Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Закономерности клинических проявлений эндокринной офтальмопатии и их роль в определении лечебной тактики

На правах рукописи

ГГ-.1

ии^и53427

Щеголькова Юлия Сергеевна

' "П/

ЗАКОНОМЕРНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ И ИХ РОЛЬ В ОПРЕДЕЛЕНИИ

ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.00.08. - глазные болезни 14.00.03. - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003053427

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лазаренко Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор Догадин Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гололобов Владимир Трофимович доктор медицинских наук, профессор Хамнуева Лариса Юрьевна

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится » 200 в^?<^£а&сов

на заседании диссертационного совет/Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» по адресу : 660022, г.Красноярск, ул.Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан

200^.

Ученый секретарь

диссертационного совета, —

кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время в эндокринологии и офтальмологии все более актуальной становится проблема эндокринной офтальмопатии (ЭОП). За последние 20 лет как в России, так и во многих странах мира отмечается увеличение частоты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (Wang С., 1997; Смирнов В.В., 2006). Их распространенность в различных регионах регистрируется от 1% до 5% в популяции (Фадеев В.В., 2000, Петунина Н.А., 1997; Герасимов Г.А., 2001; Cawood Т., 2004). По данным Всемирной организации здравоохранения, диффузно-токсическим зобом болеет более 20 млн. человек. В основном заболеванию подвержены люди в возрасте 30-50 лет (Сорсунов C.B., 2006). В 50-70% случаев при этой форме патологии щитовидной железы развивается ЭОП (Родионова Т.И., 1999).

При ЭОП высока вероятность значительного снижения зрительных функций, вплоть до слепоты, слабовидения, что имеет важное социальное значение. Нарушение функций органов зрения (исключая поражение переднего отрезка глаза, связанного с экзофтальмом) обусловлено развивающейся оптической нейропатией. Однако, выявлению этого, одного из наиболее серьезных осложнений ЭОП, уделяется, по нашему мнению, недостаточно внимания, хотя оно встречается у 3%-6% больных ЭОП, а в период декомпенсации - у 70% (Бровкина А.Ф., 2004; Trobe J.D., 1981). Это связано с тем, что ранние проявления оптической нейропатии протекают бессимптомно и диагноз устанавливается лишь в запущенных стадиях болезни, когда снижается острота зрения, нарушается цветоощущение, появляются изменения в поле зрения.

В диагностике ранних проявлений болезни редко используется достоверный, объективный и чувствительный метод исследования зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП), который характеризует состояние зрительных путей (Chiappa К.Н., 1982). Вероятно, это связано с противоречивыми результатами исследования, интерпретируемыми без учета клинического эндокринологического статуса, отсутствием сведений о факторах, способствующих нарушениям функций проводящих путей зрительного анализатора (Salvi M., 1973; Wijngaarde R.,1979; Batch J.A., 1990; Setâlâ К. et al., 1992; Tsaloumas M.D. et al., 1994; WeikR. ,1995).

Известно, что любой патологический процесс в организме в той или иной степени связан с сосудистой системой, что отражается на регионарной, местной гемодинамике. Однако публикаций по изучению функциональных особенностей интраокулярных сосудов больных ЭОП в доступной нам литературе найдено не было. Анализ литературы позволил установить, что взаимосвязь сосудистого фактора с изменениями функции проводящих путей зрительного анализатора ранее не исследовалась.

Отсутствие четких критериев в выборе того или иного способа и метода лечения не позволяет проводить адекватные состоянию органов

зрения лечебные мероприятия. Это касается, в частности, одного из патогенетических методов лечения больных - глкжокортикоидной (ГК) терапии. При одинаковом общем эндокринологическом и офтальмологическом статусах одними авторами она используется в виде перорального назначения препаратов, другими - ретробульбарно, третьи применяют пульс-терапию (Marcocci С. et al., 2001; Abalkhail С. S., 2003, Ebner R., 2004, Бровкина А.Ф., 2004 ).

Но даже при адекватно выбранных офтальмологом схемах иммуносупрессивной терапии в 30-50% случаев она не эффективна (Bartalena L., 2000, G.B. Bartley et al., 1996, Marcocci С., et al., 1997), что предопределяет важность изучения вопроса о факторах, влияющих на результат лечения больных ЭОП глюкокортикоидами.

На основании вышеизложенного мы сочли необходимым исследовать закономерности нарушения основных функций органов зрения, определяющих формирование патологического процесса при эндокринной офтальмопатии, и определить на этой основе показания для патогенетически обоснованных методов лечения.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных эндокринной офтальмопатией путем выбора лечебной тактики в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Задачи исследования:

1. Исследовать функциональное состояние органов зрения и состояние местной гемодинамики у больных отечной формой эндокринной офтальмопатии.

2. Определить ранние признаки оптической нейропатии у больных эндокринной офтальмопатией в форме отечного экзофтальма.

3. Выявить взаимосвязь нарушений функционального состояния органов зрения с общим клиническим статусом больных при отечной форме эндокринной офтальмопатии.

4. Выявить факторы, влияющие на эффективность лечения больных эндокринной офтальмопатией, определить оптимальные способы глкжокортикоидной терапии в зависимости от общего клинического и офтальмологического статусов.

Научная новизна исследования:

Впервые установлена взаимосвязь нарушений функции проводящих путей зрительного анализатора, которые происходят на фоне изменений местной гемодинамики, с уровнем общего холестерина, триглицеридов, J111H11, уровнем мочевины и калия сыворотки крови, увеличением объема экстраокулярных мышц.

Впервые проведена оценка влияния курсового лечения больных эндокринной офтальмопатией ретробульбарными инъекциями дипроспана на функциональное состояние зрительных путей.

Разработана дискриминантная функция для определения эффективности метода лечения больных ЭОП отечной формы ретробульбарным введением дипроспана.

Практическая значимость:

Для внедрения в офтальмологическую практику предлагается следующее:

- Выявление ранних признаков развития оптической нейропатии у пациентов с изучаемой патологией;

- Характеристика изменений зрительных путей у больных с ЭОП отечной формы в зависимости от состояния местной гемодинамики;

- Характеристика взаимосвязи нарушений функционального состояния зрительного анализатора с другими критериями офтальмологического и общего обследования у больных ЭОП;

- Определена эффективность лечения пациентов с оптической нейропатией при проведении курса ретробульбарных инъекций дипроспана;

- Разработано уравнения прогнозирования эффективности лечения отечного экзофтальма ретробульбарным введением глюкокортикоидов;

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных ЭОП отечной формы установлены нарушения функции проводящих путей зрительного анализатора на фоне нарушения местной гемодинамики, свидетельствующие о наличии оптической нейропатии, зависящие от общего статуса больного. Ранним признаком развития оптической нейропатии при отечной форме эндокринной офтальмопатии является увеличение периода латентности основного позитивного компонента Р100 ЗВКП.

2. Использование разработанной нами дискриминантной функции прогнозирования эффективности лечения глюкокортикоидами позволяет повысить качество лечения больных отечным экзофтальмом, избежать осложнений, возникающих при пульс-терапии.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены в практику Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. П.Г. Макарова. Разработаны методические рекомендации для офтальмологов «Тактика ведения больных эндокринной офтальмопатией». Основные фрагменты работы используются в учебном процессе (на практических занятиях и в лекционном курсе в интернатуре и клинической ординатуре на кафедрах глазных болезней и внутренних болезней №2 КрасГМА)

Работа выполнена на кафедре «Глазные болезни» КрасГМА (заведующий кафедрой - заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.И.Лазаренко); на базе ГКУЗ Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница (главный врач ККОКБ -кандидат медицинских наук, главный офтальмолог Красноярского края С.С. Ильенков); на базе эндокринологического центра ГКУЗ Краевая клиническая больница №1 (главный врач ККБ - заслуженный врач РФ Б.П.Маштаков,

руководитель эндокринологического центра - доктор медицинских наук, профессор С.А. Догадин).

