Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Зависимость развития аномалий родовой деятельности от уровня секреции мелатонина и эстрадиола

На правах рукописи

аж

ИЧМЕЛЯН Альберт Мисакович

ЗАВИСИМОСТЬ РАЗВИТИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТ УРОВНЯ СЕКРЕЦИИ МЕЛАТОНИНА И ЭСТРАДИОЛА

14.00.01-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003463630

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович

доктор медицинских наук Рымашевский Александр Николаевич

доктор медицинских наук Орлов Александр Владимирович

Ведущая организация: ФГУ «Ростовский научно-

исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального государственного агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» г. Ростов-на-Дону

Защита состоится « /03 2009г. в /Рчасов на заседании диссертационного совета Д208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан л/?» 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент В. А. Шовкун

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

мт- мелатонин

Э2 - эстрадиол

мц- менструальный цикл

ФРД- физиологическая родовая деятельность

дов- дородовое излитие околоплодных вод

ПСРД- первичная слабость родовой деятельности

дрд- дискоординация родовой деятельности

АРД- аномалии родовой деятельности

ЛФР- латентная фаза родов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время нет чётких представлений о механизмах регуляции физиологической и аномальной родовой деятельности. Причины, приводящие к развитию аномалий родовой деятельности (АРД), изучались со времён древнего Египта, однако и в настоящее время данная проблема остаётся практически нерешённой. По мнению ряда авторов, в 80-90% случаев АРД развиваются у практически здоровых женщин без видимых причин. Вероятно, в данных ситуациях играют роль более тонкие механизмы регуляции (Чернуха Е.А., 2001).

В последние годы накоплен значительный фактический материал, свидетельствующий о неправильной работе различных органов и систем при нарушении хронологической регуляции их деятельности (Заславская P.M., 1991; Долгов Г.В., Цвелев Ю.В., Малинин В.В., 2004)

Не только менструальный цикл (МЦ), но также беременность и роды у женщин сопряжены с ритмически протекающими процессами. Так, определённое прогностическое значение в оценке течения и исходов беременности имеют сведения о колебаниях фертильности женского организма на протяжении года (Ю. Ашофф, 1984; Г.А. Скосырева, 1986; Н. Timo et al., 1986). Имеются сведения о недельной ритмике частоты зачатий (С.Е. Boklage, 1996). По данным И.А. Рогозина с соавт. (1987), беременность, начало которой совпадает с периодами повышенной фертильности, имеет в 2-3 раза меньше осложнений. Кроме того -биологический цикл беременности тесно связан с циркадианными и цирканнуальными ритмами различных функций организма (J.R. Challis et al.,1980; Арутюнян Ж.С., 1982; Варшицкий Б.Г., 1988; Заславская P.M., 1991).

Одним из основных биорегуляторов, влияющих на хронозависимое функционирование различных органов и систем является гормон эпифиза мелатонин (МТ).

Секреция МТ подчинена циркадному (околосуточному) ритму, определяющему в свою очередь ритмичность выработки гормонов гипофиза через влияние на него гипоталамических структур (Агаджанян H.A., Радыш И.В., Краюшкин С.И., 1998; Кветная Т.В., Князькин И.В., Кветной И.М., 2005).

70% выработки МТ приходится на ночные часы. Активность его синтеза начинает повышаться с 20 часов вечера, а пик максимальной его концентрации приходится на 3 часа утра, после чего его количество начинает снижаться и становится минимальным в 15 часов (Грищенко В.И., 1979; Okawa М., MishimaK., Hishikawa Y, Hozumi S., Takahashi K., 1991; Arendt J., 1994; Luboshitzky R., Shen-Orr Z., Tzischinsky O., Maldonado M., Herer Р., Lavie Р., 2001).

Неоднозначны взаимодействия МТ с половыми стероидами. Если вне беременности МТ, обладая антигонадотропным действием, способен понижать синтез половых стероидов, в частности эстрадиола (Э2), то при беременности из-за значительного уменьшения степени участия гипоталамо-гипофизарной системы в регуляции продукции эстрогенов, обычные соотношения между функциональной активностью эпифиза и выработкой эстрогенных гормонов (теперь продуцируемых фетоплацентарным комплексом, а не яичниками), оказываются совершенно иными. Несмотря на неуклонное повышение уровня МТ в течение беременности, также растёт и уровень Э2, концентрация которого перед родами в 50-100 раз превышает показатели начала беременности (Грищенко В.И. 1979; Баграмян Э.Р., Фанченко Н.Д. и соавт., 1984).

И. Малек и соавт. (2005г.) при изучении суточного ритма клинического начала родов показали, что способность матки сокращаться

находится в закономерной зависимости от определенного часа дня или ночи.

Известно, что один из самых стойких биоритмов в женском организме - овариально-менструальный цикл, также подвержен влиянию гормона шишковидной железы - МТ. По некоторым данным процесс роста и атрезии фолликулов не прерывается никакими физиологическими процессами. Этот процесс продолжается во всех возрастах, включая внутриутробный период и менопаузу, не прерывается беременностью, овуляцией и ановуляцией (Сидельникова В.М., 2002). Если предположить, что не только рост и атрезия фолликулов, но также и циклические изменения в нейрогуморальной регуляции МЦ, относящегося к наиболее стойким биоритмам женского организма, не прерываются при беременности (Peters и соавт., 1975), то характер родовой деятельности должен быть связан с тем, в какую фазу предполагаемого МЦ начались роды, так как для каждой фазы характерен свой комплекс действующих гормонов. При этом расчёт фазы МЦ, в которую начались роды, должен зависеть от длительности МЦ в каждом конкретном случае.

Влияние МТ на овариально-менструальный цикл, на уровень секреции половых гормонов и на сократительную деятельность матки, а также отсутствие сведений в доступной нам медицинской литературе о существовании тесной взаимосвязи между АРД и уровнем секреции МТ и Э2 послужило основанием к планированию данного исследования.

Цель исследования. Определение связи АРД с уровнем секреции МТ и Э2.

Задачи исследования:

1. Провести анализ фазы предполагаемого МЦ, в которую начались роды или произошло дородовое излитие околоплодных вод (ДОВ).

2. Рассчитать и сравнить длительность родов, начавшихся в промежутки времени с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня.

3. Исследовать значения уровня МТ и Э2 в сыворотке крови в латентную фазу I периода физиологических родов с учётом времени суток (с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня).

