Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-рентгенологическая и биохимическая характеристика результатов аутотрансплантации костного мозга в сочетании с препаратами гидроксиапатита для замещения дефектов и костных полостей челюстных ко

На правах рукописи

БАХТИНОВ АЛЕКСЕИ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ И БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА В СОЧЕТАНИИ С ПРЕПАРАТАМИ ГИДРОКСИАПАТИТА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ И КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ ЧЕЛЮСТНЫХ

КОСТЕЙ

(Экспериментально - клиническое исследование)

1400.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Центральном научно -исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Шамсудинов Александр Геннадиевич,

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Петрович

Юрий Александрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рогинский

Виталий Владиславович,

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор биологических наук, профессор Карелин

Артур Ананьевич.

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Защита состоится «19» мая 2004 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ГСП - 2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан «19» апреля 2004 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Природные катаклизмы, технизация жизни и военные конфликты неуклонно повышают травматизм челюстно-лицевой области, нередко ведущий к утрате костных тканей. Высока частота заболеваний, приводящих к необходимости оперативного лечения (опухоли, кисты, воспалительные поражения), после которых остаются дефекты костей лицевого скелета. В среднем они составляют около 58 % от всех поражений костей лицевого скелета (Ю. И. Вернадский, 1999; М.Б. Швырков, 2001; В.М. Безруков, В.П. Ипполитов, Г.Л. Могильницкий, 2003).

При заполнении костной полости кровью с последующей фибринизацией сгустка и образованием костеподобной, а затем и костной ткани на его основе, процесс восстановления кости длится от 1,5-2 лет (А. В. Ярошкевич, 1996) до 5 лет (Г. П. Вернадская, 1995).

Накоплен большой опыт костнопластических операций, разработаны десятки путей и способов подготовки и консервации костного материала. Для замещения костных дефектов в последние десятилетия предложены различные небиологические материалы (металлы, керамика, полимеры).

Однако, в ряде случаев использования имплантатов структура восстанавливаемого органа резко отличается от нормальной. После пересадки имплантаты остаются чужеродными элементами и, в лучшем случае, не участвуют в метаболизме организма. Часто имплантаты не могут нести полноценную функциональную нагрузку. Нередко они не создают физиологические условия в функционирующем органе, так как биомеханически несовместимы с тканями реципиента. Из-за этого рано или поздно происходит их отторжение (В. В. Паникаровский, 1963).

При всех успехах трансплантации кости нельзя не указать, что далеко не всегда оперативное вмешательство, необходимое для взятия аутотрансплантата, бывает оправдано, так как при этом вызывается дополнительная травма донорского участка организма, а основным недостатком аллотрансплантации, до настоящего времени считавшейся более перспективной, является проблема иммунной совместимости материала донора и реципиента.

Существуют четыре различных механизма, которые позволяют осуществить восстановление костной ткани: остеокондукция (или "ползущая" замена), остсоиндукция, дистракционный остеогенез по Г. А. Илизарову и остеогенез путем трансплантации витальных костеобразующих клеток.

з

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Пет»р«стг ОЭ

Костная ткань, как и все мезенхимальные ткани, имеет единую клетку-предшественника. В экспериментах с трансплантацией костного мозга обнаружена его остеогенная активность. При культивировании костного мозга была выделена чистая культура фибробластоподобных клеток, развившихся из клеток-предшественников, которые составляют около 4 % от костномозговых клеток (АЛ. Фриденштейн, К.С. Лалыкина, 1973; А.Я. Фриденштейн, Е.Х. Лурия, 1980; Н.В. Лациник, СЮ. Сидорович, и др., 1980). Существует два пула клеток-предшественников: детерминированный - находящийся в костном мозге и индуцибельный. Последний циркулирует в периферической крови и разносится в различные органы и ткани. Благодаря этому пулу, под действием определенных стимулирующих факторов возникает эктопический остеогенез.

Использование культуры стромальных клеток было бы идеальным вариантом при восстановлении утраченных костных структур. Однако, цена оборудования и расходных материалов при культивировании этих клеток пока настолько велика, что делает широкое клиническое применение данной технологии затруднительной.

Поэтому в клинической практике дефекты костной ткани замещают с помощью аутотрансплантации костного мозга (КМ) (О.М. Сирый, 1987 О.Т. Милиянчук, 1989; W. Besly, 1999).

В последние годы, для замещения дефектов костной ткани используют клетки КМ в сочетании с различными носителями и наполнителями (В. П. Пюрик, 1987; И et я1., 1996; Kinoshita et я1., 1997). Показаны преимущества, изучены морфологические особенности костных регенератов на разных сроках исследования. Известно, что изменения химического состава (минеральной и органической фаз регенерата) могут серьёзно влиять на характер формирующейся костной субстанции. Введение в состав аутотрансплантата КМ препаратов, содержащих различное количество Са, Р, микроэлементов, обработанные разным способом виды костного матрикса могут значительно изменять свойства заместительного материала и сроки замещения. В доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных биохимическим аспектам регенерации костной ткани при аутотрансплантации КМ в сочетании с различными видами и формами гидроксиапатита (ГА).

Цель исследования: Разработать и внедрить методику замещения дефектов и костных полостей челюстных костей аутотрансплантатами костного мозга в сочетании с препаратами резорбирующегося гидрокспапатита.

Задачи:

1. Изучить эффективность сочетанного применения аутокостного мозга с препаратами резорбирующегося ГА в эксперименте на животных.

2. Провести сравнительный биохимический и морфологический анализ костных регенератов, полученных в эксперименте в разные сроки после трансплантации КМ с ГА.

3. Установить биохимические и морфологические особенности регенерациии костной ткани при использовании ГА и его комбинации с КМ.

4. Провести сравнительный анаша использования КМ в комбинации с ГА с контрольной группой (без применения заместительных материалов).

5. Определить клинико-рентгенологичекие и биохимико-морфологические сроки созревания костных регенератов при трансплантации ГА и сочетания КМ с ГА.