Личный вклад автора состоит в:

- разработке программы исследования, сборе материала, участии в обследовании и лечении больных эндокринной офтальмопатией, проведении диагностических мероприятий у пациентов с диффузным токсическим зобом без признаков офтальмопатии.

- выполнении статистической обработки, анализе и обобщении полученных данных.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМА (2003-2006); конференциях офтальмологов КМЦМГ им П.Г.Макарова (2003-2006); конференциях офтальмологов Красноярска (2003-2006); на межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края (Красноярск, 2003); XII симпозиуме российско-японского медицинского обмена (Красноярск, 2005), международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 2005); XIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, результаты исследования включены в изданные методические рекомендации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 154 источника, из которых 42 отечественных и 112 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследованы 158 пациентов (316 глаз) с отечной формой ЭОП в стадии инфильтрации. Было выделено три группы больных согласно классификации А.Ф. Бровкиной, 1993. В первой группе у 54 пациентов (108 глаз) выявлена стадия компенсации ЭОП, во второй - у 68 (136 глаз) стадия субкомпенсации, в третьей - 36 пациентов (72 глаза) с декомпенсацией ЭОП.

Группу сравнения составили 19 пациентов (38 глаз) с диффузным токсическим зобом без клинических проявлений ЭОП, что было подтверждено ультразвуковым исследованием орбит. Группы были сопоставимы по полу и возрасту, распределение обследованных пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту

Обследованные группы Пол Возраст, лет, Me [25;75]

Мужской Женский

Группа сравнения 5 (26,3%) 14 (73,7%) 44 Г39;471

Стадии ЭОП: Компенсация 10(18,5%) 44(81,5%) 42[33;481

Субкомпенсация 10 (14,7%) 58 (85,3%) 43[39;481

Декомпенсация 13(36,1%) 23 (63,9%) 46Г4Ц51]

Комплексное обследование пациентов проводилось в условиях Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. П.Г. Макарова и эндокринологического центра Красноярской краевой клинической больницы (ККБ) за период с 2001 по 2006 гг.

Критериями включения в исследование являлись: наличие ЭОП в форме отечного экзофтальма длительностью менее 12 месяцев у пациентов в возрасте от 33 до 52 лет без признаков нарушения функции щитовидной железы в условиях клинико-гормональной ремиссии.

Критериями исключения были - миопия и гиперметропия выше 1,0 дптр, амблиопия, астигматизм, травмы глаз в анамнезе, какие-либо другие (кроме ЭОП) заболевания глаз, некомпенсированная функция щитовидной железы, сопутствующие заболевания печени, почек и других органов и систем в стадии декомпенсации, беременные и кормящие женщины, длительность офтальмопатии более 12 месяцев и в стадии фиброза.

Офтальмологические методы обследования больных:

Остроту зрения исследовали с помощью таблицы Головина-Сивцева, при необходимости - с коррекцией очковыми линзами из стандартных наборов по общепринятой методике.

Биомикроскопию проводили на щелевой лампе SL-203, фирмы Shin Nippon.

Для оценки состояния глазного дна применяли прямую офтальмоскопию с помощью прямого ручного электроофтальмоскопа HEINE BETA 200S на фоне медикаментозного мидриаза.

Экзофтальмометрию выполняли с использованием экзофтальмометра ЭОМ 57.

Ультразвуковое исследование орбит проводили на А/В сканере фирмы Humphrey instruments. При исследовании орбит определяли изменение акустической плотности ретробульбарных тканей по степени затихания ультразвука, что отображало фазу клеточной инфильтрации и отека или фазу фиброза ЭОП. Визуализировали все 4 прямые мышцы глаза, определяли их акустическую плотность и величину, показатели толщины прямых экстраокулярных мышц суммированы.

Тонометрию осуществляли бесконтактным тонометром Canon Т-2, а также по А.Н. Маклакову.

Электротонографию выполняли с помощью электротонографа ТНЦ 100 по стандартной методике.

Электрофизиологические исследования включали определение критической частоты слияния мелькающего фосфена, лабильности зрительного нерва с помощью электростимулятора офтальмологического микропроцессорного (3COM).

Периферическое зрение исследовали периметром Кугель, освещенность 3, диаметр пятна Ш, по 8 меридианам, показатели суммированы.

Биоэлектрическую активность сетчатки оценивали с помощью общей электроретинографии, которую проводили с использованием электроэнцефалографа EED 89 и фотостимулятора FTS 21, фирмы Medicor (Венгрия).

Исследование ЗВКП проводили с помощью электроэнцефалографа «Мицар ЭЭГ 201» (Россия, г. Санкт-Петербург), пакета компьютерного программного обеспечения для регистрации и обработки ЗВКП «WinEEG», версия 1,4 и программы предъявления стимулов PSYTASK. Использовали паттерн-реверсивный стимул из черно-белых шахматных квадратов, величина которых составляла 30'. Регистрация проводилась монокулярно на каждый глаз. Оценка параметров зрительных вызванных потенциалов проводилась в соответствии с международным стандартом, одобренным международным обществом клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) в Нагое (Япония) в 2003 году и опубликованным V.J. Odom et al., (2004), а также учитывая рекомендации A.M. Шамшиновой с соавт., (1999).

Для исследования гемодинамики в бассейне внутренних сонных и глазничных артерий использовали аппаратно-програмный комплекс «Мицар-Рео-201». Запись реоэнцефалограммы (РЭГ) для оценки мозгового кровообращения осуществляли в положении больного лежа во фронто-мастоидальном отведении с использованием стандартных электродов. Реоофтальмографическое обследование проводили по стандартной методике с помощью датчика модели И.К. Чиберене. Результаты исследований

оценивали по величине реографического коэффициента (РК) и по форме реографической волны. Для определения типа нейроваскулярных реакций (НВР) и функционального состояния интраокулярных сосудов использовали холодовую реоофтальмографическую пробу и методику ее оценки, предложенные В.И. Лазаренко, И.М. Корниловским, (2000).

Эндокринологические методы обследования больных:

У всех пациентов с офтальмопатией для определения состояния щитовидной железы применялись традиционные и специальные методы исследования: сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, исследования тиреоидных гормонов в крови: тиреотропного гормона (ТТГ), -трийодтиронина (ТЗ) и свободного тироксина (FT4), содержание антител к тироксинпероксидазе (AT к ТПО), ультрасонография щитовидной железы, общеклинический и биохимический анализы крови.

Содержание тиреоидных гормонов в крови определялось радиоиммунологическим методом с помощью коммерческих тест-наборов производства фирмы ЗАО «НВО Иммунотех» (Россия), уровень AT к ТПО оценивался при помощи иммуноферментного метода набором "Хема-Медика" (Россия).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось на аппарате «Aloka SSD-1700» с линейным датчиком 7.5 МГц. Увеличенным считался объем ЩЖ, рассчитанный по формуле J.Brunn, превышающий у женщин 18 мл, а у мужчин 25 мл.

Биохимические исследования крови выполнялись на автоанализаторе Hitachi 912, с применением реактивов фирмы Hoffman La Roch (Швейцария).

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного пакета статистического анализа Statistica 6.0 for Windows.

