Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Здоровье населения и здравоохранение крупного города в период коренных социально-экономических реформ

На правахрукописи

ГУБИН ВИТАЛИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КРУПНОГО ГОРОДА В ПЕРИОД КОРЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ

РЕФОРМ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

чл.- корр. РАМН, доктор медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация: «Российская Военно-мсдицинская академия им. СМ. Кирова МО РФ»

государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

профессор Кучерено Владимир Захарович

Защита состоится на заседании

Диссертационного совета ' Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Дискаленко В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-экономическое переустройство общества в России в течение последних 10 лет XX в. сопровождалось существенными изменениями экономических отношений в обществе и затяжной кризисной ситуацией в стране, что не могло не повлечь за собой неблагоприятных изменений в состоянии здоровья населения и организации ему медицинской помощи. Влияние социально-экономического кризиса 90-х годов на состояние здоровья населения привело к кардинальным изменениям соотношения видов патологий. Снизилась обращаемость населения за медицинской помощью. Большинство авторов (Тищук Е.А., 1997; Тришин В.М. 2003 и др.) выделяют две основные причины этого явления. Во-первых, состояние здоровья становится в условиях растущей безработицы одним из факторов профессионального отбора и профессиональной пригодности. Во-вторых, снижению обращаемости за медицинской помощью способствует перевод ряда медицинских услуг на платную основу и постоянное расширение платной медицинской помощи, недоступной большей части населения. Уменьшилась заболеваемость с впервые установленным диагнозом взрослого населения. Снизились показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью по всем причинам, в том числе, по уходу за детьми. Вследствие всех этих процессов произошло закономерное утяжеление патологии, увеличение ее хронизации, сочетанности и комплексности. Возрастание показателей инвалидности и смертности произошло в компенсаторном порядке вследствие снижения обращаемости населения за медицинской помощью и снижения заболеваемости с временной нетрудоспособностью.

Высокий уровень смертности является самой серьезной демографической проблемой современной России (Варавикова К.А., 1993; Тищук Е.А., 1996,1999; Тарасова Г.В., 1998; Поляков И.В., Кудрявцев А.А., 1998; Петрова Н.Г., 2000; Щепин О.П., 2001). Многими исследованиями подтверждено наличие выраженной взаимосвязи резкого снижения уровня жизни большей части россиян в кризисный период и ухудшения демографической ситуации: падение рождаемости, повышение смертности, сокращение ожидаемой продолжительности жизни населения. Наиболее влияющими факторами при этом являются снижение объема валового национального продукта в процентах к 1990г., снижение числа персонала, занятого на промышленных предприятиях, а также ухудшение питания, прежде всего уменьшение потребления мяса и молочных продуктов на душу населения.

Ухудшение показателей здоровья населения в течение последних 10 лет XX в. происходило под влиянием двух факторов: резкого снижения социально-экономического положения большей части населения страны и увеличения проблем в организации медицинской помощи населению, связанных, прежде всего с критическим уровнем финансирования здравоохранения. Необходимость проведения реформ в здравоохранении с целью повышения

качества медицинской помощи назрела еще в 80-х годах, однако, проведение большей части и наиболее радикальных реформ пришлось на 90-е годы, т.е. на период существенного упадка экономики страны. Следствием кризисного состояния экономики явилось существенное сокращение ассигнований на здравоохранение, что не могло не отразиться отрицательным образом на состоянии здравоохранения. Поэтому анализ тенденций динамики развития медицинской помощи населению в 90-х годах XX в. и результатов реформирования здравоохранения представляется весьма актуальным.

Состояние и развитие здравоохранения крупного города в современных условиях является важной и сложной проблемой для органов государственного управления на федеральном и особенно региональном уровнях. Это объясняется тем, что на сравнительно небольшом пространстве сосредоточено многомиллионное население, имеющее неоднородные демографические, социальные, экономические характеристики, существенные различия в состоянии здоровья. С другой стороны, город представляет собой промышленный комплекс, оказывающий противоречивое (как положительное, так и отрицательное) воздействие на его население. В крупном городе наиболее наглядно представлены социальные контрасты и неравенства, в том числе, в состоянии здоровья и в доступе к службам медицинской помощи. Задача оптимального решения комплекса проблем крупного современного города делает необходимым углубленное изучение вопросов управления социально-гигиеническими процессами в тесной взаимосвязи с другими аспектами социально-экономического развития города. Встает также задача поиска путей дальнейшего совершенствования организации лечебно-профилактической помощи населению крупного города (Миняев В, А., Поляков И.В., 1979).

Между тем работ, посвященных комплексному изучению тенденций динамики здоровья населения Санкт-Петербурга и организации медицинской помощи в период реформирования социально-экономических основ общества и здравоохранения практически нет. Достаточно многочисленные исследования (Миняев В .А., Поляков И.В., 1979; Завьялова Л.А., 1982; Бахтияров Р.Ш., 1996; Акулин И.М., 1997; Кучеренко В.З., 1997; Шейман И.М., 1998; Селезнев В.Д.,1999; Денисов Л.А., 2000; Щепин О.П., 2001; Павлов Ю.В., 2002; Красильников И.М.,2003) касаются либо отдельных вопросов здоровья населения (рождаемости, смертности, заболеваемости), либо организации работы отдельных медицинских учреждений, развития системы ОМС или внедрения общей врачебной практики. Работ, посвященных комплексному анализу тенденций динамики здоровья населения и развития медицинской помощи в крупнейшем городе Северо-Запада России, нет. За последние 30 лет нет работ, посвященных анализу здоровья населения Ленинграда-Санкт-Петербурга, что и определяет актуальность выбранной темы.

Актуальность темы подчеркивается острой необходимостью анализа результатов реформ здравоохранения в течение последних 10 лет XX В. происходивших на фоне коренного реформирования всей социально-экономической жизни страны. Это необходимо для выбора основных

направлений и перспектив дальнейшего развития медицинской помощи населению Санкт-Петербурга, что имеет большое практическое значение.

Целью настоящего исследования является анализ динамики основных показателей здоровья населения крупного города в период коренных социально-экономических реформ и деятельности системы здравоохранения города в этот период для разработки научно обоснованных мероприятий по оптимизации лечебно-профилактической помощи населению города.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявить тенденции динамики основных показателей здоровья нареления крупного города в ходе социально-экономического переустройства общества в 90-х годах XX вив начале XXI в.

2. Провести социологическое исследование работников одного из современных крупных промышленных предприятий города по вопросам условий их труда, здоровья и прежде всего заболеваемости с временной нетрудоспособностью и обращаемости за медицинской помощью.

3. Проанализировать показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений города в период реформирования здравоохранения.

4. Определить основные направления и динамику перехода к общей врачебной практике и реструктуризации коечного фонда.

5. Изучить мнение пациентов и медицинских работников (врачей и медсестер) о переводе первичной медико-санитарной помощи на модель общей врачебной практики.

6. Проанализировать результаты деятельности поликлиники при организации отделения общей врачебной практики и стационара в условиях реструктуризации коечного фонда

7. Изучить мнение врачей о проблемах реформирования стационарной помощи.

8. Разработать основные направления по совершенствованию в перспективе медицинской помощи населению крупного города.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые за последние 30 лет проведено комплексное исследование показателей здоровья населения Санкт-Петербурга - крупнейшего города Северо-Запада и второго по величине города России. Представлен углубленный анализ основных тенденций динамики демографических показателей и заболеваемости в период коренного переустройства общества в последние 10 лет XX в. и в самом начале XXI в. Новым является комплексное социологическое исследование работников одного из крупных промышленных предприятий города по вопросам труда, здоровья, в том числе, заболеваемости с временной нетрудоспособностью и обращаемости в медицинские учреждения.

Впервые изучение заболеваемости сплошным методом по городу сопровождалось выборочным углубленным исследованием заболеваемости отдельных контингентов: работников на крупном промышленном предприятии,

населения, обслуживаемого типовой городской поликлиникой, больных в одном из районных кожно-венерологических диспансеров.

Новым является комплексный анализ, как основных направлений реформирования здравоохранения, так и результатов такого реформирования, проведенного в период внедрения в стране рыночных отношений, в том числе, и в здравоохранении. Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в целом по городу в период 90-х годов ХХв, и в начале XXI в., проведенный сплошным методом по данным официальной отчетности сопровождался углубленным выборочным исследованием основных показателей работы в период реформирования поликлиники, организовавшей отделение врачей общей практики и стационара, который перешел на работу стационара экстренной помощи и интенсивной терапии. Впервые представлен анализ развития коечной сети и амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе, офисов врачей общей практики, в Санкт-Петербурге на протяжении последних 10 лет XX в. и в самом начале XXI в.

Впервые по единой методике было проведено изучение мнения о целесообразности и эффективности перевода первичной медико-санитарной помощи с системы участкового терапевта на систему врача общей практики, как пациентов - потребителей медицинских услуг, так и производителей медицинских услуг: врачей и медсестер.

Таким образом, новым является комплексный метод изучения проблемы -соотношение сплошного метода изучения здоровья населения в динамике, ресурсной базы здравоохранения и деятельности ЛПУ по данным официальной статистической отчетности с углубленным выборочным исследованием данных вопросов в целом ряде различных лечебно-профилактических учреждений, больниц, поликлиник, диспансеров.

Практическое значение исследования заключается в разработке научно обоснованных мероприятий по оптимизации лечебно-профилактической помощи населению Санкт-Петербурга. Автором научно обоснована перспективность перевода ПМСП на общую врачебную практику и целесообразность сокращения и реструктуризации коечного фонда стационаров.

Определенное практическое значение для анализа деятельности амбулаторных учреждений здравоохранения и поисков путей совершенствования их работы имеет использование разработанной автором "Анкеты пациента", а также "Анкеты врача" и "Анкеты медсестры" по изучению мнения о переходе к общей врачебной практике. Данные анкеты могут быть широко использованы в ЛПУ других городов Российской Федерации для поиска оптимальных путей перехода к ОВП.

Практический интерес для разработки перспектив реформирования здравоохранения имеет анализ результатов изучения мнения врачей об основных направлениях реформирования в здравоохранении, их целесообразности и эффективности.

Автором предложена методика изучения здоровья работников

промышленного предприятия в современных условиях на основе социологических исследований. Разработанная с этой целью "Анкета изучения здоровья работников предприятия и их обращаемости в медицинские учреждения", которая может быть широко использована на многих крупных предприятиях разных форм собственности как Санкт-Петербурга, так и других городов, позволит руководителям промышленных предприятий планировать эффективные мероприятия по повышению уровня здоровья работающих, снижению заболеваемости с временной нетрудоспособностью и увеличению, вследствие этого, производительности труда.

Разработанные и апробированные в ходе исследования анкеты пациентов и , врачей, позволяющие анализировать качество медицинской - помощи и эффективность внедрения новых форм медицинского обслуживания населения, активно используются в крупнейших больницах Санкт-Петербурга: Александровской, Мариинской, Елизаветинской, а также в поликлинике Московского района № 51 и в Республиканской больнице КБР.

Материалы исследования широко используются в работе федерального агентства по здравоохранению Министерства здравоохранения и социальной защиты РФ при разработке перспективных направлений развития медицинской помощи населению крупных городов.

Данные результатов изучения динамики показателей здоровья населения Санкт-Петербурга в последние 10 лет XX в. и в самом начале ХХ1в. и реформирования здравоохранения широко используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. ИЛ. Павлова и в КБГУ им. Х.М. Бербекова, а также в Институте реформ здравоохранения Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- V научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2000г.);

- Научно-практической конференции "Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности (Санкт-Петербург, 2000 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье в XXI в." (Тула, 2000г.);

- VI научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2001г.);

- 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002 г.);

- Научно-практической конференции "Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний" (Санкт-Петербург. 2003г.);

- I Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные

проблемы правового регулирования медицинской деятельности" (Москва, 2003г.);

- Заседании проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (16.04.04.).

Личный вклад автора. Автором была составлена комплексная программа исследования, самостоятельно составлены статистические карты и анкеты для сбора материала. Доля участия автора в сборе информации - 80%. Некоторые математические и клинико-статистические расчеты проводились в лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Доля участия автора в обработке данных -100%, в обобщении и анализе материала -100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Тенденции динамики основных показателей здоровья населения Санкт-Петербурга в период социально-экономических преобразований общества в конце XX - начале XXI вв.

2. Анализ деятельности сети ЛПУ в Санкт-Петербурге в 90-х годах ХХв. и в самом начале XXI в.

3. Методика изучения здоровья работников промышленных предприятий и их обращаемости в медицинские учреждения на основе социологических исследований.

4. Результаты изучения мнения пациентов, врачей и медсестер о целесообразности и эффективности перехода на общую врачебную практику.

5. Анализ мнения врачей об основных направлениях реформирования стационарной помощи.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических предложений, списка литературы, включающего 382 источника, в том числе, 132 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 109 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных различным аспектам здоровья и организации медицинской помощи жителям крупного города. Проведен анализ факторов, негативно влияющих на здоровье населения мегаполисов, рассмотрены основные принципы и современное состояние организации медицинской помощи в ходе социально-экономического переустройства общества.

Анализ тенденций основных демографических показателен Санкт-Петербурга в 1991-2003 гг.

Анализ тенденций динамики основных показателей заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1991-2003 гг.

Анализ заболеваемости населения некоторыми болезнями или отдельных контингентов населения

Анализ динамики заболеваемости населения, обслуживаемого базовой поликлиникой

Анализ тенденций заболеваемости с ВУТ работников крупного промышленного предприятия

Анализ заболеваемости населения венерическими заболеваниями

Имение основных направлений амбулаторной помощи в Санкт-Петербурге и мнения пациентов и медицинских работников о реформировании ПМСП

Социологическое исследование условий труда, здоровья и обращаемости за медицинской помощью работников промышленного предприятия

Анализ основных направлений развития стационарной помощи в Санкт-Петербурге

Изучение мнения врачей о реформировании стационарной помощи

Учстно-статистические дом мскты

Отчеты и официальные статистические материалы Госкомстата РФ. отдела статистики населения и переписи Петерб) ргкомстатя

Отчеты и официальные статистические материалы по здравоохранению Госкомстата

РФ. МЗ Медицинского информационно-аналитического Центра Санкт-Петербурга

Карта амбулаторного больного базового КВД (в 2000-2002 гг.)

Сплошной 1991-2003 гг.

Сплошной 1991-2003 гг.

Сплошной 836 гарт

Разработка научно-обоснованных перспектив развития лечебно-диагностической помощи населению Сзнкг-Петербу рга

Выборочный (1994-95 гг. 1998-99 гг.. 2002-03 гг.)

Отчеты о заболеваемости Ф. 12

Листки нетрудоспособности работников базового предприятия Сплошной 4746 карт выборочный 226 карт

Анкета работника предприятия Выборочный 363 анкеты

Статистические материалы МИАЦ Санкт-Петербгрга. талоны амбулаторного пациента наСПОза 1999 г. и 2003 г. Сплошной 123791 карты

Выборочный 776 анкет

Анкета пациента

Анкета врача Сплошной 97 анкет

Анкета медсестры Сплошной 125 анкет

Статистические материалы МИАЦ Санкт-Петербурга. Карты выбывшего из базового стационара 1990-92 гг.. 1994-95 гг.. 2002-03 гг.

