Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Закономерности заболеваемости первичной глаукомой и совершенствование лечебно-профилактической помощи больным в крупном промышленном городе

На правах рукописи

СОБЯНИН

Николай Александрович

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о ш 2009

Санкт-Петербург - 2009

003460861

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук доцент доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор

Максимов Андрей Геннадиевич Гаврилова Татьяна Валерьевна

Савченко Игорь Федорович Максимов Игорь Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Росздрава

Защита диссертации состоится!?<^ревраля 2009 года в_часов на заседании совета Д 215.002.12 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им, С.М. Кирова» МО РФ (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» января 2009 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Глаукома - одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, занимающая лидирующее место после катаракты среди причин слепоты и слабовидения, а также первое место в перечне инва-лидизирующих заболеваний органа зрения (Нестеров А.П., 2000; Маслова Л.Г., 2002; Еричев В.П., 2004; S.Resnikoff, 2003). Для отечественного здравоохранения проблема профилактики, диагностики и лечения глаукомы остается актуальной в связи с возрастанием распространенности её среди населения России за последние годы в 2,8 раза (Либман Е.С., 2004; Нестеров А.П., 2004; Волков В.В., 2008). Заболеваемость первичной глаукомой приобретает характер социально-значимой проблемы здравоохранения. Это предопределяется возрастанием уровня заболеваемости глаукомой, значительным удельным весом её среди болезней органа зрения, вероятностью развития тяжелых осложнений и, как следствие, инвалидности больных, объективной сложностью ранней диагностики глаукомы, затратами государственных средств на медико-социальную реабилитацию больных. В литературе противоречивы данные по фактическому уровню распространенности глаукомы среди взрослого населения (Егоров Е.А. и др., 2003; Золотарев A.B. и др., 2004; Алексеев В.Н. и др., 2008). С организационной точки зрения также влияют факторы объективной реальности состояния здравоохранения и его офтальмологической службы (децентрализация управления здравоохранением, ослабление роли первичного звена и профилактики, недостаточная вооруженность главных специалистов методологией мониторинга диспансерного наблюдения и др.), и факторы - императивы современности, вытекающие из целей национального проекта «Здоровье» (повышение роли первичного звена в профилактике, развитие высокотехнологичной помощи, дальнейшая информатизация здравоохранения). Для совершенствования лечебно-профилактической помощи важным- является анализ качества жизни и психоэмоционального состояния больных глаукомой. В литературе эти данные малочисленны (Алексеев В.Н. и др., 2003; Илларионова А.Р., 2003).

Недостаточная разработанность указанных вопросов определила необходимость выполнения данного исследования, проведенного на примере крупного промышленного города, административного центра субъекта РФ, города Пермь.

Цель работы - на основе выявления закономерностей заболеваемости первичной глаукомой разработать предложения по совершенствованию лечебно-профилактической помощи населению крупного промышленного города Пермь.

Задачи исследования:

1. Выявить закономерности динамики показателей уровня и структуры заболеваемости первичной глаукомой взрослого населения крупного промышленного города за многолетний период.

2. Определить частоту выявления больных первичной глаукомой среди взрослого населения по данным выборочных исследований и провести сравнительный анализ показателей распространенности (болезненности).

3. Исследовать закономерности многолетней динамики показателей средней длительности болезненности первичной глаукомой взрослого населения, как важнейшего фактора, определяющего объемы ресурсов для лечения больных.

4. Оценить клиническую и экономическую эффективность использования различных методов лечения глаукомы в системе современной офтальмологической помощи, провести анализ качества жизни и психоэмоционального состояния больных первичной глаукомой.

5. Предложить пути совершенствования организации лечебно-профилактических мероприятий больным с первичной глаукомой в условиях крупного промышленного города.

Научная новизна результатов исследования:

-впервые выявлены закономерности многолетней динамики заболеваемости глаукомой взрослого населения г. Перми, предложены линейные регрессионные модели определения уровней заболеваемости глаукомой для прогнозирования ресурсов;

- впервые предложены методы оценки основных временных характеристик процесса развития заболевания первичной глаукомой: латентного (до диспансерного наблюдения) времени болезни, времени предшествующего болезни, манифестного времени болезни, средней длительности болезненности, ожидаемой продолжительности болезни - как факторов, обусловливающих объемы ресурсов для оказания лечебно-профилактической помощи на популяционном уровне;

-предложены модели для определения распространенности заболеваний первичной глаукомой по данным выборочных исследований частоты выявления больных среди населения и данным официальной статистики;

- разработана методика расчета экономических затрат при использовании различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи больным первичной глаукомой;

- проведен анализ клинической эффективности различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи больным первичной глаукомой;

- предложена рациональная система организации помощи больным в условиях крупного промышленного города, способствующая профилактике слепоты от глаукомы;

-впервые создана «Школа глаукомного больного», являющаяся перспективной формой просветительской работы среди населения.

Практическая значимость работы. Предложенные методы и модели для оценки закономерностей многолетней динамики уровней общей и первичной заболеваемости, истинной и скрытой распространенности заболеваний первичной глаукомой среди взрослого населения могут быть внедрены в систему управления офтальмологической помощью при планировании

муниципальными органами здравоохранения объемов и видов помощи больным глаукомой.

Полученные данные о клинической эффективности различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи больным глаукомой могут быть использованы для формирования баз данных доказательной офтальмологии по методам лечения глаукомных больных.

Предложенные показатели средней длительности болезненности глаукомой, латентного, манифестного и общего времени болезни могут использоваться главными специалистами-офтальмологами при мониторировашш здоровья населения крупного города (региона) как критерии эффективности функционирования системы диспансерного наблюдения и оказания лечебно-профилактической помощи больным на популяционном уровне.

Разработанная и апробированная схема оценки качества жизни и психоэмоционального состояния может быть использована для анализа на популяционном и индивидуальном уровнях социальных аспектов эффективности лечения и мероприятий по адаптации больных глаукомой.

Определена значимость новой формы обучающей и просветительской работы с населением - «Школы глаукомного больного» в системе профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Закономерности многолетней динамики заболеваемости первичной глаукомой г. Перми состоят в неуклонном возрастании абсолютных объемов контингента больных, первичной заболеваемости и увеличении доли заболевших с начальной стадией заболевания, общей заболеваемости и доли лиц, впервые поставленных на учет с начальной стадией болезни.

2. Для оценки медико-экономической эффективности системы оказания помощи больным глаукомой целесообразно использовать временные характеристики развития заболевания: латентное время болезни, время, предшествующее болезни, манифестное время болезни, среднюю длительность болезненности, ожидаемую продолжительность болезни.

3. Повышение клинической эффективности лечения больных первичной открытоуголыюй глаукомой достигается в результате комбинированного использования современных качественных местных гипотензивных препаратов последнего поколения, общесистемных лекарственных средств, высокотехнологичных хирургических методов.

4. Повышение медико-социальной эффективности оказания помощи населению с целью своевременной профилактики слепоты от глаукомы в условиях крупного промышленного города может быть достигнуто за счет создания двухэтапной системы лечебно-профилактических мероприятий, объединяющих амбулаторно-поликлиническое и стационарное звенья. Организация в рамках этой системы «Школы глаукомного больного» является рациональной формой просветительской работы, которая способствует повышению качества жизни и улучшению психоэмоционального состояния больных глаукомой.

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации использованы при подготовке методического издания «Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях г. Перми», рекомендованного управлением здравоохранения города (г. Пермь, 2003) и «Национального руководства по глаукоме для поликлинических врачей» (Москва, 2008), предназначенного для специалистов практического здравоохранения.

Материалы исследований на протяжении 10 лет (1998 - 2007 гг.) используются при подготовке ежегодных докладов главного специалиста о заболеваемости глаукомой и состоянии организации лечебно-профилактической, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при этом заболевании.

Результаты исследований используются в учебном процессе, при чтении лекций студентам, ординаторам, врачам на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, офтальмологии, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А.Вагнера Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы представлены и обсуждены на заседаниях Пермского областного общества офтальмологов (Пермь, 2004 - 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004), I - IV, VI - VIII научно-практических конференциях офтальмологов Прикамья «Актуальные вопросы офтальмолоши» (Пермь, 2001 - 2004, 2006 - 2008), областной научно-практической конференции офтальмологов (Киров, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы глаукомы» (Тюмень, 2007), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы катарактальной и рефракционной хирургии. Инновационные технологии в офтальмологии» (Пермь, 2007), V - VI международных конференциях «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007,2008).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту. Самостоятельно проведен сбор статистического материала и проведен математико-статистический анализ. Разработана концепция организации городской «Школы глаукомного больного». Большинство операций сделано автором лично, в остальных принимал участие как ассистент. Доля участия в сборе материала - 100%, в обработке материала - 80%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Публикации. По теме исследований опубликовано 18 печатных работ, в том числе 5 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 185 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 152 отечественных и 51 иностранных источника,

5 приложений. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 21 схемами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Для выявления закономерностей заболеваемости первичной глаукомой (ПГ) проведен анализ годовых отчетов лечебно-профилактических учреждений г. Перми за многолетний период (1961 - 2007 гг.) по данным б?оро медицинской статистики муниципального управления здравоохранения и данным официальной статистики (форма №12, утвержденная постановлением Госкомстата РФ от 29.06.99 №49 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения») (табл. 1).

