Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оценка и совершенствование механизмов управления лечебно-профилактических учреждений, перешедших на новые методы финансирования в условиях реформирования здравоохранения

004609839

На правах рукописи

Мнрзоалнев Фнрдавс Саиджонович

ОЦЕНКА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ

УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПЕРЕШЕДШИХ НА НОВЫЕ МЕТОДЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Душанбе - 2010

004609839

Работа выполнена на кафедре, общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Научный руководитель: заслуженный работник Таджикистана

доктор медицинских наук, профессор Аламхон Ахмедов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна кандидат медицинских наук Насриддинова Бахриниссо Зайниддиновна

Ведущая организация: Высшая школа Общественного

Здравоохранения Республики Казахстан

Защита диссертации состоится «17» сентября 2010 год? в «13.00» часов на заседании диссертационного совета К 737.006.02 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г.Душанбе ул. Исмоили Сомони, 59 и с, авторефератом на сайте: www. tippmk.Tj

Автореферат разослан «_»

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г>/

ирзоева 3. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Улучшение социально-экономического развития общества поставило перед медицинской отраслью принципиально новые задачи, направленные на создание доступной и эффективной системы здравоохранения [Ахмедов А. с соавт., 2002; Ахмедов А. с соавт., 2009; Дерновой А.Г., 2007; Sacke« D.L., Rossenberg W.M.C., Gray J.A.M., 1996]. В настоящее время во всем мире идет поиск разумного сочетания рынка и регулирования системы здравоохранения. При рассмотрении существующих в разных странах управленческих моделей здравоохранения можно сделать вывод что, несмотря на видимое разнообразие и наличие специфических черт, формирование этих моделей происходит в русле социально-экономической политики этих стран [Акопян A.C. с соавт., 2003; Лисицын Ю.П., 2002; Мирзоалиев Ф. с соавт., 2009; Солтман Р.Б., Дж.Фигейрос, 2000; Шейман И.М., 1998].

Из-за экономической дезориентации в системе здравоохранения, возникли серьезные деформации в использовании ресурсов. Десятилетиями не получали минимально необходимых финансовых ресурсов, а получаемые направлялись прежде всего на строительство новых медицинских учреждений (без выбытия уже действующих устаревших мощностей), расширение коечного фонда и наращивание выпуска медицинского персонала высшего и среднего звена. [Проект ТАСИС.Д999]. Нерациональное использование ресурсов, негативно действовало на весь комплекс отношений между медицинским персоналом и пациентом, поскольку лишало медицинские организации необходимых экономических интересов [Власов В.В., 1999; Sophie Witter and Tim Ensor, 1997; Drummond M., Stoddard G., Torrance G., 1987].

Вместе с тем в последние годы наблюдается интенсивное развитие лечебно-профилактических учреждений, перешедших на новые методы финансирования, отток в частную медицину квалифицированных специалистов, освоение новых медицинских технологий, которые в большей степени отвечают возрастающим потребностям населения в качественной и доступной медицинской помощи. Необходимо учесть, что развитие альтернативной частной медицины создает конкурентную среду и будет способствовать повышению качества и доступности медицинских услуг [Народная газета № 19, 2009]. Поэтому в условиях дальнейшего углубления реформы здравоохранения актуально рассмотрение данного вопроса с точки зрения интеграции частной системы здравоохранения в систему здравоохранения в целом.

В настоящее время становится очевидным, что важным фактором эффективного развития здравоохранения Республики Таджикистан является гармоничное развитие трех его систем: государственной, муниципальной, частной. Это позволит, с одной стороны, сохранить гарантируемый государством объем бесплатной медицинской помощи, с другой стороны, развивать медицинские услуги.

Эти новые условия развития здравоохранения требуют изыскания новых научно-организационных подходов к изучению проблем и перспектив в развитии негосударственного сектора здравоохранения, совершенствованию взаимодействия государственного и частного секторов здравоохранения, которые позволят обеспечить потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи.

В современной литературе недостаточно работ, посвященных изучению и решению роли и значения негосударственного сектора здравоохранения в совершенствовании системы здравоохранения в целом. В Республике Таджикистан подобных исследований, судя по доступной нами литературе, вообще не проводилось. В связи с этим необходимость проведения комплексного анализа, изучение проблем и перспектив развития негосударственного сектора здравоохранения и определение роли частной медицины и ее интеграции в совершенствовании государственной системы здравоохранения Республики Таджикистан послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка научно обоснованных организационных подходов, оптимизирующих процесс развития негосударственного сектора здравоохранения и его интеграции в систему здравоохранения республики.

Задачи исследования

1. Провести анализ и оценку развития государственного сектора здравоохранения Республики Таджикистан.

2. Изучить и определить тенденции развития негосударственного сектора здравоохранения республики на основе многофакторного анализа.

3. Изучить отношение врачей негосударственных и государственных ЛПУ к платной медицине.

4. Изучить отношение пациентов к негосударственному сектору здравоохранения.

5. На основании полученных результатов разработать предложения по совершенствованию и развитию негосударственного сектора здравоохранения и его интеграцию в государственную систему здравоохранения.

Научная новизна. Впервые в РТ изучено развитие негосударственного сектора здравоохранения на современном этапе. Определены количественная и качественная характеристика формирования негосударственного сектора здравоохранения. С учетом полученных результатов разработаны предложения по его развитию и интеграции в государственную систему здравоохранения.

Практическая значимость работы заключается в том, что дана оценка развития негосударственного сектора здравоохранения в РТ в новых экономических условиях и определенны тенденции его дальнейшего совершенствования и интеграции в государственное здравоохранение в целом. О практической значимости работы свидетельствуют результаты внедрения. Материалы диссертационной работы использованы при разработке концепции утвержденной Постановлением Правительства Республики Таджикистан №407 от 7 сентября 2006 года «Об утверждении Концепции Республики Таджикистан

по реструктуризации госпитальной службы на период 2006-2010 годы». Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения РТ и используются органами управления здравоохранения районного, городского, областного и республиканского уровня. Материалы исследования могут быть использованы при разработке нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность подразделений негосударственного сектора, включая их интеграцию в систему государственного здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный анализ и медико-статистическая оценка инфраструктуры организации медицинской помощи в негосударственном секторе здравоохранения является объективной доказательной базой для определения основных приоритетов его развития.

2. Необходимость совершенствования негосударственного сектора здравоохранения в РТ и обеспечение его интеграции в государственную систему здравоохранения, что будет способствовать развитию партнерских отношений между всеми субъектами системы здравоохранения, сформирует конкурентную среду между негосударственной и государственной медициной, а также обеспечит расширение доступа населения к качественному медицинскому обслуживанию.

