Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты)

На правах рукописи

ПОЛЯКОВ ДМИТРИЙ ПЕТРОВИЧ

ЗАТЯЖНОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКО-АУДИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

9 2 СЕН 2003

003446863

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

деятель науки РФ Богомильский Михаил Рафаилович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор, Магомедов Магомед Маллаевич

Российский государственный медицинский университет Доктор медицинских наук,

профессор Панкова Вера Борисовна

ФГУП ВНИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»

Защита диссертации состоится «¿»^ »__2008 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 072 11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан « ^^ » _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Г Д Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной тугоухостью, одной из наиболее частых причин которой являются острый и хронический средние отиты (Загорянская М Е, Румянцева М Г , 2002, Отвагин И В , 2005) Вероятность развития как транзиторной, так и стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного острого среднего отита (ОСО) приобретает особую актуальность у детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) ввиду исключительной роли слуховой функции в указанный период - период формирования речи В настоящее время не подвергается сомнению, что даже тугоухость I степени влияет на языковое и интеллектуальное развитие ребенка (Володин Н Н, 2000) Поэтому данное заболевание представляет не только медицинский, но и большой социально-психологический интерес

Еще более актуальной проблему ОСО делает его распространенность в раннем детском возрасте более 65% детей до 3 лет переносят ОСО хотя бы 1-2 раза, 35% детей болеют 3 раза и чаще (Богомильский М Р, Чистякова В Р, 2005)

Как известно, течение ОСО характеризуется четкой стадийностью развитие патологического процесса проходит стадии острого евстахеита, острое катаральное воспаление, доперфоративную и постперфоративную стадии гнойного воспаления и завершается стадией репарации (Пальчун В Т, Крюков А И , Муратов Д Л , 2000) Типичное течение процесса может быть нарушено в любой из стадий Возможно как обратное развитие воспалительного процесса с полным выздоровлением, так и затягивание любой из стадий с вероятностью неблагоприятного исхода заболевания

Под полным выздоровлением понимают ликвидацию общей и местной симптоматики, нормализацию отоскопической картины, показателей периферической крови и состояния слуха (Богомильский М Р, 1999, Бобошко М Ю , Лопотко А И , 2003, Тарасова Г Д, 2004)

Бурное развитие антибактериальной терапии и ее более широкое применение в последние годы значительно изменили клиническое течение и варианты клинико-аудиологических исходов ОСО у детей Произошло значительное снижение частоты перехода заболевания в хронический средний гнойный отит (КозловМЯ, 1986) Тем не менее, периодически встречаются эпизоды длительного гноетечения при ОСО Другим, более частым вариантом угрожающей хронизации является длительное сохранение экссудата в полостях среднего уха после перенесенного ОСО (Лебедев Ю А , 2002), а следовательно, возникает риск формирования стойкой кондуктивной тугоухости, связанной с последующим развитием адгезивного процесса

При этом отсутствует единое мнение относительно допустимой длительности течения острого воспалительного процесса в среднем ухе По данным различных авторов, она составляет от 2 до 5 недель (Богомильский М Р , Чистякова В Р , 2005, Тарасов Д И , 1988, Косяков С Я , Лопатин А С , 2002, Paradise J L , 1987, Pichichero M E , 2000)

Для обозначения случаев превышения средних сроков длительности той или иной стадии ОСО авторы используют разнообразную терминологию В литературе можно встретить такие характеристики течения ОСО, как «затяжной», «затянувшееся течение», «подострый» и т п Существуют единичные и зачастую противоречивые определения данных состояний

Таким образом, многие вопросы течения и исходов ОСО у детей до настоящего времени остаются нерешенными не существует единой терминологии, диагностической и терапевтической тактики в случаях т н «затяжного течения», т е удлинения какой-либо из стадий ОСО (прежде всего, перфоративной или репаративной), не определены допустимые, или типичные временные характеристики течения данного заболевания и сроки контрольного аудиологического обследования, не систематизированы факторы, оказывающие влияние на течение и исход ОСО

В свете необходимости решения описанных выше вопросов было запланировано и выполнено настоящее исследование

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и лечения затяжных форм острого среднего отита и последующей реабилитации слуховой функции у детей раннего возраста с помощью учета современных особенностей течения заболевания

Задачи исследования

1 Провести комплексное обследование детей раннего возраста с острым средним отитом и определить допустимую (типичную) длительность постперфоративной и репаративной стадий заболевания на современном этапе

2 Изучить распространенность случаев превышения допустимой длительности течения острого среднего отита у детей раннего возраста

3 Выявить факторы, способствующие удлинению постперфоративной и репаративной стадий острого среднего отита у детей раннего возраста

4 Определить сроки и необходимый объем обследования детей раннего возраста в случаях превышения допустимой длительности постперфоративной стадии острого среднего отита

5 Оценить влияние парацентеза на течение и клинико-аудиологический исход ОСО

6 Обосновать схему активной лечебной тактики, направленной на предупреждение стойких нарушений слуха в зависимости от выявленных предрасполагающих факторов и их значимости

Научная новизна работы

Впервые на основании динамического наблюдения с применением современных объективных методов обследования (эндоскопического и аудиологического) определены и систематизированы факторы, влияющие на течение ОСО у детей раннего возраста

Подробно изучены динамические изменения в среднем ухе в зависимости от выявленных этиологических, клинических и анатомо-физиологических факторов Определена допустимая длительность постперфоративной и репаративной стадий при современной терапевтической тактике ведения детей раннего возраста с ОСО Проведена стратификация факторов риска сохранения резидуального воспаления среднего уха как стадии течения ОСО на основании многофакторного статистического анализа Разработан алгоритм диагностики и тактики лечения детей раннего возраста с резидуальным воспалением среднего уха, направленный на предупреждение стойкой кондуктивной тугоухости

