Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Микрохирургическая анатомия радужки

На правах рукописи

УРБАНСКИЙ Андрей Константинович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАДУЖКИ

14.00.02Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург -2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развитая РФ»

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Научный консультант -

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Канюков Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Железное Лев Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Нигматуллин Рафик Талгатович

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится «:_ 2004 г. в «)>часов

на заседании диссертационного совета К 208.066.01 ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, 6, Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Автореферат разослан « ■// >> ¿¿ЩУиЛ^^Ъс/С 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Радужка глазного яблока является весьма значимой анатомической и функциональной структурой органа зрения (Е.С. Вельховер, 1992; Е.Е. Сомов, 1997). Среди функций радужки отмечают: свето- и терморегулирующую, цитолизосомную и другие (Е.С. Вельховер, 1992).

Существенно значение радужки в офтальмохирургии. Если раньше единственной манипуляцией, проводимой на радужке, была ее резекция (М.Л. Краснов с соавт., 1988), то в последнее десятилетие стали возможны такие операции, как трансплантация радужки или ее протезирование. При этом возрастает интерес к оперативным вмешательствам, направленным не только на исправление дефекта радужки, но и на косметическую эффективность подобных операций (И.Э. Иошин с соавт., 2001). Не менее важным аспектом является возможность использования радужки в качестве опоры для интраокулярных линз (С.Н. Федоров, 1969,1997).

Ключевое значение в обосновании оперативных вмешательств на радужке имеют сведения по ее анатомии и, прежде всего, по ее микрохирургической анатомии в связи с широким применением в офтальмохирургии именно микрохирургических приемов и инструментария.

Радужка являлась объектом значительного количества анатомических исследований, выполненных как отечественными, (М.Л. Краснов, 1952; Д.И. Судакевич, 1971; Ю.К. Падалкин, 1968; А.Я. Бунин, 1971; А.П. Красникова, 1971), так и зарубежными учеными (R.I. Bourdiol, 1975; T.F. Freddo, 1996; Н.Н. Mark, 2003). Ее строение отражено в руководствах по анатомии глаза (М. Зальцманн, 1913; Е.Е. Сомов, 1997; И.И. Каган, В.Н. Канюков, 1999; В.В. Вит, 2003).

Вместе с тем, остаются открытыми некоторые вопросы, связанные с прикладной морфологией радужки, и прежде всего с ее индивидуальной анатомической изменчивостью. Некоторые данные, содержащиеся в иридологической литературе (Е.С. Вельховер, 1992), представляются спорными (Р.К.Данилов, 1995; Е. Ernst, 2000). Нет четкой классификации форм радужки, неполностью представлены данные о ее толщине и рельефе. Противоречивыми являются также вопросы о роли передних ресничных артерий в кровоснабжении радужки, об ангиоархитсктоникс р нЧЩфМКлрйДЯ'<и и 0

БИБЛИОТЕКА С. Петер/; ОЭ КЗ

существовании малого артериального круга радужки.

Указанные выше моменты определили выбор темы нашего исследования и его актуальность. Исследование направлено на изучение макромикроскопической анатомии радужки в целом и ее структур, в частности, мышечного аппарата и сосудистой сети, применительно к потребностям современной офтальмохирургии.

Наше исследование является частью научно-практического направления кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии по изучению микрохирургической анатомии В1гутренних органов человека (И.И. Каган, 1994, 1999; И.И.Каган, В.Н. Канюков, 2000). К настоящему времени в кафедре выполнены исследования, посвященные анатомии цилиарного тела, цилиоангулярной зоны, кровеносных сосудов глаза и ретробульбарных структур в норме и при венозном застое (СВ. Чемезов, 1984, СБ. Тулупов, 2001), микрохирургической анатомии кровеносных сосудов и нервов заднего отдела глазного яблока (А.В. Шацких, 2002). Необходимость и востребованность исследований определяется сотрудничеством кафедры с Оренбургским филиалом ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. СН. Федорова (директор - засл. врач РФ, профессор В.Н. Канюков).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является выявление закономерностей макромикроскопической топографии радужки и индивидуальных различий ее внешнего рельефа, мышечного аппарата и кровеносных сосудов.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить макромикроскопическую анатомию и топографию радужки и варианты ее формы.

2. Провести топографоанатомический и математический анализ макромикроскопического строения мышечного аппарата и кровеносных сосудов радужки на основании морфологических и прижизненных исследований.

3. Изучить изменения в структурах радужки в процессе световой адаптации глаза.

4. Провести вариационно-статистическую обработку полученных данных и выявить закономерности индивидуальных различий в анатомическом строении радужки.

Научная новизна

В результате исследования получен комплекс новых данных о форме и морфометрических характеристиках радужки, топографии ее прикорневой зоны, взаимоотношениях с ресничными отростками, а также ангиоархитектонике и мышечном аппарате, составляющих ее микрохирургическую анатомию.

Определены качественные и количественные характеристики сфинктера зрачка, выделены варианты его строения и выявлены индивидуальные и межсекторальные закономерности его строения. Уточнены сведения о микротопографии дилататора зрачка.

Уточнены закономерности формирования и варианты расположения большого артериального круга радужки. Обнаружена вариабельность ангиоархитектоники радиальных артерий радужки, выделены варианты их ветвления и получены их количественные характеристики, введено понятие зоны кровоснабжения радиальной артерии.

Подтверждены данные об отсутствии малого артериального круга радужки как единого кругового сосуда, уточнены морфометрические параметры сосудистой сети сфинктера зрачка.

Получены новые данные и выявлены закономерности работы мышечного аппарата радужки в процессе световой адаптации, а также изменения структуры радужки в этих условиях.

На основании морфометрических параметров построены трехмерные модели радужки и схемы проекции сфинктера зрачка на переднюю поверхность радужки и большого артериального круга радужки на склеру.

Научно-практическая значимость

Полученные в работе данные могут иметь значение для офтальмохирургии, нормальной, топографической и функциональной анатомии глаза и физиологии зрения.

Данные о форме и размерах радужки и микротопографии ее корня могут быть востребованы при выполнении протезирования радужной оболочки, ушивания ее прикорневых разрывов, а также при установке интраокулярных искусственных линз.

Сведения об артериальном кровоснабжении радужки позволят, с одной стороны, обосновать оперативные доступы к иридоресничной зоне, а с другой - наметить границы резекции при радикальных

операциях по поводу новообразований радужки и ресничного тела.

Результаты исследования мышечного аппарата могут расширить имеющиеся представления о биомеханизме се функционирования, что позволит разрабатывать новые протезы радужной оболочки.

Полученные результаты могут быть использованы в учебном процессе как на уровне первичной подготовки специалистов широкого профиля, так и на уровне повышения квалификации специалистов-офтальмологов, чему в значительной степени способствует наглядность предлагаемых компьютерных объемных моделей. Наряду с использованием компьютерных моделей радужки в качестве демонстрационного материала, они могут быть использованы в качестве матриц для промышленного изготовления протезов радужки различной формы.

Отмеченные в результате анатомического и прижизненного изучения радужки закономерности делают необходимым пересмотр имеющихся взглядов на строение и функции радужной оболочки, и. в частности, на ее кровоснабжение и способность к защите глаза от чрезмерной световой нагрузки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микроанатомическое строение радужки имеет индивидуальные и межсекторальные различия, проявляющиеся различиями в толщине радужки, ширине и форме ее малого кольца и сфинктера зрачка, форме и топографии корня радужки.

