Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов

На правах рукописи УДК: 616.314-76-77

Ервандян Арутюн Гегамович

Клинико-лабораторное обоснование применения адгезионных мостовиднътх протезов из ормокеров и волоконных материалов

14.00.21. - "Стоматология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный Медико-Стомаюлогический Университет» РОСЗДРАВА.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ьорис Павлович Марков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Оле!" Арнольдович Петрикас; доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Ряховский.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ.

диссертационного Совета К208.041.02 при ГОУ ВНО «Московский Государственный Медико-Стомаюлогический Университет» Росздрава (127473, Москва, ул Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библио к-ке ГОУ ВПО «Московский I осударственный медико-стоматологический университет» Росздрава (125206, Москва, ул.Вутетича, д.10а).

Защита сосюитс

2005г

часов на заседании

2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета:

доцент О.П. Дашкова

¿МЯб-^ п /

Общая характерисч ика работы Актуальность исследования

Часгичная потеря зубов, возникающая вследствие осложненного кариеса, пародонтита, травмы, новообразований, функциональной перегрузки зубов и других причин, представляется наиболее распространенной проблемой ортопедической сшматологии [Курляндский В.Ю., 1977; Гаврилов Е.И, 1994; Марков Б П, 2001].

Для восполнения частичной потери зубов применяют различные конструкции. При замещении малых включённых дефектов в подавляющем числе случаев применяют мостовидные протезы [Копейкин В.Н. 1998]. Из-за высоких эсте1ических требований, предъявляемых к современным конструкциям, широкое распространение нашли ме I аллокерамические и металлопластмассовые мостовидные протезы [Гаврилов Б.И., 1994]. Однако применение данных протезов сопряжено со значительным препарированием зубных 1каней, часто приводящим к возникновению осложнений (пульпит, периодонтит,

гиперчувствительность и др.) [Белая Е.А., 1997]. В ряде случаев ме!аллы и пластмасса, могут вызывать аллергические реакции и оказывать токсическое (местное и общее) действие на организм [Копейкин В.Н. 1998]. Всё это побудило клиницистов к поиск}' и применению материалов, лишенных указанных побочных эффектов Появление в конце 20-го столетия нового поколения материалов, таких как композиты и адгезивы [Вошеп Я.Ь., 1965], привело к возникновению оригинальных несъемных конструкций адгезионных мостовидных протезов (АМП) [НиЬегтап М., 1967]. Не требуя значительного препарирования опорных зубов, эти протезы не вызывают побочные явления, характерные для металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных про1езов Это послужило широкому использованию АМП в последнее время

Стремление избавиться 01 металла и пластмассы в полости рта привело

к замене первоначально металлического I с

БИБЛИОТЕКА

" ■■ И1Ч^>|

обязательным армированием волоконными материалами для увеличения прочности композита [Ряхопский АН., 1999; Пстрикас И.В., 2001; Butterworth С., et all., 2003,].

Однако, несмотря на большое количество конструкций и меюдик изготовления АМП, срок их службы составляет около 3 лет, что яедос!аточно для постоянной несъемной конструкции [Botelho M.G., et all., 2002J. Это определяет насущную необходимость увеличения надежное ш ЛМП.

Появление нового поколения восстановительных стоматологических материалов на основе ормокеров, обладающих повышенными физико-механическими характеристиками в сравнении с обычными композитами, позволяет применить их для повышения прочностных cbohcib и увеличения эксплуатационных ресурсов АМП.

В изученной нами литературе отсутствует информация о сочетанном применении ормокера, армированного волоконными материалами, для изготовления АМП. Не изучено влияние на прочное :ь различных условий полимеризации (температура, давление, мощность светового излучения), вида адгезива и способа его нанесения на волоконный материал, и положения волоконного материала в ормокере Не исс!едованы отдалённые результаты клинического применения АМП из ормокеров и волоконных материалов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является совершенствование ортопедическою лечения больных с малыми включенными дефектами зубных рядов адгезионными мостовидными протезами из ормокеров и волоконных материалов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для осуществления поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1 Сравнить прочностные характеристики ормокеров и композитов, армированных волоконными материалами, полимеризованньтх в различных условиях.

2. Изучить сравнительную прочность адгезионных мостовидных проте-юв из ормокеров и волоконных материалов, изготовленных клиническим и лабораюрным методами, и на основе полученных данных разработать методику изготовления адгезионных мостовидных протезов, обеспечивающую максимальную прочность конструкции.

3. Изучить некошрые эстешческие характеристики ормокеров и композитов, используемых для изготовления адгезионных мостовидных протезов

4. Определить показания к применению адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов.

5. Изучить отдаленные результаты применения адхезиоппых мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов сроком до 4 лет

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены прочттостньге характеристики адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов. Проведён сравнительный анализ прочностных хараюеристик ормокеров и композиционных материалов, обработанных в различных условиях. Впервые изучено влияние положения волоконного материала в образце из ормокера на прочность при изгибе и модуль упру1 ости. Проведён сравнительный анализ прочности на изгиб и модуля упругости образцов из ормокеров армированных арамидной нитью и стекловолокном.

б

Проведено сравнение прочносчи адгезионных мосшвидных протезов из ормокира и стекловолокна, изготовленных клиническим и лабораторным методами.

Изучен флюоресцирующий эффект ормокеров до и после армирования стекловолокном.

Изучена полируемость ормокеров после полимеризации в лабораторных условиях (температура 200°С, давление 5 атм, мощность света 600мВт/см2).

Изучены показания к ортопедическому лечению малых включенных дефектов адгезионных мосювидных протезов из ормокеров и волоконных материалов.

