Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование выбора остеопластического материала для замещения костных дефектов челюстей

На правах рукописи

ФЕДУРЧЕНКО Алексей Васильевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Ставрополь - 2009

003484123

Работа выполнена по плану ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Осипян Эльдар Мушегович

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится <у">Г

2009 г. часов на заседании диссертационного совета Д.2б8^098.(Й/в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан </&у> «/¿^¿^бУ*' » 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.098.01,

доктор медицинских наук, профессор

A.C. Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Одной из важнейших проблем, с которой сталкиваются врачи-стоматологи в своей повседневной практике, является проблема регенерации костной ткани вследствие различных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Дефицит костной ткани наблюдается при осложненных экстракционных и реконструкционных вмешательствах, в процессе проведения парадонтологического и имплантологического лечения, а также различных костнопластических операций (Балин В.Н., Черныш В.Ф., 1996; Васильев A.B., 2004; Gongloff R.K, 2005).

Для этих целей с успехом применяются различные препараты, изготовленные из натуральной костной ткани крупного рогатого скота, а также полностью искусственно синтезированные. В связи с проблемой контроля качества ксеноген-ных остеопластических материалов в последнее время наибольший интерес представляют к синтетические препараты. Однако клинические результаты их применения неоднозначны и нередко сопровождаются различными осложнениями вследствие возможного иммунного ответа (Воложин А. И, 1995; Белозеров M. Н, 2004; Mercier Р, 2004).

Известно, что результаты операций по замещению костных дефектов челюстей во многом зависят от свойств веществ, введенных в остеопластические композиции с целью стимулирования роста и минерализации костной ткани. Препараты на основе гидроксиапатита и коллагена отличаются наибольшей предсказуемостью, эффективностью и широким диапазоном применения (A.C. Григорь-ян, 2002, 2004; A.M. Панин, 2004; В.Н. Балин, 2005; Л.А. Григорьянц с соавт., 2006; J.C. Taylor, S.E. Cuff, 2002). Широко используются композиты на основе коллагена и фосфорно-кальциевых соединений, костные минералы, получаемые из тканей крупного рогатого скота, кораллов и морских водорослей.

Для заполнения костных дефектов челюстей используют гипс, аутогенную костную щебенку, лиофилизированный аллотрансплантат, биокомпозиционные материалы на основе гидроксиапатита и ß-трикальцийфосфата (Белозеров М.Н, 2004; Панин A.M., 2004; Salata L.A. et al, 1995).

В то же время, в современной литературе недостаточно работ, посвященных сравнительному кпинико-экспериментальному изучению влияния различных по составу и происхождению остеопластических препаратов на динамику остеогене-за и заживления костных ран во время хирургического лечения хронического периодонтита, радикулярных кист челюстей, реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, а так же костной пластики при удалении ретинированных дистопированных нижних третьих моляров. В этой связи, исследование по сравнительному изучению свойств различных остеопластических материалов, выполненное в экспериментальных и клинических условиях, представляется актуальным и своевременным способом совершенствования хирургической стоматологической помощи.

Цель исследования. Разработка и дальнейшее совершенствование методов и средств хирургического лечения больных с костными дефектами челюстей с применением остеопластических материалов на основе гидроксиапатита, ß-трикальцийфосфата и коллагена.

Задачи исследования:

1. В эксперименте изучить динамику репаративного остеогенеза при подсадке остеопластических материалов в сравнении с заживлением искусственно созданного костного дефекта под кровяным сгустком.

2. Установить характер и сроки начала ангио- и остеогенеза, тканевую реакцию на имплантацию под кожу исследуемых остеопластических материалов.

3. Разработать способ хирургического лечения хронического периодонтита и радикулярной кисты челюсти с использованием остеопластических материалов.

4. Разработать способ реплантации зуба при лечении хронического периодонтита и способ костной пластики при удалении ретинированного зуба мудрости с применением остеопластических материалов на основе гидроксиапатита и коллагена.

5. Изучить эффективность использования остеопластических материалов в клинике и оценить выраженность послеоперационных осложнений при заполнении различных по размеру костных дефектов.

Научная новизна исследования. На лабораторных животных с помощью морфологического метода исследована динамика тканевых реакций на подсадку различных по составу и размеру частиц остеопластических материалов. Установлено, что в основе комплекса тканевых реакций лежит репаративный процесс без признаков токсического эффекта и иммунного конфликта. В экспериментально-морфологическом исследовании установлен характер дифференциации и созревания костных структур, установлена скорость и степень регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте при заживлении раны под кровяным сгустком и с использованием остеопластических материалов.

Впервые установлено, что препараты на основе костного коллагена «Остео-пласт» и «КоллапАн» наиболее эффективны при лечении мелких и средних костных дефектов челюстей. Средства на основе гидроксиапатита кальция и |3-трикальцийфосфата «Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г» наиболее эффективны при заполнении крупных костных дефектов после цистэктомии и удаления ретинированных дистопированных нижних третьих моляров.

Впервые разработан способ костной пластики при удалении дистопированно-го ретинированного нижнего третьего моляра, который позволяет уменьшить послеоперационные осложнения, ускорить процесс заживления раны, уменьшить болевую реакцию, добиться полной резорбции остеопластического материала через 4-6 месяцев, снизить количество послеоперационных осложнений на 40% по сравнению с другими методами.

Впервые разработан способ лечения радикулярной кисты челюсти, который позволяет ускорить процесс заживления раны (в среднем, в 1,5-2 раза) по сравнению с традиционными способами, уменьшить болевую реакцию, исключить ре-цидивирование заболевания, снизить количество послеоперационных осложнений, сохранить устойчивость зуба и возможность его использования для протезирования.

Впервые разработан способ удаления и реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, при котором сохраняется круговая связка зуба, ткани пе-риодонта и анатомическая целостность лунки зуба. Разработанный способ позво-

ляет реплантировать не только однокорневые зубы, но и премоляры верхней и моляры нижней челюсти. Использование отеопластического материала позволяет фиксировать зуб в лунке с наименьшим напряжением костных стенок, стимулируя не только остеоидный, но и периодонтально-фиброзный тип сращения за счет формирования фиброзной ткани в лунке, что препятствует резорбции корня зуба.

В сравнительном аспекте изучены и обоснованы преимущества разработанных методов пластики костных дефектов остеопластическими материалами по сравнению с традиционным методом ведения костной раны под кровяным сгустком.

Практическая значимость результатов исследования. В ходе экспериментального исследования на животных изучен характер и сроки регенерации костной ткани. В эксперименте и клинике установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком часто сопровождается инфицированием и воспалением в ране.

Доказано, что различная скорость резорбирования остеопластических материалов на основе гидроксиапатита, Р-трикальцийфосфата и коллагена обеспечивает выбор каждого препарата для пластики различных по размеру и протяженности костных дефектов челюстей, в связи с этим разработаны показания и методика применения в клинических условиях этих материалов.

Установлено, что заполнение костной раны остеопластическими материалами как на основе гидроксиапатита кальция, так и костного коллагена, обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, предотвращает кровотечение и сокращает количество воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Практическому здравоохранению предложены новые способы хирургического лечения хронического периодонтита, радикулярной кисты челюсти, костной пластики различных по размеру дефектов челюстей с использованием остеопластических материалов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Препараты на основе гидроксиапатита и Р-трикальцийфосфата и коллагена обладают высокой биосовместимостью, активируют новообразование и созревание костных структур в ране, интегрируются сформированным костным веществом в единый морфофункциональный комплекс.

