Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Дефицитные состояния у детей республики Саха (Якутия)

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА Ульяна Михайловна

ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) (факторы риска, клинические проявления и коррекция)

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003061513

Работа выполнена в Федеральном государственном научном учреждении «Институт здоровья», г Якутск (директор— доктор медицинских наук, профессор Кривошапкин Вадим Григорьевич)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Римарчук Галина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

Ведущая организация* Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится «_» _2007 г в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208 050 01 при ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, по адресу 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, дом 117, корпус 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на экономические преобразования в России, существенных положительных изменений в состоянии здоровья детей и женщин не достигнуто Сохраняется высокий уровень заболеваемости женщин репродуктивного возраста, беременных, родильниц и новорожденных Практически не уменьшается число гестозов, анемий, аномалий плаценты, фетоплацентарной недостаточности, осложнений в родах Медленно снижаются показатели младенческой смертности

В соответствии с основными положениями Концепции государственной политики в области здорового питания населения РФ (1998) в России активно изучается влияние питания на здоровье матери и ребенка (Воронцов И М, 2000, Конь И Я , 2000, Щеплягина Л А , 2003 и др )

Из общего числа многочисленных нарушений питания наибольшее внимание уделяется дефицитным состояниям (Спиричев В Б, 2004, Щеплягина JI А , 2005, Roberts S В , Heyman М В , 2000, Bloomgarden Z Т , 2002) В настоящее время убедительно доказано, что дефицит потребления йода, цинка, витаминов А, Е, Д, С, группы В негативно влияет на здоровье матери и ребенка (Щеплягина JI А , 2001, Легонькова Т И , 2002, Курмачева Н А, 2003, Вахлова И В, 2004) В регионах Российской Федерации наметилась отчетливая тенденция к увеличению частоты железодефицитных состояний (ЖДС) и железодефицитных анемий (ЖДА) у беременных женщин (Шехтман М М, 2000, Касабулатов Н Н, 2003) и детей раннего возраста (Казюкова Т В , Самсыгина Г А , Румянцев А Г и др , 2000) Отмечается вклад железодефицитных анемий в развитие осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного (Казакова Л М, 2000, Тарасова И С, Чернов ВМ, 2006, Hercberg S, Prezioli Р, Calan Р 2001) Однако причины недостаточной эффективности применения препаратов железа во время беременности и лактации остаются до конца не выясненными

По-прежнему не уделяется должного внимания качеству питания, вопросам обеспечения женщин и детей эссенциальными микронутриентами

Между тем отдельные исследования, проведенные в регионах России, доказали эффективность применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК) для здоровья матери и ребенка Установлено, что ВМК во время

беременности улучшают обеспеченность матери и ребенка микронутриентами и способствуют снижению перинатальных и акушерских осложнений (Чембарцева И В , 2003, Козлова JI В , Щеплягина JI А , Никифоровский Н К и др , 2005), улучшению состояния плода, новорожденного и детей раннего возраста (Щеплягина JIА , Вахлова И В , Санникова Н Е , 2004)

Рациональное обеспечение женщин эссенциальными микронутриентами, в том числе железом, приобретает особую актуальность в условиях Крайнего Севера, где много семей с низким социальным статусом, а структура питания населения имеет свои национальные особенности В PC (Я) не снижается распространенность железодефицитных анемий у женщин репродуктивного возраста и младенцев, остаются высокими показатели материнской и младенческой смертности

Отсутствие фундаментальных исследований фактического питания и его влияния на здоровье детей в анте- и постнатальном периоде, не позволяет практическому врачу выбрать эффективные методы и средства профилактики дефицитных состояний у матери и ребенка и повысить действенность региональных программ по охране здоровья матери и ребенка

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования Цель работы: Оценить факторы риска развития дефицитных состояний у детей в зависимости от фактического питания беременных женщин и научно обосновать рекомендации по профилактике и коррекции дефицитных состояний у матери и ребенка в Республике Саха (Якутия) Задачи:

1 Оценить состояние здоровья беременных женщин, родильниц и новорожденных детей Республики Саха (Якутия) по данным официальной статистики за период 2000-2004 гг

2 Дать клиническую характеристику заболеваемости, особенностей течения беременности, родов у матери, состояния плода и здоровья новорожденного

3 Изучить фактическое питание беременных женщин Республики Саха (Якутия) Проанализировать взаимосвязь фактического питания беременных женщин с уровнем заболеваемости, частотой осложнений беременности и родов, нарушений адаптации и заболеваемостью новорожденных

4 Изучить показатели «красной крови» (RBC, HBG, Ht, МСН, МСНС, MCV, RDW, PLT) и обмена железа (сывороточное железо, ферритин, трансферрин) у

беременных, родильниц, новорожденных и проанализировать их связь с фактическим питанием беременных женщин

5 Оценить эффективность коррекции дефицитных состояний у матери и ребенка с использованием витаминно-минерального комплекса для беременных и кормящих женщин «Сана-Сол» Разработать рекомендации по профилактике и коррекции дефицитных состояний у матери и ребенка в рамках республиканской целевой программы «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия)»

Научная новизна

Впервые в Республике Саха (Якутия) изучено фактическое питание и пищевые привычки беременных женщин на основании одномоментного эпидемиологического исследования Установлено, что у большинства беременных рацион глубоко дефицитен по энергетической ценности и всем пищевым веществам Потребление продуктов, содержащих животный белок, овощей, фруктов и ягод существенно ниже рекомендуемых величин (Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР, 1991) Недостаточное обеспечение макронутриентами выявлено у 80%, минералами - у 90%, витаминами - у 75%, железом - у 100% обследованных беременных женщин Доказано, что неудовлетворительное питание матери формирует двойной риск для ребенка способствует развитию дефицитных состояний и увеличению антенатальных и перинатальных факторов риска

Установлено, что 94% беременных женщин из числа коренного населения с дефицитными состояниями, низкими показателями гемоглобина в первом триместре и перед родами имели существенные отклонения в состоянии здоровья Доказано, что предикторами нарушений здоровья ребенка при рождении являются недостаточное потребление матери с пищей бета-каротина (В=1,0, р<0,05), низкий уровень гемоглобина в 1-м триместре (В=-0,6, р<0,018) и перед родами (В=0,4, р<0,01) Установлено, что низкое содержание в рационе беременных железа, магния, кальция, витаминов С, В2, статистически значимо чаще сопровождается развитием анемий, гестоза, синдрома задержки внутриутробного развития и хронической внутриутробной гипоксии плода, дефицит железа, магния, калия, клетчатки, витаминов Вь В2, РР— патологией в родах (р<0,05) Низкая обеспеченность рациона беременных основными

нутриентами (белками, жирами, углеводами), фосфором, кальцием, бета-каротином, витамином В| вызывает развитие асфиксии, внутриутробной гипотрофии, внутриутробного инфицирования новорожденного ребенка (р<0,05)

Впервые в Республике Саха (Якутия) установлена высокая частота железодефицитных состояний у беременных женщин, родильниц и их новорожденных детей. Железодефицитная анемия диагностирована у 26,8% будущих матерей в 1-м триместре, у 61,7% - во Н-м, у 70% - в Ш-м триместре беременности, у 62,9% - в послеродовом периоде, у 47,3% новорожденных в раннем постнатальном периоде Латентный дефицит железа (содержание ферритина в сыворотке крови ниже нормы) выявлен у 87,4% женщин в 1-м триместре, у 29,8% - в Ш-м триместре беременности и у 77,9% новорожденных в раннем постнатальном периоде Доказано, что дефицит железа негативно влияет на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного Проведенный канонический корреляционный анализ выявил значимую взаимосвязь показателей крови в 1-м и Н-м триместрах с содержанием белка (Canonical R=0,46, х2=32,29, р<0,04) и минералов (Fe, Na, К, Са, Mg, Р) (Canonical R=0,45, х2=35,63, р<0,05) в рационе матери

