Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Закономерности морфогенеза поджелудочной железы в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе в условиях северного региона
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.03.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Закономерности морфогенеза поджелудочной железы в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе в условиях северного региона
На правах рукописи
УЛЬЯНОВСКАЯ Светлана Александровна
ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФОГЕНЕЗА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРЕНАТАЛЬНОМ И РАННЕМ ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА
14.03.01 - Анатомия человека
Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
11 МАР 2015
0ренбург-2015
005560353
005560353
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» (Архангельск) Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАН Баженов Дмитрий Васильевич, заведующий кафедрой анатомии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-
корреспондент РАН Баннн Виктор Васильевич
Зам. руководителя Научно-исследовательского центра биомедицинских технологий ФГБНУ ВИЛАР
доктор медицинских наук, профессор Клочкова Светлана Валерьевна, профессор кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО «Первый Москозский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ
доктор медицинских наук, профессор Пантелеев Сергей Михайлович, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится 2015 г. в « часов на заседании
диссертационного совета Д 208.066.04 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6; http://vvww.orgma.ni/).
Автореферат разослан ФС^РЛЛЯ^ 2015 года
Учёный секретарь
Диссертационного совета
Доктор биологических наук, профессор
Шевлюк
Николай Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Поражения поджелудочной железы занимают одно из первых мест среди болезней органов пищеварения и отличаются многообразием и иолиэтиологичностыо. Нарушения деятельности поджелудочной железы могут наступать по самым разным причинам, однако одним из факторов возникновения заболеваний поджелудочной железы являются нарушения развития органа. Как известно, роль поджелудочной железы в антенатальный период заключается в регуляции процессов дифференцировки и роста тканей. При патологическом течении беременности могут возникать врождённые аномалии развития, включающие нарушения морфогенеза на органном и тканевом уровне. На первом году жизни ребёнка происходит завершение процессов гистогенеза и тканевой дифференцировки. Особенности и отклонения в этих процессах могут быть основой для формирования хронической патологии в последующих периодах детства, подростковом возрасте и у взрослых (Т.М. Максимова, 1994).
В настоящее время большой интерес для морфологов и клиницистов представляет развитие поджелудочной железы при патологически протекающей беременности. Некоторые исследования посвящены изучению развития поджелудочной железы при сахарном диабете, особенностям строения и функции при кистозном фиброзе (Е.М. Витебский, 1986, О.В. Зайратьянц, 1991, М.А. Ильиных, 2006, И.В. Баринова, 2010, В.В. Богданов, 2011, Y. Ikeda, 1984, W.J. Keeling, 1987; V.M. Schwitzgebel e.al., 1998; J.G. Gollin, 1999, M. Simpson, 2011, A. Moran, 1991, S. Hameed, 2011, J. Calvin, 2012, S. Krause, 2012).
Вопросы прижизненной диагностики заболеваний поджелудочной железы привлекают внимание учёных по сей день (Е.А. Зубарева, 1990, М.И. Пыков, 1997, И.В. Дворяковский, 2000, Т.К. Найдина с соавт., 2001, В.Г. Сапожников, 2003, З.А. Лемешко, 2003, В.К. Сурхаева, 2005, М. Siegel, К. Martin, 1987, Т. Berrocal, 1998, D. Pariente, 2001, M.G. Riccabona, 2001). Несмотря на это, отсутствуют региональные особенности морфологии органа у детей на первом году жизни.
з
В этой связи актуальными представляются исследования, направленные на углубленное изучение процессов развития поджелудочной железы человека при беременности, протекающей с высоким риском развития перинатальной патологии, при комплексном воздействии факторов внешней среды. Это обусловлено и отсутствием сведений о региональных морфофункднональных особенностях поджелудочной железы в возрастном и сезонном аспектах, отражающих адаптивную реакцию организма. В связи с этим важны изучение основных особенностей развития поджелудочной железы на ранних этапах онтогенеза и выявление факторов, оказывающих негативное влияние на эти процессы, для прогнозирования возникновения патологических состояний и поиска путей их предотвращения.
Цель исследования
выявление специфики морфогенеза и морфологии поджелудочной железы человека в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе в Архангельской области.
Задачи исследования
1. Определить особенности макро- и микроскопического строения поджелудочной железы человека на этапах пренатального и раннего постнатального онтогенеза на севере в норме, при патологии, в зависимости от причины смерти.
2. Исследовать возрастную динамику развития поджелудочной железы (по данным ультразвукового исследования), оценить морфометрические параметры органа в сравнении с видовой нормой.
3. Изучить структуру факторов риска развития перинатальной патологии и смертности в регионе.
4. Оценить возможный вклад отдельных факторов в нарушение развития поджелудочной железы и в формирование хронической патологии в детском возрасте.
5. Установить закономерности развития поджелудочной железы на ранних этапах онтогенеза человека в условиях севера.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Морфогенез поджелудочной железы в нренатальном и раннем постнатальном периодах онтогенеза на севере в условиях нормального развития плода, по нашим данным, имеет ряд отличий от принятых за видовую норму.
2. Поджелудочные железы в условиях севера на ранних этапах онтогенеза гипоплазированы, наблюдается чрезмерное развитие стромального и эндокринного компонентов и недоразвитие экзокринной части (парциальная гипоплазия внешнесекреторного аппарата).
3. На ранних этапах онтогенеза человека процесс развития поджелудочной железы характеризуется четко выраженной возрастной динамикой и отсутствием полового диморфизма. По нашим данным распределение компонентов железы в трёх отделах (головка, тело, хвост) соответствует норме.
4. Строение поджелудочной железы в плодном периоде зависит от возраста гестации, риска развития перинатальной патологии, причины смерти. У детей первого года жизни выявлена зависимость структуры поджелудочной железы от возраста, риска развития перинатальной патологии, причины смерти, характера питания матери в период беременности, вида вскармливания ребёнка, наличия патологии гепатобилиарной системы у матери, отягощенной наследственности по сахарному диабету.
5. Ультрасонографическая картина поджелудочной железы на первом году жизни ребёнка по нашим данным соответствует возрастной и видовой норме и зависит от группы здоровья ребёнка и факторов риска развития перинатальной патологии.
6. Индикаторами неблагоприятного воздействия факторов внешней среды на севере являются изменения содержания стромы и эндокринного аппарата поджелудочной железы.
Научная новизна
Впервые в северном регионе изучена прижизненная и макромикроскопическая анатомия поджелудочной железы в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе человека. Представлены данные по вариантной анатомии органа, по морфометрии поджелудочной железы на макро- и
микроскопическом уровне, по гистотопографии в раннем онтогенезе человека на севере. Впервые изложены результаты ультразвукового исследования поджелудочной железы у детей первого года жизни в Архангельской области. Впервые установлены закономерности развития поджелудочной железы на Европейском севере России.
Впервые в северном регионе выявлены маркеры для оценки влияния факторов риска на морфогенез поджелудочной железы плодов, новорождённых и детей первого года жизни. Представлены морфометрические данные в зависимости от группы риска развития перинатальной патологии, группы здоровья ребёнка, причины смерти, вскармливания, наличия патологии у матери. Впервые указывается роль сезона зачатия ребёнка при развитии эндокринной части поджелудочной железы.
Научно-практическое значение
Исследование включает разработку фундаментальных и прикладных аспектов перинатальной эндокринологии и экологической морфологии человека. Установлены закономерности формирования поджелудочной железы человека в экологически неблагоприятных условиях Европейского Севера, получены новые знания о влиянии факторов риска и причины смерти на морфогенез органа и на возникновение заболеваний поджелудочной железы у детей. Полученные в результате исследования данные позволят оптимизировать мероприятия по профилактике нарушений процесса структурно-функционального становления
поджелудочной железы в анте- и постнатальном периодах онтогенеза, прогнозировать возникновение и своевременно выявлять среди новорождённых и грудных детей группу повышенного риска развития заболеваний поджелудочной железы, в частности сахарного диабета и недостаточности
внешнесекреторной части органа.
Установленные закономерности и результаты исследования могут быть использованы в преподавании в медицинских и биологических вузах анатомии, эмбриологии, гистологии, патологической анатомии, педиатрии, и практическими врачами: акушерами-гинекологами, патологоанатомами, неонатологами, педиатрами, врачами ультразвуковой диагностики,
е
эндокринологами. В клинической практике могут быть использованы региональные нормы морфометрических параметров поджелудочной железы детей первого года жизни в зависимости от возраста, группы здоровья и сопутствующей патологии.
