Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Затяжные и хронические эндогенные депрессии (вопросы психопатологии, клиники и нозологическая оценка)

Актуальность исследования.

Проблема существования длительных многолетних депрессивных состояний не является новой: описания «хронических меланхолий, длящихся более 16 месяцев» встречаются в работе психиатров уже в 70 - х годах XIX века. Ещё основоположник учения об аффективных психозах Е. Kraepelin (1904) указывал на возможность развития своеобразного «депрессивного дефекта», под которым понимал состояния, «которые никогда не кончаются, возникают после длительных депрессий, сопровождаются утомительным течением болезни со многими флюктуациями, а в тяжёлых случаях - экзацербациями в виде приступов». Однако и в настоящее время длительные многолетние депрессии, «являющиеся своего рода вызовом психиатрии» (J. Scott, 1988), остаются объектом непрекращающихся дискуссий, а их исследование — одной из наиболее актуальных проблем современной отечественной и зарубежной психиатрии. Значительный интерес исследователей к этой проблеме возникает не только благодаря их широкой распространённости среди депрессивных состояний - 30 - 35% по прогнозам на 2001 год (R.S. Kessler и соавт., 1994; Robins, Kulbok, 1995) и высокому уровню психосоциальных нарушений у больных, страдающих длительными эндогенными депрессиями, но и обуславливается сложностью и нерешённостью многих спорных вопросов, связанных с их клинико - психопатологической неоднородностью, систематикой и нозологической оценкой этих состояний.

С развитием психофармакологии и появлением широкого круга антидепрессантов обнаружился ряд больных, у которых несмотря на лечение сохранялась депрессивная симптоматика в течение многих лет: 20% случаев депрессивный эпизод продолжался 2 года или больше (Н.

Pincus, 2001), а у 17% больных депрессия продолжалась в течение всей жизни (R. Kessler, 1994). Одновременно выявилась клиническая неоднородность длительных депрессий, в связи с чем встал вопрос о необходимости их клинико - психопатологического разделения на «затяжные» и «хронические» депрессии. Описывая психопатологически сходные состояния, исследователи давали им различные названия, изначально отражавшие мнение о том, что не всегда неадекватная терапия антидепрессантами способствует хронификации депрессий: «хронические дистимические депрессии, бедные симптомами» (G. Huber, 1966), «неизлечимые депрессии» (К. Achte, 1974), а также «терапевтически - резистентные депрессии» (К. Achte, Е. Kruger, М. Nitzache, J. Kuhn et al., 1988). Последние терминологически и по существу не отграничиваются многими авторами от «неизлечимых депрессий» и по настоящее время. Вместе с тем, существует точка зрения, что «не все терапевтически - резистентные депрессии обязательно становятся хроническими, поскольку болезнь может привести к спонтанному выздоровлению» (J. Scott, 1988).

Со временем стали появляться термины, отражающие временные и клинико - психопатологические признаки длительных депрессий: «необратимые депрессии» (N. Е. Lehman, 1969), «протрагированные депресии» (W. Schulte, 1969), «характерологическая дисфория (D.N.Klein, 1980)», «двойные депрессии»( М. В. Keller, R. W. Shapiro, 1982), «затяжные депрессии». Многие психиатры считают, что затяжные и хронические депрессии являются «сплавом» аффективных и личностных расстройств (Н.П. Панюшкина, Б.А. Целибеев, 1980; Э.Б. Дубницкая, 2000). Обилие терминов, применяемых ко всякому случаю длительно текущей депрессии, несомненно связано с разночтениями в оценке этих состояний, что приводит, в свою очередь, к смешению понятий затяжных, хронических и терапевтически - резистентных депрессий. Кроме того, далеко не все психиатры склонны разделять понятия затяжной» и «хронической» депрессий (LL. Judd, 1997). Остаётся нерешённым вопрос о временном критерии, отражающем длительность течения тех и других состояний и его определяющем значении для оценки характера депрессии. В настоящее время временной диапазон отнесения к затяжным депрессиям варьирует от 2,5 - 3 месяцев до 1 — 1,5 лет. В соответствии с критериями DSM - IV - TR (2000) о хроническом течении депрессивного расстройства можно говорить только в том случае, когда симптомы заболевания сохраняются на протяжении 2-х и более лет. Если исходить из того, что под термином «хроничность» большинство исследователей подразумевают необратимость процесса, проявляющуюся в стереотипизации, застывании проявлений клинической картины депрессии и нарастании черт монотонности (A.JI. Пчелина, 1979; Н. П. Панюшкина, 1980; А.А. Пуховский, 1992), то случаи депрессий с отсутствием таковых признаков в картине болезни, а также с возможностью излечения или спонтанного выздоровления предполагается относить к депрессиям с «затяжным» течением. Некоторые авторы считают, что хроническому течению депрессий сопутствует повторность рецидивов, наличие резидуальной симптоматики в ремиссии, дебют расстройств в детском и пожилом возрасте, коморбидность с неаффективными психическими расстройствами, а также неадекватная терапия: несвоевременное начало лечения или его преждевременная отмена, использование недостаточных для купирования этого расстройства доз антидепрессантов (А.Б. Смулевич, 2002; S. G. Kornsten, 2002; L.P. Riso, R.K. Miyatake, М.Е. Thase, 2002). Однако остаётся неясным, типичны ли все вышеперечисленные признаки только для клинических случаев с хроническим течением заболевания или же некоторые из них характерны и для затяжных депрессий. Поскольку в настоящее время в качестве основного критерия разграничения понятий затяжных и хронических депрессий предлагается временной фактор, возникает другой вопрос, всякая ли депрессия, продолжающаяся более 2 лет, является хроническим заболеванием и нельзя ли предположить возможность курабельности или же, напротив, хронификации депрессивного состояния на более раннем по времени его этапе.

Несмотря на то, что в последнее десятилетие проблеме длительно текущих депрессий клиницисты уделяют всё большее внимание, по -прежнему нет единства взглядов в отношении психопатологических критериев затяжных и хронических депрессий. В современной литературе освещаются в основном вопросы клинического ведения, лечения пациентов, эпидемиологии затяжных депрессий, выступающих как социальное бремя для общества, подсчитываются экономические потери, связанные с утратой трудоспособности больных. Сохраняет актуальность тема «несовершенства» существующей классификации хронических депрессивных расстройств, в результате чего «диагностические критерии их продолжают оставаться предметом дискуссий» (S. G. Kornsten, 2002). Ранее отечественными психиатрами впервые была прелдожена типология длительно текущих депрессий (A.JL, Пчелина, 1979; Н.П. Панюшкина, 1980; А.А. Пуховский, 1992), исходящая из особенностей их клинической картины и динамики, однако клиническая сущность длительных депрессий, их прогноз и систематика не получили окончательного освещения и нуждаются в уточнении.