Научная новизна:

1. Впервые проведено экспериментальное исследование возможности использования трансплантатов аутокостного мозга с препаратами ГА и изучены особенности репаративной регенерации после трансплантации КМ в сочетании с препаратами ГА. Установлено, что резорбируемыи ГА оптимально подходит в качестве носителя костномозговых клеток.

2. Впервые проведен анаше биохимического состава аутотрансплантатов КМ в сочетании с препаратами ГА и костных регенератов, полученных на их основе. Отмечено ускорение накопления органической и минеральной фаз костной ткани и более ранняя минерализация по сравнению с регенератами после трансплантации ГА без КМ.

3. Впервые проведен сравнительный анализ клинических, рентгенологических, биохимических и морфологических данных после аутотрансплантации КМ с препаратами ГА.

Практическая значимость.

Разработан новый трансплантат для замещения костных полостей в виде комбинации аутологичного КМ с резорбнруемым ГА. Показана эффективность клинического применения предложенной комбинации при замещении полостпых дефектов челюсти по сравнению с заполнением полости кровяным сгустком или ГА без КМ.

Показана целесообразность использования высокочувствительных методик капиллярного электрофореза и установки «Нанофор» для определения количественного состава минеральной фазы образцов костпых регеператов малых размеров.

Использование КМ в сочетании с препаратами ГА приводит к сокращению сроков реабилитации и формированию полноценного регенерата на месте дефекта.-

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на общеинститутской конференции ЦНИИС, симпозиуме «Полимерные и аллогенные материалы в реконструктивной хиургии челюстно-лицевой области» в рамках VII съезда СтАР, 2002, Российско - Южно - Корейском семинаре-презентации инновационных научно-технических проектов в области биологии (Пущино, 2002).

Диссертация апробирована в ЦНИИС на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной и пластической хирургии с группой имплантологии и эктопротезирования, восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи, реабилитационно-диспансерного отделения, отделения пародонтологии, клинико-биохимической лаборатории 27 февраля 2004 года.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Комбинация аутологичного костного мозга с ГА эффективнее, чем чистый ГА влияет на темпы образования костного регенерата. Заполнение костного дефекта препаратом ГА улучшает регенерацию костной ткани, однако, зависит от вида материала и размеров полости. Применение аутологичного КМ в комбинации с ГА влияет на образование костной ткани по всему объёму замещаемого дефекта за счёт присутствующих в КМ клеток-предшекственников.

2. Биохимические параметры после трансплантации КМ и ГА свидетельствуют о ещё не окончательно завершённом формировании костного регенерата, когда клинически и рентгенологически он представляется полноценным. Наиболее показательными биохимическими критериями после аутотрансплантации КМ с ГА могут служить определение Са/Р молярного коэффициента и содержание сульфата в костном регенерате.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в практической деятельности отделения восстановительной и пластической хирургии ЦНИИС.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», глав «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит И таблиц, 34 рисунка. Указатель литературы включает 207 источников, из них отечественных — 97, зарубежных — 110.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Экспериментальная часть Экспериментальное исследование выполнено на 100 белых лабораторных крысах линии Вистар-Киота. Проведено сравнительное изучение методов замещения дефектов нижней челюсти. При помощи биохимических и морфологических методов исследована способность КМ в сочетании с ГА к остеогенезу. Трансплантат представлял собой блок пористого ГА, насыщенного взвесью аутогенных костномозговых клеток. Блоки ГА получали путем обжига бычьей кости в муфельной печи при температуре 1100° С КМ забирали из бедренной кости крысы. Количество костномозговых клеток составляло 2,5х107 в трансплантате. В связи с необходимостью проведения биохимического и морфологического шучения костной ткани в динамике, что невозможно в клинике, был проведён эксперимент Экспериментальная часть работы имела целью сравнить особенности и сроки репаративной регенерации при замещении костного дефекта резорбируемым ГА и его комбинацией с аутологичным костным мозгом. Экспериментальная модель представляла собой создание фиссурным бором стандартных дефектов в области угла нижней челюсти у лабораторных крыс. Животные были разделены на 4 группы. В первой дефект замещали комбинацией пористого ГА с костномозговой взвесью.

Во второй группе указанную комбинацию трансплантировали в мышечный карман на задней поверхности бедра животного. В третьей группе челюстной дефект замещали чистым ГА и в четвёртой ГА подсаживали в мышечный карман. Забой дскапитацией проводили через 1, 3, 6, 9 месяцев от начала эксперимента. Скелетировали нижнюю челюсть и по данным аутопсии исключали из дальнейших исследований всех животных, у которых заживление проходило с осложнениями. У остальных

животных ткань регенерата подвергали биохимическим и морфологическим исследованиям.

Морфологические методы исследования

Для проведения микроскопического исследования после забоя животных вычленяли нижнюю челюсть с окружающими мягкими тканями, фиксировали её в 10% растворе нейтрального формалина, декалыщнировали в 10% растворе трихлоруксусной кислоты н проводили через спирты. Срезы толщиной 10-12 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали с помощью светового микроскопа МРБ-1.

Биохимические методы исследования

Минеральный состав

Регенераты тщательно очищали от мягких тканей, образцы высушивали до постоянного веса, деминерализовали в 1н НС1 из расчета 250мкл 1н НС1 на 1 мг вещества в течение 24 часов при температуре 20 С. Минерализат разводили дистилированной водой в 150 раз (50мкл исходного раствора + 450мкл Н2О - десятикратное разведение - 1-й раствор; 50мкл 1-го раствора + 700мкл Н2О - пятнадцатикратное разбавление, в общей сложности - 150-кратное) и проводили анализ катионного и анионного состава на приборе

капиллярного электрофореза "Нанофор — Г' с люминесцентным детектором. Использовался кварцевый капилляр с диаметром 50 мкм. Длина волны детектирования составляла для катионов - 254 нм, для анионов-214 нм.

Органический состав

В деминерализованном костном матриксс определяли содержание гидроксипролина по методу Stagemann (1967)Лнализ проб проводился на спектрофотометре Shimadzu — 600.