Сплошной Выборочный (20%)-41600 гарт

Анкета врача стационара Выборочный 256 анкет

Рис. 1. Методика исследования

Базой исследования послужил г. Санкт-Петербург с его населением и учреждениями здравоохранения. При этом основные показатели как здоровья населения, так и деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений города были изучены в динамике на протяжении последних 10 лет XX в. и в начале XXI в.

Можно выделить 7 этапов исследования (Рис.1), проведенного в соответствии с поставленными задачами.

На 1-ом этапе были проанализированы ведущие тенденции динамики основных демографических показателей в Санкт-Петербурге за длительный период, охвативший 1991-2003 гг., а по некоторым показателям - с 1989 г. Для анализа демографических показателей использовались отчетные данные и официальные статистические материалы Госкомстата РФ, а также отделения статистики и переписи населения Петербургкомстата. Широко использовались предварительные итоги всероссийской переписи населения 2002 г.

На 2-ом этапе исследования был проведен анализ тенденций показателей заболеваемости населения по Санкт-Петербургу за период 1991-2003 гг. При проведении анализа были использованы отчетные и официальные статистические материалы по здравоохранению Госкомстата РФ, Министерства здравоохранения РФ и Медицинского информационно-аналитического центра Санкт-Петербурга.

С целью уточнения динамики общей и первичной заболеваемости населения города в начале XXI в. в ходе 3-го этапа исследования в базовой поликлинике был проведён углублённый анализ заболеваемости за 1999-2003. Базовая поликлиника является, с одной стороны, типовой городской поликлиникой, обслуживающей около 60 000 взрослого населения, а с другой стороны, одной из городских поликлиник, в которых в первую очередь внедряются различные организационные новшества. В частности, в марте 2002 г. в базовой поликлинике создано отделение обшей врачебной практики, в составе которого работают 17 врачей общей практики.

На одном из крупных предприятий пищевой промышленности Санкт-Петербурга был проведён 4-ый этап работы - социологическое исследование условий труда, здоровья и организации медицинской помощи.

На 5-ом этапе работы были изучены основные направления развития амбулаторной помощи в Санкт-Петербурге и мнение как пациентов, так и медицинских работников о реформировании первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в общую врачебную практику (ОВП). Для этого изучена деятельность базовой поликлиники за 1999 г. и 2003 г., т.е. при организации ПМСП полностью по системе участковых терапевтов и при переходе ПМСП к общей врачебной практике.

Важной задачей исследования является изучение мнения о реформировании ПМСП населения и медицинских работников. Анкетирование проводилось в два этапа: 1-ый этап в 1999 г., когда поликлиника полностью оказывала ПМСП по системе участковых терапевтов, и 2-ой этап в 2003 г., когда большая часть обслуживаемого населения стала получать ПМСП в

отделении общей врачебной практики.

На 6-ом этапе исследования были изучены основные направления развития стационарной помощи в Санкт-Петербурге. Прежде всего на основании данных официальной отчётности стационаров, опубликованных медицинским информационно-аналитическим Центром Санкт-Петербурга за 1991 - 2003 гг., были по углублённой программе проанализированы показатели полноты и эффективности использования коечного фонда в городе в динамике, как в целом по территории, так и отдельно - по системе Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и учреждениям федерального подчинения. Параллельно анализу показателей деятельности стационаров были изучены динамика числа пролеченных в стационарах города за год и динамика числа коек в городе. Для углублённого изучения основных тенденций деятельности стационаров в динамике в течение 90-х годов XX в. и в начале XXI в. в одном из типовых крупных многопрофильных стационаров города по методу 20 % случайной выборки были проанализированы карты выбывшего из стационара.

На 7 этапе исследования было проведено анкетирование врачей базового стационара с целью изучения их мнения о проведении реформ в здравоохранении и, прежде всего, о реформировании стационарной помощи.

В ходе исследования были изучены 170 363 первичных учетно-отчетных документов и 1254 анкеты пациентов, врачей и медсестер различных учреждений здравоохранения. Кроме того, в различных официальных статистических материалах были проанализированы 384 таблицы по показателям здоровья населения, сети учреждений здравоохранения и их деятельности.

В третье главе представлена динамика основных демографических показателей населения Ленинграда - Санкт-Петербурга за долгосрочный период.

Численность постоянного населения города Ленинграда составляла в 1980 г. 4614,2 тыс. человек и до 1990 г. включительно численность населения возрастала, составив по итогам переписи 1989 г. - 4990,7 тыс. человек. В 1990 г. этот показатель достиг максимальной величины - 5002,4 тыс. человек. Однако -с 1991 г. в силу целого ряда причин, сопровождавших начало коренного социально-экономического переустройства общества, численность населения города начала снижаться.

По рассчитанным нами показателям темпов прироста (убыли) видно, что на протяжении исследуемых годов (1980-2003), наиболее неблагоприятными годами оказался период 1993 - 1994 гг. (темп убыли численности населения города составил соответственно -1,03% и 1,41%).

Таким образом, с начала 90 годов ХХв. определяющей характеристикой демографических процессов в Санкт-Петербурге (как и в большинстве регионов страны) является естественная убыль населения, т.е. существенное превышение числа умерших над числом родившихся (Рис. 2), что и является основной причиной снижения численности населения.

Продолжается стремительное постарение населения города. Коэффициент старости (удельный вес лиц 60 лет и старше) увеличился с 17,5% в 1990 г. до 21,1% в 2002 г., а средний возраст населения Петербурга только за период с 1990 г. по 2001 г. вырос с 36,4 лет до 39,5 лет. Вследствие сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста их средний возраст на 5-6 лет меньше среднего возраста женщин. Тенденция постарения населения Санкт-Петербурга в последние годы ставит перед органами и учреждениями здравоохранения большие и ресурсоемкие задачи по развитию специализированной медицинской помощи (зубопротезной, сурдологической и др.), гериатрической помощи, совершенствованию медико-социальной помощи.

На 1 января 2002 г. лица трудоспособного возраста составили 61,3% постоянного населения города. На долю лиц моложе трудоспособного возраста приходится 15,4%. Почти четверть постоянного населения Санкт-Петербурга -23,3% - составляют лица старше трудоспособного возраста.

Численность женщин в структуре населения Санкт-Петербурга традиционно превышает численность мужчин. Соотношение мужчин и женщин по переписи 2002 г. осталось практически таким же (45,0% мужчин и 55,0% женщин), как и по переписи 1989 г. (44,9% мужчин и 55,1% женщин).

20 -18 -16 -14 -12 10 ■ 8 6 ■ 4 2 -0 -

Х9§Л V- Г Т- у9Ч5Т- \991К- гоСАу'

Рождаемость —Смертность

Рис. 2. Общие коэффициенты рождаемости и смертности (в расчете на 1000 населения)

Одним из факторов формирования численности населения является миграционный прирост. Если в 1980-х гг. привлечение мигрантов в город носило исключительно экономический характер, то с началом социально-экономических реформ поток переселенцев вызван преимущественно социально-политическими и этническими мотивами. Отрицательное сальдо миграции, наблюдавшееся с начала 1990-х гг., достигло минимального значения в 1992 г. (минус 19400 человек). Начиная с 1994 г., в городе отмечается положительное миграционное сальдо, т.е. превышение числа прибывших в город над числом выбывших за его пределы.. Однако, интенсивность миграции не столь велика, чтобы полностью компенсировать естественную убыль населения В 2001 г. миграционный прирост составил 11 тыс. человек, что лишь на 25% компенсирует потери населения из-за естественной убыли, которые составили в 2001 г. 9,1%о против 6,5%о в целом по стране.

Таким образом, анализ показателей статики населения за межпереписной период, основных тенденций их динамики свидетельствуют скорее всего о неблагоприятных тенденциях в демографической ситуации Санкт-Петербурга: уменьшении численности населения, постарении населения.

Определяющими факторами изменения численности населения и других показателей статики населения являются тенденции показателей естественного движения населения, которые в конце XX в. носили взрывообразный характер.

Снижение показателей рождаемости в городе началось уже в 1988 г., сразу после «пика» 1986-1987 гг. Самый низкий уровень рождаемости - 6,2 на 1000 населения - зарегистрирован в 1999 г., что ярко свидетельствует об определенном влиянии экономической ситуации на показатели рождаемости.

Одним из важнейших демографических показателей, характеризующих здоровье населения, является показатель общей смертности. Безусловно, в первую очередь уровень общей смертности связан с социально-экономическими условиями жизни населения, но в определенной мере, а тем более при некоторых заболеваниях, на показатель смертности оказывает большое влияние деятельность лечебно-профилактических учреждений, всей системы здравоохранения.

В 1980-х гг. показатель обшей смертности на 1000 населения Санкт-Петербурга был стабильным и колебался от 11,5 до 12,2. Резкий подъем смертности в городе отмечается, начиная с 1993 г. В указанном году коэффициент смертности населения города достиг максимальной величины -17,4 на 1000 населения.

В целом за период с 1991 по 2001 гг. коэффициент общей смертности населения города увеличился на 31%, в том числе среди мужчин - на 44%, среди женщин - на 21%.

При анализе динамики возрастных показателей смертности населения Санкт-Петербурга и распределения умерших по возрасту за период 1996-2001 гг. в сравнении с 1990 годом очевидно значительное увеличение показателя общей смертности в трудоспособном возрасте. Вместе с тем, младенческая и

детская смертность за последние 11 лет значительно снизилась, а среди лиц 75 лет и старше смертность достоверно не изменилась. Характерной особенностью являются существенные различия в уровнях смертности мужского и женского населения. Во всех возрастных группах уровень смертности среди мужчин выше, чем среди женщин.

Выраженная тенденция к снижению показателя младенческой смертности во многом связана с реализацией мероприятий по охране материнства и детства. Уровень данного показателя в СПб (в 2001 г. 9,2 на 1000 родившихся) является одним из самых низких среди всех субъектов РФ.

В структуре смертности населения Санкт-Петербурга по причинам за период с 1980 г. по 2001 г. значительных изменений не наблюдается. Основные причины смерти занимают те же ранговые позиции: 1 место - болезни системы кровообращения, 2 место - новообразования, 3 место - несчастные случаи, травмы и отравления.

Социально-экономический кризис оказал существенное отрицательное влияние на здоровье населения страны и города, что отразилось, в частности, на продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга.

В 1990 г. средняя продолжительность предстоящей жизни для всех родившихся составляла 70,1 года, для мужчин - 65,2, для женщин - 74,3 года, а в 2001 г. - 66,7 года, в том числе 60,5 года для мужчин и 72,9 года для женщин.

Таким образом, неблагоприятные тенденции основных демографических показателей в 90-х годах XX в. в Санкт-Петербурге привели к явному процессу депопуляции в городе.

В четвертой главе проанализированы основные тенденции заболеваемости населения Санкт-Петербурга в динамике в конце XX - начале XXI века.

Показатели заболеваемости не менее, чем другие группы показателей здоровья населения тесно связаны с социально-экономическими условиями жизни населения, во многом определяются этими условиями. В известной степени, показатели заболеваемости зависят от уровня организации медицинского обслуживания населения (санитарно-противоэпидемического, лечебно-профилактического) и в определенной мере характеризуют такое обслуживание. Следует признать, что далеко не все показатели заболеваемости по обращаемости имеют одинаковую ценность для характеристики здоровья или скорее нездоровья населения.

Динамика первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в конце XX - начале XXI в. была направлена в 90-х годах XX в. на некоторое снижение уровня таких показателей, а, начиная с 1999г., наблюдается некоторый их рост и стабилизация. Однако показатели первичной заболеваемости и в 1999-2003 г.г. не достигли уровня 1991г. Если показатели первичной заболеваемости взрослых в 1991г. принять за 100%, то в течение 1992-98 г.г. этот показатель составлял 85,0-90,7%, а в 1999-2003 г.г. - 94,597,7%. Некоторое снижение первичной заболеваемости взрослого населения связано, очевидно, с изменениями социально-экономического устройства

общества в начале 90-х годов, развивающимся экономическим кризисом, безработицей. В этих условиях многие, относительно легко протекающие заболевания население переносит, не обращаясь в ЛПУ за медицинской помощью. Незначительную роль при этом играют возникшие в 90-х годах ХХв. негосударственные медицинские организации.

Если у взрослых первичная заболеваемость по сравнению с 1991 г. в последующий период снизилась и лишь затем несколько выросла и стабилизировалась, не достигнув уровня 1991 г., то у подростков показатели первичной заболеваемости растут практически непрерывно с 1991 г. по 1999 г., составляя 125,4% от базового уровня и, несколько снизившись в 2000 г., данный показатель составляет 121,7% от уровня 1991 г.

И показатель первичной, и показатель общей заболеваемости подростков в Санкт-Петербурге в течение всего изучаемого периода заметно выше, чем в среднем по России. Очевидно, здоровье подростков наиболее быстро и четко отреагировало на изменившиеся в неблагоприятную сторону социально-экономические условия жизни населения, а обращаемость за медицинской помощью у подростков не имела таких причин для сокращения, как у взрослого населения.

Среди различных видов заболеваемости по обращаемости населения за медицинской помощью существуют такие виды, которые представлены более точными, проверенными сведениями, чем статистика общей заболеваемости. К таким видам относится, прежде всего, острая инфекционная заболеваемость и заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями.

Острая инфекционная заболеваемость представляет также интерес в связи с тем, что кроме социально-экономических условий жизни населения, которые, безусловно, играют важную роль в распространении острых инфекционных заболеваний, и, прежде всего, острых кишечных инфекций, в уровне заболеваемости населения такими болезнями очень видная роль принадлежит деятельности органов и учреждений здравоохранения. Профилактика инфекционных заболеваний, своевременность их выявления, эффективность гигиенического воспитания и обучения населения во многом обуславливают уровень такой заболеваемости. Важную роль в предупреждении распространения инфекционных заболеваний играет, безусловно, деятельность службы санитарно-эпидемиологического надзора.

На протяжении последних 10 лет XX в. тенденция острой инфекционной заболеваемости и, прежде всего, заболеваемости острыми кишечными инфекциями была неоднозначной. Если в целом заболеваемость болезнями из класса инфекционных и паразитарных болезней на протяжении изучаемого периода имела тенденцию к росту, то вспышки острых кишечных инфекций и прежде всего дизентерии (1992,1994,1995,1999 г.г.) чередовались с более благополучными периодами

Весьма важную роль при анализе тенденций здоровья населения играет анализ заболеваемости населения туберкулезом. С одной стороны, заболеваемость туберкулезом достаточно точно характеризует как здоровье населения,

так и его санитарно-эпидемиологическое состояние. С другой стороны, заболеваемость туберкулезом дает представление о социально-экономической ситуации в регионе, так как давно известно непосредственное влияние плохих социально-экономических условий жизни населения на уровень заболеваемости туберкулезом.