Всё перечисленное обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Пели и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось проведение клинико психопатологической дифференциации длительных многолетних депрессий для определения прогноза этих состояний, их нозологической оценки и места в современной систематике эндогенных заболеваний. Соответственно в работе решаются следующие задачи: исследование особенностей психопатологической структуры и динамики длительных эндогенных депрессий и проведение их типологической дифференциации на затяжные и хронические;

- изучение клинических особенностей заболеваний, протекающих с формированием затяжных и хронических депрессий, выявление наиболее значимых клинических показателей прогноза этих состояний; разработка дифференциально - диагностических критериев разграничения и условий формирования затяжных и хронических депрессий; определение критериев нозологической заболеваний с картиной затяжных и депрессий; обоснование наиболее адекватных подходов терапии затяжных и хронических эндогенных депрессий.

Научная новизна.

Для решения поставленных задач в настоящем исследовании впервые применяется новый методологический подход, соединяющий психопатологический анализ длительных многолетних эндогенных депрессий с использованием динамического принципа их исследования. На основе психопатологического анализа структуры длительных депрессий и динамики формирования этих состояний в работе впервые представлена типология депрессивных расстройств и соответствующих ей синдромальных депрессивных картин; проводится анализ соотношения отдельных компонентов депрессивной триады, степень устойчивости их проявлений в картине и динамике длительной депрессии; проанализированы уровень и глубина недепрессивных оценки хронических к выбору психопатологических расстройств, наличие и степень их феноменологически родственной связи с депрессивным аффектом. По этим основным параметрам впервые проведена клинико-психопатологическая дифференциация длительных эндогенных депрессий на затяжные и хронические. Впервые в психиатрии представлена клиническая дефиниция затяжных и хронических депрессий, впервые показаны различия между затяжными и хроническими депрессиями, которые заключаются не только в терминологии их названий, но и в психопатологическом содержании и клинической сущности этих состояний.

Впервые описаны виды динамики, выражением которых выступают отдельные типы длительных депрессий - в виде растянутой во времени фазы с картиной затяжной депрессии и в виде хронической депрессии как протрагированного приступа с признаками прогредиентности. В работе впервые приведены диагностические и прогностические аспекты длительных многолетних эндогенных депрессий, доказана их разная нозологическая принадлежность. В диссертации впервые показана разная курабельность длительных депрессий и определён дифференцированный выбор наиболее оптимальных методов психофармакотерапии затяжных и хронических депрессий.

Практическая значимость работы.

Типологическая дифференциация длительных многолетних эндогенных депрессий на затяжные и хронические позволила разработать дифференциально -диагностические критерии их разграничения и прогностической оценки. В работе впервые проанализированы виды динамики длительных многолетних депрессий по мере их формирования, включая особенности динамики социально - трудовых показателей, от начальных проявлений до завершения (или выхода в ремиссию) каждого из типов длительных депрессий. Впервые определены диагностические критерии нозологической оценки заболеваний с картиной затяжных и хронических депрессий и научно обоснованы наиболее адекватные дифференцированные подходы к выбору методов психофармакотерапии затяжных и хронических эндогенных депрессий. Результаты исследования значительно расширяют возможности терапии, а также клинического и социального прогноза длительных эндогенных депрессий.

ВЫВОДЫ

1. Длительные многолетние депрессии (не менее 2 лет) эндогенные депрессии являются нозологически неспецифичными и обнаруживают психопатологическую и клиническую неоднородность.

2. Типологическая дифференциация длительных многолетних эндогенных депрессий, проведённая с учётом различий психопатологических проявлений и их динамики, позволила подразделить их на затяжные и хронические депрессии, различающиеся не только терминологическим обозначением, но и клинической сущностью.

3. Затяжные депрессии определяются как протрагированные психопатологические состояния, ограниченные во времени последующим наступлением спонтанных или терапевтических ремиссий высокого качества с полной обратимостью депрессивных расстройств и восстановлением доболезненного уровня качества жизни.

3.1. Психопатологическая картина затяжных депрессивных состояний формируется по типу близких к классической циркулярной депрессии синдромов, с относительно гармоничным сочетанием составляющих депрессивную триаду компонентов, с изменчивостью синдромальных картин и исчерпывается аффективными (структурно «простыми») и аффективно - невротическими (структурно полиморфными) расстройствами с преобладанием явлений «позитивной эффективности».

3.2. Динамика затяжной депрессии характеризуется последовательной сменой этапа начальных проявлений, этапа развёрнутой депрессии с неоднократной сменой синдромальных картин без их усложнения и этапа относительного быстрого или растянутого во времени выхода из депрессии с возвращением больных к прежнему доболезненному статусу.

3.3. Затяжные депрессии длятся от 2 до 8 лет (в среднем 2,8 лет), но особенности их динамики с выходом в ремиссию с полным восстановлением доболезненных личностных свойств без признаков негативных изменений и сохранением (или повышением) уровня социально - трудовой адаптации позволяют рассматривать затяжную депрессию в рамках растянутого во времени фазового состояния.

4. Хроническая депрессия является длительно текущим психопатологическим образованием, динамика которой имеет непрерывный характер и перемежается лишь терапевтическими ремиссиями низкого качества с остаточной продуктивной, в том числе и депрессивной симптоматикой, и сопровождается снижением уровня социально - трудовой адаптации больных и ухудшением качества их жизни.

4.1. Психопатологическая картина хронических депрессий характеризуются выраженной атипией проявлений депрессивного синдрома по отношению к классической депрессии, диссоциацией признаков депрессивной триады и синдромальным полиморфизмом депрессивных нарушений с усложнением психопатологическими расстройствами более глубокого уровня (обсессивными, деперсонализационными, сенесто - ипохондрическими, психопатоподобными, бредовыми) с доминированием явлений «негативной аффективности».

4.2. Хронические депрессии протекают без спонтанных ремиссий на всём своём протяжении, картина депрессии перемежается смешанными состояниями и гипоманиакальными «окнами» и при общих тенденциях к постепенному усложнению психопатологических проявлений и выявлению негативных личностных изменений обнаруживают 3 варианта их динамики: динамически - инертный, динамически — лабильный (по типу волнообразного течения и «двойной» депрессии М. В. Keller'a) и динамики «с непрерывным усложнением расстройств».

4.3. Длительность хронических депрессий варьирует от 2 до 25 лет (в среднем составляет 9,2 года). Динамика хронической депрессии определяется на всём протяжении признаками нарастающей прогредиенгности с тенденцией к непрерывному (континуальному) развитию расстройств, основой которых, однако, остаётся депрессивная симптоматика, что в совокупности позволяет рассматривать хронические депрессии как вид динамики в рамках затяжных многолетних приступов.