4. Исследовать значения уровня МТ и 32 в сыворотке крови в латентную фазу родов (ЛФР) при развитии АРД с учётом времени суток (с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня).

5. Исследовать значения уровня МТ и 32 в сыворотке крови при дородовом излитии околоплодных вод (ДОВ) с учётом времени суток (с 2 до 4 часов ночи и с 14 до16 часов дня).

6. На основании результатов исследования выявить связь АРД с уровнем секреции МТ и Э2.

Научная новизна работы

1. Впервые была выявлена зависимость времени начала родов от фазы предполагаемого МЦ, в которую начались роды.

2. Впервые были выявлены особенности ритма секреции МТ и Э2 в ЛФР при физиологической и аномальной родовой деятельности, а также при ДОВ.

3. Впервые была выявлена зависимость сократительной деятельности миометрия и степени раскрытия шейки матки при физиологической и аномальной родовой деятельности от уровня МТ и Э2 в крови рожениц.

Научно-практическая значимость работы Выявление тесной связи АРД с уровнем секреции МТ и Э2 является основой развития новых методов диагностики, профилактики и лечения нарушений сократительной деятельности матки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Начало физиологических родов в 84,89% случаев приходится на II фазу предполагаемого МЦ, что возможно связано со сниженным уровнем МТ в эту фазу цикла.

2. Различное сочетание уровней МТ и Э2 в ЛФР и при ДОВ предопределяет дальнейший характер течения родовой деятельности, отражаясь на эффективности сократительной деятельности миометрия и степени раскрытия шейки матки.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей акушер - гинекологов 5 родильного дома города Краснодара. Основные положения диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях по акушерству и гинекологии со студентами Кубанского государственного медицинского университета и врачами на курсах повышения квалификации.

Публикации и апробация работы. Материалы исследования изложены в 4 печатных работах, в том числе в издании, рекомендованном ВАК РФ: Кубанский научный медицинский вестник Т. 94-95, №1-2 (2007).

Апробация работы проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материал и методы, результаты ретроспективного и проспективного исследований, заключение, выводы, и указатель литературы, включающий 90 отечественных и 63 зарубежных источника. Диссертация содержит 28 таблиц, 9 рисунков.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исходя из того, что МТ имеет чётко циркадианный ритм секреции с пиком в ночные часы и минимальным уровнем в дневное время суток (Грищенко В.И., 1979; Okawa М., MishimaK., Hishikawa Y, Hozumi S., Takahashi K., 1991; Arendt J., 1994; Luboshitzky R„ Shen-Orr Z., Tzischinsky O., Maldonado M., Herer Р., Lavie Р., 2001), с целью выявления влияния уровня секреции МТ на характер родовой деятельности, проводилось сравнение длительности физиологических родов, начавшихся с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня. С этой целью ретроспективно было проанализировано 437 историй физиологических родов женщин, родивших за период 2004-2006 года в родильном доме №5 г. Краснодара. Кроме того, основываясь на литературных данных о том, что секреция МТ в период овуляции и следующую за ней лютеиновую фазу МЦ значительно ниже, чем в фолликулиновую фазу МЦ (J. Brunet et al., 1995; Cagnacci A. et al., 1995; Cagnacci A. 1996), а также исходя из предположения о сохранении менструального биоритма в период беременности и родов (Сидельникова В.М., 2002), в каждом конкретном случае рассчитывалась фаза предполагаемого МЦ, в которую эти роды начались.

Истории родов рожениц, у которых во время беременности были выявлены отклонения от нормы, исследованию не подвергались. Из общего количества обследованных первородящих женщин 264 (60,41%), повторнородящих 173 (39,59%). Средний возраст рожениц с физиологическим течением родов 24±5 года. Все роженицы родили в срок. Излитие околоплодных вод отмечалось после 7см раскрытия наружного маточного зева. Дети родились в затылочном предлежании, живыми, в состоянии по Апгар 7-8 баллов. Масса новорожденных соответствовала 3385±382г, кровопотеря в родах 187±21мл.

В промежутке времени с 2 до 4 часов ночи (время максимального выделения МТ эпифизом) роды начались у 40,15% первородящих и 53,18% повторнородящих. Соответственно у 59,85% первородящих и 46,82% повторнородящих роды начались с 14 до 16 часов дня (время минимального выделения МТ эпифизом).

При ретроспективном изучении историй физиологических родов особое внимание уделялось точной дате начала последнего МЦ перед наступлением беременности, длительности МЦ, времени начала родов и длительности родов. На основании этих данных рассчитывалась фаза предполагаемого МЦ, в которую начались роды.

С целью выявления связи АРД с уровнем секреции МТ и Э2 было проведено проспективное исследование, в которое вошли 120 рожениц в ЛФР и беременных с ДОВ, поступивших в родильное отделение род. дома №5 г. Краснодара. Все испытуемые были разделены на 4 равные группы:

1-ая - контрольная группа с физиологической родовой деятельностью (ФРД) -30 рожениц.

2-ая группа- с дородовым излитием околоплодных вод (ДОВ) -30 беременных, из них у 24 самостоятельно начались роды в течение 8 часов безводного промежутка времени, а у 6 пришлось прибегнуть к медикаментозному родовозбуждению.

3-я группа - со слабостью родовых сил (нами учитывалась только первичная слабость родовой деятельности (ПСРД))- 30 рожениц.

4-я группа - с дискоординацией родовой деятельности (ДРД) -30 рожениц.

Учитывая цирхоральный ритм секреции МТ, каждая группа была разделена на 2 равные подгруппы по 15 человек в каждой. В 1-ую подгруппу вошли женщины, у которых ЛФР или ДОВ начались с 2 до 4 часов ночи, что соответствовало времени максимального выделения МТ эпифизом. Во 2-ой подгруппе были беременные и роженицы, у которых

ЛФР или ДОВ начались с 14 до 16 часов дня, что соответствовало времени минимального выделения МТ эпифизом.

Средний возраст женщин 23±6 года.

Первородящих в группе с ФРД - 19 (63,30%), с ДОВ -21 (70,00%), с ПСРД 13 (43,30%), с ДРД -22 (73,30%).

Кесаревым сечением роды окончены в 2-х случаях упорной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозному лечению, и в 3-х случаях в связи с ухудшением состояния плода на фоне дискоординации.

Все дети родились живыми. Средний бал по Апгар детей, родившихся через естественные родовые пути 7-8 баллов, путём Кесарева Сечения 6-7 баллов. Масса новорожденных соответствовала 3416±71г, средняя кровопотеря в родах 268,5±27 мл (табл. 4).

