Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Замещение включенных дефектов зубных рядов волоконно-композитными адгезивными мостовидными протезами с опорой на вкладки. Клинико-лабораторное исследование

На правах рукописи соколова ирина викторовна

Замещение включенных дефектов зубных рядов волоконно-композитными адгезивными мостовидными протезами с опорой на вкладки, клинико-лабораторное исследование

14 00 21 — Стоматология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з О СЕН 2008

Тверь - 2008

003447052

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверской государственной медицинской академии» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Петрикас Олег Арнольдович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В А Румянцев ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Доктор медицинских наук Т. Н. Юшманова

ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

Защита состоится « с / »_^_2008 г в /г часов

на заседании диссертационного совета (Д 208 099 01) при ГОУ ВПО «Тверской государственной медицинской академии» Росздрава (170100, г. Тверь, ул Советская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверской государственной медицинской академии» Росздрава и на сайте академии (\\г\у\¥Хзта tver.ru).

Автореферат разослан « ^3»__2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Отсутствие зуба в зубном ряду является одним из наиболее явных стоматологических дефектов (Марков Б П, Жулёв Е Н, 1995). Это проявляется как в нарушении эстетики, так и функции Так, по данным Петрикас А Ж с соавторами, в 1998 году изучавших эпидемиологию эстетических нарушений среди студентов-медиков, отсутствующих зубов, видимых при разговоре и улыбке встречалось в 11 % случаев (Петрикас А Ж , 2001) Эта цифра представляется достаточно высокой для молодых людей, тем более с высшим медицинским образованием

Вероятные функциональные проблемы связаны с появлением условий для деформации окюпозионной поверхности зубных рядов с возможным развитием артропатий и заболеваний жевательных мышц (Гинали В Н, 1966), травматической окклюзии и нарушением непрерывности зубного ряда (Гаврилов Е И, Щербаков А С, 1984)

Среди множества современных методик замещения малых включенных дефектов зубного ряда—имплантации, протезирования съемными и несъемными конструкциями, — интерес стоматологов не только ортопедов, но и общего профиля вызывают волоконно-композит-ные адгезивные мостовидные протезы — вАМП Привлекает сочетание таких характеристик вАМП, как эстетичность, щадящий подход к опорным зубам, быстрота изготовления, дешевизна и независимость от зуботехнической лаборатории Несмотря на ряд проведенных исследований в этой области, (Чибисов В В., 2004, Ерван-дян А Г), остается множество нерешенных вопросов, касающихся показаний к применению вАМП накладочного и вкладочного типов, а также проблем технического характера, направленных на упрочнение вкладочной мостовидной конструкции

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является совершенствование конструкции волоконно-композитного адгезивного мостовидного протеза с опорой на вкладках

Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи. 1 Изучить в лабораторном эксперименте способы повышения прочности вкладочных вАМП путем обоснования характера и

объема препарирования твердых тканей опорных зубов под вкладки

2. Провести сравнительную оценку лабораторных данных прочности вкладочных вАМП в зависимости от толщины вкладок и степени наполнения волоконной арматурой

3. Изучить отдаленные результаты протезирования больных вкла-дочными вАМП

4 Уточнить показания и противопоказания к применению вкладочных вАМП

Научная новизна исследования

1. Впервые в лаборатории изучена прочность вАМП в зависимости от типа опорной вкладки Получено клиническое подтверждение лабораторных данных

2. Представлены новые данные по зависимости прочности вкла-дочного вАМП от содержащегося в нем количества стекловолокна и толщины опорной вкладки

3. Обоснован щадящий подход к препарированию интактных либо пломбированных опорных зубов при замещении одиночно отсутствующих зубов вАМП

4. Оценены отдаленные результаты (до 4-х лет) применения вАМП на вкладках

5 Уточнены показания и противопоказания к применению вкладочных вАМП, полученных с помощью стекловолоконных систем GlasSpan и Глассарм и СТК Charisma и Revolution

6. Получены современные данные о частоте встречаемости одиночных отсутствующих зубов у молодых людей от 17 до 24 лет.

Практическая значимость

Предложена методика подготовки опорных зубов для изготовления вкладочных вАМП с целью максимального упрочнения конструкции путем обоснования глубины и ширины препарирования полостей под вкладки.