Характер распределения оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка (показатель W). Учитывая, что часть данных не подчинялась закону нормального распределения, описательная статистика представлена в виде Me [25;75], где Me - медиана, 25 - первый квартиль, 75 - третий квартиль.

Проверку нулевой гипотезы для количественных множественных сравнений независимых групп осуществляли с помощью рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса (критерий Краскела-Уоллиса Н). Для парных сравнений независимых групп использовали критерий Манна-Уитни.

Для сравнения частот значений качественного признака в исследуемых группах проводили проверку гипотез с определением точного критерия Фишера.

При оценке взаимосвязи качественного и количественного признака применяли метод ранговой корреляции Кендала (коэффициент т).

При корреляционном анализе применяли непараметрический метод Спирмена (коэффициент корреляции Спирмена Rs).

Сравнение зависимых групп при сопоставлении значения признаков на разных этапах динамического исследования (до и после лечения) проводилось с помощью критерия Вилкоксона.

При выявлении наиболее значимых признаков для прогноза эффективности лечения больных проводили дискриминантный анализ.

Различия признавались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 5% (Р<0,05).

Клиническая характеристика обследованных больных

В нашей работе были обследованы пациенты с отечным экзофтальмом, как наиболее распространенной патологией органов зрения при аутоиммунном поражении щитовидной железы.

Клинические исследования проведены у 158 пациентов. Были выделены следующие группы лиц; пациенты, у которых офтальмопатия сочеталась с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и пациенты, у которых имелись признаки офтальмопатии, а также определены структурные изменения в ЩЖ, по данным УЗИ, и повышенный уровень AT к ТПО. Эта группа лиц условно обозначена, как имеющие аутоиммунный тиреоидит (АИТ) без нарушения функции щитовидной железы.

При этом из фоновых аутоиммунных заболеваний щитовидной железы ДТЗ средней и тяжелой степени был выявлен у 143 (90,5 %) пациентов, АИТ - у 15 (9,5 %). Длительность заболевания щитовидной железы составила от 1 месяца до 9 лет (в среднем 2,3 года). Причем у 98 из них (75,9%) течение ДТЗ имело рецидивирующий характер. Из анамнеза было выяснено, что у 43 (30,1%) больных ДТЗ в анамнезе развитие ЭОП сочеталось с первыми проявлениями ДТЗ, у 84 (58,7%) человек проявления ЭОП развились на фоне рецидива ДТЗ, а у 16 (11,2%) пациентов диагноз ЭОП предшествовал клиническим проявлениям ДТЗ. В группе пациентов с АИТ проявления офтальмопатии либо предшествовали постановке общего диагноза - у 11 человек(73,3%), либо выявлялись одновременно - 4 пациента (2,7%).

У 88,1% лиц определялся повышенный уровень AT к ТПО.

Группу сравнения составили 19 пациентов с ДТЗ средней степени тяжести в состоянии эутиреоза, достигнутого тиреостатическими препаратами.

Все пациенты на момент обследования находились в состоянии эутиреоза.

В дальнейшем все пациенты были объединены в основные группы по степени выраженности ЭОП отечной формы.

Клиникоанамнестические и офтальмологические показатели

По данным анамнеза длительность офтальмопатии составила от 2 недель до 12 мес. Небольшое число пациентов - 14 человек (9%) отметили возникновение офтальмопатии вначале со стороны только одного глаза, а

затем, через 1-8 месяцев, возникли проявления заболевания и на втором глазу.

Достоверное снижение остроты зрения определялось в стадии субкомпенсации и декомпенсации ЭОП (табл. 2).

Таблица 2

Состояние остроты зрения у пациентов обследуемых групп,

Группы пациентов Острота зрения

Группа сравнения 1,0 Г 1,0; 1,01

Стадии ЭОП: Компенсация 1,0 [1,0; 1,0]

Субкомпенсация 0,7 [0,5;0,9]**

Декомпенсация 0,5 [0,3;0,8]**

Примечание. Различие статистически достоверно: ** - р<0,005, критерий Манна-Уитни.

Показатели ВГД, экзофтальмометрии и суммарной толщины экстраокулярных мышц были статистически достоверно выше уже в стадии компенсации у больных ЭОП, по сравнению с пациентами без признаков ЭОП, и увеличивались по мере прогрессирования заболевания.

В зависимости от стадии ЭОП отмечались статистически достоверные изменения только значения антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) у больных в стадии суб- и декомпенсации заболевания, а также повышение уровня общего холестерина, триглицеридов (ГГ) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - в стадию декомпенсации. Остальные показатели гормонального статуса, биохимических и общеклинических анализов не имели значимых отличий по стадиям компенсации ЭОП.

Следующим этапом исследования было изучение функционального состояния зрительного анализатора и местной гемодинамики.

Состояние органов зрения у больных ЭОП

Показатели КЧСМ и лабильности зрительного нерва статистически достоверно отличались только в стадию декомпенсации.

Суммарное поле зрения на белый цвет по восьми меридианам не отличалось у больных в стадии компенсации и субкомпенсации ЭОП от группы сравнения. У пациентов в стадии декомпенсации определялось достоверное сужение полей зрения, при этом у 24 пациентов (33,3%) определялись центральные и парацентральные скотомы в поле зрения.

Применение ЭРГ позволило выявить нарушения биоэлектрической активности нейроэпителия сетчатки. Изменения ЭРГ в стадии компенсации не были значительными по сравнению с пациентами без признаков ЭОП. Снижение уровня «а»- и «в»-волн проявлялись в стадии субкомпенсации заболевания и были более выраженными при декомпенсации процесса.

Были определены ЗВКП при различных стадиях отечного экзофтальма. Выявлено статистически достоверное изменение параметров ЗВКП уже в

стадии компенсации у больных ЭОП. Ухудшение показателей отмечалось по мере прогрессирования заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Амплитудно-временные характеристики ЗВКП у больных ЭОП, __Ме[25р;75р]_

Отведения Параметры Группа сравнения Стадии ЭОП

Компенсация Субхомпенсация Декомпенсация

oi Латентность N75, мс 80,0 [76,0;88,01 92,0 Г88,0;96,01* 94,0 [88,0;96,01* 98,0 [92,0; 104,01**

Латентность Р100, мс 112,0 [1 10,0; 116,01 120,0 [118,0;124,01* 124,0 [118,0;124,01* 132,0 Г122,0; 13 6,01 * *

Амплитуда Р100, мкВ 4,1 [3,8;5,0] 3,8[2,6;6,0] 4,3 [3,7;5,1] 2,7[1,8;4,3]*

Латентность N145, мс 148,0 [136,0;160,01 160,0 [156,0,172,01* 156,0 [152,0;168,01* 168,0 [160,0; 184,01**

Амплитуда N145, мкВ 7,1 Г3,2;11,01 4,5 Г2,4;5,91 5,4 [3,3;6,01 3,5 [2,6;5,41*

Oz Латентность N75, мс 80,0 Г76,0;87,01 92,0 [88,0;96,01* 94,0 [88,0; 100,01* 98,0 [92,0; 104,0]*

Латентность Р100, мс 112,0 П 10,0; 116,0] 120,0 Г118,0;124,01* 124,0 [116,0;124,01* 132,0 Г 122,0; 13 5,0]**

Амплитуда Р100,мкВ 4,1 [3,8;5,0] 4,0[3,0;9,2] 4,3 [3,0;5,1] 2,6[2,3;4,3]*

Латентность N145, мс 148,0 [136,0; 160,01 162,0 [156,0:172,01* 156,0 [152,0;168,01* 168,0 [160,0; 184,01**

Амплитуда N145, мкВ 7,2 [2,6; 11,81 5,6 [3,1;7,9] 5,2 Г3,2;6,21 4,0 [2,7;6,1]*

02 Латентность N75, мс 80,0 Г76,0;87,01 92 [90,0;96,01* 94 [90,0;96,01* 98,0 [92,0; 104,01*

Латентность Р100,мс 112,0 Г110,0;116,01 120,0 [118,0;124,01* 124,0 [118,0;124,01* 132,0 [122,0;136,0]**

Амплитуда Р100, мкВ 4,1 [3,8;5,0] 3,7[2,6;5,2] 4,3 [3,7;5,1] 2,6[1,8;3,3]*

Латентность N145, мс 150 [140;1601 156 [152; 168]* 162 [156;172]* 168 [160;1841**

Амплитуда N145, мкВ 7,1 Г2,7; 11,61 5,2 [2,7;7,3] 5,5 [3,6;8,4] 4,5 [3,1;5,91*

Примечание. Различие статистически достоверно: * - р<0,05; ** -р<0,005., тест Манна-Уитни.