Клиническая часть

В основу работы положен анализ результатов лечения 66 больных в возрасте от 14 до 63 лет с дефектами и костными полостями нижней челюсти, находившемся в клинике челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС в период с 1979 по 2003 гг. Мужчин было 32, женщин 34 (табл. 1). Распределение больных по происхождению дефектов представлено в таблице 2. Из них в исследуемую группу вошли 45 пациентов. 18 пациентам замещение костной полости остеопластичсским материалом не

8

проводилось. 15 пациентам костные полости заполнялись препаратами ГА и 12 пациентам в возрасте от 15 до 51 года, б мужчин и 6 женщин, проводилось замещение полостей нижней челюсти аутологичным костным мозгом в сочетании с гидроксиапатитом.

Группу контроля составили пациенты с костными полостями челюстей, диаметром более 3 см, замещение которых не проводилось. Распределение костных полостей по величине представлено в таблице 3.

Основной целью клинического исследования было изучение эффективности хирургического лечения пациентов с костными полостями челюстей после замещения их комбинацией аутотрансплантата КМ с ГА.

Таблица 1

Пол/возраст До 20 20-29 30-39 40-49 50 лети

лет старше всего

Мужчины 10 11 4 3 4 32

Женщины 8 12 5 6 3 34

Таблица 2

Распределение пациентов по происхождению дефектов

Вид образования Количество наблюдений Е возраст больных лет)

ДО 20 2029 3039 4049 50 и старше

Кератокиста нижней челюсти 14 4 1 1 б 2

Радпкулярная киста нижней челюсти 21 7 3 5 2 4

Дефект после удаления ретенировапного зуба 3 1 1 1

Зубосодержащая киста нижней челюсти 19 7 4 3 3 2

Рсзидуальная киста нижней челюсти 3 2 1

Остеокластом а 1 1

Радикулярная киста верхней челюсти 5 1 1 1 2

Таблица 3

Распределение костных полостей по величине_

Диаметр, (см) от 3 до 5 от 5 до 7 от 7 до 10 более 10

Количество наблюдений 36 14 9 7

После обследования больных, которое состояло из сбора анамнеза, оценки состояния полости рта, лабораторного обследования и отсутствия противопоказаний (как для плановых операций), планировали оперативное вмешательство.

До операции и в процессе динамического наблюдения за больными проводился анализ рентгенологических данных, основанных на изучении серии рентгенограмм (ортопантомограммы, панорамные снимки с прямым увеличением изображения).

Методика хирургического вмешательства и предоперационная подготовка

В предоперационном периоде проводили обследование общего состояния, клиническое исследование крови и мочи, биохимическое исследование крови, определяли групповую принадлежность крови и резус — фактор, выполнялось электрокардиографическое обследование, проводились пункционная биопсия и цитологическое исследование в случаях кистозных образований, проводили курс общеукрепляющей и симптоматической терапии. При отсутствии противопоказаний для планового оперативного вмешательства и после полного обследования и подготовки больного, проводили оперативное лечение.

Замещение костного дефекта комбинацией аутокостного мозга в сочетании с препаратами гидроксиапатита и забор костного мозга из крыла подвздошной кости проводили в условиях стационара под эндотрахеальным наркозом.

Забор костного мозга из крыла подвздошной кости проводился через перфорационное отверстие в объеме, необходимом для замещения полости. Полученный костный мозг в стерильном лотке смешивали с препаратом гидроксиапатита. Полученной массой заполняли костную полость нижней челюсти.

Рентгенологические методы

До операции и в процессе динамического наблюдения за больными проводился анализ рентгенологических данных, основанных на изучении

серии рентгенограмм (ортопантомограммы, панорамные снимки с прямым увеличением изображения). Ортопантомограммы снимались на ортопантомографах «ПМ 2002 СС», «Пролайн 2002», «Проксан» (фирмы «Пламенка»), «Кранекс Д2» (фирмы «Соредскс») при условиях 60 - 65 кВ, 10 mА, время вращения 8-12 секунд.

Панорамные снимки выполнялись на аппарате «Статус — ИКС» при условиях 55 кВ, 7 m^ 0,1 - 0,2 секунды.

Рентгенологическое исследование пациентов проводилось при поступлении в клинику, после операции, в динамикс через 1-3 — 6 месяцев и более, в зависимости от результатов с интервалом в I год.

Длительность наблюдений за больными составила от 3 мес. до 4 лет.

После операции и в период динамического наблюдения, с целью изучения регенерации костной ткани по скиалогической плотности области регенератов, опосредованно отражающей истинную плотность и минеральную насыщенность костной ткани. Проводили исследование при помощи компьютерной программы Trophy - 96 для радиовизиографа.

Подобное исследование проводили в группе контроля.

Исследуемые рентгенологические снимки сканировали сканером для негативов, выводили на экран компьютера и проводили измерение плотности изображения. Вычисления проводили в относительных оптических единицах. При этом сравнивали значения плотности костной ткани, окружающей дефект и плотности ткани по периферии и в центре дефекта.

Статистические методы исследования Цифровые показатели подвергали статистической обработке. Вычисляли М - среднее арифметическое и га - ошибку среднего арифметического. На основании расчета t критерия Стьюдснта для двух вариационных рядов устанавливали р - вероятность их отличия. Достоверным считали различие при р < 0,05. Также рассматривались параметры парной линейной регрессии.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты экспериментального исследования Экспериментальная часть работы имела целью определить особенности и сроки созревания костных регенератов при замещении дефектов резорбируемым ГА и его комбинацией с аутологичным костным мозгом.

В первой дефект замещали комбинацией пористого ГА с костномозговой взвесью. Во второй группе указанную комбинацию трансплантировали в мышечный карман на задней поверхности бедра животного. В третьей группе челюстной дефект замещали чистым ГА и в четвёртой ГА подсаживали в мышечный карман.

В регенератах, полученных на сроках 1, 3, 6 и 9 месяцев от начала эксперимента, изучали биохимические показатели и морфологические изменения. Значение в нашем исследовании придавалось диффузности процесса регенерации во всем объёме дефекта.