Предложены конкретные решения клинических ситуаций при замещении одиночно отсутствующих зубов в случаях сочетания запломбированных соседних зубов с интактными, значительной разницы микроподвижности опорных зубов в пределах нормы, низких клинических коронок опорных зубов

Разработана волоконно-адгезивная шина вкладочно-накладочно-го типа для имплантата, замещающего концевой дефект зубного ряда Патент на изобретение № 2286113 и полезную модель № 52567 от 10 04 2006 г.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в учебном процессе при проведении учебного процесса на практических занятиях и при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и слушателей ФУВ

Полученные результаты исследования внедрены в практику врачей-стоматологов ЦРБ г Солнечногорска, Московской области

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены

— На областной научно-практической конференции стоматологов московской области в г Солнечногорске 20 февраля 2007г Тема доклада «Современные возможности замещения малых включенных дефектов адгезивными мостовидными протезами на вкладках»

— На Юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых ТГМА с темой доклада «Адгезивные мостовидные протезы» 19 04 2007 г

Апробация работы состоялась на совместном совещании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета усовершенствования врачей и стоматологии детского возраста 13 сентября 2007 года

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, результатам собственных наблюдения, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 188 литературных источника, из них 73 отечественных и 115 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 36 рисунками, фотографиями и схемами

Основные положения, выносимые на защиту

1 Прочность и долговечность вкладочных вАМП зависит от формы полости под опорную вкладку

2 Глубина препарированных полостей под вкладки не должна быть меньше определенного уровня, вне зависимости от высоты клинических коронок опорных зубов

3. Возможности применения вкладочных вАМП ограничиваются замещением одного отсутствующего зуба при наличии пломб на соседних зубах Интактные соседние зубы позволяют сочетать наклад очные опорные элементы с вкладочными на пломбированных зубах Это обеспечивается сопоставимыми ретенцион-ными возможностями вкладочных и накладочных опорных элементов в AM П.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были использованы лабораторные, клинические, эпидемиологические, статистические методы исследования и анкетирование

Материал и методы лабораторных исследований

Лабораторное исследование включало 58 опытов по определению разрушающей нагрузки для вАМП вкладочного типа

Объектом изучения являлись твердые ткани свежеудаленных зубов человека, светотвердеющие композиты (СТК) Charisma (Heraeus Kulzer), жидкотекучий СТК «Révolution» (Kerr), универсальный адгезив Optibond Solo (Kerr), стекловолоконный армирующий материал GlasSpan (Glasspan), ГласАрм (Россия)

Исследования стоматологических материалов и конструкций проводились на базе лаборатории механических испытаний кафедры сопротивления материалов и теории упругости ТГПУ

Для осуществления лабораторного эксперимента по изучению разрушающих усилий (рис. 1) были изготовлены фантомные модели, имитирующие малый включенный дефект (потерю второго пре-моляра)

Были выделены 7 групп конструкций в зависимости от объема, характера препарирования опорных зубов и степени наполнения арматурой В каждой группе насчитывалось от 8 до 10 моделей

1 - опорные зубы;

2 - вАМП;

3 - форма, заполненная самотвердею-

щей пластмассой; 4 - действующая сила.

Рис. 1. Схема исследования по изучению прочности вкладочных вАМП на экспериментальных моделях

В 1 группу вошли 10 образцов вкладочных вАМП, укрепленных в полостях 2 класса по Б леку (М и Д), с 2 жгутами стекловолокна.

Группу 2 составили вклад очные вАМП, укрепленные в полостях типа ОД МО, с 2 жгутами стекловолокна (8 шт.).

Вгруппу 3 вошли 8 образцов вкладочных вАМП, укрепленных в полостях типа МОД, с 2 жгутами стекловолокна.

Группу 4 составили вкладочные в АМН, укрепленные в полостях типа МО и ДО, с 4 жгутами стекловолокна (8 шт.). Подготовка полостей под вкладки соответствовала группе 2.

Вгруппу 5 вошли 8 вАМП с нестандартными вкладками, по 3 вкладки на каждом опорном зубе по методике д-ра Гришина С.Ю.

Группу 6 составили вкладочные вАМП, укрепленные в полостях типа МОД для премоляров и МО для моляров, с 2 жгутами стекловолокна (8 шт.).

В группу 7 вошли вкладочные вАМП (8 шт.), согласно группе 6, однако, толщина (вертикальные размеры) окклюзионных частей вкладок была уменьшена с 2 мм до 1мм.

После препарирования опорных зубов, полученные полости под вкладки протравливали ортофосфорной кислотой, промывали водой, высушивали, наносили универсальный адгезив Optibond Solo, жидкотекучий СТК Revolution, вводили в подготовленные полости стекложгуты GlasSpan, пропитанные адгезивом и жидкотекучим СТК, и полимеризовали галогеновым светом. Затем с помощью СТК Charisma моделировали и светополимеризовали искусствен-

ный зуб с уплощенным участком для восприятия разрушающей нагрузки в эксперименте. Полученные, таким образом, исследуемые образцы помещали в воду на сутки и затем подвергали механическим испытаниям (рис. 2).