Апробация работы
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО СГМУ (Архангельск) Минздрава России 01201062189 (протокол №5 от 26.05.2010). Результаты исследования представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты
жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006); на VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007); на Третьих Тульских педиатрических чтениях (Гула, 2007); на VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008); на международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося ученого pi хирурга проф. В.Н. Ларина (Пермь, 2008); на научной международной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» (Анталия, Турция, 16-23 августа 2008); на научно-практической конференции молодых учёных (Санкт-Петербург, 2009); на научно-практической конференции студентов и молодых учёных (Архангельск, 2009); на XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием (Киров, 2009); на X Конгрессе Международной Ассоциации Морфологов (Ярославль, 2010); на научной международной конференции «Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста» (Маврикий, 1825 февраля 2011); на XI региональной молодежной научно-практической конференции в рамках ежегодной конференции «Ломоносова достойные потомки» (Архангельск, 13 декабря 2012); на I Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (Воронеж, 23-24 ноября 2012); на I International scientific conference «Applied Sciences and technologies in the United States and Europe: common challenges and scientific findings» (New York, 29-30 июня 2013); на Всероссийской
научной конференции «Актуальные проблемы морфологии, адаптогенеза и репаративных гистогенезов», посвященной памяти чл.-корр. АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 19-20 ноября 2013); на Международной научной конференции «Modern Problems of Experimental and Clinical Medicine» (Thailand, 19-27 февраля 2014); на Объединённом XII Конгрессе МАМ и VII Съезде ВНОАГЭ (г. Тюмень, 28-31 мая 2014); на международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» (г. Казань, 10 июня 2014); на IV международной научно-практической конференции «21 век: фундаментальная наука и технологии» (North Charleston, USA, 16-17 июня 2014); на международной научно-практической конференции «Современное общество, образование и наука» (Тамбов, 30 июня 2014); на международной заочной научно-практической конференции «Перспективы развития науки и образования» (Москва, 1 июля 2014); на научной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР профессора А.Г. Кнорре «Актуальные проблемы морфологии: эмбриональный и репаративный гистогенез» (Санкт-Петербург, 18-19 декабря 2014); на международной заочной научно-практической конференции «Образование и наука: современное состояние и перспективы развития» (Тамбов, 31 июля 2014); на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Макро-микроскопическая анатомия органов и систем в норме, эксперименте и патологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Зои Измаиловны Ибрагимовой» (Витебск, 25-26 сентября 2014); на Международной Научной Конференции, посвященной к 95-летнему юбилею создания кафедры анатомии человека Азербайджанского Медицинского Университета (Баку, 15-16 ноября 2014); на Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития» (г. Уфа, 2014); на IV Международной научно-практической конференции «Фундаментальная наука и технологии - перспективные разработки» (North Charleston, USA, 29-30.09.14).
Публикации по теме диссертации: по материалам диссертации опубликовано 42 печатных работы, из них 17 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на полезную
модель: патент №2014117591 от 26.06.2014 г. «Устройство для полуколичественной оценки размеров островков поджелудочной железы человека на ранних этапах онтогенеза», получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения СГМУ №10/14 от 27.05.2014 г., №12/14 от 23.09.2014 г. Изданы методические рекомендации для врачей «Морфометрические характеристики поджелудочной железы в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе в Архангельской области» (38 е.).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы врачей ГБОУ АО «Архангельская областная клиническая больница», патологоанатомического отделения ГБУЗ АО «Северодвинская городская больница №1», врачей ультразвуковой диагностики и детской поликлиники ГБУЗ АО «Новодвинская центральная городская больница», ГБУЗ АО «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого)», ГБУЗ АО Архангельская детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова». Материалы исследования включены в практические занятия для студентов 1-2 курса на кафедре анатомии человека, патологической анатомии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, и в программу обучения врачей ультразвуковой диагностики на факультете постдипломного образования.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 269 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных данных, выводов, научно-практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 505 источников литературы, в том числе 359 работы отечественных и 146 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 65 рисунками, 66 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Настоящее исследование выполнено на кафедре анатомии человека ГБОУ ВПО СГМУ (Архангельск) Минздрава России. Работа выполнена на материале, полученном от 237 трупов плодов, новорождённых и детей первого года жизни, на основании анализа 480 историй развития детей первого года жизни и 1870 протоколов патологоанатомических вскрытий плодов, новорождённых и детей первого года жизни за период:
1) 237 трупов: 139 плодов, 69 новорождённых и 29 детей первого года жизни, умерших дома, в родильных отделениях (домах) г. Архангельска, в детской областной клинической больнице г. Архангельска, родильном отделении и городской больнице г. Северодвинска.
2) 480 историй развития ребёнка детской поликлиники МУЗ НЦГБ Архангельской области, которые обследовались по программе национального проекта «Здоровье».
3) 1870 протоколов патологоанатомических вскрытий (в том числе 237 протоколов вскрытий плодов, новорождённых и детей первого года жизни, у которых изучалась поджелудочная железа).
Секционный материал был разделен по возрасту на группы: 1619 недель (п=19), 20-23 недель (п=21), 24-27 недель (п=30), 28-31 недель (п=25), 32-35 недель (п=19), 36-40 недель (п=25), новорождённые до 8 дня жизни (п=38), новорождённые с 8 дня до 1 месяца постнатальной жизни (п=31), дети 1-5,9 месяцев (п=13), 5,9-12 месяцев (п=16).
Причинами смерти 139 плодов были отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (п=91; 65,5%) и врождённые аномалии (п=48; 34,5%). Причинами смерти 38 новорождённых, умерших на первой неделе жизни были отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (п=26; 68,4%) и врождённые аномалии (п=12; 31,6%). Новорождённые, пережившие перинатальный период, и дети первого года жизни умирали от острых инфекций органов дыхания (пневмоний) (п=23; 38,3%), врождённых пороков развития одной или нескольких систем (п=28; 46,7%) и синдрома внезапной детской смерти (п=9; 15%).
Возраст умерших и риск развития перинатальной патологии (в баллах) определялись по медицинской документации (истории родов, истории развития новорожденных и протоколы вскрытий). При этом использовалась схема оценки факторов риска перинатальной патологии О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР №430 (1981) (пять групп факторов: социально-биологические, акушерско-гинекологический анамнез,
экстрагенитальные заболевания матери, осложнения беременности и оценка состояния плода). По сумме баллов выделяется 3 группы риска: низкий риск - до 4 баллов, средний - 5-9 баллов, высокий -более 10 баллов. Подсчёт баллов позволяет получить количественный критерий, характеризующий особенности развития плода в каждом случае. В качестве группы сравнения была выбрана группа плодов и умерших новорождённых (до 1 недели жизни) с низким риском развития перинатальной патологии. Распределение аутопсийного материала по группам риска было следующим: низкий риск 65 (27,4%) случая, средний - 78 (32,9%), высокий - 94 (39,7%).
В разделе, посвященном ультразвуковому исследованию поджелудочной железы детей первого года жизни, проведен ретроспективный анализ историй развития ребёнка детской поликлиники МУЗ НЦГБ Архангельской области. Используя случайный бесповторный отбор, было проанализировано 480 историй развития ребенка, содержащих результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Естественные роды наблюдались в 399 случаях (83,8%), Кесарево сечение в 77 случаях (16,2%). Вскармливание на первом году жизни: естественное 355 (74,6%), искусственное 112 (23,5%), смешанное 9 (1,9%). По результатам ультразвукового исследования мы оценивали одну из органометрических характеристик поджелудочной железы детей передне-задний размер (толщину) головки, тела, хвоста с учетом гестационного возраста при рождении, возраста исследования, пола, сезона зачатия, риска развития перинатальной патологии в баллах, группы здоровья ребёнка. В нашем материале к группе низкого риска развития перинатальной патологии относились 83 ребенка (17,3%), к группе
среднего риска - 195 детей (40,6%), к группе высокого риска - 202 человека (42,1%).
Разделение на подгруппы сравнения проводилось с учётом комплексного критерия оценки здоровья ребёнка - группы здоровья. Среди исследованных детей к первой группе здоровья относились 47 человек (11,9%), ко второй - 235 (59,3%), к третьей -102 (25,8%), к четвертой - 12 (3,0%), дети с пятой группой здоровья в нашем материале отсутствовали.
Для решения поставленных задач были использованы следующие методы:
1.Морфологическне методы: аутопсийный материал забирали в течение суток после смерти и 1 сутки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Затем проводили макромикроскопическое препарирование с помощью инструментов (скальпель, пинцеты и ножницы) и бинокулярной лупы. Измеряли массу поджелудочной железы (г). После чего изучали варианты формы железы по её контуру (прямая, изогнутая, S-образная), определяли форму хвоста (суженная и обрубленная) и форму головки поджелудочной железы (четырёхугольная, треугольная, округлая) и проводили органометрию. Объём (см3) определяли погружением железы в градуированный цилиндр с водой. Длина (мм), толщина (мм) и ширина (мм) измерялись штангенциркулем. Ширина и толщина измерялись в области головки, тела и хвоста железы. В каждом случае определялась форма органа и форма её хвоста по рисункам контуров железы, по ним же при помощи курвиметра измерялся периметр органа. Фотографии железы получены при помощи фотоаппарата Canon 500.
Парафиновые блоки готовили по общепринятой методике, гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Для идентификации клеток островков поджелудочной железы применяли
иммунопероксидазный метод: с использованием поликлональных антител к инсулину (Gp a Insulin), глюкагону (Rb а Ни Glucagon), соматостатину (Rb а Ни Somatostatin) (DAKO, Дания). Наряду с обзорной микроскопией с помощью окулярных тест-систем (Reichert, Austria) и винтового окуляр-микрометра «МОВ-15» определялись следующие морфометрические параметры поджелудочной железы: объём ядер панкреатоцитов, ядерно-
цитоплазматическое отношение, диаметр островков (в головке, теле, хвосте железы), толщина стромальных перегородок 1, 2 порядка, наружный диаметр сосудов в междольковой перегородке 1 порядка, количество долек 2 порядка в дольке 1 порядка, удельную плотность (доля, занимаемая компонентом на срезе) (Aai) стромы, экзокринной и эндокринной части железы (в головке, теле, хвосте железы), Aai крупных островков (в диаметре > 100 мкм), Aai коллагеновых волокон в строме (в головке, теле, хвосте железы), Aai клеток островков: глюкагоноцитов (А- клеток), инсулиноцитов (B-клеток), соматостатиноцитов (D-клеток). Обзорная микроскопия и тканевая морфометрия проведена с помощью микроскопов Leica ICC 50, Imager,M2m АХЮ ZEISS.
Полученные данные сравнивались со среднеширотными стандартами и результатами ранее выполненных исследований в этой области.
