Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Замещение костных полостей препаратом OSTEOSET T при лечении хронического остеомиелитета (клинико-экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.15
Автореферат диссертации по медицине на тему Замещение костных полостей препаратом OSTEOSET T при лечении хронического остеомиелитета (клинико-экспериментальное исследование)
На правах рукописи
48Ь4£ОС МАРКОВИЧЕНКО
Роман Владимирович
ЗАМЕЩЕНИЕ КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПРЕПАРАТОМ ОБТЕОБЕТ Т ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
(КЛИНИКО ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.15- травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук.
профессор
ЛИННИК Станислав Антонович
1 7 ОЕВ 2011
Санкт-Петербург - 2010
4854262
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинской академии им. И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор
Линник Станислав Антонович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Москалев Валерий Петрович
доктор медицинских наук профессор Афиногенов Геннадий Евгеньевич
Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта
Защита состоится «22» февраля 2011 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Минздравсоцразвития России» (195427, Санкт-Петербург, ул. акад. Байкова, 8)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИТО им. P.P. Вредена (Санкт- Петербург, ул. акад. Байкова, 8)
Автореферат разослан «Л> 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Кузнецов И.А.
Список сокращений
ГВО - гнойно-воспалительные осложнения
ДКТ - деминерализованный костный трансплантат
ДКХТ - деминерализованный костно-хрящевой трансплантат
ИК - инфракрасное излучение
КТ - компьютерная томография
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МОС - металлоостеосинтез
МСМ - молекулы средней массы
ПУРИ - прямое увеличение рентгеновского изображения ПЭМ - проницаемость эритроцитарных мембран РФП - радиофармпрепарат
РХООО - радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита СПбГМА - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия ХО - хронический остеомиелит ЭРГ - электрорентгенография
Актуальность исследования
Проблема лечения хронического остеомиелита и в настоящее время не может считаться окончательно решенной. По данным Г.Д. Никитина, Г.Н. Акжигитова и ряда других исследователей, в общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата хронический остеомиелит составляет составляет 12-25% (Линник С.А., 1989, Никитин Г.Д. с соавт., 1990, Гисак С.Н., 2001, Батаков Е.А., 2003).
Особое внимание следует обратить на увеличение количества больных с послеоперационным остеомиелитом, который по данным различных авторов встречается от 2 до 30,8 % при оперативном лечении закрытых переломов различной локализации (Малых В.Ф., 1971, Линник С.А., 1989, Никитин Г.Д. с соавт., 1990, Линник С.А. 2010 и др.). Это объясняется расширением показаний и сложностью оперативных вмешательств, ошибками хирургов при лечении
закрытых переломов и ортопедических заболеваний, применением ауто-, алло-, ксенотрансплантантов, увеличивающих потенциальные возможности внедрения возбудителей гнойной инфекции. В развитии послеоперационного остеомиелита большое значение придается селекции антибиотикорезистентных, в том числе госпитальных, штаммов микроорганизмов и нарушениям в иммунной системе человека, приводящим к вторичным иммунодефицитам (Гринев М.В., 1977., Гисак С.Н., 2001, Батаков Е.А., 2003, Горюнов C.B., 2004).
В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита и генерализации инфекции. По-прежнему сохраняется высокой частота рецидивов хронического остеомиелита после оперативных методов его лечения и колеблется от 9% до 56% ( Кипаренко И.В., 1972, Боровик П.И., 1979, Нагибин В. И., 1980, Никитин Г.Д . с соавт., 1990. Еремин А.В., 2006).
Нередко хронический послеоперационный остеомиелит встречается в сочетании с ложными суставами и несросшимися переломами, язвами, трофическими и Рубцовыми изменениями мягких тканей и др..
Гематогенный остеомиелит составляет 3,2-4,2 % от числа всех хирургических больных и 10,6-41,3 % от числа больных гнойного отделения.
Смертность от осложнений остеомиелита (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов и проч.) достигает 1,2 % (Сахаутдинов В.Г., 1979).
Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательной системы, в том числе и хронического остеомиелита, является актуальной. Особую социальную, медицинскую, экономическую и психологическую значимость она приобретает в связи с тем, что хронический остеомиелит чаще встречается у трудоспособного населения (21-50 лет), в 90 % случаев требует длительного лечения, нередко приводит к инвалидизации (45 % больных) (Гисак С.Н., 2001, Батаков Е.А., 2003, Горюнов C.B., 2004).
С внедрением в клиническую практику современных высокотехнологических методов, таких как ультразвуковое исследование,
компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и сцинтиграфия, диагностика хронического остеомиелита значительно улучшились. Однако вопросы лечения требуют дальнейшего усовершенствования.
Как показала столетняя хирургическая практика наиболее надёжным методом излечения остеомиелита является мышечная пластика (Гринев М.В., 1962, Мазурик Е.В., 1962, Козлов И.В., 2008, Линник С.А. 2009., Yajima Н. 1993, Bhavan К.Р., 2009). Однако она (мышечная пластика) имеет ряд недостатков связанных с ограничением пластического материала, особенно в безмышечных зонах, препятствует регенерации кости на месте операции; и применение её у детей по понятным причинам ограничено.
Вторым по обоснованности и эффективности методом лечения костных полостей является костная пластика, которая позволяет не только останавливать гнойный процесс но и восстанавливать целостность кости (Мусса М., 1977, Никитин Г.Д., с соавт. 2000. Popkirov S. 1971, Nade S. 1977, Mijajima A., 1979, Lack W., 1987). Однако как и мышечная пластика она тоже имеет ряд недостатков связанных с ограничением пластического материала, усложнением и повышением травматичности операции.
В последнее время быстрое развитие микрохирургических технологий значительно расширило возможности по замещению обширных тканевых дефектов собственными тканями организма и позволяет одномоментно устранять глубокие дефекты практически любых размеров и локализации (Белоусов А.Е., 1984, 1998., Милан Н.О. с соавт., 1989., Юркевич В.В. с соавт 1992., Кочиш А.Ю. 1998., Шведовченко И.В. с соавт. 2006., Родоманова J1.A. 2010).
Однако эти сложные микрохирургические вмешательства применяются преимущественно в специализированных центрах и клиниках, имеющих в своем составе отделения реконструктивной хирургии.
Недостатки вышеописанных видов заполнения костных полостей вынуждают хирургов прибегать к поиску новых материалов и методов применяемых для лечения хронического остеомиелита. Одним из таких
современных материалов является препарат ОБТЕОБЕТ Т. Однако работ обобщающего характера, с четким определением показаний к применению в зависимости от локализации, состояния окружающих тканей пораженного сегмента и фазы гнойного процесса нет.
Таким образом, тяжесть течения, сложность лечения хронических остеомиелитов, высокий процент рецидивов и осложнений указывает на актуальность проблемы и требует дальнейшего поиска способов ликвидации гнойного процесса и его последствий, в том числе с применением препарата ОБТЕОБЕТ Т и различных сочетаний с ним.
Цель работы:
Целью настоящего исследования явилось определение показаний и разработка способов применения препарата ОБТЕОБЕТ Т, для улучшения результатов лечения больных с различными формами хронического остеомиелита.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие цели:
- Определить показания к пластике препаратом ОБТЕОБЕТ Т при хроническом остеомиелите.
- Разработать общие принципы пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т.
- Разработать способы и определить показание к применению комбинации препарата ОБТЕОБЕТ Т с мышечной пластикой и костной аутопластикой.
- В эксперименте изучить процесс перестройки препарата ОБТЕОБЕТ Т в костную ткань.
- Сравнить эффективность костной аутопластики и пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т в эксперименте.
- Изучить ошибки, осложнения, отдаленные результаты пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т и дать практические рекомендации.
Научная новизна.
В эксперименте доказано, что полость, в которую помещен препарат ОБТЕОБЕТ Т, постепенно заполняется костной тканью.
Впервые на большом клиническом материале и опыте применения
6
препарата ОБТЕОБЕТ Т, при хроническом остеомиелите, определена его роль и возможность применения. На основании литературных данных, и собственных исследований обоснована и показана восстановительная роль препарата ОБТЕОБЕТ Т при дефектах пораженной остеомиелитом кости.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Исследования, проведенные в эксперименте, показывают, что препарат ОБТЕОБЕТ Т, помещенный в остеомиелитическую полость, со временем замещается костной тканью.
Разработаны общие показания и принципы пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т при гнойных заболеваниях костей. Определены показания и доказана эффективность применения сочетаний препарата ОБТЕОБЕТ Т с мышечной пластикой и костной аутопластикой. Всё это расширило возможности хирургов при лечении различных форм хронического остеомиелита и позволило улучшить результаты лечения больных.
Основные положения выносимые на защиту: Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т может с успехом применятся при лечении различных форм хронического остеомиелита.
Для замещения больших костных полостей с хорошо сохранившимися вокруг мягкими тканями ОБТЕОБЕТ Т может применяться в сочетании с костной аутопластикой.
Для ликвидации больших полостей, с выраженными Рубцовыми изменениями мягких тканей ОБТЕОБЕТ Т может сочетаться с миопластикой.
Публикации и внедрение: По теме исследования опубликовано 10 работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах входящих в список ВАК РФ.
Фрагменты работы доложены на международных, межобластных и межвузовских научно практических конференциях.
Основные положения диссертации используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов и врачей Государственного
образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава (ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава), а также в лечебной работе ортопедо-травматологических отделений больницы Петра Великого.
Объем и структура.
Диссертационная работа изложена на 162 страницах и состоит из введения, обзора литературы и пяти глав. В тексте имеется 59 рисунков и 11 таблиц. Список литературы включает 354 источника (из них 222 отечественных и 132 зарубежных авторов).
Содержание работы
Изучены результаты лечения 178 больных с различными формами остеомиелита, которым выполнялась костная аутопластика, пластика ОБТЕОБЕТ Т. Все больные находились на лечении в клинике травматологии и ортопедии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации" (ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова Росздрава) с 2003 по 2010 гг.
Больные были распределены на основную и контрольную группы по 96 и 82 пациента в каждой. Обе группы равномерны по количеству, локализации, возрасту и полу пациентов.
В основной группе костная полость после хирургической обработки очага остеомиелита заполнена препаратом ОБТЕОБЕТ Т, а в контрольной выполнена костная аутопластика.
Ведущими причинами развития хронического остеомиелита являлись послеоперационные гнойно-септические осложнения. Все случаи хронического остеомиелита мы разделили по этиологии на две группы:
1. Экзогенный остеомиелит:
1.1. Послеоперационный - выявлен у 132 (74,15 %) человек;
1.2. Посттравматический - выявлен у 35 (19,66 %) человек;
2. Эндогенный остеомиелит:
2.1. Гематогенный - выявлен у 12 (5,9 %) человек.
Наиболее часто встречались пациенты с послеоперационным остеомиелитом 132(74,15 %). Чаще всего причиной послеоперационного остеомиелита являлись осложнения оперативных вмешательств по поводу переломов костей 101(56,74 %) и ортопедических операциях на костях 31(17,41 %)
В ряде случаев хронический остеомиелит у наших пациентов встречался в сочетании с ложными суставами - 4(2.3 %), несросшимися переломами -9(2,9 %), хроническими язвами - 17(9.7%). Из них в основной группе ложные суставы и несросшиеся переломы были в 5 наблюдениях, хронические язвы в 9, а в контрольной 4 и 8 соответственно. Указанные варианты хронического остеомиелита мы объединили в группу осложненных форм остеомиелита.
Большинство больных в обеих группах страдало хроническими гнойными процессами более 5 лет. Инвалидов 2-3 групп было 112( 62,92 %) больных, пенсионеров 19( 10,67 %), учащихся 3( 1,68 % ), работающих пациентов было 44( 24,71 %)
Всем пациентам производилось комплексное обследование, включавшее клинические, рентгенологические, микробиологические и прочие лабораторно-инструментальные методы.
С целью изучения перестройки препарата OSTEOSET Т и аутокости в условиях хронического остеомиелита, нами проведено исследование на 11 кроликах обоего пола, весом 2-2,5 кг. Уход и содержание экспериментальных животных были стандартными в соответствии с требованиями приказов Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию вивариев от 06.04.1973 г №1045-73, а также №1179 МЗ СССР ОТ 10.10.1983, № 267 МЗ РФ от 19.06.2003г, «правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», «правилами по обращению, содержанию,
обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденных МЗ СССР (1977), принципами европейской конвенции (Страсбург, 1986) и хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1996)
Проведено 2 серии опытов. В первой серии полость после хирургической обработки заполнялась костным аутотрансплантатом, во второй препаратом ОБТЕОБЕТ Т. У 11 животных в эксперименте получен остеомиелит.
На первом этапе оперативного лечения хронического остеомиелита осуществляли хирургическую обработку, на втором - заполняли образовавшуюся костную полость пластическим материалом. Во время хирургической обработки полностью удаляли патологические ткани (секвестры, грануляции, гной). Иссекали свищевой ход и рану тщательно промывали растворами антисептиков (Н202, хлоргексидин, диоксидин). Если у животных имелись свищи, то перед операцией в них вводили раствор бриллиантового зеленого, с целью прокрашивания и демаркации патологических тканей.
В послеоперационном периоде у животных изучали следующие показатели: гемоглобин, лейкоцитоз, соэ, а также вес и ректальную температуру, производили рентгенологические исследования.
Костная аутопластика остеомиелитической полости.
В течении 5-7 дней кролики тяжело переносили оперативное вмешательство. К 14 дню после операции их вес снижался на 200-300 грамм, однако к 45 дню он полностью восстанавливался.
В общем числе из 5 прооперированных кроликов, которым проводилась костная аутопластика, у 4 рана зажила первичным натяжением. У одного кролика произошел частичный некроз кожи, что привело к нагноению раны и рецидиву остеомиелита.
Рентгенологические исследования показали, что в первые 7-10 дней пересаженные костные трансплантаты достаточно плотно заполняли дефект и имели четкие контуры. Структура их была не изменена. Начиная с 14 дня и далее, в трансплантатах появились участки деструкции. Одновременно с ними
появились периостальиые наслоения. К 21 дню процесс перестройки продолжался. Трансплантаты утрачивали четкость очертаний и почти на всем протяжении сливались с воспринимающей костью. По своей плотности они приближались к плотности спонгиозной кости. Наблюдалась выраженная эндоостальная реакция. Периостальные наслоения повсеместно представлялись обызиствленными. Через 30 дней происходило полное заполнение дефекта в основном губчатой костной тканью. Контуры бывшего дефекта и трансплантата прослеживались не отчетливо. Продолжалось дальнейшее формирование структуры воспринимающей кости.