А Б

Рис. 2. вАМП до нагрузки (А) и после разрушения (Б)

Обязательным условием исследования являлось соблюдение одинаковой площади поперечного сечения волоконно-композит-ной балки в области коннектора (места перехода опорного элемента в тело мостовидного протеза), которая приблизительно была равна 11 мм2.

Акриловые блоки с зубами укреплялись в специальном модуле, установленном в универсальной испытательной машине FPZ 10/1 (Германия). К середине тела вАМП прикладывалась равномерная вертикальная нагрузка со скоростью 0,3 мм/мин до поломки протеза. Результат в абсолютных цифрах в Н (ньютонах) фиксировался на циферблате.

Полученные лабораторные и клинические данные обрабатывались статистически на персональном компьютере Pentium 5 в программе Excel путем расчета средней арифметической (М) и ошибки средней (т) с последующим вычислением достоверности разницы между группами с использованием критерия Стьюдента (t), а также критерия X2 по результатам малой выборки.

Материал и методы клинического исследования

Материалом исследования послужили 54 вАМП с двусторонней опорой на вкладках, изготовленных 48 больным — мужчинам (11) и женщинам (37) в возрасте от 17 до 61 года, — с включенными де-

фектами бокового отдела зубных рядов Восполнялось отсутствие одного зуба либо двух зубов В последнем случае величина дефекта была сопоставима с одним отсутствующим зубом вследствие деформации зубного ряда У 45 пациентов удалось проследить результаты протезирования 51 вАМП сроком от 3 месяцев до 4 лет при среднем сроке наблюдения 14,6±1,9 Для каждого пациента заводили карту клинического обследования Контрольные осмотры проводились через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после протезирования Из 51 изучаемых вАМП на верхней челюсти было 27, а на нижней — 24 протеза В 49 случаях замещался 1 отсутствующий зуб, 2-х случаях 2 отсутствующих зуба У 5 пациентов вкладка на одном опорном зубе сочеталась с адгезивной накладкой на другом В 44 случаях на опорном премоляре применяли вкладку типа МОД, в 5 случаях — вкладку типа ОД. У 2 пациентов были применены вАМП с дистальной опорой на вкладку и свободным соединением с медиальным опорным зубом через окклюзионную лапку-накладку

При изготовлении каркасов вАМП использовались волоконные стекложгуты GlasSpan (GlasSpan, США) и ГласАрм (Россия) Жидкотекучим композитом для пропитки стеклоткани служили СТК Revolution (Кегг) и Versaflow (Centrix Inc, USA) Тело протеза моделировали из микрогибридного СТК клинического применения Charisma (Kulzer) Для фиксации вклад очных вАМП использовались жидкотекучие СТК Revolution (Кегг) и Versaflow (Centrix Inc ), композит двойного отверждения Vanolink-2 (Vivadent), а также стеклоиономерный цемент Aqua Meron (Voco). В качестве универсального адгезива применялся Optibond Solo (Кегг)

Для оценки отдаленных результатов протезирования изучалось

1 Индекс КПУ

2 Состояние опорных зубов на предмет наличия кариеса

3 Подвижность опорных зубов с помощью прибора «Periotest»

4 Гигиеническое состояние опорных зубов с использованием индекса Silness-Loe

5 Состояние пародонта опорных зубов с помощью индекса гингивита по Loe-Silness

6 Электровозбудимость пульпы опорных зубов с помощью аппарата ЭОМ-3

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты лабораторного исследования разрушающих нагрузок для вкладочных вАМП в зависимости от характера препарирования опорных зубов, а именно, типа вкладок, приведены в сводной таблице 1

Таблица 1

Сводная таблица по результатам усилий разрушения вкладочных вАМП в зависимости от типа вкладки

№ группы Исследуемая группа Разрушающая нагрузка (Я)М±ш

1 Вкладки типа М/Д 554,1 ±29,2

2 Вкладки МО/ДО 915,3 ±67,0

3 Вкладки МОД/МОД 650,9 ± 64,4

5 Вкладки в пазах-прорезях 435,5±22,0

6 Вкладки МОД/МО И 14,8 ±66,3

Как следует из таблицы 1 и, наименьшая разрушающая нагрузка наблюдается для вАМП в группе 5 с нестандартными вкладочны-ми элементами в вертикальных пазах-прорезях — по 3 элемента на каждый из опорных зубов

Исследование прочности вАМП с опорой на комбинацию вкладок (МО тип на моляре и МОД на премоляре (группа 6) показало наивысшие результаты разрушающих усилий — 1114,8 Н. Они существенно превосходили таковые у вАМП группы 2 — 16_2=2,12, р<0,05