Впервые доказано положительное влияние витаминно-минерального комплекса «Сана-Сол» на состояние здоровья новорожденного (В=6,097, р<0,029) Выявлена взаимосвязь приема ВМК с нормальными содержаниями ферритина (г=0,46, р<0,05) и трансферрина (i=0,59, р<0,05) на 34-36 неделе беременности Установлено, что прием беременными женщинами ВМК снижает риск заболеваемости новорожденных (АР=30-60%) Доказано, что назначение ВМК «Сана-Сол» дополнительно с препаратами железа (Сорбифер дурулес) существенно снижает частоту осложнений беременности и родов, нарушений состояния плода, оптимизирует течение ранней неонатальной адаптации и улучшает обеспеченность матери и ребенка железом Практическая значимость

Установлено, что дефицитные состояния у женщин и детей в PC (Я) формируются на фоне низкого социального статуса семей и неполноценного питания

Выявлена роль отдельных компонентов питания в формировании осложненного течения беременности, родов, нарушений в состоянии плода и здоровья новорожденного

Получены статистически значимые данные об антенатальных факторах риска, фактическом питании беременных женщин, составе периферической крови и фонда железа у беременных, родильниц и новорожденных детей, характерные для Республики Саха (Якутия)

Доказана эффективность применения витаминно-минерального комплекса «Сана-Сол», содержащего сбалансированный состав витаминов и минералов, для профилактики у матери и ребенка дефицита микронутриентов, в том числе железа Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Современные аспекты профилактики, оздоровления и реабилитации детей в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2003), «Актуальные проблемы педиатрии» (Якутск, 2004, 2005, 2006, 2007), «Общественное питание в Республике Саха (Якутия) состояние, направление развития, проблемы» (Якутск, 2005), «Актуальные вопросы питания детей и подростков» (Якутск, 2006), на круглом столе, Парламентских слушаниях Государственного собрания РС (Я) (ИЛ ТУМЭН) «Развитие традиционного питания народов Республики Саха (Якутия)» (Якутск, 2007), НПК «Актуальные вопросы детской нутрициологии» (Иркутск, 2004), «Центры оздоровительного питания - региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006), 13 Международном Конгрессе по приполярной медицине» (Новосибирск, 2006), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), I Всероссийском съезде диетологов «Диетология проблемы и горизонты» (Москва, 2006) По теме диссертации опубликовано 15 научных работ Внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы для разработки Концепции здорового питания населения Республики Саха (Якутия), подготовки Указа Президента Республики Саха (Якутия) «О Законе Республики Саха (Якутия) «О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Республики Саха (Якутия) отдельными государственными полномочиями по обеспечению бесплатным питанием детей в возрасте до трех лет» № 2533 (акт внедрения 07 02 2006), обоснования необходимости создания

«Научно-практического центра лечебного и профилактического питания населения Крайнего Севера» ФГНУ «Институт здоровья» (приказ № 186) (акт внедрения 25 12 2006), при разработке проекта постановления Правительства РС (Я) «Об организации дополнительного питания беременных женщин коренных малочисленных народов Севера» (июль, 2007)

Результаты исследования внедрены в работу сети кабинетов, отделений, центров медицинской профилактики МЗ РС (Я) и факультета последипломного образования врачей Медицинского института Якутского государственного университета «Школа здорового питания», «Школ а грудного вскармливания» (Приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-17), «Школа здоровья по психопрофилактической подготовке беременных к родам» (Приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-38) (акты внедрения 26 01 2005 и 25 01 2006) Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, «Материалов и методов исследования», глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический список включает источников отечественных и - зарубежных Диссертация иллюстрирована

таблицами, рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический набор материала осуществлялся в учреждениях родовспоможения г Якутска женской консультативной поликлинике № 1 МУП г Якутска, родильных домах № 1, № 2 г Якутска, Перинатальном центре Республиканской больницы № 1 Национального Центра Медицины МЗ РС (Я)

В рамках настоящей работы комплексно обследовано 138 беременных женщин (средний возраст 27,6±0,41 лет), 118 родильниц и их новорожденных детей Группы женщин формировались методом простой рандомизации из числа женщин, обратившихся в женскую консультацию в связи с настоящей беременностью Все женщины обследованы по единому протоколу Диагноз основного и сопутствующих заболеваний у матери и ребенка установлен в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра (1990) Общий обьем проведенных исследований представлен в табл 1

Таблица 1

Виды и объем выполненных исследований

Вид исследования

1 Анализ медицинской учетно-отчетной документации МЗ и СР РФ, МЗ PC (Я) и ТО ФСГС по PC (Я) за 2000-2004 гг

2 Анализ акушерско-гннекологического анамнеза (учетная карта беременной, форма №111, обменная карта беременной)

3 Анализ историй родов, работа со стандартной учетной документацией (история родов, форма № 096/У, выписка из истории родов)

3 Анализ историй развития новорожденного (история развития новорожденного, врачебные осмотры, стандартные учетные формы № 097/У, выписка из истории развития новорожденного ребенка)

4 Анализ фактического питания и пищевых привычек беременных

- анкетирование беременных женщин, согласно опроснику питания беременных,

- заполнение суточного дневника питания по памяти,

- кодирование блюд,

- расчет продуктового набора и химического состава продуктов питания

5 Вид исследований

Беременная женщина

Триместры беременности

II III

Перед родами

Родильница

Новорожден ный

Исследование крови

явс^ю1'1 138 125 118 92 118 118 709

НВО, г/л 138 125 118 92 118 118 709

138 125 118 92 118 118 709

МСУ, фл 138 125 118 92 118 118 709

МСН, пг 138 125 118 92 118 118 709

МСНС, г/л 138 125 118 92 118 118 709

1Ш\У, % 138 125 118 92

Железо сыворотки, 42 42 84

ммоль/л

Ферритин 86 86 86 258

сыворотки, нг/мл

Трансферрин 42 42 84

сыворотки, г/л

Исследование энергии и пищевых веществ у беременных женщин

Энергия, ккал 122 Железо, мг/сутки 122

Углеводы, г/сутки 122 Кальций, мг/сутки 122

Белки, г/сутки 122 Фосфор, мг/сутки 122

Жиры, г/сутки 122 Калий, мг/сутки 122

Этанол, г/сутки 122 Магний, Mi/сугки 122

Витамин С, мг/сутки 122 Моно- и дисахара, г/сутки 122

Витамин В | мг/сутки 122 Крахмал, г/сутки 122

Витамин В2, мг/сутки 122 Клетчатка, г/сутки 122

Витамин РР, мг/сутки 122 Натрий, мг/сутки 122

Ретинол, ретиноловый 122 Витамин А, мг/сутки 122

эквивалент Бета-каротин, мг/сутки 122

Исследование состава периферической красной крови проводилось в лаборатории Республиканской больницы № 1 Национального центра медицины МЗ PC (Я) (руководитель лаборатории - Романова АН) на гематологическом анализаторе Coulter counter (Швейцария) Оценка тяжести анемии проводилась по уровню гемоглобина легкая степень - HBG 112-90 г/л, средняя - HBG 90-70 г/л, тяжелая - HBG ниже 70 г/л (Шехтман М М, 1999) У новорожденных, в первый день после рождения, нижней границей уровня гемоглобина в крови, согласно рекомендациям ВОЗ, считают уровень 194 г/л (Johnson TR, 1982)

Определение сывороточного железа, ферритина, трансферрина у беременных и новорожденных проводилось в лаборатории мембранологии ГУ НЦЗД РАМН, г Москва (руководитель — д м н , профессор Пинелис В Г) Концентрацию сывороточного железа определяли с использованием диагностической системы SYNCHRON СХ (BECKMAN) Для оценки содержания железа в депо у женщин и детей определяли содержание ферритина в сыворотке крови методом твердофазного иммунноферментного анализа с использованием реактивов и коммерческих наборов (ИФА-ферритин) фирмы «Алкор-Био», Россия Трансферрин в сыворотке крови определяли методом иммунопреципитации на анализаторе Konelab фирмы Thermo Electron Corporation

