Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Жирнокислотный состав липидов крови при хирургической менопаузе у женщин с ремоделированием миокарда и диастолической дисфункцией левого желудочка

На правах рукописи

ПЕРЕВАЛОВА НАТАЛЬЯ ГЕОРГИЕВНА

ЖИРНОКИСЛОТНЫЙ СОСТАВ ЛШШДОВ КРОВИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗЕ У ЖЕНЩИН С РЕМОДЕЛИРОВАНИЕМ МИОКАРДА И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

00316В50Б

Чита - 2008

003166506

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава", МУЗ "Городская клиническая больница №1"

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Говорив Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Горбунов Владимир Владимирович

кандидат медицинских наук,

доцент Моржуева Галина Яковлевна

Ведущая организация. ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита диссертации состоится апреля 2008 г в/^^часов на

заседании диссертационного совета Д208 11801 при ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, Чита, ул Горького, 39а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, Чита, ул Горького, 39а)

Автореферат разослан " гарта 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, к м н, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В условиях затянувшегося демографического кризиса в России и старения населения проблема здоровья женщины чрезвычайно актуальна (Фролова О.Г, 2004). О необходимости борьбы с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин свидетельствует тот факт, что согласно статистике 73 женщин умирают внезапно (Прохорович ЕЛ., 2007; Mosca L., 2002). Обращает на себя внимание значительное увеличение частоты одномоментного наступления менопаузы вследствие распространённости гинекологических заболеваний (Сметник В П.,1996,2001; Фролова О.Г., 2004) Хирургическая (индуцированная) менопауза связана с более высоким риском сосудистых изменений по сравнению с естественной менопаузой (Мартынов А И, 2004, Derby С.А., 2000). Увеличение риска развития сердечнососудистой патологии при хирургической менопаузе объясняется, прежде всего, мощным стрессогенным воздействием на организм женщины факта оперативного вмешательства на репродуктивных органах с последующей гиле-рактивациеЙ симпатоадреналовой системы, а также реакцией тканей, обладающих рецепторами к половым гормонам, на выраженную и внезапно развившеюся гипоэстрогению при отсутствии физиологической адаптации организма к новым условиям (Вихляева Е.М, 2000; Подзолков В И., 2003, Остроумова О Д., 2005; Райкова М, Гласс А, 2006; Mikkola Т., 2002; Salpeter SR., 2006)

Известно, что постовариэкгомический и постгистсрэктомический синдромы, наряду с развитием обменно-эндокринных нарушений (Кулаков В И, 2001, Лубнин Д.М, 2004; McKinley J В, 1987), сопровождаются структурно-функциональными изменениями миокарда левого желудочка (Скибицкий В.В исоавт,2007) Несмотря на доказанный факт преобладания диастолической дисфункции у женщин в постменопаузе, работ по изучению вариантов наполнения ЛЖ у женщин с хирургической менопаузой при различных типах его геометрии практически нет. В то же время, своевременная диагностика нарушений миокардом функции изгнания и расслабления служит не только маркёром хронической сердечной недостаточности, но и позволяет определить адекватность коррегирующей терапии (А Г Обрезан, 2002)

Изменения архитектоники миокарда левого желудочка с нарушением внутрисердечной гемодинамики у женщин репродуктивного возраста с эст-рогеновым дефицитом, страдающих "пограничной" артериальной гипертензи-ей, позволяют вести поиск ранних нарушений метаболизма миокарда. Известно, что основным энергетическим субстратом в миокарде являются жирные кислоты, которые покрывают 60-70% энергетической потребности сердечной мышцы (Неверов И В., 1985; Опи Л.Х, 1990, Климов А Н , 1999, Stanley

WC , 2002) В литературе достаточно широко освещены изменения, происходящие в жирнокислотном составе сывороточных липидов, при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, воспалительные и дистрофические заболевания миокарда, острое алкогольное поражение сердца (Неверов ИВ, 1985, 1990,1оворин А.В., 1991, 1996, 1998, Бакшеева Е В , 2004, Горбунов В В , 2004,2006, Соколова Н А, 2005, Филев А П, 2006) Однако, при хирургической менопаузе подобных сведений практически нет.

В этой связи изучение характера взаимосвязи жирнокислотного состава липидов сыворотки крови и эритроцитарных мембран с морфо-функциональ-ными параметрами при хирургической менопаузе представляет собой актуальную задачу, решение которой, возможно, позволит дополнить понимание патогенетических механизмов формирования хронической сердечной недостаточности у данной категории больных.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования явилось изучение патогенетической взаимосвязи жирнокислотного состава липидов крови и структурно-функциональных изменений миокарда при хирургической менопаузе

Для достижения цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить структуру миокарда левого желудочка и кардиогемодинамичес-кие параметры при хирургической менопаузе,

2 Исследовать жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у этой категории больных,

3. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между жирно кислотным составом липидов крови и структурно-функциональными изменениями миокарда и дать им патогенетическую оценку

Научная новизна. В работе впервые показало преобладание у женщин с хирургической менопаузой гиперкинетического и гипертрофического вариантов наполнения левого желудочка Гиперкинетический вариант доминирует при нормальной архитектонике миокарда, а гипертрофический при егоремодели-ровании

Установлено, что при хирургической менопаузе у лиц с концентрическим ремоделированием миокарда ЛЖ артериальная гипертензия отсутствует в 14%, а при концентрической и эксцентрической гипертрофии ЛЖ ее уровень не превышает 1 степени в 52% и 25%, соответственно

Впервые показано, что при хирургической менопаузе, в том числе и у женщин с артериальной гипертензией, изменения в количественном содержании жирных кислот касаются в основном пула полиненасыщенных жирных кислот мембран эритроцитов, в котором существенно снижено содержание

ю-3 ПНЖК, преимущественно а- линоленовой кислоты При этом, количество ю-3 ПНЖК в мембранах эритроцитов у пациенток с АГ было на 21% меньше, чем у нормотоников Уровень насыщенных жирных кислот увеличивался за счет стеариновой, пальмитиновой и гепгадекановой кислот.