Практическая значимость работы

В результате комплексного обследования детей раннего возраста с ОСО были получены данные о допустимых временных характеристиках течения заболевания, что в последующем позволило использовать их для определения диагностической и лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях

Определение допустимой длительности восстановления слуховой функции после перенесенного ОСО послужило ориентиром для разработки оптимальных сроков контрольного аудиологического обследования Показана высокая диагностическая ценность акустической импедансометрии в оценке функционального состояния среднего уха у данной категории больных

Анализ предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха при ОСО позволил, во-первых, определить необходимый объем обследования детей раннего возраста с ОСО (акустическая импедансометрия, эндоскопическое исследование носоглотки, микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха, в ряде случаев -аллергологическое обследование), во-вторых, обосновать необходимость активной и дифференцированной лечебной тактики, направленной на скорейшую реабилитацию слуховой функции

Прогнозирование клинико-аудиологического исхода ОСО на основании данных о наличии предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха дает возможность безотлагательно начать проведение мероприятий по предупреждению стойкой кондуктивной тугоухости

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику 13 оториноларингологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы и оториноларингологического отделения ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Допустимые, или типичные сроки течения ОСО у детей раннего возраста при современной терапевтической тактике

2 Важность комплексного обследования детей раннего возраста с целью выявления и дифференциальной диагностики затяжных форм ОСО

3 Необходимость учета факторов риска сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО для своевременного начала лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию слуховой функции и профилактику стойкой кондуктивной тугоухости

Апробация работы

Работа апробирована на объединенной научной конференции кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, лаборатории «Патологии ЛОР-органов» ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Основные положения диссертации доложены на заседании детской секции Московского общества оториноларингологов (г Москва, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, научная редакция 1 монографии

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источника, из которых 105 отечественных и 98 зарубежных Работа иллюстрирована 18 таблицами, 17 диаграммами и 20 рисунками

Диссертация выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой - член-корр РАМН, профессор М Р Богомильский) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - академик РАМН, профессор Н Н Володин) на базе 13 оториноларингологического отделения Морозовской ДГКБ Департамента здравоохранения г Москвы (главный врач — В Л Фомина) и оториноларингологического отделения ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор А А Баранов)

Содержание работы Общая характеристика материала и методов исследования

В основу работы положены результаты клинических наблюдений и лечения 181 ребенка (271 ухо) с острым средним отитом в возрасте от 1 до 3 лет за период с 2005 по 2007 г г

Распределение всех исследуемых пациентов по полу и возрасту представлено в табл 1.

Возраст Пол от 1 года до 1 года 11 мес от 2 лет до 2 лет 11 мес Всего

Число детей/ушей

Мальчики 31/43 57/86 88/129

Девочки 35/51 58/91 93/142

Итого 66/94 115/177 181/271

В исследование были включены дети именно раннего возраста, что было продиктовано высокой частотой воспалительных заболеваний среднего уха и одновременно чрезвычайной важностью слуховой функции в данной возрастной группе, т к именно этот этап жизни ребенка является периодом овладения языком Даже относительно кратковременное нарушение слуховой функции, связанное с воспалительным процессом в среднем ухе, в указанный период может оказывать негативное воздействие на слухоречевое развитие, а следовательно, на психо-социальную адаптацию ребенка

Одним из основных критериев включения ребенка в исследование было отсутствие, со слов родителей и по данным медицинской документации, ОСО и других заболеваний среднего уха в анамнезе

Целью подобного отбора больных была минимизация числа пациентов с патологией среднего уха, существовавшей до начала ОСО, что позволило бы в последующем с большей достоверностью судить о последствиях и исходах именно настоящего заболевания

Всем пациентам проводилось комплексное обследование сбор анамнеза, общий клинический и оториноларингологический осмотр, включая отомикроскопию, микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха, диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки, динамическую акустическую импедансометрию, при необходимости, аллергологическое обследование и компьютерную томографию височных костей

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 8 О»

Результаты исследований и их обсуждение

За период с 2005 по 2007 г г под нашим наблюдением находился 181 ребенок раннего возраста с ОСО У половины детей (50,3%) ОСО имел одностороннюю локализацию, у половины (49,7%) - двустороннюю В 72,3% случаев у детей в исследуемой группе имел место острый средний гнойный отит По-видимому, столь большая доля гнойного воспаления среднего уха была обусловлена тем, что в исследование включались дети, родители которых обратились за стационарной медицинской помощью

Парацентез (миринготомия) по показаниям был произведен 94 детям (123 уха, или 45,4%), самостоятельная перфорация имела место у 59 пациентов (73 уха, или 26,9%) У 62 пациентов (75 ушей, или 27,7%) перфорация барабанной перепонки отсутствовала, а парацентез не выполнялся ввиду отсутствия показаний (воспаление расценивалось как катаральное) или отказа родителей ребенка от хирургического вмешательства Подобное распределение детей по наличию и виду дренирования полостей среднего уха позволило в последующем провести достоверный статистический анализ для оценки влияния данного фактора на течение и клинико-аудиологический исход ОСО, обосновать терапевтический эффект парацентеза

При статистическом анализе длительности постперфоративной стадии ОСО нами были получены следующие данные модой (самым часто встречаемым показателем признака) длительности оторреи при перфоративном ОСО является срок 5 дней, в случае выполнения парацентеза - 3 дня, средние сроки - 4,92±0,34 дня и 3,43±0,21 дня соответственно, допустимая, или типичная длительность гноетечения (верхняя граница «нормы»), по данным процентильной оценки, составила 7 дней