Впервые разработан и внедрён 01счесгвенный стомаю 101 ический стекловолокон ный шнур-чулок «Глассарм».

АПРОБАЦИЯ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

па ттаучпой конференции молодых исследователей стомаюлоюв-ортопедов г. Москвы, посвящёппой 80-летию МГМСУ и приуроченной ко дню рождения В.Ю Курляпдско! о, Москва, 2002;

на научной конференции молодых исс ледова! елей стомагологов-ортопедов, посвящённой 95-летию В Ю Курляндского Москва. 2003 Апробация работы состоялась на межкафедральном совещании кафедр факультетской ортопедической стоматологии и ортопедической стоматоло! ии ФПКС МГМСУ 28 марта 2005 года.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оптимальным режимом полимеризации ормокера являются температура 200°С, давление 5 атм, мощность света 600мВт/см2 Поэтому изготовление адгезионных мостовидпых протезов необходимо проводить в лабораторных условиях.

2 Расположение волоконного материала в конструкции имеет принципиальное значение и может менять прочное хь на изхиб в 3 раза Оптимальным является расположение армирующих элементов в нижней части конструкции.

3. Армированный оекловолокном ормокер имеет большую прочность, чем армированный стекловолокном композит.

4. Нанесение адгезива на волоконный материал в условиях вакуума приводит к повышению прочности конструкции.

5. Адгезионные мостовидные протезы из ормокеров и стекловолокна, изготовленные лабораторным путём по разработанной методике, разрушаются при усилиях в 3,2 раза превышающих нагрузку, в сумме выдерживаемую здоровым пародонтом опорных зубов. Поэтому они могут использоваться в качестве альтернативы металлокерамических конструкций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух 1лав co6ci венных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, литературного списка и приложения, включающего 164 работ, из них 56 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 43 фотографиями, рисунками и схемами. Публикации:

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для проведения исследований нами использовались основные (ормокеры - Definite® (Degussa, Germany), Admira®, Admira® Flow,

Admira® Rond (VOCO, Germany); светоотверждаемые композиционные материалы XRV TTerculite®, Revolution (Kerr, USA); волоконные материалы - GlasSpan (GlasSpan, USA), Глассарм (Россия) и Лрмос (ТверьХимВолокно, Россия)) и вспомогательные сгомагологичсскис материалы (композиционный цемент двойного отверждения - Bifix DC (Voco, Germany); пластмасса холодной полимеризации - Прошкрил-М (Стома, Украина); силиконовый оттискной материал - Bisico (Bisico, USA); удалённые по ортодонтическим и ттародонтотогическим показаниям человеческие зубы).

Методы лабораторных исследований включили: определение прочностных свойств образцов на изгиб и модуля упругое i и (ISO J 047792), исследование прочности АМП из ормокеров и волоконных материалов in vitro, определение полируемости ормокеров (ISO 10477-92) и определение флюоресцирующего эффекта (ГОСТ Р 51202-98 пункт 6.2.7).

Определение прочностных свойств образцов на изгиб и модуля упруюсти состояло из 11 серий эксперимента, каждая серия включала несколько групп как показано в таблице №1. Для проведения исследования были изготовлены образцы размером 25х2у2 мм (рис 1 ).

Рис. 1. Образцы для определения прочности на изгиб и модутя упругости

Обрашы рл шчных серий и гр\пп в исследовании рлшчагиа, местораспо юлением волоконного материа м, количечвом и ииик| воюконною материа та, температурой, мвлением и мошпоиыо света испоты\емым при потимсризании. видом ма!ериата ] тя ил оюв тения обра шов адге ¡ива и способа его нанесения на во юконнын млериа I ( ип 1)

1 аб шца I

' №СЬУИИ | 2 5 4 5 С г 1 6 1 3 1 '

р ГЕГГ Л11Ы] 1 1 4 — 1 2 ? 4 ¡5 1 2 1 - 1 1 1 2 1 г 1! - ! -

< ¿5 к +1+ - + + 1 ( + . .

, а Е 100 + 1 1

1 1 .<1 К ¿к ё "л И 150 1 + + + 1 4 4- + 4- + 4- + + 4-

20'' +

2 + + + { ) + 1

О-1 ? В с * 1 1=1 о О Ы 2 га о 2 • - 1 • + 4- - Л- f 4- 4- - + 4 4- ! -г - 1 1 -

600 ! + 1 1 1

5 АТМ + :!

40 СЕК + + + + + ! 1 и , ... 1

Ё , МИН + + + + т 4- 4- + + 4- + 4 + + 4- + 4 1 ь -

р В И 1 тпютнсЕ + + + + + 4- + + + 4- 4 + + + 4- 4- ] !+ 4-'

МР5ЩЕ пггдставсЕ + +

СТЩШ ГГТГДГШШТ +

МИ ДМ И ПРЩСЛ1НСЕ + + + + 4- 1

ЦИИСТИШОЕ + - 4

ВАКУУМ - - \

КОЛИЧЕСТВ' ВОЛОКНА 0 4- + + + 4- +

1 4 + + + + 4 + 4- + + + + ь + + + + + + + 1+ + ' ~ +

г -г

д м 5 0 § ш й 1 ОЬ^ЗрИ! -г + + + + + + + + 4- + + + + + + + + 4- + + 4- 1 + + 'ч-

Глассарм 4- 1- 1 +

АГ а! мог + -

Л1Ы + - 4- + + + + + + 4- - + + + - 4- - 4- + 4- ' 1 ' - +- | -+- | -1 1 1 |

ОЕГШГГЕ + 1

композит НЕЛСИШЕ -

1 в е ЛОМ АЕ01 СЕНА ПРИ- к с 4 4 1 • + 4- + 4- 4- 4- 4- + - - 4- 4- 1 1 - _ _ ^

Г) ! 1

Е/ЫТЕ 1 1 1 I 1 , ! "Г 1

После завершения изготовления, образцы опускали в сосуд с дистиллированной водой и помещали в термостат темпера1урой 37°С на 24 часа Испытание проводили мею юм трёхючечнто и« иба Д !я ною образцы И1В 1екати и s сосуда l дисти тированной водой, ; laïain в iar у Переносили на испыга(ельную машин) ГР/ 10'1 «lut/ Heckert», обеспечивающую скорость перемещения траверсы 0,75'-0,25 мм мин и максимальную нагрузку 500011 (рис 2)

Образцы нагружа 1И меюдом трехточечною ипиба до ра>,рушения и записывали значения разрушающей нагрузки

Рис. 2. Испытательная машина FPZ 10/1.