Оценка фактического питания и пищевых привычек проводилась на основе опроса беременных женщин в соответствии со стандартами международной программы ВОЗ по интегрированной профилактике неинфекционных заболеваний CINDI В работе использована специальная анкета, адаптированная для беременных женщин в соответствии с местными условиями, разработанная в ГНИЦ ПМ МЗ и CP РФ и Институте питания РАМН Расчет продуктового набора и химического состава продуктов питания проведен в лаборатории изучения структуры и планирования питания населения НИИ питания РАМН, г Москва (руководитель лаборатории-д м н , профессор Батурин А К )

Работа выполнялась в несколько этапов I этап — изучение состояния здоровья беременных женщин, родильниц и новорожденных детей PC (Я) по данным официальной статистики ТО ФСГС и

МЗ PC (Я) Анализ рождаемости, заболеваемости и смертности в сравнении с показателями по РФ, формирование рандомизированной выборки беременных, проживающих в городе Якутске PC (Я), комплексная клиническая оценка состояния здоровья обследованных беременных женщин, родильниц и их новорожденных детей,

II этап — оценка состояния фактического питания и пищевых привычек у беременных женщин во II половине беременности (28,9±0,45 недель), анализ обеспеченности железом беременных женщин, родильниц и их новорожденных детей в разные периоды наблюдения,

III этап — оценка эффективности витаминно-минерального комплекса «Сана-Сол» для матери и ребенка, разработка рекомендаций по профилактике и коррекции дефицитных состояний у плода и новорожденного на основе изучения антенатальных факторов риска и фактического питания беременных женщин, обоснование предложений в республиканскую целевую программу «Охрана здоровья населения PC (Я)»

Особенностью дизайна исследования было проведение клинического анализа течения беременности, родов, состояния плода, здоровья новорожденных и оценка эффективности ВМК «Сана-Сол» у женщин, получавших препараты железа (Сорбифер дурулес), на протяжении всего периода беременности

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением стандартного пакета Microsoft Excel, а также пакетов прикладных статистических программ STATISTICA 6 О, SPSS 12 0 Для характеристики полученных результатов обследования, измерений и тестов были вычислены описательные статистики 1 Статистические показатели, характеризующие центральную тенденцию результатов исследования по каждому признаку, среднее арифметическое (М), выборочные оценки представлены в тексте в виде выражения М ± ш, 2 Статистические показатели, позволяющие оценить отклонение от центральной тенденции -стандартное отклонение (s), стандартная ошибка среднего (т) Определение тесноты корреляционной взаимосвязи между результатами проведенных исследований проводилось по следующим критериям 1 Для переменных, относящихся к интервальной шкале и шкале отношений, был вычислен

коэффициент корреляции Пирсона Коэффициент корреляции представлен в тексте в виде (г), р - уровень значимости, 2 Для переменных, относящихся к ранговой шкале, вычислен коэффициент ранговой корреляции Спирмена Коэффициент корреляции представлен в тексте в виде (г), р - уровень значимости, 3 Для результатов, характеризующих состояние «красной крови» и пищевых веществ был вычислен коэффициент канонической корреляции Canonical R, критерий хи-квадрат Пирсона (%2)

При оценке значимости различий средних значений признаков с нормальным распределением и равными групповыми дисперсиями применялся t-критерий Стьюдента Сравнение групп с признаками, отличными от нормального распределения, производилось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни Для сравнения частот в группах, описываемых номинальными признаками, использовался критерий Пирсона %2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса Различия считались значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05 Оценка динамики клинических показателей (беременные женщины, родильницы и новорожденные) проводилась при помощи непараметрического дисперсионного анализа ANOVA Friedman для зависимых переменных Для парных случаев применялся критерий Wilcoxon Для оценки динамики клинических симптомов с номинальной дихотомической шкалой применялся Cochran Q-test При оценке прогнозирования рождения здорового ребенка были подобраны предикторы, влияющие на исход рождения ребенка, и была построена математическая модель нелинейной регрессии с бинарным откликом (бинарная логистическая регрессия) из пакета SPSS 12 0 Коэффициенты логит-регрессии в тексте обозначены как «В»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Питание и пищевые привычки беременных женщин

Выявлено, что у большинства беременных рацион глубоко дефицитен по энергетической ценности и всем пищевым веществам Потребление продуктов, содержащих животный белок (мясо, рыба, яйцо), овощей, фруктов и ягод были существенно ниже рекомендуемых величин (табл 2)

Недостаточное обеспечение макронутриентами (белки, жиры, углеводы) выявлено у 80%, минералами - у 90%, витаминами - у 75%, железом - у 100% беременных женщин Установлено, что по отношению к норме для беременных женщин потребление белков составило 75%, жиров — 96%, углеводов - 68%, витамина В1 -55%, витамина В2 - 72%, витамина РР - 72%, витамина С - 63%, витамина А (ретинола) - 77%, магния - 60%, фосфора -88%, калия - 83%, кальция -59%, магния -60% (табл 3) Все обследованные женщины потребляли железа в 3 раза меньше рекомендуемой нормы

Таблица 2

Среднесуточное потребление отдельных групп продуктов питания

Продукты питания Рекомендуемый объем, г/сутки Фактическое потребление, г/сутки

М га s Mm Мах

Мясо и мясопродукты 180 156,0 9,8 108,9 0 484,9

Рыба и рыбопродукты 100 34,5 7,0 77,7 0 420,9

Молоко и молочные 250 435,6 39,1 431,4 0 2062,0

продукты

Масло животное 20 15,5 1,8 20,3 0 138,0

Кулинарный жир и 25 15,6 0,9 10,9 0

растительное масло

Хлеб и хлебобулочные 100 185,1 10,2 113,4 32,9 523,0

изделия, макаронные изделия

Картофель 300 164,8 12,3 136,1 0 620,5

Овощи (кроме картофеля) 500 127,5 9,1 100,7 0 541,3

Фрукты и ягоды 250 143,5 14,15 156,32 0 730,1

Сахар и сладости 50 77,7 6,4 71,1 0 491,3

Яйца 47 30,2 4,1 45,2 0 206,8

Таблица 3

Среднесуточное потребление основных витаминов и железа

Витамины и Рекомендуемые Фактическое потребление

минералы объемы М m s Mm Max

А, мг 1,5 0,8 0,19 2,08 0 12,5

В|, мг 1,7 0,9 0,03 0,36 0,2 2,2

В2, мг 1,8 1,3 0,07 0,79 0,2 5,3

РР, мг 19 13,1 0,52 5,73 2,9 35,4

С, мг 90-100 63,3 4,48 49,44 0,03 302,1

Бета- 3,5 1,9 0,17 1,97 0 14,9

каротин, мг Ретинол, 1200-1400 1087,6 193,56 2137,95 18,9 13059,7

рет экв

Железо, мг 38 14,7 0,49 5,41 4,3 32,6

Доказана взаимосвязь недостаточной обеспеченности рациона беременных железом, магнием, кальцием, витаминами С, Вг с развитием анемии, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки внутриутробного развития и хронической внутриутробной гипоксии плода, также неоспорима взаимосвязь недостаточного потребления железа, магния, калия, натрия, витаминов Bi, В2, РР с длительным безводным периодом, аномалиями родовой деятельности, проведением родостимуляции, оперативным родоразрешением, кровотечением и массивной кровопотерей в родах и послеродовом периоде (р<0,05) Выявлено, что дефицит в рационе беременных женщин белков, жиров, углеводов, фосфора, кальция, бета-каротина, витамина В] связан с развитием асфиксии, внутриутробной гипотрофии, внутриутробного инфицирования новорожденного ребенка (р<0,05)

