Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Закономерности развития и пути коррекции вторичных повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме тяжелой степени

На правах рукописи

Говорова Наталья Валерьевна

003052956

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ ВТОРИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург-2007

003052956

Работа выполнена в ГОУВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Лукач, доктор медицинских наук, профессор Валерий Васильевич Семченко

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, докшр медицинских наук, профессор Эдуард Константинович Николаев, доктор медицинских наук Андрей Августович Белкин, доктор медицинских наук, профессор Артур Васильевич Осипенко

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская академия, г. Санкт-Петербург

Защита состоится 21 марта 2007 г. в_часов на заседании Совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.102.01 при ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д.5-а)

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

В. А. Руднов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных причин повреждения головного мозга в индустриально развитых странах является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая сопровождается высокой летальностью и приводит к значительной инвалидизации пострадавших в посттравматическом периоде (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Annegers J.F., Coan S.P., 2000; Feinstem A., Rapoport M., 2000; Lye T.C., Shores ETAL., 2000; Wagner A.K. et al., 2000; Boswell J.E. et al., 2002; Leon-Carrion J. et al., 2002; Narayan R.K. et al., 2002).

Повреждение нейронов мозга после тяжелой черепно-мозговой травмы осуществляется за счет развития вторичных постгравматических нарушений микроциркуляции мозга, обусловленных комплексом различных интра- и экстрацеребральных патогенетических факторов преимущественно ишемической природы (Sïesjo В.К., Siesjo P., 1996; Ghajar J., 2000; Leker R.R., Shohami E., 2002). Поэтому важной проблемой современной интенсивной терапии и нейрохирургии является своевременное выявление и предотвращение развития именно вторичных повреждений головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (Гайтур Э. К, 1999; Хлуновский А.Н., Старченюо A.A., 1999; Царенко C.B., 2005; Reed A.R., Welsh D.G., 2002). В связи с этим целесообразно дальнейшее изучение патогенетических факторов нарушения кровоснабжения головного мозга, как основы вторичных повреждений, поиск новых подходов к контролю, профилактике и коррекции этих нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме. Необходимо исследование всех уровней регуляции мозгового кровотока, морфо-функционального состояния микроцир-куляторного русла и нейронов головного мозга после тяжелой черепно-мозговой травмы. Особое внимание при этом следует уцелять разработке и внедрению неинвазивных малотравматичных методов диагностики, позволяющих постоянно контролировать состояние церебрального кровотока и микроциркуляции головного мозга.

Цель исследования. Выявить механизмы развития и пути коррекции вторичных повреждений головного мозга пациентов с черепно-мозговой травмой тяжелой степени, обосновать целесообразность клинического применения неинвазивной биоимпедансной технологии в прогнозе исхода их лечения.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ динамики показателей общего количества пострадавших, различных клинических форм тяжелой черепно-мозговой травмы, продолжительности лечения и его исходов в отделении реанимации МУЗ ГК БСМП №1 г. Омска за 2001-2005 годы.

2. Дать сравнительную оценку закономерностей изменения общего состояния, центральной гемодинамики и функционального состояния головного мозга у пациентов с благоприятным и летальным исходом

после черепно-мозговой травмы тяжелой степени с помощью неин-вазивной системы мониторинга «КЕНТАВР».

3. Определить закономерности изменения внутричерепного давления и краниоспинального комплайнса у пациентов с благоприятным и летальным исходом после черепно-мозговой травмы тяжелой степени.

4. Провести сравнительную оценку системы гемостаза, состояния про- и антиоксидантной систем организма пациентов с благоприятным и летальным исходом после черепно-мозговой травмы тяжелой степени.

5. Дать морфо-функциональную характеристику микрососудистой сети перифокальной зоны коры большого мозга пациентов с черепно-мозговой травмой тяжелой степени с использованием биопсийного и аутопсийного материала.

6. Определить эффективность клинического применения стабизола при комплексном лечении пациентов с черепно-мозговой травмой тяжелой степени.

7. Оценить возможность коррекции состояния про- и антиоксидантной систем организма при черепно-мозговой травме тяжелой степени с помощью мексидола.

8. Разработать оптимальную тактику мониторинга и коррекции параметров гемодинамики и внутричерепного давления в остром периоде черепно-мозговой травмы тяжелой степени.

Научная новизна. Впервые проведена оценка эффективности использования неинвазивных методов определения параметров центральной гемодинамики, функциональной активности головного мозга и краниоспинального комплайнса пациентов для прогностической оценки риска развития вторичных нарушений микроциркуляции, дисфункции кислородг-ранспортной системы и отека-набухания мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Выявлено, что использование неинвазив-ной биоимпедансной технологии мониторинга позволяет более точно характеризовать динамику изменения состояния сердечно-сосудистой системы в остром периоде и дать обоснованный прогноз исхода посттравматического периода. Показано, что развитие вторичных нарушений микроциркуляции поврежденного мозга находится в прямой зависимости от состояния центральной гемодинамики и выраженности системных реакций организма на травматическое повреждение (шок, полиорганная недостаточность). В остром периоде после травмы преобладают обратимые структурно-функциональные изменения перифокальной зоны, которые можно регулировать путем своевременной нормализации гемодинамики. Использование стабизола позволяет более быстро нормализовать саногенетические механизмы регуляции за счет значительного увеличения краниоспинального комплайнса.

Практическая ценность. Результаты проведенного исследования показали целесообразность использования неинвазивной биоимпедансной технологии мониторинга системной гемодинамики в сочетании с оценкой функционального состояния мозга и краниоспинального комп-

лайнса в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы для более точного прогноза динамики и исхода лечения. Постоянный мониторинг с помощью системы «КЕНТАВР» позволяет осуществлять своевременную коррекцию состояния сердечно-сосудистой системы, а определение краниоспинального комплайнса- потенциальные возможности саноге-нетических механизмов регуляции мозгового кровообращения. Для практического использования системы неинвазивной биоимпедансометрии «КЕНТАВР» в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы нами разработан алгоритм диагностики, который изложен в методических рекомендациях. Применение данного алгоритма диагностики, в сочетании со своевременной коррекцией системной гемодинамики и активной ней-ропротекторной терапией позволило эффективно использовать возможности отделения реанимации в лечении пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Отмечено более раннее восстановление сознания и перевод на самостоятельное дыхание (с 9,5±5,6 до 5,2±3,7 суток), а также сокращение сроков пребывания больных в отделении реанимации (с 15,6±5,6 до 13,0±5,1 суток).

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование в комплексной диагностике неинвазивных методов биоимпедансометрии позволяет осуществлять точный контроль за состоянием системной гемодинамики и своевременно его корригировать. Наиболее информативными факторами риска летального ис-ходау пациентов с тяжелой ЧМТ являются: снижение ударного объема сердца, артериального давления, пульсации импеданса аорты и микрососудов, содержания кислорода в крови, снижение индекса пациента и функциональной активности головного мозга.

2. В остром периоде в зоне вторичных изменений головного мозга преобладают обратимые реактивные изменения микрососудов, характер и степень выраженности которых зависят от состояния очага первичного повреждения, церебральной и системной гемодинамики.

3. Раннее использование стабизола и мексидола у пациентов в остром посггравматическом периоде способствует более быстрому восстановлению сознания, самостоятельного дыхания и сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации.

Апробация. Материалы диссертационной работы доложены на 4-й Международной конференции по функциональной нейроморфологии «Колосовские чтения 2002» (Санкт-Петербург, 2002), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), IV съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2002,2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазио-логии и эндотелиологии» (Омск, 2003), научно-практической конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003), Российской научной конференции «Морфологические науки практической медицине» (Омск, 2004), IX съезде Федерации анестезиологов

и реаниматологов (Иркутск, 2004), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 12 в изданиях по перечню ВАК, изданы методические рекомендации «Использование монитора «КЕНТАВР» для оценки гемодинамики в отделениях реанимации и интенсивной терапии» и монография «Гемостаз и сосудистый эндотелий при черепно-мозговой травме» (Омск-Надым, 2003). Получена приоритетная справка по заявке на изобретение №2006107141 «Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 8 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и результатов внедрения в практику. Фактические данные иллюстрированы 57 рисунками, 32 таблицами и 1 схемой. Список литературы включает 265 источников (102 отечественных и 163 иностранных авторов). Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ L МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий план настоящей работы представлен на схеме. Работа основана на ретроспективном анализе (п=1628) и проспективном сравнительном исследовании результатов лечения больных (п=149) с тяжелой черепно-мозговой травмой, поступивших в нейрохирургическое отделение Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска за период 2001-2005 гг.

Средний возраст больных составил 41 ±5 лет. Основная часть пострадавших (81 %) приходится на трудоспособный возраст - 21 -60 лет, мужчин было существенно больше (8 7%), чем женщин (13 %). В 72% случаев травма была бытовой, в 20% - дорожно-транспортной, а в 8% - производственной.

Большинство больных (68%) были доставлены в стационар не позже 2 часов с момента травмы. Самым частым повреждением головного мозга был ушиб головного мозга тяжелой степени, в виде контузионных очагов.

В настоящую работу включены только случаи тяжелой черепно-мозговой травмы (п=1628). Все пациенты имели признаки ушиба головного мозга в сочетании с различными гематомами. Травмы были открытые и закрытые, лечение - хирургическим и консервативным.

Объект исследования: больные с тяжелой ЧМТ (п=1777)

Формула исследования: ретроспективное (п=1628) и проспективное (п=149) рандомизированное исследование; при выполнении тестов на оценку состояния оксидантной и антиоксидантной систем производилось ослепление

Группы сравнения: (больные с традиционной посиндромной терапией) Группа I - выжившие больные (п=54) Группа П - умершие больные (п=34)

I этап: рандомизация L \ Основные группы: Группа III - выжившие больные с включением в программу интенсивной терапии стабизола (п=33) Группа IY- умершие больные с включением в программу интенсивной терапии стабизола (п=13) Группа Y- больные с включением в программу интенсивной терапии мексидола (п=15)

Контрольная группа: здоровые добровольцы (доноры) (п=30)

П этап: обследование Клинико-лвбораторные методы: шкала SAPS-II, шкала Глазго, оценка гемодинамики и функции мозга, ликворное давление и краниоспинальный комплайкс, общеклинические показатели, показатели системы гемостаза, газы и кислотно-щелочное состояние крови, оценка оксидантной и антиоксидантной систем

Методы нейровизуализации электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография головного мозга

Морфологические методы: световая, электронная микроскопия биопснйного и аутопсийного материала, морфометрия

Ш этап: статистический анализ полученных данных использована программа «81аМюа 5.0», определялись характер распределения, основные статистики для параметрических и непараметрических методов, сравнительная оценка для двух групп с использованием соответствующих парных критериев ((-критерий, критерий Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона), более двух групп - дисперсионного анализа А>ЮУА/МАМОУА, Краскела-Уоллиса, применяли также корреляционный анализ и четырехпольную таблицу, нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05

IV этап: обсуждение полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций

Схема. Дизайн исследования (отражены основные составляющие)

7

Ретроспективный анализ показал, что за изученный период общее количество пациентов с тяжелой ЧМТ в стационаре увеличивалось с 275 (2001 год) до 403 (2005 год), а общая летальность по всем клиническим группам снижалась с 33,8 до 23,1%. Наибольшая летальность отмечалась в группе пациентов, у которых ушиб головного мозга сопровождался его сдавлением внутримозговой гематомой. В этой клинической группе летальность составляла от 80 (2001 год) до 46,6% (2004-2005 годы). Наименьшая летальность (9-13%) была характерна для группы неопери-рованных пациентов с закрытой ЧМТ (ушиб головного мозга, субарахно-идальное кровоизлияние).

2.1. Клинические группы

В ходе проспективного исследования обследовано 149 пациентов с тяжелой ЧМТ.

Критерии включения;1) больные обоего пола с изолированной тяжелой ЧМТ в возрасте от 18 до 55 лет, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии; 2) нарушение сознания 8 и менее баллов по шкале ком Глазго исходно или в течение 1 -х суток после травмы; 3) информированное согласие больного или его родственников на включение в объем обследования методов оценки центральной гемодинамики, ликворной ма-нометрии, а в состав терапии - инфузии стабизола и мексвдол а.

Критерии исключения: 1) наличие сопутствующей соматической патологии, а также прием медицинских препаратов, могущих повлиять на результаты исследования; 2) ухудшение состояния больного, связанное с побочными эффектами или непереносимостью препаратов; 3) несоблюдение протокола исследования, отказ больного или его родственников от проведения дополнительных методов обследования и включения в программу лечения стабизола и мексидола.

В зависимости от исхода все больные были разделены на группы.

Группа!- пациенты (п=54) с благоприятным исходом тяжелой ЧМТ. Восстановление сознания отмечено на 6-16-е сутки (9,5±5,6 суток) пребывания больного в отделении реанимации.

Группа II- пациенты (п=34) с неблагоприятным исходом тяжелой ЧМТ (умершие). Летальный исход констатирован на 1-15-е сутки посттравматического периода (10±5,6 суток). По срокам наступления летального исхода группа II разделена на две подгруппы. Подгруппу II-1 составили больные (п=16), летальный исход у которых наступил в первые 5 суток посттравматического периода, а подгруппу II-2 - больные (п=18), умершие позднее 5-х суток после поступления.