В течение последних 10 лет XX в. в Санкт-Петербурге, как и в других регионах России, наблюдается крайне неблагоприятная картина заболеваемости населения туберкулезом: максимального уровня показатель первичной заболеваемости в Петербурге достиг в 2000 г. (49,7 на 100 тыс. населения), когда данный показатель составил 252,3% от уровня 1990 г. В течение последующих 3-х лет (2001-2003г.г.) наметилась стабилизация показателя первичной заболеваемости туберкулезом населения Санкт-Петербурга, однако говорить о стабилизации заболеваемости туберкулезом, а тем более, о ее снижении следует говорить с большой осторожностью.

Заметно выше среднего уровня показатель заболеваемости туберкулезом наблюдается у молодых людей: от 15 до 24 лет. Как и на других территориях Российской Федерации, значительную долю в общий показатель заболеваемости туберкулезом вносят так называемые "дополнительные" контингенты населения: бездомные, беженцы, лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях.

Другое важнейшее, неэпидемическое заболевание, являющееся в значительной степени следствием социально-экономического неблагополучия в регионе - это сифилис и другие заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). Санкт-Петербург не является исключением из общей ситуации по России, для которой подъем венерических заболеваний в последние 10 лет ХХв. был весьма характерным и связанным как с обычным, периодически ( раз в 10-11 лет) наступающим подъемом венерической заболеваемости, так и с коренным социально-экономическим переустройством общества и крайне негативным экономическим эффектом этого переустройства для большей части населения.

Рост сифилиса в Петербурге в 90-х годах XX в произошел взрывообразно. Уровень заболеваемости в 1995г. почти в 13 раз (12,9) превышал уровень такой заболеваемости в 1991г. Начиная с 1996г., показатель заболеваемости сифилисом имеет неуклонную тенденцию к снижению, однако и в начале XXI в. более, чем в 3-4 раза превышает уровень 1991 г.

Венерические болезни имеют определенные возрастно-половые особенности. И сифилис, и гонорея у мужчин встречается заметно чаще, чем у женщин. Так, заболеваемость сифилисом у мужчин в 1996г. составляла, 114,3% от уровня заболеваемости женщин, а в 2002г. -131,7%. Уровень заболеваемости гонореей у мужчин в 1996г. составлял 280,7%, а в 2002г. - 359,1% от уровня заболеваемости женщин. Особую тревогу вызывает тот факт, что неблагоприятная динамика венерических заболеваний последних 10 лет ХХв. захватила не только взрослых, но и детей и особенно подростков.

В снижении заболеваемости венерическими болезнями, в том числе,

сифилисом, большую роль играет активное выявление таких больных. Из общего числа больных сифилисом, зарегистрированных в диспансере 2003г., каждый 4-ый (25,1%) обратился к врачу самостоятельно, а почти 3/4 (74,9%) были выявлены активно. Эпидемиологическую обстановку по сифилису в районе осложняет то обстоятельство, что 9-10% больных уклоняются от лечения, а клинико-серологический контроль излеченности соблюдают не более 65% пролеченных больных.

В Санкт-Петербурге, как и в России в целом, на протяжении многих лет наблюдается рост показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Правда, динамика роста первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями представляется неоднозначной: рост заболеваемости периодически сменяется ее снижением. Однако общая тенденция динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями направлена на рост. Показатели наглядности с 1995г, на протяжении всего изучаемого периода выше 100,0%.

Одной из главных проблем остается поздняя выявляемость злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Так, в результате снижения объемов профилактических массовых осмотров населения на выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, удельный вес больных, активно выявляемых при профилактических осмотрах сократился почти вдвое.

В период длительного в течение последних 10 лет ХХв. развития социально-экономического кризиса в России более 70% населения находились в состоянии хронического психоэмоционального и социального стресса. Этот стресс, безусловно, вызывает увеличение уровня депрессии, которая ведет к росту алкоголизма и уровня суицидов, реактивных психозов, тяжелых неврозов, психосоматических расстройств. Число недобровольно госпитализированных в 1997г. по сравнению с 1996г. увеличилось на 31,8% Это при том, что система госпитализации психических больных в недобровольном порядке остается довольно сложной.

В Санкт-Петербурге основные тенденции динамики заболеваемости населения психическими расстройствами практически аналогичны тенденциям и динамике заболеваемости психическими расстройствами в целом по России. Число больных психическими расстройствами и расстройствами поведения, взятых под диспансерное наблюдение с диагнозом, установленным впервые в жизни, в течение второй половины 90-х годов и в начале XXI в. имеет тенденцию к снижению и в 2001г., по сравнению с 1995 г. сократилось почти на 1/4. Безусловно, это связано не с уменьшением первичной заболеваемости психическими расстройствами и тем более, расстройствами поведения, а с тем фактором, что одновременно в течение изучаемого периода имел рост показатель числа обратившихся впервые за консультативно-лечебной помощью (29,3%).

Свидетельством утяжеления проблемы алкоголизма среди населения Петербурга является существенный рост в последние 10 лет ХХв.

заболеваемости и распространенности алкогольных психозов. Заболеваемость алкогольными психозами интенсивно росла в первую половину 90-х годов, достигнув максимального уровня в 1994г, который составил 496,9% от уровня 1990г.

Крайне неблагоприятным признаком алкоголизации населения является рост хронического алкоголизма и алкогольных психозов у женщин (общая заболеваемость которых в 1996 г. составила 430,4%ооо и 43,1%ою) и у подростков (15-17 лет) и молодых людей (18-19 лет). Общая заболеваемость хроническим алкоголизмом в 1996 г. у лиц 18-19 лет составила 319,0%ооо, а алкогольными психозами 14,0%ооо.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) в Санкт-Петербурге, как и в других регионах России, в последние 10 лет XX в., имела четкую тенденцию к снижению и к стабилизации в начале ХХ1в. Следует отметить, что показатели заболеваемости с ВУТ в последние 10 лет ХХв., очевидно, мало отражали здоровье населения, в частности, его работающей части. Это связано, прежде всего, со спадом производства, имевшим место практически в течение всех 10 лет, безработицей и в связи с этим -психологической ломкой отношения работающего по найму человека к листку нетрудоспособности. С одной стороны, такое изменение психологии работающего человека имеет положительный характер: элементы симуляции и агровации при обращении за листком нетрудоспособности снизились до самого минимального уровня. С другой стороны, нередко теперь больные обращаются за медицинской помощью либо несвоевременно, либо вообще переносят болезнь на "ногах", следствием чего является утяжеление заболеваний и появление осложнений.

Число случаев ВУТ в 1998 г. в Санкт-Петербурге снизилось по сравнению с 1990г. более, чем в 3 раза, а число дней нетрудоспособности на 100 работающих - на 63,0%.

Имеет место обратная корреляционная связь: чем ниже показатели ЗВУТ (число случаев и дней ВУТ на 100 работающих), тем выше средняя длительность одного случая нетрудоспособности. Рассчитанный нами коэффициент ранговой корреляции (Спирмена) между числом случаев ВУТ с 1994г. по 2000г. и средней длительностью одного случая нетрудоспособности оказался равным -0,716, что свидетельствует о наличии сильной обратной связи между данными показателями.

С целью более углубленного изучения ЗВУТ на одном из крупных негосударственных предприятий пищевой промышленности Санкт-Петербурга были проанализированы листки нетрудоспособности за 2002 и 2003г.г.

Тенденции ВУТ на предприятии в динамике за последние 10 лет совпадают с общими тенденциями на предприятиях города, однако, темпы роста показателей ВУТ за последние годы даже более высокие, чем в среднем по городу. В целом по предприятию число случаев ВУТ увеличилось только в 2003г. по сравнению с 2002г. на 34,6%: с 68,7 на 100 работающих в 2002г. до 92,5 - в 2003г.; одновременно имеет место снижение средней длительности

одного случая нетрудоспособности с 16,7дн. в 2002г. до 14,5дн. в 2003 г.

Таким образом, в связи, прежде всего с резким ухудшением социально-экономических условий жизни большей части населения Санкт-Петербурга в течение последних 10 лет ХХв., а также определенными недостачами в организации лечебно-профилактической помощи, основные показатели здоровья населения, прежде всего показатели рождаемости, общей и повозрастной смертности (кроме младенческой смертности), заболеваемости рядом инфекционных заболеваний, туберкулезом, заболеваниями, передающимися половым путем, злокачественными новообразованиями, заболеваниями системы кровообращения, психическими расстройствами и расстройствами поведения имели четкую тенденцию к ухудшению. Даже снижение, например, заболеваемости с временной нетрудоспособностью в этот период свидетельствовало в определенной мере, прежде всего о снижении доступности для населения медицинской помощи. В самом начале ХХ1в. многие из показателей здоровья населения либо имеют заметную тенденцию к улучшению, либо к стабилизации: заболеваемость рядом инфекционных заболеваний, туберкулезом, ЗГТПП, что, прежде всего, следует увязать с некоторыми позитивными изменениями в экономике страны и города и улучшением социально-экономических условий жизни населения.

В пятой главе представлен анализ здоровья работников одного из крупных предприятий Санкт-Петербурга (по данным социологического исследования). Средний возраст респондентов составил 35,5 лет. Более 1/2 (57,0%) респондентов имеют высшее образование, еще 38,0% - среднее специальное и только 5,0% - среднее образование.

Состояние здоровья, оценка качества жизни во многом определяются степенью удовлетворенности людей своей работой. В целом из общего числа респондентов полностью удовлетворены своей работой 57,8%, еще 27,3% -удовлетворены "не совсем", а 14,9% - своей работой остаются неудовлетворенными и, возможно, будут искать другую работу.

Можно было бы ожидать, что основной причиной неудовлетворения работой служит недостаточно высокая, по мнению респондентов, оплата их труда. Однако, анализ данного вопроса показал, что только 15,8% респондентов неудовлетворенных своей работой основной причиной такого неудовлетворения назвали недостаточно высокую зарплату, а абсолютное большинство (84,2%) назвали слишком большую нагрузку на работе.

Важным параметром, характеризующим качество жизни, является оценка работниками своего самочувствия. Из общего числа респондентов каждый 4-ый (24,8%) чувствует себя "полностью здоровым", абсолютное большинство (70,2%) - "достаточно здоровыми" и только 5,0% чувствуют себя "скорее больными".

Естественно, с увеличением возраста самооценка здоровья снижается. В группе респондентов 41 года и старше доля полностью здоровых сократилась до 3,7%, а доля называющих себя "скорее больными" увеличилась до 18,5%.

Представляет интерес очевидная связь между уровнем

удовлетворенности респондентов своей работой и оценкой своего здоровья. В группе полностью удовлетворенных своей работой заметно больше, чем в среднем (35,7%) считающих себя полностью здоровыми и совершенно нет считающих себя "скорее больными". В группе же респондентов, неудовлетворенных своей работой, весьма незначительная доля полагает себя полностью здоровыми (5,5%), а 27,8% считают себя «скорее больными». Видимо, недостаточно здоровые люди не так адекватно воспринимают действительно большие трудовые нагрузки на современном предприятии, как полностью здоровые работники.

Несмотря на сравнительно высокую самооценку здоровья, практически 4/5 респондентов в течение 2003г. обращались за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, в том числе, почти 1/2 (48,8%) всех опрошенных - в территориальные поликлиники и 29,7% - в заводской оздоровительный комплекс (ЗОК). Только 21,5% не отметили в течение 2003г. обращений к врачам амбулаторно-поликликических учреждений (АПУ).

Естественно, большой интерес представляет анализ обращаемости в АПУ в течение года у лиц с разной самооценкой здоровья. Закономерно, что в группе респондентов, чувствующих себя полностью здоровыми, чуть ли не половина (43,3%) в течение года ни разу не обращались в АПУ, а среди тех, кто обращался, почти поровну обращались в территориальную поликлинику (30,0%) и в ЗОК (26,7%). В группе, отметивших, что чувствуют себя как "достаточно здоровыми" только 15,3% в году не обращались за медицинской помощью в амбулаторные учреждения, а среди обращавшихся основная часть обращалась в территориальные поликлиники. Наконец, естественно, что в группе респондентов, которые чувствуют себя "скорее больными", нет ни одного человека, который бы ни разу не обратился в АПУ в течение года, причем абсолютное большинство из них (83,3%) обращались за амбулаторной помощью к врачам территориальных поликлиник и только 16,7% - к врачам ЗОК. Таким образом, следует признать самооценку респондентами своего здоровья достаточно объективной.

В разных учреждениях структура целей обращения имеет выраженные различия. В территориальные поликлиники респонденты обращались в основном (86,4%) для лечения и еще небольшая часть (13,6%) - для консультаций. В ЗОК абсолютное большинство (75,0%) обращались для профилактических осмотров, заметная часть (22,2%) - для консультаций и крайне незначительная часть (2,8%) - для лечения.

При анализе здоровья работающей части населения определенное значение имеет анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ). Из общего числа респондентов почти 2/3 (63,6%) указали в анкетах на то, что в 2003г. у них были случаи заболеваний с ВУТ, а 36,4% отрицали получение листка нетрудоспособности в течение 2003 г.

Естественно, наблюдается прямая связь менаду самооценкой здоровья и долей респондентов, имевших в году заболевания с ВУТ.

Рассчитанный нами показатель числа случаев ВУТ на 100 работающих по

данной анкете составил 98,0, по отчетным данным этот показатель был равен 92,5 случаем, т.е. ЗВУТ по анкетным данным не очень сильно отличается от отчетных данных.

Большой интерес представляет анализ причин потери трудоспособности. Из общего числа случаев ВУТ основную долго (42,8%) составляют случаи ВУТ в связи с гриппом и другими ОРВИ. Второе место в структуре причин ВУТ занимает "уход за больными" (прежде всего - детьми) -15,6%, а на третьем месте находятся заболевания периферической нервной системы (13,0%).

Если рассчитать уровень госпитализации работников изученного предприятия в течение 2003 г., то этот показатель оказывается близким к среднегородскому уровню: 19,8 на 100 опрошенных. Уровень госпитализации интенсивно растет с увеличением возраста респондентов: с 6,9 на 100 лиц в возрасте 18-30 лет до 13,9 у лиц 31-40 лет и до 48,2 - у лиц 41 год и старше.

Относительная объективность оценки респондентами своего здоровья подтверждается и тем фактом, что, если в группе респондентов, чувствующих себя полностью здоровыми, стационарное лечение в течение года получили только 3,3%, а 96,7% в стационарах не лечились, то в группе респондентов, которые чувствую себя "скорее больными" 2/3 (66,7%) в течение года получили стационарное лечение. Среди респондентов, чувствующих себя "достаточно здоровыми" 22,4% получили стационарное лечение, а 77,6% - в стационарах не лечились.

Как известно, в лечении многих заболеваний, в оздоровлении работников любого предприятия определенную роль играет санаторно-курортное лечение. Из общего числа опрошенных в 2003 г. 15,7% получили санаторное лечение.