Показатели средней длительности болезненности (СДБ) и частоты выявления больных оценивали как по данным официальной статистики, так и по данным выборочных исследований. Для определения СДБ использована методика оценки продолжительности жизни хронических больных [Максимов А.Г. и др., 1995, 2001], в соответствии с которой СДБ равна абсолютной численности больных каждой категории, деленной на число больных, выявленных в текущем году.

Клинические исследования проведены у 573 пациентов с ПГ в возрасте от 39 до 86 лет (246 мужчин, 327 женщин) в динамике.

Эффективность лечения оценивалась по данным первичной медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни).

Местное гипотензивное действие препарата нового поколения - траво-прост 0,004% торговое название - траватан (фирма "ALCON", Бельгия), исследовано у 104 больных (175 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Пациентам 1-й группы траватан назначался без предшествовавшего лечения - 34 глаза (I стадия глаукомы - 20 глаз, II - 14), 2-й группы траватан назначался дополнительно к проводимому лечению, в связи с отсутствием устойчивой компенсации ВГД - 141 глаз (I стадия глаукомы - 66 глаз, II - 58, III - 17 глаз). Открытое 6-месячное исследование проводилось в 5 лечебных учреждениях г. Перми.

Эффективность отечественного препарата системного антиоксидантно-го действия гистохрома оценена у 21 больного (37 глаз) с нестабилизиро-ванной ПОУГ I - III стадий, проходивших курс консервативной терапии. Гистохром 0,02% вводили субконыонктивально по 0,5 мл/день на фоне общепринятого лечения, курс - 10 инъекций.

Эффективность лазерной трабекулопластики оценена у 61 больного (77 глаз) с субкомпенсированной ПОУГ I—III стадий. ЛТП по Wise и Witter осуществлялась с помощью лазера Nd: YAG с диодной накачкой Visulas 532 фирмы «Carl Zeiss» по общепринятой методике. Результаты хирургических вмешательств, направленных на снижение ВГД, оценены у 45 пациентов

(45 глаз) с ПОУГI—III стадий. По способам выполнения операции пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы по стадии заболевания: 1-я - 24 глаза - проводилась НГСЭ, 2-я - 21 глаз - СТЭ. Операции осуществлялись по общепринятым методикам.

Результаты комбинированного хирургического лечения оценены у 79 пациентов (79 глаз), имеющих ПОУГ I—III стадий и катаракту. По способам выполнения операции пациенты были разделены на 3 сопоставимые группы по стадии заболевания: 1-я группа (24 глаза) - проводилась НГСЭ с УЗФЭ и имплантацией ИОЛ, 2-я - (33 глаза) - НГСЭ с МФФ и имплантацией ИОЛ, 3-я - (22 глаза) - СТЭ с ЭЭК и имплантацией ИОЛ.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, биомикроскопию, гониоскопию офтальмоскопию, кинетическую периметрию, статическую периметрию, электрофизиологические исследования с определением ПЭЧ и ЛАБ сетчатки и зрительного нерва, скиаскопию, рефрактометрию, суточную тонометрию, электротонографию, одномерную эхобиомет-рию и двухмерное В-сканирование глаза, керато- и офтальмометрию; расчет оптической силы ИОЛ производили по формулам Холладей, SRKT, Hoffer Q., Хайгис.

Оценка качества жизни и психоэмоционального состояния проведена у лиц 3-х групп. 1-я группа - пациенты с ПГ I - III стадий, посещавшие «Школу глаукомного больного» - 228 человек (мужчин - 97, женщин -131); у 145 человек оценивали только качество жизни, у 83 - и качество жизни, и психоэмоциональное состояние; 2-я - группа сравнения - пациенты с возрастной макулярной дистрофией сетчатки, не имевшие диагноза глаукомы, с аналогичным уровнем центрального зрения, характерного для пациентов III стадии глаукомы - 20 человек (10 мужчин и 10 женщин); 3-я контрольная группа — лица, не имеющие заболеваний глаз - 15 человек (5 мужчин и 10 женщин).

Качество жизни оценивали с помощью модифицированного опросника, состоящего из 10 вопросов, позволяющих определить способность к самообслуживанию, мобильность, выполнение социальных ролей, предложенного В.Н. Алексеевым с соавт. (2003). Степень дезадаптации выражали в баллах. Психоэмоциональное состояние исследовали с использованием госпитальной шкалы Тревоги и депрессии HADS (Zigmond A.S. et al., 1983).

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием электронных таблиц Microsoft Excel ХР и программы Statis-tica 6.0 (Statsoft Inc., США). Проведен расчет средней арифметической показателя и её средней ошибки (М±ш). Для оценки достоверности различий использовали вариант ¿-критерия Стьюдента для связанных попарно данных и непараметрический критерий Вилкоксона. Различия показателей считались значимыми при вероятности ошибки меньше 5%.

Таблица 1 - Характеристика материалов исследования

№ Уровень общественного здоровья (демо-эпидемиологический) Материал исследования Объем исследований Период (годы)

1 Исследование многолетней динамики показателей заболеваемости населения г. Перми Отчеты Ф.12 46 лет 1961-2007

2 Исследование многолетней динамики показателя - средней длительности болезненности населения г. Перми Отчеты Ф.12 21 год 1986-2006

3 Исследование закономерностей динамики показателей частоты выявления первичной глаукомы среди населения г. Перми Профилактические осмотры 12288 1985-2007

Популяционный уровень

1 Исследование закономерностей динамики показателя - средней длительности болезненности диспансерных больных но г. Перми (популяция диспансерных больных с первичной глаукомой) Отчеты ЛПУ Количество больных 21 год 128693 1986-2006

2 Исследование качества жизни больных первичной глаукомой (популяция диспансерных больных) Участники городской глаукомной школы 228 1999-2007

3 Исследование психоэмоционального состояния больных первичной глаукомой (популяция диспансерных больных) Участники городской глаукомной школы 83 2005-2007

4 Исследование качества жизни и психоэмоционального состояния больных возрастной макулярной дистрофией (популяция госпитализированных больных) Стационарные больные 20 2007

5 Исследование качества жизни и психоэмоционального состояния лиц, не имеющих глазных болезней (популяция здоровых лиц) Контрольная группа 15 2007

Уровень клинических исследований - оценка эффективности используемых методов лечения Число больных Число глаз Средний возраст Период

1 Оценка эффективности местного гипотензивного действия травопроста 104 175 60,4+6,5 2005-2006

2 Оценка эффективности действия системного антиоксидантного препарата гистохром 21 37 71,7±11,1 2005

3 Оценка эффективности лазерной трабекулопластики 61 77 67,5+7,8 2003-2004

4 Оценка эффективности гипотензивных операций: НГСЭ 24 24 70,53±4,7 2005-2007

СТЭ 21 21 71,47±6,7 2005-2007

5 Оценка эффективности комбинированных операций: НГСЭ + УЗФЭ +ИОЛ 24 24 74,3+5,7 2005-2007

НГСЭ.+МФФ+ИОЛ 33 33 74,3+5,7 2005-2007

СТЭ + ЭЭК+ИОЛ 22 22 60,4+6,5 2006-2007

Результаты исследований и их обсуждение

Исследование закономерностей многолетней динамики показателей заболеваемости глаукомой выполнено по данным о первичной и общей заболеваемости глаукомой взрослого населения г. Перми за период с 1961 по 2007 гг. Абсолютные объемы контингентов больных первичной глаукомой (ПГ) на протяжении длительного периода возрастают. Выявлены тенденции роста первичной и общей заболеваемости, описываемые линейными регрессионными моделями. Регрессионный анализ выявил прогнозируемый рост к 2010 году (рис. 1). -

1960 ,1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Годы

в Первичная заболеваемость на 1000 населения (ф 12) « Общая заболеваемость на 1000 населения, (ф 12)

Рисунок 1 - Динамика показателей заболеваемости первичной глаукомой

Ретроспективный анализ структуры первичной заболеваемости глаукомой населения г. Перми за период 1986 - 2007гг. выявил четыре этапа развития эпидемического процесса ПГ (рис.2):

1986 - 1990 гг. - достаточно стабильное соотношение структурных показателей первичной заболеваемости (I стадия - 52,9±1,0%, II - 23,9±1,1%, III - 14,4±2,0%, IV - 8,8±1,1%);

1991 - 1994 гг. - резкое снижение доли поставленных на учет больных с I стадией глаукомы (с 56% до 40%) и рост доли поставленных на учет больных со II стадией (с 20% до 38%) при незначительном изменении соотношения структуры заболеваемости 1П и IV стадий (III стадия -15,5±1,9%, IV стадия- 7,4±0,6%);

1995 - 2002 гг. - стабильное снижение доли поставленных на учет больных с I и II стадиями (с 79% до 70%) и соответствующий рост доли поставленных на учет больных с III и IV стадиями глаукомы (с 21% до •30%);

2003 - 2007 гг. - значительное возрастание доли впервые зарегистрированных больных с I стадией (с 32% до 59% от общего числа заболевших) и уменьшение относительного количества заболевших, у которых при постановке диагноза наблюдалась III и IV стадии заболевания (с 30% до 14%).

