Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Желчнокаменная болезнь в Таджикистане

На правах рукописи

- МАНСУРОВА Фарида Хамидовна.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ В ТАДЖИКИСТАНЕ

Специальность: внутренние болезни-14.00.05

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Душанбе 1997

Работа выполнена в Институте гастроэнтерологии Академии Наук Республики Таджикистан

Научный консультант:

Академик АН РТ, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор X. X. Мансуров.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Г. К. Мироджов

;Член-корреспондент АН РТГ, член-корреспондент Меж+ дународной Академии Высшей школы, заслуженный деятель науки РТ, доктор биологических наук профессор М. М. Якубова.

Доктор медицинских наук С. Б. Баракаев Ведущая организация:

Военно-медицинская Академия им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится «_»_1997

года на заседании Диссертационного Совета Д.085.01.01. (Таджикского Государственного Медицинского Универси4 тета (г. Душанбе, ул. Рудаки 139). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского Университета. Автореферат разослан «_ »_;_ 1997 года.

Ученый секретарь Диссертацг--------~ ——~

кандидат

НАЗАРОВА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) является сложи-й , многоплановой и актуальной в связи с постоянно прогрессирующим ростом заболеваемости (МансуриВ Х.Х.,1078-1995; Скуя H.A.,1984,1988; Цуканов В.В.,1990; ÖREFCO 1984-1988; Sama C.1991;Sorgensen Т.1988,1989). Серьезен и медико-социальный аспект этой проблемы с параллельно растущими экономическими потерями,временной утратой трудоспособности,а иногда и инвалидностью в самом трудоспособном возрасте.

Наиболее актуальными вопросами проблемы являются значительная географическая вариабельность частоты ЖКБ и рост заболеваемости в экономически развитых странах. ЖКБ часто встречается в Северной и Юх&ой Америке, СевероЗападной Европе и относительно редко - в Азии, Африке. В Европе частота болезни высока на севере и западе, относительно низка в районе Средиземноморья и Восточной Eepone(Ajao О.С.,1987; Bouchier JAD.,1985-1990).

Частота ЖКБ выше в городах, чем в сельской местности, и возрастает при повышении социально-экономического уровня жизни. В первую очередь это касается лиц, употребляющих высококалорийную пищу и рафинированные продукты питания (Мансуров Х.Х.,1979-1991; Bubb R.1989; Heaton K.W.,1985; Pixley Т.,Mann .J.,1989;Sorgensen L.M.,1989;Truswell A.C.,1987). TörtfcKo в странах СНГ, по данным заболеваемости,в 1977 г. было зарегистрировано f.7 млн.больных ЖКБ, холециститом и холангитом. В США число больных достигло 20 млн., ежегодно регистируется около 1 млн. новых случаев, з Операции холецистэктомии подвергается 500 тыс. пациентов.Смертность а результате хирургического лечения, а также различных осложнений ЖКБ ежегодно состэзляет 1.6 %(Duane W.C.,1990).

Республика Таджикистан отличается особыми климато-географическими условиями, характеризующимися сочетанием долины, средне- и высг :огорья. Выяснение особенностей распространенности ЖКБ в этих регионах и представляет важный теоретический и практический интерес, так как рядом с таджиками жизут представители многих нацт- "шьнбстей (узбеки,казахи,туркмены,киргизы.корейцы) с присущей каждой из них национальной кухней, особенностями питания и социально-экономическим статусом. Поэтому выяснение частоты ЖКБ у лиц различных национальностей, проживающих в Таджикистане, с учетом национальной принадлежности, характера питания и уровня факторов риска, с уточнением химизма же/,-« важно для выяснения патогенетических механизмов ЖКБ в республике.

За последние 20 лет достигнуты значительные успехи в изучении химизма

жвти, метаболизма желчных кислот (Богдарин Ю.А.,1991; Иванченкова P.A. и Д0.,1939; Мансуров Х.Х., 1981-1995; Мараховский Ю.Х.,1985,1988.1991; Hofmann A.F.,1977-1989; Hoicbarh R.T.,1983-19S6), активно разрабатывается проблема регуляции процессов желчеобразования и желчевыделения.

Несмотря на огромные достижения последних лет в изучении физико-химических свойств желчи в процессе холестеринового литогенеза, многие аспекты

патогенеза ЖКБ остаются все еще до конца не выясненными. Прежде всего, необходимо уточнить соотношение основных ингредиентов дестабилизирован"ой jwwh на различных стадиях заболевания, выяснить особенности сдвигов спектров

желчных кислот, микроэлементов. Практически не изученными остаются характер нарушений липидк.лх и лимопротеидных сдвигоа в сыворотке крови и желчи, значения -»ерекисного окисления липидов в процессе формирования желчных камней, а таюйе факторы акцепции и ингибиции ядрообразоваиия. . «

Благодаря фундаментальным исследованиям, посвященным энтеро-гелатической циркуляции, появлению холелитолитических препаратов желчных кислот, началась эра консервативного лечения ЖКБ.

Впервые в странах СНГ и Центральной Азии изучение холелитолитических препаратов проводилось в НИИ гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан по мнициати! г и под руководством акад.Мансурова Х.Х., результаты которого были представлены на 2-ом Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (1978). В настоящее время уже разработана тактика консервативной терапии ЖКБ, позволяющая добиться растворения рентгениегативных холестериновых желчных камней (Гребенев А.Л.,1981,1988,1991; Мансуров Х.Х.,1978-1997). Однако многие аспекты холелитолитической терапии ЖК6 нуждаются в дальнейшем совершенствовании и более глубоком изучении. *

Целью настоящего исследования явилось изучение характера распространенности ЖКБ в различных регионах Таджикистана, выяснение основных патогенетических механизмов холестеринового холелитиаза с разработке й оптимальных медикаментозных способов и физических методоп терапии, а также профилактики заболевания.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту распространенности ЖКБ включая ее начальные стадии развития у жителей долины (г.Душанбе,Ленинабадская и Хатлонская области), среднегорья (Пенджикентский и Джиргитальский районы) и высокогорья (Горно-Бадахшанская Автономная область).

2. Выяснить особенности физико-химических свойств желчи, липидного состава сыворотки крови и желчи у жителей различных регионов Таджикистана в зависимости от национальной принадлежности и характера питания.

3. Оценить значение нарушения физико-химических свойств желчи, роль факторов ядрообразования,функционального состояния желчного пузыря и толстой кишки в патогенезе и ранней диагностике холестеринового холелитиаза.

4. Разработать объективные критерии показанной противопоказаний,комбинации ч длительности применения холелитолитических (хенофальк,урсофальк), холеретичаских и холекинетических препаратов в терапии и профилактике различных стадий ЖКБ.

б. Уточнить место физических методов (гелий-неоновое' лазерное излучение) в терапии и профилактике различных стадий ЖКБ.

Научная новизна результатов исследования

В 'ервые на основе изучения метаболических сдвигов сыворотки крови и желчи больных на различных этапах литогенеза выявлено различие в спектрах жирных и желчных кислот, липопротеидов, продуктов пероксидации липидов,гормонов.

Впервые в сыворотке крови больных различными стадиями ЖКБ обнаружено

увеличение насыщенных (пальмитиновой,стеариновой) И снижение

полиненасыщенных (линолевой.линоленовой и арбХИДОНОВой) жирных кислот, особенно при физико-химической стадии,отличительной особенностью которой явилось возрастание концентраций арахиновой и бегеновйй кислот, нк регистрируемых в крови практически здоровых лиц.

В результате изучения факторов ядрообразования желчных конкрементов у больных ранней,физико-химической стадией заболевания установлено, что наиболее вероятным риском формирования желчных микролитов обладают больные с наличием выраженных нарушений в химизме желчи,высоким содержанием липоперекисей, ХС.гликопротеидов и общего белка а желчи,

Выяснено, что нарушение основных показателей коппоидоустойчивости желчи наблюдается задолго ДО формирования желчны* конкрементов - уже а физико-химической стадии определяется значительное увеличение поверхностного натяжения и кинематической вязкости, изменяется концентрация и подвижность ионов в растворе.

Впервые изучена частота распространенности ЖКБ и другой патологии билиарного тракта среди основных регионов Таджикистана.

На основе выясненных механизмов формирования холестериновых конкрементов разработаны и' предложены методы прозедения своевременной коррегирующей терапии, способствующей разрушению мицеллярно-веэикулярных агломераций и препятствующей формированию микролитов, а также медикаментозного растворения уже имеющихся желчных конкрементов.

Предложения, выносимые на защиту

1. Какова распространенность и стадия течения ЖКБ у жителей долины, среднегорья и высокогорья респуб-ики.

2. Какую закономерность показало сопоставление физико-химичесхих -свойств желчи, липцдного и липопротеидного состава сыворотки крови и жилчи у жителей различных регионов в зависимости от национальной принадлежности и характера питания.

3. Каковы возможные механизмы нарушений физико-химических свойств желчи, факторов •ядрообразования, функционального состояния желчного пузыря и толстой кишки в патогенезе холестеринового холелигиаза и способы их ранних выявлений.

4. Каковы результаты разработки объективных критериев показаний и

противопоказаний, комбинации и длительности применения холелитолитических. холеретических и холокинэтических препаратов в гералии и профилактике различных стадий ЖКЬ.

5. Каково место физических методов (гелий-неонового лазерного излучения) в терапии и профилактике различных стадий ЖКБ.

Практическая ценность результатов исследования

Сравнительный анализ показателей метаболических сдвигов липидного обмена сыворотки крови и желчи (спектр ЛП, жирных и желчных кислот, содержание ТГ, количество продуктов перокеидации пипидов, концентрация ХС, общего белка, глиуопротеидов) позволил разграничить критерии различных стадий ЖКБ и

• . *

обосновать патогенетические механизмы заболевания. Изучение факторов ядрообразования р желчи позволит не только выделить больных с ранней стадией заболевания, но и будет способствовать правильному подбору коррегирующеи терапии, определит прогноз течения патологического процесса.

Результаты лопуляционного обследования населения различных региона? республики выделят группы риска заболевания патологией бипиарной системы, обеспечат раннюю диагностику холестеринового холелитиаза, что весьма важно для проведения широких оздоровительных мер профилактики, а также своевременной борьбы с наблюдаемыми сдвигами в условиях диспансерного наблюдения данной категории вольных.

Опыт применения ;<ДХК и УДХК в терапии различных стадий ЖКБ позволит эффективно использовать их не только для химического растворения желчных конкрементов, но и в терапии ранней, физико-химической стадии для коррекции химизма желчи и профилактики рдрообразования.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), заседаниях пленумов правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (ВНОГ

(Душанбе, 1988; Смоленск, 1988), Республиканской конференции Туркменистана (Аи табад, 1991), симпозиуме по применению Нормазе а клинике внутренних болезней (Киев,1993), 1-ом Конгрессе по внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент, 1994), III съезде терапевтрв Туркменистана (Ашгабэд,1995), V съезде терапевтов Казахстана (Алматы,1905).