Клиническая характеристика обследованных женщин и детей

Из общего числа обследованных женщин у 65,9% выявлен неблагоприятный преморбидный фон хронический пиелонефрит, панкреатит, гастрит, холецистит, назофарингит, бронхит и др Кариозные зубы выявлены у 90,0% женщин Заболевания почек и мочевыводящих органов впервые в течение беременности диагностированы у 48,6% обследованных женщин, в том числе нефропатия - у 15,2% Заболевания щитовидной железы, преимущественно в виде эндемического зоба имели 84,8% беременных Нарушения со стороны органов зрения (миопия) выявлены практически у 60% женщин Гестоз наблюдался у половины обследованных женщин Острые респираторно-вирусные инфекции в 1-м триместре перенесли 29,7%, во II-м - 22,7%, в Ш-м -18,9% женщин Число матерей с патологией плаценты увеличивалось с течением беременности и достигало к моменту родов 75,8% (Cochran Q-Test=28,3, р<0,000001) В Ш-м триместре ЗВУР плода отмечалась практически у каждой десятой женщины (11,6%, Cochran Q-Test =19,7, р<0,0001)

При анализе факторов риска осложнений беременности и родов установлено, что перед родами 86,4% обследованных имели высокую вероятность развития преэклампсии, кровотечения в родах и в послеродовом периоде, слабости родовых сил, аномалии родовой деятельности, травм родовых

путей, отслойки сетчатки, гипоксии, асфиксии плода, ВУИ, перинатальной патологии, гнойно-септических процессов в послеродовом периоде.

Из 138 обследованных женщин беременность закончили родами 118 женщин. При этом отмечен высокий уровень осложнений в родах и послеродовом периоде (рис.1).

Кровотечение а родах Отслойка плаценты Послеродовое кровотечений

Avhhotomhh Кесарево сечение Эгтиаиотомир, рафия

Преждевременное излитое околоплодных вод

Родостимуллция

Аномалии родовой двлтельности

%

Рис. 1. Частота нарушений родовой деятельности у обследованных женщин.

Новорожденные дети имели в основном средние показатели длины, массы тела, обхватных параметров (табл.4). Исключение составляли дети, родившиеся незрелыми (6,7%), недоношенными (8,5%), с синдромом ЗВУР (15,3%).

Таблица 4

Антропометрические показатели новорожденных детей

Показатели п М s та Min Мах 95%ДИ

Вес при рождении, кг 1IS 3487 628,3 57,8 1050 4860 3373-3602

Вес при выписке, кг 118 3393 642,4 59,1 865 4842 3276-3510

Длина тела при рождении, см 118 52 3,1 0,3 37 58 52-53

Окружность головы, см 118 34 1,7 0,2 27 38 34-35

Окружность груди, см 118 34 2,4 0,2 23 38 33-34

Удовлетворительное состояние при рождении отмечено у 48,3 % детей. Практически каждый второй ребенок родился в состоянии средней степени

тяжести (43,2%), каждый 12 ребенок - в тяжелом состоянии (8,5%) При рождении у 17,8% детей наблюдалась вялость, у 39,0% отмечался патологический крик, у половины новорожденных - цианоз, бледность и мраморность кожных покровов Физиологические рефлексы были снижены у 37,3% новорожденных, практически у половины отмечалось снижение мышечного тонуса Различные отклонения в состоянии здоровья зарегистрированы у 51,7% детей, в том числе у 2/3 из них выявлена хроническая гипоксия плода, гипоксия в родах, у 2,5% - асфиксия в родах В периоде ранней постнатальной адаптации риск реализации ВУИ диагностирован у 83,1%, внутриутробная гипотрофия - у 12,7%, затяжная желтуха - у 41,5% Родовая травма выявлена у 6,8%, родовая опухоль, кефалогематома - у 14,4% детей Практически у каждого четвертого ребенка диагностирован синдром двигательных расстройств Перинатальное поражение ЦНС выявлено у 28,8%, симптомы нарушения черепно-мозговых нервов - у 10,2%, двигательной активности - у 35,6%, нарушение мышечного тонуса в руках - у 39,0%, в ногах - у 38,1%, снижение физиологических рефлексов новорожденного - у 5,9%, спинальных рефлексов - у 22,0% детей Приложены к груди через 30 минут в родовом зале - 16,1% детей, в первые сутки - 44,1%, на вторые сутки -38,1% Нормальное течение периода новорожденное™ отмечалось у 58,5% детей

Желсзодефицитные состояния у женщин и детей

Клинические проявления дефицита железа в виде ЖДА до 13 недель беременности диагностированы у трети обследованных беременных женщин, в срок 14-26 недель - более чем у 70%, в Ш-м триместре - у 77,5% (Cochran Q-Test=89,75, р<0,000000)

Всем обследованным женщинам, согласно стандарту ведения беременных в Республике Саха (Якутия), назначали препараты железа (Сорбифер-дурулес) Несмотря на это, с течением беременности отмечено снижение содержания гемоглобина в периферической крови (ANOVA Fridman Х2=73,37, р<0,00000) (табл 5) Уровень гемоглобина ниже нормы зарегистрирован у 26,8% в 1-м триместре, у 61,7% во II-м триместре, у 70,0% и более женщин в Ш-м триместре и перед родами

Таблица 5

Динамика показателей гемоглобина (НЕЮ) крови в разные сроки беременности

Срок наблюдения п гемоглобин, г/л Референтные значения

М Б т Мт Мах 95%ДИ

1 триместр 138 121,3 12,35 1,05 81 147 119,2-123,4 120-145

2 триместр 125 114,7 10,05 0,90 86 144 112,9-116,5 115-130

3 триместр 118 111,8 9,90 0,92 85 133 109,9-113,6 112-130

Перед родами 92 111,6 9,94 1,04 82 128 109,6-113,7 112-130

Аналогичная закономерность выявлена для показателей гематокрита, среднего объема эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в 1 эритроците Число эритроцитов ниже нормы было зарегистрировано у 17,4% женщин в 1-м триместре, 54,4% - во И-м триместре, у 61,5% -в Ш-м триместре и у 64,1% - перед родами Показатели гематокрита ниже нормы наблюдались у 78,9% в 1-м триместре, у 34,4% - во Н-м триместре, у 41,9% - в Ш-м триместре, у 42,4% женщин - перед родами Значения МСУ ниже нормы отмечены у 15,2% в 1-м триместре, у 12,0% во Н-м триместре, у 17,1% в Ш-м триместре, у 19,6% женщин - перед родами Показатели МСНС в соответствующие периоды наблюдения регистрировались на уровне ниже нормы у 4,4%, 2,4%, 0,9%, 1,1% женщин Уровень МСН ниже нормы выявлен у 3,6% в 1-м триместре, у 2,4% во П-м триместре Аиизоцитоз (ИЗДУ) выше нормы диагностирован у 59,4% в 1-м триместре, у 64,0% - во П-м триместре, у 73,7% - в Ш-м триместре, у 76,3% женщин - перед родами

Показатели красной крови родильниц представлены в табл 6 Число эритроцитов ниже нормальных значений наблюдалось у 47,9% родильниц, низкое содержание гемоглобина - у 62,9%, гематокрита - у 84,9%, МСН - у 1,3%, МСНС - у 2,5%, РЬТ - у 1,3% женщин после родов

Что касается новорожденных (табл 7), то у 56,6% число эритроцитов было ниже нормы, у 47,3% отмечено низкое содержание гемоглобина, у 65,7% - гематокрита, у 40,9% - МСУ, у 24,2%- МСН, у 95,4% - МСНС, у 4,6% - РЬТ