3. Оценка отношения врачей негосударственных и государственных ЛПУ к платной медицине и отношение к ней пациентов является объективным инструментом в определении их востребованности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции Государственной службы медико-социальной экспертизы Министерства труда и социальной защиты населения Республики Таджикистан «Вопросы медико-социальной экспертизы в Республике Таджикистан: приоритетные проблемы и пути их решения» (Душанбе, 2009), республиканской научно-практической конференции Министерства здравоохранения Республики Таджикистан «Концепции Республики Таджикистан по реструктуризации госпитальной службы на период 2006-2010 гг.», (Душанбе, 2009), республиканском научно-практическом семинаре «Улучшение доступа к медико-социальным услугам уязвимых слоев населения, в частности лицам с ограниченными возможностями» (Курган-Тюбе 2010), республиканском научно-практическом семинаре «Межотраслевое сотрудничество - основа улучшения доступа к медико-социальным услугам и качество жизни инвалидов» (Худжанд, 2010), республиканской научно-практической конференции «75 лет благотворной деятельности во благо здоровья общества» (Душанбе, 2010), заседании межкафедральной комиссии по терапевтическим и общественным дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из которых 5 журнальных статей.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 141 странице и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 252 источника, из которых 88 из стран дальнего зарубежья.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В качестве объекта исследования выбрана система негосударственного сектора здравоохранения Республики Таджикистан. Была изучена деятельность 404 учреждений, оказывающих платные медицинские услуги. Предметом изучения была организация системы негосударственного сектора и ее развитие на современном этапе, организационно-лечебная деятельность учреждений, осуществляющих медицинскую помощь в негосударственном секторе здравоохранения, включая интеграцию в государственную систему здравоохранения. Информация была основана на материалах решений коллегий Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, данных отчетов Службы государственного надзора за медицинской деятельностью РТ, сводных годовых отчетов деятельности ЛПУ негосударственного сектора, Центра медицинской статистики и информации и других нормативно-правовых актов. Результаты полученных исследований основывались на данных анкетного опроса мнения 2200 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в ЛПУ негосударственного сектора здравоохранения, а также отношения 500 врачей негосударственных и государственных ЛПУ к платной медицине. Наряду с этим проводилась экспертная оценка материально-технического обеспечения и профессиональных качеств сотрудников учреждений, осуществляющих медицинскую помощь в негосударственном секторе здравоохранения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами установлено, что до периода обретения республикой государственной независимости (1991 г.) сеть амбулаторно-поликлинических учреждений в республике повсеместно расширялась. При этом организация предоставления медицинской помощи основывалась на участковом принципе (в сельской местности каждый житель был прикреплен к соответствующему фельдшерско-акушерскому пункту (ФАП), а в городах — к поликлинике по месту жительства). Установлено, что данный принцип не соблюдался, так 78,4% пациентов поступали на стационарное лечение, минуя учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), Анализ обеспеченности медицинскими кадрами показал, что, несмотря на значительное количество учреждений ПМСП в системе первичной медико-санитарной помощи, включая

работников СЭ С, амбулаторных отделений диспансеров, учреждений неотложной медицинской помощи было занято всего лишь 5000 врачей, что составляло 39% от общего числа всех работающих врачей РТ. Из общего числа средних медицинских работников, работающих в системе ПМСП, было 11351 человек (35%).

Также на основе проведенных нами исследований установлено, что основная часть (67%) учреждений ПМСП была построена в> период с 1938 по 1980 гг. При этом только две сельские врачебные амбулатории построены по типовым проектам. Учреждения, расположенные в зданиях, не отвечающих санитарным нормам и правилам, составляли 55%. В остальных учреждениях ПМСП не было системы водоснабжения и канализации. Оснащенность медицинским оборудованием учреждений ПМСП была крайне низка. Проведенным анализом установлено, что оснащенность городских поликлиник медицинской техникой и изделиями медицинского назначения составляла всего лишь 45% от табеля оснащения. В медицинских домах данный показатель составлял 19,5%. Анализ поступивших в здравоохранение РТ финансовых средств показал, что несмотря на наличие большого количества учреждений ПМСП (по сравнению с учреждениями госпитальной службы показатель превышает 5,6 раза) в республике для их нужд выделено лишь 15,9% от всего бюджета здравоохранения. Это, естественно, не способствовало эффективному приему и лечению пациентов на этом уровне. Также следует отметить, что принцип перенаправления пациентов от ПМСП на более высокий уровень в зависимости от тяжести заболевания практически не соблюдался, поскольку основная часть больных (78,4%) были госпитализированы в стационары, минуя первичный уровень. Проведенный анализ историй болезней госпитализированных показал, что каждый третий больной в стационаре мог бы получать лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, причем на уровне сельских участковых больниц.

Нами изучен объем, финансовых средств поступивших в здравоохранение РТ (табл.1).

Таблица 1

Распределение финансовых средств между службами здравоохранения РТ

за период 1981-1991 гг.

Виды служб здравоохранения в%

Госпитальная служба 70,6 %

Учреждения ПМСП 15,9 %

Санитарно-эпидемиологическая служба 5,0 %

Специализированная служба 4,8 %

Прочие службы 3,7 %

Проведенный нами анализ финансирования показал, что несмотря на наличие большего количества учреждений ПМСП (1950) в республике для их нужд выделено лишь 15,9% от всего бюджета здравоохранения. При этом

многие учреждения ПМСП регионов республики даже не получали и этого. В течение восьмидесятых годов расходы на здравоохранение снизись с 3,5 до 2,2% от внутреннего валового продукта (ВВП). При этом возможности финансовых ресурсов отрасли были значительно ниже, чем реальные потребности населения в здравоохранительных услугах. Основная политика развития службы была ориентирована на количественные показатели (обеспеченность кадрами, койками, количество проведенных койко-дней, посещений и т.д.). Это привело к перекосу в планировании служб и структуры здравоохранения. В планах развития отрасли здравоохранения предпочтение отдавалось развитию ресурсоемких структур, какими являются больницы и специализированные клиники (учреждения 2-го и 3-го уровня). Несмотря на высокую стоимость услуг больничного сектора, стационары продолжали поглощать и без того огромную часть ресурсов, выделяемых на их функционирование из средств государственного бюджета на здравоохранение. Такой подход, с одной стороны, упростил планирование, а с другой, - привел к чрезмерному развитию (количество, коечный фонд) учреждений, оказывающих стационарную помощь (рис. 1). По результатам проведенных нами исследований установлено, что количество стационаров увеличилось по сравнению с 1981 г. на 29,3%. Следует отметить, что увеличение в основном осуществлялось за счет сельских участковых больниц (57) и диспансеров имеющие стационары (14). Несмотря на это в стационарах республики ежегодно среднее число дней занятости койки в году снизилось с 1987 по 1991 гг. на 6,7%, а количество коечного фонда за этот период увеличилось 24%.

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Рис.1. Количество лечебных учреждений здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, имеющих койки, на период 1981-1991 гг.

Таблица 2

Состояние людских ресурсов административных территорий учреждений здравоохранения Таджикской ССР за период 1985-1988 гг.