Рисунок 2 - Динамика структуры первичной заболеваемости первичной глаукомой

Ретроспективный анализ общей заболеваемости глаукомой населения г. Перми свидетельствует о том, что доля диспансерных больных с I стадией глаукомы в общем числе больных убывает на протяжении последних 20 лет: 1986 год - 55%, 2007 год - 34% (рисунок 3). Для II и III стадий глаукомы наблюдается возрастание относительных контингентов диспансерных больных: за указанный период доля больных со II стадией выросла с 21% до 36%, с III - с 12% до 20%. Доля больных с IV стадией глаукомы достаточно стабильна на протяжении исследуемого периода времени (1014%). Существенные изменения в структуре больных, состоящих на диспансерном учете, наблюдаются с 1998 г., когда доля больных со II стадией глаукомы становится выше, чем доля больных с I стадией.

Проведенный анализ динамики структуры первичной и общей заболеваемости ПГ позволяет сделать следующие выводы.

Рост первичной заболеваемости проходит на фоне увеличения доли заболевших индивидуумов с начальной стадией глаукомы, что является сви-

детельством улучшения диагностической работы офтальмологической службы. Поэтому нельзя говорить о росте первичной заболеваемости глаукомой как об однозначно негативной тенденции. По мере стабилизации структуры первичной заболеваемости абсолютный рост первичной заболеваемости глаукомой будет замедляться.

Между тем рост общей заболеваемости глаукомой, увеличение доли впервые поставленных на учет с I стадией, сопровождающийся одновременным убывание доли диспансерных больных с I стадией, свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования организации оказания медицинской помощи в городе.

60%~1

1985 1990 1995 2000 2005 2010

Годы

—1 стадия —л—2 стадия —*— 3 стадия —*— 4 стадия

I__!.___- ______________. ................................................_______ . _

Рисунок 3 — Динамика структуры общей заболеваемости первичной глаукомой

Динамика доли больных первичной глаукомой со слепотой на один и оба глаза в общем числе диспансерных больных за двадцатилетний период имеет возвратный характер, описываемый полиномами второй степени (рис.4). В середине 90-х гг. наблюдалось уменьшение процента больных глаукомой со слепотой на один и оба глаза среди всех состоящих на диспансерном учете больных. В последние годы значения этих показателей возрастают и составляют соответственно для 2006 г. 11,2% и 1,5%. Зафиксированное в середине 90-х гг. кажущееся улучшение состояния больных глаукомой может являться следствием естественной убыли количества тяжелых больных, обусловленной, в том числе, последствиями экономического кризиса.

Распространенность заболеваний первичной глаукомой предлагается оценивать с учетом истинной, манифестной и скрытой распространенности заболеваний, взаимосвязь между которыми следующая: истинная распространенность = манифестная распространенность + скрытая распространенность.

Распространенность заболеваний есть величина моментная, оценивается по количеству случаев заболеваний на текущий момент времени. Для хронических больных, состоящих на диспансерном учете, оценкой манифестной распространенности может служить количество больных, состоящих на диспансерном наблюдении на фиксированный момент времени. В официальной отчетности выделяют момент времени — конец (начало следующего) года.

у = 0,0004х2 - 1.5695Х + 1566,3 R2 = 0,655

Ч о

с х

о

у = 0,000077х - 0.307940Х + 307,187773 R2 = 0,874391

1985

1990

1995

2000

2005

| 1,6%

j 1,4%

• 1,2%

■ 1,0%

0,8%

- 0,6%

0,4%

! 0,2%

т I 0,0% 2010

Годы

* Слепота на 1 глаз

о Слепота на оба глаза

Рисунок 4 - Динамика доли больных со слепотой на один и оба глаза среди всех состоящих на диспансерном учете пациентов с первичной глаукомой

Скрытая распространенность заболеваний глаукомой может быть оценена по данным профилактических осмотров. Введем обозначения: п -численность анализируемого контингента, для которой оценивается распространенность заболеваний глаукомой; т - общее количество осмотренных на глаукому из анализируемого контингента; р - количество лиц из числа осмотренных, которым поставлен диагноз. Тогда (п-т) - число лиц, у которых диагностика не проводилась, р/т - доля выявленных случаев глаукомы при осмотрах, (р/т)*(п-т) - ожидаемое число, среди не осмотренных лиц, у которых она может быть выявлена. Скрытая распространенность на 1000 анализируемого контингента может быть оценена по форму-■ ле: (р/т) *(п-т)/п х1000.

На рис. 5 представлены результаты оценки для взрослого населения г. Перми истинной и скрытой распространенности заболеваний глаукомой, а также данные о регистрируемое™ - манифестной распространенности заболеваний и о количестве лиц, поставленных на диспансерный учет с впервые в жизни зарегистрированным диагнозом ПГ в текущем году.

Выявлена линейная тенденция роста относительной распространенности заболеваний ПГ и относительного числа новых случаев регистрируемых заболеваний (см. рис.5). Рост показателей регистрируемое™ заболевания объясняется расширением спектра диагностических методов и объемов обследования. Рост показателей распространенности может быть следствием, как объективных причин, так и увеличения числа заболеваний, выявленных на ранних стадиях.

25

20

■ 115 х х

г 8

М

8 3 ю «

о

у = 0,52х-1027,14 Я2 = 0,93

32х-638,04 0,86

у = 0,03х - 56,64

.И2 =0,78

1985

1990

2010

■ Число диспансерныхбольных 1 Истинная распространенность

1995 . 2000 2005

Годы

♦ Скрытая распространенность о Число больных; поставленных на учет

Рисунок 5 — Динамика показателей распространенности и регистрируемое™

первичной глаукомы

Одной из целей совершенствования организации медицинской помощи больным глаукомой является уменьшение скрытой распространенности заболеваний за счет расширения просветительской работы и широкого охвата групп риска профилактическими осмотрами.

Модель взаимосвязи латентного, манифестного и общего времени болезни предлагается для описания временных характеристик процесса естественного движения хронических больных. Предложены соотношения, связывающие основные временные характеристики процесса развития заболевания. Использованы обозначения: Т/ - время болезни, измеренное от момента фиксации (манифестации) заболевания до текущего момента (го-

да наблюдения), т.е. время предшествующее болезни, отраженное в истории болезни пациента;

Т2 - время болезни, измеренное от текущего момента наблюдения до момента естественного окончания болезни (выздоровления или смерти больного), т.е. ожидаемая продолжительность болезнщ

Т3 - время болезни, измеренное от момента фиксации заболевания до его окончания, т.е. время манифестированной болезни, будем называть его манифестным временем болезни.

Существует также общее время болезни Т4, которое как правило, больше времени зафиксированной (манифестной) болезни, так как включает в себя еще период от начала заболевания до момента обращения к врачу и постановки на диспансерный учет. Обозначим этот период То и будем называть его латентным (с точки зрения диспансерной статистики) временем болезни.

Очевидно, что Т3 = Г/ + Т2; Т4 = Т0 + Т3.

Постановка диагноза глаукомы на более ранних стадиях приводит к сокращению среднего значения латентного времени болезни Т0 и к увеличению среднего значения манифестного времени болезни Т3.

Для расчета медико-экономической эффективности системы оказания офтальмологической помощи населению целесообразно оценить средние значения введенных величин 'Г,, Т2, Т3. Среднее значение Т/ оценено по выборочным данным из историй болезни, и составляет около 3,4 года. Среднее значение Т3 оценивали двумя способами: 1) по данным о количестве больных глаукомой, поставленных и состоящих на учете в текущем году; 2) по данным демографической статистики.