2. Наименьший срок резорбции в искусственно воспроизведенной костной ране у препаратов «КоллапАн-Г, М» и «Остеопласт», наибольший - у препаратов «Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г».

3. Использование остеопластических материалов на основе гидроксиапатита и коллагена для пластики костных дефектов челюстей позволяет добиться сокращения сроков регенерации костной ткани и полного заживление раны.

4. Данные рентгенологического и клинического исследований свидетельствуют об эффективности предложенных новых способов оперативного лечения хронического периодонтита, радикулярной кисты челюсти, реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, костной пластики при удалении ретинированного дистопированного нижнего третьего моляра.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, че-люстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.

На разработанные способы хирургического лечения получены патенты РФ на изобретение: «Способ костной пластики при удалении ретинированного зуба мудрости» (патент РФ на изобретение №2328224); «Способ лечения хронического периодонтита», (патент РФ на изобретение №2331363); «Способ лечения радику-лярной кисты челюсти» (патент РФ на изобретение №2326648); «Способ удаления и реплантации зуба при лечении хронического периодонтита» (патент РФ на изобретение №2326611)

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в работе врачей стоматологических поликлиник Ставропольской государственной медицинской академии, «ООО ЦЕНТР 7» и стоматологическом отделении Северо-Кавказского учебно-методического центра г. Ставрополя.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, экспериментальное и клиническое исследования, курировал в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получены 4 патента РФ на изобретение.

Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (г. Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2007), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 16-19 апреля 2007); IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 15-17 мая, 2007 г).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста СтГМА.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах стандартного компьютерного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 149 источников, из них отечественных - 90,

зарубежных - 59. Диссертация иллюстрирована 87 рисунками и пояснительными схемами, содержит 18 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы экспериментального исследования. Экспериментальная часть работы имела своей целью изучить остеопластические свойства природного гидроксиапатита кальция, являющегося основой препаратов «Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г», костного коллагена, получаемого из костей крупного рогатого скота, который входит в состав препарата «Остеопласт-К,Т» и биоактивного материала, состоящего из гидроксиапатита, коллагена и антимикробного средства - «КоллапАн-Г,М».

В качестве экспериментальной модели было выбрано достаточно традиционное исследование - создание искусственного дефекта в дистальном диафизе бедра кролика с последующим изучением динамики заживления костной ткани. Под внутримышечным 2% рометаровым наркозом в области дистальных эпифизов бедренной кости кролика шаровидным бором создавали краевые дефекты диаметром на поверхности 3,5 мм и глубиной около 2,5-3,5 мм, которые заполняли исследуемыми остеопластическими материалами. Рану ушивали наглухо.

В зависимости от используемых остеорепаративных препаратов животных подразделяли на 5 групп по 12 в каждой: 1-я - в костные дефекты вводили «Кол-лапАн-Г,М» - препарат на основе искусственного гидроксиапатита, деминерализованного костного коллагена и лекарственного вещества (линкомицина гидрохлорид, гентамицин сульфат, метронидазол, клафоран, диоксидин, рифампицин, изониазид). 2-я - в костные дефекты вводили «Гидроксиапол ГАП-99г» - препарат на основе гидроксиапатита кальция в виде порошка и гранул (диаметр частиц 1-3 мм). 3-я - в костные дефекты вводили «Остеопласт - К, Т» - препарат на основе не деминерализованного костного коллагена и сульфатированных гликозаминогли-канов (сГАГ). 4-я - в костные дефекты вводили «ТКФ-95г» - препарат на основе гидроксиапатита кальция, Р-трикальцийфосфата и лекарственного вещества с размером гранул 0,25-2 мм. 5-я - контрольная группа, где костный дефект заживал под кровяным сгустком. Изолируя костную рану от периостального источника регенерации, его закрывали тонкой коллагеновой пленкой «Коллост».

Кроме этого, для изучения тканевой реакции на подкожное введение остео-пластических материалов те же остеопластические материалы имплантировали кроликам под кожу спины. Животных выводили из эксперимента декопитацией. Сроки выведения животных из опытов - 15, 30, 60, 90-е сутки. Выделяли бедренную кость, фиксировали ее в 10% нейтральном формалине, тканевые блоки де-кальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин. Срезы толщиной 8-10 мм окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и Маллори.

Интенсивность и характер новообразования костных структур оценивали с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения.

Материал и методы клинического исследования. Всего прооперированно 91 человек в возрасте от 20 до 65 лет без тяжелой соматической патологии. Мужчин прооперировано 45, женщин - 46 (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст Всего прооперировано больных

Мужчины Женщины

Абс. % Абс. %

до 25 лет 12 13,2 5 5,5

25-34 6 6,6 17 18,7

35-44 8 8,9 9 9,9

45-54 15 16,5 . 12 13,2

55-64 4 4,4 ■ 3 3,3

ВСЕГО 45 49,5 46 50,6

Все больные были разделены на 2 группы: основная и контрольная Соответственно остеопластическому материалу, используемому для заполнения послеоперационных костных дефектов, основная группа была разделена на 4 подгруппы. Контрольную группу составили пациенты, у которых послеоперационный костный дефект заживал под кровяным сгустком (табл. 1).

Обследование проводили по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, анамнеза, развития настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии. Для получения сопоставимых данных, пациентам всех групп, рентгенологический контроль проводили до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. У основной части больных - 76,9% послеоперационный костный дефект заполняли исследуемыми остеопластическими материалами по собственным методикам (патент РФ на изобретение №2328224 «Способ костной пластики при удалении ретинированного зуба мудрости»; патент РФ на изобретение №2331363 «Способ лечения хронического периодонтита»; патент РФ на изобретение №2326648 «Способ лечения радикулярной кисты челюсти»; патент РФ на изобретение №2326611 «Способ удаления и реплантации зуба при лечении хронического периодонтита»), у контрольной группы больных 23,1% -рану вели под кровяным сгустком.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от использованного _остеопластического материала_

Использованный остеопластический материал Всего прооперировано больных

Мужчины Женщины

Абс. % Абс. %

Основная группа 1-ая подгруппа «КоллапАн-Г,М» 7 7,7 6 6,6

2-ая подгруппа «Гидроксиапол ГАП» 5 5,5 14 15,4

3-ая подгруппа «ТКФ-95г» 9 9,9 9 9,9

4-я подгруппа «Остеопласт» 13 14,3 7 7,7

Контрольная группа 11 12,1 10 11

ВСЕГО 45 49,5 46 50,5

Дефект закрывали елизисто-надкостнйчным лоскутом, биорезорбируемой мембраной с подслизистой изоляцией раны пленкой «Диплен-дента» с метрони-дазолом или линкомицином (по Цареву-Ушакову, 2003), затем рану ушивали, накладывали давящую повязку и лед наружно. Послеоперационную рану в пределах мягких тканей обрабатывали аппаратом «Оптодан» в режиме II (Жижина H.A., Прохончуков A.A., 2004).

