Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты)

ДИССЕРТАЦИЯ
Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты) - тема автореферата по медицине
Поляков, Дмитрий Петрович Москва 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.04
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты)

На правах рукописи

ПОЛЯКОВ ДМИТРИЙ ПЕТРОВИЧ

ЗАТЯЖНОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКО-АУДИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

9 2 СЕН 2003

003446863

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

деятель науки РФ Богомильский Михаил Рафаилович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор, Магомедов Магомед Маллаевич

Российский государственный медицинский университет Доктор медицинских наук,

профессор Панкова Вера Борисовна

ФГУП ВНИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»

Защита диссертации состоится «¿»^ »__2008 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 072 11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан « ^^ » _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Г Д Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной тугоухостью, одной из наиболее частых причин которой являются острый и хронический средние отиты (Загорянская М Е, Румянцева М Г , 2002, Отвагин И В , 2005) Вероятность развития как транзиторной, так и стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного острого среднего отита (ОСО) приобретает особую актуальность у детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) ввиду исключительной роли слуховой функции в указанный период - период формирования речи В настоящее время не подвергается сомнению, что даже тугоухость I степени влияет на языковое и интеллектуальное развитие ребенка (Володин Н Н, 2000) Поэтому данное заболевание представляет не только медицинский, но и большой социально-психологический интерес

Еще более актуальной проблему ОСО делает его распространенность в раннем детском возрасте более 65% детей до 3 лет переносят ОСО хотя бы 1-2 раза, 35% детей болеют 3 раза и чаще (Богомильский М Р, Чистякова В Р, 2005)

Как известно, течение ОСО характеризуется четкой стадийностью развитие патологического процесса проходит стадии острого евстахеита, острое катаральное воспаление, доперфоративную и постперфоративную стадии гнойного воспаления и завершается стадией репарации (Пальчун В Т, Крюков А И , Муратов Д Л , 2000) Типичное течение процесса может быть нарушено в любой из стадий Возможно как обратное развитие воспалительного процесса с полным выздоровлением, так и затягивание любой из стадий с вероятностью неблагоприятного исхода заболевания

Под полным выздоровлением понимают ликвидацию общей и местной симптоматики, нормализацию отоскопической картины, показателей периферической крови и состояния слуха (Богомильский М Р, 1999, Бобошко М Ю , Лопотко А И , 2003, Тарасова Г Д, 2004)

Бурное развитие антибактериальной терапии и ее более широкое применение в последние годы значительно изменили клиническое течение и варианты клинико-аудиологических исходов ОСО у детей Произошло значительное снижение частоты перехода заболевания в хронический средний гнойный отит (КозловМЯ, 1986) Тем не менее, периодически встречаются эпизоды длительного гноетечения при ОСО Другим, более частым вариантом угрожающей хронизации является длительное сохранение экссудата в полостях среднего уха после перенесенного ОСО (Лебедев Ю А , 2002), а следовательно, возникает риск формирования стойкой кондуктивной тугоухости, связанной с последующим развитием адгезивного процесса

При этом отсутствует единое мнение относительно допустимой длительности течения острого воспалительного процесса в среднем ухе По данным различных авторов, она составляет от 2 до 5 недель (Богомильский М Р , Чистякова В Р , 2005, Тарасов Д И , 1988, Косяков С Я , Лопатин А С , 2002, Paradise J L , 1987, Pichichero M E , 2000)

Для обозначения случаев превышения средних сроков длительности той или иной стадии ОСО авторы используют разнообразную терминологию В литературе можно встретить такие характеристики течения ОСО, как «затяжной», «затянувшееся течение», «подострый» и т п Существуют единичные и зачастую противоречивые определения данных состояний

Таким образом, многие вопросы течения и исходов ОСО у детей до настоящего времени остаются нерешенными не существует единой терминологии, диагностической и терапевтической тактики в случаях т н «затяжного течения», т е удлинения какой-либо из стадий ОСО (прежде всего, перфоративной или репаративной), не определены допустимые, или типичные временные характеристики течения данного заболевания и сроки контрольного аудиологического обследования, не систематизированы факторы, оказывающие влияние на течение и исход ОСО

В свете необходимости решения описанных выше вопросов было запланировано и выполнено настоящее исследование

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и лечения затяжных форм острого среднего отита и последующей реабилитации слуховой функции у детей раннего возраста с помощью учета современных особенностей течения заболевания

Задачи исследования

1 Провести комплексное обследование детей раннего возраста с острым средним отитом и определить допустимую (типичную) длительность постперфоративной и репаративной стадий заболевания на современном этапе

2 Изучить распространенность случаев превышения допустимой длительности течения острого среднего отита у детей раннего возраста

3 Выявить факторы, способствующие удлинению постперфоративной и репаративной стадий острого среднего отита у детей раннего возраста

4 Определить сроки и необходимый объем обследования детей раннего возраста в случаях превышения допустимой длительности постперфоративной стадии острого среднего отита

5 Оценить влияние парацентеза на течение и клинико-аудиологический исход ОСО

6 Обосновать схему активной лечебной тактики, направленной на предупреждение стойких нарушений слуха в зависимости от выявленных предрасполагающих факторов и их значимости

Научная новизна работы

Впервые на основании динамического наблюдения с применением современных объективных методов обследования (эндоскопического и аудиологического) определены и систематизированы факторы, влияющие на течение ОСО у детей раннего возраста

Подробно изучены динамические изменения в среднем ухе в зависимости от выявленных этиологических, клинических и анатомо-физиологических факторов Определена допустимая длительность постперфоративной и репаративной стадий при современной терапевтической тактике ведения детей раннего возраста с ОСО Проведена стратификация факторов риска сохранения резидуального воспаления среднего уха как стадии течения ОСО на основании многофакторного статистического анализа Разработан алгоритм диагностики и тактики лечения детей раннего возраста с резидуальным воспалением среднего уха, направленный на предупреждение стойкой кондуктивной тугоухости

Практическая значимость работы

В результате комплексного обследования детей раннего возраста с ОСО были получены данные о допустимых временных характеристиках течения заболевания, что в последующем позволило использовать их для определения диагностической и лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях

Определение допустимой длительности восстановления слуховой функции после перенесенного ОСО послужило ориентиром для разработки оптимальных сроков контрольного аудиологического обследования Показана высокая диагностическая ценность акустической импедансометрии в оценке функционального состояния среднего уха у данной категории больных

Анализ предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха при ОСО позволил, во-первых, определить необходимый объем обследования детей раннего возраста с ОСО (акустическая импедансометрия, эндоскопическое исследование носоглотки, микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха, в ряде случаев -аллергологическое обследование), во-вторых, обосновать необходимость активной и дифференцированной лечебной тактики, направленной на скорейшую реабилитацию слуховой функции

Прогнозирование клинико-аудиологического исхода ОСО на основании данных о наличии предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха дает возможность безотлагательно начать проведение мероприятий по предупреждению стойкой кондуктивной тугоухости

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику 13 оториноларингологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы и оториноларингологического отделения ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Допустимые, или типичные сроки течения ОСО у детей раннего возраста при современной терапевтической тактике

2 Важность комплексного обследования детей раннего возраста с целью выявления и дифференциальной диагностики затяжных форм ОСО

3 Необходимость учета факторов риска сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО для своевременного начала лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию слуховой функции и профилактику стойкой кондуктивной тугоухости

Апробация работы

Работа апробирована на объединенной научной конференции кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, лаборатории «Патологии ЛОР-органов» ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Основные положения диссертации доложены на заседании детской секции Московского общества оториноларингологов (г Москва, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, научная редакция 1 монографии

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источника, из которых 105 отечественных и 98 зарубежных Работа иллюстрирована 18 таблицами, 17 диаграммами и 20 рисунками

Диссертация выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой - член-корр РАМН, профессор М Р Богомильский) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - академик РАМН, профессор Н Н Володин) на базе 13 оториноларингологического отделения Морозовской ДГКБ Департамента здравоохранения г Москвы (главный врач — В Л Фомина) и оториноларингологического отделения ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор А А Баранов)

Содержание работы Общая характеристика материала и методов исследования

В основу работы положены результаты клинических наблюдений и лечения 181 ребенка (271 ухо) с острым средним отитом в возрасте от 1 до 3 лет за период с 2005 по 2007 г г

Распределение всех исследуемых пациентов по полу и возрасту представлено в табл 1.

Возраст Пол от 1 года до 1 года 11 мес от 2 лет до 2 лет 11 мес Всего

Число детей/ушей

Мальчики 31/43 57/86 88/129

Девочки 35/51 58/91 93/142

Итого 66/94 115/177 181/271

В исследование были включены дети именно раннего возраста, что было продиктовано высокой частотой воспалительных заболеваний среднего уха и одновременно чрезвычайной важностью слуховой функции в данной возрастной группе, т к именно этот этап жизни ребенка является периодом овладения языком Даже относительно кратковременное нарушение слуховой функции, связанное с воспалительным процессом в среднем ухе, в указанный период может оказывать негативное воздействие на слухоречевое развитие, а следовательно, на психо-социальную адаптацию ребенка

Одним из основных критериев включения ребенка в исследование было отсутствие, со слов родителей и по данным медицинской документации, ОСО и других заболеваний среднего уха в анамнезе

Целью подобного отбора больных была минимизация числа пациентов с патологией среднего уха, существовавшей до начала ОСО, что позволило бы в последующем с большей достоверностью судить о последствиях и исходах именно настоящего заболевания

Всем пациентам проводилось комплексное обследование сбор анамнеза, общий клинический и оториноларингологический осмотр, включая отомикроскопию, микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха, диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки, динамическую акустическую импедансометрию, при необходимости, аллергологическое обследование и компьютерную томографию височных костей

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 8 О»

Результаты исследований и их обсуждение

За период с 2005 по 2007 г г под нашим наблюдением находился 181 ребенок раннего возраста с ОСО У половины детей (50,3%) ОСО имел одностороннюю локализацию, у половины (49,7%) - двустороннюю В 72,3% случаев у детей в исследуемой группе имел место острый средний гнойный отит По-видимому, столь большая доля гнойного воспаления среднего уха была обусловлена тем, что в исследование включались дети, родители которых обратились за стационарной медицинской помощью

