Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Здоровье российских подростков 15-17 лет: состояние, тенденции и научное обоснование программы его сохранения и укрепления

На правах рукописи

АНТОНОВА Елена Вадимовна

ЗДОРОВЬЕ РОССИЙСКИХ ПОДРОСТКОВ 15-17 ЛЕТ: СОСТОЯНИЕ, ТЕНДЕНЦИИ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММЫ ЕГО СОХРАНЕНИЯ И УКРЕПЛЕНИЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2011

11.8 АВГ 2011

4852185

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Баранов Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « 15 » сентября 2011 года в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (119296, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центре здоровья детей РАМН (119296, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62)

Автореферат разослан « » _ 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

А.Г.Тимофеева

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Решение демографической проблемы -одно из первостепенных направлений государственной политики Российской Федерации. Хотя по сравнению с 2005 годом рождаемость в стране увеличилась более чем на 21%, младенческая смертность сократилась на четверть, численность населения России в 2009 году впервые за много лет не уменьшилась (Д.А.Медведев, 2010).

Вместе с тем, многие показатели остаются очень тревожными. Продолжает сокращаться число детей в возрасте от рождения до 17 лег включительно: с 31,6 млн. в 2002 году до 25,4 млн. человек в 2009 году. За период с 2000 года по 2008 год численность детей подросткового возраста (15-17 лет) сократилась почти на 30% - с 7543 тыс. человек до 5274 тыс. человек в 2008 году (Росстат, 2009).

Особое беспокойство вызывает состояние здоровье подростков, которые представляют собой ближайший репродуктивный, социальный, экономический, военный, интеллектуальный и культурный резерв общества (Баранов A.A., 2006; Потапов А.И. и др., 2008).

От уровня здоровья в подростковом периоде жизни зависит реализация жизненных планов, в том числе профессиональная подготовка, стремление к социальному развитию, создание семьи и рождение детей, то есть именно тс факторы, которые предопределяют развитие страны в целом (Баранов A.A. и др., 2003, 2006; Кучма В.Р. и др., 2003; Щепин В.О., 2004; Альбицкий В.Ю., 2006; Сухарева Л.М. и др., 2009, Чичерин Л.П., 2010).

Официальные статистические данные за последние 5 лет свидетельствуют о том, что общая заболеваемость детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) увеличилась на 25%, а первичная - на 24%. После окончания школы только 15% детей являются абсолютно здоровыми, до 60% детей имеют хронические заболевания и 25% подростков - различные функциональные или пограничные расстройства

(Баранов A.A. и др., 2008; Ильин А.Г., 2008; Конова С.Р., 2008; Модестов

A.A. и др., 2008; Кучма В.Р. и др., 2009).

Детская инвалидность является одной из важнейших проблем современности во всех странах, так как охватывает сотни тысяч детей, которые нуждаются во внимании и поддержке общества, социальной, медицинской и другой помощи. Дииамика детской инвалидности в нашей стране характеризуется ростом как абсолютного числа детей, получивших статус ребенка-инвалида, так и показателей ее распространенности (Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н., 2001,2008).

Особую тревогу вызывает детская и юношеская смертность. Увеличение внешних причин смертности отмечается среди подростков в возрастной группе 15-19 лет. Анализ подростковой смертности показал, что 75% от общего числа смертей можно было предотвратить, поскольку они были обусловлены несчастными случаями (34%), самоубийствами (30%) злоупотреблением или отравлением психоактивными веществами (6%), алкогольной интоксикацией (5%) (Альбицкий В.Ю. и др., 2010).

Прямое влияние на демографические процессы оказывает состояние репродуктивного здоровья детей и подростков, вступающих в фертильный возраст. Имеются многочисленные данные о том, что около 60% заболеваний детского и подросткового возраста могут представлять угрозу фертильности. За последние 5 лет частота гинекологических и гидрологических болезней среди детей всех возрастов увеличилась на 50%. Более половины детей подросткового возраста имеют заболевания, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции (Мирский

B.Е., Рищук C.B., 2008, Уварова Е.В., 2010). Возникает замкнутый круг: «больные дети - больная молодежь - больные родители - больные дети» (Юрьев В.К., 2000).

Эксперты ВОЗ считают, что причина 70% случаев преждевременных смертей среди взрослых связана с поведенческими факторами, приобщение к

которым происходит в подростковом возрасте (ВОЗ, 2005). Отмечаемое во многих исследованиях рискованное поведение детей, подростков и молодежи, усугубляемое возросшим потреблением табака, алкоголя и наркотиков, подтверждает это предположение (Стародубов В.И. и др., 2003; Камаев И.А., 2005; Баранов A.A. и др., 2007, 2009; Макеев Н.И., 2010; Оншценко Г.Г., 2010).

В современных условиях модернизации здравоохранения необходимы новые подходы к организации охраны здоровья детского населения. Положительные результаты инновационных решений демонстрирует работа центров здоровья и школ, содействующих здоровью (Яковлева Т.В., 2010).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что многие вопросы формирования здоровьесберегающего поведения, заболеваемости, инвалидности, смертности у детей подросткового возраста в Российской Федерации требуют более углубленного изучения и разработки программы по сохранению и укреплению здоровья подростков.

Цель работы - разработать систему мероприятий по совершенствованию медико-социального обеспечения подростков в возрасте 15-17 лет в Российской Федерации на основе комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности заболеваемости детей подросткового возраста в Российской Федерации

2. Проанализировать структуру, уровень, региональные особенности и тенденции инвалидности и смертности подростков в Российской Федерации.

3. Изучить параметры самосохранительного поведения подростков.

4. Провести анализ состояния медицинского обеспечения подростков в Российской Федерации.

5. Оценить качество медицинской помощи по данным анкетирования подростков, родителей, врачей.

6. Разработать методологические подходы к построению комплексной целевой программы сохранения и укрепления здоровья подростков Российской Федерации.

7. Предложить рекомендации по совершенствованию медицинской помощи подросткам.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования впервые получена следующая научная информация:

выявлены основные медико-статистические закономерности первичной и общей заболеваемости подростков в Российской Федерации;

- впервые получены данные о накопленной и исчерпанной заболеваемости детей подросткового возраста;

представлены региональные особенности заболеваемости, инвалидности и смертности подростков России;

- оценены резервы снижения смертности и инвалидности подростков РФ с позиции их предотвратимое™;

- выявлены особенности самосохранительного поведения подростков с учетом их психологических характеристик;

установлены основные проблемы медицинского обеспечения подростков на разных этапах оказания медицинской помощи;

проведена оценка качества оказания медицинской помощи детям подросткового возраста с позиции самих подростков, родителей и врачей.

Данные, положенные в основу настоящего исследования, позволили впервые разработать методологические подходы к составлению федеральной программы «Сохранение и укрепление здоровья детей старшего подростковог о возраста».

Практическая значимость полученных в ходе исследования данных и выводов заключается в том, что:

1) результаты исследования позволили определить ведущие направления сохранения и укрепления здоровья подростков Российской Федерации,

которые были взяты за основу при разработке проекта федеральной программы «Сохранение и укрепление здоровья детей старшего подросткового возраста на 2011 - 2014 годы», утвержденного Президиумом Российской академии медицинских наук;

2) проведенная интегральная оценка и анализ медико-статистических закономерностей в изменении состояния здоровья российских подростков позволяют планировать и реализовать комплекс мероприятий и приоритетных направлений по оздоровлению и воспитанию подростков, рациональному и эффективному использованию медико-социальных ресурсов как на федеральном, так и на региональных уровнях;

3) использование медико-статистических данных для изучения динамики и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности подросткового населения Российской Федерации позволяет выделять территориальные образования с максимальными и минимальными значениями показателей и разрабатывать дифференцированные профилактические программы на региональном уровне;

4) предложен научно-обоснованны]'! подход к проведению региональной политики в области охраны здоровья подросткового населения России на основе учета разнородности уровней и структур причин подростково}! заболеваемости, инвалидности и смертности в территориальных образованиях страны и выявлении их предотвратимых причин в Российской Федерации;

5) разработанная методика изучения исчерпанной заболеваемости (свидетельство о регистрации программного обеспечения «К А ЯШ» № 2009614573) может быть использована для проведения информационного скрининга заболеваемости детей в регионах.

Внедрение результатов исследования в практику Основные результаты исследования нашли применение в учебно-педагогическом процессе кафедр: поликлинической и социальной педиатрии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры медицинской экспертизы факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, отдела постдипломного профессионального образования НЦЗД РАМН. Результаты диссертационного исследования использованы: Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при подготовке материалов в Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации за 2008-2009 годы, а также при разработке приказа Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 года №597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» (в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 08.06.2010г. №430н); в работе парламентских слушаний на тему: «Законодательное регулирование сокращения потребления алкогольной продукции в Российской Федерации», проведенных Комитетом по охране здоровья Государственной Думы 10 ноября 2009 года; Российской академией медицинских наук при разработке проекта федеральной целевой программы «Сохранение и укрепление здоровья детей старшего подросткового возраста на 2011-2014 годы». Получено свидетельство о регистрации программного обеспечения «КАЯиБ» № 2009614573 для изучения и сбора информации о заболеваемости.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемных комиссий «Медико-организационные проблемы педиатрии» и «Новые технологии в педиатрии» У РАМН НЦЗД РАМН.

Основные положения и результаты исследования доложены на Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008), на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), на 4-ом Европейском Конгрессе педиатров (Москва, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России, «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009), на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), на Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), на XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 35 печатных работ, из них 15 в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей методы и объем исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка использованной литературы, содержащего 179 отечественных и 52 зарубежных источника, приложения. Диссертация изложена на 323 страницах, иллюстрирована 77 таблицами и 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе социальной педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

Для решения поставленных задач работа проводилась в несколько этапов (табл. 1).

Таблица 1.