2.Клшшко-инструментальные методы: в рамках диспансеризации детей первого года жизни врачами ультразвуковой диагностики МУЗ НЦГБ проводилось скриннинговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью аппаратов «LOGIQ 200 PRO» и «LOGIQ 500», данные которого фиксировались в медицинской документации. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы включало: качественную оценку размера органа (нормальная / увеличенная), контуров (чёткие / нечёткие), эхогенности паренхимы (нормальная / измененная), протока поджелудочной железы (расширен / не расширен), изменения парапанкреатической клетчатки (изменена /не изменена), наличие объемных образований (выявлены / не выявлены), а также измерение толщины железы в трех отделах (головка, тело, хвост). За видовую норму приняты данные И.В. Дворяковского (2000).
3.Математические методы вариационной статистики: все полученные морфометрические данные были подвергнуты статистической обработке. Для определения типа распределения количественных данных использовался критерий Шапиро-Уилка (п<50), Колмогорова-Смирнова (п>50). Данные представлены как медиана, первый и третий квартили. При нормальном распределении данных для описания использовались среднее арифметическое (Sx), стандартное отклонение (о). Для сравнения
средних значений в нескольких независимых группах применялся тест Крускала-Уоллиса (поправка Бонферрони), Манна-Уитни. Выявление связи между переменными проводилось с помощью коэффициента корреляции Спирмена (rs), Пирсона (гр). Для описания качественных данных используются относительные частоты и 95% доверительные интервалы для доли. Критический уровень статистической значимости принимался за 0,05 (р). Статистический анализ данных проводили с помощью программы SPSS версия 19,0, Epi info.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Морфогенез поджелудочной железы плодов в условиях нормального развития
При аутопсии в нашем материале поджелудочные железы в пренатальном периоде развития чаще всего были в виде бледных, иногда плотных синюшных тяжей, мелкодольчатые. Один раз встретилась кольцевидная поджелудочная железа и железа, у которой не произошло слияние вентрального и дорсального зачатков.
По контуру железы определены варианты формы железы (прямая, изогнутая, S-образная), форма головки (четырёхугольная, треугольная, округлая) и форма хвоста железы (обрубленная и суженная). Наши собственные данные были сопоставлены с данными Н.С. Шадриной (1961).
Проведено определение формы 139 желёз плодов. В пренатальном периоде при изучении вариантной анатомии выявлено преобладание желёз изогнутой формы 51,8% и прямой формы 38,1%, S-образные встречались реже 10,1%. При сравнении полученных данных с видовой нормой методом углового преобразования Фишера выявлены достоверные межгрупповые различия в группах прямых и изогнутых желез (р<0,0001).
Определение форм хвоста поджелудочной железы показало, что суженная форма хвоста железы в нашем материале встречалась в 33,1%, обрубленная в 66,9% случаев. Причем у желёз прямой формы преобладала суженная форма хвоста, а у изогнутых желёз и S-образных - обрубленная форма хвоста (р=0,0001) (рис.1).
ш
Рис.1. Распределение формы хвоста поджелудочной железы в зависимости от её формы.
Форма головки поджелудочной железы у плодов распределялась следующим образом: четырёхугольная — 50,4%, треугольная - 21,6%, округлая - 28,1%. При сравнении с данными, принятыми за видовую норму (Н.С. Шадрина, 1961) достоверные различия были выявлены среди желез с треугольной формой головки (р<0,05).
Выявлена достоверная зависимость формы поджелудочной железы, формы головки и хвоста от возраста: критерий Крускала-Уоллиса (х2 13,4 (5) 0,02; 11,35 (5) 0,45; 26,28 (5) 0,0001, соответственно). Во все периоды наблюдения преобладали поджелудочные железы изогнутой формы, максимальное количество изогнутых желез выявлено в 32-35 недель. При этом у изогнутых желёз, как правило, определялась обрубленная форма хвоста. В ранне-фетальной, средне-фетальной и начале поздне-фетальной стадии развития в большинстве случаев наблюдалась четырёхугольная форма головки железы, в 32-35 недель - округлая, в 36-40 недель - треугольная.
Анализ вариантов формы поджелудочной железы и её частей в зависимости от сезона зачатия показал наличие статистически значимой зависимости от сезона зачатия только для формы поджелудочной железы х~ 15,4 (3) 0,002 (рис.2).
То есть у детей, зачатых осенне-зимний период, наблюдается большинство желез прямой формы. Минимальное число прямых и максимальное число изогнутых поджелудочных желез встречается при зачатии весной.
Сюпбчжтая диаграмма
Рис.2. Диаграмма распределения форм поджелудочной железы в зависимости от сезона зачатия ребёнка.
Возрастная динамика органометрических характеристик поджелудочной железы плодов представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Возрастная динамика органометрических параметров
х2 («1) Р (критер
Параметры До 22 недель 22-23 недель 24-27 недель 28-31 недель 32-35 недель 36-40 недель ИИ Круска ла- Уоллис а)
Масса (г) 0,16 (0,1-0,2) 0,3 (0,160,4) 0,345 (0,2450,45) 0,6 (0,4750,7) 1,6 (1,2-2,0) 2,4 (2,0-2,6) 109,57 (5) 0,0001
Периметр (мм) 58 (55-61) 66 (62,571,0) 75 (69,776,5) 78 (76,578) 100,5 (99-102) 107 (106108) 120,65 (5) 0,0001
Длина (мм) 18 (15-20) 28 (20-37) 30,5 (25,7534,25) 31 (28-33) 38 (33-39) 40 (36-45) 68,08 (5) 0,0001
Объём (см3) од (0,10,15) 0,2 (0,10,275) 0,3 (0,2-0,4) 0,5 (0,350,7) 1 (0,5-1,0) 1 (1-1,25) 97,35 (5) 0,0001
Из вышеприведенной таблицы следует, что органометрические параметры поджелудочной железы увеличиваются на протяжении внутриутробного периода, что подтверждается наличием статистически значимых межгрупповых различий (р=0,0001).
Поскольку масса железы ниже нормальных значений, это свидетельствует о гипоплазии поджелудочной железы плода на всём протяжении плодного периода. Было выявлено, что во внутриутробном периоде происходит рост поджелудочной железы с увеличением всех органометрических параметров. При этом органометрические параметры не зависели от пола, сезона зачатия и причины смерти (врождённые пороки развития и отдельные состояния) (р>0,05). От риска развития перинатальной патологии зависит масса, периметр, объём, толщина тела поджелудочной железы (р<0,05).
Ниже представлены результаты исследования стромалыю-паренхиматозных взаимоотношений поджелудочной железы плодов (табл.2).
Таблица 2.
Возрастная динамика стромально-паренхиматозных соотношений
поджелудочной железы в пренатальном периоде, Ме (СЬ-СЬ)
Параметры, Менее 20-23 24-27 28-31 32-35 36-40 Х2 (Ф р
единицы 20 недели недель недель недель недель (1фитерий
измерения недель Крускала-
Уоллиса)
Аа1 стромы 46 43 42 38 34 33 99,56 (5)
(%) (41- (41.5- (41-46) (36- (34- (31,5- 0,0001
48) 45) 38) 35) 34,8)
Аа1 42 47 46 47 49 50 33,94 (5)
экзокринной (40- (44- (42-49) (46- (48- (50- 0,0001
части (%) 51) 48,2) 51) 50) 52,5)
Аа1 12 10 12 15 17 17 83,74 (5)
эндокринной (11- (8,8- (10-13) (12- (16- (15,5- 0,0001
части (%) 12) 11,5) 16) 18) 18)
Аа1 9 10 10 10 (5- 12 17 31,16 (5)
коллагеновых (9-9) (10- (8,8- 15) (10- (10- 0,0001
волокон в 15) 10) 12) 23)
строме(%)
Толщина 160 125 150 176 157 125 13,78 (5)
стромальных (120- (96,5- (119- (120- (116- (100- 0,017
перегородок I 189) 157) 200,25) 201) 199) 145)
порядка
(мкм)
При этом была выявлена статистически значимая зависимость содержания компонентов поджелудочной железы от возраста гестации (р<0,05). К концу поздне-фетального периода развития наблюдалось уменьшение удельной плотности стромы и толщины стромальных перегородок I порядка, увеличение содержания экзокринной и эндокринной частей железы, содержания коллагеновых волокон в строме.
Было выявлено отсутствие статистически значимой зависимости от пола (р>0,05). Обнаружена зависимость удельной плотности эндокринной части поджелудочной железы от причины смерти (врождённые пороки развития, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде) %2 5,85 (1) 0,016; удельной плотности экзокринной части от сезона зачатия у2 8,7 (1) 0,033; удельной плотности стромы от риска развития перинатальной патологии х2 6,11 (2) 0,047; толщины стромальных перегородок 1 порядка от риска 9,42 (2) 0,009. При врождённых пороках развития содержание эндокринной части поджелудочной железы было меньше, чем в случаях, причиной смерти которых были отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
Максимальное содержание экзокринного компонента поджелудочной железы наблюдалось в железе плодов, зачатых в весенний период, минимальные значения удельной плотности были при зачатии зимой и летом.
Для изучения морфофункционального становления экзокринной части железы определялись объёмы ядер (V мкм3) экзокринных панкреатоцитов (ЭК) и ядерно-цитоплазматический индекс (ЯЦИ) в каждом возрастном периоде (табл.3).
Таблица 3.