Парацентез (миринготомия) по показаниям был произведен 94 детям (123 уха, или 45,4%), самостоятельная перфорация имела место у 59 пациентов (73 уха, или 26,9%) У 62 пациентов (75 ушей, или 27,7%) перфорация барабанной перепонки отсутствовала, а парацентез не выполнялся ввиду отсутствия показаний (воспаление расценивалось как катаральное) или отказа родителей ребенка от хирургического вмешательства Подобное распределение детей по наличию и виду дренирования полостей среднего уха позволило в последующем провести достоверный статистический анализ для оценки влияния данного фактора на течение и клинико-аудиологический исход ОСО, обосновать терапевтический эффект парацентеза

При статистическом анализе длительности постперфоративной стадии ОСО нами были получены следующие данные модой (самым часто встречаемым показателем признака) длительности оторреи при перфоративном ОСО является срок 5 дней, в случае выполнения парацентеза - 3 дня, средние сроки - 4,92±0,34 дня и 3,43±0,21 дня соответственно, допустимая, или типичная длительность гноетечения (верхняя граница «нормы»), по данным процентильной оценки, составила 7 дней

Во всех случаях гноетечения из среднего уха, как при наличии самостоятельной перфорации барабанной перепонки, так и в результате

выполнения парацентеза, производилось микробиологическое исследование отделяемого из уха Полученный спектр микроорганизмов в целом не противоречит описываемому в отечественной и зарубежной литературе, однако с большей частотой выявлялся Streptococcus pyogenes (35,2%) Streptococcus pneumoniae был выделен в 26,6% случаев, Staphylococcus aureus - в 11,2%, Haemophilus influenzae - в 10,2%, Moraxella catarrhalis - в 1%, более редкая грам-отрицательная флора (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) - в 2,5%, микробные ассоциации - в 3,1%

Лечение детей раннего возраста с ОСО проводилось в соответствии с принятыми стандартами и методическими рекомендациями Всем детям проводилась пероральная или парентеральная антибактериальная терапия, сопутствующая десенсибилизирующая и муколитическая терапия, применение топических средств (элиминационные средства, назальные деконгестанты, топические назальные антибиотики и антисептики, противовоспалительные и антибактериальные ушные капли)

После нормализации самочувствия и купирования общей симптоматики всем детям проводилась диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки, которая, на наш взгляд, являлась ключевым исследованием, позволяющим выявить причины тубарной дисфункции, лежащей в основе развития разнообразной патологии среднего уха

Размер глоточной миндалины соответствовал I степени в 20,4% случаев, II - в 63,6%, III - в 16% Однако наибольшее значение придавалось не размеру аденоидов, а состоянию глоточных устьев слуховой трубы Так, механическая обструкция глоточного устья слуховой трубы тканью глоточной миндалины была выявлена у 58 (32,0%) пациентов Кроме того, у 23 (12,7%) детей непосредственно аденоиды не закрывали глоточное устье слуховой трубы, однако плотно прилегали к трубным валикам, что в свою очередь также вызывало частичную обструкцию слуховой трубы Рефлюкс носоглоточного отделяемого в глоточные устья слуховой трубы был отмечен в 8 случаях (4,4%), зияние их - в 3 случаях (1,7%)

Таким образом, в той или иной мере выраженный блок/дисфункция глоточного устья слуховой трубы имел место у 92 детей, что составило 50,8% от всех обследуемых пациентов.

Дальнейшее наблюдение всех пациентов заключалось в периодическом отоскопическом контроле и проведении акустической импедансометрии в сроки 1,2,4,6 и 8 недель с момента начала ОСО. Данный метод исследования, включающий в себя тимпанометрию, акустическую рефлексометрию и исследование функции слуховой трубы (ЕТР-тест), позволил одновременно оценить как динамику морфо-функционального состояния среднего уха, а именно восстановление пневматизации среднего уха, так и состояние слуховой функции.

Анализ динамики параметров акустической импедансометрии позволил определить допустимые сроки восстановления функционального состояния среднего уха после перенесенного ОСО. Динамика показателей импедансометрии у детей раннего возраста с ОСО представлена в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Динамика показателей акустической импедансометрии у детей с ОСО

1 нед. 2 нед. 4 нед. 6 нед. 8 нед.

Р!<0,005 р2<0,005 р3<0,005 р4=0,244

□ Тип В

□ Тип С, а.р,-

□ Тип С, а.р.+

□ Тип А, а.р.-

□ Тип А, а.р.+

Наиболее активная динамика отмечена в период со 2-й по 4-ю недели В эти сроки доля больных (ушей), у которых произошла нормализация показателей импедансометрии, повысилась втрое (с 14 до 42,8%) В дальнейшем подобная динамика числа больных, у которых произошла нормализация слуха, имеет тенденцию к замедлению к 6-й неделе данная категория больных (ушей) составила 62%, к 8-й - 66,8% Отсутствие статистической достоверности (р=0,244) разницы между числом детей с тимпанограммой типа «А», (а р +) на 6 и 8 неделях позволяет судить о допустимой (типичной) длительности нормализации показателей акустической импедансометрии после перенесенного ОСО

Таким образом, по нашим данным, допустимый срок сохранения воспалительных изменений (включая сохранение экссудата) в полостях среднего уха составил 6 недель с момента начала заболевания

В связи с отсутствием в отечественной и зарубежной литературе четких временных критериев, необходимых для диагностики «затяжного» течения ОСО, нами были использованы собственные данные о допустимой, или типичной длительности ОСО Они были получены при статистической обработке сроков гноетечения и результатов динамической акустической импедансометрии

Течение ОСО характеризовалось как затяжное в двух случаях

- при сохранении отореи в течение 8 и более дней (перфоративная форма),

- при отсутствии нормализации типа тимпанометрической кривой (типы «В», «С») и параметров акустического рефлекса (повышение порогов или его отсутствие) через 6 недель после начала заболевания (аперфоративная форма, или резидуальное воспаление среднего уха)

Нами была выделена группа пациентов, у которых имело место превышение допустимой длительности постперфоративной стадии ОСО В нее вошли 12 пациентов (13 ушей)

В данной группе всем больным с целью изучения анатомо-морфологического субстрата длительного гнойного воспаления в среднем ухе была проведена компьютерная томография височных костей У 4 пациентов КТ-исследование позволило верифицировать деструктивный характер воспаления в среднем ухе 1 пациенту был поставлен диагноз левосторонний антрит, 1 - двусторонний мастоидит, 2 - левосторонний хронический средний гнойный отит, холестеатома, что в последующем было подтверждено интраоперационно

Таким образом, у 33,3% пациентов под маской затяжного перфоративного ОСО протекали осложнения ОСО (антрит, мастоидит без «классической» клинической картины) или хронический средний гнойный отит, который ранее не был выявлен и клинически манифестировал впервые

У остальных 8 больных на основании данных KT был подтвержден диагноз острый средний гнойный отит

При изучении факторов, повлекших за собой увеличение продолжительности постперфоративной стадии ОСО, с использованием методов регрессионного и корреляционного статистического анализа, установлена главенствующая роль особенностей микробной флоры и ее резистентности к проводимой системной и топической антибактериальной терапии При этом у таких пациентов при микробиологическом изучении отделяемого из среднего уха был выделен полирезистентный пневмококк или грам-отрицательная флора, не характерная для ОСО (табл 2) Выделенные микроорганизмы были резистентны к стартовым препаратам (аминопенициллины, цефуроксим-аксетил) и в наибольшей степени чувствительны к цефалоспоринам III поколения для парентерального введения (цефтриаксон, цефтазидим), что потребовало коррекции проводимого лечения

Кроме влияния этиологического фактора, нами была получена достоверная связь между длительностью гноетечения (8 и более дней) и наличием самостоятельной перфорации барабанной перепонки Возможно,

это связано с агрессивностью бактериальных патогенов, в частности, их

протеолитической активностью, или с более интенсивной экссудацией в

полостях среднего уха

Таблица 2. Результаты микробиологического исследования

отделяемого из среднего уха у больных с перфоративным затяжным ОСО

(п=8)

Возбудитель Абс.кол-во (%)

Streptococcus pneumoniae 5 (62,5%)

Klebsiella pneumoniae 2 (25%)

Proteus mirabilis 1 (12,5%)

Посевы роста не дали/условно патогенная флора 0

Итого 8(100%)

Необходимо отметить, что среди наблюдаемых нами пациентов с длительным гноетечением не было случаев перехода ОСО в хронический средний гнойный отит Это еще раз подтверждает относительную редкость хронизации ОСО у детей раннего возраста в настоящее время при условии проведения адекватной антибактериальной терапии

Дальнейшее катамнестическое наблюдение и динамическая импедансометрия позволили выделить две группы пациентов

Из 181 ребенка (271 ухо), включенных в исследование, у 125 детей (168 ушей, что составило 69,1%) отмечена полная нормализация отоскопической картины и показателей акустической импедансометрии в течение 6 недель

В случае отсутствия нормализации типа тимпанограммы и параметров акустического рефлекса к 6 неделе, по нашим данным, можно говорить о малой вероятности дальнейшего спонтанного (естественного) выздоровления

В исследуемой группе пациентов превышение данных сроков было отмечено у 80 детей (36,2% ушей) На наш взгляд, подобную ситуацию можно также характеризовать как увеличение длительности репаративной стадии Для описания подобной клинической ситуации мы использовали термин «резидуальное воспаление среднего уха» по аналогии с принятым в

англоязычной литературе "otitis media with residual effusion" [Berman S, 1995]

С целью выявления факторов риска (предикторов) сохранения резидуального воспаления среднего уха было проведено сравнение группы детей, у которых отмечалось сохранение патологических типов тимпанограммы к 6 неделе с момента начала заболевания, и детей, у которых было констатировано выздоровление, включая нормализацию слуховой функции В дальнейшем проведен многофакторный статистический анализ, позволяющий стратифицировать выявленные факторы