Районы, города, области Общее количество врачей Обеспеченность врачами (на 10 тыс. населения) Укомплектованность врачебных должностей в % Коэффициент совместительства врачей

1985 S Os 1987 3 {7\ 1985 1986 1987 1988 1985 1986 1987 8 Os 1985 1986 1987 1988

Душанбе 4102 4271 4345 4556 «п ГП г- тг V г- ÍS г- оо wf р- S©^ irT Os so. Os ON Tf" o\ ■«f «Л* Os о CN Os <N fN <4 <N

РРП 3 1645 <ч sO Г- i/> ОО во 00. so" Г-* N осГ vi. ON Os ON <N ON 00. «*■»" Os rn fN m. O »Л

Ленинабад-ская область 3210 3333 3471 3610 00 г*Г <ч О V гч «Ч ÍN тГ ГЛ (N oo 8! Os oo" ON oo" ON ^ 00* ON 00 fN 00 (N 00 (N r-<N

Хатлонская область 2356 2505 2705 00 г-00 сн Г-. vT о О NO О г»* i" s© 8" «rT Os r"> ON t-<*>. V r\ r- со Os m.

ГБАО г- м S С*") о ГЛ г~ • Г*1 os" sO о" ГЧ Os Я «Ч Я «гГ Os ГЛ vT Os 00. £ 00 s¡ <0 <*\ o <N s©

Всего 11505 «О «Л о м 12627 13302 «1 V) Sr н © «о «ч » ГЦ £ r- 4» on 00 1Л on Vi v? on 00 n r- n os n On 4

С целью изучения эффективности работы ЛПУ Таджикской ССР, нами проведен анализ состояния их людского ресурса (табл.2). Данные, отраженные в табл. 2, свидетельствуют о том, что в этот период в ЛПУ Таджикской ССР имелось достаточное количество врачей, о чем

свидетельствует почти полная укомплектованность врачебных должностей (в среднем 96,1%). Но вместе с тем из 139 функционирующих сельских участковых больниц, коечный фонд которых составлял от 25 до 35 коек, работали в основном неэффективно (89,7%). Об этом косвенно можно судить по достаточно высокому среднему числу дней пребывания больного в стационаре и низкой занятости койки, которая в среднем составила 313 дней в году. Нами установлено что лечебно-профилактические учреждения до переходного периода не имели стимула к эффективному расходованию средств. Это было обусловлено следующим; господством административных методов управления отраслью в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей; неадекватной системой распределения скудных финансовых ресурсов; резкой диспропорцией между госпитальным сектором и первичной медико-санитарной помощью. Вышеуказанное привело к заметному спаду деятельности всех заинтересованных секторов, включая социальную

мобилизацию, по борьбе с массовыми и сезонными заболеваниями, определяющие высокие показатели заболеваемости и смертности, в особенности материнской и детской.

Таким образом, оценка эффективности работы государственных ЛПУ Республики Таджикистан до переходного периода выявила некоторые негативные тенденции в ее организации и функционировании. Это выражается в: отсутствии утвержденного политического документа по развитию здравоохранения, финансировании по остаточному принципу и его неадекватном распределении, низкой материально-технической базе отрасли, необоснованном расширении и неэффективном использовании коечного фонда и людского ресурса, что приводило в конечном итоге к нерациональному наблюдению и лечению пациентов на всех уровнях оказания медицинской помощи.

Известно, что большинство проблем здравоохранения может быть решено с наименьшими затратами на уровне ГТМСП. Нами установлено, что после обретения республикой государственной независимости важными аспектами изменения организационной структуры ПМСП являлись: реструктуризация службы, улучшение физической инфраструктуры учреждений, развитие клинической практики и переход на подушевое финансирование. При этом ключевыми фигурами в оказании первичной медико-санитарной помощи являются семейный врач (врач общей практики) и семейная медсестра.

С целью обеспечения качественной лечебно-диагностической помощи учреждениями ПМСП, с учетом местных условий, опыта и знаний персонала первичного звена здравоохранения при ограниченном бюджетном финансировании МЗ РТ были утверждены и рекомендованы для внедрения в практику службы первичной медико-санитарной помощи республики клинические рекомендации по 48 клиническим проблемам. Однако учреждения ПМСП, несмотря на наличие своих конкретных задач и функций, были ориентированы в основном на лечение пациентов, причем без соблюдения клинических протоколов. Необходимо отметить, что госпитализация пациентов в больницу второго и третьего уровня без направления первичного сектора составила 81,2%.

Несмотря на относительную укомплектованность врачами основных специальностей и средним персоналом по республике, нами отмечено неравномерное распределение медработников высшего и среднего звена ПМСП в городах и селах в пользу города, а также их неэффективное использование. По-прежнему в республике остается высокая рождаемость (7,27), материнская смертность среди женщин фертильного возраста, удельный вес которых составляет 80%, материнская смертность (41,8 в 2009 г. на 100 тыс. родившихся). Возможно, это обусловлено недостаточным количеством имеющегося санитарного транспорта, что приводило к несвоевременной госпитализации и соответственно к смерти рожениц или родильниц. Также по

данным наших исследований установлено, что в 56,8% случаев ведение больных не проводилось по утвержденным клиническим протоколам.

Анализ материально-технической базы учреждений ПМСП показал, что большинство учреждений (56%) расположены в зданиях, не отвечающих санитарным нормам и правилам, и соответственно требуют ремонта или реконструкции. Установлено, что оснащенность городских центров здоровья медицинской техникой и изделиями медицинского назначения составляет всего лишь 47% по табелю, а дома здоровья -20,5%.

Таблица 3

Распределение финансовых средств между службами здравоохранения РТ

за период 1998-2008 гг.

Годы

Виды служб здравоохранения 1998 2008

в% в %

Госпитальная служба 70,6 % 65%

Учреждения ПМСП 15,9% 28,5%

Санитарно-эпидемиологическая служба 5,0 % 6,5%

Специализированная служба 4,8 %

Прочие службы 3,7 %

Анализ поступивших в здравоохранение РТ финансовых средств за период 1998-2008 гг. (табл. 3) показал, что, несмотря на значительное увеличение количество учреждений ПМСП (по сравнению с учреждениями госпитальной службы данный показатель выше более чем в 6 раз) и проводимую политику её укрепления, для нужд учреждений ПМСП выделено лишь 28,5% от всего бюджета здравоохранения. Вышеуказанные финансовые средства традиционно до сих пор расходуются преимущественно на поддержание деятельности стационаров. Естественно, это, как и до обретения независимости, не способствовало эффективному приему и лечению пациентов. Анализ финансовой поддержки сектора здравоохранения (табл. 4) показал, что среди источников финансирования основное место принадлежит средствам, получаемым от самих пациентов за оказанные им медицинские услуги, объем которых из года в год увеличивается (75%), хоть и незначительно (4%). Удельный вес средств, выделяемых на финансирование сектора здравоохранения со стороны государственного бюджета, крайне низкий и составляет всего лишь 18% от необходимого. Следует отметить меньшую активность международных организаций в поддержке сектора здравоохранения Республики Таджикистан, общий объем которой снизился почти вдвое. Возможно, это было связанно с переходом органов и учреждений отрасли от экстренной в режим плановой работы.

