Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Здоровье девочек подросткового возраста, испытавших различные виды жестокого обращения

МАРЧЕНКОВА Юлия Викторовна

ЗДОРОВЬЕ ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА, ИСПЫТАВШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005557513

1 5 ЯНЗ 2015

Смоленск - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре поликлинической педиатрии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Шестакова Вера Николаевна Научный консультант - кандидат биологических наук

Чижова Жанна Глебовна

Официальные оппоненты:

Ильин Александр Геннадьевич, профессор, доктор медицинских наук, ГУ Научный Центр Здоровья Детей Российской Академии Медицинских наук, Научно — организационный отдел, заведующий.

Макарова Валерия Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, заведующая.

Ведущая организация - ФГБУ ВПО «Ивановский научно исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/л^» 2(У^"гГв часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.097.02. при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 214019, г. Смоленск, улица Крупской, д. 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, на сайте [Шр;/Луш\у.smolgma.ru

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь диссертационного совета

_2014 года

Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Здоровье подрастающего поколения - важный показатель благополучия общества и государства, отражающий не только настоящую ситуацию, но и прогноз на будущее (Баранов A.A., 2005-2012; Ильин А. Г., 2005; Альбицкий В.Ю., 2007; Кучма В.Р., 2010; Жданова Л.А., 2010; Макарова В.И., 2012, Филькина О.М. 2013). В настоящее время вызывает тревогу у медицинских работников, педагогов, родителей, органов управления в сфере здравоохранения и образования здоровье девочек подросткового возраста (Кучма В.Р., 2012, Мусорина И.В., Доскин В.А., 2013) и рост числа детей, подвергавшихся жестокому обращению. Установлено, Т.Я. Сафроновой (1993-2004), В.Н. Шестаковой (2000-2014), E.H. Волковой (2008), В.А. Доскипым (2002-2013), Е.А. Дериновой (2011), Kilpatrick D., Best C.L. (1990), Brown G.W. & Adler Z. (1991), что чаще жертвами жестокого обращения и сексуального насилия становятся девочки подросткового возраста.

Степень разработанности темы исследования

В отечественной медицинской, а в особенности педиатрической практике, проблема внутрисемейного жестокого обращения специальному исследованию не подвергалась. Отсутствуют работы, подтверждающие динамику нарушения здоровья у девочек подросткового возраста, испытывающих эпизодически или постоянно жестокое обращение, которые не имели опыта сексуального насилия, родились от первых родов, через естественные родовые пути при сроке гестации 40 недель. Не проводилось специализированного, в том числе ретроспективного изучения процессов адаптации и психоэмоционального статуса девочек подросткового возраста, с учетом частоты воздействия жестокого обращения. Также, на настоящий момент, не выделены ведущие факторы риска, способствующие возникновению жестокого обращения по отношению к девочкам с учетом частоты его воздействия и факторов риска нарушения состояния здоровья.

Изучение этих вопросов позволит разработать индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия, которые помогут подготовить девочек к нивелированию посттравматической стрессовой ситуации, созданию благоприятных условий в семье и коллективе, тем самым сохраняя здоровье, как самих девочек, так и их потомства. Все вышесказанное обусловило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основании динамического наблюдения оценить состояние здоровья девочек подросткового возраста с учетом частоты воздействия жестокого обращения внутри семьи, оптимизировать комплекс профилактических мероприятий для сохранения их здоровья

Задачи исследования

1. Изучить образ жизни девочек подросткового возраста, выделив факторы риска, способствующие появлению случаев жестокого обращения.

2. Определить факторы риска возникновения угрожающего воздействия, при учете его регулярности и возраста девочек, подвергавшихся различным видам жестокого обращения с десяти лет.

3. Провести анализ состояния здоровья девочек с учетом возраста и характеристики частоты воздействия жестокого обращения, уточнить факторы, способствующие формированию групп риска по его нарушению.

4. Оценить психоэмоциональное состояние и адаптацию за период обучения в школе девочек, подвергшихся жестокому обращению с учетом частоты его воздействия.

5. Научно обосновать и разработать комплекс профилактических мероприятий по сохранению и укреплению состояния здоровья девочек, подвергшихся жестокому обращению, для участковых врачей-педиатров.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

- изучен образ жизни девочек, подвергшихся различным видам жестокого обращения, определены ведущие факторы риска, способствующие возникновению такого отношения с учетом факта частоты его воздействия, степени информативности и характеру влияния;

- расширено понятие жестокое обращение по отношению к детям подросткового возраста, уточнены маркеры жестокого обращения, разработаны тактические подходы по предупреждению риска его развития и предложен комплекс профилактических мероприятий;

- обосновано негативное влияние патологических типов и форм воспитания на здоровье ребенка, частоту и распространенность жестокого обращения по отношению к девочкам, в сочетании с такими факторами риска как неполная семья, неблагоприятные условия проживания, низкий культурный уровень семьи, нарушение взаимоотношения между родителями и ребенком;

проведена комплексная оценка состояния здоровья девочек, подвергавшихся жестокому обращению, которая дала возможность установить последовательность, частоту нарушения их здоровья с учетом возраста и периодичности воздействия жестокого обращения. Доказано, что девочки, подвергавшиеся жестокому обращению внутри семьи постоянно, ухудшают и не восстанавливают состояние здоровье в 2,2 раза чаще, чем до первого эпизода жестокого обращения, в 1,7 раза чаще, чем их сверстницы, подвергавшиеся жестокому обращению эпизодически, и в 3,5 раза чаше, чем ровесницы, не имевшие опыта такого обращения (р<0,05);

- выделены факторы, способствующие формированию групп риска по нарушению здоровья среди девочек, подвергавшихся жестокому обращению внутри семьи, проведено их ранжирование по степени влияния, обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и образовательных организациях. Определена более значимая роль социальных факторов. У девочек, подвергавшихся регулярному жестокому обращению, их удельный вес составляет 48,8%, у сверстниц, подвергавшихся жестокому обращению эпизодически - 46,3%, смещая медико-биологические факторы на вторую позицию (32,4% и 40,2%). Вклад других факторов не превышает 20,3% и 14,6%, соответственно;

- изучена распространенность основных видов соматической патологии и патологии ЦНС у девочек, подвергшихся жестокому обращению, определена

I частота ее встречаемости и ранговое расположение, проведена сравнительная опенка этих показателей с учетом частоты воздействия жестокого обращения, установлены возрастные периоды их манифестации, дополнены рекомендации по диспансерному наблюдению. Подтверждено, что структура заболеваний в основном связана с возрастом и в меньшей степени со школьным процессом, а частота распространенности заболеваний и степень их тяжести зависимы от частоты воздействия жестокого обращения. Ведущее место занимают болезни центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, органов кровообращения и пищеварения, частота встречаемости которых достоверно выше у девочек, подвергавшихся постоянному жестокому обращению внутри семьи (р<0,05);