Внедрение

Биохимические показатели липидного обмена сыворотки крови и желчи (спектры ЛП, жирных и желчных кислот, содержание ТГ, лмлоперекисей, гликопротеидов, инсулина) внедрены в работу клиники НИИ гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан.

Разработанные медицинские орты для обследования населения различны* регионов Таджикистана при проведении популяционных исследований, применялись в медицинских учреждениях изучаемых регионов. о

Pi результатам исследования подготовлены, утверждены Президиумом АН и Минздравом РТ, и изданы методические рекомендации "Современная тактику консервативной терапии желчнокаменной болезни" и "Расчеты пд определению насыщения желчи холестерином"(соавт. Мансуров Х.Х.,Муратов Ф.Х.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных статей.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 259 страницах машинописи, содержит 96 таблиц, 2 схемы и 24 рисунка, состоит из введения и шести глав: обзора литературы,собственных исследований (3 главы), обсуждения, выводов,указателя литературы. В -библиографическом указателе 536 названий, из них 144 отечественных и 392 иностранных автооов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Популяционное обеледобание населений Проводилось в 4-х областях Республики Таджикистан, 9 городах и 1 районе республиканского Подчинения,распределенных на три группы по географическим признакам - на долину,

Среднегорье и высокогорье.

Всего обследовано 170005 человек среди которых было выявлено 37778 лиц с патологией гепато-билиарнсй системы. Основное внимание уделялось выявлению больных различными стадиями ЖКБ. Одновременно регистрировались пациенты с хроническим холециститом, реактивным панкреатитом, дуоденитом, хроническим колитом, экзогенно-конституциональным ожирением.

При распределении больных по стадиям ЖКБ мы пользовались классификацией, предложенной Мансуровым Х.Х.(1981). Схематично эволюция этого процесса подразделена на два периода: I доклинический и И клинический, включающий физико-химическую стадию, стадию образования желчных камней и хирургическую, для которой характерны явления обтурации.

Характеристика по полу, возрасту и.длительности заболевания приведена в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по возрасту, полу и длительности

заболевания

Пол Возраст Длительность заболевания Всого

до 1 1-2 года Э-5лет 6-Ю лет более

года • 10 лет

Жен- До 20 лет 290 766 581 122 112 1871

щины 21-30 115'/ 1746 2215 1163 581 8362

: 31-40 872 1164 2908 1745 1454 8143

41-50 198 1454 2517 2327 1746 8242

>50 146 1064 1594 582 581 3970

Муж- До 20 лет 55 164 72 44 26 361

чины 21-30 171 258 337 430 171 1430

31-40 340 596 690 685 518 2829

41-50 41В 543 769 534 260 2524

>50 345 426 440 176 159 1546

ВСЕГО 3996 8183 12183 7808 5608 37 778

В табл.2 представлено распределение больных по диагнозам. Как видно из таблицы желчнокаменная болезнь - основная патология у обследуемых лиц , особенно женщин. Из общего числа лиц,страдающих ЖКБ и составивших 13065 человек, 11860 - женщин. Физико-химическая стадия заболевания имела место среди

$

5655 женщин, в со"етании со вторичным панкрэатитрм - еще у 4044 женщин, стадия образования камней и хирургическая стадия встречалась среди 26 и 2135 женщи^ соответ твенно.

Среди мужчин физико-химическая стадия имел? место у 251 чел.,в сочетании со вторичным панкреатитом- еще среди 823, и хирургическая стадия у 131.

Как видно из данных, представленных в таблице 3, наибольший процент больных обнаружен среди населения долины (в г.Дущанбе - 34.46%,г.Ходженте -31.94%). Высокий процент больных патологией гепато-билиарной системы наблюдала среди жителей г.Пенджикзнте (46%). В среднегорье число выявленных пациентов составило 20.87% (Джиргиталь). Среди жителей высокогорья количество больных оказалось равным 29.77% (в г.Хороге) и 25.39% (в Рушзне).

Таблица 2

Распределение обследованных по группам

Диагноз Жежф'нь' Мужчины Всего

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ:

1. Физико-химическая стадия «55 251 5906

2. Физико-химическая стадия в сочетании

с панкреатитом 4С44 823 4867

3. Стадия образования камней 26 - 2Б

4. Хирургическая стадия 2135 131 2266

5 Хронический холецистит 5677 2372 8049

6. Хронический холецисто-панкреатит 6370 2333 8703

' Экзогенно-констит. ожиоение 11'57 800 2657

в. Хронический колит 3324 1930 5304

ВСЕГО 29088 8690 37778

Таблица 3

Объем популяционных исследований

Город, район Число Число Кол-во Кол-во Кол-во

обслед. эбнар. исслед. акцизов ПХГ

лиц ■ бо. оных химизма желчи ГЖХ а желчи

Душанбе 12700 4376 559 200 365

Курган-Тюбе 48767 5332 22а 68 265

Ходжент и

Ленинабад. обл. 29222 9334 131 191 349

Пархарсклй р-н 18756 2885 1-8 190 {262

Куляб 11420 940 130 65

Пенжикент 13780 6339 196 <9 165

Джиргиталь 20430 4264 306 60 244

Хорог 11780 3508 {127 {125 {296

Рушан '3150 800

ВСЕГО: 170005 37778 1825 - 876 1946

Коли' ство исследований хиазма желчи &,гло выполнено - 1825,из них с использованием метода ПЖХ-876 исследований. ГТерорйЛ'ь-мая холецистография была проведена среди 1 ^46 лиц (табл.3).

Медикаментозная терапия и лечение ГНЛИ проведены среди 510 больных ЖКБ, из них больных физико-химической стадией Заболевания было 262 чел., хирургической - 248 лиц,а также 20 пациентов хроническим холециститом (табл.4).

Таблица 4.

Количество больных патологией желчного пузыря,леченных лекарственными средствами и ГНШ.

Терапия ЖКБ Больные ЖКБ Больные хр.

ЖКБ И - 1 ЖКБ II - 3 холециститом

хдхк 21 94

УДХК - 36

Юрмазе 18 10

Зшсорин 30 24

Лиобил 30 20

Липрахол 21 -

Геранол 40 30 ■

Полифитохол 28 -

Танафлон 30 -

Фламин 30 -

ЖЛИ 24 16 20

ВСЕГО 262 248 20

Основой для получения информации в популяционных исследованиях явились официальные материалы статистики,первичные медицинские документы -лечебно-профилактических учреждений,специально составленные карты

обслеювания.анкеты,опросные листы и динамические карты наблюдения.

Для выполнения задач нами испопьзовались комплексные кпинико-функциональные методы исследования.

Больным проводилось непрерывное фракционное дуоденальное зондирование (Мараховский Ю.Х.,1986).

1. Физико-химические сзойства желчи. Содержание в желчи натрия,калия и кальция определяли методом пламенной фотометрии;марганца,магния и меди - с помощью эмиссионного спектрального анализа (ЭСА) на аппарате ИСП-30 Значения рН измеряли на универсальном ионометре ЭВ-74. Инфракрасные спектры (ПК-спектры) снимали на приборе "Бресог'ЯН -75". В первыа сутки рН измеряли в течение 3-х часов, а в поспедующие-через каждые сутки. Время нуклезции желчи определялось визуальными наблюдениями и по изменению концентрации ионов водорода. Поверхностное натяжение желчи» измеряли методом опоеделения наибольшего давления пузырьков на приборе Ребиндера. Кинематическая вязкость исследовалась стеклянным капиллярным вискозиметром ВПЖ-2, электропроводность v, диэлектрическая проницаемость

нативной желчи ч е помощью моста переменного тока Р-5058 в ячейке с платиноаы: электродом.

2. Для изучения химизма желчи определяли концентраций общего билирубин г ою (гйтоду Иендрашека-Грофа (1973), общего ХС по модифг жированной Ильком (1973) реакции Либермана-Бурхарда, суммарное количество желчных кислот и ХК (Попрвэ Э.Д. И соавт.,1969), ФЛ и продуктов ПОЛ (Мараховский Ю.Х.,1985),общего белка (Мирошниченко В.П.,Савельев В.Г.,1989), гексоз (Кляцкина §.А.,Лившиц Р.И.,1989), ГАГ (Карякина Е.В.,Косягин Д.8.,1982),сиадорь« кислот. Методом ГЖХ изучались спектры желчных кислот в желчи,сыворотке "рови,моче,фекалиях (Кадыров А.Х. и соавт.,19Ы5). Индекс ли эгенности рассчитывался математически.

3. При выполнении биохимического анализа сыворотки крови определяли ряд показателей, отражающих функциональное состояние печени и желчевыделит^льной системы: содержание общего билирубина, ХС, общих липидов, ТГ (Колб В.Г.,Камыц!ников В.С.,1982-модификация метода Гондель и Зильверсмит), лллопротеидов (Маграчева Е.Я.,1^73), спектров жирных кислот методом ГЖХ (Мансурова И.Д.,Султанова У.К.,1985), мда (Гаврилов ВБ. и соавт.,1987); изучали активность ферментов процесса переаминирования (АсАТ,АлАТ,ЩФ,5-НТ,ГГТП). Концентрации гормонов в сыворотке крози определяли радиоиммуннологическим методом.

4. Для изучения спектра жирных кислот в желчных камнях использовали газожидкостную хроматографию (Мансурова ИА,С>..танова У.К.,1985). Экстракцию липидов из порошка желчного камня проводили по методу Folch С. et al. (1957).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

.'. Некоторые аспекты патогенеза холестеринового холелитиаза

1. Физико-химические свойства жепчи в норме и у больных холелитиазом Полученные нами результаты показали,что при ЖКБ стабильность желчи нарушается быстрее, благодаря патологической ее нуклеации, что сопровождается высвобождением определенных химических ингредиентов, которые, в свою очередь, способствуют повышению pH в желчи.

Анализ проведенных гпми физико-химических исследований в желчи здоровых и борных на различных этапах литогенеза свидетельствует о нарушении основных показателей коллоидоустойчивости желчи задолго до формирования желчных конкрементов: уже в физико-химической стадии определяется значительное увеличение поверхностного натяжения и кинематической вязкости, изменение концентрации и подвижности ионов в-растворе, что свидетельствует о нарушении предельных фаз растворимости основных ингредиентов в желчи и создании условий для преципитации частиц и формировании кристаллов ХС (табл.5)..