Таблица 4

Финансирование сектора здравоохранения

Годы

Источник 2003 2008

в% в%

Бюджет республики 16 18

Международные сообщества 13 7

Пациенты 71 75

Нами проведен анализ деятельности госпитального сектора здравоохранения. Установлено, что в этом направлении отмечались некоторые позитивные сдвиги. Это касалось сокращения коечного фонда и определенных финансовых вложений в отрасли, которые были направлены на закупку дорогостоящего оборудования для некоторых республиканских

специализированных учреждений. Вместе с тем по многим аспектам объем и качество услуг в них значительно ухудшились. При этом, по данным наших исследований (истории болезни), каждый третий больной, находившийся в стационаре, мог бы получать лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

В первые годы независимости республики была осуществлена первая попытка адаптации госпитального сектора к новым потребностям в услугах больничной помощи. Одним из первых шагов в этом направлении было сокращение коечного фонда учреждений здравоохранения РТ на 35,5% (рис.2).

70000- / /

60000- / л

50000- I * л / / / / / /

40000-

30000-

20000-

100000-

° I I I I ! I I I I I I 1 I I I I 8

Рис. 2. Коечный фонд госпитального сектора РТ за период 1992-2008 гт.

Сокращение количества коек было компенсировано открытием стационаро-замещающих учреждений, таких как: госпиталь сестринского ухода и администрирования; стационар одного дня; дневной стационар; стационар на дому и др. Как показали результаты наших исследований, должного развития дневные стационары до настоящего времени не получили. Так, в 1999 г. численность дневных стационаров возросла в 6 раз, но при этом общая коечная мощность снизилась до 370 коек, а число пролеченных больных уменьшилось на 63%.

Анализ деятельности областных и республиканских больниц выявил низкие показатели занятости койки, по годам: увеличение среднего числа дней пребывания больного на койке на 9,4%, снижение уровня госпитализации на 28%. Это обусловлено недостаточным финансированием, оттоком квалифицированных кадров, отсутствием условий работы и медицинского оборудования. Так, число штатных врачебных должностей в госпитальном секторе за последнее 5 лет снизилось на 10,8%, а укомплектованность увеличилась на 0,7%, при этом следует отметить увеличение численности среднего медицинского персонала. Однако из общего числа работающих в системе здравоохранения медсестер, всего 5% имеют квалификационную категорию. В переходном периоде здравоохранение страны не могло удовлетворить растущую потребность населения в качественной медицинской помощи, что в конечном итоге привело к резко ограниченному доступу населения к госпитальным услугам, к искусственному завышению сроков пребывания больного на койке, недостаточно интенсивному использованию койки и частой необоснованной госпитализации больных.

До обретения государственной независимости были осуществлены некоторые мероприятия по переходу ряда подразделений ЛПУ на новые условия хозяйствования, которые были регламентированы рядом нормативно парвовых документов. Однако, из-за несовершенства законодательной базы службы здравоохранения, желаемых результатов не было получено. Продолжали действовать принципы государственного планирования и развития сети ЛПУ, финансируемых по статейной смете расходов, что привело к существенным диспропорциям в организации и оказании медицинской помощи. Они не позволили оперативно учитывать изменение реальной потребности в медицинской помощи, реагировать на изменение её структуры. Составление постатейной сметы расходов осуществлялось на основе мощностных или производных от их показателей (количество коек, койко-дней, число врачебных должностей, посещений в смену). Следовательно, увеличение финансовых средств, поступающих в ЛПУ, достигалось только за счет роста планируемых от достигнутого мощностных показателей. При этом не учитывались ни структура потребностей в медицинской помощи, ни реальные расходы на её оказание.

В то же время Министерством здравоохранения РТ уже предпринимались шаги по поиску новых путей решения имеющихся финансовых проблем и проведения некоторых элементов рыночных реформ. Так, впервые в 1993 году на хозрасчетной основе начал функционировать Республиканский научный

клинический центр стоматологии. В последующее годы отмечался стабильный рост государственных ЛПУ, переведенных на новые формы финансирования. Их количество по состоянию на 2004 г. составляло 24. Число задействованного медицинского персонала составляло: врачей - 318, средний медицинский персонал - 329. Но в то же время качество оказываемой медицинской помощи представляется сомнительным. По данным наших исследований, квалификационная категория медицинского персонала работающих в государственных учреждениях, переведенных на новые формы хозяйствования, была следующая: врачи - 28,5%, средний медперсонал - 14,7%. Другими существенными недостатками в организации вышеуказанных учреждений были: устаревшее оборудование (более 70%); отсутствие подразделений, осуществляющих внутренний контроль качества оказываемых медицинских услуг (экспертные комиссии и медсоветы); несвоевременная регистрация и предоставление отчетов о своей деятельности; отсутствие заинтересованности руководства и сотрудников этих ЛПУ в повышении уровня своей квалификации; низкая обеспеченность медицинским персоналом согласно установленных нормативов.

Необходимость проведения реформ в стране, в частности сектора здравоохранения, была провозглашена в 1994 г. Президентом Республики Таджикистан Э. Рахмоном, что в последующем стало основанием для разработки и принятия в 1995 г., а в последующем и поэтапной реализации пятилетней Программы экономических реформ. С 1998 г. в Таджикистане была успешно реализована трехлетняя Среднесрочная экономическая программа, финансируемая рядом международных финансово-кредитных организаций. Программа была ориентирована в первую очередь на создание необходимой рыночной законодательной базы, благоприятных условий для экономического роста за счет увеличения объемов экспорта, содействия частному сектору и иностранным инвестициям, повышения эффективности сельского хбзяйства и промышленного сектора. Со времени обретения независимости Таджикистан получал значительную поддержку со стороны международного сообщества. Однако она носила чрезвычайный характер и была направлена на потребности, связанные с гражданской войной и ее последствиями. Экстренная помощь медикаментами, вакцинами, перевязочными средствами, полученная в то время, внесла неоценимый вклад в решение проблем здравоохранения. Однако была необходимость в осуществлении более глубоких структурных изменений, которые способствовали бы преодолению существующих издержек системы и обеспечили надежные механизмы оказания медицинской помощи. Это, по данным наших исследований, было обеспеченно за счет разработки ряда стратегических документов, успешной реализации которых содействовал «Проект реформирования здравоохранения», направленный на разработку Мастер-плана по достижению целей, стоящих перед сектором здравоохранения, а также рабочая группа, в состав которой входили консультанты Европейского Регионального Бюро ВОЗ. Однако в процессе проведения реформ по переходу к рыночным отношениям республика сталкивалась со сложными экономическими проблемами. Поиск дополнительных источников

финансирования в виде договоров с организациями и предприятиями на медицинское обслуживание, различных вариантов взаиморасчетов, внебюджетной деятельности, грантов, кредитов, спонсорства и т.д. показали малую эффективность в силу падения платежеспособного спроса основной массы населения и организаций. Результаты нашего исследования показали, что в Республике Таджикистан дополнительными источниками финансирования ртрасли здравоохранения продолжали оставаться незначительные доходы от внебюджетной деятельности, гранты и кредиты, поступающие в их адрес. Вместе с тем жестко насаждаемая система финансирования по обязательным статьям не стимулировала использование экономически целесообразных амбулаторных методов лечения, а также осуществление «фильтрной» функции первичного звена системы оказания медицинской помощи. С целью дальнейшего улучшения качества обслуживания Правительством Республики Таджикистан регламентировано введение платных услуг как элемент рыночных отношений (табл. 5).