Возрастная динамика объёма ядер ЭК и ЯЦИ поджелудочной
железы антенатально умерших, Ме (С?гСЬ)
Параметры, единицы измерения Менее 20 недель 20-23 недели 24-27 недель 28-31 недель 32-35 недель 36-40 недель Критерий Крускала Уоллиса
Объём ядра ЭК (мкм3) 84 (79-88) 84 (8386,75) 86 (84-88) 88 (87-88) 95 (93-97) 100 (98102) 91,29 (5) 0001
ЯЦИ 0,69 (0,680,7) 0,69 (0,670,7) 0,7 (0,6980,71) 0,7 (0,70,7) 0,7 (0,690,7) 0,7 (0,70,7) 19,02 (5) 0,002
Гистограммы объёмов ядер во все периоды наблюдения характеризовались разной степенью асимметрии и эксцесса. Определены незначительные изменения ЯЦИ на протяжении внутриутробного периода.
Из вышеприведённой таблицы следует, что объёмы ядер экзокринных клеток и ядерно-цитоплазматический индекс возрастают с увеличением возраста, и определены статистически значимые межгрупповые различия. Выявленная динамика ядерно-цитоплазматического соотношения свидетельствует, по мнению О.В. Волковой, М.И. Пекарского (1976), об отставании темпов дифференцировки структур цитоплазмы клеток и задержке в переключении секреции экзокринной паренхимы поджелудочной железы с «ядерного типа» на зрелый «цитоплазматический». При этом достоверной зависимости объёма ядер ЭК и ЯЦИ от пола, причины смерти и риска развития перинатальной патологии выявлено не было (р>0,05).
Для определения степени развития эндокринной части поджелудочной железы в каждой возрастной группе, проводилась полуколичественная оценка размеров островков. На препаратах, окрашенных с применением иммуногистохимических методов была определена удельная плотность (Аа1) инсулин-, глюкагон- и соматостатин-содержащих клеток в островках и проведены межгрупповые сравнения (табл.4).
Возрастная динамика изменений эндокринной части поджелудочной железы показывает рост содержания крупных островков, увеличение диаметра островков к концу поздне-фетального периода по сравнению с ранне-фетальным; волнообразные изменения содержания эндокринных клеток островков поджелудочной железы. Зависимости содержания эндокринной части поджелудочной железы во внутриутробном периоде от пола и причины смерти выявлено не было (р>0,05). Установлена статистически значимая зависимость от сезона зачатия для удельной плотности крупных островков 12,46 (3) 0,006. В поджелудочной железе плодов, зачатых осенью и весной, наблюдалось наибольшее количество крупных островков, минимальное - у плодов, зачатых в летний период.
Таблица 4.
Возрастная динамика содержания эндокринной части поджелудочной железы и эндокриноцитов в поджелудочной железе _плодов, Ме (СЬ-СЬ)__
Параметры, Мене 20-23 24-27 28-31 32-35 36-40 Критери
единицы е 20 недел недел недел недел недел и
измерения недел и ь ь ь ь Крускал
Уоллиса
Диаметр островка 90 100 100 100 124 120 26,76 (5)
(мкм) (67- (57- (78- (82,5- (111- (100- 0,0001
112) 115) 117) 199,5) 145) 186)
Содержание 50 35 34 36 40 45 65,83 (5)
крупных (49- (34- (30- (33,5- (38- (43- 0,0001
островков (%) 53) 50) 35,25) 37,5) 41) 46)
Аа1 24 24 22,25 24 25 21 44,12 (5)
инсулиноцитов (23- (23- (13- (23- (23- (19,5- 0,0001
(%) 25) 26,5) 23,5) 25) 25,2) 22)
Да1 13 13,5 11 9,8 10 11,5 91,01 (5)
глюкагоноцитов (13- (13- (10- (9-10) (9,8- (li- 0,0001
(%) 13,7) 13,7) 11,6) 10,6) li,8)
Аа1 8,5 (8- 8,4 (8- 12 13 9 7,6 114,35
соматостатиноцит 8,5) 8,7) (11- (12- (8,6- (7- (5)
ов (%) 13) 14) 9) 7,8) 0,0001
При обзорной микроскопии поджелудочной железы плодов гистологическая картина в основном соответствовала сроку гестации. Выраженные отличия в строении желёз наблюдались лишь при диабетической фетопатии и некоторых отдельных состояниях. При минимальном риске развития перинатальной патологии структура железы не отличалась от данных нормы.
При длительном воздействии неблагоприятных факторов в антенатальной стадии развития возникают отклонения в структурно-функциональном развитии органов, в особенности желёз. Маркерами этого неблагополучия могут являться изменения темпов прироста органометрических и морфометрических показателей, визуальные и количественные параметры, характеризующие степень дифференцировки структурно-функциональных единиц органа.
Гистотопография поджелудочной железы. На следующем этапе мы оценивали распределение компонентов в трёх отделах
поджелудочной железы (головка, тело, хвост). Определяли форму долек в головке, теле, хвосте в возрастных группах. Была выявлена достоверная зависимость формы долек I порядка от возраста для всех отделов железы. Обнаружены межгрупповые различия в зависимости от причины смерти в головке и теле железы у2 5,21 (1) 0,022, %27,08 (1) 0,008; от сезона для тела поджелудочной железы Х28,74 (3) 0,033, от риска для долек I порядка в головке органа у} 7,64 (2) 0,022.
Определены межгрупповые различия в зависимости от сезона зачатия для формы островков головки поджелудочной железы Х28,37 (3) 0,039. То есть в поджелудочной железе плодов, зачатых осенью и весной, наблюдалось наибольшее количество крупных островков, минимальное - у плодов, зачатых в летний период.
Обнаружена зависимость от причины смерти плода для удельной плотности эндокринной части в головке, теле и хвосте поджелудочной железы х2 5,91 (1) 0,015, х2 4,88 (1) 0,027, х2 3,94 (1) 0,047.
Изучение гнстотопографии поджелудочной железы во внутриутробном периоде необходимо для установления закономерностей развития органа и определения характера распределения компонентов в поджелудочной железе плодов северного региона.
Морфометрические параметры (содержание стромы и коллагеновых волокон в ней, экзо- и эндокринного компонентов, толщина стромальных перегородок 1 порядка, объём ядер ЭК, ЯЦИ, содержание крупных островков, эндокринных клеток трёх типов) зависят от возрастного фактора, и зависимость носила в превалирующем большинстве случаев, линейный характер.
Морфология поджелудочной железы новорождённых и детей первого года жизни
Морфология поджелудочной железы новорождённых.
Изучение вариантной анатомии поджелудочной железы новорождённых показало преобладание в выборке желез изогнутой формы с обрубленным хвостом. У новорождённых до 1 недели постнаталыюй жизни прямая форма встретилась в 13 случаях (34,2%), изогнутая - в 19 (50,0%), S-образная - в 6 (15,8%). У
новорожденных с 8 дня до 1 месяца жизни: прямая - в 6 наблюдениях (19,4%), изогнутая - в 21 (61,1%), Б-образная - в 4 (12,9%).
Суженная форма хвоста в группах новорожденных определялась в 22 (51,9%) и 14 случаях (45,2%), обрубленная - в 16 (42,1%о) и 17 (54,8%>), соответственно.
Головка четырёхугольной формы встречалась в 6 (15,8%) случаях у новорожденных до 1 недели жизни, треугольной - в 8 (21,1%) и 16 (51,6%) случаях, округлой формы - в 24 (63,2%) и 15 случаях (48,4%).
У прямых желёз, как правило, наблюдалась суженная форма хвоста, а у изогнутых и Я-образных - обрубленная. У прямых и изогнутых желёз преобладала округлая форма головки, у Б-образных - треугольная.
Результаты органометрии поджелудочной железы новорождённых представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Органометрические показатели поджелудочной железы _ новорождённых, Ме (С>гСЬ)_
Параметры Новорождённые до 1 недели Новорождённые с 8 дня по 1 месяц Критерий Манна-Уитни (2) р
Масса (г) 2,6 (2,4-2,95) 3,1 (2,9-3,2) 203,000 (-4,683) 0,0001
Периметр (мм) 112(112-114,5) 125 (120-129) 60,000 (-4,418) 0,0001
Длина (мм) 43 (40,5-45,5) 40 (39-43) 308,500 (-3,416) 0,001
Объём (см3) 1,3 (1-2) 1,2(1,2-1,3) 553,000 (-0,441) 0,660
Ширина (мм) в области головки Тела Хвоста 12(12-13) 9 (9-9) 9(9-10) 13 (12-13) 10 (10-10) 10(9-10) 284,000 (-3,945)0,0001; 309,500 (-3,550)0,0001; 309,500(-3,550)0,0001
Толщина (мм) в области головки Тела Хвоста 9 (9-9) 8 (7-8) 7 (6-7) 10(9-11) 8 (8-9) 7 (6-7) 178,000(-5,203)0,0001; 311,000(-3,721)0,0001; 401,500(-2,420)0,016
п 38 31 69
Изучение возрастных изменений органометрических показателей выявило статистически значимые различия между группами новорождённых для всех органометрических параметров за исключением объёма поджелудочной железы. При этом были определены ряд корреляционных связей возраста новорождённого и органометрических параметров: сильные в парах масса железы-возраст, периметр-возраст, ширина и толщина в трёх отделах.
При обзорной микроскопии поджелудочной железы, как правило, наблюдалась нормальная зрелая структура. Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы новорожденных представлены в таблице 6.