2. Радиальные артерии радужки различаются по В1гутрсннему диаметру, изменяющемуся от 0,02 до 0,06 мм, толщине стенки и характеру ветвления: магистральному, древовидному, последовательно дихотомическому, рассыпному, а также наличием возвратных и анастомотических ветвей.

3. Малый артериальный круг радужки представлен системой секторальных анастомозов на уровне микроциркуляторного русла, в которой отсутствует одиночный круговой сосуд преобладающего диаметра.

4. Совокупность полученных данных о микрохирургической анатомии радужной оболочки может быть использована для анатомического обоснования оперативных вмешательств на переднем отделе глаза.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-исследовательской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году Матери, по специальности «Медицина» (Уфа, 2001), на VI Конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2003, 2004), на научно-практических конференциях «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2002, 2003), на Пироговской студенческой научной конференции (секция молодых ученых по медико-биологическим проблемам) (Москва, 2003), . на 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Получен 1 патент на изобретение, 2 свидетельства на полезную модель и 11 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, рекомендаций по использованию научных выводов, и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 40 рисунками, содержащими 3 цветные фотографии устройств, 39 цветных фотографий с гистотопограмм, 28 фотографий с препаратов, 25 иридограмм, 3 изображения трехмерной компьютерной модели, 4 схематичных рисунка и 3 графика. Библиографический указатель включает 172 источника, из которых 106 отечественнных, 66 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомическое исследование выполнено на 78 изолированных глазных яблоках, взятых от 40 трупов людей, погибших от причин, не связанных с патологией органа зрения. Среди умерших было 27 мужчин и 13 женщин в возрасте от 36 до 75 лет. Всего было исследовано 38 левых и 40 правых глазных яблок. Распределение материала по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Исходя из поставленных задач исследования были применены следующие методики:

а) макромикроскопическое препарирование;

б) метод инъекции артериального русла с просветлением;

в) гистотопографический метод;

г) прижизненная иридоскопия с фото- и видеорегистрацией.

Морфометрия радужки была проведена у всех 78 глаз.

Гистотопографическим методом были изучены 46 глаз, с помощью инъекционной методики с последующим просветлением - 22 глаза. Общее количество изученных гистотопографических препаратов составило 525.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МАТЕРИАЛА ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ

Возраст Пол Количество глаз Номера протоколов

правые. левые

2-й зрелый (36-60 лет) (36-55 лет) 9 Муж. 16 15 1,2,3,4,5,6,7,8,13,14,15,16,35, 36, 37,38,41,49,50,53,54,57,58, 61,62,75,76.77,78,79,80

Же». 6 6 31,32,43,44,45,46,63,64,71,72,73,74

Пожилой (61-75 лет) * (56-75 лет) 9 Муж. 11 11 9,10,21,22,25,26,27,28,33,34, 39,40,47,48,55,56,59,60,65,66, 69,70

Жен. 7 6 11,12,17,18,19, 23,24,29,30,51,52,67,68

Всего 40 38

Гистотопографический метод использовали для изучения макро-микроскопического строения формы радужки и ее структур, а также для выявления индивидуальных и межсекторальных различий между ними.

Гистотопографические срезы проводили в вертикальной или горизонтальной плоскости на 7 различных уровнях радужки. Срезы окрашивали по Ван-Гизону и гематоксилином-эозином. Гисто-топограммы изучали под стереоскопическим микроскопом МБС-2 при 6-32 кратных увеличениях. Морфометрию анатомических структур проводили с использованием стандартного окуляра-микрометра.

Материалом для прижизненных функциональных исследований послужили видеозаписи 70 радужек 35 добровольцев в возрасте от 18 до 28 лет. Видеозапись проводили с использованием масштабной шкалы, наложенной на нижнее веко, цифровой видеокамерой Sony DCR-TRV147E, при этом состояние зрачка регулировалось путем изменения освещенности глазного яблока. Морфометрию проводили по сериям фотографий, полученным из видеозаписей, с интервалом 0,04 сек, с учетом масштаба.

Вес полученные количественные показатели подвергали статистической обработке, включающей в себя определение максимального (Мах) и минимального (Min) значений, средней величины (Sx), среднего квадратичного отклонения (ст), критерия достоверности Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

АНАТОМИЧЕСКАЯ И МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАДУЖКИ

Морфометрнческие параметры радужки

Радужка человека представляет собой образование в виде широкого уплощенного кольца. Наружный диаметр радужки составил в среднем 10,32±0,06 мм с амплитудой от 9,03 мм до 11,79 мм. Показатели диаметра радужки распределились так, что только 4 измерения вышли за границы х±2 а. При этом различия между диаметром радужки правого и левого глаза были незначительными (справа - 10,31±0,08 мм; слева - 10,32±0,07 мм). Как правило, вертикальный диаметр радужки преобладал над горизонтальным (10,42±0,08 мм 10,25±0,08 мм соответственно). Зависимости между размером радужки и возрастом не было.

На препаратах зрачок имел, как правило, форму правильного круга. Его диаметр колебался от 2,00 мм до 5,95 мм со средним

значением 3,87±0,03 мм. В 6 случаях из 78 зрачок был вытянут в вертикальном направлении, разница между осями составляла 1,35-2,15 мм. Прижизненные исследования, напротив, выявили преобладание продолговатой формы зрачка. Из 35 пар радужек круглые зрачки встретились у 5 испытуемых, овальные с вертикальной длинной осью -в 6 парах. Овальные зрачки с наклоненными внутрь длинными осями наблюдались в 9 парах, с наклоненными наружу - в 15 парах.

Ширина радужки, измеренная на препаратах, составляла от 2,15 мм до 4,5 мм, в среднем 3,22±0,01 мм. При этом ширина одной и той же радужки в различных меридианах варьировала, разница между показателями составляла от 0,3 до 0,75 мм.

Учитывая, что разница в ширине радужки обуславливает изменение расположения и формы зрачка, нами была рассмотрена частота локализации наиболее широкого и наиболее узкого участков радужки. Оказалось, что радужка имеет тенденцию к расширению в медиальном сегменте (45,8% случаев) и сужению в верхнем (45,8 %). Зрачок, таким образом, оказывается смещенным вверх и латерально.

Межсекторальные различия в ширине радужки и децентрация зрачка были также выявлены и при прижизненном исследовании радужки. При этом с сужением зрачка увеличивалось его смещение от центра, а с расширением зрачок постепенно смещался к центру. На фоне изменений со стороны радужки, форма зрачка не менялась, сохраняя те же особенности, которые имели место в среднефизиологическом состоянии.

На передней поверхности радужки можно было выделить две кольцевидные зоны, различающиеся по цвету. Внутренняя зона имеет ширину в среднем 0,73±0,17 мм. Она прилежит к зрачковому краю, и в анатомической номенклатуре обозначается как,малое кольцо радужки. Эта зона характеризуется расположением в ней сфинктера зрачка. Наружную зону, прилежащую к ресничному телу, современная анатомическая номенклатура называет большим кольцом радужки. Ее ширина составляет в среднем 2,49±0,12 мм. Граница между кольцами не имеет названия в современной анатомической номенклатуре, наиболее распространенными в литературе являются термины «круг Краузе» или «воротничок» (В.В. Вит, 2003). Толщина радужки у корня составляла в среднем 0,29±0,04 мм, по направлению к кругу Краузе она, как правило, увеличивалась и составляла 0,48±0,06 мм, а к зрачковому краю уменьшалась до 0,20±0,04 мм.