ГруппаШ- пациенты с благоприятным исходом, которым в процессе интенсивной терапии вводился препарат стабизол (п=33).

Группа IV- пациенты с неблагоприятным исходом, которым в процессе интенсивной терапии вводился препарат стабизол (п=13).

Группа V— пациенты, которым в процессе интенсивной терапии вводился препарат мексидол (п=15).

Контрольная группа - здоровые добровольцы (п=30), доноры отделения переливания крови, у которых проводилась неинвазивная оценка гемодинамики с помощью монитора «КЕНТАВР» и оценка показателей гемостаза.

Все пациенты с тяжелой ЧМТ получали комплексную интенсивную терапию с использованием общих и специфических компонентов, согласно существующим протоколам и рекомендациям (Царенко C.B., 2005).

2.2. Методы клинико-лабораторных и инструментальных исследований

Общее состояние пациентов всех групп оценивалось с помощью шкалы ком Глазго и SAPS-П (Marino P.L., 1998). Оценку состояния различных систем организма проводили по данным общеклинических лабораторных методов исследования.

При исследовании системы регуляции агрегатного состояния крови использовались стандартизированные реактивы фирмы "Технология-стандарт". Показатели коагуляционного гемостаза и уровень антитромбина Ш определялись на коагулометре "Amelung-KC4A" производства Германии, а спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов и активность фактора Виллебранда на отечественном лазерном агрегометре "Biola-230LA". В процессе исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза определяли антитромбогенную активность сосудистой стенки (Тютрин И.И., 1987) с вычислением индексов, отражающих антиагрега-ционную, антикоагулянтную и фибринолитическую функции сосудистой стенки (Балуда М.В., 1993). Исследовали шагуляционное звено гемостаза (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромби-новое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген), первичные антикоагулянты (антитромбин ПГ), систему фибринолиза (эуг-лобулиновый фибринолиз, ХПа-зависимый фибринолиз) (Баркаган З.С., Момот А.П., 1998). Определяли маркеры внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза (концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов) (Иванов Е.П., Иванова Н.С., 1983;Баркаган З.С., Момот А.П., 1998).

Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидант-ных систем (АОС) оценивали по уровню восстановленного глутатиона и глутатионредукгазы в эритроцитах (Racker Е., 1955, Sedlak J., Lindsey R.H., 1968).

Показатели кровообращения, в дополнении к общепринятым методам, регистрировались при помощи методики неинвазивной биоимпе-дансометрии с использованием монитора «КЕНТАВР» (МАРГ 10-01 «Микролюкс», Челябинск), что позволило в режиме реального времени индивидуально оценить состояние центральной гемодинамики (ударный объем, частота сердечных сокращений, сердечный выброс, фракция выброса, диастолическая волна наполнения сердца), пульсаторные характеристики центрального (аорта) и периферического (микрососуцы пальца)

сосудистых регионов. Оценивали также индекс пациента—интегральный показатель импедансометрии. Данный показатель учитывает все неблагоприятные сдвиги биоимпедансных данных.

Функциональную активность мозга оценивали на основе исследования биоэлектрического сигнала с использованием «Модуля мониторинга функции мозга» системы «КЕНТАВР». Регистрировали амплитуду электроэнцефалограммы (А ЭЭГ, мкВ) и максимальную частоту спектра ЭЭГ (ВЧС, Гц) (Астахов A.A., Бубнова И.Д., 2001).

Ликворное давление и краниоспинапьный тмплайнс измеряли с помощью тонометра низких давлений ИиНД 500/75 фирмы «Тритон» (г. Екатеринбург), который позволяет регистрировать давление в пределах от 1 до 38 мм рт. ст. с погрешностью ± 1 мм рт. ст. В наших исследованиях соблюдался стандартный протокол измерений, оценивали ликворное давление (Ро), на основании которого рассчитывали индекс давление-объем (PVI) и краниоспинальный комплайнс (Сс) (Доманский Д.Б. и др., 2004; Marmarou А. et al., 1976,2000).

В качестве дополнительных общепринятых инструментальных методов оценки состояния головного мозга применяли эхоэнцефалоскопию, магнитно-резонансную томографию, транскраниальную допплерографию. Использовали ЭЭС-12, МРТ «Томас Бруккер», ультразвуковую диагностическую систему «Доплекс-2500». Все это позволяло «визуализировать» очаги повреждения мозга, определить их локализацию и распространенность, выявить наличие перифокального отека мозга.

2.3. Морфологические методы

Для морфологического исследования в процессе операции 5 пациентов по поводу тяжелой ЧМТ из перифокальной зоны повреждения (у 3 пациентов - дважды при повторных операциях) брали биопгаты мэры большого мозга (п=18). Материал фиксировали погружением в смесь 4% раствора па-раформальдегида, 1 % раствора шютарового альдегида, 5% раствора сахарозы на 0,1 М фосфатном буфере (pH - 7,4) на протяжении 2 часов при комнатной температуре. Затем материал рассекали, отмывали в фосфатном буфере, дофиксировали в 1 % растворе чегырехокиси осмия, обезвоживали и заключали в смесь эпона и араддита Для электронной микроскопии использовали ультратонкие (70-100 нм) срезы, которые готовили на ушлрамикротоме "Ultracut-E" (фирма Reichert-Jung), помещали на сетки без подложки и контрастировали уранилацетагом и цитратом свинца. Просмотр и фотографирование ультрагонких срезов производили на электронном микроскопе "Hitachi-600Н". Оценивали упътраструюуру микрососуцов, нейронов и нейропшга юры большого мозга (Семченко В.В. и др., 2003).

Для светооптического исследования использовали аутопсийный (п=10, тонкие срезы, окраска по Нисслю и гематоксилин-эозином) и био-псийный (п=18, полутонкие срезы, окраска по Нисслю). На этих препаратах проводили обзорную и морфометрическую оценку коры большого мозга. Определяли общую численную плотность нейронов, содержание

нормо-, гипо-, гиперхромных нейронов и клеток-теней. В качестве контроля служил мозг пациентов (п=5), погибших в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Электронная микроскопия проводилась на базе лаборатории ультраструктуры и паггоморфологии института молекулярной биологии научного центра «Вектор» МЗ РФ (зав. лабораторией доктор биол. наук Е.И.Ряб-чикова), а световая - Омской государственной медицинской академии (ЦНИЛ, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии).

2.4. Статистический анализ

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ "STATISTIC А-5" (Боровиков В., 2001; РеброваО.Ю., 2001) и EXCEL, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998).

С учетом характера распределения, дисперсий и величины выборки для проверки статистических гипотез использовали методы параметрической (ANOVA/MANOVA, t-критерий Стьюдента) или непараметрической статистики (ANO VA Краскела-Уоллиса, Фридмана, критерии Колмогорова-Смирнова, W-критерий Вилкоксона). Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Пирсона и Спирмена в зависимости от типа распределения. Для анализа категориальных переменных использовали таблицу сопряженности, критерии х2 и Фишера (точный). При оценке эффективности диагностических исследований использовались такие показатели, как чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностичность положительного результата (PVP), про-гностичность отрицательного результата (PVN) (Власов В.В., 1988). В зависимости от метода исследования материал в таблицах и графиках представлен как среднее ± стандартное отклонение средней (Mis) (параметрический анализ) или как медиана± среднее квартальное отклонение (Me±Q) (непараметрический анализ). Q" 1/2 (Q -Me) + (Me - £>), где Qt - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль (Уроах В ЛО., 1963;ГланцС., 1998).

II. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА И ФУНКЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С БЛАГОПРИЯТНЫМ И ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

2.1. Характеристика основных систем жизнеобеспечения

Пациенты группы I (выжившие) исходно и на протяжении всего периода наблюдения имели более низкие показатели по SAPS, менее выраженные проявления лихорадки по сравнению с больными группы П (умершие). Статистически значимые различия температуры тела были отмечены через 3,12-16 суток наблюдения, коща у выживших больных отмечалась тенденция к нормализации этого показателя, а у больных с неблагоприятным исходом сохранялась стойкая лихорадка (табл. 1).

Пациенты группы I и II отличались по содержанию в периферической крови лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов (табл. 1).

Следствием более выраженных процессов гиперкатаболизма и гиперметаболизма, связанных с поражением гипоталамо-гипофизарных структур в остром периоде тяжелой ЧМТ, было статистически значимое снижение уровня общего белка в плазме крови у пациентов группы П (табл. I).

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей общего состояния пациентов группы I (п=54) и группы II (п=34)

Показатель Посттравматический период, сутки

1 3 5-6 14-16

SAPS ¿22,6%, /КО,01 4-60%,/ко,oi 4-69,8%, /к0,01 4-114%,р<0,01

Температура - 11,5%, р<0,01 - 4-6,5%,/КО,01

СОЭ - - - 4-41,5%,/КО,01

Лейкоциты - - 4-7,5%,/КО,05

Сегменто-ядерные - - 118,9%,/КО,01 4-10,6%, /ко, 01

Лимфоциты - - 4-180%,/КО,01 t72,7%,jKO,01

Моноциты - - - 160%,/КО,01

Общий белок - - Т8%,/К0,01 114,6%,/КО,05

Креатинин - - 4-15,6%,/КО,01 4-37,6%,/КО,01

Мочевина - 4-18,8%, /КО, 01 4-56,7%,/ко,01 4-57,9%, /КО, 01

Глюкоза 464,9%, /><0,01 111,5%,/КО,01 4-36%,/ко,01 4-55,6%,/КО,01

Осмолярность - - 4-7,4%,/КО,01 4-13,2%, р<0,01

Примечание. Сравнивались центральные тенденции (медиана), различия статистически значимы при р<0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова), t - более, 4 -менее высокий показатель в группе I (благоприятный исход) на х%, (-) - нет статистически значимых различий.

Пациенты с благоприятным исходом имели более низкие уровни кре-аганина, мочевины и глюкозы (табл. 1). Развитие гипергаикемии, вероятно, связано с состоянием, получившим название «стресс-индуцирован-ный инсулинорезистентный сахарный диабет» (Lam А.М. et al, 1991).

Состояние электролитного обмена оценивалось по динамике уровня ионов натрия, калия, хлора и осмолярности плазмы крови. У пациентов группы I эти показатели восстанавливались в течение 5-6 суток, а группы П- гиперхлоремия, гипернатриемия и высокие цифры осмолярности плазмы крови сохранялись в течение всего периода наблюдения (табл. 1).

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что травматическое повреждение мозга и сопутствующие этому вторичные изменения (отек мозга, внутричерепная гипертензия, повреждение гемато-энцефалического барьера) вызывают нарушения белкового, углеводного и водно-электролитного обмена, которые становятся дополнительными факторами повреждения мозга.

2.2. Психоневрологический статус

Исходно пациенты групп I и II не отличались по количеству баллов ШКГ и другим показателям, характеризующим их психоневрологический статус. В группе I через 10-14 суток отмечалось восстановление сознания и увеличение показателя ШКГ до 8± 1,8 балла, а у больных группы П сохранялось коматозное состояние и низкий показатель ШКГ (4 балла) вплоть до наступления летального исхода.

У пациентов с благоприятным исходом общая амплитуда ЭЭГ была существенно выше и преобладали низкочастотные колебания - ВЧС была ниже по сравнению с пациентами группы П. В динамике амплитуда ЭЭГ у пациентов группы I снижалась и достигала наименьших значений на 3-й сутки после травмы. В последующем, на 5-6-е сутки отмечалось увеличение амплитуды ЭЭГ. Прирост амплитуды ЭЭГ в среднем на 1 -2 суток опережал восстановление сознания у пострадавших с благоприятным исходом. Низкая амплитуда ЭЭГ с преобладанием высокочастотных колебаний расценивалась как неблагоприятный прогностический признак.

23. Корреляционные связи между изученными показателями

У пациентов группы I и II различались не только значения клинико-лабораторных показателей, но и характер их корреляционных связей.

В группе пациентов с благоприятным исходом выявлена сильная отрицательная корреляционная связь (г>0,70,р<0,01) между количеством сегментоядерных лейкоцитов и лимфоцитов, а также наличие средней по силе связи (0,70>г>0,50,/7<0,01) между количеством эозинофилов в периферической крови и содержанием глюкозы, билирубина, протромби-новым индексом и балльной оценкой по ШКГ.

Следует отметить, что наличие значимой корреляционной связи между количеством сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов имеет прогностическое значение (Астраков C.B. и др., 2002).

У пациентов с неблагоприятным исходом (группа П) характер корреляционных связей был иной. Обнаружена сильная корреляционная связь (г>0,70, р<0,01) между осмолярностью, концентрацией натрия и хлора в плазме крови. Отсутствие таких корреляционных связей в группе пациентов с благоприятным исходом обусловлено отсутствием нарушений водно-элекгролитного обмена, гиперосмолярности и гипернатриемии в постсрав-матическом периоде. У пациентов группы II обнаружена средняя по силе корреляционная связь между содержанием мочевины и осмолярностью, между содержанием натрия в плазме и содержанием креатинина, а также между содержанием креатинина и мочевины, что подтверждает значимость синдрома эндогенной интоксикации в развитии неблагоприятного исхода.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о наличии клинически значимых различий характера патологического процесса у сравниваемых групп пациентов и подтверждает роль выраженных нарушений водно-электролитного обмена и синдрома эндогенной интоксикации в развитии неблагоприятного исхода тяжелой ЧМТ.

III. ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ПАЦИЕНТОВ

С БЛАГОПРИЯТНЫМ И ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

3.1. Показатели гемодинамики и их прогностическая ценность

Для пациентов с благоприятным исходом (группа I) характерна тенденция к более низкой частоте сердечных сокращений по сравнению с умершими пациентами (группа I) (табл. 2). Однако индекс симпатической активности (S), отражающий баланс симпатической и парасимпатической нервной системы, у пациентов обеих групп приближался к 100 от-н.ед. С учетом данных A.A. Астахова и И.Д. Бубновой (2001) это свидетельствует о преобладании симпатической нервной системы в регуляции сердечного ритма у пациентов с тяжелой ЧМТ.

Показатели центральной гемодинамики пациентов группы I характеризовались более высокими величинами ударного объема. У пациентов группы I гиповолемия сохранялась до 3-х суток постгравматического периода, а у пациентов группы П - на протяжении всего периода исследования. Ударный объем достигал наименьших значений к 14-16-м суткам. Такая же динамика отмечалась по величине сердечного индекса и фракции выброса. Низкие значения этих показателей у пациентов с неблагоприятным исходом свидетельствовали о сохраняющейся гиповолемии и присоединении сердечной недостаточности (табл. 2).

Динамика показателя диастолической волны наполнения сердца (величина преднагрузки) также свидетельствовала о присоединении сердечной недостаточности, отражала рост преднагрузки в сочетании со снижением сократительной функции сердца (показатель фракции выброса снижался статистически значимо). Хитгер-индекс, отражающий преднагруз-ку, постнагрузку и сократимость, у пациентов группы I был выше, чем у пациентов группы II, лишь через 14-16 суток постгравматического периода (табл. 2).

Амплитуда пульсации аорты у пациентов группы I была выше, чем в группе II, в течение всего периода наблюдения, что свидетельствовало о сохраняющейся гиповолемии у пациентов с неблагоприятным исходом. Амплитуда пульсации микрососудов пальца у пациентов группы П достигала критических значений перед смертью, что свидетельствовало о спазме артериол на фоне гиповолемии, низкого ударного объема и низкого артериального давления (табл. 2).

У пациентов с благоприятным исходом в течение всего периода наблюдения артериальное давление было статистически значимо выше, чем у пациентов с летальным исходом (табл. 2). У последних, начиная с 14-16-х суток, отмечалось прогрессивное снижение систолического и диастоли-ческош АД несмотря на инфузию вазопрессоров. Введение катехолами-нов (адреналин, дофамин) у этих пациентов сопровождалось выраженной тахикардией (свыше 120 мин-1) и снижением ударного объема Увеличения минутного объема кровообращения и сердечного индекса не отмечалось.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей гемодинамики у пациентов группы 1 (п~54) и группы II (п=34)

Показатель Посттравматический период, сутки

I 3 5-6 14-16

ЧСС - - - 4-28,4%,/КО,01

УО - - tl7,9%, р<0,01 t55,l%,p<0,01

СИ - 4-30,8%, /КО,05 - t34,9%,p<0,01

ФВ - - ti 9,7%,/КО,01 t29,4%, /К0,01

ДВНС - 4-52,5%,/КО,01 - -

МОК - 4,27,7%, р<0,05 - t25,2%,p<0,05

ХИ - - - t32,5%,/K0,01

Apeo - Т27,5%,/К0,01 - t28,4%,jp<0,01

А пал ti 8,4%,/КО, 01 - - t75%,p<0,01

АД сист t 14,6%, /КО, 01 t22,7%,p<0,01 Í29,6%,p<0,01 t39,6%,p<0,01

АД диаст Т 10,3%,/><0,01 1"24,7%,/К0,01 t24,4%,p<0,01 t29,4%,p<0,01

АД с tl6,4%,/K0,01 t21,l%,/K0,01 t24,8%, /КО,01 t31,4%,p<0,01

Sp02 - - - tl5,9%,/K0,0l

ИДК - 4-3,0%, р<0,05 - t49%,/K0,01

Нв - - tl2,3%, /КО, 01 t22,8%,p<0,01

Эритроциты - 1*20%,/КО,01 tll,3%,p<0,01 t23,6%,p<0,01

ИП - Т27,8%,/К0,01 t41,9%,p<0,01 t77,7%, /К0,01

Примечание. Обозначения: частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), фракция выброса (ФВ), диастолическая волна наполнения сердца (ДВНС), минутный объем кровообращения (МОК), Хиттер-индекс (ХИ), амплитуда пульсации импеданса аорты (A peo), амплитуда пульсации импеданса микрососудов пальца (А пал), артериальное давление систолическое (АД сист), диастолическое (АД диаст), среднее (АД с), насыщение кислородом артериальной крови по данным пульсоксиметрии (Sp02), индекс доставки кислорода (ИДК), Нв - гемоглобин, индекс пациента (ИП). Сравнивались центральные тенденции (медиана), различия статистически значимы при р<0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова), t - более, -L - менее высокий показатель в группе I (благоприятный исход) на х%, (-) - нет статистически значимых различий.

Показатель насыщения артериальной крови кислородом (Sp02) не отличался у пациентов обеих групп до 11 -х суток постравмагическош периода, после чего у пациентов с неблагоприятным исходом регистрировалось прогрессивное нарастание гипоксемии. Такая же динамика была отмечена по индексу доставки кислорода, уменьшение которого было обусловлено снижением всех составных элементов системного транспорта кислорода у пациентов с неблагоприятным исходом - падение сердечного индекса, гемоглобина и нарастание артериальной гипоксемии (табл. 2).

Индекс пациента, который является интегральным показателем, учитывающим все неблагоприятные изменения показателей кровообращения,

у пациентов с летальным исходом был меньше, чем у выживших пациентов через 3,5-6 и 14-16 суток после травмы (табл. 2).

Таким образом, с помощью неинвазивного биоимпедансного мониторинга в остром периоде тяжелой ЧМТ у всех пациентов зарегистрирована гиповолемия, проявившаяся тахикардией, сниженными показателями ударного объема, фракции выброса, сниженной преднагрузкой. У выживших пациентов компенсация гиповолемии достигалась к 5-6-м суткам постгравматического периода. В то время как у пациентов с летальным исходом компенсировать гиповолемию не удалось, а позднее 6-х суток у этих пациентов к гиповолемии присоединялась сердечная недостаточность, которая носила прогрессирующий характер и к 14-16-м суткам даже введение катехоламинов не могло существенно улучшить состояние гемодинамики.

При оценке чувствительности и специфичности изученных показателей было установлено, что исходно достаточно высокую чувствительность имели показатели ударного объема, частоты сердечных сокращений, среднего АД, преднагрузки, амплитуды пульсации аорты и микрососудов, а также индекс пациента. Для этих показателей высокая чувствительность сочеталась со средней и даже низкой специфичностью и прогностичностью. Чувствительность и прогностичносггь среднего АД были существенно выше чувствительности и прогностичности систолического АД, что, вероятно, было обусловлено тем, чш именно среднее артериальное давление определяло величину церебрального перфузионного давления и, следовательно, адекватность перфузии мозга. Показатель сердечного индекса исходно имел низкую чувствительность и еще более низкую специфичность. Это было связано с тем, что у пациентов с неблагоприятным исходом высокие значения сердечного индекса поддерживались за счет тахикардии.

В динамике постгравматического периода происходило изменение чувствительности и специфичности всех показателей. Чувствительность показателя ударного объема сохранялась высокой вплоть до 6-х суток постгравматического периода, затем с 7-х по 10-е сутки чувствительность снижалась, а к 14-16-м суткам отмечалось повышение чувствительности, специфичности и прогностичности этого показателя. К 14-16-м суткам наблюдения повышались чувствительность и специфичность показателей сердечного индекса, фракции выброса, амплитуды пульсации микрососудов и индекса пациента. Все это свидетельствовало о высокой эффективности метода неинвазивной биоимпедансометрии и необходимости его использования у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

3.2. Корреляционные связи между изученными показателями

Характер корреляционных связей между изученными параметрами гемодинамики в сравниваемых группах существенно отличался. У пациентов с благоприятным исходом обнаружены корреляционные связи между артериальным давлением - систолическим, диастолическим и средним, причем, сильная корреляционная связь (г>0,70, р<0,01) отмечена

между средним и систолическим артериальным давлением. Средние по силе корреляционные связи (0,70>г>0,50,р<0,01) отмечены между индексом пациента и величиной ударного объема, амплитудой пульсации аорты, индексом доставки кислорода и частотой сердечных сокращений (связь отрицательная), что свидетельствовало о прогностической значимости индекса пациента у пациентов с благоприятным исходом.

У пациентов с неблагоприятным исходом имелись более выраженные по силе корреляционные связи между средним, систолическим и ди-астолическим артериальным давлением (г>0,87,/><0,01), а также отмечено появление новых корреляционных связей между давлением (систолическим, диастолическим и средним) и показателями центральной гемодинамики и функции сосудов. Для этой группы были характерны сильные корреляционные связи между ударным объемом сердца и сердечным индексом, минутным объемом кровообращения и индексом доставки кислорода, а также средние по силе корреляционные связи между индексом доставки кислорода и средним АД, 8р02, амплитудой пульсации аорты, Хитер-индексом, между амплитудой пульсации микрососудов и систолическим, диастолическим и средним АД. В этой группе выявлены средние по силе корреляционные связи между индексом пациента и пульсацией аорты, индексом пациента и артериальным давлением (систолическим, диастолическим и средним) и между индексом пациента и БрО^. Все это свидетельствовало о значимом влиянии нарушений центральной гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода в развитии неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

В группе выживших выявлялось только три корреляционные связи между показателями артериального давления и другими показателями кровообращения, а в группе умерших - 21 пара корреляционных связей. По характеру корреляционных связей группа выживших была более близка к группе здоровых людей (доноры).

Таким образом, характер корреляционных связей между показателями гемодинамики имеет определенное прогностическое значение при оценке исхода тяжелой ЧМТ. Выявлены клинически значимые различия характера протекания патологического процесса у сравниваемых групп пациентов, подтверждена значимость нарушений системной гемодинамики, микроциркуляции и транспорта кислорода в развитии неблагоприятного исхода тяжелой ЧМТ.

IV. ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ И КРАНИОСПИНАЛЬНЫЙ

КОМПЛАЙНС У ПАЦИЕНТОВ С БЛАГОПРИЯТНЫМ И ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Исходно и через 1 сутки после травмы у пациентов обеих групп отмечалась внутричерепная гипертензия, которая была более выражена у пациентов с неблагоприятным исходом (группа П). Ликворное давление

(Ро) у пострадавших группы I (24,3±4,4 мм рт.ст., M±î) было статистически значимо ниже (р<0,05), чем у пациентов группы II (26,3+4,3 мм рт.ст.). На этом этапе краниоспинальный комплайнс (Сс) в обеих группах был сниженным, в группе I он составил 0,54+0,28 мл/мм рт. ст., а в группе II - 0,41+0,12 мл/мм рт. ст. (р>0,05).

Индекс давление-объем (PVI) у пациентов группы П был ниже, чем в группе I на протяжении всего периода наблюдения. В динамике наблюдения у пациентов группы I отмечалось статистически значимое увеличение индекса PVI уже к 3-м суткам постгравматического периода. Одновременно с ростом показателя PVI увеличивался и Сс, что свидетельствовало о повышении компенсаторных резервов церебральной защиты. Одним из факторов повышения Сс было нейрохирургическое вмешательство с удалением внутричерепных гематом, участков необратимо поврежденного мозгового вещества. После операции у пациентов группы I отмечено статистически значимое повышение индекса PVI с 16,9+3,5 до 35,6+4,7 мл (р<0,001) и Сс с 0,34+0,05 до 0,53+0,07 мл/мм рг.ст. ¿КО,001).

Снижение Ро у пациентов группы I отмечалось через 5-7 суток и к 7-м суткам оно составило 13,8+1,06 мм рт ст. В этот же период уменьшались проявления постгравматической энцефалопатии и происходило восстановление сознания.

У пациентов группы П внутричерепная гипертензия сохранялась в течение всего периода наблюдения. Индекс PVI у пациентов этой группы имел статистически значимое снижение и через 5 суток достигал критической величины (15,9+4,9 мл). Такой же динамикой - прогрессивное снижение, начиная с 3-х суток после травмы - характеризовался Сс. После операции повышение индекса PVI и Сс отмечалось только у 4 из 28 оперированных пациентов группы П. Для большинства пациентов этой группы было характерно отсутствие изменений указанных показателей в ближайшие сутки после операции, а в дальнейшем происходило снижение индекса PVI и Сс. Динамика показателей индекса PVI и Сс у пациентов группы П свидетельствовала о сохраняющемся гипертензионно-дис-локационном синдроме, который и был основной причиной летального исхода пострадавших в этот период.