В качестве вероятных предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха нами были оценены следующие характеристики возраст пациента, локализация, сторона поражения, наличие и вид дренирования, длительность гноетечения, выделенный из среднего уха вид микроорганизмов, наличие респираторной аллергии в анамнезе и/или по данным аллергологического обследования, размер глоточной миндалины по данным эндоскопии, состояние области глоточного устья слуховой трубы по данным эндоскопии, проведенная в остром периоде антибактериальная терапия (препарат и его групповая принадлежность)

По данным многофакторного статистического анализа, достоверное влияние на клинико-аудиологический исход ОСО оказывали вид дренирования среднего уха, длительность гноетечения, особенности микробиологической картины и аллергологического статуса, состояние структур носоглотки и проведенная в остром периоде заболевания антибактериальная терапия

При сравнении двух групп пациентов по наличию и виду дренирования полостей среднего уха выявлено, что в группе пациентов с резидуальным воспалением среднего уха почти в половине случаев (46,9%) отсутствовала перфорация, парацентез не проводился Дренирование среднего уха через парацентезное отверстие имело место лишь в 23,5% случаев В группе сравнения, наоборот, преобладали пациенты, которым производился

парацентез (57,7%) и только в 17,3% дренирование полостей среднего уха отсутствовало. Самостоятельная перфорация барабанной перепонки имела место в 29,6% случаев в группе пациентов с резидуальным воспалением среднего уха и в 25% в группе сравнения (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Распределение пациентов в группах по виду дренирования среднего уха

-

^ 7 ^^ -

==

25,0%

-

57,7%

29,6%

23,5%

Группа Группа

сравнения пациентов с резидуальным воспалением среднего уха

□ отсутствие дренирования через барабанную перепонку

□ перфорация барабанной перепонки

□ парацентезное отверстие

Таким образом, среди пациентов, у которых отмечена нормализация слуховой функции и отоскопической картины, среднее ухо дренировалось через барабанную перепонку в 82,7% случаев и лишь в 53,1% - в группе детей, у которых сохранялись патологические типы тимпанометрических кривых.

Оценка кривых кумулятивного риска подтверждает значимость отсутствия дренирования среднего уха как фактора, предрасполагающего к сохранению резидуального воспаления после перенесенного ОСО.

Корреляционный анализ показал наличие высокодостоверной обратной корреляции (слабой силы) между длительностью гноетечения и выздоровлением (г= -0,25; р=0,0004).

Различия в распределении результатов микробиологического исследования отделяемого из среднего уха в двух группах представлены в диаграмме 3.

Диаграмма 3. Распределение результатов исследования отделяемого из среднего уха

микробиологического

Флора не известна ввиду отсутствия дренирования Посевы роста не дали/условно патогенная флора Streptococcus pyogenes+ Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae* Moraxella catarrhalis Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Moraxella catarrhalis Haemophilus Influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% ушей, %

I - группа сравнения; I I - группа пациентов с резидуальным воспалением среднего уха.

Как видно из диаграммы 3, в группе больных с резидуальным воспалением среднего уха среди возбудителей, выделенных в острой фазе заболевания, преобладали пневмококк (29,6%) и гемофильная палочка (17,4%). В группе сравнения лидирующие места в структуре выделенных микроорганизмов принадлежали гемолитическому стрептококку (38,7%) и золотистому стафилококку (10,7%), а распространенные в группе с резидуальным воспалением пневмококк и гемофильная палочка составили всего 13,1 и 1,8% соответственно.

Результаты регрессионного анализа позволяют говорить о Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae как о факторах риска сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО.

Среди детей с резидуальными явлениями ОСО наружная обструкция глоточного устья слуховой трубы, по данным эндоскопии, была выявлена у 57 больных (71,3%), рефлюкс носоглоточного отделяемого - у 6 (7,5%), зияние слуховых труб - у 3 (3,8 %)

В группе сравнения механическая обструкция глоточного устья слуховой трубы имела место у 45 пациентов (36,0%), рефлюкс носоглоточного отделяемого у 3 (2,4%)

Таким образом, анатомо-функциональные предпосылки развития тубарной дисфункции (блок глоточного устья слуховой трубы) более чем в 2 раза чаще выявлялись в группе пациентов с резидуальным воспалением среднего уха

При сравнении данных аллергологического анамнеза (отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, наличие клинических проявлений аллергического ринита при контакте с пылью, домашними животными, пыльцой растений, а также указания на перенесенные обструктивные бронхиты, острые подскладочные ларингиты) и результатов обследования (определения концентрации общего и аллерген-специфических 1§Е в сыворотке крови, результатов кожного скарификационного тестирования) было выявлено, что респираторная аллергия имела место у 29 детей (36,3%) с резидуальным воспалением среднего уха и у 27 пациентов (21,6%) из группы сравнения, т е более чем в 1,5 раза реже

Ретроспективная оценка проведенной в обеих группах антибактериальной терапии показала, что примерно с одинаковой частотой назначались амоксициллин, амоксициллина клавуланат, цефазолин, цеуроксима-аксетил, азитромицин В наибольшей степени различия в частоте назначения выявлены относительно ампициллина (3,75 % в группе детей с резидуальным воспалением среднего уха и 18,4% в группе сравнения), цефиксима (6,25 и 3,2% соответственно) и мидекамицина (5 и 2,4% соответственно) Несмотря на это, достоверной связи между сохранением

резидуального воспаления среднего уха и применяемыми антибактериальными препаратами выявлено не было (р=0,116)

Однако при анализе подобной связи в отношении групповой принадлежности антибиотика отмечено достоверное влияние данного фактора на наступление выздоровления (р=0,047) Наибольший кумулятивный риск сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО сопряжен с применением антибактериальных препаратов макролидного ряда

Однако необходимо отметить, что макролиды в подавляющем большинстве случаев применялись при лечении ОСО у детей с аллергическими реакциями Поэтому лечение ОСО антибиотиками макролидного ряда может не являться истинным фактором риска, а быть сопряженным с другим фактором - наличием респираторной аллергии

Таким образом, в результате статистической обработки (регрессионный, корреляционный анализы, методы непараметрической статистики) имеющихся данных были выявлены следующие предрасполагающие факторы сохранения резидуального воспаления среднего уха (представлены в порядке снижения достоверности их влияния на клинико-аудиологический исход ОСО)

• Наличие блока глоточного устья слуховой трубы (р<0,001),

• Наличие явлений респираторной аллергии (р<0,001),

• Длительное гноетечение (р<0,001),

• Выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при микробиологическом исследовании отделяемого из среднего уха (р=0,019),

• Отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку (р=0,038),

• Проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда (р=0,047)

Консервативное лечение детей с резидуальным воспалением среднего уха, направленное на нормализацию слуховой функции и восстановление аэрации полостей среднего уха, включало в себя методы консервативной санации полости носа и носоглотки, повторные курсы системной муколитической терапии, продувание слуховых труб по Politzer (у части детей), пневмомассаж барабанных перепонок, эндауральный электрофорез с флуимуцилом Консервативное лечение, проведенное с учетом индивидуальных особенностей пациентов, оказалось эффективным в 10 случаях (12,5%)

У 63 из 70 пациентов, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным, необходимым и достаточным объемом медицинской помощи была аденотомия Это было обусловлено высокой частотой наружной обструкции глоточных устьев слуховых труб лимфаденоидной тканью носоглотки, которая имела место у 50,3% пациентов исходной изучаемой группы, что в значительной мере являлось главным патогенетическим фактором, затрудняющим восстановление тубарной функции после перенесенного ОСО Частые случаи сохранения резидуального воспаления среднего уха после одностороннего ОСО на фоне нормальных показателей акустической импедансометрии с противоположной (здоровой) стороны и симметричной эндоскопической картиной носоглотки (двусторонний блок глоточных устьев слуховой трубы) позволяют предполагать, что именно ОСО явился причиной длительной персистенции воспаления при исчерпанных компенсаторных возможностях слуховой трубы

Во всех 63 случаях была выполнена эндоскопическая аденотомия с применением микродебридера под общей анестезией По нашему мнению, такой вариант хирургического вмешательства в наибольшей степени и с большей уверенностью позволяет ликвидировать наружную обструкцию глоточных устьев слуховых труб

В 3 случаях эндоскопическая микродебридерная аденотомия оказалась неэффективной относительно восстановления слуховой функции. Данным пациентам была выполнена тимпаностомия. Кроме того, тимпаностомия была произведена 4 пациентам с резидуальным воспалением среднего уха, у которых изначально отсутствовали показания к хирургическому вмешательству на структурах носоглотки. Всем пациентам после тимпаностомии производилось введение препаратов прямого муколитического действия (флуимуцил) в полости среднего уха.

Катамнестическое наблюдение за больными, которым было проведено консервативное и/или хирургическое лечение, направленное на нормализацию слуховой функции, проводилось через 3 и 6 мес.

Через 6 мес. на осмотр явились 54 пациента. При этом у 51 из них зарегистрировано восстановление функционального состояния среднего уха и слуховой функции по данным отомикроскопии и акустической импедансометрии.

Динамика восстановления слуховой функции у детей с резидуальным воспалением среднего уха после проведенного лечения представлена на диаграмме 4.

Диаграмма 4. Динамика восстановления слуховой функции у детей с резидуальным воспалением среднего уха по данным акустической импедансометрии

До лечения 3 мес. 6 мес.