Различия в форме радужки •

Передняя поверхность радужной оболочки имела сложный рельеф, в то время как задняя поверхность была практически ровной. Для облегчения процесса оценки рельефа нами было введено понятие «точка максимальной толщины» (ТМТ) - участок радужки с наибольшей толщиной.

Было выделено три основные формы рельефа радужки.

Для радужки медиально-утолщенной формы характерно постепенное увеличение толщины от ресничного края к кругу Краузе, на котором и располагается ТМТ. После этого по направлению к зрачковому краю толщина радужки уменьшается от периферии к зрачковому поясу, у латерального края которого достигает своего максимума, а затем снижается к зрачковому краю. Плоская форма радужки характеризуется практически постоянной на всем протяжении толщиной и невозможностью выделения ТМТ. Признаком закругленной формы является увеличение толщины радужки на всем протяжении и некоторое смещение ТМТ кнаружи от круга Краузе.

В таблице 2 представлены морфометрические параметры толщины радужки в зависимости от формы.

Также были выявлены различия в строении радужки в форме зрачкового края. Он может иметь закругленную, заостренную или промежуточную форму.

Таблица 2

МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РАДУЖКИ, ММ______

Уровень измерения Формы ралужки

Плоская Закругленная Медиально-утолщенная

х±8. Мт Мах х±5, Мт Мах Мт Мах

Середина малого кольца 0,3010,03 0,26 0,34 0,55±0.08 0,44 0,63 0,38*0,05 0,31 0,05

Круг Краузе 0,3 6± 0,02 0,28 0,36 0,57±0,08 0,49 0,69 0,45±0,06 0.31 0,55

Середина большого кольца 0,34±0,04 0,28 0,34 0,45±0,05 0,41 0,50 0,3410,05 0,19 0,44

Корень 0,34*0,04 0,28 0,38 0,29±0 04 0,25 0,34 0,30±0,04 0,19 0,38

Закругленная форма характеризовалась наибольшей толщиной у зрачкового края (0,15 - 0,25 мм), заостренная - наименьшей (0,09-0,11 мм). Промежуточная форма зрачкового края встречалась на большинстве препаратов, ее толщина составляла 0,12 - 0,14 мм. В 10 случаях зрачковый край был повернут кпереди и имелся переход пигментного слоя на переднюю поверхность радужки. Такую форму зрачкового края мы обозначили как вывернутую.

На основании морфометрических параметров с помощью программы 3DStudioMax 4.0 были построены трехмерные компьютерные модели радужки человека различной формы.

Макромикроскопическая анатомия и топография прикорневой

зоны радужки

Было выявлено 3 варианта строения корня радужки: истонченный, плоский, в виде песочных часов. В отдельно взятой радужке форма корня не менялась и была постоянной во всех меридианах.

Наряду с формой корня радужки, вариабельным является его расположение относительно ресничного тела. Оказалось возможным выделить переднее, среднее и заднее прикрепление радужки.

Также были выделены варианты взаимоотношения задней поверхности радужки с ресничными отростками. Ресничный отросток мог располагаться на достаточном удалении (0,1 ±0,05 мм) от задней поверхности радужки или мог быть сращен с ней на различном протяжении. В таких случаях можно было обнаружить сосуд, переходящий из ресничного отростка в ткань радужки.

В связи с возможностью сращения ресничного отростка с задней поверхностью радужки нами была исследована степень выступания ресничного отростка за корень радужки. Измерялось расстояние от внутреннего края ресничного отростка до переднего края ресничного тела. Оказалось, что, хотя показатели левого и правого глаза-практически не отличаются (слева степень выступания 0,34±0,01 мм, справа 0,35±0,01 мм), имеются межсекторальные различия, которые выражаются в преобладании данного показателя в верхнем секторе (0,39±0,02 мм).

Анатомические изменения в радужке при световой адаптации'

При прижизненном исследовании учитывали такие параметры, как форма и размер лакун, толщина трабекул, форма круга Краузе и их изменение в процессе функционирования радужной оболочки.

В процессе световой адаптации радужки ее рисунок претерпевал значительные изменения. В качестве объективного критерия было выбрано отношение расстояний между выделенными на радужке точками до и после световой адаптации.

Зона малого кольца радужки, соответствующая сфинктеру зрачка, при сужении зрачка постепенно расширялась, при этом имеющиеся в ней поперечные складки углублялись и удлинялись, пересекая все малое кольцо от зрачкового края до круга Краузе и уходя в большое кольцо. Если в зоне малого кольца не было поперечных складок, новые складки в процессе миоза не появлялись.

В большом кольце радужки можно было выделить три зоны соответственно происходящим в нем изменениям рисунка.

На расстоянии 0,5 мм от корня и ближе почти никаких изменений не наблюдалось. Изменение радиальных расстояний (поперечная деформация) не превышало 8,3 %, продольные (концентрические зрачку) расстояния также менялись незначительно или не менялись совсем. Постоянной оставалась форма лакун и углы, образованные трабекуламн. Изменения заключались в некотором истончении трабекул и их удлинении.

На остальной части большого кольца до круга Краузе, рисунок радужной оболочки менялся в большей степени. Продольные деформации составили 20± 1 % и заключались в сужении лакун и заострении углов, направленных к зрачку и корню радужки. Поперечные деформации на этом участке не превышали 29,7 % и выражались в выпрямлении извитых и удлинении прямых трабекул, а также в удлинении лакун и распрямлении углов, вершины которых располагались перпендикулярно радиусу.

Оставшаяся часть радужки претерпевала значительные изменения, которые могут быть объяснены близостью сфинктера зрачка. Продольные деформации в данной зоне не изучались ввиду образования в данной области складок. Поперечные деформации могли составлять до 40%. Так, расстояние между кругом Краузе и трабекулярными арками в некоторых случаях увеличивалось в 1,5-2 раза, а углы, образованные арками изменялись в 2-3 раза. Участки лакун в этой зоне удлинялись, углы у основания арок разворачивались, а у вершин - заострялись. Высота арок увеличивалась в 1,5-2 раза.

МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ

И МИКРОТОПОГРАФИЯ МЫШЕЧНОГО АППАРАТА

РАДУЖКИ

Различия в микротопографии сфинктера зрачка

Сфинктер зрачка представляет собой уплощенное кольцевидное образование, лежащее непосредственно у зрачкового края радужки. Проекция сфинктера на переднюю поверхность радужки, таким образом, представляет собой кольцо с внутренним краем, совпадающим со зрачковым краем радужки, и наружным краем, соответствующим кругу Краузе. Форма и ширина данного кольца весьма изменчивы, причем имеют место как индивидуальные различия, так и различия между правым и левом глазом, а также различия в переделах одного глазного яблока. Анализ посмертных и прижизненных изображений радужки позволил выделить 4 формы внешнего края сфинктера зрачка: ровную, зубчатую, втянутую и выпуклую.

В таблице 3 представлены значения ширины сфинктера зрачка в разных секторах. В среднем ширина сфинктера зрачка составила 0,73±0,01 мм. При этом мышца обычно расширялась в верхнем секторе.