Таблица 6

Показатели красной крови у родильниц г Якутска

Показатель п М s m Mm Max 95%ДИ Референтные значения

RBC,*10%i 118 3,7 0,5 0,05 2,0 5,1 3,6-3,8 3,5-4,5

HBG, г/л 118 113,8 15,6 1,4 73 156 110,9-116,7 115-130

Ht, % 86 32,3 3,7 0,4 20,8 40,2 31,5-33,0 36-42

MCV, фл 80 91,4 5,9 0,7 76,3 101,3 90,1-92,7 80-95

МСН, пг 80 30,7 2,4 0,3 20,6 35,6 30,1-31,2 24,5-39,2

МСНС, г/т 80 33,5 2,1 0,2 29,2 39,3 32,9-33,9 30-36

PLT, *109/л 79 246,7 69,6 7,8 139 467 231,1-262,3 140-400

Таблица 7

Показатели красной крови у новорожденных г Якутска

Показатель п М s m Mm Max 95%ДИ Референтные значения

RBC,-*10"^ 113 5,0 0,76 0,07 3,0 6,7 4,9-5,1 5,3-5,9

HBG, г/л 112 186,9 26,54 2,51 97 256 181,9-191,9 194-208

Ht, % 66 49,3 7,98 0,98 29,1 69,5 47,4-51,3 56-58

MCV, фл 66 108,5 6,33 0,78 81,4 124,6 106,9-110,1 108-110

МСН, пг 66 36,5 2,46 0,30 26,7 44,6 35,8-37,1 35-37

МСНС, г/л 66 33,8 2,12 0,26 30,4 44,3 33,2-34,3 33-36

PLT, 09/л 66 284,9 79,10 9,74 70 492 265,4-304,3 273

Показатель сывороточного железа ниже нормы отмечен у 21,7% женщин на 34-36 неделе беременности и у 4,9% новорожденных Уровень сывороточного ферритина ниже нормы диагностирован у 87,4% в 1-м триместре, у 29,8% женщин - в III-м триместре, у 77,9% новорожденных Значения сывороточного трансферрина были выше нормы у 66,7% беременных в III-м триместре

Установлена значимая взаимосвязь между концентрацией гемоглобина в одном эритроците (МСНС) и обеспеченностью макронутриентами (Canonical R=046, х2=32,29, р<0,05) Выявлена значимая корреляция показателей гематокрита (Ht) с обеспеченностью минеральными веществами (Fe, Na, К, Са, Mg, Р) (Canonical R=0,45, х2=35,63, р<0,05) Проведенный корреляционный

анализ выявил близкую к статистически значимой связь гемоглобина (HGB) у родильниц и новорожденных детей с энергетической ценностью рациона беременной, витаминами группы В (Вь В2) (Canonical R=0,87, х2=37,92, р<0,09)

Эффективность ВМК «Сана-Сол» для профилактики дефицита мнкропутриентов у матери и ребенка

Принимая во внимание данные фактического питания, изученного в рамках настоящей работы, для профилактики недостаточности микронутриентов одной группе женщин (группа ВМП), дополнительно к базовой терапии препаратом железа (Сорбифер дурулес), был назначен современный ВМК для беременных и кормящих женщин «Сана-Сол», содержащий эссенциальные минералы и витамины Для оценки эффективности препарата «Сана-Сол» сформирована вторая группа женщин (группа без ВМП), которая не отличалась от основной по социальному статусу, акушерско-гинекологическому анамнезу и характеру фактического питания

По результатам исследования установлено, что на фоне приема ВМК у матерей значимо реже регистрировались обострение хронических очагов инфекции (р<0,02), в том числе хронического пиелонефрита (р<0,05), ВСД по гипертоническому типу (р<0,04), ОРВИ (р<0,05), гестоз (р<0,08), патологическая прибавка массы тела (р<0,03), патологическое отделение последа (р<0,008) Все женщины перед родами были разделены на группы риска по развитию осложнений в родах (низкая, средняя, высокая) На фоне ВМП значимо реже регистрировались женщины группы высокого риска (Х2=3,709, р<0,04), меньше было женщин с нарушением состояния фетоплацентарного комплекса (Cochran Q Test для группы ВМП - р<0,04, без ВМП - р<0,004) и задержкой внутриутробного развития плода (Cochran Q Test ддя группы ВМП - р<0,03, без ВМП - р<0,009) Выявлено существенное снижение доли женщин с анемией в Ш-м триместре в группе ВМП (Cochran Q Test для группы ВМП - р<0,000017, без ВМП - р<0,000000)

На фоне приема ВМК у матерей значимо реже отмечалось снижение гемоглобина к родам (рис 2 - группа ВМП)

1 триместр 3 триместр

2 триместр перед родами

этапы наблюдения

1 триместр 3 триместр

2 триместр перед родами

этапы наблюдения

Рис 2 Динамика содержания гемоглобина у матерей в течение наблюдения группа ВМП, группа без ВМП

В группе матерей, не получавших ВМК, наблюдалось отчетливое линейное снижение содержания гемоглобина, в отличие от группы ВМП, где гемоглобин со П-го триместра оставался на одинаковом уровне до самых родов (рис 2) Аналогичная тенденция отмечена при сравнении других показателей красной крови (ЯВС, Ш, МСУ, МСН, МСНС) Выявлено, что у женщин, получавших ВМП, показатели анизоцитоза (110оставались практически на одном уровне в течение беременности У матерей, не получавших ВМП, отмечено существенное увеличение анизоцитоза (АЫОУА Рпскпап для группы ВМП - р<0,23, без ВМП - р<0,0001) (рис 3)

Группа ВМП (п=34)

Группа без ВМП (п=45)

1 триместр 3 триместр

2 триместр перед родами

этапы наблюдения

1 триместр 3 триместр

2 триместр перед родами

этапы наблюдение

Рис 3 Динамика показателей анизоцитоза по срокам беременности группа ВМП, группа без ВМП

На фоне ВМП увеличилась доля матерей, у которых к 34-36 неделям беременности уровень ферритина (р<0,02) и трансферрина (р<0,03) был в пределах нормы (табл 8) Доказана положительная корреляционная связь между приемом ВМК и нормальными содержаниями ферритина (г=0,46, р<0,05) и трансферрина (г=0,59, р<0,05) на 34-36 неделе беременности

Таблица 8

Содержание ферритина у матерей в разные сроки беременности и у новорожденных в пуповинной крови

Время исследования Группы п Ферритин, нг/мл Р

М m s

10-12 неделя гестации ВМП 34 25,77 3,47 20,24

Без ВМП 45 29,78 4,79 29,11 0,52

34-36 неделя гестации ВМП 34 16,96 2,57 15,00

Без ВМП 45 10,95 1,27 8,52 0,02

Пуповинная кровь ВМП 34 170,73 14,30 83,38

Без ВМП 45 137,35 15,24 101,12 0,12

Установлены статистически значимые различия между показателями ферритина в 1-м (10-12 нед ) и Ш-м (34-36 нед ) триместрах беременности в группе женщин не получавших ВМП (Wilcoxon Matched Pairs Test для группы без ВМП р<0,0001)

Что касается новорожденных (табл 9), то дети у матерей, получавших ВМК, чаще рождались в удовлетворительном состоянии, реже имели симптомы перинатального поражения ЦНС, хроническую внутриутробную гипоксию плода, гипоксию в родах, затяжную желтуху новорожденного, нарушения двигательной активности, адаптации, реже нуждались в реанимационных мероприятиях, проведении ИВЛ, имели изменения мышечного тонуса, физиологических рефлексов (р<0,05)

При выписке из роддома доля здоровых детей в группе ВМП была значимо выше, чем в группе сравнения (88,2 и 42,2% соответственно, р<0,0003)

Таблица 9

Состояние здоровья новорожденного в зависимости от получения матерью ВМК во время беременности (в % от числа обследованных)

Группа Группа без ВМП, п=45

Показатели ВМП, п=34 X2 Р

удовлетворительное 61,8 44,4

Состояние при рождении средней тяжести тяжелое 38,2 0,0 46,7 8,9 5,93 <0,05

Нарушение положения новорожденного при рождении 5,9 22,2 4,01 <0,04

Особенности состояния большого родничка, швов 0,0 8,9 4,66 <0,03

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 52,9 80,0 6,55 <0,01

Острая гипоксия в родах 58,8 80,0 4,21 <0,04

Состояние мышечного физиологический 79,4 55,6

тонуса повышен снижен 8,8 11,8 11,1 33,3 5,83 <0,05

Зрелость ребенка доношенный 91,1 86,7

недоношенный 0,0 8,9 5,13 <0,05

незрелый 8,8 4 ^

Реанимация новорожденного 0,0 6,7 3,47 <0,05

Затяжная желтуха новорожденного 29,4 48,9 3,05 <0,05

Синдром двигательной активности 23,5 42,2 3,01 <0,05

Нарушения при ЭХГ и допплерографическом исследовании у новорожденного 0,0 9,1 4,64 <0,03