срок обследования

Таким образом, в результате проведенного нами исследования были определены основные факторы, приводящие к затяжному течению ОСО у детей раннего возраста, те к удлинению постперфоративной или репаративной стадий заболевания Кроме того, предложена лечебная тактика, позволяющая добиться полного морфо-функционального выздоровления, включая нормализацию слуховой функции, у детей с резидуальным воспалением среднего уха

Выводы

1 При обследовании 181 ребенка раннего возраста с острым средним отитом допустимая длительность постперфоративной стадии составила 7 дней, репаративной стадии - 6 недель с момента начала заболевания

2 Распространенность случаев превышения допустимой длительности постперфоративной стадии ОСО составила 6,6%, репаративной стадии - 44,2%

3 Основной выявленной причиной удлинения сроков постперфоративной стадии ОСО является резистентная к стартовой антибактериальной терапии микрофлора, а именно Streptococcus pneumoniae и грам-отрицательная флора, не характерная для среднего уха (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae)

4 Предрасполагающими факторами сохранения резидуального воспаления среднего уха являются наличие блока глоточного устья слуховой трубы, респираторная аллергия, длительное гноетечение, выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при исследовании отделяемого из среднего уха, отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку, проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда

5 При удлинении длительности постперфоративной стадии ОСО (8 и более дней) целесообразно проведение компьютерной томографии

височных костей с целью верификации возможного деструктивного характера воспаления 6 Парацентез, выполненный на ранней стадии заболевания, ускоряет выздоровление и улучшает прогноз относительно клинико-аудиологического исхода ОСО у детей раннего возраста 7. Предложенный алгоритм активной и дифференцированной лечебной тактики у детей раннего возраста с резидуальным воспалением среднего уха позволяет добиться восстановления слуховой функции, тем самым, предупреждая формирование стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО

Практические рекомендации

1 Детям раннего возраста с ОСО, у которых длительность постперфоративной стадии (гноетечения) превышает 7 дней, необходимо проводить рентгенологическое исследование височных костей (компьютерную томографию) с целью дифференциальной диагностики с деструктивными процессами в височной кости (антрит, мастоидит, холестеатома), протекающими под маской затяжного ОСО

2 При ОСО показано проведение парацентеза с целью профилактики кондуктивной тугоухости после перенесенного заболевания

3 При удлинении длительности постперфоративной стадии ОСО (гноетечения) более 7 дней в случае исключения деструктивного характера воспаления в среднем ухе можно предполагать резистентность причинно-значимой микрофлоры к стартовой антибактериальной терапии и использовать в качестве препаратов II ряда цефалоспорины III поколения для парентерального введения

4 Контрольное аудиологическое обследование детей раннего возраста методом акустической импедансометрии после перенесенного ОСО обязательно и должно проводиться в срок 6-8 недель с момента начала заболевания

5 Эндоскопическое исследование носоглотки с оценкой состояния глоточных устьев слуховых труб показано всем детям с О СО с целью прогнозирования его клинико-аудиологического исхода

6 Выявление предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО (блока глоточного устья слуховой трубы, наличие явлений респираторной аллергии, длительное гноетечение, выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при микробиологическом исследовании отделяемого из среднего уха, отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку, проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда) является поводом для безотлагательного начала лечения, направленного на нормализацию слуховой функции

7. При неэффективности проводимых консервативных мероприятий тактика хирургического лечения определяется состоянием носоглотки, по данным диагностической эндоскопии В случае наличия дисфункции слуховой трубы в результате ее наружной обструкции целесообразно проведение аденотомии с эндоскопическим контролем и использованием микродебридерной техники, при интактности глоточного тубарного устья -тимпаностомии с последующим введением муколитиков прямого действия

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Карнеева О В , Богомильский М Р , Глаголев Н А , Поляков Д П Значение современных методов компьютерной томографии в диагностике патологи височнои кости// Материалы 4-й Российской конференции оториноларингологов, Москва, 9-10 ноября 2005, с 88

2 Карнеева О В , Поляков Д П Особенности хирургии носоглотки у детей с кондуктивной тугоухостью// Материалы научно-

25

практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой», Суздаль 28 февраля - 1 марта 2006 г, с 89-90

3 Поляков Д П , Карнеева О В Динамика показателей тимпанометрии после эндоскопической аденотомии у детей с дисфункцией слуховой трубы// Материалы 2-го национального конгресса аудиологов и 6-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль 28 мая - 1 июня 2007г , с 202-203

4 Bogomilsky M R, Karneeva О V, Polyakov D P Endoscopic Microdebnder Adenomectomy in Children with Persistent Middle Ear Effusion// 12th Congress of the International Rhinologic Society, Venezia, Italy 5-8 December 2007

5 Поляков Д П Затяжное течение гнойных средних отитов у детей//Вестник оториноларингологии №5 - 2007, с 110-111

6 Карнеева О В , Зеликович Е И , Поляков Д П Возможности КТ и МРТ в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей //Вестник оториноларингологии №5 - 2007, с 64-65

7 Богомильский M Р , Самсыгина Г А, Минасян В С (Научная редакция - Поляков Д П ) Острый средний отит у новорожденных и грудных детей// Монография М, 2007 - 190 с

8 Богомильский M Р , Полунин M M , Поляков Д П, Ланда Р И Состояние слуха у детей, перенесших острый средний отит с применением парацентеза// Вестник оториноларингологии №1 -2008, с 17-20

9 Карнеева О В, Поляков Д П, Зеликович Е И Современные возможности диагностики и хиургического лечения сочетанной патологии среднего уха и носоглотки у детей// Российская оториноларингология- приложение №2 - 2008, с 47-51.

10 Федосеенко МВ, Карнеева ОВ, Галицкая МВ, Поляков ДП, Гайворонская А Г Острый средний отит у детей Современный взгляд на проблему Возможности вакцинопрофилактики// Педиатрическая фармакология, том 5, №4 - 2008, с 25-27.

Подписано в печать 05 09 2008 г Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз

Типография Aegis Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д 42 Тел (499)785-00-38 www autoref webstolica ru

 
 

Оглавление диссертации Поляков, Дмитрий Петрович :: 2008 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Распространенность острого среднего отита.

1.2 Этиология и патогенез острого среднего отита.

1.3 Клиническая картина и особенности течения острого среднего отита у детей раннего возраста.

1.4Диагностика состояния слуховой функции у детей раннего возраста с острым средним отитом.

I.5 Лечение и реабилитация слуховой функции у детей раннего возраста с острым средним отитом.

Глава II. Материалы и методы исследования.

П. 1 Общая характеристика больных.

II.2. Методы исследования.

2.7. Клиническое обследование пациентов.

11.2.2 Микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха

II. 2.3. Эндоскопическое исследование носоглотки.

II. 2.4 Исследование состояния слухового анализатора методом акустической импедансометрии.

II.2.5 Компьютерная томография височных костей.

II.3 Методы статистической обработки полученных данных.

Глава III. Клин и ко-диагно стические особенности течения острого среднего отита (Результаты собственных наблюдений).

III. 1 Клиническая характеристика больных с острым средним отитом.

III 1.1 Данные анамнеза.

III. 1.2 Оториноларингологический осмотр.

III. 1.3 Микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха. 5S

III. 1.4 Лечение больных с острым средним отитом.

III. 1.5 Эндоскопическое исследование носоглотки.

III.6 Исследование состояния слухового анализатора методом акустической импедансометрии.

III.2 Характеристика больных с затяжным течением острого среднего отита и его осложнениями.

ГЛАВА IV. Резидуальное воспаление среднего уха после перенесенного острого среднего отита у детей раннего возраста.

IV. 1 Клиническая характеристика больных с резидуальным воспалением среднего уха.

IV. 1.1 Сравнительная оценка возрастного состава пациентов.

IV. 1.2 Сравнительная оценка данных аллергологического статуса.

IV. 1.3 Сравнительная оценка вида и длительности дренирования среднего уха.

IV. 1.4 Сравнительная оценка результатов микробиологического исследования отделяемого из среднего уха.

IV 1.5 Сравнительная оценка результатов эндоскопического исследования носоглотки.

IV. 1.6 Сравнительная характеристика проведенной антибактериальной терапии.

IV. 2 Факторы риска сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного острого среднего отита у детей раннего возраста.

IV3 Лечение и реабилитация слуховой функции у пациентов с резидуальным воспалением среднего уха.

IV 3.1 Консервативное лечение.

IV 3.1 Хирургическое лечение.

IV3.3 Катамнестическое наблюдение за детьми с резидуальным воспалением среднего уха после проведенного лечения.II

 
 

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Поляков, Дмитрий Петрович, автореферат

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в мире насчитывается 250 млн. человек с нарушениями слуха, что составляет 4,2% от всей популяции земного шара. При этом в России зарегистрировано более 1 млн. детей и подростков с социально значимыми нарушениями слуховой функции [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б., 2003].

В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной тугоухостью [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2002], одной из наиболее частых причин которой являются острый и хронический средние отиты [Отвагин И.В., 2005].

Вероятность развития как транзиторной, так и стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО приобретает особую актуальность у детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) ввиду исключительной роли слуховой функции в указанный период - период формирования речи. В настоящее время не подвергается сомнению, что даже тугоухость I степени влияет на языковое и интеллектуальное развитие ребенка [Володин Н.Н., 2000]. Поэтому данное заболевание представляет не только медицинский, но и большой социально-психологический интерес.

Еще более актуальной проблему ОСО делает его распространенность в раннем детском возрасте: более 65% детей до 3 лет переносят ОСО 1-2 раза и 35% детей болеют 3 раза и чаще [Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005]. Частота ОСО в детском возрасте только среди ушной патологии составляет 25-40% [Козлов М.Я., 1986]. При этом бурное развитие антибактериальной терапии и ее широкое применение в последние годы значительно изменили клиническое течение и исходы острых средних отитов у детей.

Формирование стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО возможно как при переходе в хронический средний гнойный отит, так и длительном сохранении воспалительного экссудата в полостях среднего уха с последующим развитием экссудативного, а затем адгезивного среднего отита.

К сожалению, в настоящее время только начинают разрабатываться единые стандарты оказания комплексной медицинской помощи детям с ОСО, которые должны регламентировать не только медикаментозную терапию и показания к хирургическому лечению в остром периоде заболевания, но и определять обязательность и фиксировать сроки и методы контроля за восстановлением слуховой функции. Последнему аспекту зачастую уделяется недостаточное внимание врачей-педиатров и оториноларингологов ввиду ряда объективных (сложность исследования слуховой функции у детей раннего возраста, необходимость дорогостоящей аппаратуры) и субъективных причин.

Тем не менее, появление новых методов обследования в современной оториноларингологии сделали возможным по-новому осветить проблему ОСО и его клинико-аудиологических исходов у детей раннего возраста. Внедрение микроотоскопии, видеоотоскопии, эндоскопии верхних дыхательных путей и компьютерной томографии височных костей позволило более достоверно судить о морфологическом субстрате, лежащем в основе всего спектра функциональных нарушений со стороны органа слуха при ОСО. Разработка объективных методов исследования слуховой функции (акустическая импедансометрия, оценка функции слуховой трубы), в свою очередь, расширила возможности раннего выявления тугоухости у детей раннего возраста.