При поступлении рожениц в латентной фазе родов (ЛФР), а также беременных с ДОВ в родильное отделение проводился тщательный сбор их анамнеза. Особое внимание уделялось длительности МЦ, точной дате 1-го дня последнего МЦ, времени начала родов, или ДОВ. После сбора анамнеза с целью оценки состояния родовых путей проводилось влагалищное исследование. Сократительную активность матки определяли кардиотокографом «Corometrics» (Англия). Наружный тензометрический датчик, фиксированный к передней брюшной стенке в области проекции дня матки, в течение 15 минут регистрировал базальный тонус миометрия, амплитуду, частоту и длительность схваток.

Для выяснения роли эпифиза в течение родовой деятельности, исследовался уровень МТ в сыворотке крови рожениц в ЛФР и беременных с ДОВ методом иммуноферментного анализа (Melatonin ELISA). Для этого, сразу после проведения кардиотокографии из кубитальной вены брался образец венозной крови, исследование которого проводилось на иммуноферментном анализаторе "Multiskan Flow"

(Англия). Также, с целью выяснения готовности организма к родам в полученном образце сыворотки крови определялось содержание уровня эстрадиола (Э2). Уровни гормонов исследовались методом конкурентного иммуноферментного анализа. Далее проводилось тщательное наблюдение за характером течения, исходом родов, точным временем окончания родов.

Так же как и при ретроспективном исследовании, при проведении проспективного анализа в каждой группе исследования рассчитывалась и сравнивалась длительность родов, начавшихся с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня и фаза предполагаемого менструального цикла, в которую начались роды, или произошло дородовое излитие околоплодных вод. В группе с ДОВ роды распределялись по подгруппам в зависимости от времени суток, в которое отошли околоплодные воды.

Учитывая схожесть исследуемых параметров, данные ретроспективного анализа дополняли результаты контрольной группы проспективного исследования рожениц с ФРД.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Ретроспективное исследование Анализ фазы предполагаемого МЦ, в которую начались физиологические роды

Расчёт фазы предполагаемого МЦ, в которую произошли роды, показал, что 84,89% всех физиологических родов (371 родов) начались во II фазу МЦ и только 15,11% (66 родов) в I фазу цикла.

Известно, что в течение овариально-менструапьного цикла самый низкий уровень МТ отмечается в овуляцию и во 2 фазу цикла (Грищенко В.И., 1979; J. Brun et. al., 1995). Также доказано, что за сутки перед родами происходит резкое снижение секреции МТ (Демиденко Д.И., 1976). Исходя

из этого, лютеиновая фаза предполагаемого МЦ является наиболее благоприятной для запуска родовой деятельности.

Расчёт длительности родов в периоды времени максимального и минимального выделения эпифизом МТ Длительность родов в ретроспективном исследовании у женщин, у которых ЛФР началась в промежутке времени с 2 до 4 часов ночи (время максимального выделения МТ эпифизом), по сравнению с роженицами, у которых ЛФР началась с 14 до 16 часов дня (время минимального выделения МТ эпифизом), была в среднем на 82,01 минуты больше у первородящих (Р<0,001) и на 78,41 минуты больше у повторнородящих (Р<0,001), что объясняется большей выработкой МТ в ночной промежуток времени, по сравнению с дневным (табл. 1).

Эти данные подтверждают высказанное ещё в 1979 году Грищенко В.И. предположение, относительно роли эпифиза - как органа ограничивающего гипоталамические центры в выработке окситотических субстанций.

Таблица 1

Длительность физиологических родов в ретроспективном исследовании у первородящих и повторнородящих в зависимости от времени суток, в

котором начались их латентные фазы

Длительность физиологических родов (в минутах)

Паритет Время суток, в котором начались физиологические роды Достоверность разности (Р)

ЛФР с 2 до 4 час. ночи ЛФР с 14 до 16 час. дня

1 2 3 4

Первородящие 674,42±26,12 592,41±7,23 Р<0,001

Повторнородящие 517,84±8,42 439,43±17,39 Р<0,001

Проспективное исследование Исследование фазы предполагаемого МЦ, в которую начались роды или произошло ДОВ в проспективном исследовании

В проспективном исследовании, так же, как и в ретроспективном, в каждой группе испытуемых рассчитывалась фаза предполагаемого МЦ, в которую начались роды или произошло ДОВ (табл. 2).

Таблица 2

Распределение беременных и рожениц в проспективном исследовании по фазам предполагаемого менструального цикла, в которых начались роды,

или произошло дородовое излитие околоплодных вод

Фаза МЦ ФРД ДОВ ПСРД дрд

(Абс. число) (Абс. число) (Абс. число) (Абс. число)

1 2 3 4 5

I фаза 4 2 22 12

II фаза 26 28 8 18

Всего 30 30 30 30

В 1-й контрольной группе рожениц с ФРД результаты исследования достоверно не отличались от таковых при ретроспективном анализе. 26 из 30 физиологических родов (86,67%) начались во II фазу предполагаемого МЦ и соответственно только 4 (13,33%) в I фазу цикла.

Во 2-й группе в 28 случаях (93,33%) ДОВ произошло во II фазу предполагаемого овариально-менструального цикла и только в 2 случаях (6,67%) в I фазу цикла.

В 3-ей группе с первичной слабостью родовой деятельности (ПСРД) только у 8 рожениц 26,66% роды начались во II фазу цикла, а у оставшихся 22 (73,34%) ЛФР началась в I фазу предполагаемого овариально-менструального цикла.

В 4-й группе у 18 (60%) рожениц роды начались во II фазу цикла, а у 12 (40%) в I фазу предполагаемого овариально-менструального цикла. Анализ длительности родов в проспективном исследовании в периоды времени максимального и минимального выделения эпифизом МТ

Таблица 3

Длительность родов в проспективном исследовании в периоды времени максимального и минимального выделения эпифизом МТ

Паритет Первородящие Повторнородящие

Время суток, в котором начались роды или ДОВ 2:00-4:00 14:00-16:00 2:00-4:00 14:00-16:00

1 2 3 4 5 6

Длител. родов (в мни.) 1гр. (ФРД) 660,38±13,52 587,49±9,24 524,73±12,81 446,27±8,25

2гр.(ДОВ) 688,17±9,44 610,24±15,20 553,47±12,37 493,17±9,17

Згр.(ПСРД) 728,39±13,25 642,38±10,63 604,42±8,27 525,21±8,69

4гр.(ДРД) 690,27±8,63 604,39±:9,87 570,45± 11,35 490,34±9,41

Как и следовало ожидать, длительность родов в 1 контрольной группе с ФРД достоверно не отличалась от данных ретроспективного исследования (Р>0,05). Во всех остальных группах исследования не зависимо от времени суток роды протекли достоверно (Р<0,001) дольше, чем при физиологической родовой деятельности.