5. Клинико - патогенетическая неоднородность двух типов длительных эндогенных депрессий, затяжных и хронических, соответствует различиям в нозологической квалификации заболеваний, в картине которых они развиваются: затяжные депрессии правомерно рассматривать как пролонгированные во времени фазы в рамках эндогенного аффективного заболевания с фазовой динамикой (циклотимии); хронические депрессии формируются в картине смешанной, фазно - приступной динамики эндогенного прогредиентного заболевания шизофренического круга как протрагированный приступ, основу которого составляют аффективные (депрессивные) расстройства.

5.1. Различия в нозологической оценке заболеваний, протекающих с формированием затяжных и хронических депрессий, подтверждаются не только разной клинической характеристикой этих случаев на доманифестном этапе, этапе первых манифестных проявлений заболевания и этапе формирования длительных депрессий, но и позволяют определить разные условия их формирования в картине заболеваний, обнаруживая различия в характеристиках преморбидных (доманифестных) свойств личности, характере протекания возрастных кризов, степени участия экзогенных факторов в манифестации длительных депрессий и заболевания в целом, подтверждающие их нозологическое разграничение.

5.2. Характер наследственной отягощённости эндогенной аффективной патологией и шизофренией с накоплением случаев этих заболеваний в семьях больных с затяжными и хроническими депрессиями по сравнению с общепопуляционными показателями в населении свидетельствуют, с одной стороны, о генетической связи обоих типов длительных депрессий с заболеваниями аффективного круга, а с другой - наряду с другими патогенетическими и клиническими параметрами подтверждают установленную различную нозологическую квалификацию эндогенных заболеваний, в рамках которых они развиваются.

6. Эффективность психофармакотерапии длительных эндогенных депрессий определяется особенностями психопатологии и динамики типологических вариантов этих состояний, которые обуславливают разную степень курабельности затяжных и хронических депрессий.

7. При качественно различных методах психофармакотерапии (монотерапии антидепрессантами, комбинации антидепрессантов с транквилизаторами, малыми нейролептиками и/или сочетании антидепрессантов с большими нейролептиками антипсихотического действия) по — разному реализуется их антидепрессивная активность при лечении затяжных и хронических депрессий, обусловливая различия в терапевтическом эффекте в целом и определяя выбор предпочтительных видов курсовой терапии.

7.1. При затяжных депрессиях все применяемые методы психофармакотерапии показали разной степени положительный терапевтический эффект, который почти в половине случаев заканчивался полным выходом из депрессивного состояния. Предпочтительным перед другими методами при затяжных депрессиях был метод комбинированной терапии антидепрессантами с нейролептиками - антипсихотиками, который обеспечивал во всех случаях оптимальный лечебный эффект.

7.2. При лечении хронических депрессий полного выхода из состояния не наблюдалось вообще, а 15,4% использованных курсов психофармакотерапии, были полностью неэффективны, особенно при монотерапии антидепрессантами. Для достижения даже «неполного» терапевтического эффекта при выборе методов лечения хронических депрессий требуется обязательное присоединение к антидепрессантам препаратов нейролептического ряда, главным образом, антипсихотического действия.

7.3. При лечении длительных эндогенных депрессий правомерно на всех этапах их лечения как в стационаре, так и в амбулаторных условиях в ремиссии, основную психофармакотерапию сочетать с методами рациональной психотерапии, с помощью которой возможно улучшить социальную адаптацию больных, достичь положительного отношения больных к необходимости врачебного наблюдения и лечения, а также снизить риск возможных конфликтных отношений в семье и с окружающими.

210

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Указания на существование длительных многолетних депрессий и их описания встречаются в работах психиатров ещё донозологического периода (Н. Maudsley, 1883; E.Regis, 1887). Однако, несмотря на значительный и со временем возрастающий интерес к этой проблеме многих исследователей на протяжении уже нескольких десятилетий, она остаётся до настоящего времени одной их наиболее актуальных в современной психиатрии. Детальное изучение их клинико психопатологических особенностей было представленно в ряде работ отечественных психиатров, часть из которых выполнялась на кафедре психиатрии Центрального института усовершенствования врачей (A.JI. Пчелина, 1980; А.А. Пуховский, 1992). Однако до настоящего времени отсутствуют общепринятое клиническое определение этих состояний, сохраняются противоречия в оценке их психопатологических критериев, особенностей динамики, прогноза и данных, касающихся клинических особенностей заболеваний, протекающих с формированием в их картине длительных депрессий. Нерешённым остаётся вопрос нозологической оценки этих заболеваний, а также клинико - психопатологической неоднородности этих многолетних депрессий, предопределившей необходимость их типологического разграничения.

Задачами настоящей работы являлись: исследование особенностей психопатологической структуры и динамики длительных эндогенных депрессий и проведение их типологической дифференциации на затяжные и хронические; изучение клинических особенностей заболеваний, протекающих с формированием затяжных и хронических депрессий, выявление наиболее значимых клинических показателей прогноза этих состояний; разработка дифференциально - диагностических критериев разграничения и условий формирования затяжных и хронических депрессий; определение критериев нозологической оценки заболеваний с картиной затяжных и хронических депрессий; обоснование наиболее адекватных подходов к выбору терапии затяжных и хронических эндогенных депрессий.

В соответствии с задачами исследования было обследовано 60 больных (46 женщин и 14 мужчин) с длительными эндогенными депрессиями, основным критерием выделения которых явилась продолжительность депрессивного состояния не менее 2 лет.

В момент обследования 57 больных находились на стационарном лечении в общих (38 человек) и санаторных (19 человек) отделениях ГКПБ № 1 имени Н.А. Алексеева (главный врач - профессор, доктор медицинских наук В.Н. Козырев). Трое больных, ранее стационировавшихся в ГКПБ № 1 были обследованы амбулаторно.

Работа выполнялась клинико - психопатологическим методом исследования.

В случаях, где это представлялось возможным, проводилось катамнестическое исследование больных с целью уточнения особенностей дальнейшей динамики длительной депрессии и течения заболевания в целом. Длительность катамнеза составляла от 6 месяцев до 5 лет, при этом у 18 больных - его продолжительность не превышала 1 года, у 9 больных - составила от 1 до 3 лет, у 6 больных - до 5 лет. Статистическая достоверность полученных результатов определялась с использованием критерия Стьюдента и методом Фишера.

Анализ психопатологической структуры длительных депрессий и их динамики у исследуемых больных позволил выявить их неоднородность, которая прежде всего касалась качества соотношения компонентов, составляющих классическую депрессивную триаду, особенностей собственно тимического компонента и его типичности по отношению к классической циркулярной депрессии, психопатологической структуры и глубины проявлений коморбидных расстройств, присутствующих в картине депрессий, и соответствия динамики длительной депрессии законам динамического развития типичных циркулярных депрессии. Эти данные послужили основанием для типологического разделения исследуемых длительных депрессий у ооследуемых оольных на два типа затяжные депрессии ^у 16 оольных; и хронические депрессии (у 37 человек).