Во всех случаях гноетечения из среднего уха, как при наличии самостоятельной перфорации барабанной перепонки, так и в результате

выполнения парацентеза, производилось микробиологическое исследование отделяемого из уха Полученный спектр микроорганизмов в целом не противоречит описываемому в отечественной и зарубежной литературе, однако с большей частотой выявлялся Streptococcus pyogenes (35,2%) Streptococcus pneumoniae был выделен в 26,6% случаев, Staphylococcus aureus - в 11,2%, Haemophilus influenzae - в 10,2%, Moraxella catarrhalis - в 1%, более редкая грам-отрицательная флора (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) - в 2,5%, микробные ассоциации - в 3,1%

Лечение детей раннего возраста с ОСО проводилось в соответствии с принятыми стандартами и методическими рекомендациями Всем детям проводилась пероральная или парентеральная антибактериальная терапия, сопутствующая десенсибилизирующая и муколитическая терапия, применение топических средств (элиминационные средства, назальные деконгестанты, топические назальные антибиотики и антисептики, противовоспалительные и антибактериальные ушные капли)

После нормализации самочувствия и купирования общей симптоматики всем детям проводилась диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки, которая, на наш взгляд, являлась ключевым исследованием, позволяющим выявить причины тубарной дисфункции, лежащей в основе развития разнообразной патологии среднего уха

Размер глоточной миндалины соответствовал I степени в 20,4% случаев, II - в 63,6%, III - в 16% Однако наибольшее значение придавалось не размеру аденоидов, а состоянию глоточных устьев слуховой трубы Так, механическая обструкция глоточного устья слуховой трубы тканью глоточной миндалины была выявлена у 58 (32,0%) пациентов Кроме того, у 23 (12,7%) детей непосредственно аденоиды не закрывали глоточное устье слуховой трубы, однако плотно прилегали к трубным валикам, что в свою очередь также вызывало частичную обструкцию слуховой трубы Рефлюкс носоглоточного отделяемого в глоточные устья слуховой трубы был отмечен в 8 случаях (4,4%), зияние их - в 3 случаях (1,7%)

Таким образом, в той или иной мере выраженный блок/дисфункция глоточного устья слуховой трубы имел место у 92 детей, что составило 50,8% от всех обследуемых пациентов.

Дальнейшее наблюдение всех пациентов заключалось в периодическом отоскопическом контроле и проведении акустической импедансометрии в сроки 1,2,4,6 и 8 недель с момента начала ОСО. Данный метод исследования, включающий в себя тимпанометрию, акустическую рефлексометрию и исследование функции слуховой трубы (ЕТР-тест), позволил одновременно оценить как динамику морфо-функционального состояния среднего уха, а именно восстановление пневматизации среднего уха, так и состояние слуховой функции.

Анализ динамики параметров акустической импедансометрии позволил определить допустимые сроки восстановления функционального состояния среднего уха после перенесенного ОСО. Динамика показателей импедансометрии у детей раннего возраста с ОСО представлена в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Динамика показателей акустической импедансометрии у детей с ОСО

1 нед. 2 нед. 4 нед. 6 нед. 8 нед.

Р!<0,005 р2<0,005 р3<0,005 р4=0,244

□ Тип В

□ Тип С, а.р,-

□ Тип С, а.р.+

□ Тип А, а.р.-

□ Тип А, а.р.+

Наиболее активная динамика отмечена в период со 2-й по 4-ю недели В эти сроки доля больных (ушей), у которых произошла нормализация показателей импедансометрии, повысилась втрое (с 14 до 42,8%) В дальнейшем подобная динамика числа больных, у которых произошла нормализация слуха, имеет тенденцию к замедлению к 6-й неделе данная категория больных (ушей) составила 62%, к 8-й - 66,8% Отсутствие статистической достоверности (р=0,244) разницы между числом детей с тимпанограммой типа «А», (а р +) на 6 и 8 неделях позволяет судить о допустимой (типичной) длительности нормализации показателей акустической импедансометрии после перенесенного ОСО

Таким образом, по нашим данным, допустимый срок сохранения воспалительных изменений (включая сохранение экссудата) в полостях среднего уха составил 6 недель с момента начала заболевания

В связи с отсутствием в отечественной и зарубежной литературе четких временных критериев, необходимых для диагностики «затяжного» течения ОСО, нами были использованы собственные данные о допустимой, или типичной длительности ОСО Они были получены при статистической обработке сроков гноетечения и результатов динамической акустической импедансометрии

Течение ОСО характеризовалось как затяжное в двух случаях

- при сохранении отореи в течение 8 и более дней (перфоративная форма),

- при отсутствии нормализации типа тимпанометрической кривой (типы «В», «С») и параметров акустического рефлекса (повышение порогов или его отсутствие) через 6 недель после начала заболевания (аперфоративная форма, или резидуальное воспаление среднего уха)

Нами была выделена группа пациентов, у которых имело место превышение допустимой длительности постперфоративной стадии ОСО В нее вошли 12 пациентов (13 ушей)

В данной группе всем больным с целью изучения анатомо-морфологического субстрата длительного гнойного воспаления в среднем ухе была проведена компьютерная томография височных костей У 4 пациентов КТ-исследование позволило верифицировать деструктивный характер воспаления в среднем ухе 1 пациенту был поставлен диагноз левосторонний антрит, 1 - двусторонний мастоидит, 2 - левосторонний хронический средний гнойный отит, холестеатома, что в последующем было подтверждено интраоперационно