К трем месяцам было установлено почти полное восстановление кортикального слоя кости, которая по своей плотности еще уступала костной ткани соседних участков. К этому же сроку начиналось восстановление костномозгового пространства. Через 5 месяцев рентгенологически отмечалось полное восстановление структуры большеберцовой кости и костномозгового канала.
Гистологические исследования подтвердили данные о перестройке костных трансплантатов, полученные в результате рентгенологических наблюдений. Через 14 дней Активное костеобразование в костномозговом пространстве, созревание костных структур на границе с кортикальной пластинкой с формированием костных балок и заполнением межбалочного пространства миелоидными структурами.
Через 30 дней костномозговое пространство заполнено хорошо обизвествленными новообразованными костными балками, покрытыми цепочками остеобластов и подверженными бесклеточной и остеокластической резорбции. В межбалочном пространстве - фиброзная ткань с очажками миелоидного костного мозга и полнокровными сосудами.
Через 180 дней нормальная кость, но в кмп имеется островок зрелой костной ткани компактного строения.
Пластика остеомиелитической полости препаратом OSTEOSET Т
Операции выполнены на 6 кроликах по стандартной методике. После РХООО полость плотно заполняли препаратом OSTEOSET Т. Рану послойно ушивали наглухо. Конечность иммобилизировали гипсовой повязкой на 3 недели. Для исследования применяли те же методы что и в предыдущей серии. Результаты исследований оказались следующими. В первые 2-3 недели животные теряли в весе, который полностью восстанавливался через 45 дней. Как и в предыдущей серии опытов наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) снижение гемоглобина, увеличение лейкоцитов и ускорение СОЭ. Нормализация показателей крови происходила спустя 45 дней. Ректальная температура постоянно была повышена в течении первых 7 дней. Затем до Зх недель отмечалось её лишь периодическое повышение. Макроскопически, в первые дни, в области раны поддерживался умеренно выраженный отек, который проходил обычно к концу 2 недели. Перевязки проводились через дань до снятия швов, начиная со второго дня после операции. У 5 кроликов раны зажили первично, у 1 имелось расхождение краёв кожи, в результате чего рана зажила вторичным натяжением. Рецидива остеомиелита не наблюдалось. Таким образом, у всех животных этой серии была достигнута ликвидация остеомиелитического процесса.
На рентгенограммах в течении первых 3-5 дней отмечалось размытие контуров гранул OSTEOSET. Структура их была не изменена. Начиная с 14 дня, на месте трансплантатов отмечались лишь размытые тени. К 21 дню процесс перестройки продолжался. Трансплантаты окончательно утрачивали четкость очертаний и почти на всем протяжении сливались с воспринимающей костью. По своей плотности они также как и костные аутотрансплантаты приближались к плотности спонгиозной кости. Через 30 дней происходило полное заполнение дефекта в основном губчатой костной тканью. Контуры
бывшего дефекта прослеживались не отчетливо. Продолжалось дальнейшее формирование структуры воспринимающей кости.
Через 6 месяцев рентгенологически отмечалось полное восстановление структуры болынеберцовой кости и костномозгового канала.
При гистологическом исследовании через 2 недели вокруг частиц имплантированного материала имеются скопления макрофагов, рассасывающих инородные частицы. В толщу материала активно врастают полнокровные капилляры и фибробласты, формируя в периферических слоях прослойки грануляционно-фиброзной ткани. В прослойках соединительной ткани, сформированных вокруг частиц ОБТЕОБЕТ, встречаются единичные мелкие остеоидные и слабо минерализованные костные структуры.
Через 30 дней вокруг крупного фрагмента имплантированного материала сформирована прослойка соединительной ткани с замурованными в ней мелкими крошками ОБТЕОБЕТ. На границе соединительнотканной прослойки с прилежащей костью продолжалось активное костеобразование с формированием костных структур, более зрелых в периферических отделах
При этом, как в межбалочном пространстве, так и в толще новообразованных костных структур содержатся микроскопические крошки ОБТЕОБЕТ.
Через 6 месяцев на месте имплантированного в костную полость ОБТЕОБЕТ обнаружена зрелая хорошо минерализованная кость губчатого строения с кроветворным костным мозгом, заполнявшим межбалочное пространство.
В периферических отделах новообразованные зрелые костные структуры подверглись компактизации.
Таким образом, через 2 недели после имплантации ОБТЕОБЕТ подвергался макрофагальной резорбции. В толщу материала врастали сосуды и прослойки соединительной ткани, в которых формирование единичные остеоидные структуры.
Через месяц после имплантации вокруг имплантированного материала наблюдался активный остеогенез. В структуру новообразованной кости губчатого строения были включены микрочастицы ОБТЕОБЕТ.
Спустя 6 месяцев имплантированный ОБТЕОБЕТ полностью замещался зрелой костью губчатого строения с компактизацией по периферии.
Проведенные на 11 кроликах исследования двух способов замещения остеомиелитических костных полостей выявили существенные различия в морфологической эволюции пластического материала. Так, в послеоперационном периоде у всех животных наблюдалось ухудшение общего состояния и снижение активности. Однако в связи с более тяжелым вмешательством, связанным с забором пластического материала, у животных 1 серии период восстановления активного движения поведения был несколько длиннее, чем у животных 2 серии. Проведенные лабораторные исследования показали также некоторые различия показателей крови, веса, ректальной температуры у животных разных серий.
Сопоставленные показатели гемоглобина и лейкоцитоза у оперированных животных также свидетельствуют о более ускоренной их нормализации во 2 группе опытов.
Сравнительная ретнгенологическая оценка реперативных процессов в зоне костного дефекта позволила прийти к заключению что его заполнение аутокостью или гранулами ОБТЕОБЕТ Т приводит к полному восстановлению целостности поврежденного дефекта через 6 месяцев.
Таким образом, в результате проведенных экспериментов было установленно, что заполнение остаточных костных полостей препаратом ОБТЕОБЕТ Т может с успехом применятся при лечении хронического остеомиелита на ряду с костной аутопластикой.
Важно подчеркнуть что пласлтика костных полостей препаратом ОБТЕОБЕТ Т является намного менее травматичной и более простой в выполнении методикой, по срокам и качеству ничем не отличаясь от костной аутопластики.
При лечении остеомиелита заполнение остеомиелитической полости препаратом ОБТЕОБЕТ Т было выполнено 96 больным основной группы. Некоторым больным выполнялась комбинированная пластика с применением ОБТЕОБЕТ Т в сочетании с мышечной пластикой (21 наблюдение) и костной аутопластикой (15 наблюдений)
ОБТЕОБЕТ Т, представляет собой кристаллический сульфат кальция в сочетании с 4% тобрамицином и стеариновой кислотой в качестве вспомогательного вещества.
Медицинский СаБО4 получаемый в виде монокристаллов, под давлением при высокой температуре, обладает остеоиндуктивным действием: заполняет пространство, препятствуя формированию фиброзной ткани. Наибольшее распространение получил препарат ОБТЕОБЕТ - медицинский сульфат кальция. В пространстве между гранулами ОБТЕОБЕТ возникают условия для ангиогенеза, также путем «ползучего замещения» происходит костная регенерация.
Все продукты марки ОБТЕОБЕТ являются стерильными и предназначены для одноразового использования. Материалы на основе сульфата кальция являются биодеградируемыми, рантгенконтрастными и используются для заполнения костных полостей (после заполнения полости объем использованного материала не изменяется - материал не набухает), со временем замещаются костной тканью. Гранулы ОБТЕОБЕТ Т могут применятся при наличии инфицированного участка.
Максимальная рекомендуемая доза ОБТЕОБЕТТ для взрослого пациента с нормальной функцией почек составляет 4 гранулы/кг веса при использовании гранул диаметром 4,8 мм и 13 гранул/кг - при диаметре 3,00 мм.
При большем объёме полости мы вынуждены были применять комбинированные виды пластики :0БТЕ08ЕТТ + костная аутопластика (при этой комбинации гранулы ОБТЕОБЕТТ смешивались с губчатой аутокостью в виде щебня, взятой из гребня повздовшной кости) ,05ТЕ05ЕТТ +миопластика.
Показанием для применения препарата ОЗТЕОБЕТ Т было наличие у больного инфицированных костных полостей значительного размера, объёмом боле Змл, находящегося в хорошем соматическом состоянии при отсутствии аллергической реакции к компонентам препарата. При комбинированных методах пластики должны соблюдаться условия необходимые для костной аутопластики. Подготовка к операции не отличается от предоперационной подготовки больных общехирургического профиля. Но, в то же время, каждый больной, подвергающийся пластической операции по поводу хронического остеомиелита, должен был быть тщательно обследован для выяснения состояния внутренних органов. Это особенно касалось пожилых больных с длительными сроками заболевания.
Кожа в области предполагаемой операции должна быть подвижной и не иметь обширных рубцов; хирург должен рассчитать её ресурсы, если после иссечения рубца края кожи не свести- следует разрез проводить в стороне от него, если рану ушить полностью не удалось то её можно весть открыто, в данном случае она будет заживать вторично выстилаясь по поверхности грануляциями.
Противопоказания к применению препарата ОБТЕОБЕТ Т.
1. Острое сосудистое или неврологическое заболевание.
2. Неконтролируемый сахарный диабет.
3. Острые дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата.
4. Беременность.
5. Пациенты, употребляющие алкоголь и наркотики и по причине своего состояния не способные соблюдать врачебные предписания.
6. Гиперкальциемия
7. Пациенты находящиеся на гемодиализе.
8. Пациенты имеющие в анамнезе или в настоящее время заболевание
Потта.
9. ОБТЕОБЕТ Т не может назначаться одновременно с лекарствами, которые обладают ототоксичным, нейро- или нефротоксичным действием, а также при гиперчувствительности к любым аминогликозидам.
10. Комбинацию ОБТЕОБЕТ Т с костной аутопластикой нельзя использовать при наличии грубых рубцов, язв, гнойных ран.
И. Подозрение на малигнизацию при длительно существующем хроническом остеомиелите. Чаще всего это возникают кератоакантомы, реже раковое или саркоматозное превращение грануляций, реже обнаружение эпителизации свищевых ходов являющееся признаками предрака.
Техника пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т состоит из двух этапов: хирургическая обработка очага остеомиелита и заполнение костной полости препаратом ОБТЕОБЕТ Т
После обильного промывания раны растворами антисептиков и гемостаза необходимо сменить инструменты, перчатки и заново подготовить операционное поле. Гранулы ОБТЕОБЕТ Т укладываются послойно, стараясь максимально заполнить весь объём костной полости. Следует учесть что нужно избегать избыточного механического воздействия, так как этот материал достаточно хрупок.
При комбининации гранул ОБТЕОБЕТ Т и костной аутопластики костные аутотрансплантаты смешиваются в стерильных условиях с гранулами ОБТЕОБЕТ Т, после чего равномерно укладываются в костную полость, затем рану ушивают послойно наглухо.
Костная пластика была применена нами в 82 наблюдениях. Все больные были молодого и среднего возраста, соматически здоровые не имеющие противопоказаний для костной аутопластики. Костная аутопластика при хроническом остеомиелите проходит успешно у лиц молодого возраста, находящихся в хорошем соматическом состоянии при отсутствии признаков общей гнойной инфекции и местного обострения воспалительного процесса. Больные должны быть толерантны к антибиотикам, что необходимо выявить до операции с помощью внутрикожных проб, после определения
чувствительности микрофлоры к намеченному антибиотику. Если выявляется аллергическая реакция на антибиотики и их применять нельзя следует больному выполнить мышечную пластику, при которой антибиотикотерапия необязательна а в силу высокой резистентности мышечной ткани к гнойной инфекции. Пи наличии в анамнезе частых ангин, особенно при гематогенном остеомиелите у подростков и молодых людей, следует провести предварительную санацию нёбных миндалин. У женщин источником может быть хронический аднексит, мастит, фурункулёз, перенесенный ранее тиф, у мужчин гонорея. Кожа в области предполагаемой операции должна быть подвижной и не иметь обширных рубцов; хирург должен рассчитать её ресурсы, если после иссечения рубца края кожи не свести - следует разрез проводить в стороне от него, так как не зашитая рана после костной пластики осложнится нагноением и отторжением трансплантатов. На коже в зоне операции не должно быть гнойных поражений и экземы, что свидетельствует об обострении остеомиелитической инфекции. Больных, назначаемых на операцию костной пластики при хроническом остеомиелите по степени риска к возможным гнойным осложнениям можно разделить на 3 группы.
1. Больные с хроническим остеомиелитом без свищей и обострений, протекающим по типу абсцесса Броди. Такая форма обычно протекает бессимптомно как первично хронический остеомиелит, как костный абсцесс.
2. Больные имеющие свищи, но без обострений воспалительного процесса. Костная пластика у этих больных обычно протекает без осложнений, и рана при местном и внутримышечном применении антибиотиков заживает первичным натяжением. Это самая распространенная группа больных.
3. Группа больных, у представителей которой имеется или закрытый гнойный остеомиелитический очаг или очаг со свищем, при недостаточном дренировании гноя. Признаков общей инфекции у них нет, или она миновала, температура тела не повышается, но при трепанации костного очага выделяется значительное количество густого гноя, однако распространения его за пределы очага нет. Вопрос о костной пластике здесь решается индивидуально. В
сомнительных случаях осуществляют мышечную пластику, с полным замещением костной полости, хорошо кровоснабжаемой тканью. У молодых пациентов с признаками высокой резистентности после хирургической обработки гнойного очага и контрольной рентгенографии может бить осуществлена костная аутопластика с адекватной антибактериальной терапией.
Противопоказания к применению костной пластики.
1. Пожилой возраст пациента. Вследствие возрастной инволюции костные аутотрансплантаты становятся не пригодными для пластики -кортикальный слой истончается и становится хрупким, костные ячейки содержащие костный мозг увеличиваются и содержат, в основном, жировой костный мозг, теряют свои пластические свойства.
2. Отсутствие толерантности к антибиотикам. При выявлении аллергической реакции к ним костная аутопластика нежелательна или даже противопоказана.
3. Наличие сосудистой патологии нижних конечностей. При артериальной недостаточности возможно нагноение и отторжение костных аутотрансплантатов, при венозной недостаточности возникает значительная кровопотеря во время операции и гематомы на месте пластики, ведущие к нагноению раны.
4. Подозрение на малигнизацию при длительно существующем хроническом остеомиелите. Чаще всего это возникают кератоакантомы, реже раковое или саркоматозное превращение грануляций, реже обнаружение эпителизации свищевых ходов являющееся признаками предрака.