Таблица 5

Удельный вес средств, полученных за оказание платных услуг, в ЛПУ Республики Таджикистан за период с 2007 по 2009 гг.

Годы Из средств бюджета Из средств от оказанных платных услуг %

2007 178267000 376036 оа

2008 255494000 1930539 0,76

2009 395745000 5594412 1,4

Нами установлено, что доходы, получаемые от платных услуг как элемент рыночных отношений, которые вводились для сбора дополнительных средств, оказались ограниченными и это сумма в 2007 г. составила всего 0,2%, а в 2009 г. 1,4% от бюджета здравоохранения. На каждого жителя республики в 2009 г. оказано платных услуг в среднем на 0,8 сомони.

Для регулирования неофициальных оплат за оказанные медицинские услуги, упорядочения платных услуг и введения доплаты и сооплаты в государственных ЛПУ республики Правительством 2 декабря 2008 г. принято Постановление №600 «О порядке оказания медико-санитарной помощи гражданам Республики Таджикистан учреждениями государственной системы здравоохранения». В настоящее время Республиканской комиссией по реализации вышеуказанного постановления платные услуги разрешены в 73-х лечебных учреждениях республики.

Проведений анализ реальной и фактической стоимости оказываемых платных услуг показал, что платные услуги проводятся по ценам, не превышающим их затраты, а скорее ниже их как себестоимости, что

соответственно не покрывает затраты учреждений и соответственно приводит к снижению качества диагностики и лечения больных. Наши исследования показали, что оплата «из кармана» пациента состоит из официальной и неофициальной оплаты за услуги и медикаменты. Существующие правила оказания платных услуг достаточно гибки и допускают освобождение от оплаты по возрасту, категориям заболеваний и перечню услуг, которые могут быть оплачены. Однако фактически платные услуги не стали дополнительным источником для поддержания ЛПУ. Несмотря на значительное сокращение коек, не произошло уменьшение среднего пребывания больного в стационаре. На прежних цифрах оставалось число поступивших в специализированные лечебные учреждения по самообращаемости, недостаточно осуществлялся мониторинг за сбором доходов и правильное их использование. При этом особо следует отметать, что распределение доходов осуществляется не учреждениями, которые их заработали, а вышестоящими органами управления.

Некоторые главные врачи отказались от платных услуг, поскольку пациенты не могут позволить себе это и значительных поступлений от этого не прибывает. Что касается оплаты поставщиков медицинских услуг, то оказалось, что ассигнования до сих пор основываются на количестве коек и регистрации количества посещений, что способствует излишним расходам и отсутствию мотивации для поставщиков медицинских услуг увеличивать эффективность работы. Следует отметить, что в исследуемых учреждениях введены методы оплаты услуг, начиная с простых и переходящих к более сложным, поскольку сложные методы потребуют нового уровня управления, а это потребует времени для обучения и утверждения системы.

В перспективе больницы будут получать средства из государственного бюджета в качестве глобальных инвестиций, т.е. будут получать фиксированную авансовую оплату для оказания определенного числа услуг. Это, по нашему мнению, предоставит возможность руководству больниц перераспределять средства между различными статьями бюджета. Поэтому в сложившейся ситуации огромное значение приобретает умение изыскивать и использовать имеющиеся средства или программы управления ресурсами при оказании медицинской помощи.

Анализ системы финансирования ЛПУ республики показал, что учреждения, предоставляющие разные виды помощи, разъединены и каждое из них преследует лишь собственный экономический интерес. Нами установлено, что добровольное медицинское страхование до сих пор в республике не действует, несмотря на имеющийся Закон «О медицинском страховании граждан в Республике Таджикистан».

Выявлено, что в целях рационального использования бюджетных ассигнований Правительством Республики Таджикистан было поручено Министерству здравоохранения и Министерству финансов внедрение механизмов подушевого финансирования в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и проведение необходимых мероприятий по изменению системы финансирования госпитальной медицинской помощи, основанной на принципах за пролеченный случай, утверждение Базовой программы и порядка

оказания медико-санитарной помощи гражданам республики учреждениями государственной системы здравоохранения за счет физических и юридических лиц. С целью предотвращения и выявления случаев неофициального получения средств, создана постоянно действующая рабочая группа. Были отражены основные цели, задачи и направления реформы, в том числе изменение финансирования и экономических отношений здравоохранения. Но несмотря на это оплата медицинских услуг проводится на очень низком уровне. Состояние экономики страны исключает увеличение объема финансирования системы здравоохранения, следовательно, необходимо обеспечить более эффективное использование имеющихся ресурсов и их более справедливое распределение, а также экономически стимулировать врачей и средних медицинских работников на достижение желаемых результатов.

Внедрение новой системы финансирования стационаров по методу оплаты за пролеченный случай, предусматривающей распределение на поставщика и покупателя медицинских услуг, в ЛПУ пока внедрено на уровне только пилотных районов республики.

Проведенный нами анкетный опрос 2200 пациентов, обратившихся за оказанием медицинской помощи в частный Хирургический центр им. Ахмадшаха Масъуда Ховалингского района Хатлонской области, показал, что среди причин, побудивших обратиться за помощью были: отсутствие ежедневных денежных поборов со стороны медперсонала, поскольку существует фиксированная единовременная оплата за конкретнее лечение, осуществляемая через кассу стационара. Необходимо отметить уверенность пациентов в получении определенных гарантий лечения даже в случае возникновения возможных осложнений, чего нет в государственных учреждениях. Другим немаловажным аспектом для пациента являлись определенный авторитет специалиста, формируемый общественным мнением, и хорошие условия, созданные администрацией (обеспечение предметами первой необходимости, личной гигиены и т.д.). Среди причин, которыми пациенты в основном мотивируют отказ от госпитализации в государственные учреждения, являлись: недоверие медицинскому персоналу ввиду его профессиональной некомпетентности; постоянные денежные поборы, осуществляемые медицинским персоналом разного уровня за оказанные ими услуги, которые, как правило, являются их функциональной обязанностью. Также нами проведен анкетный опрос отношения врачей государственных и негосударственных ЛПУ к платным услугам. Среди причин, характеризирующих положительное отношение к частной медицине, основными были: гарантированная оплата за оказанные медицинские услуги за каздый пролеченный случай; стремление администрации в создании оптимальных условий работы (при возможности закупка современного диагностического и лечебного оборудования, централизованное обеспечение необходимым лекарственными средствами и т.д).