Таким образом, у 33,3% пациентов под маской затяжного перфоративного ОСО протекали осложнения ОСО (антрит, мастоидит без «классической» клинической картины) или хронический средний гнойный отит, который ранее не был выявлен и клинически манифестировал впервые

У остальных 8 больных на основании данных KT был подтвержден диагноз острый средний гнойный отит

При изучении факторов, повлекших за собой увеличение продолжительности постперфоративной стадии ОСО, с использованием методов регрессионного и корреляционного статистического анализа, установлена главенствующая роль особенностей микробной флоры и ее резистентности к проводимой системной и топической антибактериальной терапии При этом у таких пациентов при микробиологическом изучении отделяемого из среднего уха был выделен полирезистентный пневмококк или грам-отрицательная флора, не характерная для ОСО (табл 2) Выделенные микроорганизмы были резистентны к стартовым препаратам (аминопенициллины, цефуроксим-аксетил) и в наибольшей степени чувствительны к цефалоспоринам III поколения для парентерального введения (цефтриаксон, цефтазидим), что потребовало коррекции проводимого лечения

Кроме влияния этиологического фактора, нами была получена достоверная связь между длительностью гноетечения (8 и более дней) и наличием самостоятельной перфорации барабанной перепонки Возможно,

это связано с агрессивностью бактериальных патогенов, в частности, их

протеолитической активностью, или с более интенсивной экссудацией в

полостях среднего уха

Таблица 2. Результаты микробиологического исследования

отделяемого из среднего уха у больных с перфоративным затяжным ОСО

(п=8)

Возбудитель Абс.кол-во (%)

Streptococcus pneumoniae 5 (62,5%)

Klebsiella pneumoniae 2 (25%)

Proteus mirabilis 1 (12,5%)

Посевы роста не дали/условно патогенная флора 0

Итого 8(100%)

Необходимо отметить, что среди наблюдаемых нами пациентов с длительным гноетечением не было случаев перехода ОСО в хронический средний гнойный отит Это еще раз подтверждает относительную редкость хронизации ОСО у детей раннего возраста в настоящее время при условии проведения адекватной антибактериальной терапии

Дальнейшее катамнестическое наблюдение и динамическая импедансометрия позволили выделить две группы пациентов

Из 181 ребенка (271 ухо), включенных в исследование, у 125 детей (168 ушей, что составило 69,1%) отмечена полная нормализация отоскопической картины и показателей акустической импедансометрии в течение 6 недель

В случае отсутствия нормализации типа тимпанограммы и параметров акустического рефлекса к 6 неделе, по нашим данным, можно говорить о малой вероятности дальнейшего спонтанного (естественного) выздоровления

В исследуемой группе пациентов превышение данных сроков было отмечено у 80 детей (36,2% ушей) На наш взгляд, подобную ситуацию можно также характеризовать как увеличение длительности репаративной стадии Для описания подобной клинической ситуации мы использовали термин «резидуальное воспаление среднего уха» по аналогии с принятым в

англоязычной литературе "otitis media with residual effusion" [Berman S, 1995]

С целью выявления факторов риска (предикторов) сохранения резидуального воспаления среднего уха было проведено сравнение группы детей, у которых отмечалось сохранение патологических типов тимпанограммы к 6 неделе с момента начала заболевания, и детей, у которых было констатировано выздоровление, включая нормализацию слуховой функции В дальнейшем проведен многофакторный статистический анализ, позволяющий стратифицировать выявленные факторы

В качестве вероятных предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха нами были оценены следующие характеристики возраст пациента, локализация, сторона поражения, наличие и вид дренирования, длительность гноетечения, выделенный из среднего уха вид микроорганизмов, наличие респираторной аллергии в анамнезе и/или по данным аллергологического обследования, размер глоточной миндалины по данным эндоскопии, состояние области глоточного устья слуховой трубы по данным эндоскопии, проведенная в остром периоде антибактериальная терапия (препарат и его групповая принадлежность)

По данным многофакторного статистического анализа, достоверное влияние на клинико-аудиологический исход ОСО оказывали вид дренирования среднего уха, длительность гноетечения, особенности микробиологической картины и аллергологического статуса, состояние структур носоглотки и проведенная в остром периоде заболевания антибактериальная терапия

При сравнении двух групп пациентов по наличию и виду дренирования полостей среднего уха выявлено, что в группе пациентов с резидуальным воспалением среднего уха почти в половине случаев (46,9%) отсутствовала перфорация, парацентез не проводился Дренирование среднего уха через парацентезное отверстие имело место лишь в 23,5% случаев В группе сравнения, наоборот, преобладали пациенты, которым производился

парацентез (57,7%) и только в 17,3% дренирование полостей среднего уха отсутствовало. Самостоятельная перфорация барабанной перепонки имела место в 29,6% случаев в группе пациентов с резидуальным воспалением среднего уха и в 25% в группе сравнения (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Распределение пациентов в группах по виду дренирования среднего уха

-

^ 7 ^^ -

==

25,0%

-

57,7%

29,6%

23,5%

Группа Группа

сравнения пациентов с резидуальным воспалением среднего уха

□ отсутствие дренирования через барабанную перепонку

□ перфорация барабанной перепонки

□ парацентезное отверстие

Таким образом, среди пациентов, у которых отмечена нормализация слуховой функции и отоскопической картины, среднее ухо дренировалось через барабанную перепонку в 82,7% случаев и лишь в 53,1% - в группе детей, у которых сохранялись патологические типы тимпанометрических кривых.

Оценка кривых кумулятивного риска подтверждает значимость отсутствия дренирования среднего уха как фактора, предрасполагающего к сохранению резидуального воспаления после перенесенного ОСО.