Общее состояние и местный статус оценивали во время осмотров на 2, 3, 5, 7 сутки после операции. Отмечали состояние слизистой оболочки полости рта, швов, наличие отека и его величину.

Электроодонтодиагностика. Электроодонтометрические исследования элек-торовозбудимости пульпы' интактных зубов, прилежащих верхушками корней к костным дефектам мы производили с помощью аппарата PARKELL 0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5%, (ф. Parkeil Elektronics Division, США) по методикам Л.Р. Рубина (1955, 1976), В.И. Яковлевой (1994) и R. Sigal (2004).

Материал и методы рентгенологического исследования. Рентгенологическое исследование проводили до лечения, в динамике и после лечения (через 3, 6 и 12 месяцев). Рентгенологическое исследование проводили с помощью радиови-зиографа "Фуджи - трофи" (Япония) с рентгеновским дентальным аппаратом "Prodghec" при следующих условиях: 70 кВ, 8 мА, выдержка 0,04 - 0,1 сек, с компьютерной обработкой и построением дентситограмм в исследуемых зонах челюстей по методике М.А. Чибисовой (2004). После обработки сканируемой зоны реконструировали графическое изображение среза и рассчитывали коэффициент абсорбции (КА), выражаемый в единицах Хаунсфилда (ед. Н, или Hounsfield Units, или HU).

Методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных данных проводили на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 3.07. Для выбора наиболее подходящих статистических критериев была произведена проверка нормальности распределения полученных данных с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для установления причинно-следственных взаимоотношений между изученными показателями применяли дисперсионный анализ с использованием критерия Фишера и последующими множественными сравнениями (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони). Для анализа качественных показателей использовался критерий X2. Обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В процессе исследования обращали внимание на характер гистологического строения мягкотканного регенерата, заполняющего костные дефекты на различных этапах опыта. В контрольной группе животных мягкотканный регенерат относительно быстро (к 60 суткам) приобретал характер клеточноволокнистой и далее (к 90 суткам) грубоволокнистой соединительной ткани. Более зрелая в структурном отношении соединительная ткань, естественно, обладает низкими

репарационными возможностями, чему соответствовали наблюдавшиеся в контроле весьма слабые тенденции к заживлению костных дефектов.

В основных группах опытов мягкотканный регенерат характеризовался достаточно высокой клеточной организацией. В области расположения гранул гид-роксиапатита «Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г») и костного коллагена («КоллапАн-Г,М», «Остеопласт»), помимо большого числа молодых фибробла-стов, обнаруживались лимфоциты, макрофаги и, как правило, гигантские многоядерные клетки инородных тел. Активная пролиферация клеточных элементов в мягкотканном регенерате сопутствовала в этих группах наблюдений всем срокам эксперимента. Гигантоклеточная реакция имела место у депозитов указанных препаратов, что может являться структурным выражением одного из механизмов его резорбции. Кровеносные сосуды врастали в направлении от стенок дефекта, уже к 15-30 суткам из них выделялись факторы роста и недифференцированные флюрипотентные клетки, которые и представляли собой линии остеобластов. Остеобласты формировали коллагеновые волокна, которые затем импрегнировались солями кальция (образование остеоидной ткани). Остеокласты мигрировали из вновь образованных кровеносных сосудов и резорбировали фрагменты остеопла-стического материала, также формируя остеоидную ткань.

Как правило, частицы гидроксиапатита в мягкотканном регенерате охватывались ободком из фибробластов, и к 60 - 90 суткам вокруг них образовывался тонкий пояс из фибриллярных элементов. По мере созревания новой кости частицы гидроксиапатита оказывались замурованными в костное вещество, имеющее ос-теогенное строение, практически неотличимое от зрелой кости. Такой эффект наблюдали в трех подгруппах опытов: во второй подгруппе - при использовании «Гидроксиапол ГАП-99г», в третьей при использовании «ТКФ-95г» и четвертой при работе с «Остеопластом».

Характерно, что остеокласты лучше всего распознавали и резорбировали гранулы размером 0,5-1 мм, частицы остеопластического материала менее 0,5-1 мм резорбировали макрофаги посредством воспалительных механизмов, что в первой подгруппе с «КоллапАном-Г,М» приводило к образованию фиброзной ткани. Поэтому в подгруппе «КоллапАном-Г,М» на первый план выступила зависимость интенсивности регенераторного потенциала от формы выпуска (блоки, полоски, шайбы, крошка) и размера частиц препарата. Что касается темпов формирования костного регенерата, то при сравнительном анализе динамики костнорепарацион-ного процесса по подгруппам опыта 2-я («Гидроксиапол ГАП-99г»), 3-я («ТКФ-95г») и 4-я («Остеопласт) подгруппы значительно опережали 1-ую («КоллапАн-Г,М») и 5-ую (контроль).

Как показало проведенное исследование, наиболее интенсивное заместительное костеобразование происходит при введении в костные дефекты препарата «ТКФ-95г» и «Гидроксиапол ГАП-99г». В этих случаях к 90 суткам опыта костная мозоль заполняла более 2/3 объема экспериментально воспроизведенного костного дефекта.

Несколько менее выраженной интенсивность репаративного остеогенеза была в группе с «Остеопластом (до 2/3 объема костного дефекта к 90 суткам опыта),

еще ниже в группе с «КоллапАн-Г,М» - менее 2/3 объема костного дефекта к 90 суткам опыта.

Во 2 и 3 группах чрезвычайно активно, особенно в сроки 30 - 60 суток опыта формировалось новообразованное костное вещество. В 4 группе, где дефект кости заполнялся препаратом на основе костного коллагена и сГАГ, процесс регенерации костной ткани был менее выражен, чем во 2 и 3 группах, где использовался гидроксиапатит кальция. В 1 группе и в группе контроля новообразование костных структур к 60 и особенно к 90 суткам, существенно замедлялось, что безусловно, сказывалось на общем результате процесса заживления дефектов кости в данных группах.

Результаты проведенного экспериментального исследования показали, что все испытанные в эксперименте остеопластические препараты оказывают потен-циирующее действие на течение репаративного процесса в костной ткани. Наиболее эффективным препаратом в этом отношении показал себя «Гидроксиапол ГАП-99г» в виде крупных гранул гидроксиапатита размером от 1 до 3 мм. В результате подкожной имплантации всех изученных остеопластических материалов тканевая реакция была однотипна и характеризовалась образованием фиброзной капсулы, быстрым прорастанием соединительной ткани через поры материала (в сроки до 1 месяца), клеточной резорбцией и ферментативным лизисом без признаков выраженного воспаления.

В результате клинического исследования был прооперировано 91 больной: у 14,3% пациентов было проведено хирургическое лечение периодонтита, у 26,4% пациентов - операция цистэктомии, у 19,8%, - удаление ретинированного дисто-пированного нижнего третьего моляра с использованием исследуемых остеопластических материалов, у контрольной группы больных (23,1%) рану вели под кровяным сгустком (табл. 3).

