особое внимание, учитывая тот факт, что его содержание низкое в почвах всех регионов, кроме Северо-Восточного (У), почвы которого характеризуются средней обеспеченностью Йодом.

При территориальной дифференциации показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями по II локализациям установлено, что они выше в тех регионах, где на фоне дефицита содержания цинка и молибдена, почвы богаты медью, кобальтом и свинцом (Арараго'сяй, Лори-Памбакский регионы).

Саше низкие уровни заболеваемости злокачественными новообразованиями этих же локализаций установлены в тех регионах, где почвы характеризуются средней степенью обеспеченности всеми рассматриваемыми микроэлементами (Апаран-Разданский, Вай-кский регионы).

Выявление однотипных геохимических параметров в регионах с максимальной или минимальной заболеваемостью дает основание для развития общих подходов к первичной профилактике.

Проведенными нами исследованиями установлено, что заболеваемость населения в Армении высота в тех местностях, где почвы носят характер орошаемых луговых и горных черноземь (регионы Араратской равнины и Лори-Памбака). Относительно высокие уровни заболеваемости наблюдаются в тех местностях, где почвы имеют коричневый лесной остепненный характер (регионы СевероВосточной Армении и Зангезура) или характер обыкновенных черноземь (Ширакский регион).

Заболеваемость населения злокачественными новообразования-

ми низка в местностях, где почвы носят горно-бурый полупустынный, горно-каштановый (регионы Предгорья Араратской равнины и Вайка), типичный горный или выщелоченный черноземь (Апаран-Разданский регион).

Анализ материала позволяет заключить, что в сложной гамме патогенетических факторов возникновения онкозаболеваний определенное значение имеет также дисбаланс подвижных форм микроэлементов в почве. Выявлена корреляционная связь между уровнями заболеваемости и характеристикой данного региона, в частности, степенью обеспеченности почв медью, кобальтом, цинком, молибденом и свинцом.

Мы далеки от прямолинейных подходов к трактовке полученных данных и представляем причинно-следственные взаимоотношения между геохимическими параметрами и заболеваемостью злокачественными новообразованиями во всей своей сложности. Однако, как показали результаты проведенных нами исследований, в этом сложном процессе определенное значение имеет также степень. обеспеченности почв подвижными микроэлементами. На наш взгляд, эпидемиология и первичная профилактика злокачественных новообразований должны базироваться и на геохимических особенностях почв тех или иных территорий.

В заключение следует отметить, что неуклонный рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями диктует необходимость разработки организационно-методических мероприятий, направленных, прежде всего, на улучшение первичной профилактики онкологических заболеваний и активное выявление их на ранней стадии развития. С этой целью необходимо разработать более вещественные критерии для формирования контингента

повышенного онкологического риска. Экологические аспекты проблемы чрезвычайно сложны, крупномасштабны и межведомственны. Поскольку геоонкопатология вплотную переплетается с экологическими аспектами профилактики рака, мы надеемся, что результаты проведенных нами исследований окажутся полезными в принятии более или менее радикальных решений, направленных на предупреждение возникновения и снижение частоты злокачественных новообразований посредством оздоровления окружающей нас среды, что несомненно будет иметь не только большой социально-экономический, но и нравственный эффект.

ВЫВОДЫ

.1. Территориальная вариабельность распределения злокачественных новообразований по регионам республики наиболее выражена для лиц обоего пола по раку ободочной кишки, кожи и пищевода, Среди мужчин она более выражена при раке прямой кишки, а среди женщин - при раке гортани, почек и мочевого пузыря. Относительно равномерное распределение заболеваемости отмечено у лиц обоего пола при раке легкого и желудка; при этом среди мужчин при раке почек и губы, а среди женщин - при раке пищевода.

2. Для каждой рассмотренной локализации рака, раздельно по полу выявлены "неблагоприятные" регионы с наибольшей и "благоприятные" с наименьшей заболеваемостью. "Неблагоприятные" регионы проживания для мужчин являются Лори-Памбакский (У1) и Араратский (I), для женщин - Лори-Памбакский (У1) и СевероВосточный (У). Для обоих полов "неблагоприятными" оказались Лори-Памбакский (У1) и Араратский (I) регионы. "Благоприятные" регионы проживания у обоих полов являются Апаран-Разданский (Ш)

и Вайкский (УШ). Для мужчин благоприятными оказались - Ш, 1У, УШ, IX; для женщин - Ш и УШ регионы.