Корреляционный анализ показал наличие высокодостоверной обратной корреляции (слабой силы) между длительностью гноетечения и выздоровлением (г= -0,25; р=0,0004).

Различия в распределении результатов микробиологического исследования отделяемого из среднего уха в двух группах представлены в диаграмме 3.

Диаграмма 3. Распределение результатов исследования отделяемого из среднего уха

микробиологического

Флора не известна ввиду отсутствия дренирования Посевы роста не дали/условно патогенная флора Streptococcus pyogenes+ Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae* Moraxella catarrhalis Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Moraxella catarrhalis Haemophilus Influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% ушей, %

I - группа сравнения; I I - группа пациентов с резидуальным воспалением среднего уха.

Как видно из диаграммы 3, в группе больных с резидуальным воспалением среднего уха среди возбудителей, выделенных в острой фазе заболевания, преобладали пневмококк (29,6%) и гемофильная палочка (17,4%). В группе сравнения лидирующие места в структуре выделенных микроорганизмов принадлежали гемолитическому стрептококку (38,7%) и золотистому стафилококку (10,7%), а распространенные в группе с резидуальным воспалением пневмококк и гемофильная палочка составили всего 13,1 и 1,8% соответственно.

Результаты регрессионного анализа позволяют говорить о Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae как о факторах риска сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО.

Среди детей с резидуальными явлениями ОСО наружная обструкция глоточного устья слуховой трубы, по данным эндоскопии, была выявлена у 57 больных (71,3%), рефлюкс носоглоточного отделяемого - у 6 (7,5%), зияние слуховых труб - у 3 (3,8 %)

В группе сравнения механическая обструкция глоточного устья слуховой трубы имела место у 45 пациентов (36,0%), рефлюкс носоглоточного отделяемого у 3 (2,4%)

Таким образом, анатомо-функциональные предпосылки развития тубарной дисфункции (блок глоточного устья слуховой трубы) более чем в 2 раза чаще выявлялись в группе пациентов с резидуальным воспалением среднего уха

При сравнении данных аллергологического анамнеза (отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, наличие клинических проявлений аллергического ринита при контакте с пылью, домашними животными, пыльцой растений, а также указания на перенесенные обструктивные бронхиты, острые подскладочные ларингиты) и результатов обследования (определения концентрации общего и аллерген-специфических 1§Е в сыворотке крови, результатов кожного скарификационного тестирования) было выявлено, что респираторная аллергия имела место у 29 детей (36,3%) с резидуальным воспалением среднего уха и у 27 пациентов (21,6%) из группы сравнения, т е более чем в 1,5 раза реже

Ретроспективная оценка проведенной в обеих группах антибактериальной терапии показала, что примерно с одинаковой частотой назначались амоксициллин, амоксициллина клавуланат, цефазолин, цеуроксима-аксетил, азитромицин В наибольшей степени различия в частоте назначения выявлены относительно ампициллина (3,75 % в группе детей с резидуальным воспалением среднего уха и 18,4% в группе сравнения), цефиксима (6,25 и 3,2% соответственно) и мидекамицина (5 и 2,4% соответственно) Несмотря на это, достоверной связи между сохранением

резидуального воспаления среднего уха и применяемыми антибактериальными препаратами выявлено не было (р=0,116)

Однако при анализе подобной связи в отношении групповой принадлежности антибиотика отмечено достоверное влияние данного фактора на наступление выздоровления (р=0,047) Наибольший кумулятивный риск сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО сопряжен с применением антибактериальных препаратов макролидного ряда

Однако необходимо отметить, что макролиды в подавляющем большинстве случаев применялись при лечении ОСО у детей с аллергическими реакциями Поэтому лечение ОСО антибиотиками макролидного ряда может не являться истинным фактором риска, а быть сопряженным с другим фактором - наличием респираторной аллергии

Таким образом, в результате статистической обработки (регрессионный, корреляционный анализы, методы непараметрической статистики) имеющихся данных были выявлены следующие предрасполагающие факторы сохранения резидуального воспаления среднего уха (представлены в порядке снижения достоверности их влияния на клинико-аудиологический исход ОСО)

• Наличие блока глоточного устья слуховой трубы (р<0,001),

• Наличие явлений респираторной аллергии (р<0,001),

• Длительное гноетечение (р<0,001),

• Выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при микробиологическом исследовании отделяемого из среднего уха (р=0,019),

• Отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку (р=0,038),

• Проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда (р=0,047)

Консервативное лечение детей с резидуальным воспалением среднего уха, направленное на нормализацию слуховой функции и восстановление аэрации полостей среднего уха, включало в себя методы консервативной санации полости носа и носоглотки, повторные курсы системной муколитической терапии, продувание слуховых труб по Politzer (у части детей), пневмомассаж барабанных перепонок, эндауральный электрофорез с флуимуцилом Консервативное лечение, проведенное с учетом индивидуальных особенностей пациентов, оказалось эффективным в 10 случаях (12,5%)

У 63 из 70 пациентов, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным, необходимым и достаточным объемом медицинской помощи была аденотомия Это было обусловлено высокой частотой наружной обструкции глоточных устьев слуховых труб лимфаденоидной тканью носоглотки, которая имела место у 50,3% пациентов исходной изучаемой группы, что в значительной мере являлось главным патогенетическим фактором, затрудняющим восстановление тубарной функции после перенесенного ОСО Частые случаи сохранения резидуального воспаления среднего уха после одностороннего ОСО на фоне нормальных показателей акустической импедансометрии с противоположной (здоровой) стороны и симметричной эндоскопической картиной носоглотки (двусторонний блок глоточных устьев слуховой трубы) позволяют предполагать, что именно ОСО явился причиной длительной персистенции воспаления при исчерпанных компенсаторных возможностях слуховой трубы