Таблица 3

Проведенные операционные вмешательства_

Вид оперативного вмешательства Всего прооперировано больных

Мужчины Женщины

Абс. % Абс. %

Хирургическое лечение хронического периодонтита 6 6,6 7 7,7

Операция цистэктомии 12 13,2 12 13,2

Операция реплантации зуба 7 7,7 11 12,1

Удаление ретинированного дистопирован-ного нижнего третьего моляра 9 9,9 6 6,6

Контроль 11 12,1 10 11

ВСЕГО 45 49,5 46 50,5

У 34,3% больных основной группы производили операцию цистэктомии по показаниям с резекцией верхушки корня под местной анестезией и с заполнением вторичной костной полости различными остеопластическими материалами. При резорбции костной ткани у верхушки корней зубов до уровня 1/2 длины корня и подвижности зубов II-III степени, в случае сохранения остальной части корти-

кальной пластины, окружающей корень зуба, проводили цистэктомию без резекции верхушки корня.

Послеоперационный умеренный отек мягких тканей сохранялся в течение 4-5 суток. Болевой симптом был слабо выраженным и существенно не отличался от наблюдаемого у больных контрольной группы, У большинства пациентов послеоперационный период протекал удовлетворительно. Швы снимали на 7-8 сутки после операции. Заживление раны происходило первичным натяжением у 91,6% больных. Осложнение в виде расхождения швов и нагноение раны отмечались у 8,4% больных на ранних этапах послеоперационного периода. После ежедневного промывания раны антисептическими растворами и курса физиотерапии воспалительные явления стихли, раны зажили спустя 10-14 суток.

В контрольной группе операцию цистэктомии с резекцией верхушки корня зуба произвели у 38,1% больных (у 28,6% - на верхней челюсти, у 9,5% - на нижней челюсти). Вторичные костные дефекты у всех больных этой группы вели под кровяным сгустком.

Послеоперационные осложнения развились у 62,5% больных. Расхождение швов с последующим инфильтрированием подлежащих тканей и образованием свищей, наблюдалось у 25,6% больных, а у 12,5% больных через 6-12 месяцев наступил рецидив заболевания. Следует подчеркнуть, что в данной группе наблюдений полное восстановление костных структур во вторичных костных дефектах средних размеров происходило в сроки 1,5-2 года, а в случаях больших и обширных вторичных костных полостей - от 2 до 3 лет.

При хирургическом лечении хронических периодонтитов проводили операцию резекции верхушки корня у 18,6% больных основной группы, из них 7,7% человек прооперировали по поводу воспалительно-деструктивных процессов, локализующихся у верхушки корня 1-го зуба, 30,9% человек - у 2-х зубов, 61,6% человек - более 3-х зубов.

Анализ результатов проведенного лечения через 1, 3, 6 и 12 месяцев показал, что у 92,3% больных оно было эффективным. Жалоб они не предъявляли, зубы полноценно функционировали. На рентгенограмме в сроки от 3 до 6 месяцев отмечалось полное восстановление костной ткани околокорневой зоны.

Ближайшее послеоперационное осложнение наблюдалось у 1 больного в виде нагноения раны, которое удалось купировать после проведения физиотерапии. Отдаленные послеоперационные осложнения были отмечены у 1 больного в виде образования свищевого хода на месте операционного разреза. После проведения повторной операции отмечался удовлетворительный результат.

Контрольную группу составили 33,3% .больных, которым после операции резекции верхушек корней пластику вторичной полости остеопластическим материалом не производили. Послеоперационные осложнения в виде нагноения, образования свищей, рецидивов заболевания отмечались 57,1% больных.

Операцию реплантации зуба провели у 25,7% больных основной группы. Удовлетворительный результат по данным рентгенологических и клинических исследований был отмечен у 83,3% больных. У 5,5% больных отмечена острая воспалительная реакция, отек, нагноение, реплантированный зуб не прижился и спустя 7 суток был удален.

В контрольной группе операцию реплантации провели у 19,1% больных. У 50% больных реплантированные зубы были удалены из-за воспалительной реакции и расшатывания.

Операцию удаления ретинированного дистопированного зубов мудрости провели у 24,4% больных основной группы. Положительный результат по данным клинико-рентгенологического исследования был отмечен у 93,3% больных. У 6,7% больных отмечена острая воспалительная реакция, отек, нагноение, которое удалось купировать только после проведения антибиотико- и физиотерапии (аппарат «Оптодан», 10-12 процедур).

В контрольной группе операцию удаления ретинированного дистопированного зубов мудрости провели у 14,3% больных. У 66,7% больных отмечена острая воспалительная реакция, отек, нагноение.

Анализ результатов использования различных способов оперативного вмешательства показал, что количество и тяжесть местных осложнений на 1-3 сутки послеоперационного периода в основной и контрольной группах отличались незначительно. Отек местных тканей отмечали у 36,2±0,5% больных контрольной группы, в основной группе - у 34,3±0,4%. Гиперемию тканей отмечали у 35,7±0,5% больных контрольной группы, в основной группе - у 40,9±0,7% больных (рис.1).

Рис. 1. Количество и вид местных послеоперационных осложнений

Местные явления воспаления в области оперируемой зоны отмечали у 28,6±0,3% больных контрольной группы, в основной группе - у 51,4±0,7% больных. Местная воспалительная реакция была наиболее характерна при использовании остеопластических материалов, поскольку одним из факторов начала био-резорбирования материалов является обязательное присутствие макрофагов. На боль различной интенсивности в оперируемой области указали 37Д±0,2% боль-

ных контрольной группы, в основной группе - 24,3±0,6% больных (рис. 2). Данная реакция в обеих группах обычно носила кратковременный характер и значительно снижалась в сроки 3-7 суток после, оперативного вмешательства..

Воспаление Боль

Рис. 2. Количество и вид местных послеоперационных осложнений

В результате клинических исследований было установлено, что после хирургического лечения больных, проведенного без заполнения послеоперационного дефекта различной величины остеопластическим материалом (контрольная группа), по данным рентгенологического исследования через 1 месяц просвет костной полости был занят незначительным затемнением по плотности, через 3 месяца у 54,4% больных отмечалось уменьшение диаметра полости на 30-40%, а у 45,6% больных рентгенологическая картина не изменялась. Спустя 6 месяцев у 67,5% тень новообразованной костной ткани просматривалась не четко, наибольшую интенсивность имела только по периферии вторичных костных дефектов. Тень новообразованной костной ткани приобретала трабекулярное строение и сливалась с окружающей неизменной костной тканью у 32,5% больных. Спустя 1 год у 85,6% больных контрольной группы наблюдалось замещение дефекта новообразованными костными структурами на 70-80%, у 14,4% больных - на 90-100%.

По данным рентгенологического исследования при заполнении костной полости препаратом «КоллапАн-Г,М» при малых костных дефектах (в пределах 1-го зуба) уже к 6 месяцам после оперативного вмешательства кость полностью восстанавливалась (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда (ЕД) при пластике мелких и средних костных дефектов в различные сроки наблюдения

Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 . 6 9 . 12

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=10 130±10 320±10 420±10 580±10

Основная группа (1-ая подгруппа «КоллапАн-Г,М») п=6 300±10* 620±10* 725±5* 830±10*

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой

При больших костных дефектах (в пределах 3-х и более зубов), процесс регенерации костной ткани несколько ускорялся, по сравнению с контрольной группой, однако к 1 г.оду полного восстановления костной ткани не определялось (табл. 5). Таким образом, более или менее значительного ускорения регенерации в основной группе при пластике крупных костных дефектов «КоллапАном-Г,М», по сравнению с группой контроля (кровяной сгусток), не отмечалось.