- уточнены особенности процессов адаптации и психоэмоционального состояния девочек, подвергшихся жестокому обращению, с учетом частоты его воздействия, и проанализирована динамика их нарушений в период обучения. Доказано, что девочки, не имевшие опыта жестокого обращения, в 1,6 раз чаще обладают хорошей резистентностью, в 1,3 раза реже болеют острыми респираторно-вирусными инфекциями, в 3,1 раз - «детскими» инфекционными заболеваниями, в 8,4 раза лучше адаптируются к детскому коллективу и хорошо справляются с учебным процессом. Имеют более высокие показатели

психологической (в 10 раз), социальной (в 8,8 раз) и личностной адаптации (в 2,1 раза) по сравнению с ровесницами, подвергавшимися различному по частоте воздействия жестокому обращению;

- разработан комплекс профилактических мероприятий для участковых врачей-педиатров по сохранению и укреплению состояния здоровья девочек, испытавших различные виды жестокого обращения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выделены ведущие факторы риска, способствующие возникновению жестокого обращения по отношению к девочкам подросткового возраста, на основе которых определены критерии, позволяющие педиатру предвидеть развитие данной травмирующей ситуации и своевременно проводить комплекс превентивных мероприятий.

Разработанные вопросы ранней диагностики, прогнозирования и профилактики нарушений состояния здоровья, определения групп риска по его нарушению у девочек, подвергшихся жестокому обращению с учетом возраста ребенка, разработанные центильные таблицы способствуют взаимодействию специалистов, работающих в системе образования и здравоохранения.

Сопровождение девочек группы высокого риска по возникновению случаев жестокого обращения в отношении ребенка должно базироваться на постоянном динамическом наблюдении и преемственности в работе медицинских, педагогических, психологических, социальных учреждений и семье, при условии учета возраста и состояния их здоровья. Группу высокого риска составляют девочки с отягощенным социальным анамнезом, проживающие в неполных семьях с недостаточным уровнем благосостояния, с низким уровнем санитарной культуры и неблагоприятным психологическим микроклиматом, с частыми конфликтными ситуациями в семье, заканчивающимися разводом или отказом родителей от вступления в брак. Также девочки, воспитывающиеся отчимом или одной матерью, которая часто занята по хозяйству и на работе, погружена в свои личные проблемы.

Представленные сведения о возрастной структуре соматической патологии у девочек, подвергшихся жестокому обращению с учетом факта частоты воздействия и приоритетных факторов риска, позволили оптимизировать клиническую и методологическую базу для совершенствования методов профилактики нарушений состояния их здоровья, а также коррекции объема и характера профилактических мероприятий. Также обосновать и составить алгоритм диспансерного наблюдения.

Проведенный ретроспективный анализ эпизодов жестокого обращения по отношению к несовершеннолетним девочкам, поможет участковому врачу педиатру не только выявить жертву жестокого обращения, но и планировать реабилитационные мероприятия пострадавшим.

Методология и методы исследования

Обследование и динамическое наблюдение за детьми проводилось в несколько этапов. На первом этапе проведен анализ ведущих социальных и медико-биологических факторов риска, приводящих к возникновению случаев жестокого обращения (ЖО) по отношению к детям подросткового возраста, и факта пережитого ЖО в анамнезе, путем анкетирования, бесед, интервьюирования 2320 девочек 9 классов, которые проживали в одинаковых экологических условиях, обучались по традиционной общеобразовательной программе, давших согласие на участие в анкетировании и обследовании, после получения письменного согласия родителей на участие в научно-исследовательской работе.

На втором этапе, согласно целям и задачам, выделена группа девочек в количестве 300 человек, рожденных доношенными от первых естественных родов. Из нее вычленена основная группа в количестве 82 человек, переживших первый опыт ЖО внутри семьи в 10 летнем возрасте и подвергавшихся такому обращению регулярно до выпуска из полной средней школы, не имея факта сексуального насилия. В группу сравнения вошли девочки, начавшие подвергаться ЖО периодически в аналогичном возрасте, не имея попыток сексуального насилия (п=148). В качестве контрольной группы изучены данные девочек, не имеющих факта ЖО в прошлом, и в ходе закрытого тестирования не выявленными предпосылками его возникновения по мере роста и развития (п=70). В каждой группе наблюдения ретро и проспективно оценивали группу здоровья, уточняли структуру соматической патологии, частоту встречаемости заболеваний, характер жалоб, физическое, психологическое состояние, вопросы адаптации и успеваемости. Работа строилась согласно действующим приказам и методическим рекомендациям Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

В работе под регулярным жестоким обращением (РЖО) подразумевалось систематическое психологическое, эмоциональное и физическое воздействие на объект исследования против ее воли, встречающийся в прошлом более 5 раз. Под эпизодическим жестоким обращением (ЭЖО) - единичные (до 5 раз) упоминания о психологическом и эмоциональном отрицательных воздействиях. Особо следует отметить, что и однократное физическое воздействие отнесено в группу регулярного насилия, в случае, если оно доподлинно привело к травматизму.

Согласно методическим рекомендациям 2009 года СОГОУ «Центра диагностики и консультирования» под абсолютными признаками перенесенного жестокого обращения подразумевались множественные специфические повреждения различной локализации (например, гематомы, в том числе в виде следов от ударов ремнем, палкой, шнуром, рукой, следы от связывания; переломы

и другие). Под относительными признаками перенесенного жестокого обращения подразумевались задержка физического и нервно-психического развития, санитарно-гигиеническая запущенность, анамнестические признаки пренебрежения гарантированными правами и свободами и поведенческие отклонения.

Применялись сплошной документальный, лонгитудинальный, ретроспективный и проспективный методы. Сбор материала проводился путем фиксированной выборки первичной информации ф. 026/у (медицинская карта ребенка для образовательных учреждений), ф. 112/у (история развития ребенка). Дополнялись сведения методом анкетирования и интервьюирования девочек и их родителей.

Оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С.М. Громбах (1984). Физическое развитие детей оценивалось по основным соматометрическим (рост, масса, окружность грудной клетки) критериям. Гармоничность физического развития оценивали по общепринятой методике Г.Н. Сердюковской (1993). Степень резистентности определялась по кратности перенесенных острых респираторно-вирусных заболеваний в течение года наблюдения. Для определения психоэмоционального состояния и личностных особенностей девочек были использованы диагностические тесты-опросники: личностная шкала проявления тревожности (опросник Ж. Тейлора, 1955), опросник нервно-психического напряжения (НПН), методика оценки социальной адаптированное™ и вегетативной лабильности, агрессии (тест Басса-Дарки). Диагностика утомления и астении проводилась согласно тесту И.К. Шаца (1991). Оценка общей школьной успеваемости проводилась путем анализа школьной документации, а личностные особенности уточняли по психологическому паспорту школьника (Васильева H.JL, Афанасьева Е.И., 1996). Адаптационные возможности организма оценивались согласно разработкам А.В. Аболенской (1986). Социальные, психологические, биологические факторы, медико-социальные особенности семей оценивали по результатам анкетирования и тестирования.