Впервые при хирургической менопаузе изучен фракционный состав жирных кислот липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов в зависимости от структурно-функциональных и гемодинамических изменений миокарда ЛЖ Показано, что при разных типах геометрии левого желудочка, включая нормальную его архитектонику, происходят существенные изменения во фракционном составе жирных кислот Установлено, что дисбаланс в составе жирных кислот сыворотки крови более выражен при гиперкинетическом типе трансмитрального диастолического потока, а в эритроцитарных мембранах - при гипертрофическом Существенные изменения в жирнокислотном составе липидов крови наблюдались у пациенток с ремоделированием миокарда ЛЖ и гипертрофическим типом его наполнения

Впервые установлено, что при хирургической менопаузе показатели, характеризующие массу миокарда ЛЖ и функцию его расслабления положительно взаимосвязаны с уровнем насыщенных жирных кислот и отрицательно - с концентрацией большинства полиненасыщенных. Указанный характер корреляционных взаимосвязей может свидетельствовать о значении изменений жирнокислотного статуса при хирургической менопаузе в возникновении ранних эхокардиографических признаков диастолической дисфункции ЛЖ как в случаях ремоделирования миокарда ЛЖ, так и при его нормальной архитектонике

Теоретическая н практическая значимость работы. В результате проведенного исследования установлено, что у пациенток с хирургической менопаузой в 91,4% случаях независимо от архитектоники миокарда ЛЖ наблюдаются эхокардиографические признаки диастолической дисфункции ЛЖ с преобладанием гиперкинетического и гипертрофического вариантов его наполнения

Показано, что у данной категории пациентов наблюдаются изменения жирнокислотного состава липвдов крови в виде увеличения доли насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и спижение уровня ПНЖК, особенно класса омега-3

Методом корреляционного анализа установлена взаимосвязь между основными показателями, характеризующих геометрию, гемодинамику ЛЖ и жирнокислотным статусом крови у пациенток с хирургической менопаузой Дисбаланс жирных кислот в эритроцитарных мембранах может рассматриваться как предиктор развития структурно-функциональных нарушений миокарда

левого желудочка

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, нашли практическое применение в клинических отделениях МУЗ "Городская клиническая больница №1" и в амбулаторно-поликлинических учреждениях г Читы, а также в учебном процессе на кафедрах факультетской, госпитальной и поликлинической терапии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 При хирургической менопаузе диастолическая дисфункция левого желудочка выявляется как при ремоделировании миокарда левого желудочка, так и при его нормальной геометрии преимущественно по типу гиперкинетического и гипертрофического вариантов наполнения

2 У пациенток с хирургической менопаузой выявлены существенные изменения в жирнокислотном составе липидов сыворотки крови и эритроцитар-ных мембранах, характеризующиеся увеличением содержания насыщенных жирных кислот и существенным снижением доли полиненасыщенных

3 Установленный характер корреляционных взаимосвязей между основными морфофункциональными и гемодинамическими параметрами левого желудочка и фракционным составом жирных кислот свидетельствует о патогенетическом значении жирнокислотного дисбаланса в развитии диастоли-ческой дисфункции и ремоделировании миокарда левого желудочка

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 11-13 октября 2005 года, I съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, 15-16 июля 2005 года, II Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности холтеровского мониторирования", Тюмень, 24-25 мая 2005 года, XII Российско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена, Красноярск, 22-23 сентября 2005 года, XIII Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство", Москва, апрель 2006 года, I Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 1 -3 ноября 2006, II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, 6-7 июня 2007, Российском национальном конгрессе кардиологов, Конгрессе кардиологов стран СНГ Кардиология без границ, Москва, 2007.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 23 таблицей и 7 рисунками Указатель литературы включает 145 работ отечественных и 143 - зарубежных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе содержатся результаты обследования 124 женщин, проведенного в течение 2004-2007 гг в МУЗ "Городская клиническая больница №1" В исследование включены 102 пациентки с хирургической менопаузой, средний возраст которых составил 41,5±8,4 года с лабораторно подтвержденным эстрогеновым дефицитом Преобладала группа женщин с длительностью менопаузы от 2-х до 6 лет (66,6%) Стандартизация показателей производилась на группе из 22-х здоровых женщин с сохраненной менструальной функцией, средний возраст которых составил 38,6±7,2 года В обследование не включались пациентки с наличием метаболических нарушений, при ИМТ более 40,0 и артериальной гипертензией в пременопаузе, больные ИБС, сосудистыми осложнениями, постоянной формой мерцательной аритмии, нарушениями функции щитовидной железы и использующие заместительную гормональную терапию, а также при обострении ряда хронических заболеваний

Всем пациенткам с хирургической менопаузой, наряду с общим клиническим обследованием, проводилось двумерное эхокардиографическое исследование в М-модальном режиме с одновременным использованием доп-плерографии аппаратом VIVID-3 EXPERT Оценивались основные показатели структуры левого желудочка (индекс массы миокарда, относительная толщина стенки ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ), его систолической (фракция выброса, систолическое укорочение) и диастолической функции (скорость потоков раннего и позднего наполнения ЛЖ и их соотношение, время замедления потока раннего диастолического наполнения, время изоволюмет-рического расслабления, фаза медленного наполнения)

Биохимические исследования выполнялись в НИИ Медицинской Экологии Читинской Государственной Медицинской Академии Для изучения фракционного состава ВЖК в сыворотке крови и в эритроцитах проводили экстракцию липидов из плазмы крови методом J Folchetal (1957) Затем осуществляли метилирование жирных кислот по К М Синяк и соавт (1976) Метиловые эфиры очищали, затем экстрагировали их смесью хлороформ метанол (8 1) и анализировали на газовом хроматографе "Крисстал 2000 м" (Россия) с плазменно-ионизационным детектором

В работе использовали капиллярную колонку FFAP Обсчет, идентификация пиков проводились с помощью программно-аппаратного комплекса "Analytica for Windows" с использованием IVM Pentium VI 1800

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи электронных таблиц EXCEL2002 для Windows (Microsoft, USA) Применялись методы вариационной статистики однофакторный дисперсионный анализ, сопоставление групп при помощи вычисления критерия Ньюмена-Кей-

лса. Для анализа повторных измерений вычислялся парный критерий Стью-дента. Качест венные признаки анализировались при помощи критерия хи-квад-рат; при необходимости вводилась поправка Йетса на непрерывность. Статистически значимыми считали различия при р<0,05; в случае множественных сравнений уровень значимости подвергался коррекции с использованием поправки Бонферрони. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Структурные изменения миокарда левого желудочка и кардиогемоди-намические нарушения при хирургической менопаузе.

Как показано на рисунке 1, у женщин с хирургической менопаузой преобладает нормальная геометрия левого желудочка (57%).

Концентрическое Нормальная геометрия

гипертрофия

9%

Рис. 1. Соотношение типов геометрии ЛЖ у женщин с хирургической менопаузой.

Практически у каждой четвёртой пациентки (26%) отмечалось концентрическое ремоделирование миокарда и в относительно равных процентах -концентрическая и эксцентрическая гипертрофии левого желудочка - 8% и 9%, соответственно. При анализе частоты артериальной гипертензии у лиц с различной архитектоникой миокарда ЛЖ выявлено отсутствие АГ у лиц с концентрическим ремоделированием миокарда ЛЖ в 14% и наличие АГ 1 степени у пациенток с концентрической и эксцентрической гипертрофией ЛЖ в 25% и 20%, соответственно (рис. 2). Артериальная гипертензия 2 степени выявлена у каждой третьей пациентки с концентрическим ремоделированием (34%) и в большинстве случаев при концентрической и эксцентрической гипертрофии - в 75% и 80%, соответственно.