Период новорожденное™ 88,2 42,2 17,41 <0,0003

С учетом клннико-лабораторных показателей состояния матери и ребенка разработана математическая модель, которая позволяет прогнозировать состояние ребенка при рождении с точностью до 94% Результаты проведенного логистического регрессионного анализа позволили установить, что состояние новорожденного наиболее тесно связано с обеспеченностью матери бета-каротином (В=1,015, р<0,05), уровнем гемоглобина женщины в первом триместре (В=-0,573, р<0,018) и перед родами (В=0,423, р<0,014), национальностью матери (принадлежность к коренному населению) (В=-6,641, р<0,026) и приемом витаминно-минерального комплекса для беременных и кормящих женщин «Сана-Сол» при условии его приема по 1 таблетке 2 раза в день (В=6,097, р<0,029)

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена высокая частота осложнений беременности, родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного в Республике Саха (Якутия) Установлен исходный дефицит железа и недостаточное потребление всех пищевых веществ у обследованных женщин Отмечено увеличение частоты и тяжести железодефицитных состояний во время беременности Доказана взаимосвязь здоровья матери и ребенка с неполноценным питанием Выявлена неэффективность применяемых препаратов железа для коррекции железодефицитных состояний во время беременности и родов Назначение ВМК, дополнительно к препаратам железа, существенно снижает риск развития осложнений беременности, родов, улучшает состояние плода и здоровье новорожденного

ВЫВОДЫ

1 В Республике Саха (Якутия) заболеваемость беременных женщин, частота осложненного течения беременности и родов, уровень патологии у новорожденных детей существенно выше, чем в среднем по Российской Федерации

2 Фактическое питание беременных женщин отличается недостаточным потреблением энергии, белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ

3 У беременных и родильниц из числа коренного населения и их новорожденных детей наличие железодефицитных состояний, высокая частота выкидышей, длительный безводный период, аномалии родовой деятельности, повышенная потребность в стимуляции родовой деятельности, оперативном родоразрешении, высокая частота кровотечений и массивных кровопотерь в родах и после родов, развитие асфиксии и гипоксии в родах, реализация ВУИ новорожденного связаны с недостаточным поступлением эссенциальных нутриентов с пищей (р<0,05)

4 Снижение показателей красной крови прогностически неблагоприятно влияет на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного Установлено, что 47,3% новорожденных в раннем постнатальном периоде имеют дефицит железа (по уровню гемоглобина)

Латентный дефицит железа (по уровню сывороточного ферритина) диагностирован у 87,4% женщин в 1-м, у 29,8% - в Ш-м триместрах беременности и у 77,9% новорожденных- в раннем постнатальном периоде

5 Состояние новорожденного определяется обеспеченностью матери бета-каротином (В=1,015, р<0,05), уровнем гемоглобина в первом триместре (В—0,573, р<0,018) и перед родами (В=0,423, р<0,014), национальностью матери (принадлежность к коренному населению) (В=-6,641, р<0,026) и приемом витаминно-минерального комплекса «Сана-Сол» при условии его приема по 1 таблетке 2 раза в день (В=6,097, р<0,029)

6 Традиционные схемы профилактики и лечения железодефицитной анемии у беременных женщин, применяемые в Якутии, малоэффективны Одновременное назначение женщинам ВМК и препаратов железа статистически значимо снижает частоту развития осложнений беременности, родов (р<0,04) и заболеваемость новорожденных (р<0,0003)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Мониторинг состояния здоровья и качества питания беременных женщин, кормящих матерей, детей РС (Я) должен предусматривать контроль качества питания, профилактику и коррекцию микронутриентной недостаточности

2 Целесообразно обосновать нормативы здорового питания и разработать региональные объемы потребления пищевых веществ для критических групп населения (беременные женщины, кормящие матери и дети) с учетом климатогеографических условий проживания и национальных традиций питания

3 Для оценки эффективности лечения железодефицитных состояний у женщин и детей в амбулаторных условиях необходимо учитывать весь спектр параметров периферической крови, ферритина и трансферрина

4 При проведении циклов усовершенствования врачей, подготовке лекций, семинаров, научно-практических конференций целесообразно использовать результаты настоящего исследования о негативном влиянии дефицита микронутриентов для матери и ребенка и рекомендовать новые технологии профилактики дефицитных состояний у критических групп населения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лебедева У.М. Концепция оптимального питания «Здоровое питание — здоровье наших детей — здоровье нации» // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики, оздоровления и реабилитации детей в условиях Крайнего Севера» -Якутск, 2004 -236 с -с 36-42

2 Лебедева У.М., Вербицкая Л И , Барашкова Н Н , Мельчанова Г М Некоторые вопросы гастроэнтерологии и питания детей Республики Саха (Якутия) // Тезисы докладов научно-практической конференции посвященной 5-летию Педиатрического Центра РБ №1-НЦМ «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» -Якутск, 2004 -156с - с 28-29

3 Лебедева У.М. Характеристика особенностей питания детей и подростков // Тезисы докладов I республиканской научно-практической конференции «Общественное питание в РС (Я) Состояние, направление развития, проблемы» - Якутск, 2005 - 116 с - с 104-107

4 Лебедева У.М., Ефимова В В , Сивцева А В Основные проблемы и перспективы профилактической работы в организации питания детей и подростков // Тезисы докладов на Саммите программы ВОЗ СШВ1 «Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья -Якутск, 2005 -80 с -с 53-56

5 Лебедева У.М. Актуальные проблемы для формирования навыков здорового питания у беременных женщин и кормящих матерей Республики Саха (Якутия) // Вопросы современной педиатрии - 2005 — Том 4, приложение №1 -с 299

6 Лебедева У.М., Местникова Н В Последствия дефицита микронутриентов для здоровья и возможности его предотвращения у детей Республики Саха (Якутия) // Тезисы докладов научно-практической конференции посвященной 50-летию детской неврологии «Актуальные вопросы детской неврологии и педиатрии» -Якутск, 2006 — 100с — с 60-62

7 Лебедева У.М , Иванов К И , Кривошапкин В Г Питание населения Республики Саха (Якутия) по данным исследования фактического питания и пищевых привычек // Приложение к журналу «Бюллетень Сибирского отделения РАМН Материалы Конгресса по приполярной медицине Книга 2» — Новосибирск, 2006 - с 108

8 Лебедева У.М., Прокопьева С И Роль колыбельной песни в пропаганде грудного вскармливания // Тезисы докладов научно-практической конференции «Колыбельная песня - исток семьи» - Якутск, 2006 - 44с -с 16-17

9 Лебедева У.М. Питание беременных женщин города Якутска по данным исследования фактического питания // Тезисы докладов I Всероссийского съезда диетологов «Диетология проблемы и горизонты» -М , 2006 - 144 с - с 61

10 Лебедева У.М Питание как фактор риска развития железодефицитных состояний у беременных женщин и новорожденных детей Республики Саха (Якутия) // Тезисы докладов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -М,2007 -896 с -с 390-391

11 Лебедева У.М., Ефимова В В , Оготоева С Н Грудное вскармливание в условиях Крайнего Севера // Тезисы докладов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -М,2007 -896 с -с 391-392

12 Лебедева У.М. Состояние матери и ребенка в зависимости от обеспеченности витаминно-минеральным комплексом для беременных и кормящих женщин «Сана-Сол» // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Союза педиатров России, 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) — Якутск, 2007 - 159 с - с 55-57