5. Наличие обширных рубцовых изменений кожных покровов конечности, спаянных с костью, после иссечения которых, края раны сомкнуться не могут. Если с противоположной стороны конечности, кожа в хорошем состоянии и подвижна, доступ к очагу остеомиелита может быть перенесён сюда. В противном случае костная пластика становится невозможной.
6. Костная пластика противопоказана при обширных рубцах после удаления больших внутрисуставных фрагментов кости или целой кости или, наконец, больших полостей на месте анкилозированных суставов. В этих случаях просто может не хватить костного материала добытого даже из гребней обеих повздовшных полостей. Замещение кости после астрагалэктомии не удается из за недостаточного кровоснабжения вокруг очага и также дефицита « строительного » материала - аутокости, так как образуется очень большая полость.
Техника костной аутопластики состоит из трёх моментов: «чистого» (забор костного материала), «гнойного» (хирургическая обработка очага остеомиелита) и «восстановительного» (заполнение костной полости аутотрансплантатами кости)
Такая последовательность этапов является логичной и обычной - сначала выполняется чистый этап операции, а потом уже хирург приступает к гнойному этапу операции- обработке очага остеомиелита. Однако нередко решение о применении костной пластики возникает по ходу операции, когда гнойный очаг уже обработан. В этих случаях забор костных аутотрансплантатов происходит в условиях нарушения асептики.
Известно, что ресурсы костной ткани для аутопластики ограничены двумя повздовшными костями и в основном их гребнями, в большей степени в переднем отделе, где они толще. При недостатке ресурсов костной ткани на помощь приходит мышечная пластика, сочетание которой со свободной костной пересадкой значительно расширяет возможности пластической хирургии хронического остеомиелита. Сочетание пластики мышечным лоскутом на питающей ножке со свободной костной пластикой имеет три цели: А. заместить полностью костную полость.
Б. прикрыть кровоснабжаемой мышечной тканью костные трансплантаты, усилив перестройку и регенерацию костной ткани.
В. При отсутствии кожного покрова или при недостатке кожи для закрытия раны образовывать на мышце грануляционный покров для последующей свободной трансплантации кожи
Также пластика полости производится костным аутотрансплантатом на питающей мышечной ножке.
Одним из важнейших этапов в комплексном лечении больных хроническим остеомиелитом, которым выполнен один из видов пластики описанный выше является послеоперационный период. Больному назначается строгий постельный режим. В зависимости от локализации, объёма костной полости и метода пластики решается вопрос о продолжительности иммобилизации. Гипсовая иммобилизация в большинстве случаев была в виде глубокой гипсовой лонгеты. Средний срок иммобилизации 5-6 недель. На это время назначается постельный режим.
Все пациенты в течении 10 дней получали антибиотики, подобранные по антибиотикограмме больного. Некоторым больным антибиотикотерапию назначали за 2-3 дня до операции.
Больным со сниженным иммунитетом назначили по показаниям имуномодуляторы.
В течение первых дней до заживления раны проводились ежедневные перевязки. Это позволило наблюдать за состоянием раны, а при необходимости своевременно снять швы для предупреждения краевого некроза кожи и удаления гематомы. Для усиления репаративных процессов в послеоперационной ране использовалась магнитотерапия и лазеротерапия.
Анализ результатов в ближайшие сроки проводили с целью профилактики послеоперационных осложнений и ранних рецидивов, в отдаленные сроки - для оценки эффективности данного способа лечения. Данные изучения результатов отмечались в специально разработанной анкете.
Результаты оперативного лечения остеомиелита с применением препарата ОБТЕОБЕТ Т и костной пластики мы оценивали по трехбалльной системе.
К хорошим результатам отнесены больные, у которых достигнута стойкая ремиссия с сохранением функции конечности, отсутствием язв, свищей и боли. Оббьем движений в ближайших суставах в норме или имеются умеренные контрактуры, не препятствующие функции конечности. Рентгенологически отсутствуют признаки деструкции, субьективная оценка пациентом результата операции положительная.
К удовлетворительным исходам отнесены больные с достигнутым выздоровлением, однако, после проведенного лечения возникло нарушение функции конечности (выраженные контарактуры, анкилозы, боли и т.д.). рентгенологически не выявляется очагов деструкции, секвесторов. Больные результатом операции довольны.
К неудовлетворительным отнесены больные, у которых не наступило стойкого выздоровления, постоянно существуют или периодически открываются свищи, имеется отек, перифокальные изменения кожи в виде изъязвлений, пигментации, дерматита, сохранились ложные суставы. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются очаги деструкции. Субъективная оценка отрицательная.
При оценке непосредственных результатов обращали на себя внимание характер и время заживления раны, так как было отмечено, что при заживлении раны первичным натяжением отдаленный результат, как правило, оказывается хорошим. При длительном заживлении ран чаще отмечались удовлетворительные результаты, при нагноении ран возможен рецидив заболевания. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением было у 83 (86,5) больных при пластике препаратом ОБТЕОБЕТ Т и 77 (93,9) при костной аутопластике. Вторичное заживление у 8 (8,3%) и 3 (3,7) больных соответственно. Нагноение произошло у 5 (5,2%) и 2 (2,4%) наблюдений
Отдаленные результаты изучены в сроки от 1 года до 6 лет у 143 (80,33 %) пациентов. Из них стойкий положительный эффект достигнут в 89,6 % в основной группе и 92,4% в контрольной. У 65 (84,42) пациента в основной группе и 56 (84,84) в контрольной группе больных получены хорошие
результаты. У 4 (5,19%) пациентов в основной и 5 (7,57%) контрольной группах больных результаты оценены как удовлетворительные (рентгенологически у этих больных отмечалось выздоровление). У 8 (10,39%) н 5 (7,59%) больных соответственно получены неудовлетворительные результаты
Учитывая, что осложнения в послеоперационном периоде чаще наблюдались у больных с гематогенным остеомиелитом, мы решили изучить отдаленные результаты в зависимости от форм остеомиелита и метода пластики остеомиелитической полости. Так, из 12 наблюдений с гематогенным остеомиелитом результаты изучены у всех 12 пациентов, с послеоперационным у 109( из 132) пациентов, с посттравматическим у 16 (из 35).
Худшие результаты достигнуты при гематогенном остеомиелите, что объясняется более тяжелым и длительным (до 7-10 лет) течением гнойного процесса и трудностями излечения. У подавляющего числа больных с этой формой остеомиелита высевались ассоциации микробов антибиотикорезистентных к большинству антибиотиков. Результаты больных с послеоперационным и посттравматическом остеомиелите оказались почти одинаковы.
При изучении исходов в зависимости от метода пластики лучшие результаты оказались при костно-мышечной пластике и комбинации ОБТЕОБЕТ Т с мышечной пластикой.
Таким образом, на основании анализа послеоперационных осложнений и отдаленных результатов пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т и различными сочетаниями с ним может применяться для замещения остеомиелитических полостей. У больных хроническим гематогенным остеомиелитом имеется снижение иммунобиологических сил организма, высеваемые из ран микроорганизмы в подавляющем большинстве антибиотикорезистентны, поэтому исходы излечения несколько хуже, чем при послеоперационном и посттравматическом остеомиелитах. Наилучшие результаты пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т достигаются при лечении затихших форм остеомиелита и при свищевых вне обострения. Несколько худшие результаты
достигаются при ликвидации гнойных полостей с недостаточным дренированием.
ВЫВОДЫ
1. Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т показана при наличии у больного инфицированных костных полостей значительного размера, объёмом боле Змл.
2. Комбинация пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т и костной аутопластики показана при наличии обширной костной полости, заполнить которую невозможно только препаратом ОБТЕОБЕТ Т или только аутокостью, при отсутствии признаков общей гнойной инфекции и местного обострения воспалительного процесса.
3. Комбинация пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т и мышечной пластики показана при наличии у больных с больших по объёму остаточных костных полостей и наличии выраженных рубцовых и трофических изменений кожи и мягких тканей в области гнойного очага.
4. Костная аутопластика как и миопластика являются основными методами замещения остеомиелитических полостей. Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т является альтернативным малотравматичным методом заполнения костных полостей.
5. Исследования, проведенные в эксперименте, показывают, что препарат ОБТЕОБЕТ Т, помещенный в остеомиелитическую полость, со временем замещается костной тканью.
6. Правильный выбор показаний, соблюдение разработанных нами принципов позволило получить положительные результаты у 89,6% больных, что даёт право рекомендовать его к практическому применению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т является малотравматичным и эффективным методом выбора при лечении хронического остелмиелита.
2.Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т противопоказана при наличии острого сосудистого или неврологического заболевания, неконтролируемого сахарного диабета, острых дегенеративных заболевании опорно-двигательного аппарата, беременности, гиперкальциемии, терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
3. Успех пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т при гематогенном остеомиелите достигается применением целенаправленной антибактериальной терапии, иммуностмулирующей и общеукрепляющей терапии.
4. Сочетание мышечной и костной аутопластики с препаратом ОБТЕОБЕТ Т для ликвидации больших полостей повышает эффективность лечения хронического остеомиелита.
Список печатных работ
1. Р.В. Марковиченко, С.А. Линник, В.В. хаймин, Г.Д. Никитин. Применение препарата остеосет-Т при заполнении гнойных костных полостей.//исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине/ под редакцией акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПБГМА ИМ. И.И. Мечникова. - 2008г., с. 141142.
2. Линник С.А., Ромашов П.П., Новосёлов К.А., Хаймин В.В., Харитонов A.A., Марковиченко Р.В. Раннее двухэтапное ревизионное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов после глубокого нагноения. Травматология и ортопедия России 2009. №3. С. 151-154
3. Линник С.А., Ромашов П.П., Новосёлов К.А., Хаймин В.В., Харитонов A.A., Марковиченко Р.В., Петров В.А., Кравцов А.Г., Нестеров H.H., косов Д.А., Щеглов О.В., Никитин Г.Д. Применение препарата OSTEOSET Т для заполнения костных полостей. Травматология и ортопедия России 2009. №3. С. 155-156
4. Линник С.А., Ромашов П.П., Новосёлов К.А., Хаймин В.В., Харитонов A.A., Марковиченко Р.В., Петров В.А. результаты двухэтапного ревизионного эндопротезирования суставов нижних конечностей после глубокого нагноения. // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург. 22-23 апреля 2010. - С.312-313
5. Линник С.А., Ромашов П.П., Хаймин В.В., Делиев Б.И., Харитонов A.A., Марковиченко Р.В., Кравцов А.Г., Никитин Г.Д. Применение препарата OSTEOSET Т для заполнения костных полостей. // Материалы научно практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы», Санкт-Петербург. 25 сентября 2009. - С.54-56.
6. Линник С.А., Делиев Б.И., Аверюшкин А.И., Марковиченко Р.В., Кравцов А.Г., Никитин Г.Д.
Хирургическое лечение хронических язв стопы. // Материалы научно практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» , Санкт-Петербург. 25 сентября 2009. - С. 63.
7. Линник С.А., Марковиченко Р.В., Нестеров H.H., Косов Д.А. опыт применения биокомпозитных материалов при лечении ложных суставов
диафиза бедренной кости.// приложение. Всероссийская научно практическая конференция с международным участием посвященная 90-летию образования первой в России кафедры травматологии. Санкт-Петербург 2008.-С 39.
8. Марковиченко Р.В., Динаев Ш.Л. Ксантопластика костных дефектов при остеомиелите костей предплечья и кисти с использованием материала OSTEOSET Т. // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии. Под редакцией академика РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. Санкт-Петербург2009.-С194-195.
9. Марковиченко Р.В. Применение препарата OSTEOSET Т для заполнения костных полостей. // Материалы Научно практической конференции молодых ученых северо западного федерального округа Санкт-Петербург 2010. -С 53-54.
Ю.Сердобинцев М.С., Линник С.А., Кафтырев A.C., Марковиченко Р.В. Биосеталл в хирургии туберкулеза костей и суставов. // Травматология и ортопедия России, 2010.-N 1.-С.28-32
ЛР№ 020365
Подписано в печать 18.01.2011 г. Заказ № 1788 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0
Санкт-11етербургская государственная медицинская академия им. ИИ. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3
Оглавление диссертации Марковиченко, Роман Владимирович :: 2011 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Обзор литературы.'.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1 общая характеристика больных.
2.2 методы исследования.
2.2.1 клинические.
2.2.2 лабораторные.
2.2.3 физические.
2.2.4 микробиологические.
2.2.5 гистологические.
2.2.6 стаистические.
ГЛАВА 3. Применение препарата ОБТЕОБЕТ Т и костной аутопластики при лечении хронического остеомиелита в эксперименте.
3.1 костная аутопластика остеомиелитических полостей.
3.2 пластика остеомиелитических полостей препаратом 05ТЕ05ЕТТ.
ГЛАВА 4. Лечение хронического остеомиелита.
4.1 пластика костных полостей препаратом ОБТЕОБЕТ Т.
4.1.1 условия для применения препарата ОБТЕОБЕТ Т.
4.1.2 противопоказания к применению препарата ОБТЕОБЕТТ.
4.1.3 техника пластики препаратом ОБТЕОБЕТТ.
4.1.4 техника комбинированной пластики с препаратом ОБТЕОБЕТТ.
4.2 костная аутопластика.
4.2.1 показания для применения постной аутопластики при лечении хронического остеомиелита.
4.2.2 противопоказания к применению костной аутопластики.
4.2.3 забор костных аутотрансплантатов.
4.2.3 хирургическая обработка остеомиелитических полостей для выполнения костной аутопластики.
4.2.5 укладка костных трансплантантов в костной полости после хирургической обработки.
4.2.6 костно мышечная пластика.
4.3 послеоперационное ведение больных.
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты, ошибки и остложнения в лечении хронического остеомиелита.
5.1 осложнения послеоперационного периода.
5.2 результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом.
5.2.1 анализ непосредственных результатов.
5.2.2 анализ отдаленных результатов.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Марковиченко, Роман Владимирович, автореферат
Извечная проблема остеомиелита и в настоящее время не может считаться окончательно решенной. По данным Г.Д. Никитина, Г.Н. Акжигитова и ряда других исследователей, в общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата хронический остеомиелит составляет составляет 12-25% (Линник СЛ., 1989, Никитин Г.Д. с соавт., 1990, Гисак С.Н., 2001, Батаков Е.А., 2003).