Независимо от групп исследования и паритета, длительность родов, начавшихся в ночной промежуток времени с 2 до 4 часов, была больше, чем в дневной промежуток времени с 14 до 16 часов, что косвенно подтверждает депримирующее действие МТ на сократительную деятельность миометрия (табл. 3).

Особенности сократительной деятельности матки по данным гистерографии в проспективном исследовании

Таблица 4

Средние значения сократительной деятельности матки по данным гистерографии

Группы исследования Осповные параметры маточного сокращения

Баз. тонус (ММ.НЙ) Амплитуда (мм.Щ) Частота (за 10 минут) Диггельи. (сек.)

1 2 3 4 5

ФРД 1Ш=3 40±8 3-4 34±5

ДОВ 7±2 18±3 1-2 20±3

ПСРД 9±2 24±4 1-2 27±5

ДРД 15±3 18±4 3-4 тахи-полисистолии 40±15

При ФРД за 10 минут было зафиксировано в среднем 3-4 схватки длительностью 34±5 секунды, амплитудой 40±8мм.Н§. при уровне базального тонуса 10±3мм.1^ (табл. 4).

Во 2-й группе у беременных с ДОВ все показатели гистерограмм отставали от соответствующих при ФРД. За 10 минут в среднем наблюдалось 1-2 схватки, длительностью 20±3 секунды, амплитудой 18±Змм.Н§. при уровне базального тонуса в среднем 7±2мм.Н§ (табл. 4).

В 3-ей группе с ПСРД на гистерограммах базальный тонус миометрия существенно не отличался от его значений при ФРД и был равен 9±2мм.Нд. В то время как частота схваток - 1-2 за 10 минут, длительность - 27±5секунд и амплитуда - 24±4мм.Н§., значительно уступали группе с ФРД (табл. 4).

При ДРД схватки носили нерегулярный характер в среднем 3-4 за 10 минут, длительностью около 40±15 секунд, амплитудой примерно 18±4мм.1~^., и высоким уровнем базального тонуса, примерно 15i3M.vi.Hg.

Для этой группы характерным было наличие, тахи- полисистолий, отсутствие расслабления миометрия после сокращения (табл. 4).

Исследование уровня МТ и Э2 в ЛФР и при ДОВ в периоды времена максимального (с 2 до 4 часов ночи) и минимального (с 14 до 16 часов дня) выделения МТ эпифизом В 1-й контрольной группе в промежутке времени с 2 до 4 часов ночи секреция МТ в ЛФР статистически достоверно (Р<0,001) превышала его секрецию в дневной промежуток времени с 14 до 16 часов. Уровень Э2, напротив, был выше в дневной промежуток времени по сравнению с ночным (Р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Содержание МТ и Э2 в сыворотке крови в проспективном исследовании в

латентной фазе 1 периода ФРД в периоды времени максимального (с 2 до 4 часов ночи) и минимального (с 14 до 16 часов дня)

выделения МТ эпифизом

Время суток МТ Э2

Рй/т1 ПШ01/1

1 2 3

2:00-4:00 52,56±6,34 279,33±22,37

14:00-16:00 21,76*2,58 298,23±27,42

Достоверность (Р) Р<0,001 Р<0,05

Во 2-ой группе беременных с ДОВ сохранялся суточный ритм секреции МТ и Э2, средний уровень которых был достоверно ниже, чем при ФРД (Р<0,05 для МТ и Р<0,001 для Э2) (табл. 6).

Таблица 6

Различия средних значений уровня МТ и Э2 в проспективном исследовании в группе с ДОВ по сравнению с контрольной группой с ФРД в периоды времени максимального (с 2 до 4 часов ночи) и минимального

МТ Р&т I Э2 ПП1((1/)

Время суток 2:00-4:00 14:00-16:00 2:00-4:00 14:00-16:00

1 2 3 4 5

ДОВ 43,62±4,35 18,38±2,14 126,03±3,62 163,50±2,68

ФРД 52,56±6,34 21,76±2,58 279,33±22,37 298,23±27,42

Достоверность (Р) Р<0,001 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,001

Причём у беременных, у которых, учитывая отсутствие спонтанного развития родовой деятельности в течение 8 часов безводного промежутка времени, пришлось прибегнуть к медикаментозному родовозбуждению, уровень Э2 был ниже 120±5,43 нмоль/л с 2 до 4 часов ночи и ниже 155±7,86 нмоль/л с 14 до 16 часов дня.

В 3-ей группе рожениц с ПСРД при сохранённом ритме секреции МТ и Э2 содержание МТ в крови было достоверно выше (Р<0,001), чем при ФРД. Напротив, средний уровень Э2 был ниже, чем при ФРД но разница эта была статистически не достоверной (Р>0,05) (табл. 7).

Таблица 7

Различия средних значений уровня МТ и Э2 в проспективном исследовании в ЛФР в группе с ПСРД по сравнению с контрольной группой с ФРД в периоды времени максимального (с 2 до 4 часов ночи) и минимального (с 14 до 16 часов дня) выделения МТ эпифизом

МТ Э2

Рй/т1 пто1/1

Время суток 2:00-4:00 14:00-16:00 2:00-4:00 14:00-16:00

1 2 3 4 5

ПСРД 61,69±3,14 26,91±2,15 249,05±54,47 272,16±62,93

Продолжение таблицы 7

1 2 3 4 5

ФРД 52,56±6,34 21,76±2,58 279,33*22,37 298,23±27,42

Достоверность (Р) Р<0,001 Р<0,001 РХ),05 РХ),05

В 4-ой группе рожениц с ДРД сохранялся суточный ритм секреции МТ и Э2. Средний уровень МТ достоверно не отличался от его содержания при ФРД (Р>0,05). Содержание же Э2 в дневное время суток было примерно в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе рожениц с ФРД, а в ночное в 1,5 раза ниже (Р<0,001) (табл. 8).