При оценке чувствительности и специфичности показателей, получаемых с помощью методики спинальной манометрии, было установлено, что все показатели имели исходно достаточную специфичность с низкой прогностичностью положительных и отрицательных результатов. Причем, исходно наименьшую чувствительность и прогностичность отрицательного результата имел показатель Ро, а наибольшей чувствительностью, специфичностью и прогностичностью положительного результата характеризовался Сс. В динамике постгравматического периода происходило увеличение чувствительности и специфичности всех показателей. Однако в наибольшей степени повышалась чувствительность и специфичность Сс, достигая 100% через 5 суток после травмы. Также в этот период 100% достигала прогностичность положительного результата.

Специфичность показателя Ро повышалась до 100% через 7 суток, в тоже время чувствительность оставалась сниженной, не превышая 75% на протяжении всего периода исследования.

Таким образом, у всех пациентов с тяжелой ЧМТ исходно имела место ликворная гипертензия с низкими показателями индекса РУ1 и Сс. Снижение Ро у пациентов с благоприятным исходом происходило через 5-7 суток постгравмагического периода. У пациентов с благоприятным исходом индекс РУ1 и Сс были более чувствительными показателями, отражающими положительную динамику лечения начиная с 3-х суток после травмы.

V. ГЕМОСТАЗ У ПАЦИЕНТОВ С БЛАГОПРИЯТНЫМ И ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки. В группе I и II отмечалось снижение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибри-нолитической функций сосудистой стенки. Однако в группе I через 12 суток эти функции восстанавливались, а в группе II—оставались на низком уровне. В пользу этого свидетельствует динамика индекса антиагрегационной активности (ИАААСС), индекса антикоагулянтной активности (ИАКАСС) и индекса фибринолитической активности сосудистой стенки (ИФАСС) (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей гемостаза у пациентов группы I (п~54) и группы II (п=34) (Mim)

Показатель Контроль, Постгравматический период, сутки

п=30 1 12

группа I группа.II группа I группа И

ИАААСС 0,71±0,1 0,86±0,1 0,96±0,14 0,81 ±0,1 1,09±0,1

по LT шах Ы (Р2, р4)

ИАААСС 0,66±0,05 0,78±0,09 0,97±0,1 0,75±0,12 1,04±0,09

по R шах (Pi) (Р4) (Рз. Р4)

ИАКАСС 1,39±0,1 1,24±0,14 1,2±0,2 1,36±0Д5 0,96±0,09

(Р4> (РЗ, Р4>

ИФАСС 0,51±0,07 0,65±0,1 1,0±0,3 0,73±0Д2 1,06±0,1

(Р4) (рз, P4)

Примечание: р( - статистически значимое различие по сравнению с показателями контрольной группы, р<0,05; р2 — по сравнению с показателями контрольной группы, /><0,01; р3 — по сравнению с показателями контрольной группы, р<0,001; р4— между показателями в группах I и II, /><0,05. Различия статистически значимы при /><0,05 ^-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок).

У пациентов группы I и II выявлено четыре типа реакций сосудистой стенки на функциональную нагрузочную пробу с транзиторной ишемией -1) компенсированная, 2) субкомпенсированная, 3) реакция истощения и 4) реакция декомпенсации. У пациентов с благоприятным исходом тяжелой ЧМТ (группа I) в течение всего периода исследования преобладали первые два типа реакций, а у пациентов с неблагоприятным исходом (группа П) - 3 и 4-й типы. В группе I реакция истощения и декомпенсации проявлялись в первые трое суток после травмы, а в группе пациентов с неблагоприятным исходом - в течение всего периода исследования, достигая максимума через 12 суток после травмы.

Активность фактора Виллебранда была выше контрольного уровня в обеих группах, но при благоприятном исходе этот показатель через 12 суток после травмы снижался до уровня контроля. Для большинства пострадавших группы II (24) было характерно прогрессирующее увеличение активности фактора Виллебранда к 12-м суткам периода исследования. Максимальная активность фактора Виллебранда зафиксирована у пациентов с патологической реакцией истощения натранзиторную ишемию.

Агрегационная активность тромбоцитов. Повышение агрегаци-онной активности тромбоцитов по отношению к контролю было характерно для обеих групп. Однако динамика этого показателя в постгравма-тическом периоде в группах сравнения была разной. При благоприятном исходе после повышения степени и скорости агрегации тромбоцитов в течение 5 суток эти показатели снижались и через 12 суток постгравмаги-ческого периода достигали уровня контрольных значений. Повышенная агрегационная активность тромбоцитов у некоторых пациентов данной группы сопровождалась нарушениями процессов дезагрегации. Зарегистрированы случаи неполной дезагрегации (8 пациентов) и необратимой агрегации тромбоцитов (3 пациента) в отличие от контрольной группы. При летальном исходе, начиная с первых суток после травмы, была характерна тенденция к образованию крупных тромбоцитарных агрегатов и увеличению скорости их образования. Через 12 суток посттравматического периода у этих пациентов степень и скорость агрегации тромбоцитов существенно превышали контрольный уровень. В течение всего периода исследования в данной группе отмечено значительное число пациентов с неполной дезагрегацией (п=15) и необратимой агрегацией тромбоцитов (п=13).

Коагуляциопный гемостаз Активация коагуляционного каскада с первых суток посттравматического периода по данным коагуляционных тестов (АПТВ, ПТИ, ТВ, уровень антитромбина Щ) была отмечена у пациентов обеих групп. Однако, при благоприятном исходе, явления коа!7-лопатии были максимально выражены через 3-5 суток после травмы, а через 12 суток отмечалась нормализация коагуляционных тестов. В динамике увеличивалась концентрация фибриногена и антитромбина П1. Концентрация РФМК сохранялась стабильно высокой, этаноловый и про-

таминсульфатный тесты были положительны у 70,1 % и 86,5% обследованных соответственно. У пациентов с неблагоприятным исходом через 12 суток сохранялась высокая активность процессов гемокоагуляции, которые сопровождались интенсивным потреблением компонентов про-коагулянтного звена и развитием гипокоагуляции, что подтверждалось коагуляционными тестами: АПТВ, ПТИ, ТВ, стабильно высокой концентрацией РФМК и положительными паракоагуляционными тестами (эта-ноловый-у 96,5%, протаминсульфатный-у 95,7% пациентов). Также в динамике снижался уровень антитромбина Ш.

Система фибринолиза. Дня пациентов группы I (благоприятный исход) было характерно угнетение эушобулинового фибринолиза и в большей степени ХПа-зависимого фибринолиза с первых суток, достигающее максимума через 5-7-е суток и в последующем сохранявшееся без значительной динамики до 12-х суток посттравматического периода. Группа П характеризовалась неоднородной реакцией фибринолитической системы в остром периоде тяжелой ЧМТ. Первоначально также было характерно угнетение эушобулинового фибринолиза и Х11а-зависимого фибринолиза с первых суток после травмы. В дальнейшем отмечалось либо дальнейшее угнетение систем фибринолиза (п=28), либо умеренная активация (п=6), происходящая на фоне снижения фибринолитической активности сосудистой стенки. Через 12 суток после травмы показатели эушобулинового фибринолиза и ХПа-зависимого фибринолиза в обеих группах статистически значимо различались - при летальном исходе система фибринолиза не восстанавливалась.

Показатели вязкости крови. Повышение вязкости крови (по содержанию фибриногена и РФМК) отмечалось в обеих группах пациентов с первых суток после травмы. Однако в группе с благоприятным исходом повышение вязкости крови на 3-5-е сутки после травмы сменялось последующим снижением этих показателей через 12 суток. У пациентов с неблагоприятным исходом вышеуказанные показатели нарастали в течение всего периода наблюдения.

Корреляционного анализ системы регуляции агрегатного состояния крови. У пациентов с тяжелой ЧМТ выявлены выраженные положительные корреляционные связи между активностью фактора Виллебранда, ИАААСС и ИФАСС; агрегационной активностью тромбоцитов, уровнем фактора Виллебранда и ИАААСС; агрегационной активностью тромбоцитов, уровнем фактора Виллебранда и ИАААСС; эуглобулиновым фибрино-лизом, уровнем активности фактора Виллебранда и ИФАСС; уровнем антитромбина Ш и ИАКАСС. Выраженные отрицательные корреляционные связи установлены между уровнем активности фактора Виллебранда и ИАКАСС. Средне выраженные положительные корреляционные связи выявлены между активностью фактора Виллебранда и показателями, отражающими состояние прокоагулянтного звена и уровень тромбинемии; средне выраженные отрицательные корреляционные связи - между уровнем активности антитромбина Ш и активностью фактора Виллебранда.

Выраженные положительные корреляционные связи между ИФАСС и активностью фактора Виллебранда (г=+0,87;/><0,001), ИАААСС и активностью фактора Виллебранда (г=+0,97; р<0,001), а также выраженные отрицательные корреляционные связи между активностью фактора Виллебранда и ИАКАСС (г= -0,83; ¿><0,001) свидетельствуют о снижении антитромбогенных свойств сосудистой стенки в результате повреждения ее эндотелиальной выстилки.

Вместе с тем средне выраженные положительные корреляционные связи между уровнем активности фактора Виллебранда и показателями, характеризующими состояние прокоагулянтного звена и уровень тром-бинемии-АПТВ (г=+0,62; /><0,001), ПТИ (г=+0,6; /><0,001), ТВ (г=+0,68; р<0,001), РФМК (г=+0,66; р<0,001), указывают на приобретение сосудистой стенкой тромбогенных свойств.

Одной из основных причин низкой активности антитромбина П1 и низкой фибринолитической активности плазмы в остром периоде тяжелой ЧМТ, является нарушение процессов синтеза и экспрессии поврежденными эндотелиоцитами антитромбина Ш и сосудистого активатора плазминогена, что подтверждается, с одной стороны выраженными положительными корреляционными связями между уровнем активности фактора Виллебранда и ИАКАСС (г=+0,97;р<0,001), средневыраженны-ми отрицательными корреляционными связями между уровнями активности антитромбина Ш и фактора Виллебранда (г= -0,68; р<0,001), а с другой стороны выраженными положительными корреляционными связями мевду уровнем активности фактора Виллебранда и эушобулиновым фибринолизом (г=+0,89; р<0,001), между уровнем активности фактора Виллебранда и ХПа-зависимым фибринолизом (г=+0,74;р<0,001), атак-же между уровнем активности эуглобулинового фибринолиза и ИФАСС (г=+0,98;р<0,001)в сочетании с нормальными показателями плазмина.

Сочетание длительной и интенсивной стимуляции сосудисто-тром-боцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза в условиях, когда самоограничение гемокоагуляции затруднено из-за поломки нейрогумораль-ных механизмов регуляции свертывания крови, нарушения антитромбогенных функций сосудистой стенки, истощения противосвертывающих систем, лежат в основе нарушения физиологического равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами и приводит к развитию ДВС-синдрома у пациентов с тяжелой ЧМТ.

На основании лабораторных критериев и клинической картины у 98,4% обследованных в группе с благоприятным исходом травматической болезни и у 100% обследованных в группе пациентов с неблагоприятным исходом был диагностирован ДВС-синдром. Снижение антитром-богенного потенциала сосудистой стенки и приобретение ею тромбогенных свойств вносят основной вклад в его формирование. К числу наиболее характерных черт ДВС-синдрома у пациентов с тяжелой ЧМТ следует отнести его тромбоишемический характер, обусловленный истощением всех противосвертывающих систем, происходящим на фоне низкой ан-

титромбогенной активности сосудистой стенки и активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза.

Сопоставляя результаты исследования системы PACK на разных этапах течения травматической болезни у пациентов группы I и группы II, к прогностически неблагоприятным критериям течения коагулопатии у данного контингента больных следует отнести: патологический тип ответа сосудистой стенки на транзиторную ишемию, сопровождающийся снижением активности фактора Виллебранда в динамике; стабильно низкую активность и/или снижение в динамике активности антитромбина Ш, фиб-ринолитической активности плазмы и количества тромбоцитов; стабильно высокую концентрацию и/или повышение в динамике концентраций РФМК и фибриногена в сочетании с состоянием гипокоагуляции по данным коагуляционных тестов.

VI. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО

ИСХОДА В ОСТРОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

С помощью дисперсионного анализа (ANOVA) в течение острого периода (до 5 суток) удалось выявить наличие статистически значимых различий практически по всем изученным показателям между пациентами группы I (выжившие) и подгруппами II-1, II-2 (умершие до 5 суток и умершие после 5 суток) (табл. 4). Однако степень различия и время их появления существенно отличались для разных показателей. На протяжении всего периода наблюдения (1-5-е сутки) статистически значимые различия были характерны только для артериального давления и функциональной активности головного мозга (амплитуды ЭЭГ и ВЧС). На протяжении 4 суток наблюдения различалась амплитуда пульсации аорты, 3 суток - диастолическая волна наполнения сердца и Sp02. Существенно то, что различия по таким ключевым показателям кровообращения как УО, МОК, ИДК появлялись только через 5 суток после поступления пациентов в отделение реанимации (табл. 4).