Таким образом, появление всех указанных методов сделало возможным проведение настоящего исследования.

Данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о повышении распространенности кондуктивной тугоухости среди детского населения [Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2002; Отвагин И.В., 2005], по-видимому, указывают на необходимость более активной диагностической и лечебной тактики, направленной на предупреждение стойкого снижения слуха у детей с воспалительной патологией среднего уха.

Цель работы

Повысить эффективность диагностики и лечения затяжных форм острого среднего отита и последующей реабилитации слуховой функции у детей раннего возраста с помощью учета современных особенностей течения заболевания.

Задачи исследования

1. Провести комплексное обследование детей раннего возраста с острым средним отитом и определить допустимую (типичную) длительность постперфоративной и репаративной стадий заболевания на современном этапе.

2. Изучить распространенность случаев превышения допустимой длительности течения острого среднего отита у детей раннего возраста.

3. Выявить факторы, способствующие удлинению постперфоративной и репаративной стадий острого среднего отита у детей раннего возраста.

4. Определить сроки и необходимый объем обследования детей раннего возраста в случаях превышения допустимой длительности постперфоративной стадии острого среднего отита.

5. Оценить влияние парацентеза на течение и клинико-аудиологический исход ОСО.

6. Обосновать схему активной лечебной тактики, направленной на предупреждение стойких нарушений слуха в зависимости от выявленных предрасполагающих факторов и их значимости.

Научная новизна

Впервые на основании динамического наблюдения с применением современных объективных методов обследования (эндоскопического и аудиологического) определены и систематизированы факторы, влияющие на течение ОСО у детей раннего возраста.

Подробно изучены динамические изменения в среднем ухе в зависимости от выявленных этиологических, клинических и анатомо-физиологических факторов.

Впервые определена допустимая длительность постперфоративной и репаративной стадий при современной терапевтической тактике ведения детей раннего возраста с ОСО.

Впервые проведена стратификация факторов риска сохранения резидуального воспаления среднего уха как стадии течения ОСО на основании многофакторного статистического анализа.

Разработан алгоритм диагностики и тактики лечения детей раннего возраста с резидуальным воспалением среднего уха, направленный на предупреждение стойкой кондуктивной тугоухости.

Практическое значение работы

В результате комплексного обследования детей раннего возраста с ОСО были получены данные о допустимых временных характеристиках течения заболевания, что в последующем позволило использовать их для определения диагностической и лечебной тактики в конкретных клинических ситуациях.

Определение допустимой длительности восстановления слуховой функции после перенесенного ОСО послужило ориентиром для разработки оптимальных сроков контрольного аудиологического обследования. Показана высокая диагностическая ценность акустической импедансометрии в оценке функционального состояния среднего уха у данной категории больных.

Анализ предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха при ОСО позволил, во-первых, определить необходимый объем 8 обследования детей раннего возраста с ОСО (акустическая импедансометрия, эндоскопическое исследование носоглотки, микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха, в ряде случаев ~ аллергологическое обследование), во-вторых, обосновать необходимость активной и дифференцированной лечебной тактики, направленной на скорейшую реабилитацию слуховой функции.

Прогнозирование клинико-аудиологического исхода ОСО на основании данных о наличии предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха дает возможность безотлагательно начать проведение мероприятий по предупреждению стойкой кондуктивной тугоухости.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты)"

выводы

1. При обследовании 181 ребенка раннего возраста с острым средним отитом допустимая длительность постперфоративной стадии составила 7 дней, репаративной стадии — 6 недель с момента начала заболевания.

2. Распространенность случаев превышения допустимой длительности постперфоративной стадии ОСО составила 6,6%, репаративной стадии - 44,2%.

3. Основной выявленной причиной удлинения сроков постперфоративной стадии ОСО является резистентная к стартовой антибактериальной терапии микрофлора, а именно Streptococcus pneumoniae и грам-отрицательная флора, не характерная для среднего уха {Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae).

4. Предикторами сохранения резидуального воспаления среднего уха являются наличие блока глоточного устья слуховой трубы, респираторная аллергия, длительное гноетечение, выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при исследовании отделяемого из среднего уха, отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку, проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда.

5. При удлинении длительности постперфоративной стадии ОСО (8 и более дней) целесообразно проведение компьютерной томографии височных костей с целью верификации возможного деструктивного характера воспаления.

6. Парацентез, выполненный на ранней стадии заболевания, ускоряет выздоровление и улучшает прогноз относительно клинико-аудиологического исхода ОСО у детей раннего возраста.

7. Предложенный алгоритм активной и дифференцированной лечебной тактики у детей раннего возраста с резидуальным воспалением среднего уха позволяет добиться восстановления слуховой функции, тем самым, предупреждая формирование стойкой кондуктивной тугоухости после перенесенного ОСО.

Практические рекомендации

1. Детям раннего возраста с ОСО, у которых длительность постперфоративной стадии (гноетечения) превышает 7 дней, необходимо проводить рентгенологическое исследование височных костей (компьютерную томографию) с целью дифференциальной диагностики с деструктивными процессами в височной кости (антрит, мастоидит, холестеатома), протекающими под маской затяжного ОСО.

2. При ОСО показано проведение парацентеза с целью профилактики кондуктивной тугоухости после перенесенного заболевания

3. При удлинении длительности постперфоративной стадии ОСО (гноетечения) более 7 дней в случае исключения деструктивного характера воспаления в среднем ухе можно предполагать резистентность причинно-значимой микрофлоры к стартовой антибактериальной терапии и использовать в качестве препаратов II ряда цефалоспорины Ш поколения для парентерального введения.

4. Контрольное аудиологическое обследование детей раннего возраста методом акустической импедансометрии после перенесенного ОСО обязательно и должно проводиться в срок 6-8 недель с момента начала заболевания.

5. Эндоскопическое исследование носоглотки с оценкой состояния глоточных устьев слуховых труб показано всем детям с ОСО с целью прогнозирования его клинико-аудиологического исхода.

6. Выявление предикторов сохранения резидуального воспаления среднего уха после перенесенного ОСО (блока глоточного устья слуховой трубы, наличие явлений респираторной аллергии, длительное гноетечение, выделение Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae при микробиологическом исследовании отделяемого из среднего уха, отсутствие дренирования среднего уха через барабанную перепонку, проведение антибактериальной терапии ОСО препаратами макролидного ряда) является поводом для безотлагательного начала лечения, направленного на нормализацию слуховой функции.

7. При неэффективности проводимых консервативных мероприятий тактика хирургического лечения определяется состоянием носоглотки, по данным диагностической эндоскопии. В случае наличия дисфункции слуховой трубы в результате ее наружной обструкции целесообразно проведение аденотомии с эндоскопическим контролем и использованием микродебридерной техники; при интактности глоточного тубарного устья — тимпаностомии с последующим введением муколитиков прямого действия.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Поляков, Дмитрий Петрович

1. Агранович В.И. Аденотомия в профилактике экссудативных средних отитов у детей// Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Н.Новгород, 7-9 июня 2006 с.415

2. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии — М.: ДМК Пресс, 2003 459 с.

3. Антонян Р.Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1984-32 с.

4. Бабияк В.И., Накатис Я.А. Клиническая оториноларингология. — СПб.: Гиппократ 2005 - 800 с.

5. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. — СПб.: Спецлит, 2003 -360 с.

6. Богомильский М.Р. под ред. Острые средние отиты у детей раннего возраста и их местная терапия. — М., 2003 27 с.

7. Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики// Международная конференция «Антибактериальная терапия в педиатрической практике», Москва, 25-26 мая 1999 с. 23-25

8. Богомильский М.Р., Минасян B.C. Острые средние отиты у детей. — М., 2000-12 с.

9. Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Радциг Е.Ю., Полунин М.М. Значение активного аудиологического обследования детей раннего возраста в выявлении и профилактике слуховых нарушений// Вестник оториноларингологии 2006 - №1 - с.49-50

10. Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Значение ранней диагностики тугоухости и глухоты в профилактике речевых и интеллектуальных нарушений у детей// Российский педиатрический журнал 1998 - №6 - с.57-59.

11. Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Методические подходы и особенности аудиологического обследования детей различных возрастных групп: Методические рекомендации № 95/263. — М, 1996 -17с.

12. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. под ред. Детская оториноларингология. М.: Медицина, 2005 — т.1 - 660с.

13. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. под ред. Детская оториноларингология. М.: Медицина, 2005 - т.2 - 528с.

14. Борзов Е.В., Кузнецова Е.В., Балашева В.Г., Петрова В.И. Акустическая импедансометрия в диагностике тугоухости у детей с патологией носоглотки// Вестник Ивановской медицинской академии -1999-№3-4-с. 48-50.

15. Брюханова А.В., Вахрушев В.Г., Бычковская С.В. Исходы эндоскопической аденотомии: проблема решена? // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Н.Новгород, 7-9 июня 2006 -с.425

16. Бузунков А.Б. Значение показателей акустической импедансометрии в диагностике и прогнозе результатов хирургического лечения негнойных форм кондуктивной тугоухости: Автореф. дис. канд.мед.наук Витебск, 1998 - 22 с.

17. Володин Н.Н., Таварткиладзе Г.А., Козунь Ю.В. Выявление патологии органа слуха в системе медицинского обеспечения детей раннего возраста// Российский вестник перинатологии и педиатрии — 2000 — №5 с.20-24

18. Гаращенко Т.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей у детей: Автореф. дисс. докт.мед.наук — М., 1996 -49с.

19. Гаращенко Т.И., Балясинская Г.Л., Карнеева О.В. Состояние слуховой трубы и проблема тугоухости у детей// Сборник науч. трудов «Глухота и тугоухость у детей» М., 1993 - с. 57-61

20. Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Сапожников Я.М. Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний слуховой трубы у детей// Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии., 3-я междунар. конференция — М., 1994 с. 228-229

21. Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Полунин М.М. Роль эндоскопии в диагностике и лечении тубарной дисфункции у детей с заболеваниями среднего уха// Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Н.Новгород, 7-9 июня 2006 с.430

22. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999 — 359с.