3. Начальные уровни регистрации заболеваемости раком по отдельным локализациям, как правило, наблюдаются в регионах с наибольшей заболеваемостью (I, У, У1, УП). В этих же регионах выявлена и наибольшая заболеваемость в старших возрастных группах, что косвенно свидетельствует о ведущем значении в заболеваемости факторов внешней среды, в том числе техногенного загрязнения почв и его микроэлементного состава.

4. На "вклад" в заболеваемость Существенно влияет в первую очередь фактор возраста, а затем пол и район проживания. Разброс онкологической заболеваемости по регионам главным образом объясняется формой рака и в меньшей степени - регионом проживания.

5. Математическое моделирование зависимости онкологической заболеваемости населения от микроэлементного состава почв выявило статистически достоверную значимость микроэлементов молибдена, цинка, свинца, меди, бора и кобальта. В регионах

с высоким содержанием в почвах свинца высока заболеваемость раком почек, гортани,'трахеи, бронхов, легких, пищевода, обо-до'-юй кишки, губы и кожи. Установлена достоверная значимость повышенных содержаний в почвах микроэлемента кобальта в заболеваемости раком трахеи, бронхов и легкого, пищевода, желудка, прямой кишки, а также меланомой и раком кожи. Выявлена значимость повышенных концентраций меди в частоте опухолевого поражения пищевода, желудка, ободочной кишки и меланомой кожи; бора - в заболеваемости раком пищевода, ободочной кишки и кожи. При всех рассмотренных локализациях рака, кроме меланомы кожи

показана значимость дефицита молибдена, а в заболеваемости раком губы, пищевода и желудка установлена значимость дефицита в содержании микроэлемента цинка.

6. Максимальные уровни заболеваемости выявлены в тех регионах, где почвы характеризуются высоким содержанием меди, кобальта и свинца на фоне дефицита микроэлементов молибдена и цинка. Минимальные уровни заболеваемости установлены в тех регионах, где почвы имели среднюю обеспеченность всеми рассматриваемыми микроэлементами.

ПРВДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные нами результаты позволяют сделать следующие практические рекомендации и предложения:

1. Целесообразно проводить дальнейшие исследования по выяснению причин не только "омоложения" рака в "неблагоприятных" регионах республики (I, УТ, У, УП), но и наибольшей заболеваемостью в старших возрастных группах в этих регионах.

2. С целью выявления ранних форм рака целесообразным представляется проведение диспансеризации населения в выявленных "неблагоприятных" регионах (Араратский,1 Северо-Восточный, Лори-Памбакский, Шяра:кский) в возрастных группах 20-29 лет и 30-39 лет.

3. Среди патогенетических факторов возникновения злокачественных новообразований определенное значение имеет также дисбаланск подвижных форм микроэлементов в почве. В связи с этим эпидемиология и первичная профилактика злокачественных новообразований должны базироваться и на геохимических особенностях тех или иных территорий.

- 18 -

4. Выявление однотипных геохимических параметров в регионах с максимальной и минимальной заболеваемостью дает основание для развития общих подходов к первичной профилактике рака.

5. Для биологического мониторинга микроэлементов рекомендуется проводить исследования крови и волос.

6. В старших возрастных группах целесообразно назначать добавочные количества солей магния, цинка.

7. Изучение возможного применения солей молибдена у больных с предопухолевыми заболеваниями, а также у населения из "группы риска".

8. Разработка мероприятий по уменьшению техногенного загрязнения ■почв, в частности подвижными формами микроэлемента свинца.

9. Составлено 10 медико-географических карт-схем заболеваемости по различным локализациям, что, на наш взгляд, будет способствовать разработке научно обоснованных рекомендаций по сбалансированию имеющихся нарушений и оздоровлению биосферы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заболеваемость населения раком пищевода и желудка в зависимости от микроэлементного состава почв // Экспериментальная и клиническая онкология. Мат. науч. конц. ОНЦ МЗ АрмССР. Ереван, 1990. - С.32-34 (Соавт. А.М.Галстян, А.Г.Магакян).

2. Геохимический состав почв и заболеваемость населения колоректальным раком // Экспериментальная и клиническая онкология. Материалы науч. конф. ОНЦ МЗ АрмССР.Ереван,1990. -

С.103-106.

3. Связь мевду геохимическим составом почвы и заболевае-

мостыо населения злокачественными опухолями // Материалы Первого научно-практического съезда медиков Армении. Ереван, 1991. - с.по-ш.

Типография изцательско-проиявоцственного государственного малого предприятия "Магапарт"

Зл*>п 12. Тирад ТОО.