Морфологически в первой экспериментальной группе уже на третий месяц во всей толще регенерата отмечаются крупные костные балки, соединённые друг с другом в виде монолита. Они так же соединены с костью края дефекта. Определяются призпаки костномозгового кроветворения. Костная рана выполнена полноценным регенератом, преимущественно состоящим из остеонных структур. Через 6 месяцев процессы созревания регенерата в первой экспериментальной группе близки к завершению.

Во второй экспериментальной группе наблюдалась постепенная резорбция трансплантата с замещением тканевого дефекта волокнистой соединительной тканью с костными структурами, представленными губчатой костной тканью. Между петлями губчатой кости отмечается полноценный костный мозг. Указанные структуры расположены в центральной части регенерата.

В третьей экспериментальной группе отмечено два источника регенерации: первый - периостальный (заострённые участки в виде клиновидных треугольных выростов в зоне кортикальной пластинки). Второй источник регенерации - эцдостальный. Костные трабскулы локализовались преимущественно у внутреннего края дефекта и анастомозировали с костными балками, растущими от стенки. Через шесть месяцев центр регенерата представлен остатками ГА, окружёнными соединительной тканью.

В четвёртой группе, после подсадки ГА в мышечный карман наблюдалось постепенное рассасывание ГА с замещением дефекта соединительно-тканным рубцом и жировой клетчаткой, что согласуется с данными Нури Фарзин (2003), когда пористый ксеногенный ГА подсаживался под кожу крысам. Через 6 месяцев после подсадки происходило восстановление подкожно-жировой клетчатки, но в ней содержались крупные скопления продолжающего резорбироваться ГА.

С данными литературы также согласуются и изменения со стороны края костного дефекта, где зрелая остсонная костная ткань на некоторых участках, подвергается остеокластической резорбции (Григорьян А. С, 1996; Белозёров М. Н., 2004). Описываются также и участки лишённые клеточных элементов. Не исключено, что подобные изменения могут быть связаны с ожогом кости во время создания дефекта бором.

Биохимические исследования применяли с целью изучения процесса формирования регенератов на разных сроках эксперимента.

Содержание кальция преимущественно отражает его количество в минеральной фазе кости, так как вне минеральной фазы его уровень в тысячи раз ниже.

Фосфор также преимущественно связан с минеральной фазой кости. Однако, в составе органических соединений (белков, фосфолипидов, гексозофосфатов, АТФ и других эфиров фосфорной кислоты) содержится значительно больше фосфата, чем кальция в органических соединениях. Таким образом, изменение общего фосфата, хотя преимущественно отражает динамику в минеральной фазе кости, но частично отражает й изменения его содержания в органических компонентах.

О степени зрелости минеральной фазы кости можно судить по Са/Р молярному коэффициенту. Известно, что для модельного гидроксиапатита Саю(Р04)б(ОН)2 этот коэффициент равен 1,67, для карбонатного гидроксиапатита Саю(Р04)5С0з(0Н)2 он несколько выше - 2,0, для

аморфного трикальцийфосфата Саз(РС>4)2 - 1,50. Количество атомов Са в молекулах модельного апатита может быть меньше 10, но не ниже 8. При этом кальций может замещаться стронцием, протонами, гидроксоиием, другими катионами, в результате чего может снизиться Са/Р коэффициент до 1,2 Два остатка фосфата могут замещаться двумя остатками карбоната и Са/Р коэффициент может повыситься до 2,5.

По изменению содержания сульфата можно косвенно судить о количестве сульфатированньгх гликозаминогликанов, имеющих непосредственное отношение к процессу минерализации. Повышение соотношения сульфатированных гликозаминогликанов к

несульфатированным способствует активной минерализации ткани. Наоборот, превалирование уровня нссульфатированных

гликозаминогликанов над сульфатированными указывает на завершение минерализации либо на дефект созревания минерализованной ткани. В не минерализующихся тканях преимущественно представлены несульфатированные гликозаминогликаны.

В нашем исследовании содержание кальция в регенератах, как основного показателя минеральной фазы кости, претерпевает следующие изменения: Во всех группах происходит снижение до трёхмесячного срока наблюдения. Далее, в первых трёх группах происходит его накопление, достигающее интактного уровня к девяти месяцам, более выраженное в первой группе. В четвёртой группе снижение содержания кальция продолжается, составляя к девяти месяцам треть от месячного уровня. Разница в цифрах на первый и девятый месяц обусловлена уже имевшейся в течение первого месяца резорбции гидроксиапатита (Рис. 1).

Что касается содержания фосфата, то в первых трёх группах он имеет похожую зависимость - снижение до трёх месяцев с дальнейшим накоплением, однако. Интактный уровень достигается уже к шести месяцам наблюдения. Более выраженное увеличение наблюдали в первых двух группах. До девяти месяцев содержание фосфора остаётся стабильным. Уровень фосфора в четвёртой группе имеет склонность к постепенному снижению.

На основании приведённых данных можно сделать вывод о том, что в первых трёх группах одновременно протекают два процесса: резорбция присутствующего в трансплантате гпдроксиапатита, и минерализация регенерата. Начиная с третьего месяца, минерализация преобладает над резорбцией, что выражается в резком накоплении регенератами кальция и фосфора (Рис. 1, 2). Наиболее активно это происходит в первой и второй группах. Морфологически данный процесс подтверждается наличием в трехмесячных регенератах первой группы костных балок крупных размеров, во второй группе - примитивные костные балки, подвергающимися замене на остеонные структуры. На шестимесячном сроке в первой группе дефект полностью замещён костными балками. Во второй - костные балки подвергаются перестройке с заменой на более организованную пластинчатую кость. В обеих группах обнаруживаются функционирующий костный мозг. Формирование костных балок происходит во всей толще регенерата.

В регенератах третьей группы накопление кальция и фосфора происходит медленнее, чем в первой и второй, но к шести месяцам достигает нижних границ нормы. Морфологически это подтверждается наличием костных балок, больше выраженных к шести месяцам, располагающихся около краёв костного дефекта.