Далее был проведен анализ изменений значений пика Р100 ЗВКП, как наиболее устойчивого.

В группе пациентов с ЭОП в стадии компенсации выявили увеличение показателей латентности пика Р100 более, чем на 10 мс по сравнению с контрольной группой у 23 (42,6%) пациентов. В стадии субкомпенсации

замедление латентности пика Р100 отмечалось уже у 46 (67,6%) пациентов. При декомпенсации ЭОП зафиксировали ухудшение латентности пика Р100 у 32 (88,9%) пациентов.

При анализе разницы величины латентности пика Р100 при стимуляции правого и левого глаза было установлено, что у больных в группе сравнения межокулярная разность латентностей минимальная. Уже в стадию компенсации значение увеличивается и становится максимальным при декомпенсации процесса.

Выявленные изменения межокулярной разности латентностей, по нашему мнению, связаны с тем, что по сравнению с группой пациентов без признаков ЭОП, где разброс значений латентности был минимален, при прогрессировании ЭОП происходит не только удлинение латентности, но вместе с этим параллельно возникает больший разброс значений латентности Р 100. Данный факт, вероятно, можно объяснить тем, что при возникновении изучаемого заболевания нарушается сбалансированность функционального состояния зрительного анализатора.

Было выявлено достоверное увеличение межокулярных амплитудных соотношений в стадии субкомпенсации и декомпенсации ЭОП Достоверное изменение соотношений амплитуды пика Р100 отмечено при суб- и декомпенсации ЭОП.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что более выраженные изменения ЗВКП регистрировались на глазу с более тяжелой стадией офтальмопатии. Отмечено последовательное увеличение латентных периодов и снижение амплитуды компонентов ЗВКП параллельно тяжести ЭОП, что можно расценивать, как свидетельство наличия у больных ЭОП изменений со стороны сенсорных проводников с нарушением проведения возбуждения в волокнах зрительного нерва. В группе пациентов с клинически установленным диагнозом оптической нейропатии изменения ЗВКП были особенно выражены.

Установлена закономерная обратная умеренная связь между латентностью Р100 ЗВКП и остротой зрения (табл. 4). Также обратная умеренная связь зафиксирована между латентностью Р100 и параметрами ЭРГ. Несмотря на корреляцию данных значений, как было отмечено выше, изменения латентности ЗВКП более ранние, по сравнению с данными ЭРГ. Это происходит, вероятно, вследствие вторичного ретроградного поражения ретинальных нейронов и подчеркивает роль проведения ЗВКП в ранней диагностике поражений зрительных проводящих путей, в частности при ЭОП.

Обнаружена прямая достоверная сильная связь ухудшения параметров ЗВКП с увеличением толщины экстраокулярных мышц (коэффициент корреляции Спирмена 115=0,63, р=0,001) и менее сильная прямая связь ухудшения показателей ЗВКП с увеличением значений экзофтальмометрии (коэффициент корреляции Спирмена Я$=0,43, р=0,01), что подтверждает данные литературы о меньшей чувствительности зрительного нерва к растяжению, чем к компрессии (Бровкина А.Ф.,2000).

Таблица 4

Значения коэффициента корреляции Спирмена Rs у пациентов с эндокринной офтальмопатией

Сравниваемые параметры Коэффициент Спирмена Rs Р

латентность PI 00 ЗВКП и Vis -0,43 0,006

латентность PI00 ЗВКП и параметры экзофтальмометрии 0,43 0,01

латентность PI00 ЗВКП и мышечный коэффициент 0,63 0,001

латентность PI00 ЗВКП и волна «а» ЭРГ -0,51 0,01

латентность PI00 ЗВКП и волна «в» ЭРГ -0,44 0,04

латентность Р100 ЗВКП и РВК -0,61 0,0002

латентность PI00 ЗВКП и РВД -0,7 0,01

латентность PI 00 ЗВКП и общий холестерин 0,49 0,002

латентность PI00 ЗВКП и триглицериды 0,35 0,03

латентность PI00 ЗВКП и ЛПНП 0,47 0,03

латентность PI00 ЗВКП и мочевина сыворотки крови 0,58 0,001

латентность PI 00 ЗВКП и уровень К сыворотки крови -0,44 0,04

латентность PI 00 ЗВКП и АТ к ТПО 0,32 0,06

Определена взаимосвязь повышения ВГД с ухудшением латентности Р100, что можно расценивать, как отображение параллельного ухудшения указанных параметров по мере прогрессирования заболевания. Также, вероятно неблагоприятное влияние повышенного ВГД на зрительные пути.

Выявлена обратная средневыраженная связь латентности Р100 и значения РВК, и прямая, близкая к сильной связь с РВД, что свидетельствует, по нашему мнению, о взаимосвязи параметров функционального состояния сосудов и состояния зрительных проводящих путей у больных ЭОП.

Установлено, что среди рассматриваемых общеклинических параметров наиболее значимая взаимосвязь выявляется для показателей общего холестерина, триглицеридов, Л11Н11, уровня мочевины и калия сыворотки крови, а также менее выраженная - с АТ к ТПО. Приведенные результаты свидетельствуют о влиянии изменения показателей липидтранспортной системы на состояние зрительных проводящих путей у больных ЭОП. Учитывая прямую средневыраженную связь латентности Р100 ЗВКП с уровнем мочевины и обратную умеренно выраженную взаимосвязь с концентрацией калия в сыворотке крови, можно предположить неблагоприятное влияние повышения мочевины и снижения уровня калия на проводимость зрительных путей.

Менее выражена взаимосвязь АТ к ТПО и латентности Р100 ЗВКП, что, вероятнее всего, отражает увеличение параметров АТ к ТПО в стадии субкомпенсации и декомпенсации при параллельном изменении ЗВКП.

Таким образом, установленные данные подчеркивают важную роль гиполипидемической терапии для улучшения функции зрительной системы.

Необходимо также определение показателей экзофтальмометрии, толщины экстраокулярных мышц, ВГД, РВК, РВД, мочевины и калия сыворотки крови для учета их влияния на проводимость зрительных путей у больных ЭОП.

Установлены исходные значения показателей гемодинамики при ЭОП, по данным реоофтальмографии (табл. 5).