Таблица 8

Различия средних значений уровня МТ и Э2 в проспективном исследовании в ЛФР в группе с ДРД по сравнению с контрольной группой с ФРД в периоды времени максимального (с 2 до 4 часов ночи) и

минимального (с 14 до 16 часов дня) выделения МТ эпифизом

МТ Рй/т1 Э2 ПШ01/1

Время суток 2:00-4:00 14:00-16:00 2:00-4:00 14:00-16:00

1 2 3 4 5

ДРД 53,71±3,52 23,07±2,47 186,80±5,07 459,75±3,95

ФРД 52,56±6,34 21,76±2,58 279,33±22,37 298,23±27,42

Достоверность (Р) Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001 Р<0,001

Исследование уровня МТ в проспективном исследовании при разной степени раскрытия наружного маточного зева в периоды времени максимального (с 2 до 4 часов ночи) и минимального (с 14 до 16 часов дня) выделения МТ эпифизом

В группах беременных с ДОВ и рожениц с ДРД при влагалищном исследовании раскрытое наружного маточного зева не превышало 2-Зсм в диаметре в ночной и дневной промежутки времени, поэтому анализ уровня МТ в этих группах при разной степени раскрытия наружного маточного зева провести не удалось.

Анализ уровня МТ в сыворотке крови рожениц с ФРД и с ПСРД при разной степени раскрытия наружного маточного зева в ЛФР выявил обратно пропорциональную зависимость между этими параметрами (г = -0,98 для ФРД и г = -0,95 для ПСРД; Р<0,01) с той лишь разницей, что при одном и том же раскрытии средние значения МТ при ПСРД были значительно выше, чем при ФРД, как в ночной, так и в дневной промежутки времени (табл. 9).

Таблица 9

Содержание МТ в сыворотке крови при различной степени раскрытия наружного маточного зева в латентной фазе 1 периода ФРД с учётом

времени суток.

Содержание МТ в сыворотке крови при разной степени раскрытия наружного маточного зева (иг/мл)

Время суток Степень раскрытия наружного маточного зева Достоверность (Р)

от 1,5 до 2см от 2 до Зсм от 3 до 4см

1 2 3 4 5 6

1гр. ФРД 2:00-4:00 61,35±1,24 54,53±2,47 46,25±1,74 Р<0,001

14:00-16:00 24,54±2,35 20,62±1,89 17,37±2,46 Р<0,01

2гр. ДОВ 2:00-4:00 43,62±4,35

14:00-16:00 18,38±2,14

Згр. ПСРД 2:00-4:00 66,27±2,13 62,48±1,73 57,14±1,26 Р<0,001

14:00-16:00 30,81±2,54 23,42±2,23 20,62±1Д8 Р<0,001

4гр. ДРД 2:00-4:00 53,71±3,52

14:00-16:00 23,07±2,47

выводы

1. Характер АРД, связанный с нарушением сократительной деятельности миометрия, зависит от сочетания различных уровней МТ и Э2 в сыворотке крови.

2. 84,42% всех физиологических родов начинаются во II фазе предполагаемого МЦ, что объясняется снижением секреции эпифизом МТ в эту фазу цикла.

3. Длительность родов обратно пропорционально зависит от уровня секреции МТ в сыворотке крови. В период максимального выделения МТ эпифизом с 2 до 4 часов ночи длительность родов достоверно больше, чем в дневной промежуток времени с 14 до 16 часов, когда синтез МТ меньше.

4. В ЛФР независимо от характера родовой деятельности, а также при ДОВ, ритмы секреции МТ и Э2 прямо противоположны друг другу. В ночное время суток уровень МТ максимальный, а уровень Э2 минимальный, и наоборот.

5. Для каждого вида АРД характерно индивидуальное сочетание уровней МТ и Э2 в ЛФР или при ДОВ, проявляющееся нарушением сократительной деятельности миометрия й степени раскрытия шейки матки.

6. Связь АРД с уровнем секреции МТ и Э2 выражается в различной эффективности сократительной деятельности миометрия и степени раскрытия шейки матки при разном сочетании уровня этих гормонов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении индуцированных родов с целью предупреждения развития АРД по возможности начать родовозбуждение во II фазу предполагаемого МЦ женщины.

2. При проведении дифференциального диагноза АРД помимо общепринятых методов акушерско-гинекологического исследования определять уровень МТ и Э2 в сыворотке крови рожениц в ЛФР.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федорович O.K., Ичмелян A.M. Эффективность новой формулы по определению даты родов, учитывающей длительность менструального цикла женщины в сравнении с формулой Негеле // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань. - 2007. - С.167-168.

2. Федорович O.K., Ичмелян A.M. Зависимость продолжительности беременности от длительности менструального цикла каждой женщины // Кубанский научный медицинский вестник. -2007. -Т.94-95, № 1-2. -С.: 182-184. (Статья поступила в печать ЗОЛ 1.06.)

3. Федорович O.K., Ичмелян A.M. Влияние уровня мелатонина и эстрадиола в латентную фазу 1 периода родов и при дородовом излитии околоплодных вод на характер физиологической и аномальной родовой деятельности // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи. - 2008. - С. 98-99.

4. Федорович O.K., Ичмеляна A.M. Зависимость длительности физиологических родов и степени раскрытия шейки матки в латентную фазу 1 периода физиологической родовой деятельности от уровня мелатонина в сыворотке крови рожениц и времени суток // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». -Сочи.-2008.-С. 99-100.

ИЧМЕЛЯН Альберт Мисакович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.02.2009г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ № 124. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176, оф.З. т/ф 279-2-279. E-mail: copyprint@mail.ru ТК «Центр города»

В настоящее время нет чётких представлений о механизмах регуляции физиологической и аномальной родовой деятельности. Причины, приводящие к развитию аномалий родов, изучались со времён древнего Египта, однако и в настоящее время данная проблема остаётся практически нерешённой. По мнению ряда авторов, в 80-90% случаев аномалии родовой деятельности (АРД) развиваются у практически здоровых женщин без видимых причин (Чернуха Е.А., 2001). Вероятно, в данных ситуациях играют роль более тонкие механизмы регуляции. В последние годы накоплен значительный фактический материал, свидетельствующий о неправильной работе различных органов и систем при нарушении хронологической регуляции их деятельности (Агаджанян Н.А., Миррахимов М.М., 1970; Грищенко В.И. 1979; Деряпа Н.Р., Мошкин М.П., Постный B.C., 1985; Дильман В.М., 1986; Зидермане А.А., 1988; Заславская P.M., 1991; Долгов Г.В., Цвелев Ю.В., Малинин В.В., 2004).