Во всех 63 случаях была выполнена эндоскопическая аденотомия с применением микродебридера под общей анестезией По нашему мнению, такой вариант хирургического вмешательства в наибольшей степени и с большей уверенностью позволяет ликвидировать наружную обструкцию глоточных устьев слуховых труб

В 3 случаях эндоскопическая микродебридерная аденотомия оказалась неэффективной относительно восстановления слуховой функции. Данным пациентам была выполнена тимпаностомия. Кроме того, тимпаностомия была произведена 4 пациентам с резидуальным воспалением среднего уха, у которых изначально отсутствовали показания к хирургическому вмешательству на структурах носоглотки. Всем пациентам после тимпаностомии производилось введение препаратов прямого муколитического действия (флуимуцил) в полости среднего уха.

Катамнестическое наблюдение за больными, которым было проведено консервативное и/или хирургическое лечение, направленное на нормализацию слуховой функции, проводилось через 3 и 6 мес.

Через 6 мес. на осмотр явились 54 пациента. При этом у 51 из них зарегистрировано восстановление функционального состояния среднего уха и слуховой функции по данным отомикроскопии и акустической импедансометрии.

Динамика восстановления слуховой функции у детей с резидуальным воспалением среднего уха после проведенного лечения представлена на диаграмме 4.

Диаграмма 4. Динамика восстановления слуховой функции у детей с резидуальным воспалением среднего уха по данным акустической импедансометрии

До лечения 3 мес. 6 мес.

срок обследования

Таким образом, в результате проведенного нами исследования были определены основные факторы, приводящие к затяжному течению ОСО у детей раннего возраста, те к удлинению постперфоративной или репаративной стадий заболевания Кроме того, предложена лечебная тактика, позволяющая добиться полного морфо-функционального выздоровления, включая нормализацию слуховой функции, у детей с резидуальным воспалением среднего уха

Выводы

1 При обследовании 181 ребенка раннего возраста с острым средним отитом допустимая длительность постперфоративной стадии составила 7 дней, репаративной стадии - 6 недель с момента начала заболевания

2 Распространенность случаев превышения допустимой длительности постперфоративной стадии ОСО составила 6,6%, репаративной стадии - 44,2%

3 Основной выявленной причиной удлинения сроков постперфоративной стадии ОСО является резистентная к стартовой антибактериальной терапии микрофлора, а именно Streptococcus pneumoniae и грам-отрицательная флора, не характерная для среднего уха (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae)

4 Предрасполагающими факторами сохранения резидуального воспаления среднего уха являются наличие блока глоточного устья слуховой трубы, респираторная аллергия, длительное гноетечение, выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при исследовании отделяемого из среднего уха, отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку, проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда

5 При удлинении длительности постперфоративной стадии ОСО (8 и более дней) целесообразно проведение компьютерной томографии

височных костей с целью верификации возможного деструктивного характера воспаления 6 Парацентез, выполненный на ранней стадии заболевания, ускоряет выздоровление и улучшает прогноз относительно клинико-аудиологического исхода ОСО у детей раннего возраста 7. Предложенный алгоритм активной и дифференцированной лечебной тактики у детей раннего возраста с резидуальным воспалением среднего уха позволяет добиться восстановления слуховой функции, тем самым, предупреждая формирование стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО

Практические рекомендации

1 Детям раннего возраста с ОСО, у которых длительность постперфоративной стадии (гноетечения) превышает 7 дней, необходимо проводить рентгенологическое исследование височных костей (компьютерную томографию) с целью дифференциальной диагностики с деструктивными процессами в височной кости (антрит, мастоидит, холестеатома), протекающими под маской затяжного ОСО

2 При ОСО показано проведение парацентеза с целью профилактики кондуктивной тугоухости после перенесенного заболевания

3 При удлинении длительности постперфоративной стадии ОСО (гноетечения) более 7 дней в случае исключения деструктивного характера воспаления в среднем ухе можно предполагать резистентность причинно-значимой микрофлоры к стартовой антибактериальной терапии и использовать в качестве препаратов II ряда цефалоспорины III поколения для парентерального введения

4 Контрольное аудиологическое обследование детей раннего возраста методом акустической импедансометрии после перенесенного ОСО обязательно и должно проводиться в срок 6-8 недель с момента начала заболевания

5 Эндоскопическое исследование носоглотки с оценкой состояния глоточных устьев слуховых труб показано всем детям с О СО с целью прогнозирования его клинико-аудиологического исхода

6 Выявление предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО (блока глоточного устья слуховой трубы, наличие явлений респираторной аллергии, длительное гноетечение, выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при микробиологическом исследовании отделяемого из среднего уха, отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку, проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда) является поводом для безотлагательного начала лечения, направленного на нормализацию слуховой функции

7. При неэффективности проводимых консервативных мероприятий тактика хирургического лечения определяется состоянием носоглотки, по данным диагностической эндоскопии В случае наличия дисфункции слуховой трубы в результате ее наружной обструкции целесообразно проведение аденотомии с эндоскопическим контролем и использованием микродебридерной техники, при интактности глоточного тубарного устья -тимпаностомии с последующим введением муколитиков прямого действия

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Карнеева О В , Богомильский М Р , Глаголев Н А , Поляков Д П Значение современных методов компьютерной томографии в диагностике патологи височнои кости// Материалы 4-й Российской конференции оториноларингологов, Москва, 9-10 ноября 2005, с 88

2 Карнеева О В , Поляков Д П Особенности хирургии носоглотки у детей с кондуктивной тугоухостью// Материалы научно-