Таблица 6.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной
железы новорождённых, Ме (С^-СЬ)
Параметры, единицы измерения До 1 недели жизни 8 дней -1 месяц Критерий Манна-Уитни
Аа1 стромы (%) 32 (32-33) 40 (38-43) 96,5 (-6,062) 0,0001
Аа1 экзокринной части (%) 55 (54-57) 49(44-51) 120,5 (-5,717) 0,0001
Аа! эндокринной части (%) 13 (11-13) 11 (10-12) 382,5 (-2,529) 0,011
Аа1 коллагеновых волокон в строме (%) 16(12-19) 12(10-15) 233 (-3,768) 0,0001
Толщина стромальных перегородок I порядка (мкм) 150(120-199) 170 (120-188,5) 558,5 (-0,369) 0,712
Объем ядер ЭК (мкм'') 98 (96-99) 84 (79,5-88) 91 (-6.045)0,0001
ЯЦИ 0,7 (0,7-0,7) 0,69 (0,69-0,7) 399 (-2,419) 0,016
Диаметр островка (мкм) 166(100-150) 130 (107,5154,5) 527 (-0,752) 0,452
Аа1 крупных островков (%) 46 (45-47) 46 (34-47) 511 (-0,961)0,337
Аа1 А-клеток (%) 8,7 (8,3-9) 8,8 (8,45-13,5) 395,5 (-2,355) 0,019
Аа1 В-клеток (%) 23,5 (23-24) 24 (24-27) 295 (-3,71)0,0001
Аа1 Д-клсток (%) 11 (11-11,1) 10(8,4-11) 384,5 (-2,548) 0,011
Морфология поджелудочной железы у детей 1-6 месяцев.
У детей 1-6 месяцев прямые железы встречались в 4 (30,8%) случаях, изогнутые в 6 (46,2%), Б-образные в 3 (23,1%). Суженная форма хвоста в 6 случаях (46,2%), обрубленная - в 7 (53,8%). Четырёхугольная головка - 1 (1,1%), треугольная - 5 (38,5%), округлая - 7 (53,8%>).
Результаты органометрии поджелудочной железы детей до 6 месяцев постнатальной жизни представлены в таблице 7.
Таблица 7.
Органометрические параметры поджелудочной железы детей
1-6 месяцев, Ме (СЬ-СЬ)
Параметры 1-6 месяцев
Масса (г) 3,6 (3,25455)
Периметр (мм) 156(149-160)
Длина (мм) 52 (48,5-53)
Объем (см3) 1,8 (1,5-1,9)
Ширина в области головки 14(13-15)
Тела 11 (10-12)
Хвоста 11 (10-11)
Толщина в области головки 10(9-11)
Тела 8 (8-8)
Хвоста 7 (6-7)
п 13
При гистологическом исследовании поджелудочной железы умерших детей 1-6 месяцев картина часто соответствовала возрастной норме.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы детей 1-6 месяцев представлены в таблице 8.
Нами выявлено, что масса поджелудочной железы зависит от питания матери в период беременности и от вида вскармливания, что подтверждается значениями критерия Крускала-Уоллиса 7,23 (2) 0,027; 8,32 (2) 0,016 (соответственно). При нормальном питании матери и естественном вскармливании ребёнка масса поджелудочной железы наиболее приближена к видовой норме.
Таблица В.
Стромально-паренхнматозные соотношения поджелудочной _железы детей 1-6 месяцев, Ме (СЬ-СЪ)_
Параметры, единицы измерения Дети 1-6 месяцев
Аа1 стромы(%) 34 (31-40)
Аа1 экзокринной части (%) 54 (47-57)
Аа1 эндокринной части (%) 12(11-13)
Аа1 коллагеновых волокон в строме (%) 11 (9,5-16)
Толщина стромальных перегородок I порядка (мкм) 138 (120-189,5)
Объем ядер ЭК (мкм3) 87 (83,5-90,65)
ЯЦИ 0,69 (0,68-0,7)
Диаметр островка (мкм) 124 (107,5-149)
Аа1 крупных островков (% ) 35 (34-47)
Аа! А-клеток(%) 13 (8,7-13,6)
Аа1 В-клеток (%) 24 (23,8-28,5)
Аа1 Д-клеток (%) 8,7 (8,1-11,05)
Морфология поджелудочной железы у детей 6-12 месяцев
У детей 6-12 месяцев прямые железы встречались в 3 (18,8%) случаях, изогнутые в 9 (56,3%), Б-образные в 4 (25,0%). Суженная форма хвоста в 2 (12,5%), обрубленная в 14 (87,5%). Четырёхугольная головка в 4 (25,0%), треугольная в 10 (62,5%), округлая в 2 (12,5%) случаях.
Органометрические параметры поджелудочной железы детей 6-12 месяцев представлены в таблице 9.
Таблица 9.
Органометрические показатели поджелудочной железы детей
6-12 месяцев, Ме ((ЗгСЬ).
Параметры 6-12 месяцев
Масса (г) 5,1 (4,23-7,5)
Периметр (мм) 160 (154-165.8)
Длина(мм) 54 (52,3-55,0)
Объём (см3) 2(1,8-2,45)
Ширина в области головки Тела Хвоста 18,5 (16-19) 15 (14,3-15,0) 14(13.0-14,0)
Толщина в области головки Тела Хвоста 12(12,0-12,75) 10(10,0-11,0) 10(9,0-10,0)
п 16
При гистологическом изучении поджелудочной железы детей первого года жизни микроскопическая картина в целом соответствовала норме, иногда наблюдались явления избыточного развития соединительной ткани, гиперплазия и гипертрофия островков.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы детей первого года жизни представлены в таблице 10.
Таблица 10.
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной
железы детей 6-12 месяцев, IV [е «ЗгОз)
Параметры, единицы измерения Дети 6-12 месяцев
Аа1 стромы (%) 31 (23,5-34,75)
Аа1 экзокринной части (%) 59,0 (54,5-65,75)
Аа1 эндокриннойчасти (%) 10,0(10,0-11,0)
Аа1 коллагеновых волокон в строме (%) 10,5 (9,0-14,75)
Толщина стромальных перегородок I порядка (мкм) 179,0(120-198,0)
Объём ядер ЭК (мкм3) 87,65 (84,25-96,75)
ЯЦИ 0,69 (0,68-0,7)
Диаметр островка (мкм) 186(148,5-200,0)
Аа1 крупных островков (% ) 50,5 (37,0-57,75)
Аа1 А-клеток (%) 10,0 (8.65-13,38)
Аа1 В-клеток (%) 24,0 (23,0-32,25)
Аа1 Д-клеток (%) 10.0 (9,0-11,08)
Определено, что масса поджелудочной железы и ее объём зависят от наличия патологии гепатобилиарной системы у матери 'к 4,26 (1) 0,039; 4,37 (1) 0,037. Наследственность по сахарному диабету оказывала влияние на ЯЦИ 4,577 (1) 0,032; и ширину тела железы 5,486 (1) 0,019; характер вскармливания ребёнка на первом году жизни влиял на объём железы 4,715 (I) 0,03, длину 3,832 (1) 0,05. Питание матери в период беременности оказывало влияние на ЯЦИ 4,577 (1) 0,032, ширину тела железы 5,486 (1) 0,019. Выявлена линейная зависимость от возраста для большинства органометрических показателей.
Ультразвуковая анатомия поджелудочной железы детей первого года жизни
По результатам ультразвукового исследования поджелудочной железы детей первого года жизни было выявлено, что у детей северного региона наблюдались железы нормального размера, с четкими контурами, с паренхимой нормальной эхогенности, проток поджелудочной железы не расширен, парапанкреатическая клетчатка не изменена, объемные образования не выявлены. Было установлено, что значения толщины (передне-заднего размера) в области головки, тела, хвоста находились в пределах возрастной и видовой нормы (р>0,05) (табл.11).
Таблица 11.
Передне-задние размеры поджелудочной железы детей первого
года жизни, р±о.
Толщина поджелудочной железы Головка (мм) Тело (мм) Хвост (мм)
Собственные данные 8,6±1,01 5,3±0,86 7,0±1,04
Видовая норма 10,0±2,0 6,0±1,0 9,0±3,0
U,Z,p 1,068 (8)0,385 (Р>0,05) 1,448(9) 0,165 (р>0,05) 1,192 (9)0,298 (Р>0,05)
Примечание. и,г,р - для теста Манна-Уитни: и - критерий Манна-Уитни, Z -нормализованное значение, связанное с уровнем значимости, р - уровень значимости.
Толщина поджелудочной железы у детей, отнесенных к первой группе здоровья, составляла (мм): головка (8,7±0,79), тело (4,9±0,79), хвост (6,9±0,86). У детей второй группы здоровья толщина поджелудочной железы в области головки (мм): (8,4±0,91), тела (4,9±0,95), хвоста (7,0±1,0). В третьей группе здоровья (мм): головка (8,0±1,16), тело (4,6±0,87), хвост (6,3±1,05), у детей четвертой группы (мм) - головка (8,1±0,79), тело (5,1±1,08), хвост (7,0±1,04) (р±о). При межгрупповом сравнении выявлены статистически значимые различия толщины поджелудочной железы среди детей, принадлежащих к разным группам здоровья: головка 0,253(3)0,0001; тело 0,113(3)0,003; хвост 0,410(3)0,0001 (р<0,001).
Принадлежность к группе здоровья ребёнка обратно коррелировали с толщиной поджелудочной железы во всех отделах
Оголовка =-0,233 (р<0,01); г5тело =-0,121 (р<0,05), гзхвост =-0,201(р<0,01). Нами была выявлена обратная корреляционная зависимость толщины головки (г5= -0,152 (р<0,01)) и хвоста (г5= -0,119 (р<0,01)) поджелудочной железы от группы риска развития перинатальной патологии; обнаружена прямая корреляция с видом родоразрешения (г6ГОЛ= 0,097 (р<0,05); г5тело= 0,080 (р<0,05)), видом вскармливания (г5ГОЛ= 0,086 (р<0,05); г5тело= 0,079 (р<0,05)).