Статистическую обработку и анализ полученных результатов проводили с помощью пакета стандартных программ STATGRAPH1CS PLUS 2.1 for WINDOWS 95 и MICROSOFT EXCEL 97 с использованием параметрических и непараметрических критериев (Гублер Е. В., 1978). Данные считались достоверными при J > 1,0: при р<0,05. Достоинством используемого метода является его оптимальность при наличии взаимной корреляции между факторами. Гипотеза в отношении сравниваемых долей проверялась при помощи точного критерия Фишера автоматизированного в пакете NCSS.

Положения, выносимые на защиту

1. Возникновению случаев жестокого обращения по отношению к девочкам способствует комплекс факторов, среди которых главенствующую роль играют социальные факторы риска.

2. Девочки, подвергавшиеся жестокому обращению с учетом частоты его воздействия, имеют выраженные поведенческие, психоэмоциональные нарушения, низкий уровень адаптации, а также стойкие отклонения в состоянии здоровья, поэтому нуждаются в наблюдении и комплексных коррекционно-профилактических мероприятиях с привлечением специалистов медицинской, педагогической, социальной служб в декретированные и критические возрастные периоды.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов исследования достигнута за счет применения в качестве методологической базы фундаментальных трудов отечественных и зарубежных ученых в области педиатрии, социальной педиатрии, психологии, педагогики, медицинской статистики. Материалы исследования представлены и обсуждены на X конгрессе педиатров России «Вопросы современной педиатрии» (Москва, 2006); на III международном конгрессе «Экология и дети» (Анапа, 2007-2010); на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность» (Москва, 2009); на Международной практической конференции «Здоровье детей и подростков: Актуальные проблемы и пути их решения» (Смоленск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Основы формирования здорового образа жизни» (Смоленск, 2012); на научно практической конференции «Формирование здорового образа жизни и профилактика злоупотребления психоактивными веществами среди подростков» (Смоленск, 2012); на конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 20092014). на совместном заседании сотрудников кафедры поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ПГ1С, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии 4 июня 2014 года.

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, 4 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертационных исследований.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены и используются в работе кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская медицинская академия» Минздрава России, в работе кафедры специального образования и социальной защиты детства ГАУ ДПОС «Смоленский областной институт развития образования», в работе СОГОУ «Центр диагностики и консультирования», департаментов по образованию и здравоохранению, педиатров амбулаторно-поликлинического звена.

Личный вклад соискателя

Самостоятельно и в полном объеме выполнены: сбор анамнеза, анкетирование, наблюдение и комплексная оценка состояния здоровья в динамике девочек, интерпретация полученных данных, написание диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах, иллюстрирована 5 таблицами, 29 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы и электронных ресурсов, включающих 175 наименований, из которых 139 отечественных 36 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследования и их обсуждение

По результатам исследования установлено, что уровень благосостояния семей, в которых воспитывались девочки, различен. Девочки, которые подвергались РЖО и ЭЖО, достоверно чаще проживали в неполных семьях, чем ровесницы группы контроля (р<0,05). Благоустроенным свое жильё считали 24,4% опрошенных респондентов с РЖО и 50,7% - девочек с ЭЖО, что на 46,6% и 20,5% реже, чем в группе контроля (р<0,05). Респондентки, которые не подвергались жестокому обращению (7,1%) и с ЭЖО (10,8%) реже проживали в семьях с неродным отцом, чем сверстницы с РЖО (22,0%, р<0,05). Большинство матерей и отцов девочек с РЖО (79,3% и 48,6%) и с ЭЖО (67,1% и 60.8%) занимали рабочие должности, что достоверно чаще, чем в группе девочек без ЖО (7,1% и 28,6%, р<0,05). К служащим достоверно чаще относились родители детей группы контроля (91,4% матери и 71,4% отцы), реже родители респонденток с ЭЖО (40,5% и 27,0% соответственно, р<0,05) и с РЖО (14,3% и 18,3% соответственно, р<0,05).

10

Изучая внутрисемейные взаимоотношения в системе «родитель-ребенок», отмечено, что роль родителей в сохранении здоровья в контрольной группе занимает ведущее место, по мнению девочек, в то время как в семьях с практикуемым насилием, как преимущественным педагогическим воздействием, она не очень значительна (менее 60,0%). Дефицит внимания со стороны родителей и со стороны сверстников отмечали 62,2% и 67,1% девочек с РЖО и 41,2% и 27,0% респонденток с ЭЖО (р<0,05). В меньшей степени оба родителя обеих групп наблюдения (2,4% и 12,2%, р<0,05) занимались воспитанием девочек, а если и занимались, то чаще это проявлялось со стороны матери (92,7% и 50,7%, р<0,05), чем отца (4,9% и 37,2%, р<0,05). Тогда как в группе контроля ответственность была разделена между главенствующей ролью матери (в 42,9% случаев) и возросшей ролью обоих родителей (в 48,5% случаев по ответам испытуемых). В группе с РЖО (54,9%) и группе с ЭЖО (37,8%) девочки ответили, что их воспитание в большей мере проходило в среде сверстников, что достоверно чаще, чем в контрольной группе (8,6%, р<0,05), отражая дефицит внимание со стороны родителей (р<0,05). По мнению их родителей, время, затрачиваемое на общение с ребенком, достаточно для адекватного воспитания. Девочки с РЖО (89,0%) и ЭЖО (52,7%), чаще определяли взаимоотношения между родителями в их семьях как-холодные и неэмоциональные (100,0% и 69,6%, р<0,05), конфликтные (89,0% и 17,6%, р<0,05). Наиболее часто из вербальных форм насильственных действии (относящихся к психологическому насилию) встречались такие действия со стороны родителей, как окрик и словесное оскорбление, тогда как разъяснительная беседа, являющаяся предпочтительным методом педагогического взаимодействия родителей и ребенка, крайне редко (в 5 раз реже) была выбрана в семьях с практикующимся насилием (Рисунок 1 «Л»),

Высокая доля распространенности патологических типов воспитания в группе с РЖО и группе с ЭЖО обусловлена преимущественно формами, заключающимися в сниженном внимании к ребенку со стороны старших членов семьи. Тогда как в семьях девочек группы контроля не только распространенность патологических типов воспитания была достоверно ниже (р<0,05), но и заключалась в формах избыточного внимания к ребенку (Рисунок 1 «Б»). Отмечено, что в семьях, где присутствовало ЭЖО по отношению к девочкам, часто практиковалось нерегулярное питание (79,7%), нарушался режим сна (79,7%). не соблюдался ЗОЖ (79,7%), чем в семьях группы контроля (р<0,05). Низкий уровень санитарной культуры и низкие гигиенические навыки достоверно чаше имели семьи с РЖО (63,4% и 85,4% соответственно, р<0,05) и с ЭЖО (51,4% и 60,8%),

при этом 87,8% девочек из основной группы и 67,6% из группы сравнения не получали навыков по заботе о своем здоровье.