Психопатологическая картина затяжных эндогенных депрессии, несмотря на некоторую атипию признаков, в целом, соответствовала картине классической' эндогенной Депрессии с относительно гармоничным сочетанием составляющих депрессивную триаду компонентов и исчерпывалась проявлениями аффективного и аффективно — неврозоподобного уровня расстройств. При этом на клиническом уровне в качестве доминирующих проявлении затяжных депрессии выступали витальный аффект в виде тоски и тревоги, признаки идеомоторного торможения, патологический циркадный ритм настроения, а также идеи малоценности, самообвинения, ипохондрические идеи и суицидальные мысли. Эти признаки свидетельствовали о преобладании в картине затяжных депрессий явлений так называемой «позитивной эффективности» (А.Б. Смулевич, 199/).

На основании особенностей психопатологической структуры затяжных депрессий были выделены две их подгруппы: простые затяжные депрессии (10 больных) и полиморфные затяжные депрессии (13 больных).

Психопатологическая картина «простой» затяжной депрессии на всём протяжении определялась только лишь депрессивным аффектом и исчерпывалась депрессивной триадой эндогенной депрессии. У больных этой подгруппы психические расстройства были наиболее приближены к проявлениям классической эндогенной депрессии и протекали по типу тоскливых, тревожных или (реже) адинамических депрессий. Их психопатологическая картина отличалась относительной простотой синдромальной структуры и относительным её постоянством в динамике депрессивных расстройств на протяжении депрессии. Отличительной особенностью «простых» затяжных депрессий являлось возникновение в картине одного типа депрессии психопатологических проявлений, характерных для типологически иной, также простой по своей структуре, картины депрессии. Эти нарушения были всегда непродолжительными во времени, но проявлялись по — разному: в одних случаях были рудиментарными, в других - выступали в завершённом виде и на некоторое время как — бы полностью «вытесняли» основную симптоматику состояния.

Психопатологическая картина полиморфной затяжной депрессии отличалась более сложной структурой, многообразием синдромальных депрессивных проявлений и непостоянством определяющих её расстройств. Их отличительной чертой являлось также обязательное наличие в их структуре коморбидных расстройств неврозоподобного уровня и (или) деперсонализационных нарушений, феноменологически родственных депрессивному аффекту. У больных этой подгруппы на протяжении одной длительной депрессии можно было регистрировать смену различных депрессивных синдромов без какой — либо чёткой последовательности или закономерности.

Во 2 -ой подгруппе больных депрессивные состояния на начальном этапе, так же как и в 1 — ой подгруппе, можно было квалифицировать как адинамические (доминирующие), тоскливые или тревожные. Однако, в отличие от депрессивных состояний, наблюдаемых у пациентов 1-ой подгруппы, в части случаев уже с момента манифестации в структуре полиморфной затяжной депрессии присутствовали обсессивные расстройства, деперсонализационные нарушения, сенестопатии и (или) ипохондрическая симптоматика с фиксацией на болезненных переживаниях. В других наблюдениях усложнение депрессии за счёт присоединения указанных расстройств происходило спустя 3-9 месяцев от её начала. Кроме того, у некоторых больных на высоте тревожного аффекта наблюдались отрывочные несистематизированные идеи отношения, которые также имели тесную связь с депрессивным аффектом и со снижением его экспрессивности быстро подвергались редукции.

Обсессивная симптоматика в структуре затяжных полиморфных депрессивных состояний в превалирующем большинстве случаев проявлялась фобиями, навязчивыми опасениями, воспоминаниями и представлениями, степень выраженности которых находилась в прямой связи с аффектом и его тяжестью. У некоторых больных имели место эпизоды по типу панических атак с массивными соматовегетативными и конверсионными проявлениями. В других случаях отмечались фобии ипохондрического содержания.

Сенестопатические нарушения, наблюдающиеся в картине полиморфных затяжных депрессий, носили элементарный характер, проявляясь в виде парестезий, ощущений «покалывания», «онемения» и «жжения» в различных частях тела и также как и обсессии, обнаруживали тесную связь в своих проявлениях с выраженностью аффекта.

Деперсонализационные расстройства в структуре затяжных полиморфных депрессий проявлялись в двух вариантах: в виде острых соматопсихических и аллопсихических деперсонализационных состояний, возникающих лишь на «пике» тревоги и носивших кратковременный характер, без тенденции к дальнейшему развитию, или были представлены нерезко выраженными анестетическими расстройствами, представленными преимущественно проявлениями аутопсихической деперсонализации, находились в тесной взаимосвязи с тоскливым аффектом, отличались нестойкостью и полностью подвергались редукции по мере значительного снижения глубины депрессии.

У половины больных этой подгруппы на протяжении полиморфной затяжной депрессии наблюдались кратковременные смешанные аффективные состояния и эпизоды атипичных гипоманий, приближающихся к состояниям, обозначенным как «мания без мании» с длительностью от 7 до 12 дней.

Несмотря на протрагированный характер течения, затяжные депрессии, как «простые», так и полиморфные, в своей динамике приближались к типичным эндогенным циркулярным депрессиям, и характеризовались в своём развитии последовательной сменой этапов начальных проявлений депрессии, развёрнутых проявлений депрессии со стационарным уровнем расстройств и выходом из депрессии с формированием полноценных ремиссий хорошего качества. То есть главной особенностью динамики затяжных депрессий была их полная обратимость, с возвращением прежней способности радоваться к больным и сохранением прежнего жизненного тонуса. Во всех случаях у больных по миновании затяжной депрессии регистрировалась сохранность доманифестной личностной структуры, без появления каких — либо «новых», несвойственных им ранее личностных черт, что позволило расценивать динамику данных депрессивных состояний как фазовую, растянутую во времени.

Динамика затяжных депрессий у части больных характеризовалась относительно быстрой редукций депрессивной симптоматики на фоне активной терапии в условиях стационара. Так, к моменту окончания госпитализации этих больных (в среднем, спустя 4-6 месяцев от начала стационирования), уже можно было говорить о практически полном обратном развитии депрессии. Для других больных был характерен растянутый во времени период выхода из депрессии, с сохраняющейся после госпитализации на протяжении не менее полугода субдепрессивной симптоматики.

Длительность затяжных депрессий варьировала от 2 до 8 лет, при этом средняя длительность затяжной депрессии составляла 2,8 лет.