В группах риска развития перинатальной патологии толщина поджелудочной железы составляла (мм): низкий риск (Згол~8,4±0,97; 8тсло=4,9 ±7,7; 8ХВОСТ=6,9±0,83); средний риск (8га1=8,5±0,89; 8тело=5,0±0,98; 8ХВ0СТ = 6,9±1,04); высокий риск (8ГОЛ=8,2±1,0; 8хело=4,8±0,92; 8ХВ0СТ= 6,6±1,08). При однофакторном дисперсионном анализе выявлена статистически значимая взаимосвязь передне-заднего размера поджелудочной железы в области головки и хвоста с группой риска развития перинатальной патологии (0,139 (2) р=0,001; 0,133 (2) р=0,002).
В группе экстрагенитальных заболеваний матери влияние на толщину поджелудочной железы оказывали эндокринопатии (головка 0,024 (3) р=0,513; тело 0,054 (3) р=0,082; хвост 0,113 (3) р=0,017).
Гипотрофия плода оказывала значимое влияние на толщину поджелудочной железы в области хвоста (0, 113 (2) р=0,006). Гипоксия влияла на передне-задний размер тела железы (0,03 (1) р=0,05). В группе детей, в семьях которых встречался сахарный диабет, выявлено достоверное влияние фактора наследственности на толщину органа (р<0,05).
При изучении зависимости передне-заднего размера поджелудочной железы от пола, сезона зачатия с использованием теста Манна-Уитни выявлено отсутствие статистически значимой зависимости толщины органа от указанных факторов (р>0,05).
Особенности морфогенеза поджелудочной железы при
патологии
Новорождённые, пережившие перинатальный период (161), и дети первого года жизни (56) умирали от острых инфекций органов дыхания (пневмоний), врожденных пороков развития одной или нескольких систем и синдрома внезапной детской
смерти, а также травм и отравлений. Изучение динамики перинатальной и детской смертности за период с 1995 по 2011 гг. выявило рост доли аномалий развития с 38% до 42,6%>, что подтверждает неблагоприятные тенденции, наблюдаемые в регионе в последние десятилетия. Выявлено достоверное (р<0,01) нарастание доли врожденных аномалий как в структуре перинатальной смертности по родильным домам, так и в структуре детской смертности по областной детской клинической больнице. Общая тенденция сдвигов в структуре перинатальной смертности представлена на рисунке 3.
100
- - Отдельные
R2 = -0.0221 состояния
60
40 -|-_Врождённые
R- - 0,0221 аномалии
20
0
—1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г"
Рис.3. Динамика перинатальной смертности в Архангельской области за 1995-2012 гг.
Среди аномалий превалируют множественные врожденные пороки развития. В группе отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, максимальная доля приходилась на антенатальную асфиксию плода 53,4% и синдром дыхательных расстройств 15,5%. Другие отдельные состояния встречались реже.
В структуре патологии поджелудочной железы при анализе архивных данных были выявлены следующие состояния: кольцевидная железа, мезенхимоз, муковисцидоз, изменения, характерные для диабетической фетопатии, опухолевидное образование.
Факторы риска развития перинатальной патологии
Были проанализированы 237 историй родов, историй развития новорожденного и протоколов патологоанатомических вскрытий за 2002-2011 годы. Распределение по группам риска оказалось следующим: в пренатальном периоде 31 случай (25,6%) составляла группа с низким риском развития перинатальной патологии, 40 случаев (33,1%>) - со средним и 50 случаев (41,3%) - с высоким риском.
В раннем постнатальном периоде распределение было следующим: новорождённые до 1 недели постнатальной жизни 5 (13,2%) низкий риск, 16 (42,1%) средний риск, 17 (44,7%) высокий риск. В группе новорождённых 8дней - 1 месяц постнатальной жизни: 6 (19,4%) низкий риск, 10 (29%) средний риск, 15 (48,4%) высокий риск. В группе детей первого года жизни: 11 (37,9%) низкий риск, 8 (27,6%) средний риск, 10 (34,5%) высокий риск.
Параллельно анализу данных из протоколов патологоанатомических вскрытий была проведена оценка пренатальных факторов риска при анализе 480 амбулаторных карт детей поликлиники г. Новодвинска (2007-2011 гг.).
В клиническом материале в группе низкого риска наибольший вклад в общую сумму баллов вносит акушерско-гинекологический анамнез и экстрагенитальные заболевания. В группах среднего и высокого риска превалируют экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности. В секционном материале в группе низкого риска - экстрагенитальные заболевания, в группах среднего и высокого риска - осложнения беременности.
В клиническом и секционном материале была определена частота встречаемости отдельных факторов риска. Статистически значимые межгрупповые различия были выявлены во всех градациях факторов риска. Социально-биологические факторы: профессиональные вредности (в секционном материале), вредные привычки (в секционном и клиническом материале), эмоциональные нагрузки (в секционном материале). Акушерско-гинекологический анамнез: аборты перед первыми и повторными родами (в клиническом материале), бесплодие (в секционном и клиническом материале). Экстрагенитальная патология матери: сердечно-сосудистые заболевания (в секционном и клиническом материале), заболевания почек, эндокринопатии, анемии, миопия (в секционном материале), специфические и острые инфекции (в секционном и клиническом материале). Осложнения беременности: ранний токсикоз (в клиническом материале), поздний токсикоз (в секционном материале), маловодие (в секционном и клиническом материале), тазовое предлежание и многоплодие (в клиническом материале). Оценка состояния плода: гипотрофия (в секционном материале), гипоксия (в секционном и клиническом материале).
Статистически достоверные различия (р<0,05) по части факторов в сравниваемых группах риска были получены из всех пяти градаций применённой схемы.
Особенности строения поджелудочной железы перинатально погибших в группах риска
При межгрупповых сравнениях форм железы, хвоста и головки поджелудочной железы плодов и морфометрических показателей в группах низкого, среднего и высокого риска статистически значимые различия выявлены для формы поджелудочной железы и ее головки, для массы, объема, периметра, толщины железы в области тела, содержания стромального компонента железы, удельной плотности коллагеновых волокон, экзокринной части, объём ядер ЭК, толщины стромальных перегородок I порядка (р<0,05).
Влияние риска развития перинатальной патологии на развитие поджелудочной железы обнаружено как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровне.
Морфология поджелудочной железы при различной патологии
плода
Особенности строения поджелудочной железы при врожденных пороках развития органов и систем. Внешних изменений поджелудочной железы не выявлено, как правило, железы были мелкодольчатые, в виде бледных, тонких тяжей. При межгрупповых сравнениях вариантов форм поджелудочной железы, формы ее хвоста и головки в зависимости от причины смерти (врождённые пороки развития, отдельные состояния, пневмонии, синдром внезапной детской смерти) статистически значимые различия выявлены для формы железы 17,25 (3) 0,001 и формы хвоста 7,79 (3) 0,05. При этом при врождённых пороках развития, отдельных состояниях и пневмониях превалировали железы изогнутой формы (51,1%, 53%, 78,3%) с обрубленной формой хвоста (52,7%, 59%, 60,9%). При отдельных состояниях форма головки в большинстве случаев (43,6%) была четырехугольная, при врождённых пороках развития преобладали железы с округлой головкой (42%), при пневмониях - и синдроме внезапной детской смерти треугольной формы (56,5%, 77,8%).
При сравнении органометрических параметров поджелудочных желез плодов, новорождённых и детей первого года жизни, погибших от врожденных пороков развития органов и систем и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, выявлена статистически значимая зависимость: массы 6,49 (1) 0,011, периметра 13,96 (1) 0,0001, объёма 3,96 (1) 0,047, ширины в области головки 6,245 (1) 0,012, толщины в трёх отделах 8,345 (1) 0,004, 9,384 (1) 0,002, 7,467 (1) 0,006; Аах эндокринной части 10,22 (1) 0,001, объём ядер ЭК 6,19 (1) 0,013.
В группе погибших от врождённых пороков развития была выявлена статистически значимая зависимость от возраста для: массы, периметра, длины, объёма, ширины в области головки, ширины в области тела, ширины в области хвоста, толщины в области головки, толщины в области тела, толщины в области хвоста, Аа{ коллагеновых волокон, Аа! стромы, Аа1 эндокринной части, объёма ядер ЭК, диаметра островков, Аа1 крупных островков, Аа1 А-клеток островка, Аа1 В-клеток, Аа1 Д-клеток (Р<0,05).
При гистологическом исследовании поджелудочной железы обращает на себя внимание большая плотность соединительной ткани. Наблюдается неравномерное распределение стромы. Микроскопическое строение имело выраженные отличия при диабетической фетопатии.
При врождённых пороках развития выявлено наличие статистически значимой зависимости от причины смерти для диаметра сосудов в головке, удельной плотности стромы в головке, стромы в теле, экзокринной части в головке, экзокринной части в теле, стромы в хвосте, эндокринной части в хвосте, экзокринной части в хвосте, сосудов в головке, теле и хвосте, протоков в головке, теле и хвосте железы, для содержания стромы в головке, экзокринной части в головке, стромы в теле, экзокринной части в теле, строма в хвосте, эндокринная часть в теле, экзокринной части в хвосте, удельной плотности сосудов в головке, сосудов в теле, сосудов в хвосте, протоков в головке, теле и хвосте, содержания эндокринной части поджелудочной железы (р<0,05).
Микроскопическое строение поджелудочной железы при внутриутробных инфекциях. В нашем материале встречались следующие внутриутробные инфекции: цитомегаловирусная
инфекция 1 (12,5%), герпетическая инфекция 2 (25%>), сепсис 2 (25%>), токсоплазмоз 3 (37,5%). Гистологическая картина в этих случаях согласуется с данными литературы.