39Р

20,®"

г1 Г

/ЪАЛ зл А I ШЩ 8,7

/ ШНь о ^я г Ни** 0 "Ж 0" °

1 2 3 4 В

□ "Б" пснопнимсругшя П'руини сравнении В' руки* мнпри./и

Рис. 1. Распространенность форм патологического воспитательного и педагогического взаимодействия родителей и детей (%).

Примечание «А»: 1 - пощечины, 2 - оплеухи, 3 - окрики, 4 - использование предметов. 5 - словесные оскорбления, 6 -физические наказания, 7 - избиения, 8 — разъяснительные беседы

11римечание «Б»: I- тип воспитания «Золушка», 2 -тип воспитания «Кумир семьи», 3 - тип воспитания «Гипоопека», 4 - тип воспитания «Гиперопека». 5 - тип воспитания «Крон-принца»

Уточняя социальные факторы, предрасполагающие к возникновению

случаев жестокого обращения по отношению к девочкам подросткового возраста,

установлено, что 15 из 59 являлись ведущими (7*факторов риска, обусловленные

социально-экономическими условиями. структурой семьи и семейным

микроклиматом. 6**- обусловленные личностью родителей и только 2*** фактора,

обусловленные личностью ребенка) (Рисунок 2).

Рис. 2. Ведущие социальные факторы, предрасполагающие к возникновению случаев жестокого обращения по отношению к девочкам (%)

Примечание: 1 - неполная семья: 2" -внутрисемейные взаимоотношения конфликтные; 3 - низкий

образовательный уровень родителей; 4 -низкая материальная обеспеченность с^мьи; 5* - высокая занятость матери; 6 - не эмоциональность и холодность межличностныд внутрисемейных

отношений; 7 - вредные привычки родителей (злоупотребление алкоголем и курением); 8*** - вредные привычки девочек (курение); 9* - низкий санитарно-куль-[урный и гигиенический уровень семьи; 10 - неблагоприятные условия проживания; 11 - отсутствие интереса к личуой жизни ребенка; 12 - негативное отношение к ребенку со стороны сверстников: 13 - низкий социальный статус родителей; 14 - патологический тип воспитания (гипоопека), 15 ***-заниженная самооценка.

Установлено, что возраст родителей при рождении ребенка оказался более зрелым в группе с ЭЖО (32,5 года) и с РЖО (29.5 лет), чем в группе контроля (26,5

лет). Это связано с тем, что девочки родились не от первой беременности, а чаще от третьей (63,4% и 67,6%), но от первых родов, что отражает низкую мотивацию на рождение ребенка и свидетельствует о негативном влиянии этих факторов на здоровье плода и самой женщины. Позднее обращение за медицинской помощью во время родов зафиксировано у 51.2% матерей девочек с РЖО и у 40,5% матерей девочек с ЭЖО. В то время как все матери девочек группы контроля своевременно поступили в родильное отделение (р<0,05). Доказано, что сам по себе ребенок при этом не представлял для матери особой ценности (48,8% основная группа, 32,4% группа сравнения), чего не выявлено среди матерей детей группы контроля (р<0,05). Ответственное отношение к беременности, без лишней тревоги, выявлялось у всех матерей девочек контрольной группы и только у 40,5% матерей девочек с ЭЖО и 36,6% с РЖО (р<0,05), что по-разному формировало гармоничный тип семейного воспитания.

Достоверно чаще беременность протекала с осложнениями у матерей девочек с РЖО (51,2%) и с ЭЖО (67,6%), реже у матерей респондентов группы контроля (14,3%, р<0,05). Среди осложнений на всем протяжении беременности чаще выявлялись токсикоз (24,4% и 6,8%), угроза прерывания (12,2% и 13,5%) и анемия (12,2% и 13,5%), что, вероятно, способствовало формированию ХФГ1Н (62,5% и 60,8%), развитию ХГП (83,3% и 60,8%), ЗВУР (41,7% и 30,4%). Обострения соматической и генитальной патологии чаще возникали в 1-ой половине беременности, реже во 11-ой, как у матерей девочек с РЖО (85,4%, 48,8% и 100,0%, 73,2%, р<0,05), так и ЭЖО (60,8%, 47,3% и 67,6%, 34,2%, р<0,05), что не способствовало благоприятному течению беременности и здоровью будущего ребенка. Достоверно реже обострения встречались у матерей девочек группы контроля (14,3% и 14,3%, р<0,05).

Среди медико-биологических причин, 15 факторов являлись наиболее значимыми, предрасполагающими к жестокому обращению внутри семьи по отношению к ребенку, 6 из которых обусловленные психоэмоциональным состоянием матери во время беременности (Рисунок 3).

Полученные результаты позволили предположить, что медико-биологические причины являются промоторами продолжительности и регулярности проявлений жестокого обращения по отношению к ребенку со стороны родителей, но лидирующую позицию занимают социальные причины, что важно учитывать и своевременно проводить профилактические коррекционные мероприятия, привлекая акушеров-гинекологов, психологов, конфликтологов, юристов, наркологов.

Рис. 3. Ведущие медико-биологические факторы,

предрасполагающие к эпизодам жестокого обращения по отношению к девочкам подросткового возраста, (%).

Примечание: 1 - случайная беременность, 2 - нежеланная беременность, 3 -поздняя постановка на учет, 4 - высокая отягощенность биологического анамнеза, 5 - отклонения в состоянии здоровья ребенка, 6 - наличие хронической патологии у матери, 7*- низкая мотивация на рождение ребенка, 8 - неоднократные искусственные прерывания

беременности, 9 - осложненная беременность, 10 - осложненные роды, 11 - низкая медицинская активность родителей, 12*- повышенное внутреннее напряжение матери, 13* - неадекватный стиль переживания беременности, 14* - низкая эмоциональная устойчивость матери. 15* - агрессивное поведение со стороны матери 'психологический компонент

Таким образом, социально-психологический портрет несовершеннолетней жертвы жестокого обращения представлен девочкой, рожденной в неполной семье женщины с низкой медицинской активностью, со склонностью к вредным привычкам, с низкой мотивацией и особыми ценностями на рождения ребенка, низкой эмоциональной устойчивостью, склонностями к агрессии, с отклонениями в состоянии здоровья, с высокой отягощенностью биологического и социального анамнезов.

Поэтому, под жестоким обращением и пренебрежением основными нуждами ребенка, согласно полученным данным, необходимо понимать любые действия или бездействия со стороны родителей (также лиц их заменяющих или иных взрослых, или лиц одной возрастной группы с жертвой) в результате чего возникают отклонения в состоянии здоровья и благополучии ребенка, или создаются условия, мешающие его оптимальному физическому или психическому развитию, ущемляются его права и свободы.