Особое внимание следует обратить на увеличение количества больных с послеоперационным остеомиелитом, который по данным различных авторов встречается от 2 до 30,8 % при оперативном лечении закрытых переломов различной локализации (Малых В.Ф., 1971, Линник СЛ., 1989, Никитин Г.Д. с соавт., 1990, Линник СЛ. 2010 и др.). Это объясняется расширением показаний и сложностью оперативных вмешательств, ошибками хирургов при лечении закрытых переломов и ортопедических заболеваний, применением ауто-, алло-, ксенотрансплантантов, увеличивающих потенциальные возможности внедрения возбудителей гнойной инфекции. В развитии послеоперационного остеомиелита большое значение придается селекции антибиотикорезистентных, в том числе госпитальных, штаммов микроорганизмов и нарушениям в иммунной системе человека, приводящим к вторичным иммунодефицитам (Гринев М.В., 1977., Гисак С.Н., 2001, Батаков Е.А., 2003, Горюнов C.B., 2004).
В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита и генерализации инфекции. По-прежнему сохраняется высокой частота рецидивов хронического остеомиелита после оперативных методов его лечения и колеблется от 9% до
56% ( Кипаренко И.В., 1972, Боровик П.И., 1979, Нагибин В. И., 1980, Никитин Г.Д . с соавт., 1990. Еремин A.B., 2006).
Нередко хронический послеоперационный остеомиелит встречается в сочетании с ложными суставами и несросшимися переломами, язвами, трофическими и Рубцовыми изменениями мягких тканей и др.
Гематогенный остеомиелит составляет 3,2-4,2 % от числа всех хирургических больных и 10,6-41,3 % от числа больных гнойного отделения.
Смертность от осложнений остеомиелита (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов и проч.) достигает 1,2 % (Сахаутдинов В.Г., 1979).
Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательной системы, в том числе и хронического остеомиелита, является актуальной. Особую социальную, медицинскую, экономическую и психологическую значимость она приобретает в связи с тем, что хронический остеомиелит чаще встречается у трудоспособного населения (21-50 лет), в 90% случаев требует длительного лечения, нередко приводит к инвалидизации (45 % больных) (Гисак С.Н., 2001, Батаков Е.А., 2003, Горюнов C.B., 2004).
С внедрением в клиническую практику современных высокотехнологических методов, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и сцинтиграфия, диагностика хронического остеомиелита значительно улучшились. Однако вопросы лечения требуют дальнейшего усовершенствования.
Как показала столетняя хирургическая практика наиболее надёжным методом излечения остеомиелита является мышечная пластика (Гринев М.В., 1962, Мазурик Е.В., 1962, Yajima H. 1993, Козлов И.В., 2008, Линник С.А.
2009., Bhavan K.P., 2009). Однако она (мышечная пластика) имеет ряд недостатков связанных с ограничением пластического материала, особенно в безмышечных зонах, препятствует регенерации кости на месте операции; и применение её у детей по понятным причинам ограничено.
Вторым по обоснованности и эффективности методом лечения костных полостей является костная пластика, которая позволяет не только останавливать гнойный процесс но и восстанавливать целостность кости (Popkirov S. 1971, Мусса M., 1977, Nade S. 1977, Mijajima A., 1979, Lack W., 1987., Никитин Г.Д., с соавт. 2000.). Однако как и мышечная пластика она тоже имеет ряд недостатков связанных с ограничением пластического материала, усложнением и повышением травматичности операции.
В последнее время быстрое развитие микрохирургических технологий значительно расширило возможности по замещению обширных тканевых дефектов собственными тканями организма и позволяет одномоментно устранять глубокие дефекты практически любых размеров и локализации ( Белоусов А.Е., 1984, 1998., Милан Н.О. с соавт., 1989., Юркевич В.В. с соавт 1992., Кочиш А.Ю. 1998., Шведовченко И.В. с соавт. 2006., Родоманова Л.А. 2010.)
Однако эти сложные микрохирургические вмешательства применяются преимущественно в специализированных центрах и клиниках, имеющих в своем составе отделения реконструктивной хирургии.
Недостатки вышеописанных видов заполнения костных полостей вынуждают хирургов прибегать к поиску новых материалов и методов применяемых для лечения хронического остеомиелита. Одним из таких современных материалов является препарат OSTEOSET Т. Однако работ обобщающего характера, с четким определением показаний к применению в зависимости от локализации, состояния окружающих тканей пораженного сегмента и фазы гнойного процесса нет.
Таким образом, тяжесть течения, сложность лечения хронических остеомиелитов, высокий процент рецидивов и осложнений указывает на актуальность проблемы и требует дальнейшего поиска способов ликвидации гнойного процесса и его последствий, в том числе с применением препарата ОБТЕОБЕТТ и различных сочетаний с ним.
Целью настоящего исследования явилось определение показаний и способов применению препарата ОБТЕОБЕТ Т, различных сочетаний с костной и мышечной аутопластикой для улучшения результатов лечения больных с различными формами хронического остеомиелита.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие цели:
1. Определить общие показания к пластике препаратом ОБТЕОБЕТТ при хроническом остеомиелите.
2. Разработать общие принципы пластики препаратом ОБТЕОБЕТТ.
3. Разработать способы и определить показание к применению комбинации препарата ОБТЕОБЕТ Т с мышечной пластикой и костной аутопластикой.
4. В эксперименте изучить процесс перестройки препарата ОБТЕОБЕТТ в костную ткань.
5. Изучить ошибки, осложнения, отдаленные результаты пластики препаратом ОБТЕОБЕТТ и дать практические рекомендации.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале и опыте применения препарата ОБТЕОБЕТ Т при хроническом остеомиелите определена его роль и возможность применения. На основании литературных данных, и собственных исследований обоснована и показана восстановительная роль препарата ОБТЕОБЕТТ при дефектах пораженной остеомиелитом кости.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Разработаны общие показания и принципы пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т при гнойных заболеваниях костей. Определены показания и доказана эффективность применения сочетаний препарата ОБТЕОБЕТ Т с мышечной пластикой и костной аутопластикой. Всё это расширило возможности хирургов при лечении различных форм хронического остеомиелита и позволило улучшить результаты лечения больных.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т может с успехом применятся при лечении различных форм хронического остеомиелита.
2. Для замещения больших костных полостей с хорошо сохранившимися вокруг мягкими тканями ОБТЕОБЕТ Т может применяться в сочетании с костной аутопластикой.
3. Для ликвидации больших полостей, с выраженными Рубцовыми изменениями мягких тканей ОБТЕОБЕТ Т может сочетаться с миопластикой.
Публикации и внедрение:
По теме исследования опубликовано 10 работ.
Фрагменты работы доложены на международных, межобластных и межвузовских научно практических конференциях. Результаты, полученные в ходе выполнения диссертации, внедрены в работу травматологического отделения больницы Петра Великого.
Кроме того, материалы исследования используются в учебном процессе ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова Росздрава.
Заключение диссертационного исследования на тему "Замещение костных полостей препаратом OSTEOSET T при лечении хронического остеомиелитета (клинико-экспериментальное исследование)"
ВЫВОДЫ
1. Костная аутопластика как и миопластика являются основными методами замещения остеомиелитических полостей.
2. Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т является альтернативным малотравматичным методом заполнения костных полостей.
3. Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т показана при наличии у больного инфицированных костных полостей значительного размера, объёмом боле Змл, образовавшихся после тяжелых оскольчатых переломов конечностей, перенесенных ранее операций на костях, осложнившихся остеомиелитом.
4. Комбинация пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т и костной аутопластики показана при наличии обширной костной полости, заполнить которую не возможно только препаратом ОБТЕОБЕТ Т или только аутокостью, при отсутствии признаков общей гнойной инфекции и местного обострения воспалительного процесса.
5. Комбинация пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т и мышечной пластики показана при наличии у больных с больших по объёму остаточных костных полостей и наличии выраженных рубцовых и трофических изменений кожи и мягких тканей в области гнойного очага.
6. Рецидивы хронического остеомиелита при пластике костных полостей препаратом ОБТЕОБЕТ Т составляют 10,4% случаев.
7. Правильный выбор показаний, соблюдение основных принципов костной аутопластики позволило получить положительные результаты у 89,6% больных, что даёт право рекомендовать его к практическому применению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т является малотравматичным и эффективным методом выбора при лечении хронического остелмиелита.
2.Пластика препаратом ОБТЕОБЕТ Т противопоказана при наличии острого сосудистого или неврологического заболевания, неконтролируемого сахарного диабета, острых дегенеративных заболевании опорно-двигательного аппарата, беременности, гиперкальциемии, терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
3. Успех пластики препаратом ОБТЕОБЕТ Т при гематогенном остеомиелите достигается применением целенаправленной антибактериальной терапии, иммуностмулирующей и общеукрепляющей терапии.
4. Сочетание мышечной и костной аутопластики с препаратом ОБТЕОЭЕТ Т для ликвидации больших полостей повышает эффективность лечения хронического остеомиелита.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Марковиченко, Роман Владимирович
1. Абдуев Б.Д. Некоторые осложнения компрессионно-дистракционного остеосинтеза и пути их предупреждения / Б.Д. Абдуев, В.Б. Абдуев // Ортопед., травматол. 1987. - № 9. - С. 18-20.
2. Абаев Ю.К., Швед И.А., Клецкий К. Подострый и первично-хронический остеомиелит в детском возрасте. // Журн. Вестн. хирургии им. И.И Грекова 2005. - т.164.- №4. - с.54-57.
3. Абу-Гальон Амер Авад. Использование высокоэнергетического углекислого лазера в комплексном лечении хронического остеомиелита / A.A. Абу-Гальон // Травматология и ортопедия: современность и будущее: матер, междунар. Конгресса. М., 2003. - С. 421-422.
4. Агафонов И.А. Пластика кровоснабжаемыми тканями при лечении хронического остеомиелита: автореф. дис. канд. мед. наук / И.А. Агафонов. -Л., 1971.-26с.
5. Агафонов И.А. Основные принципы оперативного лечения хронического остеомиелита / И.А. Агафонов // Хронический остеомиелит. -Л., 1982. С. 33-42.
6. Аединов B.C. Комплексный метод лечения больных травматическим остеомиелитом: автореф. дис. . канд. мед. наук / B.C. Аединов. Ростов-на-Дону, 1981. - 24с.
7. Азаматов Р.И. Комплексное лечение хронического остеомиелита с использованием лазеров: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.И. Азаматов. -Уфа, 1984. 25 с.
8. Акжигитов Г.Н. Гематогенный остеомиелит / Г.Н. Акжигитов, Я.Б. Юдин. М.: Медицина, 1998. - 288 с.
9. Анатомия человека / под. ред. М.Р. Сапина. М.: Медицина, 1993. -Т. 1. - 544 с.
10. Апанасенко Б.Г. Остеомиелиты, возникающие после оперативного лечения переломов и ложных суставов с использованием металлических конструкций / Б.Г. Апанасенко // Вестн. хирургии, им. Грекова. 1965. - №10. - С. 73-79.
11. Апанасенко Б.Г. Основные опасности, ошибки и осложненияметаллосинтеза: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б. Г. Апанасенко. Томск, 1970. - 39 с.
12. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Борисов И.В. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита (лекция). // Журн. Инфекция в хирургии.- 2004. №2. - с.8-13.
13. Арьев Т.Я. Мышечная пластика костных полостей / Т.Я. Арьев, Г.Д. Никитин. М.: Медгиз, 1955. - 176 с.
14. Афиногенов Г.Е. Антисептики в хирургии / Г.Е. Афиногенов, Е.П. Елинов. Л.: Медицина, 1987. - 144 с.
15. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Митиш В.А. и др. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей. // Журн. Хирургия им.Н.И.Пирогова -2000 №5. - с.ЗО - 33.
16. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Митиш В.А. и др. Основные принципы лечения хронического остеомиелита длинных костей. // Журн. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 2001.- т. 159. - №2. - с. 91- 96.
17. Актуальные вопросы лечения хронического остеомиелита // Самарский медицинский журнал. 2006. - N2 1-2. - С. 79-80. (соавт. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Ишутов И.В., Ладонин C.B., Ракитин В.М.).
18. Базаров P.A. Хирургическое лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита верхней конечности: автореф. дис. .канд. мед. наук / P.A. Базаров. СПб., 2004. - 24 с.
19. Базилевская З.В. Нужны радикальные меры для ограничения метода применения металл оостеосинтеза при открытых и закрытых переломах / З.В. Базилевская // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Прибалтики. Рига, 1964. - С. 156-157.
20. Баиров Г.А. Детская травматология / Г.А. Баиров. СПб.: Питер, 2000. - 384с.
21. Беребицкий С.Я. К вопросу комплексного лечения хронического остеомиелита / С.Я. Беребицкий, В.А. Кисляков, Н.Г. Одиноченко // Труды Астраханской гос. мед. академии. 2000. - Т. 18. - С. 145-152.
22. Батаков Е.А., соавт. Столяров Е.А., Ишутов И.В., Ладонин C.B., Ракитин В.М.Актуальные вопросы лечения хронического остеомиелита // Самарский медицинский журнал. 2006. - № 1-2. - С. 79-80.
23. Беркутов А.Н. Ошибки и осложнения, возникающие при внутрикостных фиксациях переломов стальными стержнями и способы их предупреждения / А.Н. Беркутов // Вестн. хирургии им. Грекова. 1956. -№2. - С. 51-57.
24. Большаков О.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: практикум / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. СПб: Питер, 2001. - 880 с.
25. Брагин В.Б. Применение фиксаторов с памятью формы для лечения повреждений ключицы: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Б. Брагин. СПб., 2004. -16 с.
26. Барская М.А., Кузьмин А.И., Куксов В.Ф. и др. Хирургическая тактика при хроническом гематогенном остеомиелите у детей. // Журн. Детская хирургия -2000.-№4. -с.31-32.
27. Бялик Е.И., Соколов В.А., Семенова М.Н. и др. Особенности лечения открытых переломов длинных костей у пострадавших с политравмой. // Журн. Вестн. травмат. ортопед. 2002. - №4. - с. 30 -8.
28. Вавилова Г.С. Свободная пластика костной полости в хирургическом лечении хронического остеомиелита: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.С. Вавилова. М., 1984. - 24с.
29. Ваумин Г.В. Сравнительная оценка некоторых методов заполнения костных полостей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.В. Ваумин. -Махачкала, 1955. 24с.
30. Виноградов В.Г. Резекция потологического очага костно-пласти-ческим доступом в комплексном лечении хронического травматического остеомиелита длинных трубчатых костей: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Виноградов. Новосибирск, 1986. - 23с.
31. Виноградова Т.П. Регенерация и пересадка костей / Т.П. Виноградова, Т.И. Лаврищева. М.: Медицина, 1974. - 246 с.