13 Местникова Н В, Лебедева У.М., Шадрина О В Оценка эффективности витаминно-минерального комплекса у детей дошкольного возраста // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Союза педиатров России, 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) - Якутск, 2007 - 159с -с 64-65

14 Степанова Н И , Лебедева У.М. Практика грудного вскармливания в амбулаторно-поликлинических учреждениях г Якутска // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Союза педиатров России, 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия) -Якутск, 2007 - 159 с - с 100-102

15 Лебедева У.М., Щеплягина Л А, Чернов В М Факторы риска дефицитных состояний у детей Республики Саха (Якутия) (антенатальные причины и коррекция) // Вопросы детской диетологии - 2007 - Т 5, № 4 -с 56-57

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Са - кальций Ре - железо ПВО - гемоглобин Ш - гематокрит К - калий

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците

МСУ — средний объем эритроцита

Мд - магний, Р - фосфор

Ыа - натрий

РЬТ - тромбоциты

1ШС - эритроциты

1ШV/ - ширина распределения эритроцитов по объему

ВМК - витаминно-минеральный комплекс

ВМП - витаминно-минеральная профилактика

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ДИ - доверительный интервал

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖДС - железодефицитное состояние

СЖ - сывороточное железо

СЗВУР - синдром задержки внутриутробного развития ФС, С,Ф — ферритин сыворотки, сывороточный ферритин ХВГП — хроническая внутриутробная гипоксия плода

Формат 60x84'/| 6 Бумага офсетная Печать офсетная Услпл 1,6 Тираж 100 экз Заказ №207

Издательство ЯНЦ СО РАН

677891, г Якутск, ул Петровского, 2, тел/факс (411-2)36-24-96 E-mail kuznetsov@psb ysn ru

Актуальность проблемы

Несмотря на экономические преобразования в России, существенных положительных изменений в состоянии здоровья детей и женщин не достигнуто. Сохраняется высокий уровень заболеваемости женщин репродуктивного возраста, беременных, родильниц и новорождённых [112]. Практически не уменьшается число гестозов, анемий, аномалий плаценты, фетоплацентарной недостаточности, осложнений в родах [367]. Медленно снижаются показатели младенческой смертности [56].

В соответствии с основными положениями Концепции государственной политики в области здорового питания населения РФ (1998) в России активно изучается влияние питания на здоровье матери и ребёнка [32, 85, 215, 329, 366].

Из общего числа многочисленных нарушений питания наибольшее внимание уделяется дефицитным состояниям [20, 100, 178, 213, 235]. В настоящее время убедительно доказано, что дефицит потребления йода, цинка, витаминов А, Е, Д, С, группы В негативно влияет на здоровье матери и ребёнка [21,95, 100].

В регионах Российской Федерации наметилась отчётливая тенденция к увеличению частоты железодефицитных состояний (ЖДС) и железодефицитных анемий (ЖДА) у беременных женщин [207, 168] и детей раннего возраста [70, 75, 76]. Отмечается вклад железодефицитных анемий в развитие осложнений беременности, родов, патологии плода и новорождённого [37, 149, 187, 279]. Однако причины недостаточной эффективности применения препаратов железа во время беременности и лактации остаются до конца не выясненными.

По-прежнему не уделяется должного внимания вопросам качества питания, обеспечения критических групп населения эссенциальными микронутриентами.

Между тем отдельные исследования, проведённые в регионах России, доказали эффективность применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК) для здоровья матери и ребёнка. Установлено, что ВМК во время беременности улучшают обеспеченность матери и ребёнка микронутриентами и способствуют снижению перинатальных и акушерских осложнений [81, 202, 211], улучшению состояния плода, новорождённого и детей раннего возраста [211].

Рациональное обеспечение женщин эссенциальными микронутриентами, в том числе железом, приобретает особую актуальность в условиях Крайнего Севера, где много семей с низким социальным статусом, а структура питания населения имеет свои национальные особенности. В Республике Саха (Якутия) не снижается распространенность железодефицитных анемий у женщин репродуктивного возраста и младенцев, остаются высокими показатели материнской и младенческой смертности.

Отсутствие фундаментальных исследований фактического питания и его влияния на здоровье детей в анте - и постнатальном периоде, не позволяет практическому врачу выбрать эффективные методы и средства профилактики дефицитных состояний у матери и ребёнка и повысить действенность региональных программ по охране здоровья матери и ребёнка.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Оценить факторы риска развития дефицитных состояний у детей в зависимости от фактического питания беременных женщин и научно обосновать рекомендации по профилактике и коррекции дефицитных состояний у матери и ребёнка в Республике Саха (Якутия).

Задачи:

1. Оценить состояние здоровья беременных женщин, родильниц и новорождённых детей Республики Саха (Якутия) по данным официальной статистики за период 2000-2004 гг.

2. Дать клиническую характеристику заболеваемости, особенностей течения беременности, родов у матери, состояния плода и здоровья новорождённого.

3. Изучить фактическое питание беременных женщин Республики Саха (Якутия). Проанализировать взаимосвязь фактического питания беременных женщин с уровнем заболеваемости, частотой осложнений беременности и родов, нарушений адаптации и заболеваемостью новорождённых.

4. Изучить показатели «красной крови» (RBC, HBG, Ht, МСН, МСНС, MCV, RDW, PLT) и обмена железа (сывороточное железо, ферритин, трансферрин) у беременных, родильниц, новорождённых и проанализировать их связь с фактическим питанием беременных женщин.

5. Оценить эффективность коррекции дефицитных состояний у матери и ребёнка с использованием витаминно-минерального комплекса для беременных и кормящих женщин «Сана-Сол». Разработать рекомендации по профилактике и коррекции дефицитных состояний у матери и ребёнка в рамках республиканской целевой программы «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия)».

Научная повпзпа

Впервые в Республике Саха (Якутия) изучено фактическое питание и пищевые привычки беременных женщин на основании одномоментного эпидемиологического исследования. Установлено, что у большинства беременных рацион глубоко дефицитен по энергетической ценности и всем пищевым веществам. Потребление продуктов, содержащих животный белок, овощей, фруктов и ягод существенно ниже рекомендуемых величин [121]. Недостаточное обеспечение макронутриентами выявлено у 80%, минералами -у 90%, витаминами - у 75%, железом - у 100% обследованных беременных женщин. Доказано, что неудовлетворительное питание матери формирует двойной риск для ребёнка: способствует развитию дефицитных состояний и увеличению антенатальных и перинатальных факторов риска.

Установлено, что 94% беременных женщин из числа коренного населения с дефицитными состояниями, низкими показателями гемоглобина в первом триместре и перед родами имели существенные отклонения в состоянии здоровья. Доказано, что предикторами нарушений здоровья ребёнка при рождении являются: недостаточное потребление матери с пищей бета-каротина (В=1,0; р<0,05), низкий уровень гемоглобина в 1-м триместре (В—0,6; р<0,018) и перед родами (В=0,4; р<0,01). Установлено, что низкое содержание в рационе беременных железа, магния, кальция, витаминов С, Вг, статистически значимо чаще сопровождается развитием анемий, гестоза, синдрома задержки внутриутробного развития и хронической внутриутробной гипоксии плода, дефицит железа, магния, калия, клетчатки, витаминов Bj, В2, РР — патологией в родах (р<0,05). Низкая обеспеченность рациона беременных основными нутриентами (белками, жирами, углеводами), фосфором, кальцием, бета-каротином, витамином В] вызывает развитие асфиксии, внутриутробной гипотрофии, внутриутробного инфицирования новорождённого ребёнка (р<0,05).