Зрелость регенератов первых трёх групп подтверждается Са/Р соотношением, которое, уменьшаясь до трёх месяцев, возрастает к шести месяцам до уровня, характерного для ГА (табл. 4).

Таблица 4

Молярное соотношение Са/Р в регенератах на разных сроках

наблюдения.

1 месяц 3 месяца бмесяцев 9 месяцев

КМ+ГА в дефекте нижней челюсти 1,88 1,24 1,32 2,02

КМ+ГА в мышечном кармане 1,83 1,26 1,53 2,01

ГА в дефекте нижней челюсти 2,28 0,9 1,51 1,83

ГА в мышечном кармане 2,03 1,02 0,91 0,74

К девяти месяцам в первых двух группах соотношение увеличивается на 30%, в третьей на 20%. Изменение минерального состава в трансплантате после подсадки ГА в мышечный карман говорит о процессе постепенной его резорбции. Причём, более интенсивно происходит снижение содержания кальция. Морфологически это подтверждается уменьшением размеров ячеек, возникших после деминерализации и замещением дефекта рубцовой тканью. Уровень гидроксипролина, отражающего степень накоплена регенератом коллагена в первых трёх группах повышается до трёх месяцев, достигая интактного уровня, в дальнейшем несколько увеличиваясь (рис. 5). Существенных различий в цифровом выражении содержания гидроксипролина в данных группах не выявлено и морфологически это подтверждается наличием в регенератах с третьего месяца наблюдения сформированного соединительно-тканного компонента.

Различия в содержании органических показателей в этих группах возникает при исследовании уровня сульфата. В первой и второй группах начиная с первого месяца, происходит постепенное его снижение, более

выраженное после шести месяцев, указывающее на постепенное завершение минерализации к шести месяцам. Цифровое выражение содержания сульфата в регенератах первых двух групп на один месяц изучения достаточно высоко, что, очевидно, связано с началом процесса минерализации ранее месячного срока исследования.

Уровень сульфата в третьей группе на первом месяце значительно превышает таковой в первой и второй группах. Это обстоятельство может свидетельствовать о более позднем начале процесса минерализации в третьей группе. Начиная с третьего месяца уровень сульфата снижается и идет параллельно его снижению в первых двух группах (Рис 3).

В четвёртой экспериментальной группе уровень гидроксипролина линейно возрастает, превышая на девятом месяце уровень в первых трёх группах (Рис. 5). Это может быть связано с формированием на месте резорбирующегося гидроксиапатита соединительно-тканного рубца, содержащего нетипичный для костной ткани коллаген III типа, более насыщенный гидроксипролином, чем коллаген I тапа костной ткани. Содержание сульфата в данной группе находится на низком уровне, в четыре раза меньше, чем в первых трёх (рис. 3) Это подтверждает отсутствие минерализации данных регенератов.

Содержание фторида характеризовалось наибольшими различиями в зависимости от времени наблюдения (рис. 4). Четких закономерностей не обнаружено, однако нельзя не отметить пиков увеличения показателя во второй и четвертой группах на трехмесячном сроке наблюдения. Данное накопление могло быть связано с процессом лигандного обмена в результате отщепления ионов кальция в кристаллической решётке гидроксиапатита.

Биохимические и морфологические изменения при созревании костной ткани после трансплантации КМ с пористым ГА в дефект нижнечелюстной кости регулируются большим количествам факторов роста, рядом полипептидов и ферментов. Можно предположить, что изменения в КМ происходят в определённой последовательности и взаимосвязаны.

В КМ крысы фактор некроза опухоли (TNF) - альфа через рецептор TNFR в кооперации с рецептором активатором ядерного фактора Каппа В лиганда (RANKL) исполняет ключевую роль в дифференцировке и активации остеокластов в присутствии колонийсгимулирующего фактора макрофагов (M-GSF). TNF— альфа индуцирует образование многоядерных остеокластоподобных клеток (MNC-s) го макрофагов (Quinn et al., 2000; Komineetal.,2001).

TNF - альфа человека (hTNF1- альфа) стимулирует образование одноядерных прсостеокластоподобных клеток (POCs). hTNF- альфа увеличивает число мРНК рецепторов кальцитонина (CTR) в POCs. Индуцированный hTNF- альфа формирует M-CSF. hTNF- альфа экспресенрует образование мРНК RANK. Совместное влияние клеток КМ с hTNF- альфа и с растворимой sRANKL увеличивает образование MNC-s. RANKL не только участвует в сигнальной транедукции преостеокластов и остеокластов, но и в резорбтивной функции и выживании зрелых остеокластов (Lee, Kim,2003). Сигнальный механизм RANK

распространяется п на активируемые митогенами протеинкиназы (Gabarin et al., 2001; Higuchi et al., 2002; Hu et al., 2003). Особое значение для остеогенеза имеет костная карбоанпщраза II (Lehenkari et al., 1998) т. к. большинство кристаллов апатитов в костях смешанные и содержат в своём составе карбонат, который очень быстро обменивается при регенерации (Petrovichetal. ,2002).

TNF- альфа, простагландин (PGE2), паратгармон (PNG), 1,25(ОН)2 витамин D3 индуцируют образование EL-11 и IL-11R остеобластами (Romas et al., 1996). Первичные остеобласты экспрсссируют мРНК для IL-11, IL-11R и гликопротеина (gp 130). Экспрессию мРНК остеобластами регулирует PNG, IL-1, 1,25(OH)2D3- Центральная роль сопряженных с gp 130IL, в частности IL-11 - это развитие остеокластов. Так как остеобласты и зрелые остеокласты экспрсссируют мРНК, IL-11R - альфа, резорбпрующая и формирующая клетки могут служить мишенями IL-11.

Основной фактор роста фибробластов (b FRF) увеличивает в КМ количество остеобластов и стимулирует образование белкового матрпкеа, ускоряя минерализацию и снижая уровень свободного фосфата (Nauman, 2003).