32. Возможности использования реберного лоскута в лечении ложных суставов и дефектов ключицы / В.М. Шаповалов, Н.Г. Губочкин, A.B. Баженов, М.В. Ткаченко // Человек и его здоровье: Матер. IX рос. нац. конгресса. -СПб., 2004. С. 111.
33. Возможности компьютерной томографии в диагностике остеомиелита / И.Г. Пчелин, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь и др. // Человек и его здоровье: Матер. X рос. нац. конгресса. СПб., 2005. - С. 90-91.
34. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. / В.Ф. Войно-Ясенецкий. М.: Медгиз, 1956. - 631 с.
35. Волков М.В. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей / М.В. Волков, O.A. Ушакова, О.Н. Гудушаури. М.: Медицина, 1970. - 182 с.
36. Воронцов A.B. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах/ A.B. Воронцов. Л.: Медицина, 1973. - 182 с.
37. Воронцов A.B. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при закрытых переломах костей конечностей / A.B. Воронцов // Ортопед., травматол. 1959. - № 9. - С. 22-30.
38. Васильев А.Ю., Буланова Т.В., Панин М.Г. и др. Спиральная компьютерная томография в диагностике остеомиелита конечностей. // Журн. Вестн. рентгенол., радиол. 2002. - №6. - с.45-9.
39. Гайдуков В.M. Об иммобилизации при закрытых переломах ключицы / В.М. Гайдуков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991. № б. - С. 35.
40. Галкин В.Н. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов лечения хронического остеомиелита у детей / В.Н. Галкин, А.И. Козлов, Г.А.Тимофеев // Ортопедия, травматология и протезирование. -1979. № 10. - С. 63-64.
41. Горелова Н.В. Заполнение костных полостей синтетическим аллопластом паролоном: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Горелов. -Воронеж, 1964. 24 с.
42. Гисак С.Н., Руднев В.И., Морозова О.Л. и др. //Актуальные вопросы хирургии детского возраста: Сб. науч.тр.- Воронеж: Изд-во «Воро-неж».-2001.-С.90-92.
43. Гисак С.Н., Руднев В.И., Морозова О.Л. и др. //Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: Материалы Всерос. симпозиума дет-ских хирургов, Воронеж. 2004.- С.59-60
44. Горюнов C.B. Гнойная хирургия: атлас / C.B. Горюнов, Д.В. Ромашов, И.А. Бутивищенко / под ред. И.С. Абрамова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004.-558 с.
45. Горячев А.Н. Особенности антибиотикотерапии при консервативном лечении больных острым гематогенным остеомиелитом / А.Н. Горячев // 13 научно-практическая конференция SICOT: тез. докл. СПб., 2002. - С. 34-35.
46. Григоровский В.В. Патогистологические особенности очагов травматического остеомиелита и некоторые клинико-морфологические параллели / В.В. Григоровский // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Пирогова. 2002. - № 4. - С. 39-44.
47. Гринев M.B. Роль мышечного лоскута в заживлении остеомиелитических полостей: автореф. дис. канд. мед. наук / М.В. Гринев. -Л., 1962.-26 с.
48. Гринев М.В. К вопросу о роли мышечного лоскута в пластике костных полостей при хроническом остеомиелите / М.В. Гринев, Л.Н. Кулик // Вестн. хирургии им. Грекова. 1962. - № 4. - С. 50-55.
49. Гринев М.В. Хронический остеомиелит (материалы к патогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике): автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.В. Гринев. Л., 1969. - 34 с.
50. Гринев М.В. О тактике при лечении хронического остеомиелита / М.В. Гринев // Вестн. хирург. 1970. - № 9. - С. 82-86.
51. Гринев, М.В. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / М.В. Гринев // Хирургия. 1975. - № 4. - С. 72-76.
52. Гринев М.В. Остеомиелит / М.В. Гринев. Л.: Медицина, 1977. -152 с.
53. Гринев М. В., Будько О. А., Гринев К. М. // Хирургия. — 2006. — № 5. С. 31—37.
54. Грицай А.П. Особенности клинического течения хроническогоостеомиелита длинных костей верхней конечности / А.П. Грицай,
55. Д.В. Ивченко // Травматология и ортопедия: современность и будущее: матер, конф. М., 2003. - С. 426.
56. Грицанов А.И. О некоторых поздних осложнениях погружного металлического остеосинтеза / А.И. Грицанов // Предупреждение и лечение осложнений при закрытых переломах костей. Л., 1976. - С. 20-23.
57. Громов, С.А. Макробиологическая характеристика остеомиелитов: автореф. дис. канд. мед. наук / С.А. Громов. Л., 1975. - 26 с.
58. Гудуаури О.Н. Компрессионный и дистракционный остеосинтез в лечении повреждений опорно-двигательного аппарата / О.Н. Гудуаури // Ортопед, травматол. 1971. - № 11. - С. 1-7.
59. Гульмагомедов У.Г. Гнойные осложнения травматолого-ортопедических больных после операции на конечностях с применением металлических конструкций: дис. .канд. мед. наук / У.Г. Гульмагомедов. -М., 1978.
60. Гурин H.H. Внеочаговый остеосинтез и хирургическая тактика при лечении ложных суставов, осложненных остеомиелитом / H.H. Гурин, М.В. Гринев // Военно-мед. журн. 1973. - № 4. - С. 26-31.
61. Гуща А.Л. Комплексное лечение хронического остеомиелита / А.Л. Гуща, A.B. Некрасов // Хирургия. 1976. - № 6. - С. 83-94.
62. Гришин И.Г., Голубев В.Г., Крошкин М.М. и др. Пластика обширных дефектов длинных костей васкуляризованными малоберцовыми трансплантатами. // Журн. Вестн. травмат. ортопед. 2001.- №4.- с.61-65
63. Демьянов В.М. Показания к методам и способам лечения остеомиелита на современном этапе / В.М. Демьянов // Вестник хирургии им. Грекова. 1985. - № 10. - С. 138.
64. Дерижанов С.М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита / С.М. Дерижанов. Смоленск, 1950. - 64 с.
65. Диагностика и лечение послеоперационного остеомиелита: методические рекомендации / С.А. Линник, A.B. Рак, Н.В. Корнилов и др.. -СПб., 1998. 16 с.
66. Дифференцированный выбор инфузионной терапии острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме / Е. А. Каменева и др. // Вестник интенсивной терапии. 2008. - № 3. - С. 50-54.
67. Диагностика и лечение послеоперационного остеомиелита плеча / В.И. Жданова, Н.С. Линник, К. Бадер и др. // Человек и его здоровье: матер. VII рос. нац. Конгресса. СПб., 2002. - С. 141.
68. Дикова A.A. Остеомиелит у детей. / A.A. Дикова, О.Я. Колосов. -Горький, 1974. 94 с.
69. Дудин В.А. Мышечная пластика костных полостей лоскутом с другой конечности / В.А.Дудин // Ортопед., травматол. 1960. - № 5. - С. 75-78.
70. Дудкевич Г.А. Остеомиелит / Г.А. Дудкевич. Ярославль, 1971. -110 с.
71. Дьячкова Г.В. Рентгеноморфологические проявления последствий гематогенного остеомиелита / Г.В. Дьячкова, Г.В. Данильченко // Гений ортопедии. 2006.- №1.- С. 67-70.
72. Девятова Т.А., Тимофеев В.Н. К вопросу применения чрескостного остеосинтеза при лечении больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей (обзор литературы). //Журн. Гений ортопедии. 2001. - №3. - с.133-137.
73. Девис А.Е., Голубев В.Г. Транспозиция малоберцовой кости на питающей сосудистой нолске для пластики дефектов дистального отдела бедренной кости. // Журн. Вестн. травмат. ортопед. 2002. - №2. - с.46-9.
74. Еремин A.B., Оноприенко Г.А., Буачидзе Ю.Ш. и др. // Хирургия. 2005. № 8. С. 29-35.
75. Житницкий, P.E. Хронический травматический остеомиелит длинных трубчатых костей / P.E. Житницкий, В.Г. Виноградов, H.A. Хлопов. Иркутск: Издательство Иркутского университета, 1989. - 152 с.
76. Замещение костных дефектов после оперативного лечения остеомиелита и доброкачественных опухолей небиологическими синтетическими материалами / В.П. Москалев, А.Ю. Каныкин, М.Ю.
77. Тараненко, И.П. Городний // Ученые записки: СПбГМУ им. И.П. Павлова. -2002. Т. IX, №2 - С. 131-133.
78. Захаров И.И. Мышечная пластика при хроническом остеомиелите / И.И. Захаров. Ижевск, 1970. - 220 с.
79. Захаров И.И. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / И.И. Захаров, Н.И. Захаров, И.С. Ильинский // Хирургия. 1981. - № 8 .- С. 6669.
80. Золотко Ю.А. Атлас топографической анатомии человека / Ю.А. Золотко. М.: Медицина, 1976. - 425 с.
81. Илизаров Г.А. Способ моделирования травматического остеомиелита / Г.а. Илизаров // Открытия, изобретения, промышленные образцы, товарные знаки. 1978. - № 39.
82. Искандаров Т.И. Оперативное лечение осложненных остеомиелитом множественных переломов конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.И. Искандаров. Ташкент, 1990. - 24 с.
83. Исламбеков У.С. Отдаленные результаты лечения переломов ключицы / У.С. Исламбеков, Р.К. Кабилов, K.P. Намазов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сб. научн. тр. Ташкент, 1991. - С. 4749.
84. Исламбеков У.С. Ошибки и осложнения при лечении закрытых переломов ключицы / У.С. Исламбеков, Р.К. Кабилов, K.P. Намазов // Медицинский журнал Узбекистана. 1991. - № 1. - С. 54-55.
85. Калашников Р.Н. Анатомические особенности ключицы в связи с остеосинтезом / Р.Н. Калашников // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - № 9. - С. 78-79.
86. Кальдереро Р.И. Объективизация показаний к оперативному лечению посттравматического остеомиелита: дис. .канд. мед. наук / Р.И. Кальдереро. Волгоград, 1988. - 147 с.
87. Каменев Ю.Ф. Санация гнойно-некротических очагов ультразвуковыми инструментами в комплексном лечении хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Ф. Каменев. М., 1980. - 21 с.
88. Каннорский И.Д. Принципы патогенетического лечения хронического остеомиелита: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Д. Каннорский. М., 1983. - 22 с.
89. Каплан A.B. Гнойная травматология костей и суставов / A.B. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова. М.: Медицина, 1985. - 383 с.
90. Кишш Ф. Топографическая анатомия / Ф. Кишш. Будапешт: Academial Kiado, 1962. - 382 с.
91. Клиника, диагностика и лечение хронического остеомиелита / Н.М. Бондаренко, И.М. Коваль. И.Д. Орел, Е.В. Марченко // Хирургия. 1985. - № 11. - С. 90-91.
92. Клинико-рентгенологическая классификация остеомиелита / Н.В. Ярыгин, В.И. Зоря, Ю.В. Селянина, А.И. Шаповая // Человек и его здоровье: матер. XI рос. нац. Конгресса. СПб., 2006. - С. 62.
93. Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.М. Клюшин. Курган, 2003.- 20 с.
94. Клюшин Н.М., Лапынин Ф.И., Ковинька М.А. и др. Оценка эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом. // Журн. Гений ортопедии. 2002. - №1.- с.27-30
95. Ковалищин И.В. К лечению хронического остеомиелита / И.В. Ковалищин. И.Т. Завялец// Клин, хирургия. 1980. - № 1. - С. 36-38.
96. Кованов В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека /
97. B.В. Кованов, A.A. Травин. М.: Медицина, 1983. - 405 с.
98. Кожевин A.A. Лечение разрывов связочного аппарата ключицы и ее переломов у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями: дис. .канд. мед. наук / A.A. Кожевин. СПб., 2006. - 207 с.
99. Копанев В.А. Костнопластическая трепанация как метод выбора при лечении хронического остеомиелита трубчатых костей / В.А. Копанев, Б.М. Львов, A.A. Чихирев // Вестн. новых мед. технологий. 2000.- Т. 7, № 1. - С. 91.
100. Кочиш А.Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными кожными лоскутами на нижней конечности / А.Ю. Кочиш: ДИС. . д-ра. Мед. Наук. -СПБ., 1998. -558с.
101. Костная и костно-мышечная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов / Г.Д. Никитин, A.B. Рак,
102. C.А. Линник и др. СПб.: ЛИГ, 2002. - 192 с.
103. Костная и мышечно-костная аутопластика при лечении хронического остеомиелита / Г.Д. Никитин, С.А. Линник, Д.Г. Никитин и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1984. - № 11. - С. 110-115.
104. Косяков А.Н. Гемосорбция в комплексном лечении посттравматического остеомиелита конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук /А.Н. Косяков. Киев, 1988. - 17 с.
105. Коваль, А. Н. Гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей у лиц молодого возраста: обзор / А. Н. Коваль // Вестник хирургии. 2008. -№ 5. - С. 114-118.
106. Крамер Г.М. К методике получения травматического остеомиелита / Г.М. Крамер // Вопросы травматологии и ортопедии. Чита, 1972. - Вып. 1. -С. 72-74.
107. Кутин A.A. Гематогенный остеомиелит / A.A. Кутин, Н.И. Мосиенко. -М.: Медицина и жизнь, 2000. 223 с.
108. Лаврищева Г.И. Регенерация и кровоснабжение кости / Г.И. Лаврищева, С.П. Карпов, И.С. Бачу. Кишинев, 1981. - 168 с.
109. Лебедев A.A. Спицевой остеомиелит / A.A. Лебедев // Вестн. хирургии им. Грекова. 1983. - № 9. - С. 84-96.
110. Лечение больных хроническим остеомиелитом и гнойными ранами с применением споробактерина / С.А. Линник, A.B. Рак, И.Ф. Бялик и др. // Анналы травматологии и ортопедии. 2001.- № 2.- С. 13-19.
111. Лечение хронического остеомиелита с применением небиологических материалов / A.B. Войтович,- И.И. Шубняков, М.Ю. Тараненко и др. // Новые технологии в медицине: Матер, научн.-практич. конференции. Курган, 2000. - Часть I. - С. 45-47.
112. Линник С.А. Профилактика послеоперационного остеомиелита / С.А. Линник, И. А. Агафонов // Мед. реф. журн. 1984. - Разд. 4.- №10. -С. 70.
113. Линник С.А. Послеоперационный остеомиелит, клиника, диагностика и профилактика: дис. . д-ра мед. наук / С.А. Линник. Л., 1989.- 480 с.
114. Лучкевич B.C. Непараметрические критерии статистики в медицинских исследованиях / B.C. Лучкевич, В.Г. Маймулов, E.H. Нечаева. -СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1996. 132 с.