Таблица 3

МЕЖСЕКТОРАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ШИРИНЫ СФИНКТЕРА ЗРАЧКА, ММ_

секторы Правый глаз Левый глаз

х±5х Мш Мах Мш Мах

Верхний 0,82±0,03 0,50 1,35 0,80±0,03 0,25 1,15

Латеральный 0,72±0,03 1=2,11 0,40 1,20 0,72±0,02 1=2,48 0,30 1,20

Нижний 0,69±0,02 1=2,55 0,25 1,25 0,71 ±0,02 1=3,62 0,25 1,10

Медиальный 0,70±0,02 1=2,69 0,30 1,10 0,71 ±0,02 1=3,35 0,40 1,05

Весь сфинктер 0,73±0,01 0,25 1,35 0,73±0,01 0.25 1,20

На меридианных гистотопограммах мышца имеет сечение, по форме близкое к равнобедренному треугольнику, вершина которого совпадает с точкой зрачкового края радужки, а основание направлено к ресничному краю. В таблице 4 представлена толщина сфинктера зрачка в различных участках.

Таблица 4

Уровень измерения Левый глаз Правый глаз

Х1Б, Мн1 Мах х+Б, Ми1 Мах

Внутренняя четверть сфинктера 40,3±6,2 32,1 48,3 41,4±4,6 33,2 48,8

Середина сфинктера 58,2+7,2 50,2 66,7 56,7+3,3 51,4 65,4

Внутренняя четверть сфинктера 62,1 ±6,1 52,2 69,7 63,4±4,3 52,1 71,4

Наружный край сфинктера 68,2+6,6 60,8 76,3 67,4±4,2 60,4 73,2

В ткани радужки сфинктер зрачка располагался ближе к задней поверхности радужки (расстояние от средней части мышцы до передней поверхности радужки 203,8+16,2 мкм, до задней 84,6+12,6 мкм. При этом зрачковый край сфинктера располагался на небольшом расстоянии от задней поверхности радужки (58,4+7,1 мкм), по направлению к периферии мышца смешалась кпереди и у цилиарного края сфинктера зрачка расстояние до задней поверхности радужки составляло 98,8+12,1 мкм.

Было выделено 3 формы сечения сфинктера зрачка.

Прямой сфинктер (17,6 % случаев) характеризовался отсутствием деформаций. Он имел вид равнобедренного треугольника, расположенного чуть наклонно по отношению к задней поверхности радужки.

Изогнутый L-образно сфинктер (29,4 % случаев) имел од*гу деформацию оси в виде угла, открытого кпереди. В1гутренняя от угла часть мышцы располагалась параллельно задней поверхности радужки, далее мышца отходила кпереди. Величина утла составляла 120 -150°.

В изогнутом S-образно сфинктере ( 53 % случаев) продольная ось сфинктера зрачка образовывала два угла. Мышца сначала изгибалась кпереди, образуя угол 130-145°, затем отдалялась от задней поверхности радужки, а после этого поворачивала назад, образуя угол 100-116°, и направлялась обратно к задней поверхности радужки.

Микротопография дилататора зрачка

Дилататор зрачка как сплошной слой, лежащий сразу под пигментным листком радужной оболочки, нами обнаружен не был. Из 172 меридианных гистотопограмм выявить дилататор удалось только на 24, или в 13,9 % случаев. При этом даже на последовательных

срезах, взятых из одной радужки, дилататор зрачка имелся не на всех.

Изучение тангенциальных препаратов радужной оболочки выявило, что дилататор зрачка представлен скоплениями мышечных волокон, лежащих на пигментном слое радужной оболочки. Они имеют уплощенную форму, их толщина не превышает 0,01 мм в наиболее толстой части, а ширина варьирует от 0,2 до 0,6 мм.

Из 24 меридианных гистотопограмм, на которых был обнаружен дилататор зрачка, только на 8 удалось проследить его внутреннюю часть. Она представляла собой переход мышечных волокон в сфинктер зрачка, при этом переход по наружной части сфинктера (описываемый в литературе как «шпора Мишеля») встретился во всех 8 случаях. Кроме этого, на 2 препаратах имелись единичные мышечные волокна, идущие к средней части сфинктера зрачка («шпора Фукса»).

В корне радужной оболочки дилататор также шел отдельными пучками волокон («шпора Грюнерта») и переходил в мышечный слой ресничного тела.

Функционирование мышечного аппарата радужки при световой адаптации

В процессе световой адаптации радужки оказалось возможным выделить ряд достаточно четких периодов.

Сразу после начала светового воздействия диаметр зрачка оставался неизменным. Эта фаза была нами обозначена как «латентная фаза». У всех испытуемых она была почти неизменной и длилась 0,23±0,01 сек.

Следующая фаза, «фаза быстрого миоза», длится в среднем 0,33 ±0,02 сек (от 0,27 сек до 0,41 сек) и характеризуется быстрым сужением зрачка.

Во время третьей фазы, «фазы медленного миоза», скорость сужения зрачка уменьшается в среднем в два раза. Длительность ее колеблется от 0,29 до 0,40 сек (в среднем 0,34±0,02 сек).

На протяжении четвертой фазы диаметр зрачка практически не изменяется, мы обозначили ее как «статичную».

Во время пятой фазы происходит толчкообразное беспорядочное изменение диаметра зрачка. Эту фазу мы обозначили как «фазу пульсации зрачка». Длительность этой фазы мы не прослеживали, так как время эксперимента во всех случаях составляло 2 секунды.

После прекращения действия света диаметр зрачка возвращался к первоначальным значениям в течение 0,19 - 0,24 секунд. На рисунке 1

представлена кривая изменения диаметра зрачка при световой адаптации.

Посекторальнын анализ морфометрических показателей выявил неравномерную работу мышечного аппарата радужки. Так, в равные промежутки времени степень изменения диаметра зрачка могла составить по разным меридианам от 1,06 мм до 1,36 мм.

О- О" О- О- О' О- О- О- О" О" О- к- \« V ч' V*

Рис. 1. График изменения диаметра зрачка при световой адаптации

МИКРОТОПОГРАФИЯ И АРХИТЕКТОНИКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ РАДУЖКИ

Различия в анатомическом строении большого артериального круга радужки

Основными источниками формирования большого артериального круга радужки являлись задние длинные ресничные артерии. На всех глазных яблоках их было две, по одной с латерального и медиального горизонтальных меридианах. Угловое отклонение артерии от горизонтали не превышало Г справа и 1,2° слева. Средний диаметр артерий составлял 0,1±0,03 мм. На расстоянии 3,3 - 7,7 мм (в среднем 4,8±1,1 мм) от корня радужки артерии делились на верхнюю и нижнюю ветви каждая. При этом расстояние от точки деления до корня с латеральной стороны составляло 3,98±0,61 мм (от 3,27 до 5,48 мм), а с медиальной - 5,64± 1,18 мм (от 4,09 до 7,70 мм). Диаметры верхней и нижней ветвей практически не отличались, средний диаметр составил 0,09±0,05 мм.

Передние ресничные артерии, количеством от 3 до 6, впадали в большой артериальный круг различными способами.