Анализ состояния здоровья показал, что уже при рождении 18,3% девочек из группы РЖО и 11.5% группы ЭЖО имели III группу здоровья и нуждались в динамическом наблюдении, чего не регистрировалось в группе контроля. Девочки, которые не подвергались жестокому обращению, чаще наблюдались по I группе здоровья (21,4%, р<0,05), а респонденки с РЖО (45,1%) и ЭЖО (39,2%) чаще по II «Б» группе здоровья. Кроме того, доказано, в дошкольном возрасте аналогичные тенденции сохранялись. На этапе первой ступени обучения в группе РЖО и группе ЭЖО продолжался прирост хронической патологии (на 4.7% и 6.1%), пополняя III и IV группы здоровья.

До эпизода ЖО не восстановили здоровье 18,3% девочек с РЖО, 14,9% с ЭЖО. В контрольной группе за этот период ухудшение здоровья отмечалось только у 5,7% девочек, что достоверно меньше (р<0,05), чем в основной группе (в 3,2 раза) и группе сравнения (в 2,6 раза). После эпизода ЖО темп ухудшения состояния здоровья увеличивался. Отрицательная динамика отмечалась у половины девочек с РЖО, что на 12,2% больше, чем среди школьниц с ЭЖО (37,8%), на 22,9% больше, чем до эпизода жестокого обращения. В группе контроля ухудшение состояния здоровья происходило более медленными темпами и составило 12,9% (р<0,05), что в 3,9 раза реже при сравнении с девочками с РЖО (р<0,05) и в 2,9 раза реже при сопоставлении со сверстницами с ЭЖО (р<0,05). Установлен рост количества девочек, которые формировали хронические заболевания (ХЗ) (на 35,4% в группе РЖО и на 24,3% в группе с ЭЖО). Эти дети пополнили не только III группу здоровья (на 25,3% и 18,9% соответственно), но и IV (на 15,9% и 8,7%). Девочки из контрольной группы в 7,1 раза чаще сохраняли I группу здоровья, в 2,8 раза чаще имели функциональные нарушения (ФН), чем ХЗ (р<0,05), которые в 4,3 раза чаще встречались у девочек основной группы и в 3,6 раза у сверстниц группы сравнения (р<0,05).

Девочек, подвергавшихся ЖО, вне зависимости от его частоты, следует брать на медицинский учет, как группу высокого риска по нарушению состояния здоровья. Им необходимо своевременно проводить профилактические и реабилитационные мероприятия, предупреждая формирование хронической патологии.

Ретро и проспективный анализ позволил установить особенности и в структуре заболеваемости. В раннем возрасте у девочек с РЖО и ЭЖО лидировали поражения ЦНС (26,2% и 20,7%), ОДА (25,6% и 20,3%), ССС (24,4% и 19,6%), ЖКТ (23,2% и 27,0%) и ЛОР органов (18,3% и 11,3%). В контрольной группе первое место занимала патология ОДА (14,3%), ЦНС (14,3%) и ЖКТ (14,3%). С одной стороны это отражает морфофункциональные особенности детского организма, а с другой стороны - недостаточную профилактическую работу врачей-специалистов (акушеров-гинекологов, неонатологов, хирургов, кардиологов, гастроэнтерологов, стоматологов, ортодонтов). Также это свидетельствует о том, что детям свойственно формирование сочетанной патологии уже на ранних этапах жизни, с четкой основной патологической направленностью изменений со стороны органов и систем и реализацией фоновых состояний. После первого эпизода ЖО структура соматической патологии и патологии ЦНС оставалась прежней, но продолжалась смена ранговых мест и возрастала частота встречаемости. В основной группе первые пять мест занимали:

поражения ЦНС, ОДА, ССС, ЖКТ и ЛОР органов. Количество девочек с РЖО при выпуске из полной средней школы, имевших поражения этих систем, на 23,3%, 9,8%, 10,2%, 4,0%, 9,9% соответственно больше, чем в группе с ЭЖО и на 40,0%, 14,5%, 15,3%, 13,5%, 15,4%, соответственно, больше, чем в группе контроля (р<0,05)._Следует отметить, что с момента первого эпизода ЖО по отношению к девочкам и до выпуска их из полной средней школы прирост ведущих заболеваний в группе с РЖО составил 8,6%, 7,3%, 7,3%, 9,8%, 6,1%, а в группе с ЭЖО - 2,0%, 6,1%, 2,2%, 3,4%, 3,0% соответственно.

Следовательно, по мере роста ребенка состояние здоровья ухудшается, более выраженные отклонения в состоянии здоровья возникают у девочек, подвергавшихся ЖО, особенно, если такой способ воспитания используется регулярно.

Анализ уровня физического развития показал, что нарушение его гармоничности обусловлено в основной группе ДМТ (18,3% при поступлении в школу, 20,7% при выпуске из начальной школы, 24,4% при выпуске из неполной средней школы и 26,8% при выпуске из полной средней школы), реже низким ростом (6,1%, 9,8%, 12.2% и 13,4% соответственно). В группе сравнения дисгармоничность физического развития характеризовалась как ДМТ (23,6%, 27,0%, 30,4% и 33,8% соответственно), так и ИМТ (13,5%, 13,5%, 13,9% и 16,9% соответственно, р<0,05).

После первого эпизода в группе с РЖО количество девочек, которые не болели ОРВИ, снизилось на 10,6%, в группе с ЭЖО на 8,9%, но достоверных различий не установлено. Количество девочек с низкими показателями резистентности в группе РЖО возросло на 18,3% и в группе с ЭЖО на 14,6%, что на 8.3% и 4,6% больше, чем в контрольной группе, где девочки не переживали эпизодов ЖО (10,0%, р<0,05). При выпуске из полной средней школы их количество составляло 58,5% в основной группе, 44,6% в группе сравнения, в группе контроля 17,1% (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о негативном влиянии на резистентность организма ребенка патологического педагогического воздействия, к которому относится ЖО, как стрессорного фактора.

Выявлено, что до первого эпизода ЖО происходило снижение адаптационных возможностей (АВ) ребенка с наибольшей частотой в основной группе наблюдения (с 32,9% до 36,6%) и группе сравнения (с 32,4% до 37,2%), реже - в группе контроля (с 8,6% до 11,4%, р<0,05). После первого эпизода ЖО количество девочек с хорошими АВ в группе с РЖО снизилось к 6 классу до 61,0%, к 9 классу до 58,5% и к 11 классу до 48,8%, в группе с ЭЖО их количество

уменьшилось до 60,5%, 59,5%, 58,1%, что достоверно больше, чем у девочек группы контроля (88,6%, 87,1%, 85,7%, р<0,05). Это подтверждало негативное влияние фактов ЖО на АВ ребенка, с наибольшей силой проявления при регулярном их воздействии.