Психопатологическая картина хронических эндогенных депрессий в отличие от затяжных депрессий носила более сложный и полиморфный, а следовательно и более атипичный по отношению к классической циркулярной депрессии характер, с развитием в ряде случаев симптоматики, выходящей за рамки аффективно -неврозоподобного уровня и относящейся к проявлениям бредового регистра. Для них были характерными: диссоциация в проявлениях депрессивной триады в виде сочетания сниженного фона настроения с недостаточно выраженной степенью идеомоторного торможения, а в ряде случаев - и монотонной многоречивостью, что сближало их со смешанными аффективными состояниями; доминирование в картине депрессии проявлений негативной аффективности в виде выступающих в большинстве случаев на первый план анестетических переживаний, деперсонализационных проявлений, апатии и чувства ангедонии при прослеживающейся тенденции к блёклости и тусклости самого депрессивного аффекта с неярко выраженными идеями самообвинения и атипией суицидальных мыслей, которые носили обсессивный характер; превалирующий высокий удельный вес в картине состояния коморбидных расстройств, их выраженный психопатологический полиморфизм и сложная структура, а также тенденция к постепенной утрате их чёткой взаимосвязи со степенью выраженности аффекта; несоответствие между красочностью и насыщенностью аффективных жалоб депрессивного содержания и внешне равнодушным и монотонно — спокойным обликом больных.

Хронические депрессии обнаруживали выраженное типологическое разнообразие, проявляющееся не только в многообразии психопатологических картин и их сочетаний у одного и того же больного, но и в различных вариантах их динамики. Значительный полиморфизм аффективных расстройств депрессивного полюса, частая смена акцентов на выраженности отдельных компонентах депрессии, а также усложнение её картины проявлениями иных психопатологических регистров, включая бредовой уровень расстройств, создавало определённые сложности отнесения их к описанным ранее традиционным типам депрессивных состояний, в связи с чем типологическое деление их было достаточно условным и отражало лишь основные типологические особенности депрессивного состояния, которые определяли её картину с самого начала и особенности которой, являясь доминирующими и определяющими её типологическую структуру, сохранялись как постоянные в период всего многолетнего течения депрессии. С учётом характера доминирующих проявлений было выделено 4 типа хронических депрессий: меланхолический, апато — адинамический, депрессивно - ипохондрический и депрессивно — деперсонализационный. Все типы хронических депрессий были по своим проявлениям полиморфными, так как в их структуре, помимо основного депрессивного аффекта, характерного для какждого типа, обязательно присутствовала симптоматика, характерная для психопатологически иного типа.

Коморбидные расстройства в картине хронических депрессий в отличие от затяжных депрессий отличались большей структурной сложностью и атипичным характером. Так, сенестопатии у больных этой группы изначально носили причудливый и вычурный характер и в ряде случаев имели некоторую предметно — пространственную локализацию. Обсессивно — неврозоподобные расстройства оформлялись в сложные по структуре ритульно — обсессивные проявления.

Динамика хронических депрессий отличалась выраженной атипией по отношению к классической циркулярной эндогенной депрессии, и характеризовалась, несмотря на применение в лечении больных активных психофармакотерапевтических мероприятий, многолетним безремиссионным течением этих состояний, обнаруживающих по мере своего течения признаки прогредиентности, которые проявлялись в нарастающем полиморфизме расстройств в картине хронических депрессий с постоянным их видоизменением и усложнением.

Длительность хронических депрессий варьировала от 2 до 25 лет. Средняя длительность хронической депрессии на момент обследования больных составила 9,2 года.

В исследуемых случаях можно было говорить о трёх вариантах динамики хронических депрессий: динамически - инертной, динамически — лабильной и близкой к непрерывному (континуальному) течению с последующим усложнением картины депрессивных синдромов в динамике хронической депрессии.

Динамически — инертный вариант хронической депрессии характеризовался фактическим однообразием и сохранением как психопатологической структуры депрессии, так и интенсивности её проявлений на протяжении всей хронической депрессии и регистрировать незначительные её изменения представлялось лишь в рамках суточных колебаний настроения.

Динамически — лабильный вариант хронической депрессии характеризовался наибольшим многообразием своих проявлений и протекал в двух разновидностях: в виде волнообразной динамики и по типу так называемой «двойной депрессии», описанной М. В. Keller (1982). Для хронических депрессий с волнообразной динамикой было характерным течение с аутохтонно - или ситуационно - обусловленными колебаниями интенсивности проявлений хронической депрессии, но без изменения её структуры. В других случаях динамически — лабильного варианта хронической депрессии на фоне психопатологической картины одного из типов хронической депрессии наблюдалось развитие ограниченных во времени депрессий иной структуры, условно обозначенных нами как «вторые» депрессии. Психопатологическая структура «вторых» депрессий была различной. Так, в одних случаях их проявления были простыми и не выходили за аффективно — неврозоподобный уровень, в других — были представлены более сложными депрессивными состояниями - меланхолическими депрессииями с бредовыми идеями самообвинения, тревожно — ипохондрическими депрессиями с ипохондрическим бредом, а также в более редких случаях - в виде транзиторных, неразвёрнутых эпизодов депрессивно — параноидного состояния с чувственным бредом осуждения и преследования.

Для большинства больных с динамически — лабильным вариантом динамики хронической депрессии спустя 2 — 5 лет от её манифестации было характерным аутохтонное возникновение особых эпизодов гипоманиакального состояния (так называемые «гипоманиакальные окна») с длительностью от нескольких секунд до 3 дней, которые воспринимались больными как «естественные», с ощущением полного избавления от болезни.

При варианте динамики, обозначенном как «динамика с непрерывным усложнением расстройств» (или как «динамически прогредиентный»), картина многолетней хронической депрессии, протекавшей по типу «двойной депрессии», сменялась типологически иной картиной депрессивного состояния с последовательным усложнением синдромов «второй» депрессии, от чисто аффективных до депрессивно — бредовых. При этом в части случаев картину депрессии определяла стойкая бредовая фабула ипохондрического содержания, в других наблюдениях речь шла о сложной деперсонализационной депрессии со стойкими проявлениями синдрома Кандинского. Депрессивно — бредовая симптоматика принимала стойкий характер и как — бы «застывала» на одном уровне в течение ряда лет. В этих состояниях, несмотря на сохранение депрессивной основы симптоматики, со временем можно было отметить тенденцию как - бы к «угнетению», «стиранию» собственно депрессивного аффекта при сохранении бредовых расстройств почти на прежнем уровне и всё более возрастающий удельный вес апатического компонента «второй» депрессии, который становился более значимым, включал в себя и всё более выраженные абулические расстройства.

У части больных с хроническими депрессиями, в независимости от варианта её динамики, со временем, в периоды снижения глубины депрессии, в состоянии можно было наблюдать появление истерической симптоматики при отсутствии у них истерических черт в доманифестном личностном складе.