При повреждении кости в КМ экспрессируется мРНК фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) с рецепторами. Ангиобласты способствуют окружению повреждённой зоны капиллярами (Uchida et al., 2003). VEGF не только участвует в ангиогенезе, но и в остеогенезе при заполнении костью полости у животного (Kkinheinz et al., 2002).

В соответствии с концепцией А А. Карелина (2000) о сигнальной роли АТФ, следует полагать, что АТФ также участвует в передаче сигналов фактора роста КМ при инициации образования кости и её созревании. Это подтверждается повышением активности протеннкиназ при остеогенезе.

Результаты клинического исследования

На основании изучения биохимических и морфологических данных на разных сроках эксперимента, комбинация аутологичного костного мозга с препаратами гидроксиапатита была использована в клинической практике. Проводилось замещение костных полостей нижней челюсти после удаления кератокист, радикулярных кист, ретенированных зубов и в одном случае остеокластомы.

В результате исследования было установлено, что в контрольной группе более активно регенераторные процессы протекают в возрастной группе до 29 лет. Восстановление около 50 % костной ткани происходит в

пределах I года. В возрастных группах 30-39 и 40-49 лет наблюдается замедление регенерации. Наиболее медленно протекает замещение костного дефекта в группе пациентов старше 50 лет. В данной группе через 9 лет после вмешательства размер полости рентгенологпчески уменьшился не более чем на 54 %. На верхней челюсти восстановление костных полостей протекает медленнее примерно в два раза.

Осложнений в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах при использовании КМ в сочетании с ГА мы не отметили. Заживление ран происходило первичным натяжением независимо от объёма полостных дефектов.

Через 1 месяц после операция без использования остеопластичсских материалов происходило уменьшение зоны деструкции за счёт восстановления костной ткани по периферии очага. При использовании препаратов ГА и после заполнения полости комбинацией КМ с ГА через 1 месяц рентгенологически определяется малопрозрачный

остеопластичсский материал.

Через 3 месяца после операции в группе без использования остеопластических материалов продолжалось уменьшение зоны деструкции за счёт восстановления периферических отделов дефекта. В группе с использованием ГА на фоне восстанавливающейся костной ткани по периферии, в центре замещенных полостей сохранялись бесструктурные очаги. В группе после заполнения полости КМ с ГА через 3-4 месяца происходило сё замещение образовавшейся костной тканью. В период с 4 до 6 месяцев результат достигал стабильности.

При дальнейшем наблюдении более активно протекали процессы восстановления костной ткани в группе с замещением полостей препаратами ГА. В зависимости от размера полости замещение завершалось к 12-18 месяцам.

В группе без использования костнопластических материалов срок восстановления костной ткани в области вмешательства затягивался на несколько лет.

Таким образом, использование для замещения костной полости КМ в сочетании с ГА позволяет получить положительный результат и полноценный регенерат. При этом рентгенологическая картина приближается к норме через 3-6 месяцев, а биохимические показатели достигают своих нормальных значений только к 6 месяцам. В группе с использованием отдельно взятого ГА биохимические показатели достигают нормы лишь к 9 месяцам.

выводы

1. Одним из оптимальных носителей для костного мозга следует считать рсзорбирующийся пористый или мелкодисперсный ГА, позволяющий провести его насыщение клеточной взвесью.

2. Эффективность применения костного мозга с резорбирующимся ГА при замещении костных дефектов челюстей по объёму и морфологическому строению образующегося регенерата превосходит использование ГА без костного мозга. При этом заполнение дефекта и замена молодой костной формации функционально обусловленными остеонными структурами происходит уже через 3 месяца.

3. Накопление макро- и микроэлементов до нормальных значений в составе костного регенерата, а также органических компонентов происходит при трансплантации костного мозга в сочетании с ГА через 6 месяцев, а чистого ГА на 2 - 3 месяца позднее.

4. Наиболее показательными биохимическими критериями зрелости костного регенерата после аутотрансплантации костного мозга с ГА могут служить Са/Р молярный коэффициент и содержание сульфата в регенерате.

5. Костный мозг создаёт дополнительные условия для регенерации костной ткани за счёт стромальных клеток-предшественников, влияя на созревание минерализующегося регенерата с помощью белковых и гликозаминовых матриц и ростовых факторов.

6. Клинически и рентгенологически регенерат при использовании костного мозга и ГА через 3 месяца оценивается как полноценный. Замещение костной полости проходит диффузно, по всему объёму дефекта, однако биохимические показатели достигают нормальных значений только через 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность остсопластических материалов может быть оценена на экспериментальной модели искусственного дефекта нижней челюсти с последующим патоморфологическим и биохимическим изучением в динамике после заполнения дефекта одним из этих материалов.

2. Для определения количественного состава минеральной фазы образцов костных регенератов малых размеров целесообразно использовать высокочувствительные методики капиллярного электрофореза и установку «Нанофор».

3. Использование костного мозга с ГА для замещения полостных дефектов челюстей не приводит к послеоперационным осложнениям и позволяет в короткие сроки получить полноценный костный регенерат.

4. При планировании очередных этапов лечения после аутотрансплантации костного мозга с гидроксиапатигом следует учитывать разницу между рентгенологической оценкой и сроками достижения нормальныхзначений биохимических показателей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комбинация аутологичного костного мозга с препаратами гидроксиапатнта для замещения дефектов и костных полостей челюстных костей // Травмы челюстно-лицевой области и их последствия: Сб. науч. работ, посвящ. 100-летию со дня рождения Ф.М, Хитрова. - М, 2001. - С 87-93 (В соавт. с А.Г.Шамсудиновым, НА. Рабухиной, ЮЛ. Петровичем).

2. Аутотрансплантация костного мозга в сочетании с препаратами гидроксиапатита для замещения дефектов и костных полостей челюстных костей // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тез. Конф. - М, 2001. - С 509 (В соавт. с АХШамсудиновым).