Этапы исследования

Этапы исследования Источники информации Объемы, периоды

1. Аналитический обзор публикаций по проблеме состояния и охраны здоровья детей подросткового возраста Научные публикации, официальные и нормативные документы 231 библиографический источник

2. Анализ тенденций первичной и общей заболеваемости подростков в регионах РФ Статистические отчетные формы РФ 12 2002-2008гг. 14 форм

3. Изучение исчерпанной заболеваемости подростков Статистические отчетные формы РФ 12 Осмотр детей подросткового возраста 2006-2008гг. 732 подростка

4. Изучение динамики, структуры и лредотвратимости смертности и инвалидности подростков в регионах РФ Статистические отчетные формы РФ 14, 19, А05. Европейская база «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (БД - ЗДВ / HFA -DB) Здравоохранение в России. 2009: Стат.сб./Росстат. - М., 2009. - 365 с. Демографический ежегодник России. 2009: Стат. сб. / Г'осстат. -М, 2009. - 557 с. Анкеты врачей 30 форм статистической отчетности за 20012008 гг. 252 анкеты

5. Изучение состояния здоровья и параметров здоровьесберегающего поведения подростков Анкета для подростков Анкета для родителей Углубленный медицинский осмотр подростков 310 анкет 150 анкет 635 подростков

6. Изучение состояния и оценка качества медицинского обеспечения подростков в РФ Статистические отчетные формы РФ 12, 30,31 Здравоохранение в России. 2009: Стат.сб./Росстат. - М., 2009. - 365 с. Анкеты врачей Анкеты для родителей 681 анкета 998 анкет

7. Разработка основных положений комплексной целевой программы сохранения и укрепления здоровья подростков РФ 1 Результаты проведенных исследований, нормативные и законодательные акты РФ

В обзоре литературы обобщены основные направления и результаты современных исследований по проблемам состояния здоровья, заболеваемости, инвалидности, смертности детей подросткового возраста.

На втором этапе проводился анализ тенденций заболеваемости подростков 15-17 лет в Российской Федерации на основе данных официальной статистики за период 2002-2008гг. с использованием отчетной формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».

Основой регионального анализа заболеваемости по обращаемости был картографический метод представления данных. При построении карг использовали принцип деления территорий с помощью децильных и квинтильных коэффициентов, что обеспечивало лучшую визуализацию данных.

На третьем этапе изучали исчерпанную заболеваемость по специально разработанному алгоритму.

Источником информации для расчета показателя общей накопленной заболеваемости детского населения по обращаемости являлась электронная база данных детских территориальных поликлиник, на основе которой осуществлялась подготовка реестров для страховых медицинских организаций. В лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей, отдела социальной педиатрии НЦЗД РАМН было разработано программное обеспечение «ЕА1Ш8» (свидетельство о регистрации №2009614573), которое позволило получить необходимую информацию об общей накопленной заболеваемости детского населения.

На четвертом этапе анализировалась динамика и региональные различия инвалидности и смертности у подростков на основании данных официальной статистики за период 2001-2008 гг. Для определения сходных или отличающихся по уровню показателей инвалидности и смертности проводили их ранжирование. Ранговое распределение показателя по величине иллюстрировали гистограммой. Тенденции процесса определяли, во-первых,

визуально - в процессе графического анализа диаграммы, во-вторых, путем моделирования трендов с применением метода наименьших квадратов на основании функций прикладных программ, позволяющих построить диаграмму, «добавить» линию тренда и её параметры (уравнения, описывающего линию, величину аппроксимации Я2).

Основой регионального анализа было картографическое представление данных.

Анализ причин инвалидности и смертности детей проводился в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (1995) (МКБ-10).

Кроме того, выяснялись причины предотвратимой смертности и инвалидности в 7 федеральных округах Российской Федерации по данным 2001-2008 гг.

К предотвратимым причинам инвалидности у детей были отнесены: инфекционные и паразитарные заболевания, болезни крови (за исключением нарушений свертывающей системы крови), эндокринные заболевания (за исключением сахарного диабета), психические нарушения и расстройства поведения (за исключением психозов и умственной отсталости), болезни нервной системы (за исключением системных атрофий и детского церебрального паралича), болезни органов дыхания (исключая бронхиальную астму и астматический статус), болезни органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, а также отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, травмы и отравления.

К причинам непредотвратимой (или малопредотвратимой) в настоящее время в российских условиях детской смертности относятся врожденные аномалии, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания; что касается предотвратимой подростковой смертности, то значительную долю ее обусловливают травмы и отравления, а также смертность от болезней органов дыхания и пищеварения.

Изучали также мнение врачей о степени предотвратимое™

инвалидности и смертности при различных заболеваниях. Анкетирование врачей проводили на базе различных медицинских учреждений г. Москвы, Московской области, Красноярского края, Калужской области, Республики Татарстан. Этот фрагмент работы выполнен с участием сотрудников педиатрических кафедр соответствующих ВУЗов. Помимо общих вопросов, касающихся пола, возраста, места и стажа работы, занимаемой должности, квалификационной категории и ученой степени, анкета содержала 9 вопросов, с помощью которых можно выяснить мнение врача о иредотвратимости инвалидности и смертности подростков.

В исследование были включены анкеты 252 врачей, их них более половины (56,7%) работали в стационаре, остальные - в поликлинике.

На пятом этапе с целью изучения состояния здоровья подростков 15-17 лет в 2008 году были проанализированы данные, содержащиеся в форме Государственной статистической отчетности №12 за 2005-2007гг. и проведены углубленные медицинские осмотры школьников старших классов на базе пяти общеобразовательных школ г. Жуковского в соответствии с Приказом МЗ и МО РФ №186/272 от 30.06.92 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях», Приказом МЗ и МП РФ № 60 от 14.03.95 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов». Комплексная оценка их состояния здоровья осуществлялась в соответствии с Приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.03 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

Для изучения здоровьесберегающего поведения подростков были разработаны две анкеты. Первая включала в себя блок вопросов, выявляющих традиционные параметры самосохранительного поведения, и блок вопросов, направленных на выявление склонности подростков к проявлению различных форм девиантного поведения. Вторая анкета была предназначена для родителей подростков. Из 450 анкет в форме, пригодной для дальнейшей

обработки, было собрано 310 анкет подростков в возрасте 15-17 лет (45% -мальчики, 55% - девочки) и 150 анкет родителей.

На шестом этапе оценивали эффективность и качество функционирования системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста, для чего проанализированы данные официальной статистической отчётности и результаты собственных исследований.

Из данных официальной статистической отчётности оценивались показатели, характеризующие охват детей подросткового возраста плановыми профилактическими медицинскими осмотрами и диспансерным наблюдением, обеспеченность кадрами. Данные об охвате детей старшего подросткового возраста профилактическими осмотрами были взяты из формы Государственной статистической отчётности №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (раздел «Профилактические осмотры, проведённые данным учреждением»).

Качество проводимых профилактических медицинских осмотров оценивалось на основании сопоставления официальных показателей распространённости нарушений здоровья (отчётная форма №12) и результатов распределения по группам здоровья (отчётная форма №31) с результатами медицинских осмотров, проводимых в научных целях.

Кроме того, качество медицинского наблюдения за детьми старшего подросткового возраста и уровень выявления нарушений здоровья и развития оценивались по разнице показателей, зафиксированных в учреждениях здравоохранения, с теми, которые были получены при проведении экспертизы в военных комиссариатах.

Анкета для врачей содержала 33 вопроса и охватывала следующий круг проблем: уровень квалификации; условия работы; характеристика обслуживаемого детского населения; уровень оснащения учреждения; обеспеченность нормативной и методической литературой; состояние лекарственного обеспечения; характеристика используемых в работе организационных, диагностических и лечебных технологий; возможность

обеспечения эгапности при оказании медицинской помощи детям, работа с семьей, детьми по формированию здорового образа жизни; наличие платных услуг в учреждениях первичного звена здравоохранения, а также оценка деятельности детских поликлиник по качеству оказываемой медицинской помощи детям.

Численное распределение респондентов в зависимости от региона и места проживания (работы) представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение респондентов в зависимости от региона и места проживания (работы), абс.___________

РЕГИОН АНКЕТЫ/РЕСПОНДЕНТЫ

ВРАЧИ РОДИТЕЛИ

ОБЛ. ЦЕНТР РАЙОНЫ ОБЛ. ЦЕНТР РАЙОНЫ

Орловская обл. 60 53 198 56

Тверская обл. 51 49 48 52

Респ. Татарстан 112 73 110 72

Белгородская обл. 93 - 163 -

Красноярский край 72 25 85 49

ИТОГО: 388 293 604 394

В ходе всего исследования сбор информации осуществлялся сплошным и выборочным методами.

При определении необходимого числа наблюдений при проведении углубленного медицинского осмотра использовалась формула бесповторного отбора:

п= N х о2 х I2 / N х Д2 + а2 х I2, где п - необходимый объем выборки

N - размер генеральной совокупности - в нашем исследовании общее число подростков - учащихся старших классов общеобразовательных школ г. Жуковского - 1072 человека.

о - среднее квадратичное отклонение - в нашем исследовании взято максимальное его значение - 0,5 (о2 = 0,25) t - коэффициент достоверности - 1,96

А - величина предельной ошибки - в нашем исследовании - 0,05 1072 х 0,25 х 3,8416 / 1072 х 0,0025 + 0,25 х 3,8416 = 282,8

При решении поставленных задач строились графические изображения статистических величин с помощью структурных и сравнительных диаграмм. Оценка достоверности различий проводилась с помощью критерия «t» Стьюдента. Для анализа связей применялся метод корреляционного анализа.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на основе пакета программ статистического анализа и Мастера диаграмм в Microsoft Excel, а так же пакета прикладных программ STATISTICA 6,0.

Для статистической обработки данных были использованы методы описательной статистики.

Суждение о средних значениях формировалось на основании данных среднего значения и медианы; о величине вариабельности данных - на основании стандартного отклонения, значений минимума и максимума, первого и третьего квартилей, первого и девятого децилей. Для определения пространственных закономерностей распределения заболеваемости применялся картографический метод в формате Map.Info. Картографирование было проведено на основании предварительно рассчитанных границ статистической нормы с выделением четырех интервалов: высоких значений (Р75-Р100) значений выше среднего (Р50-Р75), значений ниже среднего (Р25-Р50) и низких значений (Р0-Р25). В отношении карт и результатов ранжирования использовались также следующие термины: минимальные значения (составившие первый дециль распределения) и максимальные значения (вошедшие в десятый дециль).