Для исследования прочности АМП из ормокеров и волоконных материалов ш укго были изготовлены по 7 АМП для каждой из 3 групп Дчя этого фиксировали премоляры и моляры в пластмассовом блоке, имитируя малый включённый дефект Проводили препарирование пбов иод АМП. После изготовления и фиксации АМП, блок с зубами опускали в дистиллированную воду и помещали в термостат температурой 37°С на 24 часа. Затем извлекали блок из воды, устанавливали на испытате )ьн\ю машину 10/1 и нагружали АМП до появления видимых разрушений

Определение полируемости ормокеров (ISO 10477-92) проводили визуально после полирования не более 1 мин испытуемого образца, изготовленного в соотвегс1вии с инструкцией по применению материала. После полировки оценивали качество полировки по следующим критериям: 1) наличие зеркального блеска 2) гладкость на ощупь 3) чистота поверхности.

Определение флюоресцирующего эффекта (ГОСТ Р 51202-98; пункг 6.2.7) проводили в затемненном помещении Образец помещали на расстоянии 8 10 см от источника ультрафиолетового излучения. Флюоресцирующий эффект устанавливали визуально по характерному свечению отверждённых образцов испытуемого материала при облучении их ультрафиолетовым светом. Также проводили сравнение с i елени флюоресцирующего эффекта стоматологического материала с зубами человека. Испытывали по три образца каждого материала.

Материалом клинического исследования были 45 АМП, изготовленных 39 пациентам. 3 АМП были изготовлены во фрошальном отделе зубного ряда, а 42 - в боковом отделе. Количество АМП, изготовленных на верхней челюсти, составило 24, а на нижней - 21. Из 45 АМП 41 имели, в качестве опоры, клинически устойчивые зубы. А изготовление 4 протезов сочеталось с шинированием опорных зубов, имевших патологическую подвижность, с соседними зубами. 3 АМП в составе промежуточной части имели два искусственных зуба, а 42 АМП восполняли единично уграченный зуб. 37 АМП изютвливались непрямым способом (в лабораюрии), а 8 прямым (в клинике). 9 опорных зубов имели наклон в медиальном направлении до 45°. В 11 случая опорные зубы имели низкую клиническую коронку

Пациентов, которым были изготовлены АМП, вызывали па контрольные осмотры с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Целью осмотра было выявление тех или иных возможных осложнений отсоединение АМГ1 от опорных зубов, нарушение целостности каркаса,

откол облицовки, нарушение краевого прилегания, стираемость окклюзионной поверхности, изменение цвета облицовки, наличие всевозможных осложнений со стороны опорных зубов и пародонта (гиперчувствительность, кариес и его осложнения и т.д ).

Для выявления начального кариеса и краевой микропроницаемости в облает фиксации АМП, во время контрольных осмотров проишодили нанесение «Колор-тест №2» (жидкость для выявления начального кариеса) на опорные зубы. Спустя 3 минуты смывали «Колор-тест №2» с опорных зубов Если оставались прокрасившиеся участки, это расценивалось нами как начальный кариес, а если прокрашивалась зона прилегания АМП к зубу в виде узкой полосы, то расценивалось нами как нарушение краевого прилегания.

С целью определения степени стирания АМП во время конгрольных осмотров снимали окклюдограмму, при наличии непродавившихся участков, толщину замеряли микрометром. Таким образом, определяли (высчитывали) стирание в год

Неудовлетворительным считалось ортопедическое лечение АМП из ормокеров и волоконных материалов при:

1. Расцементировке на одной либо двух опорах

2. Сколе облицовки

3. Разрушении конструкции с повреждением волокон

4. Поражении кариесом опорных зубов

5. Нарушении краевого прилегания

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные, полученные в ходе настоящего исследования, позволяю 1

высказаться по следующим вопросам:

1) по оценке прочностных характеристик ормокеров, армированных волокном, при различных условиях обработки.

2) по оценке прочности АМП различных методик изготовления из ормокеров и волоконных материалов

3) о путях повышения прочности АМП из ормокеров и волоконных материалов.

4) о эстетических характеристиках ЛМП из различных ормокеров на основе оценки флюоресцирующего эффекта и полируемости поверхности.

5) об отдельных показаниях к применению АМП из ормокеров и волоконных материалов.

1) Оценка прочности ормокеров и композитов, проведена с применением механических лабораторных испытаний путем определения прочности и модуля упругости методом трёхточечного изгиба. Образцы данного метода исследования были разделены па одинадцать серий опытов

В I_серии эксперимента установлено, что происходит увеличение

прочности ормокера при армировании стекловолокном (р0,001). Этого и следовало ожидать, так как ранее проведённые исследования некоторых авторов указывают на увеличение прочности композитов при армировании [Петрикас И.В., 2001, Rappelli П., Putignano А, 2002, Rahamneh A., et all., 2003]. Так же с армированием происходит увеличение модуля упругости ормокера (р<0,01).