25

практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой», Суздаль 28 февраля - 1 марта 2006 г, с 89-90

3 Поляков Д П , Карнеева О В Динамика показателей тимпанометрии после эндоскопической аденотомии у детей с дисфункцией слуховой трубы// Материалы 2-го национального конгресса аудиологов и 6-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль 28 мая - 1 июня 2007г , с 202-203

4 Bogomilsky M R, Karneeva О V, Polyakov D P Endoscopic Microdebnder Adenomectomy in Children with Persistent Middle Ear Effusion// 12th Congress of the International Rhinologic Society, Venezia, Italy 5-8 December 2007

5 Поляков Д П Затяжное течение гнойных средних отитов у детей//Вестник оториноларингологии №5 - 2007, с 110-111

6 Карнеева О В , Зеликович Е И , Поляков Д П Возможности КТ и МРТ в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей //Вестник оториноларингологии №5 - 2007, с 64-65

7 Богомильский M Р , Самсыгина Г А, Минасян В С (Научная редакция - Поляков Д П ) Острый средний отит у новорожденных и грудных детей// Монография М, 2007 - 190 с

8 Богомильский M Р , Полунин M M , Поляков Д П, Ланда Р И Состояние слуха у детей, перенесших острый средний отит с применением парацентеза// Вестник оториноларингологии №1 -2008, с 17-20

9 Карнеева О В, Поляков Д П, Зеликович Е И Современные возможности диагностики и хиургического лечения сочетанной патологии среднего уха и носоглотки у детей// Российская оториноларингология- приложение №2 - 2008, с 47-51.

10 Федосеенко МВ, Карнеева ОВ, Галицкая МВ, Поляков ДП, Гайворонская А Г Острый средний отит у детей Современный взгляд на проблему Возможности вакцинопрофилактики// Педиатрическая фармакология, том 5, №4 - 2008, с 25-27.

Подписано в печать 05 09 2008 г Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз

Типография Aegis Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д 42 Тел (499)785-00-38 www autoref webstolica ru

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в мире насчитывается 250 млн. человек с нарушениями слуха, что составляет 4,2% от всей популяции земного шара. При этом в России зарегистрировано более 1 млн. детей и подростков с социально значимыми нарушениями слуховой функции [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б., 2003].

В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной тугоухостью [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2002], одной из наиболее частых причин которой являются острый и хронический средние отиты [Отвагин И.В., 2005].

Вероятность развития как транзиторной, так и стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО приобретает особую актуальность у детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) ввиду исключительной роли слуховой функции в указанный период - период формирования речи. В настоящее время не подвергается сомнению, что даже тугоухость I степени влияет на языковое и интеллектуальное развитие ребенка [Володин Н.Н., 2000]. Поэтому данное заболевание представляет не только медицинский, но и большой социально-психологический интерес.

Еще более актуальной проблему ОСО делает его распространенность в раннем детском возрасте: более 65% детей до 3 лет переносят ОСО 1-2 раза и 35% детей болеют 3 раза и чаще [Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005]. Частота ОСО в детском возрасте только среди ушной патологии составляет 25-40% [Козлов М.Я., 1986]. При этом бурное развитие антибактериальной терапии и ее широкое применение в последние годы значительно изменили клиническое течение и исходы острых средних отитов у детей.

Формирование стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО возможно как при переходе в хронический средний гнойный отит, так и длительном сохранении воспалительного экссудата в полостях среднего уха с последующим развитием экссудативного, а затем адгезивного среднего отита.

К сожалению, в настоящее время только начинают разрабатываться единые стандарты оказания комплексной медицинской помощи детям с ОСО, которые должны регламентировать не только медикаментозную терапию и показания к хирургическому лечению в остром периоде заболевания, но и определять обязательность и фиксировать сроки и методы контроля за восстановлением слуховой функции. Последнему аспекту зачастую уделяется недостаточное внимание врачей-педиатров и оториноларингологов ввиду ряда объективных (сложность исследования слуховой функции у детей раннего возраста, необходимость дорогостоящей аппаратуры) и субъективных причин.

Тем не менее, появление новых методов обследования в современной оториноларингологии сделали возможным по-новому осветить проблему ОСО и его клинико-аудиологических исходов у детей раннего возраста. Внедрение микроотоскопии, видеоотоскопии, эндоскопии верхних дыхательных путей и компьютерной томографии височных костей позволило более достоверно судить о морфологическом субстрате, лежащем в основе всего спектра функциональных нарушений со стороны органа слуха при ОСО. Разработка объективных методов исследования слуховой функции (акустическая импедансометрия, оценка функции слуховой трубы), в свою очередь, расширила возможности раннего выявления тугоухости у детей раннего возраста.

Таким образом, появление всех указанных методов сделало возможным проведение настоящего исследования.

Данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о повышении распространенности кондуктивной тугоухости среди детского населения [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2002; Отвагин И.В., 2005], по-видимому, указывают на необходимость более активной диагностической и лечебной тактики, направленной на предупреждение стойкого снижения слуха у детей с воспалительной патологией среднего уха.

Цель работы

Повысить эффективность диагностики и лечения затяжных форм острого среднего отита и последующей реабилитации слуховой функции у детей раннего возраста с помощью учета современных особенностей течения заболевания.

Задачи исследования

1. Провести комплексное обследование детей раннего возраста с острым средним отитом и определить допустимую (типичную) длительность постперфоративной и репаративной стадий заболевания на современном этапе.

2. Изучить распространенность случаев превышения допустимой длительности течения острого среднего отита у детей раннего возраста.

3. Выявить факторы, способствующие удлинению постперфоративной и репаративной стадий острого среднего отита у детей раннего возраста.