Таблицаб

Результаты Физико-химического исследования желчи здоровых и больных ЖКБ

ГРУППЬ( больных Среднее значение рН Среднее значение поверхностного натяжения а(эрг.см- 2) Среднее значение кинематичес кой вязкости п (сантчстоксы ! Среднее значение электролроа одности Сх (лР) Среднее значение диэлектри ч.лроницае мости Ох <mS) Среднее значение времени нуклеации Тп{чзс)

Практич.э дороеые люди (п=80| 7.01* 0 .4" 49.01* 0.5— 1.27*0.3"* 11.00*0.4" 1.45* 0.2" 120.0* 5.0—

Стадия ЖКБ 11-1 (п=140) 7.45± 0 2" 72.0 ±2.0*** 1.70* 0.5* 11.88*0.5*" 2.00 ± 0.3* 24.0*2.0—

жкь 1!-з (п=80) 7,75* 01" 80 5* 0 8"* 1 90* 0.3* 12.80* 0.6" 2.00* 0.1*" 18.0 * 2.0*"

Звездочкой обозначены различия, достоверные по сравнению с контролем: одна -Р<005, две-Р «0.01, три-Р < 0.001.

2. Липидный обмен

Липопротеиды и триглицериды

Проведенными нами исследованиями спектра ЛП сыворотки крови больных

ЖКБ наиболее заметные нарушения были обнаружены в' ранней, физико-химической стадии заболевания и характеризовали1-:. увеличением содержания ХМ, ЛПНП и ТГ на фоне низкой концентрации ЛПВП.

В результате проведенных исследований у больных Ж"Ь 11-1 установлены следующие типы ДЛП; I - (преобладание ХМ) - у 31.75% пациентов, На- (увеличение содержания ЛПНП) - у 19.05% 1+Па - (ХМ+ЛПНП) - у 41.27% и Пб (ЛЛНП+ЛПОНП) - у 7.93% больных. Содержание ЛПВП и альбуминовой фракции у больных со стадией ЖКБ 11-1 оказались нарушенными в большей степени при типах II б и 1+Иа. Увеличение количества ТГ происходило при всех типах ДЛП, но преобладающим оказалось при типах ДЛП I и Пб.

Исследования сыворотки крови больных хирургической стадией заболевания обнаружили следующий процент случаев типов ДЛП : I тип - у 25% лиц, Па - у 17.86%,

1+Па-у 21.43%. Пб-у 14.28% и IV тип (преобладание ЛПОНП) - у 21.43% лиц.

Суммируя вышеизложенные данные можно заключить, что ДЛП, по-видимому, у больных ЖКБ вызывается наличием алиментарных факторов, генетических дефектов либо метаболических нарушений. Увеличение уровней ЛПОНП (из-за увеличения их синтеза) и ЛПНП (вследствие наличия дефекта гена,кодирующего необходимое количество рецепторов и нарушения их связывания с ЛПНП) приводит, к изменению физико-химических свойств мембран, увеличению разности поверхностных потенциалов, нарушению целостности липидных мембран и встраиванию частиц Лп в

бислой с увеличением его проводимости, образованием ЛПНП-депозитов с полианионными гликоэаминогликанами. Связывание ЯП с клетками печена способе- зует их пролиферации и избыточной продукции ими матриксного вещества.

Таким образом, полученные данные об изменении соотношения ЛП и ТГ в сыворотке крови больных ЖКБ, сдвигах в образовании свободнорадикальных продуктов и механизмах формирования литогенной желчи, позволяют расширить . представления о патогенезе заболевания.

Метаболизм жирных кислот

До настоящего времени отсутствуют сведения о качественном составе жирных кислот сыворотки крови больных на различных этапах литогенеза и соотношении важнейших из них при наличии желчных камней,э также концентрации их в самих желчных камнях.

В сыворотке крови практически здоровых лиц соотношения суммарных количеств насыщенных (НЖК), мононе асыщенных (МНЖК) и полиненасыщенных (ПНЖК) жирных кислот равны 1:1:1, составляют 33.19+1.62%, 33.31+1.45% и 33.50+1.40% соответственно. Среди обнаруженных нами 9 насыщенных жирных кислот преобладали пальмитиновая (С16:0) и стеариновая (С18:0), составляющие более 30% НЖК, причем процентное содержание первой почти в лва раза оказалось выше,чем второй.

В сыворотке крови больных ЖКБ регистрировалось 15 высших ЖК. У больных ЖКБ 11-1,по сравнению с контролем, значительно возросло содержание НЖК до I '.17+2.11%, в первую очередь за счет увеличения концентраций пальмитиновой (С16:0) и стеариновой (С18:0) ЖК, составивших 46.95%.

Отличительной особенностью данной стадии ЖКБ явилось определений значительной концентрации арахиновой (С20.0) ЖК до 9.39+0.30%, не регистрируемой в сыворотке крови практически здоровых лиц. Кроме того.Епзрвыа обнаружилось небольшое увеличение содержания бегеновой (С22:0) ЖК.

Уровень МНЖК в сыворотке крови больных ЖКБ 11-1 казался умеренно сниженным по сравнению с контролем и составил 28.77+1.06% от общей суммы ЖК, среди которых преобладало содержание олеиновой (С18:1) и пальмитоолеиновой (С16:1) и составило 27.84%.

однако,отмечено заметноо снижение концентрации ПНЖК до 9.06+0.31% за счет уменьшения содержания линолевой (С18:2), линоленовой (С18:3), арахидоновой (С20:4) ЖК. Линоленовая жирная кислота в спектре кислот у больных ЖКБ 11-1 полностью исчезла,но появилось значительное количество эйкозатриеновой (С20:3) кислоты, не регистрируемой в сыворотке крови контрольных лиц. Обнаружение С20:3 является, вероятно, свидетельством мобилизации защитных механизмов организма в ответ на возрастание уровня НЖК.

Составы сывороточных жирных' кислот больных ЖКБ 11-1 и ЖКБ ll-З оказались близкими. Хирургическая стадия заболевания отличалась более высокими концентрациями пальмитиновой и стеариновой кислот, составивших 52.91% в общей сумме насыщенных, равных 59.39+1.46%; низким уровнем арахинсоой кислоты,равным 2.43+0.06% и незначительным возрастанием количества ПНЖК до

и

10.83+0.31%. Линолевая жирная :оюлота в сыворотке крови больных обеими

стадиями ЖКБ не регистрировалалсь.

Анализ полученных нами данных свидетельствует о несомненном преобладании нарушений в спектре жирных кислот в сыворотке крови больных ЖКБ

11-1 .Изменение количества отдельных жирных кислот у болы ^х ЖКБ связано с процессом формирования желчных камней и накопления в них жирных кислот.

Перекисное окисление липидоа и роль гликопротеидов

В патогенезе ЖКБ важную роль играет повышенная пероксидация мембранных

липидоа, что обычно сопровождается увеличением концентрации токсических продуктов и свободно-радикальных соединений.

По уровню ПЛ в желчи больные были подразделены на две подгруппы - с высокой и умеренно повышенной концентрацией. Выяснилось, что высокая концентрация перекисей липидоа в :<:епчи коррелировала со степенью нарушения ее химизма, в том числе, с высоким содержанием в желчи общего ХС, ФЛ, белка и кальция. Одновременно возросло количество МДА в сыворотке крови больных ЖКБ (табл.6)

Изучение процессов переокисления желчи у больных ЖК6, позволило нам оыязить среди них пациентов с наиболее вероятным риском ядрообразоэания и формирования конкрементов. Наиболее уязвимы в этом отношении больные с наличием выраженных нарушений в химизме желчи, высоким содержанием продуктов ПОЛ, общего белка и ХС.

Таблица 6.

Показатели продуктов ПОЛ.сизловых кк-лот и гексод в желчи и сыворотке хрови больных на различных стадиях литогенеза

Группы больных Порция желчи Биохимические показатели М ± т

МДА сыа.кр. нмоль/мл ПЛ желчи ммоль/л СК желчи ммоль/л Гексозы желчи г/л

Больные ЖКБ 11-1 с еь.соким ПЛ (п=26) "В" "С" 7.61 ±0.11" 9.35 ± 0.2" 5.02 ± 0.12" 0.54 ± 0.04" 0.38 ± 0.05" 1.12 ± 0.11" 0.75 ±0.03"

Больные ЖКБ 11-1 с умер.повыш, ПЛ (п=38) "В* •С" 4.04 ±0.33 3.89 ± 0,18 1.73 ±0.54 0.22 ± 0.01" 0.11± 0.03 0.77 ± 0.05" 0.45± 0.04"

Больные ЖКБ И-З С высоким ПЛ (п=10) "В" X" 7.17 ±0.4" 7.25 ± 0.48" 2.8 ± 0.32" 0.12 ± 0.07 0.14 ±0.06 0.62 ± 0.01" 0.38 ±0 07

Больные ЖКБ 11-3 с умер.поаыш. ПЛ <п=1в) •В" •с 3.65 ±0.1 Э.68 ± 0.6* 1.66 ±0.8 0.10 ± о.оэ 0.12 ±0.01" 0.51 ± 0.02" 0.34± О.ОЭ

Позетич. здоровые люди (п=34) "В" "С- 3.22 ± 0.2 1.82 ± 0.4 0.69 ± ад 0.08 ± 0.03 0.06 ±0.02 0.35 ± 0.02 0 22 ± 0 71 •

Зеэздочкой обозначены различия, достоверные по сравнению с контролем : одна - Р <0.05, две - Р<0.001.

Одними из промоторов нуклеации жёлчи являются гликозатиногликаны (ГАГ), играющие важную роль в механизме слияния везикул в желчи с последующим формированием микролитов. Результаты нашего исследования показали, что уровен£ суммарного количества ГАГ в желчи больных превыси . контрольные показатели на 69.37%. Причем, концентрация сульфатированной фракции возросла на 160%, несульфатировакной - на 56%. Желчь больных ЖКб 11-3, в отличие от пациентов стадией ЖКБ 1И, содержа/ч слегка повышенные количества ГАГ. Высокая концентрация ГАГ 9 желчи больных ЖКБ 11-1 свидетельствовала о риске формирования в ней микролитов; то есть, ГАГ являются одним из важных факторов нуклеации желчи.

При изучении концентрации сиаловых кислот (СК) и гексоз в желчи больных на разных стадиях литогенеза выяснилось, что увеличение их уровня в большей степени также обнаружилось при физико-химмвской стадии заболевания, и коррелировало с количеством продуктов ПОЛ в желчи и сыворотке крови больных (табл.б).

Полученные нами серьезные данные о повышенном содержании гликопротеидов 8 желчи больных ЖКБ Н-1, несомненно, характеризуют ее способность к литогенезу, коррелируют с гиперлипопероксидхолией и приводят к дестабилизации муцина слизистой желчного пузыря с последующей ее перестройкой.

Муциновый гель является местом нуклеации, так как стимулирует процессы слияния везикул и их перерастание в мультиламеллярные структуры путем снижения сил отталкивания между везикулами и пленкой геля. Муцин также увеличивает концентрацию везикул и мицелл внутри муцинрвргр слоя, прилегающего к слизистой. таким образом, постепенно сформируется "билиарный сладж" по мере накопления муцина и роста кристаллов ХС, склеиваемых между собой муциновым цементом и моделируемых вследствие повторяющихся сокращений желчного пузыря.