Независимо от варианта динамики, картина хронической депрессии со временем (спустя 3,5-8 лет от её начала) приобретала выраженные черты монотонности, однообразия в проявлениях, сопровождалась утратой аффективной насыщенности переживаний у больных, постепенным формированием у них особого депрессивного мировоззрения и характеризовалась «застыванием» картины депрессивного состояния в целом. При этом сквозь монотонный депрессивный аффект «проглядывали» приобретённые больными за период течения хронической депрессии (или утрированные в случае их наличия до манифестации длительной депрессии) проявления симптоматики негативного круга, которая выражалась по - разному: у всех больных наблюдалось сужение круга интересов, у большинства из них имело место прогрессирующее снижение «энергетического потенциала» (которое сочеталось с ярко выраженной истерической симптоматикой), у других - на первый план выступали проявления эмоциональной дефицитарности, с нарастающей холодностью по отношению к близким. У некоторых больных можно было регистрировать радикальную смену личностного склада, присущего им в доманифестном периоде хронической депрессии, на иной его тип.

Психопатологические особенности динамики хронических депрессий, смена у больных личностного полюса и постепенное формирование изменений личности, несвойственных чисто депрессивным состояниям и несущие в себе «негативную» окрашенность как самих аффективных расстройств, так и формирующихся личностных проявлений, позволяют говорить о прогредиентном типе динамики расстройств в виде многолетних протрагированных приступов.

Изучение течения заболеваний, в структуре которых формировались затяжные и хронические депрессии, позволило выявить существенные в них различия на всех его этапах.

Проявления доманифестного периода болезни у больных из группы затяжных депрессий характеризовались некоторым своеобразием их преморбидных личностных свойств, позволяющих рассматривать этих больных в рамках акцентуированных личностей (преимущественно - по тревожно - мнительному типу), относительно благоприятным протеканием детских и пубертатного кризов, исчерпывающихся лишь некоторой акцентуацией возрастных психологических свойств, присущих в норме, с развитием рудиментарных расстройств невротического круга и наличием колебаний аффективного фона чаще в виде неглубоких субдепрессий и гипоманий с типичной картиной, а психопатологические состояния отличались неглубоким уровнем расстройств аффективно — неврозоподобного круга и носили непостоянный характер с эпизодическим возникновением.

У 73% больных с хроническими депрессиями доманифестные личностные особенности, характеризующиеся мозаичным шизоидным или гипертимным складом, изначально сочетались с признаками отчётливой эмоциональной дефицитарности, ригидности психических функций, что позволяло квалифицировать их как близкие к псевдопсихопатическим личностным аномалиям. В целом, доманифестные проявления у больных этой группы носили «психопатологичный» характер, который выражался в атипии психопатологических проявлений возрастных кризов, в полиморфизме психопатологической картины нажитой реактивной лабильности, в формировании у 16,2% больных особого мировоззрения, в наличии у 13,5% больных подспудных личностных сдвигов с усилением или появлением вновь эмоциональной дефицитарности и ригидности психических функций. Все эти особенности можно было рассматривать как субклинические проявления латентной прогредиентности заболевания уже на доманифестном его этапе.

Возраст манифестации заболевания у большинства больных обеих групп приходился на возрастной интервал от 25 до 35 лет, но в группе хронических депрессий наблюдалось большее количество больных с манифестом заболевания в пубертатном и юношеском возрасте (от 13 до 24 лет).

У всех больных из группы затяжных депрессий манифестные депрессивные состояния имели эндореактивную структуру и всегда возникали на фоне значимых стрессовых ситуаций, в то время как у больных из группы хронических депрессий манифестным депрессиям была свойственна как эндореактивная (54%), так и эндогенная картина (16,2%), с развитием последних вне видимой связи с внешними вредностями.

В отличие от больных из группы затяжных депрессий, у которых заболевание манифестировало исключительно депрессивными (65,2%) и гипоманиакальными (17,4%) состояниями, соответствующими критериям аффективной фазы по МКБ - 10, у 13,5% больных из группы хронических депрессий первые, протекавшие с депрессивным аффектом манифестные состояния квалифицировались как аффективно — бредовые приступы, по миновании которых у больных выявлялась негативная симптоматика в виде утраты многих черт, свойственных преморбидной личности, потери прежней активности или же появления признаков эмоционального обеднения.

Сопоставление картин первых манифестных депрессивных состояний фазового характера у больных обеих групп выявило более тяжёлый, атипичный и полиморфный характер их проявлений в группе больных с хроническими депрессиями по сравнению с простыми в своей структуре манифестными депрессиями, наблюдающимися в течение заболевания у больных из группы затяжных депрессий, а также обнаружило тенденцию первых манифестных фазных депрессий у больных обеих групп к затягиванию их течения, которая в большей мере прослеживалась в группе больных с хроническими депрессиями (в 26,7% и 34,6% случаях соответственно).

Процент случаев с манифестацией заболевания в виде маниакальных состояний у больных обеих групп был невысоким, и по отношению к суммарному количеству больных обеих групп составил 11,6%. При этом, в группе больных с затяжными депрессиями заболевание манифестировало маниями в 2,1 раза чаще по сравнению с группой хронических депрессий (17,4% и 8,1%)

Манифестные маниакальные фазы у больных с затяжными депрессиями были представлены в виде незавершённого маниакального синдрома и выступали в форме простых по своей структуре продуктивных гипоманий циклотимического уровня, тем не менее отличающихся затяжным течением, в то время как в группе больных с хроническими депрессиями они проявлялись в виде завершённого классического маниакального синдромокомплекса.

Дальнейшее течение заболевания после первой его манифестации до формирования длительной многолетней эндогенной депрессии у больных обеих групп было принципиально разным: у больных в группе затяжных депрессий оно носило исключительно фазовый характер с аффективной и аффективно — неврозоподобной картиной состояний, а в группе хронических депрессий у 73, 5% больных оно определялось фазовым характером, а у 26,5% больных носило фазово — приступный характер, для которого было характерным перемежение без всякой закономерности аффективных фаз с более тяжёлыми и сложными по своим психопатологическим проявлениям состояниями, которые квалифицировались как аффективно — бредовые приступы.

Последующие после первой манифестной фазы депрессивные и гипоманиакальные состояния в течение заболевания у больных из группы затяжных депрессий в превалирующем большинстве случаев отличались структурной простотой. В то время как у больных из группы хронических депрессий на этом этапе заболевания преобладали атипичные аффективные фазы (62,3%) с высоким удельным весом неврозоподобных расстройств и наличием истерической симптоматики.