Морфология поджелудочной железы при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде. В структуре отдельных состояний преобладает асфиксия при родах 74 (63,2%). При анализе влияния принадлежности к группе отдельных состояний выявлены статистически значимые отличия для удельной плотности экзокринной ткани поджелудочной железы, удельной плотности А-клеток в островке, удельной плотности стромы в теле железы, экзокринной части в теле, стромы в хвосте, экзокринной части в хвосте (р<0,05).
При изучении гистотопографии поджелудочной железы в погибших от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, выявлена зависимость содержания стромы и экзокринной части в области тела и хвоста железы (отделы поджелудочной железы, развивающиеся из дорсального зачатка).
При синдроме внезапной детской смерти морфологическая картина наиболее приближена к видовой и возрастной норме, отклонения минимальны.
Закономерности морфогенеза поджелудочной железы
Первая закономерность. Морфогенез поджелудочной железы в пренатальном и раннем постнатальном периодах онтогенеза в норме характеризуется непрерывностью, постепенностью, первая ступень этапа активного роста приходится на начало средне-фетального периода.
Вторая закономерность. Дисхронии в развитии поджелудочной железы проявляются парциальной гипоплазией внешнесекреторного аппарата.
Третья закономерность. На ранних этапах онтогенеза человека процесс развития поджелудочной железы в северном регионе характеризуется четко выраженной возрастной динамикой и отсутствием полового диморфизма.
Четвертая закономерность. У детей первого года жизни поджелудочные железы имеют, как правило, зрелую структуру, соответственно возрасту; ряд органометрических параметров
поджелудочной железы по данным статистической обработки зависит от характера питания матери в период беременности, вида вскармливания ребёнка, наличия патологии гепатобилиарной системы у матери, отягощенной наследственности по сахарному диабету.
Пятая закономерность. Строение поджелудочной железы и её толщина в трех отделах по данным ультрасонографии соответствует возрастной и видовой норме, и зависит от группы здоровья ребенка и риска развития перинатальной патологии.
Шестая закономерность. При имеющихся индивидуальных различиях во внутриорганной микроскопической топографии поджелудочной железы на ранних этапах онтогенеза человека на севере отмечается преобладание эндокринного компонента в области хвоста.
Седьмая закономерность. Несмотря на неблагоприятные демографические тенденции, наблюдаемые в регионе (высокая перинатальная смертность, большая доля врожденных пороков развития, высокий риск развития перинатальной патологии у беременных женщин) в исследованном материале антропометрические параметры плодов и детей в целом соответствуют возрастной и видовой норме.
Восьмая закономерность. Наиболее чувствительными структурами поджелудочной железы к неблагоприятным факторам внешней среды являются: стромальный компонент железы, содержание коллагеновых волокон в строме, толщина стромальных перегородок I порядка, содержание крупных островков, В-клеток, Д-клеток, диаметр сосудов.
Девятая закономерность. Сезон зачатия ребёнка опосредованно воздействует на развитие внутрисекреторной части поджелудочной железы.
Десятая закономерность. Морфология поджелудочной железы зависит от причины смерти: наибольшие морфологические изменения отмечаются при врождённых пороках развития и внутриутробных инфекциях. У детей, причиной смерти которых был синдром внезапной детской смерти, строение поджелудочной железы соответствует норме.
Прикладное значение данных о морфогенезе поджелудочной
железы.
Знание закономерностей развития поджелудочной железы в условиях северного региона может дать более целостное представление о морфогенезе железы и факторах, которые оказывают на этот процесс неблагоприятное влияние. Учитывая эндогенность онтогенеза, наблюдаются адаптивные сдвиги, которые проявляются гипоплазией железы. Выраженная гипоплазия поджелудочной железы выявляется при патологически протекающей беременности (со средним и высоким риском развития перинатальной патологии) и у детей на первом году жизни при наличии заболеваний (группы здоровья III и IV).
Знание периодов активного роста железы и факторов, которые влияют на развитие органа, позволит прогнозировать вероятность развития патологии поджелудочной железы у ребёнка, при патологическом течении беременности и наличии неблагоприятных факторов в анамнезе.
Необходимо учитывать, что выявленное в процессе исследования морфогенеза поджелудочной железы чрезмерное развитие стромы и эндокринной паренхимы и недостаточное количество экзокрииного компонента, в будущем может привести к нарушению функции железы, и к развитию такой патологии поджелудочной железы, как фиброз и сахарный диабет. И, несмотря на то, что к концу первого года жизни содержание стромы и эндокринной паренхимы несколько уменьшается, приближаясь к нормальным значениям, а внешнесекреторной -возрастает, но так и не достигает нормальных показателей, что может проявляться явлениями панкреатической недостаточности.
Знание возрастных особенностей и морфометрических параметров поджелудочной железы будет полезным не только морфологам, занимающимся фундаментальными исследованиями, но и в практике врачей-патологоанатомов, врачей функциональной диагностики, педиатров, неонатологов.
Своеобразной «находкой» при микроскопическом исследовании поджелудочных желез при врожденных пороках развития органов и систем явилось чрезмерное развитие соединительной ткани поджелудочной железы. Это более характерно для внутриутробной инфекции, но в
патологоанатомическом диагнозе отсутствовали указания на инфекционный процесс. В связи с этим, можно предположить, что избыточное развитие соединительной ткани в этих случаях может быть проявлением порока развития на тканевом уровне.
К факторам, влияющим на развитие и функциональное становление поджелудочной железы, относятся: характер питания матери в период беременности, вид вскармливания ребенка, наличие патологии гепатобилиарной системы у матери, отягощенная наследственность по сахарному диабету. Поэтому знание и учет этих факторов позволит выявить группу риска по развитию патологии поджелудочной железы и проводить в этой группе профилактические мероприятия (рекомендации по питанию женщин во время беременности, по вскармливанию детей на первом году жизни).
Выводы
1. Особенностями макромикроскопического строения поджелудочной железы человека на этапах пренатального и раннего постнатального онтогенеза на севере в норме являются поджелудочные железы изогнутой формы с обрубленным хвостом и четырёхугольной головкой, масса железы значительно ниже возрастной нормы, стромальный и эндокринный компоненты железы чрезмерно развиты, экзокринная паренхима отстаёт в развитии на протяжении плодного периода и на первом году жизни.
2. Имеются достоверные различия в строении поджелудочной железы в зависимости от причины смерти ребёнка. При врожденных пороках развития и внутриутробных инфекциях наблюдается избыточное развитие стромы.
3. Выявленные нами возрастные изменения толщины поджелудочной железы детей первого года жизни (по данным ультразвукового исследования), соответствуют норме. На толщину поджелудочной железы влияет риск развития перинатальной патологии и принадлежность к группе здоровья ребёнка.
4. На ранних этапах онтогенеза в условиях северного региона выявлена парциальная гипоплазия внешнесекреторного аппарата поджелудочной железы.
5. По нашим данным на формирование хронической патологии поджелудочной железы в детском возрасте оказывают влияние высокий риск развития перинатальной патологии, характер питания матери в период беременности, вид вскармливания ребёнка, наличие патологии гепатобилиарной системы у матери, отягощенная наследственность по сахарному диабету.
Научно-практические рекомендации
1. Полученная нами важная информация о закономерностях развития поджелудочной железы в условиях северного региона может быть использована в практическом здравоохранении для профилактики заболеваний поджелудочной железы.
2. Выявленные нами периоды активного роста поджелудочной железы и перечень факторов, которые влияют на её развитие, следует рассматривать как маркер риска развития патологии поджелудочной железы у детей.
3. Необходимо учитывать, что в условиях северного региона в плодном периоде и на протяжении первого года жизни сохраняется недостаточное содержание внешнесекреторной части железы, что может проявляться явлениями панкреатической недостаточности.
4. Определенные нами морфометрические параметры поджелудочной железы в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе необходимо использовать в практике патологоанатомов, акушеров-гинекологов, неонатологов.
5. Предложенное нами устройство для полуколичественной оценки степени развития островков поджелудочной железы ускорит и облегчит диагностический процесс в практике врачей-патологоанатомов региона.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1) Горелова С.А. Средовые факторы и морфогенез поджелудочной железы человека / С.А. Горелова, С.Г. Суханов, Т.Г. Тюхтина // Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Экология человека.
Прил. 4/2. Архангельск. 16-17 ноября 2006 г. - Архангельск, 2006. -С. 93-96.
2) Ульяновская С.А. Влияние факторов риска на морфогенез поджелудочной железы / С.А. Ульяновская // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2007. - С. 241-242.
3) Ульяновская С.А. Морфогенез поджелудочной железы плодов и новорожденных Архангельской области / С.А. Ульяновская, С.Г. Суханов // Третьи Тульские педиатрические чтения: сборник материалов международной научно-практической конференции. - Тула, 2007. - С. 136-138.
4) Ульяновская С.А. Гипоплазия поджелудочной железы плодов и новорожденных Архангельской области как региональная особенность морфогенеза / С.А. Ульяновская, С.Г. Суханов // Актуальные проблемы морфологии : сборник научных трудов. -Красноярск, 2007. - Вып.6. - С. 137-140.
5) Ульяновская С.А. Иммуногистохимическое исследование фетальной поджелудочной железы / С.А. Ульяновская, М.А. Хорев // Материалы VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 2008.-С. 173-175.
6) Ульяновская С.А. Иммуногистохимическое исследование островковой части поджелудочной железы плодов / С.А. Ульяновская, М.А. Хорев // Бюллетень СГМУ. - 2008. - № 1. - С. 88.
7) Ульяновская С.А. Иммуногистохимическое исследование гранул, содержащих соматостатин, в поджелудочной железе плодов и новорожденных / С.А. Ульяновская, С.Г. Суханов // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику: материалы международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося ученого и хирурга проф. В.Н. Парина. - Пермь, 2008. - С. 191.