Показатель средней длительности болезненности определен по данным диспансерной статистики и рассматривается как оценка среднего манифестного времени болезни Т3. Показатель СДБ всех контингентов -участников естественного движения больных глаукомой - по данным за период с 1986 по 2006 гг. составил 12,0±0,8 года при уровне значимости а=0,05. СДБ является важнейшей характеристикой качества жизни хронических больных и эффективности системы диспансерного наблюдения, результативности применяемых медицинских технологий.

Ожидаемая продолжительность жизни состоящих на диспансерном учете больных ПГ оценена по данным демографической статистики, исхо-'дя из распределения больных по возрастным группам. В предположении, что факт заболевания глаукомой не оказывает существенного влияния на среднюю продолжительность жизни указанный показатель рассматривается как оценка сверху для средней ожидаемой продолжительности болезни Т2. Расчет предлагается проводить по формуле:

М /=1

где £</ - средняя ожидаемая продолжительность жизни состоящих на диспансерном учете больных ПГ, лет; е,- - ожидаемая продолжительность

жизни для ¡'-ой возрастной группы, лет; кг - количество больных ПГ, состоящих на диспансерном учете для /-ой возрастной группы.

Рассчитано, что Ел =11,56 лет.

Таким образом, оценка сверху для среднего манифестного времени болезни, измеренного от момента фиксации заболевания до его окончания, для больных глаукомой составит Т} = 11,56+3,4~15 лет.

Одной из задач системы офтальмологической помощи является сокращение латентного времени болезни (от начала заболевания до момента обращения к врачу и постановки на диспансерный учет), что может быть достигнуто за счет повышения информированности пациента, доступности и качества медицинской помощи.

Оценка затрат на лечение больных глаукомой является одним из направлений практического использования представленных выше временных показателей заболеваемости. Затраты на лечение больных ПГ определяются уровнем общей заболеваемости, стоимостью и частотой использования типовых схем лечения, а также ожидаемой длительностью болезни. Предлагаемая методика расчета затрат на лечение больных ПГ для упрощения изложения представлена на примере.

Для лечения амбулаторных больных выделены семь основных типовых схем лечения, применяемых в клинической практике. Средняя стоимость лечения одного амбулаторного больного составляет 2714 рублей в год.

По нашим данным курс лечения в стационаре за год проводится примерно 18% больным. Оплата медицинских услуг за лечение пациентов в стационарах в г. Перми производится по тарифу койко-дня, независимо от вида лечения, хирургических вмешательств и др. В 2006 г. стоимость 1 койко-дня составляла 767 рублей. Средняя стоимость лечения одного стационарного больного за год составляет 9945 рублей.

Исходя из соотношения: (общая стоимость лечения больных за год) = (количество поставленных на учет в течение года) х (среднее манифестное времени болезни) х (средняя стоимость лечения в расчете на одного больного), полагая количество поставленных на учет в течение года равным 930 и пользуясь полученной выше оценкой сверху для среднего манифестного времени болезни (15 лет) получаем расчетное значение общей стоимости лечения глаукомных больных в г. Перми:

Суммарные прогнозные затраты за один год = 930*15х (2 714+0,18x11 910) я 930*15x4 858 = 67 766 310 рублей.

Результаты проведенных расчетов являются ориентировочными оценками затрат средств ОМС и пациентов на лечение ПГ. Отдавая себе отчет, что полученные нами величины стоимости каждой из вышеуказанных схем лечения, а также частоты их применяемости являются весьма приближенными, отметим, что приведенная схема расчета рассматривается нами как наглядное изложение предлагаемой методики оценки затрат на лечение больных глаукомой.

Оценка клинической эффективности различных методов лечения используемых в системе современной офтальмологической помощи.

Изучено влияние травопроста 0,004% (траватан) на уровень ВГД у больных с ПОУГ. Среднее исходное ВГД у больных 1 группы ПОУГ с I стадией до назначения траватана составило 28,8±3,4 мм рт. ст. После его применения давление компенсировалось: через 1 мес. - 21,75±2,4 мм рт. ст., через 6 мес. - 23,5±2,5 мм рт. ст. (р<0,05). У пациентов со II стадией заболевания ВГД также компенсировалось: было 27,1±3,3мм рт. ст., стало через I мес. - 19,б±1,5 мм рт. ст., через 6 мес. - 22,6±3,2 мм рт. ст. (р<0,05). У больных 2 группы I стадии глаукомы исходное ВГД было 26,4±2,7 мм рт. ст.,через 1 мес. после добавления к лечению траватана стало 18,8±2,4 мм рт. ст., через 6 мес. - 21,5±2,5 мм рт. ст. У пациентов со II стадией заболевания ВГД было 24,5±2,3 мм рт. ст., через 1 мес. - 18,9±1,7 мм рт. ст., через 6 мес.- 22,6±2,2 мм рт. ст. У пациентов с III стадией ВГД-было 27,9±3,3 мм рт.ст., через 1 мес. - 22,5±2,5 мм рт.' ст., через 6 мес. - 21,1±1,7 мм рт. ст. (р<0,05). Следовательно, можно сделать вывод, что подтверждается целесообразность применения траватана в лечении больных с разной стадией ПОУГ.

Анализ результатов проведенного традиционного курса лечения неста-билизированной ПОУГ 1-Ш стадий с включением гистохрома выявил достоверное (р=0,00013) повышение остроты зрения на 19 глазах (51,3%), и сохранение прежней - на 18 (48,7%). Средний прирост остроты зрения у этой группы больных составил 0,09. Суммарный показатель периметрии но 8 меридианам увеличился на 22 глазах (59,5%), сохранился прежним - на 15 глазах (40,5%). Средний прирост расширения границ составил 39,4°.

При обследовании 22 глаз пациентов, через 6 мес. положительный эффект имел место по остроте зрения на 86% глаз: за данный период времени она повысилась на 7-и глазах и сохранилась, ранее повышенная, на 12-и; по полю зрения - на 91%: расширилось на 5-и глазах, и сохранилось прежнее-на 15-и.

Отмечено положительное влияние лечения и на показатели ЭФИ. При динамическом наблюдении за глазами лиц, пролеченных гистохромом, ПЭЧ достоверно понижается после окончания лечения при всех стадиях заболевания. Полученный эффект сохраняется до Змее, на глазах с III стадией и до бмес. - с 1-11 стадиями глаукомы. В то же время ЛАБ после окончания лечения достоверно повышается при всех стадиях заболевания. Полученный эффект сохраняется до Змее, на глазах лишь с I и II стадиями глаукомы.

Данные исследования показывают, что включение гистохрома в комплексное лечение больных ПГ, в частности, в начальной и развитой стадиях, является эффективным. Это объясняется его свойствами стабилизировать клеточные мембраны, снижать количество продуктов перекисного окисления липидов, и тем самым улучшать состояние сетчатки и зрительного нерва. Препарат способствует стабилизации процесса и сохранению, а у ряда больных и улучшению зрительных функций. Наблюдения за пациентами в динамике свидетельствуют о необходимости проведения повторных курсов лечения 2-3 раза в год.

Анализ эффективности ЛТП проведен у 61 больного ПОУГ I - III стадий на 77 глазах на фоне местной гипотензивной терапии. ВГД 28 - 32 мм рт. ст. отмечено на 46 глазах (59,7%), 33 - 34 мм рт. ст'. - на 31 (40,3%). Поле зрения соответствовало стадии заболевания. Соответственными были и средние данные тонографии: при I стадии Ро - 22,6 мм рт.ст., при II -25,2 мм рт.ст., при III - 27,1 мм рт.ст.; С - при I - 0,18, II - 0,2, III — 0,16. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. После операции на 3-й день ВГД достоверно снизилось до 27 мм рт. ст. на 68 глазах (88,3%), до 32 мм рт. ст. - на 9 (11,7%); функции глаз не изменились. Отдаленные наблюдения прослежены в сроке до одного года у 26 больных на 39 глазах. ВГД ниже 22 мм рт. ст. отмечено на 34 глазах (87,2%), 28 - 32 мм рт. ст. - на 5 (12,8%). Средние данные тонографии: Ро при I стадии - 14,5мм рт.ст., II - 15,8мм рт.ст., III - 16,9мм рт.ст.; С - при I - 0,24, II - 0,29, III - 0,19; функции глаз прежние. Следовательно, в результате ЛТП, проведенной на фоне местного медикаментозного лечения, непосредственно после вмешательства компенсация ВГД получена на 88,3% глаз, через один год она сохранилась на 87,1 % глаз.

Сравнительная характеристика эффективности гипотензивного действия операций НГСЭ и СТЭ у больных ПОУГ представлена в таблице 2. Осложнения во время хирургических вмешательств (гифема - на 2-х глазах), а также в послеоперационном периоде (ЦХО - на 3-х глазах) наблюдались лишь при СТЭ. Выявлено достоверное снижение ВГД у больных обеих групп. Центральное и периферическое зрение на глазах у этих пациентов за период наблюдения не изменялись.