Среди респондентов, имевших в 2003 г. заболевания с ВУТ, доля получивших санаторно-курортное лечение, несколько больше (20,8%), чем среди всех респондентов. Естественно, эта доля имеет весьма существенные колебания при разных заболеваниях с ВУТ, хотя, безусловно, санаторное лечение далеко не обязательно связано с заболеванием, послужившим причиной временной нетрудоспособности.

Таким образом, анкетирование работников предприятия по вопросам, характеризующим состояние их здоровья и обращаемость за медицинской помощью, показало, что лица, имеющие достаточно высокий образовательный уровень, сравнительно объективно оценивают состояние своего здоровья. Уровень состояния здоровья согласуется с обращаемостью респондентов в амбулаторно-поликлинические учреждения, целями таких обращений, долей имевших в течение года ЗВУТ и кратностью случаев ВУТ, а так же долей получивших стационарное и санаторное лечение. Путем анкетирования можно получить сравнительно точную картину заболеваемости респондентов разного пола и возраста по классам болезней и рассчитать показатели ЗВУТ, а также частоту госпитализации в течение года.

В шестой главе исследованы основные направления развития амбулаторно-поликлинической помощи в Санкт-Петербурге в конце XX -начале XXI в. Наиболее массовыми, доступными, приближенными к

населению, безусловно, являются амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ).

Следует отметить, что число АПУ, оказывающих врачебную помощь, как в целом по городу, так и число отдельно поликлиник для взрослых имеет определенную склонность к колебаниям в разные годы. Связано это было с реструктуризацией амбулаторной сети и созданием территориальных медицинских объединений (ТМО), закрытием медико-санитарных частей, расформированием ТМО, организацией офисов и Центров общей врачебной практики и т.д.

Среднее число посещений на одного жителя в год заметно сократилось еще к 1990г.: с 15,0 посещений в 1984г. до 11,2 посещений в 1990г. Данный показатель является достаточно стабильным на протяжении всех 90-х годов ХХв., составляя в среднем около 11 посещений в год на одного жителя.

Одной из наиболее важных и трудно разрешимых задач современного здравоохранения является повышение качества первичной амбулаторной помощи населению, а также интенсификация деятельности амбулаторных врачей с целью снижения потребности населения в наиболее затратном -стационарном лечении. Наиболее кардинальным путем решения данных задач в настоящее время считается развитие общеврачебной практики и реформирование первичного амбулаторного звена путем перехода от системы участковых врачей-терапезтов к системе общеврачебной практики (ОВП).

Радикальное реформирование амбулаторной службы может быть проведено лишь постепенно, эволюционным путем. Внедрение ОВП требует серьезной, качественно иной, чем участковых терапевтов, подготовки врачей общей практики (ВОП). Необходимое для Санкт-Петербурга количество ВОП (более 3000) нельзя подготовить не только за несколько лет (1-3 года), но и за целое десятилетие. До конца не решен вопрос: куда перераспределить тех участковых врачей-терапевтов, которых невозможно по разным причинам переподготовить на ВОП и тех врачей узких специальностей, которые окажутся "лишними" в амбулаторных учреждениях, перешедших на ОВП. Не до конца ясно: имеет ли смысл ломать и реформировать многими десятилетиями сформировавшуюся систему охраны материнства и детства.

В течение последних 6 лет темпы прироста должностей ВОП в Санкт-Петербурге, да и в целом по стране, весьма сильно колеблются в разные годы, что связано с организацией отделений ОВП в той или иной поликлинике.

Однако, если в среднем число врачей общей практики будет увеличиваться и далее на 36-43 должности в год, то для полного удовлетворения населения Санкт-Петербурга во врачах общей практики городу потребуется 65-76 лет. Это, конечно, неоправданно большие сроки.

Для анализа деятельности базовой поликлиники нами были изучены обращения и посещения населения, обслуживаемого базовой поликлиникой, за 1999 г. при организации.ПМСП участковыми терапевтами и 2003 г.- при организации отделения врачей общей практики.

Структура случаев поликлинического обслуживания по диагнозу в 2003г.

по сравнению с 1999г. изменилась крайне незначительно.

В то же время главное отличие обращаемости населения в поликлинику в 1999 г., и в 2003г. заключается, прежде всего, в существенном изменении ее объема. Притом, что численность обслуживаемого населения в 2003г. увеличилась почти на 3 тыс. человек по сравнению с 1999г., число случаев поликлинического обслуживания (СПО) в 2003 г. составляет только 56,2% от числа СПО 1999 г. Пристального внимания заслуживает тот факт, что наряду с существенным снижением в 2003г. по сравнению с 1999г. числа СПО, связанных со всеми классами болезней, весьма заметно изменилась структура целей СПО. В 2003г. распределение СПО по цели обслуживания заметно сдвинулось в сторону лечебно-диагностической цели и резкого снижения доли других целей СПО, прежде всего профилактического характера за исключением диспансерной цели. Если в 1999г. на долю СПО с лечебно-диагностической целью приходилось 81,2% от общего числа СПО, то в 2003г. на долю СПО с аналогичной целью приходится уже 92,4%.

Доля СПО, выполненных с диспансерной целью, оказалась в 2003г. равной доле СПО в 1999г. с диспансерной целью. В десятки раз в 2003г. сократилась доля СПО с профилактической целью и целью профилактических осмотров. Более, чем в 4 раза сократилась доля СПО с консультативной целью, а абсолютное число таких СПО в 2003г. составило только 13,5% от числа аналогичных СПО 1999г.

Столь существенное изменение структуры СПО по целям обслуживания и столь выраженное снижение числа СПО можно объяснить двумя причинами. Первая - переход к другой системе финансирования поликлиники: от финансирования по тарифам за СПО к финансированию по подушевым нормативам. Естественно, при последней системе финансирования деятельности поликлиники врачи полностью теряют заинтересованность в увеличении СПО, особенно, с профилактической целью.

Вторая причина столь выраженных изменений структуры СПО заключается в переходе поликлиники от системы территориальной участковости к системе врача общей практики. В связи с этим существенно сократилось как число СПО, выполненных с консультативной целью (в 2003г. число СПО с консультативной целью сократилось на 86,0% по сравнению с 1999 г.), так и доля таких СПО в общем числе всех СПО. Естественно, что врачи общей практики (ВОП), имеющие мульти-дисциплинарную подготовку, не только заметно больше, чем участковые терапевты, решают самостоятельно проблемы пациентов, но и заметно реже обращаются к консультативной помощи врачей других специальностей.

Следует отметить, что кратность посещений при отдельных СПО в динамике не претерпела существенных изменений: в 1999г. на один СПО приходилось в среднем 1,97 посещений, а в 2003г. -1,88.

В западных странах с развитой системой общей врачебной практики посещения пациентов врачами на дому практикуется относительно редко. В нашей стране при системе территориальной участковости, наоборот, заметная

доля амбулаторной врачебной помощи приходилась на посещение больных врачами на дому. С внедрением общей врачебной практики в базовой поликлинике структура посещений по месту их обслуживания заметно изменилась. В 2003г. по сравнению с 1999г. выросла доля посещений в поликлинике с 85,9% до 90,9% и в 2 раза уменьшилась доля посещений на дому.

Очевидно, что врачи общей практики в нашей стране, как и зарубежом, больший акцент делают на работу в условиях кабинета ВОП, привлекая к работе на дому значительно больше, чем участковые терапевты, своих помощников - медсестер. Об активизации работы ВОП в условиях поликлиники свидетельствует и тот факт, что из различных видов амбулаторно-поликлинического обслуживания в 2003г. заметно увеличился объем помощи пациентам в условиях дневного стационара: абсолютное число таких посещений (в дневной стационар) составляет 115,6% от числа посещений в 1999г.

Таким образом, введение ОВП с одновременным изменением системы финансирования поликлиник на принципы подушевого финансирования (после финансирования по тарифам за СПО) способствовало:

> существенному уменьшению общего количества СПО за год;

> изменению структуры СПО по их целям в сторону увеличения СПО с лечебно-диагностической целью и значительного уменьшения СПО с консультативной целью, а также профилактической целью и с целью профилактических осмотров;

> при сохранившейся кратности посещений на один СПО в среднем заметно перераспределились посещения по месту их обслуживания в сторону увеличения доли посещений в поликлинике и уменьшения на дому.

Анализ изучения мнения пациентов о переходе первичной медико-санитарной помощи на общую врачебную практику (ОВП) показал, что в течение года врача общей практики посетили несколько больше (68,0%) обслуживаемого населения, чем участкового терапевта (57,3%). Врачей узких специальностей из числа респондентов, наблюдаемых ВОП в течение года, посетили только 36,0%, а из числа наблюдаемых участковыми терапевтами -даже больше, чем врачей первичной помощи - 60,0%. Таким образом, ВОП, очевидно, взяли на себя решение многих проблем пациентов, с которыми при участковой системе ПМСП пациенты обращаются к врачам узких специальностей.

Одним из важнейших вопросов, характеризующих качество ПМСП, является уровень удовлетворенности пациента своим врачом первичной помощи. Доля пациентов, полностью удовлетворенных своим ВОП (74,7%) заметно выше по сравнению с такой долей при изучении данного вопроса в 1999г (42,9%), когда первичная помощь в данной поликлинике оказывалась только участковыми терапевтами.

Преобразования, касающиеся такой важной социальной сферы, как

организация медицинской помощи населению, должны сопровождаться определенной разъяснительной работой среди населения с тем, чтобы получить поддержку, а не сопротивление проводимым реформам. Поэтому большое значение имеет анализ отношения пациентов к реформированию ПМСП

Результаты опроса 2003г свидетельствуют о том, что доля респондентов с положительным и "скорее положительным" отношением к системе ВОП заметно выросла (80,0%) по сравнению с результатами опроса в данной поликлинике в 1999г, когда первичная помощь оказывалась исключительно участковыми терапевтами (56,6%) Заметно снизилось число респондентов, не имевших возможности ответить на данный вопрос

Абсолютное большинство респондентов базовой поликлиники (70,0%) отмечают разницу в медицинском обслуживании между ВОП и участковым терапевтом, еще 13,3% считают, что такой разницы нет, а 16,7% не смогли ответить на этот вопрос.

Для выяснения роли участкового терапевта и ВОП в амбулаторном обслуживании пациентов в анкете был поставлен вопрос: "Кем были решены проблемы, с которыми Вы обратились в поликлинику?" Только 40,4 % пациентов отмстили, что их проблемы были решены участковым терапевтом, еще 7,7% указали на госпитализацию, а остальные 51,9% считают, что решение их проблем связано с деятельностью других работников поликлиники, в том числе, 37,0% уверенно называют врачей других специальностей. Среди пациентов, обслуживаемых ВОП, 79,1% отметили, что их проблемы при обращении в поликлинику были решены ВОП, еще 4,7% указали на госпитализацию и только 16,2% отметили других работников поликлиники, в том числе, 15,0% - врачей узких специальностей.

Большой интерес представляют результат изучения мнения врачей о введении системы общей врачебной практики Большинство врачей (86,5%) к введению ОВП относятся положительно, в то же время 13,5% ВОП на данный вопрос не смогли дать однозначный ответ, хотя в 1999 г., когда еще только шла речь о таком реформировании в поликлинике, врачей не сумевших ответить на этот вопрос не было

Прежде всего, следует отметить, что абсолютное большинство респондентов (93,2%) отмечают увеличение их нагрузки при переходе в ОВП. Ни один из опрошенных не отметил снижения или хотя бы стабилизации нагрузки. Правда, 6,8% респондентов не смогли ответить на этот вопрос Другим важным вопросом, характеризующим переход к ОВП, является степень удовлетворенности врачей работой в своей новой должности - ВОП Следует отметить, что если большинство ВОП к новой системе ПМСП относится вполне положительно, то работой в новой должности удовлетворены далеко не все респонденты В среднем только 7,0% ВОП полностью удовлетворены работой в своей должности, еще 33,1% удовлетворены "не совсем", а 59,9% остаются неудовлетворенными своей работой в новой должности Заметную часть респондентов (40,3%) не удовлетворяет уровень заработной платы, а 19,6% - высокая нагрузка.

Несмотря на неполную удовлетворенность своей должностью, ВОП правильно оценивают свои функции в соответствии с интердисциплинарной подготовкой. На вопрос анкеты; "Кто должен направлять пациента к узкому специалисту? " абсолютное большинство (92,8%) респондентов указали: "врач общей практики" и только 7,2% допускают непосредственное обращение пациента к врачу узкой специальности по личной инициативе пациентов.

Однако, в то же время, видимо, в соответствии с традициями отечественного здравоохранения все-таки большая часть врачей общей практики считают, что беременных должны наблюдать врачи-акушеры-гинекологи, а детей - педиатры.

Другой важной категорией медицинских работников, от которой в значительной мере зависят результаты организации и реформирования ПМСП являются медсестры. Именно медсестры выполняют значительный объем как медицинской, так и социальной помощи на дому, решая многие вопросы охраны здоровья и прежде всего таких ответственных контингентов населения, как дети и престарелые люди. Одним из важных аспектов, определяющих эффективность деятельности любого работника, является степень удовлетворенности работника своей работой. Только примерно одна из пяти опрошенных медсестер (19,2%) оказалась работой в своей должности полностью удовлетворенной. Еще 28,8% - "удовлетворены не совсем", а 52,0% в силу тех или иных причин своей работой не удовлетворены.

Медсестры, работающие с ВОП в большей мере (42,1%) удовлетворены работой в своей должности, чем медсестры участковых терапевтов (8,0%). В то же время среди медсестер ВОП доля неудовлетворенных работой такая же, как у медсестер участковых терапевтов. Однако, если среди медсестер участковых терапевтов, да и медсестер врачей-специалистов основной причиной неудовлетворения является низкая зарплата, то среди медсестер ВОП основной причиной неудовлетворения работой в данной должности является высокая нагрузка.

Одним из основных вопросов анкеты является вопрос об отношении медсестер к введению системы ОВП. В среднем 56,1% к введению системы ОВП относятся положительно, заметная доля (16,3%) относятся к данному вопросу безразлично, 4,9% - отрицательно и 22,7 % не могли ответить на данный вопрос.

Роль медсестер в обслуживании населения при переходе к ОВП значительно возрастает по сравнению с ролью медсестер участковых терапевтов, а функции медсестры ВОП заметно меняются. Поэтому большой интерес представляет оценка, вернее, самооценка медсестер ВОП уровня своей подготовки. Только 40,0% медсестер ВОП оценили уровень своей подготовки, как "достаточный", еще 13,0% не смогли ответить на этот вопрос, а практически 1/2 (47,0%) признали уровень своей подготовки для работы с ВОП как "недостаточный". Очевидно, одной из важных задач при переходе ПМСП на систему ОВП является адекватная к работе в новых условиях профессиональная подготовка не только врачей, но и их помощников -

медсестер ВОП.