Установлено, что количество девочек с отклонениями в психоэмоциональном статусе до эпизода ЖО составляло при выпуске из начальной школы 54,9% в группе РЖО и 32,4% в группе ЭЖО, что достоверно больше, чем в группе контроля в указанном возрасте (7,1%, р<0,05). После эпизода ЖО их количество увеличилось на 21,3% и на 21,7% соответственно (р<0,05), что по-прежнему достоверно больше, чем в контрольной группе за этот же срок (28,3%, р<0,05).

Доказано, что значимыми факторами, негативно влияющими на состояние здоровья девочек, подвергавшихся РЖО, являются: «неблагополучная семья» с недостатками воспитательных ресурсов (1=9,8; г=0,95, р<0,01); низкий социально-гигиенический уровень семьи и недостаточно высокий общий уровень развития родителей (1=9,3 г=0,95, р<0,01); конфликтные поведенческие реакции педагогически не компетентной семьи (.1=8,7; г=0,90 , р<0,01). Также высокая наследственная отягощенность (1=8,5; г=0,90, р<0,01), наличие хронической патологии у ребенка (.1=7,7; г=0,82, р<0,01), присутствие вредных привычек у родителей и ребенка (1=7,5; г=0,80, р<0,01); низкая мотивация на сохранение здоровья ребенка (1=7,2; г=0,79, р<0,05), несоблюдение принципов здорового образа жизни (1=7,0; г=0,76, р<0,05) низкая резистентность организма и низкие адаптационные возможности (1=6,8; г=0,73, р<0,05); нарушения гармоничности развития (1=6,6; г=0,70, р<0,05).

Ведущими факторами, отрицательно влияющими на состояние здоровья девочек, подвергавшихся ЭЖО, являются: неполная семья с недостатками воспитательных ресурсов (1=8,8; г=0,89, р<0,01); плохие жилищно-бытовые условия проживания (1=8,5; г=0,82, р<0,01); низкий санитарно-культурный уровень семьи и недостаточно высокий общий уровень развития родителей (1=7,8, г=0,80, р<0,05); нерегулярность медицинского наблюдения (1=7,5; г=0,77, р<0,05), неблагоприятный психологический микроклимат в семье (1=7,2; г=0,75, р<0,05). Также нарушения режимных моментов (1=6.7; г=0,70,р<0,05) и нерационального питания (1=6,4; г=0,68, р<0,05); наличие вредных привычек у подростка (1=5,7; г=0,65, р<0,05); низкие адаптационные возможности и низкая резистентность организма (1=5,3; г=0,62, р<0,05); наличие сочетанной патологии у ребенка (1=4,8; г=0,60, р<0,05); высокая отягощенность биологического анамнеза (1=4,5; г=0,58, р<0,05); повышенная тревожность у ребенка (.1=4,3; г=0,54. р<0,05), дефицит

внимания (1=3,7; г=0,50, р<0,05). Установлено, что медико-биологические факторы играют важную роль в формировании здоровья ребенка, но их доля ниже (32,4% и 40,2%), чем социальных (48,8% у девочек, подвергавшихся РЖО и 46,3% школьниц, подвергавшихся ЭЖО). Вклад других факторов не превышает 20,3% и 14,6%, соответственно.

Поэтому девочки, подвергавшиеся жестокому обращению, при наличии сочетанной патологии, низкой резистентности, низких адаптационных возможностях, рожденные от женщин, не соблюдавших здоровый образ жизни и имевших вредные привычки, низкую мотивацию на создание благополучной семьи, должны быть включены в группу высокого риска по прогрессированию нарушений в состоянии здоровья с первого момента проявлений жестокого обращения, с обязательной медико-психологической коррекцией и социально-педагогическим сопровождением, используя юридическую защиту. Данные, полученные в процессе диссертационного исследования, позволили разработать алгоритм комплексной оценки состояния здоровья девочек, подвергавшихся ЖО и научно обосновать комплекс профилактических мероприятий по сохранению и укреплению их здоровья. Алгоритм включает пять последовательных этапов и девять блоков профилактических мероприятий.

На 1-м этапе осуществляется оценка состояния здоровья ребенка, особенностей биологического и социального анамнеза подростка и его семьи. Уточняются причины, провоцирующие возникновение ЖО, по отношению к ребенку. Выделяются факторы риска. Проводится первичная профилактика. На 2-м этапе оценивается состояние здоровья в динамике, проводится анализ имеющихся заболеваний, тяжесть и характер их течения, уровень физического развитии, адаптационные возможности. Проводится коррекция нарушений. На 3-м этапе проводится сравнительная оценка влияния медико-биологических и социальных факторов на состояние здоровья девочки с учетом частоты воздействия ЖО, с последующим проведением профилактических и коррекционных мероприятия по сохранению здоровья. На 4-м этапе выявляются основные закономерности изменения состояния здоровья ребенка в период школьного обучения, после эпизода ЖО, выделяются группы риска и уточняются определяющие их критерии. Проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия. Завершающий 5-й этап предполагает научное обоснование комплекса вторичных профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья девочки с учетом частоты воздействия ЖО (Рисунок 5).

Выявление относительных признаков } перенесенного жестокого обращения )

Выявление абсолютных признаков перенесенного жестокого обращения

, Более трех эпизодов,

\ за оцениваемый

| период (не более 1

! года)

\г

Менее 3 эпизодов в год

/*---

Динамическое наблюдение лиц, с выявленными относительными признаками перенесенного жестокого обращения (возможность создания группы диспансерного наблюдения), с включением в данную группу лиц с опытом подтвержденного эпизодического жестокого обращения

Менее 3 эпизодов в год

Инспектирование выявленных эпизодов в условиях амбулаторно-поликлинического звена

Запрос ф /152у, консультация хирурга, травматолога, педиатра, гинеколога, психиатра. Возможное обращение в службу ПДН, консультация юриста

Более трех эпизодов, за оцениваемый

период (не более 1 года)

V_

Запрос ф /I !2у, | консультация

хирурга, травматолога, педиатра, гинеколога, | психиатра. ■

Обязательное обращение в службу | ПДН, консультация I

юоиста А

...............

У

V

Комплексное межведомственное динамическое наблюдение лиц, с подтвержденным опытом регулярного жестокого обращения. Передача имеющейся медицинской документации в органы служб опеки и попечительства. Создание индивидуальных сводок, написание справок для проведения экспертной оценки медицинской документации органами

У

Рис. 5. Алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий, в условиях выявления абсолютных и относительных признаков перенесенного жестокого обращения.

Четкая последовательность проведения исследований (пошаговая стратегия) позволяет получить объективную и всестороннюю информацию о состоянии здоровья девочек по мере их роста и развития, выявить основные закономерности его изменения, установить наиболее значимые факторы риска, провоцирующие не только нарушения здоровья, но и формирования такого насилия как жестокое обращение. Наметить комплекс адекватных профилактических мероприятий, способствующих сохранению и укреплению здоровья девочек в период обучения в школе. В свою очередь, комплекс профилактических мероприятий должен основываться на конструктивном взаимодействии целого ряда квалифицированных специалистов (педиатров, врачей узких специальностей, а так же гигиенистов, педагогов, психологов, социальных работников), работающих в сфере медицинского обслуживания и образования.