Таблица 5

Показатели РОГ у больных исследуемых групп, Ме [25; 75]

Показатели РОГ, единицы измерения Группа сравнения Стадии ЭОП

Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Амплитуда систолической волны, Ом 0,45 [0,39;0,58] 0,46 [0,40;0,57] 0,39 [0,33;0,42]* 0,38 [0,32;0,41]*

Коэффициент асимметрии, % 10,1 [9,2;20,4] 9,2 [8,3;21,6] 25,8 [16,3;74,8]* 28,4 Г20,2;69,4Г

Скорость быстрого кровенаполнения, Ом/сек 2,8[2,3;3,4] 2,7[2,1;3,6] 2,2[1,7;2,6]* 2,1[1,5;2,6]*

Скорость медленного кровенаполнения, Ом/сек 1,7[1,2;2,1] 1,5[1,1;1,8]* 1,4[1,0;1,6]* 1Д[0,9;1,5]*

Показатель сосудистого тонуса, % 41,5 [39,8;43,91 43,1 Г41,5;48,6]* 46,5 Г42,8;74,5Г 48,1 [43,5;78,6]*

Модуль упругости, % 29,8 [28,4;31,4] 31,7 [29,3;33,7]* 32,8 Г30,5;34,3]* 34,4 [31,5;35,8]*

Длительность анакроты, сек 0,23 [0,21;0,25] 0,24 [0,22;0,26] 0,24 [0,21 ;0,27] 0,33 [0,28;0,371*

Длительность катакроты, сек 0,52 Г0,49;0,541 0,58 Г0,53;0,6Ц* 0,62 Г0,59;0,641* 0,64 [0,60:0,67]*

Время быстрого наполнения, сек 0,09 Г0,07;0,091 0,09 [0,08;0,101 0,13 [0,10;0,15]* 0,16 [0,12;0,17]*

Время медленного наполнения, сек 0,13 Г0,11;0,181 0,17 ГО,12;ОД81* 0,18 Г0,13;0,201* 0,22 Г0,16;0,24]*

Дикротический индекс, % 51,4 Г46,3;58,2] 54,1 Г48,1;59,Ц 57,1 Г53,8;61,51* 59,5 [55,3;62,8]*

Диастолический индекс, % 51,6 Г47,1;55,41 56,1 И9,6;70,01* 59,8 [55,4;73,5]* 60,9 [56,1;74,8]5*

Пульсовой объем по Кедрову, мл 12,2 Г9,6; 15,81 12,7 ГЮ,2;16,П 11,2 Г9,1;11,61* 11,1 Г9,1;11,91*

Реографический коэффициент по 1аШс11 (1958), % 2,8[2,2;3,1] 2,6[2,4;2,9] 1,7[1,2;1,9]* 1,4[1,2;1,7]*

Примечание. Различие статистически достоверно: * - р<0,05, критерий Манна-Уитни.

Выявлены статистически достоверные различия параметров интраокулярнога кровообращения у больных ЭОП и группы сравнения. Уже в стадии компенсации заболевания определялось затруднение венозного оттока, повышался сосудистый тонус в системе средних сосудов и э микрон и ркуляторном русле. В стадиях суб- и декомпенсации у больных ЭОП присоединялись изменения со стороны крупных сосудов. Отмечалось снижение эластичности и растяжимости сосудистых стенок, повышение сосудистого тонуса. Появлялись признаки, свидетельствующие об уменьшении кровенаполнения интраокулярных сосудов. При суб- и декомпенсации значительно повышался коэффициент асимметрии. Нарушения микроциркуляции в сосудах глаз нарастали по мере прогрессирования заболевания.

Изменения РЭГ не имели значимых отличий по стадиям ЭОП, что подчеркивает влияние местного патологического состояния на изменения гемодинамики.

Было проанализировано функциональное состояние интраокулярных сосудов пациентов с различными стадиями ЭОП и у лиц группы сравнения. При этом выявлены различные типы нейроваскулярной реакции глаз (НВР). В группе сравнения преобладал нормотоиический тип НВР (56,2%). С почти одинаковой частотой определялись гипотонический и гипертонический типы НВР (26,3% и 21,1% соответственно). Ареактивный тип НВР не был выявлен ни у одного пациента в данной группе.

SO 1

яентроте* компенсация сурком гтенсяция декомпенсация

Рис. 3. Структура типов НВР глаз больных ЭОП и фуппы сравнения, %

У пациентов ео все стадии ЭОП было отмечено достоверно меньшее значение доли нормотонического типа, чем в группе сравнения. Преобладающим типом НВР у больных с разными стадиями ЭОП был гипотонический, доля которого была выше, чем в группе сравнения. Гак, в стадии компенсации доля его составила 48,1% {р = 0,08), в стадии

субкомпенсации - 44,1% (р=0,1), в стадии декомпенсации - 52,7% (р=0,05). Соотношение гипертонического типа не изменяется по стадиям.

В стадии субкомпенсации и декомпенсации появляется ареактивный тип НВР у 13,2% и 33,3% пациентов соответственно, что, вероятнее всего, указывает на углубление поражения интраокулярных сосудов склеротического характера.

По нашему мнению, нарушения зрительных функций возможны вследствие сдавления в орбите нервных волокон, регулирующих вазомоторные реакции и изменения их проводимости.

Уровень ПЭС достоверно снижался по мере прогрессирования заболевания, что, по нашему мнению, свидетельствовало о появлении органического поражения сосудов. Тяжелая степень органических поражений в интраокулярной сосудистой сети была установлена при декомпенсации заболевания.

При определении изменений состояния зрительных путей, по данным ЗВКП, у пациентов с различными типами НВР, наиболее выраженное ухудшение показателей зафиксировано при ареактивном ее типе.

Проведенный анализ свидетельствует об изменениях проводимости зрительных путей на фоне различного состояния интраокулярных сосудов. Наиболее выраженное ухудшение функционального состояния зрительного анализатора определяется при ареактивном типе НВР.

Оценка и прогнозирование эффективности патогенетически обоснованного лечения больных ЭОП

Для оценки качества проведенного лечения и определения прогноза длительности сохранения терапевтического эффекта нами обследованы 109 больных ЭОП отечной формы в стадии субкомпенсации.

В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 67 пациентов, получавших ретробульбарные инъекции дипроспана, на курс - 2-6 инъекций. Во второй группе 42 больным лечение ГК проводили в виде пульс-терапии (метипред внутривенно) с дальнейшей поддерживающей дозой преднизолона.

Сравнивались исходные показатели и через 3 месяца после начала терапии.

Значительное улучшение функциональных показателей после завершения курса терапии было отмечено при проведении ретробульбарных инъекций у 52 (77,6 %), а при назначении пульс-терапии у 39 (92,8 %) пациентов. Большинство пациентов в первой группе (79,4 %), и 100% во второй, субъективно отмечали уменьшение отека век и периорбитальных тканей после начала лечения.

После проведения терапии определяли достоверное повышение остроты зрения у пациентов исследуемых групп (табл. 6).

Уменьшение средних показателей экзофтальмометрии и толщины экстраокулярных мышц было более выраженным в группе пациентов, получавших пульс-терапию.

Таблица 6

Параметры изменении остроты зрения у больных

Методы лечения До лечения После лечения Уровень значимости

Ретробульбарные инъекции 0,8 [0,8-1,0] 0,9 [0,9; 1,0] р<0,05

Пульс-терапия 0.5 [0,4;0,9] 0,7 [0,6;0,8] р<0,05

Определяли существенное улучшение параметров латентное™ пика Р100 ЗВКП в обеих группах пациентов (табл. 7).

Амплитуда пика Р100 в первой группе изменялась незначительно, во второй же группе происходило достоверное улучшение амплитуды.