К наиболее ярким циклическим процессам в женском организме относится овариально-менструальный цикл. По некоторым данным процесс роста и атрезии фолликулов не прерывается никакими физиологическими процессами. Этот процесс продолжается во всех возрастах, включая внутриутробный период и менопаузу, не прерывается беременностью, овуляцией и ановуляцией (Сидельникова В.М., 2002).

Не только менструальный цикл (МЦ), но также беременность и роды у женщин сопряжены с ритмически протекающими процессами. Так, определённое прогностическое значение в оценке течения и исходов беременности имеют сведения о колебаниях фертильности женского организма на протяжении года (Арутюнян Ж.С., 1982; Ю. Ашофф, 1984; Г.А. Скосырева, 1986; Н. Timo et al., 1986). По данным И.А. Рогозина с соавт. (1987), беременность, начало которой совпадает с периодами повышенной фертильности, имеет в 2-3 раза меньше осложнений. Кроме того - биологический цикл беременности тесно связан с циркадианными и цирканнуальными ритмами различных функций организма (J.R. Challis et al.,1980; Арутюнян Ж.С., 1982; Варшицкий Б.Г., 1988; Заславская P.M., 1991).

И. Малек и соавт. (2005г.) при изучении суточного ритма клинического начала родов показали, что способность матки сокращаться находится в закономерной зависимости от определенного часа дня или ночи.

Несомненно, характер родовой деятельности должен зависеть от функционирования одного из основных осцилляторов биологического ритма человеческого организма — эпифиза, что подтверждается работами ряда учёных (Агаджанян Н.А., Радыш И.В., Краюшкин С.И., 1998; Долгов Г.В., Цвелев Ю.В., Малинин В.В., 2004).

Ведущим гормоном эпифиза, влияющим на хронозависимое функционирование различных органов и систем, является мелатонин (МТ). Секреция МТ подчинена циркадианному (околосуточному) ритму, определяющему в свою очередь ритмичность выработки гормонов гипофиза через влияние на него гипоталамических структур (Грищенко В.И., 1979; Алякринский Б.С., 1983; Агаджанян Н.А., Радыш И.В., Краюшкин С.И., 1998; Кветная Т.В., Князькин И.В., Кветной И.М., 2005).

70% выработки МТ приходится на ночные часы, активность его синтеза начинает повышаться с 20 часов вечера, а пик максимальной его концентрации приходится на 3 часа утра, после чего его количество начинает снижаться и становится минимальным в 15 часов (Грищенко В.И., 1979; Okawa М., MishimaK., Hishikawa Y, Hozumi S., Takahashi K., 1991; Arendt J., 1994; Luboshitzky R., Shen-Orr Z., Tzischinsky O., Maldonado M., Herer P., Lavie P., 2001).

Неоднозначны взаимодействия МТ с половыми стероидами. Если вне беременности МТ, обладая антигонадотропным действием, способен понижать синтез половых стероидов, в частности эстрадиола (Э2), то при беременности из-за значительного уменьшения степени участия гипоталамо-гипофизарной системы в регуляции продукции эстрогенов, обычные соотношения между функциональной активностью эпифиза и выработкой эстрогенных гормонов (теперь продуцируемых фетоплацентарным комплексом, а не яичниками), оказываются совершенно иными. Несмотря на неуклонное повышение уровня МТ в течение беременности, также растёт и уровень Э2, концентрация которого перед родами в 50-100 раз превышает показатели начала беременности (Грищенко В.И. 1979; Баграмян Э.Р., Фанченко Н.Д. и соавт., 1984).

Если предположить, что не только рост и атрезия фолликулов, но также и циклические изменения в нейрогуморальной регуляции МЦ, относящегося к наиболее стойким биоритмам женского организма, не прерываются при беременности (Peters и соавт., 1975), то характер родовой деятельности должен быть связан с тем, в какую фазу предполагаемого МЦ начались роды, так как для каждой фазы характерен свой комплекс/ действующих гормонов. При этом расчёт фазы МЦ, в которую начались роды, должен зависеть от длительности МЦ в каждом конкретном случае.

Влияние МТ на овариально-менструальный цикл, на уровень секреции половых гормонов и на сократительную деятельность матки, а также отсутствие сведений в доступной нам медицинской литературе о существовании тесной взаимосвязи между АРД и уровнем секреции МТ и Э2 послужило основанием к планированию данного исследования.

Цель исследования

Определение связи АРД с уровнем секреции МТ и Э2.

Задачи исследования:

1. Провести анализ фазы предполагаемого МЦ, в которую начались роды или произошло дородовое излитие околоплодных вод (ДОВ).

2. Рассчитать и сравнить длительность родов, начавшихся в промежутки времени с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня.

3. Исследовать значения уровня МТ и Э2 в сыворотке крови в латентную фазу I периода физиологических родов с учётом времени суток (с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня).

4. Исследовать значения уровня МТ и Э2 в сыворотке крови в латентную фазу родов (ЛФР) при развитии АРД с учётом времени суток (с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня).

5. Исследовать значения уровня МТ и Э2 в сыворотке крови при ДОВ с учётом времени суток (с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня).

6. На основании результатов исследования выявить связь АРД с уровнем секреции МТ и Э2.

Научная новизна работы

1. Впервые была выявлена зависимость времени начала родов или ДОВ-от фазы предполагаемого МЦ, в которую они начались.

2. Впервые были выявлены особенности ритма секреции МТ и Э2 в ЛФР при физиологической и аномальной родовой деятельности, а также при ДОВ.

3. Впервые была выявлена зависимость сократительной деятельности миометрия и степени раскрытия шейки матки при физиологической и аномальной родовой деятельности от уровня МТ и Э2 в крови рожениц.

Научно-практическая значимость работы

Выявление тесной связи АРД с уровнем секреции МТ и Э2 является основой развития новых методов диагностики, профилактики и лечения нарушений сократительной деятельности матки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Начало физиологических родов в 84,89% случаев приходится на II фазу предполагаемого МЦ, что возможно связано со сниженным уровнем МТ в эту фазу цикла.

2. Различное сочетание уровней МТ и Э2 в ЛФР и при ДОВ предопределяет дальнейший характер течения родовой деятельности, отражаясь на эффективности сократительной деятельности миометрия и степени раскрытия шейки матки.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследования были апробированы в 5 родильном доме г. Краснодара. Основные материалы диссертации доложены на заседании кафедры Акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского' государственного медицинского университета (КГМУ).