Инсулин - как фактор риска возникновения ЖКБ

Установлено, что повышение содержания инсулина в плазма крови как у мужчин, так и V женщин, связано с повышенным риском развития ЖКБ незазисимо от концентрации в плазме ТГ в связи с возрастанием уровня билиарного ХС. 8 то же время, увеличение концентрации ТГ влечет за собой гиперхолестеринхолию, способствуя нарушению химизма желчи и формированию конкрементов у больных в возрагте до 50 лет. Инсулин является единственным гормональным стимулятором липосинтеза и ингибитором липолиза.

Результаты проведенного нами исследования содержания инсулина в сыворотке крови больных ЖКБ обнаружили, что его концентрация при ЖКБ 11-1 более чем а 3 раза, а при ЖКБ Н-З - в 3 раза, превысила контрольные уровни и коррелировала со значениями ТГ.

Нчши исследования содержания гормонов гипофиз-тиреоидьой системы показали наличие стабильной гиперпродукции ТТГ и Т4 при одновременном дефиците ТЗ, свидетельствующие об извращенной реакции между гипофизом и щитовидной железой. Взаимоотношения внутри ?той эндокринной оси регулируются по принципу

обратной свьм и должны находиться в динамическом равновесии. Изменение одного из звеньев процесса приводит к нарушению другого.

При изучении гормонов гилофиз-адреналобой системы у больных ЖКБ 11-1 установлено повышение уровня кортикотропина гипофиза в крови в сравнении с показателями у больных ЖКБ Н-З и контрольных лиц, В то же время, в обеих группах больных ЖКБ концентрация кортизолз находилась в пределах величин, характерных для здоровых лиц.

Следовательно, под влиянием АКТГ содержание инсулина в крови повышается. Увеличение секреции инсулина способствует торможению лилолиза и стимуляции липосинтеза, в результате чего может возрастать синтез ТГ в адипозных тканях и клетках печени. Эти изменения,- в свою очередь, приводят к нарушению химизма желчи, формированию литогениого потенциала, и способствуют процессу литогенеза. Поеыше>г.те концентрации инсулина в сыворотке крови больных доказывает высокий риск возникновения холестеринового холелитиаза, то есть может служить еще одним фактором риска.

II. Распространенность желчнокаменной болезни среди населения Республики Таджикистан (популяционные исследования)

2.1. Популяционные исследования ЖКБ среди жителей долины

Популяционные исследования среди жителей долины Республики Таджикистан проводились при обследовании населения гг.Душанбе, Ходжентз, Курган-Тюбе, Курган-Тюбинского и Кулябскогс регионов Хатлонской области (табл.7).

Таблица 7

Частота распространенности патологии билиарной системы среди жителей . долины Республики Таджикистан

Жители регионов ЖКБ 1-1 ЖКБ 11-1 + панкреатит ЖКБ 11-3 Хрони Холей ч иегтит Холецисто панкреатит ЭКО Хронич. колит

ж М Ж М Ж М Ж м Ж М Ж м Ж М

'г ДУШАНБЕ 20.5 ' - 9.95 - 103 2 - 13.4 8 1.29 21.2 4 5.94 5.11 0.26 8 07 3.84

ЛЕНИНАБАДСКАЯ ОБЛАСТЬ

г.ХОДЖЕНТ 13.52 9.59 3.60 6.62 - 14.2 6.37 13.79 6.06 8 .48 3.62 8 84 3.3

сУх Хамзалиев 10.33 9.22 4.61 1.32 - 16.91 7.93 20.67 8.03 4.27 2.43 9.64 4.64

Ходжентск.р-н 11.92 - 9.41 4.10 4.97 - 15.56 7.15 17.23 7.04 8.37 3.03 9.24 3.97

Среднее по области 10 03 8.59 3.19 4.60 0.63 16 73 8.02 16.56 6.38 6.10 3.25 10 33 5 62

ХАТЛОНСКАЯ ОБЛАСТЬ

г Курган-Тюбе 14 55 12 73 7.69 0.78 10.53 5.22 15.21 8.12 5.95 3.22 10.02 5 98

сельск.насел. 14.87 - 15.06 - 1.79 - 17.95 7.29 15.07 9.23 5.18 2.09 7.12 4.45

Курган-Тюб.рег 14.71 - 13.89 4.74 0.39 14.24 6.26 15.14 8.62 5.58 2.66 5.57 5.22

г.Куляб 13.82 - 8.4 1.6 6.9 1.17 14.05 7.87 11.8 6.6 5.96 3 84 10.95 7.23

Пгрхарск.р-н 19.2 - 13.83 1.8 3.05 0.76 15.84 6 .86 13.71 5.4 4.33 2.15 8.8 4.47

Кулябе*, рег. 16.51 - 11 115 1.7 4 97 0.96 14 95 7.36 12.65 6.0 5.16 30 9.78 5 65

Среди жителей столицы Республики Таджикистан - г .Душанбе (обследовано 12700 чел) частота распространенности патологии билиарной системы определялась

в высоком проценте случаев. ЖКБ 1И встречалась в 20,5% случазв, в сочетании со вторичным панкреатитом - еще у Э.95% больных, хирургическая стадия - сре^и ¡0.32% пациентов. Хроничесий холецистит и холецистопанкреатит имели место у 13.48% и 21.24% выявленных больных соответственно, ЭКО - среди 5.11% женщин

Исследование липидного обмена сыворотки крови обнаружило увеличение уровней ХМ (на 80.8%), ЛПНП (на 33%), ТГ (на 77.8%), низкую концентрацию ЛПВП (до 50.18%) и альбуминового комплекса (табл.8), что, вероятно, было обусловлено особенностями питания, генетических дефектов и метаболических нарушений у обследуемых больных, и коррелировало с показателями химизма желчи.

Химизм желчи больных жительниц столицы был изучен в зависимости от стадии ЖКБ. Было выяснено, что литогенный потенциал желчи выше у пациентов стадией ЖКБ 11-1: содержание общего ХС составило 203%, при низкой концентрации СЖК равной 64.7%, уровень ХК был .повышен до 70.6%; количество ФЛ оказалось сниженным до 74.5%. ХХК снизился до 1.93. В желчи больных ЖКБ П-З содержание общего ХС было повышено до 136.6%, сумма желчных кислот снизилась до 76.23%. Количество ХК увеличилось- до 95.78% ХХК составил 3.33.

Таблица 8

Лилидный обмен больных жителей долины Республики Таджикистан

Группы больных Липолротеиды (т± М) % о ТГ ммопь/л

ХМ ЛПОНП ЛПНП ЛПВП Альбумин, комплекс

г. Душанбе г. Ходженг 3-.05 ± 1.25 32.33 ± 1.17 5.33 ± 0.55 5.47 ± 0.45 29.53 ± 0.94 29.11 ± 1.25 25.37 ± 0.94 23.42 ± 1.44 5.95 ± 0.54 5.14 ± 0.82 2.49 ± 0.12 2.60 * 0.23

Хатлонская область

Курган- Тюбинсхий регион Купябский регион Пархарсхий район 3-..96 ± 1.11 32.82 ± 1.35 29.26 ± 1.02 2.41 ±0.25 2.0 ± 0.18 3.3 ± 0.29 30.24 ± 0.97 29.34 ±1.12 31.85 ± 1.54 25.08 ± 0.89 28.37 ± 1.08 24.19 ± 2.04 10.31 ± 1.76 7.47 ± 0.91 11.4 ±1.88 2.44 ± 08 2.95 ± 0.42 2.87 ±0.38

В спектре СЖК больных ЖКБ 11-1 регистрировалось преобладание уровней ДХК (до 250.3%) и ХК (до 137.14%) на фоня низкой концентрации ХДХК (до 38.44%). В желчи больных ЖКБ И-З содержание ДХК возросло до 296.5%, ХК - до 158.4%. Концентрация ДГХК увеличилась до 290.4%.

При рентгенологическом исследовании состояния желчного пузыря жителей г.Душанбе выявлено наличие гипокинетической дискинезии в 44.9% случаев, рентгенпозитивные конкременты и блок желчного пузыря были обнаружены у 7.9 % и 3.3% больных.

Прк обследовании городского ?!4893 чел) и сельского (14329 чел) населения Ленинабадской области распространенность патологии билиарной системы обнаружена 8 мень ^м проценте случаев (табп.7).

Исследования липидного обмена населения Ленинабадской области более значительные нарушения обнаружили в сыворотке крови больных жителей г.Ходжента и незначительные отклонения от нормальных показателей в крови сельских "жителей, что объясняет высокий процент заболеваемости ЖКБ среди городских лиц.

Химизм желчи больных ЖКБ жительниц г.Ходжента отличался увеличением концентрации общего ХС (до 181.5%), и умеренно сниженным содержанием СЖК (до 80.77%). В желчи сельских больных на фоне умеренного повышения уровня ХС (до Т33.57о) содержание СЖК мало отличалось от контрольных значений (98.14%). Концентрации ДХК и ХК преобладали в желчи городских жителей и составили 321% и 72.6% в сравнении с показателями в желчи сельских - 178.37о и 25.88% соответственна.

При изучении состояния желчного пузыря больных Ленинабадской области конкременты и блок, вероятно калькулезной этиологии, были обнаружены у 7.2% и 12.6% жителей соответственно, гипокинетическая дискинезия и акинезия выявлены среди 5.2% и 1.4% лиц. В то время как нормокинезия и гиперкинезия желчного пузыря среди жителей данного региона встречались в преобладающем проценте случаев (40.7% и 30.1%).

Следовательно, частота распространенности ЖКБ среди населения Ленинабадской области оказалась умеренно повышенной в сравнении с уровнем . среди жителей гДушанбз. В то же время, среди городского населения г.Ходжента встречаемость патологии билиарной системы оказалась выше, чем среди сельской.

Частота билиарной патологии у жителей Хатлонской области исследовалась среди населения Курган-Тюбинского и Кулябского регионов

Данные полученные при популяционном обследовании городского (3210 чел) и сельского (45554 чел) населения Курган-Тюбинского региона Хатлонской области представлены в табл.7.

Исследование липидного обмена больных ЖКБ жительниц Хатлонской области обнаружило увеличение уровней ХМ, ЛПНП и ТГ при низкой концентрации ЛПВП, что коррелировало с литогенным потенциалом желчи (табл.8).

Химизм желчи данной группы больных отличался повышенным содержанием общего ХС, составившего 162-218% в порции "В", очень низкой концентрацией СЖК (55.69 - 66.09%). Однако в сумме желчных кислот концентрация ХК оказалась высокой в обеих порциях желчи (110-66%). Содержание ФЛ было низким, особенно в порции "В". В то же время уровень ПОЛ был выше в печеночной порции жительниц Пархарского района (425% в порции "С" и 194.7% в порции "В"), и свидетельствовал о способности желчи к процессам агрегации ьззикул и формированию холестериновых конкрементов.