23. Дербенева М.Л. Клиника и лечение начальных проявлений отогенных внутричерепных осложнений// Вестник оториноларингологии 1999 -№3 — с.26-30

24. Дериглазов М.А. Функциональное состояние улитки при острых средних отитах у детей// Актуальные вопросы отоларингологии детского возраста и фармакотерапии болезней ЛОР-органов — М., 2001 с. 78-80

25. Дмитриев Н.С., Милешина Н.А. Хирургическое лечение больных экссудативным средним отитом.// Вестник оториноларингологии -2003 — №6 — с.49-51

26. Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., Колесова Л.И. Экссудативный средний отит: Методические рекомендации 96/2 М., 1996 - 26с.

27. Долгих В.Т., Риман И.Б. Возможности тимпанометрии при неперфоративных средних отитах// Вестник оториноларингологии -1983 -№5- с.13-18.

28. Дроздова М.В., Ситников В.П., Тимофеева Г.И. Тактика лечения экссудативного среднего отита у детей// Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Н.Новгород, 7-9 июня 2006 с.438

29. Енин И.В., Енин И.П., Карпов В.П. Профилактика стойкой тугоухости у больных с острым средним отитом// Вестник оториноларингологии 2007 -№1 - с.26-28

30. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б. Нарушения слуха у детей: эпидемиологическое исследование// Вестник оториноларингологии — 2003 №6 - с.7-10

31. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г. Эпидемиологические аспекты кондуктивной и сенсоневральной тугоухости у детей: Сб.тр. / Проблемы и возможности микрохирургии уха Оренбург, 2002 — с.291-293

32. Зайцева Н.Г., Королева И.В., Циденова Н.А., Выявление нарушений слуха у детей раннего возраста в Санкт-Петербурге// Материалы 5-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль, 2004 — с. 77-78.

33. Ивашин И.А. Особенности тубарной дисфункции и ее коррекции при острых средних отитах: Дисс. канд. мед. наук СПб., 2003 — 143 с.

34. Ионова Ж.В., Загайнова Н.С. Опыт применения тимланостомии для лечения экссудативного отита у детей// Материалы 5-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль, 2004 с. 88-90.

35. Карпов В.П., Енин И.П., Карпова Е.Е., Затонская Л.М. Состояние среднего уха у детей до и после аденотомии. // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетия», Сочи, 21-24 марта 2001 с.85-87

36. Катосова JI.K., Очкасов А.В., Богомильский М.Р. Этиология и рациональная терапия тяжелых форм острых средних отитов у детей// Антибиотики и химиотерапия 2006- том 51 — №2 — с.23-29

37. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения. JI. Медицина, 1986-232с.

38. Козлов М.Я. Новое в классификации острых средних отитов у детей: Сб.тр./ XV Съезд оториноларингологов России, 1 том, Санкт-Петербург, 1995 с.386-391

39. Козлов М.Я. Хирургическая реабилитация слуха при негнойных воспалительных заболеваниях среднего уха у детей: Сб.тр: Хирургическая реабилитация слуха у детей. М.: Медицина, 1981 — с. 144-162.

40. Королёва И.В. Нарушения слуха у детей в раннем возрасте: диагностика и реабилитация СПб., 2004

41. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита// Русский Медицинский Журнал 2002-№20 - с.903-909

42. Котов Р.В. Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей: Автореф. дис. канд.мед.наук — М., 2007 — 26с.

43. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г. Гнойно-воспалительные заболевания уха, горла, носа и верхних дыхательных путей: актуальность проблемы и пути решения //Вестник оториноларингологии — 2004 — №2— с.3-4

44. Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н. Результаты эндоскопического исследования у больных с длительной тубарной дисфункцией// Вестник оториноларингологии — 2002-№6 — с.6-8

45. Крюков А.И., Туровский А.Б., Сидорина Н.Г., Баландин А.В. Острый средний отит. Диагностика и лечение.: Методические рекомендации — М., 2004-25с.

46. Кузнецов С.В. Возможности КТ в распознавании заболеваний и повреждений JIOP-органов.: Автореф. дис. докт. мед. наук — СПб., 1992-39с.

47. Лебедев Ю.А. Острый средний отит и современные особенности его клиники, диагностики, лечения// Нижегородский медицинский Журнал 2002- №2 - с.92-100

48. Леонтьев А.Н., Скороходова О.И. Как я воспринимаю мир// Советская педагогика 1948 - №3 — с. 106-107

49. Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии. — М.:Медицина, 1981-366с.

50. Логинов С.И., Бишарова В.И., Косьяненко В.Н. Аудиологический скрининг у детей раннего и дошкольного возраста// Материалы VIII конгресса педиатров России «Современные проблемыпрофилактической педиатрии», Москва, 18-21 февраля 2003 с. 111112

51. Меркулова Е.П. Острый средний отит у детей раннего возраста (особенности диагностики, лечения заболевания и его последствий).: Авторефератдис. канд.мед.наук-М., 1991 -22с.

52. Меркулова Е.П. Острый средний отит у детей. — Минск, 2003 22с.

53. Меркулова Е.П. Состояние слуховой трубы у детей раннего возраста после перенесенного острого среднего отита.// XV Съезд оториноларингологов России, Санкт-Петербург, 1995 — т.1 с.366-369

54. Меркулова Е.П., Колядич Ж.В. Аденоидэктомия и аденотонзиллотомия в лечении тубарной дисфункции у детей// Материалы 5-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль 2004 с.98

55. Милешина Н.А. Возрастные особенности экссудативного среднего отита: диагностика, лечение, отдаленные результаты: Дис. канд.мед.наук М., 1994- 132с.

56. Милешина Н.А., Дмитриев Н.С. Профилактика развития тугоухости у детей.: Сб.тр./ НИИ уха, горла и носа МЗ РФ «Актуальные проблемы оториноларингологии» — М., 1997 — с.83-85.

57. Минасян B.C. Особенности заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста.: Дис. докт. мед. наук — М., 2004-315с.

58. Муратов Д.Л. Клинико-аудиологические аспекты острого среднего отита.: Афтореф. дис., канд. мед. наук. -М., 2000 — 129с.

59. Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи М.:Владос, 2001 — 224с.

60. Отвагин И.В. Эпидемиологическое исследование этиологических факторов нарушения слуха у детей младшей возрастной группы ЦФО// Российская оториноларингология 2005 - №1(14) - с.140-142

61. Очкасов А.В. Рациональная антибактериальная терапия тяжелых форм острых средних отитов у детей.: Дис. канд. мед. наук. — М., 2006 -121с.

62. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.:Медицина, 2001-616с.

63. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н., Цыганова B.C. Дисфункция слуховой трубы: новые аспекты диагностики и лечения// Вестник оториноларингологии 2000 - №4 — с.5-10

64. Пальчун В.Т., Магомедов М.М, Лучихин JI.A. Оториноларингология. М.: Медицина, 2002 - 576с.

65. Петровская А.Н. Состояние слуховой трубы у детей раннего возраста, перенесших острый средний отит.: Сб.тр./ «Глухота и тугоухость у детей» 1993 - с.51-56

66. Пискунов С.З., Будяков С.В. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии верхних дыхательных путей.// Российская ринология — 2003 — №1 с. 17-20

67. Полунин М.М. Кондуктивная тугоухость у детей раннего возраста: диагностика, лечение, профилактика.: Дис. . канд.мед.наук М., 2005 - 143с.

68. Полунин М.М. Медико-социальные аспекты тугоухости у детей раннего возраста// Российский Медицинский Журнал — 2005 №4 — с.13-14

69. Полунин М.М. Современные возможности диагностики, лечения и профилактики кондуктивной тугоухости у детей раннего возраста// Сборник материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» 2005 - с. 654.

70. Полунин М.М., Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Состояние носоглотки у детей раннего возраста с различными нарушениями слуховой функции// Российская ринология 2005 — №с. 192

71. Полунина Т.А., Рахманова И.В., Алиева З.С., Сапожников Я.М., Радциг Е.Ю. Современный подход к диагностике и коррекции нарушений слуха у детей раннего возраста с ДЦП// Вестник оториноларингологии 2007 - №5 - с. 8-10

72. Преображенский Н.А. Тугоухость. — М.гМедицина, 1978 440с.

73. Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит -М.: Медицина, 1987 192с.

74. Разиньков С.П., Лазарев А.И. Особенности эндоскопической картины полости носа и носоглотки у больных с экссудативным средним отитом.// Российская ринология 2002 — №2 - с.68-70

75. Русецкий Ю.Ю. Функциональная органосохраняющая эндоскопическая хирургия глоточной миндалины: Автореф. дис. канд.мед.наук Самара, 2003 — 23с.

76. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: Методические рекомендации — С-Пб, 2007 32с.

77. Сагалович Б.М., Петровская А.Н. Импедансометрия как объективный метод дифференциальной и ранней диагностики тугоухости: Методические рекомендации М, 1988 — 18с.

78. Сагалович Б.М., Шиманская Е.И. Возрастные особенности динамических показателей акустического импеданса среднего уха у детей// Вестник оториноларингологии — 1992 — №3 с. 9-13.

79. Сапожников Я.М. Значение акустической импедансометрии в определении показаний к аденотомии и в контроле за процессом реабилитации слуха у детей: Сб. научн. трудов РГМУ «Глухота и тугоухость у детей» М., 1993 - с. 34-37.

80. Сапожников Я.М., Богомильский М.Р. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей. — М.:Икар, 2001-266с.

81. Сапожников Я.М., Рахманова И.В., Полунин М.М., Полунина Т.А. Возможности оториноларингологии в обследовании детей спатологией носоглотки и среднего уха// Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Н.Новгород, 7-9 июня 2006 с.478

82. Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха.: Учебное пособие -СПб.:СпецЛит, 2004 -271с.

83. Стратиева О.В. Путеводитель по акустической импедансометрии. — Уфа: Башкир, гос. мед. Ун-т, 2001 137с.

84. Стратиева О.В. Архитектоника среднего уха в патогенезе экссудативного отита. Уфа., 2000 — 68с.