На седьмом этапе на основании полученных и обобщенных результатов исследования были сформулированы основные положения

комплексной целевой программы сохранения и укрепления здоровья подростков Российской Федерации.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ заболеваемости по данным обращаемости у подростков 15-17-летнего возраста в регионах РФ за период 2002-2008гг. позволил установить динамическое повышение ее уровня. Первичная заболеваемость в целом увеличилась в 2008г. в сравнении с 2002г. на 22,1% (с 96625,0 до 117989,5 на 100 тыс. подростков). Наиболее значительный рост заболеваемости был зарегистрирован среди классов новообразований (+40,2%, с 228,2 до 319,9 на 100 тыс.), болезней нервной системы (+35,2%, с 2589,0 до 3500,9) и симптомов, признаков и отклонений от нормы (+52,5%, соответственно 1479,3 и 2255,5 на 100 тыс.).

Наибольший вклад в первичную заболеваемость в 2008 году составили болезни органов дыхания (45,8%), травмы и отравления (11,7%) и болезни кожи и подкожной клетчатки (6,6%). Сумма трех ведущих классов составила 64,1%.

На четвертой позиции регистрировалась патология органов пищеварения, на пятом месте находились болезни мочеполовой системы.

Анализ общей заболеваемости в динамике косвенно указывает на увеличение или уменьшение хронической патологии. Как и при первичной, в структуре общей заболеваемости во все исследуемые годы доминируют болезни органов дыхания, которые в 2008 году регистрировались на уровне 5353 1,0 на 100 тыс. детей 15-17 лет. Однако, их доля претерпела существенные изменения: в разные годы среди других классов они составляли 32,2% против 45,8% при первично фиксированных болезнях.

Данные изменения коснулись также других органов и систем. В первую очередь, это относится к болезням глаз и его придаточного аппарата, доля которых составила 8,9%. Болезнями органов пищеварения в разные годы обусловлено 9,2-9,6% (вторая позиция) против 4-ой в структуре первичной

заболеваемости. Доля болезней костно-мышечной системы (4-е место) составила 7,8% и имела негативную тенденцию к повышению.

При изучении региональных особенностей первичной заболеваемости у подростков в первую децильную группу с высокими показателями заболеваемости вошли Архангельская область, Республики Карелия и Чувашия, Вологодская и Пензенская области, Санкт-Петербург. С показателями более низкими, чем в среднем по России, была сформирована 10-ая децильная группа (13 регионов), представителями которой, в основном, являлись территории, расположенные в европейской части России, из них выделено 3 субъекта федерации (Чеченская, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская республики) с самыми низкими значениями заболеваемости (ниже 59300 на 100 тыс. соответствующего населения).

Показатели заболеваемости подростков по территориям РФ в 2008г. отличались в 5,1 раза, достигая максимальных значений в Ингушетии (307132,1 на 100 тыс. данного возраста) и минимальных - в Чеченской республике (60484,0). Наличие подобного размаха показателей в субъектах федерации, граничащих друг с другом, может свидетельствовать о серьезном искажении медицинской статистики. Анализ данных территорий с наименьшими уровнями заболеваемости (10-ая дециль) показал, что к ним относятся 12 территорий, 7 из которых составляют национальные республики.

Наибольший уровень первичной заболеваемости демонстрируется в Северо-Западном ФО (140733,2 на 100 тыс. подростков 15-17 лет), наименьший (91339,8) - в Южном ФО. Разница показателей составляет 54,1% (табл. 3).

По частоте болезней органов дыхания среди подростков лидирует Северо-Западный округ (69895,0 на 100 тыс.), где данный показатель превышает общероссийский на 29,3%. Максимальные значения в классе травм и отравлений регистрируются в трех федеральных округах - СевероЗападном, Приволжском и Дальневосточном.

Таблица 3.

Заболеваемость подростков 15-17 лет, с диагнозом, установленным впервые, по федеральным округам РФ, 2008г.

Федеральный округ Заболеваемость на 100 тыс. подростков 15-17 лет

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ 140733,2

ПРИВОЛЖСКИЙ 134616,7

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ. 118014,3

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ 117989,5

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ 116671,1

УРАЛЬСКИЙ 115776,7

СИБИРСКИЙ. 114482,2

ЮЖНЫЙ 91339,8

Анализ заболеваемости болезнями органов пищеварения также выявил значительный разброс показателей - от 4621,4 на 100 тыс. в ЦФО до 8207,9 -в Дальневосточном. Наиболее высокие уровни общей заболеваемости у подростков 15-17 лет были констатированы в Северо-Западном и Приволжском округах (соответственно 36993,0 и 33021,0 на 100 тыс.).

Обращают на себя внимание два разнонаправленных показателя, связанных с болезнями органов дыхания: значение заболеваемости в ЮФО меньше среднероссийского уровня па 45%, в то же время частота болезней данного профиля в СЗО - самая высокая и превышает среднефедеральную на 27,7%. Выраженные колебания окружных значений имели болезни органов пищеварения и патология органов зрения.

Распределение подростков по группам здоровья по результатам углубленного медицинского осмотра показало, что к первой группе здоровья относятся 7,3%, ко второй - 29,4%, к третьей - 63,0%, к четвертой - 0,3% обследованных. Таким образом, превалирующей группой здоровья среди современных подростков 15-17 лет, как среди мальчиков, так и среди

девочек, стала третья, охватывающая, по существу, две трети обследованного контингента.

Количество абсолютно здоровых детей не превышало в нашем исследовании 7,3% при достаточно большом количестве подростков, имеющих только функциональные отклонения в состоянии здоровья (29,4%). Именно этой категории молодых людей следует уделить максимальное внимание при их медицинском обслуживании, поскольку они являются резервом для формирования хронических заболеваний в дальнейшем.

Анализ результатов углубленного медицинского осмотра подростков показал, что уровень выявленной заболеваемости составил 3760,3%о. Первые пять ранговых мест среди заболеваний и морфофункциональных отклонений у изученного контингента занимали болезни нервной и эндокринной систем, болезни органов дыхания, костно-мышечной системы и желудочно-кишечного тракта.

Для получения объективной оценки заболеваемости детского населения необходим анализ во взаимосвязи с разными источниками: данными официальной статистической отчетности о заболеваемости по обращаемости, медицинских осмотров подростков, электронными базами данных амбулаторно-поликлипических учреждений, что открывает возможность оценить нижний порог исчерпанной заболеваемости, поскольку в поле зрения попадают пациенты, редко обращающиеся за медицинской помощью.

Данные об исчерпанной заболеваемости подросткового населения необходимы для научно обоснованного планирования различных видов адресной специализированной медицинской помощи, рационального использования и развития материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения.

Исчерпанная заболеваемость подростков изучалась на третьем этапе исследования в г. Красноярске. После проведения углубленного медицинского осмотра в структуре исчерпанной заболеваемости на первую ранговую позицию вышли болезни органов дыхания (34,4%), далее - болезни

костно-мышечной и системы кровообращения (10,9% и 8,9% соответственно), а также болезни глаза и его придаточного аппарата. Выявленная градация полностью повторяет структуру общей заболеваемости, но на более высоком уровне. Следующие четыре позиции занимают болезни костно-мышечной системы, системы кровообращения, глаза и его придаточного аппарата, болезни нервной системы.

На четвертом этапе исследования изучены показатели инвалидности и смертности подростков.

Общая инвалидность. С 2001г. до 2003г. общее число детей-инвалидов старшего подросткового возраста увеличивалось, с 2004г. наблюдалась обратная тенденция. В 2008г. таких детей зарегистрировано все же больше (151,2 тыс.), чем в 2001г. (150,1 тыс.). Наблюдалось и изменение удельного веса подростков среди детей-инвалидов всех возрастов - с 24,3% (2001г.) до 29,9% (2008г.).

Динамика показателей распространенности инвалидности у подростков имела другую направленность - ее уровень поступательно увеличивался, несмотря на уменьшение абсолютного числа детей-инвалидов, что в значительной мере связано с сокращением численности детского населения в стране. По сравнению с 2001г. показатель инвалидности у подростков повысился на 25,4% к 2008г. (с 202,3 до 253,7 на 10 000 населения этого возраста). Распространенность инвалидности за весь период наблюдения характеризуется преобладанием ее у мальчиков (к 2008г. соотношение мальчики/девочки составляет 1,4).

Повышение распространенности инвалидности у подростков России произошло за счет всех федеральных округов, наиболее значительно данный показатель увеличился в Центральном (в 1,5 раза) и Южном (в 1,3 раза) ФО.

Впервые установленная инвалидность. Удельный вес подростков-инвалидов колебался от 17,9% (2002г.) до 13,7% (2008г.) и последние годы сокращался в структуре всей впервые выявленной инвалидности. Распространенность впервые выявленной инвалидности у подростков стала

сокращаться с 2006г., достигнув минимального значения 13,4 на 10 000 населения соответствующего возраста в 2008г., что на 24,3% ниже, чем в 2001г. Тендерные тенденции были те же - распространенность выше у мальчиков.

Анализ региональных особенностей впервые установленной инвалидности показал, что во всех федеральных округах, как и в России в целом, произошло ее снижение. Выше российского уровня к 2008г. показатели регистрировались в Южном и Дальневосточном ФО. Ранжирование и картографирование показало, что центры неблагополучия находятся в Восточной Сибири, в центральной и южных частях европейского региона России.

Психические расстройства Болезни нервной системы Врожденные аномалии Болезни эндокринной системы Болезни глаза Болезни костно-мышечной системы Болезни уха Болезни органов дыхания Новообразования Травмы и отравления Болезни мочеполовой системы Болезни системы кровообращения Болезни органов пищеварения Болезни крови Инфекционные и паразитарные.. Болезни кожи и подкожной.. Отд. сост. перинат. п-да

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0

Рис. 1. Структура инвалидности по обусловившему заболеванию у детей в возрасте 15-17 лет в РФ в 2008 (в %).