Парный сравнительный анализ (критерий Колмогорова-Смирнова для независимых выборок) по срокам показал, что в сравниваемых группах пациентов уже через 1 сутки после начала лечения выявлялись статистически значимые различия по величине диастолической волны наполнения сердца, амплитуде пульсации аорты, амплитуде пульсации микрососудов пальца, систолическому, диастолическому и среднему артериальному давлению, индексу пациента и уровню функциональной активности мозга. Наибольшие различия на этом этапе были между группой I (выжившие) и подгруппой П-1 (умершие до 5 суток) - по 7 параметрам, между группой I (выжившие) и подгруппой II-2 (умершие после 5 суток) - по 6 параметрам, а между подгруппой II-1 и II-2 - только по 3 параметрам (табл. 4,5).

Таблица 4

Различия показателей центральной гемодинамики, кислородтранспортной системы и функциональной активности головного мозга пациентов групп I (выжившие), подгрупп П-1 и П-2 (умершие до и после 5 суток) в течение 5 суток острого периода черепно-мозговой травмы

Постгравматический период, сутки Показатели

1 ДВНС, А рео, А пал, АД сист, АД диаст, АД с, ИП, ВЧС, А-ЭЭГ

2 Б-индекс, ДВНС, А рео, АД сист, АД диаст, АД с, БрОг, ВЧС, А-ЭЭГ

3 СИ, ДВНС, Хитгер-индекс, А рео, А пал, АД сист, АД диаст, АД с, ИП, ВЧС, А-ЭЭГ

4 ФВ, АД сист, АД диаст, АД с, БрОг, ВЧС, А-ЭЭГ

5 УО, СИ, МОК, Хиттер-индекс, А рео, АД сист, АД диаст, АД с, БрОг, ИДК, ИП, ВЧС, А-ЭЭГ

Примечание. Обозначения как в таблице 2; перечислены только статистически значимо отличающиеся в данный период показатели.

Таблица 5

Количество статистически значимых различий по всем изученным показателям между сравниваемыми группами по суткам

Группы Постгравматический период, сутки Всего

1 2 3 4 5

I и Н-1 7 8 6 5 4 30

I и И-2 6 2 7 3 6 24

П-1 и Н-2 3 3 4 4 2 16

Всего 16 13 17 12 12 70

По всем срокам наблюдения между группой I и подгруппой П-1 статистически значимые различия были по 30 параметрам, между группой I и подгруппой II-2 - по 24 параметрам и между подгруппой П-1 и П-2 - по 16 параметрам (табл. 5).

Полученные результаты свидетельствуюто том, что максимальные различия выявлялись при сравнении пациентов группы I (выжившие) и подгруппы П-1 (умершие до 5 суток), несколько меньше - для группы I (выжившие) и подгруппы П-2 (умершие после 5 суток) и еще меньше для подгруппы П-1 (умершие до 5 суток) и П-2 (умершие после 5 суток) (табл. 5).

В группе П пациенты 1 -й и 2-й подгрупп через 1 сутки после травмы отличались по уровню ДВНС и функциональной активности головного мозга. Эти показатели у пациентов, умерших до 5 суток, были ниже, чем у

пациентов, умерших после 5 суток. Через 2 суток у более быстро умерших пациентов были ниже индекс симпатической активности и амплитуда ЭЭГ. Через 3 суток у пациентов подгруппы II-1 были ниже показатели ФВ, амплитуда пульсации микрососудов, систолическое АД и амплитуда ЭЭГ. Через 4 суток - АД сист, ¿р02, амплитуда ЭЭГ и ВЧС. Через 5 суток после травмы различия касались только систолического и диастоличес-кого артериального давления.

Таким образом, для прогностической оценки времени наступления летального исхода после тяжелой ЧМТ, прежде всего необходимо учитывать уровень систолического АД величину фракции выброса (ФВ) и пред-нагрузки (ДВНС), уровень пульсации микрососудов (А пал) и оксигена-ции (8рОг), а также состояние симпатической нервной системы (Я) и функциональную активность головного мозга. Если эти показатели снижаются, то вероятность наступления летального исхода в первые 5 суток после травмы возрастает.

По данным дисперсионного анализа, в первые 5-7 суток статистически значимые различия между выжившими и умершими пострадавшими выявлены по таким показателям гемодинамики, как УО, СИ, МОК, Хит-тер-индекс, амплитуда пульсации импеданса аорты, АД (систолическое, диастолическое, среднее), ИДК, ИП и показателям функциональной активности головного мозга (ВЧС, А-ЭЭГ). У пациентов с неблагоприятным исходом эти показатели ниже, чем у пациентов с благоприятным исходом. Подобная закономерность дает нам право считать набор этих показателей оптимальным для прогноза исхода тяжелой ЧМТ после 5 суток лечения.

Данные корреляционного анализа свидетельствовали о наличии в основном слабых стохастических связей между показателями центральной гемодинамики и функциональной активности головного мозга пациентов с тяжелой ЧМТ. Существенно то, что характер этих связей значительно отличался в группе выживших и умерших пациентов. Так, в группе выживших пациентов изменения гемодинамических показателей в течение 14 суток наблюдения коррелировали с изменениями частоты и амплитуды ЭЭГ, а в группе умерших — только с частотой ЭЭГ. В группе выживших пациентов динамика показателей кровообращения положительно коррелировала с динамикой ликворного давления и отрицательно - с краниоспинальным комплайнсом, а в группе умерших показатели внутричерепного давления слабо коррелировали только с частотой дыхания. В группе выживших пациентов были выявлены корреляционные связи между внутричерепным давлением и амплитудой ЭЭГ, между внутричерепным давлением и верхней частотой спектра ЭЭГ, а в группе умерших таких связей вообще не было. Обнаружение только слабых корреляционных связей между показателями внутричерепного давления, центральной гемодинамики и функциональной активности головного мозга свидетельствовало о том, что внутричерепное давление и функциональная активность мозга в остром периоде после тяжелой ЧМТ лишь частично определялись состоянием системной гемодинамики.

Таким образом, регистрация показателей центральной и периферической гемодинамики, а также мониторинг функциональной активности мозга с помощью системы «КЕНТАВР» позволяет выявить больных с повышенным риском развития неблагоприятного исхода в остром периоде ЧМТ тяжелой степени. Наиболее информативными факторами риска летального исхода у пациентов с тяжелой ЧМТ является снижение 1) ударного объема сердца, 2) артериального давления, 3) пульсации импеданса аорты и микрососудов, 4) содержания кислорода в крови, 5) индекса пациента и 6) функциональной активности головного мозга.

VD. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОРЫ БОЛЬШОГО МОЗГА ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

МРТ характеристика поврежденного мозга. Представленные в настоящей работе данные магнитно-резонансного исследования больных в остром периоде ЧМТ различной тяжести свидетельствуют о том, что в зоне ушиба головного мозга (УГМ) и вокруг нее имеются выраженные нарушения состояния вещества головного мозга. При среднетяжелом УГМ выявлены явные признаки конгузионных очагов с выраженными геморрагическими проявлениями (мелкоточечные кровоизлияния в зоне ушиба, умеренное геморрагическое пропитывание мозговой ткани без грубых деструктивных изменений). При тяжелой ЧМТ в зоне УГМ выявлялась смесь жидкой крови, ее сгустков и детрита ткани мозга, а перифо-кальная зона имела МРТ признаки выраженного отека-набухания и гемо-стазиологических нарушений. По мере увеличения степени тяжести УГМ (средний -> тяжелый) происходило распространение сосудистой патологии с периферии сосудистого русла (капилляры) на крупные сосуды головного мозга. Следовательно, при тяжелой ЧМТ имели место срыв механизмов регуляции сосудистого тонуса и тотальное повреждение сосудистой сети головного мозга.

Патоморфопогия коры большого мозга. В первые трое суток после тяжелой ЧМТ преобладали обратимые реактивные изменения микрососудов, которые заключались в изменении формы эндотелиоцитов, их люми-нальной поверхности, в частичной деструкции эндотелиальной выстилки, умеренной степени выраженности агрегации, сладжирования, тромбооб-разования, сдавления микрососудов вследствие отека периваскулярной ас-трошии, которые лежали в основе развития феномена вторичного нарушения микроциркуляции в поврежденном мозге. При этом доминировали обратимые изменения нейронов (табл. 6) и межнейронных синапсов.

Увеличение продолжительности вторичной компрессии головного мозга (до 5-7 суток) сопровождалось ростом числа необратимо измененных капилляров, усилением гемокоагуляционных нарушений в сосудах микроциркупяторного русла, увеличением содержания необратимо поврежденных нейронов (табл. 6) и синапсов. При этом общая численная плот-

Таблица 6

Общая численная плотность и содержание реактивно измененных нейронов в коре эуламинарного типа (лобная, теменная) большого мозга больных, прооперированных в различные сроки после поступления

Показатель Операция через 1-3 суток Операция через 5-7 суток

Слой III Слой V Слой III Слой V

Общая численная плотность, в 0,001 мм3 36,5±7 34±6 30±5* 31±5*

Нормохромные, % 37 45 5*** 18**

Гипохромные, % 14 13 14 11

Клетки-тени, % 9 7 14 14*

Гиперхромные несморщенные, % 33 28 49* 42**

Гиперхромные сморщенные, % 7 7 18*** 15**

Примечание. Общая численная плотность нейронов представлена как медиана ± 1/2 интерквартильного размаха (критерий Колмогорова-Смирнова). Остальные показатели — как доля (%) от 100 подсчитанных клеток (точный критерий Фишера). Сравнения проводились между группами по слоям (* - /><0,05, ** -/><0,01, *** -/><0,001).

ность синапсов уменьшилась с 13,5±7,0 до 9,0±5,0 (на 100 мкм2нейро-пнля) (р<0,05, критерий Колмогорова-Смирнова), а содержание деструктивно измененных терминалей возросло с 24 до 59% (р<0,01, точный критерий Фишера).

У пациентов с неблагоприятным исходом превалировало содержание необратимо измененных микрососуцов с выраженными проявлениями дисфункции системы регуляции агрегатного состояния крови и некротически измененных элементов гематоэнцефалического барьера (р=0,005, точный критерий Фишера), нервных клеток и синапсов.

VIIL ВЛИЯНИЕ СТАБИЗОЛА И МЕКСИДСША НА СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

8.1. Стабизол

Сравнение между группами I и III проводили с учетом естественных этапов течения посттравматического периода: этап I - исходное состояние, этап II - восстановление сознания, этап П1 — перевод на самостоятельное дыхание и этап IV - перевод из отделения реанимации.

Общее состояние. Стабизол способствовал увеличению содержания лимфоцитов, снижению содержание сегментоядерных лейкоцитов, глюкозы и уменьшению СОЭ. Через 5-6 суток после травмы было отмечено статистически значимое влияние стабизола на рост показателя шкалы ком Глазго. Данный препарат способствовал снижению риска развития летального исхода.

Центральная гемодинамика и кислородтранспортная система.

Одно- и многофакторный дисперсионный анализ показали, что раннее применение стабизола оказывало статистически значимое влияние на гемодинамику и кислородтранспортную систему пациентов с тяжелой ЧМТ. На первом этапе исследования между группами сравнения выявлялись различия по 8, а на этапах П-1У - по 13 показателям (табл. 6).

При парном сравнении по этапам было установлено, что у пациентов группы Ш на фоне введения стабизола отмечался отчетливый гемодина-мический эффект- более высокие ударный объем, минутный объем кровообращения, более высокие фракция выброса, Хитер-индекс и индекс доставки кислорода по сравнению с пациентами группы I. В тоже время систолическое, диастолическое и среднее АД, а также частота сердечных сокращений у пациентов обеих групп не отличались. На фоне введения стабизола отмечалась тенденция к гемодилюции и уменьшению проявлений гиперкоагуляции.

У пациентов группы Ш отмечалось более раннее восстановление сознания и более короткий срок пребывания в отделении реанимации (табл. 7).

Таблица 7

Результаты дисперсионного анализа эффекта применения стабизола

Изучаемые показатели Этап I Этапы И-1У,

гемодинамики АЖ>УА, <№=1 МАШУ А, <1Г=4

Р Р Я Р

ИП 0,16 0,68 2,72 0,048*

Апал 0,16 0,69 4,31 0,007*

АД сис 6,71 0,01* 5,18 0,002*

АД диасгг 3,58 0,06 12,60 0,0001*

ЧД 5,88 0,02* 22,68 0,0001*

Б 2,13 0,15 3,24 0,03*

А рео 8,84 0,005* 29,78 0,0001*

УО 8,29 0,006* 27,15 0,0001*

ИХ 6,16 0,02* 7,29 0,0004*

ФВ 0,41 0,53 8,97 0,0001*

МОК 6,16 0,02* 28,74 0,0001*

СИ 9,23 0,004* 21,57 0,0001*

идк 19,78 0,0001* 6,39 0,0009*

Примечание. * - различия статистически значимы при /><0,05.

Таблица 8

Продолжительность лечения пациентов в отделении реанимации, М±$

Группа Продолжительность ИВЛ, суток Пребывание в реанимации, суток

Без стабизола (группа I) 9,5±5,6 15,6±5,6

Со стабизолом (группа III) 5,2±3,7* 13,0±5,1*

Примечание. * - статистически значимое различие между группами сравнения при /><0,05, Р-критерий, АЫОУА.