В желчнокислотном спектре желчи содержание ДХК было повышено в 4 раза, количество' ХДХК оказалось снижено до 63.21% в сравнении с контрольными по-азателями.

При изучении состояния желчного пузыря рентгенлозитивные конкременты и блок, вероятно калькулеэиой этиологии, были обнаружены у 8.3 % .и 10.2% жителей соответственно, гипокинетическая диекииеаия и акинезия встречались у 49.2% и 3.8§(> обследованных больных.

Как показали результаты «аосоеого обследования среди некоторых этнических групп в Пархарском районе Хагпонской области, ЖКБ среди живущих рядом кореянок выявлялась значительно реже, чем среди таджичек и узбечек: физико-химическая стадия среди кореянок встречалась в 2.1 % случаев, хирургическая - не обнаружилась совсем. В то же время ЖКБ 11-1 среди таджичек и узбечек того же района встречалась в 19.2% случаев, ЖКБ 11-3 - в 3.05%.

" При исследовании химизма желчи кореянок обнаружилась большая обогащенность ее ХДХК, содержание которой в два раза превосходило таковое у таджичек и узбечек. Литогенный индекс желчи больных ЖКБ кореянок зачастую был близок к норме, чего мы не могли отметить при исследовании желчи жительниц местной национальности.

Результаты, полученные при обследовании различных этнических групп Хатлонской области,свидетельствуют о высоком риске возникновения холестеринового холелитиаза среди таджичек и узбечек, в сравнении с кореянками, проживающими в том же регионе.

Таким образом, патология билиарного тракта и,в частности, различные стадии ЖКБ, часто встречаемая среди населения долины Республики Таджикистан, и обусловленная наличием внешних и внутренних факторов патогенеза заболевания.

2.2. Популяционные исследования ЖКБ среди жителей среднегорья

Популяционные исследования среди жителей среднегорья проводились а Джиргитальском и Пенджикентском районах.

В Джиргитальском районе (40000 чел), гда рядом с таджиками и узбеками живут киргизы, обследованы жители трех крупных совхозов и районного цен грз, и -выявлен 4264 больных патологией билиарной системы (табл.9).

Исследования липидов сыаоротки кроаи больных ЖКБ 11-1 таджичек и киргизе* обнаружили наиболее значительные нарушения о крови таджичек, характеризующиеся возрастанием уровней ЛПНП и ХМ, снижением концентраций ЛПЗП.и альбуминового комплекса (табл. 10).

Исследования липидов сыворотки крови больных ЖКБ 11-1 таджичек и киргизок обнаружили наиболее значительные нарушения в крови таджичек, характеризующиеся возрастанием уровней ЛПНП и ХМ, снижением концентраций ЛПВП и альбуминового комплекса(тгйл.10).

Таблица 9

Частота распространенности патологии билиарной системы среди жителей среднегорья Республики Таджикистан (в %)

Труп ПЫ боль НЫХ ЖКБ Н-1 ЖКБ Н-1 * панкреатит ЖКВ 11-3 Хронич. Хояоцистлт Холецистоп анкрватит эк 0 Хронич. колит

Ж и Ж М ж М ж М Ж м ж М Ж и

Джи ргит. Район 18*4 2 ■ 8.9 - 4.15 0.53 ТУ 5.1« 2М 1 га 3.08 0.87 ем 5.03

Ленд жик. Район 8.15 7.8 2.28 4.24 1.26 1Т.» ело 153 3 «.71 5.83 3.48 11.4 2 7.27

Таблица 10

Липидный обмен больных ЖКБ Н-1 жителей среднегорья Республики Таджикистан

Группы больных Липолротеиды (М±ш).в% ТГ, ммоль/п

X м ЛПОНП ЛЯИП ЛПВП Альб.ком плекс

Джиргит район: таджички киргизки 29 17; 1.1 24 43 10 47 3.15 ±0.88 . 5.19 ±126 28.14 ±1.1?. 27,38 ±0.88 28.89±1. 25 33.33 ±0.82 10.65 ± 0.89 9.67 ±0.74 2.84 ±0.31 1.88 ±0.25

Пенджик район 28 61 -0 54 9.99 ±0 97 19.82 ±0.77 30 0Э± 1.89 11.55± 064 2.2 ±0 31

Нарушения липидного обмена коррелировали с изменениями а химизме желчи. Выяснилось, что концентрация общего ХС в пузырной порции желчи больных киргизок , была повышена на 129 %, в то время как в желчи больных таджичек - на 191.6% а сравнении с контрольной. Сумма желчных "кислот. регистрировалась в желчи киргизок ниже, но концентрация ХК была выше в желчи больных таджичек. Уровень ФЛ был гораздо ниже в желчи больных таджичек. Количество продуктов ПОЛ в желчи больных таджичек в 2-3 раза превышало их содержание в желчи больных киргизок.

Сравнительное изучение спектров СЖК желчи больных киргизок и таджичек обнаружило заметную разницу: содержание ДХК в желчи таджичек возросло до 23&Д%,а в желчи киргизок дс? 195.3%. Количество ХДХК было снижено в желчи

больных таджичек до 45.6%, а в желчи больных киргизок до 59.68%. Уровни ДГХК и ХК были выше в желчи больных таджичек (180.2% к 160.76%) в сравнении с показателями у больных киргизок (168% и 146.5% соответственно).

Популяционное обследование жителей Пенджикентского района (13780 чел) позволило выявить 6339 больных патологией билиарной системы (табл.9).

'• В липидограммв сыворотки крови больных Пенджикентского района были обнаружены умеренные сдвиги со стороны показателей (табл.10).

Исследование спектра СЖК в желчи больных ЖКБ 11-1 жителей Пенджикентского района обнаружило, что высокий уровень СЖК регистрировался за счет возрастания количества ДХ°К (до 387.9%) при одновременном умеренном снижении концентрации ХДХК (78.54%). Уровни ЛХК, ДГХК и ХК были в пределах допустимых.

Рентгенологически со стороны желчного пузыря рентгенпозитивные камни был» выявлены у 1.21% больных, блок вероятно калькулезной этиологии регистрировался среди 3.03% больных, хронический холецистит с наличием перегибов в области шейкидела и дна желчного пузыря имел место у 8.48% пациентов. У житолей данного региона преобладало наличие нормокинезии (53.33% больных),и гиперкмнезии (21-82% пациентов), в то время как гипо-и акинезия встречались не так часто (11.52% и 0.62% больных соответственно).

Таким образом, распространенность патологии билиарной системы, и в частности ЖКБ, выясненная при популяционном обследовании жите/,ей среднегорья, оказалась менее встречаемой в сравнении с данными, полученными при обследовании жителей долину, и была обусловлена своеобразными сдвигами в липидном обмене сыворотки -крови и желчи больных, хорошей эвакуаторной способностью желчного пузыря, уровнем факторов риска,образом жизни и особенностями питания.

2.3. Популяционные исследования ЖКР среди жителей высокогорья (Памир).

Особенности распространенности патологии бипиарного тракта среди жителей высокогорья изучались при обследовании населения Горно-Бадахшанской Автономной области (ГБАО, табл.11).

Исследование сывороточных показателей липидов и ЛП больных ЖКБ 11-1 жительниц Памира обнаружило увеличение содержания ХМ (до 162.45%), ЛПНП (до 141.78%), и ТГ (до 385.7%) на фоне низкой концентрации ЛПВП (до 58.32%), и свидетельствовало' о заметных нарушениях липидного обмена. Содержание общего ХС в сыворотке крови было снижено до 2.9 ±0.44 ммоль/ л в сравнении с контрольным показателями, равными 3.1 ± 0.59 ммоль/ л.

Изменения липидного обмена больных ЖКБ жительниц ГБАО коррелировали с метаболизмом липидов в желчи обследуемых лиц.

Таблица 11

Частота распространенности патологии бняиармой системы среди жителей Горно-Бадахшанской Автономной области (а %)

Жителя регионов ЖКБ 11-1 ЖКБ +паик Н-1 мат. ЖКБ 11-4 Хронлолв- цистит Холвцисто панкреатит эко Хронич. колит

г Хорог-11760 чел (3508)" 20 4 6.2 !2.а 46 6.85 1.« 114 -6.36 11.9 3.36 0.54 0.23 6.5 7.18

Ру шанский райом-3150 чел (800)' 165 4.25 11.9 4.75 6 28 0.98 12.5 4.25 15.7 6.5 0.87 0.5 10.6 4.37

Среднее по ГБАО 18 4 5 5.23 12.3 9 4.6S 6.55 1.29 IIS « 5.31 13.8 2 4.93 0.7 0.37 8.58 5.77

*- Количество выявленных больных.

При исследовании химизма желчи жительниц г.Хорога и Рушанского района обнаружен высокий литогенкый потенциал в желчи больных ЖКБ !1-1, у которых наблюдалось увеличение общаго билирубина до 124.5% и ХК до ,144%, и снижение суммы, желчных кислот до 85.57%. При хирургической стадии заболевания имело место возрастание количества общего ХС до 118.6%, ХК - до 121% и уменьшение уровня СЖК до 89.76%. ХХК при физико-химической и хирургической стадиях заболевания составил 1.99 ± 0.1 и 4.23 ± 0.12 соответственно. Содержание ФЛ снизилось в большей степени при ЖКБ -11-1. Накопление продуктов ПОЛ составило 210.5% в желчи больных ЖКБ Н-1, и 130.7% в желчи больных ЖКБ И-З. Спектр желчных кислот в желчи больных жительниц Памира характеризовался высокой концентргцией ЙХК, ДГХК и'ХК (табй. 12).

При исследовании состояния желчного пузыря и его сократительной способности среди жителей ГБАО. выяснилось, что рентгеипозитивные конкременты и блок желчного пузыря, вероятно калькул±езной этиологии, встречались у 4.7% и 10 3% больных Гипо- и акинезии обнаружились среди 49.3% и 8.5% обследуемых лиц, хронический холецистит документирован среди 40% больных и коррелирует с высокими значениями содержания продуктов ПОЛ в желчи .

Таблица 12

Содержание желчных кислот в желчи больных ЖКБ жительниц ГБАО

Группы бэльных Спектр желчных кислот (М ± т), ммоль/л, порция "В"

ЛХК ДХК хдхк ДГХК хч Сумма ЖК

ЖКБ II-1 <п= 63) 1.85 ±0.41* 22.55 ±0.89** 15.44 ±0.65" 2.85 ±0 08" 2.8± 0.12** 45.49± 0.77

ЖКБ 11-3 (п=26) 1.66 ±0.19" 16.52±0.71** 118 t 0 92" 3.13 ±0.1" 3.12 ± 0.26 36.23 ±± 0 49"

ГЪэктич 0 74 г 0 02 ЗА оро- iie люди (п=28) 5.76 ± 0.3,1 35.38 ± 0.42 1.34 ±0.18 0.86 ±0.11 44.03 ±±0.88

Звездочкой обозначены различия, достоверные по сравнению с контролем : одна -Р<0.01, две - Р<0.001.