В структуре причин инвалидности подростков в 2008г. первое место занимали психические расстройства и расстройства поведения, второе -болезни нервной системы и третье - врожденные аномалии (рис.1). За период 2001-2008гг. было зафиксировано достоверное увеличение распространенности инвалидности, обусловленной многими заболеваниями: новообразованиями (коэффициент аппроксимации 0,59), болезнями эндокринной системы (0,9), психическими расстройствами и расстройствами поведения (0,92), системы кровообращения (0,95). Снизилась распространенность инвалидности, обусловленной болезнями органов дыхания (0,66), состояниями, возникающими в перинатальном периоде (0,76), травмами и отравлениями (0,74). Распространенность инвалидности по большинству классов болезней регистрировалась выше у мальчиков, чем у девочек.

Частота этого показателя по главному нарушению в состоянии здоровья у подростков за анализируемый период растет практически при всех ее видах (кроме зрительных и уродующих), а структура практически не изменялась. Наиболее распространены умственные, висцерально-метаболические и двигательные нарушения.

В структуре инвалидности по ведущему ограничению жизнедеятельности среди подростков самой представительной группой являются ограничения способностей адекватно вести себя, за ней следуют ограничения в передвижении и общении с окружающими. Они составляют более 83% всей структуры ограничений. Их динамика за период 2001-2008гг. характеризуется ростом распространенности инвалидности по всем видам ограничений жизнедеятельности. Распространенность всех видов ограничений выше среди мальчиков, чем среди девочек.

Смертность. За период 2001-2009гг. абсолютное число ежегодно умирающих подростков в возрасте 15-19 лет значительно сократилось - на 48,0% (в 2009г. умерли 8667 человек).

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рис.2. Динамика показателей подростковой смертности в РФ (%ооо).

Показатель смертное га в этой возрастной труппе также снижался (с 132,2 до 93,6 на 100 000 населения данного возраста) (рис.2), однако в последние годы этот процесс замедлился. Смертность юношей была в 2,2 раза выше, чем у девушек.

В структуре смертности в 2009г. основное место занимают травмы и отравления (71,9%). Следующие ранговые места занимают новообразования (6,2%), болезни системы кровообращения (5,5%) и неточно обозначенные состояния (3,9%).

Снижение подростковой смертности за изучаемый период произошло, в основном, за счет травм и отравлений, неточно обозначенных состояний и новообразований. Смертность от неточно обозначенных состояний у подростков следует рассматривать как область латентной смертности от внешних причин. Смертность от болезней системы кровообращения имеет достоверную тенденцию к повышению (коэффициент аппроксимации 0,9). Следует отметить, что неточно обозначенные состояния в значительной степени маскируют внешние причины смерти, зачастую насильственные.

Тенденции смертности городских и сельских подростков отличаются рядом особенностей. Общая смертность сельских подростков значительно превышала показатели среди их городских сверстников. У юношей это г

разрыв был больше и колебался от 55 до 86 на 100 ООО соответствующего населения, у девушек разница в показателях не превышала 36 на 100 ООО.

Региональные особенности смертности подростков не имеют выраженного характера. Самым неблагополучным является Дальневосточный ФО, где показатели смертности превышают российский уровень на 25% и имеют наименьшую тенденцию к снижению (коэффициент аппроксимации 0,64). Выше уровень смертности детей данной возрастной группы также в Сибирском и Уральском ФО, а самый низкий уровень смертности - в Южном ФО. Ранжирование территорий подтвердило эти результаты. Таким образом, можно утверждать, что отчетливо сформировался северо-восточный вектор нарастания смертности: Дальневосточный регион и республики Восточной Сибири формируют центр неблагополучия в смертности от внешних причин (самоубийствами, убийствами и другими формами насилия).

Интегральную оценку происшедшим за анализируемый период изменениям в контексте деятельности здравоохранения позволяет дать концепция предотвратимой смертности. У российских подростков уровень предотвратимой смертности стабильно значительно выше непредотвратимой как у юношей, так и у девушек. За период 2001-2008гг. было отмечено снижение как непредотвратимой, так и предотвратимой смертности российских подростков. Непредотвратимая смертность снизилась на 16,7% у юношей и на 9,8% у девушек, предотвратимая - на 16,8% и 13,3% соответственно.

Данные о вкладе отдельных причин в предотвратимую и непредотвратимую смертность подростков были получены при анкетировании врачей. Полностью предотвратимой сочли смертность подростков при травмах и отравлениях, инфекционных и паразитарных заболеваниях, болезнях органов пищеварения и органов дыхания более 60% респондентов. Этап своевременной диагностики наиболее значим для предотвращения смертности у подростков при новообразованиях (93,4%), болезнях крови (77,0%), врожденных аномалиях (68,8%), болезнях

эндокринной системы (60,7%) и системы кровообращения (54,1%). По мнению врачей, этап адекватного лечения для предотвращения смертности подростков имеет значение при болезнях костно-мышечной системы (44,3%), кожи и подкожной клетчатки (36%), органов дыхания (34,4%), нервной системы (32,8%), психических расстройствах (29,5%), травмах и отравлениях (22,9%).

В отношении предотвратимой смертности были выявлены и некоторые региональные особенности. Наименьший удельный вес предотвратимой смертности регистрировался в Южном ФО, наибольший - у юношей в Уральском ФО и у девушек в Сибирском ФО.

Уровень инвалидности, которая могла быть предотвращена при современном уровне здравоохранения в 2008г. в России, составил 36,65 на 10 000 подросткового населения, то есть 14,2% от ее общего уровня. При ранжировании причин предотвратимой инвалидности установлено, что пять ее причин (по убыванию - болезни нервной системы, травмы и отравления, болезни органов пищеварения, болезни кожи и психические расстройства) составляют более 80%, что не совпадает с мнением опрошенных врачей.

К региональным особенностям предотвратимой инвалидности следует отнести тот факт, что чем более высокий уровень инвалидности регистрируется на территории, тем выше степень предотвратимое™ инвалидности. Утверждение, что высокая инвалидность на российских территориях - свидетельство неблагополучия в сфере охраны здоровья детей и упущений в работе соответствующих служб, подтверждается и при анализе причин предотвратимой инвалидности у подростков. Так, роль травм в структуре предотвратимой смертности выше в Сибирском и Дальневосточном ФО, роль инфекций - в Южном и Сибирском, болезней нервной системы - в Уральском и Южном.

Уровень предотвратимой инвалидности у подростков сравнительно невысок (в пределах 15%) и мало подвержен колебаниям. Эта стабильность обусловлена устойчивым спектром причин предотвратимой инвалидности.

На пятом этапе исследования проведено изучение параметров здоровьесберегающего поведения подростков. Комплексная оценка состояния здоровья показала, что в группу здоровых можно отнести только 7,3% подростков. В структуре отклонений, формирующих вторую и третью группы здоровья, лидирующие положения занимают нарушения осанки и снижение остроты зрения. Наибольшее число подростков (63%) имеют третью группу здоровья.

При анализе ответов подростков о распределении жизненных ценностей в их рейтинге, установлено, что здоровье оказалось на лидирующем месте у большинства участников опроса, причем у девочек чаще.

Один из важнейших показателей медицинской активности -своевременность обращения за медицинской помощью. Доля подростков, которые обращаются к медикам в первые сутки заболевания, не превышает 13%, большинство обращаются за медицинской помощью при значительном ухудшении самочувствия. Двигательная активность современных подростков очень низкая - более половины (59,9%) вообще не делают утреннюю гимнастику, занятия спортом представлены, в основном, уроками физкультуры в школе. Большое влияние па снижение двигательной активности оказывают работа на компьютере и просмотр телепередач. Более трети подростков проводят за компьютером от 2 до 4 часов ежедневно, а около 25% тратят на это более 4 часов.

Пробовали курить более 50% опрошенных, девочки, в основном, в возрасте 12-14 лет, мальчики - до 12 лет. Почти каждый десятый юноша курит регулярно, девушки - 5,8%. Надо отметить, что почти 60% родителей подтвердили, что в их семьях есть курящие (взрослые).

Подтвердили опыт употребления алкоголя более 66% мальчиков и 80% девочек. Среди причин, побудивших к этому: возможность отвлечься от проблем (30,1%), освобождение от неуверенности в себе (7,7% мальчиков и 11,8% девочек), легкость в общении со сверстниками (20% мальчиков и 11%

девочек). Пробовали курить наркотические вещества более 15% мальчиков и 12% девочек, причем 2% респондентов делали это многократно, наркосодержащие таблетки употребляли 1,5% подростков. Никто из опрошенных не признался в употреблении внутривенных наркотиков.

Из поведенческих особенностей отмечено, что чем свободнее подростки относятся к сексуальным отношениям до брака, тем выше уровень предрасположенности к реализации аддитивного поведения. Количество мальчиков с высоким уровнем аддикции превысило количество девочек почти в 4 раза. Надо отметить, что большинство подростков информацию о сексуальных отношениях получают из СМИ (29,7%) и от друзей (25,2%). Родители и медработники в данном вопросе практически не пользуются авторитетом, а социальная реклама и познавательные телепрограммы в большинстве случаев игнорируются.

У значительной части подростков выявлена высокая предрасположенность к реализации различных форм девиантного поведения: склонность противопоставлять собственные нормы и ценности групповым (46%мальчиков и 52% девочек), предрасположенность к аддикции (35,4% мальчиков и 18,1% девочек), высокая склонность к саморазрушающему поведению (40% мальчиков и 22% девочек), наличие агрессивных тенденций (26,8% мальчиков и 34% девочек).