Таблица 7

Изменение амплитудно-временных характеристик пика Р100

латентность, мс амплитуда, мкВ

Сроки обследования Ретробульбарные инъекции Пульс-терапия Ретробульбарные инъекции Пульс-терапия

До лечения 124,0 [120,0; 134,01 126,0 [и8,0;13б5о] 4,0 [2,6;5,1] 3,7 [2,4;5,4]

После лечения 120,0 [118,0; 136,01 118,0 П14,0;124,01 4,5 [3,4;5,3] 4,8 [4,1;5,6]

Уровень значимости р<0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05

Осложнений при проведении ретробульбарных инъекций не было выявлено. Во второй же группе, у 35 человек из 42, в ряде случаев наблюдалось развитие осложнений: увеличение массы тела у 36 (85,7%) больных, обострение эрозивного гастродуоденита - у 4 (9,5 %), повышение артериального давления у 3 (7,1%)пациентов. _

1 1

увеличение массы тела

обострение эрсэиамого 1 гастродуод 6ИНГЭ ( ]гювышен*1е артериального

—даапенир

транэнторное нарушение углеводного обмена ртрэгенны^ типеркрртизолизм

осложненная натараета

Рис.4. Соотношение осложнений, возникших после курса пульс-терапии ГК,

человек.

Транзиторное нарушение углеводного обмена выявлено у 2 пациентов (4,8 %), ятрогенный гиперкортизолизм и осложненная катаракта - по 1 пациенту (2,4 %) (рис. 4).

Таким образом, установлено, что пульс-терапия ГК хотя и является наиболее эффективным патогенетическим методом лечения больных ЭОП, однако, в ряде случаев, приводит к возникновению указанных осложнений. Следовательно, местное назначение ГК может быть показано больным ЭОП с противопоказаниями для системной гормонотерапии, а также в стадии субкомпенсации заболевания, что необходимо учитывать при выборе метода лечения.

Учитывая более выраженное улучшение функционального состояния зрительного анализатора при проведении пульс-терапии, целесообразно ее назначение при выраженных признаках оптической нейропатии. При невозможности, по разным причинам, проведения данного вида лечения, обосновано назначение ретробульбарных инъекций ГК.

Для определения критериев прогноза эффективности патогенетического лечения был применен метод дискриминантного анализа. Статистически значимыми предикторами, влияющими на результаты лечения больных ЭОП, являлись: толщина экстраокулярных мышц, латентность компонента Р100, по данным ЗВКП, и такие характеристики РОГ, как показатель сосудистого тонуса, время медленного кровенаполнения и диастолический индекс.

В результате была разработана дискриминантная функция, позволяющая проводить прогноз эффективности лечения больных ЭОП при применении курса ретробульбарных инъекций дипроспана:

г=12,52*Хтм+1,03*Хлат-0,06*Хпст-23,86*Хвм1С^1Д35*Хди<438,4.

В тех случаях, когда значение Z<43&,4 предполагается положительный эффект. При 2>438,4 больной может быть отнесен в группу прогностически неблагоприятного исхода заболевания.

Условные обозначения для каждой переменной, единицы измерения и выявленные коэффициенты представлены в таблице 8.

Таблица 8

Условные обозначения и выявленные коэффициенты для _исследуемых переменных__

Наиболее информативные признаки Обозначение, единицы измерения Коэффициенты Уровень значимости «р»

Суммарная толщина экстраокулярных мышц Хтм, мм. 12,52 0,02

Латентность Р 100 Хлат, мс 1,03 0,003

Показатель сосудистого тонуса Хпст, % -0,06 0,05

Время медленного кровенаполнения Хвмк, сек -23,86 0,03

Диастолический индекс Хди, % 1,13 0,03

Среднее качество прогнозирования дискриминантной функции и устойчивости результатов распознавания составило 93,8%.

Таким образом, нами были установлены нарушения функционального состояния интраокулярных сосудов и проводящих путей зрительного анализатора у больных ЭОП. Проведена оценка изменений выявленных нарушений в зависимости от используемых методов патогенетического лечения; разработана модель прогноза эффективности лечения при применении ретробульбарных инъекций. На основании результатов проведенного исследования и предыдущих работ был разработан алгоритм комплексной диагностики и лечения пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы в сочетании с офтальмопатией (рис. 5).

Консультация эндокринолога

Аутоиммунное поражение ЩЖ

Г

т

Консультация офтальмолога

Рекомендации по элиминации факторов риска (курение, психо-эмоциональные перегрузки, гиполипидемическая диета и т.д.)

Эндокринологическое обследование

УЗИ, КГ, МРТ орбит

ЗВКП

Нет

131

Постановка диагноза ЭОП

I

Экзофтальмометрия, ВГД, периметрия

Отечный экзофтальм

Лечение основного

заболевания у эндокринолога,

Эндокринная миопатия ,

1

Да

□

Тиреотоксический экзофтальм

Диспансерное наблюдение у эндокринолога, совместное

с офтальмологом определение тактики лечения

Лечение у эндокринолога , нарушений функции ЩЖ,

. Наблюдение у офтальмолога

Диспансерное наблюдение у офтальмолога

Достижение эутиреоза

[Стадия декомпенсации ЭОП)

Стадия субкомпенсации ЭОП

I _

Пульс-терапия ГК

Курс ретробульбарных инъекций дипроспана

Выбор патогенетического лечения, учитывая противопоказания, _прогноз эффективности

Рис.8. Схема тактики ведения больных ЭОП.

выводы

1. У больных эндокринной офтальмопатией отечной формы выявлены нарушения функций органов зрения и гидродинамики глаз, достигающие максимума при декомпенсации процесса. Преобладающим типом нейроваскулярной реакции глаз у пациентов с офтальмопатией отечной формы является гипотонический. В стадии субкомпенсации и декомпенсации эндокринной офтальмопатии формируется ареактивный тип нейроваскулярной реакции у 13,2% и 33,3% пациентов соответственно, чем объясняется прогрессирующее нарушение интраокулярной гемодинамики.

2. Установлено, что увеличение латентных периодов компонента Р100 зрительных вызванных корковых потенциалов выявляется у больных уже в стадии компенсации эндокринной офтальмопатии отечной формы с последующим ухудшением показателей в стадиях субкомпенсации и декомпенсации в 67,6% и 88,9% случаев, соответственно.

3. Имеется умеренно выраженная корреляционная связь значения пика Р100 зрительных вызванных корковых потенциалов, отражающего нарушение состояния проводимости зрительных путей, с рядом офтальмологических параметров (данные экзофтальмометрии, толщина экстраокулярных мышц, резервы вазоконстрикции и вазодилятации) и общеклинических (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, уровень мочевины и калия сыворотки крови) показателей. Наиболее выраженные нарушения функции проводящих путей зрительного анализатора у больных эндокринной офтальмопатией выявляли при ареактивном типе нейроваскулярной реакции, характеризующемся снижением вазоконстрикции и вазодилятации интраокулярных сосудов.

4. При проведении курса ретробульбарных инъекций дипроспана улучшение функциональных показателей было отмечено у 77,6 % больных, при пульс-терапии (метипред внутривенно) - у 92,8 % пациентов. Таким образом, пульс-терапия является наиболее эффективным патогенетическим методом лечения больных эндокринной офтальмопатией. Однако выявленная положительная динамика при проведении местного лечения подтверждает обоснованность назначения курса ретробульбарных инъекций дипроспана при субклинических и начальных формах оптической нейропатии, особенно при наличии противопоказаний к пульс-терапии.