Расширение опорных вкладок (МОД/МОД тип, группа 3) не повысило прочность вАМП, а существенно понизило — Ц_2=2,5, р<0,05

Лабораторное исследование разрушающих нагрузок для вкладочных вАМПв зависимости от количества стекловолокна показало статистически значимое повышение их прочности с увеличением количества стекловолокна (4 сгекложгута, группа 4 против 2 сгекложгутов, группа 2) — = 2,15, р< 0,05, (рис 3)

Результаты лабораторного исследования разрушающих нагрузок для вкладочных вАМП в зависимости от глубины препариро-

вания зубов и, соответственно, т о л щ и н ы опорных вкладок приведены на рисунке 4.

Рис. 3. Прочность на изгиб в зависимости от количества волокна

в вАМП

/г

группа 6 группа 7

Рис. 4. Прочность на изгиб в зависимости от глубины препарирования зубов под вАМП

Как следует из диаграммы, уменьшение толщины опорных вкладок с 2 мм (группа 6) до 1 мм (группа 7) при сохранении стандартного количества стекловолокна (2 стекложгута) привело к существенному ослаблению вАМП — г 6_7 = 2,1, р< 0,05.

Результаты клинического исследования

Для изготовления вАМП применялись жгуты-чулки двух волоконных систем: О^Брап (США) и ГласАрм (Россия).

Среди 51 исследованного вАМП в 22 случаях (43 %) отмечались различные осложнения (табл 2)

Таблица 2

Осложнения при протезировании больных вАМП на вкладках

Осложнения Переделка вАМП (п, %) Коррекция в полости рта (П, %) Удаление вАМП коррекция, рефиксация (п, %)

1 Перелом 5(9,8%)

2 Нарушение фиксации 8(15,7%)

3 Кариес по краю вкладки 1 (2%)

4 Верхушечный периодонтит 1(2%)

5 Стирание тела 2 (3,9%)

6 Стирание фиксирующего материала 3 (5,9%)

7 Гингивит 2 (3,9%)

Часть осложнений — 8 (15,7%) позволяла решить проблему непосредственно в полости рта пациента Другая часть — 9 (17,7%%) требовала удаления протеза аппаратом Коппа либо пинцетом в случае самостоятельного нарушения фиксации с последующей рефик-сацией вАМП Наконец, третья часть — 5 (9,8%%) вАМП вызывала необходимость в переделке протезов (при их поломке).

Из 51 оцениваемого вАМП поломка с последующей переделкой протеза произошла в 5 случаях Таким образом, выживаемость вАМП на вкладках составила около 90 %

В таблице 3 приведены факторы, влияющие на выживаемость вАМП.

Еще один фактор, приближался по значимости к существенному. Это различия в микроподвижности двух опорных зубов, объединенных одним мостовидным протезом — Х2=3,74, р>0,05

Таблица 3

Факторы, существенно влияющие на выживаемость вЛМП

на вкладках

Всего Нарушение Крите- Р

Значимый фактор вАМП фиксации рий X2

(п) (п),%

Высота клинических коронок опорных зубов

Высокие и средние 42 9 4,33 р<0,05

Низкие 9 5

Толщина вкладок

2 мм 43 8 10,8 р<0,005

Менее 2-х мм 8 6

Тип полостей для премоляров

ОД (МО) 6 5 10,66 р<0,005

МОД 45 9

Фиксирующий материал

Композит 42 7 13,9 р<0,005

СИЦ 9 7

Примечание п - абсолютное число вАМП

Показатель КПУу протезированных больных составил в среднем 7,7±1,2 баллов Для лиц, с высоким КПУ (более 10) вероятность возникновения кариеса или пульпита (периодонтита) опорных зубов была выше, чем у пациентов с низким КПУ (менее 10) Однако разница оказалась статистически не значимой — Х2=3,7, р>0,05, хотя прослеживалась определенная тенденция

Результаты по состоянию гигиены опорных зубов вкла-дочных вАМП, исследованных с помощью индекса ЗЛпезБ-Ьое, представлены в таблице 4

Таблица 4

Данные гигиены опорных зубов вАМП на вкладках

Осмотр ротовой полости Число опорных зубов Данные зубного налета по индексу ЗЛпеэз-Ьое Т,Р

До протезирования 102 0,415 + 0,065 Т = 0,065 р>0,05

После протезирования 0,421 ±0,056

Полученные результаты (табл 4) говорят о сохранении уровня гигиены на уровне такового до протезирования

Протезирование больных вАМП на вкладках не вызывало воспаления десны у опорных зубов (табл. 5)