Таблица 5

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда (ЕД) при пластике крупных костных дефектов в различные сроки Наблюдения

Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 6 9 12

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=11 100±10 260±10 290±10 520±10

Основная группа (1-ая подгруппа «КоллапАн-Г,М») п=7 170±10* 290±10* 395±5* 625±5*

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Препарат «Гидроксиапол ГАП-99г» в виде крупных гранул по 1-3 мм использовался для заполнения послеоперационного дефекта после операции сложного удаления зубов мудрости, цистэктомии и хирургического лечения хронического периодонтита. Увеличение объема гранул «Гидроксиапола ГАП-99г» было незначительное, что позволяло более плотно заполнить костный дефект - до % объема раны. Рентгенологические данные в различные сроки наблюдения свидетельствуют об ускорении регенерации костной ткани при использовании «Гидроксиапола ГАП-99г» для заполнения как мелких, так и крупных костных дефектов (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале

Хаунсфилда (ЕД) при пластике мелких и средних костных дефектов _в различные сроки наблюдения_

Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 6 9 12

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=10 130±10 320±10 420±10 580±10

Основная группа (2-ая подгруппа «Гидроксиапол ГАП 99г») п=10 310±10* 650±10* 730±10* 845±5*

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой

У больных с костными дефектами малых и средних размеров (в пределах 1-2 зубов) к 6 месяцам костная ткань восстанавливалась полностью, оставляя лишь незначительные щелевидные дефекты, выполненные молодыми костными балоч-ками.

При костных дефектах значительных размеров, к 6 месяцам после операции на рентгенограммах четко прослеживался трабекулярный рисунок, занимающий большой участок дефекта (до 80-90%) (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда (ЕД) при пластике крупных костных дефектов _в различные сроки наблюдения_

Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 6 9 12

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=11 100±10 260±10 290±10 520±10

Основная группа (2-ая подгруппа «Гидроксиапол ГАП 99г») п=9 245±5* 515±5* 750±10* 850±10*

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Оптическая плотность восстановленных участков костной ткани на уровне 600-800 ед., характерных для нативной губчатой костной ткани, отмечалась уже на 7-8-ой месяц после оперативного вмешательства.

Остеопластический материал «ТКФ-95г» был представлен гранулами небольших размеров - диаметром 0,25-2 мм. Материал показал высокий остеорепа-ративный потенциал (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале

Хаунсфилда (БД) при пластике мелких и средних костных дефектов _в различные сроки наблюдения_

Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 6 9 12

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=10 130±10 320±10 420±10 580±10

Основная группа (3-я подгруппа «ТКФ-95г») п=10 420±10* 750±10* 820±10* 890±10*

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Данные рентгенологического исследования показали, что использование «ТКФ-95г» при мелких и средних костных дефектах приводило к полной регенерации костной ткани в области раны к 6 месяцам после оперативного вмешательства. При костных дефектах больших размеров полное восстановление костной ткани происходило к 7-8 месяцам наблюдения (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда (ЕД) при пластике крупных костных дефектов в основной _в различные сроки наблюдения_

Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 6 9 12

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=11 100±10 260±10 290±10 520±10

Основная группа (3-я подгруппа «ТКФ-95г») п=8 370±10* 690±10* 790±10* 870±10*

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой

В 4 подгруппе для заполнения мелких костных дефектов (в пределах одного зуба) после операции применялся «Остеопласт». Рентгенологические данные обследования больных данной подгруппы подтвердили, что через 3-4 месяца на месте костного дефекта образовались костные трабекулы, а через 5-6 месяцев границы костного дефекта практически не отличались от собственной костной ткани (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда (ЕД) при пластике мелких и средних костных дефектов ■_в различные сроки наблюдения__

. Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 6 9 12

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=10 130±10 320±10 420±10 580±10

Основная группа (4-ая подгруппа «Остеопласт») п=11 280±10* 590±10* 670±10* 805±5*

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Несколько иная картина наблюдалась при использовании «Остеопласта» для пластики крупных костных дефектов. Процессы регенерации костной ткани здесь проходили гораздо медленнее. Результаты, полученные в 4-ой подгруппе практически не отличались от результатов, полученных в группе контроля (кровяной сгусток). Эти данные совпадают с данными, полученными в ходе экспериментального исследования и свидетельствуют о том, что остеопластический препарат «Остеопласт» показан прежде всего для заполнения мелких и средних костных дефектов (табл. 11).

Таблица 11

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда (ЕД) при пластике крупных костных дефектов в основной _в различные сроки наблюдения_

Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 6 9 12

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=11 100±10 260±10 290±10 520±10

Основная группа (4-ая подгруппа «Остеопласт») п=9 180±10* 290±10* 325±5* 610±5*

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Сравнительная характеристика показала, что наиболее эффективными для заполнения мелких, средних, и особенно крупных костных дефектов челюстей являются препараты «ТКФ-95г» и «Гидроксиапол ГАП 99г». Остеопластические материалы «КоллапАн-Г,М» и «Остеопласт» эффективны только при заполнении мелких и средних костных дефектов челюстей.

Изменение оптической плотности костной ткани (по шкале Хаунсфилда) при пластике мелких, средних и крупных дефектов челюстей в основной (остеопластический материал) и контрольной группах (кровяной сгусток) носило, в основ-

ном, прогрессирующий характер. Однако динамика этого процесса существенно различалась (рис. 3).

0

3 6 9 12 3 6 9 12

-*-« КоллапАн Г,М » 300 620 725 830 -^.КоллапАн-Г.М» 170 290 395 625

-»•«ГидроксизпОлГАП 99г» 310 650 730 845 ••■«Гидроксиапол ГАП 99г» 245 515 750 850

т*-«ТКФ-9Ьг» 420 750 820 890 -*"«ТКФ-95г» 370 690 790 870

«Остеопласт» 280 590 670 805 «Остеопласт» 180 290 325......... 610

-«•Контрольная группа (кровяной сгусток) 130 320 420 580 -^Контрольная группа (кровяной сгусток) 100 260 290 520

Рис. 3. А - оптическая плотность костной ткани (по шкале Хаунсфилда) при пластике мелких и средних костных в различные сроки наблюдения; Б - оптическая плотность костной ткани (по шкале Хаунсфилда) при пластике крупных костных дефектов в различные сроки наблюдения

Установлено, что оптическая плотность костной ткани при пластике мелких и средних костных дефектов челюстей с помощью исследуемых остеопластических материалов («КоллапАн-Г,М» - 620±10 ЕД; «Гидроксиапол ГАП-99г» - 650±10 ЕД; «ТКФ-95г» - 750 ЕД; «Остеопласт» - 590±10 ЕД) в среднем к 6 месяцам наблюдения отличалась только по сравнению с группой контроля (320±10 ЕД). При пластике крупных костных дефектов челюстей оптическая плотность костной ткани при использовании остеопластических материалов «КоллапАн-Г,М» и «Остеопласт» (290±10 ЕД; 290±10 ЕД соответственно) в сравнении с группой контроля (260±10 ЕД) существенно не отличалась. В оставшихся двух подгруппах, где костные дефекты заполнялись «Гидроксиаполом ГАП-99г» (515±5ЕД) и «ТКФ-95г» (690±10ЕД), оптическая плотность костной ткани существенно отличалась от группы контроля (260±10 ЕД).