При изучении гемодинамических параметров у лиц с различной архитектоникой ЛЖ выявлена достоверная разница модулей ВИВР, E/A, ФМН, ВЗЕ, что указывает на наличие у них тех или иных вариантов наполнения ЛЖ. В

Рис. 2. Частота выявления АГ при различных вариантах архитектоники миокарда ЛЖ.

соответствии с принятыми критериями в качестве допплер-эхокардиографи-ческих параметров, характеризующих наполнение левого желудочка, были использованы отношения E/A и ВИВР.

Как показано на рисунке 3, лишь 8,6% женщин с хирургической менопаузой имели нормальные параметры гемодинамики, наряду с неизменённой архитектоникой ЛЖ.

В гипертрофический Й гиперкинетический О промежуточный В нормальный

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рис. 3. Частота вариантов диастолического наполнения при различных типах геометрии левого желудочка.

В тоже время, при нормальной геометрии ЛЖ гиперкинетический ("высокоскоростной") вариант наполнения встречался у каждой второй женщины (53,5%) и у каждой третьей (32,8%) был выявлен гипертрофический вариант наполнения ЛЖ. Степень выраженности диастолической дисфункции ЛЖ усугублялась по мере развития ремоделирования ЛЖ.

Таким образом, не только при ремоделировании миокарда с сохранённой систолической функцией ЛЖ, но и при его нормальной геометрии у женщин с хирургической менопаузой наблюдаются различные варианты нарушения наполнения левого желудочка, свидетельствующие о его диастолической дисфункции.

Жирнокислотный состав липидов крови у женщин с хирургической менопаузой при различной структуре и вариантах диастолического наполнения ЛЖ.

Жирнокислотный состав липидов плазмы крови был оценён у 102 пациенток с хирургической менопаузой и у 22 здоровых женщин. Определялось относительное содержание следующих высших жирных кислот в липидах крови: насыщенных (миристиновой, пальмитиновой, стеариновой, пентадекано-вой, гептадекатювой), мононенасыщенных (пальмитолеиновой, олеиновой, нентадеценовой, гептадеценовой) и полиненасыщенных (линолевой, а-лино-леновой, у-линоленовой, дигомо-у-линоленовой, арахидоновой, эйкозапента-еновой, докозанентаеновой).

При хирургической менопаузе изменения в жирнокислотном составе в большей степени касались пула ненасыщенных жирных кислот мембран эритроцитов (рис.4) за счёт существенного снижения уровня со-3 ПНЖК (преимущественно а- линоленовой кислоты).

£НЖК/Хн-ЖК £ ПНЖК /'£ £ш-3/2>-6, С18:3ы-3 С20:5ш-3 С22:5ш-3, Мн-ЖК

И Контроль Ш Пациентки с хирургической менопаузой

Рис. 4. Уровень жирных кислот в эритроцитарных мембранах при хирургической менопаузе

Примечание: * - достоверность различий между группами Р<0,05; # -достоверность различий между группами Р<0,01.

У женщин, страдающих артериальной гипертензией, количество полиненасыщенных жирных кислот было на 10% меньше, чем у нормотензивных лиц (Р<0,05). В пуле си-6 ПНЖК у женщин с артериальной гипертензией, наряду с увеличением дигомо-у-линоленоата, был снижен уровень и арахидоната. Суммарное количество -3 ПНЖК в мембранах эритроцитов у женщин в постменопаузе с нормальными цифрами АД было снижено в 1,9 раза, а у пациенток с АГ - в 2,5 раза, по сравнению со здоровых женщинами репродуктивного возраста, преимущественно за счёт снижения уровня а-линоленовой кислоты

(Р<0,05 во всех случаях) Пул насыщенных жирных кислот увеличивался на-22% преимущественно за счёт пальмитиновой, пентадекановой и гептадека-новой кислот (Р<0,01), в меньшей степени - стеариновой

Для установления взаимосвязи между особенностями жирнокислотного состава липидов крови и типов ремоделирования миокарда ЛЖ при хирургической менопаузе было проведено сравнение уровней ЖК липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов в зависимости от варианта геометрии ЛЖ Изменения жирнокислотного состава были выявлены как в сыворотке крови, так и в эритроцитарных мембранах со сдвигом в сторону увеличения пула насыщенных кислот с уменьшением концентрации полиненасыщенных ЖК при всех типах геометрии, в том числе и при нормальной архитектонике миокарда ЛЖ В пуле насыщенных и мононенасыщенных ЖК в сыворотке крови ми-ристиновая и олеиновая кислоты имели наибольшие показатели лишь при нормальной геометрии ЛЖ (Р<0,05) Значительное увеличение пальмитиновой и, наоборот, снижение стеариновой кислоты по сравнению с контрольной группой (Р<0,01), отмечено при любой архитектонике миокарда ЛЖ В группах обследуемых женщин была значительно снижена а-линоленовая кислота с наименьшим ее показателем при гипертрофии ЛЖ (Р<0,01), из омега-6 ПНЖК уровень арахидоновой кислоты был наименьший при нормальной геометрии ЛЖ В эритроцитарных мембранах более выраженные сд виги в жирнокислот-ном составе выявлены при концентрическом ремоделировании и гипертрофии ЛЖ(табл 1) наблюдалось существенное увеличение пальмитиновой, пентадекановой, а при нормальной геометрии преимущественно гептадекановой кислот с одновременным снижением пула омега-3 ПНЖК за счет а-линоле-новой, эйкозапентаеновой и особенно докозапентаеновой кислот Среди мононенасыщенных ЖК - гептадеценовая и пентадеценовая имели наименьший уровень при нормальной геометрии ЛЖ (Р<0,01) В пуле омега-6 ЖК уровни у-линоленовой и дигомо-у-линоленовой кислот бьши увеличены более чем в 2 раза при концентрическом ремоделировании с одновременным снижением арахидоновой кислоты преимущественно при эксцентрической и концентрической гипертрофии ЛЖ

Учитывая выраженные сдвиги в жирнокислотном составе при нормальной геометрии левого желудочка, а так же достоверную разницу показателей содержания насыщенных и омега-жирных кислот между группами обследуемых женщин, были изучены изменения жирнокислотного состава крови при различных типах архитектоники миокарда в сочетании с вариантами диастоли-ческого наполнения ЛЖ

При сопоставлении полученных данных, отражающих изменения жирнокислотного состава у женщин с хирургической менопаузой в сыворотке кро-

Таблица 1

Жириокислотный состав лииидов мембран эритроцитов у женщин с хирургической менопаузой в зависимости от типа геометрии левого желудочка (М ± ББ)

вжк Контроль (п=22) Группа I Нормальная геометрия ЛЖ (п=58) Группа 2 Концентрическое ремоделирование ЛЖ (п=26) Груша 3 Гипертрофия ЛЖ (ЭГ+КГ) (п=18)