Таблица 5

Данные о состоянии краевого пародонта опорных зубов вАМП

на вкладках

Осмотр ротовой полости Число опорных зубов Количество зубного налета по индексу Ьое-Бйпезз Т,Р

До протезирования 102 0,26 + 0, 05 Т = 1,05 р>0,05

После протезирования 0,35 + 0,07

Уровеньэлектровозбудимости пульпы опорныхзубов до и после протезирования больных вкладочными вАМП практически не изменялся (табл 6) и соответствовал показателям нормы боковых зубов (Зюзьков Д И )

Таблица 6

Показатели ЭОД пульпы опорных зубов вкладочных вАМП

Осмотр Число Показатели ЭОД

ротовой полости опорных зубов (мкА) Т,Р

До протезирования 84 8,50 + 0,46 Т =1,76

После протезирования 9,70 ±0,51 р>0,05

Оценка проводилась с помощью прибора Репо1ез1 Данные представлены в таблице 7 Таблица 7 Показатели микроподвижности опорных зубов вкладочных вАМП

Осмотр ротовой полости Число Показатели Т,Р

опорных зубов подвижности

До протезирования 80 3,95 ± 0,35 Т= 0,51

После протезирования 4,20 ±0,35 р > 0,05

Представленные в таблице 7 данные микроподвижности опорных зубов вкладочных вАМП с двусторонней опорой свидетельствуют о сохранении их прежней устойчивости

В таблице 8 представлены сравнительные данные мик-ропод вижности медиального и дистального опорных зубов вкладочных вАМП с двусторонней опорой в случае сохранения фиксации и нарушения фиксации протезов на зубах

Таблица 8

Сравнительные данные микроподвижности медиального и дистального опорных зубов вкладочных вАМП с двусторонней опорой

Состояние вАМП Число вАМП (всего 40 вАМП) Разница подвижности медиального и дистального опорных зубов (уел ед ) Х2,р

Фиксированные вАМП 3 5 и более X2 = 3,74 Р > 0,05

26 Менее 5

Выпавшие вАМП 4 5 и более

7 Менее 5

Примечание уел ед - условные единицы

Анализ влияния разницы в подвижности двух опорных зубов на надежность фиксации вкладочных вАМП с двусторонней опорой, хотя и не дал статистически достоверных результатов по критерию X2, но показал устойчивую тенденцию

Результаты и оценка результатов эпидемиологического исследования эстетических нарушений зубов и зубных рядов

На 405 молодых людях — женщинах и мужчин в возрасте 17-25 лет — студентах Тверской медицинской академии в 2003-2004 годах был проведен осмотр, имеющий задачу — определить частоту встречаемости единичных отсутствующих зубов, видимых при разговоре или улыбке Нам показалось интересным на основании полученных данных о частоте подобных дефектов и, также, кариозных поражений зубов, напрямую связанных с возможностью при-

менения вкладочных вАМП. кроме того, выяснить динамику этих показателей неблагополучия полости рта Данные частоты представлены в таблице 9

Таблица 9

Частота встречаемости единичных отсутствующих зубов и видимого кариозного поражения

Вид эстетического Частота дефекта (%) X2 Р

дефекта 2002-2004 гг 1998г

Отсутствие зуба, видимого при улыбке - Гр «В» по РЭИ 5 И 8,8 <0,01

Кариес зубов

нарушение цвета -Гр «А» по РЭИ нарушение формы -Гр «Б» по РЭИ 9 2 14 14 4,6 23,3 <0,05 <0,001

Как следует из таблицы 9, отсутствующие зубы, заметные при разговоре и улыбке стали встречаться у молодых людей значительно реже - Х2= 8,8; р< 0,01

Существенное улучшение ситуации наблюдается и касательно видимых кариозных дефектов, выражающихся в нарушении эстетики цвета и формы зубов. Разница между настоящими наблюдениями и данными пятилетней давности по критерию X2 достоверна в обоих случаях — Х2= 4,6; р< 0,05 и Х2= 23,3, р< 0,001, соответственно (табл 9).