выводы

1. На формирование предпосылок к возникновению первого эпизода жестокого обращения у девочек влияют: эмоциональная холодность матери, случайная беременность, низкая мотивация на рождение ребенка, не адекватный стиль переживания беременности, обострение хронической патологии у матери во время беременности и родов (100,0%), частые конфликтные ситуациями в семье, заканчивающиеся разводом или отказами родителей от вступления в брак (89,0%), низкая медицинская активность родителей (87,3%), неполная семья с недостаточным уровнем благосостояния (79,3%), дефицит внимания со стороны родителей (79,3%), вредные привычки девочек (78,4%), высокая агрессивность матери (75,6%), неоднократные искусственные прерывания беременности в анамнезе (72,7%), низкий санитарно-культурный уровень семьи (51,4%).

2. Состояние здоровья девочек, подвергшихся жестокому обращению достоверно хуже, чем сверстниц, которые не имели подобного опыта. Они в 3,5 раза чаще ухудшали здоровье, чем девочки, не подвергавшиеся жестокому обращению, при этом здоровье девочек, испытывающих регулярное жестокое обращение, ухудшалось более интенсивными темпами (в 1,8 раз чаще) чем девочек, являющихся жертвами периодического жестокого обращения.

3. Структура соматической патологии связана с возрастом ребенка, а частота встречаемости и ранговое значение - с частотой воздействия жестокого обращения, как одного из агрессивных факторов риска. Девочки, подвергавшиеся постоянному жестокому обращению, чаще формируют нарушения центральной нервной системы (53.7%), опорно-двигательного аппарата (40,2%), органов кровообращения (36,6%), пищеварения (37,8%) и ЛОР (26,8%). У девочек, подвергавшихся жестокому обращению эпизодически, чаще лидируют болезни органов кровообращения (26,4%), опорно-двигательного аппарата (30,4%), органов пищеварения (33,8%) и ЛОР (16,9%), частота встречаемости которых достоверно выше, чем у сверстниц, не подвергавшихся жестокому обращению (р<0,05).

4. Девочки, не подвергавшиеся жестокому обращению, в 9,2 раза лучше адаптируются к коллективу, в 2,3 раза реже болеют вирусными и инфекционными заболеваниями, в 3,3 раза чаще имеют хорошую резистентность организма, в 4,3 раза реже формируют сочетанные формы хронической соматической патологии, чем сверстницы, подвергавшиеся жестокому обращению, независимо от регулярности его воздействия. Наибольший прирост нарушений психоэмоциональной сферы наблюдается у девочек, имевших опыт регулярного жестокого обращения (до 75,6%), в меньшей степени (до 54,1%) нарушения

психоэмоциональной сферы нарастали у девочек, переживающих жестокое обращение периодически.

5. Наиболее значимыми факторами, негативно влияющими на состояние здоровья девочек, имевших опыт жестокого обращения, являются: «неблагополучная семья» с недостатками воспитательных ресурсов (.1=18,6); низкий социально-гигиенический уровень семьи (1=17,1); конфликтное поведение (.1=8,7); плохие жилищно-бытовые условия проживания (1=8,5); наличие сочетаниой патологии у ребенка с раннего возраста (1=7,7); нерегулярность медицинского наблюдения 0=7,5); неблагоприятный психологический микроклимат в семье (1=7,2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана система взаимодействия служб по оказанию медицинской, психологической и педагогической помощи девочкам, имеющим опыт жестокого обращения. Она включает педагогический, психологический, медицинский, социальный и юридический блоки.

2. Девочкам, эпизодически или регулярно подвергающимся жестокому обращению, необходимо постоянное медико-психолого-педагогическое сопровождение, учитывая состояние здоровья, адаптационные возможности, психоэмоциональный статус и частоту выявленного жестокого обращения.

3. Проводить мониторинг состояния здоровья девочкам по всем его аспектам, с учетом определения факторов провоцирующих возникновение первого эпизода внутрисемейного насилия и критериев выявления различных видов свершившегося жестокого обращения, отслеживая и корректируя все отклонения, привлекая не только медицинских работников, но и психолого-педагогические, социальные и юридические службы.

4. При работе с детьми необходимо усилить работу и с родителями по вопросам воспитания и принятия ребенка не только как объект накопления знаний, а с позиции личности, учитывая его возможности, наклонности, интересы и стремления, проводить работу по улучшению санитарного состояния, микроклимата в семье, оздоровительной направленности физического воспитания, рациональному питанию.

5. Девочкам, имеющим опыт жестокого обращения, необходимо расширение традиционного комплекса лечебно-профилактического воздействия, направленного на улучшение резистентности, адаптационных возможностей организма и психоэмоционального состояния.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

]. Макарова Ю.В (Марченкова Ю.В.) Адаптационные возможности девочек подросткового возраста, испытавших психотравмирующую ситуацию [Текст] / Е.А. Дерииова, Е.В. Ревенко, Ю.В. Макарова, В.Н. Шестакова // Вестник РГМУ, Москва. - 2008. - №4 (63). - С. 160-161.

2. Марченкова Ю.В. Репродуктивное, соматическое здоровье и стиль воспитания девочек, проживающих в неполной семье. [Текст] /Т.А. Густоварова, О.В. Сивакова, В.Н. Шестакова, Ю.В. Марченкова // Журнал «Профилактическая и клиническая медицина». - Санкт-Петербург. -2014. - №3 (52). - С. 18-22.

3. Марченкова Ю.В. Адаптация девочек подросткового возраста, подвергающихся жестокому обращению внутри семьи. [Текст| / Е.Ю. Муц, Ю.В. Марченкова // ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», медицинский институт III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы медицины и фармации», посвященная памяти И.А. Андреева, «Ученые записки Орловского Государственного Университета», серия «Естественные, технические и медицинские науки». — Орел. — 2014. - №7 (63).-С. 85-87.

4. Марченкова Ю.В. Мониторирование распространенности табакокурения и употребления алкоголя среди подростков и молодежи. [Текст) / В.Н. Шестакова, Ю.В. Марченкова // Журнал «Профилактическая и клиническая медицина». - Санкт-Петербург.— 2014. - №2. - С. 41-44.

5. Макарова Ю.В. (Марченкова Ю.В.) Особенности развития детей, испытывающих физическое и психологическое насилие со стороны взрослых и сверстников. [Текст] / Е.А. Малявина, Ж.Г.Чижова, Ю.В. Макарова // Вестник Смоленской медицинской академии,- Смоленск — 2009. - №4.- С. 46-51.