С140, % 1,19±0,40 1,03±0,62* 1,11±0,57 1Д5±0,6&

С150.% 0,50±0,16 1,27±0,74$ 1,34±0,60 $ 1,31±0,46$

С„„% 0,80±0,27 1,77±0,42$,# 1,49 ± 0,68 * 1,19±0,65,**

С,6 0> % 24,86±2,29 33,29±3,56 $, # 34,08±3,42 $ 34,55±2,39 $,**

ск„% 2,99±0,62 2,27±0,76**,* 3,22±1,58 * 2,75±1,70 V*

с,70.% 0,34±0,09 1,04±0,57$, # 1,34±0,62 $ 1,51±0,61 $

С„„% 0,86±0,13 1,70±1,90* 1,45±0,70 * 1Д2±0,67 *

С18 0> 0//° 15,20±0,21 16,15±2,25* 15,62±3,23* 17,07±1,79*

С„„% 15,57±1,34 15,92±1,99 15,28±2,16 # 16,81±1,72 *

С18 2«6>% 10,24^2,22 9,82±2,11 9,01±1,89*,# 10,10±2,85

С183„3,% 4,07±0,12 1,39±0,91$,# 1,58±0,10$ 1,79±0,51$

С!8 Зо>6' °/о 1,05±0,53 1,92±1,83*,**,# 2,47±1,90, # 1,41 ±0,62*

С20 3«6> % 0,82±0,32 1,75±1,П*,** 2,11±1,00 *,# 1,49±0,76*

^20 4»6> 0/° 10,86±2,08 4,99±3,11$,#,** 4,01±1,82 $ 3,33±0,93$

С20>ш3> % 4,23±0,78 2,58±0,57$ 2,74±1,13 *,# 2,40±0,66 $

С225в3' % 5,42±1,21 4,92±2,52 #,** 3,13±1,90 * 2,01±0,64$,**

Хнасыщ. к-т 42,09±2,15 52,82±5,85 $,# 53,49±4,86 $ 55,59±3,38$

Хнснас к-т 57,91±2,14 42,б5±б,05$ 42,4б±5,04 $ 41,21±3,15$

Хмопоеновых 21,22±1,17 21,25±2,67 21,45±3,05 21,87±2,19

Хполиеновых 36,69±2,323 23,13±6,10 $, # 21,01±4,16 $ 19,34±3,35 $

2соЗ к-т 13,72±1,88 7,75±3,33 $,# 7,45±2,09 $, 6,20±0,93$,**

Хюб к-т 22,97±2,25 16,51 ±4,55 *,# 15,49±4,05 $ 14,84±3,20$

насыш/неяас, ед 0,64±0,05 1,24±0,31$ 1,28±0,24$ 1,36±0,20$

поли/моно, ед 1,72±0,22 1,09±0,33*,# 1,00*0,24 * 0,90±0,20 $

шЗ/шб, ед 0,59±0,22 0,44±0,189* 0,50±0,13 0,44±0,11 *

Примечание: * - достоверность различии по сравнению с контрольной группой (Р<0,05), $ - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (Р<0,01), ** -достоверность различий по сравнению с группой 2 (Р<0,05), # - достоверность различий по сравнению с группой 3 (Р<0,05)

ви и эритроцитарных мембранах при ремоделировании миокарда ЛЖ и его нормальной геометрии, были выявлены определённые закономерности в распределении ВЖК при различных типах наполнения ЛЖ (таблица 2 и 3) В сыворотке крови и эритроцитарных мембранах при нормальной геометрии ЛЖ уровень насыщенных жирных кислот был повышен при гипертрофическом варианте наполнения ЛЖ за счет пальмитиновой и пентадекановой кислот, а при ремоделировании миокарда ЛЖ было выявлено существенное повышение уровня пентадекановой и стеариновой кислот при гиперкинетическом типе наполнения (Р<0,05) Уровни олеината и пальмитоолеината были повышены при гиперкинетическом варианте наполнения ЛЖ независимо от типа геометрии ЛЖ В эритроцитарных мембранах показатели альфа-линоленовой, эйко-запентаеновой кислот были наименьшими при ремоделировании миокарда у лиц с гиперкинетическим типом наполнения ЛЖ (по сравнению с контрольной группой Р<0,01 и гипертрофическим типом Р<0,05) Сумма омега-6 жирных кислот в сыворотке крови была наиболее снижена у лиц с гиперкинетическим типом наполнения ЛЖ, а в мембранах эритроцитов при ремоделировании миокарда с гипертрофическим типом наполнения ЛЖ преимущественно за счет арахидоновой кислоты Наиболее неблагоприятные сдвиги, включающие значительное снижение количества ПНЖК, особенно со-3 класса, в липидах плазмы крови и эритроцитарных мембранах регистририровались у пациенток с ре-моделированием миокарда ЛЖ и нарушениями его диастолической функции Таким образом, особенности жирнокислотного статуса у женщин с хирургической менопаузой проявляются в увеличении доли насыщенных и в меньшей степени мононенасыщенных ЖК со значительным снижением уровня полиненасыщенных, преимущественно омега-3 жирных кислот Причем эти изменения наблюдались у женщин не только при ремоделировании миокарда ЛЖ, но и у лиц с нормальной геометрией и нормотоников В 91,4% случаях изменения жирнокислотного состава крови сопряжены с нарушением диастолической функции ЛЖ, при этом в сыворотке крови наиболее выраженные изменения встречались у лиц с гиперкинетическим типом наполнения ЛЖ, в 1 о время как в эритроцитарных мембранах независимо от типа геоме грии ЛЖ при гипертрофическом варианте наполнения

При сопоставлении сдвигов в жирнокислотном составе липидов крови с эхокардиографическими показателями обнаружено, что большинство показателей, характеризующих массу миокарда ЛЖ были положительно взаимосвязаны с уровнем насыщенных жирных кислот и отрицательно - с концентрацией большинства полиненасыщенных жирных кислот (модули коэффициентов корреляции от 0,31 до 0,42, Р<0,01) (таблица 5) Положительная корреляционная взаимосвязь установлена между временем изоволюметрического

Жирнокислотный состав мембран эритроцитов у женщин с хирургической менопаузой в зависимости от варианта наполнения левого желудочка при его ремоделировании

вжк Контрольная группа (п=22) Группа 1 Гипертрофический тип наполнения ЛЖ (п=31) Группа 2 Гиперкинетический тип наполнения ЛЖ (и=12)