Налицо положительная динамика эстетического статуса людей, которая может быть следствием внедрения новых эффективных стоматологических методик и материалов, а также, повышения уровня самооценки потенциальных пациентов стоматолога

ВЫВОДЫ

1 По данным лабораторного и клинического исследования наиболее прочным опорным элементом вкладочного вАМП является вкладка в полости МОД типа для премоляра и ОМ типа для моляра

2. При лабораторном изучении установлено, что утолщение окк-люзионной части вкладки до 2 мм повышает в 1,6 раза ее прочность по сравнению с толщиной вкладки в 1 мм; двукратное увеличение содержания стекловолокна в волоконно-композит-ной балке упрочняет вАМП в 1,3 раза Оба результата статистически достоверны

3 Средний срок наблюдения за вАМП на вкладках составил 14,6±1,9 месяцев (от 4 месяцев до 4 лет) Доля фиксированных протезов к настоящему времени — 89 %

4 Показанием к применению вАМП с опорой на вкладки являются включенные дефекты зубных рядов при одном отсутствующем зубе, ограниченные живыми зубами с наличием пломб или кариозным поражением

5 Противопоказаниями к использованию вкладочных вАМП являются интактные либо значительно пораженные (свыше 60% площади коронки) опорные зубы, низкие клинические коронки опорных зубов, опорные зубы с разницей физиологической подвижности более чем 5 единиц по прибору Репо1ез1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Вкладочные вАМП следует брать в расчет при планировании замещения единичного отсутствующего зуба в тех случаях, когда зубы, ограничивающие включенный дефект в боковых отделах верхнего либо нижнего зубных рядов имеют пломбы, занимающие до 60 % площади поверхности коронки зуба При большей степени поражения стоит задуматься об использовании искусственной коронки или штифтовой конструкции В ситуации с интактными опорными зубами применение вАМП на вкладках не является щадящим методом протезирования и, поэтому нецелесообразно В случае сочетания интактного зуба с одной стороны беззубого дефекта с пломбированным зубом — с другой, можно изготовить вАМП с адгезивной накладкой на интактньш зуб и вкладкой на пломбированный.

2 Наиболее рациональным типом полости для вкладки на премо-ляре является МОД тип, а на моляре — МО тип Дальнейшее расширение вкладки на моляре с захватом дистальной поверх-

ности (МОД тип) нецелесообразно вследствие недостаточной жесткости волоконно-композитного каркаса в сравнении с металлическим Кроме того, воссоздание полноценного контактного пункта на вкладке с соседним моляром представляет дополнительные трудности, следовательно, и с этой точки зрения нет необходимости нарушать имеющийся естественный контактный пункт

3. Глубина препарирования полости под вкладку должна быть не менее 2-х мм. В противном случае высока возможность перелома вкладки с неизбежной переделкой вАМП При низких клинических коронках опорных зубов (относительное противопоказание) во время препарирования окклюзионной части вкладки на глубину 2 мм существует опасность пульпита при изначальной адгезивной фиксации вАМП В этом случае вАМП следует временно фиксировать СИЦ — более биосовместимым материалом — с последующей его заменой клеящим композитом Сроки замены определяются временем ожидаемого отклеивания вАМП (обычно несколько месяцев)

4 В том случае, когда зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, имеют существенное различие в естественной микроподвижности (по нашим данным это 5 единиц и более по прибору Penotest) не следует использовать вАМП с двусторонней опорой вследствие повышенной опасности нарушения фиксации протеза на одном из опорных зубов Можно применить другие протезы, например, вАМП с односторонней опорой либо имп-лантат

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Волоконно-композитные АМП с опорой на вкладки // Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА «Вклад ученых ТГМА в решение основных проблем стоматологии» — Тверь, 2006 — С. 201-204. (в соавторстве с О А Петрикасом и И.В Петрикас).

2. Бюллетень «Изобретения, полезные модели», 2006 г, № 10 (3), стр 811. Патент на полезную модель № 52567 «Временная во-локонно-адгезивная иммедиат шина-протез для имплантата при концевом дефекте зубного ряда» От 10 04 2006 г в соавторстве

с Петрикасом O.A., Некрасовым А Н, Петрикас И В, Стрельниковым В Н

3. Бюллетень «Изобретения, полезные модели», 2006 г, № 30 (1), стр 209 Патент на изобретение М 2286113 «Волоконно-адге-зивная шина и способ шинирования имплантата, замещающего концевой дефект зубного ряда с помощью волоконно-адгезив-ной шины». От 27 10.2006 г в соавт с Петрикасом О А, Некрасовым А Н, Петрикас И В., Стрельниковым В Н

4 Соколова, И В Экспериментальное обоснование конструкции волоконно-композитных АМП с опорой на вкладки // Сб. трудов научно-практической конференции, посвященной 70 летию А Ж. Петрикаса - Тверь, 2007 - С 24-25.