3. Использование гидроксиапатита и аутокостного трансплантата при атрофии альвеолярного отростка и ограниченных дефектах челюстей // Материалы VIII и IX Всероссийской науч.-практ. конф. и труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. — М., 2002. - С 134 (В соавт. с А.Г.Шамсудиновым, Г,В, Дроботом).

4. Комбинация аутокостного мозга с препаратами гидпроксиапатита при реконструкции костных дефектов челюстей // Материалы VIII и IX Всероссийской науч.-практ. конф. и труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2002. - С 199 (В соавт. с А.Г.Шамсудиновым, Г,В, Дроботом).

5. Разработка методов культивирования и тестирования стромальных стволовых клеток костного мозга для их аутотрансплантации в заместительной челюстно-лицевой хирургии // Российско - Южно -Корейский семинар-презентация инновационных научно-технических проектов в области биологии: Сб. тез. - Пущино, 2002. - С. 5-7 (В соавт. с А.Г. Шамсудиновым, Э.И. Лежневым, И.П. Белецким).

6. Сравнительная оценка применения препаратов на основе гидроксиапатита с их сочетанием с аутологичным костным мозгом // VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2002. - С26 (В соавт. с А.Г. Шамсудиновым, Л А. Григорьянцем, В.А. Бадалян).

Заказ № 171 Тираж 100 экз. 0 0 0 «Фирма Печатный двор» тел.: 202-31-45

""8 135

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения последних лет, проблема замещения дефектов костной ткани продолжает оставаться одной из важнейших для хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов и ещё далека от окончательного решения. Природные катаклизмы, технизация жизни и военные конфликты неуклонно повышают травматизм челюстно-лицевой области, нередко ведущий к утрате костных тканей. Высока частота заболеваний, приводящих к необходимости оперативного лечения (опухоли, кисты, воспалительные поражения), после которых остаются дефекты костей лицевого скелета. Они составляют более половины поражений костей лицевого скелета (Ю.И. Вернадский, 1999; М.Б. Швырков, 2001; В.М. Безруков, В.П. Ипполитов, Г.Л. Могильницкий, 2003).

При амбулаторных хирургических вмешательствах значительное внимание уделяется сохранению зубов, что предполагает использование материалов, способствующих оптимизации процессов репаративной регенерации костной ткани в зоне оперативного вмешательства (В.И. Гунько, C.B. Джавахия, 1998). Известно, что костные полости, возникшие в результате лечения некоторых патологических процессов в области челюстей, снижают прочность последних. В случае заполнения костной полости кровью с последующей фибринизацией сгустка и образованием костеподобной, а затем и костной ткани на его основе, процесс восстановления кости весьма длителен и составляет от 1,5-2 лет (A.B. Ярошкевич, 1996) до 5 лет (Г.П. Вернадская, 1995).

В настоящее время накоплен большой опыт костнопластических операций, разработаны десятки путей и способов подготовки и консервации костного материала. Для замещения костных дефектов в последние десятилетия предложены различные небиологические материалы (металлы, керамика, полимеры).

Однако, в ряде случаев структура восстанавливаемого органа при использовании имплантатов резко отличается от исходной. После пересадки имплантаты остаются чужеродными элементами и, в лучшем случае, не участвуют в метаболизме организма. В других случаях, особенно при применении полимерных соединений, они обладают токсичным действием за счет примесей или не вступившего в реакцию мономера (В.В. Паникаровский и др., 1979). Кроме этого имплантаты не способны нести полноценную функциональную нагрузку. Например, они не создают физиологические условия в функционирующем органе, так как биомеханически несовместимы с тканями реципиента. Из-за этого рано или поздно происходит их отторжение (В.В. Паникаровский, 1963).

При всех успехах трансплантации кости нельзя не указать, что далеко не всегда оперативное вмешательство, необходимое для взятия аутотрансплантата, бывает оправдано, так как при этом вызывается дополнительная травма донорского участка организма, а основным недостатком аллотрансплантации, до настоящего времени считавшейся более перспективной, является проблема иммунной совместимости материала донора и реципиента.

Существуют четыре различных механизма, которые позволяют осуществить восстановление костной ткани: остеокондукция (или "ползущая" замена), остеоиндукция, дистракционный остеогенез по Илизарову и остеогенез путем трансплантации витальных костеобразующих клеток.

Костная ткань, как и все мезенхимальные ткани, имеет единую клетку-предшественника. В экспериментах с трансплантацией костного мозга обнаружена его остеогенная активность. При культивировании костного мозга была выделена чистая культура фибробластоподобных клеток, развившихся из клеток-предшественников, которые составляют около 4 % от костномозговых клеток. Показано, что существует два пула клеток-предшественников: детерминированный - находящийся в костном мозге и индуцибельный. Последний циркулирует в периферической крови и разносится в различные органы и ткани. Именно благодаря этому пулу, под действием определенных стимулирующих факторов возникает эктопический остеогенез.

Получить культуру стромальных клеток-предшественников, формирующих основание для костеобразования, можно путем культивирования костномозговых клеток. Использование такой клеточной культуры было бы идеальным вариантом при восстановлении утраченных костных структур. Однако, цена оборудования и расходных материалов при культивировании этих клеток пока настолько велика, что делает широкое клиническое применение данной технологии затруднительной.

В клинической практике для замещения дефектов костной ткани на данный момент нашел применение метод аутотрансплантации костного мозга.

В последние годы, для замещения дефектов костной ткани большое внимание уделяется использованию клеток костного мозга в сочетании с различными носителями и наполнителями (В .П. Пюрик, 1987,1л е1 а1., 1996, КиюзЬйа е1 а1., 1997). Авторами, использующими данный вид аутотрансплантации, довольно полно показаны его преимущества и изучены морфологические особенности костных регенератов на разных сроках исследования. В то же время известно, что изменения химического состава (минеральной и органической фаз регенерата) могут значительно влиять на характер формирующейся костной субстанции. Кроме того, введение в состав аутотрансплантата костного мозга препаратов, содержащих различное количество Са, Р, микроэлементов, обработанные разным способом виды костного матрикса могут значительно изменять как свойства заместительного материала, так и сроки замещения. В доступной нам литературе мы не обнаружили работ, посвященных биохимическим аспектам регенерации костной ткани при использовании аутологичного костного мозга в сочетании с различными видами и формами гидроксиапатита (ГА).