Только 14,3% респондентов считают, что медсестры обладают достаточной самостоятельностью при обслуживании больных, правда, еще 29,7% не смогли ответить на этот вопрос. Закономерно, что медсестры ВОП значительно более активно (73,0% - за и 6,7% -против) выступают за предоставление им большей самостоятельности в медико-санитарном обслуживании больных, чем медсестры участковых терапевтов (49,5% - за и 14,2%-против).

Несмотря на выраженное стремление большей части медсестер к увеличению самостоятельности при обслуживании населения, к расширению контингентов обслуживаемого населения медсестры, даже работающие с ВОП, еще не готовы. Так, на вопрос анкеты: "Кто по Вашему мнению должен наблюдать беременных?" абсолютное большинство (86,0%) ответили: "врач-акушер-гинеколог". Основная же доля респондентов (79,0%) полагают, что детей должны наблюдать врачи-педиатры. Таким образом, традиционное распределение в отечественном здравоохранению ролей врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов и педиатров при обслуживании разных контингентов населения сохраняется в сознании средних медицинских работников и в период введения ОВП.

Таким образом, ОВП уже наглядно показывает свои преимущества в оказании ПМСП по сравнению с участковыми терапевтами, и по мнению пациентов, и по мнению медицинских работников.

В седьмой главе проанализированы основные направления развития стационарной службы в Санкт-Петербурге в конце XX - начале XXI века.

Стационары являются наиболее ресурсоемкой службой здравоохранения, что в условиях экономического кризиса сильно осложняет нормальное функционирование всей отрасли здравоохранения, отвлекает на себя значительную часть ограниченных финансовых ассигнований. Кроме того, в условиях недостаточно эффективной организации и управления здравоохранением создается порочный круг, когда наиболее массовая -амбулаторная служба заинтересована в госпитализации большего числа больных с целью снижения собственной нагрузки и расходов и в стационар направляет больных, которые нередко могут получить адекватную помощь в амбулаторных условиях. Поэтому в ходе реформирования здравоохранения стационарной службе уделялось особое внимание. Реформирование стационарной службы осуществлялось в течение 90-х годов ХХв. по двум основным направлениям: 1-ое - развитие стационарозамещаюших методов диагностики и лечения и 2-ое - интенсификация работы стационаров и реструктуризация коечного фонда с сокращением числа коек. Оба эти направления обеспечивают снижение потребности населения в стационарных койках и, таким образом, достигается снижение затрат на содержание больниц и строительство новых стационаров.

Правда, полнота использования коечного фонда в начале 90-х годов оставляла желать много лучшего. Так, в целом по городу среднегодовая

занятость койки в 1990г. составляла 267,9 дн. т.е. 73,4% от числа годовых дней или 81,2% от среднегородского норматива, принятого за 330 дн. На протяжении 90-х годов наблюдается некоторое увеличение показателя среднегодовой занятости койки. Однако еще в 1997г., когда процесс сокращения числа коек в городе достиг своего пика, среднегодовая занятость койки по территории составляла 287 дн., т.е. 78,6% от числа годовых дней или 87,0% от среднегородского норматива.

Койки в учреждениях федерального подчинения заняты намного меньше, чем в стационарах КЗ Так, в 2001г. среднегодовая длительность работы койки в стационарах федерального подчинения составила чуть более 3/4 (77,2%) от средней длительности работы койки в стационарах КЗ, хотя и в последних этот показатель только приближается к нормативу.

Неполное использование коечного фонда, особенно в первой половине 90-х годов, послужило законным обоснованием для сокращения и реструктуризации коечного фонда. За последние 10 лет ХХв. и в самом начале XXI в. общее число коек в Санкт-Петербурге сократилось на 15211 или 26,0% от уровня 1990г.

Следует отметить, что наиболее интенсивные процессы сокращения числа коек наблюдались в стационарах КЗ - на 29,1% В то же время в учреждениях федерального подчинения число коек сократилось за данный период только на 13,6%.

В настоящее время на уровень потребности населения в стационарных койках оказывает влияние очень большое число факторов, действующих нередко в противоположных направлениях. К увеличению потребности в койках ведут такие факторы, как изменение демографической ситуации в сторону постарения населения, рост хронических дегенеративных заболеваний, неблагоприятные изменения окружающей среды и,

наконец, неблагоприятные изменения социально-экономического статуса значительной части населения. Снижению потребности населения в стационарных койках способствуют: внедрение новых современных лечебно-диагностических технологий (например, эндовидеохирургия); развитие стационарозамещающих методов лечения, организационные меры, направленные на рациональное и эффективное использование коечного фонда; внедрение экономических методов управления в работу учреждений здравоохранения.

Важнейшую роль в интенсивном использовании коечного фонда играет сокращение средней длительности пребывания больных в стационаре. В среднем по всем профилям коек КЗ средняя длительность пребывания больного в стационаре в течение 1991-1998г.г. как бы стабилизировалась, составляя около 17 дн.

Начиная с 1999г., наблюдается четкая тенденция к снижению средней длительности пребывания в стационарах как системы КЗ, так и федерального подчинения. Во-первых данный показатель к 2003г. снизился на 9,5%, а во вторых - даже на 11,5%. Правда, в стационарах федерального подчинения в

1997г. средняя длительность пребывания больных в стационарах федерального подчинения была на 33,7% выше, чем в стационарах КЗ, а в 2001 г. данный показатель был выше на 30,7%.

Интегрированным показателем полноты и эффективности использования коечного фонда является оборот койки. В среднем по стационарам КЗ оборот койки в 2003 г. вырос по сравнению с 1990г. на 29,0%, а по сравнению с 1997г. -на 14,8%. Оборот койки в учреждениях федерального подчинения к 1997г. снизился на 28,0%, а к 2003 г. по сравнению с 1997г. - вырос на 26,5%. Поэтому в среднем по территории оборот койки в 2003г. вырос по сравнению с 1990г. на 23,5% или на 16,7% по сравнению с 1997г.

Таким образом, при наличии экономических стимулов и современного развития медицины имеются и реализуются определенные возможности интенсификации работы стационаров.

Средняя длительность работы койки в базовом стационаре с 365,0-373,1 дн. в 1989-90 г.г. к середине 90-х годов несколько сократилась (345,6-346,8 дн. в 1994-95 г.г.), а затем опять увеличилась до 372,6 дн. в 2003г.

Как в целом по базовому стационару, так и по отделениям различного профиля на протяжении 10 лет ХХв. и в начале ХХ1в. наблюдается практически неуклонное сокращение средней длительности пребывания больного на койке. Средняя длительность пребывания больных в целом по стационару сократилась с 16,5 дн. в 1989г. до 8,5 дн. в 2003г., т.е. почти на половину (на 48,5%). Особенно интенсивно стали сокращаться средние сроки пребывания больных в стационаре, начиная с 1994 г., когда лечебно-профилактические учреждения, в том числе, и стационары стали участвовать в системе ОМС и стали получать финансирование по тарифам за пролеченного большого с учетом профиля отделения.

Как и в целом по городу на протяжении последних 10 лет ХХв, и в начале ХХ1в. В базовом стационаре имеет место тенденция к увеличению оборота койки, что связано с общими тенденциями к сокращению средней длительности пребывания больного в стационаре и увеличение среднегодовой занятостью койки. Начиная с 1990г. показатель оборота койки имеет тенденцию к росту с 22,5 до 23,9 в 1995г., причем если на протяжении 90-х годов оборот койки увеличивался неуклонно, но медленно, то в 2002г. данный показатель возрос скачкообразно, достигнув 175,0% от уровня 1990 г. или 164,8% от уровня 1995г. В основном это связано с реструктуризацией коечного фонда в городе и переходом стационара на интенсивные методы диагностики и лечения больных. Однако, и после 2002г. оборот койки продолжает расти. Так, в 2003г. оборот койки составил 43,8 или 193,8% по сравнению с 1989г. и 111,2% по сравнению с предыдущим годом.

Увеличение оборота койки закономерно позволило стационару увеличить число пролеченных за год больных почти в два раза.

Нам представляется, что при всей привлекательности для стационара, да и для всей отрасли здравоохранения дальнейшей интенсификации деятельности таких больниц к данному процессу надо подходить достаточно осторожно.

Возможно, какие-то небольшие резервы для дальнейшего увеличения оборота койки и числа пролеченных больных еще есть, но при этом необходим тщательный контроль, во-первых, обоснованности госпитализации (чтобы в стационар не попадали больные, которые могут адекватное лечение получить в амбулаторных условиях), и, во-вторых, недопущения выписки из стационара недолеченных больных и ухудшения санитарно-гигиенических условий пребывания больных в случае достижения высокого оборота койки за счет работы стационара с перегрузкой, т.е. увеличения средней занятости койки в году существенно выше 340 дней. Между тем, изученный нами базовый стационар в 2003г. использовал койку в среднем 372,6 дн., т.е. речь идет о том, что стационар работал с явной перегрузкой.

Большой интерес представляет динамика больничной летальности в течение последних 10 лет ХХв. и в начале ХХ1в. В 1994г. в целом по больнице летальность увеличилась до 7,3%, т.е. по сравнению с таким показателем 1989г. (5,7%) выросла на 28,1%. Безусловно, рост больничной летальности в середине 90-х годов связан не столько с медицинскими, сколько с экономическими факторами. Снижение социально-экономического уровня жизни большей части населения сопровождалось столь сильным недофинансированием больниц и других учреждений здравоохранения, что больницы не имели возможность обеспечить большую часть госпитализированных необходимыми медикаментами и даже перевязочными средствами. С 1995г. наблюдается некоторое снижение показателей больничной летальности по большему числу профилей, (кроме гастроэнтерологии) и в целом по больнице, и показатель больничной летальности составил в 2003г. 4,6% или только 63,0% от уровня летальности 1994г.

Надо иметь в виду, что несмотря на достижения медицины, развитие и внедрение новых лечебно-диагностических технологий, определенную и, видимо, немалую роль в существенном снижении летальности играет фактор, некоторого "разбавления" более сложных и тяжелых больных менее сложными и тяжелыми. Между тем при высокой материальной заинтересованности больницы в увеличении оборота койки и числа пролеченных больных такой процесс вполне возможен. Например, летальность при новообразованиях упала - до 8,8%, в 2003г. - до 8,4%. Таким образом, в 2003г. в классе болезней -новообразования - летальность снизилась на 53,3% по сравнению с 1995г., однако, при злокачественных новообразованиях за этот период летальность снизилась только на 32,6% Дело заключается в том, что в первой половине 90-х годов в структуре данного класса болезней (новообразования) злокачественные новообразования составляли 63,0-68,3%

госпитализированных, а в 2002г. -50,6 %, в 2003г. - только 49,7% Таким образом, более тяжелые онкологические больные "разбавляются" более легкими с прогностической точки зрения больными с доброкачественными новообразованиями, что позволяет существенно и без особых усилий снижать летальность в данном классе заболеваний

Об интенсивности работы стационара в определенной степени свидетельствует динамика хирургической активности и числа прооперированных больных. Число прооперированных больных в 2003г. выросло по сравнению с 1990г. в 2 раза (200,5%), а число выполненных операций в 2003 г. составило 211,0% по отношению к числу оперативных вмешательств 1990г., принятому за 100%. Показатель хирургической активности вырос с 38,0% в 1997г. до 43,0% в 2003г., т.е. составил 113,2% от уровня 1997г.

Весьма важным является то, что это увеличение хирургической активности не сопровождалось ухудшением других показателей хирургической деятельности стационара: послеоперационной летальности и частоты послеоперационных осложнений.

Таким образом, реструктуризация коечного фонда города с созданием стационаров интенсивного лечения позволили сократить коечный фонд в городе при одновременном увеличении числа пролеченных больных в стационарах больных за счет существенной интенсификации их деятельности.

Успех проведения любых реформ, в том числе и в здравоохранении, в значительной мере зависит от отношения к этим реформам непосредственных исполнителей различных преобразований. Анализ мнения медицинских работников, прежде всего врачей, на основании проведенного анкетирования, о доступности, качестве и перспективах развития медицинской помощи, об их отношении к реформам, позволяет выявить максимально объективную оценку деятельности всей медицинской службы в условиях реформирования здравоохранения.

На отношение врачей к реформам здравоохранения большое влияние оказывают условия, в которых они работают, во многом определяя тот уровень медицинского обслуживания, который могут обеспечить населению медицинские учреждения в настоящее время.

Известно, что важнейшими факторами, влияющими на работу любого медицинского учреждения, являются: состояние его материально-технической базы, финансирование, укомплектованность кадров, недостаток одного из них, создают определенные трудности в работе всего медицинского учреждения. Поэтому, неудивительно, что на вопрос о том, с чем они связывают трудности в работе своего учреждения, 32,0% респондентов указали на его недостаточное финансирование, 14,4% связали трудности в работе своего учреждения с недостаточной материально-технической базой, 7,2% - с неукомплектованностью кадрами, только 4,0% опрошенных высказали другие точки зрения, о факторах влияющих на работу ЛПУ, а более чем 1/3 (39,2%) связали трудности в работе с совокупностью всех факторов. В то же время 3,2% опрошенных (только женщины) отметили, что трудностей в работе данного ЛПУ нет.

Безусловно, условия работы в значительной степени формируют уровень удовлетворенности врачей работой в данной должности. На вопрос анкеты об удовлетворенности работой в настоящее время почти каждый второй

респондент (45,7%) ответил, что полностью удовлетворен своей работой. Немногим меньше половины респондентов (44,3%) своей работой в данной должности удовлетворены «не совсем», а 8,3% - не удовлетворены.

В последние 10 лет в Российской Федерации происходило активное введение системы ОМС, которая должна была способствовать введению рыночных механизмов в реальную практическую деятельность и, в первую очередь сориентировать медицинские учреждения на предоставление качественных медицинских услуг своим потребителям. В связи с этим особый интерес представляет мнение врачей о тенденциях качества медицинской помощи за этот период.

К сожалению, следует отметить, что только 8,4% из всех врачей, принявших участие в анкетировании считают, что качество медицинской помощи в последние 10 лет улучшилось, а 44,5%, - что не изменилось. В то же время почти '/2 (47,1%) полагают, что качество медицинской помощи ухудшилось.

Таким образом, приходится констатировать, что введение системы ОМС, очевидно, до настоящего времени, не достигло своей цели, так как уровень финансирования здравоохранения так и остался недостаточным для выполнения существующих государственных обязательств перед населением.

Как следствие сокращения государственного финансирования происходит расширение платности медицинской помощи. Суждения врачей о дальнейшем развитии платных медицинских услуг распределились следующим образом: о необходимости дальнейшего развития платных медицинских услуг в стационаре заявили почти половина всех респондентов (48,0%), а 7,2% предложили сделать платной всю медицинскую помощь для населения, но все же 1/3 опрошенных (32,8%) считают дальнейшее развитие платных услуг невозможным, а 12,0% имели другие мнения по данному вопросу.