Частота фазо - и приступообразования за описываемый период заболевания, приходящаяся на каждого больного, была в обеих группах различной. Тогда как в среднем на 1 больного с затяжной депрессией на этом этапе заболевания приходилось 2,3 фазы, на 1 больного с хронической депрессией приходилось по 4,1 (фазы/приступа). При этом в среднем фазовых состояний у 1 больного в группе хронических депрессий наблюдалось 3,7, а приступов — 1,4. Таким образом, хронической депрессии предшествовало почти в 2 раза большее количество фаз (приступов) по сравнению с числом фаз, наблюдающихся у больных 1-ой группы до развития затяжной депрессии.

Соотношение моно — и биполярного типов течения заболевания в обеих группах было практически равным, но биполярный тип у больных той и другой группы имел выраженную тенденцию к преобладанию расстройств депрессивного полюса. Особенно эта тенденция прослеживалась в группе больных с хроническими депрессиями , где соотношение субдепрессий/депрессий к гипоманиям/маниям было равно 3 : 1, в группе больных с затяжными депрессиями оно составило 2,4 : 1.

Ремиссии, наблюдающиеся в течение заболевания у больных с затяжными депрессиями характеризовались большей продолжительностью и отличались более высоким качеством по сравнению с ремиссиями у больных с хроническими депрессиями. Так, первая ремиссия у больных с затяжными депрессиями в среднем длилась 6,5 лет, в то время как у больных с хроническими депрессиями она продолжалась 5,1 год. В последующем течении заболевания у больных обеих групп прослеживалась тенденция к укорочению ремиссий, однако в группе больных с хроническими депрессиями разница между продолжительностью первой и повторной ремиссий была намного большей. Так, в среднем, повторная ремиссия у больных с затяжными депрессиями сократилась до 5,8 лет, у больных из группы хронических депрессий её длительность уменьшилась почти в 2 раза и составила в среднем 2,6 лет.

Значительная разница качества ремиссий у больных обеих групп подтверждается сопоставлением данных, отражающих динамику уровня социально — трудовой адаптации к моменту манифестации собственно многолетней эндогенной депрессии. Так, у всех без исключения больных из группы затяжных депрессий ремиссии отличались хорошим качеством и не оказывали влияния на ухудшение социального статуса пациентов. В то время как у 26,5% больных из группы хронических депрессий к моменту её манифестации уже выявлялась негативная симптоматика, проявляющаяся либо в виде признаков «снижения энергетического потенциала», личностной астенизации, либо в виде признаков нарастающего эмоционального обеднения. Однако даже при хорошем качестве первых после манифестации заболевания ремиссий, наблюдающихся у 74,6% больных этой группы, почти у 32,4% из них наблюдалось некоторое заострение преморбидных сензитивно -шизоидных и истерических черт, которое хотя и не повлияло в значительной степени на уровень их социально - трудовой адаптации, но в ряде случаев приводило к неблагополучию в сфере межличностных отношений. Все эти личностные изменения не могли негативно не отразиться на профессиональном уровне больных: 29,4% больных из группы хронических депрессий к моменту многолетней депрессии работали со снижением прежней профессиональной квалификации. 2,9% больных были переведены на инвалидность.

Проведённый сравнительный анализ динамики уровня социально — трудовой адаптации больных обеих групп на момент отдалённого катамнеза по сравнению с моментом перед началом затяжной и хронической депрессии подтверждает вышеуказанные различия в динамике и исходах затяжных и хронических депрессий. Так, в группе больных с затяжными депрессиями после выписки из стационара по их окончании, наблюдается высокий процент лиц, работающих без снижения квалификации или с её повышением (69,6%), малое количество лиц, понизивших свой профессиональный уровень и крайне незначительное количество пациентов, переведённых на инвалидность. В свою очередь, крайне низкие показатели уровня социально - трудовой адаптации больных из группы хронических депрессий на момент отдалённого катамнеза, проявляющиеся в большом количестве лиц, работающих со снижением профессиональной квалификации и вовсе прекративших работу(59,4%), а также большой процент инвалидизации (45,9%) в сочетании с абсолютным отсутствием лиц, сохранивших свой профессиональный уровень, свидетельствуют о крайне неблагоприятном и тяжёлом характере динамики хронической депрессии и могут отражать как сохраняющуюся на протяжении многих лет, несмотря на адекватную терапию, депрессивную симптоматику, так и косвенно указывать на развитие у больных расстройств негативного круга.

Таким образом, с учётом вышеописанных психопатологических особенностей картины затяжной депрессии и её динамики, близких по своим проявлениям к классической циркулярной депрессии, с учётом личностных особенностей больных на уровне акцентуации, относительно благоприятного протекания возрастных кризов, исключительно фазового характера заболевания на всём его протяжении с близкими к типичным циркулярным аффективным состояниям депрессиями/субдепрессиями и маниями/гипоманиями, наличия полноценных ремиссий хорошего качества, отсутствия приобретённых личностных изменений на всех этапах болезни и высоких показателей социально - трудового уровня позволяют рассматривать затяжные депрессии как протрагированные аффективные фазы в рамках циркулярных эндогенных заболеваний, текущих по типу циклотимии или маниакально — депрессивного психоза, по типу монополярного или биполярного с преобладанием депрессий.

Вышеописанные психопатологические особенности картины хронической депрессии с преобладанием признаков негативной аффективности с углублением в ряде случаев тяжести депрессии до бредового уровня, атипичная её динамика, нехарактерная для классической циркулярной депрессии, преморбидные личностные аномалии, психопатологический характер проявления возрастных кризов с наличием «характерологических» сдвигов в пубертате, фазово — приступный характер течения заболевания в целом, атипия фазовых аффективных расстройств, негативные личностные изменения, отсутствия выхода в ремиссию и крайне низкие показатели социально — трудовой адаптации больных свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении заболевания с формированием хронических эндогенных депрессий и не позволяют рассматривать их в рамках чисто аффективных циркулярных заболеваний. Все вышеперечисленные особенности течения заболеваний с развитием хронических депрессий скорее указывают на близость их к прогредиентным заболеваниям шизофренического круга, а саму хроническую депрессию позволяют рассматривать в качестве аффективного или аффективно — бредового приступа, растянутого во времени.