Полученные данные клинико-рентгенологического исследования показали, что для пластики мелких и средних костных дефектов челюстей возможно применение остеопластических материалов как на основе коллагена («КоллапАн-Г,М» и «Остеопласт»), так и гидроксиапатита, (3-трикальцийфосфата («Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г»), а для пластики крупных костных дефектов наиболее эффективно использование препаратов на основе гидроксиапатита и (5-трикальцийфосфата («Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г»),

Таким образом, результаты проведенного клинико-экспериментального исследования подтвердили целесообразность использования остеопластических материалов на основе гидроксиапатита, (3-трикальцийфосфата и коллагена для пластики костных дефектов челюстей. Установлена их высокая биодеградируе-мость, положительное влияние на динамику остеогенеза и'заживления костных ран, что позволяет более широко использовать данные препараты в клинике при хирургическом лечении хронического периодонтита, радикулярных кист челюстей, реплантации зуба и костной пластике при удалении ретинированных дисто-пированных нижних третьих моляров.

выводы

1. Скорость полного восстановления костной ткани в эксперименте при заполнении искусственно созданного дефекта коллагеном («КоллапАн» и «Остео-пласт») и гидроксиапатитом («Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г») составляют, в среднем, 1,5 и 3 месяца соответственно, что в среднем 1,3 раза быстрее, чем при заживлении раны под кровяным сгустком.

2. Клеточные элементы проникают внутрь всех материалов, формируют сначала грануляционную, а затем фиброзную соединительную ткань, которая прорастает в поры материала с образованием супраструктур в виде микрокапсул вокруг фрагментов коллагена и частиц гидроксиапатита. В ранние сроки (15-30 сут) эксперимента ангио- и остеогенез наиболее выражен у препарата «Остеопласт», в отдаленные (90 сут) - у «ТКФ-95г» и «Гидроксиапол ГАП-99г».

3. Тканевая реакция при подкожной имплантации всех изученных биорезор-бируемых средств в эксперименте однотипна и характеризуется образованием фиброзной капсулы, прорастанием соединительной ткани через поры материала, клеточной резорбцией и ферментативным лизисом без признаков выраженного воспаления.

4. Разработанные способы хирургического лечения хронического периодонтита, радикулярных кист челюстей, реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, способ костной пластики при удалении ретинированных зубов мудрости с применением остеопластических материалов позволяет создать условия для оптимальной регенерации кости и снизить количество воспалительных осложнений по сравнению с методикой ведения раны под кровяным сгустком.

5. Заживление костной раны под кровяным сгустком приводит к регенерации костной ткани в объеме меньше первоначального. Использование остеопластических материалов позволяет полностью предотвратить вторичную атрофию костной ткани. Наиболее гладкое течение послеоперационного периода отмечено при использовании «ТКФ-95г», применение «Гидроксиапола ГАП-99г», «Остеопла-ста» и «КоллапАн» сопровождалось воспалительной реакцией в 16,7,11,1 и 23,6% случаев соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изучения эффективности репаративного остеогенеза необходимо использовать экспериментальную модель с подсадкой изучаемых материалов в искусственно воспроизведенный костный дефект, а при изучении токсических свойств и биосовместимости - подсадку исследуемых препаратов под кожу.

2. Из всех исследуемых остеопластических материалов «ТКФ-95г» показал себя наиболее универсальным препаратом, который хорошо пропитывается кровью, сохраняет форму, плотно фиксируется в ране и обеспечивает сохранение ее объема в течение всего срока резорбции. Возможно применение данного препарата для заполнения любых по размеру и глубине костных полостей.

3. При оперативном лечении нагноившихся одонтогенных кист, предпочтение следует отдавать «ТКФ-95г», как препарату, обеспечивающему наименьшее число воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Особенно эффективно использование данного остеопластического материала в сочетании с

антибактериальными препаратами из группы макролидов («Руллицин», «Сумма-мед»).

4. Использование препарата «КоллапАн» должно быть ограничено соответствующими клиническими показаниями, с учетом результатов эксперимента, свидетельствующих о способности материала вызывать более значительную воспалительную реакцию, медленную перестройку костного регенерата и короткий срок резорбции материала.

5. При пластике больших по объему и протяженности костных дефектов следует использовать материалы с длительным сроком резорбции - «ТКФ-95г» и «Гидроксиапол ГАП-99г», при заполнении мелких и средних костных полостей -«Остеопласт» и «КоллапАн».'

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эффективность использования композиционных остеопластических материалов для пластики костных дефектов челюстей / JI. А. Григорьянц, С. В. Сирак, А. А. Слетов, А. В. Федурченко, Т. Г. Мажаренко, А. А. Долгалев // Стоматология. - 2007. - спецвыпуск. - С. 60-64.

2. Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата Коллост и биорезорбируемых мембран Диплен-Гам и Пародонкол при удалении ретениро-ванных и дистопированных / С. В. Сирак, А. А. Слетов, А. Ш. Алимов, А. Ч. Цховребов, А. В. Федурченко, О. В. Афанасьева // Стоматология. - 2008. - №2. -С. 10-14.

3. Федурченко, А. В. Тактика консервативного и хирургического лечения ре-тенированных и полуретенированных третьих моляров нижней челюсти при наличии вторых моляров / А. В. Федурченко, М. А. Боровок, Р. И. Зотова // XIII Итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых: сб. науч. тр. / СтГМА. - Ставрополь, 2005. - С. 323.

4. Применение остеопластического препарата «AlgOss» при хирурги-ческом лечении кист челюстей и сложном удалении зубов / Л. А. Григорьянц, С. В. Сирак, А. Ш. Алимов, А. В. Федурченко // VIII ежегодный научный форум «Стоматология 2006»: материалы конфер. (Москва, ноябрь 2006 г.) / ФГУ «ЦНИИС Рос-здрава». - Москва, 2006. - С. 192.

5. Сирак, С. В.Опыт использования композиционных остеопластических материалов для замещения костных дефектов челюстей / С. В. Сирак, А. В. Федурченко // VIII ежегодный научный форум «Стоматология 2006»: материалы конфер. (Москва, ноябрь 2006 г.) / ФГУ «ЦНИИС Росздрава». - Москва, 2006. -С.242.

6. Сирак, С. В. Использование современных остеопластических материалов для пластики костных дефектов челюстей / С. В. Сирак, А. В. Федурченко. Москва, 2006.- 115 с.

?. Сирак, С. В. Комплексная хирургическая помощь при осложнениях эндо-донтического лечения зубов нижней челюсти / С. В. Сирак, А. А. Слетов, А. В. Федурченко, А. А. Михайленко. Москва, 2006. - 86 с.

8. Федурченко, А. В. Результаты применения остеопластических мате-риалов для пластики костных дефектов челюстей / А. В. Федурченко // XIII Итоговая

(межрегиональная) научная конференция студентов И молодых ученых: сб. науч. тр. / СтГМА. - Ставрополь, 2007. - С. 364.