85. Страчунский JI.C. Спорные вопросы антибактериальной терапии среднего отита. Международная конференция «Антибактериальная терапия в педиатрической практике». 25-26 мая 1999, Москва — с.32-35

86. Тарасов Д.И., Меркулова Е.П. Роль парацентеза в лечении острого среднего отита у детей раннего возраста// Вестник оториноларингологии 1994 — №2 - с.39-41

87. Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев В.П., Токарев О.П. Объективные методы исследования слуха у детей.// Тугоухость у детей.- М., "Медицина", 1984.С.39-45.

88. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1988 - 287с.

89. Тарасова Г.Д. Возрастные особенности антибактериальной терапии острого среднего отита// Российская оториноларингология — 2004 — №4 (11) -с.77-81

90. Тарасова Г.Д. Кондуктивная тугоухость у детей (системный подход к патогенезу, диагностике, лечению и профилактике).: Дис. . докт.мед.наук М., 1998 - 343с.

91. Тарасова Г.Д. Природа болезни слуха // Медицина для всех — 1998 — №5(11)- с.24-26

92. Темкин Я.С. Острый отит и его осложнения. М.:Медгиз, 1955 - 203с.

93. Усачев И.С. Дифференциальная диагностика тугоухости с помощью импедансной аудиометрии// XV Съезд отоларингологов России, Санкт-Петербург 1995-с. 179-183.

94. Худиев A.M., Гусейнов Н.М., Абилова Ф.А. Наш опыт лечения аденоидных вегетаций под эндоскопическим контролем// Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Н.Новгород, 7-9 июня 2006 с.500

95. Чернявский Г.А. Новая методика лечения пенициллином отитов-антритов у детей раннего возраста// Вестник оториноларингологии — 1950

96. Чистякова В.Р., Яблонский С.В., Ковшенкова Ю.Д. Отоантриты у новорожденных и грудных детей. М.:МИА ,2004 - 156с.

97. Шиманская Е.И. Возрастная характеристика динамических показателей акустического импеданса среднего уха и дифференциальнодиагностические возможности метода: Дис. канд.мед.наук М., 1991 -215с.

98. Янов Ю.К., Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов// Consilium Medicum — 2005 том 7, №7 — с.290-297

99. Aronzon A., Ross А.Т., Kazahaya К., Ishii М. Diagnosis of Middle Ear Disease Using Tympanograms And Digital Imaging// Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131 (6):917-20

100. Arrieta A., Singh J. Management of recurrent and persistent acute otitis media: new options with familiar antibiotics// Pediatr Infect Dis J. — 2004 Feb;23(2 Suppl):Sl 15-24

101. Augustsson I., Engstrand I. Hearing Loss As A Sequel of Secretory and Acute Otitis Media As Reflected by Audiometric Screening of Swedish Conscripts// Int J of Ped Otorhinolaiyngol 2006; Vol.70(4): 703-10

102. Babb M.J., Hilsinger R.L. Jr., Korol H.W., Wilcox R.D. Modern Acoustic Reflectometiy: Accuracy in Diagnosing Otitis Media with Effusion// Ear Nose Throat J 2004; 83(9):622-24

103. Bergeron M.G., Ahroheim C., Richard J.E. et al. Comparative efficacies of erythromycin-sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. // Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654-60

104. Berman S. Otitis Media in Children.// N Engl J Med 1995; Vol 332, N23; 1560-1565

105. Block S.L., Hedrick J.A., Harrison C.J. Routine Use of Prevnar in a Pediatric Practice Profoundly Alters the Microbiology of Acute Otitis Media// Paper presented at: Pediatric Academic Societies Annual Meeting; May 3-6 2003; Seattle, WA

106. Bluestone C.D. Role of Surgery for Otitis Media in the Era of Resistant Bacteria// Pediatr Infect Dis J 1998; 17(11): 1090-1100

107. Brechtje A. de Beer, Kees Graamans, ad F.M.Snik, Koen Ingels, Gerhard A.Zielhuis Hearing Deficits in Young Adults Who Had A History of Otitis Media in Childhood: Use of Personal Stereos Had No Effect on Hearing// Pediatrics 2003; Vol. Ill: 304-08

108. Brook I., Gober A.E. Microbiologic characteristics of persistent otitis media// Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 Dec; 124(12): 1350-2

109. Brouwer C.N., Rovers M.M., Maille A.R., Veenhoven R.H., Grobbee D.E., Sanders E.A., Schilder A.G. The impact of recurrent acute otitis media on the quality of life of children and their caregivers// Clin Otolaryngol 2005 Jun;30(3):258-65

110. Bulut Y., Guven M., Otlu B. et al. Acute Otitis Media and Respiratory Viruses// Eur J Pediatr 2007; 166(3): 223-8

111. Cassano P., Gelardi M., Cassano M., Fiorella M.L., Fiorella R. Adenoid Tissue Rhinopharyngeal Obstruction Grading Based on Fiberendoscopic Findings: A Novel Approach to Therapeutic Management// Int J of Pediatr Otorhinolaiyngol 2003; 63(12): 1303-09

112. Caye-Thomasen P., Tos M. Eustachian Tube Gland Tissue Changes Are Related to Bacterial Species in Acute Otitis Media// Int J Pediatr Otorhinolaiyngol 2004; 68(1): 101-10

113. Cervera J, Villafruela MA, Del Castillo F, Delgado Rubio A, Rodrigo C, de Liria G, Picazo JJ. National consensus on acute otitis media// Acta Otorrinolaringol Esp 2007; Jun-Jul;58(6):225-31

114. Chandler S.M., Garcia S.M., McCormick D.P. Consistency of diagnostic criteria for acute otitis media: a review of the recent literature// Clin Pediatr (Phila) 2007; Mar;46(2):99-108

115. Cober M.P., Johnson C.E., Otitis Media: Review of the 2004 Treatment Guideliness// The Annals of Pharmacotherapy 2005; 39: 187987

116. Corbeel L. What, Is New in Otitis Media?// Eur J Pediatr 2007; 167(4): 112-17

117. Czerny C., Gstottner W., Imhof H. Computed Tomography And Magnetic Resonance Imaging of Congenital Abnormalities of the Temporal Bone//Radiology — 2003; 43(3): 227-33

118. Dagan R., McCracken G.H. Jr. Flaws in Design and Conduct of Clinical Trials in Acute Otitis Media// Pediatr Infect Dis J 2002;21: 894902

119. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004; 113; 1451-1465

120. Engel J.A., Straetemans M., Zielhuis G.A. Birth characteristics and recurrent otitis media with effusion in young children// Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005 Apr;69(4):533-40

121. Fatma Oguz, Emin Unuvar, Yusufhan Sugolu et al. Etiology of Acute Otitis Media in Childhood and Evaluation of Two Different Protocols of Antibiotic Therapy: 10 Days Cefaclor vs. 3 Days Azitrmycin// Int J of Ped Otorhinolar — 2003; Vol.67; 1:43-51

122. Fireman P. Otitis Media And Eustachian Tube Dysfunction: Connection to Allergic Rhinitis// J Allergy Clin Immunol 1997; 99(2): 787-97

123. Gotsadze K., Gogatishvili R. Usage Medicines Including Secretolisis in Treatment of Acute Otitis Media in Children// Georgian Med News — 2005; 122: 21-25

124. Grzegorowski M., Szydlowski J. Acute Otitis Media in Children// Pol Mercur Lekarski 2005; 19(111): 494-96

125. Hammaren-Malmi S., Tarkkanen J., Mattila P.S. Analysis of risk factors for childhood persistent middle ear effusion// Acta Otolaryngol — 2005 0ct;125(10):1051~4

126. Hendley Owen J. Otitis Media// N Engl J Med 2002; Vol 347, N15: 1169-74

127. Jacobson J, Jacobson C. Evaluation of Hearing Loss in Infants And Young Children// Pediatr Ann 2004;33(12): 811-21

128. Jerger J. Clinical Experience with Impedance Audiometiy// Arch Otolaryng 1970; Vol.92: 311-24

129. Kadhim A.L., Spilsbury K., Semmens J.B., Coates H.L., Lannigan F J. Adenoidectomy for middle ear effusion: a study of 50,000 children over 24 years// Laryngoscope 2007 Mar; 117(3): 427-33

130. Kaneko Y. Secretory Otitis Media after Acute Otitis Media in Children// Otolaryngology 1985 - Vol.57 -Nil: 901-905

131. Kazikdas K.C., Serbetcioglu В., Boyraz I., Tugyan K., Erbil G., Yilmaz O., Onal K. Tympanometry Changes in an Experimental Myringosclerosis Model after Myringotomy// Otol Neurotol 2006; 27(3): 303-07

132. Kontiokari Т., Niemela M., Uhari M. Middle ear effusion among children diagnosed and treated actively for acute otitis media// Eur J Pediatr 1998 Sep; 157(9): 731-4

133. Lasisi A.O., Olayemi O., Irabor A.E. Early Onset Otitis Media: Risk Factors And Effects on the Outcome of Chronic Suppurative Otitis Media// Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; Nov: 29

134. Lechuga R., Frade C., Soto A., Labella T. Parameters of Normality in Multifrequency Tympanometry// Acta Otorinolaringol Esp — 2000; 51(3): 207-10

135. Leibovitz E., Asher E., Piglansky L., Givon-Lavi N., Satran R., Raiz S., Slovik Y., Leiberman A., Dagan R. Is bilateral acute otitis media clinically different than unilateral acute otitis media? //Pediatr Infect Dis J -2007 Jul;26(7):589-92

136. Leibovitz E. The Challenge of Recalcitrant Acute Otitis Media: Pathogens, Resistance, And Treatment Strategy/ZPediatr Infect Dis J -2007; 0ct;26(10 Suppl): S8-S11.

137. Liden G., Peterson J.L., Bjorkman G. Tympanometry// Arch Otolaryngol -1970; Sep;92(3):248-57

138. Lildholdt Т., Brask Т., Hvidegaard T. Interpretation of sonotubometry. A critical view of the acoustical measurement of the opening of the Eustachian tube// Acta Otolaryngol (Stockh.) 1984; Vol. 98, №3-4: 25054.