Нами установлено, что основными причинами формирования системы частного здравоохранения республики явились: низкий уровень развития экономики республики, дифференциация населения по доходам, невозможность

государственного здравоохранения обеспечить всем нуждающимся высокий уровень медицинской помощи и сервисного обслуживания, а также согласие отдельных граждан оплачивать за вышеуказанную помощь сверх установленных нормативов. Следует отметить, что качество медицинской помощи в государственных учреждениях ухудшилось в связи с чем часть пациентов в поисках более качественной медицинской помощи, .стала обращаться к услугам частного здравоохранения, не взирая на уровень материального благосостояния.

Таким образом, действующая система финансирования медицинской помощи основана на раздельной оплате каждого вида помощи, каждая из которых преследует лишь собственный экономический интерес, что далеко не всегда соответствует целям охраны здоровья населения, конкретным задачам рационального использования и без того скудных финансовых ресурсов и обусловливает появление новых направлений экономического анализа, способного оперативно удовлетворить потребность руководителей учреждений в аналитической информации, необходимой для принятия управленческих решений. С целью создания системы материальных стимулов для качественной и эффективной работы ЛПУ, переноса акцента оказания медицинской Помощи с дорогостоящего стационарного на менее затратный амбулаторный уровень, увеличение объема и улучшение качества медицинской помощи на амбулаторном уровне и снижение, стоимости оказания медицинской помощи целесообразно проведение определенных изменений системы финансирования ЛПУ республики.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены некоторые негативные тенденции в организации и функционировании государственных лечебно-профилактических учреждений Республики Таджикистан до переходного периода. Это объясняется отсутствием утвержденного политического документа по развитию здравоохранения, финансированием по остаточному принципу и его неадекватном распределении, низкой материально-технической базой отрасли, необоснованном расширении и неэффективном использовании коечного фонда и людского ресурса, что приводило в конечном итоге к нерациональному наблюдению и лечению пациентов на всех уровнях оказания медицинской помощи.

2. Анализ развития государственного сектора выявил, что заложенный принцип бюджетного финансирования по числу медицинского персонала, количеству коек ведет к неэффективному использованию ресурсов здравоохранения, т.к. поощряет избыточность кадров, коек, чрезмерное использование стационарного лечения.

3. Установлено, что действующая система финансирования, ориентированная на стационарное звено, привела к высоким затратам и потерям ресурсов, в то время как экономически эффективное звено первичной медико-санитарной помощи получает недостаточное финансирование.

Многофакторный анализ развития негосударственного сектора определил приоритетность амбулаторно-поликлинического звена в данном секторе.

4. В переходном периоде здравоохранение страны не могло удовлетворить растущую потребность населения в качественной медицинской помощи, что в конечном итоге привело к резко ограниченному доступу населения к госпитальным услугам, к искусственному завышению сроков пребывания больного на койке, недостаточно интенсивному использованию койки и частой необоснованной госпитализации больных.

5. Установлено, что дополнительные источники финансирования в виде платных услуг и внебюджетной деятельности ЛПУ неэффективны в силу падения платежеспособности основной массы населения и организаций. Развитие негосударственного сектора здравоохранения происходит в соответствии с потребностями населения и нуждается в использовании рыночно ориентированных инструментов государственного регулирования.

6. Опрос мнения пациентов врачей относительно функционирования ЛПУ в условиях нового хозяйствования выявил их высокую мотивацию, обусловленную: отсутствием ежедневных денежных поборов со стороны медперсонала, поскольку существует фиксированная единовременная оплата за конкретнее лечение, осуществляемая в кассу стационара; уверенностью пациентов в получении определенных гарантий лечения даже в случае возникновения возможных осложнений; определенным авторитетом специалиста, формируемым общественным мнением и хорошими условиями (обеспечение предметами первой необходимости, личной гигиены и т.д.). Проводимые социологические оценки как способ маркетинговой поддержки в развитии негосударственного сектора здравоохранения объективно определяют потребность, отзывчивость населения и его доступность к оказываемым медицинским услугам, что помогает осуществить текущее и перспективное планирование Объемов и структуры медицинской помощи населению.

7. Выявлено, что среди причин, характеризирующих положительное отношение врачей государственных и негосударственных ЛПУ к частной медицине, основными были: гарантированная оплата за оказанные медицинские услуги за каждый пролеченный случай; стремление администрации к созданию оптимальных условий работы (при возможности закупка современного диагностического и лечебного оборудования, централизованное обеспечение необходимыми лекарственными средствами и т.д).

8. Выявлено, что частная медицина находится на определенной стадии развития. При этом ее динамическому развитию препятствуют несовершенство нормативно-правовых документов, регламентирующих ее деятельность, и отсутствие ее интеграции в государственный сектор здравоохранения. Для повышения эффективности частной медицины необходимо: повышение качества лицензирования и аккредитации, использование социального маркетинга для определения быстрорастущих потребностей населения в платной медицинской помощи, вовлечения её в реализацию национальных и региональных программ здравоохранения, ориентированных на конечный результат.

Практические рекомендации

1. Для учета быстрорастущей потребности населения в платной медицинской помощи и разработки мероприятий по ее внедрению необходимо формирование государственной политики в области развития частной медицины и её интеграции с государственным сектором здравоохранения, создание рыночного механизма в секторе государственного здравоохранения, внедрение методики социологического мониторинга за качеством амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оказываемой в негосударственных медицинских организациях.

2. Для эффективной работы ЛПУ необходим перенос акцента оказания медицинской помощи со стационарного на менее затратный амбулаторно-поликлинический уровень.

3. С целью создания системы материальных стимулов для качественной и эффективной работы ЛПУ, целесообразно совершенствование системы финансирования здравоохранения, предполагающей зависимость размера финансирования ЛПУ от объема и качества оказываемых ими услуг независимо от форм собственности.

4. Необходимо развитие партнерства между государственным и частным секторами здравоохранения путем внедрения рыночного механизма в государственное здравоохранение.

5. Для обеспечения качества медицинских услуг и за!циты прав пациентов, получающих лечение в медицинских организациях независимо от форм собственности, необходимо улучшение процесса сбора информации, мониторинга в медицинских организациях и внедрение модели государственного регулирования рынка медицинских услуг.

6. Для определения объективных проблем и основных приоритетов развития негосударственного сектора здравоохранения рекомендуется внедрение медико-статистической оценки объемных структурных индикаторов развития инфраструктуры деятельности негосударственных медицинских организаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль правовых актов в охране здоровья населения Республики Таджикистан. // Здравоохранение Таджикистана. - 2009.- №1.- С. 11-16. (соавт. Ахмедов А.)

2. Совершенствование социальной политики в свете развития частной медицины в Республике Таджикистан. // Здравоохранение Таджикистана. -2009,- №2. - С. 6-9. (соавт. Ахмедов А.)