115. Магнитотерапия и внутритканевый магнитофорез антибиотиков при хроническом остеомиелите и гнойной ране / А.А.Ушаков, Ю.А. Родин, В.Н. Французов, И.Ю. Гронников // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004.- № 3.- С. 20-23.
116. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических изменений плечевого и коленного суставов. //Г.Е.Труфанов, В.М.Шаповалов, И.А.Вихтинская, И.Г.Пчелин, Д.В.Аверкиев. ЭЛБИ-СПб, 2010
117. Мазурик Е.В. О мышечной пластике остеомиелитических полостей / Е.В. Мазурик// Ортопедия, травматол. и протезир. 1962. - № 4. - С. 75-77.
118. Малых В.Ф. Остеомиелит длинных трубчатых костей после металлосинтеза (этиология, клиника, лечение): дис. . канд. мед. наук / В.Ф. Малых. Ижевск, 1971. -151 с.
119. Махсон Н.Е. Лечение остеомиелита, осложненного свищами / Н.Е. Махсон, З.И. Уразгильдеев//Хирургия. 1984. - № 1. - С. 74.
120. Махсон Н.Е. посттравматический остеомиелит / Н.Е. Махсон // Врач.- 2001- № 6. С. 8-10.
121. Мгоян Г.К. Хирургическое лечение хронического гематогенного остеомиелита и его последствий у детей / Г.К. Мгоян, К.А. Колоян // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Вып. 144. - № 2. - С. 81-85.
122. Мельникова, В.М. Этиологическая структура гнойно-воспалительных процессов у травматолого-ортопедических больных / В.М. Мельникова // Ортопед., травматол. 1984. - № 10. - С. 6-9.
123. Металлоостеосинтез и глубокая раневая инфекция / Н.Е. Махсон, З.И. Уразгильдеев, З.Я. Миквабия, К.Г. Синявин // Ортопед., травматол. -1985. № 7. - С. 10-13.
124. Методы пластики при лечении больных с хроническим остеомиелитом костей. Методические рекомендации / A.B. Рак, Г.Д. Никитин, С.А. Линник и др.. СПб., 1994. - 18 с.
125. Митиш В.А. Активное хирургическое лечение посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей: автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Митиш. М., 1991. - 22с.
126. Михайлов А.Н. Справочник по рентгенодиагностики / А.Н. Михайлов. Мн.: Беларусь, 1980. - 318 с.
127. Мусса М. О целесообразности некоторых способов пластики остеомиелитических полостей / М. Мусса, В.В. Руцкий // Вестн. хирургии им. Грекова. 1977. - № 9. - С. 48-53.
128. Мусса М. О заполнении костных полостей при лечении хронического остеомиелита (обзор отечественной и зарубежной литературы)/ М. Муса, В.В. Руцкий // Вестн. хирургии им. Грекова. 1978. -№ 10 - С. 144-146.
129. Мухаммадиев Л.К. Лечение хронического остеомиелита / Л.К. Мухаммадиев, Б.В. Сабиров // Хирургия. 1983. - № 6. - С. 101.
130. Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М.А. Альговер, Р. Шнайдер, X. Вилленгер. М.: Springer-Verlag, 1996. - 750 с.
131. Науменко З.С. К видовому составу анаэробной и аэробной микрофлоры остеомиелитического очага / З.С. Науменко, Л.В. Розова // Гений ортопедии. 2003. - № 1. - С. 121-124.
132. Науменко З.С, Девятова Т.А.,Розова Л.В. и др. Особенности микрофлоры гнойного очага у больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. // Журн. Гений ортопедии. 2002. - №2. - с. 104-108.
133. Науменко З.С. Чувствительность к антибиотикам возбудителей посттравматического остеомиелита / З.С. Науменко, Л.В. Розова, Н.М. Клюшин // Травматология и ортопедия: современность и будущее: матер, междунар. конгресса. СПб., 2003. - С. 437.
134. Никитенко В.И. Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.И. Никитенко. М., 1985. - 30 с.
135. Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей при лечении хронического остеомиелита: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Г.Д. Никитин. -Л., 1953.-22 с.
136. Никитин Г.Д. Кожно-мышечная пластика костных полостей при лечении хронического остеомиелита / Г.Д. Никитин. // Хирургия. 1965. -№ 4. - С. 48-52.
137. Никитин Г.Д. Опыт хирургического лечения хронического остеомиелита / Г.Д. Никитин, И.А. Агафонов // Хирургическая инфекция и интенсивная терапия в хирургии, новое в хирургии. М., 1971. - С. 95-96.
138. Николаев В.Ф. Костная и мышечно-костная аутопластика гнойных полостей при остеомиелите: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Ф. Николаев. СПб., 2000. - 24 с.
139. Озеров В.Ф. Остеомиелиты как осложнения закрытых и открытых огнестрельных переломов костей: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ф. Озеров. -Л., 1976. 23 с.
140. Оментопластика в хирургическом лечении остеомиелита ребер и грудины / П.П. Шипулин, А.Б. Смирнов, В.А. Мартынюк, В.В. Березуцкий // Хирургия. 2002 - № 12 - С. 42-44.
141. Опыт использования васкуляризированных трансплантатов для лечения хронического остеомиелита / А.Г. Пухов, A.A. Медведев, C.B. Вырупаев и др. // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. 2004. - № 3-4. - С. 36-89.
142. Оценка и прогнозирование эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом / Н.М. Клюшин, А.И. Лапынин, М.А. Ковинька, В.Е. Дегтярев // Гений ортопедии. 2002 - № 1.- С. 27-30.
143. Оноприенко Г.А. Изменения микроциркуляторного русла костей при остеосинтезе // Сов. мед. 1986. - № 7. - С. 42-45.
144. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах/ Г.А. Оноприенко. М.: Медгиз, 1993. - 224 с.
145. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш. Еремин A.B. и др. Хирургическое лечение больных с хроническим гнойным поражением костей и крупных суставов конечностей. // Журн. Хирургия. 2005. - №8.- с.29-35.
146. О показаниях к свободной аутопластике дефектов костными, кожными и кожно-костными трансплантатами на сосудистой ножке / М.В. Волков, И.Г. Гришин, Н.Е. Махсон и др. // Ортопед., травматол. -1983. № 8. - С. 1-4.
147. Остеомиелит / Г.Н. Акжигитов, М.А. Галлеев, В.Г. Сахаутдинов, Я.Б Юдин. М.: Медицина, 1986. - 207 с.
148. Остеосинтез: руководство для врачей / под ред. С.С. Ткаченко. Л.: Медицина, 1987. - 270 с.
149. Охотский В.П., Бялик И.Ф., Клюквин И.Ю. Лечение больных с гнойными осложнениями открытых переломов длинных костей. // Журн. Хирургия им Н.И Пирогова. 1998. - №10. -с.51-53
150. Павлов, O.A. Лечение хронического остеомиелита плеча: дис.канд. мед. наук / O.A. Павлов. СПб., 2000. - 139 с.
151. Пластическая хирургия хронических нейротрофических язв / Г.Д. Никитин, И.П. Карташев, A.B. Рак и др.. СПб.: ООО «СЮЖЕТ», 2001. -192 с.
152. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия / С. Попкиров. София, 1977. - С. 154-226.
153. Попов H.H. Выбор методов хирургического лечения хронического остеомиелита в условиях Европейского Севера: автореф. дис. . канд. мед. наук / H.H. Попов. СПб., 1998. - 16 с.
154. Попов С.Д. Трудности и ошибки при удалении металлических конструкций после остеосинтеза / С.Д. Попов, В.Н. Анисимов // Вестн. хирургии им. Грекова. 1984. - № 5. - С. 129-131.
155. Послеоперационный остеомиелит: пособие для врачей / С.А. Линник, A.B. Рак, Н.В. Корнилов и др.. СПб.: ГУРосНИИТО, 2000. - 20с.
156. Профилактика и лечение послеоперационного остеомиелита / С.А. Линник, В.В. Хаймин, П.П. Ромашов и др. // Человек и его здоровье: матер. VIII рос. нац. конгресса. СПб., 2003. - С. 111.
157. Пути повышения эффективности лечения острого гематогенного остеомиелита / В.Н. Калинкин и др. // Научный вестн. Тюменской мед. академии. 2000. - № 4. - С. 94.
158. Рак A.B. Оперативное лечение ложных суставов длинных трубчатых костей: дис. канд. мед. наук / A.B. Рак. Л., 1974. - 209 с.
159. Рак A.B. Остеомиелит таза, диагностика и лечение: дис. . д-ра мед. наук / A.B. Рак. Л., 1989. - 453 с.
160. Руднов В.А. Сепсис. Эволюция представлений, необходимость унификации терминологии и критериев диагноза. Хирургия 2000; 4: 36—40.
161. Руднов В.А. От локального воспаления к системному: выход на новые представления патогенеза критических состояний и перспективы терапии / В.А. Руднов // Интенсивная терапия. 2006. - №1.
162. Родоманова Л.А. возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими дефектами конечности. /Л.А. Родоманова: ДИС. д-ра. Мед. Наук. -СПБ., 1998. -558с.
163. Разоренов В.Л. Одноэтапное хирургическое лечение хронического остеомиелита бедра. // Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2000.
164. Садыхов А.Г. Костная пластика при лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей / А.Г. Садыхов // Хирургия. 1975. -№ 4. - С. 80-83.
165. Сахаутдинов В.Г. Диагностика и комплексное хирургическое лечение остеомиелита: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Г. Сахаутдинов. -Уфа, 1979. 31 с.
166. Скомаровский, А.П. Целесообразность аутопластики при хроническом остеомиелите / А.П. Скомаровский // Хирургия. 1974. - № 12. - С. 35-38.
167. Скомаровский А.П. Лечение хронического остеомиелита трубчатых костей аутоостеопластикой: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.П. Скомаровский. Ростов-на-Дону, 1985. - 34 с.
168. Слободской А.Б. Основные принципы патогенетической и этиотропной терапии хронического посттравматического остеомиелита /
169. А.Б. Слободской, Е.Ю. Осинцев // Новые технологии в медицине: матер, научн.-практич. конференции. СПб., 2000.- Часть II. - С. 56-57.
170. Современные возможности в диагностике осложненных форм хронического остеомиелита / Э.Н. Праздников, М.Р. Каменин, Г.Б. Рисов и ДР-. // Новые технологии в медицине: матер, научн.-практич. конференции. -СПб., 2000. Часть II. - С. 32-33.
171. Столяров Е.А. Новейшие подходы к лечению хронического остеомиелита / Е.А. Столяров, Е.А. Батаков, В.Н.Рогачев // Самарский мед. журнал. 2001. - № 2 - С. 38-39.
172. Сулыма B.C. Костно-пластическое лечение больных хроническим остеомиелитом: автореф. дис. д-ра мед. наук / B.C. Сулыма. Киев, 2003. -31с.
173. Суслова О.Я. Рентгенологический атлас заболеваний опорно-двигательного аппарата / О.Я. Суслова, И.В. Шумада, Е.П. Меженина. Киев: Здоров'я, 1984. - 168 с.
174. Сысенко Ю.М. К вопросу о лечении переломов ключицы / Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков// Гений ортопедии. 2000. - № 2. - С. 86-89.
175. Тепловизионный контроль течения остеомиелита. Методические рекомендации / С.А. Линник, А.И. Анисимов, Г.Е. Афиногенов и др. Л., 1990. -11 с.
176. Тихилов P.M. Осложнения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Пособие по самостоятельной работе по военной травматологии и ортопе дии.-Л., 1991.-С.166-177.
177. Тихилов P.M. Особенности перестройки кровообращения свободных васкуляризованных трансплантантов и коррекция микроциркуляторных нарушений. Тезисы II Всесоюз. симпоз. по микрохирургии ,1985, С.71-73, А.Е.Белоусов И.А.Мезенцев Р.М.Тихилов.
178. Тихилов P.M. динамика основных показателей смертности населения Ленинграда-Санкт-Петербурга от травм и воздействия внешнихл причин ( итоги мониторинга, проведенного с 1976 по 2008 г.) / P.M. Тихилов,
179. Т.Н. Воронцова, С.С. Лучианов // Травматология и ортопедия России. -2010. -№1. -С.
180. Терновой К.С. Лечение остеомиелита у детей / К.С. Терновой, A.B. Прокопова, К.П. Алексюк. Киев: Здоров'я, 1979. - 124 с.
181. Тонких С.А. Оптимизация остеосинтеза нестабильных переломов ключицы': дис. канд. мед. наук / С.А. Тонких. Новосибирск, 2004. - 107 с.
182. Топоров, Г.Н. Топографическая анатомия конечностей человека / Г.Н. Топоров, П.Ф. Степанов. Чита, 1959. - 89 с.
183. Трансмиопластика при лечении хронического остеомиелита конечностей. Методические рекомендации / Г.Д. Никитин, С.А. Линник, А.Г. Кравцов. Л., 1984. - 21 с.
184. Ушакова O.A. Остеомиелит, как тяжелое осложнение после оперативного лечения переломов костей / O.A. Ушакова // Ортопед., травматол. 1966. - № 4. - С. 28-34.
185. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Роскидайло A.C. и др. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей, осложненных остеомиелитом // Журн. Веста, травмат. ортопед. 2002. - №4. - с. 33 -38.
186. Фахрутдинов Р.З. Кожная пластика при лечении остеомиелитических язв нижних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.З. Фахрутдинов. Л., 1989. - 32 с.
187. Федотов В.К. Сравнительная характеристика отдельных методов консервативного лечения переломов ключицы у детей / В.К.Федотов // Вестн. хирургии им. Грекова. -1972. № 1. - С. 12-14.
188. Фищенко П.Я. Лечение закрытых переломов ключицы методом скелетного вытяжения / П.Я. Фищенко, А.М. Жанаспаев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 2. - С. 61-62.
189. Федоров В.Д., Амирасланов Ю.А. Современные методы лечения хронического остеомиелита. // Сб. докл. Ш Всеармейской конф. с межд. участием. М. - 2002. - с Л1-24
190. Харютин A.C. Лечение повреждений акромиального конца ключицы: автореф. дис. канд. мед. наук / A.C. Харютин. СПб., 2005. -18с.
191. Хасанов Т.А. Функциональная шина для лечения переломов ключицы / Т.А. Хасанов, Р.Ю. Алёмасов // Казанский медицинский журнал. -1989. № 4. - С. 314.
192. Хирургическое лечение больных с гнойными осложнениями повреждений конечностей / A.B. Еремин, Г.А. Оноприенко, О.Ш. Буачидзе и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее: матер, междунар. конгресса. СПб., 2003. - С. 428.