Таким образом, у пациентов с тяжелой ЧМТ на фоне введения стаби-зола отмечался рост ударного объема, минутного объема кровообращения, фракции выброса, индекса доставки кислорода. Следовательно, использование препарата «стабизол» в остром периоде черепно-мозговой травмы позволяет эффективно корригировать гиповолемию, способствует более раннему разрешению постгравматической энцефалопатии, восстановлению сознания и сокращению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации.

8.2. Мексидол

Сравнивались три группы пациентов - группа I (п=54, выжившие больные, которым в процессе лечения мексидол не вводился), группа II (п=34, умершие больные, которым мексидол не вводился) и группа V (пациенты с благоприятным исходом, п=15, которым к терапии добавлен мексидол в дозе 1200 мг в сутки в виде непрерывной капельной инфузии в течение 7-10 суток). Базовой во всех группах была комплексная интенсивная терапия с использованием общих и специфических компонентов.

Для пациентов группы V, которым вводился мексидол, было характерно более высокое содержание восстановленного глутатиона через сутки после травмы и в дальнейшем его уровень оставался стабильным, без снижения, как и у пациентов групп I и II. Активность глутатионредуктазы на фоне введения мексидола была незначительно повышена по сравнению с контролем (на 113%) и снижена по сравнению с показателями пациентов группы I и II. Все это свидетельствует о том, что инфузия мексидола предотвращает истощение АОС и снижает развитие оксидантнош стресса.

На фоне лечения мексидолом был зарегистрирован прирост амплитуды ЭЭГ уже через 3-4 суток после травмы, на протяжении всего периода исследования не было отмечено наличия патологических комплексов и пароксизмальной активности. При использовании мексидола требовалась меньшие дозы седативных препаратов и аксиолитиков. У пациентов группы V отмечались более раннее восстановление сознания, перевод на самостоятельное дыхание и экслубация (в среднем на 1,3+0,5 суток раньше, чем у пациентов группы I).

Таким образом, в остром периоде тяжелой ЧМТ происходило угнетение активности АОС. В результате низкая емкость АОС клеток не могла компенсировать резкую активацию процессов ПОЛ в постгравматичес-ком периоде. Введение препарата мексидол в дозе 1200 мг/сутки начиная с 1-х суток после травмы предотвращало истощение АОС и, как следствие, препятствовало чрезмерной активации ПОЛ. Это способствовало сохранению эритроцитов и, вероятно, других клеток организма. Кроме того, использование препарата сопровождалось более быстрым восстановлением некоторых базовых функций головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Сохранение высокого уровня летальности при ЧМТ тяжелой степени во многом обусловлено несвоевременностью выявления начальных проявлений патологических изменений системной гемодинамики и церебрального кровообращения в остром постгравматическом периоде.

2. В динамике посттравматического периода у пациентов с благоприятным исходом происходит снижение осмолярносги плазмы крови, нормализуется уровень натрия, уменьшаются проявления синдрома эндогенной интоксикации (нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза, нормализация креагинина, мочевины), происходит прирост амплитуды ЭЭГ. У пациентов с неблагоприятным исходом отмечается тенденция к гипе-росмсшярности, гипершикемии, происходит нарастание показателей эндо-токсикоза. В сравнении с выжившими пациентами у группы пациентов с летальным исходом существенно изменяется характер корреляционных связей между изученными общеклиническими показателями.

3. С помощью методики неинвазивной биоимпедансометрии в остром периоде у всех пострадавших с ЧМТ тяжелой степени зарегистрирована гиповолемия, проявляющаяся тахикардией, сниженными показателями ударного объема, фракции выброса, сниженной преднагрузкой. У пациентов с благоприятным исходом компенсация гиповолемии достигается к 4-6-м суткам посттравматического периода. В то время как у пострадавших с неблагоприятным исходом компенсировать гиповолемию не уцается, а позднее 6-х суток к гиповолемии присоединятся сердечная недостаточность.

4. У всех пациентов с ЧМТ тяжелой степени исходно имеет место ликворная гипертензия с низкими показателями индекса «давление-объем» и крайниоспинального комплайнса. Снижение ликворного давления у пациентов с благоприятным исходом происходит к 5-7-м суткам посттравматического периода. У пациентов с благоприятным исходом индекс «давление-объем» и краниоспинальный комплайнс являются более чувствительными, отражая положительную динамику, начиная с 3-х суток после травмы.

5. Для острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы характерно сочетание снижения антитромбогенного потенциала сосудистой стен-

ки и активации свертывающей системы крови, что приводит к развитию ДВС-синдрома у 98,8-100% пострадавших. У пациентов с благоприятным исходом проявления коагулопатии наиболее выражены на 3-5-е сутки после травмы, а у пациентов с неблагоприятным исходом отмечаются в течение всего периода наблюдения. Развитие ДВС-синдрома с блокадой микроциркуляторного русла реализуется на организменном уровне в синдром полиорганной недостаточности, лежащим в основе процессов вторичного ишемического повреждения мозга.

6. Магниторезонансная томография позволяет визуализировать очаг повреждения мозга, определить его локализацию и распространенность, выявить наличие перифокального отека мозга. В остром периоде после ЧМТ в зоне ушиба и вокруг нее имеются выраженные нарушения структурно-функционального состояния головного мозга, имеются МРТ признаки выраженного отека-набухания и гемостазиологических нарушений.

7. В первые трое суток после тяжелой ЧМТ в коре мозга преобладают обратимые реактивные изменения микрососудов, которые лежат в основе развития феномена вторичного нарушения микроциркуляции. При этом у пациентов с благоприятным исходом доминируют обратимые изменения нейронов и межнейронных синапсов. Увеличение продолжительности вторичной компрессии головного мозга (до 5-7 суток) сопровождается ростом числа необратимо измененных капилляров, усилением ге-моюэагуляционных нарушений в сосудах микроциркуляторного русла, увеличением содержания необратимо поврежденных нейронов и синапсов. У пациентов с неблагоприятным исходом превалирует содержание необратимо измененных микрососудов с выраженными проявлениями дисфункции системы регуляции агрегатного состояния крови и некротически измененных элементов гематоэнцефалического барьера, нервных клеток и синапсов.

8. Использование стабизола оказывает положительное влияние на общее состояние пациентов, увеличивает содержание лимфоцитов, снижает содержание сегментоядерных лейкоцитов, глюкозы, уменьшает СОЭ, способствует росту ударного объема, минутного объема кровообращения, фракции выброса, индекса доставки кислорода, приводит к более значительному увеличению краниоспинальнош комплайнса. Это позволяет эффективно корригировать гиповолемию и мозговой кровоток, обеспечивает более раннее восстановление сознания, неврологического статуса и сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации.

9. Острый посправматический период сопровождается угнетением активности антиокислительной системы организма, низкая емкость которой не может компенсировать резкую активацию процессов перекис-ного окисления липидов и истощается к 5-м суткам посттравматического периода. Использование препарата мексидол в дозе 1200 мг/сутки с 1 -х суток после травмы предотвращает истощение антиокислительной системы организма и, как следствие, чрезмерную активацию перекисного окисления липидов. Это способствует сохранению клеточных мембран и восстановлению некоторых базовых функций головного мозга.

10. Регистрация показателей центрального и периферического кровообращения, а также мониторинг функциональной активности мозга при ЧМТ с помощью системы «КЕНТАВР» позволяет выявить больных с повышенным риском развития неблагоприятного исхода в посправмати-ческом периоде. Для прогностической оценки времени наступления смерти после тяжелой ЧМТ прежде всего необходимо учитывать уровень пред-нагрузки, фракции выброса, амплитуды пульсации микрососудов, окси-генации, состояние симпатической нервной системы и функциональную активность головного мозга. При снижении этих показателей вероятность наступления смерти в первые 5 суток после травмы существенно возрастает.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля за состоянием больных в остром периоде тяжелой ЧМТ наряду с традиционными методиками необходимо использовать не-инвазивный биоимпедансный мониторинг гемодинамики системой «КЕНТАВР». Эта система позволяет проводить в реальном режиме времени индивидуальную комплексную оценку показателей центральной и периферической гемодинамики, функции мозга, а также позволяет выявить больных с повышенным риском неблагоприятного исхода.

2. Наиболее информативными показателями для оценки риска летального исхода являются снижение следующих показателей: ударного объема сердца, артериального давления, амплитуды пульсации импеданса аорты и микрососудов, насыщение артериальной крови кислородом, снижение индекса пациента и функциональной активности головного мозга

3. Для оценки выраженности внутричерепной гипертензии и эффективности проводимой терапии в комплекс клинико-инструментального обследования больных необходимо включать метод ликворной маномет-рии с определением индекса «давление-объем» и краниоспинального ком-плайнса.

4. Препарат «стабизол» в дозе 500 мл/сут необходимо использовать для коррекции гиповолемии и предупреждения снижения церебрального перфузионного давления под контролем показателей центральной и периферической гемодинамики в остром периоде тяжелой ЧМТ.

5. Для предотвращения активации перекисного окисления липидов и истощения антиокислительной системы организма целесообразно использовать мексидол в дозе 1200 мг/сут, начиная с первых суток посттравматического периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воинов А.Ю. Ультраструктура капилляров неокортекса и гемостаз у человека при тяжелой черепно-мозговой травме/ А.Ю. Воинов, В.В. Семченко, Н.В. Говорова// Колосовские чтения - 2002: материалы ГУ международной конференции по функциональной нейроморфо-логии, Санкт-Петербург, 29-31 мая 2002г. - СПб, 2002.- С. 76-77.

2. Говорова Н.В. Антитромбогенные свойства сосудистой стенки у пациентов с черепно-мозговой травмой / Н.В. Говорова, А.Ю. Войнов, В.В. Семченко // Сибирское отделение РАМН. Институт физиологии. Новосибирское отделение физиологического общества им. И. П. Павлова. 4 съезд физиологов Сибири. Тезисы докладов, 2002 г. - Новосибирск, 2002. - С. 56-57.

3. Войнов А.Ю. Гемостаз и ультраструктура неокротекса человека при ушибе головного мозга / А.Ю. Войнов, В.В. Семченко, Н.В. Говорова// Министерство здравоохранения Российской федерации. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. YHI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов, Омск, 1115 сентября 2002 г. - Омск, 2002. - С.97.

4. Говорова Н.В. Транскраниальная допплерография в диагностике вторичных гемодинамических повреждений мозга у больных с черепно-мозговой травмой / Н.В. Говорова, В.В. Щербакова, П.Н. Щербаков // Министерство здравоохранения Российской федерации. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. YIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов, Омск, 1115 сентября 2002 г. - Омск, 2002. - С.99.

5. Говорова Н.В. Неинвазивный биоимпедансный мониторинг гемодинамики у больных тяжелой черепно-мозговой травмой / Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, В.В. Семченко //Материалы Всероссийской науч.-практ. конф, Ленинск - Кузнецкий, 3-4 октября 2002 г. -Новосибирск, 2002.-С. 214-215.

6. Щербаков П.Н. Озонотерапия при острой черепно-мозговой травме /П.Н. Щербаков, Т.П. Пилипенко, В.В. Семченко, Н.В. Говорова// Материалы Всероссийской науч.-практ. конф, Ленинск - Кузнецкий, 3-4 октября 2002 г. - Новосибирск, 2002. - С. 234-235.

7. Говорова Н.В. Роль синдрома эндогенной интоксикации в развитии ишемических повреждений головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме / Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, В.В. Семченко, П.Н. Щербаков, В.В. Щербакова//Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии: материалы науч.-практ. конф, Омск, 2002 г.- Омск, 2002. - С. 80-85.

8. Семченко В.В. Структурно-функциональная характеристика зоны ишемической полутени головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме / В.В. Семченко, С.С. Степанов, П.Н. Щербаков, Г.Н.

Доровских, Н.В. Говорова, Т.П. Пилипенко // Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии: материалы науч.- практ. конф, Омск, 2002 г.- Омск, 2002. - С. 215-221.

9. Гемостаз и сосудистый эндотелий при черепно-мозговой травме /В.В. Семченко, АЛО. Воинов, З.Ш. Голевцова, Н.В. Говорова, П.Н. Щербаков. - Омск-Надым: Омская областная типография, 2003. -168 с.

10. Говорова Н.В., Лукач В.Н., Семченко В.В., Войнов А.Ю. Система регуляции агрегатного состояния крови и сосудистый эндотелий при тяжелой черепно-мозговой травме / Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы: материалы Всероссийской конференции, Новокузнецк, 20-23 мая, 2003 г. - Новокузнецк, 2003. - С. 155-165.

11. Войнов А.Ю. Повреждения сосудистого эндотелия и нарушения системы гемостаза у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / А.Ю. Войнов, З.Ш. Голевцова, В.В. Семченко, Н.В. Говорова// Омский научный вестник. - 2003. - №3 (24). - С. 76-80.

12. Говорова Н.В. Использование препарата «Вобэнзим» для коррекции нарушений гемостаза у больных с тяжелой черепно-мозговой трав-мой/Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, В.В. Семченко, А.Ю. Войнов //Многопрофильная больница: проблемы, решения: материалы Всероссийской науч.- практ. конф, Ленинск- Кузнецкий, 4-5 сентября, 2003. -Ленинск- Кузнецкий, 2003. - С. 111.