см„,% 1,19±0,40 1,09 ± 0,54 1,15 ± 0,67

С,,* % 0,50±0,16 1,35 ± 0,46 $ 1,45 ± 0,66 $, #

С„„% 0,80±0,27 1,40 ± 0,60 * 1,22 ±0,14 *,#

См, % 24,86±2,29 33,66 ± 2,79 $ 34,82 ± 2,86 $

с,61,% 2,99±0,62 2,76 ± 1,11 3,40 ± 1,91 *,#

С|7„.% 0,34±0,09 1,53 ± 0,63 $ 1,21 ± 0,47 $, #

С„,% 0,86±0,13 1,46 ±0,70* 1,16 ± 0,56 *

Сп№% 15,20±0,21 16,16 ± 1,85 * 16,45 ±2,61 *

С,.,.% 15,57±1,34 16,52 ± 1,36 * 14,61 ± 2,60 *,#

С18.2,„б' % 10,24±2,22 9,60 ± 2,50 * 8,92 ± 1,52 *,#

4,07±0,12 1,61 ± 0,51 $ 1,81 ± 1,30 $

С18 3»6' % 1,05±0,53 1,54 ± 0,54 3,26 ± 5,46 *,#

С20 3и6> % 0,82±0,32 1,69 ± 0,68 * 2,65 ± 1,08 $, #

С20 4„6> % 10,86±2,08 4,01 ± 1,22 $ 3,10 ± 0,25 $,#

сМ5(„31 % 4,23±0,78 2,81 ± 1,04 $ 2,18 ± 0,83 $

С22»з>% 5,42±1,21 2,80 ± 1,89 $ 2,59 ± 1,02 $

Хласыщ, к-т 42,09±2,15 53,80 ± 4,28 $ 55,09 ± 2,35 $

Хнснасыщ. к-т 57,91±2,14 43,05 ± 4,24 $ 39,84 ± 3,80 $, #

£моноеновых 21,22±1,17 22,14 ± 2,29 * 20,39 ±3,22 *,#

2полиеновых 36,69±2,323 20,91 ± 4,09 $ 19,45 ± 2,630 $

ХюЗ к-т 13,72±1,88 7,22 ± 2,07 $ 6,64 ± 1,21 $, #

Хю6 к-т 22,97±2,25 15,16 ± 6,76 $ 15,29 ±4,57 $

насыш/ненас, ед 0,64±0,05 1,27 ± 0,23 $ 1,39 ±0,14 $

поли/моно, ед 1,72±0,22 0,96 ± 0,23 * 0,98 ± 0,20 *

соЗ/еаб, ед 0,59±0,22 0,48 ± 0,02 * 0,45 ± 0,02 *

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой (¡' < 0,05), $ - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (Р<0,01), # - достоверность различий по сравнению со 1 -ой группой (Р < 0,05)

расслабления и уровнем пальмитиновой и стеариновой кислот в сыворотке крови, гептадекановой, пентадекановой и дигомо-у-линоленовой кислотами в

Жирнокислотный состав липидов мембран эритроцитов у женщин с хирургической менопаузой в зависимости от варианта наполнения левого желудочка при его нормальной геометрии

вжк Контрольная группа (пИ22) Группа 1 Гипертрофический тип наполнения ЛЖ (п=31) Группа 2 Гиперкинетический тип наполнения ЛЖ (п=12)

С,10,% 1,19 ±0,39 0,96 ± 0,51 * 1,08 ± 0,74

Сн„,°/о 0,50 ± 0,16 1,40 ± 0,72 $ 1,09 ± 0,73 #

С„„% 0,80 ± 0,26 1,38 ± 0,41 * 1,17 ±0,34 *

С.,0,% 24,86 ± 2,29 33,06 ± 3,03 * 33,88 ± 3,76 *

С„„% 2,99 ± 0,62 2,27 ± 0,78 2,21 ±0,16*

С„„,% 0,34 ± 0,09 1,15 ± 0,49 $ 1,01 ± 0,60 $

С„„% 0,8610,13 2,13 ± 3,40 $ 1,05 ± 0,39

с1Я„,% 15,20 ± 1,21 16,28 ± 3,92 * 16,27 ±2,34 *

С„„% 15,57 ± 1,34 16,08 ± 1,95 * 16,14 ±2,11 *

С|8 % 10,24 ± 1,22 9,32 ±2,11* 9,88 ± 1,84

4,07 ±0,12 1,45 ± 1,25 $ 1,35 ± 0,74 $

С183„6' % 1,05 ± 0,53 1,83 ±0,86 1,94 ± 2 29 *

С*П»6> % 0,82 ± 0,32 1,68 ± 1,07* 1,44 ± 0,78*

С20 4,„6'% 10,86 ±2,08 4,77 ± 2,58 $ 5,36 ± 3,36 $

С20 5«,3' °/о 4,23 ± 0,78 2,84 ± 1,65 $ 2,54 ± 1,63 $

СП 5оЗ> % 5,42 ± 1,21 3,24 ± 2,40 $ 3,58 ± 2,72 $

Хнасьпц. к-т 42,09 ±2,14 52,85 ± 4,70 $ 53,32 ± 6,44 $

Хненасьпц. к-т 57,91 ± 2,13 44,10 ± 5,22 $ 43,39 ± 6,57 $

Хмоноеновых 21,22 ± 1,16 21,86 ± 3,09 20,57 ± 2,02

Хполиеновых 36,69 ± 2,32 21,86 ± 3,09 $ 22,81 ± 6,40 $,#

ХсоЗ к-т 13,72 ± 1,87 7,54 ±3,51 $ 7 48 ± 3,52 $

Хсоб к-т 22,97 ± 2,25 15,92 ± 3,84 $ 17,18 ± 4,82 $#

насьш^ненас, ед 0,64 ± 0,05 1,23 ± 0,24 $ 1,28 ± 0,32 $

поли/моно, ед 1,72 ± 0,22 1,03 ± 0,34 * 1,12 ±0,32 *

шЗ/юб, ед 0,59 ±0,21 0,48 ± 0,29 0,44 ± 0,08 *

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой (Р<0,05), $ - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (Р<0,01), # - достоверность различий по сравнению со 1-ой группой (Р<0,05)

мембранах эритроцитов Время изоволюметрического расслабления связывала обратная взаимосвязь с уровнями линолевой, а-линоленовой, арахидо-

новой и докозагексаеновой кислотами в эритроцитарных мембранах (модули коэффициентов корреляции от 0,30 до 0,52, Р<0,01)

С ударным объёмом левого желудочка и соотношением пиковых скоростей потоков раннего и позднего наполнения положительно коррелировали содержание в сыворотке крови олеиновой, стеариновой, миристиновой кислот, а в эритроцитарных мембранах - пальмитолеиновой и у-линоленовой, отрицательно - а-линоленовой и арахидоновой кислот Это может свидетельствовать о патогенетическом значении дисбаланса в жирнокислотном составе липидов плазмы крови и мембран эритроцитов в механизмах ремоделиро-вания миокарда ЛЖ и формировании диастолической дисфункции при хирургической менопаузе