Во II серии эксперимента установлено, что с повышением температуры, начиная с комнатной и до 200°С, происходит увеличение прочности ормокера армированного стекловолокном (рис. 3) Это обусловлено увеличением степени полимеризации ормокера. При повышении температуры до 250°С прочность немного уменьшалась, но различия были статистически недостоверными (р>0,05). Также происходило изменение цвета образца, он становился желтоватым. Можно предположить, что причиной этому было окисление органической матрицы ормокера. Повышение температуры полимеризации до 300°С приводило к растрескиванию образца и приобретению им коричневатой

окраски. Прочностные характеристики не изучали ввиду видимых повреждений образца. Таким образом, необходимо производить полимеризацию ормокеров при температуре 200°С.

25°С

100°С

150°С

200°С

250°С

Рис. 3. Влияние температуры полимеризации на прочность образца при изгибе

Повышение температуры до 200°С не приводили к увеличению модуля упругости, так как различия между подгруппами были статистически недостоверными. Повышение температуры до 250°С приводит к увеличению модуля упругости ормокера армированного стекловолокном (р<0,005).

В III серии эксперимента установлено, что прочное 1ь и упругость ормокера находится в прямой зависимости от места расположения 1

волоконного материала в образце. Расположение волоконного материала в нижней части образца из ормокера увеличивает его прочное!ь в 3,2 раза ;

по сравнению с образцами из ормокера с расположением волоконного материала в верхней части образца (р<0,001) и 3 раза - средней части (р<0,001). Это обусловлено тем, что волокна полностью находятся в «зоне

растяжения» образца и соответственно нагрузку воспринимают целиком (рис. 4).

5

Рис. 4. Образец в виде балки под действием трёхточечного из1 иба'

1 - образец в виде балки

2 - волоконный материал

3 - действующая сила

4 - направление сжатия

5 - направление растяжения

6 - зона сжатия

7 - зона растяжения.

Эту теорию подтверждает то, что при разрушении образца происходил разрыв всех волокон. Ещё одним подтверждением данной теории являе1ся и то, что вторым по прочности является образец с поперечным и циркулярным положением волоконного материала (р<0,001), так как половина микроволокон находится в зоне растяжения, а другая в зоне сжатия. Эти образцы разрушались с разрывом микроволокон находящихся в зоне растяжения. Образцы с верхнепродольным и среднепродольным положением волоконного материала имеют наименьшую прочность, обусловленную положением волокон в зоне сжатия образца, т.е. отсутствием эффекта армирования. При разрушении этих образцов микроволокна не разрывались.

Также расположение волоконного материала в нижней части образца из ормокера увеличивает его модуль упругости в 1,2 раза по сравнению с образцами из ормокера с расположением волоконного материала в верхней (р<0,02) и средней части (р<0,02).

В IV серии эксперимента установлено, что с повышением мощности света, применяемого для полимеризации, на 49,4% увеличивается прочность образцов из ормокера, армированных стекловолокном (р<0,001). Причиной повышения прочности может быть увеличение с!спени полимеризации ормокера. Но мощность света не влияет па модуль упругости (р>0,05).

В V серии эксперимента установлено, что с повышением давления во время полимеризации на 23,2% увеличивается прочное!ь образцов из ормокера армированных стекловолокном (р<0,001). Также происходит увеличение модуля упругости (р0,001).

В VI серии эксперимента установлено, чю вид ормокера не влияет на прочность образца (р>0,05) Амированные ормокеры «Admira» и «Definite» имеют одинаковую прочность. Но модуль упругости у «Definite» выше (р<0,02).

В VII серии эксперимента установлено, что максимальной прочностью обладает стекловолокно (р<"0,001). Стекловолокно в отличие от арамидпой нити не приводит к изменению цвета ормокера. Этот фактор особенно актуален при изготовлении АМП во фронтальном отделе зубною ряда. Но при разрушении образцов из ормокера армированного стекловолокном происходил разрыв всех элементарных нитей, а при разрушении образцов из ормокера армированною арамидной нитью происходило разрушение и отсоединение ормокера от нити без повреждения последней. Это юворит о том, что если АМП армирован стекловолокном, то в случае разрушения необходимо заново изготовив его У АМП, армированных арамидной питыо, элементарные нити не повреждаются и возможно восстановление про1еза клинически без изгоювлеиия нового Модуль упругости у ормокера, армированного стекловолокном, примерно в два раза выше модуля упругости ормокера, армированного арамидной нитью (р0,001). Можно предположить, чю из-за маленького модуля упругости целесообразнее применять АМП

армированные арамидной нитью при изготовлении протезов на зубы имеющую подвижность 1-2 степени, так как низкий модуль упруюсти будет компенсировать подвижное i ь зубов

В VIII серии эксперимента установлено, чю увеличение количества волоконного материала не приводит к увеличению прочности Учитывая данные Петрикас И.В. [2001] и проведённые нами исследования влияния положения волоконного материала в образце на прочноегь и модуль упругости, можно предположить, что решающую роль играет положение волоконного материала, а не его количество Так как единственным отличием между образцами является наличие второго волокна в зоне сжатия. Располагаясь там, волокно вызывает возникновение разнородной сфуктуры и тем самым уменьшения прочности ормокера на сжатие. Следовательно, при илоювлении ЛМП волоконный материал нужно располагать в зоне растяжения, избегая зону сжатия