9. Сирак, С. В. Использование композиционных биорезорбируемых материалов в амбулаторной хирургической стоматологии / С. В. Сирак, А. В. Федурченко // Актуальные вопросы клинической стоматологии: сб. науч. тр. / СтГМА. - Ставрополь, 2007, С. 53-55.

10. Сирак, С. В. Возможность использования биосовместимых материалов при хирургическом лечении костнодеструктивных заболеваний челюстно-лицевой области / С. В. Сирак, А. В. Федурченко // Новое в теории и практике стоматологии: сб. науч. тр. / СтГМА. - Ставрополь, 2007, С. 227-233.

11. Сирак, С. В. Способ лечения хронического периодонтита / С. В. Сирак, А.

B. Федурченко // Новое в теории и практике стоматологии: сб. науч. тр. / СтГМА. - Ставрополь, 2007, С. 233-236.

Патенты на изобретение

1. Пат. 2328224 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/00, А 61 К 31/165. Способ костной пластики при удалении ретинированного зуба мудрости / Сирак

C. В., Федурченко А. В., Мажаренко Т. Г. ; заявитель и патентообладатель Ставрополь, Сирак С. В., гос. мед. академия. - № 2007104288/14 ; заявл. 05.02.2007 ; опубл. 10.07.2008, Бюл. № 19. -4 с.

2. Пат. 2331363 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 10/00, А 61 N 1/18. Способ лечения хронического периодонтита / Сирак С. В., Максимова Е. М., Мажаренко Т. Г., Федурченко А. В. ; заявитель и патентообладатель Ставрополь, Сирак С. В., гос. мед. академия. - № 2007104285/14 ; заявл. 05.02.2007 ; опубл. 20.08.2008, Бюл. №23.-6 с.

3. Пат. 2326648 Российская Федерация, МПК9 А 61 К 6/02, А 61 К 31/315. Способ лечения радикулярной кисты челюсти / Сирак С. В., Федурченко А. В., Сирак А. Г., Мажаренко Т. Г. ; заявитель и патентообладатель Ставрополь, Сирак С. В., гос. мед. академия. - № 2007100996/14 ; заявл. 09.01.2007 ; опубл. 20.06.2008, Бюл. № 17.-4 с.

4. Пат. 2326611 Российская Федерация, МПК6 А 61 В 17/24, А 61 С 3/00. Способ удаления и реплантации зуба при лечении хронического пе-риодонтита / Сирак С. В., Федурченко А. В., Сирак А. Г., Мажаренко Т. Г. ; заявитель и патентообладатель Ставрополь, Сирак С. В., гос. мед. академия. - № 2007100997/14 ; заявл. 09.01.2007 ; опубл. 20.06.2008, Бюл. № 17. - 7 с.

Список сокращений.

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГАП - гидроксиапатит

ЕД - единицы Хаунсфилда

ПГАК - пористая гидроксиапатитная керамика

МРТ - магниторезонансная томография

ОПТ - ортопантомография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

сГАГ - сульфатированные гликозаминогликаны

ЭОД - электроодонтодиагностика

4JIO - челюстно-лицевая область

федурченко Алексей Васильевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 10.11.09. Подписано в печать 10.11.09.

Бумага типогр. №2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. Печ. 1,0

Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2134. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Одной из важнейших проблем, с которой сталкиваются врачи-стоматологи в своей повседневной практике, является проблема регенерации костной ткани вследствие различных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Дефицит костной ткани наблюдается при осложненных экстракционных и реконструкционных вмешательствах, в процессе проведения парадонтологического и имплантологического лечения, а также различных костнопластических операций [26, 27, 51, 71, 85, 90, 140].

Для этих целей, с наилучшим успехом, применяются различные препараты, изготовленные из натуральной костной ткани крупного рогатого скота, а также полностью искусственно синтезированные. В связи с проблемой контроля качества ксеногенных остеопластических материалов в последнее время наибольший интерес проявляется к синтетическим препаратам. Однако результаты применения подобных препаратов неоднозначны и нередко сопровождаются различными осложнениями вследствие возможного иммунного ответа [10, 15, 24, 29, 39, 40, 50, 61, 72, 80, 87, 126, 137].

Для заполнения костных дефектов челюстей используют гипс, аутогенную костную щебенку, лиофилизированный аллотрансплантат, биокомпозиционные материалы на основе гидроксиапатита и р-трикальцийфосфата [7, 11, 14, 22, 29, 40, 46, 58, 76, 86, 111].

В то же время, в современной литературе недостаточно работ, посвященных сравнительному клинико-экспериментальному -изучению влияния различных по составу и происхождению остеопластических препаратов на динамику остеогенеза и заживления костных ран во время хирургического лечения хронического периодонтита, радикулярных кист челюстей, реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, а так же костной пластики при удалении ретинированных зубов мудрости.

В этой связи, данное диссертационное исследование, выполненное в эксперименте на животных и клинических условиях, представляется актуальным и своевременным способом совершенствования хирургической стоматологической помощи.

Цель исследования. Разработка и дальнейшее совершенствование методов и средств хирургического лечения больных с костными дефектами челюстей с применением остеопластических материалов на основе гидроксиа-патита, р-трикальцийфосфата и коллагена.

Задачи исследования:

1. В эксперименте изучить динамику репаративного остеогенеза при подсадке остеопластических материалов в сравнении с заживлением искусственно созданного костного дефекта под кровяным сгустком.

2. Установить характер и сроки начала ангио- и остеогенеза, тканевую реакцию на имплантацию под кожу исследуемых остеопластических материалов.

3. Разработать способ хирургического лечения хронического периодонтита и радикулярной кисты челюсти с использованием остеопластических материалов.

4. Разработать способ реплантации зуба при лечении хронического периодонтита и способ костной пластики при удалении ретинированного зуба мудрости с применением остеопластических материалов на основе гидро-ксиапатита и коллагена.

5. Изучить эффективность использования остеопластических материалов в клинике и оценить выраженность послеоперационных осложнений при заполнении различных по размеру костных дефектов.

Научная новизна исследования. На лабораторных животных с помощью морфологического метода исследована динамика тканевых реакций на подсадку различных по составу и размеру частиц остеопластических материалов. Установлено, что в основе комплекса тканевых реакций лежит репа-ративный процесс без признаков токсического эффекта и иммунного конфликта. В экспериментально-морфологическом исследовании установлен характер дифференциации и созревания костных структур, установлена скорость и степень регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте при заживлении раны под кровяным сгустком и с использованием остеопластических материалов.

Впервые установлено, что препараты на основе костного коллагена «Остеопласт» и «КоллапАн» наиболее эффективны привлечении мелких и средних костных дефектов челюстей. Средства на основе гидроксиапатита кальция и р-трикальцийфосфата «Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г» наиболее эффективны при заполнении крупных костных дефектов после цистэк-томии и удаления ретинированных дистопированных нижних третьих моляров.

Впервые разработан способ костной пластики при удалении дистопи-рованного ретинированного нижнего третьего моляра, который позволяет уменьшить послеоперационные осложнения, ускорить процесс заживления раны, уменьшить болевую реакцию, добиться полной резорбции остеопла-стического материала через 4-6 месяцев, снизить количество послеоперационных осложнений на 40% по сравнению с другими методами.