Таким образом, при хирургической менопаузе развиваются выраженные качественные и количественные изменения жирнокислотного состава сыворотки крови и мембран эритроцитов, проявляющиеся увеличением содержания насыщенных жирных кислот и существенным снижением доли ГТНЖК, преимущественно пула омега-3 ЖК Тем самым, жирнокислотный дисбаланс, вероятно, играет роль в возникновении структурно-функциональных изменений миокарда и в определенной степени способствует развитию диастолической дисфункции ЛЖ

ВЫВОДЫ

1 При хирургической менопаузе ремоделирование миокарда левого желудочка диагностируется в 43% случаях концентрическое ремоделирование составляет 26%, эксцентрическая и концентрическая гипертрофия 9% и 8%, соответственно У 61% женщин выявлена артериальная гипертензия, которая вносит существенный вклад в развитие структурных изменений миокарда левого желудочка, у пациенток с концентрическим ремоделированием миокарда левого желудочка артериальная гипертензия отсутствует в 14% случаев, а при концентрической и эксцентрической гипертрофии не превышает уровня 1 степени в 25% и 20%, соответственно

2 У женщин с хирургической менопаузой методом допплерэхокардиографии в 95% случаях при сохранённой систолической функции выявляются нарушения диастолического наполнения ЛЖ независимо от его архитектоники преимущественно по гиперкинетическому (42,2%) и гипертрофическому (41,2%) типу

3 При хирургической менопаузе гиперкинетический тип трансмитрального диастолического потока выявляется при нормальной геометрии левого желудочка в 58,6 % и при концентрическом ремоделировании в 34,6% Гипертрофический вариант наполнения является основным у лиц с конценг-

рической гипертрофией миокарда левого желудочка, а также выявляется при концентрическом ремоделировании и эксцентрической гипертрофии - в 50% и 20%, соответственно Промежуточный вариант наполнения доминирует (80%) при эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

4 У пациенток с хирургической менопаузой в липидах крови выявлено увеличение удельного веса насыщенных, в меньшей степени - мононенасыщенных жирных кислот и существенное снижение уровня полиненасыщенных жирных кислот Наиболее значимые сдвиги в жирнокислотном составе установлены в эритроцитарных мембранах пул насыщенных жирных кислот был повышен преимущественно за счет пальмитиновой, пентадекановой и гептадекановой кислот, а пуп полиненасыщенных существенно снижен за счет класса омега-3 жирных кислот, таких как а-линоленовая, эйкозапента-еновая и докозапентаеновая

5 Изменения жирнокислотного состава липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов при хирургической менопаузе наблюдаются при всех типах геометрии левого желудочка, в том числе при его нормальной архитектонике у нормотоников У пациенток с артериальной гипертензией, имеющих сочетание гипертрофии миокарда левого желудочка с нарушением его ди-астолической функции выявлены более неблагоприятные сдвиги жирнокислотного статуса липидов крови, характеризующиеся значительным снижением количества полиненасыщенных жирных кислот, особенно пула омега-3 В сыворотке крови наиболее выраженные изменения в составе жирных кислот наблюдались у лиц с гипер кинетическим типом наполнения левого желудочка, в то время как в эритроцитарных мембранах - при гипертрофическом и промежуточном вариантах

6 Основные параметры, характеризующие массу миокарда ЛЖ и его диасто-лическую функцию, находятся в положительной корреляционной взаимосвязи с уровнем насыщенных ЖК и в отрицательной - с большинством полиненасыщенных, как липидов сыворотки крови, так и мембран эритроцитов Дисбаланс в уровне и составе жирных кислот может рассматриваться как из один из факторов, участвующий в формировании структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка при хирургической менопаузе

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Хирургическую менопаузу необходимо рассматривать как фактор риска развития хронической сердечной недостаточности преимущественно по диа-столическому типу

2 При хирургической менопаузе своевременное изучение жирнокислотного

состава лихшдов плазмы крови и эхокардиографическое исследование являются скрининговым тестом для выявления пациенток с высоким риском развития хронической сердечной недостаточности.

3 Препараты, содержащие омега-3 жирные кислоты, патогенетически обоснованы для профилактики диастолической сердечной недостаточности при хирургической менопаузе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности суточного мониторирования АД в оценке особенностей артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе / Ларёва HJB., Говорин А В , Кочкова ТВ , Перевалова Н.Г НВестник аритмологии, 2004 - № 35, приложение С - С. 43-44.

2. Кардиогемодинамические параметры у женщин с хирургической и естественной постменопаузой / Царёва Н.В., Говорил А В., Перевалова Н Г, Кочкова Т.В., Чегщова CA., Давыдкина Е Н ) // XII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Тезисы докладов. - М., 2005 С. 164-165.

3. Содержание неэстерифицированных жирных кислот и гаицерола в сыворотке крови у женщин в постменопаузе / Ларёва Н В., Говорин А В., Кочкова ТВ., Перевалова Н.Г. // Сибирский медицинский журнал - 2005 -Т 20. -№2. - С. 127.

4 Некоторые проявления менопаузального метаболического синдрома у женщин с хирургической менопаузой / Ларёва Н.В , Говорин А В , Кочкова Т В , Перевалова Н Г. // Материалы XII Симпозиума Россия-Япония Красноярск, 2005 - С. 545-546

5. Возможности суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе и оценке эффекта антигипертензивной терапии/Ларёва Н.В, Говорин А В , Перевалова Н.Г., Чепцова С А, Давыдкина Е.Н // Вестник аритмологии. - 2006, приложение Б - С. 37-38.

6 Взаимосвязь структурно-функциональных изменений сердца с особенностями суточного профиля артериального давления у женщин в постменопаузе / Ларёва HB., Говорин А В., Перевалова Н Г, Чепцова С. А, Давыдкина E.H. // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - Т. 21, № 21 (приложение): по материалам конференции "Артериальная гипертония, органные поражения и сопутствующая патология Современное состояние проблемы" -Томск, 2006. С. 54-55

7 Влияние наступления менопаузы на тип суточного профиля артериального давления и геометрию левого желудочка у женщин, страдающих артериальной гипертензией / Ларёва Н.В., Говорин А В , Козлова О А., Перевало-

ва Н Г // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА - Чита, 2003 - С 28-30

8 Изменения жирнокислотного состава липидов мембран эритроцитов в патогенезе артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе / Ларева Н В , Говорин А.В , Дурова О А , Перевалова Н Г. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - №6 (5), приложение 1 - С 176 по Материалам Российского национального конгресса кардиологов Конгресса кардиологов стран СНГ Кардиология без границ - М, 2007

9 Особенности внутрисердечной гемодинамики у женщин в постменопаузе / Ларева Н В , Говорин А.В , Лузина Е В , Перевалова Н Г // Сибирский медицинский журнал, 2007 - № 1 (приложение) - С 74-75 по Материалам II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа Томск, 2007

10 Жирнокислотяый состав липидов плазмы крови у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия артериальной гипертонии / Ларева Н В , Говорин А В , Лузина Е В , Перевалова Н Г // "Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации", в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье". Материалы I Национального конгресса терапевтов, - М , 2006 -С 120