В IX серии эксперимента установлено, что при нанесении адгезива в условиях вакуума происходит увеличение прочности (р<0,001) При этом не имеет значения, какой адгезив применяется. Но при использовании адгезива «Bifix Ceramic Bond» модуль упругости увеличивается в 1,7 раза (р<0,001), вместо 1,2 при использовании адгезива «Admira Bond» (р<0,005) Можно предварительно наносить адгезив на стекловолокно в условиях вакуума без последующей полимеризации, и затем это стекловолокно использовать в клинике для изготовления АМП В X серии эксперимента, проведя сравнительный анализ, между ормокерами и композитами, установили, что при полимеризации ормокеров и композитов согласно инструкции производителя, прочность на изгиб композита примерно в 1,7 раза больше, чем ормокера (р<0,001). После армирования стекловолокном и полимеризации ормокеров и композитов, при температуре 150°С, мощности света 300 мВт/см2 в течение 5 минут, прочность на изгиб ормокеров возрастает в 2,3 paia, а композитов всего лишь 1,2 раза. Таким образом, прочность ормокера

становится больше прочности композита на 12,8% (р<0,001) Это может быть обусловлено химической структурой ормокера, благодаря ко юрой он вступает в химическую связь со стекловолокном и образуется, таким образом, монолит.

Ормокеры до армирования имеют модуль упругости больший, чем композиты. Данный факт можно объяснить высокой жёсткостью ормокеров по сравнению с композитами при полимеризации согласно инструкции производителя. Но после полимеризации композита, при высоких температурах и армирования стекловолокном, блаюдаря повышению степени полимеризации, происходит усиление жёс! кости (р<0,01), проявляющееся в уменьшении гибкости и увеличении модуля yupyi ости композита. При этом модуль упругости композитов и ормокеров становится примерно одинаковым (р>0,05). В XI серии эксперимента, сравнивая прочность образцов армированных стекловолокнами «GlasSpan» и «Глассарм» установили, что они имеют одинаковую прочность и модуль упрутсти. Таким образом, стекловолокно «Глассарм» может использоваться как альтернатива «GlasSpan».

2) Оценивая in vitro прочность АМН из ормокеров и волоконных материалов, изготовленных клинически, выясняется, что большую прочность имеют АМП, изготовленные по предложенной нами методике (в 1,7 раза) (р<0,001) по сравнению с традиционной методикой, предложенной фирмой «Ribbond» Преимущество протеюв. изготовленных по нашей методике, заключается в удвоенном содержании стекловолокна в конструкции и расположении волоконного материала исключительно в зоне «растяжения» протеза. При лабораторных испытаниях АМП, изготовленных по методике «Ribbond», во всех случаях происходило разрушение участка соединения «протез - зуб» при средней нагрузке 900±58 Н, проявляющееся в отклеивании АМП и разрушения накладок (рис 5) Это свидетельствует о том, что такие протезы будут

иметь частые расцеменшровки и поломки, не подлежащие восстановлению.

Рис 5 Разрушение АМП изготовленною по методике РлЬЬопс!

У АМП, изготовленных по нашей методике ктинически, происходи ю разрушение участка соединения «протез - зуб» при средней на1р_\?кс 1500 г 47 11 в 42,8% с 1учаев В остальных с чаях происходи ю разрушение протезов на границе гею протеза - опорный элемент (коннектор). Устранить недостаточную прочность участка соединения «пр01ез - зуб» удалось благодаря лабораюрному методу изготов шния протеза. У АМП, изготовленных по нашей методике лабораюрно. происходило разрушение уже при более высоких нагрузках (2560-1-52 Н) и по несколько друюй схеме: на границе «тело протеза - опорный элеменг» в 71.4% и по телу протеза - в 28,6% (рис. 6). Это обусловлю недостаточной прочностью АМП в данных участках.

Рис. 6. Разрушение тела АМП из ормокера Admira и стекловолокна

3) Увеличение прочности протеза на границе «1ело про1еза - опорный злемент» возможно благодаря утолщению протеза в данном учас1ке Это можно осуществить путём максимальною препарирования контактной поверхности опорных зубов, так как при изюговлении протезов мы проводили препарирование контактной поверхности, не доходя 2 мм до края десны. Однако следует учитывать, что возможность увеличения толщины, а точнее, площади поперечного сечения копнекюра, во многом зависит от высоты клинической коронки опорного зуба АМП Прочность в области 1ела протеза можно повысить увеличением количества армирующего волоконного ма!ериала и уменьшением промывочного пространства.

ЛМП из ормокеров и стекловолокна, изготовленные лабораторно по пашей методике, разрушаются при усилиях, превышающих нагрузку, которую в сумме способен выдержать здоровый пародонт опорных зубов в 3.2 раза по данным Чеджемова И Б (1977)

4) При изучении полируемости ормокеров установлено, что добиться хорошей полировки (чисюй и гладкой поверхности с зеркальным блеском) «Admira» в клинике можно полировочными силиконовыми головками. При полировке «Definite», полировочными силиконовыми головками, добивались чистой гладкой поверхности, но без блеска

Полировка ормокеров «Admira» и «Definite», полировочными дисками и щё1ками в клинике, не позволяет добшься хорошей полировки

При полировке «Admira» полирующей щёткой с пастой в лаборатории, обеспечивает также хорошую полировку А полировка «Definite» обеспечивает чистую и гладкую поверхность, но без зеркального блеска

В результате напгах клинических наблюдений сроком до 4 лет мы не наблюдали изменения окрашивания поверхности ормокеров со временем.

В результате изучения флюоресцирующего эффекта выяснили, что у «Admira» он отсутствует По этой причине возникает различие наста при искусственном и естественном освещениях. Ормокер «Definite» обладает флюоресцирующим эффектом, схожим с таковым естественных зубов человека.

5) Случаев расцементирования одной или двух опор или разрушения конструкции АМП во все сроки наблюдения нами не обнаружены.