193. Хирургическое лечение остеомиелита / М.А. Галлеев, В.Г. Саха-утдинов, Р.Х. Мадьяров, Ш.И. Хусаинов // Хирургия. 1974. - № 11. - С. 57-61.
194. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин, A.B. Рак, С.А. Линник и др.. СПб.: ООО ИКФ «Русская графика», 2000. - 288 с.
195. Хомич И.И. Хронический остеомиелит / И.И. Хомич. Минск: Беларусь, 1977. -116 с.
196. Хронический остеомиелит: сб. научн. тр. Лен. сан.-гиг. мед. инст. / под ред. Г.Д. Никитина. Л.: ЛСГМИ, 1982. - 135 с.
197. Хронический остеомиелит: пластическая хирургия / Г.Д. Никитин, A.B. Рак, С.А. Линник, И.А. Агафонов / под ред. проф. Г.Д.Никитина. Л.: Медицина, 1990. - 200 с.
198. Хегай Д.М. Патогенетическое обоснование комплексного лечения посттравматического и послеоперационного остеомиелита./ дис. . канд. мед. наук / Д.М. Хегай -СПб 2010. -175 с.
199. Чаклин В.Д. Проблемы остеомиелита (изыскания, идеи) / В.Д. Чаклин // Ортопед., травматол., протезир. 1970. - Вып. 31. - № 11. - С. 1-7.
200. Чаклин В.Д. Костная пластика / В.Д. Чаклин. М., 1971. - 296 с.
201. Шубкин В.Н. Профилактика и лечение гнойных осложнений после костной аллопластики некоторых ортопедических заболеваний и травм: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Н. Шубкин. Красноярск, 1980. - 23 с.
202. Шибаев Е.Ю.,Симаков В.И., Зелянин A.C. и др. Микрохирургическая реконструкция голени при обширных дефектах мягких тканей и болыпеберцовой кости. // Журн. Анн. пласт., реконстр., эстетич. хир. 2002. -N9l.-c.62-9.
203. Юмашев Г.С. Ошибки и осложнения при остеосинтезе / Г.С. Юмашев. М.: Медицина, 1966. -126 с.
204. Юсупов Ю.Н., Епифанов М.В. Програмированное орошение и дренирование в лечении больных с гнойными артритами и интрамедуллярными флегмонами. // Журн. Вест, хирургии им. И.И.Грекова -2000. №2. - с.57-59.
205. Ячменев А.Н. Диагностика и лечение остеомиелита ключицы, / дис. . канд. мед. наук/А.Н. Ячменев-СПБ 2007. -168 с.
206. Axhausen G. «Antibiotische Plombierung» osteomyelitischer Knohenherde / G. Axhausen // Zbl. Chir. 1961. - Bd. 34. - S. 1859-1864.
207. Axhausen G. Die Chronische Osteomyelitis in der antibiotischen Ära / G. Axhausen // Med. Welt. 1966. - № 5 S. 320-324.
208. Acin S., Durac K. One-stage treatment of chronic osteomyelitis of the proximal tibia using a pedicled vascularized double-barrel fibular flap together with muscle flap. // Br.J.PIast.Surg. 2002. - Sep; 55(6): P.520-3.
209. Ader F., Salomon J., Perronne C. et al. Is bone infection of exogenous origin? A pathophysiogical approach. //Med.Mal.lnfect. 2004. - Nov; 34(11): P.530-7.
210. Alonge T.O., Ogunlade S.O., Omololu A.B. et. al. Management of chronic osteomyelitis in a developing country using ceftriaxone-PMMA beads: an initial study. // Int.J.CIin.Pract. 2002 - Apr. - P.56
211. Amr S.M., El-Mofty A.O., Amin S.N. Anterior versus posterior approach in reconstruction of infected nonunion of the tibia using the vascularized fibular graft: potentialities and limitations. // Microsurgery 2002. - 22(3): P.91 -107.
212. Appelbaum P.C. MRSA the tip iceberg. // Clin.Microbiol.lnfect. - 2006. -Apr; 12 Suppl 2: P.3-10
213. Bellapianta J., Gerdeman A., Sharan A. et al. Use of the reamer irrigator aspirator for the treatment of a 20-year recurrent osteomyelitis of a healed femur fracture. // J.Orthop.Trauma. 2007.- May; 21 (5): P.343-346.
214. Belmahi A., Mazour S.E., Gharib N. et al. The fasciomusculocutaneous flap at the leg. About 9 clinical cases. // Ann.Chir.Plast.Esthet. 2003. - Jun; 48(3): P.173-9.
215. Benak M.A., Kent R.B. Simultaneous placement of long-term central venous catheters and surgical debridement for treatment of osteomyelitis. // Am.Surg. 2001 - Aug. - 67(8) - P. 790-792.
216. Biharisingh V.J., Stolarczyk E.M. Plastic solutions for orthopaedic problems. //Arh.Ortop.Trauma Surg. 2004. - 124: P.73-76
217. Bohndorf K. Infection of the appendicular skeleton. // Eur.Radiol. -2004.-14: P.E53-E63.
218. Bowen T.R., Widmaier J.C. Host clfssification predicts infection after open fracture. // Clin.Orthop.Relat.Res. 2005. - Apr; (433):P.205-11.
219. Barth A. Über künstliche Erzeugung von Knochengewebe und üben die Ziele der Osteoplastik / A. Barth // Berl. Klin. Wochenschr. 1896. - N I. - S. 8-11.
220. Bier A. Ostioplastische Necrotomie mebst Bemerkungen über die an der Kieler Chirurgische Keinik ausgefurten Methode der Nekrotomie / A. Bier // Arch. Klin. Chir. 1892. - Bd. 43. - S. 65-67.
221. Beals R.K. Nontraumatic disorders of clavicle / R.K. Beals, D.D. Sauser // Am. Acad. Orthop. Surg. 2006, Apr. - Vol. 14, N 4. - P. 205-214.
222. Carek P.J., Dickerson L.M., Sack J.L. Diagnosis and management of osteomyelitis. // Fam. Physician. 2001. - vol. 636: P. 2413-20.
223. Cariou J.L., Couturaud B., Tripon P. et al. The folder fibula flap: anatomical study and clinical application to septic post-traumatic femoral reconstruction. A propos of 6 cases. // Ann.Chir.PlastEsthet. 1996. - Apr; 41(20): P.169-184.
224. Castillo R.C., Bosse M.J., Mackenzie EJ. et al. Impact of smoking on fracture healing and risk of complications in limb-threatening open tibia fractures. //J.Ortop.Trauma 2005. - Mar; 19(3):P.151-57.
225. Chen C.E., Ko J.Y., Wang J.W. et al. Infection after intramedullary nailing of the femur. //J.Trauma. 2003. - Aug; 55(2):P.338-44.
226. Cierny G. 3rd, Mader J.T., Penninck J.J. A clinical stading system for adult osteomyelitis. // Clin.Orthop. 2003. - Sep: P.414:7-24.
227. Costerton J.W. Biofilm theory can guide the treatment of device-related orthopaedic infections. // Clin.Orthop.Relat.Res. 2005. - Aug; (437):P.7-11.
228. Daoud A. Treatment of sequestra, pseudarthroses, and defects in the long bones of children who have chronic hematogenous osteomyelitis / A. Daoud, A. Saighi-Bouaouina // J. Bone Joint Surg. Am. -1989, Dec. Vol. 71, № 10. -P. 1448-1468.
229. Doherty M.A. Contramination and infection of fractures resulting from gunshot trauma in dogs: 20 cases (1987-1992) / M.A. Doherty, M.M. Smith // J. Am. Vet. Med. Assoc. 1995. - Vol. 206, №2. - P. 203-205.
230. Doi K. One-stage treatment of infected bone defects of the tibia with skin loss by free vascularized osteocutaneuos grafts / K. Doi, F. Kawakami, Y. Hiura // Microsurgery. 1995. - Vol. 16, № 10. - P. 704-712.
231. Dahneis L.E., Bos G. Fluorescent tetracycline labeling as an aid to debridement of necrotic bone in the treatment of chronic osteomyelitis. // J.Orthop. Trauma 2002. -16(5):345-6.
232. DeCoster T.A., Gebler R.J., Micola E.A. et al. Management of posttraumatic segmental bone defects. // J.Am.Acad.Orthop.Surg. 2004. - 12: P.28-38.
233. Erdinger K., Windhofen C, Papp C. Osteomuscular latissimus dorsi scapula flap to the repair chronic posttraumatic osteomyelitis of the lower leg. // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - May; 107(6): P.1430-36.
234. Eisenschenk A., Lautenbach M., Rohlmann A. Free vascularized bone transplantation in the extremities. // Orthopäde. -1998. Jun; 27(7): P.491-500.
235. Eggers C. Autologe Spongiosaplastik in der Behandlung der chronischen Osteomyelitis / C. Eggers, D. Wolter // Unfallchirurgia. 1986, Apr. - Bd. 12, № 2. - S. 104-106.
236. Ekkerncamp A. Die infizierte Pseudartrose / A. Ekkerncamp, G. Muhr, C. Josten // Unfallchirurgia. 1996. - Bd. 99, № 12. - S. 914-924.
237. Emami A., Mjoberg B., Larsson S. Infected tibial nonunion. Good results after open cancellous bone grafting in 37 cases // Act. Orthop. Scand. 1995 Oct. -Vol. 66, № 5. - P. 447-451.
238. Frerichs O. Therapy of chest wall osteomyelitis / O. Frerichs, H. Fansa, W. Schneider // Chirurg. 2001, Sep. - Vol. 72, N 9. - P. 1020-1025.
239. Faber C, Stallmann H.P., Lyaruu D.M. et al. Release of antimicrobial peptide Dhvar -5 from polymethylmetthacrylate beards. // J. Antimicrob. Chemother. 2003. - Jun; 51(6): P.1359-64.
240. Friendlander G.E., Perry C.R., Cole J.D. et al. Osteogenic protein-l (bone morphogenic protein -7) in the treatment of tibial nonunion. // J. Bone Joint, Surg. 2001 - 83 - A (Suppl 1): P. S151-S158.
241. Garsia S. Osteomyelitis of the clavicle. A case report / S. Garsia, A. Com-balia, J.M. Segur // Act. Ortop. Belg. 1999, Sep. - Vol. 65, N 3. - P. 369-371.
242. Gonsales M.H., Weinzweig N. Muscle flaps in the treatment of osteomyelitis of the lower extremity. // J.Trauma 2005. - May; 58(5): P. 101923.
243. Gualdrini G., Barchetti M., Trono M. et al. Intramedullary reaming in the treatment of chronic osteomyelitis of the femur and tibia. // Chir.organi Mov. -2000. LXXXV: P. 257-63.
244. Gyssens I.C. Quality measures of antimicrobal drug use. // Intern.J. Antimircob.agents. 2001 - vol. 17: P. 9-19.
245. Hou S.M. Reconstruction of skeletal defects in the femur with «two-strut» free vascularized fibular grafts / S.M. Hou, T.K. Liu // J. Trauma. 1992, Dec. - Vol. 33, № 6. - P. 840-845.
246. Haaker R., Senge A., Kramer J. et al. Osteomyelitis after endoprostheses. // Orthopäde. 2004. - Apr; 33(4):P.431-8.
247. Harwood P.J., Talbot C, Dimoutsos M. et al. Early experience with linesolid for infections in orthopaedics. // Injury 2006. - Sep, 37(9): P.818-26.
248. Hashmi M.A., Norman P., Saleh M. The management of chronic osteomyelitis using the Lautenbach method. // JJBone Joint.Surg.(Br.) 2004. -Mar; 86B (2) :P.269-275.
249. Heitmann C.H., Patzakis M.J., Tetsworth K.D. et al. Musculoskeletal sepsis: principles of treatment. //AAOS Instr.Course Lect. 2003(52): P.733-43.
250. Heitmann C.H., Erdmann D., Levis L.S. Treatment of segmental defects of the humerus with osteoseptocutaneous fibular transplant. //J.Bone JointSurg. (Am.) 2002. - Dec; 84 - A(12):P.2216-23.
251. Heppert V., Wagner C, Glatzel U. et al. Osteitis Unterschenkel. // Trauma Berufskrankh. 2002. - 4: P. 114-120.
252. Hong J.P., Lee H.B., Chung y.K. et al. Coverage of difficult wounds around the knee joint with prefabricated, distally based sartorius muscle flaps. // Ann.Plast.Surg. 2003. - May; 50(5):P. 484-90.
253. Hsien C.H., Jeng S.F., Chen S.H. et al. Folded free vascularized fibular grafts for the reconstruction of combined segmental bone defects of distal tibia and fibula. // J.Trauma. 2004. - Feb; 56(2):P. 437-39.
254. Isaac M.R. Bone grafts in the management of of osteomyelitis / M.R. Isaac, I.O. Kanat // J. Foot. Surg. 1986 Sep-Oct. - Vol. 25, № 5. - P. 404406.
255. Kiene S. Die aktuelle Therapie der exogenen Osteomyelitis / S. Kiene, R. Beckert // Zentralbl. Chir. -1981. Bd. 106,- №7. - S. 437-448.
256. Kinzl L. Infizierte Pseudarthrose / L. Kinzl, G. Suger// Orthopade. 1996. - Bd. 25, № 5. - S. 478-483.
257. Kaim A.H., Gross T., Schulthess G.K. Imaging of chronic posstraumatic osteomyelitis. //Eur.Radiol. 2002. -12: P.l 193-1202.
258. Kalicke T., Kutscha-Lissberg F., Frangen T.M. et al. Pathophysiology of posttraumatic osteitis. // Orthopade. 2004. - Apr; 33(4): P.405-410.
259. Khatri G., Wagner D.K., Sohnle P.G. Effect of bone biopsy in guiding antimicrobial therapy for osteomyelitis complicating open wounds. // Am.Jour.Med.Sciences. 2001.-June; 321(6): p. 367-371.
260. Khodaparast O., Coberly D.M., Mathey J. et al. Effect of a transpositional muscle flap on VEGF mRNA expression in a canine fracture model. // Plast. Reconstr.Surg. 2003. - Jul; 112 (1): P.171-6.
261. Klemm K.W. The use of antibiotic-containing bead chains in the treatment of chronic bone infections. // Clin.Microbiol.Infect. 2001. - Jan; 7(1): P.28-31.
262. Kuokkanen H.O., Tukiainen E.J., Asco-Seljavaara S. Radical excision and reconstruction of chronic tibial osteomyelitis with microvascular muscle flaps. // Orthopedics. 2002. - Feb; 25(2): P. 137-40.