5. Выведена дискриминантная функция, позволяющая прогнозировать эффект лечения больных отечной формой эндокринной офтальмопатии при проведении курса ретробульбарных инъекций дипроспана. Разработанное уравнение позволяет выбирать адекватный состоянию больного способ глюкокортикоидной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обследовании больного с аутоиммунным поражением щитовидной железы, следует выполнять исследование зрительных вызванных корковых потенциалов, эти показатели важны для ранней диагностики нарушений проводимости зрительного пути у пациентов с эндокринной офтальмопатией.

2. При установлении диагноза отечного экзофтальма рекомендуется определять показатели общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, уровня мочевины и калия сыворотки крови; выявлять параметры реоофтальмограмм с использованием холодовой пробы с целью оценки функционального состояния интраокулярных сосудов, а также определять толщину экстраокулярных мышц, параметры экзофтальмометрии, поскольку установлено, что данные показатели влияют на функциональное состояние зрительного анализатора у больных отечной формой эндокринной офтальмопатии.

3. Обосновано назначение местной, а не системной глюкокортикоидной терапии больным при субкомпенсации эндокринной офтальмопатии, начальных признаках оптической нейропатии, наличии противопоказаний к пульс-терапии.

4. При решении вопроса выбора метода лечения больных офтальмопатией с использованием глюкокортикоидов следует определять и учитывать при оценке прогноза эффективности терапии, наряду с другими, следующие показатели: значение толщины экстраокулярных мышц по результатам ультразвукового исследования орбит, среднее значение латентности основного позитивного компонента Р100 зрительных вызванных корковых потенциалов; показатель сосудистого тонуса, время медленного кровенаполнения и диастолический индекс по данным реоофтальмографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Щеголькова, Ю.С. Эндокринная офтальмопатия (обзор литературы) / Ю.С.Щеголькова // Сиб. Мед. обозрение. - 2003. - №2-3. С. 83-88.

2. Щеголькова, Ю.С. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении эндокринной офтальмопатии / Ю.СДЦеголькова // Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении: матер, междунар. науч.-практ. конф. -М., 2004. - С. 108.

3. Щеголькова, Ю.С. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении эндокринной офтальмопатии / Ю.С. Щеголькова, В.И. Лазаренко // Энергетические технологии в офтальмологии: сборник научных трудов. - Краснодар, 2004. - С. 174-176.

4. Зрительные вызванные корковые потенциалы в диагностике ранних форм оптической нейропатии у больных эндокринной офтальмопатией / Ю.С. Щеголькова, М.И. Новых, С.А. Догадан, В.И. Лазаренко // Пробл. офтальмологии. - 2005. - №1. - С. 21-24.

5. Закономерности изменения гемодинамики глаз больных эндокринной офтальмопатией / Ю.С. Щеголькова, М.И. Новых, С.А. Догадан, В.И. Лазаренко // Сиб. мед. журн. - 2005. - №2. - С. 36-39.

6. Щеголькова, Ю.С. К вопросу лечения эндокринной офтальмопатии / Ю.С. Щеголькова, М.И. Новых // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. междунар. симп. - М., 2005. - С. 212215.

7. Тактика лечения больных эндокринной офтальмопатией: Методическое пособие для врачей-офтальмологов / Ю.С Щеголькова, М.И.Новых, В.И.Лазаренко и др. - Красноярск, 2006. - 14с.

8. Возможности прогноза и контроля лечения больных эндокринной офтальмопатией / Ю.С. Щеголькова, М.И.Новых, В.И.Лазаренко и др. // Сиб. мед. обозрение. -2006. - №5. - С. 32-34.

9. Shchegolkova, J. The study of visual evoked cortical potentials in patients with Graves' ophthalmopathy identifies early forms of optic neuropathy/ J.Shchegolkova, S. Lanin // The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - Niigata, 2004. - P.401.

10. Schegolkova, Yu.S. The functional state of eye vessels in patients with thyroid ophthalmopathy / Yu.S. Schegolkova // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: abstr. symp., Krasnoyarsk, 2005. - P.675-676.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

AT к ТПО - антитела к тиреопероксидазе

ВГД - внутриглазное давление

ГК - глюкокортикоиды

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ЗВКП - зрительные вызванные корковые потенциалы

ККБ - Краевая клиническая больница

КМЦМГ - Красноярский межрегиональный центр микрохирургии глаза

КрасГМА - Красноярская государственная медицинская Академия

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

мкВ - микровольт

мм - миллиметры

мс - миллисекунды

НВР - нейроваскулярная реакция

ПЭС - показатель эластичности сосудов

РВД - резервы вазодилятации

РВК - резервы вазоконстрикции

РК - реографический коэффициент

РОГ - реоофтальмография

ТЗ - трийодтиронин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭОП - эндокринная офтальмопатия

FT4 - свободный тироксин

Отпечатано в ООО «Поликом» 660017, г. Красноярск, ул. Ленина, 113, оф. 416 Тел.: (3912) 23-52-73, тел./факс: (3912) 29-63-58 Тираж 100 экз.

В настоящее время а эндокринологии н офшьмолагнн нес более актуальной становится проблема эндокринной офтальмопатни (ЗОН). За последние 20 лет как а России, так и во многих странах мира отмечается увеличение частоты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [34, 142], Их распространенность в различных регионах регистрируется от 1% до 5% в популяции []], 26, 38, 59], По данным Всемирной организации здравоохранения, днффузно-токснчсскнм зобом болеет более 20 млн. человек. В основном заболеванию подвержены люди в возрасте 30-50 лет [36]. В 50-70% случаев при этой форме патологии щитовидной железы развивается ЭОП (28].

При ЭОП высока вероятность значительного снижения зрительных функций, вплоть до слепоты, слабовиден ни, что имеет важное социальное значение. Нарушение функций органов зрения (исключая поражение переднего отрезка глаза, связанного с экзофтальмом) обусловлено развивающейся оптической нейролатией. Однако выявлению этого, одного из наиболее серьезных осложнений ЭОП, уделяется, по нашему мнению, недостаточно внимания, хотя оно встречается у 3%-6% больных ЭОП, а в период декомпенсации - у 70% [22, 133J. Это связано с тем, что ранние проявления оптической нейропагни протекают бессимптомно и диагноз устанавливается лишь в запущенных стадиях болезни, когда снижается острота зрения, нарушается цветоощущение, появляются изменения в поле зрения,

В диагностике ранних проявлений болезни редко используется достоверный, объективный и чувствительный метод исследования зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП), который характеризует состояние зрительных путей [62]. Вероятно, это связано с противоречивыми результатами исследования, интерпретируемыми без учета клинического эндокринологического статуса, отсутствием сведений о факторах, способствующих нарушениям функций проводящих путей зрительного анализатора 154. 78, 125,126, 146, 150],

Известно, что любой патологический процесс в организме в тон или иной стслснн связан с сосудистой системой, что отражается на регионарной, местной гемодинамике. Однако публикаций по изучению функциональных особенностей интраокулярных сосудов больных ЭОП в доступной нам литературе найдено не было. При анализе литературы было установлено, что взаимосвязь сосудистого фактора с изменениями функции проводящих путей зрительного анализатора ранее не исследовалась

Отсутствие четких критериев в выборе того или иного способа и метода лечения не позволяет проводить адекватные состоянию органов зрения лечебные мероприятия. Это касается, в частности, одного из патогенетических методов лечения больных ЗОН - глюкокортикоилной (ГК) терапии. При одинаковом общем эндокринологическом и офтальмологическом статусах одними авторами она используется в виде перорального назначения препаратов, другими - рстробульбарно, третьи применяют пульс-терапию [7,43,66,131].