Суммируя полученные данные можно отметить, что среди жителей Памира патология билиарного тракта и особенно распространенность ЖКБ, занимают ведущее положение в структуре заболеваемости населения, обусловленное наличием печеночных и желчнопузыриых факторов, патогенеза заболевания. Генетическая предрасположенность к формированию ХЖК, нарушение метаболизма липидов в сыворотке крови и желчи больных, частые и ранние беременности и роды (до 18-20) на фоне резкого снижения сократительной способности желчного пузыря и толстой кишки, обуславливают (газвитие литогенной желчи и высокой частоты распространенности патологии билиарной-системы среди жительниц высокогорной части.

Таким образом, массовое обследование населения- основных региона^ включая 9 городов и крупных населенных пунктов, обнаружила далеко не однаковуш распространенность различных стадий ЖКБ и другой патологии билиарного тракта, чаще встречаемой среди жителей крупных городов, расположенных в' долине Липидный обмен больных жителей долины, а также сократительная способность желчного пузыря, особенности образа жизни и питания, объясняют высокий процент образования холестериновых конкрементов в желчном пузыре.

Умеренные нарушения липидного обмена сыворотки крови и желчи, уровень факторов риска и хорошая сократительная способность желчного пузыря у больных ЖКБ жителей среднегорья коррелируют с меньшей частотой распространенности патологии билиарной системы.

Для жителей высокогорья характерен высокий уровень физико-химически* нарушений желчи, и резко сниженная эвакуаторная пособность желчного пузыря и толстой кишки, обусловленные наличием печеночных и желчно-пузырных факторов патогенеза заболевания. Полученные результаты позволяют предположить, что таджички в сравнении с другими обследуемыми популяциями (узбечками, киргизками, кореянками), наиболее восприимчивы к процессу камнеобразованйя, что обусловлено, вероятно, совокупностью всех вышеперечисленных факторов.

III. Современная тактика медикаментозной терапии и профилактики желчнокаменной болезни

Современная .концепция патогенеза холепитизза, и возможности распознавания его еще на ранних стадиях, возникшие в последние годы, создали предпосылки для более активной профилактики и лечения ЖКБ, открыли путь к химическому их растворению.

В настоящее время общепризнанными в качестве растворителей ХЖК. препаратами перорального назначения являются ХДХК и УДХК.

1. Эффект ХДХК связан с частичным блокированием печеночной НМС-Ко А редуктазы - фермента, определяющего интенсивность синтеза ХС и снижением

активности 7-а-гидроксилззы - фермента, регулирующего синтез желчных кислот. ХДХК изменяет соотношение желчных кислот и ХС благодаря превалированию в общем пуле желчных кислот ХДХК (либо УДХК), в зависимости от вида применяемой желчной кислоты.

Впервые в странах СНГ и Центральной Азии химическое растворение I (реимущеетвенно холестериновых желчных камней с помощью ХДХК и УДХК было начато в Таджикском НИИ гастроэнтерологии под руководством акад.Х.Х.Мансурова (1978-1996).

Лечение ХДХК обеспечило полное растворение желчных камней в 47.72% случаев, полное и частичное - у 61.35% больных. Достоинством терапии ХДХК является отсутствие серьезных осложнений, однако наряду с этим она не лишена полностью некоторых побочных эффектов, к которым относится преходящее повышение активности аминстрансфераз у 8-10% больных, склонность к диарее,возникающая в начале терапии и необходимость приема ХДХК в течение длительного периода времени. Наиболее эффективной дозой ХДХК мы считали 15 мг/кг веса больного в сутки.

2. УДХК по механизму своего действия заметно отличается от ХДХК. Она устойчиво разнасыщает желчь при меньших дозах, понижает абсорбцию ХС из тонкой кишки. УДХК, вероятно, растворяет ХЖК, активизируя временное образование жидких кристаллов на поверхности желчного конкремента. ХС последовательно трансформируется в мицеллы, образуемые желчными кислотами, присутствующими я жепчи.

Полное растворение ХЖК у больных ЖКБ на фоне урсотерапии былс получено у 61.1% , частичное - среди 38 9% пациентов при эффективной дозе 10 мг/кг/сутки

Назначение эквимолярных до§ УДХК в комбинации с ХДХК, является эффективным методом терапии ЖКБ,и сопровождается наиболее выраженном снижением г.итогеных свойств жепчи, отсутствием побочных реакций, отмечаемых при приеме только ХДХК. При сочетанном использовании ХДХК и УДХК наблюдаете? суммация позитивных действий препаратов и достигается более высокий терапевтический эффект;кроме того, данный метод менее дорогостоящий. че>». применение одной ХДХК, так как оба препарата назначаются в половинной суточной дозе.

Изучение динамики активации процессов перескисления липидов и химиям:, /келчи у больных ЖКБ И-З на фоне терапии ХДХК уже чер^з месяц обнаружило нормализацию уровня перекисей липидов а желчи и МДА в сыворотке крови при одновременной стабилизции химизма желчи. Количество продуктов ПОЛ в жепчи под слиянием терапии ХДХК достоверно снизилось с 7.9 ± 0.3 ммоль/л до 2.0 г 0.07 ммоль/л при норме 1.82 ± 0.4 ммоль/л. Концентрация МДА в сыворотке крови уменьшилась с 8 ± 0 4 нмоль/мл до 2.93 ± 0.2 нмоль/мл а сравнении г контрольными значениями равными 3.22 ± 0 02 нмоль/мл. Кроме того, отмечено достоверное снижение соержэния общего белка и-кальция в желчи до контрольных значений.

•з

При изучении динамикм высших жирных кислот сыворотки крови больных ЖКЕ> выяснилось, что под влиянием хенотерапии наблюдается стабилизация спектра -

снизилась концентрация насыщенных (пальмитиновой, стеариновой, бегеновой, арахиновой ), и повысилось количество поликенасыщенных ( линолевой, линоленовой и арахидоновой) выше контрольных значений.

Нами изучены сывороточные липиды и ЛП у больных ЖКБ 11-3 на фоне хенотерапии, проведенной в течение 6 месяцев.

В процессе исследования выяснилось, что через 6 месяцев нормализовалось содержание ХМ и ЛПНП, заметно возросла концентрация ЛПВП, снизились увеличенные количества общего жира и ТГ, уровни ХС и ФЛ возросли.

Таким образом, изучение лупидного обмена у больных ЖКБ на фоне терапии ХДХК, подтверждает уникальные свойства препарата, нормализующего активность процессов переокисления, обладающего дезагрегирующим эффектом, связанным с частичным блокированием НМЭ-Ко А редуктазы и снижением активности 7-а-гидроксилазы, восстанавливающим содержание ПНЖК и ЛПВП при одновременном снижении концентраций насыщенных жирных кислот, ХМ, ЛПНП и ТГ, и позволяющим проводить надежный контроль за химическим раствореним ХЖК.

3. В терапии больных различными стадиями ЖКБ и хронического холецистита вызвало интерес применение препарата Нормазе (фирмы "Иналко", Италия), и влияние его на показатели ¿.ипидного обмена в сыворотке крови и желчи пациентое.

Результаты, полученные нами в процессе терапии больных ЖКБ Нормазе, свидетельствуют о снижении активности процессов переокисления лилидов в желчи и сыворотке крови, нормализации соотношений основных классов липидов и ЛП (уменьшение содержания ХМ, ЛПОНП, ЛПНП и ТГ при одновременном увеличении количества ЛПВП, альбуминной фракции), способствующих возрастанию количества ПНЖК и уменьшению пула насыщенных жирных кислот, а также стабилизации химизма желчи (снижение повышенных количеств ХС и ПОЛ, повышение содержания СЖК за счет увеличения концентрации ХДХК и снижения уровней ДХК, ДГХК и ХК, нормализация количества общего белка и кальция).

Таким образом, учитывая, что Нормазе, вмешиваясь в тонкие механизмы патогенеза ЖКБ, способствует нормализации всех показателей липидного обмена больных, очевидно, может считаться препаратом, обладающим патогенетическим действием.

4. Дня возможной стимуляции или синтеза желчных кислот с успехом может быть использован Зиксорин, под влиянием . которого в желчи больных ЖКБ наблюдалось достоверное снижение общего билирубина, ХС, увеличение СЖК и ХХК. Содержание ХК в общей сумме СЖК снизилось с 68.75% до лечения до 36.45% лосле него, и свидетельствовало о восстановлении коллоидного равновесия в составе желчи больных?'

6. Нами было показано, что Лиобил обладает холеретическим и холекинетическим эффектами. Прием 400-600 мг препарата 3 ра~а в день в течение 1-2-х месяцев значительно улучшил химический состав желчи : увеличилась концентрация СЖК при одновременном снижении уровня ХК в 2 раза по сравнению с контролем; уменьшились количества общего билирубина и ХС в 2-3 раза, повысился ХХК. Содержание ХДХК возросло с 26,31% до 83.66%, концентрации ДХК и ДГХК снизились до контрольных значений.

6. Липрахсл, по нашим данным, обладал только холеретаческим свойством, способствующим улучшению химизма желчи, ликвидации болевого и дискинетического синдромов.

7. Геранол - препарат растительного происхождения, был разработан в НИИ гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан на основе гераниевого масла, выпускаемый в желатиновых капсулах, содержащих 0.4 г основного вещества. Выяснилось, что геранол обладает выраженным спазмолитическим действием, холеретическим и холекикетическим эффектами, нормализующим состав желчи.

8. Полифитогоя - представляет собой сумму экстрактов из цветков бессмертника, пижмы, мяты, крапивы, корня солодки и плодов шиповника. Прием препарата в течение месяца устранил боги, диспепсические и дисхинетические нарушения и значительно улучшил состав желчи. В спектре желчных кислот восстановилось содержание ХДХК на фоне снижения уровней ДХК, ДГХК и ХК.

9. Танафлон - экстракт пижмы сухой, обладающий холеретичесхим и холзкинетическим эффектами, нормализующий химический состав желчи. В сгзюре желчных кислот наблюдалось снижение содержания ДХК, ДГХК и ХК при умеренном увеличении количества ХДХК.

10. Фламин - сухой концетрат бессмертника лесйаного, обладает выраженным холеретическим и холекииетическим свойствами. Помимо ликвидации болевого синдрома, диспепсических и дискинетических нарушений, значительно улучшает состав желчи. В спектре желчных кислот наблюдалось снижение уровней ДХК на 133%, ДГХК - на 117% , ХК - на 40%, концентрация ХДХК возросла на 32.6%.