Изучая степень стирания АМП, установили, что за всё время нашего наблюдения оно равнялось естественному стиранию зубов Наличие металлокерамических конструкций не приводило к повышенному сшранию АМП из ормокеров и волоконных материалов.

В 4 случаях наблюдали появление гиперэстезии в одном из опорных зубов. Гиперэстезию устраняли фторированием Процедуру повюряти до трёх pa¡ Во всех случаях гиперэстезия устранялась в течение 1 месяца

Мы наблюдали 5 случаев возникновения кариозно! о процесса в одном из опорных зубов. Но возникновение кариозною поражения опорных зубов на прямую не связано с наличием АМП, так как не поражалась кариесом зона коннектора. В 1 случае мы наблюдали наличие краевой

щели на месте прилегания опорного элемента ЛМП к зубу. Данные дефекты устраняли пломбированием ормокером.

В результате произведённых исследований и наблюдений можно сформулировать следующее показание к ортопедическому лечению АМН: показанием к применению АМП из ормокеров армированных волоконными материалами являются малые включённые дефекты зубных рядов при отсутствии 1 -2 зубов, при наличии физиологической подвижности опорных зубов с низкими, средними или высокими клиническими коронками, возможно пораженных кариесом либо запломбированных.

Таким образом, наши лабораторные и клинические исследования позволяют утверждать, что применение АМП из ормокеров и волоконных материалов с использованием разработанной и научно-обоснованной методики изготовления, является средством выбора, соответствующим современным требованиям к подобному виду стоматологической ортопедической реабилитации больных с частичными дефектами зубных рядов и твердых тканей зубов.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведённых исследований установлено, что при армировании ормокера стекловолокном происходит увеличение его прочности в два раза. При этом оптимальным режимом полимеризации ормокеров является: температура - 200°С; давление 5 атм; мощность света 600 мВт/см2, вне зависимости от вида ормокера.

2. Разработанная методика изготовления адгезионных мостовидных протезов, с нижнепродольным положением волоконного материала, позволяет достичь оптимальным прочностных характеристик, а изготовление адгезионных мостовидных протезов лабораторным способом позволяет улучшить их качество, увеличив прочность конструкции в 1.7 раза.

3 Ормокеры «Admira» (VOCO, Germany) и «Definite» (Degussa Dental, Germany) обладают хорошей полируемостью и благодаря чему досшгаются высокие эстетические и функциональные показатели при ортопедическом лечении адгезионными мостовидными протезами Ормокер «Admira» не обладает достаточным флюоресцирующим эффектом и поэтому нежелательно его применение при изготовлении конструкций во фронтальном отделе зубных рядов. Ормокер «Definite» обладает флюоресцирующим эффектом схожим с естественными зубами и позволяет изготавливать высокоэстетичные протезы, как во фронтальном, гак и в боковом отделах зубных рядов

4 Показанием к применению адгезионных мостовидных протезов из ормокеров, армированттых волоконными материалами, являю i ся малые включённые дефекты зубных рядов при отсутствии 1-2 зубов при наличии физиологической подвижности опорных зубов с низкими, средними или высокими клиническими коронками, возможно поражённых кариесом, либо запломбироватигах

5. Анализ ближайших и отдаленных результатов (до 4 лет) 39 больных с 45 адгезионными мостовидными протезами из ормокеров и волоконных материалов по параметрам: отсутствие случаев расцементировки или поломки при наблюдении от 3 месяцев до 4 лет, реакции со стороны опорных зубов (возникающая гиперэстезия в 8,9% случаев проходила через 1 месяц) и субъек i ивному ощущению пациентов, убедительно показывает функциональную пригодность адгезионных мостовидных протезов и позволяет рекомендовав его для широкого внедрения в стоматологическую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Для замещения включённых дефектов зубных при отсутствии 1-2 зубов рекомендуем использовать адгезионные мостовидные протезы из

ормокеров и волоконных материалов, особенно если опорные зубы имеют низкие клинические коронки.

2. При ортопедическом лечении адгезионными мостовидными протезами из ормокеров и волоконных материалов необходимо изготав пивать их по нашей методике лабораторно, т.е. наносить «Bifix Ccramic Bond» (VOCO, Germany) и «Admira Bond» (VOCO, Germany) тта стекловолокно в условиях вакуума, моделировать протезы на гипсовых моделях, производить окончательную полимеризацию протеза в специальном аппарате поддерживающем- температуру 200°С, давление 5 атм, мощность света 600 мВт/см2.

3. При невозможности лабораторного изготовления протезов, необходимо, для армирования конструкции, использовать стекловолокно с заранее нанесённым на него керамическим адгезивом «Bifix Ceramic Bond» в условиях вакуума, а полимеризацию ормокера производить лампой с мощностью света 600 мВт/см2

4. Волокно в конструкции адгезионного мостовидного протеза необходимо располагать в зонах рас!яжения (в придеспевой области), так как расположение в зоне сжатия не даёг армирующего эффекта и соответственно не приводит к увеличению прочности конструкции.

5. С целью повышения прочности соединения протеза с опорными зубами необходимо протез изготавливать лабораторно. Для повышения прочности адгезионного мостовидного протеза па границе «тело протеза - опорный элемент» необходимо утолщать конструкцию в данном участке за счёт максимального препарирования контактной поверхности опорных зубов Прочность тела протеза следует увеличивать повышением количества армирующих волокон и уменьшением промывочного пространства.

6 Полировку ормокеров необходимо проводить в клинике полировочными силиконовыми головками, а в лаборатории щетками с полировочной пастой.