Небезынтересно знать о том, какое, по мнению врачей, направление в реструктуризации коек улучшит работу стационара. По результатам анкетирования нами было выявлено, что 40,0% из всех опрошенных считают, что для улучшения работы стационаров необходимо сохранять существующий коечный фонд, чуть меньше доля респондентов (30,8%), считающих необходимым перепрофилировать коечный фонд с целью более полного его использования, и только каждый четвертый (24,2%) считает, что нужно обоснованно сокращать количество коек и повышать их качество, а еще у 5,0% респондентов имеются другие предложения по улучшению работы стационара.

Опрошенные врачи видят перспективы развития здравоохранения в крупном городе прежде всего, в улучшении финансирования ЛПУ и в укреплении их материально-технической базы.

ВЫВОДЫ

1. Демографические показатели относятся к базисной группе показателей,

характеризующих здоровье населения. Следует отметить, что эта

группа показателей здоровья населения представлена наиболее точными сведениями, которые базируются либо на данных всеобщих переписей населения, либо в соответствии с материалами регистрации актов гражданского состояния населения. С 1991 г., в силу целого ряда причин, сопровождавших начало коренного социально-экономического переустройства общества, численность населения города начала снижаться и к 2002 г. снизилась на 321,3 тыс. человек (или на 6,0% меньше, чем по переписи 1989 г.).

2. С начала 1990-х гг. определяющей характеристикой демографических процессов в Санкт-Петербурге (как и в большинстве регионов страны) является естественная убыль населения, т.е. существенное превышение числа умерших над числом родившихся, что и является основной причиной снижения численности населения.

3. Одним из важных демографических показателей, характеризующих здоровье населения, является показатель общей смертности. Резкий подъем смертности в городе отмечается, начиная с 1993 г. В указанном году показатель смертности населения города достиг максимальной величины - 17,4 на 1000 населения. В 1998 г. прирост общей смертности населения в городе составил 2,2%, в 1999 г. - 12,4%, в 2000 г. - 6,5%.

4. Показатели заболеваемости не менее, чем другие группы показателей здоровья населения, тесно связаны с социально-экономическими условиями жизни населения, в значительной степени определяются этими условиями. Динамика первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в конце XX - начале XXI в. имела тенденции в 90-х годах XX в. на некоторое снижение уровня таких показателей, а начиная с 1999г. наблюдается некоторый их рост и стабилизация. Однако показатели первичной заболеваемости и в 1999-2003 г.г. не достигли уровня 1991г. Если показатели первичной заболеваемости взрослых в 1991г. принять за 100%, то в течение 1992-98 г.г. этот показатель составлял 85,0-90,7%, а в 1999-2003 г.г. - 94,5-97,7%.

5. На протяжении последних 10 лег XX в. тенденция острой инфекционной заболеваемости и, прежде всего, заболеваемости острыми кишечными инфекциями была неоднозначной. В целом заболеваемость болезнями из класса инфекционных и паразитарных болезней особенно гепатитами на протяжении изучаемого периода имела тенденцию к росту.

6. При анализе динамики показателей здоровья населения, тем более в период серьезных экономических потрясений, особое место занимают проблемы распространения массовых и социально значимых заболеваний. В течение последних 10 лет XX в. в Санкт-Петербурге, как и в других регионах России, наблюдается крайне неблагоприятная картина заболеваемости населения туберкулезом. Максимального уровня показатель первичной заболеваемости в Петербурге достиг в 2000 г. (49,7 на 100 тыс. населения), когда данный показатель составил 252,3% от уровня 1990 г.

7. Другим индикатором социально-экономического неблагополучия в регионе традиционно является сифилис и другие заболевания, передающиеся половым путем (ЗГТПП). Уровень заболеваемости в 1995г. почти в 13 раз (12,9) превышал уровень такой заболеваемости в 1991г. Начиная с 1996г., показатель заболеваемости сифилисом имеет неуклонную тенденцию к снижению, однако и в начале XXI в. более, чем в 3-4 раза превышает уровень 1991 г. Особую тревогу вызывает тот факт, что неблагоприятная динамика венерических заболеваний последних 10 лет ХХв. захватила не только взрослых, но и детей и особенно подростков. В 2002г. среди всех зарегистрированных больных сифилисом 3,3% составили подростки и 0,33% - дети (до 14 лет).

8. Не наблюдается улучшения в Санкт- Петербурге и с онкологической заболеваемостью. В силу ряда обстоятельств в Петербурге наблюдается самый высокий уровень первичной заболеваемости новообразованиями по России. Отмечается неблагоприятная тенденция к увеличению доли больных, взятых на учет и не подлежащих радикальному лечению. В 2003г. в Петербурге 33,9% впервые выявленных больных с онкологическими заболеваниями не подлежали радикальному лечению из-за распространенности процесса.

9. Крайне неблагоприятным признаком алкоголизации населения является рост хронического алкоголизма и алкогольных психозов у женщин (общая заболеваемость которых в 1996 г. составила 430,4%ооо и 43,1%оО0) и у молодых людей (18-19 лет)-319%о00 и 14,0%ооо . На протяжении всего последнего десятилетия ХХв. и в начале ХХ1в. отмечается неуклонный рост заболеваемости наркоманией с 4,2 на 100 тыс. населения в 1990г. до 42,1 - в 2000 г.

10.Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за последние 10 лет ХХв. произошло в результате саморегуляции этой заболеваемости, связанной с переходом к новой общественно-экономической формации, а не вследствие каких-либо действий со стороны органов и учреждений здравоохранения. Снижение числа случаев нетрудоспособности на 100 работающих имеет место на протяжении практически всех 10 лет. Минимальный уровень показателя числа случаев нетрудоспособности на 100 работающих зафиксирован в 1998г. - 28,8, что по сравнению с таким показателем 1990 г. составляет только 30,6%. Параллельно снижению случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих наблюдается рост показателя средней длительности одного случая нетрудоспособности с 13,9дн. в 1990г. до 16,8дн. в 1998г т.е. средняя длительность одного случая ВУТ увеличилась на 20,9%.

11.Важным параметром, характеризующим качество жизни, является оценка работниками своего самочувствия. Социологический опрос работников одного из наиболее крупных негосударственных предприятий города показал, что из общего числа респондентов каждый 4-ый (24,8%)

чувствует себя "полностью здоровым", абсолютное большинство (70,2%) - "достаточно здоровыми" и только 5,0% чувствуют себя "скорее больными". Несмотря на сравнительно высокую самооценку здоровья, практически 4/5 респондентов в течение 2003г. обращались за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, причем почти 2/3 (63,6%) указали в анкетах на то, что в 2003г. у них были случаи заболеваний с ВУТ, а 36,4% отрицали получение листка нетрудоспособности. Рассчитанные нами показатели заболеваемости ВУТ на 100 работающих по данной анкете с ВУТ по анкете практически не отличаются от отчетных данных.

12.Наиболее кардинальным решением задач оптимизации и повышения качества первичной амбулаторно-поликлинической помощи населению крупного города является развитие и широкомасштабное внедрение общеврачебной практики. С 1998 г. по 2003 г. число должностей врачей общей практики (ВОП) увеличилось в Санкт- Петербурге более чем в 6,5 раз (с 32 до 214). Вместе с тем, внедрение общеврачебной практики в многомиллионном городе по ряду объективных и субъективных причин проводится медленно, затянулось на неоправданно длительные сроки. В среднем в год число ВОП увеличивалось в городе на 36-43 должности.

13. Результаты социологических исследований среди пациентов и медицинских работников по вопросам введения общеврачебной практики в ПМСП показали, что:

- практически 3/4 пациентов, обслуживаемых врачами общей практики, удовлетворены своим врачом и уровнем медицинского обслуживания;

- абсолютное большинство врачей общей практики (87%) положительно относятся к введению общеврачебной практики, однако 40% ВОП не удовлетворены работой из-за низкой зарплаты, а 20% - из-за высокой нагрузки;

- 82% медицинских сестер к введению общеврачебной практики относятся положительно, однако 56% медсестер полагают, что они должны быть более самостоятельны при обслуживании населения.

14.Реформирование стационарной медицинской помощи в последнем десятилетии XX в. и в начале XXI в. в Санкт-Петербурге на фоне экономического стимулирования деятельности стационаров позволило достигнуть ряда положительных результатов: коечный фонд сократился с 1990 г. до 2002 г. на 15211 коек или на 26,0%; средняя длительность работы койки в городских стационарах увеличилась с 282,7 дн. (1991) до 319,9 дн. (2001 г.); время простоя койки за последние 5 лет (1997-2001 г.г.) сократилось на 1,5 дн.; средняя длительность пребывания больных в стационарах города снизилась с 17,7 дн. в 1997 г. до 16,0 дн. в 2001 г.; оборот койки вырос на 23,5%. Наряду с реальными показателями интенсификации деятельности стационаров выявлены существенные резервы как в целом по стационарам, так и по отдельным профилям коек.

15.Опыт реформирования стационарной помощи населению крупного города показал, что при выделении стационаров с разной степенью интенсивности лечения и ухода в них за больными, ведущая роль принадлежит стационарам интенсивного лечения с преобладанием оказания помощи по экстренным показаниям. Создание таких стационаров позволило сократить коечный фонд в городе при одновременном увеличении числа пролеченных больных за год в таких стационарах, почти в 2 раза, также почти в 2 раза увеличилось число операций, существенно снизилась операционная летальность (в 2002-2003 г.г. по сравнению с 1990 г. она сократилась на 48%-50%, составив 3,0% -3,1%); доля послеоперационных осложнений снизилась с 1,3% - в 1990 г. до 0,4% - в 2002 г.

16.3а последние годы созданы серьезные предпосылки для повышения качества стационарной помощи за счет внедрения новой медицинской техники и оборудования, новых доступных, более информативных методов диагностики больных, а также использования наиболее современных медицинских технологий лечения и реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для снижения заболеваемости населения инфекционными болезнями необходимо усилить государственный контроль за проведением широкомасштабных профилактических мероприятий. В частности, с целью снижения заболеваемости населения вирусным гепатитом В и С необходимо увеличивать ассигнования на диагностику таких заболеваний и расширение контингента подлежащих профилактическим прививкам против гепатита В. Коммерциализация диагностики гепатита не способствует улучшению эпидемиологический ситуации.

2. Для решения одной из главных проблем в онкологии - снижения поздней выявляемости злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических условиях необходимо увеличить объемы массовых профилактических осмотров населения на выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, повысить их качество, а показатель выявления онкологических заболеваний в поздней стадии считать одним из наиболее важных показателей, характеризующих организацию первичной медико-санитарной помощи. Особое внимание к вопросам своевременного выявления злокачественных новообразований должно быть уделено в условиях расширения коммерциализации медицинской помощи. Рекомендовать территориальным фондам ОМС разработать систему финансирования профосмотров на предмет выявления онкологических заболеваний.

3. Необходимо шире использовать социологические опросы на промышленных предприятиях, которые позволяют получать достаточно достоверную информацию о заболеваемости работников предприятия и

проводить углубленный анализ этой заболеваемости.

4. В организации приема больных к врачам общей практики и врачам других специальностей необходимо шире использовать в работе регистратуры поликлиники систему предварительной записи пациентов на прием к врачу по телефону, что позволяет оптимизировать потоки больных, более равномерно распределять нагрузку врачей по дням недели и в течение рабочего дня, шире использовать медицинских сестер общей практики для квартирных посещений.

5. При дальнейшем внедрении ОВП более пристальное внимание необходимо уделять адекватной профессиональной подготовке медицинских сестер общеврачебной практики, организуя в медицинских колледжах и училищах специальные курсы и программы для подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских сестер, работающих в системе общеврачебной практики (семейной медицины).

6. С целью дальнейшей оптимизации стационарной медицинской помощи, снижения потребности населения в наиболее дорогостоящей медицинской стационарной помощи необходимо:

> продолжить развитие стационарозамещающих видов помощи как в АПУ, так и в учреждениях стационарного типа (однодневные стационары, дневного пребывания, центры амбулаторной хирургии и т.д.);

> продолжить с учетом научно обоснованных расчетов и рекомендаций реструктуризацию, перепрофилирование, а в ряде случаев - сокращение коечного фонда с целью максимально эффективного его использования;

> при сокращении коечного фонда использовать научно-обоснованные нормативы потребности населения в том или ином виде стационарной помощи в каждой конкретной медико-социальной зоне крупного города. Сокращать в первую очередь коечный фонд больниц, которые находятся в неудовлетворительном материально-техническом состоянии, имеют неэффективный менеджмент, низкие показатели использования коечного фонда.

> для оптимизации использования медицинского потенциала стационаров федерального подчинения необходимо разработать систему материальной заинтересованности клиник ВУЗов, НИИ в более полном и эффективном использовании их коечного фонда, программу городского заказа, а также областных заказов тех областей, которые входят в СЗФО, на лечение наиболее сложных больных.

7. Органам управления здравоохранения крупных городов продолжить целенаправленную, научно обоснованную работу по дальнейшему внедрению системы стационаров с разной степенью интенсивности

лечения и ухода за больными, используя при этом накопленный опыт ряда крупных стационаров, а также разработки и рекомендации настоящего исследования. 8. Учитывая современные тенденции финансирования здравоохранения и положительный опыт организации медицинской, в том числе профилактической помощи сотрудникам экономически эффективно работающих предприятий по программам добровольного медицинского страхования (ДМ С), рекомендовать руководителям предприятий и организаций увеличить объемы программ и численности застрахованных по ДМ С.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Губин В.Г. Значение страховой медицинской организации в контроле качества амбулаторно-поликлинической помощи населению / Гусев О.А, Губин В.Г // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Материалы V научно-практической конференции, Москва: НИИ соц. гиг., экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, 2002.-с. 90-93.

2. Анализ качества амбулаторной помощи при заболеваниях с временной утратой трудоспособности (на основе обращений населения в страховые медицинские организации) / Губин В.Г // Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности: Тезисы научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 27 апр. 2000 г.) - СПб, Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. - с. 40-43.

3. Губин В.Г. Роль медико-экономической экспертизы страховых медицинских организаций в контроле качества амбулаторно-поликлинической помощи / Гусев О.А., Губин В.Г // Здоровье XXI веке: Сборник научно-практической конференции / Под. ред. проф. Ю.И.Григорьева. - Тула., 2000. - с.75-77.

4. Губин В.Г. Что думают посетители территориальной поликлиники о качестве амбулаторной помощи / Гусев О.А., Губин В.Г // Новые врачебные ведомости. - 2000, - №3. - с. 14-16.

5. Губин В.Г. Деятельность страховых медицинских организаций по защите прав пациентов / Губин В.Г.// Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Материалы VI научно-практической конференции 24-25 апреля 2001, НИИ соц. гиг, экономики и управления здравоохранением им. НА. Семашко, 2001. Москва, 2001. - с. 66-68.

6. Губин В.Г. Динамика основных показателей естественного движения населения СПб за последнее десятилетие / Губин В.Г // Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного науч.центра РАМН. - Курск, 2002. - с.117-118.

7. Губин В.Г. К вопросу состояния здоровья населения крупного города / Губин В.Г // Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний: материалы научно-практической конференции. -СПб, 2003.-с.46.