139. Lim D., De Moria Т.Е. Pannel discussion: Pathogenesis of Otitis Media. Bacteriology and Immunolgy.// Laryngoscope — 1982; Vol.92; №3: 278-286

140. Linstrom С J., Silverman C.A., Rosen A., Meiteles L.Z. Eustachian tube endoscopy in patients with chronic ear disease// Laryngoscope 2000; Vol. 110;N 11: 1884-89

141. Little P., Gould C., Moore M., Warner G., Dunleavey J., Williamson I. Predictors of Poor Outcome and Benefits from Antibiotics in Children with Acute Otitis Media: Pragmatic Randomized Trial// BMJ 2002; 325:22

142. Loundon N., Roger G., Vu Thien H., Begue P., Garabedian E.N. Evolution of the bacteriologic features of persistent acute otitis media compared with acute otitis media: a 15-year study// Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999 0ct;125(10): 1134-40

143. Mattila P.S. Antibiotics are effective in acute otitis media in children younger than 2 years with bilateral disease and in children with both otorrhea and acute otitis media// J Pediatr ~ 2007 May; 150(5): 562

144. Mattsson C., Magnuson 1С, Hellstorm S. Myringotomy: A Prerequisite for the Development of Myringosclerosis// Laryngoscope -1998; 108(1): 102-06

145. McCormck D.P. Nonsevere Acute Otitis Media: A Clinical Trial Comparing Outcomes of Watchful Versus Immediate Antibiotic Treatment//Pediatrics-2005; 115: 1455-1465

146. McCormick D.P., Chandler S.M., Chonmaitree T. Laterality of acute otitis media: different clinical and microbiologic characteristics // Pediatr Infect Dis J 2007 Jul;26(7): 583-8

147. Monobe H., Ishibashi Т., Fujishiro Y., Shinogami M., Yano J. Factors associated with poor outcome in children with acute otitis media// Acta Otolaryngol 2003 Jun; 123(5): 564-8

148. Moriniere S., Soin C., Lescanne E., Ployet M.J. Epidemiology of otitis media with effusion// Rev Prat 1998;Vol. 15; Supp. 48; № 8: 838-42

149. MRC Multi-centre Otitis Media Study Group. Risk factors for persistence of bilateral otitis media with effusion// Clin Otolaryngol Allied Sci- 2001 Apr;26(2): 147-56

150. Nguyen L.H., Manoukian J J., Yoskovitch A., Al-Sebeih K.H. Adenoidectomy: selection criteria for surgical cases of otitis media// Laryngoscope 2004 May; 114(5): 863-6

151. Nicholas C. Johnson, Joel S. Holger Pediatric Acute Otitis Media: The Case for Delayed Antibiotic Treatment// J of Emerg Med 2007; Vol 32: 279-84

152. Nomura Y., Ishibashi Т., Yano J., Ichikawa Т., Shinogami M., Monobe H., Hirai R., Kaga K. Effect of Myringotomy on Prognosis in Pediatric Acute Otitis Media// Int J of Ped Otorhinolaryngol 2005; Vol.69(l): 61-64

153. Orji FT, Mgbor NC. Otoscopy compared with tympanometry: an evaluation of the accuracy of simple otoscopy// Niger J Med 2007 Jan-Mar; 16(1): 57-60

154. Palmu A., Puhakka H., Rahko Т., Takala A., Kilpi T. Predicting the Development And Outcome of Otitis Media by Tympanometry// Int J of Ped Otorhinolaryngol 2002; Vol. 62(2): 135-42

155. Palmu A.A., Syijanen R. Diagnostic value of tympanometry using subject-specific normative values// Int J of Pediatr Otorhinolaryngol — 2005; Vol.69(7): 965-71

156. Pan H., Li L., Liang Z., Xian Z. Relationship between Adenoids Hypertrophy and Tympanogram/Eustachian Tube Function in Children// Lin ChuangErBi YanHouKeZaZhi-2005; Nov.; 19(22): 1015-16

157. Paparella M.M., Goycoolea M., Bassiouni M., Koutroupas S. Silent Otitis Media: Clinical Applications// Laryngoscope 1986; 96 (Vol.9 Pt.l): 978-85

158. Paradise J.L. On Classifying Otitis Media as Suppurative and Nonsuppurative, with a Suggested Clinical Scheme// J Pediatr -1987;111(6 pt.l): 948-51

159. Pichichero M.E. Diagnostic Accuracy of Otitis Media and Tympanocentesis Skills Assessment among Pediatricians// Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22(9): 519-24

160. Pichichero M.E. Recurrent and persistent otitis media// Pediatr Infect Dis J 2000 Sep; 19(9): 911-6

161. Pichichero M.E., Pichichero C.L. Persistent Acute Otitis Media: Causative Pathogens// Pediatr Infect Dis J 1995; 14(3): 178-83

162. Pichichero M.E., Wright T. The use of Tympanocentesis in the Diagnosis and Management of Acute Otitis Media// Curr Infect Dis Rep — 2006; 8(3): 189-95

163. Popelca G.R. Acoustic immittance measures: terminology and instrumentation// Ear Hear 1984; Sep-Oct;5(5): 262-7

164. Raustyte G., Caye-Thomasen P., Hermansson A., Andersen H., Thomsen J. Calcium Deposition and Expression of Bone Modelling Markers in the Tympanic Membrane Following Acute Otitis Media// Int J of Ped Otorhinolaringol 2006; Vol.70 (3): 529-39

165. Renko M., Kontiokari Т., Jounio-Ervasti K., Rantala H., Uhari M. Disappearance of Middle Ear Effusion in Acute Otitis Media Monitired Daily with Tympanometiy// Acta Paediatr 2006; 95(3): 359-63

166. Renoy S. Pediatric acute otitis media and complications// Revue medicale de Bruxelles 2006 Sep;27(4): S243-9

167. Rosenfeld R.M. Observation Option Toolkit for Acute Otitis Media// Int J of Ped Otorhinolaringol 2001; Vol.58: 1-8

168. Rosenfeld R.M., Kay D. Natural History of Untreated Otitis Media In: Rosenfeld R.M., Bluestone C.D., eds. Evidence-Based Otitis Media. 2nd ed., Canada- 2003: 180-98

169. Rovers M.M., Schilder A.G., Zielhuis G.A., Rosenfeld R.M. Otitis Media//Lancet 2004 Apr; 363(9417): 1324-25

170. Rovers Maroeska M., Glasziou Paul, Appelman Cees L., Burke P. et al. Antibiotics for Acute Otitis Media: Meta-analysis with Individual Patient Data// Lancet 0ct.2006; 368: 1429-35

171. Sade J., Fuchs C., Russo E., Cohen D. Is Secretory Otitis Media a Single Disease Entity?// Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 342-47

172. Saeed К., Coglianese C.L., McCormick D.P., Chonmaitree T. Otoscopic and Tympanometry Findings in Acute Otitis Media Yielding Dry Tap at Tympanocentesis// Ped Infect Dis J 2004; 23(11): 1030-34

173. Santolaya de P. M.E. Acute otitis media: Diagnosis and treatment// Rev Chilena Infectol 2007 Aug;24(4): 297-300

174. Satran R., Leibovitz E., Raiz S., Piglansky L., Press J., Leiberman A., Dagan R. Clinical/otologic score before and during treatment of acute otitis media// Acta Paediatr 2007 Dec;96(12): 1814-8

175. Schwartz R.H., Rodriguez W.J., Grundfast K.M. Duration of middle ear effusion after acute otitis media// Pediatr Infect Dis 1984 May-Jun;3(3): 204-7

176. Skotnicka В., Hassmann-Poznanska E. Video endoscopic analysis of eustachian tube function in children with middle ear pathology// Otolaryngol Pol 2007;61(3): 301-6

177. Spiro David M. et al. Wait-and-See Prescription for the Treatment of Acute Otitis Media: A Randomized Controlled Trial // JAMA -2006 Sep.; 296: 1235-41

178. Spratley J., Hellstorm S., Eriksson P-O., Pais-Clemente M. Myringotomy Delays the Tympanic Membrane recovery in Acute Otitis Media: A Study in the Rat Model// Laringoscope 2002; 112(8): 1474-81

179. Straetemans M., van Heerbeek N., Schilder A.G., Feuth Т., Rijkers G.T., Zielhuis G.A. Eustachian Tube Function before Recurrence of Otitis Media with Effusion// Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131(2): 118-23

180. Teele D.W., Klein J.O., Rosner B.A. Epidemiology of Otitis Media in Children// Ann Otol Rhynol Laryngol 1980;Vol.8; suppl.68: 5-6

181. Tong M.C., Yue V., Ku P.K. et al. Risk Factors for Otitis Media with Effusion in Chinese Schoolchildren: A Nested Case-Control Study and Review of the Literature// Int J of Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70(2): 213-9

182. Tos M. New Dimensions in Otorhinolaryngology/ in Head and Neck Surgery. Amsterdam, 1985: 267-70

183. Van Buchem F.L., Dunk J.H.M., Van't Hof M.A. Therapy of Acute Otitis Media: Myringotomy, Antibiotics, or Neither?// Lancet — 1981; Vol.318: 883-7

184. Van der Veen E.L., Schilder A.G., van Heerbeek N., Verhoeff M., Zielhuis G.A., Rovers M.M. Predictors of chronic suppurative otitis media in children// Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Oct; 132(10): 11158

185. Vayalumkal J., Kellner J.D. Tympanocentesis for the Management of Acute Otitis Media in Children: a survey of Canadian pediatricians and family physicians// Arch Pediatr Adolesc Med 2004 Oct; 158(10): 962-5

186. Waridel F. Use of tympanometry in children// Rev Med Suisse — 2006 Dec;2(91): 2881-3

187. Weber S.M., Grundfast K.M. Modern management of acute otitis media// Pediatr Clin North Am 2003 Apr;50(2): 399-411

188. Welch D., Dawes P. No Negative Outcomes of Childhood Middle Ear Disease in Adulthood// Laryngoscope 2007; 117(3): 466-69

189. Williamson I. Review: children <2 years of age with bilateral acute otitis media and children with otorrhoea benefit most from antibiotics// Lancet 2006 Oct 21;368(9545): 1429-35

190. Yang S.M., Yuan H. Current opinion on the classfication, diagnosis and management of otitis media// Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2007 Jul;42(7): 554-7

191. Zielnik-Jurkiewicz В., Kolczynska M. Bacterial flora in children with recurrent acute otitis media// Pol Merkur Lekarski 2005 Feb;,18(104):146.50