7. Для изготовления адгезионных мостовидных протезов во фронтальном отделе зубных рядов рекомендуем использовать ормокер «Definite» (Degussa Dental, Germany), в боковом отделе зубных рядом допустимо использовать как «Definite» (Degussa Dental, Germany) так и «Admira» (VOCO, Germany).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ервандян А.Г., Аветисян P.A. Применение нового поколения стоматологических материалов для совершенствования адтезионных мостовидных протезов // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»,- М., 2004,- С.122-124.

2 Ервандян А.Г., Аветисян P.A. Применение ормокеров и волоконных материалов для замещения малых включённых дефектов // Сборник трудов XXVI итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ,- М., 2004,- С. 144.

3. Ервандян А.Г. Исследование прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров // Рос. стоматол журн,- М., 2004,- №6,- С.32-33

4. Ервандян А.Г., Аветисян P.A. Изучение влияния _ условий полимеризации ормокера на его прочнос!ь // Стоматология для всех.-М., 2004,- №4,- С.22-23.

■1

Формат A -5 Oi печатано в РИО МГМСУ

Бумага офсешая N 1-80 i/м2 Изд. лицензия ИД № 04993 Усл. псч. л 0 ? Тнрш{00 экз. от 04.06.01 года Заказ N 22 Москва 103473

Делегатская ул. 20/1

»- 82 8 8

РНБ Русский фонд

2006-4 5609

я

*

Актуальность

Частичная потеря зубов, возникающая вследствие осложненного кариеса, пародонтита, травмы, новообразований, функциональной перегрузки зубов и других причин, представляется наиболее распространенной проблемой ортопедической стоматологии [11, 26, 29].

Для восполнения частичной потери зубов применяют различные конструкции зубных протезов. При замещении малых включённых дефектов в подавляющем числе случаев применяют мостовидные протезы [24]. Из-за высоких эстетических требований, предъявляемых к современным конструкциям, широкое распространение нашли металлокерамические и металлопластмассовые мостовидные протезы [11]. Однако, применение данных протезов сопряжено со значительным препарированием зубных тканей, часто приводящим к возникновению осложнений (пульпит, периодонтит, гиперчувствительность и др.) [6, 21]. В ряде случаев, металлы и пластмасса могут вызывать аллергические реакции и оказывать токсическое (местное и общее) действие на организм [23].

Всё это побудило клиницистов к поиску и применению материалов, лишённых указанных побочных эффектов. Появление в конце 20-го столетия нового поколения материалов, таких как композиты и адгезивы [73], привело к возникновению оригинальных несъемных конструкций - адгезионных мостовидных протезов [106]. Не требуя значительного препарирования опорных зубов, эти протезы не вызывают побочные явления, характерные для металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов. Это послужило широкому использованию АМП в последнее время.

Стремление избавиться от металла и пластмассы в полости рта привело к замене первоначально металлического каркаса АМП на композитный с обязательным армированием волоконными материалами для увеличения прочности композита [37, 45, 79].

Однако, несмотря на большое количество конструкций и методик изготовления адгезионных мостовидных протезов, срок их службы составляет около 3 лет, что недостаточно для постоянной несъемной конструкции [72]. Это определяет насущную необходимость увеличения надежности АМП.

Появление нового поколения восстановительных стоматологических материалов на основе ормокеров, обладающих повышенными физико-механическими характеристиками в сравнении с обычными композитами, позволяет применить их для повышения' прочностных свойств и увеличения эксплуатационных ресурсов АМП.

В изученной нами литературе отсутствует информация о сочетанном применении ормокера, армированного волоконными материалами, для изготовления адгезионных мостовидных протезов. Не изучено влияние на прочность различных условий полимеризации (температура, давление, мощность светового излучения), вида адгезива и способа его нанесения на волокно, и положения волокна в ормокере. Не исследованы отдалённые результаты клинического применения адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является совершенствование ортопедического лечения больных с малыми включенными дефектами зубных рядов адгезионными мостовидными протезами из ормокеров и волоконных материалов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для осуществления поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить прочностные характеристики ормокеров и композитов, армированных волоконными материалами, полимеризованных в различных условиях.

2. Изучить сравнительную прочность адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов, изготовленных клиническим и лабораторным методами, и на основе полученных данных разработать методику изготовления адгезионных мостовидных протезов, обеспечивающую максимальную прочность конструкции.

3. Изучить некоторые эстетические характеристики ормокеров и композитов, используемых для изготовления адгезионных мостовидных протезов.

4. Определить показания к применению адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов.

5. Изучить отдаленные результаты применения адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов сроком до 4 лет.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены прочностные характеристики адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов.

Проведен сравнительный анализ прочностных характеристик ормокеров и композиционных материалов, обработанных в различных условиях.

Впервые изучено влияние положения волокна в образце в виде балки из ормокера на прочность и модуль упругости.

Проведен сравнительный анализ прочности и модуля упругости при армировании арамидной нитью и стекловолокном.

Проведено сравнение прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокера и стекловолокна, изготовленных клиническим и лабораторным методами.

Изучен флюоресцирующий эффект ормокеров после армирования стекловолокном.

Изучена полируемость ормокеров.

Впервые разработан и внедрён отечественный стоматологический стекловолоконный шнур-чулок Глассарм.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны клинический и лабораторный способы изготовления адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов, максимально повышающие прочность конструкции.

Разработан и внедрён отечественный стоматологический стекловолоконный шнур-чулок Глассарм.

Предложен и изготовлен специальный аппарат для полимеризации ормокеров и композиционных материалов, позволяющий сочетать оптимальные условия полимеризации (температура, давление, свет).