Большая часть (99,7 %) передних ресничных артерий перед вступлением в большой артериальный круг радужки делилось на две ветви, которые являлись частью большого артериального круга. В местах впадения, таким образом, большой артериальный круг радужки был представлен именно ветвями передних ресничных артерий. В 0,3 % случаев передние ресничные артерии впадали в большой артериальный круг радужки под углом 86°-93° без образования двух ветвей. В этих случаях большой артериальный круг радужки формировался за счет ветвей задних длинных ресничных артерий.

Диаметр большого артериального круга радужки в среднем равнялся 62,9±6,1 мкм с интервалом от 25 до 100 мкм. На 2 препаратах (правый и левый глаз, разные пары) обнаружены дополнительные артерии, имеющие в 2 раза меньший, чем у основного сосуда, диаметр и соединяющие между собой отдельные участки большого артериального круга.

Расстояние от большого артериального круга до радужки изменялось по меридианам. В верхних меридианах расстояние не превышало 0,5 мм и составляло в среднем 0,39±0,10 мм). В горизонтальных меридианах конечные ветви задних длинных артерий располагались на таком же расстоянии от корня (0,1 - 0,5 мм), однако ветви II порядка проходили на большем расстоянии от корня, описанном выше. Таким образом, проекция большого артериального круга радужки на склеру представляет собой кольцо с утолщенными внутренней и наружной четвертями.

Лнгиоархитектоника и микротопография радиальных артерии радужки

Радиальные артерии радужки отходили от большого артериального круга радужки как правило, под углом 75-90°, однако в 5 случаях угол отхождения составлял 30-45°. Диаметр артерий колебался от 0,02 до 0,06 мм. Основываясь на значении диаметра, артерии радужки были разделены на большие (диаметр>0,04мм) и малые (диаметр<0,04 мм). При этом доля малых артерий составляла от 78 % до 90 % от общего количества. Тем не менее, зоны кровоснабжения больших артерий преобладали над зонами кровоснабжения малых (от 51 до 73 % от общей площади радужки). Данный факт объясняется прежде всего различиями в ангиоархитектонике артерий радужки.

Некоторые крупные артерии, отходя от большого артериального круга радужки, первоначально располагались по радиусу, однако, пройдя некоторое расстояние (от 0,1 мм и до 3 мм), артерии поворачивали на 90° и дальше шли параллельно зрачковому краю радужки. При этом они давали ряд ветвей, располагающихся строго по радиусам и не связанных друг с другом анастомозами. Указанные ветви шли до малого кольца, где и разветвлялись на конечные ветви. Протяженность концентрической части артерий составляла 0,3 - 2,0 мм, причем концевая ветвь могла идти по радиусу с образованием конечных ветвей в малом кольце, а могла соединяться с концевой ветвью такой же рядом расположенной артерии. Отметим, что диаметр таких артерий был наибольшим и составлял от 0,05 до 0,06 мм.

Ангиоархитектоника и микротопография артерий малого кольца радужки

Радиальные артерии, входящие в малое кольцо радужки, делились на конечные ветви с последующим формированием микро-циркуляторной сети. Ни на одном препарате в пределах малого кольца радужки не было обнаружено единого кругового сосуда, обозначаемого в анатомической номенклатуре как малый артериальный круг радужки.

Микроциркуляторная сеть имела полигональный характер, лежала преимущественно кпереди от сфинктера зрачка. Средний размер ячейки составлял от 0,04 до 0,14 мм. Внутренний край сосудистой сети совпадал со зрачковым краем радужки, наружный - с кругом Краузе. При этом на большинстве препаратов непосредственно в зрачковом крае радужки проходили краевые сосуды микроциркуляторной сети. Диаметр этих сосудов не отличался от диаметра сосудов, составляющих остальные элементы сети. Наружная граница микроциркуляторной сети была менее четкой и в большей или меньшей степени совпадала с кругом Краузе.

В результате работы получен ряд данных, имеющих непосредственное практическое значение.

Различия формы и толщины корня радужки, а также наличие или отсутствие сращений его с ресничными отростками, могут объяснить различия в клинике и тяжести последствий травм и контузий глаза со сходным механизмом возникновения. Очевидно, что плоский корень, являясь наиболее толстым, способен выдержать большую нагрузку при

травме, чем утонченный. Наличие сращенных с корнем радужки ресничных отростков может усложнить \ процесс установки искусственных внутриглазных линз с задним креплением, а также провоцировать развитие внутриглазного кровотечения в послеоперационном периоде. Важным аспектом, обуславливающим практическую значимость вариантов топографии радужки, является широкое применение таких операций, как имплантация интраокулярных линз. В зависимости от особенностей микротопографии радужки хирургом выбирается тот или иной вид линзы и способ ее фиксации.

Выявленные варианты формы сфинктера зрачка расширяют представление о гистотопографии малого кольца радужки (зрачкового пояса), которые, вместе с данными о рельефе малого кольца и его сосудистой сети, могут быть использованы при выполнении оперативных вмешательств в указанной области.

Прижизненные исследования производились по методике, отличной от общепринятой: во-первых, использовался постоянный источник света, во-вторых, изучались не только изменения зрачка, но и изменения радужки. При постоянном освещении зрачок очень непродолжительное время остается суженным, после чего наступает слабость миотического компонента, что приводит к пульсации зрачков. Данный феномен до настоящего времени не был описан, и может быть объяснен быстрым истощением мышечного аппарата. В ходе прижизненных исследований оказалось возможным выделить фазы сокращения сфинктера зрачка. Прижизненные исследования показали неодновременное сокращение всех мышечных волокон сфинктера зрачка, с выделением «опережающих» и «отстающих», что указывает на сегментарное строение данной мышцы.

Данные, полученные при исследовании артериального русла радужки, расширяют представления об ее кровоснабжении. Впервые показано, что формирование большого артериального круга радужки осуществляется ветвями задних длинных ресничных артерий III порядка, а не второго, как было описано ранее. Определены межсекторальные отличия в значимости передних ресничных и задних длинных ресничных артерий в формировании большого артериального круга радужки. В медиальном и латеральном секторах оно происходит за счет ветвей задних длинных ресничных артерий, а в верхнем и нижнем - в основном за счет передних ресничных артерий. Большой артериальный круг, таким образом, представляет собой кольцевидную

систему анастомозов между передними и задними длинными ресничными артериями, которая может быть разомкнута в горизонтальных и вертикальных меридианах. Эти данные следует учитывать при выполнении радикальных операций на радужной оболочке и ресничном теле, стремясь устанавливать границы резекции в основных меридианах - горизонтальных и вертикальных. Расположение большого артериального круга радужки должно учитываться при выполнении дренирующих операций на глазном яблоке. На основании полученных данных о гистотопографии большого артериального круга радужки была построена схема его проекции на склеру, которая может учитываться в ходе офтальмохирургических вмешательств.

Наличие дугообразных артерий с единым начальным стволом и дальнейшим распределением ветвей на 2-3 часа объясняет возможность некроза внутренней части радужной оболочки при небольших надрывах, а также возможность внутриглазных кровоизлияний. При этом артериальная дуга может располагаться как по кругу Краузе, так и вне его, т.е. указанные сосуды не могут называться «малым артериальным кругом радужки». Обнаружение возвратных артерий в радужке подтверждает мнение о том, что радужка может выполнять терморегул ирующую и гидродинамическую функцию. Богатство вариантов ангиоархитектоники и возможность существования достаточно больших бассейнов кровоснабжения одной отдельно взятой артерией делают необходимым ангиологическое изучение радужки в процессе подготовки к оперативным вмешательствам.