Публикация результатов исследования

Материалы исследования изложены в 4 печатных работах, в том числе в издании, рекомендованном ВАК РФ: Кубанский научный медицинский вестник Т. 94-95, №1-2 (2007)

ВЫВОДЫ

1. Характер аномалий родовой деятельности, связанный с нарушением сократительной деятельности миометрия, зависит от сочетания различных уровней мелатонина и эстрадиола в сыворотке крови.

2. 84,42% всех физиологических родов начинаются во II фазе предполагаемого менструального цикла, что объясняется снижением секреции эпифизом мелатонина в эту фазу цикла.

3. Длительность родов обратно пропорционально зависит от уровня секреции мелатонина в сыворотке крови. В период максимального выделения мелатонина эпифизом с 2 до 4 часов ночи длительность родов достоверно больше, чем в дневной промежуток времени с 14 до 16 часов, когда синтез мелатонина меньше.

4. В латентную фазу родов, независимо от характера родовой деятельности, а также при дородовом излитии околоплодных вод, ритмы секреции мелатонина и эстрадиола прямо противоположны друг другу. В ночное время суток уровень мелатонина максимальный, а уровень эстрадиола минимальный, и наоборот.

5. Для каждого вида аномалий родовой деятельности характерно индивидуальное сочетание уровней мелатонина и эстрадиола в латентную фазу родов или при дородовом излитии околоплодных вод, проявляющееся нарушением сократительной деятельности миометрия и степени раскрытия шейки матки.

6. Связь аномалий родовой деятельности с уровнем секреции мелатонина и эстрадиола выражается в различной эффективности сократительной деятельности миометрия и степени раскрытия шейки матки при разном сочетании уровня этих гормонов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Базируясь на исследовании содержания МТ в сыворотке крови рожениц и беременных с ДОВ, вод удалось показать, что динамика родовой деятельности изменяется закономерно с изменением функционального состояния шишковидной железы.

В результате проведённого исследования, определён средний уровень МТ и Э2, характерный для латентной фазы 1 периода физиологической и аномальной родовой деятельности, а также при ДОВ в разное время суток с 2 до 4 часов ночи и с 14 до 16 часов дня, что соответствует времени максимального и минимального выделения МТ эпифизом. Во всех группах исследования чётко прослеживается циркадианный ритм секреции МТ и Э2. В ночное время суток уровень МТ значительно выше, чем в дневное, а уровень Э2, наоборот, в дневное время суток выше, чем в ночное. Подобного рода исследования в литературе мы нашли только в работах профессора Грищенко В.И. и соавт. (1979). Исследуя суточную экскрецию МТ с мочой в родах, ими было также подтверждено сохранение ритма секреции МТ с максимальным значением секреции в 3 часа ночи и минимальным в 15 часов дня.

В результате проведённого исследования определены параметры сократительной деятельности матки в латентную фазу 1 периода родов в группе рожениц с ФРД, по графикам гистерограмм (базальный тонус, амплитуда, частота, длительность схватки), соответствующие общепризнанным литературным данным (Чернуха Е.А., 2001; Айламазян Э. К., 2003). Выявлена связь степени раскрытия наружного маточного зева в латентную фазу ФРД с уровнем секреции МТ. Чем больше степень раскрытия наружного маточного зева, тем меньше уровень МТ определяется в сыворотке крови рожениц. Эти данные также подтверждают результаты работ Грищенко В.И. и соавт. (1979), в которых четко прослеживается снижение секреции Мт в процессе развития родовой деятельности.

В отличие от ФРД, при ДОВ уровни секреции МТ и Э2 значительно ниже. Низкая эстрогенная насыщенность организма нивелирует потенциальную возможность появления сократительной деятельности матки при снижении уровня МТ крови, что проявляется отсутствием полноценной родовой деятельности. При этом, чем ниже уровень эстрогенов, тем меньше шансов к самостоятельному развитию родов. По данным Грищенко В.И. (1979г.) в первом периоде родов у женщин с преждеверменным отхождением околоплодных вод показатели секреции Мт были достоверно ниже, чем при физиологической родовой деятельности. Также сохранялся ритм секреции Мт и наблюдалось снижение его секреции при дальнейшем развитии родов. Снижение МТ перед родами и в родах способствует высвобождению утеротонинов — веществ оказывающих сократительное действие на миометрий (Casey M.L., Mac Donald Р.С., 1988). При недостаточной эстрогенной насыщенности организма это приводит к дородовому вскрытию плодного пузыря без полноценной активации сократительной деятельности матки. В результате на гистерограммах прослеживается низкий базальный тонус, амплитуда, частота и длительность схватки. При этом, при уровнях Э2 ниже 120±5,43 нмоль/л в ночной промежуток времени с 2 до 4 часов и ниже 155±7,86 нмоль/л в дневной промежуток времени с 14 до 16 часов исключается какая-либо возможность к самостоятельному развитию родовой деятельности в течение 8 часов безводного промежутка времени.

При ПСРД уровень Э2 соответствует нормальному физиологическому уровню, что указывает на готовность организма к родовому процессу, однако среднее значение МТ достоверно выше, чем при ФРД. Эти данные также не противоречат результатам исследований Грищенко В.И. (1979), в которых недостаточная сократительная функция матки развивалась на фоне достоверно высокого уровня Мт, выделяемого с мочой. Недостаточное снижение уровня МТ на фоне нормального или незначительно сниженного уровня 32 способно инициировать родовую деятельность, однако активность сократительной деятельности матки значительно уступает таковой при физиологической родовой деятельности, что скорее всего связано с недостаточным синтезом окситотических субстанций и сохраняющим депримирующим действием на миометрий самого МТ. В исследованиях Milku S.M., Pavel S. (1960), было обнаружено, что уже через несколько часов после введения эпифизарного экстракта собакам наблюдалось увеличение количества окситоцина в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса в результате блокирования выведения его в заднюю долю гипофиза и затем в кровяное русло.

Средние значения базального тонуса, частоты, длительности и амплитуды схватки при ПСРД хоть и выше, чем при ДОВ, но ниже чем при ФРД. В результате - для достижения одних и тех же показателей диаметра наружного маточного зева при ПСРД затрачивается значительно большее время. Увеличение степени раскрытия наружного зева шейки матки, так же как и в контрольной группе, сопровождается снижением среднего уровня МТ в сыворотке крови рожениц, но при одних и тех же степенях раскрытия, средний уровень МТ при ПСРД достоверно выше, чем при ФРД.