5. Соколова, И.В. Влияние типа полостей под опорные вкладки на прочность фиксации волоконно-армированных адгезивных мостовидных протезов // Клиническая стоматология — 2008. № 1 — С 64-66 в соавт О А Петрикас, И. В. Петрикас

Подписано в печать 10 09 2008 Уч-издл 1,0 Гарнитура Ре1егзЬи^СТТ Тираж 100 Заказ 51 Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4. Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА

Актуальность

Отсутствие зуба в зубном ряду является одним из наиболее явных стоматологических дефектов [17; 27]. Это проявляется как в нарушении эстетики, так и функции. Так, по данным А. Ж. Петрикас с соавторами, в 1998 году изучавших эпидемиологию эстетических нарушений среди студентов-медиков, отсутствующих зубов, видимых при разговоре и улыбке встречалось в 11 % случаев [34]. Эта цифра представляется достаточно высокой для молодых людей, тем более, получающих высшее медицинское образование.

Вероятные функциональные проблемы при потере одного зуба связаны с появлением условий для деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и возможностью развития артропатий и заболеваний жевательных мышц, травматической окклюзии и нарушением непрерывности зубного ряда [8; 71].

Среди множества современных методик замещения малых включенных дефектов зубного ряда — имплантации, протезирования съемными и несъемными конструкциями, — интерес стоматологов не только ортопедов, но и общего профиля вызывают волоконно-композитные адгезивные мостовидные протезы — вАМП. Привлекает сочетание таких характеристик вАМП, как эстетичность, щадящий подход к опорным зубам, быстрота изготовления, дешевизна и независимость от зуботехнической лаборатории. Несмотря на ряд проведенных исследований в этой области [15; 69], остается множество нерешенных вопросов, касающихся показаний к применению вАМП накладочно-го и вкладочного типов, а также проблем технического характера, направленных на упрочение вкладочной мостовидной конструкции.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является совершенствование конструкции волоконно-композитного адгезивного мостовидного протеза с опорой на вкладках.

Для достижения цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в лабораторном эксперименте способы повышения прочности вкладочных вАМП путем обоснования характера и объема препарирования твердых тканей опорных зубов под вкладки.

2. Провести сравнительную оценку лабораторных данных прочности вкладочных вАМП в зависимости от толщины вкладок и степени наполнения волоконной арматурой.

3. Изучить отдаленные результаты протезирования больных вклад очными вАМП.

4. Уточнить показания и противопоказания к применению вкладочных вАМП.

Научная новизна исследования

1. Впервые в лаборатории изучена прочность вАМП в зависимости от типа опорной вкладки. Получено клиническое подтверждение лабораторных данных.

2. Представлены новые данные по зависимости прочности вкладочного вАМП от содержащегося в нем количества стекловолокна и толщины опорной вкладки.

3. Обоснован щадящий подход к препарированию интактных либо пломбированных опорных зубов при замещении одиночно отсутствующих зубов вАМП.

4. Оценены отдаленные результаты (до 4-х лет) применения вАМП на вкладках.

5. Уточнены показания и противопоказания к применению вкладочных вАМП, полученных с помощью стекловолоконных систем GlasSpan и Глассарм и СТК Charisma и Revolution.

6. Получены современные данные о частоте встречаемости одиночных отсутствующих зубов у молодых людей от 17 до 24 лет.

Практическая значимость

Предложена методика подготовки опорных зубов для изготовления вкла-дочпых вАМП с целью максимального упрочнения конструкции путем обоснования глубины и ширины препарирования полостей под вкладки.

Предложены конкретные решения клинических ситуаций при замещении одиночно отсутствующих зубов в случаях сочетания запломбированных соседних зубов с интактпыми, значительной разницы микроподвижности опорных зубов в пределах нормы, низких клинических коронок опорных зубов.

Разработана волоконно-адгезивная шина вкладочно-накладочного типа для имплантата, замещающего концевой дефект зубного ряда. Патент на изобретение № 2286113 и полезную модель № 52567 от 10.04.2006г.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на областной научно-практической конференции стоматологов московской области в г. Солнечногорске 2007 г. Тема доклада: «Современные возможности замещения малых включенных дефектов адгезивными мостовидпыми протезами на вкладках». на Юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых ТГМА с темой доклада «Адгезивные мостовидные протезы» 19.04.2007 г. Апробация работы состоялась на совместном совещании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета усовершенствования врачей и стоматологии детского возраста 13 сентября 2007 года.

Публикации

По теме исследования опубликованы следующие материалы: 1. Волоконно-композитные АМП с опорой на вкладки / / Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА «Вклад ученых ТГМА в решение основных проблем стоматологии». — Тверь, 2006. — с. 201204. (в соавторстве с Петрикасом О. А. и Петрикас И. В.).

2. Бюллетень «Изобретения, полезные модели», 2006 г., № 10 (3), с. 811. Патент на полезную модель № 52567. «Временная волоконно-адгезив-ная иммедиат шина-протез для имплантата при концевом дефекте зуб ного ряда». От 10.04.2006 г. в соавт. с Петрикасом О. А., Некрасо вым А. Н., Петрикас И. В., Стрельниковым В. Н.