11 Ларева Н В Жирнокислотный состав липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов у женщин с климаксом различного генеза / Ларева Н В , Говорин А В , Перевалова НГ // Кардиология-2008. Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума - М, 2008 , - С 54-55

12 Ларева Н В Кардиогемодинамические изменения у женщин с климаксом различного генеза / Ларева Н В , Говорин А В , Перевалова Н Г // "Проблемы женского здоровья и пути их решения" Материалы II Всероссийской конференции, М, 2008 - С 25-26

ь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - скорость потока позднего (атриального) диастолического

наполнения

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВЗЕ - время замедленного потока раннего диастолического

наполнения

ВЖК - высшие жирные кислоты

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДПК - докозапентаеновая кислота

Е - скорость потока раннего диастолического наполнения

Е/А - соотношение скоростей потоков раннего и позднего

диастолического наполнения

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ОТС ЛЖ - относительная толщина стенки левого желудочка

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

САС - симпатоадреналовая система

СУ ЛЖ - систолической укорочение левого желудочка

ТМДП - трансмитральный диастолический поток

УО - ударный объем левого желудочка

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФМН - фракция медленного наполнения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭПК - эйкозапентаеновая кислота

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 15 11 07 Бумага офсетная Формат 60 х 84 716 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 402008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

В условиях затянувшегося демографического кризиса в России и старения населения проблема здоровья женщины чрезвычайно актуальна (Фролова О.Г., 2004). О необходимости борьбы с факторами риска сердечнососудистых заболеваний у женщин свидетельствует тот факт, что согласно статистике 2/3 женщин умирают внезапно (Прохорович Е.А., 2007; Mosca L., 2002). Обращает на себя внимание значительное увеличение частоты одномоментного наступления менопаузы вследствие распространённости гинекологических заболеваний (Сметник В.П., 1996, 2001; Фролова О.Г., 2004). Хирургическая (индуцированная) менопауза связана с более высоким риском сосудистых изменений по сравнению с естественной менопаузой (Мартынов А.И., 2004; Derby С.А., 2000). Увеличение риска развития сердечно-сосудистой патологии при хирургической менопаузе объясняется, прежде всего, мощным стрессогенным воздействием на организм женщины факта оперативного вмешательства на репродуктивных органах с последующей гиперактивацией симпатоадреналовой системы, а также реакцией тканей, обладающих рецепторами к половым гормонам, на выраженную и внезапно развившеюся гипоэстрогению при отсутствии физиологической адаптации организма к новым условиям (Вихляева Е.М., 2000; Подзолков В.И., 2003; Остроумова О.Д., 2005; Райкова М., Гласс А., 2006; Mikkola Т., 2002; Salpeter SR., 2006).

Известно, что постовариэктомический и постгистерэктомический синдромы, наряду с развитием обменно-эндокринных нарушений (Кулаков В.И., 2001; Лубнин Д.М.,2004; McKinley J.B., 1987), сопровождаются структурно-функциональными изменениями миокарда левого желудочка (Скибицкий В.В. и соавт., 2007). Несмотря на доказанный факт преобладания диастолической дисфункции у женщин в постменопаузе, работ по изучению вариантов наполнения ЛЖ у женщин с хирургической менопаузой при различных типах его геометрии практически нет. В то же время, своевременная диагностика нарушений миокардом функции изгнания и расслабления служит не только маркёром хронической сердечной недостаточности, но и позволяет определить адекватность коррегирующей терапии (А.Г. Обрезан, 2002).

Изменения архитектоники миокарда левого желудочка с нарушением внутрисердечной гемодинамики у женщин репродуктивного возраста с эстрогеновым дефицитом, страдающих «пограничной» артериальной гипертензией, позволяют вести поиск ранних нарушений метаболизма миокарда. Известно, что основным энергетическим субстратом в миокарде являются жирные кислоты, которые покрывают 60-70% энергетической потребности сердечной мышцы (Неверов И.В., 1985; Опи JT.X., 1990; Климов А.Н., 1999; Stanley W.C., 2002). В литературе достаточно широко освещены изменения, происходящие в жирнокислотном составе сывороточных липидов, при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, воспалительные и дистрофические заболевания миокарда, острое алкогольное поражение сердца (Неверов И.В., 1985, 1990; Говорин А.В., 1991, 1996, 1998; Бакшеева Е.В., 2004; Горбунов В.В., 2004, 2006; Соколова Н.А., 2005; Филёв А.П., 2006). Однако, при хирургической менопаузе подобных сведений практически нет.

В этой связи изучение характера взаимосвязи жирнокислотного состава липидов сыворотки крови и эритроцитарных мембран с морфо-функциональными параметрами при хирургической менопаузе представляет собой актуальную задачу, решение которой, возможно, позволит дополнить понимание патогенетических механизмов формирования хронической сердечной недостаточности у данной категории больных.

Цель настоящей работы:

Изучение патогенетической взаимосвязи между жирнокислотным составом липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и структурно-функциональными изменениями миокарда при хирургической менопаузе.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру миокарда левого желудочка и кардиогемодинамические параметры при хирургической менопаузе;

2. Исследовать жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у этой категории больных;

3. Выявить характер корреляционных взаимосвязей между жирнокислотным составом липидов крови и структурно-функциональными изменениями миокарда и дать им патогенетическую оценку.

Научная новизна:

В работе впервые показано преобладание у женщин с хирургической менопаузой гиперкинетического и гипертрофического вариантов наполнения левого желудочка. Гиперкинетический вариант доминирует при нормальной архитектонике миокарда, а гипертрофический при его ремоделировании.

Установлено, что при хирургической менопаузе у лиц с концентрическим ремоделированием миокарда ЛЖ артериальная гипертензия отсутствует в 14%, а при концентрической и эксцентрической гипертрофии ЛЖ её уровень не превышает 1 степени в 52% и 25%, соответственно.

Впервые показано, что при хирургической менопаузе, в том числе и у женщин с артериальной гипертензией, изменения в количественном содержании жирных кислот касаются в основном пула полиненасыщенных жирных кислот мембран эритроцитов, в котором существенно снижено содержание со-З ПНЖК, преимущественно а- линоленовой кислоты. При этом, количество ш-3 ПНЖК в мембранах эритроцитов у пациенток с АГ было на 21% меньше, чем у нормотоников. Уровень насыщенных жирных кислот увеличивался за счёт стеариновой, пальмитиновой и гептадекановой кислот.