Таблица 2 - Состояние ВГД при операциях НГСЭ и СТЭ у больных ПОУГ

Показатель Период Вид операции

НГСЭ (п=24) СТЭ (п=21)

ВГД, мм рт.ст: до операции 28,33±1,24 29,80±0,93

после операции 3 сут. 19,41±0,72* 18,14±0,89*

1 мес. 19,96±0,68* 20,00±0,75*

6 мес. 18,95±0,75* 19,62±0,68*

Результаты исследования подтверждают целесообразность проведения операций как НГСЭ, так и СТЭ у больных ПОУГ, поскольку обе позволяют достигнуть гипотензивного эффекта.

Характеристика результатов комбинированных операций у больных глаукомой и катарактой представлена в таблице 3. Осложнений во время проведения хирургических вмешательств не отмечалось, в послеоперационном периоде имели место экссудативная реакция 1-2ст. - на 1-м, ЦХО -на 2-х глазах при СТЭ в комбинации с ЭЭК и имплантацией ИОЛ.

При обследовании через 6 мес. отмечено достоверное снижение ВГД и улучшение зрительных функций (см. табл. 3). Изменений границ поля зрения не выявлено. Следовательно, все 3 вида операций эффективны и могут проводиться больным, страдающим глаукомой и катарактой, одномомент-

но, что дает возможность одновременно нормализовать офтальмотонус и улучшить зрительные функции у пациентов.

ТаблицаЗ - Характеристика результатов комбинированных операций у больных глаукомой и катарактой _____

Показатели Период Вид операции

НГСЭ+ УЗФЭ +ИОЛ (1 группа, п=24) НГСЭ+МФФ+ ИОЛ (2 группа, п=33) СТЭ+ЭЭК+ ИОЛ (3 группа, п=22)

Острота зрения с коррекцией до операции 0,154±0,036 0,112±0,019 0,03±0,01

после операции 3 сут. 0,412±0,056* 0,309±0,045* 0,20±0,04*

6 мес. 0,471±0,051* 0,450±0,058* 0,2б±0,05*

вгд, ММ рт. ст. до операции 24,208±0,8бЗ 24,424±0,638 24,90±0,74

после операции 3 сут. 20,458±0,724* 19,363±0,747* 19,09±0,69*

6 мес. 19,916±0,639* 20,636±0,659* 19,04±0,52*

Качество жизни и психологический статус больных ПГ анализировали для оценивания клинико-социальной эффективности проводимого лечения, в связи с патологией глаз.

Анализ качества жизни выявил' снижение его показателя у всех больных, причем в значительной степени выраженности у 34,5% лиц, преимущественно страдающих заболеванием в далекозашедшей стадии, которая характеризовалась значительным снижением (на уровне 2-3 балла) остроты зрения и сужением поля зрения. Минимальное снижение (на уровне 1 балла) имело место у 65,5% больных, преимущественно начальной и развитой стадий. Лица с глаукомой III стадии среди основных причин, снижающих качество жизни, отмечали: затруднение самообслуживания в быту (2-3 балла - 70%, 1 балл - 30%), при деятельности, связанной с чтением и написанием (2-3 балла - 88%, 1 балл - 12%), при самостоятельном передвижении по улице, особенно, при переходе дороги (2-3 балла - 58%, 1 балл - 42%). У лиц, страдающих возрастной макулярной дистрофией сетчатки с аналогичным уровнем центрального зрения пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы (группа сравнения), эти же причины ухудшения качества жизни выражены в меньшей степени и у меньшего количества: затруднение самообслуживания в быту (1 балл - 30%), при деятельности, связанной с чтением и написанием (2-3 балла - 65%, 1 балл - 35%), при самостоятельном передвижении по улице, особенно, при переходе дороги (2-3 балла -35%, 1 балл - 30%). У лиц, не имеющих заболеваний глаз в возрасте, аналогичном возрасту обследуемых 1-й и 2-й групп (контрольная группа), не обнаружено ограничений при самообслуживании в быту, затруднений при деятельности, связанной с чтением и написанием. Полученные данные демонстрируют снижение качества жизни как у пациентов с глаукомой, так и с возрастной макулярной, дегенерацией в различных аспектах жизнедеятельности, причем у пациентов с глаукомой оно выражено в большей сте-

пени, поскольку при глаукоме страдает не только центральное зрение, как при возрастной макулярной дистрофии, но и периферическое.

Исследование психоэмоционального состояния больных с ПГ I - III стадий по шкале НА О 5 выявило наличие психологических проявлений тревоги и депрессии в 68% случаев; среди них субклинически выраженных (810 баллов) проявлений тревоги - в 16%, депрессии - в 36%; клинически выраженных (11 и выше баллов) - в 7% и 21% соответственно. У всех пациентов, с зафиксированными клинически выраженными психологическими проявлениями тревоги/депрессии, имелась глаукома в далекозашедшей стадии (у 15 из 83), характеризующаяся значительным снижением остроты зрения и сужением поля зрения. При исследовании психоэмоционального состояния у больных с возрастной макулярной дистрофией (группа сравнения) по шкале НАБ8 выявлено наличие психологических проявлений тревоги и депрессии в 44% случаев; из них субклинически выраженных (8-10 баллов) проявлений тревоги - в 20%, депрессии - в 10%; клинически выраженных (11 и выше баллов) - по 10% соответственно. При исследовании психоэмоционального состояния здоровых лиц аналогичного возраста зафиксировано отсутствие психологических проявлений тревоги и депрессии, связанных с состоянием глаз, у всех обследованных лиц.

Следовательно, отрицательное влияние, как на качество жизни, так и на психоэмоциональное состояние людей оказывает наличие у них хронического, прогрессирующего нейро-сосудистого заболевания, характеризующегося необратимым прогрессирующим снижением зрительных функций, каким является глаукома.

Совершенствование оказания медицинской помощи больным глаукомой в условиях крупного промышленного города состоит в модернизации лечебно-профилактических мероприятий: организации раннего выявления заболевания; повышении качества диспансерного наблюдения, включающего применение новейших современных методов обследования, лечения более качественными гипотензивными, антиоксидантиыми, ней-ропротекторными препаратами, своевременном переходе к высокотехнологичным лазерным и хирургическим операциям; повышении роли просветительской работы. Все мероприятия целесообразно проводить на двух этапах оказания помощи: амбулаторно-поликлиническом и стационарном.

Многокомпонентная структура противоглаукомной службы в городе Перми является единой функциональной системой (рис.7), позволяющей обследовать здоровых лиц, а также лиц, относящихся к группе риска по глаукоме, осуществлять постоянный мониторинг за течением глаукома-тозного процесса, проводить просветительскую работу, Необходимость динамического наблюдения за больными привела к внедрению в практику двухэтапной организации работы, объединяющей амбулаторно-поликлиническое и стационарное звенья. Каждое из них имеет определенные функции, направленные на раннюю диагностику заболевания, проведение адекватного лечения, просветительскую работу.

Такая структура службы позволяет проводить работу по выявлению глаукомы путем целевых осмотров не только здоровых лиц старше 40 лет, но и лиц группы риска (скрининговый метод), что увеличивает показатель ранней диагностики заболевания. Так, полученный текущим сплошным методом процент выявляемое™ в 1991 г. составил 0,51, тогда как использование целевого метода в 2006 г. - 1,09; выявляемость глаукомы увеличилась в 2,1 раза.

Главный офтальмолог города Поликлиника тип А Поликлиника тип В

Рисунок 7 - Структура организации противоглаукомной службы в г. Перми

Схема движения пациентов при диспансерном наблюдении представлена на рис.8. Первый этап осуществляется в офтальмологических кабинетах поликлиник районов города. Основные цели: активное выявление и мониторинг больных глаукомой, формирование групп риска, организация и контроль качества профилактических осмотров в рамках национального проекта в сфере здравоохранения, коррекция гипотензивного лечения, де-дистрофическое лечение, направление больных с нестабилизацией процесса на следующий этап. Второй этап осуществляется в городском организационно-методическом глаукомном центре и/или офтальмологическом стационаре. Основные цели: углубленная диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на заболевание, проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса, медицинская и социальная реабилитация больных. При установлении диагноза «первичная глаукома» пациент берется на пожизненный диспансерный учет. По результатам комплексного обследования назначаются лекарственные гипотензивные препараты 1-го и/или 2-го ряда, проводятся лазерные и/или хирургические методы ле-

чения, курсы дедистрофической терапии, физио- и санаторно-курортное лечение, оценивается качество лечения. Критерием эффективности диспансеризации является стабилизация глаукомного процесса, обеспечиваемая преемственностью между этапами.