Fla шестом этапе произвели оценку системы оказания медицинской помощи детям подросткового возраста. На основании изучения государственной статистической отчетности установлено, что за период 20012008гг. снизилось число детей 15-17 лет, подлежащих прохождению профилактических медицинских осмотров, а охват профилактическими осмотрами практически не уменьшился. При сравнении данных официальной статистики с результатами научных исследований выявлено: число здоровых детей выше, а число лиц, имеющих хроническую патологию, ниже, чем по результатам научных исследований. Это свидетельствует о недостаточной

эффективности проводимых профилактических медицинских осмотров и работы по раннему выявлению нарушений здоровья.

Анализ данных, полученных при проведении военно-врачебной экспертизы юношей при первоначальной постановке на воинский учет и при призыве на военную службу, показал, что среди впервые выявленной патологии возросла доля болезней костно-мышечной системы, органов пищеварения, а также расстройств питания и нарушений физического развития. Эти данные свидетельствуют об ухудшении ранней диагностики отдельных классов и групп болезней среди детей старшего подросткового возраста.

О качестве медицинского обеспечения могут свидетельствовать показатели, характеризующие диспансерное наблюдение за больными. При анализе динамики показателя выявлено, что наиболее значительное снижение охвата диспансерным наблюдением произошло по психическим расстройствам и расстройствам поведения (на 13,8%), инфекционным и паразитарным болезням (на 8,4%), болезням нервной системы (на 5,3%).

Таблица 4.

Охват детей в возрасте 15-17 лет с тяжёлыми хроническими болезнями _диспансерным наблюдением, %__

Группы болезней, отдельные нозологические формы 2001 год 2008г.

Инсулинозависимый сахарный диабет 79,5 79,6

Бронхиальная астма 78,0 78,7

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 69,3 69,0

Атопический дерматит 47,9 47,8

Юношеский (ювенильный) артрит 66,7 66,7

Почечная недостаточность 64,4 66,3

Мочекаменная болезнь 50,9 58,8

Сальпингит, оофорит 30,5 33,9

Расстройства менструаций 34,5 32,2

Врождённые аномалии системы кровообращения 70,3 62,4

Охват диспансерным наблюдением даже при тяжелых, инвалидизирующих заболеваниях (инсулинозависимый сахарный диабет, бронхиальная астма) не превышает 80% (табл. 4).

Крайне настораживает факт, что при существующих демографических проблемах не более 1/3 девочек, имеющих нарушения менструальной функции, сальпингит и оофорит, состоят под диспансерным наблюдением.

Кадровое обеспечение и сеть учреждений педиатрической службы за 2001-2008гг. также претерпели существенные изменения. На 57% снизилось число детских городских больниц, и на 4,4% - число детских самостоятельных поликлиник. Только за 2005-2008гг. было ликвидировано 38 детских санаториев.

На фоне снижения численности детского населения обеспеченность педиатрами увеличилась (с 19,7 до 24,1 на 10 000 детского населения), а коэффициент совместительства снизился (с 2,11 до 1,07). Доля врачей-педиатров, имеющих квалификационную категорию, увеличилась незначительно (с 53,2 до 55,0%), а имеющих сертификат специалиста - с 72,1 до 94,0%.

Для получения информации о качестве и доступности первичной медико-санитарной помощи детям также проведены опросы врачей детских поликлиник и анкетирование родителей подростков в ряде территорий Центрального, Приволжского и Сибирского федеральных округов. В результате установлено, что в АПУ первичного звена здравоохранения преимущественно работают врачи предпенсионного и пенсионного возраста (70%), причем в сельской местности их доля еще выше (78%). Регулярное обучение на сертификационных циклах и различных курсах повышения квалификации проходят 92% опрошенных педиатров. В значительном числе учреждений работают врачи-специалисты, не имеющие базового педиатрического образования. Удовлетворение условиями труда высказали 45% сельских и 61% городских врачей, хотя есть и исключения (в Тверской области - только 10%), и только 40% врачей довольны оплатой своего труда.

Считают удовлетворительным уровень оснащения поликлиник диагностическим и лечебным оборудованием только 32% респондентов, а лекарственное обеспечение обслуживаемого контингента признали таковым 67% всех опрошенных. Указали на наличие очередей на прием к специалистам в своих учреждениях 51% врачей, 48% - на наличие платных услуг. Около 70% участников анкетирования сообщили, что крайне затруднено направление детей на специализированное лечение, в том числе высокотехнологичное, в федеральные учреждения, и более 45% отметили как недоступную помощь по восстановительной медицине.

Проведенное анкетирование родителей подростков показало, что 74% городских жителей и 66% сельских в целом удовлетворены качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи. В то же время, 7% городских родителей подростков и 18% жителей села считают, что одной из важнейших причин формирования хронической патологии у подростков является неудовлетворительное качество оказания медицинской помощи.

Особенно негативным является тот факт, что более 90% родителей подростков-инвалидов не знают о существовании индивидуальных программ реабилитации и необходимости их выполнения в интересах ребенка.

На заключительном этапе исследования с целью создания в РФ оптимальных условий для сохранения, укрепления и восстановления соматического, репродуктивного и психического здоровья, снижения инвалидности и смертности детей старшего подросткового возраста, формирования устойчивых стереотипов здорового образа жизни, повышения социальной адаптации подростков к современным условиям жизнедеятельности были сформулированы основные принципы построения федеральной целевой программы «Сохранение и укрепление здоровья детей старшего подросткового возраста», а также мероприятия по ее реализации, объединенные в три раздела:

1. Совершенствование медицинской помощи детям старшего подросткового возраста, повышение ее эффективности и качества.

2. Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы (НИОКР).

3. Совершенствование системы профессионального образования медицинских работников по вопросам профилактики и диагностики болезней, лечения детей подросткового возраста.

Одним из ключевых среди комплексов мероприятий в первом разделе Программы являются меры по созданию системы восстановительного лечения и комплексной реабилитации для детей с нарушениями здоровья и развития, в том числе для детей-инвалидов. Методическое обеспечение этой деятельности может быть обеспечено путем создания на базе существующих учреждений федерального и межрегиональных организационно-методических центров.

С целью оптимизации выявления ранних форм нарушения здоровья и развития в мероприятиях первого раздела предусмотрено расширение программы профилактических медицинских осмотров детей старшего подросткового возраста (15, 16 и 17 лет) за счёт введения дополнительных осмотров врачами-специалистами, проведения лабораторного и инструментального обследования.

В значительной модернизации нуждается и программа комплексного скрининг-обследования, реализуемая между периодическими осмотрами и перед их проведением. Важнейшим механизмом контроля за состоянием здоровья детей, в том числе подросткового возраста, является система мониторинга состояния здоровья и факторов риска.

Кроме того, предложены индикаторы эффективности и механизмы достижения результатов программы.

выводы

1. Разработанная методология исследования состояния здоровья подростков позволила установить основные закономерности заболеваемости, инвалидности и смертности детей 15-17 лет в Российской Федерации и научно обосновать комплекс мер по совершенствованию системы оказания медицинской помощи данной возрастной группе.

2. Анализ первичной и общей заболеваемости по обращаемости за семилетний период (2002-2008) выявил негативный их тренд среди российских подростков, соответственно, на 22,1% и 24,8%. Наивысший рост показателей отмечен по классам новообразований, болезням системы кровообращения, симптомам, признакам и отклонениям от нормы. За все исследуемые годы первые три ранговых места устойчиво занимают класс болезней органов дыхания, травмы и отравления, болезни кожи и подкожной клетчатки. Исчерпанная заболеваемость подростков (по материалам г. Красноярска - 1732,2%о) превышала общую на 8,6 - 17,3% по отдельным классам болезней, а в ее структуре первые ранговые места занимали болезни органов дыхания (35,6%), костно-мышечной системы (10,5%), кровообращения (9,4%), глаза и его придаточного аппарата (8,0%). Сложившаяся ситуация дает возможность выявить основные детерминанты и предикторы наиболее распространенной патологии и обозначить приоритеты профилактического и клинико-организационного характера.

3. Выявлены региональные особенности уровня и структуры заболеваемости подростков. Низкие уровни первичной и общей заболеваемости отмечены в Южном федеральном округе, промежуточное положение занимают Уральский, Сибирский, Дальневосточный округа, более высокая заболеваемость фиксируется в Северо-Западном, Центральном и Приволжском округах. В структуре заболеваемости превалируют в СЗФО и ДВФО травмы и отравления, в Северо-Западном - болезни кожи и подкожной клетчатки, в Южном - болезни органов пищеварения, в Приволжском - болезни мочеполовых органов и костно-мышечной системы.

4. В Российской Федерации распространенность инвалидности у подростков 15-17 лет увеличилась (с 202,3%оо в 2001г. до253,7%оо в 2008 г.) за счет новообразований, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, уха и сосцевидного отростка, системы кровообращения и врожденных аномалий. В ее структуре первые ранговые места занимают психические расстройства и расстройства поведения (32%), болезни нервной системы (16,7%) и врожденные аномалии (11,8%). Главные нарушения в состоянии здоровья и ведущие ограничения жизнедеятельности у подростков характеризуется ростом показателей при всех ее видах. Наиболее распространены умственные (76,1%оо), висцерально-метаболические (56,8%оо), двигательные нарушения (50%оо), ограничение способности адекватно вести себя (111,1%оо), передвигаться (58,9%оо) и общаться с окружающими (44,8%™,). Уровень предотвратимой инвалидности у подростков низкий - менее 15%.

5. В XXI веке смертность российских подростков имеет выраженную тенденцию к снижению. В 2009 г. смертность подростков 15 - 19 лет составила 93,6%ооо и регистрировалась у юношей (127,7%ооо) в 2,2 раза выше, чем у девушек (58%<юо). Смертность сельских подростков значительно превышала показатели среди их юродских сверстников (у юношей этот разрыв больше, чем у девушек). В структуре подростковой смертности основное место занимают травмы и отравления (до 72%), за счет которых, в основном, произошло ее снижение. Смертность подростков снизилась от неточно обозначенных состояний, новообразований и прочих причин, а повысилась - от болезней системы кровообращения. Уровень предотвратимой смертности у юношей в три раза выше, чем у девушек; у последних ее доля в общей подростковой смертности увеличивается интенсивнее.