Впервые разработан способ лечения радикулярной кисты челюсти, который позволяет ускорить процесс заживления раны (в среднем, в 1,5-2 раза) по сравнению с традиционными способами, уменьшить болевую реакцию, исключить рецидивирование заболевания, снизить количество послеоперационных осложнений, сохранить устойчивость зуба и возможность его использования для протезирования.

Впервые разработан способ удаления и реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, при котором сохраняется круговая связка зуба, ткани периодонта и анатомическая целостность лунки зуба. Разработанный способ позволяет реплантировать не только однокорневые зубы, но и премоляры верхней и моляры нижней челюсти. Использование*отеопластического материала позволяет фиксировать зуб в лунке с наименьшим напряжением костных стенок, стимулируя не только остеоидный, но и периодонтально-фиброзный тип сращения за счет формирования фиброзной ткани в лунке, что препятствует резорбции корня зуба.

В сравнительном аспекте изучены и обоснованы преимущества разработанных методов пластики костных дефектов остеопластическими материалами по сравнению с традиционным методом ведения костной раны под кровяным сгустком.

•а

Практическая значимость результатов исследования. В ходе экспериментального исследования на животных изучен характер и сроки регенерации костной ткани. В эксперименте и клинике установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком часто сопровождается инфицированием и воспалением в ране.

Доказано, что различная скорость резорбирования остеопластических материалов на основе гидроксиапатита, (3-трикальцийфосфата и коллагена обеспечивает выбор каждого препарата для пластики различных по размеру и протяженности костных дефектов челюстей, в связи с этим разработаны показания и методика применения в клинических условиях этих материалов.

Установлено, что заполнение костной раны остеопластическими материалами как на основе гидроксиапатита кальция, так и костного коллагена, обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, предотвращает кровотечение и сокращает количество воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Практическому здравоохранению предложены новые способы хирургического лечения хронического периодонтита, радикулярной кисты челюсти, костной пластики различных по размеру дефектов челюстей с использованием остеопластических материалов.

Основные научные положения, выносимые на защиту

1. Препараты на основе гидроксиапатита и (3-трикальцийфосфата и коллагена обладают высокой биосовместимостью, активируют новообразование и созревание костных структур в ране, интегрируются сформированным костным веществом в единый морфофункциональный комплекс.

2. Наименьший срок резорбции в искусственно воспроизведенной костной ране у препаратов «КоллапАн-Г, М» и «Остеопласт», наибольший - у препаратов «Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г».

3. Использование остеопластических материалов на основе гидроксиапатита и коллагена для пластики костных дефектов челюстей позволяет добиться сокращения сроков регенерации костной ткани и полного заживление раны.

4. Данные рентгенологического и клинического исследований свидетельствуют об эффективности предложенных новых способов оперативного лечения хронического периодонтита, радикулярной кисты челюсти, реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, костной пластики при удалении ретинированного дистопированного нижнего третьего моляра.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.

На разработанные способы хирургического лечения получены патенты РФ на изобретение: «Способ костной пластики при удалении ретинированного зуба мудрости» (патент РФ на изобретение №2328224); «Способ лечения хронического периодонтита», (патент РФ на изобретение №2331363); «Способ лечения радикулярной кисты челюсти» (патент РФ на изобретение №2326648); «Способ удаления и реплантации зуба при лечении хронического периодонтита» (патент РФ на изобретение №2326611)

Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в работе врачей стоматологических поликлиник Ставропольской государственной медицинской академии, «ООО ЦЕНТР 7» и стоматологическом отделении Северо-Кавказского учебно-методического центра г. Ставрополя.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получены 4 патента РФ на изобретение.

Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (г. Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставоропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2007), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 16-19 апреля 2007); IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 15-17 мая, 2007 г).

Апробация диссертации проведена на совместном межкафедральном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста СтГМА.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, экспериментальное и клиническое исследования, курировал в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистичеекая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Скорость полного восстановления костной ткани в эксперименте при заполнении искусственно созданного дефекта коллагеном («КоллапАн» и «Остеопласт») и гидроксиапатитом («Гидроксиапол ГАП-£9г» и «ТКФ-95г») составляют, в среднем, 1,5 и 3 месяца соответственно, что в среднем 1,3 раза быстрее, чем при заживлении раны под кровяным сгустком.

2. Клеточные элементы проникают внутрь всех материалов, формируют сначала грануляционную, а затем фиброзную соединительную ткань, которая прорастает в поры материала с образованием супраструктур в виде микрокапсул вокруг фрагментов коллагена и частиц гидроксиапатита. В ранние сроки (15-30 сут) эксперимента ангио- и остеогенез наиболее выражен у препарата «Остеопласт», в отдаленные (90 сут) — у «ТКФ-95г» и «Гидроксиапол ГАП-99г».

3. Тканевая реакция при подкожной имплантации всех изученных био-резорбируемых средств в эксперименте однотипна и характеризуется образованием фиброзной капсулы, прорастанием соединительной ткани через поры материала, клеточной резорбцией и ферментативным лизисом без признаков выраженного воспаления.

4. Разработанные способы хирургического лечения хронического периодонтита, радикулярных кист челюстей, реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, способ костной пластики при удалении ретинированных зубов мудрости с применением остеопластических материалов позволяет создать условия для оптимальной регенерации кости и снизить количество воспалительных осложнений по сравнению с методикой ведения раны под кровяным сгустком.

5. Заживление костной раны под кровяным сгустком приводит к регенерации костной ткани в объеме меньше первоначального. Использование остеопластических материалов позволяет полностью предотвратить вторичную атрофию костной ткани. Наиболее гладкое течение послеоперационного периода отмечено при использовании «ТКФ-95г», применение «Гидроксиапола ГАП-99г», «Остеопласта» и «КоллапАн» сопровождалось воспалительной реакцией в 16,7, 11,1 и 23,6% случаев соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изучения эффективности репаративного остеогенеза необходимо использовать экспериментальную модель с подсадкой изучаемых материалов

•а в искусственно воспроизведенный костный дефект, а при изучении токсических свойств и биосовместимости — подсадку исследуемых препаратов под кожу.

2. Из всех исследуемых остеопластических материалов «ТКФ-95г» показал себя наиболее универсальным препаратом, который хорошо пропитывается кровью, сохраняет форму, плотно фиксируется в ране и обеспечивает сохранение ее объема в течение всего срока резорбции. Возможно применение данного препарата для заполнения любых по размеру и глубине костных полостей.

3. При оперативном лечении нагноившихся одонтогенных кист, предпочтение следует отдавать «ТКФ-95г», как препарату, обеспечивающему наименьшее число воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Особенно эффективно использование данного остеопластического материала в сочетании с антибактериальными препаратами из группы макроли-дов («Руллицин», «Суммамед»).

4. Использование препарата «КоллапАн» должно быть ограничено соответствующими клиническими показаниями, с учетом результатов эксперимента, свидетельствующих о способности материала вызывать более значительную воспалительную реакцию, медленную перестройку костного регенерата и короткий срок резорбции материала.

5. При пластике больших по объему и протяженности костных дефектов следует использовать материалы с длительным сроком резорбции -«ТКФ-95г» и «Гидроксиапол ГАП-99г», при заполнении мелких и средних костных полостей - «Остеопласт» и «КоллапАн».

Л.