Пациенты

I этап

офтальмологические кабинеты районных поликлиник

с впервые выявленной глаукомой для углубленного осмотра и уточнения диагноза

с нестабилизированной глаукомой для курса дедистрофического лечения

нуждающиеся в хирургическом лечении

после проведения реабилитационных мероприятий

II этап

городской глаукомный

центр, офтальмологические стационары

Рисунок 8 - Схема движения пациентов с первичной глаукомой в системе

диспансеризации.

На основании приказа управления здравоохранения администрации г. Перми № 484 от 01.12.1999 г., при нашем участии, на безвозмездной основе в городе впервые создана «Школа глаукомного больного» с целью адаптации пациентов к «пожизненному диагнозу». Ее структура включает лекторское бюро, состоящее из 7-и квалифицированных врачей-офтальмологов, 3-х научных сотрудников кафедры офтальмологии ПГМА, представителей фармацевтических компаний и 4-х групп слушателей из 7 районов города. Занятия проводятся на базе районных поликлиник. Руководство работой осуществляет главный офтальмолог управления здравоохранением города. Общее число участников «Школы глаукомного больного» ежегодно увеличивается. В 2000 г. оно составило 320, в 2003 г. -880, в 2007 г. - 1328 человек. Результаты проводимой работы выражаются в повышении показателя, отражающего раннюю диагностику заболевания. Так, выявляемость глаукомы 1-ой стадии увеличилась с 33% в 1999 г. до 59% в 2007 г., в то время как И-ой стадии снизилась с 36% до 27% за этот же период.

Двухэтапная система организации оказания помощи больным глаукомой в г. Перми является рациональной, нацелена на совершенствование медико-профилактической помощи. «Школа глаукомного больного» является эффективной формой просветительской работы в условиях крупного промышленного центра, направленной на оптимизацию лечения и профилактики слепоты при этом заболевании.

Основной научный итог исследования состоит в решении задачи выявления закономерностей распространенности и заболеваемости первичной глаукомой с целью совершенствования медицинской помощи пациентам с

глаукомой, ния.

- задачи, имеющей существенное значение для здравоохране-

выводы

1. Абсолютные объемы контингентов больных первичной глаукомой в г. Перми за многолетний период характеризуются неуклонным ростом. Динамика первичной и общей заболеваемости глаукомой описывается линейными регрессионными моделями (коэффициенты детерминации равны соответственно 0,82 и 0,99). Использование регрессионных моделей позволяет обеспечить краткосрочный прогноз для своевременного определения ресурсов.

2. Анализ структуры первичной заболеваемости глаукомой выявил четыре этапа развития эпидемического процесса:

1986 - 1990 гг. - стабильное соотношение структурных показателей;

1991 - 1994 гг. - резкое снижение в структуре впервые выявленных больных лиц с начальной стадией и возрастание числа больных с развитой стадией заболевания;

1995 - 2002 гг. - стабильное снижение доли впервые выявленных больных с I - II стадиями и возрастание - с III стадией глаукомы;

2003 - 2007 гг. - постепенное возрастание доли впервые выявленных больных с начальной стадией заболевания.

3. Анализ многолетней динамики общей заболеваемости глаукомой свидетельствует об уменьшении в структуре диспансерных больных доли лиц с начальной стадией заболевания с 55% до 34%, и увеличении доли лиц с продвинутыми стадиями с 33% до 56%.

4. Распространенность заболеваний первичной глаукомой целесообразно оценивать с учетом истинной, которая включает в себя манифестную и скрытую распространенность. Динамика этих видов показателей описывается линейными регрессионными моделями: коэффициенты детерминации соответственно 0,93; 0,91; 0,86. Уменьшение скрытой распространенности заболевания достигается за счет совершенствования организации медицинской помощи глаукомным больным. Установлено, что фактическая распространенность первичной глаукомы выше (в 9,3 раза), чем уровень болезненности.

5. Основными количественными характеристиками, обусловливающими необходимый объем ресурсов для оказания медицинской помощи больным первичной глаукомой, являются уровень и средняя длительность болезненности. Показатель С ДБ больных глаукомой по данным за период с 1986 по 2006 гг. составил 12,0±0,8 года при уровне значимости а=0,05. Ориентировочные расчеты показали, что на лечение больных глаукомой в г. Перми на один год требуется не менее 67 млн. рублей.

6. Применение современных препаратов местного гипотензивного и системного антиоксидантного действия, высокотехнологичных лазерных и хирургических операций способствует стабилизации глаукомного процес-

са и является перспективным для использования в системе современной офтальмологической помощи больным первичной глаукомой в крупном промышленном городе.

7. Рациональной организацией противоглаукомной службы является двухэтапная система лечебно-профилактических мероприятий, объединяющих амбулаторно-поликлиническое и стационарное звенья. Используемый целевой метод ранней диагностики заболевания, позволил увеличить выявляемость в 2,1 раза. «Школа глаукомного больного» - результативная просветительская форма работы, направленная на профилактику слепоты, повышения качества жизни и улучшения психоэмоционального состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение ресурсов системы диспансеризации глаукомных больных для муниципального здравоохранения должно осуществляться с учетом первоочередного развития амбулаторно-поликлинической помощи на основании данных об уровне заболеваемости и средней длительности болезненности, а также о динамике комплекса показателей истинной, регистрируемой распространенности первичной глаукомы.

2. Для стабилизации глаукоматозного процесса необходимо использование современных гипотензивных препаратов, проведение курсов дедист-рофической терапии, лазерных и хирургических методов лечения глаукомных больных, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания.

3. Целесообразно использование разработанной структуры противоглаукомной службы в крупных городах с интеграцией «Школы глаукомного больного» в эту структуру, позволяющей проводить поэтапное динамическое диспансерное наблюдение, повысить выявляемость глаукомы с учетом увеличения фактической распространенности первичной глаукомы в сравнении с уровнем болезненности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации ^

1. Собянин H.A. Влияние траватана на внутриглазное давление у больных с от-крьгтоугольной глаукомой различных стадий / H.A. Собянин, Л.И. Соловьева, М.В. Черешнева//Перм. мед. журн. - 2006. - № 5. - С. 56-58.

2.Собянин H.A. Опыт работы школы «Глаукомного больного» в г.Перми / H.A. Собянин, Л.И. Соловьева, М.В. Черешнева, В.В. Чуприна // Перм. мед. журн. - 2006. - № 5. - С. 140-144.

3. Гринев А.Г. Опыт выполнения комбинированных операций: удаление катаракты с непроникающей глубокой склерэктомией / А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров, H.A. Собянин, Т.В. Гаврилова, Ю.А. Аршина // Перм. мед. журн. - 2006. -№ 5,-С. 144-148.

4.Собянин H.A. Методика оценки длительности болезненности на примере заболеваний глаукомой / Н. А. Собянин, А. Г. Максимов, Т. В. Гаврилова // Во-ен.-мед. журн. - 2007. - Т. 328. - № 2. - С. 62-63.

5. Собянин H.A. Использование триады базовых показателей заболеваемости при анализе данных официальной статистической отчетности / H.A. Собянин, А.Г. Максимов, Т.В. Гаврилова // Воен.-мед. журн. - 2007. - Т. 328. - № 3. - С. 67-68.

6. Арзамаскова Г.Л. Сравнительные результаты тактики в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы в сочетании с катарактой / Г.А. Арзамаскова, H.A. Собянин, М.В. Черешнева // Глаукома: сб. науч. тр. - Вып. 2. - М.: МНИИГБ им. Гельмгольца, 1996. - С. 301-307.

7. Арзамаскова Г.А. Отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой / Г.А. Арзамаскова, H.A. Собянин // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. - Екатеринбург, 1997. - С. 61-62.

8. Арзамаскова Г.А. Результаты хирургического лечения факогенной глаукомы / Г.А. Арзамаскова, H.A. Собянин, О.В. Кондратенко // Глаукома на рубеже тысячелетий : итога и перспективы: матер, науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 205-207.

9. Арзамаскова Г.А. Результаты лазерной линейной трабекулоиластиют при субкомпенсированной медикаментами открытоугольной глаукомы / Г.А. Арзамаскова, H.A. Собянин, А.И. Божко // Сб. тр. III ЕАКО. - Екатеринбург, 2003. - С. 57-58.

10. Собянин H.A. Хирургическое лечение больных с первичной глаукомой на фоне сахарного диабета / H.A. Собянин, О.В. Кондратенко, М.В. Черешнева // Матер. XI науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2003. - С. 106.

И. Собянин H.A. Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в лечсбно-профилактических учреждениях г. Перми / Соавт.: Г.Е. Коршунова, М.Я. Подлужная, С.Г1. Шилова. - Пермь, 2003. - 40 с.

12. Гаврилова Т.В. Примените гистохрома при лечении больных глаукомой / Т.В. Гаврилова, H.A. Собянин, М.В. Черешнева // Глаукома : проблемы и решения: матер. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2004. - С. 180.