Определены показания к ортопедическому лечению малых включенных дефектов адгезионными протезами из ормокеров и волоконных материалов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на научной конференции молодых исследователей стоматологов-ортопедов г. Москвы, посвящённой 80-летию МГМСУ и приуроченной ко дню рождения В.Ю.Курляндского, Москва, 2002; на научной конференции молодых исследователей стоматологов-ортопедов, посвящённой 95-летию В.Ю.Курляндского, Москва, 2003;

Апробация работы состоялась на межкафедральном совещании кафедр факультетской ортопедической стоматологии и ортопедической стоматологии ФПКС МГМСУ 28 марта 2005 года.

ПУБЛИКАЦИИ

Опубликованные работы по теме диссертации:

1. Ервандян А.Г., Аветисян Р.А. Применение нового поколения стоматологических материалов для совершенствования адгезионных мостовидных протезов // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии».- М., 2004.- С. 122-124.

2. Ервандян А.Г., Аветисян Р.А. Применение ормокеров и волоконных материалов для замещения малых включённых дефектов // Сборник трудов XXVI итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ.- М., 2004.- С.144.

3. Ервандян А.Г. Исследование прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров // Рос. стоматол. журн.- М., 2004.-№6.- С.32-33.

3. Ервандян А.Г. Исследование прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров // Рос. стоматол. журн.- М., 2004.- №6,- С.32-33.

4. Ервандян А.Г., Аветисян Р.А. Изучение влияния условий полимеризации ормокера на его прочность // Стоматология для всех.- М., 2004.- №4.- С.22-23.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 работ, из них 56 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 43 фотографиями, рисунками и схемами.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведённых исследований установлено, что при армировании ормокера стекловолокном происходит увеличение его прочности в два раза. При этом оптимальным режимом полимеризации ормокеров является: температура - 200°С; давление — 5 атм; мощность света 600 мВт/см2, вне зависимости от вида ормокера.

2. Разработанная методика изготовления адгезионных мостовидных протезов, с нижнепродольным положением волоконного материала, позволяет достичь оптимальным прочностных характеристик, а изготовление адгезионных мостовидных протезов лабораторным способом позволяет улучшить их качество, увеличив прочность конструкции в 1.7 раза.

3. Ормокеры «Admira» (VOCO, Germany) и «Definite» (Degussa Dental, Germany) обладают хорошей полируемостью и благодаря чему достигаются высокие эстетические и функциональные показатели при ортопедическом лечении адгезионными мостовидными протезами. Ормокер «Admira» (VOCO, Germany) не обладает достаточным флюоресцирующим эффектом и поэтому нежелательно его применение при изготовлении конструкций во фронтальном отделе зубных рядов. Ормокер «Definite» (Degussa Dental, Germany) обладает флюоресцирующим эффектом схожим с естественными зубами и позволяет изготавливать высокоэстетичные протезы как во фронтальном так и в боковом отделах зубных рядов.

4. Показанием к применению АМП из ормокеров, армированных волоконными материалами, являются малые включённые дефекты зубных рядов при отсутствии 1-2 зубов, при наличии физиологической подвижности опорных зубов с низкими, средними или высокими клиническими коронками, возможно поражённых кариесом, либо запломбированных

-1165. Анализ ближайших и отдаленных результатов (до 4 лет) 39 больных с 45 адгезионными мостовидными протезами из ормокеров и волоконных материалов по параметрам: отсутствие случаев расцементировки или поломки при наблюдении от 3 месяцев до 4 лет, реакции со стороны опорных зубов (возникающая гиперэстезия в 8,9% случаев проходила через 1 месяц) и субъективному ощущению пациентов, убедительно показывает функциональную пригодность адгезионных мостовидных протезов и позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в стоматологическую практику.

- 117

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для замещения включённых дефектов зубных при отсутствии 1-2 зубов рекомендуем использовать адгезионные мостовидные протезы из ормокеров и волоконных материалов, особенно если опорные зубы имеют низкие клинические коронки.

2. При ортопедическом лечении адгезионными мостовидными протезами из ормокеров и волоконных материалов необходимо изготавливать их по нашей методике лабораторно, т.е. наносить «Bifix Ceramic Bond» (VOCO, Germany) и «Admira Bond» (VOCO, Germany) на стекловолокно в условиях вакуума, моделировать протезы на гипсовых моделях, производить окончательную полимеризацию протеза в специальном аппарате поддерживающем: температуру 200°С, давление 5 атм, мощность света 600 мВт/см2.

3. При невозможности лабораторного изготовления протезов, необходимо, для армирования конструкции, использовать стекловолокно с заранее нанесённым на него керамическим адгезивом «Bifix Ceramic Bond» в условиях вакуума, а полимеризацию ормокера л производить лампой с мощностью света 600 мВт/см .

4. Волокно в конструкции адгезионного мостовидного протеза необходимо располагать в зонах растяжения (в придесневой области), так как расположение в зоне сжатия не даёт армирующего эффекта и соответственно не приводит к увеличению прочности конструкции.

5. С целью повышения прочности соединения протеза с опорными зубами необходимо протез изготавливать лабораторно. Для повышения прочности адгезионного мостовидного протеза на границе «тело протеза - опорный элемент» необходимо утолщать конструкцию в данном участке за счёт максимального препарирования контактной поверхности опорных зубов Прочность тела протеза следует увеличивать повышением количества армирующих волокон и уменьшением промывочного пространства.

6. Полировку ормокеров необходимо проводить в клинике полировочными силиконовыми головками, а в лаборатории щетками с полировочной пастой.

7. Для изготовления адгезионных мостовидных протезов во фронтальном отделе зубных рядов рекомендуем использовать ормокер «Definite» (Degussa Dental, Germany), в боковом отделе зубных рядом допустимо использовать как «Definite» (Degussa Dental, Germany) так и «Admira» (VOCO, Germany).