Цель исследования:

Разработать и внедрить методику замещения дефектов и костных полостей челюстных костей аутотрансплантатами костного мозга в сочетании с препаратами резорбирующегося гидроксиапатита.

Задачи:

1. Изучить эффективность сочетанного применения аутокостного мозга с препаратами резорбирующегося ГА в эксперименте на животных.

2. Провести сравнительный биохимический и морфологический анализ костных регенератов, полученных в эксперименте в разные сроки после трансплантации КМ с ГА.

3. Установить биохимические и морфологические особенности регенерациии костной ткани при использовании ГА и его комбинации с КМ.

4. Провести сравнительный анализ использования КМ в комбинации с ГА с контрольной группой (без применения заместительных материалов).

5. Определить клинико-рентгенологичекими и биохимико-морфологическими методами сроки созревания костных регенератов при трансплантации ГА и сочетания КМ с ГА.

Научная новизна:

1. Впервые проведено экспериментальное исследование возможности использования трансплантатов аутокостного мозга с препаратами ГА и изучены особенности репаративной регенерации после трансплантации КМ в сочетании с препаратами ГА. Установлено, что резорбируемый ГА оптимально подходит в качестве носителя костномозговых клеток.

2. Впервые проведён анализ биохимического состава аутотрансплантатов КМ в сочетании с препаратами ГА и костных регенератов, полученных на их основе. Отмечено ускорение накопления органической и минеральной фаз костной ткани и более ранняя минерализация по сравнению с регенератами после трансплантации ГА без КМ.

3. Впервые проведён сравнительный анализ клинических, рентгенологических, биохимических и морфологических данных после аутотрансплантации КМ с препаратами ГА.

Практическая значимость.

Разработан новый трансплантат для замещения костных полостей в виде комбинации аутологичного КМ с резорбируемым ГА. Показана эффективность клинического применения предложенной комбинации при замещении полостных дефектов челюсти по сравнению с заполнением полости кровяным сгустком или ГА без КМ.

Показана целесообразность использования высокочувствительных методик капиллярного электрофореза и установки «Нанофор» для определения количественного состава минеральной фазы образцов костных регенератов малых размеров.

Использование КМ в сочетании с препаратами ГА приводит к сокращению сроков реабилитации и формированию полноценного регенерата на месте дефекта.

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на общеинститутской конференции ЦНИИС, симпозиуме «Полимерные и аллогенные материалы в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области» в рамках VII съезда СтАР, 2002, Российско - Южно - Корейском семинаре-презентации инновационных научно-технических проектов в области биологии (Пущино, 2002).

Диссертация апробирована в ЦНИИС на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной и пластической хирургии с группой имплантологии и эктопротезирования, восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи, реабилитационно-диспансерного отделения, отделения пародонтологии, клинико-биохимической лаборатории 27 февраля 2004 года.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Комбинация аутологичного костного мозга с ГА эффективнее, чем чистый ГА влияет на темпы образования костного регенерата. Заполнение костного дефекта препаратом ГА улучшает регенерацию костной ткани, однако, зависит от вида материала и размеров полости. Применение аутологичного КМ в комбинации с ГА влияет на образование костной ткани по всему объёму замещаемого дефекта за счёт присутствующих в КМ клеток-предшественников.

2. Биохимические параметры после трансплантации КМ и ГА свидетельствуют о ещё не окончательно завершённом формировании костного регенерата, когда клинически и рентгенологически он представляется полноценным. Наиболее показательными биохимическими критериями после аутотрансплантации КМ с ГА могут служить определение Са/Р молярного коэффициента и содержание сульфата в костном регенерате.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в практической деятельности отделения восстановительной и пластической хирургии ЦНИИС.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», глав «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Одним из оптимальных носителей для костного мозга следует считать резорбирующийся пористый или мелкодисперсный ГА, позволяющий провести его насыщение клеточной взвесью.

2. Эффективность применения костного мозга с резорбирующимся ГА при замещении костных дефектов челюстей по объёму и морфологическому строению образующегося регенерата превосходит использование ГА без костного мозга. При этом заполнение дефекта и замена молодой костной формации функционально обусловленными остеонными структурами происходит уже через 3 месяца.

3. Накопление макро- и микроэлементов до нормальных значений в составе костного регенерата, а также органических компонентов происходит при трансплантации костного мозга в сочетании с ГА через 6 месяцев, а чистого ГА на 2 - 3 месяца позднее.

4. Наиболее показательными биохимическими критериями зрелости костного регенерата после аутотрансплантации костного мозга с ГА могут служить Са/Р молярный коэффициент и содержание сульфата в регенерате.

5. Костный мозг создаёт дополнительные условия для регенерации костной ткани за счёт стромальных клеток-предшественников, влияя на созревание минерализующегося регенерата с помощью белковых и гликозаминовых матриц и ростовых факторов.

6. Клинически и рентгенологически регенерат при использовании костного мозга и ГА через 3 месяца оценивается как полноценный. Замещение костной полости проходит диффузно, по всему объёму дефекта, однако биохимические показатели достигают нормальных значений только через 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность остеопластических материалов может быть оценена на экспериментальной модели искусственного дефекта нижней челюсти с последующим патоморфологическим и биохимическим изучением в динамике после заполнения дефекта одним из этих материалов.

2. Для определения количественного состава минеральной фазы образцов костных регенератов малых размеров целесообразно использовать высокочувствительные методики капиллярного электрофореза и установку «Нанофор».

3. Использование костного мозга с ГА для замещения полостных дефектов челюстей не приводит к послеоперационным осложнениям и позволяет в короткие сроки получить полноценный костный регенерат.

4. При планировании очередных этапов лечения после аутотрансплантации костного мозга с гидроксиапатитом следует учитывать разницу между рентгенологической оценкой и сроками достижения нормальных значений биохимических показателей.