11. Особое значение а терапии больных различными стадиями ЖКБ придается использованию лявдй-неонового лазерного излучения (ГНЛИ), являющегося одним из ведущих нехирургических методов лечния холелитиаза. Применение ГНЛИ чрескожно в мосте проекции желчного пузыря плотностью мощности 20 Мвт/кв.см а течение 5 мин. и в количестве !0 сеансов,- устраняло «Солевой и риспелсический синдромы после 4-5-го сеансов, восстанавливало сократительную способность желчною пузыря и тог.стой кишки к концу лечения. В результате проведенного лазерного излучения значительно улучшается энергетический биопотенциал клетки, и в митохондриях восстанавливается процесс окисления ХС в ХДХК и ХК по пути 7-а-гидроксилирования, способствующий значительному росту концентраций ' ФЛ и желчных кислот. Ликвидация ахтивэцли процессов переокисления и сиижечие высокого уровня общего белка в желчи больных ЖКБ и хронп' юским холециститом под воздействием ГНЛИ достаточно аргументирует противовоспалительный его эффект, влекущий за собой разрушение молекулярных (мицелло-везикулярных) агломераций, и тем самым препятсвующий процессу. формирования микролитов. Кроме того, учитывая снижение уровней ТГ, ХМ,и ЛПОНП, можно предположить о редукции рецептороь гепатоцитов и усилении гидролитической активности ЛПЛ. Все это лриволит к нормализации показателей липидного обмена сыворотки крови и желчи больных под влиянием терапии ГНЛИ.

Профилактику ЖКБ мы начинали задолго до формирования желчных конкрементов, еще в начальных стадиях развития процесса, когда уже имеются химические или физико-химические сдвиги в составе желчи. Профилактика должна быть напраепенэ на устранение фактороа риска (неправильное и избыточное

питание) и состояний, способствующих застою желчи. При наличии малейших сдвигов в химизме желчи с нарушением ее мицеллярных свойств, мы использовали диету, богатую пищевой клетчаткой, с ограничением легкоусвояемых углеводов и продуктов, богатых ХС; длительно применяли препараты холелитолитических желчных кислот. в малых дозах, желчегонных растительного или масляного происхождения, и минеральных вод, способствующих усилению процессов разнасыщения и секреции желчи.

ВЫВОДЫ

1. Уже в ранние периоды холестеринового холаяитиаза имеют место серьезные нарушения липидного и липопротеедного спектров сыворотки крови. Дислипопротеинемия проявляется в возрастании количества ХМ, ЛПНП и ТГ при одновременном снижении содержаний ЛПВП и альбуминового комплекса, и коррелирует с повышением уровня продуктов ПОЛ, инсулина.

2. В сыворотке крови больных изменяется жирно-кислотный состав, характеризующийся возрастанием насыщенных (пальмитиновой, стеариновой) и снижением полиненасыщенных (линолевой, линоленовой и арахидоногой), особенно при физико-химической стадии заболевания. Отличительной особенностью данной стадии явилось увеличение концентраций арэхиновой и бегеновой насыщенных жирных кислот, не регистрируемых в сыворотке крови практически здоровых лиц.

3. На различных этапахлитогенеза характерным является нарушение основных показателей коллоидоустойчивости желчи задолго до формирования желчных конкрементов : уже в физико-химической стадии определяется значительное увеличение поверхностного натяжения и кинематической вязкости в желчи, изменение концентрации и подвижности ионов в растворе, что свидетельствует о нарушении предельных фаз растворимости основных ингредиентов в желчи, в итоге создаются условия для преципитации и формирования кристаллов холестерина.

4. У больных физико-химической стадией заболевания установлено увеличение количества продуктов ПОЛ, гликопротеидов, общего белка и кальция, повышение синтеза ХС и снижение концентрации желчных кислот. В спектре желчных кислот преобладали содержания ДХК, ДГХК и ХК на фоне низкой концентрации ХДХК.

5. Наиболее вероятным риском ядрообразования и формирования конкрементов оказались больные с наличием выраженных нарушений в химизме желчи, высоким содержанием липоперекисей. ХС, гликопротеидов и общего белка.

6. Патология билиарного тракта и, особенно желчнокаменная болезнь, по данным популяционных исследований наиболее часто встречались среди жителей долины, что обусловлено наличием высокого уровня внешних и внутренних факторов .патогенеза заболевания. При этом довольно частому формированию холестериновых конкреметов благоприятствовали нарушения липидного обмена сыворотки крови (увеличение уровней ХМ, ЛПНП и ТГ, низкая концентрация ЛПВП), и желчи (возрастание содержания ХС, ПОЛ, ДХК, ХК, ДГХК при одновременном снижении концентраций ФЛ, ХДХК), а также низкая сократительная способность желчного пузыря.

7. Патология билиарной системы, включая ЖКБ, менее распространена среди житепей среднегорья в сравнении с жителями долины, и была сопоставима с умеренными сдвигами з липидном обмене сыворотки крови и желчи больных, хорошей звакуаторной способностью желчного пузыря и низким уроенем факторов риска.

8. В структуре заболеваемости жителей высокогорья (Памира) патология билиарной системы и, особенно ЖКБ, занимает ведущее место, обусловленное наличием печеночных и жел^нопузырных факторов ее патогенеза. Генетическая предрасположенность к формированию холестериновых желчных камней у житепей Памира, нарушение метаболизма липидов сыворотки крови и желчи больных, частые и ранние беременности и роды (до 18-20) на фоне резкого снижения сократительной способности желчного пузыря и толстой кишки, обуславливают развитие резко выраженной литогенной жепчи, богатой ХС, кальцием и дезоксихолевой кислотой.

9. Достаточно эффективными средствами консервативной терапии ЖКБ являются холелитолитические желчные кислоты - ХДХК и УДХК, особенно при сочетанном их использовании. ХДХК - участвуя в энтерогепатической циркуляции, растворяет желчные камни путем снижения секреции ХС и образования желчнокислотно-фосфолипидных мицелл. УДХК растворяет желчные конкременты активизируя формирование жидких кристаллов на их говерхности.

10. Заслуживает внимание использование физических методов лечения ЖКБ, в частности, низко-ин.енсивного лазерного облучения области желчного пузыря, под влиянием которго происходит номапизация показателей липидного обмена сыворотки крови - уменьшаются содержания ХМ, ЛПНП, ТГ, возрастает концентрация 11ПВП.

Снижаются повышенные уровни липопероксидое и общего белка в желчи, способствующие разрушению мицеллярно-веэикулярных агломераций и ,. препятствующие формированию микрсйшрв. благодаря снижению поверхностного натяжения и вязкости биомембран, значительному повышению энергетического потенциала гзпатоцитов, восстанавливается синтез ФЛ и желчных кислот, преимущественно за счет увеличения концентрации ХДХК. благоприятствующие нормализации химизма желчи.

1.1. Терапия Нормазе нормализует показатели липидного обмена сыворстки крови больных ЖКБ - снижается содержание ХМ, ЛПНП и ТГ при одновременном возрастании .¡онцентраций ЛПВП, альбуминовой фракции ; заметно уменьшается активность процессов переокисления пипидов сыворотки кропи и желчи, коррелирующие со значительным улучшен/ем химизма у&пчи : снижается повышенное количество ХС, общего белка и кальция, восстанавливается синтез желчных кислот преимущественно за счет увеличения концентрации ХДХК и снижения уровня ДХК, что вероято, свидетельствует о патогенетическом действии препарата.

12. Достаточно стойким и выраженным клинико-биохимичёским эффектом в терапии больных холестериновым холелитиазом обладают желчегонные средства индуктивного (зиксорин), растительного (полифитохолданафлон, фламин) и масляного (геранол) происхождения, способствующие восстановлению коллоидного равновесия в желчи и нормализации ее химизма.

13. Использованные нами биохимические'тесты (активность процессов ПОП, сдеиги в спектре липопротеидов в сыворотке крови ; изменение химизма желчи с высоким содержанием липолероксидсв, ХС, гликопротеидов, общего белка, кальция, ДХК, ДГХК и ХК, и низким количеством желчных кислот, преимущественно ХДХК) обеспечивают раннюю диагностику холестеринового холелитиаза, что весьма вьжно для проведения широких оздоровительных мер профилактики, а такжо своевременной борьбы с наблюдаемыми сдвигами со стороны жиро-лИпоидного обмена в условиях диспансерного наблюдения среди этой категории Вольных.

1. Изучение нарушения факторов ядрообразования желчи задолго де> формирования желчных конкрементов в начальных стадиях развития процесса, определит группы больных, имеющих риск формирования холестеринозых кристаллов.

2. Важное значение в диагностике ранних стадий холестеринового холелитиаза имеют - диспипопротеинемия, возрастание количества продуктов ПОЛ, гликопротеидов, общего белка и кальция, увеличение синтеа ХС, ДХК, ХК, снижение концентрации желчных киспс г, особенно ХДХК.

3. Проведение попул>.ционных исследований позволит определить лиц,, имекгщих риск формирования желчных конкрементов для проведения диспансерного наблюдения и своевременного использования среди них диетической либо медикаментозной терапии с целью предотвращения развития холестеринового холелитиаза. о ,

4. Наиболее эффективными средствами консервативной терапии ЖКБ являются холелитолитические желчные кислоты ХДХК и УДХК, Нормазе, желчегонные средства растительного и масляного происхождения, а тэю:<е использование низко-интенсивного лазерного излучения нэ область желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ

ЖК - желчные камни

ХЖК • холестериновые желчные камни

ХС - холестерин

СЖК - суммарные желчные кислота Сумма ЖК - суммэ желчных кислот ЛП - фосфолкпиды ХК - холевая кислота ХДХК - хеьодеэоксихолеаая кислота УЦХК - урсецезоксихопевая кислота ДХК - дезоксихолеаая кислота ДГХК - дегидрохолевая кислота ЛХК - литохолевая кислота

ЖКБ11-3 - хирургическая стадия ЖКБ ЛП - лилопротеиды ДЛП - дислилолротеинемия ХМ - хиломикроны

ЛПОНП - лилопротеиды очень низкой плотности ЛПНП - лилролротеиды низкой плотногте ЛПВП - липог.ротеиды высокой ачотности ТГ - триглицериды

ПОП - перикиснсе окисление липидов' МЭЖК - метиловые зфиры жирных кислот НЖК - насыщенные жирные кислоты МНЖК - мононенасыщенные жирные кислоты

ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЛНЖК - полинви8еыща1«и>.а * йрные кн^.-ты

ЖКБ 11-1 - физико-химическая стадия ЖКЬ

* • t > * t *

Приношу свою глубокую благодарность акадоыику АН Респубпши Таджикистан МАНСУРОВУХАМНДУ ХУСЕНОВИЧУ за р«.ко(.юндочаиную нему

работы и постоянную консультативную помощь.. *******

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОТРАЖЕНЫ В СЛЕДУЮЩИХ

РАБОТАХ:

1 Опыт длительного применения хенодезсксихолевой киелоть: у больных желчнокаменной &огезнью // Тер.архив. - >964. - №1. - С. 57-59 (Соавт. Мэчсуроь Х.Х.)