13. МамонтовВ.В. Оказание помощи пациентам с сочетанными повреждениями в Городской клинической больнице №1 и оценка некоторых исходов / В.В. Мамонтов, В.В. Говоров, В.В. Поляков, М.В. Узлов, Н.В. Говорова // Омский научный вестник. - 2003. - №2 (23). -С. 60-62.

14. Говорова Н.В. Оценка показателей гемодинамики у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, В.В. Семченко // Омский научный вестник. - 2003. - №2 (23). - С. 152.

15. Говорова Н.В. Морфологические основы нарушения церебральной микроциркуляции при тяжелой черепно-мозговой травме / Н.В.Говорова, П.Н. Щербаков, В.В. Семченко, А.Ю. Войнов, A.C. Хижняк, С.С. Степанов // Омский научный вестник. - 2004. - №1 (26). - С. 128-130.

16. Пилипенко Т.П. Влияние уровня активности антиокислительной системы на реорганизацию межнейрональных взаимоотношений пери-фокальной зоны коры большого мозга пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / Т.П. Пилипенко, П.Н. Щербаков, В.В. Семченко, Н.В. Говорова, С.С. Степанов // Омский научный вестник. -2004.-№1(26).-С. 79-81.

17. Говорова Н.В. Унификация объема диагностики и интенсивной терапии у больных с черепно-мозговой травмой в условиях больницы скорой медицинской помощи / Н.В. Говорова, Н.Г. Сазонов, H.A. Оси-повский, Ю.Н. Волынкин, П.Н. Щербаков // Неотложная медицина в

мегаполисе: сборник материалов Международного форума, Москва, 13-14 апреля 2004 г. - М., 2004. - С. 55.

18. ГовороваН.В. Патогенетические особенности микроциркуляторных расстройств при тяжелой черепно-мозговой травме / Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, В.В. Семченко, П.Н. Щербаков // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - №3 (10). - С. 10.

19. Говорова Н.В. Мозговой кровоток и синдром эндогенной интоксикации у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, В.В. Семченко, П.Н. Щербаков, В.В. Щербакова// IX съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России: тезисы докладов. - Иркутск, 2004. - С. 70-72.

20. Говорова Н.В. Нарушения микроциркуляции при тяжелой черепно-мозговой травме: патогенетические особенности и возможности коррекции / Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, В.В. Семченко, А.Ю. Войнов, Н. А. Осиповский // IX съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России: тезисы докладов. - Иркутск, 2004. - С. 72-73.

21. Семченко В.В. Структурно-функциональные изменения нейронных сетей перифокальной зоны головного мозга человека при черепно-мозговой травме / В.В. Семченко, Н.Н. Боголепов, П.Н. Щербаков, Г.Н. Доровских, Н.В. Говорова, С.С. Степанов //Дизрегуляционная патология органов и систем (экспериментальная и клиническая патофизиология): Ш Российский конгресс по патофизиологии: тезисы докладов, Москва, 9-12 ноября 2004. - М., 2004. - С. 19.

22. Говорова Н.В. Повреждение сосуцистого эндотелия и нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой/Н.В. Говорова, А.Ю. Войнов, В.Н. Лукач, В.В. Семченко, П.Н. Щербаков // Анестезиология и реаниматология - 2004. - № 6. - С. 32-35.

23. Говорова Н.В. Возможности коррекции нарушений системы гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травме с помощью системной энзимотерапии / Н.В. Говорова, А.Ю. Войнов, В.В. Семченко, В.Н. Лукач, С.С. Степанов, П.Н. Щербаков // Нейроонкология. Травма нервной системы: материалы науч. — пракг. конф., Омск, 19-20 октября 2004. - Омск, 2004. - С. 20-24.

24. ГовороваН.В. Использование монитора «КЕНТАВР» для оценки гемодинамики в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации для врачей / Н.В. Говорова. - Омск, 2004. -11с.

25. Говорова Н.В. Препарат «Вобэнзим» в комплексной коррекции нарушений гемостаза у больных с черепно-мозговой травмой/ Н.В. Говорова, А.Ю. Войнов, З.Ш. Голевцова, В.В. Семченко, В.Н. Лукач // Омский научный вестник. - 2005. - №1 (30). - С. 114-115.

26. Говорова Н.В. Неинвазивная биоимпедансная технология для оценки гемодинамики у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Говорова Н.В., Лукач В.Н., Семченко В.В., Максимишин C.B., Щер-

баков П.Н., Пилипчук И, А // Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии: материалы науч. -пракг. конф. - Омск, 2005. - С. 69-74.

27. Говорова Н.В. Алгоритм коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме /Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, В.В. Семченко, П.Н. Щербаков, И.А. Пилипчук // Сочетанная черепно-мозговая травма: материалы науч. - практ. конф, Омск, 27 октября 2005 г. - Омск, 2005. - С. 63-68.

28. Щербаков П.Н. Компенсаторные и репаративные изменения в пери-фокальной зоне коры большого мозга пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы / П.Н. Щербаков, В.В. Семченко, Н.В. Говорова, С.С. Степанов, А.Ю.Войнов // Сочетанная черепно-мозговая травма: материалы науч. - практ. конф, Омск, 27 октября 2005 г. -Омск,2005.-С. 68-71.

29. Говорова Н.В. Оценка показателей кровообращения у больных с тяжелой черепно - мозговой травмой с помощью неинвазивной био-импедансной технологии / Говорова Н.В., Лукач В.Н., Семченко В.В., Максимишин C.B., Щербаков П.Н., Пилипчук И.А. // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: материалы науч. - практ. конф., посвященной 15-летию Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1. - Омск, 2005. - С. 350 -355.

30. Говорова Н.В. Контроль ликворного давления и краниоспинального комплайнса у больных с тяжелой черепно - мозговой травмой / Говорова Н.В., Лукач В.Н., Семченко В.В., Максимишин C.B., Щербаков П.Н., Шпачинский И.Л. // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: материалы науч. - практ. конф., посвященной 15-летию Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1. - Омск, 2005. - С. 247-251.

31. Говорова Н.В. Влияние мексидола на оксидантный стресс у больных с тяжелой черепно - мозговой травмой / Н.В. Говорова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Приложение 1. - 2006. — С. 180-182.

32. Говорова Н.В. Ультраструктурные механизмы нарушения микроциркуляции перифокальной зоны неокортекса больных с черепно-мозговой травмой/Н.В. Говорова, П.Н. Щербаков, В.В. Семченко, А.Ю. Войнов // Морфология. - 2006. - №4. - Т. 129. - С. 37 - 38.

33. ГовороваН.В. Церебральные и экстрацеребральные факторы вторичного повреждения мозга при черепно-мозговой травме / Н.В. Говорова // Омский научный вестник. - 2006. - № 3(37). - С. 66-70.

34. Говорова Н.В. Алгоритм коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозгойой травме с помощью неинвазивной биоимпе-дансной технологии/Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, В.В. Семченко, В.В. Говоров, Т.В. Круга» // Материалы X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. докл. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 102.

35. ГовороваН.В. Изменения ультраструктурыэндотелиоцитов капилляров перифокальной зоны неокортекса пациентов с черепно-мозговой травмой 1 Н.В. Говорова, В.В. Семченко, П.Н. Щербаков, А.Ю. Воинов, Т.П. Пилипенко // Морфология. - 2006. - №5. - Т.130. - С. 36-37.

36. Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме: заявка МПК А61В17/00/Н.В. Говорова, В.Н. Лу-кач, В.В. Семченко, А.Г. Калиничев; заявитель Омская государственная медицинская академия; приоритет 7.03.2006 №2006107141 - 9 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А пал - амплитуда пульсации импеданса микрососудов пальца ноги

Apeo - амплитуда пульсации импеданса аорты

АЭЭГ - амплитуда электроэнцефалограммы

АД диаст - диастолическое артериальное давление

АД с - среднее артериальное давление

АДсист - систолическое артериальное давление

АОС - антиоксидантная система

Al 11В - активированное парциальное тромбопластиновое время

ВЧД - внутричерепное давление

ВЧС - верхняя частота спектра колебаний электроэнцефалограммы

ДВНС - дистолическая волна наполнения сердца

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИАААСС - индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки

ИАКАСС - индекс антикоагулянтной активности сосудистой стенки

ИДК - индекс доставки кислорода

ИП - индекс пациента (интегральный показатель импедансомет-рии)

ИФАСС - индекс фибринолитической активности сосудистой стенки

МОК — минутный объем кровообращения

МРТ - магнитнорезанансная томофафия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ill И - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

СИ - сердечный индекс

ТВ - тромбиновое время

УО - ударный объем

УГМ - ушиб головного мозга

ФВ - фракция выброса

ХИ - Хиттер-индекс (показатель сократимости)

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ЧМГ — черепно-мозговая травма

ЧСС — частота сердечных сокращений

ШКГ - шкала комы Глазго

FW - диастолическая волна наполнения сердца

PVI - индекс давление-обьем

S - индекс симпатической активности

SAPS - Simplified Acute Physiology Score - упрощенная оценка острых функциональных изменений

Sp02 - насыщение пульсирующего потока артериальной крови кислородом

Ро — ликворное давление

На правах рукописи

Говорова Наталья Валерьевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ ВТОРИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

14.00.3 7 - анестезиология и реаниматология 14.00.16- патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2007

Подписано в печать 01.12.06 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. — 2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Актуальность проблемы. В последнее время одной из основных причин повреждения мозга стала черепно-мозговая травма, которая сопровождается высокой летальностью и приводит к значительной инвалидизации пострадавших в посттравматическом периоде (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Annegers J.F., Соап S.P., 2000; Feinstein A., Rapoport М., 2000; Lye Т.С., Shores ЕТ AL., 2000; Wagner А.К. et al., 2000; Boswell J.E. et al., 2002; Leon-Carrion J. et al., 2002; Narayan R.K. et al., 2002).

Согласно доминирующей в настоящее время концепции, центральное место в повреждении нейронов мозга при тяжелой черепно-мозговой травме, как и при острой ишемии, принадлежит прогрессирующим нарушениям внутриклеточного кальциевого гомеостаза, глутаматергической сигнальной трансдукции и окислительному стрессу (Bazan N.G. et al., 1995; Siesjo В.К. et al., 1995; Кос R.K. et al., 1999; Shohami E. et al., 1999; Katsura K. et al.,. 2000; Kulkarni M., Armstead W.M., 2000; Lewen A. et al., 2000; Leker R.R., Shohami E., 2002).

Выше названные патогенетические факторы активируются сразу после травмы, а также вследствие развития вторичных посттравматических нарушений микроциркуляции мозга, обусловленных комплексом различных интра- и экстрацеребральных пато- и саногенетических факторов преимущественно ишемической природы (Siesjo В.К., Siesjo P., 1996; Ghajar J., 2000; Leker R.R., Shohami E., 2002). В результате этого, в течение длительного периода после травмы часть нейронов подвергается некротическому типу деструкции, часть - апоптозу, часть - дистрофическим и атрофическим изменениям, а сохранившиеся функционально активные нейроны перестраивают межнейронные отношения в результате активации механизмов репаративной нейропластичности (Семченко В.В. и др., 1999; Stroemer R.P. et al., 1995; Snider B.J. et al., 1999; Raghupathi R. et al., 2000; Zipfel GJ. et al., 2000; Leker R.R., Shohami E., 2002). Последнее может носить как компенсаторно-восстановительный, так и патологический характер, превращаясь в механизм формирования патологических систем головного мозга (Крыжановский Г.Н., 1997, 1999).

Поэтому важной проблемой современной интенсивной терапии и нейрохирургии является предотвращение развития именно вторичных повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме (Гайтур Э. И., 1999; Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999; Царенко С.В., 2005; Reed A.R., Welsh D.G., 2002). В связи с этим необходимо дальнейшее изучение патогенетических факторов нарушения кровоснабжения головного мозга, как основы вторичных повреждений, поиск новых подходов к контролю, профилактике и коррекции этих нарушений при черепно-мозговой травме.

Накоплен колоссальный экспериментальный материал и опыт лечения больных с инвалидизирующими травматическими повреждениями мозга (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Царенко С.В., 2003; Skell R.L. et al., 2000). Однако показатели летальности и инвалидизации у данных категорий больных за последнее время заметно не изменились и даже имеют тенденцию к росту (Berney J. et al., 1994; Boswell J.E. et al., 2002; Narayan R.K. et al., 2002).

Кроме того, характерные для посттравматического периода отдаленные последствия (Михайленко А.А. и др., 1993) делают прогноз при черепно-мозговой травме тяжелой степени неблагоприятным в подавляющем большинстве случаев (Annegers J.F., Coan S.P., 2000). Особенно это касается восстановления высших функций головного мозга и качества жизни (Dean S. et al., 2000; Kennedy M.R., Yorkston K.M., 2000; Lye T.C. et al., 2000; Rapoport M. et al., 2002).