3. О последипломном обучении специалистов, оказывающих помощь госпитального сектора здравоохранения. И Сборник материалов республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации «Концепции Республики Таджикистан по реструктуризации госпитальной службы на период 2006-2010 годы». - Душанбе, 2009. - С. 59-63. (соавт. А. Ахмедов, А.О. Хусаинова.)

4. Основные подходы медико-санитарной реабилитации лиц, получивших инвалидность в результате боевых травм. // Материалы республиканской научно-практической конференции «Вопросы медико-социальной экспертизы в Республике Таджикистан: Приоритетные проблемы и пути их решения». -Душанбе, 2009.-С. 12-24. (соавт. Ахмедов А., Муминова Р.Х., Муллоев A.M.)

5. Состояние и развитие частной медицины в здравоохранении некоторых зарубежных странах на современном этапе. // Здравоохранение Таджикистана -2009.- №3,- С. 32-36. (соавт. Ахмедов А.)

6. Основополагающие принципы семейной медицины в Республике Таджикистан. // Здравоохранение Таджикистана. - 2010.- №1.- С.38-42. (соавт. Ахмедов А., Мирзоева З.А., Хисомова Х.К., Тиллоев А.И.)

7. Обзор состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионах, экологического неблагополучия. // Здравоохранение Таджикистана. - 2010.- №1. - С. 169-173. (соавт. Ахмедов А., Мирзоева З.А., Хисомова Х.К.)

Сдано в печать 05.08.2010 г, Подписано к печати 10.08.2010 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная.

Печать офсетная. Отпечатано в типографии ООО «Точикреклама». Тираж 100. экз. Заказ №26.

Актуальность. Состояние здоровья населения является интегральным показателем социальной ориентированности государства, отражающим степень его ответственности перед своими гражданами. Здоровье населения страны является одним из важнейших факторов безопасности государства, основой общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания [14, 19, 203]. Улучшение социально-экономического развития общества поставило перед медицинской отраслью принципиально новые задачи, направленные на создание доступной и эффективной системы здравоохранения [5]. В настоящее время во всем мире идет поиск разумного сочетания рынка и регулирования системы здравоохранения. При рассмотрении существующих в разных странах управленческих моделей здравоохранения можно сделать вывод, что, несмотря на видимое разнообразие :и наличие специфических черт, формирование этих моделей происходит в русле социально-экономической политики этих стран [1, 46, 62, 126, 157].

Длительное время управление отечественным здравоохранением строилось преимущественно на административных методах, а роль экономических регуляторов игнорировалась. Финансирование отрасли основывалось на показателях ресурсного обеспечения, а ЛПУ были лишены экономических стимулов к расширению объема своей деятельности и повышению качества медицинской помощи [44].

Возникли серьезные деформации в использовании ресурсов. Система оказалась лишенной экономической информации для оценки вариантов. Этапность лечебно-диагностического процесса осуществлялась неэффективно. Из-за экономической дезориентации в системе здравоохранение десятилетиями не получало минимально необходимых финансовых ресурсов, а получаемые направляли прежде всего на строительство новых медицинских учреждений (без выбытия уже действующих устаревших мощностей), расширение коечного фонда и наращивание выпуска медицинского персонала высшего и среднего звеньев [68]. Нерациональное использование ресурсов негативно действовало на весь комплекс отношений между медицинским персоналом и пациентом, поскольку лишало медицинские организации необходимых экономических интересов [13, 167, 185]. В настоящее время развитие здравоохранения вступает в этап институциональных преобразований, одним из приоритетов которых является развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и института врача общей практики [5, 134]. Известно, что в течение последнего десятилетия предпринимались попытки по реформированию амбулаторно-поликлинической и больничной помощи населению, совершенствовалась законодательная база, изыскивались дополнительные возможности в финансировании, внедрялись новые организационные технологии [22]. Вместе с тем в последние годы наблюдается интенсивное развитие лечебно-профилактических учреждений, перешедших на новые методы финансирования, отток в частную медицину квалифицированных специалистов, освоение новых медицинских технологий, которые в большей степени отвечают возрастающим потребностям населения в качественной и доступной медицинской помощи. Необходимо учесть, что развитие альтернативной частной медицины создает конкурентную среду и будет способствовать повышению качества и доступности медицинских услуг [14]. Поэтому в условиях дальнейшего углубления реформы здравоохранения актуально рассмотрение данного вопроса с точки зрения интеграции частной системы здравоохранения в систему здравоохранения в целом.

В настоящее время становится очевидным, что важным фактором эффективного развития здравоохранения Республики Таджикистан является гармоничное развитие трех его систем: государственной, муниципальной, частной. Это позволит, с одной стороны, сохранить гарантируемый государством объем бесплатной медицинской помощи, с другой стороны, развивать медицинские услуги.

Эти новые условия развития здравоохранения требуют изыскания новых научно-организационных подходов к изучению* проблем и перспектив в развитии негосударственного сектора здравоохранения, совершенствования взаимодействия государственного и частного секторов здравоохранения, которые позволят обеспечить потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи.

В современной литературе недостаточно работ, посвященных изучению и решению роли и значения негосударственного сектора здравоохранения в совершенствовании системы здравоохранения в целом. В Республике Таджикистан подобных исследований, судя по доступной нам литературе, вообще не проводилось. В связи с этим, необходимость проведения комплексного анализа, изучение проблем и перспектив развития негосударственного сектора здравоохранения и определение роли частной медицины и ее интеграции в совершенствовании государственной системы здравоохранения Республики Таджикистан послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка научно обоснованных организационных подходов, оптимизирующих процесс развития негосударственного сектора здравоохранения и его интеграции в систему здравоохранения республики.

Задачи исследования.

1. Провести анализ и оценку развития государственного сектора здравоохранения Республики Таджикистан.

2. Изучить и определить тенденции развития негосударственного сектора здравоохранения республики на основе многофакторного анализа.

3. Изучить отношение врачей негосударственных и государственных ЛПУ к платной медицине.

4. Изучить отношение пациентов к негосударственному сектору здравоохранения.

5. На основании полученных результатов разработать предложения по совершенствованию и развитию негосударственного сектора здравоохранения и его интеграцию в государственную систему здравоохранения. Научная новизна. Впервые в РТ изучено развитие негосударственного сектора здравоохранения на современном этапе. Определены количественная и качественная характеристики формирования негосударственного сектора здравоохранения. С учетом полученных результатов разработаны предложения по его развитию и интеграцию в государственную систему здравоохранения. Практическая значимость работы заключается в том, что дана оценка развития негосударственного сектора здравоохранения в РТ в новых экономических условиях и определены тенденции его дальнейшего совершенствования и интеграции в государственное здравоохранение в целом. О практической значимости работы свидетельствуют результаты внедрения. Материалы диссертационной работы использованы при разработке концепции, утвержденной Постановлением Правительства Республики Таджикистан №407 от 7 сентября 2006 года «Об утверждении Концепции Республики Таджикистан по реструктуризации госпитальной службы на период 2006-2010 годы». Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения РТ и используются органами управления здравоохранения районного, городского, областного и республиканского уровней. Материалы исследования могут быть использованы при разработке нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность подразделений негосударственного сектора, включая их интеграцию в систему государственного здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный анализ и медико-статистическая оценка инфраструктуры организации медицинской помощи в негосударственном секторе здравоохранения является объективной доказательной базой для определения основных приоритетов его развития.