Региональные особенности смертности российских подростков характеризуются нарастанием ее уровня в северо-восточном направлении. Неблагополучие определяется внешними причинами смерти, прежде всего, самоубийствами, убийствами и другими формами насилия. Наименьший

удельный вес предотвратимой смертности регистрируется в Южном ФО, наибольший - у юношей в Уральском ФО и у девушек в Сибирском ФО.

6. В образе жизни подростков продолжают оставаться значимыми такие факторы риска как низкая физическая и медицинская активность, употребление психоактивных веществ, рискованное сексуальное поведение. Кроме того, у многих подростков отмечается предрасположенность к проявлению таких форм девиантности, как склонность к аддикции (18,1% девушек и 35,4% юношей), реализации саморазрушительного поведения (21,9% и 40,0% соответственно), агрессивные тенденции (29,6% и 16,8%»).

7. Проводимые в учреждениях здравоохранения профилактические медицинские осмотры, а также работа по раннему выявлению нарушений здоровья недостаточно эффективны. На фоне роста распространённости большинства классов и групп болезней практически не увеличился процент охвата диспансерным наблюдением подростков с тяжелой хронической патологией. Причиной такой ситуации является недостаточная диагностическая база осмотров, устаревший протокол их проведения, а также низкая доступность современного лабораторного и инструментального обследования и консультирования некоторых врачей-специалистов амбулаторно-поликлииического звена.

8. При разработке региональных целевых программ по охране здоровья подростков следует учитывать: сведения о накопленной и исчерпанной заболеваемости; региональные особенности показателей здоровья детей; поведенческий фактор; состояние и качество медицинской помощи контингенту. Ведущими принципами построения и реализации целевой программы должны быть: а) межсекторальный подход, прежде всего, тесное взаимодействие систем здравоохранения и образования; б) профилактическая направленность; в) создание инфраструктуры и внедрение технологий по формированию здорового образа жизни; г) непрерывность и преемственность оказания всех видов медицинской, медико-социальной и медико-психологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширить программу углубленных профилактических осмотров детей в возрасте 15, 16 и 17 лет за счет введения дополнительных осмотров врачей-специалистов, лабораторного и инструментального обследования и распространить их на возрастные группы 15, 16 и 17 лет.

2. Органам управления здравоохранением и образованием субъектов Российской Федерации разработать региональные программы по формированию устойчивых стереотипов здорового образа жизни, предупреждению, предупреждению поведенческих факторов риска у детей, в том числе подросткового возраста, с учётом социально-экономических особенностей региона.

3. Органам местного самоуправления и управления здравоохранением муниципальных образований:

- обеспечить развитие «Центров здоровья» для детского населения на базе муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений;

привести структуру детских амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствие с действующими нормативными документами, укомплектовать их квалифицированными медицинскими кадрами, в первую очередь, для дальнейшего развития отделений восстановительного лечения, медико-социальной помощи, организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях;

создать условия для постоянного повышения квалификации врачей, работающих в педиатрических учреждениях первичного звена здравоохранения с учетом автоматизации рабочих мест, внедрения в детские поликлиники новых современных диагностических и лечебных технологий, а также необходимости знания врачом законодательной и нормативной правовой базы работы учреждений первичного звена;

- для повышения доступности и качества медицинской помощи подросткам обеспечить приоритетное оснащение детских амбулаторно-поликлинических учреждений современным оборудованием;

- обеспечить выполнение медико-экоиомических стандартов оказания амбулаторно-поликлинической помощи подросткам;

- целесообразно развитие сети многопрофильных реабилитационных центров для организации медико-психологической помощи подросткам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Антонова Е.В. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения - стратегия социальной педиатрии / А.А.Баранов, Т.В.Яковлсва, В.Ю.Альбицкий, А.А.Модестов, Е.В.Антонова // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т.7, №4. -С.6-8.

2. Антонова Е.В. Современные подходы в изучении заболеваемости детского населения России / А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, Е.В.Антонова, В.И. Бондарь, И.М.Волков, Д.И.Зелинская, А.Е.Иванова, А.А.Модестов, В.А.Роднонов, Р.Н.Терлецкая, Т.В.Яковлсва // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №5. -С.4-7.

3. Антонова Е.В. Роль стереотипов в формировании патологии пищеварительного тракта. Анализ питания школьников Ивановской области / Е.Л.Вишнева, В.В.Омельяновскии, Е.В.Антонова, Т.А.Гаврилова, С.А.Яновскнй, Г.Г.Шишкарева // Педиатрическая фармакология. - 2008. - Т.5. - №4. - С.76-80.

4. Антонова Е.В. Методология изучения качества жизни в педиатрии / А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, И.В.Винярская, Л.С.Намазова, С.А.Валиуллина, Е.В.Антонова // Учебное письмо. - М., 2008. - 16с.

5. Антонова Е.В. Детская инвалидность в Российской Федерации / Р.Н.Терлецкая, Д.И.Зелинская. Е.В.Антонова // Инвалидность детского

населения России. Под ред. А.А.Баранова, В.Ю.Альбицкого, Д.И.Зелинской, Р.Н.Терлецкой. - М., 2008. - 240с.

6. Антонова Е.В. Методические рекомендации по изучению заболеваемости детского населения / В.Ю.Альбицкий, Е.В.Антонова, А.А.Баранов, В.И.Бондарь, И.М.Волков, Д.И.Зелинская, А.Е.Иванова, С.А.Косова, А.А.Модестов, Р.Н.Терлецкая, М.П.Шувалова, Т.В.Яковлева // М., 2009. - 40с.

7. Антонова Е.В. Распространенность патологии среди детского населения в Красноярском крае / Е.В.Ангонова, С.А.Косова, Л.В.Нефедовская // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVI Съезда педиатров России. - М., 2009. - С. 13.

8. Антонова Е.В. Роль информационных ресурсов в организации педиатрической помощи на примере Красноярского края / С.А.Косова, Е.В.Антонова, В.Н.Янин // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVI Съезда педиатров России. - М., 2009. - С. 199.

9. Антонова Е.В. Возрастно-половая характеристика детей, посетивших амбулаторно-ноликлинические учреждения в Красноярском крае //

A.А.Модестов, С.А.Косова, Е.В.Антонова / Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVI Съезда педиатров России. - М., 2009. -С.268.

Ю.Антонова Е.В. Характеристика отношения подростков к собственному здоровью / Н.И.Макеев, В.А.Родионов, Е.В.Антонова // Справочник педиатра. - 2009. - №5-6. - С.46-50. 11.Антонова Е.В. Смертность подростков в Российской Федерации /

B.Ю.Альбицкий, А.Е.Иванова, А.Г.Ильин, Р.Н.Терлецкая, Е.В.Антонова // Российский педиатрический журнал. - 2009. - №3. -

C.4-9.

12-Антонова Е.В. Особенности отношения подростков к физической культуре и спорту / Е.В.Антонова, Н.И.Макеев, В.А.Родионов // Педиатрическая фармакология. - 2009. - Т.6, №4. - С.120-122.

13.Antonova E. Morbidity analysis - grounds for planning of medical aids / A.Baranov, V.Albitsky, A.Modestov, E.Antonova // Abstr. of the 4th European Congress of paediatricians. - Moscow, 2009. - P.51.

14.Antonova E. Children s invalidity in Russian Federation / A.Baranov, V.Albitsky, R.Terletskaya, E.Antonova // Abstr. of the 4th European Congress of paediatricians. - Moscow, 2009. - P.52.

15.Antonova E. About results of dynamic analysis of sickness rate of children and teenagers with use of information systems / S.Kosova, J.Kuskasheva, A.Modestov, V.Upatov, E.Antonova // Abstr. of the 4th European Congress of paediatricians. - Moscow, 2009. - P.322.

16.Антонова E.B. Пути повышения качества и доступности медицинской помощи детям в условиях первичного звена здравоохранения / А.А.Баранов, А.Г.Илыш, С.Р.Конова, Е.В.Антонова // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т.8. -№4. - С.5 - 9.

17.Антонова Е.В. Теоретические подходы к составлению программы (анкеты) исследования здоровьесберегакнцего поведения подростков в возрасте 15-17 лет // ВЛО.Альбицкнй, Н.И.Макеев, Е.В.Антонова // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т.8, №4. - С.23 - 25.

18.Антонова Е.В. Современные подходы к изучению заболеваемости детского населения / В.Ю.Альбицкий, А.А.Модестов, Е.В.Антонова // Российский педиатрический журнал. - 2009. - №4. - С.4-7.

19.Антонова Е.В. Особенности репродуктивного поведения подростков 15-17 лет / В.Ю.Альбицкий, Н.И.Макеев, Е.В.Антонова // Профилактическая медицина в России: истоки и современность: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. -Казань, 2009. - Т. 1,- С. 10-11.

20. Антонова Е.В. Отношение подростков 15-17 лет к физической культуре и спорту/ Н.И.Макеев, Е.В.Антонова // Профилактическая медицина в

России: истоки и современность: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Казань, 2009. - Т.2. - С.28-29.

21. Антонова Е.В. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / В.Ю.Альбицкий, Е.И.Алексеева, Ю.С.Акоев, Е.В.Антонова, А.Е.Баклушин и др. // Под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., исправленное и дополненное. -М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 592с.

22. Антонова Е.В. Особенности отношения подростков 15-17 лет к собственному здоровью / Н.И.Макеев, В.А.Родионов, Е.В.Антонова // Российский педиатрический журнал. - 2009. - №5. - С.45-47.

23.Антонова Е.В. Результаты исследования особенностей репродуктивного поведения подростков / Н.И.Макеев, Т.И.Садыкова, В.А.Родионов, Е.В.Антонова, А.И.Яруллина // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2009. - №4. - С.21-24.

24. Антонова Е.В. Медицинские и социальные проблемы смертности подростков в России / Т.В.Яковлева, Р.Н.Терлецкая, А.Е.Иванова, В.Г.Семенова, Е.В.Антонова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - №5. - С.7-10.

25.Антонова Е.В. Медицинское обеспечение юношей в детской поликлинике в период подготовки к военной службе / Е.В.Антонова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2010. -№1. - С.29-33.