13. Горячев Ю.Е. Организационные мероприятия по диспансеризации больных глаукомой в г. Перми / Ю.Е. Горячев, H.A. Собянин, Г.А. Арзамаскова, Л.И. Соловьева // Глаукома: проблемы и решения: матер. Всерос. науч.-практ. конф. -М„ 2004.-С. 397. -

14. Собянин H.A. О работе школы глаукомного больного в г. Перми / H.A. Собянин, Л.И. Соловьева, М.В. Черешнева // Глаукома: проблемы и решения: матер. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2004. - С. 436.

15. Собянин H.A. Результаты выполнения комбинированных операций - удаление катаракты и непроникающая глубокая склерэктомия / H.A. Собянин, Т.В. Гаврилова, Ю.А. Аршина, А.Г. Гринев, О.Н. Хабаров // Матер. XIV науч.-практ. конф. офтальмологов. - Екатеринбург, 2006. - С. 79-81.

16. Собянин H.A. Психоэмоциональное состояние и качество жизни при первичной открытоугольной глаукоме / H.A. Собянин, В.В. Чуприна, Т.Ю. Агафонова // Матер. XIV науч.-практ. конф. офтальмологов. - Екатеринбург, 2006. - С. 81-83.

17. Собянин H.A. Закономерности динамики показателей заболеваемости глаукомой / H.A. Собянин, А.Г. Максимов, Т.В. Гаврилова // Поражения органа зрения: матер, юбилейной конф. - С Пб., 2008. - С.155-156.

18. Егоров Е.А. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей / Соавт.: В.Н.Алексеев, Ю.С.Астахов, В.П. Еричев, H.A. Собянин. - Москва, 2008. - 135 с.

Условные обозначения и сокращения

ВГД- внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ДЗН - диск зрительного нерва

ИОЛ -- интраокулярная линза

ЛАБ - электрическая лабильность

ЛТП - лазерная трабекулопластика

МФФ - механическая факофрагментация

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

ПГ - первичная глаукома

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЭЧ - порог электрической чувствительности

СДБ - средняя длительность болезненности

СТЭ - синусотрабекулэктомия

УЗФЭ - ультразвуковая факоэмульсификация

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

ЭФИ - электрофизиологические исследования

ЦХО - цили ох ори оид ал ьн ая отслойка

Подписано в печать 19.01,09

Объем 1 пл. Типаж loo экз.

Формат 60x84 '/16. Заказ № 102

Типография ВМедА, ~~

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Актуальность исследования. Глаукома - одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, занимающая лидирующее место после катаракты среди причин слепоты и слабовидения населения Земли [Либман Е.С. и др., 1999; Нестеров А.П., 2000; Еричев В.П., 2004; S.Resnikoff, 2003]. При этом данный показатель значительно отличается в странах с разным уровнем экономики и разным качеством жизни населения. Так, в Европе в среднем удельный вес глаукомы как причины слепоты составляет 12,3% [ВОЗ 20022004], в Дании -5% [Rosenberg Т., 1996]. В Российской Федерации в нозологической структуре слепоты и слабовидения доля глаукомы составляет 29% [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006]. В мире отмечается увеличение абсолютного числа больных глаукомой. В начале 70-х годов прошлого века общая численность больных глаукомой в мире составляла примерно 20 млн. человек [Нестеров А.П.Д995]. При этом по результатам многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие в разных странах, отмечается значительный рост заболеваемости глаукомой. Так, по данным H.Quigly [2003, 2006], число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, но к 2020 г. их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. по расчетным данным J.Goldberg [2000], к 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в 2 раза. Большинство этих больных (80%) живет в развивающихся странах. Характерна тенденция показателей тяжести данного заболевания. Минимум 7 млн. пациентов с глаукомой страдают слепотой обоих глаз, и это число неуклонно увеличивается. Количество пациентов, больных глаукомой, особенно в продвинутых стадиях, увеличивается с возрастом. Так, в возрастной группе 40-45 лет их частота составляет 0,1-0,2%, а в группе 45 лет и старше — более 10% [Нестеров А.П., 1996; Егоров Е.А. и др., 2001; Волков В.В., 2008]. Вместе с тем уровень готовности населения и общества к реагированию на проблемность данной офтальмопатологии невысокий. Только половина больных знает о диагнозе глаукома, и еще меньший процент больных получают адекватное лечение. Все изложенное свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания.

Для отечественного здравоохранения проблема профилактики, диагностики и лечения глаукомы остается актуальной. Это связано с возрастанием распространенности глаукомы среди населения России за последние годы в 2,8 раза [Либман Е.С., 2004; Нестеров А.П., 2004]. К тому же глаукома занимает первое место в структуре первичной инвалидности по зрению в большинстве регионов Российской Федерации. Факторы, обуславливающие актуальность этой проблемы, можно разделить на медицинские и организационно-медицинские.

Медицинские факторы. Заболеваемость первичной глаукомой приобретает характер социально-значимой проблемы здравоохранения. Это предопределяется возрастанием уровня заболеваемости глаукомой, значительным удельным весом её среди болезней органа зрения, вероятностью развития слепоты и, как следствие, инвалидности больных, затратами государственных средств на медицинскую, социальную и бытовую реабилитацию больных, объективной сложностью ранней диагностики самой глаукомной патологии и её протеканием на фоне различного рода терапевтических заболеваний. В литературе противоречивы данные по фактическому уровню распространенности глаукомы среди взрослого населения [Егоров Е.А. и др., 2003; Золотарев A.B. и др., 2004; Алексеев В.Н. и др., 2008].

Организациоино-медицинские факторы. Это факторы объективной реальности состояния здравоохранения и его офтальмологической службы (децентрализация управления здравоохранением, ослабление роли первичного звена и профилактики, снижение эффективности профильной деятельности высокотехнологичных звеньев офтальмологической помощи, недостаточная вооруженность главных специалистов методологией мониторинга и ведения диспансерного наблюдения и др.). И факторы - императивы современности, вытекающие из целей национального проекта «Здоровье» (повышение роли первичного звена и профилактики, .развитие высокотехнологичной помощи, дальнейшая информатизация« здравоохранения). Оценка интенсивности; распространенности глаукомыи тенденция развитая заболеваемости приводится лишь по данным •официальной статистики без учета структуры глаукомы при выявлении заболевания, что требует совершенствование использования методик анализа заболеваемости. Для совершенствования лечебно-профилактической помощи; на наш взгляд, важным является анализ качества; жизни; и психоэмоционального состояния больных глаукомой. В литературе эти данные малочисленны [Алексеев В.Н. и др., 2003; Илларионова; А.Р., 2003; Карлова Е.В., 2004].

Недостаточная разработанность указанных, вопросов определила необходимость выполнения* данной работы, проведенной в крупном промышленном городе Перми.

Цель работы - на основе выявления закономерностей заболеваемости первичной" глаукомой разработать предложения по совершенствованию ле-; чебно-профилактической помощи населению крупного промышленного го-родаПермь. . . •

Основные задачи ,

1. Выявить закономерности7динамики показателей уровня и структуры заболеваемости первичной глаукомой взрослого населения крупного промышленного'городаза многолетний период.

2. Определить частоту выявления больных первичной глаукомой:среди взрослого населения по данным выборочных исследований и провести сравнительный анализ показателей распространенности (болезненности):

3. Исследовать, закономерности многолетней динамики показателей средней длительности болезненности первичной глаукомой взрослого населения, как важнейшего фактора, определяющего объемы ресурсов для лечения больных.

4. Оценить клиническую и экономическую эффективность использования различных методов лечения глаукомы в системе современной офтальмологической помощи, провести анализ качества жизни и психоэмоционального состояния больных первичной глаукомой.

5. Предложить пути совершенствования организации лечебно-профилактических мероприятий больным с первичной глаукомой в условиях крупного промышленного города.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- впервые выявлены закономерности многолетней динамики заболеваемости глаукомой взрослого населения г. Перми, предложены линейные регрессионные модели определения уровней заболеваемости глаукомой для прогнозирования ресурсов;

- впервые предложены методы оценки основных временных характеристик процесса развития заболевания первичной глаукомой: латентного (до диспансерного наблюдения) времени болезни, времени предшествующего болезни, манифестного времени болезни, средней длительности болезненности, ожидаемой продолжительности болезни - как факторов, обусловливающих объемы ресурсов для оказания лечебно-профилактической помощи на популяционном уровне;

- предложены модели для определения распространенности заболеваний первичной глаукомой по данным выборочных исследований частоты выявления больных среди населения и данным официальной статистики;

- разработана методика расчета экономических затрат при использовании различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи больным первичной глаукомой;

- проведен анализ клинической эффективности различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи больным первичной глаукомой;

- предложена рациональная система организации помощи больным в условиях крупного промышленного города, способствующая профилактике слепоты от глаукомы;

- впервые создана «Школа глаукомного больного», перспективная форма просветительской работы.