4. Определить сроки и необходимый объем обследования детей раннего возраста в случаях превышения допустимой длительности постперфоративной стадии острого среднего отита.

5. Оценить влияние парацентеза на течение и клинико-аудиологический исход ОСО.

6. Обосновать схему активной лечебной тактики, направленной на предупреждение стойких нарушений слуха в зависимости от выявленных предрасполагающих факторов и их значимости.

Научная новизна

Впервые на основании динамического наблюдения с применением современных объективных методов обследования (эндоскопического и аудиологического) определены и систематизированы факторы, влияющие на течение ОСО у детей раннего возраста.

Подробно изучены динамические изменения в среднем ухе в зависимости от выявленных этиологических, клинических и анатомо-физиологических факторов.

Впервые определена допустимая длительность постперфоративной и репаративной стадий при современной терапевтической тактике ведения детей раннего возраста с ОСО.

Впервые проведена стратификация факторов риска сохранения резидуального воспаления среднего уха как стадии течения ОСО на основании многофакторного статистического анализа.

Разработан алгоритм диагностики и тактики лечения детей раннего возраста с резидуальным воспалением среднего уха, направленный на предупреждение стойкой кондуктивной тугоухости.

Практическое значение работы

В результате комплексного обследования детей раннего возраста с ОСО были получены данные о допустимых временных характеристиках течения заболевания, что в последующем позволило использовать их для определения диагностической и лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях.

Определение допустимой длительности восстановления слуховой функции после перенесенного ОСО послужило ориентиром для разработки оптимальных сроков контрольного аудиологического обследования. Показана высокая диагностическая ценность акустической импедансометрии в оценке функционального состояния среднего уха у данной категории больных.

Анализ предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха при ОСО позволил, во-первых, определить необходимый объем 8 обследования детей раннего возраста с ОСО (акустическая импедансометрия, эндоскопическое исследование носоглотки, микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха, в ряде случаев ~ аллергологическое обследование), во-вторых, обосновать необходимость активной и дифференцированной лечебной тактики, направленной на скорейшую реабилитацию слуховой функции.

Прогнозирование клинико-аудиологического исхода ОСО на основании данных о наличии предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха дает возможность безотлагательно начать проведение мероприятий по предупреждению стойкой кондуктивной тугоухости.

выводы

1. При обследовании 181 ребенка раннего возраста с острым средним отитом допустимая длительность постперфоративной стадии составила 7 дней, репаративной стадии — 6 недель с момента начала заболевания.

2. Распространенность случаев превышения допустимой длительности постперфоративной стадии ОСО составила 6,6%, репаративной стадии - 44,2%.

3. Основной выявленной причиной удлинения сроков постперфоративной стадии ОСО является резистентная к стартовой антибактериальной терапии микрофлора, а именно Streptococcus pneumoniae и грам-отрицательная флора, не характерная для среднего уха {Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae).

4. Предикторами сохранения резидуального воспаления среднего уха являются наличие блока глоточного устья слуховой трубы, респираторная аллергия, длительное гноетечение, выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при исследовании отделяемого из среднего уха, отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку, проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда.

5. При удлинении длительности постперфоративной стадии ОСО (8 и более дней) целесообразно проведение компьютерной томографии височных костей с целью верификации возможного деструктивного характера воспаления.

6. Парацентез, выполненный на ранней стадии заболевания, ускоряет выздоровление и улучшает прогноз относительно клинико-аудиологического исхода ОСО у детей раннего возраста.

7. Предложенный алгоритм активной и дифференцированной лечебной тактики у детей раннего возраста с резидуальным воспалением среднего уха позволяет добиться восстановления слуховой функции, тем самым, предупреждая формирование стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО.

Практические рекомендации

1. Детям раннего возраста с ОСО, у которых длительность постперфоративной стадии (гноетечения) превышает 7 дней, необходимо проводить рентгенологическое исследование височных костей (компьютерную томографию) с целью дифференциальной диагностики с деструктивными процессами в височной кости (антрит, мастоидит, холестеатома), протекающими под маской затяжного ОСО.

2. При ОСО показано проведение парацентеза с целью профилактики кондуктивной тугоухости после перенесенного заболевания

3. При удлинении длительности постперфоративной стадии ОСО (гноетечения) более 7 дней в случае исключения деструктивного характера воспаления в среднем ухе можно предполагать резистентность причинно-значимой микрофлоры к стартовой антибактериальной терапии и использовать в качестве препаратов II ряда цефалоспорины Ш поколения для парентерального введения.

4. Контрольное аудиологическое обследование детей раннего возраста методом акустической импедансометрии после перенесенного ОСО обязательно и должно проводиться в срок 6-8 недель с момента начала заболевания.

5. Эндоскопическое исследование носоглотки с оценкой состояния глоточных устьев слуховых труб показано всем детям с ОСО с целью прогнозирования его клинико-аудиологического исхода.

6. Выявление предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО (блока глоточного устья слуховой трубы, наличие явлений респираторной аллергии, длительное гноетечение, выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при микробиологическом исследовании отделяемого из среднего уха, отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку, проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда) является поводом для безотлагательного начала лечения, направленного на нормализацию слуховой функции.

7. При неэффективности проводимых консервативных мероприятий тактика хирургического лечения определяется состоянием носоглотки, по данным диагностической эндоскопии. В случае наличия дисфункции слуховой трубы в результате ее наружной обструкции целесообразно проведение аденотомии с эндоскопическим контролем и использованием микродебридерной техники; при интактности глоточного тубарного устья — тимпаностомии с последующим введением муколитиков прямого действия.