В работе показано отсутствие малого артериального круга радужки как единого кругового сосуда. Существование этой артерии уже оспаривалось, но на сегодняшний момент данный термин прижился в анатомической номенклатуре, что создает путаницу в представлении о данной структуре.

Знание микроциркуляторной сети зрачкового пояса позволит понять природу такой патологии, как рубеоз радужки и может быть полезным при разработке новых методов лечения данного процесса.

выводы

1. Радужка глазного яблока человека характеризуется выраженными индивидуальными и посегментными различиями, которые проявляются как в изменении внешних параметров: формы и ширины радужки, формы, степени и направлении децентрации зрачка, так и в изменении структурных элементов: мышечного аппарата и артериального русла,

2. Толщина радужки находится в диапазоне от 0,16 до 0,69 мм и имеет четкую зависимость от ее формы, которая определяется в наибольшей степени рельефом передней поверхности радужки, а также формой зрачкового края. Для плоской формы радужки характерны почти неизменная толщина радужки во всех участках и закругленный зрачковый край, для медиально-утолщенной формы -постепенное увеличение толщины от краев радужки к кругу Краузе и переходный или заостренный зрачковый край, для закругленной формы - увеличение толщины к середине большого кольца и переходный зрачковый край.

3. Индивидуальные различия прикорневой зоны радужки выражаются в виде трех вариантов формы корня радужки: утонченного, уплощенного и в виде песочных часов, а также в виде трех вариантов прикрепления радужки к ресничному телу: переднего, среднего и заднего.

4. Взаимоотношения задней поверхности радужки с ресничными отростками разнообразны и могут быть объединены в три основных варианта: а) с расположением ресничных отростков на расстоянии от радужки в среднем 0,1 ±0,05 мм, б) с соприкосновением ресничных отростков с радужкой и формированием борозд на задней ее поверхности, в) со сращением ресничных отростков с радужкой. Ресничные отростки в верхних секторах выступают за край ресничного тела в наибольшей степени и могут формировать зону сращения с радужкой шириной до 0,9 мм.

5. Сфинктер зрачка на меридианных срезах может иметь прямолинейную, слегка изогнутую или 8-образную форму. Его морфометрические параметры имеют индивидуальные и секторальные различия с пределами изменений ширины от 0,25 до 1,35 мм при среднем значении 0,73+0,01 мм и толщины - от 32,1 мкм до 76,3 мкм при среднем значении 58,3+7,3 мкм.

6. Пучки гладкомышечных клеток дилятатора зрачка располагаются тотчас кпереди от пигментного слоя радужки и имеют внутреннюю точку фиксации - наружный край сфинктера зрачка, наружную -мышечный слой ресничного тела.

7. Большой артериальный круг радужки может представлять собой единый круговой сосуд, иметь разомкнутую форму или состоять из нескольких фрагментов с разными источниками формирования. Индивидуальные и секторальные различия в его топографии выражаются в расположении большого артериального круга радужки в передне-внутреннем отделе ресничного тела, в месте соединения радужки с ресничным телом или в пределах прикорневой зоны радужки на ее передней поверхности.

8. Радиальные артерии радужки могут быть мелкими (с диаметром 0,02-0,04 мм) и крупными (с диаметром 0,04-0,06 мм), и различаться уровнем и формой ветвления: в латеральном, срединном или медиальном отделах радужки, в виде дихотомического, древовидного, магистрального или смешанных форм ветвления. Обнаружены возвратные ветви радиальных артерий.

9. В пределах малого кольца радужки радиальные артерии формируют микроциркуляторную сеть, расположенную преимущественно кпереди от сфинктера зрачка с многочисленными анастомозами без формирования единого сосуда, описываемого как малый артериальный круг радужки.

10. Изменения структуры радужки в процессе световой адаптации проходят четыре фазы и заключаются в расширении малого кольца, уменьшении концентрических расстояний между трабекулами и минимальными изменениями прикорневой зоны.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАУЧНЫХ

ВЫВОДОВ

1. Форма радужной оболочки может учитываться при индивидуальном подборе протеза.

2. В процессе выполнения оперативных вмешательств на склере и ресничном теле необходимо избегать разрезов, расположенных в горизонтальных меридианах на расстоянии менее 4 мм от лимба, так как в указанной зоне располагаются ветви задних длинных ресничных артерий II и III порядка, формирующие боковые секторы большого артериального круга.

3. При выполнении радикальных операций на ресничном теле и радужке границы резекции желательно располагать в вертикальных меридианах, так как там могут отсутствовать крупные сосуды большого артериального круга радужки.

4. При разрезах радужной оболочки, а также при удалении ее фрагмента следует учитывать зоны кровоснабжения радиальных артерий. Разрез желательно проводить по краю таких зон, особенно при смешанном варианте строения артерий.

5. Подготовительный период офтальмологической операции желательно проводить подробное имиджинговое изучение микротопографии переднего отдела, глазного яблока. Большое значение имеет также индивидуализация оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые данные о макромикроскопической анатомии сосудистой оболочки глазного яблока // Здравоохранение Башкортостана, 2001. №8. с. 58-59. (соавт. А.В. Шацких).

2. Гистотопография большого артериального круга радужки // Морфология,т. 121. вып. 2-3,2002.-С. 159-160.

3. К вопросу о гистотопографии сфинктера зрачка // Новые технологии микрохирургии глаза: ХШ Российская ежегодная научно-практическая конференция. - Оренбург. - 2002. - С. 93-95

4. Различия в анатомическом строении и топографии структур глазного яблока // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Вып. 2-й. - Оренбург, 2002. - С. 35 - 41. (соавт. Каган И.И., Канюков В.Н., Шацких А.В., Канюков И.В., Тайгузин Р.Ш.).

5. Микрохирургическая анатомия сфинктера зрачка // Вестник РГМУ: материалы Пироговской студенческой научной конференции (секция молодых ученых по медико-биологическим проблемам). Москва, 20 марта 2003. - С. 214.

6. Различия в форме и размерах радужки глаза человека // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области: сборник материалов.

. Оренбург: РИК ГОУ ОГУ, 2003. - С. 110-112.

7. Микроанатомический анализ артериальных сосудов радужки // Морфология, т. 124, вып. 5,2003. - С. 77.

8. Некоторые особенности артериального русла переднего отдела глазного яблока человека в зрелом возрасте // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием. - СПб., 2003. - С. 237 - 240. (соавт. Шацких Л.В., ГТряхин А.В.)

9. Устройство для микроскопии влажных анатомических препаратов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Вып. 3-й. -Оренбург, 2003. - С. 260. (соавт.: Ким В.И., Шацких А.В., Самоделкина Т.К., Чемсзов А.С.)

10. Различия в макромикроскопической анатомии радиарных артерий радужки // Новые технологии микрохирургии глаза: XIV Российская ежегодная научно-практическая конференция. -Оренбург. - 2003. - С. 93-95

11. Различия в формировании и топографии большого артериального круга радужки человека // Новые технологии микрохирургии глаза: XIV Российская ежегодная научно-практическая конференция. -Оренбург. - 2003. - С. 93-95 (соавт.: Шацких А.В., Пряхин А.В.)

12. Проекционные зоны переднего отдела глазного яблока человека // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Материалы Ш конференции молодых ученых России с международным участием. - М.: Издательский дом «Русский врач» -2004.-С.39-40.