2. Необходимо совершенствовать негосударственный сектор здравоохранения в РТ и обеспечить его интеграцию в государственную систему здравоохранения, что будет способствовать развитию партнерских отношений между всеми субъектами системы здравоохранения, сформирует конкурентную среду между негосударственной и государственной медициной, а также обеспечит расширение доступа населения к качественному медицинскому обслуживанию.

3. Оценка отношения врачей негосударственных*и государственных ЛПУ к платной медицине и отношение к ней пациентов является объективным инструментом в определении их востребованности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции Государственной службы медико-социальной экспертизы Министерства труда и социальной защиты населения Республики Таджикистан «Вопросы медико-социальной экспертизы в Республике Таджикистан: приоритетные проблемы и пути их решения» (Душанбе, 2009); республиканской научно-практической конференции Министерства здравоохранения Республики 'Таджикистан «Концепции Республики Таджикистан по реструктуризации госпитальной службы на период 2006-2010 гг.» (Душанбе, 2009); республиканском научно-практическом семинаре «Улучшение доступа к медико-социальным услугам уязвимых слоев населения, в частности лицам с ограниченными возможностями» (Курган-Тюбе, 2010); республиканском научно-практическом семинаре «Межотраслевое сотрудничество - основа улучшения доступа к медико-социальным услугам и качество жизни инвалидов» (Худжанд, 2010); республиканской научно-практической конференции «75 лет благотворной деятельности во благо здоровья общества» (Душанбе, 2010); заседании межкафедрального экспертного совета по терапевтическим и общественным дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2010). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из которых 5 журнальных статей. Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 141 странице и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 252 источника, из которых 88 из стран дальнего зарубежья.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены некоторые негативные тенденции в организации и функционировании государственных ЛПУ Республики Таджикистан до переходного периода. Это выражается в отсутствии утвержденного политического документа по развитию здравоохранения, финансировании по остаточному принципу и его неадекватном распределении, низкой материально-технической базе отрасли, необоснованном расширении и неэффективном использовании коечного фонда и людских ресурсов, которые приводили в конечном итоге к нерациональному наблюдению и лечению пациентов на всех уровнях оказания медицинской помощи.

2. Анализ развития государственного сектора выявил, что заложенный принцип бюджетного финансирования по числу медицинского персонала, количеству коек ведет к неэффективному использованию ресурсов здравоохранения, т.к. поощряет избыточность кадров, коек, чрезмерное использование стационарного лечения.

3. Установлено, что действующая система финансирования, ориентированная на стационарное звено, привела к высоким затратам и потерям ресурсов, в то время как экономически эффективное звено первичной медико-санитарной помощи получает недостаточное финансирование. Многофакторный анализ развития негосударственного сектора определил приоритетность амбулаторно-поликлинического звена в данном секторе.

4. В переходном периоде здравоохранение страны не могло удовлетворить растущую потребность населения в качественной медицинской помощи, что в конечном итоге привело к резко ограниченному доступу населения к госпитальным услугам, к искусственному завышению сроков пребывания больного на койке, недостаточно интенсивному использованию койки и частой необоснованной госпитализации больных.

5. Установлено, что дополнительные источники финансирования в виде платных услуг и внебюджетной деятельности ЛПУ неэффективны в силу падения платежеспособности основной массы населения и организаций. Развитие негосударственного сектора здравоохранения происходит в соответствии с потребностями населения и нуждается в использовании рыночно ориентированных инструментов государственного регулирования.

6. Опрос мнения пациентов относительно функционирования ЛПУ в условиях нового хозяйствования выявил их высокую мотивацию, обусловленную: отсутствием ежедневных денежных поборов 'со стороны медперсонала, поскольку существует фиксированная единовременная оплата за конкретное лечение, осуществляемая в кассу стационара; уверенностью пациентов в получении определенных гарантий лечения, даже в случае возникновения возможных осложнений; определенным авторитетом специалиста, формируемым общественным мнением, и хорошими условиями (обеспечение предметами первой необходимости, личной гигиены и т.д.). Проводимые социологические оценки, как способ маркетинговой поддержки в развитии негосударственного сектора здравоохранения, объективно определяют потребность, отзывчивость населения и его доступность к оказываемым медицинским услугам, что помогает осуществить текущее и перспективное планирование объемов и структуры медицинской помощи населению.

7. Выявлено, что среди причин, характеризирующих положительное отношение врачей государственных и негосударственных ЛПУ к частной медицине, основными были: гарантированная оплата за оказанные медицинские услуги за каждый пролеченный случай; стремление администрации в создании оптимальных условий работы (при возможности закупка современного диагностического и' лечебного оборудования, централизованное обеспечение необходимыми лекарственными средствами и т.д.).

8. Выявлено, что частная медицина находится на определенной стадии развития. При этом ее динамическому развитию препятствует несовершенство нормативно-правовых документов, регламентирующих ее деятельность, и отсутствие ее интеграции ,в государственный сектор здравоохранения. Для повышения её эффективности необходимо: повышение качества лицензирования и аккредитации, использование социального маркетинга для определения быстрорастущих потребностей населения в платной медицинской помощи, их вовлечения в реализацию национальных и региональных программ здравоохранения, ориентированных на конечные результаты. щ

Практические рекомендации

1. Для учета быстрорастущей потребности населения в платной медицинской помощи и разработки мероприятий по ее внедрению необходимо формирование государственной политики в области развития частной медицины и её интеграции с государственным сектором здравоохранения, создание рыночного механизма в секторе государственного здравоохранения, внедрение методики социологического мониторинга за качеством амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оказываемой в негосударственных медицинских*организациях.

2. Для эффективной работы ЛПУ необходим перенос акцента оказания медицинской помощи со стационарного на менее затратный амбулаторно-поликлинический уровень.

3. С целью создания системы материальных стимулов для качественной и эффективной работы ЛПУ целесообразно совершенствование системы финансирования здравоохранения, предполагающей зависимость размера финансирования ЛПУ от объема и качества оказываемых ими услуг, независимо от форм собственности.

4. Необходимо развитие партнерства между государственным и частным секторами здравоохранения путем внедрения рыночного механизма в государственном здравоохранении.

5. Для обеспечения качества медицинских услуг и защиты прав пациентов, получающих лечение в медицинских организациях, независимо от форм собственности, необходимо улучшение процесса сбора информации, мониторинга в медицинских организациях и внедрение модели государственного регулирования рынка медицинских услуг.

6. Для определения объективных проблем и основных приоритетов развития негосударственного сектора здравоохранения* рекомендуется внедрение медико-статистической оценки объемных структурных индикаторов развития инфраструктуры деятельности негосударственных медицинских организаций. ч