С целью установления дополнительных патогенетических факторов, влияющих на особенности течения заболевания в группах больных с формированием длительных эндогенных депрессий, был проанализирован характер наследственной отягощённости по такому показателю, как частота эндогенных заболеваний аффективного круга (циклотимия, маниакально — депрессивный психоз), частота реактивных депрессий и частота случаев шизофрении среди родственников I и II степени родства, в исследование вошли лишь предки больных (пробандов) -родители (120 человек) и бабки/деды(240 человек). Сопоставление семейного фона и данных о наследственной отягощённости психопатологическими нарушениями в семьях больных обеих групп позволило говорить об отчётливой тенденции к накоплению в семьях пробандов большего, чем в общей популяции, числа лиц с эндогенными заболеваниями шизофренического и аффективного круга. При этом в семьях пробандов с затяжными депрессиями в семейном фоне обнаруживалось явное преобладание аффективной патологии (особенно с учётом случаев реактивной депрессии) по сравнению с семьями больных хроническими депрессиями, где более явно представлена наследственная отягощённость случаями шизофренических заболеваний. То есть обнаруживается генетическая связь обоих видов длительных депрессий как с аффективной патологией, так и с шизофренией. Эти данные, с одной стороны, указывают на участие наследственных факторов в патогенезе заболеваний с формированием в их динамике длительных депрессий и подтверждают их установленные на клиническом уровне психопатологические и нозологические различия, наряду с другими, указанными выше, патогенетическими параметрами. С другой стороны, значительная наследственная отягощённость аффективными заболеваниями при обоих типах длительных депрессий, как затяжных, так и хронических, указывает на значительное участие в их патогенезе и фазо — и приступоообразовании аффективного радикала психопатологических расстройств, что подтверждает в совокупности с другими параметрами правомерность отнесения как затяжных, так и хронических депрессий в основе своей к аффективным психопатологическим образованиям.

Значительная распространенность в семьях больных хроническими депрессиями лиц с шизофреническими заболеваниями по сравнению с общепопуляционными данными и показателями в семейном фоне больных затяжными депрессиями указывает на патогенетические особенности их формирования и согласуется с клиническими данными об иной, чем при затяжных депрессиях, оценке психопатологических проявлений и динамики хронических депрессий, а также их места в нозологической систематике эндогенных психических заболеваний.

Полученные в исследовании данные об особенностях патогенеза, клинико - психопатологической картины и нозологической оценки длительных эндогенных депрессий - затяжных и хронических, оказались практически важными для выбора адекватных методов терапии этих состояний. Анализ опыта лечения больных обеих групп обнаружил различную реакцию больных с затяжными и хроническими депрессиями на применение одних и тех же психофармакотерапевтичеких методов, что также косвенно указывало на различную патогенетическую и клиническую сущность этих состояний.

Так, при анализе 173 терапевтических курсов, применявшихся в лечении больных обеих групп (50 из них применялись в лечении больных с затяжными депрессиями, 123 - с хроническими депрессиями) было установлено, что эффективность антидепрессивной монотерапии отличалась хорошими показателями у больных из группы затяжных депрессий по сравнению с малой её результативностью в группе больных с хроническими депрессиями. Так, большинство монотерапевтических антидепрессивных курсов, применяющихся в лечении больных с затяжными депрессиями, характеризовались умеренной степенью эффективности и приводили хотя и к неполному, но очевидному улучшению состояния больных, а 15,7% курсов монотерапии ТЦА обнаружили значительно высокую степень терапевтической эффективности с полной редукцией у больных в ответ на неё депрессивной симптоматики. В то же время 65% курсов ТЦА и 60% курсов монотерапии СПОЗС, использующихся в лечении больных с хроническими депрессиями, характеризовались абсолютным отсутствием какого — то ни было терапевтического отклика, а остальные приводили лишь к незначительному улучшению состояния этих больных.

Показатели эффективности лечения у больных обеих групп значительно возрастали при присоединении к атидепрессантам транквилизаторов и малых нейролептиков: в группе больных с затяжными депрессиями в 2 раза увеличивалось количество больных со значительным улучшением психического состояния вплоть до полного нивелирования депрессивной симптоматики. В группе же больных с хроническими депрессиями, в целом, количество больных с положительным терапевтическим ответом возрастало также в 2 раза, однако, эффект от терапии у них всегда был неполным (главным образом незначительным) и позволял говорить лишь об уменьшении глубины депрессивных проявлений и меньшей выраженности коморбидных расстройств при сохранении у больных монотонного депрессивного фона.

Наиболее эффективным в лечении больных обеих групп являлся вариант комбинированной психофармакотерапии, представленный сочетанием антидепрессантов и нейролептиков с выраженным антипсихотическим действием, который применялся у части больных с затяжными депрессиями и исключительно у всех больных с хроническими депрессиями. Так, все 100% терапевтических курсов с подобным сочетанием препаратов, применяемых в лечении части больных с затяжными депрессиями, сопровождались выраженным положительным терапевтическим ответом («хорошим») и приводили к формированию стойких ремиссий хорошего качества. 98,4% терапевтических курсов с указанным сочетанием препаратов, использующихся в лечении больных с хроническими депрессиями, также приводили к уменьшению выраженности у больных депрессивной симптоматики, но оценивались лишь как «курсы с неполной эффективностью» (включая «умеренный» и «незначительный» эффект), хотя по сравнению с другими вариантами психофармакологических курсов они оказывались наиболее результативными в этой группе больных и характеризовались увеличением доли «умеренного» эффекта в градации «неполный эффект».

Тогда как у больных из группы затяжных депрессий депрессивная симптоматика редуцировалась либо на этапе антидепрессивной монотерапии (у 15,7 % больных) либо на этапе комбинированной терапии (у 84,3% больных), у больных с хронической депрессией, несмотря на применение тех же психофармакотерапевтических методов, включающих методы интенсивного использования антидепрессантов с разным механизмом действия (перорального и внутривенно — капельного), с вариациями величин их доз и применении разнообразных путей их введения у одного и того же больного, активное использование нейролептиков уже на начальном этапе лечения, а также в части случаев (16,2 %) - применение «обрывающих» методов терапии, представлялось возможным наблюдать лишь уменьшение интенсивности депрессивной симптоматики и редукцию или уменьшение степени выраженности коморбидных расстройств при сохранении постоянного монотонного депрессивного фона с преобладанием у большинства больных расстройств апато - адинамического круга, перемежающихся с отдельными тревожными и истерическими проявлениями, а у 5,4% больных - регистрировать абсолютное отсутствие какого — либо отклика на проводимую терапию.

В целом, анализ опыта лечения обследованных больных с длительными эндогенными депрессиями показал необходимость соблюдения ряда принципов терапии этих состояний, среди которых основными являются: зависимость выбора конкретного антидепрессанта и метода лечения от оценки психопатологической структуры и особенностей динамики длительной депрессии; необходимость проведения комплексной психофармакотерапии путём комбинирования антидепрессантов с психотропными препаратами других классов; предпочтительность - в случае лечения затяжных депрессий и исключительная необходимость - в случае лечения больных с хроническими депрессиями использования больших с антипсихотическим действием нейролептиков; динамический подход к проведению лечения со сменой активной терапии на поддерживающую; обязательное включение в схему поддерживающей терапии у больных с хроническими депрессиями наряду с антидепрессантами больших нейролептиков в малых суточных дозах; индивидуальная рациональная психотерапия, с постоянным её использованием на всех этапах лечения больных.

205