6. Макарова Ю.В (Марченкова Ю.В.) Особенности медико-биологического анамнеза девочек подростков - жертв сексуального насилия. [Текст] / Е.А.

. Малявина, Ж.Г.Чижова, Ю.В. Макарова // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск- 2010.- №4,- С. 32-37.

7. Макарова, Ю.В. (Марченкова Ю.В.) Психоэмоциональное состояние и причины возникновения вредных привычек у школьников в период обучения в лицее и кадетском корпусе. [Текст] / Ю.В. Макарова, Ж.Г. Чижова, Е.А. Жилина// Сборник материалов VIII Международного постоянно действующего конгресса «Экология и дети». - Анапа. - 2011. - С. 217-224.

8. Макарова Ю.В. (Марченкова Ю.В.) Курение среди подростков - проблема первостепенной важности. [Текст] / Ю.В. Макарова, В.Н. Шестакова, Е.В. Немвержицкая // Вестник Смоленской медицинской Академии. - Смоленск. 2010, № 4 - С. 66-69.

9. Марченкова Ю.В. Морфофункциональные особенности детей младшего школьного возраста, пути сохранения и укрепления их здоровья. Методическое пособие для педагогов, психологов, педиатров, социальных педагогов, воспитателей / коллектив авторов // под редакцией Ж.Г. Чижовой, Г.П. Лукиной, В.Н. Шестаковой, О.В. Молоткова. - Смоленск. -2011,- 284 с.

Ю.Макарова Ю.В. (Марченкова Ю.В.) Основные социальные факторы, предрасполагающие к сексуальному насилию над несовершеннолетними. [Текст] / Ж.Г. Чижова, Ю.В. Макарова, Е.А. Деринова, В.Н. Шестакова // Актуальные проблемы педиатрии: Монография / Под ред. Г.Н. Федорова -Смоленск: Универсум. -2011,- С. 274-289.

П.Макарова Ю.В. (Марченкова Ю.В.) Социальная работа с неблагополучными семьями и защита детей, испытавших жестокое обращение [Текст] / Ю.В. Макарова, Т.А. Сидорчук, JIM. Юркова // Материалы Ш-го Всероссийского конгресса с международным участием по школьной и университетской медицине 25-27 февраля 2012 года Москва; под редакцией чл.-корр. РАМН профессора В.Р. Кучма. - Москва. - 2012. - С. 228-231.

12.Марченкова Ю.В. Уровень физического развития девочек подросткового возраста, подвергавшихся жестокому обращению. [Текст] / Ю.В. Марченкова, В.Н Шестакова // ГБОУ ВПО СГМА Сборник научных трудов первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» посвященной памяти заслуженного деятеля науки РСФСР, проф. А.Т. Петряевой. - Смоленск. - 2014. - С.146-148.

13.Марченкова Ю.В. Условия жизни ребенка, подвергающегося регулярному жестокому обращению. [Текст] / Ю.В. Марченкова, В.Н. Шестакова, Ж.Г. Чижова // Сборник материалов научно-практической конференции; под редакцией проф. В.Н. Костюченкова, проф. A.C. Соловьева, проф. Н.Ф. Фаращука. Смоленск.. - 2014. - С. 116-118.

14. Макарова Ю.В. (Марченкова Ю.В.) Особенности поведения девочек подросткового возраста, испытывающих эпизодически жестокое обращение. [Текст] / Ю.В. Макарова, Ж.Г. Чижова // Сборник материалов научно-практической конференции; под редакцией проф. В.Н. Костюченкова, проф.

A.C. Соловьева, проф. Н.Ф. Фаращука. Смоленск - 2014. - С. 112-114.

15. Марченкова Ю.В. Эмоциональная удовлетворенность как один из аспектов оценки психологического здоровья. [Текст] / Ю.В. Марченкова // Материалы 4-ой междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием. Смоленск. - Смоленск. - 2014. - С. 134-136

16. Марченкова Ю.В. Исследование распространенности применения табачных (растительных) курительных смесей подростками и молодежью в г. Смоленске. [Текст] / Ю.В. Марченкова И Вестник Смоленской медицинской академии Специальный выпуск. - Смоленск. - 2014,- С. 39-42.

17. Марченкова Ю.В. Неполная семья и ее роль в воспитании ребенка [Текст] / Ю.В. Марченкова, В.Н. Шестакова, Ж.Г. Чижова, М.А. Пунина, O.A. Сивакова // Профилактика суицидального риска среди детей и подростков: сборник методических материалов. - Смоленск: изд-во «Универсум». - 2014. - С.37-50.

18. Марченкова Ю.В. Жестокое обращение в отношении несовершеннолетних девочек, как фактор риска формирования суицидального поведения [Текст] / Ю.В. Марченкова, В.Н. Шестакова, Ж.Г. Чижова, В.А. Урусова, В.А. Доскин // Профилактика суицидального риска среди детей и подростков: сборник методических материалов. - Смоленск: изд-во «Универсум». - 2014. - С.9-20.

19.Марченкова, Юлия Викторовна Сексуальное насилие по отношению к девочкам подросткового возраста, как одна из причин мотивации к суициду [Текст] / Ю.В. Марченкова, В.Н. Шестакова, Ж.Г. Чижова, В.А. Урусова, В.А. Доскин // Профилактика суицидального риска среди детей и подростков: сборник методических материалов. - Смоленск: изд-во «Универсум». - 2014. - С.21-36.

20.Марченкова Ю.В. Современные подходы к оказанию помощи девочкам подросткового возраста, подвергавшихся различным видам жестокого обращения. Методическое пособие для педиатров, акушеров гинекологов, педагогов, психологов, социальных педагогов / Ю.В. Марченкова, В.Н. Шестакова, Ж.Г. Чижова // под редакцией Ю.В. Марченковой, Ж.Г. Чижовой,

B.Н. Шеетаковой. —Смоленск.—2014. — 56 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ЖО - жестокое обращение

ЭЖО - эпизодическое жестокое обращение

РЖО - регулярное жестокое обращение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

KMC - костно-мышечная система

ОЗ - органы зрения

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОК - органы кроветворения

ЭС — эндокринная система

МВС - мочевыделительная система

ССС - сердечнососудистая система

ЦНС - центральная нервная система

МФР - морфофункциональное развитие

НПР - нервно-психическое развитие

ГФР - гармоничное физическое развитие

УФР - уровень физического развития

ОГК - окружность грудной клетки

ФР — физическое развитие

ЧСС — частота сердечных сокращений

ДТ - длина тела

МТ - масса тела

усл. ед. - условные единицы

Автореферат

Марченкова Юлия Викторовна

ЗДОРОВЬЕ ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА, ИСПЫТАВШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ

Дата сдачи в печать 27.12.2014 г. Формат 30*42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 7923/1

Отпечатано в ООО «ФАРМАГРАФИКС» г.Смоленск, ул. Б.Совегская, д.13. Тел.:(4812)32-71-58