8) Ulyanovskaya S.A. Immimohistochemistry of somstostatin specific density in pancreatic gland of fetuses and newborns / S.A. Ulyanovskaya, S.G. Suhanov //European journal of natural history. Материалы международной научной конференции. Анталия, 16-23 августа 2008 г.- 2008. - № 5. - С. 45-46.
9) Ульяновская С.А. Количественная оценка содержания хранул инсулина и глкжагона в ткани поджелудочной железы плодов и новорожденных Архангельской области / С.А. Ульяновская^ С.Г. Суханов //Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2009. - С. 202-203.
10) Ульяновская С.А. Иммуногистохимическое исследование секреции А- и В-эндокриноцитов островков поджелудочной железы плодов и новорожденных Архангельской области / С.А. Ульяновская // Вятский медицинский вестник. Материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием.- Киров, 2009. - № 1. - С. 80-81.
И) Ульяновская С.А. Комплексное исследование поджелудочной железы плодов, новорожденных и дегей первого года жизни / С.А. Ульяновская, С.Г. Суханов // Морфология. (Материалы докладов X конгресса международной ассоциации морфологов. Ярославль, 29-30 сентября 2010 г.).- 2010. - № 4. - С. 197.
12) Ульяновская С.А. Изучение развития стромы поджелудочной железы плодов / С.А. Ульяновская, Н.В. Тибуков // Бюллетень СГМУ.-2010.-№1.-С. 162.
13) Ульяновская С.А. Изучение развития стромального компонента поджелудочной железы плодов и новорожденных / С.А. Ульяновская, Аликберова М.Н., Корельский В.Н., Тюхтина Т.Г., Хабарова М.Р. // Успехи современного естествознания. - 2011.
- № 4 - С. 123-124.
14) Ульяновская С.А. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у детей первого года жизни / С.А. Ульяновская, Т.В. Дзекунова, Т.А. Огорелкова, П.В. Абдуллаева, М.М. Гахраманов // Российский педиатрический журнал. -2013.
- № 1. - С. 37-39.
15) Ульяновская С.А. К вопросу о перинатальной й младенческой смертности / С.А. Ульяновская, Н.В. Стуков, В.В. Анкудинов //Архив патологии. - 2013. - №1. - С. 17-18.
16) Суханов С.Г. Дисхронии онтогенеза у плодов и умерших детей региона высокого риска экопатологии / С.Г. Суханов, К.Н. Ковров, С.А. Ульяновская, М.Н. Аликберова //Астраханский медицинский журнал. - 2013. - №1. — С. 256-259.
17) Ульяновская С.А. Вариантная анатомия поджелудочной железы человека на ранних этапах онтогенеза // Фундаментальные исследования. - 2013. -№7. - С.416-418.
18) Ульяновская С.А. Возможности ультразвукового исследования поджелудочной железы в раннем постнатальном онтогенезе //Фундаментальные исследования. - 2013. - №9. -С.535-537.
19) Ульяновская С.А. Морфологические особенности поджелудочной железы детей первого года жизни //Молодежь -двигатель науки: материалы XI региональной молодежной научно-практической конференции в рамках ежегодной конференции «Ломоносова достойные потомки». Архангельск, 13 декабря 2012 г. - Архангельск, 2012. - С. 189-190.
20) Uljanowskaja S.A. Pränatale Morphogenese von Bauchspeicheldrüsen in der Europäischen Norden Russlands / S.A. Uljanowskaja, L.A. Basova, O.V. Horeva // European Applied Sciences. -2013. -№5. - C.79-81.
21) Ul'janovskaya S.A. Structural features of the pancreas the early stages of human ontogenesis / S.A. Ul'janovskaya, O.V. Khoreva, L.A. Basova //1st Conference "Applied Sciences and technologies in the United States and Europe: common challenges and scientific findings". -June 29,2013. - New York, USA. - C.58-60.
22) Ulyanovskaya S.A. Peculiarities of structure fetal pancreas congenital malformations of organs and system / S.A. Ulyanovskaya, V.A. Bolduev, L.A. Basova, V.S. Dolbanenko, T.S. Khvorostinina // European Journal Of Natural History. - 2013. - №6. - С 22.
23) Ульяновская С.А. Пренатальный и ранний постнатальный морфогенез поджелудочной железы человека // Фундаментальные исследования. - 2013. - №9. - С.530-534.
24) Ульяновская С.А. Гистотопография поджелудочной железы детей первого года жизни / С.А. Ульяновская, О.В. Хорева //Морфология. - 2013. - №5.- С.121-122.
25) Ульяновская С.А. Факторы риска и развитие поджелудочной железы на первом году жизни по данным ультразвукового исследования / С.А. Ульяновская, О.В. Хорева, Т.А. Огорелкова //Морфология. - 2013. - №5. - С. 122.
26) Ульяновская С.А. Развитие стромального компонента поджелудочной железы плодов и новорожденных в норме и
патологии / С.А. Ульяновская, В.А. Болдуев, JI.A. Басова; Н.В. Стуков, Т.Г. Тюхтина, Д.Г. Чухчин // Экология человека. - 2013.-№11. - С.52-56.
27) Ульяновская С.А. Закономерности развития поджелудочной железы плодов на северо-западе России / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов // Морфологические ведомости. - 2013. - №5. С. 87-92.
28) Ульяновская С.А. Структура перинатальной смертности в Архангельской области / С.А. Ульяновская, A.C. Оправин, Н.В. Стуков, Т.Г. Тюхтина, A.B. Панафидина, E.H. Афоничева // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2. -URL: www.science-education.ru/l 16-12855.
29) Ульяновская С.А. Строение поджелудочной железы у перинатально погибших плодов и новорожденных детей / Ульяновская С.А., Т.Г. Тюхтина, Н.В. Стуков, В.В. Анкудинов // Морфология. - 2014. - №1.- С.38-42.
30) Ульяновская С.А. Внутриорганная микроскопическая топография поджелудочной железы детей умерших на первом году жизни / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов /У Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №4. URL: www.science-education.ru/118-13724.
31) Ульяновская С.А. Возрастная динамика антропометрических показателей в плодном периоде онтогенеза человека / С.А. Ульяновская, A.C. Оправин, A.B. Панафидина, Н.В. Стуков, Т.Г. Тюхтина, E.H. Афоничева, A.B. Голубович // Морфология. - 2014. - №3. - С. 148.
32) Ульяновская С.А. Возрастная динамика органометрических показателей поджелудочной железы плодов / С.А. Ульяновская // Морфология. - 2014. - №3. - С.200.
33) Ульяновская С.А. Структура факторов риска развития перинатальной патологии в Архангельской области / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» г. Казань. - 2014. - С.25-27.
34) Ульяновская С.А. Влияние социально-экологических факторов на развитие поджелудочной железы человека (Обзор литературы) / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов // Материалы IV международной конференции «21 век: фундаментальная наука и
технологии» 16-17 июня 2014 г., North Charleston, USA. - 2014. -Том 1.- С.23-25.
35) Ульяновская С.А. Закономерности развития внешнесекреторного компонента поджелудочной железы плодов на севере России / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов // Материалы международной заочной научно-практической конференции «Перспективы развития науки и образования» 1 июля 2014 г., Москва. -4.1. М.:АР-Консалт, 2014.-С.50-51.
36) Ульяновская С.А. Морфологические особенности поджелудочной железы при внутриутробных инфекциях / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов // Материалы международной научно-практической конференции «Современное общество, образование и наука» 30 июня 2014 г., Тамбов. - 4.4. Тамбов: ООО Консалтинговая компания Юком, 2014. - С.150-152.
37) Ульяновская С.А. Морфометрические характеристики поджелудочной железы в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе в Архангельской области. - Методические рекомендации для врачей. - Архангельск: ИП Артемьев, 2014. -38с.
38) Ульяновская С.А. Макроскопическая анатомия поджелудочной железы на первом году жизни ребенка / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Макро-микроскопическая анатомия органов и систем в норме, эксперименте и патологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора Зои Измайловны Ибрагимовой» сентябрь 2014г. Витебск. - 2014. - С.84-87.
39) Ульяновская С.А. Влияние вида вскармливания на морфометрические параметры поджелудочной железы детей первого года / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов // Материалы научно-практической конференции «Образование и наука: современное состояние и перспективы развития» 31 июля 2014 г. -4.2. Тамбов: ООО Консалтинговая компания Юком, 2014. - С. 144146.
40) Ульяновская С.А. Прижизненная оценка состояния поджелудочной железы детей первого года в Архангельской области / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов, Дзекунова Т.В.,
Огорелкова Т.А. // Fundamental science and technology - promising developments IV. - North Charleston, USA, 2014 - C.59-62.
41) Ульяновская C.A., Баженов Д.В. Патент на полезную модель №2014117591 от 26.06.2014. Устройство для иолуколичественной оценки размеров островков поджелудочной железы человека на ранних этапах онтогенеза.
42) Ульяновская С.А. Морфология поджелудочной железы при различной патологии плода / С.А. Ульяновская, Д.В. Баженов // Материалы Международной Научной Конференции, посвященной к 95 летнему юбилею создания кафедры анатомии человека Азербайджанского Медицинского Университета 15-16 ноября 2014 г.-Баку, 2014,-С.281-284.
УЛЬЯНОВСКАЯ Светлана Александровна
ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФОГЕНЕЗА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРЕНАТАЛЬНОМ И РАННЕМ ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА
Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Подписано в печать 20.01.15. Тираж 150 экз. Отпечатано в типографии «Эконом-принт», г. Архангельск, пр. Ломоносова, 209, оф.313. Тел.46-07-46.