8. Губин В.Г. Система стационарной медицинской помощи в условиях крупного города / Губин В.Г.// актуальные вопросы организации медицинской помощи металлургам: Сб. научно-практических работ / Под. ред. проф. Ю.И.Григорьева. - Череповец, 2003. - с.15-16.

9. Губин В.Г. Экономические аспекты управления медицинскими учреждениями крупного города / Губин В.Г.// Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Сб. материалов I Всерос. научно-практической конференции - Москва, 2003. - с. 26-28.

10. Губин В.Г. Анализ основных показателей деятельности больничных учреждений крупного города / Губин В.Г. // НИИ соц. гиг., экономики и управления здравоохранением им. НА. Семашко, вып. 10.- Москва, 2003. -с. 132-134.

11. Губин В.Г. К вопросу повышения качества медицинской помощи населению в условиях крупного города / Губин В.Г. // НИИ соц. гиг., экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, вып. Ю.Москва, 2003. - с. 129-131.

12. Губин В.Г. Демографические показатели и заболеваемость населения мегаполиса в России на рубеже веков (XX-XXI) / Губин В.Г. / Монография. -Нальчик, 2004.-128 С.

13. Губин В.Г. Изучение мнения пациентов о реформировании первичной медицинской помощи / Губин В.Г. // Новые врачебные Санкт-Петербургские ведомости. - №3. - 2004 г. - с.7-8.

14. Губин В.Г. Основные тенденции заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 90-х годах XX в./ Губин В.Г. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 9: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб: Изд-во «Медицинская пресса». 2004 г. - с.49-52.

15. Динамика заболеваемости населения Санкт-Петербурга заболеваниями, передающимися половым путем, в 90-х годах XX в./ Вишняков Н.И., Гусев О.А., Губин В.Г.// Проблемы городского здравоохранения. Вып. 9: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб: Изд-во «Медицинская пресса». 2004 г. - с.56-59.

16. Анализ динамики первичной заболеваемости в конце XX - начале XXI -(по данным одной из крупных поликлиник Санкт-Петербурга) / Губин В.Г.// Проблемы городского здравоохранения. Вып. 9: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб: Изд-во «Медицинская пресса». 2004 г.- с.101-103.

17. Некоторые аспекты управления стационарными медицинскими учреждениями крупного города / Губин В.Г.// Проблемы городского здравоохранения. Вып. 9: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб: Изд-во «Медицинская пресса». 2004 г. - с.427-430.

18. Об основных тенденциях показателей здоровья населения крупного города / Губин ВТ.// Проблемы городского здравоохранения. Вып. 9: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб: Изд-во «Медицинская пресса». 2004 г. - с.428-430.

19. Анализ некоторых показателей деятельности районного кожно-венерологического диспансера в начале XXI в. / Перщетская Е.Б., Губин ВТ.// Проблемы городского здравоохранения. Вып. 9: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб: Изд-во «Медицинская пресса». 2004 г. - с. 122-125.

20. Анализ здоровья населения работников одного из крупных предприятий Санкт-Петербурга (по данным социологических опросов) / Губин В.Г. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, №3. - 2004. - с. 72-74.

21. Губин В.Г. Результаты анкетирования работников крупного промышленного предприятия по вопросам обращаемости за медицинской помощью / Губин В.Г. // Восстановительная медицина и эргометрия в Северо-Западном регионе / Под. ред. РАМН А.В. Кадырова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2004 - с.21-24.

22. Губин В.Г. Динамика показателя больничной летальности в период реструктуризации коечного фонда / Губин В.Г. // Проблемы управления здравоохранением, №6 - 2004 г. - с.60-61.

23. Губин В.Г. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности на основе социологического исследования работников крупного предприятия / Губин В.Г. // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения, №5 (41). - 2004 - с. 42-44.

24. Губин В.Г. Анализ некоторых экономических показателей деятельности крупного многопрофильного стационара в современных условиях/ Гусев ОА, Губин В.Г. // Экономика здравоохранения. - №11-12 - 2004 - с. 38-40.

25. Губин В.Г. Улучшение показателей хирургической деятельности стационара в результате организационно-экономической реструктуризации коечного фонда/ Губин В.Г. // Экономика здравоохранения, № 11-12. - 2004. - с.24-26.

26. Губин В.Г. Анализ заболеваемости с временной нетрудоспособностью работников предприятия пищевой промышленности и обращаемости в ЛПУ / Губин В.Г., Букин В.Е.// Медицинская практика, 2004, №4. - с. 39-40.

27. Губин В.Г. Результаты изучения мнения врачей о введении системы общей врачебной практики / Губин В.Г.// Проблемы общественного здоровья и здравоохранения Республики Беларусь. Материалы научной конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения. Изд-во БГМУ. Минск. 2005 - с. 123-125.

28. Губин В.Г. Результаты изучения мнения медицинских сестер о реформировании первичной стационарной помощи Губин В.Г.// Проблемы общественного здоровья и здравоохранения Республики Беларусь. Материалы научн. конф., посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения. Изд-во БГМУ. Минск. 2005 - с. 135-137.

Губин Виталий Геннадьевич

Здоровье населения и здравохранение крупного города в период коренных социально-экономических реформ

Автореферат

Копировальный центр ООО «Белладонна», заказ 7,17.01.05 г. Тираж 100 экз. Уч.изд.л. - 2,0 г. Санкт-Петербург

J J 2КО

s

V

Актуальность исследования. Социально-экономическое переустройство общества в России в течение последних 10 лет XX в. сопровождалось существенными изменениями экономических отношений в обществе и затяжной кризисной ситуацией в стране, что не могло не повлечь за собой неблагоприятных изменений в состоянии здоровья населения и организации ему медицинской помощи. Влияние социально-экономического кризиса 90-х годов на состояние здоровья населения привело к кардинальным изменениям соотношения видов патологий. Снизилась обращаемость населения за медицинской помощью. Большинство авторов (Тищук Е.А., 1997; Тришин В.М. 2003 и др.) выделяют две основные причины этого явления. Во-первых, состояние здоровья становится в условиях растущей безработицы одним из факторов профессионального отбора и профессиональной пригодности. Во-вторых, снижению обращаемости за медицинской помощью способствует перевод ряда медицинских услуг на платную основу и постоянное расширение платной медицинской помощи, недоступной большей части населения Уменьшилась заболеваемость с впервые установленным диагнозом взрослого населения. Снизились показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью по всем причинам, в том числе, по уходу за детьми. Вследствие всех этих процессов произошло закономерное утяжеление патологии, увеличение ее хронизации, сочетанности и комплексности. Возрастание показателей инвалидности и смертности произошло в компепсаторном порядке вследствие снижения обращаемости населения за медицинской помощью и снижения заболеваемости с временной нетрудоспособностью. >

Высокий уровень смертности является самой серьезной демографической проблемой современной России (Варавикова К.А., 1993; Тищук Е.А., 1996,1999; Тарасова Г.В., 1998; Поляков И.В., Кудрявцев A.A., 1998; Петрова Н.Г., 2000; Щепин О.П., 2001). Многими исследованиями подтверждено наличие выраженной взаимосвязи резкого снижения уровня жизни большей части россиян в кризисный период и ухудшения демографической ситуации: падения рождаемости, повышения смертности, сокращения ожидаемой продолжительности жизни населения. Наиболее влияющими факторами при этом являются снижение объема валового национального продукта в процентах к 1990г., снижение числа персонала, занятого на промышленных предприятиях, а также ухудшение питания, прежде всего уменьшение потребления мяса и молочных продуктов на душу населения.

Ухудшение показателей здоровья населения в течение последних 10 лет ХХв, происходило под влиянием двух факторов: резкого снижения социально-экономического положения большей части населения страны и увеличения проблем в организации медицинской помощи населению, связанных, прежде всего с критическим уровнем финансирования здравоохранения. Необходимость проведения реформ в здравоохранении с целью повышения качества медицинской помощи назрела еще в 80-х годах, однако, проведение большей части и наиболее радикальных реформ пришлось на 90-е годы, т.е. на период существенного упадка экономики страны. Следствием кризисного состояния экономики явилось существенное сокращение ассигнований на здравоохранение, что не могло не отразиться отрицательным образом на состоянии здравоохранения. Поэтому анализ тенденций динамики развития медицинской помощи населению в 90-х годах XX в. и результатов реформирования здравоохранения представляется весьма актуальным.

Состояние и развитие здравоохранения крупного города в современных условиях является важной и сложной проблемой для органов государственного управления на федеральном и особенно региональном уровнях. Это объясняется тем, что на сравнительно небольшом пространстве сосредоточено многомиллионное население, имеющее неоднородные демографические, социальные, экономические характеристики, существенные различия в состоянии здоровья. С другой стороны, город представляет собой промышленный комплекс, оказывающий противоречивое (как положительное, так и отрицательное) воздействие на его население. В крупном городе наиболее наглядно представлены социальные контрасты и неравенства, в том числе, в состоянии здоровья и в доступе к службам медицинской помощи. Задача оптимального решения комплекса проблем крупного современного города делает необходимым углубленное изучение вопросов управления социально-гигиеническими процессами, в тесной взаимосвязи с другими аспектами социально-экономического развития города. Встает также задача поиска путей дальнейшего совершенствования организации лечебно-профилактической помощи населению крупного города (Миняев В, А., Поляков И.В., 1979).

Между тем работ, посвященных комплексному изучению тенденций динамики здоровья населения Санкт-Петербурга и организации медицинской помощи в период реформирования социально-экономических основ общества и здравоохранения практически нет. Достаточно многочисленные исследования (Миняев В,А-, Поляков И,В., 1979; Завьялова Л.А., 1982; Бахтияров Р.Ш., 1996; Акулин И.М., 1997; Кучеренко В.З., 1997; Шейман И.М., 1998; Селезнев В.Д.,1999; Денисов Л.А., 2:000; Щепин О.П., 2001; Павлов Ю.В., 2002; Красилышков И.М.,2003) касаются либо отдельных вопросов здоровья населения (рождаемости, смертности, заболеваемости), либо организации работы отдельных медицинских учреждений, развития системы ОМС или внедрения общей врачебной практики. Работ, посвященных комплексному анализу тенденций динамики здоровья населения и развития медицинской помощи в крупнейшем городе Северо-Запада России нет. За последние 30 лет нет работ, посвященных анализу здоровья населения Ленинграда-Санкт-Петербурга, что и определяет актуальность выбранной темы.

Актуальность темы подчеркивается острой необходимостью анализа результатов реформирования здравоохранения в течение последних 10 лет XX В. происходивших на фоне коренного реформирования всей социально-экономической жизни страны. Это необходимо для выбора основных направлений и перспектив дальнейшего развития медицинской помощи населению Санкт-Петербурга, что имеет большое практические значение.

Целью настоящего исследования является анализ динамики основных показателей здоровья населения крупного города в период коренных социально-экономических реформ и деятельности системы здравоохранения города в этот период дли разработки научно обоснованных мероприятий по оптимизации лечебно-профилактической помощи населению города.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявить тенденции динамики основных показателей здоровья населения крупного города в ходе социально-экономического переустройства общества в 90-х годах XX в. и в начале XXI в.

2. Провести социологическое исследование работников одного из современных крупных промышленных предприятий города по вопросам условий их труда, здоровья и прежде всего заболеваемости с временной нетрудоспособностью и обращаемости за медицинской помощью.

3. Проанализировать показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений города в период реформирования здравоохранения.

4. Определить основные направления и динамику перехода к общей врачебной практике и реструктуризации коечного фонда.

5. Изучить мнение пациентов и медицинских работников (врачей и медсестер) о переводе первичной медико-санитарной помощи на модель общей врачебной практики.

6. Проанализировать результаты деятельности поликлиники при организации отделения общей врачебной практики и стационара в условиях реструктуризации коечного фонда.

7. Изучить мнение врачей о проблемах реформирования стационарной помощи.

8. Разработать основные направления по совершенствованию в перспективе медицинской помощи населению крупного города.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые за последние 30 лет проведено комплексное исследование показателей здоровья населения Санкт-Петербурга - крупнейшего города Северо-Запада и второго по величине города России. Представлен углубленный анализ основных тенденций динамики демографических показателей и заболеваемости в период коренного переустройства общества в последние 10 лет XX в, и в самом начале XXI в. Новым является комплексное социологическое исследование работников одного из крупных промышленных предприятий города по вопросам труда, здоровья, в том числе, заболеваемости с временной нетрудоспособностью, и обращаемости в медицинские учреждения.

Впервые изучение заболеваемости сплошным методом по городу сопровождалось выборочным углубленным исследованием заболеваемости отдельных контингентов: работников на крупном промышленном предприятии, населения, обслуживаемого типовой городской поликлиникой, больных в одном из районных кожно-венерологических диспансеров.

Новым является комплексный анализ как основных направлений реформирования здравоохранения, так и результатов такого реформирования, проведенного в период внедрения в стране рыночных отношений, в том числе, и в здравоохранении. Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в целом по городу в период 90-х годов ХХв, и в начале XXI в., проведенный сплошным методом по данным официальной отчетности сопровождался углубленным выборочным исследованием основных показателей работы в период реформирования поликлиники, организовавшей отделение врачей общей практики и стационара, который перешел на работу стационара экстренной помощи и интенсивной терапии. Впервые представлен анализ развития коечной сети и амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе, офисов врачей общей практики, в Санкт-Петербурге на протяжении последних 10 лет XX в. и в самом начале XXI в.

Впервые по единой методике было проведено изучение мнения о целесообразности и эффективности перевода первичной медико-санитарной помощи с системы участкового терапевта на систему врача общей практики, как пациентов - потребителей медицинских услуг, так и производителей медицинских услуг: врачей и медсестер.

Таким образом, новым является комплексный метод изучения проблемы -соотношение сплошного метода изучения здоровья населения в динамике, ресурсной базы здравоохранения и деятельности ЛПУ по данным официальной статистической отчетности с углубленным выборочным исследованием данных вопросов в целом ряде различных лечебно-профилактических учреждений: больниц, поликлиник, диспансеров.

Практическое значение исследования заключается в разработке научно обоснованных мероприятий по оптимизации лечебно-профилактической помощи населению Санкт-Петербурга. Автором научно обоснована перспективность перевода ПМСП на общую врачебную практику и целесообразность сокращения и реструктуризации коечного фонда стационаров.

Определенное практическое значение для анализа деятельности амбулаторных учреждений здравоохранения и поисков путей совершенствования их работы имеет использование разработанной автором "Анкеты пациента", а так же "Анкеты врача" и "Анкеты медсестры" по изучению мнения о переходе к общей врачебной практике. Данные анкеты могут быть , широко использованы в ЛПУ других городов Российской Федерации для поиска оптимальных путей перехода к ОВП.

Практический интерес для разработки перспектив реформирования здравоохранения имеет анализ результатов изучения мнения врачей об основных направлениях реформирования в здравоохранении, их целесообразности и эффективности.