263. Lazarini L., Lalla F., Mader J.T. Long bone osteomyelitis. // Cur. Inf. Dis. Rep. 2002,4: P.439-45.
264. Lazarini L., Mader J.T, Calhoun J.H. Osteomyelitis in long bones. //J Bone Joint. Surg. Am. 2004. - Oct; 86 - A(10): P.2305-18.
265. Lazzarini L., Lipsky B.A., Mader J.T. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have learned from 30 years of clinical trials? // Int).Infect. Dis.-2005.- 9: P. 127-138.
266. Lentino J. R. Infections associated with prosthetic knee and prosthetic hip. // Curr. Infect. Dis. Rep. 2004 - Oct; 6(5): P.388-392.
267. Levine B.R., Evans B.G. Use of blood culture vial specimens in intraoperative detection of infection. //Clin.Orthop. 2001.-382: P.222-31.
268. Lew D.P., Waldvogel F.A. Osteomyelitis. // Lancet. 2004. - 24-30; 364(9431): P.369-79.
269. Liener U.C., Enninghorst N., Hogel J. et al. Quality of life after surgical treatment of osteitis. // Unfallchirurg. 2003. - Jun; 106(6): P.456-60.
270. Lack W. Chronic osteomyelitis treated by cancellous homografts and fibrin adhesion / W. Lack, P. Bosch, H. Arbes // J. Bone Joint Surg. Br. 1987, Mar. -Vol. 69, № 2. - P. 335-337.
271. McGuire R.A. The fate of autogenous bone grafts in surgically treated pyogenic vertebral osteomyolitis / R.A. McGuire, F.J. Eismont //J. Spinal, disortd. 1994, Jun. - Vol. 7, № 3. - P. 206-215.
272. McNally M.A. Two-stage management of chronic osteomyelitis of the long bones. The Belfast technique / M.A. McNally, J.O. Small // J. Bone Joint Surg. Br. 1993, May. - Vol. 75, № 3. - P. 375-380.
273. Minami A., Kaneda K., Itoga H. Treatment of infected segmental defect of long bone with vascularized bone transfer // J. Reconstr. Microsurg. -1992, Mar. Vol. 8, № 2. - P. 72-85.
274. Mijajima A. Study on remodelling of bone grafts-an application of nuclear medicine (author's transí) / A. Mijajima // Nippon. Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1979. - Vol. 53, № 12. - P. 1857-1873 (JAPAN).
275. McLaren A.C. Alternative materials to acrilic bone cement for delivery of depot antibiotics in orthopaedic infection. //Clin.Orthop. 2004. - Oct; 1(427):P.101-106.
276. Malic M.N., Harwood P., Diggle P. et al. Factors affecting rates of infection and nonunion in intramedullary nailing. // JJBone Joint.Surg.(Br). 2004. -May; 86(4): P.556-60.
277. Mandal S., Berendt A.R., Peacock S J . Staphylococcus aureus Bone and Joint Infection. //J.Infection. 2002; 44: P. 143-51.
278. Mekhail A.O., Abraham E., Gruber E. et al. Bone transport in the management of posttraumatic bone defects in the lower extremity. // J.Trauma. -2004. Feb; 56(2):P.368-78.
279. Naique S.B., Pearse M., Nanchahal J. Management of severe open tibial fractures: the need for combined orthopaedic and plastic surgical treatment in specialist centres. // J.Bone Joint.Surg.(Br). 2006. - Mar; 88(3): P.351 -7.
280. Nelson C.L., McLaren A.C., McLaren S.G. et al. Is aseptic loosing truly aseptic? // Clin.Orthop.Relat.Res. 2005. - Aug; (437): P.25-30.
281. Nade S. Decalcified bone as a substrate for osteogenesis / S. Nade, R. Burwell //J. Bone Jt. Surgery. 1977. - Vol. 59-B. - № 2. - P. 189-196.
282. Pavicevic P.M. Osteoplastika osteomijeliticne tibije / P.M. Pavicevic // Srp. Arh. Celok. Lek. -1969. Vol. 97, № 5. - P. 569-574. (YUGOSLAVIA).
283. Petri W. The effects of antibiotic-supplemetted bone allografts on contraminated, partially avulsive fractures of the canina ulna / W. Petri, S.J. Schaberg // J. Oral. Maxillofac. Surg. 1984. - Vol. 42, № 11. - P. 699-704.
284. Phemister D.B. Biologic principles in the healing of fractures and their bearing on treatment / D.B. Phemister // Ann. Surg. 1951. - Vol. 133, №4. -P. 433-446.
285. Piazza C. Clavicular osteomyelitis / C. Piazza, L. Magnoni, P. Nicolai // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2006, Jul. - Vol. 263, N 7. - P. 653-656.
286. Popkirov S. Die Behandlung der hämatogenen und der traumatischen Osteomyelitis / S. Popkirov. -Berlin: Volk u. Genundheit, 1971. 408 s.
287. Popkirov S. Die Knochentransplantation bei der Behandlung der hamatogenen und der posttraumatischen Osteomyelitis / S. Popkirov // Zentralbl. Chir. 1978. - Bd. 103, № 13. - S. 842-853.
288. Popkirov S. Kostno prisazhdane za lechenieto na khematogenniia osteomielit / S. Popkirov // Probl. khig. 1980. - № 8. - S. 9-26. (BULGARIA).
289. Popkirov S. Osteoplastic treatment of chronic haematogenous osteomyelitis / S. Popkirov // East Afr. Med. J. 1982. - Vol. 59, №4. - S. 233-250.
290. Prigge E.K. The treatment of chronic osteomyelitis by the use of muscle transplant or iliac graft / E.K. Prigge // The J. of Bone a. Joint S. 1946. - Vol. 28, №3.-P. 576-593.
291. Prochaska V.J. Treatment of chronic tibial osteomyelitis, segmental bone loss, and soft tissue defect by bonetransplant / V.J. Prochaska, J.U. Lindgren // Nebr. Med. J. 1994. - Vol. 79, № 10. - P. 349-352.
292. Parsons B., Straus E. Surgical management of chronic osteomyelitis. //AmJ.Surg. 2004. - Suppl to Jul; 188:P. 57S-66S.
293. Pape H.C., Zwipp G., Regel G. et al. Chronic treatment refractory osteomyelitis of long tubular bones possibilities and risk of intramedullary boring. // Unfallchirurg. -1995. - Mar; 93(3): P. 139-44.
294. Pelissier P., Boireau P., Martin D. et al. Bone reconstruction of the lower extremity: complications and outcomes. // Plast.Reconstr.Surg. 2003.- Jun; lll(7):P.2223-9.
295. Penny J.N. Childrens orthopaedic surgery and rehabilitation in Africa. // AAOS, ICL. 2004: P. 228.
296. Ray R.D. Bone Grafts and Implants / R.D. Ray // J. Jap. Ortohop. Ass. -1967. Vol. 41, № 5. - P. 448-449.
297. Rittmann W.W. Knochenheilung unter stabilen Osteosynthesebedingungen und Infektion / W.W. Rittmann, S.M. Perren // Medhnarodni simpozui o osteomielitisu. Portorz, 1975. - P. 62-64.
298. Rasool M.N. Primary subacute haematogenous osteomyelitis in children. // LBone Joint.Surg.(Br). 2001. - 83-B: P.93-8.
299. Redett R.L., Robertson B.C., Chang B. etal. Limb salvage of lower-extremity wounds using free gracilis muscle reconstruction. // PlastReconstr. Surg. 2000. - Dec; 106(7): P.1507-13.
300. Rehm S.J., Graham D.R., Srinath L. et. al. Successful auministration of quinupristin/dalfopristin in the outpatient setting. // J.Antimicrob.Chemother. -2001 May. - 47(5):P. 639-45.
301. Roberts C.S., Walker J.A., Station J. et al. Medulloscopy for sepsis or nonunion: Early clinical experience with the tibia and femur. // Arthroscopy. -2001. Nov-Dec; 17(9): E39.
302. Ross J.J. Angiogenic gene therapy as a potential therapeutic agent in chronic osteomyelitis. // Med. Hypotheses. 2006 - Mar.
303. Schmidt H.G. Aufbau von tangentialen und zirkulären infizierten Knochendefekten / H.G. Schmidt, M. Neikes, W. Zimmer // Aktuelle Traumatol. -1987, Dec. Bd. 17, № 6. - S. 257-267.
304. Schulten M.W. Eine Methode um Knechenhohien im Femur und in Humerus durch plastische Operation auszufüllen / M.W. Schulten // Arch. klin. chir. 1897. - Bd. 54. - S. 328-362.
305. Schweiberer L. Posttraumatische Osteitis / Schweiberer L.; ed. C. Burri. Huber. Bern - Stuttgart - Wien, 1974. - P. 95-97
306. Sekiguchi J. Use of the osteocutaneous free scapular flap on the lower extremitis / J. Sekiguchi, S. Kobayashi, K. Ohmori // Plast. Reconstr. Surg. 1993, Jan. - Vol. 91, № 1. - P. 103-112.
307. Shi Z.M. Experimental study and clinical use of the fasciosteal flap / Z.M. Shi, Z.G. Xu. // Plast. Reconstr. Surg. 1986, Aug. - Vol. 78, № 2. - P. 201210.
308. Siffert R.S. Experimental bone Transplants / R.S. Siffert //Journ. Bone a Joint Surg. 1955. - Vol. 37-A, № 4. - P. 742-754.
309. Sudmann E. Treatment of chronic osteomyelitis by free grafts of cancellous autologous bone tissue. A preliminary report / E. Sudmann // Act. Orthop. Scand. 1979, Apr. - Vol. 50. - № 2. - P. 145-150.
310. Simpson A.H.R.W., Deakin M., Latham J.M. The effect of the extent of surgical resection on infection free survival. // J.Bone Joint.Surg.(Br). - 2001.-Apr; 83B(3):P. 403-7.
311. Solagberu B.A. A new classification of osteomyelitis for developing countries. // East.Afr.MedJ. 2003. - Jul; 80(7): P.378-8.
312. Suger G., Schmelz A., Kinzl L. et al. Die correctur komplexer fehlstellungen in infektsituationen. I I Orthopade. 2000. - 29:P.9-17.
313. Summers M., Misenhimer G.R., Antony S.J. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium osteomyelitis: successful treatment with quimipristin-dalfopristin. // South MedJ. 2000. - Mar; - 94(3):P. 353-5.
314. Toh C.L. The infected nonunion of the tibia / C.L. Toh, J.B. Jupiter // Clin. Orthop. 1995. - Vol. 315, № 6. - P. 176-191.
315. Termaat M.F., Raijmakers P.G., Schollten H.J. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta- analisis. // J.Bone Joint.Surg.(Am.) 2005. - Nov; 87(11): P.2464- 71.
316. Tice A. The use of outpatient parenteral intimicrobial therapy in the management of osteomyelitis: data from the outpatient parenteral antimicrobial therapy outcomes registries. // Chemother. 2001. - Vol.47(l): P.5-16.
317. Thomas D., Sanchez P., Hoffman E.B. Chronic haematogenous osteomyelitis in children.//J.Bone Joint.Surg.(Br).- 2003 87-B, Suppl: P. 12.
318. Tu Y.K., Yen C.Y., Yeh W.L. et al. Reconstruction of posttraumatic long bone defect with free vascularized bone graft: good outcome in 48 patients with 6 years follow-up. //Acta Orthop.Scand. 2001. - Aug; 72(4): P.359-64.
319. Turner S.A.F., Schaap G.R., Strackee S.D. at al. Long-term results of multiple-stage for posttraumatic osteomyelitis of the tibia // J.Trauma. 2004; 56: P.633-642.
320. Ueng S.W. Management of large infected tibial defects with radical debridement and stage double-rib composite free transfer / S.W. Ueng, D.C. Chuang, S.L. Cheng//J. Trauma. 1996. - Vol. 40, № 3. - P. 345-350.
321. Verhelle N., Van Zele D., Liboutton L. et al. How to deal with bone exposure and osteomyelitis: an overview. // Acta Orthop.Belg. 2003. - Dec; 69(6):P.481-94.
322. Vitkus K., Vitkus M. Reconstruction of large infected tibia defects. // Ann.Plast.Surg. -1992. Aug; 29(2): P 97-108.
323. Walenczak K. Odlegly wynik leczenia ostrego krwiopochodnego zapalenia kosci promieniowej / K. Walenczak // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. 1991. - Vol. 56, N 4-6. - P. 156-157. (Poland).
324. Wood M.B. Vascularized bone segment transfers for management of chronic osteomyelitis / M.B. Wood, W.F. Cooney // Orthop. Clin. North Am. -1984, Jul. Vol. 15, №3. - P. 461-472.
325. Walenkamp G.H., Jacobs J.A. Antibiotic prohyylaxis in cases closed fractures and prostheses. // Orthopade. 2004 - Apr; 33(4): P.424-30.
326. Ware J., Kosinski M., Keller S. SF-12: How to score the SF-12 Phisical & Mental health summary Scakes. Quality Metric, 2000.
327. Wang J., Calhoun J.H., Mader J.T. The application of bioimplants in the management of chronic osteomyelitis. // Orthopedics. 2002. - Nov; 25(11): P.1247-1252.
328. Yajima H. Vascularized fibular grafts in the treatment of osteomyelitis and infected nonunion / H. Yajima, S. Tamai, S. Mizumoto, Y. Inada // Clin. Orthop. 1993, Aug. - Vol. 293, №8. - P. 256-264.
329. Yajima H., Kobata Y., Shigematsu K. et al. Vascularized fibular grafting in the treatment of methicillin-resistent Staphilococcus aureus osteomyelitis and infected nonunion. //J.Reconstr.Microsurg. 2004. - Jan; 20(1): P. 13-20.
330. Zalavras C.G., Patzakis M.J., Holtom P. Local antibiotic therapy in the treatment of open fractures and osteomyelitis. // Clin.Orthop. 2004. - Oct; 1(427): P.86-93.
331. Zalavras C.G., Singh A., Patzakis MJ. Novel technique for medullary canal debridement in tibia and femur osteomyelitis. // Clin.Orthop.Relat.Res. 2007,-Mayl7.
332. Zagurov G. Khristomorfologiia na kostniia transplantat pri lechinie na osteomielit u khora s kostna plastika / G. Zagurov // Khirurgiia. Sofiia. 1978. -Vol.31, № 2. - P. 97-103. (BULGARIA).
333. Zumiotti A. V., Teng H.W., Ferreira M.C. Treatment of post-traumatic tibial osteomyelitis using microsurgical flaps. // J.ReconstMicrosurg. 2003. - Apr; 19(3):P.163-72.