Впервые в Республике Саха (Якутия) установлена высокая частота железодефицитных состояний у беременных женщин, родильниц и их новорождённых детей. Железодефицитная анемия диагностирована у 26,8% будущих матерей в 1-м триместре, у 61,7% - во П-м, у 70% - в III-м триместре беременности, у 62,9% - в послеродовом периоде, у 47,3% новорождённых в раннем постнатальном периоде. Латентный дефицит железа (содержание ферритина в сыворотке крови ниже нормы) выявлен у 87,4% женщин в 1-м триместре, у 29,8% - в III-м триместре беременности и у 77,9% новорождённых в раннем постнатальном периоде. Доказано, что дефицит железа негативно влияет на течение беременности, родов, состояние плода и новорождённого. Проведённый канонический корреляционный анализ выявил значимую взаимосвязь показателей крови в 1-м и П-м триместрах с содержанием белка (Canonical R=0,46; %2=32,29ш, р<0,04) и минералов (железа, натрия, калия, кальция, магния, фосфора) (Canonical R=0,45; х2=35,63; р<0,05) в рационе матери.

Впервые доказано положительное влияние витаминно-минерального комплекса «Сана-Сол» на состояние здоровья новорождённого (В=6,097; р<0,029). Выявлена взаимосвязь приёма ВМК с нормальными содержаниями ферритина (г=0,46; р<0,05) и трансферрина (г=0,59; р<0,05) на 34-36 неделе беременности. Установлено, что приём беременными женщинами ВМК снижает риск заболеваемости новорождённых (АР=30-60%). Доказано, что назначение ВМК «Сана-Сол» дополнительно с препаратами железа (Сорбифер дурулес) существенно снижает частоту осложнений беременности и родов, нарушений состояния плода, оптимизирует течение ранней неонатальной адаптации и улучшает обеспеченность матери и ребёнка железом.

Практическая значимость

Установлено, что дефицитные состояния у женщин и детей в Республике Саха (Якутия) формируются на фоне низкого социального статуса семей и неполноценного питания.

Выявлена роль отдельных компонентов питания в формировании осложнённого течения беременности, родов, нарушений в состоянии плода и здоровья новорождённого.

Получены статистически значимые данные об антенатальных факторах риска, фактическом питании беременных женщин, составе периферической крови и фонда железа у беременных, родильниц и новорождённых детей, характерные для Республики Саха (Якутия).

Доказана эффективность применения витаминно-минерального комплекса «Сана-Сол», содержащего сбалансированный состав витаминов и минералов, для профилактики у матери и ребёнка дефицита микронутриентов, в том числе железа.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Современные аспекты профилактики, оздоровления и реабилитации детей в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2003), «Актуальные проблемы педиатрии» (Якутск, 2004, 2005, 2006, 2007), «Общественное питание в Республике Саха (Якутия): состояние, направление развития, проблемы» (Якутск, 2005), «Актуальные вопросы питания детей и подростков» (Якутск, 2006), на круглом столе, Парламентских слушаниях Государственного собрания Республики Саха (Якутия) (ИЛ ТУМЭН) «Развитие традиционного питания народов Республики Саха (Якутия)» (Якутск, 2007), НПК «Актуальные вопросы детской нутрициологии» (Иркутск, 2004), «Центры оздоровительного питания -региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006), 13 Международном Конгрессе по приполярной медицине» (Новосибирск, 2006), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), I Всероссийском съезде диетологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы для разработки Концепции здорового питания населения Республики Саха (Якутия), подготовки Указа Президента Республики Саха (Якутия) «О Законе Республики Саха (Якутия) «О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Республики Саха (Якутия) отдельными государственными полномочиями по обеспечению бесплатным питанием детей в возрасте до трёх лет» № 2533 (акт внедрения 07.02.2006), обоснования необходимости создания «Научно-практического центра лечебного и профилактического питания населения Крайнего Севера» ФГНУ «Институт здоровья» (приказ № 186) (акт внедрения 25.12.2006), при разработке проекта постановления Правительства Республики Саха (Якутия) «Об организации дополнительного питания беременных женщин коренных малочисленных народов Севера в местах их компактного проживания» (июль, 2007).

Результаты исследования внедрены в работу сети кабинетов, отделений, центров медицинской профилактики МЗ PC (Я) и факультета последипломного образования врачей Медицинского института Якутского государственного университета: «Школа здорового питания», «Школа грудного вскармливания» (Приказ МЗ PC (Я) № 01-8/4-17), «Школа здоровья по психопрофилактической подготовке беременных к родам» (Приказ МЗ PC (Я) № 01-8/4-38) (акты внедрения 26.01.2005 и 25.01.2006). По данным исследования подготовлены предложения в Совет по науке и технической политике при Президенте Республики Саха (Якутия) по вопросу «Проблемы и перспективы развития НИИ и их вклад в реальный сектор экономики Республики Саха (Якутия)» (июнь, 2007). Результаты исследования используются Комитетом по делам семьи и детства при Президенте Республики Саха (Якутия), различными министерствами, ведомственными, производственными структурами на разных уровнях, а также при составлении методических рекомендаций, руководств для учащихся и студентов образовательных учреждений, научно-популярных пособий и разработке целевых, отраслевых программ по здоровому питанию и улучшению здоровья населения Республики Саха (Якутия).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, «Материалов и методов исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 372 источников: 218 -отечественных и 154 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 24 рисунками.

выводы

1. В Республике Саха (Якутия) заболеваемость беременных женщин, частота осложнённого течения беременности и родов, уровень патологии у новорождённых детей существенно выше, чем в среднем по Российской Федерации.

2. Фактическое питание беременных женщин отличается недостаточным потреблением энергии, белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ.

3. У беременных и родильниц из числа коренного населения и их новорождённых детей наличие железодефицитных состояний, высокая частота выкидышей, длительный безводный период, аномалии родовой деятельности, повышенная потребность в стимуляции родовой деятельности, оперативном родоразрешешш, высокая частота кровотечений и массивных кровопотерь в родах и после родов, развитие асфиксии и гипоксии в родах, реализация ВУИ новорождённого связаны с недостаточным поступлением эссенциальных нутриентов с пищей (р<0,05).

4. Снижение показателей красной крови прогностически неблагоприятно влияет на течение беременности, родов, состояние плода и новорождённого. Установлено, что 47,3% новорождённых в раннем постнатальном периоде имеют дефицит железа (по уровню гемоглобина). Латентный дефицит железа (по уровню сывороточного ферритина) диагностирован у 87,4% женщин в 1-м, у 29,8% - в Ш-м триместрах беременности и у 77,9% новорождённых в раннем постнатальном периоде.

5. Состояние новорождённого определяется обеспеченностью матери бета-каротином (В=1,015; р<0,05), уровнем гемоглобина в первом триместре (В=-0,573; р<0,018) и перед родами (В=0,423; р<0,014), национальностью матери (принадлежность к коренному населению) (В=-6,641; р<0,026) и приёмом витаминно-минерального комплекса «Сана-Сол» при условии его приёма по 1 таблетке 2 раза в день (В=6,097; р<0,029).

6. Традиционные схемы профилактики и лечения железодефицитной анемии у беременных женщин, применяемые в Якутии, малоэффективны. Одновременное назначение женщинам ВМК и препаратов железа статистически значимо снижает частоту развития осложнений беременности, родов (р<0,04) и заболеваемость новорождённых (р<0,0003).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг состояния здоровья и качества питания беременных женщин, кормящих матерей, детей PC (Я) должен предусматривать контроль качества питания, профилактику и коррекцию микронутриентной недостаточности.

2. Целесообразно обосновать нормативы здорового питания и разработать региональные объёмы потребления пищевых веществ для критических групп населения (беременные женщины, кормящие матери и дети) с учётом климатогеографических условий проживания и национальных традиций питания.

3. Для оценки эффективности лечения железодефицитных состояний у женщин и детей в амбулаторных условиях необходимо учитывать весь спектр параметров периферической крови, ферритина и трансферрина.

4. При проведении циклов усовершенствования врачей, подготовке лекций, семинаров, научно-практических конференций целесообразно использовать результаты настоящего исследования, свидетельствующие о негативном влиянии дефицита микронутриентов для матери и ребёнка и рекомендовать новые технологии профилактики дефицитных состояний у критических групп населения.