Если в группах с ДОВ и ПСРД различия в содержании среднего уровня МТ и Э2 относительно значений этих гормонов при ФРД носят синхронный циркадианный характер, то есть изменения в ночное время суток с 2 до 4 часов сочетаются с примерно таким же изменением в дневное время суток с 14 до 16 часов, то при ДРД уровень Э2 в ночное время суток в 1,5 раза ниже, а в дневное время суток в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе. При этом средний уровень МТ достоверно не отличается от группы с ФРД. Отсутствие чёткой зависимости между уровнем МТ и Э2 при дискоординации родовой деятельности, по-видимому, является следствием некоего гормонального десинхронизма, способствующего, в конечном счёте, нарушению сократительной деятельности матки.

Косвенную связь гормона эпифиза МТ с началом родовой деятельности подтверждают результаты исследования фазы предполагаемого МЦ, в которую начались роды или произошло ДОВ. По данным Демиденко Д.И. (1976г.), количество выделяемого с мочой МТ за сутки до родов резко уменьшается, свидетельствуя, по видимому, о снижении его гиперсекреции, характерной для беременности и, очевидно, немаловажной в плане сохранения последней. Уменьшение продукции Мт эпифизом, по мнению автора, способствует выбросу продуктов соответствующих (паравентрикулярных) нейросекреторных ядер гипоталамуса, и в первую очередь окситоцина, а также снимает блокирующее действие МТ на серотонин. Последний оказывает выраженное контрактильное действие на миометрий. Кроме того, нельзя исключить и непосредственное влияние МТ на матку, поскольку по данным Hertz-Eshell (1965), Davis et. al. (1970), мелатонин ингибирует моторную функцию миометрия. В результате вышеперечисленных изменений создаются предпосылки для запуска родовой деятельности.

В работах Маслова JI.H. и соавт., 1973; Грачёв И.И. и соавт., (1974) обнаружено влияние МТ на гонады через гипоталамус. Fraschini et. al. (1968) установили, что МТ, имплантированный в срединное возвышение и ретикулярную формацию, значительно снижает уровень лютеинизирующего гормона в крови; такое же действие, по Kamberi et.al. (1970), оказывает введение гормона в третий желудочек мозга. Kamberi et.al. (1970), сделали вывод, что МТ подавляет продукцию либеринов, способствующих продукции в гипофизе ЛГ и ФСГ. По данным J. Brun et. al. (1995) выявлено, что у здоровых женщин уровень мелатонина в фолликулиновую фазу цикла выше, чем в лютеиновую. По данным Грищенко В.И.и соавт., (1979), наиболее высокий уровнеь МТ наблюдается в фолликулиновой и менструальной фазах. Самые низкие цифры экскреции МТ с мочой отмечены в овуляторной фазе в виде своеобразного критического падения. Наибольшее снижение уровня выделения МТ совпадает с повышением базальной температуры в овуляцию. В лютеиновую фазу по сравнению с фолликулиновой экскреция МТ остается существенно более низкой. Принимая во внимание мнение Peters и соавт., (1975) о сохранении такого стойкого биоритма, как овариально-менструальный цикл даже при беременности и родах, а также, опираясь на результаты работ J.Brun et al. (1995), Грищенко В.И. (1979) о более высоком уровне МТ в фолликулиновую фазу менструального цикла, чем в лютеиновую, было выдвинуто предположение о том, что II фаза цикла является наиболее благоприятной для запуска родовой деятельности, что нашло своё подтверждение в данном исследовании.

В группе с ФРД 86,67% родов начались во II фазу цикла. Такие же результаты получены и при ретроспективном анализе (84,89%). В группе беременных с ДОВ, где уровень МТ был значительно ниже, чем в латентную фазу ФРД, в 93,33% случаев околоплодные воды отошли во II фазу МЦ. По-видимому, II-ая фаза в данном случае явилась благоприятным фоном для действия окситотических субстанций на фоне не зрелых родовых путей. Напротив, при ПСРД, где уровень МТ достоверно превышал его содержание в контрольной группе с ФРД, 73,34%) родов начались в I фазу МЦ, для которой также характерен высокий уровень МТ. В группе с ДРД 60,00% родов начались во II фазу цикла.

Связь начала родовой деятельности и фазы предполагаемого МЦ указывает на непрекращающиеся циклические процессы, происходящие в яичниках на фоне беременности и косвенно подтверждает предположение о роли МТ, как одного из факторов запускающих родовой процесс при низком его содержании, характерном для второй фазы МЦ женщины.

Ещё одним показателем, указывающим на связь между секрецией МТ и характером родовой деятельности, является длительность родов в периоды времени максимального (с 2 до 4 часов ночи) и минимального (с 14 до 16 часов дня) выделения МТ эпифизом. Результаты исследования подтвердили данные о блокирующем влиянии высокого содержания МТ на развитие родовой деятельности. Во всех группах исследования не зависимо от паритета, длительность родов, начавшихся в ночной промежуток времени, была достоверно больше, чем в дневной промежуток времени.

Таким образом в результате данного исследования выявлена чёткая связь между развитием аномалий родовой деятельности и уровнем секреции МТ и Э2.

Эффекты МТ в родах зависят от уровня эстрогенов в сыворотке крови. Являясь утеротропином и, тем самым, подготавливая матку перед родами к воздействию контрактильных веществ, Э2 обеспечивает потенциальную возможность нормальной эффективной работы миометрия и адекватного раскрытия шейки матки в родах под действием утеротонинов, в активации и высвобождении которых участвует МТ.

Есть все основания полагать, что мелатонину принадлежит существенная роль в развитии и регуляции сократительной функции матки при физиологической и аномальной родовой деятельности, что подкрепляется постоянно выявляющейся обратной зависимостью между уровнем мелатонина в крови рожениц и интенсивностью маточных сокращений в норме и патологии.

Полученные результаты дают возможность по-новому взглянуть на проблему аномалий родовой деятельности, открыта ещё одна сторона физиологии и патологии родов, а также созданы предпосылки для терапевтических воздействий на сократительную активность матки при её отклонениях от нормы принципиально по новому — путём целенаправленного влияния на шишковидную железу, добиваясь усиления или ослабления её функции. Изучение возможностей корректировки уровня МТ, в том числе целесообразности назначения препаратов МТ при его недостаточности даст возможность разработать новые методы диагностики, профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.