ИЗОБРЕТЕНИЕ И ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ

1. Способ определения положения серийных гистотопографических срезов при топографическом исследовании анатомического объекта. (Патент на изобретение №2213966 от 10.10.03 (соавт. Каган И.И., Ким В.И., Шацких А.В., Самоделкина Т.К.)

2. Устройство для микроскопии влажных анатомических препаратов (Свидетельство на полезную модель №27467 от 10.02.03) (соавт. Ким В.И., Шацких А.В., Самоделкина Т.К., Чемезов А.С.)

3. Устройство для маркировки серийных гистотопографических срезов при топографическом исследовании анатомического объекта. (Свидетельство на полезную модель №28008 от 10.03.03) (соавт. Каган И.И., Ким В.И., Шацких А.В., Самоделкина Т.К.)

УДОСТОВЕРЕНИЯ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Подставка для препарирования анатомических объектов (Удостоверение ОГМА №1276 от 30.1 КО 1 г.) (соавт. Шацких А.В. и Ким В.И.)

2. Устройство для увлажнения и вентиляции при препарировании анатомических объектов (Удостоверение ОГМА №1278 от 25.12.01 г.) (соавт. Ким В.И. и Шацких А.В.)

3. Подставка для препарирования глазного яблока человека (Удостоверение ОГМА №1280 от 12.02.02 г.) (соавт. Шацких А.В., Коган М.А.)

4. Способ определения линейных показателей объемных анатомических объектов сложной формы (Удостоверение ОГМА №1281 от 29.04.02.) (в соавт. с Поповым Г.А. и Гумеровой Р.А.)

5. Пинцет для окраски гистотопограмм (Удостоверение ОГМА № 1284 от 01.10.02) (соавт. Самоделкина Т.К., Пряхин А.В.)

6. Способ маркировки гистотопографических срезов (Удостоверение ОГМА №1290 от 23.01.03) (соавт. Адегамов Ш.М.)

7. Устройство для маркировки серийных гистотопограмм (Удостоверение ОГМА №1292 от 23.01.03) (соавт. Адегамов Ш.М., Пряхин А.В.)

8. Способ изготовления фотоотпечатков гистотопографических препаратов компьютерным сканированием (Удостоверение ОГМА № 1303 от 29.09.03) (соавт. Ким В.И., Пряхин А.В.)

9. Способ пластической реконструкции гистотопографического препарата (Удостоверение ОрГМА №1312 от 23.04.04) (соавт. Фатеев И.Н., Пряхин А.В., Адегамов Ш.М.)

10. Способ создания объемных моделей анатомических образований (Удостоверение ОрГМА №1312 от 23.04.04) (соавт. Фатеев И.Н., Пряхин А.В., Адегамов Ш.М.).

11. Способ заключения в бальзам анатомических объектов со сложным рельефом (Удостоверение ОрГМА № 1317 от 25.06.04) (соавт. Фатеев И.Н., Пряхин А.В., Макаренко Е.В).

Урбанский Андрей Константинович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАДУЖКИ

14.00.02 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертациина соисканиеученой степени ' кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.07.04. Формат 60x84/16, Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Отпечатано с готовых оригиналов в тип. «ОРЕНПАП». Тираж 150 экз. Заказ № 000630

Р16967

Радужка является весьма значимой анатомической и функциональной структурой органа зрения (Д.Зернов, 1899; Е.С. Вельховер, 1992; Е.Е. Сомов, 1997; И.И. Каган, В.Н. Канюков, 1999). Среди функций радужки отмечают светорегулирующую, светозащитную, терморегуляторную, цитолизосомную и ряд других (Е.С. Вельховер, 1992).

Значение радужки в офтальмохирургии весьма существенно. Если до недавнего времени для офтальмохирурга радужка представляла интерес только как источник кровотечения или инфекции при травмах глаза и в подобных ситуациях подлежала резекции (Г.Е. Венгер, М. Хайдар, 1989), то в последнее десятилетие спектр оперативных вмешательств на радужке существенно расширился. Согласно H.Harms, современная хирургия радужки, переступила через второй этап своего развития, на котором стало возможным ушивание дефектов радужки различного происхождения (Н.Ф. Боброва, 1991; Г.Е. Венгер, 1990, 1992), и перешла в третий этап — этап искусственного диафрагмирования глаза (В.И. Кокряцкая, 1974; И.Э. Иошин с соавт., 2000; H.A. Струсова, Б.Э. Малюгин, 2001). При этом в офтальмохирургии возрастает интерес к оперативным вмешательствам, направленным не только на исправление дефекта радужки, но и на косметическую эффективность подобных операций, и, в частности, на подбор искусственной радужки по цвету (И.Э. Иошин с соавт., 2000).

В связи с этим повышается ценность данных о морфометрических характеристиках радужки и вариантах ее формы, которые могут быть востребованы при промышленном изготовлении протезов радужки.

Не менее важным аспектом для хирургии радужки является возможность ее использования в качестве опоры для интраокулярных линз (С.Н. Федоров, 1969, 1997). При этом возможна не только непосредственная фиксация линзы к радужке с помощью швов, но и установка крепежных элементов линзы в углы передней или задней камеры. Кроме этого, при необходимости производится установка протеза радужки с закрепленной на нем линзой. Для правильного выполнения всех этих операций особую ценность для офтальмохирурга представляют знания о вариантах анатомии и топографии прикорневой зоны радужки, так как эти варианты могут обусловить выбор того или иного способа фиксации линзы.

Ключевое значение в обосновании оперативных вмешательств на радужке имеют сведения по ее анатомии и, прежде всего, по микрохирургической анатомии радужки в связи с широким применением в офтальмохирургии именно микрохирургических методик, приемов и инструментария (И.И. Каган, 1999).

Радужка являлась объектом значительного количества анатомических исследований, выполненных как отечественными (M.JL Краснов, 1952; Д.И. Судакевич, 1971; Ю.К. Падалкин, 1968, 1971; А .Я. Бунин, "1971; А.П. Красникова, 1971), так и зарубежными учеными (Т. beber, 1865; Е. Wolff, 1949; S. Duke Elder, 1961; S:S. Hogan et al., 1971; R.I. Bourdiol, 1975; T.F. Freddo, 1996; H.H. Mark, 2003). Ее строение отражено в руководствах по анатомии глаза (М. Зальцманн, 1913; Е.Е. Сомов, 1997; И.И. Каган, В.Н.

• Канюков, 1999; В.В. Вит, 2003).

Вместе с тем, остаются открытыми некоторые вопросы, связанные с прикладной морфологией радужки, и, прежде всего, с ее индивидуальной анатомической изменчивостью. Некоторые данные по индивидуальной изменчивости радужки содержатся в иридологической литературе (Е.С. Вельховер, 1992), и представляются в значительной части спорными (Р.К. Данилов, 1995; Е. Ernst, 2000). Нет четкой классификации форм радужки, не полностью представлены данные о ее толщине и рельефе. Не определены варианты микротопографии сфинктера зрачка, остаются спорными вопросы, связанные с анатомией дилататора зрачка. Противоречивыми являются также данные о роли передних ресничных артерий в кровоснабжении радужки, об ангиоархитектонике и вариантах ветвления радиальных артерий радужки и о существовании малого артериального круга радужки.