Автором предложена методика изучения здоровья работников промышленного предприятия в современных условиях на основе социологических исследований. Разработанная с этой целью "Анкета изучения здоровья работников предприятия и их обращаемости в медицинские учреждения", которая может быть широко использована на многих крупных и предприятиях Санкт-Петербурга и других городов разных форм собственности, позволит руководителям промышленных предприятий планировать эффективные мероприятия по повышению уровня здоровья работающих, снижению заболеваемости с временной нетрудоспособностью и увеличению, вследствие этого, производительности труда.

Разработанные и апробированные в ходе исследования анкеты пациентов и врачей, позволяющие анализировать качество медицинской помощи и эффективность внедрения новых форм медицинского обслуживания населения, активно используются в крупнейших больницах Санкт-Петербурга: Александровской, Мариинской, Елизаветинской, а так же в поликлинике Московского района № 51 и в Республиканской больнице Кабардино-Балкарской Республики.

Материалы исследования широко используются в работе федерального агентства по здравоохранению Министерства здравоохранения и социальной защиты РФ при разработке перспективных направлений развития медицинской помощи населению крупных городов.

Данные результатов изучения динамики показателей здоровья населения Санкт-Петербурга в последние 10 лет ХХв, и в самом начале XXI в. И реформирования здравоохранения широко используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и в КБГУ им. Х.М. Бербекова, а так же в Институте реформ здравоохранения Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- V научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2000г.);

- Научно-практической конференции "Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности (Санкт-Петербург, 2000 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье в XXI в."

Тула, 2000г.);

- VI научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2001г.);

- 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002 г.);

- Научно-практической конференции "Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний" (Санкт-Петербург. 2003г.);

- I Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности" (Москва, 2003г.);

- Заседании проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (16.04.04.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Тенденции динамики основных показателей здоровья населения Санкт-Петербурга в период социально-экономических преобразований общества в конце XX - начале XXI вв.

2. Анализ деятельности сети ЛПУ в Санкт-Петербурге в 90-х годах ХХв. и в самом начале XXI в.

3. Методика изучения здоровья работников промышленных предприятий и их обращаемости в медицинские учреждения на основе социологических исследований.

4. Результаты изучения мнения пациентов, врачей и медсестер о целесообразности и эффективности перехода на общую врачебную практику.

5. Анализ мнения врачей об основных направлениях реформирования стационарной помощи.

выводы

1. Демографические показатели относятся к базисной группе показателей, характеризующих здоровье населения. Следует обметить, что эта группа показателей здоровья населения представлена наиболее точными сведениями, которые базируются либо на данных всеобщих переписей населения, либо в соответствии с материалами регистрации актов гражданского состояния населения. С 1991 г., в силу целого ряда причин, сопровождавших начало коренного социально-экономического переустройства общества, численность населения города начала снижаться и к 2002 г. снизилась на 321,3 тыс. человек (или на 6,0% меньше, чем по переписи 1989 г.).

2. С начала 1990-х гг. определяющей характеристикой демографических процессов в Санкт-Петербурге (как и в большинстве регионов страны) является естественная убыль населения, т.е. существенное превышение числа умерших над числом родившихся, что и является основной причиной снижения численности населения.

3. Одним из важных демографических показателей, характеризующих здоровье населения, является показатель общей смертности. Резкий подъем смертности в городе отмечается, начиная с 1993 г. В указанном году показатель смертности населения города достиг максимальной величины - 17,4 на 1000 населения. В 1998 г. прирост общей смертности населения в городе составил 2,2%, в 1999 г. - 12,4%, в 2000 г. - 6,5%.

4. Показатели заболеваемости не менее, чем другие группы показателей здоровья населения, тесно связаны с социально-экономическими условиями жизни населения, в значительной степени определяются этими условиями. Динамика первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в конце XX - начале XXI в. .имела тенденции в 90-х годах XX в. на некоторое снижение уровня таких показателей, а начиная с 1999г. наблюдается некоторый их рост и стабилизация. Однако показатели первичной заболеваемости и в 1999-2003 г.г. не достигли уровня 1991г. Если показатели первичной заболеваемости взрослых в 1991г. принять за 100%, то в течение 1992-98 г.г. этот показатель составлял 85,0-90,7%, а в 1999-2003 г.г. - 94,5-97,7%.

5. На протяжении последних 10 лет XX в. тенденция острой инфекционной заболеваемости и, прежде всего, заболеваемости острыми кишечными инфекциями была неоднозначной. В целом заболеваемость болезнями из класса инфекционных и паразитарных болезней особенно гепатитами на протяжении изучаемого периода имела тенденцию к росту.

6. При анализе динамики показателей здоровья населения, тем более в период серьезных экономических потрясений, особое место занимают проблемы распространения массовых и социально значимых заболеваний. В течение последних 10 лет XX в. в Санкт-Петербурге, как и в других регионах России, наблюдается крайне неблагоприятная картина заболеваемости населения туберкулезом. Максимального уровня показатель первичной заболеваемости в Петербурге достиг в 2000 г. (49,7 на 100 тыс. населения), когда данный показатель составил 252,3% от уровня 1990 г.

7. Другим индикатором социально-экономического неблагополучия в регионе традиционно является сифилис и другие заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). Уровень заболеваемости в 1995г. почти в 13 раз (12,9) превышал уровень такой заболеваемости в 1991г. Начиная с 1996г., показатель заболеваемости сифилисом имеет неуклонную тенденцию к снижению, однако и в начале XXI в. более, чем в 3-4 раза превышает уровень 1991 г. Особую тревогу вызывает тот факт, что неблагоприятная динамика венерических заболеваний последних 10 лет ХХв. захватила не только взрослых, но и детей и особенно подростков. В 2002г. среди всех зарегистрированных больных сифилисом 3,3% составили подростки и 0,33% - дети (до 14 лет).

8. Не наблюдается улучшения в Санкт- Петербурге и с онкологической заболеваемостью. В силу ряда обстоятельств в Петербурге наблюдается самый высокий уровень первичной заболеваемости новообразованиями по России. Отмечается неблагоприятная тенденция к увеличению доли больных, взятых на учет и не подлежащих радикальному лечению. В 2003г. в Петербурге 33,9% впервые выявленных больных с онкологическими заболеваниями не подлежали радикальному лечению из-за распространенности процесса.

9. Крайне неблагоприятным признаком алкоголизации населения является рост хронического алкоголизма и алкогольных психозов у женщин (общая заболеваемость которых в 1996 г. составила 430,4%о00 и 43,1 %о00) и у молодых людей (18-19 лет)-319%о00 и 14,0%ооо • На протяжении всего последнего десятилетия ХХв. и в начале ХХ1в. отмечается неуклонный рост заболеваемости наркоманией с 4,2 на 100 тыс. населения в 1990г. до 42,1 - в 2000 г.

10.Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за последние 10 лет ХХв. произошло в результате саморегуляции этой заболеваемости, связанной с переходом к новой общественно-экономической формации, а не вследствие каких-либо действий со стороны органов и учреждений здравоохранения. Снижение числа случаев нетрудоспособности на 100 работающих имеет место на протяжении практически всех 10 лет. Минимальный уровень показателя числа случаев нетрудоспособности на 100 работающих зафиксирован в 1998г. - 28,8, что по сравнению с таким показателем 1990 г. составляет только 30,6%. Параллельно снижению случаев и дней нетрудоспособности на 100 работающих наблюдается рост показателя средней длительности одного случая нетрудоспособности с 13,9дн. в т

1990г. до 16,8дн. в 1998г т.е. средняя длительность одного случая ВУТ увеличилась на 20,9%.

11.Важным параметром, характеризующим качество жизни, является оценка работниками своего самочувствия. Социологический опрос работников одного из наиболее крупных негосударственных предприятий города показал, что из общего числа респондентов каждый 4-ый (24,8%) чувствует себя "полностью здоровым", абсолютное большинство (70,2%) - "достаточно здоровыми" и только 5,0% чувствуют себя "скорее больными". Несмотря на сравнительно высокую самооценку здоровья, практически 4/5 респондентов в течение 2003г. обращались за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, причем почти 2/3 (63,6%) указали в анкетах на то, что в 2003г. у них были случаи заболеваний с ВУТ, а 36,4% отрицали получение листка нетрудоспособности. Рассчитанный нами показатели заболеваемости ВУТ на 100 работающих по данной анкете с ВУТ по анкете практически не отличаются от отчетных данных.

12.Наиболее кардинальным решением задач оптимизации и повышения качества первичной амбулаторно-поликлинической помощи населению крупного города является развитие и широкомасштабное внедрение общеврачебной практики. С 1998 г. по 2003 г. число должностей врачей общей практики (ВОП) увеличилось в Санкт- Петербурге более чем в 6,5 раз (с 32 до 214). Вместе с тем, внедрение обще врачебной практики в многомиллионном городе по ряду объективных и субъективных причин проводится медленно, затянулось на неоправданно длительные сроки. В среднем в год число ВОП увеличивалось в городе на 36-43 должности.

13. Результаты социологических исследований среди пациентов и медицинских работников по вопросам введения общеврачебной практики в ПМСП показали, что:

- практически 3/\ пациентов, обслуживаемых врачами общей практики, удовлетворены своим врачом и уровнем медицинского обслуживания;

- абсолютное большинство врачей общей практики (87%) положительно относятся к введению общеврачебной практики, однако 40% ВОП не удовлетворены работой из-за низкой зарплаты, а 20%> - из-за высокой нагрузки;

- 82% медицинских сестер к введению общеврачебной практики относятся положительно, однако 56% медсестер полагают, что они должны быть более самостоятельны при обслуживании населения.

14.Реформирование стационарной медицинской помощи в последнем десятилетии XX в. и в начале XXI в. в Санкт-Петербурге на фоне экономического стимулирования деятельности стационаров позволило достичь ряд положительных результатов: коечный фонд сократился с 1990 г. до 2002 г. на 15211 коек или на 26,0%; средняя длительность работы койки в городских стационарах увеличилась с 282,7 дн. (1991) до 319,9 дн. (2001 г.); время простоя койки за последние 5 лет (1997-2001 г.г.) сократилось на 1,5 дн.; средняя длительность пребывания больных в стационарах города снизилась с 17,7 дн. в 1997 г. до 16,0 дн. в 2001 г.; оборот койки вырос на 23,5%. Наряду с реальными показателями интенсификации деятельности стационаров выявлены существенные резервы как в целом по стационарам, так и по отдельным профилям коек.

15.Опыт реформирования стационарной помощи населению крупного города показал, что при выделении стационаров с разной степенью интенсивности лечения и ухода в них за больными, ведущая роль принадлежит стационарам интенсивного лечения с преобладанием оказания помощи по экстренным показаниям. Создание таких стационаров позволило сократить коечный фонд 1 в городе при одновременном увеличении числа пролеченных больных за год в таких стационарах, почти в 2 раза, также почти в 2 раза увеличилось число операций, существенно снизилась операционная летальность (в 2002-2003 г.г. по сравнению с 1990 г. она сократилась на 48%-50%, составив 3,0% -3,1%); доля послеоперационных осложнений снизилась с 1,3% - в 1990 г. до 0,4% - в 2002 г.

16.3а последние годы созданы серьезные предпосылки для повышения качества стационарной помощи за счет внедрения новой медицинской техники и оборудования, новых доступных, более информативных методов диагностики больных, а также использования наиболее современных медицинских технологий лечения и реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для снижения заболеваемости населения инфекционными болезнями необходимо усилить государственный контроль за проведением широкомасштабных профилактических мероприятий." В частности, с целью снижения заболеваемости населения вирусным гепатитом В и С необходимо увеличивать ассигнования на диагностику таких заболеваний и расширение контингента подлежащих профилактическим прививкам против гепатита В. Коммерциализация диагностики гепатита не способствует улучшению эпидемиологический ситуации.

2. Для решения одной из главных проблем в онкологии - снижения поздней выявляемости злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических условиях необходимо увеличить объемы массовых профилактических осмотров населения на выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, повысить их качество, а показатель выявления онкологических заболеваний в поздней стадии считать одним из наиболее важных показателей, характеризующих организацию первичной медико-санитарной помощи. Особое внимание к вопросам своевременного выявления злокачественных новообразований должно быть уделено в условиях расширения коммерциализации медицинской помощи. Рекомендовать территориальным фондам ОМС разработать систему финансирования профосмотров на предмет выявления онкологических заболеваний.

3. Необходимо шире использовать социологические опросы на промышленных предприятиях, которые позволяют получать достаточно достоверную информацию о заболеваемости работников предприятия и проводить углубленный анализ этой заболеваемости.

4. В организации приема больных к врачам общей практики и врачам других специальностей необходимо шире использовать в работе регистратуры поликлиники систему предварительной записи пациентов по телефону на прием к врачу, что позволяет оптимизировать потоки больных, более равномерно распределять нагрузку -врачей по дням недели и в течение рабочего дня, шире использовать медицинских сестер общей практики для квартирных посещений.

5. При дальнейшем внедрении ОВП более пристальное внимание необходимо уделять адекватной профессиональной подготовке медицинских сестер общеврачебной практики, организуя в медицинских колледжах и училищах специальные курсы и программы для подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских сестер, работающих в системе общеврачебной практике (семейной медицины).

6. С целью дальнейшей оптимизации стационарной медицинской помощи, снижения потребности населения в наиболее дорогостоящей медицинской стационарной помощи необходимо: продолжить развитие стационарозамещающих видов помощи как в АПУ, так и в учреждениях стационарного типа (однодневные стационары, дневного пребывания, центры амбулаторной хирургии и т.д.); продолжить с учетом научно обоснованных расчетов и л рекомендаций реструктуризацию, перепрофилирование, а в ряде случаев - сокращение коечного фонда с целью максимально эффективного его использования; при сокращении коечного фонда использовать научно-обоснованные нормативы потребности населения в том или ином виде стационарной помощи в каждой конкретной медико-социальной зоне крупного города. Сокращать в первую очередь коечный фонд больниц, которые находятся в неудовлетворительном материально-техническом состоянии, имеют неэффективный менеджмент, низкие показатели использования коечного фонда. > для оптимизации использования медицинского потенциала стационаров федерального подчинения необходимо разработать систему материальной заинтересованности клиник ВУЗов, НИИ в более полном и эффективном использовании их коечного фонда, программу городского заказа, а также областных заказов тех областей, которые входят в СЗФО, на лечение наиболее сложных больных.

7. Органам управления здравоохранения крупных городов продолжить целенаправленную, научно обоснованную работу по дальнейшему внедрению системы стационаров с разной степенью интенсивности лечения и ухода за больными, используя при этом накопленный опыт ряда крупных стационаров, а также разработки и рекомендации настоящего исследования.

8. Учитывая современные тенденции финансирования здравоохранения и положительный опыт организации медицинской, в том числе профилактической помощи сотрудникам экономически эффективно работающих предприятий по программам добровольного медицинского страхования (ДМС), рекомендовать руководителям предприятий и организаций увеличить объемы программ и численности застрахованных по ДМС.