26.Антонова Е.В. Детская инвалидность в России / А.А.Баранов,

B.Ю.Альбицкий, Р.Н.Терлецкая, Е.В.Антонова // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XIV Конгресса педиатров России. - М., 2010. -

C.63.

27.Антонова Е.В. Некоторые аспекты изучения заболеваемости детского населения / А.А.Модестов, Е.В.Антонова, С.А.Косова, Е.В.Бекетова // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XIV Конгресса педиатров России. - М., 2010. - С.563.

28.Антонова E.B. Пути снижения детской смертности / А.А.Баранов, Л.А.Никольская, А.Г.Ильин, Е.В.Антонова // Смертность детского населения России (тенденции, причины и пути снижения). Под редакцией А.А.Баранова, В.Ю.Альбицкого. - М., 2009. - 392с.

29. Антонова Е.В. Условия формирования здоровьссбсрегающего поведения подростков 15-17 лет / А.А.Баранов, В.Ю.Альбицки, Н.И.Макеев, Е.В.Антонова // Российский педиатрический журнал. -2010.-№1.-С.44-47.

30.Антонова Е.В. Региональные особенности качества жизни подростков / И.В.Винярская, С.А.Валиуллина, Е.В.Антонова, С.М.Кушнир, Г.А.Шуляк, В.А.Малиевский, Е.С.Голенецкая // Изучение качества жизни в педиатрии. Под редакцией А.А.Баранова, В.Ю.Альбицкого, И.В.Вииярской. - М., 2010. - 272с.

31. Антонова Е.В. Совершенствование системы медицинского обеспечения детей в рамках первичной медико-санитарной помощи / А.А.Баранов,

A.Г.Ильин, С.Р.Конова, Е.В.Антонова // Справочник педиатра. - 2010. -№1. - С.8-18.

32.Антонова Е.В. Медицинское обеспечение детей подросткового возраста / А.А.Баранов, А.Г.Ильин, Е.В.Антонова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2010. - №4. - С.28-32.

33.Антонова Е.В. «Стратегия здоровье и развитие подростков в России» (гармонизация Европейских и Российских подходов к теории и практике охраны и укрепления здоровья подростков) / А.А.Баранов,

B.Р.Кучма, Л.С.Намазова-Баранова, Л.М.Сухарева, А.Г.Ильин, И.К.Рапопорт, В.И.Широкова, А.А.Левитская, О.В.Чумакова, Е.В.Антонова, В.Ю.Альбицкий, И.В.Звездина, В.В.Чубаровский. Н.В.Соколова, А.А.Сергеева. - М„ 2010. - 102с.

34. Антонова Е.В. Повышение эффективности медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических учреждениях / А.А.Баранов,

А.Г.Ильин, С.Р.Конова, Е.В.Антонова // Справочник педиатра. - 2010. -№9. - С.36-45.

Зб.Антонова Е.В. О способах получения информации об исчерпанной заболеваемости подростков / В.Ю.Альбицкий, А.А.Модестов, С.А.Косова, Е.В.Антонова, А.А.Иванова // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Т. 10,№3. - С.83-87.

Подписано в печать 30 июня 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 2,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 300611373

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

Актуальность исследования. Решение демографической проблемы -одно из первостепенных направлений государственной политики Российской Федерации. Хотя по сравнению с 2005 годом рождаемость в стране увеличилась более чем на 21 процент, младенческая смертность сократилась на четверть, численность населения России в 2009 году впервые за много лет не уменьшилась, однако, в ближайшие 15 лет будут сказываться последствия демографического спада 90-х годов (Д.А.Медведев, 2010).

Выделение приоритетных направлений и их целевое финансирование стали эффективными методами решения самых острых социальных задач и проблем, в том числе и в охране здоровья детей, как, например, углубленная диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи детям.

Вместе с тем, многие показатели остаются очень тревожными. Продолжает сокращаться число детей в возрасте от рождения до 17 лет включительно: с 31,6 млн. в 2002 году до 25,4 млн. человек в 2009 году.

За период с 2000 года по 2008 год численность детей в возрасте 15-17 лет сократилась почти на 30% - с 7543 тыс. человек до 5274 тыс. человек в 2008 году (Росстат, 2009).

Особое беспокойство вызывает состояние здоровья подростков, которые представляют собой ближайший репродуктивный, социальный, экономический, военный, интеллектуальный и культурный резерв общества (Баранов A.A. и др., 2006; Потапов А.И. и др., 2008).

От уровня здоровья в подростковом периоде жизни зависит реализация жизненных планов, в том числе профессиональная подготовка, стремление к социальному развитию, создание семьи и рождение детей, то есть именно те факторы, которые предопределяют развитие страны в целом (Баранов A.A. и др., 2003, 2006; Кучма В.Р. и др., 2003; Щепин В.О., 2004; Альбицкий В.Ю., 2006; Сухарева Л.М. и др., 2009; Чичерин Л.П., 2010).

В резолюции XIV Конгресса педиатров России (2010) отмечено, что если заболеваемость детей в возрасте до 14 лет с 2000 г. увеличилась на 8,5%, то среди детей в возрасте 15-17 лет ее рост составил 69,5%. Среди детей всех возрастов отмечается преимущественный рост хронической патологии, доля которой в структуре всех нарушений здоровья в настоящее время превышает 30%.

Официальные статистические данные за последние 5 лет свидетельствуют о том, что общая заболеваемость детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) увеличилась на 25%, а первичная — на 24%. После окончания школы только 15% детей являются абсолютно здоровыми, до 60% детей имеют хронические заболевания и 25% подростков -различные функциональные или пограничные расстройства (Баранов A.A. и др., 2008; Ильин А.Г., 2008; Конова С.Р., 2008; Модестов A.A. и др., 2008; Кучма В.Р. и др., 2009).

Детская инвалидность является одной из важнейших проблем современности во всех странах, так как охватывает сотни тысяч детей, которые нуждаются во внимании и поддержке общества, социальной, медицинской и другой помощи. Динамика детской инвалидности в нашей стране характеризуется ростом как абсолютного числа детей, получивших статус ребенка-инвалида, так и показателей ее распространенности (Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н., 2001, 2008).

Особую тревогу вызывает детская и юношеская смертность. Увеличение внешних причин смертности отмечается среди подростков в возрастной группе 15-19 лет. Анализ подростковой смертности показал, что 75% от общего числа смертей можно было предотвратить, поскольку они были обусловлены несчастными случаями (34%) и самоубийствами (30%), злоупотреблением или отравлением психоактивными веществами (6%), алкогольной интоксикацией (5%) (Альбицкий В.Ю., 2010).

Прямое влияние на демографические процессы оказывает состояние репродуктивного здоровья детей и подростков, вступающих в фертильный возраст. Имеются многочисленные данные о том, что около 60% заболеваний детского и подросткового возраста могут представлять угрозу фертильности. За последние 5 лет частота гинекологических и андрологических болезней среди детей всех возрастов увеличилась на 50%. Более половины детей подросткового возраста имеют заболевания, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции (Мирский В.Е., Рищук C.B., 2008, Уварова Е.В., 2010). Возникает замкнутый круг: «больные дети - больная молодежь - больные родители - больные дети» (Юрьев В.К., 2000).

То, как впоследствии будет развиваться демографическая ситуация в России, в очень большой степени зависит от социологических и психологических характеристик, ценностных ориентаций и предпочтений современных подростков. Эксперты ВОЗ считают, что причины 70% случаев преждевременных смертей среди взрослых связаны с поведенческими факторами, приобщение к которым происходит в подростковом возрасте (ВОЗ, 2005). Отмечаемое во многих исследованиях рискованное поведение детей, подростков и молодежи, усугубляемое возросшим потреблением табака, алкоголя и наркотиков, подтверждает это предположение (Стародубов В.И. и др., 2003; Камаев И.А., 2005; Баранов A.A. и др., 2007, 2009; Макеев Н.И., 2010; Онищенко Г.Г., 2010).

Таким образом, обеспечение и сохранение здоровья, в том числе, репродуктивного, детей, особенно подросткового возраста, - самый перспективный вклад, который российские общество и государство могут сделать в настоящий момент, чтобы иметь гарантированные перспективы своего развития в самом ближайшем будущем. Все вышеизложенное свидетельствует о том, что многие вопросы формирования здоровьесберегающего поведения, заболеваемости, инвалидности, смертности у детей подросткового возраста в Российской Федерации требуют более углубленного изучения и разработки программы по сохранению и укреплению здоровья подростков.

Цель работы — разработать систему мероприятий по совершенствованию медико-социального обеспечения подростков в возрасте 15-17 лет в Российской Федерации на основе комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования. Задачи исследования:

1. Выявить особенности заболеваемости детей подросткового возраста в

Российской Федерации

2. Проанализировать структуру, уровень, региональные особенности и тенденции инвалидности и смертности подростков в Российской Федерации.

3. Изучить параметры самосохранительного поведения подростков.

4. Провести анализ состояния медицинского обеспечения подростков в

Российской Федерации.

5. Оценить качество медицинской помощи по данным анкетирования подростков, родителей, врачей.

6. Разработать методологические подходы к построению комплексной целевой программы сохранения и укрепления здоровья подростков Российской Федерации.

7. Предложить рекомендации по совершенствованию медицинской помощи подросткам. Научная новизна. В результате проведенного комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования впервые получена следующая научная информация:

• выявлены основные медико-статистические закономерности первичной и общей заболеваемости подростков в Российской Федерации;

• впервые получены данные о накопленной и исчерпанной заболеваемости детей подросткового возраста;

• представлены региональные особенности заболеваемости, инвалидности и смертности подростков России;

• оценены резервы снижения смертности и инвалидности подростков РФ с позиции их предотвратимости;

• выявлены особенности самосохранительного поведения подростков с учетом их психологических характеристик;

• установлены основные проблемы медицинского обеспечения подростков на разных этапах оказания медицинской помощи;

• проведена оценка качества оказания медицинской помощи детям подросткового возраста с позиции самих подростков, родителей и врачей.