2. Применение лиобила и лилрахола при лечении холестеринового холелитиагз // Здравосхр. Таджикистана,- 1984. - ¡^Ьт 2- С.32-39 (Со-эвт. Мамсурое Х.Х.).

3. О химическом растворении желчных камней под влиянием хенодезоксихолезой кислоты. - В кн.: Акт. вопросы патологии печени. - вып. IX. Душанбе. -1935. - С. 8.4-93. (Соавт. Мансуров Х.Х.).

4. Препараты желчи для профилактику- холестеринового хогеппиа&о в г . Акт. вопросы паЛлогии печет. - вып ¿X - 1935 - С, 94-102. {Соавт. Минсуроа X X

5. Структура жёлчных камней по данным поляризационной микроскоп:*!- В Акт. вопрось патологии печени - вып IX -1935 - С, 103-103 (Соавт Мансуров ;•< к Ищенко И.П.).

6. Терапия зиксорином больных с поражением гепатобилиэрной (.исге-»-',. . ■ Акт. вопросы патологии печени. - вып. IX. - 1935. - С. 122-130. (Соавт Мансуров X Кадыров А.X.).

7. Расчёты по определению насыщения жёлчи холестерином, - Меюдич^г. -рекоммендации. - Душанбе. - 1985. - С. 14 (Соавт. Мансуров Х.Х., Муратов Ф.Х.;.

3. Современная тактика консервативной теоалии жёлчнокаме^ой болезни -Методические рекоммендации. - Душанбе. - 1985. - С. 40. (Соавт, Мансуров х Муратов Ф.Х.).

9. Сравнительное изучение времени появления осадка и рН в желчи е норме и у больных холельтиэзом II Тер.архив,1987.-N25 - С.87-91 (Соазт. Мансуров Х.Х.,Джураев Х.Ш.).

10. Сравнительное изучение влияния минеральных код "Хунядч Яг-.^. "Арчман" и "Шаамбары" в терэлии желчнокаменной болезни. - В кн.. Прсбг.й^^ гастроэктрологии. - вып. 7. - Душанбе. - 1987. - С.130-146. (Соавт. Гафароса у. .•*• . Овезовз Г.К., Азимова С.М.).

2t

11. Sediment appearance «me and bilö pH change in vitro in healthy and patients with cholelithiasis //Urso-Cheno-Report.-1987.-No 31.-P.251-259 (With Mansurov Ch.CfV, Dguraev H.Sh.).

12. Как эффективнее химическим путем растворять желчные камни?//3дравоохр. Таджикистана.-1088 -№1.-С.26-34 (Соавт. Мансуров Х.Х.)

13. О химическом растворении холестериновых желчых камней // Клинич. медицина.-1988.-№2.-С. 84-89 (Соавт. Мансуров XX).

14. Характеристика химизма желчи на разных стадиях развития холестеринового холелитиаза // Мат-лы пленума ВНОГ. - Смоленск. - 1988. - С.284-285. (Соавт. Мансуров Х.Х., ГафгГрова МЛ.).

15. Инсулин - как фактор риска возникновения желчно-каменной болезни //Симпозиум ВНОГ : материалы симпозиума.- Душанбе,1388.-С.80-82 (Сравт. Мансуров X... Дустов АД.).

16. О сдвигах в метаболизме.желчных кислот в процессе хено-урсо-терапии //Симпозиум ВНОГ: материалы симпозиума: Душан5е,1988.-С.282-285 (Соавт. Мансуров Х.Х., Рамазанога З.Д.).

17. Ультразвуковая диагностика состояния желчного пузыря у больных с ранними стадиями желчно-каменной болезни до и после лечения оливковым маслом И Симпозиум ВНОГ: материалы симпозиума: Душанбе,1988.-С.353-355 (Соавт. Ул' масов P.A.).

18. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия а лечении и профилактике желчнокаменнй болезни //Симпозиум ВНОГ: материалы симпозиума: Душанбе, 1938.-С.347-348 (Соавт. СаидмураЛова A.C., Кан Ч.Я., Халиков Т.Х.).

19. Фнамин и танафлон в лечении физико-химической стадии холелитиаза //Здравоохр. Таджикистана.-1989.-№5,- С.40-43 (Соавт. Гафарова МА, Рамазанова 3 Д.).

20. Распространенность желчно-каменнс-м болезни среди . популяций Таджикистана II Второй съезд гастрознтеропогов УССР: тезисы докладов: Днепропетровск,1989.-С.39 (Соавт, Мансуров Х.Х., Джалилова З.Д.).

21. Важнейшие итогу; разработки ранней диагностики желчно-каменной болезни//Проблемы ГАЭЛ.- 1990.-№2.-С.68-74 (Соавт. Джураев Х.Ш., Дустов А.Д.).

22. О распространенности желчнокаменной болезни в Таджикистане II IV-ый Всесоюзный съезд Гастроэнтерологов: материалы съезда: Москва-Ленинград,1990.-С.172-173 (Соавт. Мансуров Х.Х.).

23. Лазеоная терапия хронического холецистита II IV -ый Всесозный съезд гастроэнтерологов: -материалы съезда: Москва-Ленинград, 1990.-С.243-244 (Соавт. Собиров Х.Д., Ульмасов P.A.).

'24. Влияние урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кьелот на всасывание глюкозы в тонком кишечнике крыс в хроническом опыте // IV-ый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов : материалы съезда: Москва-Ленинград, 1990.-С.533-534 (Соавт. Рыбин И.С., Мишунина НА.).

25. Массовое исследование состояния гепато-билиарнойсистемы у рабочих и колхозников Юга Таджикистана /ГГер архиз.-1990.-№?_.- С.90-93 (Соавт. Мансуров Х.Х., Мишунина H.A., Асммова Д.М., Гафаров М.А., Рамазанова З.Д.).

26. Липидный состчв желчных камней //Проблемы ГАЭЛ.-1991 -№2(4).-С.65-71 {Соавт. Султанова У.К., Борщева Л.И.).

27. О динамике желчных кислот у больных желчнокаменной болезнью в процессе урсо-хено-терапии // Проблемы ГАЭЛ. - 1991. - С.61-67 (Соавт. Мансуров Х.Х., Рамазанова З.Д.)

28. Инсулин - как фактор риска желчно-каменной болезни II Проблемы ГАЭЛ.-1992.-№2(7).- C.5S-71 (Соавт. ДустовА.Д., Ахмедова Ш.Б ). ,

29. О диагностике и лечения сужения терминального отдела холедоха //Проблемы ГАЭЛ - 1992,-№1(6). С.63-72 (Соавт. Мансуров Х.Х., Саидмурадова A.C., Кан Ч Я., Канченков А.Д.).

30. Использование гелий-неонового лазерного излучения в терапии больных желчно-каменной болезнью //Проблемы ГАЭЛ.-1Э93.-№1-0.34-44 (Соавт.Мансуров Х.Х.).

31. Перекисное окисление липидоь при желчнокаменной бог.езни //Проблемы ГАЭЛ.-1993.-№1(8).-С.51-60 (Соавт. Олимова С.О.. Кадыров Д.М., Рамазанова З.Д.).

32. Липолрсгеиды и триглицериды в патогенезе желчно-каменной болезни //Проблемы ГАЭЛ.-1993.-№1(8).-С.§1-67 (Соавт. Мансуров Х.Х., Молчагина Р.П., Борщева Л.И.).

33. О роли перекисного окисления липидов и гликопротеидов в холестериновом литогенезе //Проблемы ГАЭЛ.-1993.-С 43-49 (Соавт. Набиджаноаа E.H., Олимова С.О.).

34. Исследование жирны/ кислот сыворотки крови больных желчно-каменной болезнью и динамика их в процессе хенотерапии //Проблемы ГАЗЛ.-1993.-№2(9).-С 50-55 (Соавт. Султанова У К.).

35. Опыт использовании Нормазе в терапии желчно-каменной бопэзни /.'Проблемы ГАЭП.-1993.-№2(3).-С.56-64 (Соавт. Мансуров Х.Х., Олимоаа С.О., С/лтанэва У К., Молчагина Р.П.).

36. Нормазе - новое патогенетическое средство в терапии желчнокаменной болезни. - В кн.: Применение Нормазе з клинике внутренних болезней. Фирма Иналко (Италия). Мат-лы симпозиума. - Киев. - 1993. - С. 13-26 (Соавт. Мансуро? Х.Х.)

37. Распространенность патологии билиарной системы среди населения Джиргитальскрго и Джиликульского районов Таджикистана //Проблемы ГАЭЛ.-1994 ~ N?(11).-CZ8-34 (Соавт. Камалова С.С., Канченков А.Д., Ульмасов P.A., Рамазанова 3 Д., Молчагина Р.П., Борщева Л.И., Шин Л.И., Тюряев П.Г.)

38. О роли липопротеидов, перекисного окисления липидов и гликопротеидов а холестериновом литогенезе И I Конгресс по внутренней медицине стран Центральной Азии: тезисы докладов: Ташкент. 1994.-С. 193 (Соавт. Мансуров Х.Х.).

39. Гликозаминогликаны - как еще Один фактор Пронуклёаци ё желчи больных холестериновым холелитиазом // V съезд Терапевтов Казахстана: Материалы съезда: Алматы,1995.-№88 (Совт. Набиджанова E.H.).

40. Роль липопротеидов, продуктов перекисного окисления Липидов и гликопротеидов в холестериновом литогенезе. // Мат-Лы II) съёэдй Терапевтов Туркменистана.-1995. - С.106-107. (Соавт.' Мансуров Х.Х.).

41. Гликозаминогликаны как еще .один фактор нуклейций в жёлчи больных желчно-каменной болезнью //Проблемы ГАЭЛ.-1995.-№1-2(14).-6.40-42 (Соавт. Набиджанова E.H.).

42. Основные итоги изучения патогенеза холестеринового Кйлелитиаза II Проблемы ГАЭЛ.-1995.-№1-2(14).-С.26-30 (Соавт. Мансуров Х.Х.).

43. Желчно-каменная болезнь в Таджикистане //Проблемы fÄ3il-1S95.4ft1-2(14).-С.31-40.

44. Липопротеиды и триглицериды в патогенезе желчнокаменной болезни // Маг-лы симпозиума "Новое в диагностике и лечении ¡$аболейакий органов пищеварения". - Ташкент. -1997. - С.98-99.

45.0 роли парекиснсго окисления липидов И гликопротеидов в холестериновом литогенезе II Мат-лы симпозиума "Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения". - Ташкент. -1997. - С.170-172. (Соавт. Юядашев К.Ю,)