У пациентов с ЧМТ физиологические и психоневрологические нарушения обусловлены объемом и локализацией первичного травматического повреждения, имеют корреляционные связи с морфо-функциональным состоянием различных отделов головного мозга и вторичными нарушениями микроциркуляции. Особенно четко это прослеживается при комплексных клинических исследованиях, включающих МРТ - характеристику структуры мозга (Kesler S.R. et al., 2000; Neumann-Haefelin Т. et al., 2000; Rapoport M. et al., 2002; Schneider G. et al., 2002).

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости проведения исследования всех уровней регуляции мозгового кровотока и морфо-функционального состояния микроциркуляторного русла головного мозга после черепно-мозговой травмы. Особое внимание при этом необходимо уделять разработке и внедрению неинвазивных малотравматичных методов исследования, позволяющих выявлять вторичные нарушения церебрального кровотока и микроциркуляции головного мозга.

Цель исследования. Выявить закономерности развития и пути коррекции вторичных повреждений головного мозга пациентов с черепно-мозговой травмой тяжелой степени, обосновать целесообразность клинического применения неинвазивной биоимпедансной технологии в прогнозе исхода их лечения.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ динамики показателей общего количества пострадавших, различных клинических форм тяжелой черепно-мозговой травмы, продолжительности лечения и его исходов в отделении реанимации МУЗ ГК БСМП №1 г. Омска за 2001-2005 годы.

2. Дать сравнительную оценку закономерностей изменения общего состояния, центральной гемодинамики и функционального состояния головного мозга у пациентов с благоприятным и летальным исходом после черепно-мозговой травмы тяжелой степени с помощью неинвазивной системы мониторинга «КЕНТАВР».

3. Определить закономерности изменения внутричерепного давления и краниоспинального комплайнса у пациентов с благоприятным и летальным исходом после черепно-мозговой травмы тяжелой степени.

4. Провести сравнительную оценку системы гемостаза, состояния про- и антиоксидантной систем организма пациентов с благоприятным и летальным исходом после черепно-мозговой травмы тяжелой степени.

5. Дать морфо-функциональную характеристику микрососудистой сети перифокальной зоны коры большого мозга пациентов с черепно-мозговой травмой тяжелой степени с использованием биопсийного и аутопсийного материала.

6. Определить эффективность клинического применения стабизола при комплексном лечении пациентов с черепно-мозговой травмой тяжелой степени.

7. Оценить возможность коррекции состояния про- и антиоксидантной систем организма при черепно-мозговой травме тяжелой степени с помощью мексидола.

8. Разработать оптимальную тактику мониторинга и коррекции параметров гемодинамики и внутричерепного давления в остром периоде черепно-мозговой травмы тяжелой степени.

Научная новизна. Впервые проведена оценка эффективности использования неинвазивных методов определения параметров центральной гемодинамики, функциональной активности головного мозга и краниоспинального комплайнса пациентов для прогностической оценки риска развития вторичных нарушений микроциркуляции, дисфункции кислородтранспортной системы и отека-набухания мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы тяжелой степени. Выявлено, что использование неинвазивной биоимпедансной технологии мониторинга позволяет более точно характеризовать динамику изменения состояния сердечно-сосудистой системы в остром периоде и дать обоснованный прогноз исхода посттравматического периода. Показано, что развитие вторичных нарушений микроциркуляции поврежденного мозга находится в прямой зависимости от состояния центральной гемодинамики и выраженности системных реакций организма на травматическое повреждение (шок, полиорганная недостаточность). В остром периоде после травмы преобладают обратимые структурно-функциональные изменения перифокальной зоны, которые можно регулировать путем своевременной нормализации гемодинамики. Использование стабизола позволяет более быстро нормализовать саногенетические механизмы регуляции за счет значительного увеличения краниоспинального комплайнса.

Практическая ценность. Результаты проведенного исследования показали целесообразность использования неинвазивной биоимпедансной технологии мониторинга системной гемодинамики в сочетании с оценкой функционального состояния мозга и краниоспинального комплайнса в остром периоде тяжелой ЧМТ для более точного прогноза динамики и исхода лечения. Постоянный мониторинг с помощью системы «КЕНТАВР» позволяет осуществлять своевременную коррекцию состояния сердечнососудистой системы, а определение краниоспинального комплайнса -потенциальные возможности саногенетических механизмов регуляции мозгового кровообращения. Для практического использования системы неинвазивной биоимпедансометрии «КЕНТАВР» в остром периоде ЧМТ нами разработан алгоритм диагностики, который изложен в методических рекомендациях. Применение данного алгоритма диагностики, в сочетании со своевременной коррекцией системной гемодинамики и активной нейропротекторной терапией позволило эффективно использовать возможности отделения реанимации в лечении пациентов с тяжелой ЧМТ. Отмечены более раннее восстановление сознания и перевод на самостоятельное дыхание (с 9,5±5,6 до 5,2±3,7 суток; /г<0,05), а также сокращение сроков пребывания больных в отделении реанимации (с 15,6±5,6 до 13,0±5,1 суток; /КО,05).

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование в комплексной диагностике неинвазивных методов биоимпедансометрии позволяет осуществлять точный контроль за состоянием системной гемодинамики и своевременно его корригировать. Наиболее информативными факторами риска летального исхода у пациентов с тяжелой ЧМТ являются: снижение ударного объема сердца, артериального давления, пульсации импеданса аорты и микрососудов, содержания кислорода в крови, снижение индекса пациента и функциональной активности головного мозга.

2. В остром периоде в зоне вторичных изменений головного мозга преобладают обратимые реактивные изменения микрососудов, характер и степень выраженности которых зависят от состояния очага первичного повреждения, церебральной и системной гемодинамики.

3. Раннее использование стабизола и мексидола у пациентов в остром посттравматическом периоде способствует более быстрому восстановлению сознания, самостоятельного дыхания и сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации.

Апробация. Материалы диссертационной работы доложены на 4-й Международной конференции по функциональной нейроморфологии "Колосовские чтения 2002" (Санкт-Петербург, 2002), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), IV съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2002, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003), научно-практической конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003), Российской научной конференции «Морфологические науки практической медицине» (Омск, 2004), IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 12 в изданиях, рекомендованных ВАК, изданы методические рекомендации «Использование монитора «КЕНТАВР» для оценки гемодинамики в отделениях реанимации и интенсивной терапии» и монография «Гемостаз и сосудистый эндотелий при черепно-мозговой травме» (Омск-Надым, 2003). Получена приоритентная справка по заявке на изобретение №2006107141 «Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 8 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и результатов внедрения в практику. Фактические данные иллюстрированы 57 рисунками, 32 таблицами и 1 схемой. Список литературы включает 263 источника (100 отечественных и 163 иностранных авторов). Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

выводы Сохранение высокого уровня летальности при ЧМТ тяжелой степени во многом обусловлено несвоевременностью выявления начальных проявлений патологических изменений системной гемодинамики и церебрального кровообращения в остром постгравматнческом периоде,

2. В динамике поеттравматнческого периода у пациентов с благоприятным исходом происходит снижение осмолярностн плазмы крови, нормализуется уровень натрия, уменьшаются проявления синдрома эндогенной интоксикации (нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза, нормализация креатнинна, мочевины), происходит прирост амплитуды ЭЭГ. У пациентов с неблагоприятным исходом отмечается тенденция к гнперосмоляриосгн, гнпергликемнн, происходит нарастание показателей эндотокенкоза, В сравнении с выжившими пациентами у группы пациентов с летальным исходом существенно изменяется характер корреляционных связей между изученными общеклиннческнми показателями,

3. С помощью методики неннваэивной биоимпедансомстрин в остром периоде у всех пострадавших с ЧМТ тяжелой степени зарегистрирована гнповолемия, проявляющаяся тахикардией, сниженными показателями ударного объема, фракции выброса, сниженной преднагрузкой, У пациентов с благоприятным исходом компенсация гнповолемни достигается к 4-6 суткам посттравматического периода. В то время как у пострадавших с неблагоприятным исходом компенсировать гнповолемию не удается, а позднее б-х суток к гиповолемин присоединятся сердечная недостаточность,

4. У всех пациентов с ЧМТ тяжелой степеjui исходно имеет место лнкворная гипертекэия с низкими показателями индекса «давление-объем» и комплайнс». Снижение ликворного давления у больных с благоприятным исходом происходит к 5-7-м суткам поеттравматнческого периода. У больных с благоприятным неходом индекс «давление-объем» и кранноспинольиый комплайнс являются более чувствнтельнымн, отражая положительную динамику, начиная с 3-х суток после травмы,

5. Для острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы характерно сочетание снижения антнтромбогенного потенциала сосудистой стенки и активации свертывающей системы крови, что приводит к развитию ДВС-синдрома у 98,8% - 100% пострадавших- У пациентов с благоприятным исходом проявления коа]-улопатин наиболее выражены на 3-5 сутки после травмы, а у пациентов с неблагоприятным исходом отмечаются в течение всего периода наблюдения. Развитие ДВС-сннлрома с блокадой микроцнркуляторного русла реализуется на орган нзменном уровне в синдром ГЮН, лежащим в основе процессов вторичного ишемического повреждения мозга.

6, МРТ позволяет визуализировать очаг повреждения мозга, определить его локализацию и распространенность, выявить наличие перифокального отека мозга. В остром периоде после ЧМТ в зоне ушиба и вокруг нее имеются выраженные нарушения структурно-функционального состояния головного мозга, имеются МРТ признаки выраженного отека-набухания и гемостазиологнческих нарушений.

7. В первые трое суток после тяжелой ЧМТ в коре мозга преобладают обратимые реактивные изменения микрососудов» которые лежат в основе развития феномена вторичного нарушения микроциркуляцни. При этом у пациентов с благоприятным исходом доминируют обратимые изменения нейронов и межнейрональных синапсов. Увеличение продолжительности вторичной компрессии головного мозга (до 5-7 суток) сопровождается ростом числа необратимо измененных капилляров, усилением гемокоагуляционных нарушений а сосудах мнкроцнркуляториого русла, увеличением содержания необратимо поврежденных нейронов и синапсов. У пациентов с неблагоприятным исходом превалирует содержание необратимо измененных микрососудов с выраженными проявлениями дисфункции системы регуляции агрегатного состояния крови и некротически измененных элементов гсматоэнцефалнчсского барьера, нервных клеток и синапсов.

8. Использование етабнэола оказывает положительное влияние на общее состояние пациентов, увеличивает содержание лимфоцитов, снижает содержание сегментоядсрных лейкоцитов, глюкозы, уменьшает СОЭ, способствует росту ударного объема, минутного объема кровообращения, фракции выброса, индекса доставки кислорода, приводит к более значительному увеличению кранноспинального комплайнеа- Это позволяет эффективно корригировать гиповолемню и мозговой кровоток, обеспечивает более раннее восстановлен не сознания, неврологического статуса и сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации.

9. Острый посттравматическнй период сопровождается угнетением активности антиокнелительной системы организма. Низкая емкость антиокнелительной системы не может компенсировать резкую активацию процессов перекисного окисления липидов и истощается к S-м суткам посттравматнческого периода. Использование препарата мексндол в дозе !200 мг/сутки с 1-х суток после травмы предотвращает истощение антиокнелительной системы и, как следствие, чрезмерную активацию перекисиого окисления липидов. Это способствует сохранению клеточных мембран и восстановлению некоторых базовых функций головного мозга.

10. Регистрация показателей центрального и периферического кровообращения, а также мониторинг функциональной активности мозга до операции и в послеоперационном периоде с помощью системы «КЕНТАВР» позволяет выявить больных с повышенным риском развития неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде. Для прогностической оценки времени наступления смерти после тяжелой ЧМТ прежде всего необходимо учитывать уровень преднагрузки, фракции выброса, амплитуды пульсации мнкрососудов, оке н гена пни, состояние симпатической нервной системы и функциональную активность головного мозга. Если эти показатели снижаются, то вероятность наступления смерти в первые 5 суток после травмы возрастает.

П РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ И

1. Дня контроля за состоянием больных в остром периоде тяжелой ЧМТ наряду с традиционными методиками необходимо использовать ненивазнвный бионмледансный мониторинг гемодинамики системой «КЕНТАВР». Эта система позволяет проводить о реальном режиме времени индивидуальную комплексную оценку показателей центральной и периферической гемодинамики, функции мозга, а также позволяет выявить больных с повышенным риском неблагоприятного исхода.

2. Наиболее информативными показателями для оценки риска летального исхода являются снижение следующих показателей; ударного объема сердца, артериального давления, амплитуды пульсации импеданса аорты н мнкрососудов, насыщение артериальной крови кислородом, снижение индекса пациента и функциональной активности головного мозга.

3. Метод лнкворной манометрии с определением индекса «давление-объем» и краниоспнналыюго комплайнса может быть рекомендован для оценки выраженности внутричерепной гнпертеизни и эффективности проводимой терапии.

4. Препарат «стабизол» в дозе 500 мл/сут, необходимо использовать для коррекции гиповолемии и предупреждения снижения церебрального перфузнонного давления под контролем показателей центральной и периферической гемодинамики в остром периоде тяжелой ЧМТ

5. Для предотвращения активации ПОЛ и истощения АОС целесообразно использовать мексидол в дозе 1200 мг/сут, начиная с первых суток посттравматичсского периода.

259