Данные, положенные в основу настоящего исследования, позволили впервые разработать методологические подходы к составлению федеральной программы «Сохранение и укрепление здоровья детей старшего подросткового возраста».

Практическая значимость полученных в ходе исследования данных и выводов заключается в том, что:

1) результаты исследования позволили определить ведущие направления сохранения и укрепления здоровья подростков Российской Федерации, которые были взяты за основу при разработке проекта федеральной программы «Сохранение и укрепление здоровья детей старшего подросткового возраста на 2011 - 2014 годы», утвержденного Президиумом Российской академии медицинских наук;

2) проведенная интегральная оценка и анализ медико-статистических закономерностей в изменении состояния здоровья российских подростков позволяют планировать и реализовать комплекс мероприятий и приоритетных направлений по оздоровлению и воспитанию подростков, рациональному и эффективному использованию медико-социальных ресурсов как на федеральном, так и на региональных уровнях;

3) использование медико-статистических данных для изучения динамики и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности подросткового населения Российской Федерации позволяет выделять территориальные образования с максимальными и минимальными значениями показателей и разрабатывать дифференцированные профилактические программы на региональном уровне;

4) предложен научно-обоснованный подход к проведению региональной политики в области охраны здоровья подросткового населения России на основе учета разнородности уровней и структур причин подростковой заболеваемости, инвалидности и смертности в территориальных образованиях страны и выявлении их предотвратимых причин в Российской Федерации;

5) разработанная методика изучения исчерпанной заболеваемости (свидетельство о регистрации программного обеспечения « КА1Ш8» № 2009614573) может быть использована для проведения информационного скрининга заболеваемости детей в регионах.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты исследования нашли применение в учебно-педагогическом процессе кафедр: поликлииической и социальной педиатрии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры медицинской экспертизы факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, отдела постдипломного профессионального образования НЦЗД РАМН. Результаты диссертационного исследования использованы: Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при подготовке материалов в Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации за 20082009 годы, а также при разработке приказа Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 года №597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» (в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 08.06.2010г. №430н); в работе парламентских слушаний на тему: «Законодательное регулирование сокращения потребления алкогольной продукции в Российской Федерации», проведенных Комитетом по охране здоровья Государственной Думы 10 ноября 2009 года; Российской академией медицинских наук при разработке проекта федеральной целевой программы «Сохранение и укрепление здоровья детей старшего подросткового возраста на 2011-2014 годы». Получено свидетельство о регистрации программного обеспечения «КАЯиБ» № 2009614573 для изучения и сбора информации о заболеваемости.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемных комиссий «Медико-организационные проблемы педиатрии» и «Новые технологии в педиатрии» Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН.

Основные положения и результаты исследования доложены на Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008), на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), на 4-ом Европейском Конгрессе педиатров (Москва, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России, «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009), на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), на Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), на XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011). и

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 35 печатных работ, из них 15 в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей методы и объем исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 179 отечественных и 52 зарубежных источника, приложения. Диссертация изложена на 333 страницах, иллюстрирована 81 таблицей и 52 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методология исследования состояния здоровья подростков позволила установить основные закономерности заболеваемости, инвалидности и смертности детей 15-17 лет в Российской Федерации и научно обосновать комплекс мер по совершенствованию системы оказания медицинской помощи данной возрастной группе.

2. Анализ первичной и общей заболеваемости по обращаемости за семилетний период (2002-2008) выявил негативный их тренд среди российских подростков, соответственно, на 22,1% и 24,8%. Наивысший рост показателей отмечен по классам новообразований, болезням системы кровообращения, симптомам, признакам и отклонениям от нормы. За все исследуемые годы первые три ранговых места устойчиво занимают класс болезней органов дыхания, травмы и отравления, болезни кожи и подкожной клетчатки. Исчерпанная заболеваемость подростков (по материалам г. Красноярска - 1732,2%о) превышала общую на 8,6 - 17,3% по отдельным классам болезней, а в ее структуре первые ранговые места занимали болезни органов дыхания (35,6%), костно-мышечной системы (10,5%), кровообращения (9,4%), глаза и его придаточного аппарата (8,0%). Сложившаяся ситуация дает возможность выявить основные детерминанты и предикторы наиболее распространенной патологии и обозначить приоритеты профилактического и клинико-организационного характера.

3. Выявлены региональные особенности уровня и структуры заболеваемости подростков. Низкие уровни первичной и общей заболеваемости отмечены в Южном федеральном округе, промежуточное положение занимают Уральский, Сибирский, Дальневосточный округа, более высокая заболеваемость фиксируется в Северо-Западном, Центральном и Приволжском округах. В структуре заболеваемости превалируют в СЗФО и ДВФО травмы и отравления, в Северо-Западном - болезни кожи и подкожной клетчатки, в Южном - болезни органов пищеварения, в Приволжском -болезни мочеполовых органов и костно-мышечной системы.

4. В Российской Федерации распространенность инвалидности у подростков 15-17 лет увеличилась (с 202,3%оов 2001г. до253,7%оо в 2008 г.) за счет новообразований, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, уха и сосцевидного отростка, системы кровообращения и врожденных аномалий. В ее структуре первые ранговые места занимают психические расстройства и расстройства поведения (32%), болезни нервной системы (16,7%) и врожденные аномалии (11,8%). Главные нарушения в состоянии здоровья и ведущие ограничения жизнедеятельности у подростков характеризуются ростом показателей при всех ее видах. Наиболее распространены умственные (76,1%оо), висцерально-метаболические (56,8%оо), двигательные нарушения (50%оо), ограничение способности адекватно вести себя (111,1%оо), передвигаться (58,9%оо) и общаться с окружающими (44,8%оо). Уровень предотвратимой инвалидности у подростков низкий - менее 15%.

5. В XXI веке смертность российских подростков имеет выраженную тенденцию к снижению. В 2009 г. смертность подростков 15 - 19 лет составила 93,6%ооо и регистрировалась у юношей (127,7%ооо) в 2,2 раза выше, чем у девушек (58%ооо). Смертность сельских подростков значительно превышала показатели среди их городских сверстников (у юношей этот разрыв больше, чем у девушек). В структуре подростковой смертности основное место занимают травмы и отравления (до 72%), за счет которых, в основном, произошло ее снижение. Смертность подростков снизилась от неточно обозначенных состояний, новообразований и прочих причин, а повысилась - от болезней системы кровообращения. Уровень предотвратимой смертности у юношей в три раза выше, чем у девушек; у последних ее доля в общей подростковой смертности увеличивается интенсивнее.

Региональные особенности смертности российских подростков характеризуются нарастанием ее уровня в северо-восточном направлении. Неблагополучие определяется внешними причинами смерти, прежде всего, самоубийствами, убийствами и другими формами насилия. Наименьший удельный вес предотвратимой смертности регистрируется в Южном ФО, наибольший - у юношей в Уральском ФО и у девушек в Сибирском ФО.

6. В образе жизни подростков продолжают оставаться значимыми такие факторы риска как низкая физическая и медицинская активность, употребление психоактивных веществ, рискованное сексуальное поведение. Кроме того, у многих подростков отмечается предрасположенность к проявлению таких форм девиантности, как склонность к аддикции (18,1% девушек и 35,4% юношей), реализации саморазрушительного поведения (21,9% и 40,0% соответственно), агрессивные тенденции (29,6% и 16,8%).

7. Проводимые в учреждениях здравоохранения профилактические медицинские осмотры, а также работа по раннему выявлению нарушений здоровья недостаточно эффективны. На фоне роста распространённости большинства классов и групп болезней практически не увеличился процент охвата диспансерным' наблюдением подростков с тяжелой хронической патологией. Причиной такой ситуации является недостаточная диагностическая база осмотров, устаревший протокол их проведения, а также низкая доступность современного лабораторного и инструментального обследования и консультирования некоторых врачей-специалистов амбулаторно-поликлинического звена.

8. При разработке региональных целевых программ по охране здоровья подростков следует учитывать: сведения о накопленной и исчерпанной заболеваемости; региональные особенности показателей здоровья детей; поведенческий фактор; состояние и качество медицинской помощи контингенту. Ведущими принципами построения и реализации целевой программы должны быть: а) межсекторальный подход, прежде всего, тесное взаимодействие систем здравоохранения и образования; б) профилактическая направленность; в) создание инфраструктуры и внедрение технологий по формированию здорового образа жизни; г) непрерывность и преемственность оказания всех видов медицинской, медико-социальной и медико-психологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширить программу углубленных профилактических осмотров детей в возрасте 15, 16 и 17 лет за счет введения дополнительных осмотров врачей-специалистов, лабораторного и инструментального обследования и распространить их на возрастные группы 15, 16 и 17 лет.

2. Органам управления здравоохранением и образованием субъектов Российской Федерации разработать региональные программы по формированию устойчивых стереотипов здорового образа жизни, предупреждению поведенческих факторов риска у детей, в том числе подросткового возраста, с учётом социально-экономических особенностей региона.

3. Органам местного самоуправления и управления здравоохранением муниципальных образований:

• обеспечить развитие «Центров здоровья» для детского населения на базе муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений;

• привести структуру детских амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствие с действующими нормативными документами, укомплектовать их квалифицированными медицинскими кадрами, в первую очередь, для дальнейшего развития отделений восстановительного лечения, медико-социальной помощи, организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях;

• создать условия для постоянного повышения квалификации врачей,

• работающих в педиатрических учреждениях первичного звена здравоохранения с учетом автоматизации рабочих мест, внедрения в детские поликлиники новых современных диагностических и лечебных технологий, а также необходимости знания врачом законодательной и нормативной правовой базы работы учреждений первичного звена; для повышения доступности и качества медицинской помощи подросткам обеспечить приоритетное оснащение детских амбулаторно-поликлинических учреждений современным оборудованием; обеспечить выполнение медико-экономических стандартов оказания амбулаторно-поликлинической помощи подросткам; целесообразно развитие сети многопрофильных реабилитационных центров для организации медико-психологической помощи подросткам.