Практическая значимость результатов исследования определяется следующим.

Предложенные методы и модели выявления закономерностей многолетней динамики уровней общей и первичной заболеваемости, истинной и скрытой распространенности заболеваний первичной глаукомой среди взрослого населения могут быть внедрены в системе управления офтальмологической помощью при планировании региональными органами здравоохранения объемов и видов помощи больным глаукомой.

Полученные данные о клинической эффективности различных методов лечения в системе современной офтальмологической помощи больным глаукомой могут быть использованы для формирования баз данных доказательной офтальмологии по методам лечения глаукомных больных.

Предложенные показатели средней длительности болезненности глаукомой, латентного, манифестного и общего времени болезни могут использоваться главными специалистами-офтальмологами при мониторировании здоровья населения крупного города (региона) как критерии эффективности функционирования системы диспансерного наблюдения и оказания лечебно-профилактической помощи больным на популяционном уровне; руководителями регионального здравоохранения как показатели достижения целей повышения качества и доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения.

Апробированная схема оценивания качества жизни и психоэмоционального состояния может быть использована для анализа на популяционном и индивидуальном уровнях социальных аспектов эффективности лечения и мероприятий по адаптации больных глаукомой.

Обобщен опыт использования новой формы обучающей и просветительской работы с населением - «Школы глаукомного больного».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты. Анкетирование, сбор данных из первичных медицинских документов, оформление результатов исследования выполнены автором лично (95%). Автором разработана концепция организации городской «Школы глаукомного больного». Большинство операций сделано автором лично, в остальных принимал участие как ассистент. При математико-статистическом анализе данных автором формулировались цель и задачи анализа, проводилась интерпретация полученных результатов. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия в сборе материала -100%, в обработке материала - 80%, в обобщении и анализе материала -100%.

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации использованы при подготовке методического издания «Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях г. Перми», рекомендованного управлением здравоохранения города (Пермь, 2003) и «Национального руководства по глаукоме (путеводитель для поликлинических врачей)» (Москва, 2008), предназначенного для специалистов практического здравоохранения.

Материалы исследований на протяжении 10 лет (1998 - 2007 гг.) использовались при подготовке ежегодных докладов главного специалиста о заболеваемости глаукомой и состоянии организации лечебно-профилактической, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при этом заболевании на коллегии управления здравоохранения г. Перми.

Результаты исследований используются в учебном процессе, при чтении лекций студентам, интернам, ординаторам, врачам на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, офтальмологии, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Закономерности многолетней динамики заболеваемости первичной глаукомой г. Перми состоят в неуклонном возрастании абсолютных объемов контингента больных, первичной заболеваемости и увеличении доли заболевших с начальной стадией заболевания, общей заболеваемости и доли лиц, впервые поставленных на учет с начальной стадией болезни.

2. Для оценки медико-экономической эффективности системы оказания помощи больным глаукомой целесообразно использовать временные характеристики развития заболевания: латентное время болезни, время, предшествующее болезни, манифестное время болезни, среднюю длительность болезненности, ожидаемую продолжительность болезни.

3. Повышение клинической эффективности лечения больных первичной открытоугольной глаукомой достигается в результате комбинированного использования современных качественных местных гипотензивных препаратов последнего поколения, общесистемных лекарственных средств, высокотехнологичных хирургических методов.

4. Повышение медико-социальной эффективности оказания помощи населению с целью своевременной профилактики слепоты от глаукомы в условиях крупного промышленного города может быть достигнуто за счет создания двухэтапной системы лечебно-профилактических мероприятий, объединяющих амбулаторно-поликлииическое и стационарное звенья. Организация в рамках этой системы «Школы глаукомного больного» является рациональной формой просветительской работы, которая способствует повышению качества жизни и улучшению психоэмоционального состояния больных глаукомой.

Апробация работы. Основные положения работы представлены и обсуждены на заседаниях Пермского областного общества офтальмологов

Пермь, 2004 - 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004), на I - IV, VI - VÏÏÏ научно-практических конференциях офтальмологов Прикамья «Актуальные вопросы офтальмологии» (Пермь, 2001 - 2004, 2006 - 2008), на областной научно-практической конференции офтальмологов (Киров, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы глаукомы» (Тюмень, 2007), на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы катарактальной и рефракционной хирургии. Инновационные технологии в офтальмологии» (Пермь, 2007), V-VI международных конференциях «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007, 2008).

Диссертационная работа апробирована и обсуждена на межкафедральном совещании кафедр автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой), глазных болезней, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, организации и тактики медицинской службы, общей и военной эпидемиологии, военно-морской и радиационной гигиены Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 14 от 27 июня 2008 г.).

Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 18 печатных работ, в том числе 5 статей, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов- и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 152 отечественных и 51 иностранный источников и 5 приложений. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 21 схемами и рисунками.

выводы

1. Абсолютные объемы контингентов больных первичной глаукомой в г. Перми за многолетний период характеризуются неуклонным ростом. Динамика первичной и общей заболеваемости глаукомой описывается линейными регрессионными моделями (коэффициенты детерминации равны соответственно 0,82 и 0,99). Использование регрессионных моделей позволяет обеспечить краткосрочный прогноз для своевременного определения ресурсов.

2. Анализ структуры первичной заболеваемости глаукомой выявил четыре этапа развития эпидемического процесса:

1986 - 1990 гг. - стабильное соотношение структурных показателей;

1991 - 1994 гг. - резкое снижение в структуре впервые выявленных больных лиц с начальной стадией и возрастание числа больных с развитой стадией заболевания;

1995 - 2002 гг. - стабильное снижение доли впервые выявленных больных с I - II стадиями и возрастание - с Ш стадией глаукомы;

2003 - 2007 гг. - постепенное возрастание доли впервые выявленных больных с начальной стадией заболевания.

3. Анализ многолетней динамики общей заболеваемости глаукомой свидетельствует об уменьшении в структуре диспансерных больных доли лиц с начальной стадией заболевания с 55% до 34%, и увеличении доли лиц с продвинутыми стадиями с 33% до 56%.

4. Распространенность заболеваний первичной глаукомой целесообразно оценивать с учетом истинной, которая включает в себя манифестную и скрытую распространенность. Динамика этих видов показателей описывается линейными регрессионными моделями: коэффициенты детерминации соответственно 0,93; 0,91; 0,86. Уменьшение скрытой распространенности заболевания достигается за счет совершенствования организации медицинской помощи глаукомным больным. Установлено, что фактическая распространенность первичной глаукомы выше (в 9,3 раза), чем уровень болезненности.

5. Основными количественными характеристиками, обусловливающими необходимый объем ресурсов для оказания медицинской помощи больным первичной глаукомой, являются уровень и средняя длительность болезненности. Показатель СДБ всех контингентов-участнпков движения больных с глаукомой по данным за период с 1986 по 2006 гг. составил 12,0±0,8 года при уровне значимости а=0,05.Затраты на лечение больных глаукомой в г. Перми составляют не менее 67 млн. рублей в год.

6. Применение современных препаратов местного гипотензивного и системного антиоксидантного действия, высокотехнологичных лазерных и хирургических операций способствует стабилизации глаукомного процесса и является перспективным для использования в системе современной офтальмологической помощи больным первичной глаукомой в крупном промышленном городе.

7. Рациональной организацией противоглаукомной службы является двухэтапная система лечебно-профилактических мероприятий, объединяющих амбулаторно-поликлиническое и стационарное звенья. Используемый целевой метод раннего выявления заболевания, позволил увеличить выяв-ляемость в 2,1 раза. «Школа глаукомного больного» - результативная просветительская форма работы, направленная на профилактику слепоты, повышения качества жизни и улучшения психоэмоционального состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение ресурсов системы диспансеризации глаукомных больных для муниципального здравоохранения должно осуществляться с учетом первоочередного развития амбулаторно-поликлинической помощи на основании данных об уровне заболеваемости и средней длительности болезненности, а также о динамике комплекса показателей истинной, регистрируемой распространенности первичной глаукомы.

2. Для стабилизации глаукоматозного процесса необходимо использование современных гипотензивных препаратов, проведение курсов дедистро-фической терапии, лазерных и хирургических методов лечения глаукомных больных, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания.

3. Целесообразно использование разработанной структуры противоглау-комной службы в крупных городах с интеграцией «Школы глаукомного больного», позволяющей проводить поэтапное динамическое диспансерное наблюдение, повысить выявляемость глаукомы с учетом увеличения фактической распространенности первичной глаукомы в сравнении с уровнем болезненности.