Но даже при адекватно выбранных офтальмологом схемах нммуносупресснвной терапии в 30-50% случаев она мало эффективна (53, 97,103], что предопределяет важность изучения вопроса о факторах, влияющих на результат лечения больных ЭОП глюкокортнкондами.

На основании вышеизложенного мы сочли необходимым исследовать закономерности нарушения основных функций органов зрения, определяющих формирование патологического процесса при эндокринной офтальмоштми, и определить на этой основе показания для патогенетически обоснованных методов лечения.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных эндокринной офтальмопатнсй путем выбора лечебной тактики в зависимости or клинических проявлений заболевания.

Задачи исследования:

1. Исследовать функциональное состояние органов зрения и состояние местной гемодинамики у больных отечной формой эндокринной офтальмопатнн.

2. Определить ранние признаки оптической нейропатии у больных эндокринной офтальмопатнсй в форме отечного экзофтальма.

3. Изучить взаимосвязь нарушений функционального состояния органов зрения с общим клиническим статусом больных при отечной форме эндокринной офтальмопатнн.

4. Выявить факторы, влияющие на эффективность лечения больных эндокринной офтальмопатней. определить оптимальные способы глюкокортнконлной терапии в ййисимости от общего клинического н офтальмологического статусов.

Положения .диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных ЭОП отечной формы установлены нарушения функции проводящих путей зрительного анализатора на фокс нарушения местной гемодинамики, свидетельствующие о наличии оптической нейропатии, зависящие от общего статуса больного. Ранним признаком развития оптической нейропатии при отечной форме эндокринной офтальмопатнн является увеличение периода латентностн основного позитивного компонента Р100 зрительных вызванных корковых потенциалов.

2. Использование разработанной дискриминантом функции прогнозирования эффективности лечения глюкокортнкондами позволяет повысить качество лечения больных отечным экзофтальмом, избежать осложнений, возникающих при пульс» терапии.

Научная новизна исследования:

Установлена взаимосвязь нарушений функции проводящих путей зрительного анализатора, которые происходят на фоне изменений местной г емодинамики, с повышением уровня общего холестерина, трнглицеридов, липопротенлов низкой плотности, мочевины и снижением уровня калня сыворотки крови, увеличением объема экстраокулярных мышц.

Дана оценка влияния курсового лечения больных эндокринной офтальмопатией ретробульбарнымн инъекциями дн проспан а на функциональное состояние зрительных путей.

Разработана днекримннантная функция для определения эффективности метода лечения больных ЭОП отечной формы ретробульбарным введением дн проспана.

Праьт н ческа н значимость:

Для внедрения в офтальмологическую практику предлагается следующее: выявление ранних признаков развития оптической нейропатии у пациентов с изучаемой патологией; характеристика изменений зрительных путей у больных с ЭОП отечной формы в зависимости от состояния местной гемодинамики;

- характеристика взаимосвязи нарушений функционального состояния зрительного анализатора с другими критериями офтальмологического н общего обследования у больных ЭОП;

- определена эффективность лечения пациентов с оптической нейропатией при проведении курса ретробульбарных инъекций ли проспана;

- разработано уравнение прогнозирования эффективности лечения отечного экзофтальма ретробульбарным введением глюкокортикондов;

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены а практику Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. П.Г. Макарова и Краевой клинической больницы №1. Разработаны методические рекомендации для офтальмологов и эндокринологов «Тактика ведения больных эндокринной офтальмопатней». Основные фрагменты работы используются в учебном процессе (на практических занятиях и в лекционном курсе в интернатуре и клинической ординатуре на кафедрах глазных болезней и внутренних болезней №2 КрасГМА).

Работа выполнена на кафедре «Глазные болезни» КрасГМА (заведующий кафедрой - заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.И.Лазарснко); на базе ГКУЗ Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница (главный врач ККОКБ — кандидат медицинских наук, главный офтальмолог Красноярского края С.С. Ильенков); на базе эндокринологического центра ГКУЗ Краевая клиническая больница №1 (руководитель эндокринологического центра - доктор медицинских наук, профессор С.А- Догадин, главный врач ККБ Jfel - заслуженный врач РФ Б, П. Маштаков).

Личный вклад автора состоит в;

- разработке программы исследования, сборе материала, участии в обследовании и лечении больных эндокринной офтальмопатней, проведении диагностических мероприятий у пациентов с диффузным токсическим зобом без признаков офтальмопатнн.

- выполнении статистической обработки, анализе и обобщении полученных данных.

Апробации работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМА (2003-2006); конференциях офтальмологов КМЦМГ нм. П.Г.Макарова (2003-2006); заседаниях научно-практического общества офтальмологов Красноярского края (2003-2006); на межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-лстню детской глазной службы Красноярского края (Красноярск, 2003); XII симпозиуме российско-японского медицинского обмена (Красноярск, 2005); международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 2005); XIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006).

Публикаций:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, результаты исследования включены в изданные методические рекомендации. обы?м и структур» диссертации:

Диссертация изложена на Л 5 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения. выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 150 источников, из которых 42 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 32 таблицами.

выводы

1. У больных эндокринном офтальмопатнсй отечной формы выявлены нарушения функций органов зрения и гидродинамики глаз, достигающие максимума прн декомпенсации процесса. Преобладающим типом нсйроваскулярной реакции глаз у пациентов с офтальмопатней отечной формы является гипотонический. В стадии субкомпенсацнн и декомпенсации эндокринной офтальмопатнн формируется ареактипный тип нсйроваскулярной реакции у J 3,2% и 333% пациентов соответственно, чем объясняется прогрессирующее нарушение интраокулярной гемодинамики.

2. Установлено, что увеличение латентных периодов компонента РЮО зрительных вызванных корковых потенциалов выявляется у больных уже в стадии компенсации эндокринной офтальмопатнн отечной формы с последуюнщм ухудшением показателей в стадиях субкомпенсацнн и декомпенсации в 67,6% и 88,9% случаев, соответственно,

3. Имеется умеренно иыраженная корреляционная саяэь значения пика Р100 зрительных вызванных короквых потенциалов, отражающего нарушение состояния проводимости зрительных путей, с рядом офтальмологических параметров (данные экзофтальмомстрин, толщина экстраокулярных мышц, резервы ваэоконстрнкцин и вазоднлятацин) и общеклиннческих (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, уровень мочевины н калия сыворотки крови) показателей. Наиболее выраженные нарушения функции проводящих путей зрительного анализатора у больных эндокринной офтальмопатней выявляли при ареактнвном типе нсйроваскулярной реакции, характеризующемся снижением вазоконстрикцнн и в&эоднлятацни интраокулярных сосудов.

4. Прн проведении курса ретробульбарных инъекций дипроспана улучшение функциональных показателей было отмечено у 77,6 % больных, прн пульс-терапии (метнлред внутривенно) - у 92,8 % пациентов. Таким образом, пульс-терапия является наиболее эффективным патогенетическим методом лечения больных эндокринной офтальмопатией. Однако выявленная положительная динамика прн проведении местного лечения подтверждает обоснованность назначения курса ретробульбарных инъекций дипроспана при субклин ических и начальных формах оптической нейропатни, особенно прн наличии противопоказаний к пульс-терапии

5. Выведена дискриминаитная функция, позволяющая прогнозировать эффекг лечения больных отечной формой эндокринной офтальмопатнн прн проведении курса ретробульбарных инъекций дипроспана. Разработанное уравнение позволяет выбирать адекватный состоянию больного способ глюкокортнкондной терапии.