Впервые при хирургической менопаузе изучен фракционный состав жирных кислот липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов в зависимости от структурно-функциональных и гемодинамических изменений миокарда ЛЖ. Показано, что при разных типах геометрии левого желудочка, включая нормальную его архитектонику, происходят существенные изменения во фракционном составе жирных кислот. Установлено, что дисбаланс в составе жирных кислот сыворотки крови более выражен при гиперкинетическом типе трансмитрального диастолического потока, а в эритроцитарных мембранах - при гипертрофическом. Существенные изменения в жирнокислотном составе липидов крови наблюдались у пациенток с ремоделированием миокарда ЛЖ и гипертрофическим типом его наполнения.

Впервые установлено, что при хирургической менопаузе показатели, характеризующие массу миокарда ЛЖ и функцию его расслабления положительно взаимосвязаны с уровнем насыщенных жирных кислот и отрицательно - с концентрацией большинства полиненасыщенных. Указанный характер корреляционных взаимосвязей может свидетельствовать о значении изменений жирнокислотного статуса при хирургической менопаузе в возникновении ранних эхокардиографических признаков диастолической дисфункции ЛЖ как в случаях ремоделирования миокарда ЛЖ, так и при его нормальной архитектонике.

Теоретическая и практическая значимость работы:

В результате проведенного исследования установлено, что у пациенток с хирургической менопаузой в 91,4% случаях независимо от архитектоники миокарда ЛЖ наблюдаются эхокардиографические признаки диастолической дисфункции ЛЖ с преобладанием гиперкинетического и гипертрофического вариантов его наполнения.

Показано, что у данной категории пациентов наблюдаются изменения жирнокислотного состава липидов крови в виде увеличения доли насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижение уровня ПНЖК, особенно класса омега-3. Методом корреляционного анализа установлена взаимосвязь между основными показателями, характеризующих геометрию, гемодинамику ЛЖ и жирнокислотным статусом крови у пациенток с хирургической менопаузой. Дисбаланс жирных кислот в эритроцитарных мембранах может рассматриваться как предиктор развития структурно-функциональных нарушений миокарда левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хирургической менопаузе диастолическая дисфункция левого желудочка выявляется как при ремоделировании миокарда левого желудочка, так и при его нормальной геометрии преимущественно по типу гиперкинетического и гипертрофического вариантов наполнения.

2. У пациенток с хирургической менопаузой выявлены существенные изменения в жирнокислотном составе липидов сыворотки крови и эритроцитарных мембранах, характеризующиеся увеличением содержания насыщенных жирных кислот и существенным снижением доли полиненасыщенных.

3. Установленный характер корреляционных взаимосвязей между основными морфофункциональными и гемодинамическими параметрами левого желудочка и фракционным составом жирных кислот свидетельствует о патогенетическом значении жирнокислотного дисбаланса в развитии диастолической дисфункции и ремоделировании миокарда левого желудочка.

Апробация работы:

Результаты исследования доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 11-13 октября 2005 года; I съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, 15-16 июля 2005 года; II Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования», Тюмень, 24-25 мая 2005 года; XII Российско

Японском международном симпозиуме медицинского обмена, Красноярск, 22-23 сентября 2005 года; XIII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель 2006 года, I Национальном конгрессе терапевтов, Москва; 1-3 ноября 2006; II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, 6-7 июня 2007; Российском национальном конгрессе кардиологов, Конгрессе кардиологов стран СНГ: Кардиология без границ, Москва, 2007.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 145 работ отечественных и 143 -зарубежных авторов.

132 ВЫВОДЫ

1. При хирургической менопаузе ремоделирование миокарда левого желудочка диагностируется в 43% случаях: концентрическое ремоделирование составляет 26%, эксцентрическая и концентрическая гипертрофия 9% и 8%, соответственно. У 61% женщин выявлена артериальная гипертензия, которая вносит существенный вклад в развитие структурных изменений миокарда левого желудочка; у пациенток с концентрическим ремоделированием миокарда левого желудочка артериальная гипертензия отсутствует в 14% случаев, а при концентрической и эксцентрической гипертрофии не превышает уровня 1 степени в 25% и 20%, соответственно.

2. У женщин с хирургической менопаузой методом допплерэхокардиографии в 95% случаях при сохранённой систолической функции выявляются нарушения диастолического наполнения ЛЖ независимо от его архитектоники преимущественно по гиперкинетическому (42,2%) и гипертрофическому (41,2%) типу.

3. При хирургической менопаузе гиперкинетический тип трансмитрального диастолического потока выявляется при нормальной геометрии левого желудочка в 58,6% и при концентрическом ремоделировании в 34,6%. Гипертрофический вариант наполнения является основным у лиц с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка, а также выявляется при концентрическом ремоделировании и эксцентрической гипертрофии - в 50% и 20%), соответственно. При эксцентрической гипертрофии левого желудочка доминирует промежуточный вариант диастолического наполнения (80%).

4. У пациенток с хирургической менопаузой в липидах крови выявлено увеличение удельного веса насыщенных, в меньшей степени -мононенасыщенных жирных кислот и существенное снижение уровня полиненасыщенных жирных кислот. Наиболее значимые сдвиги в жирнокислотном составе установлены в эритроцитарных мембранах: пул насыщенных жирных кислот был повышен преимущественно за счёт пальмитиновой, пентадекановой и гептадекановой кислот, а пул полиненасыщенных существенно снижен за счёт класса омега-3 жирных кислот, таких как а-линоленовая, эйкозапентаеновая и докозапентаеновая.

5. Изменения жирнокислотного состава липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов при хирургической менопаузе наблюдаются при всех типах геометрии левого желудочка, в том числе при его нормальной архитектонике у нормотоников. У пациенток с артериальной гипертензией, имеющих сочетание гипертрофии миокарда левого желудочка с нарушением его диастолической функции выявлены более неблагоприятные сдвиги жирнокислотного статуса липидов крови, характеризующиеся значительным снижением количества полиненасыщенных жирных кислот, особенно пула омега-3. В сыворотке крови наиболее выраженные изменения в составе жирных кислот наблюдались у лиц с гиперкинетическим типом наполнения левого желудочка, в то время как в эритроцитарных мембранах - при гипертрофическом и промежуточном вариантах.

6. Основные параметры, характеризующие массу миокарда ЛЖ и его диастолическую функцию, находятся в положительной корреляционной взаимосвязи с уровнем насыщенных ЖК и в отрицательной - с большинством полиненасыщенных, как липидов сыворотки крови, так и мембран эритроцитов. Дисбаланс в уровне и составе жирных кислот может рассматриваться как один из факторов, участвующий в формировании структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка при хирургической менопаузе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическую менопаузу необходимо рассматривать как фактор риска развития хронической сердечной недостаточности преимущественно по диастолическому типу.

2. При хирургической менопаузе своевременное изучение жирнокислотного состава липидов плазмы крови с эхокардиографическим исследованием является скрининговым тестом для выделения пациентов с высоким риском развития хронической сердечной недостаточности.

3. Препараты, содержащие омега-3 жирные кислоты, патогенетически обоснованы для профилактики диастолической сердечной недостаточности при хирургической менопаузе.