3. Бюллетень «Изобретения, полезные модели», 2006 г., №30 (1), с. 209. Патент на изобретение. № 2286113 «Волоконно-адгезивная шина и способ шинирования имплантата, замещающего концевой дефект зуб ного ряда с помощью волоконно-адгезивной шины». От 27.10.2006 г. в соавт. с Петрикасом О. А., Некрасовым А. Н., Петрикас И. В., Стрельниковым В. Н.

4. Экспериментальное обоснование конструкции волоконно-композитных АМП с опорой на вкладки.// Сб. трудов Юбилейной научной кон ференции молодых ученых ТГМА, посвященной 70-летию

А.Ж. Петрикаса. — Тверь, 2007. — с. 24-25.

5. Влияние типа полостей под опорные вкладки на прочность фиксации волоконно-армированных адгезивных мостовидных протезов. - М., Клиническая стоматология.-2008.№1-с.64-66.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, результатам собственных наблюдения, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 174 литературных источника, из них 73 отечественных и 101 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 36 рисунками, фотографиями и схемами.

ВЫВОДЫ

1. По данным лабораторного и клинического исследования наиболее прочным опорным элементом вкладочного вАМП является вкладка в полости МОД типа для премоляра и ОМ типа для моляра.

2. При лабораторном изучении установлено, что утолщение окклюзион-ной части вкладки до 2 мм повышает в 1,6 раза ее прочность по сравнению с толщиной вкладки в 1 мм; двукратное увеличение содержания стекловолокна в волоконно-композитной балке упрочняет вАМП в 1,3 раза. Оба результата статистически достоверны.

3. Средний срок наблюдения за вАМП на вкладках составил 14,6±1,9 месяцев (от 4 месяцев до 4 лет). Доля фиксированных протезов к настоящему времени — 89 %.

4. Показанием к применению вАМП с опорой на вкладки являются включенные дефекты зубных рядов при одном отсутствующем зубе, ограниченные живыми зубами с наличием пломб или кариозным поражением.

5. Противопоказаниями к использованию вкладочных вАМП являются интактные либо значительно пораженные (свыше 60 % площади коронки) опорные зубы; низкие клинические коронки опорных зубов; разница в физиологической подвижности опорных зубов более чем в 5 единиц по прибору Рег^ез^

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вкладочные вАМП следует брать в расчет при планировании замещения единичного отсутствующего зуба в тех случаях, когда зубы, ограничивающие включенный дефект в боковых отделах верхнего либо нижнего зубных рядов имеют пломбы, занимающие до 60 % площади поверхности коронки зуба. При большей степени поражения стоит задуматься об использовании искусственной коронки или штифтовой конструкции. В ситуации с интактными опорными зубами применение вАМП на вкдладках не является щадящим методом протезирования и, поэтому нецелесообразно. В случае сочетания интактного зуба с одной стороны беззубого дефекта с пломбированным зубом — с другой, можно изготовить вАМП с адгезивной накладкой на интактпый зуб и вкладкой на пломбированный.

2. Наиболее рациональным типом полости для вкладки на премоляре является МОД тип, а на моляре — МО тип. Дальнейшее расширение вкладки на моляре с захватом дистальной поверхности (МОД тип) нецелесообразно вследствие недостаточной лсесткости волоконно-ком-позитного каркаса в сравнении с металлическим. Кроме того, воссоздание полноценного контактного пункта на вкладке с соседним моляром представляет дополнительные трудности, поэтому, и с этой точки зрения нет необходимости нарушать имеющийся естественный контактный пункт.

3. Глубина препарирования полости под вкладку должна быть не менее 2-х мм. В противном случае высока возможность перелома вкладки с неизбежной переделкой вАМП. При низких клинических коронках опорных зубов (относительное противопоказание) во время препари-роваиия окклюзионной части вкладки на глубину 2 мм существует опасность пульпита при изначальной адгезивной фиксации вАМП. В этом случае вАМП следует временно фиксировать СИЦ — более биосовместимым материалом — с последующей его заменой клеющим композитом. Сроки замены определяются временем ожидаемого отклеивания вАМП (обычно несколько месяцев).

4. В том случае, когда зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, имеют существенное различие в естественной микроподвижности (по нашим данным это 5 единиц и более по прибору Рег^евО не следует использовать вАМП с двусторонней опорой вследствие повышенной опасности нарушения фиксации протеза на одном из опорных зубов. Можно применить другие протезы, например, вАМП с односторонней опорой либо имплантат.