Указанные выше моменты определили выбор темы настоящего исследования и его актуальность. Исследование направлено на изучение макромикроскопической анатомии радужки в целом и ее структур, в частности, мышечного аппарата и артериальной сосудистой сети, применительно к потребностям современной офтальмохирургии.

Изучение вариантов строения радужки проводилось на основе положений учения В.Н. Шевкуненко об анатомической изменчивости органов и систем тела человека.

Наше исследование является частью научно-практического направления кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ» по изучению микрохирургической анатомии внутренних органов человека (И.И. Каган, 1994; И.И.Каган, В.Н. Канюков,

2000). К настоящему времени в кафедре выполнены исследования, посвященные анатомии цилиарного тела, цилиоангулярной зоны, кровеносных сосудов глаза и ретробульбарных структур в норме и при венозном застое (C.B. Чемезов, 1984; С.Б. Тулупов, 2001), микрохирургической анатомии кровеносных сосудов и нервов заднего отдела глазного яблока (A.B. Шацких, 2002).

Необходимость и востребованность исследований определяется сотрудничеством кафедры с Оренбургским филиалом ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (директор - засл. врач РФ, профессор В.Н. Канюков).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является выявление закономерностей макромикроскопической топографии радужки и индивидуальных различий ее внешнего рельефа, мышечного аппарата и кровеносных сосудов.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить макромикроскопическую анатомию и топографию радужки и варианты ее формы.

2. Провести топографоанатомический и математический анализ макромикроскопического строения мышечного аппарата и кровеносных сосудов радужки на основании морфологических и прижизненных исследований.

3. Изучить изменения в структурах радужки в процессе световой адаптации глаза.

4. Провести вариационно-статистическую обработку полученных данных и выявить закономерности индивидуальных различий в анатомическом строении радужки.

Научная новизна

В результате исследования получен комплекс новых данных о форме и морфометрических характеристиках радужки, топографии ее прикорневой зоны, взаимоотношениях с ресничными отростками, а также об ангиоархитектонике и мышечном аппарате, составляющих микрохирургическую анатомию радужки.

Уточнены закономерности формирования и варианты расположения большого артериального круга радужки, предложено его сегментарное деление на основании, источников формирования. На основании морфометрических данных определена проекционная зона большого артериального круга радужки на склеру. Выявлена вариабельность ангиоархитектоники радиальных артерий радужки, выделены варианты ветвления артерий радужки, введено понятие зоны кровоснабжения радиальной артерии, получены количественные характеристики радиальных артерий радужки. Подтверждены данные об отсутствии малого артериального круга радужки как единого кругового сосуда, уточнены морфометрические параметры сосудистой сети сфинктера зрачка.

Определены качественные и количественные характеристики сфинктера зрачка, выделены варианты его строения и выявлены индивидуальные и межсекторальные закономерности его строения. Уточнены сведения о гистотопографии дилататора зрачка.

Получены новые данные и выявлены закономерности работы мышечного аппарата радужки в процессе световой адаптации и световой нагрузки, а также изменения структуры радужки в указанных условиях.

На основании морфометрических параметров построены трехмерные модели радужки и схемы проекции сфинктера зрачка на переднюю поверхность радужки и большого артериального круга радужки на склеру.

Научно-практическая значимость

Полученные в работе данные могут иметь значение для офтальмохирургии, нормальной, топографической и функциональной анатомии глаза и физиологии зрения.

Данные о форме и размерах радужки и гистотопографии ее прикорневой зоны могут быть востребованы при выполнении протезирования радужной оболочки, ушивания ее прикорневых разрывов, а также при установке интраокулярных искусственных линз.

Сведения об артериальном кровоснабжении радужки позволят, с одной стороны, обосновать оперативные доступы к иридоресничной зоне, а с другой - наметить границы резекции при радикальных операциях по поводу новообразований радужки и ресничного тела.

Результаты исследования мышечного аппарата могут расширить имеющиеся представления о биомеханизме его функционирования, что позволит разрабатывать новые протезы радужной оболочки.

Полученные результаты могут быть использованы в учебном процессе как на уровне первичной подготовки специалистов широкого профиля, так и на уровне повышения квалификации специалистов-офтальмологов, чему в значительной степени способствует наглядность предлагаемых компьютерных объемных моделей. Наряду с использованием компьютерных моделей радужки в качестве демонстрационного материала, они могут быть использованы в качестве матриц для промышленного изготовления протезов радужки различной формы.

Отмеченные в результате прижизненного изучения радужки закономерности позволяют пересмотреть имеющиеся взгляды на строение и функции радужной оболочки, и, в частности, на ее кровоснабжение и способность к защите внутренних сред глаза от чрезмерной световой нагрузки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микроанатомическое строение радужки имеет индивидуальные и межсекторальные различия, проявляющиеся различиями в толщине радужки, ширине и форме ее малого кольца и сфинктера зрачка, форме и топографии корня радужки.

2. Радиальные артерии радужки различаются по внутреннему диаметру, изменяющемуся от 0,02 до 0,06 мм, толщине стенки и характеру ветвления: магистральному, древовидному, последовательно дихотомическому, рассыпному, а также наличием возвратных и анастомотических ветвей.

3. Малый артериальный круг радужки представлен системой секторальных анастомозов на уровне микроциркуляторного русла, в которой отсутствует одиночный круговой сосуд преобладающего диаметра.

4. Совокупность полученных данных о микрохирургической анатомии радужной оболочки может быть использована для анатомического обоснования оперативных вмешательств на переднем отделе глаза.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-исследовательской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году Матери, по специальности «Медицина» (Уфа, 2001), на VI Конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа,

2002), на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2003, 2004), на научно-практических конференциях «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2002, 2003), на Пироговской студенческой научной конференции (секция молодых ученых по медико-биологическим проблемам) (Москва,

2003), на 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на всероссийской конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Получен 1 патент на изобретение, 2 свидетельства на полезную модель и 11 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, рекомендаций по использованию научных выводов, и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 40 рисунками, содержащими 3 фотографии устройств, 39 цветных фотографий с гистотопограмм, 28 фотографий с препаратов, 25 иридограмм, 3 компьютерных модели, 4 схематичных рисунка и 3 графика. Библиографический указатель включает 172 источника, из которых 106 отечественнных, 66 иностранных.

ВЫВОДОВ

1. Форма радужной оболочки может учитываться как при изготовлении протезов радужки, так и при индивидуальном подборе протеза.

2. В процессе выполнения оперативных вмешательств на склере и ресничном теле необходимо избегать разрезов, расположенных в горизонтальных меридианах на расстоянии менее 4 мм от лимба, так как в указанной зоне располагаются ветви задних длинных ресничных артерий II и III порядка, формирующие боковые секторы большого артериального круга.

3. При выполнении радикальных операций на ресничном теле и радужке границы резекции желательно располагать в вертикальных меридианах, так как там могут отсутствовать крупные сосуды большого артериального круга радужки.

4. При разрезах радужной оболочки, а также при удалении ее фрагмента следует учитывать зоны кровоснабжения радиальных артерий. Разрез желательно проводить по краю таких зон, особенно при смешанном варианте строения артерий.

5. В подготовительный период офтальмологической операции желательно проводить подробное имиджинговое изучение микротопографии переднего отдела глазного яблока. Большое значение имеет также индивидуализация оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.